,

Nemocniční informační systém StaproAKORD

,

1. Rozsah a vlastnosti NIS

1.1. NIS StaproAKORD

1.1.1. Celková koncepce NIS StaproAKORD

Informační systém StaproAKORD je moderní, flexibilní informační systém, který umožňuje řešit problematiku zdravotnických zařízení komplexním způsobem při zachování uživatelské

jednoduchosti a technologické čistoty řešení. NIS StaproAKORD využívá plně platformy

WindowsXP/2000/Vista, která v současné době představuje nejrozšířenější špičkovou technologii snižující náklady na systém a jeho údržbu, při zachování dlouhodobé perspektivy

využití a rozvoje systému. Celý NIS včetně komplementů využívá jediný server. NIS StaproAKORD získal od nezávislé mezinárodní laboratoře VeriTest osvědčení „Certified for

Windows Vista“.

Navrhované řešení NIS se skládá z jedné databáze a aplikace NIS StaproAKORD provozované

na koncových stanicích (i jako terminálový provoz). Data jsou uložena v centrální databázi, což umožňuje jejich lepší ochranu, aktualizaci i zálohování. Aplikaci lze rozdělit do dvou částí -

relační databáze a vlastní aplikační software. Návrh SQL databáze je realizován tak, aby se databáze mohla používat nezávisle na aplikačních programech. Zvláštní důraz je kladen na

dodržení integrity dat. Využívají se vlastní mechanismy definování referenční integrity na

úrovni databázového serveru.

Robustnost a stabilita řešení je doložitelná jak rozsahy provozovaných řešení, tak výkonnostními testy, které proběhly ve spolupráci s firmami Microsoft a HP, a při kterých byla

aplikace NIS StaproAKORD zatěžována současným provozem 3500 stanic.

NIS StaproAKORD je otevřený systém a dovoluje svou vnitřní architekturou velmi pružně

reagovat na rostoucí požadavky zákazníka – umožňuje jednoduché přidávání a rozšiřování funkcionality v mnoha případech lze tyto požadavky realizovat konfiguračně tj. nastavením

parametrů bez nutnosti SW úprav programu. Systém je modulární a dokáže se do detailů přizpůsobit organizační struktuře nemocnice i zaběhnutým postupům práce zdravotnického

personálu. Při vývoji byly využity moderní vývojové prostředky, které umožňují rychlý vývoj

komplexních aplikací nenáročných na hardware. (Visual C#.NET, Delphi).

Otevřenost systému umožňuje volné bezproblémové propojení databáze s kancelářskými programy (Excel, Word), s jinými aplikacemi a subsystémy. Umožněna je i tvorba vlastních

aplikací nad databází NIS StaproAKORD.

NIS StaproAKORD lze přizpůsobit konkrétním podmínkám jednotlivých zdravotnických zařízení

i konkrétním (mnohdy rozdílným) potřebám jednotlivých pracovišť daného zdravotnického zařízení. Uživatelské rozhraní je možno konfigurovat pro jednotlivá pracoviště tak, aby každý

uživatel využíval právě tu oblast informačního systému, kterou ke své práci potřebuje.

Správa systému je centrální. Správce systému má prostředky pro nastavení systému, správu

uživatelů, skupin uživatelů, má možnosti konfigurovat systém a přizpůsobit ho pro práci na jednotlivých odděleních. Moduly pro správu systému jsou vytvořeny ve stejném uživatelském

prostředí, jako ostatní moduly systému. Součástí systému jsou nástroje pro jeho správ, pro tvorbu statistik a tiskových sestav.

Systém podporuje komunikaci prostřednictvím nejnovějších datových standardů a komunikuje s jinými aplikacemi na stejné i odlišné platformě.

,

1.1.2. Přínosy a výhody NIS

Plná integrace, standardizace procesů, workflow StaproAKORD je plně integrovaný systém podporující standardizaci všech lékařských a

ošetřovatelských procesů (workflow) nutnou pro zvýšení kvality při poskytování péče.

