srpsko lekarsko dru[tvo sekcija urgentne...

$: SRPSKO LEKARSKO DRU[TVO Sekcija urgentne …urgentnamedicina.sld.org.rs/global/pdf/Kopaonik_2002.pdfOvaj trenutak osnivanja “ognji{ta srpske nauke” bio je od izuzetnog zna~aja$

SRPSKO LEKARSKO DRU[TVO − Sekcija urgentne medicine

u saradnji sa Udru`enjem kardiologa Jugoslavije

V SIMPOZIJUM URGENTNE MEDICINEsa me|unarodnim u~e{}em

ZBORNIKSA@ETAKA

KOPAONIK6 − 9. juna 2002.

1872−2002

130 godina Srpskog lekarskog dru{tva

U vreme kada u Evropi plamen Francuske revolucije prenosi ideju o borbiza slobodu i pravo ~oveka, a u Rusiji se me|u studentima budi naprednja~kaideja, u Srbiji, u Beogradu, grupa lekara na ~elu sa dr Vladanom \or|evi}em,u predve~erje \ur|eva dana (22. aprila 1872. godine − po starom kalendaru),osnovala je Srpsko lekarsko dru{tvo.

Ovaj trenutak osnivanja “ognji{ta srpske nauke” bio je od izuzetnog zna~ajaza na{u op{tu kulturu i istoriju srpskog naroda. Ubrzo, posle osnivanja Srpskolekarsko dru{tvo izrasta u jednu od najzna~ajnijih kulturnih tekovina u kojoj }ese odvijati kako stru~ne tako i druge aktivnosti, zna~ajne za op{tu kulturu iobele`ja dràvnosti.

„Jedinstvo“, popularni ~asopis koji je izlazio u Beogradu,” ovaj trenutak obe-leì}e slede}im re~ima:

Osnivanje Srpskog lekarskog dru{tva poziva srpsku misao na samostalniknjièvni rad u obra|ivanju disciplina koje mogu narodu doneti dostojno mestome|u nosiocima na{e nacionalne kulture”...

Odobrenje za rad Dru{tva (S.N. 944) dalo je 8. juna iste godine Ministar-stvo unutra{njih poslova, a “Ustav (Statut) Srpskog lekarskog dru{tva” odobriloje 8. oktobra 1874. godine Ministarstvo prosvete i vera Srbije.

Kroz proteklih 130 godina postojanja i rada, Srpsko lekarsko dru{tvo pro{loje kroz deset ratova ostav{i kroz vreme nosilac ideje i misli svojih osniva~a.

U jubilarnoj 130-godi{njici Srpskoglekarskog dru{tva, Sekcija urgentnemedicine daje poseban doprinos. Usvom dosada{njem radu Sekcija jeostvarila veliki broj zna~ajnih aktivno-sti iz oblasti urgentne medicine, a i {i-re iz svih oblasti medicine i ìvota gra-|ana. Od osnivanja do danas organizo-vala je pet simpozijuma i dva kongresa,objavila veliki broj publikacija u kojimasu svoje radove prezentovali njeni ~la-novi kao i ~lanovi drugih sekcija. Me-|u najzna~ajnije svakako spada knjigaUrgentna medicina i ~asopis za urgent-nu medicinu ABC.

Na I kongresu urgentne medicine, uAran|elovcu, doneta je odluka da seobjavi Priru~nik za prehospitalnu ur-gentnu medicinu, a na IV simpoziju-mu, koji je tako|e odràn u Aran|e-lovcu 2001. godine, doneta je odlukada se pokrene ~asopis za urgentnu me-dicinu ABC.

Danas, u jubilarnoj godini Srpskoglekarskog dru{tva, ~lanovi Sekcije ur-gentne medicine mogu biti sre}ni i po-nosni da na V simpozijumu promovi{e-mo ne priru~nik ve} ud`benik Urgent-ne medicine, a u okviru svog ~asopisaABC objavljuje i suplement radova zaV simpozijum koji }e se odràti na Ko-paoniku od 6−9. juna 2002. godine.

Moè li biti ve}eg zadovoljstva i sre-}e za sve ~lanove ove Sekcije od ova-ko bogatog i plodotvornog sadràja ak-tivnosti iz njenog dosada{njeg postoja-nja i rada.

ABC − suplement

U ZNAKU JUBILEJA

Predsednik Sekcije

______________________Prim. dr Drobica Jankovi}

ABC − suplement

POKROVITELJ SIMPOZIJUMA URGENTNE MEDICINEMinistarstvo za zdravlje i za{titu `ivotne

okoline Republike Srbije

PO^ASNI ODBOR

PredsednikPrestolonaslednik Aleksandar Kara|or|evi}

PotpredsednikProf. dr Zoran Ivankovi}, predsednik Srpskog lekarskog dru{tva

^lanovi:Patrijarh srpski gospodin PavleDr Vojislav Ko{tunica − predsednik SRJ

Dr Zoran \in|i} − predsednik Vlade RepublikeSrbije

Prof. dr @arko Kora} − potpredsednik Vlade Re-publike Srbije

Dr Goran Piti} − ministar za ekonomske veze sainostranstvom

Prim. dr Miodrag Kova~ − savezni sekretar zazdravlje SRJ

Prim. dr Ljuba Georgijevi} − pomo}nik saveznogsekretara za zdravlje SRJ

Prof. dr Vuko Domazetovi} − savezni sekretar zarazvoj i nauku SRJ

Prof. dr Dragan Domazet − ministar za nauku itehnologiju Republike Srbije

Prof. dr Zdravko Mi}ovi} − ministar zdravlja Re-publike Crne Gore

Prof. dr Miodrag \urovi} − direktor Klini~kogcentra Crne Gore

Hans Ola Urstad − ambasador KraljevineNorve{ke u SRJ

Jo{iko Mine − ambasador Japana u SRJ

Helene Vikan − Crveni Krst Kraljevine Norve{ke

Prof. dr Vojislav \or|evi} − direktor Kompanije"Soko [tark"

Dimitrije Stamenovi} − generalni direktor Dunav osiguranja

Prof. dr Vojko \uki} − direktor

Klini~kog centra Srbije

Ljubomir Mihailovi} − predsednik Komercijalnebanke

Jadranka Rajovi} − direktor filijale Vojvo|anskebanke

Prof. dr Slobodan Apostolski − dekan Medicin-skog fakulteta, Beograd

Prof. dr Milan Vi{nji} − dekan Medicinskogfakulteta, Ni{

Prof. dr Stevan Popovi} − dekan Medicinskogfakulteta, Novi Sad

Prof. dr Mirko Rosi} − dekan Medicinskog fakul-teta, Kragujevac

Bratislav Virijevi} − generalni direktor Beogradskeindustrije piva

Slobodan Petrovi} − generalni direktor Beograd-skog sajma

Dr Mahmoud Al Daghistani −generalni sekretar Kinolo{kog saveza Jugoslavije

Dipl. ecc. Vesna Mijailovi} − direktor pred-stavni{tva Hemofarm Koncerna, Beograd

Dipl. ecc. Dragoljub Vu~i}evi} − generalni di-rektor Velefarma, Beograd

ABC − suplement

ORGANIZACIONI ODBOR

PredsednikMiroslav \eki}

Sekretar Slavica Simeunovi}

^lanovi:

Milan BoìnaAleksandar Marinkovi}Svetozar Petrovi}Kornelija Jak{i}Dubravka Rako~evi}Rusomir Mileti}Sla|ana Niki}-An|eli}Mirjana Isailovi}Du{ica Pe{i}Milivoje TodorovskiTodor Milanovi}Julija KantarAleksandar Kli~kovi}Dragan Risti}Ljubodrag Mijatovi}

Stevan @ivali}Dimitrije Man~i}Ruìca Petrovi}Dragomir Ili}Milutin Rujevi}Dragan N. Petrovi}Marija Markovi} Petrovi}Mom~ilo Spasi}Svetozar î~uli}Miroslav Nedeljkovi}Nevenka Kapetanovi}Nenad Miljkovi}Sneàna Markovi}Brana Trifunovi}

Tehni~ki sekretari:Ljiljana Lainovi}Dragoslav Itov

ABC − suplement

NAU^NI ODBOR

Predsednik Nau~nog odboraMiodrag Ostoji}

Sekretar nau~nog odboraVladimir Vuk~evi}

Potpredsednici\urica Stoj{i}Ljubi{a Jovanovi}

^lanovi:Vladimir KanjuhSvetomir Sto`ini}Vasilije DrecunMihajlo Zdravkovi}Slavica Simeunovi}Dragan Velimirovi}Dragan Joksovi}Dragan Vu~ovi}Sini{a Saravolac^aba [antaGordana Pani}Velibor Obradovi}Nada MacuraMilutin Miri}Milan Vorkapi}Slobodan Kova~evi}Mihajlo Mitrovi}Svetolik AvramovZoran Stankovi}Miodrag Gruji}Branko Gligi}

Bo{ko \ukanovi}Steva Ili}Mihajlo Mati}Slavica Vu~ini}Miljko Risti}Milica Stanojevi}Branko \urovi}Bogdan Nikoli}Slavko Simeunovi}Katica Pavlovi}Jovan Peruni~i}Predrag Petrovi}Lazar Davidovi}Petar Seferovi}Petar \uki}Vasilije TopalovArsen Risti}Gordana \or|evi} Deni}Miroslav \eki}Dobrica Jankovi}Dragoslav Avramovi}

ABC − suplement

Milan BoìnaMirjana Isailovi}Sla|ana Niki}Svetozar Petrovi}

âba [antaDobrica Jankovi}Kornelija Jak{i}Miroslav \eki}

Glavni urednikSlavica Simeunovi}

Zamenik glavnog urednika Milan Vorkapi}

ABC − ~asopis urgentne medicinevolumen II, YU ISSN 1451-1053, suplement

Nau~ni odborDragan Vu~ovi}, predsednik

Miodrag Ostoji}Svetomir Stoìni}Mihailo Mitrovi}Mihailo Mati}Dragan Joksovi}Svetolik AvramovSlobodan Kova~evi}Vasilije DrecunBorisav Kamenov

Branko \urovi}Gordana \or|evi}-Deni}Dragan Velimirovi}Milan [a{i}Ljubi{a Jovanovi}Bo{ko Jovi}evi}Milan Vorkapi}Boò Trbojevi}

Ure|iva~ki odbor

Lektura-korekturaKoviljka Dabi}, prof.

Grafi~ko-tehni~ko re{enjeSini{a ]etkovi}

Likovno re{enje korica Slavomir An|eli}, akademski slikar

Kompjuterska obrada tekstaIPO studio

[tampaStandard 2, Beograd

Tira`600 primeraka

âsopis ABC je registrovan kao glasilo javnog informisanja re{enjem Ministarstva pravde i lokalnesamouprave Republike Srbije broj: 651-01-52/2002-11, od 22. februara 2002. godine.

Na IV Simpozijumu urgentne medicine odrànom 28−30.05.2001. godine u Aran|elovcu, doneta je odluka o osnivanju ~asopisa urgentne medicine pod nazivom „ABC“.

Izvr{ni izdava~Izdava~ko preduze}e „Obele`ja“, Ratka Vujovi}a ô~e 20a/54; Beograd, tel: 318-79-48; e-mail: [email protected]

Za izvr{nog izdava~a Sa{a ]etkovi}, direktor

ABC − suplement

Sigurno je ve}ina od nas odabrala profe-siju iz ljubavi prema svom bli`njem, iz èljeda se ublaì bol onome ko pati, zbog rado-sti koja nadma{uje sva druga radovanjaukoliko se spasi jedan ìvot. Lekari urgent-ne medicine, mo`da vi{e nego lekari bilokoje druge specijalnosti, imaju, naàlost, ~e-sto priliku da gledaju „smrti u o~i“ i valjdaje zbog toga kod njih i najizraènija èlja dasmrt pobede. Ta svakodnevna trka s vreme-nom u borbi za ìvot u najteìm okolnosti-ma, u ratu i miru, zahteva od nas da ispredsvih drugih segmenata sopstvenog postoja-nja stavimo profesiju.

I u vezi s tim, najve}a ustanova na Bal-kanu za prehospitalno zbrinjavanje urgentnihstanja, Gradski zavod za hitnu medicinskupomo} Beograd, preko Sektora za stru~no-metodolo{ki rad, otvara vrata i indirektnoedukuju}i lekare drugih centara u Srbiji, uokviru [kole reanimacije, poku{ava da spasi{to vi{e ìvota. Na taj na~in, pona{aju}i se uevropskom maniru, gde se urgentnoj medici-ni daje posebno mesto i zna~aj, Gradski za-vod za hitnu medicinsku pomo} Beograd po-ku{ava da popuni nedostatak u redovnoj na-stavi na Medicinskom fakultetu u Beogradui sa rado{}u o~ekuje po~etak nove {kolskegodine i studente na ve`bama iz predmeta„urgentna medicina“ u svojoj ku}i.

Sekcija za urgentnu medicinu Srpskog le-karskog dru{tva podràva ovo angaòvanje iu ovoj godini }e sve svoje aktivnosti podre-diti tom cilju, da u saradnji sa [kolom po-mogne da Gradski zavod za hitnu medicin-sku pomo} Beograd postane nastavna bazaMedicinskog fakulteta u Beogradu i, u vezis tim, organizuje V Simpozijum urgentnemedicine.

Jedan od na~ina za postizanje tog cilja jei ~asopis ABC kroz koji }e specijalisti ur-gentne medicine i ostali stru~njaci kojisvakodnevno u svom radu re{avaju jednokriti~no stanje ili jednu te{ku povredu, raz-menjivati svoja iskustva i nau~na saznanja ina taj na~in doprineti afirmaciji svog rada istruke u celini.

A za{to sveti bezsrebrni Kozma i Damjanna poslednjoj strani? Zbog toga da bismo sesetili motiva zbog kojih smo odabrali naj-lep{u profesiju na svetu i da proverimo daih mo`da usput nismo izgubili.

Glavni urednik

_____________________________Mr sc. med. Slavica Simeunovi}

specijalista urgentne medicine

RE^ GLAVNOG UREDNIKA

NAU^NI PROGRAM

ABC − suplement

PRVA SESIJAPolivalentni pristup bolesniku sa bolom u grudima − razmatranje nacrta jugoslovenskih dijagnosti~kih i terapeutskih preporuka. . . . . . . . . . . . . . . . 3

DRUGA SESIJALegalno-eti~ki aspekti le~enja urgentnih stanja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 9

TRE]A SESIJAIntoksikacije sa predominantnim manifestacijama na kardiovaskularnom sistemu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 3

ÊTVRTA SESIJATraume kardiovaskularnog sistema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 39

PETA SESIJASavremeno shvatanje ìvotno ugroàvaju}ih poreme}aja ritma . . . . . . . . . . . . . . . . 45

SADR@AJ

PRVA SESIJAPolivalentni pristup bolesniku

sa bolom u grudima − razmatranjenacrta jugoslovenskih dijagnosti~kih

i terapeutskih preporuka

PREPORUKE ZA DIJAGNOSTIKU I LEÊNJE SRÂNIH BOLESTI − ZA[TO I KAKO?

V. Vuk~evi}, M. Ostoji}, B. Beleslin, S. Stojkovi}, M. Nedeljkovi}, J. [aponjski, D. Orli}, B. Parapid − Institut za KVB KCS, Beograd

Medicinska profesija bi trebalo da ima zna~ajnu ulogu u kriti~koj proceni kori{}enja dijagno-sti~kih i terapijskih procedura u le~enju i prevenciji sr~anih oboljenja. Rigorozna i stru~na ana-liza dostupnih podataka, koji dokumentuju relativnu korist i rizike tih dijagnosti~kih i terapijskihprocedura, dovodi do stvaranja korisnih preporuka koje pobolj{avaju efikasnost za{tite i ishod le-~enja, a povoljno uti~u i na ukupne tro{kove le~enja fokusiraju}i resurse na najefikasnije strate-gije.

Najve}a svetska udruènja kardiologa, kao {to su Udruènje kardiologa Evrope i Amerike, ve}vi{e od 15 godina prave ovakve preporuke za razli~ite dijagnosti~ke procedure i najra{irenije sr~a-ne bolesti. U njima su preporuke za primenu odre|ene metode klasifikovane u tri kategorije:Klasa I: Stanja za koja postoje dokazi i/ili op{ta saglasnost da je odre|ena procedura ili tera-

pija upotrebljiva i korisna.Klasa II: Stanja za koja ne postoje dokazi i/ili op{ta saglasnost da je odre|ena procedura ili te-

rapija upotrebljiva i korisna (razli~ita mi{ljenja, kontradiktorni dokazi):IIa = Procena stavova/dokaza je u korist upotrebljivosti/korisnostiIIb = Primenljivost/efikasnost je manje dokumentovana na osnovu dokaza/stavova.

Klasa III: Stanja za koja postoje dokazi ili op{ta saglasnost da procedura/terapija nije primenlji-va/korisna i u nekim slu~ajevima moè biti {tetna.

Ja~ina dokaza koji podràvaju preporuku za svaku navedenu indikaciju je slede}a:NIVO A: postoje multiple randomizovane klini~ke studijeNIVO B: postoji jedna randomizovana ili nerandomizovane klini~ke studijeNIVO C: postoji konsenzus eksperata.

BEOGRAD 94 PREHOSPITALNI SKRIN AKUTNIH KORONARNIH SINDROMA

S. Simeunovi}, M. Jezdi}-Vasi}, M. Isailovi} − Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

Odlaganje u tretmanu akutnih koronarnih sindroma od strane pacijenta, prehospitalnog i ho-spitalnog zbrinjavanja zna~ajno produàva vreme pre primene fibrinoliti~ke terapije, {to reduku-je njen efekat i pove}ava mortalitet. U prehospitalnom zbrinjavanju razlikujemo ~etiri intervala:1. Poziv 94 − start ekipe (PS interval)2. Start − ekipa na licu mesta (SE interval)3. Poziv 94 − prva isporuka DC {oka (PP interval)4. Ekipa na licu mesta − lekar pored pacijenta (EL interval).

Skra}enje trajanja svakog od ovih intervala je mogu}e, ali uvek ne zavisi od slu`be za ur-gentno prehospitalno zbrinjavanje. Tako|e se znatno odlaè zbog neadekvatne primarne trijaè.

S obzirom na osnovni princip urgentne medicine „pravi ~ovek na pravom mestu u pravo vre-me“, cilj na{eg rada je bio da predloìmo mere za skra}enje pomenutih intervala kao i mogu}-

ABC − suplement 3

nost brze identifikacije pacijenata sa akutnim koronarnim sindromima na primarnoj trijaì, pasmo u vezi s tim ponudili Beograd 94 prehospitalni skrin akutnih koronarnih sindroma.

U na{em radu smo koristili medicinsku dokumentaciju GZZHMP Beograd, Urgentnog cen-tra i Klini~ko-bolni~kih centara, kao i anketu koju smo sproveli kod pacijenata sa nelagodno-{}u u grudima. Rezultati koje smo dobili pokazuju visoko statisti~ki zna~ajno duè trajanje PSintervala (p<0,01) kao i visoko statisti~ki zna~ajno manji broj (p<0,01) akutnih koronarnihsindroma u odnosu na ukupan broj poziva sa bolom u grudima u pore|enju sa aktuelnimsvetskim rezultatima.

INCIDENCA I KARAKTERISTIKE AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA U ZDRAVSTVENOM CENTRU ZAJEÂR

U PERIODU 1980−2000.

D. Basta}, V. Mitrov, J. Bobanovi}, D. Adamovi} − Internisti~ka slu`ba, Kardiolo{ki odsek,Zdravstveni centar Zaje~ar

Koronarna arterijska bolest i njen klini~ki najzna~ajniji vid ispoljavanja − akutni infarkt mio-karda (AIM) jo{ uvek su pojedina~ni entitet koji u zapadnim zemljama imaju najve}i morbidi-tet i mortalitet. Novije epidemiolo{ke studije upu}uju da u zapadnim zemljama dolazi do padaincidence AIM, a u nas postoji trend porasta AIM.

Cilj ispitivanja je odre|ivanje incidence akutnog infarkta miokarda u toku dvadestogodi{njegperioda i odre|ivanje linearnog trenda i predvi|anje daljeg pona{anja incidence AIM.

Metode: Analiza istorija bolesti, bolni~kog protokola i kompjuterska statisti~ka obrada poda-taka putem paketa Exel.

Rezultati: Od 1980. godine do 2000. godine u koronarnoj jedinici intenzivne nege le~eno jeod akutnog infarkta miokarda 1899 osoba, {to je oko 2% op{te populacije op{tina Zaje~ar i Bo-ljevac. U posmatranom periodu najmanji broj infarkta je bio 1980. godine − 40 bolesnika i ta-da postoji skoro plato do 1985. kada incidenca raste strmo do 1990. godine kada je registrova-no duplo vi{e pacijenata nego 1980. a to je 81. Od 1991. do 1996. kre}e nova sekvenca pove-}anja godi{nje incidence sa izuzetkom 1994. godine. Maksimalna incidenca AIM dostignuta je1998. godine − 173, {to je vi{e od 4 puta ili 400% u odnosu na 1980. godinu. Interesantno1999. i 2000. godine dolazi do naglog pada broja infarkta, a o uzrocima tog smanjenja se moèdiskutovati. Koeficijent korelacije linearnog trenda je r = 0.82 sa p<0.001 i nije naru{en ovomtendencijom pada poslednje dve godine. Prediktorna vrednost za incidencu infarkta miokarda za2005. godinu je 173, za 2010. je 201 {to zna~i da postoji prognoza porasta.

Zaklju~ak: U na{em regionu postoji vrlo izraèn tend pove}anja broja infarkta te je od 1980.godine sa 40 drasti~no pove}an u 1998. na 173. Statisti~kom analizom funkcijom linearnogtrenda predvi|a se zabrinjavaju}i porast incidence infarkta u slede}oj dekadi.

