stanowisko w sprawie postępowania we wczesnych zapaleniach stawów
DESCRIPTION
Stanowisko w sprawie postępowania we wczesnych zapaleniach stawów. Telemost Sopot-Wrocław 18 września 2010. Telemost. SOPOT Konferencja Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego. Wrocław Konferencja Lekarzy Rodzinnych „Porozmawiajmy o zdrowiu”. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Stanowisko w sprawie postępowania we wczesnych zapaleniach stawów
Telemost
Sopot-Wrocław
18 września 2010
Telemost
SOPOTKonferencja Polskiego
Towarzystwa Reumatologicznego
WrocławKonferencja Lekarzy Rodzinnych
„Porozmawiajmy o zdrowiu”
prof. dr n. med. Witold TłustochowiczKonsultant Krajowy w dziedzinie Reumatologii
Prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego
Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM w
Warszawie
lek. med. Włodzimierz Bołtruczuk Koordynator projektuLekarz Rodzinny
Członek Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce
(KLRwP)
Członek Zarządu Federacji Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia
Porozumienie Zielonogórskie
Prezes Podlaskiego PZLP PZ
Prezes Podlaskiego POW KLRwP
dr hab. n. med. Sławomir ChlabiczLekarz Rodzinny
Wiceprezes ds. Naukowych Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce
(KLRwP)
Kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa
Środowiskowego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
dr n. med. Sławomir JekaReumatolog
Lekarz Rodzinny
Kierownik Oddziału Klinicznego Reumatologii i Układowych Chorób
Tkanki Łącznej Collegium Medicum w Bydgoszczy
lek. med. Piotr Kozar Lekarz Rodzinny
Reumatolog
Członek grupy Tutorów Kolegium Lekarzy
Rodzinnych w Polsce (KLRwP)
lek. med. Jacek Krajewski Lekarz Rodzinny
Prezes Federacji Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia
Porozumienie Zielonogórskie
dr n. med. Marian Sułek Reumatolog
Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM w Warszawie
Grupa Robocza Lekarzy Rodzinnych i Reumatologów przy Konsultancie Krajowym w dziedzinie Reumatologii
Program sesji 11:00-12:30
Otwarcie sesji-dr Włodzimierz Bołtruczuk (Wrocław)
Wprowadzenie -Konsultant Krajowy w dziedzinie Reumatologii-prof. Witold Tłustochowicz (Sopot)
Program wykrywania wczesnego zapalenia stawów-dr n. med. Sławomir Jeka (Sopot)
Oddziały referencyjne w Reumatologii-wstępne założenia, dyskusja-prof. Maria Majdan (Sopot)
Stanowisko w sprawie postępowania we wczesnych zapaleniach stawów-dr Jacek Krajewski (Wrocław)
Wystąpienie- Marek Twardowski, Wiceminister Zdrowia (Wrocław)
Dyskusja
SOPOT
Konferencja Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego
Wprowadzenie
prof. dr n. med. Witold Tłustochowicz
Konsultant Krajowy
w dziedzinie Reumatologii
Badanie QUEST – RA
Sokka T et al. Ann Rheum Dis 2007; 66; 1491 - 1496
Jak osiągnąć remisję ?
1/. Wczesne uchwycenie objawów choroby przez lekarza rodzinnego
2/. Wczesne rozpoznanie choroby przez reumatologa
3/. Wczesne, agresywne - stosownie do potrzeb, leczenie farmakologiczne rozpoczęte nie później jak w 3 miesiącu od wystąpienia objawów
4/. Kontynuowanie leczenia przez całe życie chorego
Program wykrywania wczesnego zapalenia stawów
dr n. med. Sławomir Jeka
Sławomir Jeka
Inspiracją do stworzenia i realizacji naszego Programu były powstałe już w USA i Wielkiej Brytanii Early Arthritis Early Arthritis Outpatients Clinic (E.A.C) Outpatients Clinic (E.A.C) i Early Arthritis HospitalEarly Arthritis Hospital czyli poradnie i szpitale wczesnego zapalenia stawów oraz program wykrywania wczesnego zapalenia stawów w szpitalu St. Bartholomew’s (Barts) w Londynie.
