1

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama :Umur : Agama : Suku : Pendidikan : Status : Pekerjaan : Alamat :

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis.

A. Keluhan Pasien

B. Riwayat Penyakit Sekarang

2

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

D. Riwayat Penyakit Dahulu

E. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIA. Riwayat Prenatal dan Perinatal

B. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

C. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (4-11 tahun)

D. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

E. Riwayat Masa Dewasa1. Riwayat Pendidikan

2. Riwayat Pekerjaan

3. Riwayat Agama

4. Riwayat Psikoseksual

5. Riwayat Aktivitas Sosial

3

6. Riwayat Pelanggaran Hukum

7. Riwayat Situasi Sekarang

F. Riwayat Keluarga

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALISA. Deskripsi Umum

B. KesadaranKuantitatif :Kualitatif :

C. Mood dan Afek1. Afek : 2. Mood : 3. Keserasian : D. PembicaraanE. PersepsiHalusinasi : Depersonalisasi : Ilusi : F. Pikiran1. Bentuk pikir : 2. Isi pikir : 3. Arus :

4

G. Kesadaran dan Kognisi1. Orientasi : 2. Daya ingat : 3. Konsentrasi dan perhatian : 4. Pikiran abstrak : 5. Intelegensia dan kemampuan informasi :6. Kemampuan menolong diri sendiri :

H. Pengendalian Impuls

I. Dana Nilai dan tilikan1. Daya nilai sosial :2. Uji daya sosial :3. Penilaian realita : 4. Tilikan :

J. Taraf Dapat Dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTStatus internusKeadaan umum :Vital sign :Pemeriksaan kepala :Pemeriksaan leher :Pemeriksaan toraks :Pemeriksaan abd :

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Gejala Positif Gejala NegatifThought echoHalusinasi auditorikWaham/delusi

- Curiga- Bersalah- Berdosa- Tak berguna

Idea of reference

RemmingTidak bisa tidurMakan dan minum kurangCenderung diamAfek dangkalMood menurun

5

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAxis I : Axis II : Axis III :Axis IV :

Axis V :

VIII. PROGNOSISQua ad vitam : Qua ad sanasionam : Qua ad fungsionam :

IX. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka :

Psikoterapi :