Investeste în oameni! FONDUL SOCIAL EUROPEAN Programul Operațional Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013 Axa prioritara 1 “Educația si formarea profesională în sprijinul cresterii economice si dezvoltării societății bazate pe cunoastere” Domeniul major de interventie 1.5 “Programe doctorale si postdoctorale în sprijinul cercetării” Titlu proiect: “Program de excelenta in cercetare doctorala si postdoctorala multidisciplinara in bolile cronice” Numarul de identificare al contractului: POSDRU/159/1.5/S/133377 Beneficiar: Universitatea de Medicina si Farmacie "Grigore T. Popa" Iasi

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GRIGORE T. POPA” - IAŞI

STANDARDIZAREA SCORULUI PSIHOMETRIC AL ENCEFALOPATIEI HEPATICE ÎNTR-UN CENTRU

TERȚIAR DIN NORD-ESTUL ROMÂNIEI

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Conducător științific: Prof. Univ. Dr. Cristina CIJEVSCHI PRELIPCEAN

Doctorand: Mircea-Alexandru BADEA

2016

I

CUPRINS

LISTA ABRVIERILOR .......................................................................................................... III INTRODUCERE ...................................................................................................................... IV PARTEA GENERALĂ Capitolul I. Ciroza hepatică - date generale ............................................................................... 1 Captitolul II. Istoricul encefalopatiei hepatice ........................................................................... 6 Capitolul III. Encefalopatia hepatică - definiție, clasificare și date epidemiologice .................. 8 Capitolul IV. Mecanisme fiziopatologice ale encefalopatiei hepatice ..................................... 14

IV.1 Amoniacul .................................................................................................................... 14 IV.2 Inflamația sistemică ..................................................................................................... 16 IV.3 Suprapopularea bacteriană intestinală .......................................................................... 17 IV.4 Stresul oxidativ ............................................................................................................ 18 IV.5 Agenții neuromodulatori .............................................................................................. 18 IV.6 Manganul ..................................................................................................................... 18 IV.7 Alterarea membranei hemato-encefalice ..................................................................... 19

Capitolul V. Encefalopatia hepatică minimă - aspecte clinice ................................................. 20 V.1 Tulburările de somn ....................................................................................................... 20 V.2 Memoria și capacitate de învățare ................................................................................. 20 V.3 Tulburările de statică și echilibru .................................................................................. 20 V.4 Calitatea vieții ................................................................................................................ 21 V.5 Condusul autovehiculelor .............................................................................................. 21 V.6 Implicații socio-economice ........................................................................................... 22

Capitolul VI. Diagnosticul encefalopatiei hepatice minime .................................................... 24 VI.1 Scorul Psihometric al Encefalopatiei Hepatice (PHES) .............................................. 25 VI.2. Frecvența critică intermitentă ...................................................................................... 26 VI.3. Testele computerizate ................................................................................................. 27 VI.4.Testul de evaluare a statusului neuropsihologic .......................................................... 31 VI.5.Electroencefalografia ................................................................................................... 31 VI.6.Potențialele evocate ...................................................................................................... 32 VI.7.Explorări imagistice ..................................................................................................... 32 VI.8.Testul Mini Mental State Examination ........................................................................ 32 VI.9.Amoniacul seric ........................................................................................................... 32

Capitolul VII. Tratamentul encefalopatiei hepatice minime .................................................... 34 VII.1.Principii de nutriție ..................................................................................................... 34 VII.2.Dizaharidele non-absorbabile - Lactuloza .................................................................. 35 VII.3.Antibioticele - Rifaximina .......................................................................................... 35 VII.4.Probioticele ................................................................................................................. 36 VII.5.L-ornitina-L-aspartat (LOLA) .................................................................................... 37 VII.6.Ocluzia șunturilor porto-sistemice .............................................................................. 37 VII.7.Terapii în curs de evaluare .......................................................................................... 37 VII.8.Transplantul hepatic .................................................................................................... 38

II

Capitolul VIII. Evoluția și prognosticul encefalopatiei hepatice ............................................. 40 PARTEA PERSONALĂ Capitolul IX. Motivația și obiectivele studiului doctoral ......................................................... 41 Capitolul X. Material și metode ............................................................................................... 44 Capitolul XI. Rezultate ............................................................................................................. 51

XI.1. Standardizarea PHES pentru diagnosticul EHM în nord-estul României ................. 51 XI.1.1. Caracteristici socio-demografice ale grupului de subiecți sănătoși ................... 51 XI.1.2. Particularitățile testelor neuropsihometrice la indivizii sănătoși ....................... 56 XI.1.3. Validarea PHES în funcție de vârstă pentru diagnosticul EHM .......................... 63 XI.1.4. Standardizarea PHES în funcție de vârstă, educație și sex .................................. 66

XI.2. Evaluarea testelor neuropsihometrice la pacienții cu CH ........................................... 69 XI.2.1. Particularitățile socio-demografice și biologice ale pacienților cu CH .............. 69 XI.2.2. Caracteristicile testelor neuropsihometrice la pacienții cu CH ........................... 77 XI.2.3. Evaluarea comparativă a testelor neuropsihometrice la pacienții cu CH versus subiecții sănătoși .............................................................................................................. 81

XI.3. Particularitățile PHES la pacienții cu CH ................................................................... 82 XI.3.1. PHES și factorii socio-demografici ...................................................................... 82 XI.3.2. PHES și markerii biologici ................................................................................... 83 XI.3.3. Prevalența EHM la pacienții cu CH .................................................................... 85

XI.4. Evaluarea comparativă a PHES din studiu cu PHES din alte țări ............................... 87 Capitolul XII. Discuții .............................................................................................................. 90

XII.1. Standardizarea PHES pentru diagnosticul EHM în nord-estul României ................. 90 XII.2. Evaluarea testelor neuropsihometrice la pacienții cu CH .......................................... 99 XII.3. Particularitățile PHES la pacienții cu CH ................................................................ 106 XII.4. Evaluarea comparativă a PHES din studiu cu PHES din alte țări ........................... 112

Capitolul XI. Dificultăți și limite ale cercetării ...................................................................... 114 Capitolul XII. Concluzii ......................................................................................................... 117 Capitolul XV. Perspective deschise de cerecetarea personală și direcții viitoare de studiu .. 119 Referințe bibliografice ........................................................................................................... 120 ANEXE - Tabelele normative ale PHESv România

