status hnp
TRANSCRIPT
7/25/2019 Status HNP
http://slidepdf.com/reader/full/status-hnp 1/12
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF ILMU EDAH
RUMAH SAKIT AN!KATAN UDARA DR"ESNA#AN
ANTARIKSA
Na$a Ma%asis&a : Velayati Tan'a Tangan :
NIM : 03011294
D()ter Pe$*i$*ing : dr. Yudi Yuwono Wiwoho, Sp.BS
ANAMNESIS : Aut(ana$nesis
I" IDENTITAS PASIEN
Nama : n. S
!mur : 43 ahun
"eni# $elamin : %a$i&la$i
Statu# per$awinan : 'eni$ah
(endidi$an : S)
(e$er*aan : Se+urity
lamat : -aran ua, /unun putri, Boor
No. ' : 14119
)irawat di ruan : 'era$
anal ma#u$ : 4 eruari 201
anal $eluar : 4 eruari 201
Pasien 'atang )e RS :
& Sendiri 5 i#a *alan 5 ta$ i#a *alan 5 denan alat antu
& )iawa oleh $eluara ya 5 tida$
& )iawa oleh oran lain ya 5 tida$
II" SU+EKTIF
Status Neurologi 1
7/25/2019 Status HNP
http://slidepdf.com/reader/full/status-hnp 2/12
namne#i#
," Kelu%an uta$a
"alan ia#a tera#a nyeri dari pinan hina $e telapa$ $a$i #elama 2 minu
S'S.
-" Ri&a.at Pen.a)it Se)arang
(a#ien datan $e poli$lini$ S n$atan !dara dr.6#nawan ntari$#a
denan $eluhan nyeri dipinan yan men*alar $e telapa$ $a$i $iri dan $anan
#e*a$ 2 tahun yan lalu dan ertamah nyeri 2 minu S'S. Nyeri dira#a$an
#eperti aal, $e#emutan, dan ditari$&tari$, dari pinan $e $a$i $iri dan $anan
teru# meneru# hina $e mata $a$i ditamah ma$in parah #aat dipa$ai untu$
er*alan, memai$ *i$a pa#ien memun$u$. (a#ien mera#a #ulit tidur $arena
memi$ir$an #a$itnya tida$ $un*un #emuh. (a#ien #udah eroat $emana&mana
tetapi tida$ ada peruahan. (a#ien 4 ulan yan lalu #udah di '7 dan ha#ilnya
di$ata$an $alau ada en*olan pada tulan ela$an. (a#ien mena$u tida$ ada
mual, muntah, deman, dan BB dan B- lan+ar. iwayat hiperten#i 8&, ula
darah 8&, a#am urat 8&, a#ma 8&, riwayat aleri oat 8&.
" Ri&a.at Pen.a)it Keluarga
-eluara pa#ien tida$ memili$i riwayat hiperten#i, )', a#ma, penya$it *antun
dan penya$it $eturunan di#an$al oleh pa#ien.
0" Ri&a.at Pen.a)it Da%ulu
(a#ien pernah *atuh dari motor #e$itar 14 tahun yan lalu 8tahun 2002.
1" Ri&a.at s(sial2 E)(n($i2 Pri*a'i
(a#ien mena$u #edan memi$ir$an penya$itnya yan tida$ $un*un #emuh,
mero$o$, tida$ minum minuman eral$ohol dan tida$ mema$an yan anya$
menandun lema$. Statu# e$onomi menenah $eawah
III" O+EKTIF
," Status Presens
-e#adaran : ompo# 'enti# 8/S : 64V;'
e$anan darah : 11050 mm<
Status Neurologi 2
7/25/2019 Status HNP
http://slidepdf.com/reader/full/status-hnp 3/12
Nadi : =5menit
(ernapa#an : 1> =5menit
Suhu : 3,; ?
Berat Badan : 2 $
ini Badan : 10 +m
-epala : Normo+hepali, tida$ hematom, tida$ memar, di#triu#i merata
%eher : ida$ ada peme#aran -/B dan tiroid.