Badanie USG (3
miesiące)
Kontynuacja wywiadu w
E.A.C
USG stawów: jedna lokalizacja np 1 staw kolanowy ok.60zł
Przeciwciała antyCCP:50-100zł(zależnie od metody i ośrodka)
TK:300-500zł te procedury opłaca bezpośrednio płatnik czyli NFZ ale tylko w warunkach ambulatoryjnych i nie może skierować LR
MR:500-700zł jw ale brak w kraju pracowni wyposażonych wcewy do badania drobnych stawów kończyn górnych i kończyn dolnych
Program pokonuje i te bariery – pacjent z każdego zakątka naszego regionu jest analizowany online i nie musi na pierwsza wizytę pokonywać często zbędnie dalekiej odległości i oczekiwać w długich kolejkach.
Program online ma szanse podobnie jak wcześniej telemedycyna , która już dawno sprawdziła się w kardiologii czy radiologii. Dlaczego nie wykorzystywać nowych technik informatycznych i w reumatologii?
Liczba wykształconych specjalistów:
Specjaliści wyjeżdżający z krajui w wieku po emerytalnym:
Specjaliści aktywni zawodowo w kraju:
System Internetowej Rejestracji Pacjentów w ramach
Programu Wykrywania Wczesnego Zapalenia Stawów.
Internetowa Baza
Danych Pacjentów objętych
programem
Moduł wymian
y danych
Baza Danych Systemu
Szpitalnego
Sieć LAN szpitala
Dostęp do zgłoszonych pacjentów –
kwalifikacja do programu
Reumatolog Poradnia
Wszesnego Zapalenia Stawów
Dokumentowanie historii choroby -
zalecenia
Założenie konta w systemie
POZ/Lekarz Rodzinny
Zgłoszenie pacjenta do programu
Dostęp do zaleceń
medycznych po konsultacji w
Szpitalu
Internet
System Szpitalny części medycznej
Inne moduły
Moduł dokumentacji medycznej
Moduł diagnostyki
Korzysta płatnik czyli NFZ , gdyż ilość niezbędnych porad ambulatoryjnych i hospitalizacji ograniczona jest do minimum po 1 w obu przypadkach, czyli mniejsze koszty
Korzysta ZUS , gdyż ilość płatnych zwolnień tzw. L4 zostaje zmniejszona bo wcześniej wdrożone leczenie to szansa na powrót do zdrowia i pracy; ponadto mniej hospitalizacji weryfikujących słuszność i zasadność świadczeń w czasie niezdolności do pracy i na koniec mniej przyznanych świadczeń rentowych z rehabiltacyjnymi włącznie
Ministerstwo Finansów-powrót do zawodu, pracy czy prowadzenia własnego przedsiębiorstwa to większy wpływ podatków do budżetu państwa
CM UMK – dane które zbieramy posłużą do badań i publikacji naukowych
Oddziały referencyjne w Reumatologii- wstępne założenia, dyskusja
prof. dr n. med. Maria Majdan
27
Oddziały referencyjne w Reumatologii - wstępne założenia, dyskusja
Maria Majdan
Katedra i Klinika Reumatologii
i Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Uniwersytet Medyczny, Lublin
Sopot 2010
28
Nazwy oddziałów
• Wysokospecjalistyczny, Referencyjny Oddział Chorób Wewnętrznych i Reumatologii
lub
• Wysokospecjalistyczny, Referencyjny Oddział Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Dyskusja:
Proponowane nazwy:
• Oddział Chorób Wewnętrznych i Reumatologii oraz Oddział Reumatologiczno-Rehabilitacyjny (dla tzw. zwykłych oddziałów)
29
Akceptacja nadania Oddziałowi statusu:
Wyznacza:
