status ilmu penyakit dalam abses

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT IMANUEL-LAMPUNG

Nama Mahasiswa : Priscilla Samuel Tanda Tangan :

NIM : 11-2011-189

Dokter Pembimbing : dr. Haryono, Sp.PD

dr. Fajar R, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. N Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 52 tahun Suku bangsa : Indonesia

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD

Alamat : Teladan Way Jepara Tanggal masuk : 15 April 2013

ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamesis Tanggal: 17 April 2013 Jam: 07.00 WIB

Keluhan utama : Bisul pada pipi kiri bawah 1 minggu smrs

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan bisul pada pipi kiri bawah sejak 1 minggu smrs. Semakin hari bisul

semakin membesar. Pasien sempat mengobati bisul dengan salep dengan merk yang tidak diingat

pasien setelah berobat ke puskesmas, namun bisul semakin membesar dan rahang bawah menjadi

bengkak. Bengkak tidah disertai lemah, lesu, kesulitan bernafas dan menelan, mengorok saat

tidur, kesulitan bicara maupun demam.

Pasien tidak memiliki keluhan sakit gigi mulut, tenggorok, hidung telinga sebelumnya. Pasien

tidak merasakan kaku pada mulut maupun sesak nafas.

Riwayat penyakit dahulu

23 tahun smrs pasien merasakan sakit pada tengkuk, mudah lelah dan pusing. Sakit pada tengkuk

biasa dirasakan saat lelah beraktivitas. Nyeri tidak hilang saat dipakaikan koyo maupun saat

dipijat. Nyeri tengkuk juga disertai dengan pusing. Pusing tidak berputar dan tidak disertai

demam maupun mual dan muntah. Kemudaian pasien memutuskan berobat ke bidan dan

menurut bidan pasien menderita darah tinggi. Kemudian pasien mendapat obat yang tidak diingat

pasien dan obat tidak diminum secara teratur dan pasien juga tidak rajin berobat untuk kontrol

tekanan darah.

4 tahun smrs tubuh pasien mengalami keringat dingin saat lapar. Keringat dingin tidak disertai

demam, batuk maupun sesak nafas. selain keringat dingin seluruh tubuh pasien juga merasa

gemetar sampai lemas saat lapar. Tetapi kemudian membaik saat pasien makan dan minum.

Selain tubuh gemetar dan keringat dingin saat lapar, pasien juga sukar sembuh saat mengalami

luka. Darah mudah berhenti namun koreng susah menjadii kering. Pasien mudah merasa lapar

dan haus namun tidak sering kencing. Kemudian pasien berobat ke mantri diberitahu menderita

kencing manis. Sejak itu pasien mendapat pengobatan dari mantri, namun pengobatan tidak

teratur

6 bulan smrs pasien merasa nyeri ulu hati sampai ke dada dan sakit kepala. Kemudian pasien

berobat ke Poli RS. Imanuel kemudian mendapat obat serta mendapat anjuran untuk mengontrol

hipertensi dan DM dengan teratur. Semenjak saat itu pasien rutin kontol ke poli penyakit dalam,

memiliki diet teratur sesuai anjuran dan minum obat teratur.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air (-) Disentri (+) isk

(-) Difteri (-) Hepatitis (+) Kista ovarii

(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir

(-) Campak (-) Skrofula (+) Diabetes

(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Khorea (+) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis

(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur

(Tahun)

Jenis Kelamin Keadaan

Kesehatan

Penyebab

Meninggal

Ayah Meninggal Laki-laki Tidak ingat

Ibu 100-an Perempuan Sehat -

Suami Meninggal Laki-laki Penyakit

Jantung

Koroner

Saudara (kakak

pertama)

Meninggal Laki-laki Diabetes

Melitus

Saudara (adik) 6 orang - Sehat -

Anak (3 orang) 22,19,17 Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - √ -

Asma - √ -

Tuberkulosis -√

-

Artritis -√

-

Diabetes √-

Kakak pertama

Hipertensi-

√ -

Jantung√

- suami

Ginjal - √ -

Lambung - √ -

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(+) Bisul* (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Petechie

(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis

*terdapat abses pada submandibula sinistra, d:5cm, terasa panas dan merah

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit Kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga

(-) Nyeri (-) Tinitus

(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran

(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung

(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut

(-) Bibir kering (-) Lidah kotor (-) Selaput

(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi sariawan (-) Stomattis

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas

(-) Berdebar (-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar

(-) Mual (-) Wasir

(-) Muntah (-) Mencret

(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Nyeri epigastrium (-) Tinja Berwarna Ter

(-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah

(-) Stranguri (-) Kolik

(-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polaklsuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes

(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)

(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)

(-) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri Sendi (-) Sianosis

Berat Badan :

Berat badan rata – rata (kg) : 70 Kg

Berat tertinggi (kg) : 71 Kg

Berat badan sekarang : 70 Kg

Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( √ )

Turun ( )

Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat Lahir : (-) di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin

Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) lain – lain

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 3 x sehari

Jumlah / hari : cukup

Variasi / hari : bervariasi

Nafsu makan : baik

Pendidikan

(+) SD (-) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan

(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : tidak ada

Pekerjaan : tidak ada

Keluarga : tidak ada

Lain – lain : -

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : 161 cm

Berat Badan : 70 kg

Tekanan Darah : 170 / 90 mmHg

Nadi : 77 x / menit

Suhu : 36.3 º C

Pernafasaan : 23 x / menit

Keadaan gizi : lebih - overweight (IMT=27)

Kesadaran : compos mentis

Sianosis : -

Udema umum : -

Habitus : piknikus

Cara berjalan : wajar

Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif.

Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah.

Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi.

Kulit

Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada

Bisul : (+) submandibula kiri merah, teraba panas dan tidak mobile dengan

diameter 5cm

Pigmentasi : tidak ada

Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : teraba pulsasi

Suhu raba : hangat Lembab / kering : kering

Keringat Umum: (-) Turgor : normal

Setempat: (-) Ikterus : tidak ada

Lapisan lemak : merata Edema : tidak ada

Lain-lain : spider nevi (-), palmar eritem (-), caput medusa (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar

Leher : teraba membesar pada regio colli dextra, teraba lunak, d:1cm, mobile (-), nyeri

tekan (-)

Submental: teraba lunak d:3 cm, mobile (-), nyeri tekan (-)

Kepala

Ekspresi wajah : wajar Simetri muka : Simetri

Rambut : hitam merata Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi

Mata

Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada

Kelopak : normal Lensa : normal

Konjungtiva : anemis -/- Visus : normal

Sklera : ikterik -/- Gerakan mata : normal

Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata: normal

Deviatio konjungae : tidak ada Nystagmus : tidak ada

Telinga

Tuli : -/- Selaput pendengaran : utuh

Lubang : +/+ Penyumbatan : -/-

Serumen : +/+ Perdarahan : -/-

Cairan : -/-

Hidung

Bentuk : normal

Septum : deviasi septum tidak ada

Sekret : sekret tidak ada

Napas Cuping hidung : tidak ada

Mulut

Bibir : normal Tonsil : T1-T1

Langit-langit : normal Bau pernapasan: normal

Gigi geligi : caries (-) Trismus : tidak ada

Faring : tenang Selaput lendir : normal

Lidah : normal Sianosis : tidak ada

Leher

Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O

Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe : lihat kelenjar getah bening *

Trakea : tidak terdapat deviasi

Dada

Bentuk : simetris

Pembuluh darah : tidak tampak

Retraksi : tidak ada

Paru-ParuDepan Belakang

Inspeksi Kiri Tertinggal saat dinamis Tertinggal saat dinamis

Kanan Terangkat normal saat dinamis Terangkat normal saat dinamis

Palpasi Kiri - Tidak ada penonjolan iga

- Vokal fremitus normal

Vokal fremitus normal

Tidak ada penonjolan iga

Kanan - Tidak ada penonjolan iga

- Vokal fremitus paru normal

Vokal fremitus paru normal

Tidak ada penonjolan iga

Perkusi Kiri Sonor, redup mulai ICS IV Sonor, redup mulai ICS IV

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler

-Wheezing (-), Ronkhi (-),

- Suara vesikuler

-Wheezing (-), Ronkhi (-),

Kanan - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronkhi (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronkhi (-)