Zásadní usnadnění vedení dokumentace, definice procedur, omezení chyb Umožňuje zdravotnickému personálu vést snadněji a komfortněji zdravotnickou dokumentací,

pomáhá při vykonávání běžné dokumentační rutiny, jasně definuje léčebné procedury a omezuje chyby a duplicity při pořizování dat.

Potřebné výstupy pro zdravotníky i management Umožňuje přehledné a důsledné sledování kvality poskytované péče i ekonomických ukazatelů

směrem ke zdravotnickým pojišťovnám a managementu nemocnice.

Bezpečnost, podpora akreditace Je zajištěna bezpečnost záznamů (logování osoby, která záznam vložila, editovala jej i nahlížela

do záznamu - čas, datum). Všechny údaje se zadávají jen jednou a přenášejí se do všech míst, kde je třeba s nimi pracovat.

Kontrola a podpora vykazování pojišťovnám

Obsahuje kontrolu zadávaných údajů, která je prováděná již při pořizování dat s vazbou na platné číselníky, kontrolu pro správné vykazování. Podporuje DRG a podporuje přiřazení

vedlejších diagnóz.

Bezpečnost pacientů a finanční úspory

Systém StaproAKORD podporuje využití nových technologií i zavedení prvků zvýšené

bezpečnosti – využití čárových kódů a RFID. Integruje celý proces od medikace po výdej léků na identifikovaného pacienta. Tím nejen zásadně posiluje bezpečnost pacientů, ale představuje

i značnou úsporu nákladů na léky a zdravotnický materiál.

1.1.3. Složení NIS StaproAKORD

NIS StaproAKORD je modulární systém, který se skládá ze samostatných produktových

skupin resp. jejich modulů, které však jsou plně integrovány:

Pacientská administrativa (systém, evidence hospitalizovaných, výkaznictví pojišťovnám)

Klinické procesy o Lůžka a ambulance

- Operace - JIP

- Rehabilitace

- Porodnice - Gynekologický modul

- Ošetřovatelská dokumentace (flexibilní formulář) - Mimořádné události (flexibilní formulář)

o Obrazový komplement - Rentgen

- Patologie

- (klinická část nukleární medicíny) Laboratorní komplement

Logistika léků a zdravotnického materiálu Logistika stravovacího provozu

Rentgenologický informační systém (RIS) plně integritní s PACSem

Modul Mysolp - pro objednávání zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních Modul MISE - pro zabezpečenou komunikaci mezi zdravotnickými zařízeními

Manažerský informační systém pro podporu řízení zdravotnických zařízení

,

1.1.4. Klinické procesy (KIS)

Aplikace pokrývá provoz klinických pracovišť řadou navzájem propojených modulů, umožňujících

vedení zdravotní dokumentace a některých provozních činnosti na jednotlivých klinických

pracovištích. Moduly produktové skupiny KIS zajišťují zadání potřebných administrativních údajů, pořizování výkaznických a statistických dat, podporují činnost lékařů a personálu při dokumentaci

zdravotního stavu pacienta.

1.1.4.1. Hlavní přínosy KIS

Definovaný rozsah a přehlednost dokumentace – všechny lékařské záznamy

(příjem, dekurz, propouštěcí zpráva, ambulantní vyšetření), výsledky vyšetření (textové i laboratorní) a údaje o operaci je možno vidět přehledně na jednom místě. Zároveň je

možné podle nastavených přístupových práv nahlížet do archivní dokumentace pacienta z

různých oddělení. Bezpečnost – u všech záznamů je evidováno kým a kdy byly pořízeny nebo editovány.

Lze nastavit logování na zápis kdo a kdy nahlížel do dokumentace pacienta. Usnadnění práce a standardizace procesů a postupů - systém obsahuje

přednastavené obrazovky, formuláře a work–flow dle „best practices“ tj. postupech

odzkoušených na desítkách implementací. Nastavení lze pružně konfigurovat a měnit dle požadavků zákazníka v rozmezí schválených postupů (akreditace).