Konsultant Krajowy na wniosek Konsultanta Wojewódzkiego
30
Uprawnione do :
• Wczesnej diagnostyki, konsultacji i hospitalizacji; leczenia (w tym leczenie biologiczne w programach i „poza rejestracją”) najtrudniejszych przypadków układowych chorób tkanki łącznej ( reumatoidalne zapalenie stawów o przebiegu agresywnym; toczeń rumieniowaty układowy; twardzina układowa; układowe zapalenia naczyń i inne rzadsze )
• Prowadzenia programów oraz pododdziałów „Wczesnej diagnostyki zapaleń stawów” z możliwością przyjmowania i diagnozowania zakwalifikowanych chorych z wczesnym zapaleniem stawów bez oczekiwania na miejsce
• Prowadzenia 6 miesięcznych stażów koniecznych do realizacji specjalizacji w dziedzinie reumatologii ( w nowym programie specjalizacji)
• Rozliczania procedur reumatologicznych za 68; 85; 120 punktów
31Wymogi stawiane Wysokospecjalistycznym ,
Referencyjnym Oddziałom Reumatologii:
1. Zatrudnienie co najmniej 3 – 4 (?) specjalistów reumatologów przy czym ordynator i jego zastępca muszą dodatkowo posiadać drugi stopień specjalizacji (lub odpowiednik) z zakresu chorób wewnętrznych
2. Możliwość tworzenia na terenie Ośrodka (Szpitala) w skład którego wchodzi Wysokospecjalistyczny Referencyjny Oddział Reumatologii zespołów diagnostyczno – terapeutycznych, w skład których będą wchodzili specjaliści różnych dziedzin ( kardiolog, pulmonolog, nefrolog, neurolog, ortopeda itp.), a których zadaniem będzie współprac w diagnozowaniu i leczeniu chorych na układowe choroby tkanki łącznej
32Wymogi stawiane Wysokospecjalistycznym , Referencyjnym Oddziałom Reumatologii:
3. Dostęp na terenie Ośrodka (Szpitala) w skład którego wchodzi Wysokospecjalistyczny Referencyjny Oddział Reumatologiczny do sprzętu umożliwiającego wykonanie wysokospecjalistycznych badań diagnostycznych koniecznych do rozpoznania układowych chorób tkanki łącznej oraz niezbędnych we wczesnej diagnostyce zapaleń stawów w tym obligatoryjnie całodobowo do rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej (w tym opcja angioHRCT).
4. Posiadanie sali intensywnego nadzoru z całodobowym dyżurem pielęgniarskim i lekarskim w Oddziale, oraz Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej na terenie szpitala
33
Wymogi stawiane Wysokospecjalistycznym , Referencyjnym Oddziałom Reumatologii:
5. Przy Oddziale musi być prowadzona Poradnia Reumatologiczna Wysokospecjalistyczna czynna 5 dni w tygodniu; profilowana na:
a/ układowe choroby tkanki łącznej
b/ leczenie biologiczne w rzs; zzsk; łzs
c/ prowadzenie ciężarnych chorych na układowe choroby tkanki łącznej
34
Liczba i lokalizacja
• Jeden do dwóch ośrodków w każdym województwie ( zależnie od liczby mieszkańców)
• Preferowana lokalizacja: – przy konsultancie wojewódzkim; ośrodki akademickie
35
Głosy w Dyskusji:
Oddziałów pediatryczno-reumatologicznych jest tak mało, że będą one wszystkie
referencyjne.
Dlatego na początek podziału na oddziały wysokospecjalistyczne i zwykłe nie
wprowadzałbym w oddziałach reumatologicznych leczących dzieci.