ZNAÂJ ODRE\IVANJA SRÂNIH MARKERA U AKUTNOM KORONARNOM SINDROMU

M. Babi}, D. Pap, A. Antonijevi}, N. Trifunovi} − ZC Uìce, ZC Sremska Mitrovica

Uvod: Akutni koronarni sindrom (ACS) predstavlja ~estu radnu dijagnozu u urgentnoj medicini, a naro~ito u kardiologiji. Odre|ivanje sr~anih markera je posebno zna~ajno u nesta-

4 ABC − suplement

bilnoj angini pektoris (NAP) i non Q infarktu (NQMI) kada EKG promene nisu karak-teristi~ne.

Cilj: Cilj rada je bio odre|ivanje dijagnosti~kog i prognosti~kog zna~aja sr~anih markera uACS-u.

Materijal i metode: Ispitano je 32 pacijenta sa ACS-om, prose~ne starosti 59,4 godine, obapola. Pored iscrpne anamneze, pregleda, EKG-a, osnovnih lab. analiza, odre|ivani su i slede}isr~ani markeri: CK, CK-MB, AST, Alfa HBDH, LDH (enzimskim kineti~kim metodama), mio-globin i troponin T (kvalitativnim imunolo{kim testovima). Markeri su odre|ivani na prijemu i2,4,6,8,12 i 24 sata nakon po~etka bola.

Rezultati: Mioglobin dostiè visoku negativnu prediktivnu vrednost (NPV) u ranim satimaposle ACS-a. Troponin T nije rani marker za isklju~ivanje ACS-a i njegova NPV se menjala to-kom vremena, zajedno sa porastom aktivnosti CK−MB, dostiù}i maksimum od 8. do 12. satanakon po~etka simptoma. Senzitivnost brzog eseja za troponin T se pove}avala od 33% unutar2 sata nakon po~etka bola u grudima do 96% nakon 8 sati. CK-MB i Tn T su najspecifi~nijimarkeri u ACS-u. Za pra}enje sr~anih markera potrebno je serijsko uzimanje krvi. Skoro polo-vina pacijenata sa NAP imala je povi{ene vrednosti Tn T (0,22±0,08 ng/ml). Pacijenti saNQMI imali su povi{ene vrednosti Tn T u 78% (0,48±0,16 ng/ml).

Zaklju~ak: Brzo odre|ivanje troponina T i mioglobina je korisno (point of care) za ranu tri-jaù pacijenata sa ACS-om, naro~ito sa NAP i NQMI. Troponin T i CK-MB pokazuju najve}uspecifi~nost. Pacijenti sa pozitivnim nalazom Tn T imaju veliki rizik za novi koronarni doga|aj.

FIBRINOLIZA U AKUTNOM INFARKTU MIOKARDA: ZNAÂJ ENZIMSKE REPERFUZIJE

D. Raji}, M. Mati}, P. Mitrovi}, M. A{anin, S. Stankov, I. Mrdovi}, A. Milo{evi}, B. Milentijevi}, G. Mati}, M. Radovanovi}, T. Jozi}, Z. Vasiljevi} − Urgentna kardiologija,

Institut za kardiovaskularne bolesti, Klini~ki centar Srbije, Beograd

Fibrinoliti~ka terapija je po~etkom osamdesetih godina na{la {iroku primenu u le~enju akut-nog infarkta miokarda (AIM). Velike studije su pokazale da ona dovodi do smanjenja veli~ineinfarkta, smanjenja disfunkcije leve komore kao i do zna~ajnog smanjenja ranog mortaliteta saAIM-om. Cilj rada je da pokaè uticaj fibrinoliti~ke terapije na otvorenost arterije odgovorne zaAIM procenjivano pojavom enzimske reperfuzije. Studijom je obuhva}eno 76 bolesnika sa prvimakutnim infarktom miokarda, i to 66 (86,8%) bolesnika mu{kog pola i 10 (13,2%) ènskog po-la, prose~ne starosti 49.8±9.2 godina, koji nisu imali kontraindikacija za primenu fibrinoliti~keterapije. Svi bolesnici su primili infutioni rastvor Streptokinaze u dozi od 1500 000 i.j. po pro-tokolu. U odre|enim vremenskim intervalima nakon isticanja Streptokinaze i potom svakog da-na boravka u koronarnoj jedinici je pra}ena promena nivoa enzima u serumu i to: kreatin fos-fokinaze (CPK), laktatne dehidrogenaze (LDH), serumske glutamat-oksalat transferaze (s-GOT) i serumske glutamat-piruvat transferaze (s-GPT). Enzimska reperfuzija je definisanakao pojava dostizanja maksimalnih vrednosti CPK unutar prvih 15h od zapo~injanja infuzijeStreptokinaze. U na{oj grupi ona je registrovana kod 60/76 (78,9%) bolesnika. Koronarna angi-ografija koja je ra|ena 16,1±3,2 dana od AIM je pokazala da je arterija odgovorna za infarkt bi-la otvorena kod 57 (85,1%) bolesnika sa enzimskom reperfuzijom, a kod 10 (14,9%) bolesnikakoji nisu imali enzimsku reperfuziju. Razlika je bila statisti~ki visoko zna~ajna (P<0,001).

Zaklju~ak: Prisustvo enzimske reperfuzije je pouzdan pokazatelj otvorenosti arterije odgovorneza akutni infarkt miokarda nakon primenjene fibrinoliti~ke terapije.

ABC − suplement 5

EFEKAT TROMBOLITI^KE TERAPIJE U AKUTNOM INFARKTU MIOKARDA KOD BOLESNIKA SA PRETHODNOM

HIRUR[KOM REVASKULARIZACIJOM P. Mitrovi}, B. Stefanovi}, D. Raji}, J. Peruni~i}, I. Mrdovi}, G. Mati}, D. Raji},

N. Radovanovi}, M. Radosavljevi}, B. Milentijevi}, Z. Vasiljevi} − Urgentna kardiologija, Urgentni centar, Institut za kardiovaskularne bolesti, Klini~ki centar Srbije, Beograd

Cilj ovog rada bila je analiza udaljenog efekta primenjene tromboliti~ke terapije (streptokina-zom) kod bolesnika sa akutnim infarktom miokarda (AIM) i prethodnom hirur{kom revskulari-zacijom miokarda (HIREV) nakon deset godina od primene. Prikazani rezultati obuhvataju 10 do 13 godina pra}enja 585 randomiziranih bolesnika koji su bili le~eni tromboliti~kom tera-pijom ili standardnom terapijom (bez trombolitika). U posmatranom periodu pra}enja, u grupibolesnika le~enih tromboliti~kom terapijom (207 bolesnika) ìvo je 130 bolesnika (63%), dok jeu grupi bolesnika le~enih standardnom terapijom (bez trombolitika) ìvo 220 bolesnika od ukup-no 378 bolesnika koji su sa~injavali ovu grupu (58%). Kumulativno 1, 5 i 10-godi{nje preìvlja-vanje iznosilo je 93%, 80% i 67% kod bolesnika le~enih tromboliticima, dok je u kontrolnojgrupi bolesnika le~enih standardnom terapijom bez trombolitika ovo preìvljavanje iznosilo 86%,70% i 54% (p<0.05). U posmatranom desetogodi{njem periodu pra}enja, reinfarkt je bio ~e{}eprisutan kod bolesnika le~enih trombolizom u prvoj godini pra}enja. Tako|e, ponovna HIREV~e{}e je bila prisutna kod bolesnika le~enih trombolizom. U posmatranom periodu pra}enja,30% bolesnika le~enih tromboliti~kom terapijom nije imalo nove koronarne doga|aje. Multiva-rijantnom analizom faktora koji mogu uticati na smrtnost kod ovih bolesnika dobijeno je da sta-rost, parametri koji ukazuju na o{te}enu funkciju leve komore i vi{esudovna koronarna bolestmogu biti faktori koji zna~ajno uti~u na smrtnost kod bolesnika le~enih trombolizom.

Zaklju~ak: Bolesnici sa primenjenom tromboliti~kom terapijom u AIM nakon prethodne HIREV imaju bolje preìvljavanje nakon 10 godina od AIM od bolesnika koji nisu le~eni trom-boliticima. Starost, funkcija leve komore i vi{esudovna koronarna bolest faktori su koji zna~aj-no uti~u na preìvljavanje bolesnika le~enih trombolizom.

KOMBINOVANA PRIMENA FIBRINOLITI^KE TERAPIJE I ABCIKSIMABA U LEÊNJU AKUTNOG INFARKTA SRCA

SA ELEVACIJOM ST SEGMENTA − PRIKAZ SLUÂJAD. Din~i}, B. Gligi}, S. Obradfovi}, R. Ratkovi}, R. Romanovi}, S. Rafajlovski,

R. Spasi} − Klinika za urgentnu internu medicinu, Vojnomedicinska akademija, Beograd

Cilj: Prema dosada{njim saznanjima, najuspe{niji vid le~enja akutnog infarkta srca sa elevacijomST segmenta u EKG-u je primarna koronarna perkutana balondilatacija koja se sprovodi samo unajsavremenijim kardiolo{kim centrima. S obzirom na su{tinu procesa aterotromboze, cilj nam je bioda ispitamo bezbednost i korist od primene kombinovane terapije tkivnim plazminogen aktivatorom(t−PA) sa ireverzibilnim blokatorom IIbIIIa receptora na povr{ini trombocita − abciksimabom.

Metode: Pored standardne terapije za le~enje akutnog infarkta miokarda prednjeg zida, uzprimenu tkivnog aktivatora plazminogena po ubrzanom protokolu u dozi od 100 mg za 90 mi-nuta, primenili smo i abciksimab u dozi od 10 mg u desetosatnoj infuziji.

6 ABC − suplement

Rezultati: Primena ove vrste le~enja bila je kod na{eg bolesnika bezbedna, a na osnovu ne-invazivnih parametara postignuta je uspe{na reperfuzija. Nakon 15 dana na u~injenoj koronaro-grafiji, nisu na|ene patolo{ke promene na krvnim sudovima. U ranom postinfarktnom periodu,kao i narednih 18 meseci, bolesnik je bio bez tegoba, sa negativnim testom optere}enja i bla-gom hipokinezijom apikalnog dela septuma na ultrazvu~nom nalazu, bez znakova za o{te}enjesistolne funkcije leve komore.

Zaklju~ak: Neophodne su budu}e, velike studije, i ukoliko one potvrde bezbednost i uspe-{nost ovakve terapijske kombinacije, moèmo razmatrati njenu primenu u selektovanim slu~aje-vima.

PERKUTANA TRANSLUMINALNA BALON ANGIOPLASTIKA U LEÊNJU AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA

V. Vuk~evi}, M. Ostoji}, S. Stojkovi}, J. [aponjski, B. Beleslin, M. Nedeljkovi}, D. Orli} − Institut za KVB KCS, Beograd

Po~ev od prvih izve{taja o uspe{nom otvaranju arterije odgovorne za infarkt (AOI) metodomperkutane transluminalne koronarne angioplastike (PTCA) po~etkom 80-tih godina, intenzivnose radi na usavr{avanju tehnologije u ovoj oblasti. Danas se metodom PTCA postiè uspeh u rekanalisanju AOI u vi{e od 90% bolesnika, a jednogodi{nji mortalitet manji je od 10%. Studi-je koje su upore|ivale uspe{nost tromboliti~ne terapije sa primarnom PTCA pokazale su super-iornost balon angioplastike u mnogim segmentima. Tako npr., u pore|enju sa streptokinazom, trimeseca nakon infarkta AOI ostaje otvorena kod 91% bolesnika le~enih primarnom PTCA i kod68% onih koji su primili streptokinazu. Rezidualna stenoza na infarktnoj arteriji manja je kodonih koji su le~eni pomo}u primarne PTCA. Kod njih je manji i broj neèljenih klini~kih doga-|aja u intrahospitalnom periodu (rekurentnih angina, nefatalnih reinfarkta i smrtnih ishoda). Sadruge strane, prednosti fibrinoliti~ke terapije su {to je mnogo dostupnija bolesniku koji na tajna~in mnogo manje ~eka na dobijanje leka. Zato su napravljene studije koje su ispitivale mo-gu}nost kombinovanog kori{}enja fibrinolitika i primarne PTCA, kakva je PACT studija. U njojsu bolesnici dobijali tromboliti~ki lek na prijemu u centrima primarne zdravstvene za{tite (da bise u{tedelo na vremenu i dobio {to ve}i broj rano otvorenih AOI) a potom su brzo prebaciva-ni u tercijarne centre gde je ra|ena PTCA (da bi se odrào visok stepen prolaznosti arterije u udaljenom pra}enju i otvorile arterije koje nije otvorio fibrinolitik).

PLU]NA EMBOLIJAV. Drecun − KBC „Beànijska kosa“, Beograd

Sindrom embolije plu}a predstavlja skup simtpoma i znakova koji nastaju zbog otkidanjatromba iz neke vene sistemske cirkulacije i njegovog dospevanja u plu}a gde izaziva prekid cir-kulacije jedne ili vi{e grana plu}ne arterije. U vi{e od 90% svih plu}nih embolija (PE) embolusje poreklom iz dubokih vena donjih ekstremiteta i karlice, a znatno re|e iz vena potkolenica,gornjih ekstremiteta ili iz desnih sr~anih {upljina. PE predstavlja ozbiljan zdravstveni problem izdva bitna razloga. Prvo, u~estalost PE je velika, znatno ve}a nego {to se otkriva i dokazuje zaìvota bolesnika. Drugi veliki problem u vezi sa PE je izraèna nespecifi~nost simptoma i znako-

ABC − suplement 7

va ovog oboljenja i relativno niska senzitivnost i specifi~nost dijagnosti~kih postupaka. Iz ovadva razloga smrtnost od PE je visoka i procenjuje se na oko 30%. Na|eno je da se dispnea, ple-uralni bol i strah javljaju naj~e{}e i procenti se kre}u od 60 do 80, ali jasno je da ovi simpto-mi nisu specifi~ni za PE. Ka{alj, hemoptizije i sinkope javljaju se znatno re|e, a specifi~nost imnije velika.

Tahipnea i tahikardija su ~esti (naàlost nespecifi~ni) znaci koji mogu biti tranzitorni. Vizing ipukoti se retko javljaju, a umereno povi{ena telesna temperatura (retko visoka) ~esto se javlja.Radiografija plu}a pokazuje nespecifi~ne promene u vidu elevacije dijafragme, atelektaza i jedno-stranog, malog pleuralnog izliva. Elektrokardiografski znaci su S1, Q3, T3, de novo nastao blok de-sne grane Hisovog snopa, negativni T talasi od V1 do V4 i obi~no tahikardija. Ehokardiogramima dijagnosti~ku vrednost u slu~ajevima masivnih embolija plu}a sa velikim optere}enjem desnekomore, i kao test za isklju~ivanje drugih hitnih stanja u kardiologiji. Gasne analize arterijske kr-vi pokazuju snièn pO2 i pCO2. Laboratorijske analize pokazuju povi{en LDH, SGOT i bilirubin(male specifi~nosti), a dokazivanje pove}anog D-dimera pomo}u ELISA testa je vi{e specifi~no-sti. Ventilaciono-perfuzioni scintigram plu}a ima dobru dijagnosti~ku vrednost, naro~ito kada jerezultat negativan. Plu}na angiografija je najsenzitivniji i najspecifi~niji test za dijagnozu PE, alispada u agresivnu proceduru koja nosi 4% rizika od komplikacija i mortalitet od 0,5%.

Otkrivanje dubokih venskih tromboza, kao izvori{ta embolusa ima veliki zna~aj za dijagnozui terapiju.

PRIKAZ SLUÂJA MASIVNE PLU]NE EMBOLIJE LEÊNE NA INTERNOM ODELJENJU BOLNICE U KNJA@EVCU

OD 3. 5. 2001. DO 6. 5. 2001. GODINEJ. Kosti}, E. Mileti} − Hitna slu`ba Knjaèvac, Knjaèvac

Re~ je o pacijentkinji primljenoj na interno odeljenje zbog EKG znakova plu}ne embolije ianamnesti~kih podataka o bolu u grudima koji se javio dan ranije od dana zapo~ete hospitali-zacije. Analiziraju}i njenu istoriju bolesti, vidi se da se 13.4.2001. javila svom lekaru medicinerada i dobila plavi uput za hirurga sa dijagnozom Trombophlebitis cruris et femoris lat. sin. Istogdana obavila je pregled kod hirurga i vratila se ku}i po{to je dobila od njega terapiju. Posle dvadana, 15. 4. 2001, obra}a se Hitnoj slu`bi i dobija uput za hirur{ko odeljenje. I ovom prilikomne dolazi do hospitalizacije. Dana 18.4.2001. javila se na kontrolni pregled kod hirurga i dobilaterapiju: ampule Garamicina 120 mg. No 8 dva puta dnevno. Dana 2.5.2001. hirurg koji je pra-ti {alje je na konsultativni pregled internisti. Internista postavlja Dg: Susp. embolio pulmonum.Slede}eg dana, 3.5.2001, konsultovan je pneumoftiziolog i nalaz je Ro i auskultatorno nalaz naplu}ima uredan. Istog dana je hospitalizovana zbog EKG znakova plu}ne embolije i anamnesti~-kih podataka o bolu u grudima koji se javio dan pre hospitalizacije. Postoje i otoci donjih eks-tremiteta i tahikardija od 100 otkucaja/min. Narednog dana, 4.5.2001, oko 4 ~asa ujutru dolazido ataka bolova u grudima koji su bili pra}eni EKG promenama, koji su kupirani analgeticima.Uklju~uje se tromboliti~ka terapija. Stanje bolesnice je bilo stabilno do 23 ~asa kada su se javi-li bolovi u grudima pra}eni znacima desnostrane hemiplegije i epi-napadom. Javili su se poreme-}aji ritma u smislu ~estih VES, multifokalnih VES i ventrikularne tahikardije koja je, i poredsvih mera reanimacije, farmakolo{ke terapije i DC {oka, zavr{ila asistolijom i smrtnim ishodom,u 1 ~as 6.5.2001. godine.

8 ABC − suplement

DIJAGNOSTI^KO-TERAPIJSKI ALGORITAM AKUTNE DISEKCIJE AORTE

G. Pani} − Institut za KVB Sremska Kamenica, Klinika za kardiologiju

Akutna disekcija aorte je te{ko i u velikom procentu smrtonosno oboljenje, ~iji je ishod ufunkciji vremena, diferencijalno dijagnosti~ke logike, ciljane dijagnosti~ke procedure i u funkcijidobrog terapijskog izbora.

Tokom 2001. godine u Institutu za kardiovaskularne bolesti u Sremskoj Kamenici le~eno je26 bolesnika sa akutnom disekcijom aorte. Ovaj uzorak je detaljno obra|en, anamnesti~ki, fizi-kalnim pregledom, kao i velikim brojem dijagnosti~kih tehnika (RTG grudnog ko{a, transtora-kalne ehokardiografija, CT, MR i invazivno hemodinamsko ispitivanje).

Obradom materijala dobijeni su rezultati koji ukazuju da je akutna disekcija aorte iz godineu godinu sve ~e{}a, da je naj~e{}i etiolo{ki faktor arterijska hipertenzija, da je vode}i simptomoboljenja karakteristi~an grudni bol, da je pro{irena medijastinalna senka prisutna u oko 90%pacijenata. EKG je naj~e{}e nespecifi~an. Transtorakalna ehokardiografija je naj~e{}a tehnikakoja postavlja sumnju ili definitivno dokazuje oboljenje. Ona visoko korelira sa drugim kori{}e-nim tehnikama. Naj~e{}a kombinacija dijagnosti~kih tehnika je na ovom uzorku bila ehokardio-grafija i invazivna hemodinamika, tj. panaortografija.

Najve}i broj akutnih disekcija bio je tipa DeBakey I, a terapija je naj~e{}e bila hirur{ka.

PROBLEM DIFERENCIJALNE DIJAGNOZE PLU]NE EMBOLIJE, TAMPONADE SRCA I DISEKANTNE ANEURIZME

U PREHOSPITALNIM USLOVIMAT. Milo{evi}, A. Marinkovi} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

Ograni~enost dijagnosti~kih pretraga u prehospitalnim uslovima za navedena patolo{ka stanjapredstavlja veliki problem za lekara urgentne medicine i zahteva dobro znanje i snala`ljivost dase na mestu akcidenta orijenti{e u prvom kontaktu i da primeni mere sekundarne prevencije ueventualnom o~uvanju vitalnih funkcija do sme{taja pacijenta u primerenu hospitalnu ustanovu.

Cilj rada je da se uka`e na odre|ene sli~nosti i razlike u simptomima navedenih urgentnihstanja i da se na osnovu anamneze, trenutnih simptoma, EKG nalaza, visine sistolnog i dijastol-nog krvnog pritiska i ukupnog fizikalnog pregleda, a uz primenu odre|ene „diferencijalne tabe-le“, odredi radna dijagnoza i pristupi ukazivanju prve kvalifikovane medicinske pomo}i.

U radu su kori{}eni podaci iz lekarske medicinske dokumentacije za period od januara 1998.do januara 2002. godine. Pacijenti su pra}eni od mesta doga|aja do kona~nog ishoda. Obra|e-no je 35 bolesnika koji su imali kompleksne simptome i znake u okviru navedenih oboljenja. Uzkori{}enje diferencijalne tabele i prvim pregledom je konstatovano da je 19 pacijenata imaloplu}nu emboliju (nagao po~etak sa bolom u grudima, dispneom, hipotenzijom, {okom i central-nom pletorom), devet pacijenata sa tamponadom srca (tihi sr~ani tonovi, niska volta`a u svimodvodima, nizak pritisak pulsa i dr) i sedam pacijenata sa disekantnom aneurizmom (jak bol ugrudima ili stomaku sa kombinovanim prethodno navedenim simptomima i nalazima, uz cirku-latorni kolaps i dr), {to je sve potvr|eno i u hospitalnim uslovima.

ABC − suplement 9

U zaklju~ku moèmo re}i da se u terenskim uslovima rada moè ipak uspostaviti orijentacio-na dijagnoza i okupirati fatalni ishod kod najve}eg broja navedenih slu~ajeva samo ako je lekarurgentne medicine osposobljen da u kratkom vremenskom roku sagleda problem urgentnog kar-diolo{kog oboljenja i postupi po protokolu kakav je predloèn i u ovom radu.

