FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA RS ALIANSI

BAGIAN GIGI DAN MULUT

STATUS PASIEN PENYAKIT GIGI DAN MULUT

Nama

: ........................................... Pekerjaan : ..............................................Umur

: ........................................... Alamat: ..............................................Jenis Kelamin: L / P

I. ANAMNESA :GENERAL SURVEY :

EXTRA ORAL :

II. INTRA ORAL - Oral Higiene:

- Lidah :

- Bibir

:

- Dasar Mulut:

- Mukosa Bukal:

- Palatum:

- Gingiva

:

- Tonsil

:

GIGI GELIGI Kwardan 1/ 5 Kwardan 2 / 6 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Kwardan 4 / 8 Kwardan 3 / 7STATUS LOKALIS :

Jaringan sekitar status lokalis : Gigi

:

Caries:

Sondasi:

Dingin:

Perkusi:

Tekanan:

Palpasi:

Mobility:

III. DIAGNOSA BANDINGDIAGNOSA :

RENCANA PERAWATAN :

SARAN TINDAKAN/KONSELING :

IV. TERAPI :

V. PROGNOSA

Paraf Pembimbing

( .............................)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA RS ALIANSI

BAGIAN GIGI DAN MULUT

MINI - CEX

STATUS PASIEN PENYAKIT GIGI DAN MULUT

Nama

: ........................................... Pekerjaan : ..............................................Umur

: ........................................... Alamat: ..............................................Jenis Kelamin: L / P

I. ANAMNESA :

GENERAL SURVEY :

EXTRA ORAL :

II. INTRA ORAL - Oral Higiene:

- Lidah :

- Bibir

:

- Dasar Mulut:

- Mukosa Bukal:

- Palatum:

- Gingiva

:

- Tonsil

:

GIGI GELIGI

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

STATUS LOKALIS :

Jaringan sekitar status lokalis : Gigi

:

Perkusi : Caries:

Tekanan : Sondasi:

Palpasi : Dingin:

Mobilitas : Perkusi:

Saku Gusi :III. DIAGNOSA BANDING

Gambaran Rontgen Foto :DIAGNOSA :

RENCANA PERAWATAN :

IV. TERAPI :

KONSELING :

V. PROGNOSISVI. ANALISIS KASUS (Lisan /Tertulis)VII. PERFORMASI (Penampilan, komunikasi efektif, perilaku)Tanggal, ......................

Penguji

Dokter Muda ( ............................... ) ( ...............................)