III

LISTA ABREVIERILOR AASLD - Asociația Americană pentru Studiul Bolilor Hepatice CBP - colangită biliară primitivă CFF - frecvența critică intermitentă CH - ciroză hepatică CLDQ - chronic liver disease questionnaire CRT - testul timpilor de reacție CT - computer-tomografie DST - digit-symbol test EASL - Asociația Europeană pentru Studiul Bolilor Hepatice EEG - electroencefalografie EH - encefalopatie hepatică EHM - encefalopatie hepatică minimă EHD - encefalopatie hepatică decompensată GGT - gama glutamil-transpeptidaza GMP-c - guanozin monofosfat ciclic HCC - carcinom hepatocelular HRQoL - calitatea vieții legată de săntate HVPG - gradientul presional venos hepatic IL - interleukină ICT - testul de control al inhibiției LTT- line tracing test MELD - Model for End Stage Liver Disease MHE - membrana hemato-encefalică NCT-A - number connection test A NCT-B - number connection test B NO - oxid nitric PBS - peritonită bacteriană spontană PE - potențiale evocate PIINP - peptidul N-terminal al colagenului de tip III RMN - rezonanță magnetică nucleară SDT - serial dotting test SRA - specii reactive de azot SRO - specii reactive de oxigen SIP - Sickness Impact Profile SIRS - sindromul de răspuns inflamator sistemic SNC - sistem nervos central TGO - transaminaza glutamică-oxalacetică TGP - transaminaza glutamică-piruvică TIMP-1 - inhibitorul metalopeptidazei 1 VE - varice esofagiene WHC - criterii West-Heaven

IV

Introducere Encefalopatia hepatică minimă (EHM) este definită prin deficite neuro-cognitive puse

în evidenţă numai prin utilizarea testelor neurofiziologice sau neuropsihometrice, la pacienţi cu boli hepatice cronice. EHM este inclusă în spectrul de afectări neuro-cognitive din ciroza hepatică (CH), fiind considerată stadiu subclinic al encefalopatiei hepatice (EH). EHM este caracterizată prin deteriorarea funcţiilor executive de organizare, planificare şi secvenţializare, alterarea capacității de inhibare a raspunsurilor și reducerea atenţiei.

Lipsa simptomatologiei clinice și absența criteriilor clare de diagnostic determină subdiagnosticarea şi subtratarea EHM. Această complicaţie are un impact major asupra capacităţii de muncă, implicând costuri ridicate atât pentru individ şi cât și pentru societate. Deasemenea, EHM determină alterarea profundă a calităţii vieţii prin modificarea activităților zilnice (cititul și interacțiunile sociale), prezența tulburărilor de somn, deteriorarea memoriei și a capacității de învățare, alterarea statusului socio-economic și diminuarea capacităţii de conducere a autovehiculelor.

Diagnosticul și tratamentul EHM sunt indicate în cazul pacienţilor care au risc crescut de accidente (de muncă sau de maşină) şi pentru cei care prezintă acuze subiective sau asociază reducerea capacităţii de muncă.

În literatură există multiple teste neuropsihologice şi neurofiziologice recomandate pentru diagnosticul EHM: Scorul psihometric al encefalopatiei hepatice (PHES), Frecvența critică intermitentă (CFF), Testul de control al inhibiției (ICT), Cognitive drug research (CDR), Stroop-test, Testul timpilor de reacție (CRT), Testele de evaluare a statusului neuropsihologic (RBANS). Majoritatea sunt costisitoare şi necesită personal antrenat în domeniu sau echipament sofisticat, pentru a putea fi utilizate. PHES este testul de prima linie utilizat în diagnosticul EHM fiind inclus în ghidurile societăţilor internaţionale. Evaluarea implică costuri minime și se poate realiza la patul bolnavului.

Până în prezent, standardizările PHES au fost efectuate în mai multe ţări din Europa, America de Sud și Asia. Studiile anterioare au demonstrat că rezultatele testelor pot fi influenţate de factori socio-demografici variați (vârstă, ocupaţie, educaţie, sex) iar nomogramele rezultate sunt diferite în funcţie de populaţia testată.

România este o zonă cu incidență crescută pentru infecţiile virale cu virus hepatitic B şi C şi asociază o prevalenţă crescută a bolilor hepatice cronice. În țara noastră, EHM este o patologie subevaluată şi subtratată, cu consecinţe grave asupra calităţii vieţii pacienţilor.

Pornind de la datele existente în literatură mi-am propus să standardizez PHES pe un lot de subiecți sănătoși din nord-estul României și să estimez prevalența EHM pe un grup de pacienți cirotici din țara noastră.

1

Capitolul IX. Motivația și obiectivele studiului doctoral

Obiectivele principale: • standardizarea PHES pentru diagnosticul EHM pe un lot de pacienți sănătoși din nord-estul României • estimarea prevalenței EHM pe un grup de pacienți cu CH într-un centru terțiar din nord-estul României. • Obiective secundare: • evaluarea caracteristicilor PHES într-un grup de pacienți cu CH • compararea rezultatelor PHES din studiu cu rezultatele PHES din Germania. Originalitatea cercetării

Această lucrare științifică și-a propus validarea primelor teste psihometrice utilizate

pentru diagnosticul și evaluarea EHM în țara noastră. Este primul studiu din România care utilizează teste psihometrice standardizate pentru a estima prevalența EHM într-un grup de pacienți cu CH. Investigarea acestor aspecte este justificată de interesul crescut acordat EHM în studiile recente din literatură (126,130,139,164). Această patologie este considerată o adevărată problemă de sănătate publică care alterează multiple domenii de activitate din viața individului (157). Diagnosticul și evaluarea EHM ar putea genera informații utile atât pentru intervențiile din domeniul medical cât și pentru înțelegerea bolii în context social (cadru familial, capacitate de muncă, suport moral și material).

PHES este recunoscut pe plan mondial ca test de primă intenție pentru diagnosticul EHM. Studiile din literatură utilizează PHES ca element de referință pentru evaluarea altor teste diagnostice (164). Prin cele trei domenii principale pe care le analizează (atenție, capacitate de concentrare și abilități psiho-motorii), PHES are sensibilitate și specificitate înaltă pentru stabilirea diagnosticului de EHM (165).

Aspecte etice

Toți subiecții au semnat un consimţământ informat cu privire la participarea în studiu în

care au fost explicate: metodologia și scopul studiului, beneficiile și riscurile la care se supun precum și informațiile legate de confidențialitatea datelor personale.

Protocolul de studiu a fost întocmit conform prevederilor din Declaraţia de la Helsinki 1975 şi a fost aprobat de către comisia de etică a Universităţii de Medicină şi Farmacie “Grigore T. Popa” Iaşi şi de către comisia de etică a Spitalului Clinic Județean de Urgență “Sf. Spiridon” Iaşi.

Această lucrare a beneficiat de suport financiar prin proiectul "Program de excelenta in cercetare doctorala si postdoctorala multidisciplinara in bolile cronice”, contract nr. POSDRU/159/1.5/S/133377, beneficiar U.M.F. "Gr. T. Popa" din Iasi, proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013.

2

Capitolul X. Material și metode

Pe parcursul cercetării personale am efectuat un studiu prospectiv pe o perioadă de 24 de luni ( 1 Ianuarie 2014 - 31 Decembrie 2015) în cadrul Institutului de Gastroenterologie și Hepatologie (IGH) din Spitalul Clinic Județean de Urgență "Sf. Spiridon" Iași. Au fost incluși în studiu: 260 de subiecți sănătoși și 106 pacienți cu CH.