HIPERTENZIVNA KRIZA U DIFERENCIJALNOJ DIJAGNOZI BOLESNIKA SA BOLOM U GRUDIMA

A. Kli~kovi}, M. Vorkapi}, R. Vojinovi}, Lj. Jovanovi}, Z. Kli~kovi}, R. Obradovi}, D. Paukovi} − Slu`ba HMP Doma zdravlja Kragujevac, Kragujevac

Hipertenzivna kriza je akutno patolo{ko stanje koje nastaje kao posledica naglog porasta di-jastolnog pritiska (obi~no iznad 130 mmHg). Me|utim, brzina rasta dijastolnog pritiska ima ve-}i zna~aj za razvoj klini~ke slike od apsolutne vrednosti koju on dostiè. Cilj rada je utvrditikroz tromese~ni period (I−III 2002. godine) demografsko-epidemiolo{ki karakter, klini~ku simp-tomatologiju i diferencijalno-dijagnosti~ki problem pojave bola kod hipertenzivne krize. Naosnovu anketnih upitnika iz izve{taja i protokola terenskih ekipa SHMP Kragujevac istraèn je161 slu~aj hipertenzivne krize, {to je 2,83% od ukupnog broja intervencija u posmatranom pe-riodu. Distribucija slu~ajeva hipertenzivne krize po mesecima je pribli`no ista, kao i u odnosuna doba dana. Populacija preko 65. godine i ène znatno su zastupljenije. Hipertenzivna kriza sejavlja u 2/3 slu~ajeva obolelih od hipertenzije kao osnovne bolesti, a od pridruènih bolesti hro-ni~na opstruktivna bolest plu}a je ~e{}a od drugih. Simptomi koji dominiraju u klini~koj slicisu: bol u grudima (oko 1/3), gu{enje (oko 1/4), glavobolja i mu~nina i povra}anje (po 1/5 slu-~ajeva). Palpacijom i auskultacijom se registruju: regularan puls, tahikardija i normalan disajni{um. Zbog svoje polimorfne klini~ke slike hipertenzivna kriza predstavlja diferencijalno-dijagno-sti~ki problem, pogotovo {to se radi o urgentnom klini~kom stanju, koje zahteva neodlo`nu me-dicinsku intervenciju.

Klju~ne re~i: hipertenzivna kriza, bol u grudima.

PORFIRIJA U BOLESNIKA SA KORONARNOM BOLESTI I HIPERHOMOCISTINEMIJOM

N. Antonijevi}1, M. Stanojevi}1, I. Mrdovi}1, D. Mirkovi}2, R. Milo{evi}3 B. Sre}kovi}1, J. Kosti}1, Z. Vasiljevi}1 − 1Institut za kardiovaskularne bolesti, KCS, Beograd; 2Institut za medicinsku

biohemiju, KCS, Beograd; 3Institut za hematologiju, KCS, Beograd

Porfirije su oboljenja koja nastaju zbog poreme}aja metabolizma porfirina koji se ~esto mani-festuje bolovima u trbuhu, a vrlo retko bolovima u grudima. Hiperhomocistinemija je defektmetabolizma aminokiselina koji se moè manifestovati ranim arterijskim i venskim trombozama.

Prikazujemo bolesnika starog 48 godina, primljenog zbog {estodnevnih epizoda bolova tipastezanja u stomaku, sa propagacijom u sredinu grudnog ko{a, zbog ~ega je u regionalnoj bolnicidobijao i intramuskularne injekcije analgetika. Imao je opstipaciju za vreme bolova, a povreme-no crvenu boju mokra}e. Posle infarkta miokarda anteroseptalnog zida u 43. godini ìvota, vi{eputa hospitalizovan u raznim ustanovama zbog bolova u stomaku i grudima. U porodi~noj

10 ABC − suplement

anamnezi daje podatke da sestra ima akutnu intermitentnu porfiriju, a da je majka naglo egziti-rala u 29. godini ìvota. Osim pu{enja, negira ostale faktore rizika. Elektrokardiografski i eho-kardiografski su potvr|ene oìljne promene u dijafragmalnom i anteroseptalnom zidu miokarda.Koronarografski je na|ena okluzija desne koronarne arterije i zna~ajna stenoza OM2. Laborato-rijski su na|ene nesignifikantne vrednosti koli~nika CK-MB mass/CK i CK-MB/CK, troponina iostalih kardiospecifi~nih enzima. Vi{estruko ispitivanje urina je bilo pozitivno na porfobilinogen.Vrednost homocisteina u serumu je zna~ajno uve}ana (43,16 µmol/l). Uz terapiju hipertoni~-nom glukozom, beta blokatorima, piridoksinom, folnom kiselinom, antikoagulantnom, antiagre-gacionom terapijom i ACE inhibitorima, tegobe su nestale. Diskutujemo etiopatogenezu, zajed-ni~ke kofaktore, smanjenje nivoa homocisteina u kontrolnom nalazu i na~ine daljeg pra}enjabolesnika.

HITNA STANJA U HIPERTENZIJIM. D. Avramovi} − Centar za le~enje poreme}aja krvnog pritiska, KCS, Beograd

Opisuje se vi{e razli~itih stanja koja su hitna u hipertenziji. Naj~e{}e se pominje hipertenziv-na kriza: DBP>120−130 mmHg ili SBP>200 mmHg ili je istovremeno BP>200/120 mmHg.Postoje dva podoblika koji se kvalifikuju kao hipertenzivno hitno stanje i hipertenzivno urgent-no stanje. Hipertenzivno hitno stanje se ima kada je pritisak preko 220/130 mmHg i uo~ljiva suo{te}enja ciljnih organa: encefalopatija, akceleri{ua hipertenzija (eksudacije i hemoragije na o~-nom dnu − K.W.B. 3) ili maligna hipertenzija (edem papile na o~nom dnu − K.W.B. 4). U svimslu~ajevima moè da postoji bol u grudima, dispneja, akutni plu}ni edem i neurolo{ki deficitzbog mo`danog infarkta. Hipertenzivno urgentno stanje: BP>220/130 mmHg bez nalaza o{te}e-nja ciljnih organa. Znaci su: glavobolja, epistaksa, omaglice ili kratkotrajne nesvestice i psiho-motorna uznemirenost. Th. za hitno stanje: smanjenje BP najvi{e za 25% u toku dva minuta dodva sata intravenskom primenom odgovaraju}ih lekova, uz monitoring TA i frekvence ili kon-trolu svakih nekoliko minuta. Intenzivnu kontrolu produìti 6−10 sati uz hitan sme{taj u bolni-cu. Th. za urgentno stanje: kontrola TA i frekvence kao gore, sniènje TA za 25% u okviru ne-koliko ~asova. Nije neophodna IV primena lekova. Mogu se dati PO lekovi koji imaju brz po-~etak delovanja. Poèljan je sme{taj u bolnicu, ali nije neophodan ako je mogu}a odgovaraju}akontrola na terenu u slede}ih 24 do 48 sati. Hitno stanje u hipertenziji predstavljaju preeklamp-sija i eklampsija koje zahtevaju veoma specifi~no le~enje i izbor lekova je veoma mali, npr. di-rektni vazodilatatori, IV, uz kontrolu TA i frekvence. Neophodna je hitna hospitalizacija.

HIPERTENZIVNA KRIZAK. Pavlovi}, J. Stojiljkovi}, J. Kmezi}-Grujin,

N. êmerli}-Adi} − Institut za KVB, Sremska Kamenica

Urgentni slu~ajevi u okviru arterijske hipertenzije su one situacije kada dolazi do skoka krv-nog pritiska i kada je poèljno hitno smanjiti njegove vrednosti u toku nekoliko sati. Stoga jeprimerena definicija hipertenzivne krize kao iznenadan skok krvnog pritiska sa progresivnim po-gor{anjem simptoma (neurolo{kih, kardiovaskularnih i bubre`nih) i le~enje po mogu}tstvu zapo-~eti parenteralnom terapijom (lekovi sa spiska parenteralne terapije po JNC-VI 2 grupe vazodi-

ABC − suplement 11

latatora i adrenergi~kih inhibitora). Ukoliko nema mu~nine i povra}anja u terapiji se mogu pri-meniti i peroralni antihipertenzivni lekovi sa brzim po~etkom dejstva (beta-blokatori, ACE inhi-bitori, loop diuretici, ALFA 2 antagonisti i antagonisti kalcijuma). JNC-VI se zalaè za presta-nak sublingvalne primene kratkodeluju}eg Nifedipina. Po~etno sniènje srednjeg arterijskog pri-tiska ne sme da bude ve}e od 25% u roku od 2 sata.

Zaklju~ak: Za tretiranje urgentnih slu~ajeva u hipertenziji raspolaèmo mo}nim parenteralnimi peroralnim antihipertenzivnim lekovima.

EDEM PLU]A KAO PRVA KLINI^KA MANIFESTACIJA RENOVASKULARNE HIPERTENZIJE

D. Kalimanovska-O{tri}1, B. Ivanovi}1, V. Kneèvi}1, V O{tri}2, V. Stojanov1, A. Aran|elovic1, D. Simi}1, D. Mati}1, D. Avramovi}1 − 1Institut za kardiovaskularne bolesti i

2Institut za nefrologiju i urologiju KC Srbije, Beograd

Prva klini~ka manifestacija renovaskularne hipertenzije (RVH) mogu da budu ponavljani ede-mi plu}a i to sa sistolnom disfunkcijom leve komere ili bez sistolne disfunkcije leve komore.Ovaj tzv. „flash“ edem plu}a obja{njava se pove}anom koncentracijom angiotenzina II sa hiper-tenzijom ali i volumnim optere}enjem usled smanjene presorne natriureze.

Ispitivanjem je obuhva}eno 30 bolesnika sa RVH koji su le~eni balon dilatacijom renalne ar-terije (PTRA) i 30 bolesnika sa hirur{kom resekcijom aneurizme abdominalne aorte. Pt sa RVHsu podeljeni u dve podgrupe po etiologiji stenoze bubre`ne arterije.

U podgrupi sa fibromuskularnom displazijom (FMD) prose~na starost je iznosila 37,5 godina,u podgrupi sa ateroskleroti~nom stenozom renalne arterije (ARAS) 54,8 godina, a u grupi saoperacijom aneurizme abdominalne aorte 68,6 godina. Edem plu}a su imala samo dva bolesnikaprve grupe, oba u podgrupi sa ARAS udruènom sa aterosklerozom drugih arterija (jedan trosu-dovnu koronarnu bolest a drugi suènja karotidnih i perifernih arterija). Normalizacija pritiskaposle PTRA kod oba bolesnika i nekomplikovan postoperativni tok revaskularizcije miokarda kodprvog pt ilustruje zna~aj revaskularizacije bubrega. Edem plu}a je bio prva manifestacija i kod ~e-tiri bolesnika sa aneurizmom abominalne aorte i zna~ajnim suènjem bubre`nih arterija. Dva bo-lesnika su umrla, a kod druge dvojice je do{lo do normalizacije kreatininemije posle operacije.

Zaklju~ak: Pojava ili ponovljeni edemi plu}a u odsustvu drugog obja{njenja treba da nas na-vedu na pomisao da postoji suènje jedne ili obe bubre`ne arterije, obi~no ateroskleroti~ne pri-rode, koje zahteva intervenciju revaskularizacije bubrega za regulisanje pritiska, o~uvanje bubre-`ne funkcije i uklanjanje komplikacija kakva je i „flash“ edem plu}a.

LEÊNJE URAPIDILOM HITNIH I URGENTNIH HIPERTENZIVNIHSTANJA KOD STARIH OSOBA

B. Ivanovi}, D. Kalimanovska, D. Mati}, M. Zlatanovi}, D. Simi}, D. Avramovi} − Institut zakardiovaskularne bolesti Klini~kog centra Srbije, Beograd

Le~enje arterijske hipertenzije starih osoba veoma je kompleksno zbog samog procesa biolo-{kog starenja i pridruènih oboljenja. Poseban problem predstavlja terapija hitnih i urgentnih hi-pertenzivnih stanja u osoba starijeg ìvotnog doba.


Ispitivana je efikasnost urapidila (blokatora alfa 1 receptora i stimulatora serotoninskih recep-tora) u le~enju hitnih i urgentnih hipertenzivnih stanja starih osoba.

Kod sedam pacijenata starijih od 65 godina dat je urapidil kao monoterapija radi redukcijezna~ajno povi{enih vrednosti arterijskog krvnog pritiska i zaustavljanja ili prevencije o{te}enjavitalnih organa. U dva pacijenta je postojalo hitno stanje, a kod pet urgentno hipertenzivnostanje. Urapidil je dat u bolusu u dozi od 25 do 50 mg a potom je nastavljena infuzija leka udozi od 50 mikrograma/kg/min. U periodu od 15 do 60 minuta do{lo je do zna~ajne redukcijevrednosti sistolnog (sa 215±28 mmHg na 180±19 mmHg; p<0,05) i dijastolnog arterijskog krv-nog pritiska (od 131±11 mmHg do 104±5 mmHg; p<0.05). Ni kod jednog bolesnika nije zabe-leèna hipotenzija i zna~ajnija promena u sr~anoj frekvenci.

Mali broj ispitanika moè se objasniti slabom dostupno{}u ovog leka za parenteralnu prime-nu i ~injenicom da se ovoj grupi bolesnika naj~e{}e ordiniraju nitrati i furosemid. Uprkososkudnosti prikazanih rezultata, moè se zaklju~iti da je urapidil efikasan i bezbedan lek u tera-piji hitnih i urgentnih hipertenzivnih stanja starih osoba.

PREHOSPITALNI DIJAGNOSTI^KI I TERAPIJSKI PRISTUP HIPERTENZIVNOJ KRIZI

S. An|eli} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

Uvod: Arterijska hipertenzija, bolest savremenog ~oveka i najve}a nacionalna epidemija, tihije i podmukli ubica. Njena najteà forma, hipertenzivna kriza (HK), predstavlja urgentno stanjekoje vitalno ugroàva bolesnika a, prema JCN, definisano je iznenadnim porastom krvnog priti-ska (dijastolni > 140 mm Hg) uz klini~ke manifestacije „target organa“. Lekari HMP prvi su-sre}u ovakve pacijente i od njihove ta~ne interpretacije ispoljenih premonitornih simptoma HK,zavisi pravilna dijagnoza, terapija i prevencija mogu}ih komplikacija i letalnog ishoda.

Cilj rada je utvr|ivanje zastupljenosti dijagnoze HK u radu lekara GZZHMP, terapijski pri-stup, komplikacije i ishod le~enja ovih bolesnika.

Metodologija: Retrospektivnom analizom lekarskih izve{taja iz baze podataka GZZHMP u Be-ogradu, izdvojeno je 1002 osobe sa dijagnozom HK. Dijagnoza je postavljana nakon ciljaneanamneze i kompletnog fizikalnog pregleda (neurolo{ki, TA, EKG, auskultacija srca i plu}a). Le-~enje je obuhvatalo peroralnu i parenteralnu terapiju. Terapijski rezistentni i vitalno ugroènipacijenti su hospitalizovani.

Rezultati: Od ukupno pregledanih sa arterijskom hipertenzijom, pod dijagnozom HK izdvoje-no je 1002 (38%) osobe, prose~ne starosti 62 godine: 327 mu{karaca i 676 èna. Dnevne vari-jacije HK kre}u se od najniè posle pono}i, do najvi{e amplitude oko 10 i 17 sati. Le~enje HK,vo|eno uputstvima lekara sa centrale GZZHMP, zapo~eto je peroralnom primenom ACE inhibi-tora (Katopil) u 66%, antagonista kalcijuma (Nifelat R) u 37%, diuretika u 28% i beta bloka-tora u 27% slu~ajeva. Lekari na terenu su kao mono ili kombinovanu terapiju aplikovali diure-tike (78%), beta blokatore (24%), vazodilatatore (5%) i sedative. Kod 32 pacijenta je u ku}nimuslovima regulisan krvni pritisak, 667 je opservirano a letalni ishod je zabeleèn kod 84 pacije-nata, od kojih 13 prehospitalno. Hospitalizovano je 280 pacijenata koji su kao jednu ili vi{ekomplikacija ispoljili: edem plu}a 132 (47%), disekciju aorte 4 (1,4%), AIM (potvr|en EKG-om) 26 (9,3%), CVO 45 (16%), retinopatiju 11 (4%), epistaksu 6 (2%) ili ABI 8 (3%).


Zaklju~ak: Zbog progresivnog pogor{anja simptoma u kratkom vremenu od svega nekoliko sa-ti, uz istovremeno zahvatanje vi{e organa i sistema, neophodno je hitno zbrinjavanje bolesnikasa HK u ku}nim uslovima do definitivnog sme{tanja u jedinicu intenzivne internisti~ke nege.Tako|e, potrebno je pro{iriti dijapazon ampuliranih antihipertenziva na spisku neophodnih leko-va u lekarskoj torbi, kako bi se pribliìli svetskim standardima.

HIPERTENZIVNA KRIZA UZROKOVANA KONZUMIRANJEM KOKAINA I ALKOHOLA

B. Ivanovi}, O. Vidojevi}, D. Kalimanovska, D. Mati}, M. Zlatanovi}, D. Avramovi} − Institutza kardiovaskularne bolesti Klini~kog centra Srbije, Beograd

Konzumranje razli~itih sitimulativnih i rekreativnih supstanci, u mla|em ìvotnom dobu po-sebno u peridu adolescencije, predstavlja ozbiljan zdravstveni problem. Kori{}enje kokaina, ma-rihuane, amfetamina i metilenedioksimetamfetamina predstavlja mogu}i uzrok pojave malignearterijske hipertenzije ili hipertenzivne krize.

Prikazan je pacijent, star 26 godina, koji je dve godine koristio kokain. Za medicinsku pomo}obratio se nakon uzimanja kombinacije kokaina i alkohola zbog glavobolje, mu~nine, poreme}a-ja vida, febrilnosti, ose}aja brzog sr~anog rada. Objektivno je na|ena konfuzija, febrilnost(38,1ºC), sinusna tahikardija, a vrednost arterijskog krvnog pritiska bila je 230/140mmHg. Tokompregleda javile su se i konvulzije. Elektrokardiografski je potvr|eno postojanje sinusne tahikardi-je uz pojedina~ne muktifokalne ventrikularne ekstrasistole, ali nisu registrovane promena u STsegmentu i T talasu. Pojava konvulzija, nakon ura|ene kompjuterizovane tomografije endokrani-juma, shva}ena je kao posledica udruènog toksi~nog delovanja kokaina i alkohola na centralninervni sistem. Ordinirani furosemid i diazepam nisu doveli do zadovoljavaju}e redukcije vredno-sti arterijskog krvnog pritiska. Ona je ostvarena, uz povla~enje poreme}aja ritma, tek po prime-ni metoprolola. Pacijentu je svetovano da uz prekid uzimanja kokaina i alkohola nastavi sa te-rapijom beta blokatorima radi regulacije vrednosti arterijskog krvnog pritiska i radi prevencijeovakvih za ìvot opasnih epizoda ukoliko ne poslu{a savet o prekidu uzimanja rekreativnih sup-stanci.

Posledice konzumiranja kokaina po kardiovaskularni sistem zasnivaju se na blokadi preuzima-nja norepinefrina iz periferne cirkulacije i centralnoj simpati~koj stimulaciji. Pretpostavlja se daje ekstremna simpati~ka stimulacija uzrok mogu}e pojave hipertenzivne krize, poreme}aja ritma,akutnog infarkta i naprasne smrti kod konzumenata. Ove komplikacije su individualno doznozavisne. Pojava opisanih simptoma kod prikazanog bolesnika bila je, mogu}e, posledica sumacijeefekata kokaina i alkohola, jer uzimanje ove dve supstance zajedno rezultuje prolongiranom kar-diotoksi~no{}u koja se manifestuje disritmijama.

URGENTNI TRETMAN HIPERTENZIVNE KRIZE DIURETICIMAS. Ivi}, S. Petrovi}, S. An|eli} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

Uvod: Hipertenzivna kriza je stanje koje se karakteri{e vrlo visokim ili brzim porastom arte-rijskog pritiska, gde je potrebno njegovo hitno sniènje. U suprotnom, moè do}i do ireverzibil-nih o{te}enja mozga, srca, bubrega i krvnih sudova sa daljim posledicama.


Cilj rada je da se utvrdi efikasnost tiazidnih diuretika u urgentnom tretmanu hipertenzivnekrize (HK).

Metodologija: Retrospektivnom analizom li~nog lekarskog protokola izdvojeni su pregledani ile~eni pacijenti u periodu od 1. januara do 1. marta 2002. godine pod dijagnozom HK.

Rezultati: Ukupno je pregledano 60 takvih pacijenata: 26 (43,3%) mu{karaca i 34(56,7%) `e-na, starosti od 36 do 75 god. U 65% (39 pacijenata) opredelili smo se za i.v. primenu brzode-luju}eg diuretika (Lasixa), a u ostalih 35%, za kombinaciju sa sedativima. Ovakav terapijski iz-bor pokazao se adekvatnim u urgentnom tretmanu HK: u 80% pacijenata je do{lo do normali-zovanja krvnog pritiska samo ovom terapijom, kod 15% je primenjen i inhibitor ACE a 5% jezbog refraktarnosti zahtevalo hospitalizaciju.

Zaklju~ak: Zadatak lekara Hitne pomo}i je hitno prepoznavanje HK-e, ne defini{u}i je samovisinom krvnog pritiska (dijastolni > 120−130 mm Hg) ve} i stanjem bolesnika (subjektivne te-gobe i klini~ki nalaz). Injiciranje tijazidnih diuretika kao monoterapije ili u kombinaciji sa dru-gim lekovima (politerapija), predstavlja terapijski izbor za urgentni tretman HK.