Jantung

Inpeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis teraba lemah di linea midclavicula kiri, ICS V

Perkusi Batas atas jantung ICS III linea parasternal kiri

Batas kiri jantung Sulit dinilai

Batas kanan jantung Linea parasternalis kanan

Auskultas

i

Katup aorta - A2 > A1 reguler murni

- Murmur (-), Gallop (-)

Katup pulmonal - P2 > P1 reguler murni


Katup mitral - M1 > M2 reguler murni


Katup trikuspid - T1 > T2 reguler murni


Pembuluh darah

Arteri Temporalis : teraba pulsasi

Arteri Karotis : teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : teraba pulsasi

Arteri Radialis : teraba pulsasi

Arteri Femoralis : teraba pulsasi

Arteri Poplitea : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen

Inspeksi - Simetris

- Jaringan parut (-)

Palpasi Dinding perut Supel, nyeri tekan (-)

Hati Tidak teraba membesar

Limpa Tidak teraba membesar

Ginjal - Ballotement (-)

- Nyeri ketok costovertebra (-/-)

Lain-lain (-)

Perkusi Timpani (+)

Auskultasi Bising usus (+) normoperistaltik

Alat kelamin (atas indikasi) :tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot Tonus hipotonus Hipotonus

Massa Normal Normal

Gerakan Pasif Pasif

Sendi Normal Normal

Kekuatan 0 0

Lain-lain Tidak ada

Tungkai Kanan Kiri

Luka Tidak ada Tidak ada

Varises Tidak ada Tidak ada

Otot Tonus Hipotonus Hipotonus

Massa Normal Normal

Gerakan Pasif Pasif

Sendi Normal Normal

Kekuatan 0 0

Edema Tidak ada

Ada

Refleks Kanan Kiri

Bisep (+) (+)

Trisep (+) (+)

Patella (+) (+)

Achilles (+) (+)

Kremaster (-) (-)

Refleks patologis (-) (-)

Colok dubur (atas indikasi) :tidak dilakukan pemeriksaan

Diagnosis klinis

1. Abses Submandibula

Pada submandibula teraba abses berwarna merah, teraba panas, tidak mobile berdiameter

5 cm Merah, panas, membesar, tidak mobile, keras

2. Limfadenitis


tekan (-)


3. Hipertensi

Tekanan darah 170/90

LABORATORIUM

Diperiksa tanggal 15 April 2013

Pemeriksaan Darah Lengkap

- Hb : 13,8 g/dl (12 – 17 g/dl)

- Ht :41,6 %(37-54%)

- Eritrosit: 5,55 juta/ul (3,5-5,5)

- Lekosit : 10.480/uL (5000 – 10.000 /uL)

- Segmen : 51 (50 – 70%)

- Limfosit : 33 (20 – 40%)

- Monosit : 9 (2 – 8%)

- Eosin : 7 (2-4%)

- MCHC : 33,2 g/dl (31-36 g/dl)

- MCH : 24,2 pg (27-32 pg)

- MCV: 75 fl (77-94 fl)

- MPV : 10,2 fl (6-12 fl)

- Gambaran eritrosit : Normal

- Trombosit : Cukup

Kimia Darah

Diabetes

- Glukosa Sewaktu: 220 mg/dl (70-200 mg/dl)

Fungsi hati

- SGOT: 22 u/L (L: < 38; P: < 32)

- SGPT: 35 u/L (L: 9-36; P: 9-43)

Ginjal-hipertensi

- Urea: 39,9 mg/dL (10-50 mg/dL)

- BUN: 16,67 mg /dL (6-20 mg /dL)

- Creatinin: 0,64 mg /dL (L: < 1,3 ; P: < 1,1)

Urinalisa

Urine lengkap

Warna : kuning agak keruh

Gula : negatif

Bilirubin : negatif

Keton : negatif

Berat jenis : <1.025 (1003-1030)

Ph : 6,0 (5-8)

Protein : trace

Urobilinogen : 0 (<1Eu/dl)

Nitrit : negatif

Darah : trace

Leukosit : negatif

Sedimen/mikroskopi:

Leukosit 2-5 (3-5/lpb)

Eritrosit 3-4 (1-3/lpb)

Epitel squamous beberapa

Ringkasan

Seorang wanita 47 tahun dengan bisul pada pipi kiri bawah sejak 1 minggu smrs. Bisul merah,

panas, keras dan menempel pada dasar. Pasien sempat mengobati bisul dengan salep dengan

merk yang tidak diingat pasien, namun bisul semakin membesar. Selain terdapat bisul juga

terdapat perbesaran pada rahang bawah.

Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 23 tahun yang lalu, sempat mendapat obat namun

tidak berobat teratur.

Kemudian 4 tahun SMRS pasien berkeringat dingin saat lapar dan koreng susah sembuh saat

luka, berobat ke mantra dan diberitahu menderita kencing manis. Pasien mendapan pengobatan

namun tidak berobat secara teratur.

6 bulan smrs pasien merasa nyeri ulu hati sampai ke dada dan sakit kepala. Nyeri ulu hati

dirasakan saat terlambat makan. Nyeri ulu hati menjalar ke dada dan menyebabkan pasien sesak..

Sakit kepala hanya dirasakan sebelah kepala, terasa seperti tertusuk-tusuk. Kemudian pasien

berobat kemudian semenjak saat itu pasien rutin kontol ke poli penyakit dalam, memiliki diet

teratur sesuai anjuran dan minum obat teratur.

Selama ini makan pasien cukup bergizi, nasi serta sayur dan daging/ kadang tahu-tempe namun

pasien sering makan tidak teratur karena sibuk bekerja. Pasien sangat suka mengkonsumsi kopi

manis dan kue-kue manis.

Pemeriksaan jasmani

Ku: tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 170/90 mmHg RR : 23x/m

Nadi : 77x/ menit, regular, isi cukup, kuat angkat Suhu: 36,3 C

Bisul : (+) submandibula kiri berwarna merah, teraba panas, tidak mobile, diameter 5cm

Leher : teraba membesar pada regio colli dextra, teraba lunak, d:1cm, mobile (-),

nyeri tekan (-)

Submental : teraba lunak d:3 cm, mobile (-), nyeri tekan (-)

Laboratorium:Lekosit : 10.480/uL (5000 – 10.000 /uL),Monosit : 9 (2 – 8%), Eosin : 7 (2-4%) ,MCH : 24,2 pg (27-32 pg),MCV: 75 fl (77-94 fl) ,Glukosa Sewaktu: 220 mg/dl ,Urine lengkap - Eritrosit 3-4

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

1. Abses Submandibula

Pada submandibula teraba abses berwarna merah, teraba panas, tidak mobile berdiameter

5 cm.

Merah, panas, membesar, tidak mobile, keras

2. Limfadenitis


tekan (-)


3. Hipertensi

Tekanan darah 170/90

Nyeri pada tengkuk

Sakit kepala

4. Diabetes melitus

GDS 220 mg/dl

Koreng sukar sembuh

Saat sedikit lapar langsung berkeringat dingin

Mudah lapar dan haus

Rencana pengelolaan

Non-Farmakologis

- bedrest

- diet DM 1700 kalori rendah garam

Farmakologis

Infuse NS 0,9 % 500cc q12 jam

Humulin R 3x10 ½ jam ac (insulin)

Clavamox inj 3x1 (skin test) (antibiotic Co-amoxiclav (amoxicillin & clavulanic acid)

untuk infeksi luka kulit dan jaringan lunak)

Avelox tab 1x1 (Antibiotik moxifloxacin untuk infeksi kulit)

Fevrin 4x500mg (parasetamol)

Captopril 3x25 mg (Antihipertensi)

Neurobion tab 5000 1x1 (Vitamin isi B1, B6, B12

Pencegahan

Primer

o Menjaga pola hidup sehat dengan makan sehat (makan teratur, Gizi seimbang

tinggi serat,rendah gula dan garam) serta olah raga

o Selalu memakai alas kaki untuk meghindari luka

o Menjaga kebersihan diri

Sekunder

o Diet diabetes 1900 kalori rendah garam

o Menjaga kebersihan dan merawat luka untuk mencegah infeksi lebih lanjut

Tersier

o Mengobati komplikasi diabetes (gangren, KAD, mikroangiopati dan

makroangiopati)

o Mengobati infeksi jika infeksi berlanjut dengan antibiotik spektrum luas untuk

mencegah sepsis

Prognosis

ad vitam : dubia ad bonam

ad fungsionam : dubia ad malam

ad sanasionam : dubia ad malam

Follow up:

Tanggal 16 / 04 / 2013

S : bisul pada pipi kiri bawah, rahang bengkakO : Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: compos mentis

Tekanan darah: 160/100 mmHg Nadi: 69 kali/menit

Pernapasan: 19 kali/menit Suhu: 37,7 oC

Submandibula :abses berwarna merah, teraba panas, tidak mobile diameter 5 cm

Leher : teraba membesar pada regio colli dextra, teraba lunak, d:1cm, mobile (-), nyeri tekan (-)


16/4/2013 6 am 10 am 2 am 8 pm

GDS 149 106 96 159

A : abses maxilla, limfadenitis, DM, hipertensi

P :

Infuse NS 0,9 % 500cc q12 jam

Humulin R 3x10 ½ jam ac

Clavamox inj 3x1 (skin test)

Abelox tab 1x1

Fevrin 4x500mg

Captopril 3x25 mg

Neurobion tab 5000 1x1

Tanggal 17 / 04 / 2013

S : rahang bengkakO : Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: compos mentis



Submandibula :luka post insisi terbalut kasa, tidak ada rembesan darah maupun cairan

Leher : teraba membesar pada regio colli dextra, teraba lunak, d:1cm, mobile (-), nyeri tekan (-)



P : terapi lanjut, fevrin stop

Tanggal 18 / 04 / 2013

S : -O : Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: compos mentis



Submandibula :luka post insisi terbalut kasa, tidak ada rembesan darah maupun cairan

Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar


P : Glucovance tab 500/2,5 1x1 (gliburide dan methformin sebagai antiiperglikemi)

Nevox 500 mg 1x1 (antihiperglikemi kombinasi untuk pasien lebih dari 17 tahun)

Blopres plus tab 1x1 (Candesartan cilexetil 16 mg, hydrochlorothiazide 12,5 mg. untuk

antihipertensi)

Amcor tab 5 mg (amlodypine untuk antihipertensi)

Zaldiar tab 3x1 (Tramadol hcl 37.5mg,acetaminophen 325mg untuk menghilangkan

nyeri akut ringan sampai sedang)

Pembahasan.

Angina Ludwig sebagai diagnosis banding

Angina Ludwig merupakan salah satu bentuk abses leher dalam. Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial di antara fascia leher sebagai akibat perjalanan infeksi dari berbagai sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Tergantung ruang mana yang terlibat, gejala dan tanda klinis setempat berupa nyeri dan pembengkakkan akan menunjukkan lokasi infeksi.Angina Ludwig merupakan peradangan selulitis atau flegmon dari bagian superior ruang suprahioid. Ruang ini terdiri dari ruang sublingual, submental dan submaksilar yang disebut juga ruang submandibular. Ditandai dengan pembengkakan (edema) pada bagian bawah ruang submandibular, yang mencakup jaringan yang menutupi otot-otot antara laring dan dasar mulut, tanpa disertai pembengkakan pada limfonodus. Pembengkakan ini biasanya keras dan berwarna kemerahan atau kecoklatan.

Walaupun biasanya penyebaran yang luas terjadi pada pasien imunokompromise, angina Ludwig juga bisa berkembang pada orang yang sehat.5 Faktor predisposisinya berupa karies dentis, perawatan gigi terakhir, sickle cell anemia, trauma, dan tindikan pada frenulum lidah.6 Selain itu penyakit sistemik seperti diabetes melitus, neutropenia, aplastik anemia, glomerulositis, dermatomiositis dan lupus eritematosus dapat mempengaruhi terjadinya angina Ludwig.Penderita terbanyak berkisar antara umur 20-60 tahun, walaupun pernah dilaporkan terjadi pada usia 12 hari –84 tahun. Kasus ini dominan terjadi pada laki-laki (3:1 sampai 4:1).6 Angka kematian akibat angina Ludwig sebelum dikenalnya antibiotik mencapai angka 50% dari seluruh kasus yang dilaporkan, sejalan dengan perkembangan antibiotika, perawatan bedah yang baik, serta tindakan yang cepat dan tepat, maka saat ini angka kematiannya hanya 8%.