Criterii de excludere: A) Grupul de subiecți sănătoși • consum activ de etanol (> 50 grame/zi - bărbați, > 30 grame/zi - femei - în ultimele

3 luni) • boli hepatice/renale acute sau cronice • antecedente sau boli active neurologice/psihiatrice • tratament activ cu medicație neuro-psihiatrică • boli pulmonare/cardiace/vasculare severe • tulburări de vedere care nu sunt corectate cu ochelari • analfabetism B) Grupul de pacienți cu CH • prezența EHD (diagnosticată după criteriile West-Heaven) • antecedente/diagnostic recent de sindrom hepato-renal, hepatocarcinom sau alte

boli neoplazice • episod recent de peritonită bacteriană spontană (PBS) sau hemoragie digestivă

superioară (HDS) • intervenție de plasare a TIPS sau șunturi porto-sistemice chirurgicale • prezența bolilor neuro-psihiatrice sau consum activ de medicație psihotropă • tratament activ cu lactuloza sau antibiotice • consum activ de etanol (> 50 grame/zi - bărbați, > 30 grame/zi - femei - în ultimele

3 luni) • boli pulmonare/cardiace/renale/vasculare severe • tulburări de vedere care nu sunt corectate cu ochelari • analfabetism

Protocol de studiu A) Grupul de subiecți sănătoși Grupul de voluntari sănătoși a fost alcătuit din rude sau persoane apropiate ale

pacienților internați în IGH Iași. Fiecare subiect a fost interogat cu privire la consumul de etanol, istoricul medical și eventuale tulburări de vedere. Pentru a obține un lot reprezentativ din populația generală, pacienții au fost stratificați în funcție de vârstă (trei categorii: 18-40 ani, 41-60 ani, 61-80 ani), sex și număr de ani de educație (8 ani, 9-12 ani și > 12 ani).

3

B) Grupul de pacienți cu CH Au fost înrolați în studiu pacienți fără antecedente de EHD care au fost internați în

cadrul IGH Iași. Diagnosticul de CH a fost susținut prin: examen clinic, examene de laborator, evaluări imagistice, endoscopie digestivă superioară, metode neinvazive de evaluare a fibrozei hepatice și/sau biopsie hepatică.

În ziua efectuării teselor psihometrice, la pacienții cu CH s-au recoltat probe de sânge pentru analizele de laborator uzuale și amoniac venos. Evaluarea funcţiei hepatice s-a făcut prin calculul scorurilor Child Pugh şi MELD (17,18).

Toți subiecţii incluşi în studiu au fost interogaţi cu privire la numărul de ani de educaţie, statusul ocupaţional, consumul de etanol, cunoaşterea alfabetului român şi a cifrelor. Datele au fost notate într-o fișă de lucru individuală.

C) Testele psihometrice - PHES PHES este alcătuit din 5 teste: NCT-A, NCT-B, DST, SDT și LTT. Pentru completarea

lor este necesar doar un creion. Durata medie de efectuare a testelor este de 20 de minute (165).

După o demonstraţie prealabilă, toţi subiecții înrolați în studiu au completat cele 5 teste care alcătuiesc PHES conform instrucţiunilor primite de la medicul investigator. Testele au fost efectuate în intervalul orar 10 a.m. – 3 p.m (într-o cameră bine iluminată, la birou, în linişte), fiind supervizate şi interpretate de către un investigator.

Tabelele normative ale PHES din Germania, formularele PHES şi intrucţiunile în legătură cu modul de aplicare au fost puse la dispoziţia echipei noastre prin amabilitatea Prof. Dr. Karin Wissenborn (Hannover - Germania). Drepturile de autor pentru PHES aparțin Universității de Medicină din Hannover - Germania.

Pentru a corela rezultatele PHES ale pacienților cu CH din România cu cele din Spania, Coreea și Germania s-au folosit tabelele normative ale celor 3 țări. PHES Spania a fost calculat în mod gratuit online (www.redeh.org). PHES Coreea a fost calculat pe baza normelor koreene disponibile în literatură (179). PHES Germania a fost calculat în funcție de tabelele normative puse la dispoziția echipei noastre de către Prof. Karin Weissenborn. Rezultatele au fost ulterior evaluate comparativ.

Prelucrare statistică Toate datele au fost introduse și centralizate într-o bază de date - format Microsoft

PowerPoint și ulterior transferate în SPSS (Statistical Package for the Social Science) versiunea 18.0 (Chicago, Illinois, Statele Unite ale Americii). Variabilele studiate au fost prelucrate utilizând funcții statistice corespunzătoare acestora. Pragul de semnificație a fost de 95%. O valoare a funcției p < 0,05 a fost considerată semnificativă statistic.

4

Capitolul XI. Rezultate

Pentru redactarea rezumatului au fost selectate un număr limitat de figuri și tabele, păstrându-se numerotarea din teza de doctorat.

XI.1. Standardizarea PHES pentru diagnosticul EHM în nord-estul României

Pentru validarea PHES au fost incluși în studiu 260 de subiecți sănătoși. Majoritatea voluntarilor au fost de sex feminin (53,5%). Vârsta indivizilor a variat de la 19 la 78 de ani înregistrând o valoare medie de 48,73±14,01 ani. Valoarea minimă a nivelului educațional a fost de 4 ani și cea maximă de 22 ani, cu o medie de 12,37 ± 3,15 ani. În tabelul XI.1.1.I și fig. XI.1.1.4. sunt prezentate caracteristicile socio-demografice ale lotului de studiu în funcție de vârstă, sex și nivel educațional.

Tabelul XI.1.1.I. Indicatori descriptivi ai anilor de studiu (medie) în funcție de sex și grupa

de vârstă la subiecții sănătoși

Caracteristici N

Medie Deviație Std.

Eroare Std.

Interval de încredere (95%) Min Max

Test F (ANOVA) p - 1 SD + 1SD

Total 260 12.37 3.15 0.20 11.99 12.76 4 22 Sex

0.450 Feminin 139 12.51 3.21 0.27 11.97 13.05 4 22 Masculin 121 12.21 3.08 0.28 11.66 12.77 6 20 Grupă de vârstă (ani)

0.001 18-40 ani 84 13.00 3.31 0.36 12.28 13.72 6 18 41-60 ani 105 13.17 2.53 0.25 12.68 13.66 8 22 61-80 ani 71 10.45 2.98 0.35 9.74 11.16 4 17

Figura XI.1.1.4. Nivelul educațional mediu în funcție de sex și grupa de vârstă în lotul de

subiecți sănătoși

61-8041-6018-40

Vârstă(ani)

22201816141210

864

Educație(ani)

BărbațiFemeiSex

5

Rezultatele testelor neuro-psihometrice în grupul de pacienți sănătoși au fost: DST - 40,3 ± 9,6 puncte, NCT-A - 41 ± 15,8 secunde, NCT-B - 99,5 ± 40 secunde, SDT - 59,2 ± 10,2 secunde, LTT-t - 87,4 ± 27,7 secunde și LTT-e - 25 ± 15,4 puncte. Vârsta și anii de educație au influențat semnificativ rezultatele tuturor celor 6 scoruri. Sexul s-a corelat statistic cu testele DST și SDT (p < 0,001).