DRUGA SESIJALegalno-eti~ki aspekti le~enja

urgentnih stanja

MEDICINSKO PRAVO − MI I EVROPAS. Kova~evi}, J. Radi{i} − Medicinski fakultet Beograd, Jugoslovensko udruènje

za medicinsko pravo, Stomatolo{ki fakultet Beograd

Medicinsko pravo je skup pravnih pravila koja ure|uju medicinsku delatnost, utvr|uju svoj-stva lica koja tu delatnost obavljaju i njihov odnos prema korisnicima usluga. Medicinska delat-nost ne obuhvata samo dijagnozu i terapiju nego i neterapijske zahvate, kao {to su estetska hi-rurgija, sterilizacija, ve{ta~ko oplo|enje, pomo} u umiranju, prekid trudno}e, biomedicinsko is-traìvanje na ljudima. Medicinsko pravo uklju~uje i propise koji se odnose na lekove imedicinska sredstva. Medicinsko pravo ne postoji kao zaokruèn sistem normi sabranih na jed-nom mestu. Medicinsko pravo je deo pravne nauke, a predmet medicinskog prava ~ine proble-mi prava u odnosu na medicinu. Sudska medicina pripada porodici biolo{kih nauka, a predmetsudske medicine su problemi medicine u odnosu na pravo.

Medicinsko pravo ne ~ine samo dràvni propisi, nego i propisi koje donose profesionalnaudruènja: lekara, zubnih lekara, farmaceuta. Ti propisi ~ine stale{ko pravo.

Jedno od najzna~ajnijih pitanja medicinskog prava je pitanje odnosa lekar pacijent, pitanjeprofesionalne odgovornosti, ali se to isto pitanje znatno suàva ako se posmatra samo pod lu-pom krivi~ne odgovornosti jer postoji i gra|anska. êsto se odgovori na ta pitanja traè u okvi-ru ~lanova krivi~nog zakonika Srbije, koji se odnose na nesavesno le~enje bolesnika i neukazi-vanje lekarske pomo}i kroz instituciju sudskomedicinskog ve{ta~enja, no i kroz su{tinsko izu~a-vanje medicinskog prava kao nau~ne discipline.

PRETPOSTAVLJENI PRISTANAK PACIJENTA NA HITNU OPERACIJU

J. Radi{i}, S. Kova~evi} − Jugoslovensko udruènje za medicinsko pravo, Medicinski fakultet Beograd

Hirur{ki zahvat na ~oveku dopu{ten je samo uz pristanak pacijenta ili njegovog zakonskogzastupnika.

Me|utim, ima situacija u kojima pristanak od pacijenata nije mogu}e dobiti zato {to je on ubesvesnom stanju ili {to je poslovno nesposoban, a njegov zakonski zastupnik je nedostupan.Ako je ìvot takvog pacijenta u opasnosti, neodlo`no potreban hirur{ki zahvat nad njim mogu-}e je opravdati tzv. „pretpostavljenim pristankom“. Sli~na je situacija i kada se tokom operacijeneo~ekivano ustanovi da je potrebna opse`nija hirur{ka intervencija od planirane ili da valjaobaviti neki drugi zahvat, umesto onoga sa kojim se prvobitno ra~unalo ili paralelno sa njime.Ako novootkriveni nalaz predstavlja akutnu i vitalnu indikaciju, hirurg moè biti siguran da jepro{irenje operacije pravno dopu{teno, jer i tu vaì pravilo o pretpostavljenom pristanku.


TRE]A SESIJAIntoksikacije sa

predominantnim manifestacijama nakardiovaskularnom sistemu

KARDIOVASKULARNI SISTEMU AKUTNIM TROVANJIMA HEMIJSKIM MATERIJAMA

D. Joksovi} − Nacionalni sektor za kontrolu trovanja, Vojnomedicinska akademija, Beograd

Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije (WHO) objavljenim po~etkom devedesetihgodina pro{log veka, smrtnost od akutnih trovanja hemijskim materijama je bila na drugom me-stu, odmah iza kardiovakularnih i malignih oboljenja. Ve} po~etkom poslednje decenije ovasmrtnost se pomera na prvo mesto, {to akutna trovanja svrstava u tzv. infektivne bolesti savre-menog sveta. Njihova incidenca je stalno u porastu {to povla~i i porast mortaliteta. Razlozi subrojni, a dva su najzna~ajnija:− Prvi: „hemijska revolucija“ koja je karakterisala pro{li vek, doprinela je da je ~ovek danas na

skoro svakom mesto okruèn hemijskim materijama od kojih su mnoge vrlo toksi~ne; i− Drugi, dovoljno pripremljena i organizovana zdravstvena (toksikolo{ka) slu`ba.

Do sada je u svetu registrovano preko 10 miliona jedinjenja, ali je u upotrebi ne{to preko100 hiljada. Me|u ovim jedinjenjima brojna su ona koja uneta u organizam bilo kojim putem(ingestijom, inhalacijom ili preko koè i sluznica), zavisno od koli~ine, dovode do lak{ih ili te-ìh akutnih trovanja, a koja, ako se ne preduzmu blagovremene mere prve pomo}i i le~enja,mogu zavr{iti fatalno.

Akutno trovanje je stanje u kome je pod uticajem hemijske nokse do{lo do reme}enjaosnovnih funkcija organizma. Izu~avanjem delovanja hemijskih materija na organizam, odgovo-rom organizma na takvo delovanje, kao i prevencijom i le~enjem poreme}aja koji nastaju, bavise klini~ka toksikologija. Treba jo{ napomenuti da toksi~ne hemijske materije koje dovode doakutnih trovanja mogu izazvati sve poznate simptome i znake koji se sre}u u bilo kojem inter-nisti~kom, hirur{kom ili drugom oboljenju. Zbog toga je vrlo zna~ajno da se pored klasi~neanamneze od bolesnika dobiju i podaci o eventualnoj izloènosti hemijskim materijama (rastva-ra~i, gasovi, pesticidi, lekovi, te{ki metali, korozivne materije, biljke, gljive itd.).

Kao {to je ve} re~eno, akutna trovanja se manifestuju razli~itim simptomima i znacima kojisu svrstani u organske sindrome − toksidrome, od kojih su najzna~ajniji i naj~e{}i poreme}ajicentralnog i perifernog nervnog sistema, respiratornog sistema, kardiovaskularnog sistema, jetre,bubrega i hematopoeznog sistema. Razli~ite hemijske materije mogu dovesti do pojave skorosvih ovih sindroma istovremeno, bilo direktno ili indirektno, sa ili bez predominacije jednog odsistema. To zna~i da nema strogo selektivnog delovanja toksi~ne materije.

Adekvatna perfuzija tkiva kiseonikom i hranljivim materijama su osnovni preduslov odràva-nja fiziolo{kih funkcija organizma koja u mnogome zavise od funkcionalnog stanja kardiovasku-larnog sistema. Me|utim, tri najzna~ajnije komponente koje odràvaju hemodinamsku funkcijukardiovaskularnog sistema: vaskularna rezistencija, sr~ana kontraktilnost i sr~ani ritam, vrlo suvulnerabilne na toksi~ne efekte razli~itih hemijskih noksi, pa i lekova (kada se govori o toksi~-nom delovanju lekova, podrazumeva se njihovo predoziranje). To zna~i da se toksi~no delovanjena kradiovaskularni sistem moè manifestovati pojavom hipotenzije ili re|e hipertenzije, konge-stivnom sr~anom slabo{}u ili edemom plu}a i poreme}ajima u sr~anoj provodljivosti ili aritmija-ma. Ponekad prisustvo ovih specifi~nih poreme}aja moè biti od pomo}i za odre|ivanje etiologi-je akutnog trovanja.


su faniletrin (Adrinol − kapi za nos) i efedrin, deluju}i na postsinapti~ke alfa-1 receptore simpa-ti~kog nervnog sistema, mogu izazvati hipertenziju. Inhibitori holinesteraze (organofosforna jedinje-nja) dovode do nagomilavanja acetiholina na parasimpati~kim sinapsima, a {to se kao efekat nanervnim zavr{ecima SA i AV nodusa srca ispoljava bradikardijom i pojavom razli~itih blokova.Akutno trovanje lekovima, kao {to je verapamil (blokator kalcijumovih kanala) moè imati direkt-ne efekte i na srce i na krvne sudove. Naime, smanjenje infracelularnog kalcijuma dovodi do pro-mena transmembranskog potencijala, {to se manifestuje sniènjem kontraktilnosti miokarda (kon-gestivna sr~ana insuficijencija), sniènjem provodljivosti u sprovodnom sistemu srca (razli~iti sr~a-ni blokovi), kao i relaksacijom glatkih mi{i}a krvnih sudova (hipotenzija). Svi ovi poreme}aji sezna~ajno odraàvaju na o~uvanje hemodinamskog statusa.

Poreme}aji krvnog pritiska u akutnim trovanjima hemijskim materijama

HipotenzijaBrojne su hemijske materije ~ije toksi~ne koncentracije unete u organizam mogu dovesti do

zna~ajnog pada krvnog pritiska.1−6 Hipotenzija moè nastati indirektno kao rezultat hipoksije, po-reme}enog sr~anog ritma, gubitka te~nosti iz organizma i anafilakti~ke reakcije ili direktnim de-lovanjem na srce i krvne sudove, {to se, u krajnjem, opet ispoljava kardiovaskularnim kolapsomi hipotenzijom.

Lekovi iz grupe beta blokatora smanjuju kontraktilnost i samim tim sniàvaju krvni pritisak.Blokatori kalcijumovih kanala tako|e sniàvaju kontraktilnost i sr~anu frekvenciju uz dilatacijuarterijskih krvnih sudova. Sedativi i opioidi dovode do hipotenzije delovanjem preko CNS-a.Ovo delovanje se ogleda u paralizi neurogenog uticaja na kardiovaskularnu regulaciju zna~ajnimsniènjem u simpati~koj stimulaciji srca i perifernih krvnih sudova. Smanjuje se kontraktilnostmiokarda i sr~ana frekvencija, periferni krvni sudovi se dilatiraju i krvni pritisak pada. Neki odovih lekova imaju i umereno direktno delovanje na sr~anu kontraktilnost, {to sumira hipoten-zivni efekat. Za te{ka trovanja organofosfornim jedinjenjima tipi~na je bradikardija i hipotenzija− muskarinski efekat.7

Naj~e{}i uzro~nici hipotenzije u akutnim trovanjima hemijskim materijama prikazana su natabeli I.

HipertenzijaVe}ina hemijskih materija koje u akutnim trovanjima dovode do pove}anja krvnog pritiska

svoj efekat ispoljavaju preko postsinapti~kih alfa-receptora. Razli~ite hemijske materije ovaj efe-kat postiù pove}anjem izlaska norepinefrina iz njegovih depoa, smanjenjem aktivnog preuzima-


Medikamenti Ostali agensi Antihipertenzivi Antiholinergici Antihistaminici Antipsihotici Arterijski vazodiletatori Simpatikomimetici Sedativi i hipnotici Tricikli~ni antidepresivi

Soli nekih te{kih metala (arsen, gvo`|e, magnezijum) Organofosforna jedinjenja Cijanidi Alkohol Opioidi Neke biljke i gljive

Tabela I. Naj~e{}i uzro~nici hipotenzije u akutnim trovanjima hemijskim materijama

− retrogradno stvaranje impulsa u nekom od delova sprovodnog sistema (uzrokuju}i najrazli~iti-je aritmije); i

− takozvane post depolarizacione aritmije izazvane naj~e{}e mehani~kim ili hemijskim putem.

U normalnim okolnostima spontana depolarizacija najbrè zapo~inje u sinusnom ~voru − vo-di~u srca. U mnogim akutnim trovanjima hemijskim materijama,11,13,15−17 me|utim, toksi~ne ma-terije mogu dovesti do }elijske membrane sprovodnog sistema ili same }elije miokarda na bilokom mestu i izazvati mnogo brù spontanu depolarizaciju. Na taj na~i stvaraju se prakti~no no-vi vodi~i srca koji su odgovorni za brojne aritmije (povi{eni automatizam). Retrogradno stvara-nje impulsa („Reentry“ mehanizam), kao i „post depolarizacione“ (trigger) aritmije, tako|e mo-gu biti posledica delovanja toksi~nih materija. U pojedinim akutnim trovanjima hemijskim ma-terijama kariotoksi~nost moè biti ispoljena u smetnjama u {irenju elektri~nog impulsa krozsprovodni sistem srca, {to se u EKG-u manifestuje blokovima leve ili desne grane, interventri-kularnim smetnjama provo|enja ili AV blokom razli~itog stepena.18,19

BradikardijaMnoga te{ka trovanja hemijskim materijama se u terminalnoj fazi mogu manifestovati zna~aj-

nom bradikardijom, sr~anim blokom ili ~ak i sr~anom asistolijom.2,3,7,13,19 Metaboli~ke promenekoje su tako|e ~est pratilac akutnih trovanja hemijskim materijama doprinose nastanku poreme-}aja sr~anog ritma. Tako je hiperkalemija, koja se obi~no sre}e u acidozi, odgovorna za bradi-kardne aritmije. Druge pak hemijske materije, kao {to su antiholinergici, simpatomimetici i tri-cikli~ni antidepresivi, koji izazivaju tahikardiju, mogu u terminalnoj fazi te{kog trovanja dovestido bradikardije.

Brojni su mehanizmi kojim hemijske materije u akutnim trovanjima mogu dovesti do bradi-kardija razli~itog stepena. One mogu biti posledica delovanja:− na centralni i periferni nervni sistem i/ili− na stvaranje impulsa u srcu i/ili− na sprovodni sistem srca.

U mnogim trovanjima razli~itim hemijskim materijama (benzodiazepini, opioidi, agonisti alfa-2 receptora) koje dovode do sedacije CNS-a i smanjene simpati~ke stimulacije srca, javlja seuglavnom bradikardija lak{eg stepena (40 do 60/min). Na isti na~in deluju i hemijske materijekoje blokiraju periferne alfa-1 receptore (metildopa). Hemijske materije koje direktno deluju navodi~ srca i/ili }elije sprovodnog sistema, izazivaju mnogo ozbiljnije bradikardije. Nazna~ajnijiuzro~nici me|u lekovima su blokatori kalcijumovih kanala, antiaritmici klase I-a, b i c, beta blo-katori i posebno inhibitori holinesteraze (organofosforni insekticidi i nervni bojni otrovi). Svioni deluju depresivno na fazu 4 spontane depolarizacije, ~ime redukuju aktivnost sr~anog vodi-~a. U te{kim trovanjima ovim hemijskim materijama, posebno inhibitorima holinesteraze, bradi-kardija se, ako se na vreme ne preduzmu odgovaraju}e mere prve pomo}i i le~enja, naj~e{}e za-vr{ava asistolijom.

Tahikardija

Tahikardne aritmije mogu biti posledica supraventrikularnih ili ventrikularnih ekstrasisto-la,15,21,22 a mogu se javiti u akutnim trovanjima razli~itim hemijskim materijama. Supraventriku-


min. i.v., s tim {to se po potrebi doza mo`e pove}ati do ukupno 300 mg. Fentolamin, blokatoralfa receptora se tako|e mo`e primeniti.

Le~enje hipotenzije u akutnim trovanjima hemijskim materijamaU slu~aju trovanja hemijskim materijama koje imaju efekte blokatora alfa adrenergi~kih re-

ceptora kao {to su fenotiazini, prazosin, tricikli~ni antidepresivi itd., kontrolisano davanje bikar-bonatnih rastvora i dopamina po potrebi mogu biti vrlo efikasni. I u slu~ajevima akutnih trova-nja blokatorima beta receptora, primena dopamina u kombinaciji sa stimulatorima beta recepto-ra (izoproterenol) ima povoljan terapijski u~inak.

Le~enje edema plu}a u akutnim trovanjima hemijskim materijamaU principu, osnovne mere le~enja koje podrazumevaju intubaciju, ventilaciju i oksigenaciju,

zajedni~ke su za sve uzro~nike plu}nog edema. Me|utim, u toksi~nom edemu plu}a kardijalnogporekla treba imati u vidu slede}e:− mogu}u interakciju izme|u ve} unetih (predoziranih) lekova i terapije,− da pojedine hemijske materije kao {to su blokatori beta receptora, kalcijumovih kanala i an-

tihistaminici mogu izazvati i nekardiogeni edem plu}a.

Medikamenti koji se primenjuju u le~enju kardijalnog plu}nog edema toksi~nog porekla uosnovi su isti kao i kod netoksi~nog edema plu}a.

Le~enje poreme}aja sr~anog ritma i provo|enja u akutnim trovanjima hemijskim materijama

Kod bradikardnih aritmija, atropin, a po potrebi i privremeni pacemaker predstavljaju terapijskasredstva izbora. U akutnim trovanjima blokatorima beta receptora glukagon je specifi~an antidot.Trovanje blokatorima kalcijumovih kanala zahteva parenteralnu primenu preparata kalcijuma, abradiaritmije izazvane akutnim trovanjem digitalisom povoljno reaguju na specifi~an antidot − Fabantitela (Digibind). Vertikularne tahiaritmije povoljno reaguju na davanje antiaritmika klase I-a iI-c, ali i klase III. U slu~aju pojave „Torsade des pointes“ komplikovane sa hipotenzijom i sr~a-nom insuficijencijom, treba poku{ati elektrokonverziju. Od medikamentne terapije poduzdana jeprimena lidokaina (1 mg/kg svakih 10 min. do ukupno 3 mg/kg). Ako se ovim lekom ne postig-ne adekvatan rezultat, treba primeniti magnezijum-sulfat u dozi od 1 g i.v. (lagani bolus ili konti-nuirana infuzija od 5 do 20 mg/min ). Ako se ni posle primenjenih {est grama magnezijum-sulfa-ta ne postigne zadovoljavaju}i efekat, treba primeni izopraterenol i postaviti privremeni pacemaker.Supraventrikularne tahiaritmije dobro se kupiraju antiaritmicima klase I-a i c.

Literatura1. Lyp G.Y, Ferner R.E: Poisoning with antihipertensive drugs: alfa-adrenoreceptor antagonist J

Hum Hyperstens, 1995, jul; 9 (7): 523−6.2. Proano L, Chiang W.K, Wang R.Y: Calcium channel brocker overdose. Am J Energ Med,

1995, jul; 13 (4): 444−50.3. Koch A.R, Vogelaers D.P, Decruyenere J.M, Calleiras B, Verstraete A, Buyelarrt W.A: Fatal

intoxication with amlodipine. J. Toxicol Clin Toxicol, 1995; 33 (3): 253:6.


AKUTNA TROVANJA KARDIOVASKULARNIM LEKOVIMAS. Vu~ini}, D. Joksovi} − Klinika za urgentnu i klini~ku toksikologiju i farmakologiju,

Centar za kontrolu trovanja VMA, Beograd

Kardiovaskularna farmakologija je zahvaljuju}i pro{irivanju indikacija i uvo|enju novih leko-va, jedna od najdinami~nijih oblasti. Taj trend prati i pove}anje broja akutnih trovanja kardio-vakularnim lekovima. Mada su ovi lekovi efikasni i bezbedni kada se primenjuju na odgovaraju-}i na~in, njihovo predoziranje dovodi do ozbiljnih poreme}aja, ~ije le~enje predstavlja izazov i zanajiskusnije klini~are. U radu dajemo prikaz na{ih iskustava u le~enju akutnih trovanja kardio-vaskularnim lekovima i predlog za zbrinjavanje ove kategorije bolesnika.

Metod: Retrospektivna studija bolesnika le~enih u Klinici za urgentnu i klini~ku toksikolgoi-ju i farmakologiju, Centra za kontrolu trovanja u jednogodi{njem periodu.

Rezultati: Od 391 bolesnika akutno otrovanih lekovima, uzrok trovanja u 49 (12,5%) bole-snika bili su kardiovaskulrani lekovi. Od toga su beta-blokatori i antagonisti kalcijuma bili do-minantni sa 77,5% slu~ajeva, dok su antihipertenzivi (ACE − inhibitori) registrovani u 12,2%,antiaritmici u 8,2% i kardiotonici u 2,1% bolesnika. Trovanje teèg stepena registrovano je upreko 40% otrovanih beta-blokatorima i antagonistima kalcijuma. Dominantne klini~ke manife-stacije registrovane su na kardiovaskularnom sistemu, dok su se efekti na centralnom nervnomsistemu javili sekundarno na kardiovaskularnu toksi~nost. U terapijskoj lestvici dominantno me-sto zauzimale su simptomatske i suportivne mere, atropin i dopamin, dok su specifi~ni lekovikao glukagon, soli kalcijum i drugi primenjivani znatno re|e.

Zaklju~ak: Kardiovaskularni lekovi, pored nesumnjive terapijske efikasnosti, kada se predozi-raju, imaju i veliki potencijal da izazovu kardiovaskularne poreme}aje, kao {to su izraèna kar-diodepresija, hipotenzija i bradikardija, te sekundarno neurolo{ku i respiratornu toksi~nost. Tera-pija trovanja kardiovaskularnim lekovima je u osnovi suportivna i simptomatska, a od specifi~ihmera u trovanju beta-blokatorima i antagonistima kalcijumna primenjuju se glukagon, soli kalci-juma, inhibitori fosfodiesteraze i u trovanju kardiotonicima, fragmenti digoksin specifi~nih anti-tela.

KARDIOTOKSI^NI EFEKTI KOD INTOKSIKACIJATRICIKLI^NIM ANTIDEPRESIVIMA S ASPEKTA

SLU@BE URGENTNE MEDICINER. Te{i}, H. [inka − Dom zdravlja „Novi Sad“, Slu`ba hitne medicinske pomo}i, Novi Sad

Dana{nji trend porasta broja depresivnih bolesnika, koji su na vrhu liste suicidnih pacijena-ta, kao i neizbe`nost primene triciklika u njihovom le~enju pre svega iz ekonomskih razloga (ni-à cena leka, humanitarne donacije), uz problem male terapijske {irine, predoziranja, sporog de-lovanja i kardiotoksi~nost triciklika sa neretkim letalnim ishodom jesu motiv da se pozabavimoovom temom s aspekta lekara urgentne medicine.

U radu je dat kratak pregled mehanizma dejstva triciklika, klini~ke manifestacije u intoksi-ciranih s akcentom na kradiotoksi~ne efekte, dijagnostiku (EKG sa QRS kompleksima {irim od100 ms kao znak te{ke intoksikacije kod koje se mogu o~ekivati kardiotoksi~ni efekti) i zbri-njavanje istih od strane lekara na terenu do momenta predaje pacijenta u bolnicu, uz poku{aj


kardiovaskularni sistem. Eefekti barbiturata na kardiovaskularni sistem su hipotenzija i {ok, teporeme}aji sr~anog ritma i sprovo|enja.

