status neurologi

Laporan kasus

BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Nama : Tn. I

Umur : 60 tahun

Pekerjaan : Tani

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Alamat : Bakhtya

Suku : Aceh

Tanggal masuk : 7 Feb 2016

Ruang : Neuro

B. ANAMNESA

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 7 februari

2016 di ruang rawat inap neuro RSU Cut Meutia.

Keluhan Utama : Rebah tiba-tiba

Keluhan Tambahan : Bicara pelo, pusing

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSU Cut Meutia pada tanggal 7 februari

2016 dengan keluhan rebah tiba-tiba yang dirasakan saat pasien turun dari bus. Pasien

mengaku tubuhnya merasa lemah. Pasien mengaku tidak sampai pingsan ataupun hilang

kesadaran. Pasien menyangkal adanya sakit kepala, pasien hanya merasakan pusing jika

membuka mata atau bergerak. Pasien mengaku hoyong dan harus berpegangan jika mau

berjalan. Pasien menyangkal ada mual ataupun muntah. Pasien merasa tidak ada gangguan

pada penglihatannya. Pasien juga bicara pelo setelah kejadian ini. Keluhan gangguan buang

air kecil, gangguan buang air besar, dan trauma disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah masuk rumah sakit dan dirawat dengan diagnose stroke 3 tahun yang

lalu. Riwayat hipertensi 7 tahun yang lalu. Riwayat kencing manis disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku tidak ada keluarga yang mengalami hal yang serupa dengan pasien.

Riwayat darah tinggi, kencing manis, dan sakit jantung pada keluarga disangkal oleh

pasien.

Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku ada berobat untuk hipertensinya namun tidak teratur.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kesadaran : compos mentis E4V5M6

Kesan sakit : Kesan sakit sedang

Tanda vital : Tekanan darah : 200/110 mmHg

Nadi : 78 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,7oC

Status Generalis

a. Kulit :Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit

cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat.

b. Kepala :Normosefali, rambut berwarna hitam distribusi merata

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL +/+, RCTL

+/+, pupil isokor 3mm/3mm

Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi septum (-),

sekret (-/-)

Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (+/-)

Mulut : Sudur bibir kiri turun, kering (-), sianosis (-), lidah sedikit

mencong ke kiri

Tenggorokan : Trismus (-); arkus faring simetris, hiperemis (-); uvula di tengah

c. Pemeriksaan Leher

a) Inspeksi : Tidak terdapat tanda trauma maupun massa

b) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, tidak

terdapat deviasi trakea

d. Pemeriksaan Toraks

Jantung

a) Inspeksi : Tampak iktus kordis ± 2cm di bawah papilla mamae sinistra

b) Palpasi : Iktus kordis teraba kuat ± 2cm di bawah papilla mamae sinistra

c) Perkusi :

Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinsitra dengan bunyi redup

Batas atas kanan : ICS II garis parasternal dekstra dengan bunyi redup

Batas bawah kiri : ICS V ± 1cm medial garis midklavikula sinistra dengan bunyi

redup

Batas bawah kanan : ICS IV garis parasternal dekstra dengan bunyi redup

d) Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru

a) Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis, retraksi

otot-otot pernapasan (-)

b) Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri

c) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

d) Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

e. Pemeriksaan Abdomen

a) Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)

b) Auskultasi : Bising usus (+) normal

c) Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

d) Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

k. Pemeriksaan Ekstremitas

Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis (-/-)

Akral hangat (+/+), odem (-/-) ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dextra

Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 V5 M6

Gerakan abnormal : Tidak ada

a. Rangsangan Meningeal

1. Kaku kuduk : - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)

2. Brudzinski I : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)

3. Brudzinski II : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)

4. Kernig : -/- (tidak terdapat tahanan sblm mencapai 135º/tidak terdapat

tahanan sblm mencapai 135º)