)ada : Simetri# pada $eadaan #tati# dan dinami#
"antun : B" 7 dan B" 77 reular 8N, murmur 8& N, allop 8& N
(aru : Suara na@a# Ae#i$uler, ron$hi 8& N, wheein 8& N
(erut : )atar, nyeri te$an 8& N, i#in u#u# 8C N
lat $elamin : ida$ ada indi$a#i
-" Status Psi)i)us
ara erpi$ir : Bai$
(era#aan hati : 'urun
in$ah la$u : Wa*ar
7natan : Bai$
-e+erda#an : ata&rata
" Status Neur(l(gi)us
A" Ke3ala
Bentu$ Normo+hepali
Nyeri te$an ida$ ada 8Normal
Simetri# Simetri#
(ul#a#i eraa pul#a#i . emporali#
" Le%er
Si$ap ea$
(erera$an Bea#
-a$u $udu$ ida$ ada 8Normal
4" Urat s.ara5 )e3ala
N"I Kanan Kiri
Suye$ti@ Normal 8C Normal 8C
Status Neurologi 3
7/25/2019 Status HNP
http://slidepdf.com/reader/full/status-hnp 4/12
)enan ahan Normal 8C Normal 8C
N"II Kanan Kiri
a*am penlihatan Vi#u# 5 Vi#u# 5
%apanan penlihatan Normal 8C Normal 8C
'elihat warna Normal 8C Normal 8Cundu# o$uli ida$ dila$u$an ida$ dila$u$an
N"III Kanan Kiri
Sela mata 1,0 +m 1,0 +m
(erera$an ulu# Normal 8C Normal 8C
Strai#mu# ida$ ada 8Normal ida$ ada 8Normal
Ny#tamu# ida$ ada 8Normal ida$ ada 8Normal
6=opthalmu# ida$ ada 8Normal ida$ ada 8Normal
(upil : Be#ar
Bentu$
3 mm
Bulat
3 mm
Bulat
e@le$ terhadap #inar (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal
e@le$ $onAer#i (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal
e@le$ $on#en#uil (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal
'elihat $emar Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
N"I6 Kanan Kiri
(erera$an mata
8$eawah D $eluar
Normal Normal
Si$ap ulu# Normal Normal
'elihat $emar Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
N"6 Kanan Kiri
'emu$a mulut Normal Normal
'enunyah Normal Normal
'eniit Normal Normal
e@le$# $ornea Normal Normal
Sen#iilita# Normal Normal
N"6I Kanan Kiri
(erera$an mata $e lateral Normal Normal
Si$ap ulu# Normal Normal
'elihat $emar Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
N"6II Kanan Kiri
'enerut$an dahi (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal
'enutup mata (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal
'emperlihat$an ii (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal
Status Neurologi 4
7/25/2019 Status HNP
http://slidepdf.com/reader/full/status-hnp 5/12
Ber#iul (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal
(era#aan lidah a. mu$a (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal
N"6III Kanan Kiri
)eti$ arlo*i (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal
Suara eri#i$ (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8NormalWeer ida$ dila$u$an ida$ dila$u$an
inne ida$ dila$u$an ida$ dila$u$an
Shwaa+h ida$ dila$u$an ida$ dila$u$an
N"I7 Kanan Kiri
(era#aan lidah a.