Metodologija: U~injena je retrospektivna analiza pacijenata le~enih u Klinici za urgentnu iklini~ku toksikolgoiju i farmakologiju, Centra za kontrolu trovanja zbog akutnog trovanja barbi-turatima u dvogodi{njem periodu.

Rezultati: Le~ena su ~etrdeset dva bolesnika sa akutnim suicidalnim trovanjem barituratima,od kojih su 25 (59,5%) bile ène. Prema PSS-u, te{ko trovanje zabeleèno je u 23 (54,7%) bo-lesnika. Hipotenzija je zabeleèna u 18 (42,85%) bolesnika; u 3 (7,14%) bolesnika sistolni krv-ni pritisak bio je ispod 80 mmHg (svi sa te{kim trovanjem), u 11 (26,19%) 80 do 90 mmHg (8sa te{kim rovanjem), a kod 4 (9,52%) izme|u 90 i 100 mmHg (2 sa te{kim trovanjem). U 19(45,23%) bolesnika zabeleèna je sinusna tahikardija, u 2 (4,76%) sinusna bradikardija, u 5(11,9%) smetnje komorske repolarizacije, a kod jednog bolesnika inkompletni blok desne grane,te kod jednog cardiac arrest. Ishod trovanja u svih bolesnika bio je povoljan.

Zaklju~ak: Prema na{em iskustvu, vrednost serumske koncentracije barbiturata ne moè bitijedini kriterijum u proceni stepena teìne trovanja, ve} su podjednako zna~ajni i klini~ki znacitrovanja. Pa`ljiva opservacija i pra}enje vitalnih parametara svih bolesnika u cilju pravovreme-nog otkrivanja i le~enja navedenih kardiotoksi~nih efekata koji su u ovim trovanjima ~esti, odvitalnog su zna~aja.

KARDIOTOKSI^NI EFEKTI KOKAINAM. Isailovi}, M. Vasi}, G. Babi} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd;

Vojnomedicinska akademija, Beograd

Toksi~nost kokaina posledica je njegovih farmakolo{kih osobina. Kokain stimuli{e osloba|anjei blokira preuzimanje neurotransmitera: norepinefrina, epinefrina, dopamina i serotonina. Toksi~-nost kokaina zavisna je od doze, ali se te{ka klini~ka slika trovanja i smrtni ishodi mogu videtii kod osoba koje prvi put uzimaju kokain.

Kardiotoksi~ni efekti kokaina posledica su direktnog dejstava na srce i stimulatornog uticajacentralnog nervnog sistema na kardiovaskularni sistem. Kokainski beta efekti ubrzavaju sr~anufrekvencu i kontraktilnost miokarda, a alfa efekti dovode do koronardnog vasospazma. To rezul-tira smanjenjem koronarne arterijske perfuzije u vreme pove}anog miokardnog zahteva za kise-onikom. Bol u grudima jedan je od naj~e{}ih simptoma kod uìvaoca kokaina. Ve}ina pacijena-ta ima samo prolazni bol bez evidentnih znakova akutne ishemije. Akutni infarkt, mada retko,moè da se javi kod kokainomana. Sr~ane aritmije kao posledica toksi~nog dejstva kokaina mo-gu biti supraventrikularnog i ventrikularnog porekla sve do najteè forme − fibrilacije komora.Kokainska hipertenzija posledica je njegovih efekata na centralni nervni sitem i perifernih alfaagonisti~kih efekata. Plu}ni edem nastaje kao rezultat dejstva kokaina na plu}nu dinamiku ilisekundarno u subarahnoidalnoj hemoragiji, zbog kokainom izazvanog infarkta ili kao posledicadodatne zloupotrebe heroina.

Materijal i metode: Retrospektivnom analizom naloga za hitne lekarske intervencije izdvojenisu oni koji su imali kao razlog poziva poreme}aje sr~anog rada zbog uìvanja kokaina. Takvih le-karskih intervencija je u periodu od 1. januara do 31. marta 2002. godine bilo dve. U radu suprikazana dva pacijenta sa znacima kardiotoksi~nosti nastale dejstvom kokaina. Analizirani susimptomi i znaci karditoksi~nosti kao i na~in njihovog prehospitalnog zbrinjavanja.


verfarina, oralnih kontraceptiva, teofilina i digoksina s kantarionom. Ove interakcije najvi{e suse odnosile na indukciju odre|enih izoenzima iz enzimskog sistema citohrom oksidaze P450 ko-ju uzrokuje kantarion, usled ~ega dolazi do smanjenja koncentracije istovremeno primenjenogleka u plazmi, a samim tim i do smanjenja njegovog terapijskog efekta.

Cilj rada je da se skrene pa`nja na mogu}nost interakcije digoksina i kantariona, i prepozna-vanje trovanja kod takvih bolesnika.

Opis slu~aja: Pacijent starije ìvotne dobi, na redovnoj terapiji digoksinom, zbog ~estih depre-sivnih epizoda i nedostaka sna, kupio je ~aj od kantarina. Nakon trodnevne upotrebe javljaju sebolovi u stomaku, mu~nina, nagon na povra}anje, sa ~estim kolapsima u toku dana. TA 85/50mm Hg, SF oko 40/min. Pozvana je ekipa hitne pomo}i koja na EKG-u uo~ava sinusnu bradi-kardiju sa frekvencom 38/min, sa VES po tipu bigeminije. Nalaz po sistemima (sem navedenog)bio je u granicama normale. Kako je sve ovo ukazivalo na trovanje digoksinom, pacijent je pre-ba~en do toksikolo{ke ustanove.

Zaklju~ak: Potrebno je da svi nosioci markenti{ke dozvole za proizvode s kantarionom u upu-stvu uklju~e upozorenja i nazna~e da se korisnicima preporu~uje da potraè savet od svojih le-kara pre nego {to po~nu sa kori{}enjem ovih preparata, s obzirom da mogu stupiti u neèljeneinterakcije s lekovima koji su im propisani.

PRIVREMENI PACE MAKER U AKUTNIM TROVANJIMAG. Babi}, J. Jovi}-Sto{i}, V. Todorovi}, S. Jankovi}, M. Isailovi}, D. Stevovi}-Gojgi} − Centar za

kontrolu trovanja VMA, Beograd; Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

Uvod: U trovanjima kardiolo{kim lekovima, na prvom mestu kalcijum antagonistima, betablokatorima i digitalisom, mogu se razviti ozbiljni poreme}aji sr~anog ritma koji dovode pacijen-ta u stanje vitalne ugroènosti. U ovakvim slu~ajevima elektromehani~ka podr{ka privremenimpace makerom jedina je efikasna mera u le~enju.

Materijal i metode: Retrospektivna analiza akutnih trovanja u bolesnika kojima je zbog ozbilj-nog poreme}aja ritma implantiran privremeni pace maker. Analiza je obuhvatila agens trovanja,porema}aje sr~anog ritma, tok i ishod trovanja.

Rezultati: U Klinici za toksikologiju Centra za kontrolu trovanja VMA u toku 2000. i 2001.godine petorici bolesnika, u okviru le~enja akutnog trovanja, implantiran je privremeni pacemaker. U dva bolesnika trovanje je bilo izazvano kombinacijom kardiolo{kih lekova: 1. propra-nololom i diltiazemom i 2. propranolom i digoksinom. U ostala tri bolesnika trovanje je bilo iza-zvano kombinacijom kardiolo{kih i nekardiolo{kih lekova: 1. verapamilom i diazepamom; 2. ve-rapamilom i indapamidom; 3. verapamilom, izosorb-mononitratom, tramadolom i diazepamom.êtiri boelsnika su na prijemu, ili neposredno po prijemu, razvila AV blok III septena sa fre-kvencom u opsegu od 24/min do 49/min, a jedan bolesnik je imao nodalni ritam frekvence40/min. Dva bolesnika su na prijemu imala nemerljivu tenziju, a tri su imala izraènu hipoten-ziju. U svih pet bolesnika, nakon primene antidotske i druge medikamentne terapije (atropin,glukogon, kalcijum hlorid, dopamin) koja nije imala efekta, u prvih par sati od prijema implan-tiran je pace maker. Trajanje pejsinga bilo je od 16 sati do 72 sata. êtiri bolesnika su nakonle~enja otpu{tena potpuno oporavljena. Trajanje hospitalizacije je iznosilo prose~no 8 dana. Upetog bolesnika, koji je zbog hroni~ne bubre`ne insuficijencije poslednjih deset godina bio na


^ETVRTA SESIJATraume kardiovaskularnog sistema

DIJAGNOZA KONTUZIJE MIOKARDA U POLITRAUMI SA TUPOM GRUDNOM TRAUMOM

M. Ze~evi}, D. Vu~ovi}, B. Stefanovi} − Institut za anesteziju i reanimaciju KCS, Urgentni centar, Odeljenje intezivne nege

Od 325 politraumatizovanih odraslih osoba, plus tupa trauma grudnog ko{a, rizik za kontuzi-ju miokarda (MC) imalo je 60 (18%) bolesnika. Svim bolesnicima odre|ivane su vrednosti kar-dijalnih enzima CPK i CPK-MB na 8 h do 24 h i posle 48 h, EKG je bio monitorski i/ili 12-odvodni na 12 h do 48 h, ultrazvu~ni pregled srca (EHO) i radionuklidna ventrikulografija(RNV) ra|eni su unutar 48 h. Hemodinamski neinvazivni monitoring minutnog volumena(CO) i sr~anog indeksa (CI) pra}eni su na 8 do 24 sata i posle 48 h. Stepen teìne povredeprocenjen je skorom Injury Severity Score (ISS).

Kriterijume za MC (CPK-MB jednak i ve}i od 3%, patolo{ka radiografija grudnog ko{a) ima-lo je 34 (57%) povre|enih, od 60 `rtava politraume, dok ih preostalih 26 (43%) nisu imali. Bo-lesnici sa MC imali su ISS 27,88+9,96 nasuprot ISS od 15,96±9,72 bez MC. Sniènje ejekcio-ne frakcije desne komore (31 do 43%) mereno RNV na|eno je kod 75% bolesnika sa MC i saCPK-MB≥3%, kao i kod svih sa MC i CPK-MB≥5%. Bolesnici sa MC imali su sniène vredno-sti CO od 3,8 L/min±1,17 i CI od 2,0 L/min±0,70, a bez MC CO je bio 4,8 L/min±0,86 i CI2,5 L/min±0,67.

Kod `rtava politraume MC potvr|ena je u 10% povre|enih ili kod 57% od 60 bolesnika ko-ji su jo{ imali i tupu traumu grudnog ko{a. Bolesnici sa MC imaju ISS ve}i od 21 (prose~navrednost) {to ukazuje na teè povrede. Nivo CPK-MB ve}i ili jednak 3%, uz klini~ku sliku po-vrede grudnog ko{a, ukazuje na MC, pogotovo uz abnormalnu RNV. Patolo{ki EKG i EHO sr-ca nemaju veliku ulogu u dijagnostici MC. Depresija sr~ane funkcije potvr|ena sniènim vred-nostima CO i CI trajala je oko 16 sati od prijema povre|enih. Otuda se operativni zahvati mo-gu raditi, ako je mogu}e, nakon 16 sati od prijema kada dolazi do oporavka nestabilne sr~anefunkcije.

UDALJENI REZULTATI ZBRINJAVANJA POVREDA KRVNIH SUDOVA U JUGOSLOVENSKOM GRA\ANSKOM

RATU OD 1991. DO 1995. GODINEI. Kuzmanovi}, D. Kosti}, I. înara, D. Markovi}, S. Cvetkovi}, M. Markovi}, S. Lotina,

@. Maksimovi}, V. Arsov, P. \uki}, M. Velinovi}, M. Vrane{, L. Davidovi} − Institut za kardiovaskularne bolesti KCS Beograd

U radu su prikazani udaljeni rezultati operativnog le~enja 150 ratnih povreda krvnih sudovaiz jugoslovenskog gra|anskog rata. Prikazani su rezultati hirur{kog le~enja u periodu od decem-bra 1991. do decembra 1995. Kod 102 (68%) slu~aja se radilo o strelnim povredama a kod 48(32%) o eksplozivnim povredama. Izolovane povrede krvnih sudova su na|ene kod 60 (40%)povre|enih a udruène povrede kod 90 (60%) ranjenih. Povrede samih arterija imalo je 70(46,6%) povre|enih, povredu samo vene imalo je 9 (6%) a istovremene povrede arterije i vene71 (47,3%). Naj~e{}e su bile povre|ivane povr{na natkolena i zatkolena arterija. U 99 (66%)slu~ajeva se radilo o primarnoj rekonstrukciji a u 51 (34%) o sekundarnoj. Ligatura je primenje-


na kod 12 (8,51%) povre|enih arterija i kod 29 (19,33%) povre|enih vena. U ostalim slu~aje-vima (arterije − 91,49% i vene − 80,67%) primenjene su rekonstruktivne procedure. Za rekon-strukciju povre|enih arterija autologna vena safena magna je kori{}ena kod 120 (93%) slu~aje-va, a za rekonstrukciju vena kod 46 (90,19%) slu~ajeva. Ve{ta~ki graft je kori{}en u rekonstruk-ciji kod 9 (7%) povre|enih arterija i kod 5 (9,81%) povre|enih vena. Rana proto~nost nakonarterijskih rekonstrukcija iznosila je 80% (120) a nakon venskih rekonstrukcija 90,39 (41). Ra-no spasavanje ekstremiteta iznosilo je 80,66% (121). Amputacija je bila ura|ena kod 19,34%(29) slu~ajeva, pri ~emu su na nju statisti~ki zna~ajno uticali (r<0,05) eksplozivna povreda, se-kundarna operacija, udruène povrede, istovremene povrede arterije i vene, odnosno povredazatkolene arterije. Udaljeno pra}enje iznosi od 5 do 9 godina (prose~no 5,6). Tokom periodapra}enja iz evidencije je izgubljeno 25 (37,5%) slu~ajeva zbog daljne dekompozicije jugosloven-skog dràvnog i etni~kog prostora. Kod 96 (62,5%) pra}enih slu~ajeva zbog nefunkcionalnostiekstremiteta ura|eno je 7 (7,29%) amputacija, tako da kasno spasavanje funkcionalnog ekstre-miteta iznosi 89 (92,71%). Na kasni gubitak ekstremiteta statisti~ki su zna~ajno uticale prisutneudruène ko{tane lezije i same eksplozivne povrede. U komplikovanim slu~ajevima (kasna ope-racija, sekundarna operacija, udruène povrede, infekcija) autori preporu~uju ekstranatomsku re-konstrukciju.

KARDIOHIRUR[KE PROCEDURE SA VANTELESNIM KRVOTOKOM − TRIGER SEKRECIJE PROINFLAMATORNIH

CITOKINA U SERUMU BOLESNIKAS. Tadi} 1, M. Risti} 2, B. Balint 3, N. Mili} 4, G. Bogdanovi} 1 − 1Institut za transfuziju krvi

Srbije, Beograd; 2Institut za kardiovaskularne bolesti KC Srbije, Beograd; 3Institut za transfuziologiju VMA, Beograd; 4Institut za socijalnu medicinu, statistiku i

istraìvanja u zdravstvu MF., Beograd

Uvod: Hirur{ke procedure revaskularizacije ishemijskog dela miokarda venskim graftovimakao i zamene obolelih sr~anih zalistaka mehani~kim valvulama uz uspostavljen vantelesni krvo-tok, mogu inicirati razvijanje sistemskog inflamatornog odgovora sa posledi~nim poreme}ajemfunkcije miokarda, pojavom akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS), bubre`nih o{te}e-nja, neurolo{kih poreme}aja, kao i akutnog pankreatitisa. Poznati su mnogobrojni neèljeni efek-ti uspostavljanja vantelesnog krvotoka tokom pomenutih hirur{kih procedura, poput aktivacijekrvnih }elija (prvenstveno trombocita, leukocita i eritrocita) i drugih sistema (npr. sistema koa-gulacije, kalikreina, komplementa i dr.) Pri tome moè do}i do pove}anja plazmatskih koncen-tracija razli~itih biolo{kih aktivnih supstanci, kao {to su elastaza i proinflamatorni citokini inter-leukin -1 beta (IL-1beta), interleukin-6 (IL-6), interleukin-8 (IL-8) i faktor nekroze tumora-alfa(TNF-alfa), uz istovremeno osloba|anje antiinflamatornih citokina, npr. interleukina-10 (IL-10).

Materijal i metode: Radi ispitivanja uticaja razli~itih vrsta hirur{kih procedura na otvorenomsrcu na sintezu i sekreciju proinflamatornih citokina, mi smo poredili koncentracije IL-1beta, IL-6, IL-8 i TNF-alfa u serumu dve grupe bolesnika i to 15 bolesnika sa hirur{ki revaskularizova-nim miokardom trostrukim venskim aortokoronarnim bajpasom (AKBx3), i 10 bolesnika sa za-menjenim sr~anim zaliscima ve{ta~kim valvulama (AVR) pre, 6 sati i 24 sata nakon zavr{etkahirur{ke procedure, ELISA metodom.


Rezultati i zaklju~ak: Rezultati ispitivanja ukazuju da uspostavljanje vantelesnog krvotoka ne-sumnjivo predstavlja triger zna~ajnog postoperativnog pove}anja koncentracije svih ispitivanihproinflamatornih citokina nasuprot razli~itom uticaju AKB-a i AVR-a na veli~inu produkcijei sekrecije IL-1beta, IL-6, IL-8 i TNF-alfa u dvadeset~etvoro~asovnom postoperativnom periodu.

RUPTURIRANE ANEURIZME ABDOMINALNE AORTEN. Jakovljevi}, D. Kosti}, M. Markovi}, I. înara, S. Cvetkovi}, D. Markovi}, @. Maksimovi},

S. Pejki}, I. Kuzmanovi}, P. \ori}, D. Jadranin, M. Gavrilov, I. Divac, S. Lotina. L. Davidovi} − Institut za kardiovaskularne bolesti KCS Beograd

Uvod: Ruptura aneurizme abdominalne aorte je njena najteà i naj~e{}a komplikacija koja sejavlja sa incidencom 20−40/100 000 osoba godi{nje.

Cilj rada je odre|ivanje preoperativnih, intraoperativnih i postoperativnih faktora koji uti~una mortalitet.

Materijal i metode: Od 1990. do kraja aprila 2002. godine na Institutu za kardiovaskularnebolesti Klini~kog centra Srbije operisano je 302 pacijenta sa RAAA. Bilo je 253 mu{karca i 49èna sa prose~nom staro{}u 67,14 godina.

Rezultati: Ukupan mortalitet je 48,7%. Kod pacijenata starijih od 65 godina mortalitet je bio52,4%, a kod pacijenata starih do 65 godina 42,7%. Preoperativni faktori koji su negativno uti-cali na ishod su: starost preko 65 godina, ASA V, anurija i broj trombocita<100 000. Me|u in-traoperativnim faktorima izdvajaju se hipotenzija, sr~ani zastoj, anurija, trajanje operacije, brojtransfuzija, a me|u postoperativnim: hipotenzija, hipotermija, anurija, potreba za daljim transfu-zijama, visoke vrednosti serumskog kreatinina.

Zaklju~ak: Rupturirane AAA zahtevaju hitan hirur{ki tretman kako bi se maksimalno sma-njio mortalitet.


PETA SESIJASavremeno shvatanje `ivotno

ugro`avaju}ih poreme}aja ritma

ETIOLOGIJA I ISHOD LEÊNJA VENTRIKULARNE TAHIKARDIJEM. Krsti}, D. \or|evi} − Institut za kardiovaskularne i reumati~ke bolesti „Ni{ka Banja“

Uvod: Ventrikularna tahikardija predstavlja urgentno stanje, posebno ako je pra}eno zna~aj-nim poreme}ajem hemodinamike, koje ugroàva ìvot bolesnika. Ishod u mnogome zavisi oduzroka i blagovremenog le~enja. Cilj ovog rada je da se ispita u~estalost etiolo{kih faktora i is-hod le~enja ventrikularne tahikardije u Institutu „Ni{ka Banja“.

Materijal i metode: Tokom perioda od 16 meseci le~eno je 32 bolesnika (20 èna i 14 mu-{karaca), prose~ne starosti 56,3 godine.

Rezultati: Naj~e{}i uzrok ventrikularne tahikardije je bila koronarna bolest, u 17 bolesnika(53,1%). Jednaku u~estalost su imali hipertenzivno srce i reumatske sr~ane mane, po 4 bolesni-ka (12,1%). Dilatantna kardiomiopatija je bila zastupljena u 2 bolesnika (6,2%), kao i diabetesmelitus i miokarditis. Bolest sinusnog ~vora je bila prisutna u 3 bolesnika (9,3%). [to se ti~e te-rapije, kod 2 bolesnika ventrikularna tahikardija je spontano prestala, kod 23 bolesnika je pre-stala na medikamentnu terapiju, a kod 7 bolesnika je prekinuta DC {okom.

Zaklju~ak: Kombinacijom medikamentne terapije i elektrokonverzije kod svih bolesnika jeprekinuta ventrikularna tahikardija i svi su otpu{teni sa kardiolo{kog odeljenja uz dobru kontro-lu aritmogenog miokarda.

SRÂNA INSUFICIJENCIJA I MALIGNI POREME]AJI RITMA UAKUTNOM INFARKTU MIOKARDA KOD @ENA

I. Nikoli}-Pavlovi} − Institut za prevenciju, le~enje i rehabilitaciju reumati~kih i kardiovaskularnih bolesnika „Ni{ka Banja“ u Ni{koj Banji.

Uvod: Rezultati brojnih studija ukazuju na ~e{}u zastupljenost koronarne bolesti i infarktamiokarda kod mu{kog pola u odnosu na ènski. Cilj rada je ispitivanje prisustva i u~estalostikomplikacija (sr~ane insuficijencije i ugroàvaju}ih poreme}aja ritma), nakon infarkta miokardarazli~itih lokalizacija, kod èna.

Materijal i metode: Analizom su obuhva}ene 34 ène, prose~ne starosti 58,2 godine. Periodpra}enja bio je godinu dana. Svim pacijentkinjama su, uz uzetu anamnezu i ura|en klini~ki pre-gled, ra|eni serijski EKG-i, laboratorijski i ehokardiografski pregled.