Validarea PHES în funcție de vârstă pentru diagnosticul EHM Pentru toate cele 6 teste, rezultatele au fost calculate conform tabelelor normative

obținute, în funcție de medie și deviații standard . Suma celor 6 teste (LTT fiind alcătuit din 2 subteste - LTT-t și LTT-e) alcătuiesc scorul

PHESv final. Având în vedere modalitatea de interpretare a rezultatelor, valorile minime și maxime ale scorului PHES pot fi: -18 (6*-3 puncte) și +6 (6*+1 puncte).

În lotul de pacienți sănătoși valoarea medie a PHESv a fost - 0,23 cu deviație standard 2,077. Valoarea cut-off a PHESv (limita dintre rezultatele normale și cele patologice) a fost stabilită la -5 puncte (media minus două deviații standard).

Standardizarea PHES în funcție de vârstă, educație și sex Toți factorii socio-demografici care au influențat testele neuro-psihometrice în analiza

bivariată au fost incluși în analiza multivariată - tabel XI.1.4.I. În funcție de variabilele care au influențat statistic testele neuro-psihometrice a fost calculat PHES. Extremele PHES au variat între -6 și +18 puncte.

Tabel XI.1.4.I. Predictori ai testelor neuro-psihometrice – analiză multivariată

Test r R2 SD p Regresie DST 0,728 0,530 7,44 0,001 y= 33.84 – 3.95 x sexul – 0.30 x vârsta + 1.73 x

educația NCT-A 0,595 0,354 15.98 0,001 y= 41.72 + 0.60 x vârsta - 2.19 x educația NCT-B 0,650 0,423 38.77 0,001 y= 136.21 + 1.35 x vârsta – 7.53 x educația SDT 0,462 0,213 11.75 0,001 y= 63.96 + 5.69 x sexul + 0.22 x vârsta – 1.22 x

educația LTT-t 0,394 0,155 27.91 0,001 y= 87.78 + 0.61 x vârsta – 2.12 x educația LTT-e 0,278 0,087 22.45 0,001 y= 20.78 + 0.40 x vârsta – 0.77 x educația

În grupul de subiecți sănătoși valoarea medie a PHES a fost 0,43 (minim: -3 și maxim:

5), cu deviație standard 1,37. Valoarea cut-off a PHES (limita dintre valorile normale și cele patologice) a fost egală cu -3 (media minus două deviații standard). Șapte din 260 de pacienți (2,6%) nu s-au încadrat în limitele stabilite (> -3)

XI.2. Evaluarea testelor neuro-psihometrice la pacienții cu CH Din cei 106 pacienți cu CH incluși în studiu, 50,9% au fost bărbați, iar vârsta medie a

grupului a fost de 55,6 ± 11,2 ani. Nivelul educațional a variat între 4 și 17 ani, cu o valoare medie de 11,3 ± 3 ani. În tabelul XI.2.1.VI. sunt prezentate caracteristicile complexe ale lotului de pacienți cu CH.

6

Tabel XI.2.1.VI Caracteristicile clinice, biologice și demografice ale pacienților cu CH

Date clinice/biologice/demografice Pacienți cu CH (N = 106)

Vârstă (ani) 55,6 ± 11,2 (22-78) Educație (ani) 11,3 ± 3 (4-17)

Sex (feminin/masculin) 52 (49,1%)/54 (50,9%) Etiologia CH (alcoolică/virală C/

virală B/ autoimună) 40 (37,7%)/38 (35,8%)/25

(23,6%)/3(2,8%) MELD score 12,3 ± 5,16 (6-28)

Clasă Child-Pugh (A/B/C) 46 (43,4%)/43(40,6%)/16(17%) Bilirubină (mg/dl) 2,6 ± 2,8 (0,4-15,6)

Albumină (g/l) 3,6 ± 0,7 (2,4-5,1) INR 1,3 ± 0,3 (0,9-2,5)

Creatinină (mg/dl) 0,8 ± 0,3 (0,4-2,2) Na (mmol/l) 136,9 ± 3,5 (126-143) K (mmol/l) 4,2 ± 0,5 (2,9-5,9)

PCR (mg/dl) 0,9 ± 1,3 (0,01-6,8) Amoniac venos (µg/dl) 81,5 ± 34,2 (29-199)

La pacienții cirotici, rezultatele celor 6 scoruri neuro-psihometrice au fost: 29,05±9,6

puncte, 56,6 ± 23,9 secunde, 149,1 ± 57,1 secunde, 72 ± 15 secunde, 104,1 ± 33 secunde și 48,8 ± 29,9 puncte. În grupul de pacienți cu CH, testele DST, NCT-A, NCT-B, SDT și LTT-t s-au corelat semnificativ statistic cu numărul de ani de educație (p < 0,05). LTT-e nu a fost influențat de nivelul educațional (r= - 0,023, p = 0,817). Dintre cele 6 teste neuro-psihometrice, doar NCT-A și NCT-B s-au corelat semnificativ statistic cu vârsta (p < 0,05).

Toate scorurile psihometrice au înregistrat valori medii net inferioare celor înregistrate în lotul de subiecți sănătoși (p<0,001) - fig. XI.2.3.1. Aceste rezultate subliniază frecvența crescută a tulburărilor neurologice subclinice prezente la pacienții cu CH.

Fig. XI.2.3.1. Scorurile medii ale testelor neuro-psihometrice la subiecții sănătoși comparativ

cu pacienții cirotici

40.39 41.06

99.54

59.26

87.46

25.09 20.9629.55

56.66

149.11

72.06

104.19

48.87 47.63

0

20

40

60

80

100

120

140

160

DST NCT-A NCT-B SDT LTT-t LTT-e W--LTT

Lotsănătoși

LotCH

7

XI.3. Particularitățile PHES la pacienții cu CH La pacienții cirotici, PHES a variat între -13 și 4 puncte cu o valoare medie: -2,44 ±

3,40. Pe loturi de studiu, nivelul PHES mediu a fost semnificativ mai redus la grupul de pacienți cu CH, comparativ cu subiecții sănătoși (-2,44 vs 0,43; p=0,001). Aceste rezultate sunt concordante cu diferențele statistice obiectivate anterior pentru testele neuro-psihometrice individuale

Corelaţia dintre vârstă şi scorul PHES a fost directă, semnificativă din punct de vedere statistic, dar slabă ca intensitate (r = +0,188; p = 0,05). În grupul de pacienți cu CH, la subiecții consumatori activi de alcool s-a observat un nivel semnificativ mai redus al PHES comparativ cu cei care nu consuma alcool (-3,77 vs. -1,89, p = 0,009). Nivelul educațional și sexul nu au influențat statistic rezultatele finale ale PHES (p<0,05).

În grupul de pacienți cu CH, corelaţia dintre vârstă şi scorul PHES a fost directă, semnificativă din punct de vedere statistic, dar slabă ca intensitate (r= +0,188; p=0,05). Nivelul educațional și sexul nu au influențat statistic rezultatele finale ale PHES (p<0,05).