Bela$an
Normal Normal
Sen#iilita# Normal Normal
(haryn= Normal Normal
N"7 Kanan Kiri
r+u# pharny= Normal Normal
Bi+ara Normal Normal
'enelan Normal Normal
Nadi euler 8Normal euler 8Normal
N"7I Kanan Kiri
'enan$at ahu Normal Normal'emalin$an $epala Normal Normal
N"7II Kanan Kiri
(erera$an lidah Normal Normal
remor lidah Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
rti$ula#i Normal Normal
D" a'an 'an Angg(ta gera)
a'an
M(t(ri)
e#pira#i dominalthora$al
)udu$ Normal
Bentu$ +olumna Aerterali# )alam ata# normal
(erera$an +olumna Aerterali# )alam ata# normal
Sensi*ilitas Kanan Kiri
a$til Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Status Neurologi 5
7/25/2019 Status HNP
http://slidepdf.com/reader/full/status-hnp 6/12
hermi Normal Normal
)i$rimina#i Normal Normal
%o$ali#a#i Normal Normal
Re5le)s
e@le$# $ulit perut ata# Normale@le$# $ulit perut awah Normal
e@le$# $ulit perut tenah Normal
e@le$# $rema#ter ida$ dila$u$an
Angg(ta !era) Atas
M(t(ri) Kanan Kiri
(erera$an Normal Normal
-e$uatan 4 4
onu# Normotonu# Normotonu#tro@i Normal Normal
Sensi*ilitas Kanan Kiri
a$til Normal Normal
Nyeri Normal Normal
hermi Normal Normal
)i$rimina#i Normal Normal
%o$ali#a#i Normal Normal
Re5le)s Kanan Kiri
Bi#ep# (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal
ri#ep# (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal
adiu# (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal
!lna (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal
rommer & <o@@man Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
Angg(ta !era) a&a%
M(t(ri) Kanan Kiri
(erera$an Normal Normal
-e$uatan 4 4
onu# Normotonu# Normotonu#
tro@i Normal Normal
Sensi*ilitas Kanan Kiri
a$til Normal Normal
Nyeri Normal Normal
hermi Normal Normal
Status Neurologi 6
7/25/2019 Status HNP
http://slidepdf.com/reader/full/status-hnp 7/12
)i$rimina#i Normal Normal
%o$ali#a#i Normal Normal
Re5le)s Kanan Kiri
(atella (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal
+hille# (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8NormalBain#$y Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
haddo+$ Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
/ordon Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
/onda Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
o##olimo Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
'endel&Be+htereA Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
S+hae@@er Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
Eppenheim Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
-lonu# paha Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
e# %a#eue Neati@ 8Normal Neati@ 8Normale# -erni Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
Brudin#$i 7 Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
Brudin#$i 77 Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
Brudin#$i 777 Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
Brudin#$i 7V Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
(atri+$ Sin Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
ontra (atri+$ Sin Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
%hermitte Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal
K((r'inasi2 !ait 'an Kesei$*angan
ara er*alan ida$ dapat er*alan
e# omer Neati@ 8Normal
)i#diado$o$ine#ia Neati@ 8Normal
ta$#ia Neati@ 8Normal
eound phenomenon Neati@ 8Normal
)i#metria Neati@ 8Normal
Ni#tamu# te#t Neati@ 8Normal
teto#i# Neati@ 8Normal
)i#artria Neati@ 8Normal
!era)an8gera)an a*n(r$al
remor Neati@ 8Normal
'io$loni Neati@ 8Normal
-horea Neati@ 8Normal
Alat 9egetati9e
'i$#i Normal tida$ nyeri
Status Neurologi 7
7/25/2019 Status HNP
http://slidepdf.com/reader/full/status-hnp 8/12
)e@e$a#i )alam ata# normal 1 hari 1 $ali
6re$#i &
Test ta$*a%an
e# Aal#aAa Normal
e# Na@ier Tidak dilakukan
0" Pe$eri)saan Penunjang
<emoloin 14,0 r5dl
%eu$o#it ;.000 mm3
<emato$rit 44F
romo#it 3;9.000 mm3
Wa$tu perdarahan 3 menitWa$tu peme$uan ; menit
S/E 2; u5l
S/( 2 u5l
!reum 2 m5d%
-reatinin 1,3 m5d%
/lu$o#a #ewa$tu 103 m5d%
MRI
-edudu$an lumo#a$ral tampa$ $uran ai$, tampa$ ly#the#i# %4 $e po#terior
Bentu$ +orpu# Aeterae inta$. ida$ tampa$ $ompre#i @ra$tur.
S+olio#i# lumal $e #ini#tra. urAe +orpu# Aeterae lumal meluru#.