Rezultati: Kod ispitivanih èna je naj~e{}i infarkt inferiorne lokalizacije − 19 (55,88%), po-tom anteriorne − 11 (32,35%), i anteroseptalne − 4 (11,76%). Infarkt desne komore zabeleènje samo kod jedne pacijentkinje (2,94%). Sr~ana insuficijencija se razvila u 18 (52,94%) paci-jentkinja (zabeleèna su 2 kardiogena {oka i 1 letalni ishod). Sr~ana insuficijencija se u najve-}em procentu javljala kod èna sa anteriornim infarktom. Ozbiljniji poreme}aji ritma (ekstrasi-stolna aritmija, fibrilacija komora, AV blok IIIo) su bili najzastupljeniji kod èna sa infarktommiokarda inferiorne lokalizacije (12 pacijentkinja, tj. 63,16%).

Zaklju~ak: Akutni infarkt miokarda anteriorne lokalizacije, kod èna, se naj~e{}e komplikujesr~anom insuficijencijom. Ozbiljniji poreme}aji sr~anog ritma (AV blok IIIo, fibrilacija komora)su ~e{}i kod inferiorne lokalizacije infarkta miokarda.

ABC − suplement

BRUGADA SINDROM − UZROK IZNENADNE SRÂNE SMRTIS. An|eli}, N. Puranovi}, V. Andreji} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

Uvod: Bra}a Brugada 1992. opisuju sindrom, koji kod mla|ih osoba dovodi do sr~anog zasto-ja, a elektrokardiografski se karakteri{e slikom bloka desne grane udruènom sa ST elevacijom iinverzijom T talasa u desnim prekordijalnim odvodima (V1−V2/V3). Do danas, registrovano jeoko 200 slu~ajeva {irom sveta.

Cilj rada: bio je da se ispitivanjem „rizi~nih“ porodica odredi procenat iznenadne sr~ane smr-ti, kako u simtomati~nih, tako i asimptomati~nih pacijenata.

Metodologija: Po~etna ispitivanja, izvela su bra}a Brugada 1992.godine na 11 mla|ih pacije-nata, kod kojih je jednom ili vi{e puta do{lo do sr~anog zastoja, a nakon ~ega su uspe{no rea-nimirani. Diferencijalno dijagnosti~ki je trebalo isklju~iti aritmogenu displaziju desne komore(ARVD), elektrolitni disbalans, trovanje tricikli~nim antidepresivima, hipotermiju, kao i akutnukoronarnu insuficijenciju.

Rezultati: Pacijenti su nakon oìvljavanja bili bez subjektivnih tegoba. Kod svih je elektrokar-diografski, u miru, evidentiran blok desne grane sa perzistiraju}om ST elevacijom (slika bifaznogili dvogrbog ST segmenta) u V1−V3. Porodi~no optere}enje je pozitivno u 20−30% slu~ajeva. U15%, utvr|ena je mutacija SCN5A gena {to bi moglo biti geneti~ko obja{njenje ovog sindroma.Najnoviji podaci, nakon petogodi{njeg pra}enja 63 pacijenata {irom sveta sa Brugada sindro-mom, pokazuju da tokom 34±32 meseca, ponovo nastaju maligne aritmije kod 34% prethodnosimptomati~nih (sinkope ili iznenadne sr~ane smrti) i kod 27% asimptomati~nih (samo sa tipi~-nom EKG slikom) pacijenata. Zabeleèn je jedan smrtni ishod. Antiaritmici (klase IA) nisu po-kazali zadovoljavaju}i efekat u le~enju ovih osoba. Terapijski izbor je ugradnja automatskog kar-dioverter defibrilatora. Mortalitet je: 31% u pacijenata bez terapije, 26% u pacijenata le~enihantiaritmicima i 0% nakon implantacije defibrilatora.

Zaklju~ak: Brugada sindrom je verovatno spektarni deo ARVD. Na ovaj sindrom posumnjatikod mla|ih, nakon sr~anog zastoja, oìvljenih osoba. Visok je procenat ponovnog nastanka ma-lignih poreme}aja ritma i iznenadne sr~ane smrti, kod simptomati~nih, ali i asimptomati~nih pa-cijenata. Ugradnjom automatskog defibrilatora zna~ajno se smanjuje letalitet.

DA LI QTc DISPERZIJA MO@E IZDVOJITI BOLESNIKE SA AKUTNIM KORONARNIM SINDROMOM BEZ ZNAÂJNIH

ISHEMIJSKIH ELEKTROKARDIOGRAFSKIH PROMENA ZA VREME PREGLEDA U PRIJEMNOJ AMBULANTI?

D. \or|evi}, B. Lovi}, S. Ili}, M. Deljanin-Ili}, I. Tasi}, B. Stamenkovi}, M. Krsti}, D. Mijalkovi} − Institut »Ni{ka Banja«, Ni{ka Banja

Uvod: Bolesnici sa nestabilnom anginom pektoris (APNS) mogu imati tipi~an ili atipi~an an-ginozni bol. êsto u momentu pregleda nemaju ishemijske elektrokardiografske promene. Ciljrada je bio: ispitati QTc disperziju, kao mogu}eg markera akutne ishemije miokarda u bolesnikasa akutnim koronarnim sindromom bez upadljivih ishemijskih promena na elektrokardiogramu umomentu pregleda.


Materijal i metode: Ispitano je 16 bolesnika sa APNS, koji su imali ponavljane bolove ugrudima jednom ili vi{e puta u toku dana, sa poslednjom epizodom bola unutar 2 sata od momenta pregleda. Ovim bolesnicima je po postizanju stabilnog stanja ura|en test fizi~kimoptere}enjem (TFO). Drugu grupu je ~inilo 20 bolesnika sa ~estim bolovima u grudima i negativnim testom fizi~kim optere}enjem (BG). Kontrolnu grupu je ~inilo 35 zdravih ispitani-ka (KG).

Rezultati: Disperzija QTc intervala u momentu pregleda bolesnika sa APNS je bila statisti~kizna~ajno ve}a (67,2± ±15,3 ms; p < 0,0002) u odnosu na ostale dve grupe ispitanika, koje se ni-su me|usobno statisti~ki razlikovale (KG: 45,8±7,8 ms; BG: 49,6±9,4 ms). Nakon stabilizacije,QTc disperzija se ne{to smanjila ali bez statisti~ke zna~ajnosti (64,1±14,3 ms), je ura|en TFO.U toku TFO, koji je bio pozitivan, do{lo je do zna~ajnog pove}anja QTc disperzije u grupi bo-lesnika sa APNS (77,7±23,1 ms; p<0,03), dok se u ostale dve grupe QTc disperzija zna~ajnosmanjila (p<0,0001). Disperziju ve}u od 60 ms imalo je 12 (75,0%) bolesnika u APNS u akut-noj fazi, a nakon stabilizacije stanja 10 bolesnika (62,5%) {to je bilo statisti~ki zna~ajno ve}eu odnosu na ostale grupe (p<0,0001).

Zaklju~ak: Diperzija QTc intervala se zna~ajno pove}ava u ishemiji miokarda i ako je ve}aod 60 ms mo`e ukazati na mogu}i akutni koronarni sindrom u bolesnika ponavljanim bolovimau grudima i bez zna~ajnih ishemijskih promena na elektrokardiogramu u momentu pregleda.

PROARITMIJSKI EFEKTI PROPAFENONA KOD BOLESNIKA SAATRIJALNOM FIBRILACIJOM KOVERTOVANOM U SINUSNI RITAM

P. Pavlovi}, S. Pavlovi}, R. Matunovi}, @. Vu~ini}, B. Ba{kot, Z. Mijailovi} − Klinika za kardiologiju VMA, Beograd

Uvod: Atrijalna fibrilacija je ~est poreme}aj ritma koji se u ve}ini slu~ajeva uspe{no kovertu-je u sinusni primenom antiaritmijskih lekova.

Cilj: Ispitati proaritmijske efekte propafenona kod bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom kover-tovanom u sinusni ritam.

Metode: Ispitano je 52 pts, sa prvom epizodom atrijalne fibrilacije kovertovanom u sinusni ri-tam i.v. primenom propafenona. Prose~na starost pts je bila 56±3 god; 28 m i 24 `. Svi bolesni-ci su imali ranije postavljenu klini~ku dijagnozu esencijalne arterijske hipertenzije II JNC funk-cionalne grupe. Kod svih bolesnika je dijagnostikovana prva epizoda atrijalne fibrilacije, a kon-verzija u sinusni ritam je postignuta uobi~ajenim terapijskim dozama propafenona za i.v.primenu. Nakon postizanja sinusnog ritma, bolesnici su pra}eni u periodu od {est meseci naprose~noj dozi od 450 mg propafenona kao doza odr`avanja. Niko od bolesnika nije primao dru-gu negativno inotropnu terapiju.

Rezulati: Kod 21 pts (40,3%) je registrovan novonastali poreme}aj sr~anog ritma. Kod 5 pts(9,6%) je registrovan novonastali poreme}aj sr~anog ritma po tipu izolovanih ventrikularnihekstrasistola (VES); kod 1 pts (I,9%) je registrovan novonastali poreme}aj sr~anog ritma po ti-pu bigeminije, AV blok I stepena je registrovan kod 11pts (21%), a tranzitorni AV blok II ste-pena je registrovan kod 3 pts (5,7). Maligni poreme}aj sr~anog ritma po tipa IVa Lown je regi-strovan kod jednog bolesnika (1,9%). Nije bilo razlike izmedju polova. Bolesnici sa ve}im doza-ma propafena (>450mg) su imali vi{e jatrogenih poreme}aja ritma (14 pts od 21 pts; 66,6%).

ABC − suplement

Zaklju~ak: Propafen u zna~ajnom procentu ima proaritmijske efekte kod bolesnika sa konver-tovanom prvom epizodom atrijalne fibrilacije na terapiji odràvanja sinusnog ritma per os pro-pafenonom. Stepen teìne proaritmijskih efekata propafenona zavisi od primenjene doze odrà-vanja.

LEÊNJE BOLESNIKA SA TAHIARITMIJOM I SRÂNOM INSUFICIJENCIJOM

V. Stoi~kov, B. Stoi~kov, M. Stoi~kov, D. Mijalkovi} − Institut za kardiovaskularne bolesti „Ni{ka Banja“, Ni{ka Banja

Bolesnici sa tahiaritmijom i sr~anom insuficijencijom zbog kompleksnosti svoje bolesti zahte-vaju brzu i adekvatatnu terapiju koja dovodi do smanjenja frekvencije sr~anog rada i zaustavlja-nja progresije sr~ane insuficijencije.

Cilj studije je da se ispita efikasnost primenjene terapije kod bolesnika sa tahiaritmijom i sr-~anom insuficijencijom.

Obra|eno je 35 bolesnika sa apsolutnom tahiaritmijom i sr~anom insuficijencijom prose~nestarosti 60,73 godina, 16 èna i 19 mu{karaca. Po~etni simptomi u vidu gu{enja i lupanja srcasu se javili prose~no 5 ~asova pre dolaska u ambulantu. Kod svih pacijenata je na EKG-u regi-strovana tahiaritmija sa prose~nom sr~anom frekvencijom 140,56±15,72/min. Prose~na vrednostsistolnog arterijskog pritiska je iznosila 138,86±11,32 mmHg, a dijastolnog 101,92±7,12 mmHg.Pacijenti su imali prisutne kasnoinspirijumske pukote bazalno do 1/3 plu}nih polja. Bolesnici sudobili slede}u terapiju: Digoksin 0,50mg i.v.; Furosemid 20−40 mg i.v.; Aminofilin 250 mg i.v.;Metoprolol 5 mg i.v., nakon ~ega je nastavljeno sa 50 mg Metoprolola per os.

Nakon 1h do{lo je do zna~ajnog smanjenja sr~ane frekvencije na 95,32±6,12/min., p<0,001,a kod 12 (34,29%) bolesnika je uspostavljen sinusni ritam. Kod bolesnika je do{lo do zna~ajnediureze i regresije zastojnih promena na plu}ima. Pacijenti su se subjektivno ose}ali zna~ajnobolje.

Studija je pokazala da je primenjena terapija dovela do zna~ajnog smanjenja frekvencije sr~a-nog rada i zna~ajne redukcije zastojnih promena na plu}ima, uz zna~ajno pobolj{anje subjektiv-nog statusa kod bolesnika sa tahiaritmijom i sr~anom insuficijencijom.

EFIKASNOST KINIDINA U KONVERZIJI U SINUSNI RITAM BOLESNIKA SA RECIDIVOM ATRIJALNE FIBRILACIJE

P. Pavlovi}, S. Pavlovi}, R. Matunovi}, @. Vu~ini}, B. Ba{kot, Z. Mijailovi} − Klinika za kardiologiju VMA, Beograd

Uvod: Kinidin je efikasan antiaritmijski lek za konverziju atrijalne fibrilacije. U urgent-nim stanjima, koja zahtevaju „brzu“ konverziju, kinidin se moè primeniti protokolom oralnog„loading-a.“

Cilj: Ispitati efikasnost kinidina za brzu konverziju recidiva atrijalne fibrilacije.Metode: Pra}eno je 28 pts sa recidivom atrijalne fibrilacije (18 m. i 10 `.). Prose~na starost

je bila 62±5 god. Svi bolesnici su imali ranije klini~ki (koronarografski) potvr|enu koronarnu


okluzivnu bolest i nestabilnu anginu pektoris. Pri prijemu kod svih bolesnika je primenjivan ki-nidinski „loading“ u dozi od 200 mg na dva sata do maksimalne doze od 1,6 g uz stalni EKGmonitoring i prate}u antikoagulantnu terapiju.

Rezultati: Kod 22 pts je postignuta konverzija u sinusni ritam sa maksimalnom primenjenomdozom od 1,6 g kinidina (200 mg na dva sata). Prose~na primenjena doza kinidina je bila 1,2g. Kod {est bolesnika je uradjena elektrokonverzija. Kod dva bolesnika je zapaèno produènjeQT intervala tako da je konverzija obustavljena. Kod jednog bolesnika je do{lo do pogor{anjaanginoznih tegoba u toku konverzije.

Zaklju~ak: Kinidin je efikasan lek za konverziju recidiva atrijalne fibrilacije. U na{oj ispitiva-noj grupi bolesnika nije bilo statisti~ki zna~ajnih neèljenih dejstava kinidina.

ABC − suplement

POSTER SESIJE

FAKTORI RIZIKA ZA AKUTNI INFARKT MIOKARDA KOD MLA\IH OSOBA

G. Koji}, S. An|eli} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

Uvod: Kardiovaskularna oboljenja u grupi masovnih nezaraznih bolesti, imaju vode}e mestopo stopi mortaliteta u Beogradu.

Cilj rada je sagledavanje najzastupljenijih faktora rizika (FR) koji dovode do infarkta miokar-da u mla|ih osoba (<45 god.).

Metodologija: Prospektivno je analizirano 60 pacijenata mla|ih od 45 godina sa verifikova-nim EKG promenama u smislu infarkta miokarda, na teritoriji op{tine Zemun. Prisutnost FR:hipertenzije, pu{enja, dijabetesa, hiperlipidemije i nasledne predispozicije za koronarnu bolest,odre|ivana je anamnesti~ki, fizikalnim pregledom i pomo}u pretodne medicinske dokumentacijebolesnika.

Rezultati: Bez faktora rizika za koronarnu bolest bilo je {est (10%) bolesnika. Pu{enje kod 25(41,7%) i hipertenzija kod devet (15%) osoba, najzastupljeniji su pojedina~ni faktori rizika. Ar-terijska hipertenzija i pu{enje javljaju se kod osam (13,3%), a pu{enje i hiperholesterolemija kod~etiri (6,67%) pacijenta. Ostale kombinacije po dva faktora rizika se re|e javljaju. Tri FR: pu{e-nje, gojaznost i hiperholesterolemija javljaju se kod dva (3,33%), a hipertenzija, pu{enje i hiper-holesterolemija kod jednog (1,67%) pacijenta. Kod jednog pacijenta postoje hipertenzija, pu{e-nje, dijabet i hiperholesterolemija. Ni u jednog, nije registrovano prisustvo svih pet FR.

Zaklju~ak: Pu{enje i hipertenzija, pojedina~no i udruèno, naj~e{}i su faktori rizika za koro-narnu bolest pacijenata mla|ih od 45 godina. Kombinacije faktora rizika re|e su zastupljene.Borba za korekciju ili uklanjanje ispitivanih faktora ima zna~ajan uticaj na smanjenje incidencenepovoljnih kardiovaskularnih doga|aja.

STAROSNO DOBA KAO FAKTOR RIZIKA U POSTINFARKTNIM KOMPLIKACIJAMA

T. Krstevski, A. Marinkovi}, A. Luki}, D. Itov − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo} u Beogradu

Cilj rada je da se ispita u~estalost postinfarktnih komplikacija i ukaè da starosno doba mo-è biti faktor rizika u postinfarktnom periodu i ukupnoj kardiovaskularnoj smrti.

U radu je kori{}ena medicinska dokumentacija kardiolo{kih ekipa Zavoda, a u uzorku 42 slu-~aja i to:− postinfarktni period kod 21 pacijenta ispod 40 godina starosti (grupa A)− i isti period kod 21 pacijenta preko 40 godina starosti (grupa B)

Rezultati su slede}i:


grupa A grupa B grupa C Angina pectoris Reinfarkt Naprasna smrt Ukupni karijalni mortalitet Poreme}aji ritma

28% 4% 3% 6% 2%

53% 7% 2% 8% 4%

< 0,005 ns ns ns ns

Zaklju~ak: Zbog kompromitovanog koronarnog protoka, bez obzira na veli~inu i lokalizacijuprethodnog akutnog infarkta miokarda, postinfarktna angina pektoris, reinfarkt, ukupni kardijal-ni mortalitet i poreme}aji ritma su u~estaliji kod grupe B, dok je naprasna smrt ~e{}a kod gru-pe A zbog poznatih fiziolo{kih refleksno-kompenzatornih doga|aja u koronarnom protoku okolozone nekroze.

BOL U GRUDIMA − IZAZOV U PREHOSPITALNOJ DIJAGNOZI KORONARNE INSUFICIJENCIJE

Marinkovi}, T. Krstevski, M. \eki}, D. Itov − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

Diferencijalna dijagnoza bola u grudima predstavlja kompleksni problem u prehospitalnom ur-gentnom postupku i zahteva dobro poznavanje urgentnog prehospitalnog protokola.

Cilj rada je da se ukaè na mogu}nost razli~itih lokalizacija koronarnog bola i prepoznavanjeistog u prehospitalnim uslovima.

U prehospitalnoj urgentnoj diferencijaciji lekaru stoje na raspolaganju samo tri osnovna po-kazatelja i to detaljna anamneza, fizikalni pregled i EKG dijagnostika.

U radu su pra}eni podaci iz osnovne medicinske dokumentacije − naloga za hitnu lekarskuintervenciju. Analizirane su razli~ite lokalizacije koronarnog bola.

Od 52 pacijenta 28 je imalo bol iza grudne kosti, 7 sa bolom u levom ramenu i nadlaktici,8 sa bolom u epigastrijumu, 4 sa bolom u desnom ramenu, 3 sa digestivnim tegobama i 2 sa bo-lom u predelu torakalne ki~me.

U zaklju~ku nagla{avamo da se prilikom prehospitalne dijagnostike koronarnog bola moraimati u vidu lokalizacija bola kao i subjektivne tegobe koje mogu da prikriju osnovno oboljenjei da dovedu do komplikacija i naprasne smrti.

BOL U GRUDIMA I HITNA POMO]S. @ivanovi}, N. Macura, T. Nikoli}-\uki}, S. Nedeljkovi}, D. Stevovi}, N. Cimbaljevi} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

Uvod: Bol u grudima je tegoba ~iji supstrat mogu}e ugroàva ìvot.Cilj: Prikazati rad ekipe GZHMP sa pozivima koji su na centrali primljeni kao bol u grudi-

ma.Materijal i metode: Analizirano je 1108 poziva jedne dnevne ekipe Gradskog zavoda za

hitnu medicinsku pomo}u Beogradu na terenu „Stari grad“, 2001−2002. godine, od toga 12,6 − 11,4% poziva na centrali je primljeno kao bol u grudima. Svim pacijentima je ura|enpotpuni pregled i EKG dijagnostika u 12 odvoda. Istraìvanje je ura|eno na 41 mu{karcu i 85èna, prose~ne starostu od 22. do 91. godine, 11 na javnim mestima.

Rezultati istraìvanja: Da zaista ima bol u grudima izjavilo je 97 bolesnika, ostali − 23% boli bilo kakvu nelagodnost u grudima negiraju. êtiri poziva su pri prijemu na centrali ozna~enakao hitna a na terenu je kao hitno procenjeno 20 bolesnika. 32 bolesnika je izjavilo da GZHMP


nikada u ìvotu nije zvalo, 36 da su koristili usluge GZHMP pre vi{e od godinu dana ili jednomu zadnjih 12 meseci, 30 je pozivalo GZHMP izme|u 2 i 5 puta u zadnjoj godini dana, 23 sukoristili usluge HP vi{e od 5 puta u zadnjoj godini i za ~etvoro nije dobijen podatak. 42% svihna centrali primljenih poziva kao bol u grudima su pacijenti koji povremeno ili stalno koristeusluge GZHMP, tj. vi{e od 2 puta u toku 12 zadnjih meseci. U 41 slu~aju se na osnovu posta-vljene dijagnoze, tegobe najverovatnije mogu objasniti koronarnim supstratom, u 7 slu~ajeva seradi o kolapsu, a u 8 slu~ajeva nikakva dijagnoza nije mogla biti data. Bilo kakva terapija je da-ta u 75 slu~ajeva, voèno je 33 bolesnika. Tegobe traju: od 1 do 45 minuta u 29 slu~ajeva, 1do 20 ~asova u 63 slu~aja i 1 do 10 dana u 14 slu~ajeva, za 19 nema podataka. Zna~i, ~ak 11%onih koji su zvali HP trpi bol u grudima danima, pre nego {to se obrati GZHMP. Stizanje odprijema poziva na centrali do pacijenta je do 20 minuta 72 poziva, 21 do 30 minuta 21 poziv,31 do 40 minuta 13 poziva, 41 do 92 minuta 18 poziva. Za pacijente koji su prevezeni u bol-nice, vreme od centrale do bolnice je do 60 minuta 21 bolesnik, 61−80 minuta 7 bolesnika, i81−146 minuta 6 bolesnika.