Variabilita tiskových výstupů - výstupy je možno nastavit přesně dle požadavků konkrétního pracoviště.

Propracovaný editor pro zápis textů - variabilita v definici dokumentace s možností využití předdefinovaných textů.

Statistické výstupy – mohutný nástroj pro tvorbu statistických výstupů z dat zadávaných

do systému dle požadavku zákazníka. Lze vytvářet statistiky pro koncového uživatele na stanici, pro střední i vrcholový management.

Omezení chybovosti a zvýšení kvality vykazování pojišťovnám – vyloučení duplicitního zadávání údajů, kontrola zadávaných údajů prováděná již při pořizování dat,

vazba na platné číselníky, kontroly pro správné vykazování s možností využití DRG a

doporučených vedlejších diagnóz, automatické výpočty hodnot a další kontrolní mechanismy.

1.1.4.2. Popis jednotlivých produktů KIS

Podpora provozu na lůžkových a ambulantních pracovištích Produktová skupina KIS obsahuje funkcionality, které řeší kompletní agendu spojenou

s vedením dokumentace při ambulantním ošetření a při hospitalizaci pacienta. Administrativa spojená s registrací pacienta a s jeho zařazením do čekárny ambulance,

přehled pacientů v čekárně a jejich rychlý výběr pro ošetření.

Administrativa spojená s příjmem pacienta, umístěním na lůžko a jeho pohybem po nemocnici (předávání mezi odděleními) až po propuštění.

Vedení ambulantní dokumentace – vstupní vyšetření, zápis ambulantních vyšetření a kontrol.

Vedení hospitalizační lékařské a ošetřovatelské dokumentace (příjmový protokol, dekurz,

medikace, epikríza, propouštěcí zpráva). Zápis diagnóz.

Zadání žádanek na různé druhy vyšetření. Přehledné seřazení výsledků vyšetření. Zadání receptů, poukazů a jejich přehled, sledování preskripce

Objednání pacienta k návštěvě ambulance nebo plánované hospitalizaci.

Vykázání provedených výkonů plátci péče a sledování nákladů. Přenos ambulantní dokumentace do dokumentace lůžkového oddělení a naopak.

,

Operace Modul obsahuje funkcionality, které řeší zápis operačních protokolů a umožňuje plánování

operací. Zadání potřebných údajů k operaci do operačního protokolu.

Vykázání provedených operačních výkonů, spotřebovaného materiálu

a léků. Vykázání údajů, které o operaci sleduje ÚZIS.

Tisk potřebné dokumentace. Možnost plánování operací.

Statistické zpracování údajů z operací a navazující přehledy.

Podpora provozu gynekologicko – porodnických pracovišť Tento modul obsahuje funkcionality, které řeší administrativu spojenou s vyšetřením a

hospitalizací těhotné ženy, předporodním vyšetřením, porodem a stavem matky a

novorozence po porodu. Umožňuje zadávání všech potřebných údajů, které pro rodičku a novorozence sleduje ÚZIS a jejich elektronické vykazování.

Zadání porodopisu, Zprávy o rodičce, Zprávy o novorozenci, Hlášení o narození a další údaje a výkazy, které je nutné vést při hospitalizaci těhotné ženy o rodičce a novorozenci.

,

Potřebné tiskové výstupy – porodopis, Zpráva o novorozenci, Zpráva o rodičce, Hlášení o

narození atd.

Tvorba propouštěcí zprávy pro rodičku a novorozence. Provázanost dat mezi rodičkou a novorozencem (případně novorozencích - při vícečetném

těhotenství). Možnost vytvářet libovolné statistické výstupy dle potřeb zákazníka nad všemi zadanými

údaji.

Intenzivní péče

Modul obsahuje funkcionality pro vedení elektronické zdravotnické dokumentace na pracovištích intenzivní péče a ARO.