PHES s-a corelat direct, semnificativ din punct de vedere statistic cu Na și albumina, bilirubina totală, INR şi proteina C reactivă (p = 0,001). Nu au existat asocieri între PHES și potasiu, creatinină, alfa-fetoproteină sau amoniac (p > 0,05). Aproximativ 53 % dintre pacienții cu CH au asociat valori reduse ale PHES cu scoruri crescute Child- Pugh și MELD (p = 0,001).

Pentru valoarea cut-off a PHES stabilită la -3 puncte, EHM a fost diagnosticată la 37 de pacienți cu CH (34,7%).

La pacienții cirotici PHESv a prezentat o valoare medie de -5,25 cu deviație standard 4,2. În funcție de valoarea limită a PHESv (-5 puncte), 37,7% din pacienți (n = 40) au fost diagnosticați cu EHM.

PHESv s-a corelat semnificativ statistic cu PHES (p = 0,001, r = +0,857), la pacienții cu CH din România. Asocierea statistică semnificativă confirmă validitatea procesului de standardizare al PHES.

După cum este ilustrat în tabelul XI.3.3.I., sodiul, INR, albumina, bilirubina și PCR au avut valori medii semnificativ diferite la pacienții cu EHM, comparativ cu cei fără EHM (p < 0,05). Aceste date sunt concordante cu cele obținute anterior în care am demonstrat corelația PHES cu aceste constante biologice.

Tabel XI.3.3.I. Valorile medii ale markerilor biologici în funcție de prezența EHM la pacienții cu CH

Marker biologic PHES≤-3 (n=37) PHES>-3 (n=69) p Na, mmol/l 135,86±3,65 137,59±3,30 0,015 K, mmol/l 4,32±0,73 4,27±0,47 0,669 INR 1,48±0,42 1,18±0,18 0,001 Albumină, g/l 3,29±0,66 3,84±0,71 0,001 Uree, mg/dl 34,46±20,01 33,88±15,63 0,870 Creatinină, mg/dl 0,89±0,30 0,83±0,27 0,304 Bilirubină totală, mg/dl 4,11±4,10 1,79±1,14 0,001 Bilirubină directă, mg/dl 2,58±2,68 0,90±0,66 0,001 PCR, mg/dl 1,58±0,30 0,65±0,10 0,001 AFP, UI 10,35±2,21 11,59±1,75 0,667 NH3, µg/dl 82,78±39,83 80,93±31,16 0,792

8

La pacienții cu EHM, funcția hepatică (cuantificată prin scorurile Child-Pugh și MELD) a fost semnificativ redusă, în comparație cu cea a pacienților fără EHM (p=0,001).

XI.4. Evaluarea comparativă a PHES din studiu cu PHES din alte țări

PHES studiu versus PHES Germania la subiecții sănătoși

Pentru evaluarea comparativă a scorurilor psihometrice din România și Germania a fost

utilizat PHES standardizat în funcție de vârstă (PHESv). Rezultatele obținute în urma aplicării și însumării testelor neuro-psihometrice la

subiecții sănătoși din România și Germania, au fost evaluate în funcție de tabelele normative din cele două țări.

Pe baza tabelelor din Germania, scorul PHESv din România a fost net inferior față de PHESv Germania (-2.33 vs. 0.48; p < 0.001). De asemenea, deviația standard a prezentat valori semnificativ mai mari (2.760 vs. 1.940; p < 0.001).

Utilizând datele normative din România, scorul PHES din Germania a înregistrat o valoare medie superioară față de PHESv România (1.96 vs. -0.23, p < 0.001). Nu au existat diferențe statistice semnificative ale deviației standard

Corelația PHES studiu cu PHES Coreea, PHES Spania și PHES Germania la pacienții cu CH

Pentru a corela datele PHES România de la pacienții cu CH, cu valorile obținute în alte

țări am utilizat PHES standardizat în funcție de vârstă, educație și sex. Rezultatele testelor neuro-psihometrice din România au fost interpretate în funcție de datele normative din Spania, Coreea și Germania.

S-au observat corelații semnificative statistic între scorul PHES din România și cele din Spania (A), Coreea (B) și Germania (C) (p<0,001) - fig. XI.4.2. Cea mai importantă asociere a fost cu PHES Spania (r = +0,941).

R² = 0.88574

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

4

-15 -10 -5 0 5

PH

ES

Spa

nia

PHES România

A. R² = 0.73964

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

4

-15 -10 -5 0 5

PH

ES

Cor

eea

PHES România

B.

9

Figura XI.4.2. Corelația PHES România cu PHES Spania, PHES Coreea și PHES Germania

la pacienții cu CH

R² = 0.6983

-20

-15

-10

-5

0

5

-15 -10 -5 0 5

PH

ES

Ger

man

ia

PHES România

C.

10

Capitolul XII. Discuții

PHES reprezintă metoda de elecție pentru diagnosticul EHM conform recomandărilor

ISHEN și Consensului de la Viena (35,163). Testele psihometrice sunt ieftine, cu sensibilitate și specificitate înalte pentru diagnosticul EHM și sunt ușor de aplicat de către medicul investigator (181). Cu toate acestea, PHES nu este testul ideal prezentând și dezavantaje. PHES nu poate fi aplicat pacienților care nu cunosc cifrele sau literele. In studiul nostru am folosit analfabetismul ca un criteriu de excludere pentru a preveni potențialele erori de interpretare a testelor. O variantă în acest sens este înlocuirea testului NCT-B (care utilizează litere) cu testul de conexiune al figurilor (FCT) care folosește figuri/desene. Acest test a fost aplicat de Dhiman et al. în populația din India în locul NCT-B în contextul gradului mare de analfabetism (178). PHES prezintă efect de învățare. Există studii în literatură care au demonstrat rezultate semnificativ ameliorate ale PHES la pacienții cu CH și EHM, în absența unui tratament specific. În plus, aceste cerecetări dovedesc posibilitatea de învățare a testelor (în special NCT-A și NCT-B) (175,347). Din acest motive, există 4 versiuni diferite ale PHES disponibile pentru testare. Conform studiilor efectuate de Ennen și Goldbecker, aplicarea unor versiuni noi ale PHES în cadrul retestării previne efectul de învățare (184,185).

Durata de timp în care PHES este aplicat reprezintă un dezavantaj al metodei. Media de testare aproximată în studiile din literatură este de 20 minute (170). În studiul nostru unul din investigatori a raportat o durată maximă de 45 minute pentru aplicarea seriei de teste la un pacient cu CH și EHM. Sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua durata medie de timp necesară utilizării PHES în funcție de țară. În plus, cercetări noi pot fi realizate pentru a implementa un număr mai redus de teste în diagnosticul EHM.