Sinal inten#ita# tulan ai$, tida$ men+uria$an le#i ero#i5de#tru$#i.
ampa$ #pur menon*ol di #i#i anterior dan po#terior %3&%;.
ampa$ ulin di#+ pada %;&S1 $e po#terior yan mena$iat$an indenta#i terhadap
the$al #a+, tetapi tida$ tampa$ pene$anan terhadap radi=.
ampa$ protu#io di#+ pada %4&%; $e po#terior yan mena$iat$an indenta#i
terhadap the$al #a+, denan pene$anan median dan pene$anan terhadap radi= de=tra
dan #ini#tra, yan mena$iat$an +anali# #teno#i#.
ampa$ <erniation di#+ pada %3&%4 $e po#terior mena$iat$an indenta#i terhadap
the+al #a+ denan pene$anan median dan pene$anan terhadap radi= de=tra dan
#ini#tra, yan mena$iat$an +anali# #teno#i# #etini %3&%4.
Status Neurologi 8
7/25/2019 Status HNP
http://slidepdf.com/reader/full/status-hnp 9/12
ampa$ penealan liamentum @laAum dan @a+et *oint hipertro@i hipointen# pada
1W7 dan 2W7 #etini %3&%4 dan %4&%;.
7ntrameduller tida$ tampa$ $elainan. ' myeloram tampa$ +anali# #teno#i# #etini
%3&%4 dan %4&%;. ampa$ #eperti le#i hipointen# entu$ oAal ata# tea# pada 1W7
yan men*adi hiperinten# inhomoen pada 2W7 di mu#+ulu# ere+tor dan multi@idde=tra.
-e#an :
-edudu$an tual lumo#a$ral tampa$ $uran ai$, tampa$ ly#the#i# %4 $e po#terior
ulan Aetera inta+, tida$ tampa$ $ompre#i @ra$tur. urAe +orpu# Aetera lumal
meluru#.
S+olio#i# lumal $e #ini#tra dan #pondyloarthro#i# lumali#
Bulin di#+ pada %;&S1 $e po#terior yan mena$iat$an indenta#i terhadap the$al
#a+, tetapi tida$ tampa$ pene$anan terhadap radi=.
(rotu#io di#+ pada %4&%; dan <erniation di#+ pada %3&%4 $e po#terior mena$iat$an
indenta#i terhadap the+al #a+ denan pene$anan median dan pene$anan terhadap radi=
de=tra dan #ini#tra, yan mena$iatan +anali# #teno#i# #etini %3&%4 dan %4&%;,
dan denan penealan liamentum @laAum dan @a+et *oint hipertro@i #etini %3&%4
dan %4&%; ))5 <N(
' myeloram tampa$ +anali# #teno#i# #etini %3&%4 dan %4&%;
Seperti le#i hipointen# entu$ oAal ata# tea# pada 1W7 yan men*adi hiperinten#
inhomoen pada 2W7 di mu#+ulu# ere+tor dan multi@id de=tra #u#pe$ $i#ta 8a#e#G
))5 #o@t ti##ue !.
I6" RIN!KASAN
Su*je)ti5
(a#ien datan $e poli$lini$ S n$atan !dara dr.6#nawan ntari$#a
denan $eluhan nyeri dipinan yan men*alar $e telapa$ $a$i $iri dan $anan
#e*a$ 2 tahun yan lalu dan ertamah nyeri 2 minu S'S. Nyeri dira#a$an
#eperti aal, $e#emutan, dan ditari$&tari$, dari pinan $e $a$i $iri dan $anan
teru# meneru# hina $e mata $a$i ditamah ma$in parah #aat dipa$ai untu$
er*alan, memai$ *i$a pa#ien memun$u$. (a#ien mera#a #ulit tidur $arena
memi$ir$an #a$itnya tida$ $un*un #emuh. (a#ien #udah eroat $emana&mana
tetapi tida$ ada peruahan. (a#ien 4 ulan yan lalu #udah di '7 dan ha#ilnya
di$ata$an $alau ada en*olan pada tulan ela$an. (a#ien mena$u tida$ ada
Status Neurologi 9
7/25/2019 Status HNP
http://slidepdf.com/reader/full/status-hnp 10/12
mual, muntah, deman, dan BB dan B- lan+ar. iwayat hiperten#i 8&, ula
darah 8&, a#am urat 8&, a#ma 8&, riwayat aleri oat 8&.