Denní záznam je veden do strukturovaného dekurzu, který obsahuje potřebné údaje

vedené na JIP a ARO Možnost zadání medikace, infuzí, žádanek a ordinovaných vyšetření.

Časové zobrazování a plánování medikace. Přehledná tabulka ordinací na den.

Možnost kopírovat záznamy ze dne na den.

,

Rehabilitační informační systém

REIS je rozsáhlý modul, který slouží pro fyzioterapeutická pracoviště. Obsahuje především

funkcionality pro plánování procedur. Je určen pro lékaře rehabilitace, pracovníka plánování procedur a fyzioterapeuta.

Umožňuje výběr procedur, které se budou pacientovi plánovat, případně jejich automatický příjem ze žádanky. Dále je možné zadat vstupní parametry pro plánování,

volbu pracoviště a přístroje.

Obsahuje funkcionality pro ulehčení práce při plánování – tzv. hromadné plánování – kdy systém na základě nastavených vstupních parametrů nabídne rozmístění všech procedur

pacienta a sváže jednotlivé objednávky do „balíčků“, díky kterým lze plně využít disponibilní čas a nevzniknou tak časové prostoje. Při nastavení je možné využít

standardních skupin procedur – standardní terapie. Možnost provádění změn v naplánovaných procedurách – přesun, vymazání objednávek,

změna procedury, změna délky procedury nebo pracoviště, evidenci stavu objednávky.

Významnou výhodou tohoto modulu je přehledné zobrazení naplánovaných procedur daného pacienta, přehled Obsazenosti jednotlivých pracovišť, přístrojů, tělocvičen atd.

Důležitou funkcionalitou je automatické účtování provedených výkonů (procedur), Statistiky provedených a neprovedených výkonů, cvičitelů, atp.), dále tisky, přehledy

a přístup do dokumentace pacienta.

1.1.5. Pacientská administrativa, výkaznictví

1.1.5.1. Jakou činnost zákazníka podporuje

Produkt Pacientská administrativa – Výkaznictví plátcům primárně slouží k elektronickému vytváření, zpracování a výstupu výkazů v rozhraní definovaném legislativou a metodikou.

V případě jiných plátců než jsou zdravotní pojišťovny umožňuje vytvořit takový výkaz, který je

pro daného plátce srozumitelný, což je například pro samoplátce tzv. osobní účet nebo faktura.

Elektronické zpracování dat dává sekundárně velké možnosti managementu zdravotnického zařízení a to zejména v oblasti výtěžnosti evidovaných dat. Sestavy a statistiky jsou nástrojem

jak k průběžnému tak ke zpětnému sledování produkce jednotlivých dílčích provozů zařízení.

Samostatně nebo ve spojení s MIS Stapro tedy plně podporuje operativní i strategické plánování na úrovni celého zdravotnického zařízení, klinik, oddělení nebo jednotlivých

klinických provozů. Souhrnně produkt podporuje tři základní činnosti:

o Zadávání (pořizování) dat na jednotlivých klinických i administrativních provozech

(včetně automatického generování výkaznických dat na základě jiných událostí v systému)

o Provádění zpracování výkaznických dat (uzávěrka pojišťovnám a ostatním plátcům):

o Sjednocení datových vstupů před uzávěrkou (z externích zdrojů) o Přepočty, kontroly a opravy dat o Sestavení dávek a jiných formalizovaných výstupů pro zdravotní pojišťovny včetně

preprocessingu a postrprocessingu uzávěrky o Sestavení účtů pro ostatní plátce (také samoplátce) o Opravy odmítnutých výkazů a znovuúčtování plátcům o Vytváření tisků, statistik a sestav na lokální i centrální úrovni

1.1.5.2. Jaké hodnoty přináší zákazníkovi

Základní hodnotou systému je kompletní pokrytí problematiky vykazování plátcům

informačním systémem, který odbourá administrativně náročné činnosti spojené zejména s evidencí poskytnuté péče pacientům a následnému vykázání plátcům. Z pohledu

komplexního informačního systému je výkaznický modul plně integrován do klinického systému a činnosti spojené s pořizováním dat je možno optimalizovat (automatické generování

dat) nebo přímo zařadit do základního workflow vedení klinické dokumentace.