36
Głosy w Dyskusji:
• Za bardzo dobry warunek uważam możliwość tworzenia zespołów wielospecjalistycznych Nie jest dobrze jak oddział reumatologiczny jest
oddalony od wszelkich innych oddziałów
• Nie wiem jednak czy nie sformułować tego warunku jako umiejscowienie oddziału w szpitalu
wielospecjalistycznym ze stale dyżurującymi lekarzami podstawowych specjalności (chirurg, neurolog, kardiolog, itd.) Znam kilka dobrych oddziałów reumatologicznych, w których gdy dochodzi do rozregulowania cukrzycy u chorego to go się wysyła karetką do odległego kilkanaście kilometrów szpitala z oddziałem chorób wewnętrznych
• Posiadanie sali intensywnego nadzoru można zastąpić, jeżeli w ośrodku jest oddział intensywnej terapii
37
Głosy w Dyskusji:
• Myślę , że to nie równa się likwidacji oddziałów reumatologicznych leczących zaostrzone schorzenia reumatologiczne raczej daje szanse rozszerzenia opcji reumatologicznych o oddziały wysokospecjalistyczne w zachodniej Europie to są Kliniki typu : Klinika leczenia i diagnostyki określonych chorób Autoimmunologicznych; Kliniki wczesnych zapaleń stawów
• Wydaje mi się, niemożliwe ograniczenie tylko do takich Oddziałów leczenia biologicznego- raczej bardziej konsultacje i pomoc w leczeniu biologicznym najtrudniejszych przypadków
• Też wydaje mi się, że procedury za 68 punktów powinny być dostępne w oddziałach niereferencyjnych
• Myślę, że trzeba ustalić jakiś konsensus, bo inaczej
zostanie on narzucony odgórnie a to może być realnie niekorzystne
38
Głosy w Dyskusji:• System leczenia biologicznego kwalifikacja,
dostępność ambulatoryjna tego leczenia, monitorowanie okresowe niewątpliwie wymaga dopracowania - wydaje mi się konieczne, żeby w województwach było co najmniej kilka ośrodków prowadzących takie leczenie
• Cały ten system wymaga porządnego przemyślenia Z pewnością centra wyspecjalizowane w rozpoznawaniu, leczeniu zaostrzeń, ciężkich kolagenoz typu twardzina, toczeń, układowe zapalenia naczyń, prowadzące ciężarne z kolagenozami są konieczne ale nie kosztem istniejących oddziałów
39
Dziękuję
SOPOT , Konferencja Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego
WrocławKonferencja Lekarzy Rodzinnych „Porozmawiajmy o zdrowiu”
Stanowisko w sprawie postępowania we wczesnych zapaleniach stawów
dr Jacek Krajewski
Prezes Federacji Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie
Grupa Robocza Lekarzy Rodzinnych i Reumatologów przy Konsultancie Krajowym w dziedzinie Reumatologii
prof. dr n. med. Witold TłustochowiczKonsultant Krajowy w dziedzinie Reumatologii
Prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego
Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM
w Warszawie
lek. med. Włodzimierz Bołtruczuk Koordynator projektuLekarz Rodzinny
Członek Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce
(KLRwP)
Członek Zarządu Federacji Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia
Porozumienie Zielonogórskie
Prezes Podlaskiego PZLP PZ
Prezes Podlaskiego POW KLRwP
dr hab. n. med. Sławomir ChlabiczLekarz Rodzinny
Wiceprezes ds. Naukowych Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce
(KLRwP)
Kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa
Środowiskowego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
dr n. med. Sławomir JekaReumatolog
Lekarz Rodzinny
Kierownik Oddziału Klinicznego Reumatologii i Układowych
Chorób Tkanki Łącznej Collegium Medicum w Bydgoszczy
lek. med. Piotr Kozar Lekarz Rodzinny
Reumatolog
Członek grupy Tutorów Kolegium Lekarzy
Rodzinnych w Polsce (KLRwP)
lek. med. Jacek Krajewski Lekarz Rodzinny
Prezes Federacji Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia
Porozumienie Zielonogórskie
dr n. med. Marian Sułek Reumatolog
Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM w Warszawie
Na przewlekłe zapalenia stawów (reumatoidalne zapalenie stawów i tzw. spondyloartropatie, obejmujące
kilka jednostek chorobowych) choruje w Polsce około 1% populacji, czyli 380 tysięcy osób.
Zapalenia stawów zaczynają się w każdym wieku, ale zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
głównie przed 30. rokiem życia, reumatoidalne zapalenie stawów w 4. i 5. dekadzie życia.
W przebiegu naturalnym są to choroby prowadzące do wczesnego inwalidztwa i utraty pracy oraz
przedwczesnej śmierci.
Pojawienie się nowych sposobów leczenia zapalenia stawów stwarza możliwość uzyskania remisji, czyli
ustąpienia objawów choroby i uniknięcia inwalidztwa.
Polscy chorzy mają jedne z najwyższych wskaźników aktywności choroby, zdecydowanie odbiegające od
pozostałych krajów Europy.
W celu uzyskania remisji niezbędne są:
• wczesne uchwycenie pierwszych objawów choroby przez lekarza rodzinnego
• wczesne rozpoznanie choroby przez reumatologa
• wczesne, agresywne - stosownie do potrzeb - leczenie farmakologiczne, rozpoczęte nie później
niż w 3-cim miesiącu od wystąpienia objawów
Leczenie podtrzymujące remisję powinno być kontynuowane przez całe życie chorego.