Lotul de pacienți cu CH nu a fost stratificat în funcție de vârstă, ani de educație sau gravitate a bolii hepatice. În plus, numărul de subiecți cirotici a fost semnificativ mai redus decât numărul de indivizi sănătoși (106 vs. 260). Aceste aspecte sunt datorate criteriilor foarte stricte de includere a pacienților cirotici cu scopul de a reduce factorii care pot influența rezultatele testelor. De asemenea, grupul de subiecți cu CH a fost utilizat doar pentru a evalua comparativ rezultatele PHES cu cele de la indivizii sănătoși și pentru a estima prevalența EHM. Standardizarea complexă a testelor psihometrice a fost efectuată pe lotul omogen de indivizi sănătoși. Sunt necesare studii multicentrice suplimentare pe loturi mari de pacienți, pentru a investiga corespunzător caracteristicile și prevalența EHM în România.

Lotul de indivizi sănătoși nu reprezintă din punct de vedere numeric un eșantion semnificativ pentru a reprezenta populația din România. În plus, studiul s-a desfășurat într-un singur centru terțiar regional. Cu toate acestea, majoritatea cetățenilor români sunt indivizi caucazieni iar particularitățile socio-demografice nu diferă semnificativ între zonele geografice. În acest context putem considera grupul de subiecți sănătoși ca fiind reprezentativ pentru populația din România.

Metodologia folosită pentru calculul PHES este diferită în studiile anterioare de standardizare a PHES (174-183). În studiul nostru am utilizat procedeul statistic folosit cel mai frecvent pentru calculul PHES din cercetările existente în literatură. Valorile obținute la testele psihometrice au fost aproximate pentru a obține numere întregi, în funcție de intervalul deviației standard. În 2008, Amodio et al. au evaluat o nouă metodă de calcul pentru PHES. Autorii au determinat Scorul Psihometric Z Mediu (MZPS). Metodologia de calcul a MZPS presupune determinarea mediei scorurilor Z rezultate din procesarea statistică. Variabilele aproximate au o precizie mai redusă comparativ cu cele calculate prin medie. Având în vedere acest constatări putem afirma că procedeul standard de calcul al PHES este inferior ca acuratețe scorului MZPS. Cu toate acestea, cercetătorii italieni nu au evidențiat diferențe

11

semnificative între cele două scoruri, privind rata de diagnostic a pacienților cu EHM. Din 100 de pacienți cu CH ambele scoruri au evidențiat aceeași 25 de pacienți cu valori patologice ale testelor (175). Luând în considerare datele din literatură putem concluziona ca sunt necesare studii suplimentare pentru a stabili cu exactitate superioritatea scorului MZPS asupra metodelor standard de calcul ale PHES.

În literatură există controverse cu privire la variantele de interpretare și calcul ale LTT și implicit ale PHES. LTT poate fi evaluat ca scor unic (w-LTT sau LTT-sum) sau ca două scoruri separate: LTT-t și LTT-e. Scorul inițial promovat de Hamster și Schomerus este cel alcătuit din 2 scoruri. Cei doi cercetători au demonstrat că numărul de erori și timpul sunt variabile independente care au putere discriminativă între pacienții cu CH și loturile control. În plus, precizia și viteza motorie reprezintă caracteristici diferite ale funcției cerebrale și pot fi afectate independent în multiple afecțiuni neurologice. Prin urmare, ambele scoruri au fost incluse în calculul PHES (165). Pe baza acestor aceste argumente, în studiul nostru am utilizat LTT interpretat ca două scoruri separate. Cu toate acestea, cercetătorii italieni au demonstrat interdependența și asocierea strânsă dintre LTT-t și LTT-e (175). Aceste aspecte au fost ulterior confirmate în studiul PHES din Polonia (181). Amodio et al. au propus utilizarea w-LTT pentru simplificarea calculelor statistice și pentru creșterea preciziei testului (175). Seo et al. au evaluat comparativ scorurile PHES alcătuite prin utilizarea w-LTT sau a scorului dublu - LTT-t și LTT-e. Nu s-au dovedit rezultate semnificativ diferite între capacitățile celor două scoruri PHES de a diagnostica pacienții cu EHM (179). Putem concluziona că w-LTT ar putea reprezenta o opțiune mai simplă și cu precizie mai ridicată comparativ cu scorul dublu, pentru determinarea PHES.

În studiile de standardizare ale PHES, prevalența EHM la grupurile de pacienți cu CH a variat între 22% și 49% (174-183). Diferențele pot fi explicate prin structurile diferite și lipsa de omogenitate a loturilor de studiu. În studiul nostru, distribuția pacienților cu CH a fost omogenă atât din punctul de vedere al factorilor socio-demografici cât și din perspectiva severității bolii hepatice.

Prevalența ce mai mare a EHM a fost observată în studiul din China (49%). Aceste rezultate trebuie interpretate cu precauție deoarece majoritatea pacienților cu CH din acest studiu (55%) au fost încardați în clasele B și C Child-Pugh (CH avansată). În plus, media anilor de educație este cea mai scăzută din studiile PHES: 8,2 ± 3,6 ani (182). Date asemănătoare au fost observate în India unde prevalența EHM la pacienții cirotici a fost de 48% (178).

În Coreea, 160 de pacienți cu CH fără EH au fost evaluați utilizând PHES. Spre deosebire de China și India, media de vârstă a fost crescută (10,7 ± 3,9 ani) iar majoritatea pacienților au fost incluși în clasa Child-Pugh A (80,6%). EHM a fost demonstrată doar la 41 de pacienți (25,6%) (179). Date similare au fost observate în studiul din Taiwan unde 85,1% din pacienții cu CH au fost încadrați în Clasa Child-Pugh A. EHM a fost dovedită la 28,7% dintre subiecți (183).

În Polonia, Wunsch et al. au evaluat PHES pe un grup de 71 pacienți cu CH fără semne clinice de EH. Majoritatea pacienților au fost incluși în clasa Child-Pugh A (74%). De asemenea, media anilor de educație a fost cea mai crescută din studiile de standardizare (13,1 ± 3,4 ani). Doar 22% din pacienții cu CH au prezentat EHM (181).

În studiul nostru, pacienții au fost distribuiți uniform în funcție de severitatea afecțiunii hepatice (43,4 % - Clasa Child-Pugh A și 56,6% - Clasele Child-Pugh B și C). Media anilor de studiu a fost 11,37 ± 3,0 și nu a prezentat variații semnificative statistic în funcție de sex sau grupa de vârstă (distribuție omogenă). Având în vedere aceste date statistice, lotul nostru de pacienți cu CH poate fi considerat reprezentativ pentru populația cirotică din România.

Putem concluziona că prevalența EHM din România (34,7%) investigată prin PHES, are o valoare medie, comparativ cu studiile din literatură (22-49%) (174-183). Omogenizarea

12

loturilor de studiu ar putea genera o estimare mai precisă a prevalenței EHM în populațiile studiate.

În Germania, Coreea și India, PHES a fost standardizat doar în funcție de vârstă (174,178,179). Weissenborn et al. au demonstrat lipsa diferențelor semnificative dintre cele două metode de validare a PHES: în funcție de vârstă sau în funcție de totalul factorilor socio-demografici care influențează testele psihometrice (170).