,

Plošným vynucením jednotných číselníků a kontrol na úrovni nejen syntaxe, ale také

sémantiky pořizovaných dat, je z velké míry eliminována chybovost vykazovaných dat, tedy

zvýšena kvalita prováděných uzávěrek a předávaných dávek pojišťovnám. Tím se výrazně snižuje množství dat neuznaných nebo odmítnutých, čímž se zvyšuje produkce uznaná

plátci. Přizpůsobivost systému vzhledem k detailním požadavkům jednotlivých poboček plátců

(smluvní požadavky) je dána otevřeností procesu uzávěrky. Uplatněním preprocessingu a

postprocessingu vznikají výstupní výkazy tak, jak je smluvně s plátci dojednáno. Otevřenost systému je patrná také směr do systému (z pohledu importů) i směrem ven, kde

mimo standardních komunikačních toků (MIS, fakturace, EIS,..) lze obecně vytvořit libovolnou datovou pumpu pro obecné použití.

Velkým přínosem použité technologie je kromě standardnosti hlavně přístupnost všech dat. K tomu jsou v systému připraveny takové nástroje, které uživateli umožní vytvářet

neomezenou množinu tisků, sestav a statistik z dříve evidovaných dat.

1.1.5.3. Upřesňující popis podporovaných činností

s vazbou na funkcionalitu ASW nebo popis služby

Formuláře pro ruční vstup dat (pořizování) jsou plně přizpůsobeny dvěma základním způsobům

práce uživatelů.

Pro uživatele, kteří pořizují data současně s vedením klinické dokumentace (tzv. on-line), je vytvořen formulář individuálního dokladu, který se vztahuje ke konkrétní klinické epizodě

konkrétního pacienta.

Naopak pro uživatele pořizující v off-line režimu (opisem) nebo bez vazby na klinickou dokumentaci (např. pořizování denního průchodu sestrou z ambulance) je připraven formulář denního výkazu. Ten v sobě zahrnuje řádky všech pacientů za jeden den na konkrétním

klinickém provozu (např. ambulanci).

,

U obou způsobů pořízení dat je maximální důraz kladen na ergonomii používání, proto je zde

bohatě členěná konfigurace uživatelského prostředí tak, aby bylo možno stanovit, které položky budou editovatelné, nastavit způsob pohybu po položkách, přizpůsobit vzhled dokladu,

rozsah kontrol apod. Formuláře jsou přehledně rozděleny na část hlavičky (se základní

identifikací) a řádkových údajů (výkony, léčiva a materiál). Formuláře obsahují řadu funkcí pro zjednodušení práce – ať už se jedná o kopírování a automatické vyplňování dat, komfortní

vyhledávání a filtrování dat nebo vedení plné historie oprav (vratek).

Centrální zpracování výkaznických dat do uzávěrek pro plátce je vybaveno silnými nástroji pro realizaci velmi detailních požadavků jednotlivých poboček zdravotních pojišťoven. Výstupní

data je možno díky pre- a postprocessingu uzávěrk individualizovat pro konkrétní zakázku dle

aktuálních požadavků plátců nebo zvyklostí této zakázky. Data jsou průběžně vystavena takovým kontrolám, které si uživatel nastaví. Produkt přímo

podporuje vytváření zákaznických kontrol, kterými může správce rozšířit spektrum standardní sady legislativních syntaktických a sémantických kontrol. V součinnosti s technologií referenční

integrity dat je možné chybovost vykazovaných dat minimalizovat.

,

Podle typu konkrétního plátce (zdravotní pojišťovna nebo jiný plátce) je možno výstupy

provádět jako elektronické dávky (včetně formátu pro EU pojištěnce) a nebo osobní účty pacientů. Dávky mohou následně směřovat do modulu fakturace, která vytváří správné

ekonomické doklady dle individuálního nastavení pro daného plátce. Takto vytvořené faktury

,

mohou být předávány do ekonomického (účetního) systému, kde už není třeba faktury

manuálně zakládat.