Gejala klinis umum angina Ludwig meliputi malaise, lemah, lesu, malnutrisi, dan

dalam kasus yang parah dapat menyebabkan stridor atau kesulitan bernapas. Gejala klinis

ekstra oral meliputi eritema, pembengkakan, perabaan yang keras seperti papan (board-

like) serta peninggian suhu pada leher dan jaringan ruang submandibula-sublingual yang

terinfeksi; disfonia (hot potato voice) akibat edema pada organ vokal. Gejala klinis intra

oral meliputi pembengkakkan, nyeri dan peninggian lidah; nyeri menelan (disfagia);

hipersalivasi (drooling); kesulitan dalam artikulasi bicara (disarthria).3

Pemeriksaan fisik dapat memperlihatkan adanya demam dan takikardi dengan

karakteristik dasar mulut yang tegang dan keras. Karies pada gigi molar bawah dapat

dijumpai. Biasanya ditemui pula indurasi dan pembengkakkan ruang submandibular

yang dapat disertai dengan lidah yang terdorong ke atas. Trismus dapat terjadi dan

menunjukkan adanya iritasi pada m. masticator. Tanda-tanda penting seperti pasien

tidak mampu menelan air liurnya sendiri, dispneu, takipneu, stridor inspirasi dan

sianosis menunjukkan adanya hambatan pada jalan napas yang perlu mendapat

penanganan segera.7

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang.

a. Anamnesa

Gejala awal biasanya berupa nyeri pada area gigi yang terinfeksi. Dagu terasa

tegang dan nyeri saat menggerakkan lidah. Penderita mungkin akan mengalami

kesulitan membuka mulut, berbicara, dan menelan, yang mengakibatkan keluarnya air

liur terus-menerus serta kesulitan bernapas. Penderita juga dilaporkan mengalami

kesulitan makan dan minum. Dapat dijumpai demam dan rasa menggigil.9

b. Pemeriksaan fisik

Dasar mulut akan terlihat merah dan membengkak. Saat infeksi menyebar ke

belakang mulut, peradangan pada dasar mulut akan menyebabkan lidah terdorong ke

atas-belakang sehingga menyumbat jalan napas. Jika laring ikut membengkak, saat

bernapas akan terdengar suara tinggi (stridor). Biasanya penderita akan mengalami

dehidrasi akibat kurangnya cairan yang diminum maupun makanan yang dimakan.

Demam tinggi mungkin ditemui, yang menindikasikan adanya infeksi sistemik

Ludwig dengan bentuk lain dari infeksi leher dalam. Infeksi pada angina Ludwig harus

memenuhi kriteria:

- Terjadi secara bilateral pada lebih dari satu rongga.

- Menghasilkan infiltrasi yang gangren-serosanguineous

dengan atau tanpa pus.

- Mencakup fasia jaringan ikat dan otot namun tidak

melibatkan kelenjar.

- Penyebaran perkontinuitatum dan bukan secara limfatik.

Nutrisi pada penderita DM

Terapi Nutrisi Medis (TNM) merupakan bagian dari penatalaksanaan diabetes secara total. Kunci keberhasilan TNM adalah keterlibatan secara menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gizi, petugas kesehatan yang lain serta pasien dan keluarganya).Setiap penyandang diabetes sebaiknya mendapat TNM sesuai dengan kebutuhannya guna mencapai sasaran terapi.Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hamper sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Pada penyandang diabetes perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis, dan jumlah makanan,terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin.

A. Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari:

Karbohidrat Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi. Pembatasan karbohidrat total <130 g/hari tidak dianjurkan Makanan harus mengandung karbohidrat terutama yang berserat tinggi. Gula dalam bumbu diperbolehkan sehingga penyandang diabetes dapat makan sama

dengan makanan keluarga yang lain Sukrosa tidak boleh lebih dari 5% total asupan energi. Pemanis alternatif dapat digunakan sebagai pengganti gula, asal tidak melebihi batas

aman konsumsi harian (Accepted- Daily Intake) Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari. Kalau

diperlukan dapat diberikan makanan selingan buah atau makanan lain sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari.