În studiul nostru, PHESv la pacienții cu CH a avut o valoare medie de -5,25. În funcție de valoarea cut-off de -5 (demonstrată pentru PHESv), 38,6% din pacienți au fost diagnosticați cu EHM (n = 41). Utilizarea acestei metode (PHESv) a obiectivat o prevalență crescută a EHM comparativ cu PHES (38,6% vs. 34,7%). Diferența de 3,9% (4 pacienți) este explicată prin influența factorilor adiționali, incluși în calculul statistic (număr de ani de educație și sex). Având în vedere influența semnificativă a acestor factori în determinismul testelor psihometrice, standardizarea multifactorială PHES poate fi considerată superioară PHESv în contextul socio-demografic din România. Un argument suplimentar în acest sens este analiza multivariată care a demonstrat că numărul de ani de educație este un factor independent care influențează rezultatele finale ale PHES.

Diferența dintre cele două teste (PHES, PHESv) în estimarea prevalenței EHM la pacienții cu CH din România, nu a fost semnificativă statistic (p > 0,05). Rezultate asemănătoare au fost observate în studiul de standardizare PHES din Coreea. Pe un lot de 160 de pacienți cu CH, Seo. et al au evaluat PHES și PHESv pentru diagnosticul EHM. Prevalențele estimate ale EHM pentru cele două metode de standardizare au fost: 25,6% pentru PHESv și 27,5% pentru PHES. Similar studiului nostru, diferențele nu au fost semnificative statistic (p > 0,05) (179).

În studiul din Coreea, autorii nu au demonstrat diferențe semnificative între valorile medii ale PHES și PHESv la grupul de subiecți sănătoși: - 0,31 vs. -0,25 (p > 0,05) (179). Nici în lotul nostru de voluntari sănătoși nu am obiectivat diferențe semnificative ale mediilor PHES la pacienții sănătoși: 0,43 - PHES vs. -0,23 PHESv.

În același studiu coreean, autorii au demonstrat corelații semnificative între PHES și PHESv (90,6% dintre pacienții cu CH au prezentat rezultate asemănătoare) (179). În studiul nostru am observat rezultate similare: PHES s-a corelat direct și semnificativ statistic cu PHESv (85,7% din valorile PHESv s-au corelat cu rezultatele PHES).

Aceste observații confirmă validitatea și corectitudinea studiului de standardizare PHES din România. Nu au fost demonstrate diferențe semnificative statistic între cele două metode de validare a PHES.

Considerăm standardizarea multifactorială a PHES superioară PHESv pentru că evaluează și nivelul educațional (factor semnificativ în determinismul rezultatului final al testelor la populația din România). Cu toate aceastea, în absența unor diferențe semnificative statistic între cele două scoruri, recomandăm utilizarea atât a PHES cât și a PHESv pentru diagnosticul EHM la pacienții cu CH din România.

13

Capitolul XIV. Concluzii

După terminarea studiului expus în partea personală și analiza datelor existente în literatură am ajuns la următoarele concluzii:

1. Caracteristicile epidemiologice ale subiecților sănătoși din studiu au fost

asemănătoare altor date publicate în studiile de standardizare PHES din literatură. Distribuția pe grupe de vârstă și sexe a fost omogenă. Majoritatea pacienților au provenit din mediul urban. Nivelul educațional a avut o distribuție uniformă și a prezentat o asociere invers proporțională cu vârsta. Jumătate din subiecții sănătoși au fost consumatori activi de etanol. Grupul de pacienți sănătoși este reprezentativ și poate fi extrapolat la populația din România.

2. În lotul de pacienți sănătoși, rezultatele tuturor celor 5 teste neuropsihometrice - 6

subscoruri (DST, NCT-A, NCT-B, SDT, LTT-t și LTT-e) au fost semnificativ influențate de vârsta pacienților și de nivelul educațional. Rezultatele testelor DST și SDT au fost statistic diferite în funcție de sex. Putem afirma în consecință că factorii socio-demografici determină modificări semnificative în rezultatele finale ale testelor neuropsihometrice.

3. Corelația strânsă a LTT-t cu LTT-e sugerează interdependența între funcțiile

neurologice motorii (viteza/precizia mișcărilor). Aceste rezultate din studiu sunt superpozabile celor publicate în literatură.

4. PHES a fost standardizat în funcție de vârstă pentru diagnosticul EHM la un grup de

subiecți sănătoși din nord-estul României. Pe baza rezultatelor testelor neuropsihometrice și a scalelor de regresie liniară au fost concepute tabelele normative ale PHESv. Limita dintre valorile normale și cele patologice a fost stabilită la -5 puncte. Aceste tabele ar putea deveni aplicabile în toate țara.

5. Influența semnificativă a factorilor socio-demografici a determinat validarea PHES și

în funcție de vârstă, educație și sex. Valoarea cut-off a PHES a fost stabilită la -3 puncte. Rezultatele sunt superioare numeric altor studii de standardizare din literatură. Aceste diferențe pot fi explicate prin particularitățile socio-demografice ale populației din România (vârstă, sex, nivel educațional, consum de alcool).

6. Numărul de ani de educație a fost singurul factor care a influențat semnificativ

rezultatele finale ale scorului PHES. Rezultatele sunt similare altor studii din literatură și reprezintă un argument în plus pentru standardizarea PHES și în funcție de nivelul educațional al unei populații.

7. Datele epidemiologice ale lotului de pacienți cu CH au evidențiat o distribuție

omogenă în funcție de sex și grupe de vârstă. Majoritatea pacienților cu CH nu au fost consumatori activi de etanol. Distribuția în funcție de mediul de proveniență a fost uniformă. Aceste rezultate confirmă caracterul omogen al lotului de pacienți cu CH.

8. Cea mai frecventă cauză de CH a fost consumul de alcool urmată de infecțiile cu

virus hepatitic C și B. Majoritatea pacienților au fost incluși în clasele B și C ale scorului Child-Pugh iar media scorului MELD a fost 12,3.

9. În grupul de pacienți cu CH nivelul educațional a fost singurul factor care a influențat

semnificativ statistic rezultatele testelor neuropsihometrice.

14

10. Toate testele neuropsihometrice au înregistrat valori medii net inferioare la pacienții

cu CH comparativ cu subiecții sănătoși. Date similare au fost obiectivate și în alte studii de standardizare ale PHES din literatură.

11. Nivelurile serice ale sodiului, albuminei, bilirubinei totale, INR-ului și proteinei C

reactive s-au corelat cu scorul PHES. Asemănător datelor din literatură, scorurile de severitate ale afecțiunii hepatice (Child-Pugh și MELD) au influențat semnificativ rezultatele finale ale PHES. Putem afirma că gravitatea bolii hepatice este asociată direct cu apariția și accentuarea manifestărilor neuropsihiatrice caracteristice EH.

12. Prevalența EHM la pacienții cu CH în lotul studiat a fost de 34,7%. Rezultatul se

încadrează în limitele cpublicate de literatura de specialitate: 20-80%. 13. Constantele biologice (sodiul, albumina, bilirubina totală, INR și proteina C

reactivă) și scorurile de severitate ale bolii hepatice au fost semnificativ alterate la pacienții cu EHM comparativ cu cei fără EHM. Aceste rezultate confirmă asocierea markerilor biologici și a funcției hepatice cu gravitatea EH.