Kluczowym objawem diagnostycznym przy podejrzeniu zapalenia stawów są nocne bóle stawów
obwodowych lub kręgosłupa z ich sztywnością poranną, ustępującą po lekach przeciwzapalnych i/lub po
gimnastyce.
Klinicznymi objawami nakazującymi skierowanie do reumatologa pacjenta z nocnymi bólami stawów
obwodowych są:
• wystąpienie obrzęku stawu (stawów)
• ewentualnie stwierdzenie przyspieszonego OB lub zwiększonego stężenia CRP
Klinicznym objawem nakazującym skierowanie do reumatologa pacjenta z nocnymi bólami kręgosłupa
jest wystąpienie tzw. zapalnego bólu pleców. Należy go rozpoznać, jeśli stwierdzone są 4 spośród
objawów:
• wiek pierwszych objawów poniżej 40. roku życia
• skryty początek
• poprawa po ćwiczeniach
• brak poprawy po odpoczynku
• zmniejszenie dolegliwości po wstaniu z łóżka
Zmiany radiologiczne występują w późnym okresie reumatoidalnego zapalenia stawów. Pacjenci
z podejrzeniem zapalenia stawów powinni być kierowani do dalszej diagnostyki, nawet przy prawidłowym
wyniku badania radiologicznego.
Nie należy rezygnować z kierowania do diagnostyki reumatologicznej osób z objawami zapalenia stawów
i ujemnym czynnikiem reumatoidalnym.
Celem umożliwienia rozpoznania i włączenia leczenia przed wystąpieniem nieodwracalnych zmian
rekomendowane jest utworzenie w każdym województwie ośrodka wczesnej diagnostyki zapaleń
stawów, wyposażonego w odpowiednio sprofilowane laboratorium, ultrasonograf z opcją badania stawów
i ewentualnie rezonans magnetyczny.
Leczenie zapalenia stawów powinno być wdrożone jak najwcześniej, nawet przed ustaleniem
ostatecznego rozpoznania. Powinno być prowadzone we współpracy reumatologa z lekarzem rodzinnym.
W ostrym okresie zapalenia stawów obwodowych, po wykluczeniu zakażenia,
zalecane jest użycie kortykosteroidów w dawkach wystarczających do opanowania
objawów zapalenia. Celowe jest ich podanie dostawowo.
Podstawą leczenia zapalenia stawów obwodowych są leki modyfikujące przebieg choroby. Lekiem
najskuteczniejszym i najbezpieczniejszym jest metotreksat stosowany w dawkach 20-30 mg/ tydzień.
Leczenie to powinno być zastosowane u każdego chorego. W przypadku jego nieskuteczności, bądź
uzasadnionych przeciwwskazań, można zastosować leflunomid, sole złota domięśniowo
lub sulfasalazynę. Inne leki powinny być stosowane wyjątkowo.
Podstawą leczenia zapaleń stawów kręgosłupa są niesteroidowe leki przeciwzapalne stosowane
w maksymalnych dawkach, ewentualnie wraz z inhibitorami pompy protonowej.
W przypadku nieskuteczności powyższego postępowania wskazane jest zastosowanie leków
biologicznych. Ze względów bezpieczeństwa i ekonomicznych leczenie to powinno być zarezerwowane
dla ściśle zakwalifikowanych chorych i prowadzone w wybranych ośrodkach reumatologicznych.
Leczenie farmakologiczne powinno być uzupełnione codzienną rehabilitacją, edukacją chorego,
ewentualnie fizykoterapią.
DZIĘKUJĘ
Wystąpienie
Marek Twardowski
Wiceminister Zdrowia
Podsumowanie
dr Włodzimierz Bołtruczuk
Planowane działania
Przygotowanie algorytmu postępowania w Chorobach Zapalnych Stawów
Przygotowanie Wytycznych dla Lekarzy Rodzinnych i
Reumatologów
Organizacja szkoleń dla Lekarzy Rodzinnych i Reumatologów
Powołanie i uruchomienie referencyjnych ośrodków reumatologicznych
Podziękowania firmie
za pomoc w organizacji Telemostu Sopot-Wrocław