Ohodnocení a přepočty dokladů podporují všechny současně používané úhradové schémata –

ať už se jedná o přímou výkonovou úhradu, úhradu paušální, úhradu za ukončené případy dle DRG a nebo jejich vzájemné kombinace dané smluvními vztahy zdravotnického zařízení.

Produkt umožňuje jednoduchou a rychlou tvorbu statistik z výkazů a dokladů pro pojišťovny. Statistiky jsou definovány vyplněním podmínek vstupního formuláře. Výstupem takové sestavy

může být kromě tisku (s náhledem) také tabulka ve formátu XLS nebo grafická interpretace.

Výtěžnost evidovaných dat však do maxima zvětšuje možnost definovat libovolný SQL dotaz do databáze a tím vytvoření libovolné sestavy nebo statistiky. Ty mohou být selektivně

přístupné konkrétním uživatelům nebo uživatelským skupinám jak na lokálních tak na centrálních pracovištích.

,

,

1.2. Ošetřovatelská dokumentace

1.2.1. Podporované činnosti

Produkt KIS – ošetřovatelská dokumentace obsahuje funkcionality, které umožňují vést dokumentaci vedenou sestrami při hospitalizaci pacienta. Jde především o možnost zadání

potřebných údajů při popisu ošetřovatelské anamnézy pacienta, o práci s ošetřovatelským plánem,

zadání údajů do propouštěcí, resp. překladové ošetřovatelské zprávy, vedení denních ošetřovatelských záznamů o pacientovi.

Ošetřovatelská dokumentace je vytvořená nástrojem Flexibilní formulář. Tento nástroj umožňuje

vytvářet formuláře pro strukturované zadávání dat. V tomto nástroji byly vytvořeny formuláře

odpovídající jednotlivým dokumentům ošetřovatelské dokumentace - Ošetřovatelská anamnéza, Ošetřovatelská propouštěcí/překladová zpráva, Ošetřovatelský plán s hodnocením.

Použitá technologie umožňuje modifikovat nastavené formuláře dle zvyklostí nemocnice a dle potřeb zdravotnického zařízení, postupně vytvářet formuláře pro vedení dalších typů

dokumentace.

Ošetřovatelský denní záznam, který textem popisuje stav pacienta v průběhu směny, nevyžaduje

strukturované zadávání. Proto nebyl zpracován nástrojem Flexibilní formulář, ale vede se přímo v NISu.

Námi dodávané standardní nastavení vzniklo analýzou ošetřovatelské dokumentace několika

nemocnic. Konečné řešení bylo z hlediska postupu práce (work-flow) i z hlediska obsahu

jednotlivých dokumentů konzultováno s odborníky v problematice ošetřovatelské dokumentace.

,

1.2.2. Přínosy a výhody

Přehlednost - Ošetřovatelská dokumentace vedená elektronicky eviduje důležité údaje o pacientovi do NIS, které vypovídají o jeho stavu, zvycích, průběhu hospitalizace – lze ji kdykoli

vyhledat a zjistit potřebné informace i z historických dat a zdokonalit tak úroveň dokumentace

pacienta a zvýšit kvalitu ošetřovatelské péče. Snížení pracnosti, vyloučení duplicit, redukce chybovosti - při vytváření jednotlivých

dokumentů lze využít kopírování z předešlých záznamů a jen modifikovat zápis pro aktuální stav a situaci – tím by mělo dojít ke zjednodušení práce sestry při dokumentování stavu

pacienta. Každý údaj se zadává jen jednou a kopíruje se do všech potřebných dokumentů, tím se vylučují duplicity a snižuje chybovost.