5. Laseque : -/- (tidak timbul tahanan sebelum mencapai 70o/tidak timbul

tahanan sebelum mencapai 70o)

b. Nervus Kranialis

1. N-I (Olfaktorius) : Tidak ada gangguan penciuman

2. N-II (Optikus)

a. Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan

b. Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan

d. Lapang pandang : normal

3. N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)

a. Gerakan bola mata : atas (+/+), bawah (+/+), lateral (+/+), medial (+/+),

atas lateral (+/+), atas medial (+/+), bawah lateral (+/+), bawah medial (+/+)

b. Ptosis : - / -

c. Pupil : Isokor, bulat, 3mm / 3mm

e. Refleks Pupil

langsung : + / +

tidak langsung : + / +

4. N-V (Trigeminus)

a. Sensorik

N-V1 (ophtalmicus) : +

N-V2 (maksilaris) : +

N-V3 (mandibularis) : +

(pasien dapat menunjukkan tempat rangsang raba)

b. Motorik : +

Pasien dapat merapatkan gigi dan membuka mulut

c. Refleks kornea : Normal

5. N-VII (Fasialis)

a. Sensorik (indra pengecap) : normal

b. Motorik

Angkat alis : + / +, terlihat simetris kanan dan kiri

Menutup mata : + / +

Menggembungkan pipi : kanan (baik), kiri (baik)

Menyeringai` : kanan (baik), kiri (lemah minimal)

Gerakan involunter : - / -

6. N. VIII (Vestibulocochlearis)

a. Keseimbangan

Nistagmus : Tidak ditemukan

Tes Romberg : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

b. Pendengaran

Tes Rinne : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.

Tes Schwabach : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.

Tes Weber : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.

7. N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

a. Refleks menelan : +

b. Refleks batuk : +

c. Perasat lidah (1/3 anterior) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.

d. Refleks muntah : normal.

e. Posisi uvula : Normal; Deviasi ( - )

f. Posisi arkus faring : Simetris

8. N-XI (Akesorius)

a. Kekuatan M. Sternokleidomastoideus : + / +

b. Kekuatan M. Trapezius : + / +

9. N-XII (Hipoglosus)

a. Tremor lidah : -

b. Atrofi lidah : -

c. Ujung lidah saat istirahat : -

d. Ujung lidah saat dijulurkan: Deviasi ke kiri

e. Fasikulasi : -

c. Pemeriksaan Motorik

1. Refleks

a. Refleks Fisiologis

Biceps : N / N

Triceps : N / N

Achiles : N / N

Patella : N/ N

b. Refleks Patologis

Babinski : - / -

Oppenheim : - / -

Chaddock : - / -

Gordon : - / -

Scaeffer : - / -

Hoffman-Trommer : - / -

2. Kekuatan Otot

5555

Ekstremitas Superior Dextra

5555

Ekstremitas Superior Sinistra

5555

Ekstremitas Inferior Dextra

5555

Ekstremitas Inferior Sinistra

Ket: 5 Dapat melawan tahanan, normal

3. Tonus Otot

a. Hipotoni : - / -

b. Hipertoni : - / -

d. Sistem Ekstrapiramidal

1. Tremor : -

2. Chorea : -

3. Balismus : -

Tidak ditemukan saat dilakukan pemeriksaan

e. Sistem Koordinasi

1. Romberg Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.

2. Tandem Walking : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

3. Finger to Finger Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

4. Finger to Nose Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

f. Fungsi Kortikal

1. Atensi : Dalam Batas Normal

2. Konsentrasi : Dalam Batas Normal

3. Disorientasi : Dalam Batas Normal

4. Kecerdasan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

5. Bahasa : Disartria

6. Memori : Tidak ditemukan gangguan memori

7. Agnosia : Pasien dapat mengenal objek dengan baik

g. Susunan Saraf Otonom

Inkontinensia : -

Hipersekresi keringat : -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-Scan kepala tanggal 11 februari 2016