O*je)ti5
•-e#adaran : ompo# 'enti# 8/S : 64'V;
• e$anan darah : 11050 mm<
• Nadi : =5menit
• (ernapa#an : 1> =5menit
• Suhu : 3,; ?
MRI : <ernia Nu$leu# (ulpo#u# %3&%4, %4&%;
6" DIA!NOSIS
)iano#i# (rimer : <ernia Nu$leu# (ulpo#u# %umal %3&%4, %4&%;
)iano#a Se$under : ord ompre##ion, Steno#i# lumal %3&%4, %4&%;
6I" REN4ANA A#AL
Masala% :
<N( %3&%4, %4&%;
Planning: Epera#i mi+rode+ompre##ion %3&%4, %4&%;
%an$ah opera#i:
1. (a#ien terlun$up dalam nar$o#e
2. nti#epti$ daerah opera#i dan #e$itarnya di lumo#a$ral po#terior
3. 7n#i#i mediana po#terior #etini %3&%; menyi#ih$an otot&otot Aetera
4. %iamentum 7ntra#pino#um %3&%4, %4&%; dila$u$an @aAe$tomi dan
de$ompre#i #e+u$upnya 8laminotomi #ampai denan duramater ea# dan
radi= %3 dan %4 $iri $anan ea# 8denan antuan <ih Speed )rill
;. (erdarahan di$ontrol lu$a opera#i ditutup lapi# demi lapi#
. Epera#i #ele#ai
7n#tru$#i po#t opera#i :
1. wa#i tanda&tanda Aital dan $e#adaran2. 7n@u# #ama$an ane#te#i
Status Neurologi 10
7/25/2019 Status HNP
http://slidepdf.com/reader/full/status-hnp 11/12
3. Eat&oatan :
• e@tio=ime 1 ram 3=1
• Vitamin - ampul 3=1
• Vitamin ampul 3=1
• anitidin ampul 2=1
• Neuroion ;000 3=1
• 'ethylpredni#olon 2,;m 3=1
6II" PRO!NOSIS
d Aitam : duia ad onam
d @un+tionam : duia ad onam
d Sanationam : duia ad onam
F(ll(& u3 1 Fe*ruari -,; :
S : ida$ ada $eluhan, pai hari ES #a$it perut tetapi #etelah @latu# #udah memai$.
'untah 8&, pu#in 8&, elum diperoleh$an mirin $anan mirin $iri.
E :
ompo# menti#, tampa$ #a$it #edan, /S : 64'V;
) : 12050 mm<
Nadi : =5menit
Na@a# : 20 =5menit
Suhu : 3,o
'ata : 7#o$or, &5&, S7 &5&
<idun : tida$ ada $eluhan, pen+iuman normal
elina : tida$ erdenin, tida$ nyeri, tida$ ada $eluhan
%eher : -/B tida$ meme#ar, leher dapat diera$an $anan $iri
-epala : tida$ ada nyeri te$an, #imetri#, tida$ ada en*olan, pul#a#i teraa.
(aru : Ae#i$uler C5C, ron$hi &5&, wheein &5&
or : B" 7&77 reuler, murmur &, allop D
domen : B! C normal
-a$u $udu$ neati@
Brudin#$i 7 H 77 neati@
%a#eI neati@ -erni neati@
Status Neurologi 11
7/25/2019 Status HNP
http://slidepdf.com/reader/full/status-hnp 12/12
-( C5C
( C5C
Bi#+ep# C5C
ri#+ep# C5C
'otori$ : 4 4
4 4
Sen#ori$ :
C C
C C
: <ernia Nu$leu# (ulpo#u# %3&%4, %4&%;
( :
• e@tio=ime 1 ram 3=1
• Vitamin - ampul 3=1
• Vitamin ampul 3=1
• anitidin ampul 2=1
• Neuroion ;000 3=1
• 'ethylpredni#olon 2,;m 3=1
Status Neurologi 12