Bol u grudima je tegoba vezana za mnoga bezazlena ili ozbiljna stanja. U ovakvoj organizaci-ji zdravstvene slu`be, sa velikim optere}enjem ekipa, gde svako bez posledica moè da zloupo-trebi hitnu pomo}, smatramo da tretman ovog stanja u GZHMP zadovoljava vi{e nego minimal-ne zahteve.

RETROSTERNALNI BOL PROUZROKOVAN HIJATUS HERNIJOMT. Todorovi}, G. ôlakovi}, S. An|eli} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

Uvod: Hijatus hernija izaziva bol u epigastrijumu i iza donjeg dela grudne kosti, imitiraju}ianginozni bol.

Cilj rada bio je ispitivanje u~estalosti hijatus hernije kao izaziva~a retrosternalnog bola i di-ferencijalno-dijagnosti~ke mogu}nosti na terenu.

Metodologija: Retrospektivnom analizom lekarskih poziva iz baze podataka GZZHMP u Beo-gradu od 1. januara do 1. marta 2002. godine izdvojeno je 164 predatih kao „bol u grudima“.

Rezultati: Od ukupnog broja (164), deset pacijenata (16,4%) je pod sumnjom na hijatus her-niju upu}eno gastroenterologu. Anamnesti~ki, kod svih deset, zabeleèni su tipi~ni kardijalnisimptomi: tahikardija, bol u grudima, hladno preznojavanje, malaksalost. Lokalizacija bola je bi-la u donjem delu sternuma sa propagacijom u vrat, ramena i ruke. Tegobe su nastajale uglav-nom posle jela ili u leè}em poloàju. Disfagija je bila prisutna kod pet pacijenata. Jednoj paci-jentkinji je dan-dva pre tegoba, laboratorijski utvr|ena anemija (verovatno zbog okultnog krva-renja). Svim pacijentima je na terenu ura|en EKG i time isklju~ene tegobe sr~anog porekla.Pacijentima je, nakon endoskopije, potvr|ena uputna dijagnoza hijatus hernije.

Zaklju~ak: I pored najnovijih dijagnosti~kih mogu}nosti, detaljna anamneza ostaje glavni pre-diktiv u diferencijaciji hijatus hernije. Opremljenost sanitetskih vozila GZZHMP omogu}ava daEKG-om na terenu isklju~imo bol sr~anog porekla. Nakon postavljanja dijagnoze hijatus herni-je, pacijenta upoznati sa adekvatnim reìmom ishrane, potrebom za korekciju teìne i odgovara-ju}om terapijom.


OBOLJENJA PLU]A KAO UZROK GRUDNOG BOLAS. Beleslin, M. Petrovi}, T. Nikoli}, S. An|eli} − Gradski zavod za hitnu

medicinsku pomo}, Beograd

Uvod: Ono {to je za hirurga akutni abdomen, za lekare GZZHMP u Beogradu je grudni bol.Za pacijenta je iznena|uju}i, neprijatan ose}aj, razli~ite interpretacije, a za na{e lekare izazov dase u ku}nim uslovima postavi ta~na dijagnoza i preduzmu odgovaraju}e terapijske mere.

Cilj rada: je utvr|ivanje zastupljenosti pojedinih plu}nih oboljenja kao uzroka grudnog bola,u odnosu na sve registrovane pozive GZZHMP kao „bol u grudima“.

Metodologija: U metodologiji rada izvr{ena je retrospektivna analiza 212 lekarskih izve{tajaGZZHMP u Beogradu sa terena, tokom 2001. godine, ~ija je radna dijagnoza bila bol u grudi-ma, a zavr{na oboljenje plu}a ili pleure.

Rezultati: Od ukupnog broja, kod 89 (42%) pacijenata dijagnostikovana je jednostrana iliobostrana pneumonija a kod 47 (21,2%) pleuritis. Karcinom bronha i medijastinuma (ve} potvr-|eni), registrovani su kao uzrok grudnog bola kod 79 (37%) pacijenata. Jak, neizdrìvi bol opi-san je kod 148 (70%), tup bol kod 56 (26,4%), a vi{ednevni bol u 82 (38,6%) bolesnika. Pra-te}a simptomatologija bila je ispoljena u vidu febrilnosti u 138 (65%); suvog, nadraàjnog ka{ljakod 159 (75%) i hemoptizija u 74 (34,9%) pacijenta. Zbog sumnje na pneumotoraks (2 p), in-farkt plu}a (1 p) i edema plu}a koji nije mogao biti kupiran u terenskim uslovima (7 p), malibroj je odvezen u deùnu stacionarnu ustanovu. Ostalim pacijentima je ordinirana jednokratnaili vi{ednevna terapija u ku}nim uslovima.

Zaklju~ak: Detaljna anamneza u smislu naglog po~etka (prisustva febrilnosti, suvog ka{lja ihemoptizija), fizikalni pregled, i EKG-nalaz imperativ su u diferencijalnoj dijagnozi plu}nog obo-ljenja kao uzroka grudnog bola. Blagovremeno prepoznavanje plu}ne etiologije i adekvatan tera-pijski tretman, od strane lekara GZZHMP od zna~aja je za smanjenje tro{kova le~enja i brìoporavak pacijenata.

PRIKAZ BOLESNIKA SA BOLOM U GRUDIMAS. Vuku{i}, M. Kneèvi} − Zavod za zdravstvenu za{titu radnika Ministarstva

unutra{njih poslova, Beograd

Kada pacijent kaè bol u grudima ne mora uvek da zna~i kardiovaskularno oboljenje. Takose desilo u na{em kardiolo{kom kabinetu jednog januarskog jutra ove godine u 8,20 sati. Dola-zi uzbu|en pacijent star oko 60 godina i àli se na bol u grudima, koji je po~eo u 8 sati i neprestaje. Pri tom pokazuje rukom mesto iza grudne kosti. Odmah je ura|en EKG koji je bio ugranicama normale. Po{to bol i dalje traje, dobija Nitroglicerin ling. Posle 5 minuta àli se i da-lje na jak bol u grudima. Na monitoru se vidi normalan EKG sa frekvencom koja pada (60/min.− 49/min. − 38/min.). Pacijent je bled, obliven hladnim znojem, bez svesti, sa fekvencom34/min. Odmah je ordinirana amp. Atropina iv. Polako, dat kiseonik i frekvenca se popravlja na42/min. − 56/min. i za nekoliko minuta i date cele amp. Atropina dostiè frekvencu 86/min. sanormalnim EKG-om. Pacijent i dalje bled, svestan, bol u grudima manjeg intenziteta i spremanza transport u Urgentni centar na dalje ispitivanje. Po{to je tamo stanje bilo stabilno, tog danau 13 h vra}en je ku}i (u izve{taju stoji da se uradi ergotest). Dolazi u na{ kardiolo{ki kabinet


gde je odmah ura|en ehokardiografski pregled − nalaz uredan. Dva puta ra|en holter EKG ko-ji pokazuje normalnu frekvencu sa VES i SVES i bez promena u ST segmentu i T talasu. VCG:nalaz uredan. Ura|en Ro èluca i na hiatus herniju: nalaz uredan. Ultra zvuk abdomena: nalazuredan, sem splenomegalije. Teleradiografija srca: nalaz uredan. Nalaz hematologa: le~en odanemije 10 god. Stanje stabilno bez Th. U aprilu 2002. godine ura|en ergotest kome je pretho-dio novi holter EKG (sa manjim brojem ES). Zaklju~ak ergotesta: sr~ana rezerva sa~uvana, testnegativan za koronarnu bolest. Pacijent se dobro ose}a, povremeno ima ES, bez Th. Uzrok bo-la u grudima nije obja{njen. Zbog bradikardije uzrokovane dejstvom n. vagusa, ~iji uzrok ne mo-èmo objasniti KVS poreklom, upu}en neurologu.

BOL U GRUDIMA KOD ASTME IZAZVANE NAPOROM − PRIKAZ SLUÂJA

J. Tomek − Slu`ba hitne pomo}i − Dom zdravlja Alibunar

Bol u grudima jedan je od vode}ih simptoma zbog koga se pacijenti obra}aju lekaru SHP. Bolu grudima sa pridruènim simptomima zahteva jednu visoku stru~nost i sposobnost lekara uSHP za postavljanje pravilne dijagnoze.

Za simptome sli~ne astmi posle teèg fizi~kog napora znali su i stari Grci, jer su se javljali kodatleta tokom olimpijskih igara. Astma izazvana naporom − kako se naziva ova pojava − predsta-vlja prolaznu bronhokonstrikciju, koja nastaje posle 3 do 8 minuta teèg fizi~kog zamaranja.

Cilj rada: je da se diferencijalno-dijagnosti~ki odredi bol u grudima koji nije kardijalnog po-rekla a u cilju blagovremene dijagnoze i adekvatnog tretmana na mesto akcidenta.

U radu }e se prikazati slu~aj osobe stare 19 godina koja dolazi u ambulantu zbog bola u pre-delu grudnog ko{a sa ja~im intenzitetom u donjem delu vrata koji je oro{en hladnim znojem i saizrazom straha na licu. Prilikom pregleda TA 120/80. Nalaz na EKG-u i plu}ima u granicamanormale. U anamnezi negira alergijske reakcije, bol u grudnom ko{u nastao je posle treninga.Zbog sumnje na astmu izazvanu naporom ordiniran je nyripan 40 mg i calcimus intravenski. Na-kon 1 do 2 min. simptomi se polako povla~e, posle opservacije 2 sata, pacijent je pu{ten ku}i.

Zaklju~ak: Jedna sugestija lekarima da kod pacijenta sa bolom u grudnom ko{u mla|e dobisa normalnim nalazom na EKG-u i na plu}ima, pomisle diferencijalno-dijagnosti~ki na alergijskureakciju sluzokoè bronhija i kako pristupiti njenom re{avanju.

AKUTNI INFARKT MIOKARDA KOD PACIJENTA SA ABDOMINALNIM BOLOM

D. Stevovi}-Gojgi}, S. @ivanovi} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

Skoro svi pacijenti sa infarktom miokarda imaju tegobe u grudnom ko{u koje su tipi~no sub-sternalno lokalizovane i mogu se {iriti ka vratu ili levoj ruci. Povremeno se bol javlja u atipi~-nim oblastima kao {to su desna ruka, ramena ili epigastrijum.

Ambulanti za ultrazvu~nu dijagnostiku abdomena javio se pacijent star 42 godine, mu{karac,sa jakim bolom u epigastrijumu koji se {irio ka desnom rebarnom luku i pozadi. Lekar op{te me-dicine koji ga je uputio iz doma zdravlja u na{u ambulantu, posumnjao je na oboljenje ù~nekese i pankreasa. Pacijent se jo{ àlio na muku, nadutost trbuha, ga|enje prema masnoj hrani i


goru{icu. Klini~kim pregledom pri dubljoj palpaciji konstatovana je jako bolna osetljivost desnoggornjeg kvadranta trbuha i epigastrijuma, dok je prednji trbu{ni zid bio napet, zategnutih mi{i-}a. Pacijent je bio izrazito bled, lako preznojen i uznemiren. Ultrazvu~ni pregled abdomena po-kazao je da abdominalni organi nisu pokazivali znake zapaljenja.

Po{to je pacijent imao malaksalost i preznojavanje ura|en mu je EKG koji je pokazao znakerazvijenog akutnog dijafragmalnog infarkta: Q zubac u D2, D3, AVF, elevacija ST segmenta uistim odvodima od 1 mm, i bifazi~an T talas u istim odvodima, poreme}aj ritma (~e{}e VES bli-zu T talasa iz jednog fokusa). Puls je bio 90 u minuti, TA 150/70, pa se pristupilo terapiji. Pla-sirana je intravenska kanila kroz koju je dato 80 mg+40 mg Xilocaina i dobio je Nitroglicerinsublingvalno. Pacijent je priklju~en na monitor defibrilatora i prevezen kolima Hitne pomo}i ukoronarnu jedinicu KBC „Zvezdara“. Dijagnozu je potvrdio lekar iz koronarne jedinice. Pacijentje posle 7 dana otpu{ten ku}i, u dobrom stanju.

Iako je lokalizacija bola u epigastrijumu i desnoj polovini trbuha atipi~na za akutni infarktmiokarda, svakom pacijentu trebalo bi uraditi EKG (posebno ako nema abdominalno oboljenje)i uputiti ga kardiologu kako bi se postavila prava dijagnoza.

REINFARKT MIOKARDA 16 SATI NAKON STREPTAZEL. Riger, R. Sparavalo, V. Latkovi} − Interno odjeljenje Op{ta bolnica Nik{i}

Pacijent, J.V. 34 godine, trgovac, pu{a~, gojazan. Primljen zbog jakog bola u grudima, prezno-javanja, malaksalosti, trnjenja ruku. EKG − prijemni − s.r. fr 84/min, ST elevacija u V1−V5 sa„slikom u ogledalu“ u odgovaraju}im odvodima TA 160/120 mmHg. Primio Streptazu 1,5 mil,Heparin 10 000 O2, aspirin, Dolantin, metoprolol − popu{tanje bola, pad TA 130/80 mmHg,spojnica se spu{ta na izoelektri~nu liniju, Qs u V2 i V3. No} provodi mirno. Sjutradan pogor-{anje − jak bol pra}en izrazitom elevacijom ST segmenta u D1, AV1 i svim prekordijalnim od-vodima (Left main stenosis) sa pojedina~nim unitopnim VES i padom TA 75/40 mmHg. Datiinotropni ljekovi Dopamin 200 mg i poja~ana antikoagulantna Th, pobolj{anje op{teg stanja irast TA 120/80 mmHg i pri otpustu na EKG − s.r. fr 62/min, QS u prekordijalnim odvodima,neg T u D1, a VL, V2−V6 (do 12 mm). Ehokardiogram: EF − 44% uve}ana LK (64/37). Upu-}en na koronarografiju: LAD − kra}a nepravilna stenoza 85% pre svih grana i duga~ka stenoza70% poslije DG1. Plasirani stentovi proksimalno i medijalno, bez rezidualne stenoze.

Zaklju~ak: Postignuta djelimi~na revaskularizacija bez obzira na tok bolesti i klini~ku sliku.

INFEROLATERALNI INFARKT MIOKARDA SA I.D.K. POSLIJE LETA AVIONOM

L. Riger, M. Sari}, G. Relji}, V. Latkovi} − Interno odjeljenje, Op{ta bolnica Nik{i}

Pacijent, [.M. 62 godine, penzioner, pu{a~, dijabeti~ar 3 g. na per os Th, primljen zbog jakogbola u prsima, mu~nine, povra}anja, malaksalosti, trnjenja obe podlaktice, tegobe traju vi{e odsat i po. Prve tegobe osjetio u avionu Beograd−Podgorica na desetak minuta pred sletanje u vi-du jakog bola tipa stezanja iza donje polovine grudne kosti, mu~nine, povra}anja, osje}aja ne-dostatka vazduha − „zbog lo{eg leta po nevremenu i turbulencije“. Tegobe ne popu{taju ni po-slije sat i po i dolaska u Nik{i}, jo{ se javlja i malaksalost i trnjenje obe podlaktice. EKG − pri-


jemni − Pardeeov talas u D2, D3, AVF, V4−V6 i ST elevacija 2 mm u RV4. Primio Streptazu,oporavak povoljan. EKG − otpusni − s.r. fr 55/min, Q u D2, D3 i AVF, neg T u D3, AVF i bi-fazi~no T u D2. Nije prihvatio kateterizaciju.

Zaklju~ak: Hipoksija u avionu i stres zbog turbulencije i leta po nevremenu uz faktore rizikauzrokovali su dato stanje.

AKUTNI INFARKT MIOKARDA U @ENAT. Mom~ilov-Popin, D. Benc, M. Poti}, A. Stoj{i}-Milosavljevi}, D. @ivkov-[aponja, N. Jelki},

B. Kova~evi}, A. Ili}, N. Radovanovi} − Klinika za kardiologiju, Institut za kardiovaskularne bolesti, Sremska Kamenica

Kardiovaskularne bolesti u èna, posebno ishemijska bolest srca i hipertenzija dugo vremenasu zapostavljane jer se smatralo da su retke i da nose mali rizik. Savremeni na~in ìvljenja pod-razumeva zaposlenu ènu, ène sve ~e{}e prihvataju „stil“ ìvota mu{karaca. Sve ve}a u~estalosti intezitet faktora rizika dovodi do porasta broja bolesnika le~enih od akutnog infarkta miokar-da. Broj bolesnika se pove}ava kako me|u mu{karcima, tako i me|u ènama, za koje se smatrada su za{ti}ene svojim hormonskim statusom. Analizirani su faktori rizika, klini~ke manifestaci-je, lokalizacija infarkta, komplikacije infarkta kao i terapijski postupaci kod bolesnika le~enih naKlinici za kardiologiju Instituta za kardiovaskularne bolesti u Sremskoj Kamenici. Postoji razlikau faktorima rizika infarkta èna i mu{karaca. U èna je akutni infarkt lokalizovan ~e{}e naprednjem zidu, dok se kod mu{karaca ~e{}e sre}e na donjem i zadnjem zidu. S obzirom da sesimptomi infarkta miokarda kasnije prepoznaju u èna, one kasnije stiù u hospitalnu ustanovu,te su otuda i mogu}nosti primene tromboliti~ke terapije manje. Efekat ove terapije u èna jemanji nego u mu{karaca, a komplikacije su ~e{}e. U radu su istaknute razlike ostale medika-mentne terapije izme|u mu{karaca i èna.

ZASTUPLJENOST SRÂNE INSUFICIJENCIJE (SI) U BOLESNIKASA Q (QAIM) I NON Q (NON Q AIM) INFARKTOM MIOKARDA −

NA[A ISKUSTVAL. Todorovi}, S. Milenkovi}, S. Stevanovi}, Lj.Todorovi}, A. Stojkovi} − Klinika za

kardiovaskularne bolesti, Klini~ki centar Ni{, Zavod za hitnu medicinsku pomo} − Ni{

Prognoza i teìna klini~ke slike akutnog infarkta miokarda (AIM) zavise uglavnom od dvegrupe komplikacija − poreme}aja sr~anog ritma i sr~ane insuficijencije. Funkcija komore zavisipre svega od veli~ine nekroti~nog dela, odnosno dela miokarda koji je prestao da funkcioni{e.

Cilj rada je da na jednogodi{njem klini~kom ispitivanju materiju obolelih od akutnog infark-ta miokarda − kako oni sa Q tako i oni bez Q zupca, izu~imo zastupljenost pojave SI.

Ispitivanjem je obuhva}eno 326 bolesnika sa akutnim infarktom miokarda od kojih je 301(grupa I) bilo sa Q zupcima dok je 25 bolesnika imalo AIM bez Q zupca (grupa II).

Bolesnici iz I grupe, koji su pored konvencionalne terapije tretirani tromboliti~kom terapijom~inili su podgrupu I A (146 − 48,5%), dok su podgrupu IB (155 − 51,5%) ~inili bolesnici kojisu zbog postojanja kontraindikacija tretirani samo konvencionalnom terapijom.


Rezultati: GRUPA I-A: KILLIP I − 96 bolesnika (66%); KILLIP II − 31 bolesnik (21%);KILLIP III − 11 bolesnika (8%); KILLIP IV − 8 bolesnika (5%); GRUPA I-B: KILLIP I − 59bolesnika (59%); KILLIP II − 41 bolesnik (27%); KILLIP III − 14 bolesnika (9%); KILLIP IV− 8 bolesnika (5%); GRUPA II: KILLIP I − 19 bolesnika (76%); KILLIP II − 4 bolesnika(16%); KILLIP III − 1 bolesnik (4%); KILLIP IV − 1 bolesnik (4%).

Zaklju~ak: Veli~ina nekroti~nog dela miokarda je tesno povezana sa funkcijom leve komore isa preìvljavanjem ovih bolesnika.

Kardiogeni {ok se ~e{}e javljao kod starijih osoba, velikog infarkta, dijabeti~ara i prethodnihinfarkta.

PRIMENA I ZNAÂJ TROMBOLITI^KE TERAPIJE I RANA INTRAHOSPITALNA PROGNOZA BOLESNIKA SA AIM

S. Mitrovi}, ^. Mitrovi}, D. ôli} − Zdravstveni centar ‘’Dr Milenko Marin’’, Loznica

Cilj rada je da prikaè koliko ~esto je bila zastupljena primena tromboliti~ke terapije u Koro-narnoj jedinici Zdravstvenog centra u Loznici u 2001. godini i njen zna~aj kad je re~ o morta-litetu u fazi rane hospitalizacije. Uvidom u medicinsku dokumentaciju (istorije bolesti) konstato-vano je da je 2001. godine hospitalizovano ukupno 135 pacijenata pod dijagnozom infarkta mi-okarda, od ~ega 88 (65,18%) mu{karaca (54 − 61,36% ispod 65 godina ìvota i 34 - 38,63%iznad 65 godina) i 47 (34,81%) èna (16 − 34,04% ispod 65 godina ìvota i 31 − 65,96% iznad65 godina). Distribucijom po lokalizaciji, infarkt prednjeg zida je imalo 39 (44,32%) mu{karacai 13 (27,65%) èna; donjeg zida 39 (44,32%) mu{karaca i 29 (61,70%) èna, a u manjem pro-centu (11,11%) infarkt kombinovane lokalizacije se javio kod osoba oba pola.

Indikacije za primenu fibrinoliti~ke terapije su bile starosna granica do 65 godina za osobeoba pola, a kad je u pitanju lokalizacija infarkta − infarkti prednjeg zida i infarkti kombinovanelokalizacije, izuzetno infarkt donjeg zida kod mla|ih osoba.

Odmah po prijemu u Koronarnu jedinicu, fibrinoliti~ku terapiju je dobio 21 (30,00%) paci-jent (15−27,78% mu{karaca i 6- 37,50% èna).