Terdapat gambaran lesi hipodens pada hemisfer cerebellum sinistra infark serebellum

E. RESUME

Seorang laki-laki Tn. I usia 60 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat RSU Cut

Meutia dengan keluhan tiba-tiba rebah saat turun dari mobil disertai diartria sejak beberapa

jam SMRS. Pasien mengaku hoyong dan harus berpegangan jika mau berjalan . Dulu

pasien pernah di rawat inap dengan diagnose stroke. Dari pemeriksaan fisik status generalis

tidak ditemukan kelainan yang berarti selain hipertensi. Dari pemeriksaan status neurologis

ditemukan adanya hemiparesis N.VII dan N.XII ke arah kiri. Kelemahan pada ekstremitas

tidak ditemukan. Pemeriksaan CT-Scan menunjukkan bukti adanya infark pada hemisfer

cerebellum sinistra.

F. DIAGNOSIS & DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis klinis : pusing, ataksia, disartria, hipertensi

Diagnosis topik : Suspek lesi cerebellum

Diagnosis etiologi : thrombus

Diagnosis kerja : Stroke Iskemik (Non hemoragik)

Diagnosis banding Stroke hemoragik

G. TERAPI

Bed rest

Oksigen kanul 3 lpm

IVFD RL 20 tpm

Inj. Citicholin 3x500 mg

Inj. Ranitidine 2x 50 mg

Betahistin 3 x 6 mg

Clopidogrel 1x75 mg tab

Aspilet 1x80 tab

Amlodipine 1x10 mg

Valsartan 1x160mg

H. FOLLOW UP

Tgl. S O A P7 feb2016

Pusing, sakit kepala, tidak bias buka mata, Bicara pelo, kelemahan ekstremitas (-), mual muntah(-), keluar cairan dari telinga

TD 200/110 mmHgN 78x/menit

GCS E4V5M6

Pupil bulat isokor 3mm/3mmRCL +/+RCTL +/+Kaku kuduk (-)Meningeal (-) Refleks fisiologis

Refleks patologis (- / -) Motorik

HT Urgensi IGDInfus RL 20tpmInj.Citicholin 500mg/12jamInj. Ranitidine 50mg/12jamInj. Ondansetron 4mg/12jam

Amlodipine 1x10mgValsatan 1x160mgBetahistin 3x6mgAntacid 3xC1

+2 +2

+2 +2

Sensorik Otonom :BAK (+)BAB (-)N.kranialis:Lesi N.VII sentralLesi N.XII sinistra

8 feb2016

Pusing, sakit kepala, tidak bias buka mata, Bicara pelo, kelemahan ekstremitas (-), mual muntah(-),


GCS E4V5M6

Pupil bulat isokor 3mm/3mmRCL +/+Kaku kuduk (-)Meningeal (-)Refleks fisiologis : dbn

Refleks patologis (- / -)Motorik : sdaSensorik : sda

Otonom :BAK (+)BAB (-)N.kranialis:Lesi N.VII sentralLesi N.XII sinistra

HT Urgensi Infus RL 20tpmInj.Citicholin 500mg/12jamInj. Ranitidine 50mg/12jamInj. Ondansetron 4mg/12jam

Amlodipine 1x10mgValsatan 1x160mgBetahistin 3x6mgAntacid 3xC1

9 feb 2016

Lemas, pusing, tidak bisa jalan, Bicara pelo, tidak selera makan, mual (-), kelemahan (-) BAK(+), BAB(-)


GCS E4V5M6

Pupil bulat isokor 3mm/3mmRCL +/+Kaku kuduk (-)

Stroke iskemik

+hipertensi

RL 20 tpmInj. Citicolin 500mg/12jamInj. Ranitidine 50mg/12jamDrip sohobion /H

Amlodipine 1x10mgValsartan 1x160mgBetahistin 3x6mg

5 5

5 5

+ +

+ +

Meningeal (-)Refleks fisiologis: DbnRefleks patologis (- / -)Motorik : sdaSensorik : sda