Lemak Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kalori. Tidak diperkenankan

melebihi 30% total asupan energi. Lemak jenuh < 7 % kebutuhan kalori Lemak tidak jenuh ganda < 10 %, selebihnya dari lemak tidak jenuh tunggal. Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak jenuh dan

lemak trans antara lain: daging berlemak dan susu penuh (whole milk). Anjuran konsumsi kolesterol <200 mg/hari.

Protein Dibutuhkan sebesar 10 – 20% total asupan energi. Sumber protein yang baik adalah seafood (ikan, udang, cumi,dll), daging tanpa lemak,

ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu, dan tempe. Pada pasien dengan nefropati perlu penurunan asupan protein menjadi 0,8 g/KgBB

perhari atau 10% dari kebutuhan energi dan 65% hendaknya bernilai biologik tinggi.

Natrium Anjuran asupan natrium untuk penyandang diabetes sama dengan anjuran untuk

masyarakat umum yaitu tidak lebih dari 3000 mg atau sama dengan 6-7 gram (1 sendok teh) garam dapur.

Mereka yang hipertensi, pembatasan natrium sampai 2400 mg. Sumber natrium antara lain adalah garam dapur, vetsin, soda, dan bahan pengawet seperti

natrium benzoat dan natrium nitrit.

Serat Seperti halnya masyarakat umum penyandang diabetes dianjurkan mengonsumsi cukup

serat dari kacang-kacangan,buah, dan sayuran serta sumber karbohidrat yang tinggi serat,karena mengandung vitamin, mineral, serat, dan bahan lain yang baik untuk kesehatan.

Anjuran konsumsi serat adalah ± 25 g/hari.

Pemanis alternatif Pemanis dikelompokkan menjadi pemanis berkalori dan pemanis tak berkalori. Termasuk

pemanis berkalori adalah gula alkohol dan fruktosa. Gula alkohol antara lain isomalt, lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol dan xylitol. Dalam penggunaannya, pemanis berkalori perlu diperhitungkan kandungan kalorinya

sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari. Fruktosa tidak dianjurkan digunakan pada penyandang diabetes karena efek samping

pada lemak darah. Pemanis tak berkaloriyang masih dapat digunakan antara lain aspartam, sakarin,

acesulfame potassium, sukralose,dan neotame. Pemanis aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas aman (Accepted Daily Intake /

ADI)B. Kebutuhan kaloriAda beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan penyandang diabetes. Di antaranya adalah dengan memperhitungkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25-30 kalori/kgBB ideal, ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa faktor seperti: jenis kelamin, umur, aktivitas, berat badan, dll.

Perhitungan berat badan Ideal (BBI) dengan rumus Brocca yang dimodifikasi adalah sbb:

Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg. Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150 cm, rumus

dimodifikasi menjadi :

Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm - 100) x 1 kg.

o BB Normal : BB ideal ± 10 %o Kurus : < BBI - 10 %o Gemuk : > BBI + 10 %

Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh (IMT).Indeks massa tubuh dapat dihitung dengan rumus:

IMT = BB(kg)/ TB(m2)

Klasifikasi IMT*

o BB Kurang < 18,5o BB Normal 18,5-22,9o BB Lebih ≥ 23,0o Dengan risiko 23,0-24,9o Obes I 25,0-29,9o Obes II > 30

*WHO WPR/IASO/IOTF dalam The Asia-Pacific Perspective:RedefiningObesity and its Treatment.

Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain :o Jenis Kelamin

Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria. Kebutuhan kalori wanita sebesar 25 kal/kg BB dan untuk pria sebesar 30 kal/ kg BB.

o Umur Untuk pasien usia di atas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5% untuk

dekade antara 40 dan 59 tahun, dikurangi 10% untuk dekade antara 60 dan 69 tahun dan dikurangi 20%, di atas usia 70 tahun.

o Aktivitas Fisik atau Pekerjaan Kebutuhan kalori dapat ditambah sesuai dengan intensitas aktivitas fisik. Penambahan sejumlah 10% dari kebutuhan basal diberikan pada kedaaan

istirahat, 20% pada pasien dengan aktivitas ringan, 30% dengan aktivitas sedang, dan 50% dengan aktivitas sangat berat.

o Berat Badan Bila kegemukan dikurangi sekitar 20-30% tergantung kepada tingkat

kegemukan Bila kurus ditambah sekitar 20-30% sesuai dengan kebutuhan untuk

meningkatkan BB. Untuk tujuan penurunan berat badan jumlah kalori yang diberikan paling

sedikit 1000-1200 kkal perhari untuk wanita dan 1200-1600 kkal perhari untuk pria.