Zvýšení kvality dokumentování - zavedením elektronicky vedené ošetřovatelské

dokumentace by mělo dojít i ke zkvalitnění dokumentování stavu pacienta. Díky použité technologii lze hlídat povinné údaje, vést uživatele v zadání potřebných dat, hlídat

nelogičnosti. Statistické výstupy - z údajů strukturovaně zadaných do NIS lze dělat statistické výstupy a

získat tak potřebné údaje o ošetřovatelské péči.

Vedení elektronické ošetřovatelské dokumentace splňuje doporučení akreditačních standardů

,

1.2.3. Upřesňující popis podporovaných činností s vazbou na funkcionalitu ASW nebo popis služby

Schéma pořizování ošetřovatelské dokumentace v průběhu hospitalizace pacienta a vazby mezi jednotlivými dokumenty znázorňuje obrázek:

Obr. 1: Schéma pořizování ošetřovatelské dokumentace v průběhu hospitalizace pacienta.

Pro elektronické zpracování byly do produktu Ošetřovatelská dokumentace vybrány dokumenty,

které považujeme za základní - vedou se každému pacientovi, obsahují důležité informace o stavu

pacienta a údaje, které jsou zajímavé ze statistického hlediska.

Předmětem elektronické dokumentace budou tyto typy dokumentů (označeny v obrázku červeně):

Ošetřovatelská anamnéza Ošetřovatelská propouštěcí/překladová zpráva

Ošetřovatelský plán s hodnocením

Ošetřovatelský denní záznam

,

1.2.4. Postup při vedení ošetřovatelské dokumentace

Při příjmu pacienta se zakládá Ošetřovatelská anamnéza. Hodnotí se vnímání zdraví, výživa,

vylučování, aktivita, odpočinek, … ošetřovatelská anamnéza je členěna dle Gordonové. Součástí

anamnézy je i zhodnocení rizika dekubitu dle Rozšířené stupnice Nortonové, zhodnocení nutričního stavu, zhodnocení rizika vzniku pádu, zhodnocení soběstačnosti dle Barthelova testu základních

všedních činností. Hodnotit tyto rizika a testy lze i kdykoliv v průběhu hospitalizace.

Výhody elektronického vedení ošetřovatelské dokumentace:

Ošetřovatelská anamnéza je základním dokumentem, který popisuje důležité údaje o pacientovi. Zadáním do NIS je zajištěno, že jsou tyto údaje evidovány, lze je kdykoliv vyhledat. Některé údaje

jsou důležité pro statistické vyhodnocování. Potřebné údaje zadané do anamnézy lze pak následně

kopírovat do Ošetřovatelské překladové/propouštěcí zprávy.

Formulář Ošetřovatelská anamnéza

Jednotlivé oddíly

anamnézy

odpovídají členění dle Gordonové.

…

Vyplňování je zjednodušeno

tím, že některé pole se zobrazují

podmíněně – např. pole

Terapie DM a

Způsob aplikace se zobrazí až ve

chvíli, kdy se v poli Diabetes

melitus zaklikne

ANO.

Do bíle vyznačených polí

lze zadat více

hodnot z číselníku.

Formulář lze po vyplnění pouze

uložit, případně potvrdit a uzavřít

– čímž se zajistí,

že jej nikdo nemůže editovat.

,

Ošetřovatelská anamnéza je pokladem pro stanovení ošetřovatelského plánu, ve kterém se

specifikují ošetřovatelské diagnózy a k nim důvody, ošetřovatelské cíle a intervence. Ošetřovatelský plán se zadává při příjmu pacienta a v průběhu hospitalizace se modifikuje: dle

stavu pacienta se diagnózy přidávají, resp. se ukončuje jejich platnost. U každé diagnózy je evidováno, od kdy, do kdy platila. Každá diagnóza se hodnotí. Frekvence zápisu hodnocení

ošetřovatelských diagnóz závisí na stavu pacienta, případně na organizaci práce na jednotlivých

odděleních – lze hodnotit po každé směně, minimálně při odchodu pacienta z oddělení.