Antacid syr 3xC1

konsul THT

10 feb 2016

pusing, tidak bisa jalan(-), Bicara pelo, , mual (-), kelemahan (-) BAK(+), BAB(-)


GCS E4V5M6

Pupil bulat isokor 3mm/3mmRCL +/+Kaku kuduk (-)Meningeal (-)Refleks fisiologis: DbnRefleks patologis (- / -)Motorik : sdaSensorik : sda

Stroke iskemik

+hipertensi+OMSK


Amlodipine 1x10mgValsartan 1x160mgBetahistin 3x6mgAntacid syr 3xC1Laxadin syr 3xC1Dulcolax sup 1x2THT TarifidH2O2

11 feb 2016

Pusing jika buka mata, , mual (-), kelemahan (-) BAK(+), BAB(+), keluhan lain(-)


GCS E4V5M6


Stroke iskemik

+hipertensi+OMSK


Amlodipine 1x10mgValsartan 1x160mgBetahistin 3x6mgAntacid syr 3xC1Laxadin syr 3xC1

THT TarifidH2O2

12 feb 2016

Pusing jika buka mata (-) , mual (-), kelemahan (-) BAK(+), BAB(+), keluhan lain(-)


GCS E4V5M6


Stroke iskemik

+hipertensi+OMSK

PBJ

Mertigo SR 3x1tabFlunarizin 1x10mg tabNatto-10 1x1 kapAntiplat 1x1Corsel 1x1Amlodipine 1x10mgMicardis 1x1tab

I.PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

J. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kesadaran : compos mentis E4V5M6

Kesan sakit : Kesan sakit sedang

Tanda vital : Tekanan darah : 200/110 mmHg

Nadi : 78 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,7oC

Status Generalis

f. Kulit :Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit

cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat.

g. Kepala :Normosefali, rambut berwarna hitam distribusi merata

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL +/+, RCTL

+/+, pupil isokor 3mm/3mm

Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi septum (-),

sekret (-/-)

Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (+/-)

Mulut : Sudur bibir kiri turun, kering (-), sianosis (-), lidah sedikit

mencong ke kiri

Tenggorokan : Trismus (-); arkus faring simetris, hiperemis (-); uvula di tengah

h. Pemeriksaan Leher

c) Inspeksi : Tidak terdapat tanda trauma maupun massa

d) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, tidak

terdapat deviasi trakea

i. Pemeriksaan Toraks

Jantung

e) Inspeksi : Tampak iktus kordis ± 2cm di bawah papilla mamae sinistra

f) Palpasi : Iktus kordis teraba kuat ± 2cm di bawah papilla mamae sinistra

g) Perkusi :

Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinsitra dengan bunyi redup

Batas atas kanan : ICS II garis parasternal dekstra dengan bunyi redup

Batas bawah kiri : ICS V ± 1cm medial garis midklavikula sinistra dengan bunyi

redup

Batas bawah kanan : ICS IV garis parasternal dekstra dengan bunyi redup

h) Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru

e) Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis, retraksi

otot-otot pernapasan (-)

f) Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri

g) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

h) Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

j. Pemeriksaan Abdomen

e) Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)

f) Auskultasi : Bising usus (+) normal

g) Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

h) Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

k. Pemeriksaan Ekstremitas

Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis (-/-)

Akral hangat (+/+), odem (-/-) ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dextra

Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 V5 M6

Gerakan abnormal : Tidak ada

a. Rangsangan Meningeal

6. Kaku kuduk : - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)

7. Brudzinski I : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)

8. Brudzinski II : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)

9. Kernig : -/- (tidak terdapat tahanan sblm mencapai 135º/tidak terdapat

tahanan sblm mencapai 135º)

