STATUS PASIEN

I. IDENTITAS A. Identitas Pasien Nama: An. J.A.B Umur : 11 bulanBB/TB: 7 kg / 73 cmJenis Kelamin : Laki-laki Agama: Islam Alamat: Jl. Inayah RT 03/RW 08 Kel. Kelapa dua Masuk RS: 03 November 2014Tgl. Pemeriksaan: 07 November 2014 B. Identitas Orang Tua Ayah IbuNama:Tn. Rudi Ny. FiraAgama :ISLAM ISLAMPekerjaan :Karyawan Swasta Ibu rumah tangga Hub. dengan orang tua : Anak kandung

II. ANAMNESISAlloanamnesis dengan ibu pasien.

A. KELUHAN UTAMA Buang air besar lebih dari 3 kali sejak 3 hari SMRS B. KELUHAN TAMBAHANMuntah, demam, badan kuning. C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke IGD RSUD dengan keluhan Buang air besar sejak 3 hari yang lalu yang berisi air dan ampas berwarna kuning, namun tidak ada lendir, darah maupun bau busuk. Buang air besar seperti ini dirasakan setiap hari sebanyak lebih dari 3 kali. Sebelumnya buang air besar pasien tidak pernah sebanyak dan seperti ini. Buang air besar seperti ini terjadi setelah pasien makan wortel pada pagi hari.Ibu pasien mengeluhkan adanya muntah yang dirasakan sejak 3 hari pada bayinya sebanyak 3 kali. Muntah berisikan air dan makanan yang dimakan oleh pasien. Setiap pasien dikasih makan, pasien langsung memuntahkannya. Ibu pasien juga mengeluhkan adanya demam yang terjadi bersamaan dengan buang air besar yang encer dan muntah. Namun demam sudah hilang pada hari ke-4. Ibu pasien mengakui anaknya rewel.Ibu pasien juga merasakan badan pasien menguning semenjak pasien diberikan makan wortel setiap hari sejak 1 bulan terakhir. Pasien sudah ke Puskesmas dan pasien diberitahu kalau pasien terlalu banyak mengkonsumsi wortel yang mengandung vitamin A. Ibu pasien menyangkal adanya batuk, pilek dan sesak. Buang air kecil pasien normal. Ibu pasien mengakui sampai sekarang pasien hanya mau minum ASI dan makan wortel saja. D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPenyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi - Difteri - Penyakit Jantung -

Cacingan - Diare -Penyakit Ginjal -

Demam berdarah -Kejang -Penyakit Darah -

Demam Typhoid- Kecelakaan - Radang Paru -

Otitis - Morbili - Tuberkulosis -

Parotitis - Operasi - Bronchitis -

Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya. Riwayat alergi obat- obatan dan makanan (-)

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada yang mengeluhkan keluhan yang sama dengan pasien. F. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILANMorbiditas kehamilan -

Perawatan antenatal Rutin kontrol di Puskesmas

KELAHIRANTempat kelahiran Rumah sakit

Penolong persalinan Dokter

Cara persalinanEkstraksi Vakum

Masa gestasiCukup bulan

Keadaan bayi Berat lahir : 3000 g Panjang : 48 cm Lingkar kepala : 32 cm Langsung menangis : Ya Nilai APGAR : 8/9 Kelainan bawaan : -

Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik. G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi I : usia 3 bulan Gangguan perkembangan : Tidak ada

1. RIWAYAT IMUNISASI DASARImunisasi dilakukan di Puskesmas Lahir: Hepatitis B (HB) 0 1 Bulan: BCG, Polio 1 2 Bulan: DPT/HB 1, Polio 2 3 Bulan: DPT/HB 2, Polio 3 4 Bulan: DPT/HB 3, Polio 4 9 Bulan: Campak1. RIWAYAT PERUMAHAN DAN SANITASIDi lingkungan sekitar rumah tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa dengan pasien. Tidak ada jarak antara rumah pasien dengan tetangga pasien. Sanitasi lingkungan kurang baik. Sumber mata air baik, jernih.III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: Sakit SedangKesadaran : Compos mentis Tanda VitalNadi : 108 x/menit Frek. napas : 24 x/menitSuhu : 37,40CKepala : Normocephal, rambut belum tumbuh banyak, ubun-ubun besar (-)Mata: Pupil bulat isokor, Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-Telinga: Bentuk normal, sekret (-), serumen (-)Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (-), septum deviasi (-)Mulut: Sariawan (-)Bibir: Bibir kering (+), pecah-pecah (+), sianosis (-)Lidah : Bercak putih (-), tremor (-)Tenggorokan: Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)Leher: Trakea terletak ditengah, KGB tidak teraba membesar, kel. tiroid tidak teraba membesarToraksJantung Inspeksi: Ictus cordis terlihatPalpasi: Ictus cordis pada ICS 5 Linea mid clavicula sinistraPerkusi: Batas jantung kanan, jantung kiri, pinggang jantung dalam batas normal. Auskultasi:Bunyi jantung 1 & 2 reguler, bising (-)ParuInspeksi:Bentuk dada normal, pernapasan simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)Palpasi: Fremitus taktil dan fremitus vocal tidak dapat dinilaiPerkusi: Sonor di kedua hemitoraksAuskultasi: Suara napas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-), slam (-/-)Abdomen Inspeksi : Abdomen datarPalpasi: Hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor kembali lambat.Perkusi: Tympani di seluruh regio abdomenAuskultasi: Bising usus (+) normal, turgor kembali lambatExtremitas Akral hangat, oedem (-)KulitMenguning pada telapak tangan dan telapak kaki.STATUS GIZIKlinis: edema -, tampak kurus +Antropometris:Berat Badan (BB): 7 Kgkg (P50-75 CDC 2000)Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 73cm (P50-75 CDC 2000)Lingkar kepala : 41cmLingkar lengan atas : -cm (LLA/U =81% )BB/U: 7 /10 x 100% = 70 %TB/U: 73/74 x 100 % = 98.9%BB/TB: 7 / 9 x 100% = 78 %Kesimpulan status gizi : status gizi kurangIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM HEMATOLOGI Tanggal 03 November 2014Hema LengkapHasilNilai Rujukan

Hemaglobin 11,6 g/dL10,8 12,8

Hematokrit 34 %35 43

Eritrosit 5 juta/L3,6 5,2

Leukosit 14.87/ L5,50 15,50

Trombosit 355.000/ L229 553

Gas Darah + Elektrolit

Natrium134 mmol/L135-147

Kalium 4.0 mmol/L3.5 5.0

Klorida100 mmol/L98 108

Tanggal 04 November 2014Analisa TinjaHasilNilai Rujukan

Tinja Rutin

WarnaKuningCoklat

Konsistensi LembekLembek

Lendir NegatifNegatif

Pus NegatifNegatif

Darah NegatifNegatif

Mikroskopik

AmoebaNegatifNegatif

LemakNegatif Negatif

Serat ototNegatifNegatif

Serat TumbuhanNegatifNegatif

AmilumNegatifNegatif

Leukosit0 -10 1

Eritrosit0 10 1

JamurNegatif

Telur CacingTidak ditemukanNegatif

Lain lainNegatif

Tanggal 05 November 2014Kimia KlinikHasilNilai Rujukan

SGOT (AST)51 U/L