Makanan sejumlah kalori terhitung dengan komposisi tersebut di atas dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%), dan sore

(25%), serta 2-3 porsi makanan ringan (10-15%) di antaranya. Untuk meningkatkan kepatuhan pasien, sejauh mungkin perubahan dilakukan sesuai dengan kebiasaan.Untuk penyandang diabetes yang mengidap penyakit lain, pola pengaturan makan disesuaikan dengan penyakit penyertanya.

C. Pilihan MakananPilihan makanan untuk penyandang diabetes dapat dijelaskan melalui piramida makanan untuk penyandang diabetes

I. Sumber karbohidrat dikonsumsi 3-7 porsi/penukar sehari (tergantung status gizi).II. Sumber vitamin dan mineral: sayuran 2-3 porsi/penukar, buah 2-4 porsi/penukar sehari.III. Sumber protein: lauk hewani 3 porsi/penukar, lauk nabati 2-3 porsi/penukar sehari.IV. Batasi konsumsi gula, lemak / minyak dan garam.

Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit gangguan metabolik yang ditandai dengan hiperglikemi. Kelainan ini akibat gangguan sekresi insulin oleh sel β pancreas, resistensi insulin, atau keduanya.

↓

Komplikasi DM

Akut:KADHONKHipoglikemia

Kronik:Mikroangiopati → diduga penyebab absesMakroangiopatiNeuropati

• Korelasi ini berdasarkan pada status glikemik pasien diabetes dan komplikasi klasik yang biasa terjadi pada diabetes seperti retinopati, nefropati, neuropati, penyakit makrovaskular dan mekanisme penyembuhan luka berpengaruh terhadap pembentukan infeksi dan terjadinya abses.

PENATALAKSANAAN

Diabetes Melitus

• Pilar Utama Pengendalian DM:

– Edukasi– Diet – pada pasien ini dianjurkan diet 1900 kalori rendah karbohidrat dan garam– Olahraga– Obat – obatan - pada pasien ini diberi Humulin inj yang berisi insulin 3 x 10 unit

setengah jam sebelum makan

Abses Mandibula

• Antibiotika– Antibiotika terhadap kuman aerob dan anaerob harus diberikan. Dapat diberikan

ceftriakson dengan metronidazol. Sebelum menunggu hasil kultur.

Pada pasien ini diberi Clavamox inj 3x1 (skin test) (antibiotic Co-amoxiclav (amoxicillin &

clavulanic acid) untuk infeksi luka kulit dan jaringan lunak) dan Avelox tab 1x1 (Antibiotik

moxifloxacin untuk infeksi kulit). Selain itu antibiotic juga diberi untuk indikasi limfadenitis

• Insisi dan Perawatan abses

Hipertensi• Pada pasien ini menurut JNC-7 pasien hipertensi grade 1 dan untuk penatalaksanaan

diberi Captopril 3 x 25mg

Daftar pustaka

1. Anonymous. Ludwig's Angina. available at: http://www.mdguidelines.com/ludwigs-

angina

2. Anonymous. PENATALAKSANAAN ABSES SUBMANDIBULA PADA DIABETES

MELITUS, available at : http//www. Scribd.com

3. Tim consensus insulin. Petunjuk Praktis Terapi insulin pada pasien diabetes mellitus.

Avaible at: www. Perkeni.org

4. Soegondo, Sidartawan, Prof.DR,SPPD-KEMD,FACE. Penatalaksanaan Diabetes Melitus

Terpadu. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2009

http://www.mdguidelines.com/ludwigs-angina

http://www.mdguidelines.com/ludwigs-angina

status ilmu penyakit dalam abses

Documents