10. Laseque : -/- (tidak timbul tahanan sebelum mencapai 70o/tidak

timbul tahanan sebelum mencapai 70o)

b. Nervus Kranialis

4. N-I (Olfaktorius) : Tidak ada gangguan penciuman

5. N-II (Optikus)

f. Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan

g. Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan

h. Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan

i. Lapang pandang : normal

6. N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)

d. Gerakan bola mata : atas (+/+), bawah (+/+), lateral (+/+), medial (+/+),

atas lateral (+/+), atas medial (+/+), bawah lateral (+/+), bawah medial (+/+)

e. Ptosis : - / -

f. Pupil : Isokor, bulat, 3mm / 3mm

j. Refleks Pupil

langsung : + / +

tidak langsung : + / +

4. N-V (Trigeminus)

a. Sensorik

N-V1 (ophtalmicus) : +

N-V2 (maksilaris) : +

N-V3 (mandibularis) : +

(pasien dapat menunjukkan tempat rangsang raba)

b. Motorik : +

Pasien dapat merapatkan gigi dan membuka mulut

c. Refleks kornea : Normal

5. N-VII (Fasialis)

c. Sensorik (indra pengecap) : normal

d. Motorik

Angkat alis : + / +, terlihat simetris kanan dan kiri

Menutup mata : + / +

Menggembungkan pipi : kanan (baik), kiri (baik)

Menyeringai` : kanan (baik), kiri (lemah minimal)

Gerakan involunter : - / -

6. N. VIII (Vestibulocochlearis)

a. Keseimbangan

Nistagmus : Tidak ditemukan

Tes Romberg : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

b. Pendengaran

Tes Rinne : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.

Tes Schwabach : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.

Tes Weber : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.

7. N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

a. Refleks menelan : +

b. Refleks batuk : +

c. Perasat lidah (1/3 anterior) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.

d. Refleks muntah : normal.

e. Posisi uvula : Normal; Deviasi ( - )

f. Posisi arkus faring : Simetris

8. N-XI (Akesorius)

a. Kekuatan M. Sternokleidomastoideus : + / +

b. Kekuatan M. Trapezius : + / +

9. N-XII (Hipoglosus)

a. Tremor lidah : -

b. Atrofi lidah : -

c. Ujung lidah saat istirahat : -

d. Ujung lidah saat dijulurkan: Deviasi ke kiri

e. Fasikulasi : -

c. Pemeriksaan Motorik

1. Refleks

a. Refleks Fisiologis

Biceps : N / N

Triceps : N / N

Achiles : N / N

Patella : N/ N

b. Refleks Patologis

Babinski : - / -

Oppenheim : - / -

Chaddock : - / -

Gordon : - / -

Scaeffer : - / -

Hoffman-Trommer : - / -

2. Kekuatan Otot

5555

Ekstremitas Superior Dextra

5555

Ekstremitas Superior Sinistra

5555

Ekstremitas Inferior Dextra

5555

Ekstremitas Inferior Sinistra

Ket: 5 Dapat melawan tahanan, normal

3. Tonus Otot

a. Hipotoni : - / -

b. Hipertoni : - / -

d. Sistem Ekstrapiramidal

1. Tremor : -

2. Chorea : -

3. Balismus : -

Tidak ditemukan saat dilakukan pemeriksaan

e. Sistem Koordinasi

1. Romberg Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.

2. Tandem Walking : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

3. Finger to Finger Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

4. Finger to Nose Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

f. Fungsi Kortikal

1. Atensi : Dalam Batas Normal

2. Konsentrasi : Dalam Batas Normal

3. Disorientasi : Dalam Batas Normal

4. Kecerdasan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

5. Bahasa : Disartria

6. Memori : Tidak ditemukan gangguan memori

7. Agnosia : Pasien dapat mengenal objek dengan baik

g. Susunan Saraf Otonom

Inkontinensia : -

Hipersekresi keringat : -

status neurologi

Documents