Výhody elektronického vedení ošetřovatelského plánu s hodnocením:

Pacient má v čase jasně nadefinovány diagnózy a plán ošetřovatelské péče. Je přesně evidována

platnost jednotlivých diagnóz. Je evidováno, jak byly jednotlivé diagnózy hodnoceny v průběhu hospitalizace, což dokumentuje změnu stavu pacienta.

Vedení ošetřovatelského plánu elektronicky zajistí evidování všech potřebných údajů pro následné

statistické výstupy.

Elektronické vedení zároveň znamená i snížení pracnosti sestry při dokumentování změn v plánu a

tím i ke snížení chybovosti.

Potřebné údaje lze pak kopírovat do Ošetřovatelské překladové/propouštěcí zprávy.

Při odchodu pacienta z oddělení (překlad/propuštění) se vyplňuje Ošetřovatelská

překladová/propouštěcí zpráva. Zapisují se údaje o průběhu hospitalizace a stavu pacienta při propuštění.

Výhody elektronického vedení Ošetřovatelské překladové/propouštěcí zprávy:

Ošetřovatelská překladová/propouštěcí zpráva je závěrečným dokumentem, kde jsou shrnuty důležité údaje o stavu pacienta při odchodu z oddělení. Zadáním do NIS je zajištěno, že jsou tyto

údaje evidovány, lze je kdykoliv vyhledat. Některé údaje jsou důležité pro statistické vyhodnocování. Údaje, které obsahuje Ošetřovatelská překladová/propouštěcí zpráva a byly už

zadány v ošetřovatelské anamnéze, lze automaticky kopírovat (takže nedochází k duplicitám při

zadávání), což by mělo znamenat snížení pracnosti a snížení chybovosti.

,

Kromě popsané ošetřovatelské dokumentace (kterou jsme nazvali jako „základní“) se dle stavu

pacienta vede mnoho dalších dokumentů. Některé z nich jsou uvedeny v obrázku šedivě.

Pacientovi se zakládají pouze, pokud to vyžaduje jeho onemocnění, resp. zdravotní stav (Operační sesterská dokumentace - po operaci, Záznam o pádu - v případě pádu pacienta, Hodnocení

bolesti – pokud má pacient bolesti, Péče o dekubity – v případě, že má pacient dekubity, …) Některé z těchto dokumentů jsou zpracovány v produktu Mimořádné události, který navazuje na

produkt Ošetřovatelská dokumentace.

1.2.5. Možnosti úprav a rozšíření

V současné době neexistuje závazný zákon, případně vyhláška, která by stanovovala přesný obsah

sledovaných dat v ošetřovatelské dokumentaci.

Námi dodávané standardní nastavení vzniklo analýzou ošetřovatelské dokumentace několika nemocnic. Konečné řešení bylo z hlediska postupu práce (work-flow) i z hlediska obsahu

jednotlivých dokumentů konzultováno s odborníky v problematice ošetřovatelské dokumentace.

Nepředpokládá se, že budou prováděny změny v logice použití jednotlivých formulářů (work-flow)

a v rozdělení jednotlivých formulářů.

Dle našeho názoru by dokumentace mohla vyhovovat i z hlediska obsahového širokému spektru nemocnic. Ale pokud má zdravotnické zařízení vytvořenou svou ošetřovatelskou dokumentaci,

kterou nechce měnit – lze po domluvě jednotlivé formuláře modifikovat dle zvyklostí zákazníka. Tato modifikace se týká Ošetřovatelské anamnézy a Ošetřovatelské překladové zprávy. Lze měnit

jednotlivé údaje, případně použité číselníky.

Ošetřovatelský plán předpokládá, že podklady pro číselníky ošetřovatelských diagnóz, cílů, intervencí dodá zákazník – u tohoto dokumentu se po stránce obsahové počítá vždy s nastavením

z podkladů zákazníka.

Lze vytvářet případně i formuláře, které budou odpovídat dalším dokumentům ošetřovatelské

dokumentace dle požadavků zákazníka.