14. Datele normative ale studiului din România generează valori superioare ale

scorurilor PHES, comparativ cu tabelele normative din Germania. Rezultatele pot fi justificate de caracteristicile socio-demografice diferite dintre cele două țări.

15. Valorile PHES obținute de pacienții cu CH din nord-estul României s-au asociat cu

cele obținute pe tabelele normative din Spania, Coreea și Germania. Aceste constatări confirmă validitatea studiului de standardizare PHES efectuat în România.

Cuvinte cheie: encefalopatia hepatică minimă; scorul psihometric al encefalopatiei hepatice; test neuropsihometric; ciroza hepatică

15

Bibliografie selectivă

32.Schomerus H, Hamster W. Neuropsychological aspects of portalsystemic encephalopathy. Metab Brain Dis 1998; 13: 361–377.

33.Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology 2014; 60(2): 715-735.

35.Ferenci P, Lockwood A, Mullen K et al. Hepatic encephalopathy - definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatol 2002; 35: 716–721.

126.Dhiman RK. Impact of minimal/covert hepatic encephalopathy on patients with cirrhosis. Clin Liver Dis 2015; 5(3): 75-78.

130.Liu C, Zhou J, Yang X et al. Changes in sleep architecture and quality in minimal hepatic encephalopathy patients and relationship to psychological dysfunction. Int J Clin Exp Med 2015; 8(11): 21541-21548

139.Weissenborn K. The clinical relevance of minimal hepatic encephalopathy - a critical look. Dig Dis 2015; 33(4): 555-561.

144.Bajaj JS. Minimal hepatic encephalopathy matters in daily life. World J Gastroenterol 2008; 14(23): 3609-3615.

146.Poordad FF. Review article: the burden of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25 Suppl 1: 3-9

157.Agrawal S, Umapathy S, Dhiman RK. Minimal hepatic encephalopathy impairs quality of life. J Clin Exp Hepatol 2015; 5(S1): S42-S48

161.Simon -Talero M., Ventura M, Cordoba J. Minimal hepatic encephalopathy. In: Gines P,Forns X, Fernandez J, Crespo G, Rodes J, Arroyo V (eds.) Therapy in Liver Diseases 2013; Barcelona: Elsevier Doyma. 20: 151-157.

163.Randolph C, Hilsabeck R, Kato A et al. International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN). Neuropsychological assessment of hepatic encephalopathy: ISHEN practice guidelines. Liver Int 2009; 29(5): 629-635.

164.Weissenborn K. Diagnosis of minimal hepatic encephalopathy. J Clin Exp Hepatol 2015; 5(Suppl 1): S54–S59.

165.Weissenborn K. PHES: One label different goods?! J Hepatol 2008; 49(3):308-312. 170.Weissenborn K, Ennen JC, Schomerus H et al. Neuropsychological characterization of

hepatic encephalopathy. J Hepatol 2001; 34: 768–773. 172.Pinho M., Cerqueira R, Peixoto B. Pontuação psicométrica da encefalopatia hepática:

dados da normalização para a população portuguesa. Acta Med Port 2011; 24: 319-326 174.Ennen J. Diagnosestandardisierung der latenten portosystemischen Enzephalopathie

mittels psychometrischer Testverfahren. Medizinische Hochschule Hannover; 2000. 175.Amodio P, Campagna F, Olianas S, et al. Detection of minimal hepatic encephalopathy:

normalization and optimization of the Psychometric Hepatic Encephalopathy Score. A neuropsychological and quantified EEG study. J Hepatol. 2008; 49: 346–353.

176.Romero-Gomez M, Cordoba J, Jover R et al. Normality tables in the Spanish population for psychometric tests used in the diagnosis of minimal hepatic encephalopathy. Med Clin 2006; 127:2 46–249.

177.Marks ME, Jackson CD, Montagnese S et al. Derivation of a normative UK database for the psychometric hepatic encephalopathy score (PHES): confounding effect of ethnicity and test scoring. J Hepatol. 2008; 48: S119.

16

178.Dhiman RK, Kurmi R, Thumburu KK et al. Diagnosis and prognostic significance of minimal hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis of liver. Dig Dis Sci. 2010; 55: 2381–2390.

179.Seo YS, Yim SY, Jung JY et al. Psychometric hepatic encephalopathy score for the detection of minimal hepatic encephalopathy in Korean patients with liver cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol. 2012; 27: 1695–1704.

180.Duarte-Rojo A, Estradas J, Hernandez-Ramos R et al. Validation of the psychometric hepatic encephalopathy score (PHES) for identifying patients with minimal hepatic encephalopathy. Dig Dis Sci. 2011; 56: 3014–3023.

181.Wunsch E, Koziarska D, Kotarska K et al. Normalization of the psychometric hepatic encephalopathy score in Polish population. A prospective, quantified electorencephalogarphy study. Liver Int. 2013; 33(9): 1332-1340.

182.Li SW, Wang K, Yu YQ et al. Psychometric hepatic encephalopathy score for diagnosis of minimal hepatic encephalopathy in China. World J Gastroenterol. 2013; 19: 8745–8751.

183.Tsai CF, Chu CJ, Huang YH et al. Detecting Minimal Hepatic Encephalopathy in an Endemic Country for Hepatitis B: The Role of Psychometrics and Serum IL-6. PLoS ONE 2015; 10(6): e0128437.

184.Padilla Ruiz MA. Normality tables of the population in Cuba for the psychometric tests used in the diagnosis of minimal hepatic encephalopathy. Rev Gastroenterol Peru 2016; 36(1): 29-34.

185.Goldbecker A, Weissenborn K, Hamidi Shahrezaei G et al. Comparison of the most favoured methods for the diagnosis of hepatic encephalopathy in liver transplantation candidates. Gut 2013; 62(10): 1497–1504.

236. Corrias M, Turco M, Rui MD et al. Covert hepatic encephalopathy: Does the Mini-Mental State Examination Help? J Clin Exp Hepatol 2014; 4(2): 89-93.

239. Bajaj JS. Expanding the Spectrum of Hepatic Encephalothy. In: Di Biseglie AM, Martin P (eds.). AASLD The liver meeting - Postgraduate Course 2013. Washington: American Association for the Study of Liver Disease, 169-175.

297.Gheorghe L, Csiki IE, Iacob S, Ghorghe C. The prevalence and risk factors of hepatitis B virus infection in an adult population in Romania: a nationwide survey. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013; 25(1): 56-64.

298.Gheorghe L, Csiki IE, Iacob S et al. The prevalence and risk factors of hepatitis C virus infection in adult population in Romania: a nationwide survey 2006 - 2008. J Gastrointestin Liver Dis 2010; 19(4): 373-379.

347.Amodio P, Wenin H, Del Piccolo F et al. Variability of trail making test, symbol digit test and line trait test in normal people. A normative study taking into account age-dependent decline and sociobiological variables. Aging Clin Exp Res 2002; 14: 117-131.