U 18 (13,33%) slu~ajeva infarkt miokarda je bio uzrok smrtnog ishoda (8−44,44% mu{kara-ca i 10−55,55% èna). Ni u jednom konkretnom slu~aju nije ordinirana fibrinoliti~ka terapija.

Razlog zbog kojeg je starosna granica za primenu fibrinoliti~ke terapije bila ispod 65 godinaje visoka trì{na cena leka i povremene nesta{ice tog leka u Koronarnoj jedinici.

Iz svega navedenog se moè zaklju~iti da se primena fibrinoliti~ke terapije pokazala izuzetno ko-risnom, te da treba pro{iriti indikacije za njenu primenu ~ime bi se zna~ajno smanjio mortalitet.

ISKUSTVA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I BA^KA PALANKA U PREHOSPITALNOM ZBRINJAVANJU AKUTNOG

INFARKTA MIOKARDA U PERIODU JANUAR−APRIL 2002. GODINEM. [ekerovi}, D. Karanovi} − Slu`ba hitne medicinske pomo}i, Dom zdravlja, Ba~ka Palanka

U radu je analizirana u~estalost akutnog infarkta miokarda na na{im prostorima, distribucijapo polu, uzrastu, simptomatologija, ekg, potvrda, lokalizacija infarkta, nedeljni i dnevno−no}niritam, terapija, komplikacije i ishod.


Podaci su dobijeni iz protokola bolesnika koji su zatraìli na{u pomo}, a kod kojih je postavljena dijagnoza akutnog infarkta miokarda u periodu od 1. januara do 30. aprila 2002.godine.

Istraìvanjem smo dobili slede}e rezultate: U navedenom periodu dijagnoza AIM je postavlje-na kod 24 bolesnika od kojih je 18 (75%) mu{karaca i 6 (25%) èna. AIM je naj~e{}i u staro-snoj grupi od 50 do 59 godina (45,83%), a zatim od 70 do79 (25,00%). Bol u grudima se javiokod 20 (83,33%) bolesnika, gu{enje kod 5 (20,83%), mu~nina kod 10 (41,66%) a povra}anjekod 9 (37,5%) bolesnika. Kod sva 24 bolesnika imali smo ekg potvrdu odnosno elevaciju ST−segmenta. Naj~e{}i su infarkti donjeg zida 11 (46,00%), potom prednji 5 (20,83%), zatim ante-roseptalni 3 (12,5%), anteroseptoapikolateralni 3 (12,5%), 1 (4,16%) anteroseptoapikalni i 1(4,16%) subendokardni. U polovini slu~ajeva pacijenti su bili hipotenzivni, a u 41,66% hiper-tenzivni i tahikardni. Kod 3 (12,5%) pacijenta se javio poreme}aj ritma u vidu ventrikularnihekstrasistola, a 2 (8,33%) su imala blok leve grane. Uz oksigenoterapiju (66,66%), nitroglycerin(70,83%), analgetik (75,00%), antiemetik (58,33%), antiaritmik (12,5%) i infuzioni rastvor(83,33%) pacijenti su uspe{no transportovani i hospitalizovani u 23 (95,83%) slu~aja. I poredsprovo|enja mera KPCR, jedan (4,16%) bolesnik je egzitirao zbog sr~anog zastoja. Infarkti subili ~e{}i u dnevnim smenama 83,33% nego u no}nim 16%, a naj~e{}i su bili vikendom odno-sno nedeljom 9 (37,5%).

Zaklju~ak: AIM je u~estaliji kod mu{karaca starosne dobi od 50 do 59 godina, naj~e{}e do-njeg zida. ê{}i danju i nedeljom uz odgovaraju}i dijagnosti~ko-terapijski algoritam budu uspe-{no prehospitalno zbrinuti i predati vi{em referentnom nivou.

EKG MONITORING U AUTOMOBILU HITNE POMO]IN. Itov, S. @ivanovi} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

U mnogim hitnim stanjima u prehospitalnim uslovima, kao {to su akutni infarkt miokarda,plu}na embolija i razli~iti poreme}aji sr~anog ritma, postoji potreba da se stanje sr~ane akcijevizualizuje i neprestano prati, od postavljanja dijagnoze na mestu pregleda, u toku transporta, pado predaje bolesnika deùrnoj ekipi bolnice. Ovo je u na{im uslovima mogu}e priklju~ivanjembolesnika pacijent kablom na uklju~eni monitor defibrilatora. Priklju~ivanje bolesnika na moni-tor u stanu ili sanitetskom autu je radnja koja iziskuje vreme od dva do ~eriri minuta. Upotre-ba monitoringa na terenu u na{im uslovima izaziva opre~na mi{ljenja i rasprave. êsto se posta-vlja pitanje ima li smisla raditi monitoring kada su u Beogradu sve bolnice vrlo blizu i kada eki-pe nisu ba{ najbolje tehni~ki opremljene. Zbog ovakvih pitanja i pogre{nih zaklju~aka smonapravili analizu poziva na kojima je monitoring ura|en.

Istraìvanje je ura|eno na pozivima jedne dnevne ekipe „Stari grad“ 2001−2002. godine, na900 poziva od kojih je na 25 bolesnika primenjeno pra}enje preko monitora. Bolesnici su staro-sti od 35 do 82 godine, sa prosekom 65,5, od ~ega 16 mu{karaca i devet èna. Ni jedan odovih 25 bolesnika nije na centrali 94 pri prijemu bio obeleèn kao hitan. Na terenu je 20 bo-lesnika procenjeno da su hitni (ìvotno ugroèni trenutno ili mogu}e u slede}ih tridesetak mi-nuta), a ostali su ve} bili pod lekarskim nadzorom i delimi~no zbrinuti u DZ ili KBC. Ekipa jeu svom radu usvojila monitoring kao standard u zbrinjavanju odre|enih hitnih stanja. Naj~e{}e


dijagnoze monitoriranih bolesnika su: 7 − poreme}aji ritma; 15 − infarkt i sumnja, angina pek-toris; 2 − KPCR; 1− politrauma; 1− edem plu}a. Neki od ovih bolesnika su sa vi{e dijagnoza.Branunila je stavljena 21 pacijentu, ostali nisu procenjeni kao trenutno ugroèni. Terapiju je do-bilo 23 bolesnika. Vreme zadràvanja na licu mesta pored bolesnika je od 5 do 51. minuta, pro-sek 21 minut. Svi su prevezeni do bolnice i predati deùrnoj ekipi. Trajanje prevoza, od vratastana do deùrne ekipe bolnice je od 10 do 45 minuta, prosek 20 minuta.

Svi bolesnici su od trenutka postavljanja dijagnoze pa do pedaje deùrnoj bolni~koj ekipi bi-li pra}eni preko monitora. Kod pet bolesnika je intervenisano davanjem venske terapije u tokutransporta, zbog uo~avanja promene stanja na monitoru, poreme}aja ritma koji ranije nisu biliuo~eni a mogu}e su opasni po ìvot, npr. VES. U svim ovim slu~ajevima se koristio defibrilatoriz sanitetskog auta koji imaju sve kardiolo{ke ekipe. Bolnice u Beogradu su prose~no udaljene20 minuta od stana pacijenta, a za to vreme je monitoring neophodan u odre|enim slu~ajevi-ma. Uo~avanjem odre|enih promena na monitoru, u 20% slu~ajeva je data nu`na terapija. Kar-diolo{ke ekipe imaju defibrilatore sa pacijent kablom, {to zna~i da su sve kardiolo{ke ekipeopremljene za ovakvu radnju. Zalaèmo se na osnovu ovih rezultata za standardni monitoring uodre|enim, gore navedenim, stanjima.

@IVOTNO UGRO@AVANJE KOMPLIKACIJE U AKUTNOM INFARKTU INFEROPOSTERIORNOG ZIDA I DESNE KOMORE

M. Krsti} − Institut za prevenciju, le~enje i rehabilitaciju reumati~kih i kardiovaskularnih bolesnika „Ni{ka Banja“, Ni{ka Banja

Uvod: Infarkt desne komore je redak u pore|enju sa ostalim lokalizacijama infarkta leve ko-more. Ovaj entitet se retko javlja samostalno, ~e{}e se razvija uporedo sa inferoposteriornim in-farktom. Infarkt desne komore je zna~ajan zbog ~estih i opasnih komplikacija u smislu malignihporeme}aja ritma i sr~ane insuficijencije.

Cilj studije je procena u~estalosti infarkta inferoposteriorne lokalizacije i desne komore, prog-noze i uspe{nosti le~enja.

Materijal i metod: Analizirano je 16 bolesnika (11 mu{karaca i 5 èna) sa infarktom infero-posteriornog zida i desne komore u periodu od 24 meseca. Prose~na starost ispitanika bila je61,5 godina. Svim pacijentima, pored uzete anamneze i izvr{enog klini~kog pregleda, ra|eni suserijski EKG−i (obavezno i desni odvodi), laboratorijski i ehokardiografski pregled.

Rezultati: Od ukupnog broja bolesnika, 10 (62,6%) je, po prijemu, imalo manifestnu sr~anuinsuficijenciju. êtiri bolesnika (25%) je imalo ozbiljne poreme}aje ritma (atrijalna fibrilacija,komorska tahikardija i fibrilacija), a pet bolesnika (31,2%) je imalo poreme}aje sprovo|enja(AV blok IIo i IIIo), {to je sedam bolesnika (43,6%) uvelo u kardiogeni {ok, dok je kod ~etitribolesnika do{lo do letalnog ishoda. Najvi{e su kori{}eni slede}i medikamenti: Atropin, Dopa-min, Xylocain, uz elektri~ni defibrilator.

Zaklju~ak: Infarkt miokarda inferiornoposteriornog zida i desne komore, zbog vrlo opasnihkomplikacija, treba {to pre dijagnostikovati i blagovremeno le~iti zbog vrlo velikog procenta kar-diogenog {oka i smrtnosti.


SRÂNA INSUFICIJENCIJA KAO PROGNOSTI^KI FAKTOR ZAPOJAVU NEFATALNOG INFARKTA MIOKARDA KOD BOLESNIKA

SA PRETHODNOM HIRUR[KOM REVASKULARIZACIJOMJ. Peruni~i}, P. Mitrovi}, D. Raji}, B. Stefanovi}, G. Mati}, I. Mrdovi}, M. A{anin, N. Radovanovi},M. Radovanovi}, B. Milentijevi}, T. Jozi}, Z. Vasiljevi} − Urgentna kardiologija, Urgentni centar,

Institut za kardiovaskularne bolesti, Klini~ki centar Srbije, Beograd

Poznato je da bolesnici sa znacima sr~ane insuficijencije (SI) posle akutnog infarkta miokar-da (AIM) i prethodne hirur{ke revaskularizacije miokarda (HIREV) imaju lo{iju prognozu. Ciljove prospektivne studije bio je posmatranje pojave nefatalnog AIM u odnosu na pol, starost iprisutnost SI u toku 12 godina pra}enja. Nefatalni AIM definisan je kao AIM bez smrtnog is-hoda unutar 21. dana od pojave simptoma AIM. Analizirano je 248 bolesnika koji su imali ne-fatalni AIM posle prethodne HIREV − Grupa 1 i kontrolna grupa od 256 bolesnika sa prethod-nom HIREV i bez pojave AIM − Grupa 2. Bolesnici sa pojavom perioperativnog AIM bili su is-klju~eni iz studije. U tabeli je prikazan ukupan broj bolesnika (N), broj nefatalnih AIM(NFAIM) i 12-godi{nja pojava nefatalnog AIM (%) u posmatranim grupama.

Dvanaestogodi{nja incidenca pojave nefatalnog AIM nije bila u statisti~ki zna~ajnoj korelaci-ji sa polom (p=0,21) i godinama starosti (p=0,11), ali je bila u statisti~ki zna~ajnoj korelacijisa pojavom SI (p=0,012).

Zaklju~ak: Udaljena stopa pojave nefatalnog AIM je u statisti~ki zna~ajnoj korelaciji sa poja-vom SI, ali ne i u zna~ajnijoj vezi sa polom i staro{}u bolesnika.

NAPRASNA SRÂNA SMRT KOD BOLESNIKA SA SRÂNOM INSUFICIJENCIJOM I AKUTNIM INFARKTOM MIOKARDA SA

PRETHODNOM HIRUR[KOM REVASKULARIZACIJOMP. Mitrovi}, B. Stefanovi}, D. Raji}, J. Peruni~i}, I. Mrdovi}, G. Mati}, D. Raji}, N. Radovanovi},

M. Radosavljevi}, B. Milentijevi}, Z. Vasiljevi} − Urgentna kardiologija, Urgentni centar, Institut za kardiovaskularne bolesti, Klini~ki centar Srbije, Beograd

U cilju analiziranja mogu}eg uzroka smrti, posmatrano je 724 bolesnika (mu{karaca 81,9%,prose~ne starosti 59,4±8,0 god) sa akutnim infarktom miokarda (AIM) i prethodnom hirur{komrevaskularizacijom miokarda (HIREV) u periodu april 1990. − april 2002. godine. Bolesnici sapojavom perioperativnog AIM bili su isklju~eni iz studije. Prose~ni interval od HIREV do AIMiznosio je 92,4±20 meseci. Prose~an broj graftova kod ovih bolesnika bio je 3,2 grafta/bolesniku.Svi bolesnici bili su podeljeni u 3 grupe: bolesnici umrli naprasnom sr~anom smr}u, bolesniciumrli usled sr~anih tegoba i bolesnici umrli usled nesr~anih uzroka smrti. Prose~an period pre-ìvljavanja iznosio je 15,4±7,2 meseca.


Mu{karci @ene SI Bez SI <50 godina 50-65 god. >65 godina N 194 62 58 198 36 126 94 NFAMI 186 62 61 187 35 123 90 % 26,9 29,1 31,2 25,8 25,9 27,1 29,2

U toku 108 meseci pra}enja 132 (18,2%) bolesnika umrlo je nakon AIM i prethodne HIREV. Osamdeset tri bolesnika (62,9%) umrlo je u toku prve dve godine nakon AIM. Naj~e{}i uzrok smrti kod ovih bolesnika bila je naprasna sr~ana smrt (79/83 bolesnika,95,2%). êtrdeset pet bolesnika (34.0%) umrlo je usled sr~anih oboljenja. Naj~e{}i uzroksmrti kod ovih bolesnika bila je sr~ana insuficijencija (37/45 bolesnika, 82,2%). Osam bole-snika (17,8%) umrlo je zbog reinfarkta miokarda. Kod osam bolesnika (6,0%) uzrok smrtibio je nesr~ani. Sedamdeset devet bolesnika (60%) umrlo je naprasnom sr~anom smr}u.Analizom mogu}ih uzroka smrti kod ovih bolesnika uo~ena je pojava angine pektoris kodsvih 79 bolesnika, atrijalne fibrilacije kod 38/79 (48,1%) bolesnika i sr~ane insuficijencijekod 60/79 (78,9%) bolesnika.

Zaklju~ak: Naj~e{}i uzrok smrti kod 132 bolesnika umrlih nakon AIM i prethodne HIREV bila je naprasna sr~ana smrt; pojava sr~ane insuficijencije bila je veoma zna~ajan faktor koji jemogao uticati na smrtni ishod kod ovih bolesnika.

RUPTURA VENTRIKULARNOG SEPTUMA KOD BOLESNIKA SAAKUTNIM INFARKTOM MOKARDA − PRIKAZ SLUÂJA

D. Mijalkovi}, D. \or|evi}, S. Kosti} − Institut za prevenciju, le~enje i rehabilitaciju kardiovaskularnih i reumati~nih bolesnika „Ni{ka Banja“

Uvod: Ruptura intraventrikularnog septuma u akutnom infarktu je retka i naj~e{}e smrtono-sna komplikacija. Klini~ke osobenosti mogu biti sli~ne drugim akutnim komplikacijama, zbog ~e-ga je prepoznavanje i definisanje nekada od ìvotne va`nosti.

Materijal i metode: Bolesnica D., stara 66 godina, upu}ena na ehokardiografski pregled uInstitut zbog izrazitog gu{enja, bolova u grudima i „{uma“ na srcu. Nakon ehokardiografskogpregleda, uzeta je anamneza, ura|en fizikalni pregled, EKG, RTG plu}a i srca.

Rezultati: Iz anamneze: Pre sedam dana osetila jak bol iza grudne kosti, pra}en hladnim pre-znojavanjem, gu{enjem i gubitkom svesti. Hitna pomo} je intervenisala ali bez zna~ajnijeg po-bolj{anja. Ambulantno le~ena, narednih dana nastupa progresivno pogor{anje. Hipertoni~ar, di-jabeti~ar. Pri prijemu: svesna, orijentisana, dispnoi~na i tahipnoi~na. Vrat: nabrekle vene vrata.Plu}a: pri bazama kasno inspirijumski pukoti. Srce: akcija ritmi~na, tahikardi~na, tonovi ti{i, ko-morski galop. Grub holosistolni {um, p. max. parasternalno, sa {irokom propagacijom po prekor-dijumu, ka vratu, vrhu i le|ima. TA:140/85. Jetra se palpira 2 pp. EKG: sinusna tahikardija, SF:100/min, BLG. Ehokardiogram: Leva komora globuliranog izgleda, znaci volumenskog optere}e-nja. Septum akineti~an, a u bazalnom membranoznom segmentu postoji prekid kontinuiteta, de-fekt 1,2 cm − postinfarktni VSD. Levo-desni {ant, gradijent 55 mmHg. Znaci plu}ne hiperten-zije. Bolesnica je odmah transportovana u institut za KVB „Dedinje“ gde je ura|ena koronaro-grafija sa ventrikulografijom. Nakon mesec dana ura|ena je revaskularizacija miokardadvostrukim AC bypass-om i zatvaranje VSD-a teflonskim pa~em. Po dolasku u na{ Institut ve-rifikovan je rezidualni {ant, defekt 1,3 mm. EF: 30%, kontroli{e se na mesec dana.

Zaklju~ak: Postinfarktni VSD nastaje u oko 1 do 3% slu~ajeva AIM, u prvoj nedelji, a mor-talitet je preko 94%. Jak anginozni bol, gu{enje i novonastali grub {um nad celim prekordiju-mom moè da pobudi sumnju na rupturu septuma, a EHO srca brzo i sigurno dijagnostikuje.


RUPTURA INTRAVENTRIKULARNOG SEPTUMA KAO KOMPLIKACIJA AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA

T. ânji, G. Pani}, R. Jung, N. Jelki}, D. Benc − Institut za kardiovaskularne bolesti, Klinika za kardiologiju, Sremska Kamenica

Ruptura intraventrikularnog septuma je jedna od najteìh komplikacija akutnog infarkta mio-karda koja zahteva urgentno zbrinjavanje pacijenta. U Institutu za kardiovaskularne bolesti, uKoronarnoj jedinici, u protekloj godini le~eno je 1798 pacijenata od kojih je 817 hospitalizova-no zbog akutnog infarkta miokarda. Od ovih 817 pacijenata, 10 (0,817%) je imalo rupturu in-terventrikularnog septuma. Svi pacijenti sa sumnjom na rupturu interventrikularnog septumapodvrgnuti su neinvazivnim i mogu}im invazivnim dijagnosti~kim metodama (klini~ki nalaz,EKG, RTG grudnog ko{a, laboratorijske analize, desna mikrokateterizacija Swan-Granz-ovim ka-teterom kao i hemodinamskim ispitivanjima). Kod svih pacijenata sa klini~kim nalazom inten-zivnog parasternalnog sistolnog {uma, a uz ehokardiografsku potvrdu prekida interventrikularnogseptuma, ura|ena je mikrokatetrizacija kojom je dokazan porast saturacije kiseonika uz povi{e-nje intrakavitalnog pritiska u desnom srcu. Pacijenti kod kojih je klini~ko stanje moglo biti sta-bilizovano u Koronarnoj jedinici naknadno su hemodinamski ispitani. Kod svih hemodinamskiispitanih pacijenata na|ena je korelacija sa klini~kim, ehokardiografskim i mikrokaterizacijskimnalazima. Od 10 pacijenata sa rupturom interventrikularnog septuma 6 (60%) je umrlo, dok suostali preme{teni na Kliniku za kardiovaskularnu hirurgiju Instituta za kardiovaskularne bolesti uSremskoj Kamenici.

Prikazan je slu~aj pacijenta koji je stabilizovan u Koronarnoj jedinici i koji je operisan na Kli-nici za kardiovaskularnu hirurgiju Instituta za kardiovaskularne bolesti u Sremskoj Kamenici.

MESTO I ULOGA SLU@BE URGENTNE MEDICINE KOD KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE OSOBA

SA SRÂNIM ZASTOJEMS. Saravolac, M. Boìna, K. Jak{i}-Horvat − Sekcija za urgentnu medicinu DLV-VSLD, Novi Sad

„Napretkom ekonomije i komunikacija u svetu, perspektive razvoja urgentne medicine se po-meraju od lokalnih ka nacionalnim, od nacionalnih ka globalnim. Danas dva globalna modelaimaju najve}i uticaj na razvoj urgentne medicine u najve}em delu sveta: anglo−ameri~ki model,koji dovodi pacijenta u bolnicu, i francusko−nema~ki model, koji dovodi bolnicu do pacijenta.“(Arnold JL, Annals of Emergency Medicine, January 1999., Vol. 33, No. 1.)

Zbog sve ve}eg broja specijalista urgentne medicine u slu`bama urgentne medicine − SUM(slu`bama hitne medicinske pomo}i), u na{oj zemlji se sprovodi model po kojem najstru~nijimedicinski tim, opremljen adekvatnom medicinskom opremom i sanitetskim vozilom, u {to kra-}em vremenskom roku dolazi do akutno obolele ili povre|ene osobe sa poreme}enim ili ugroè-nim vitalnim funkcijama. Potreba za stru~nom i kvalifikovanom, tj. efikasnom urgentnom inter-vencijom, postala je zahtev i obaveza prema svakom urgentnom stanju.

Iznenadna sr~ana smrt je nenasilna, neo~ekivana smrt usled sr~anog uzroka koja nastaje unu-tar jednog sata od po~etka simptoma u naizgled zdrave osobe. Takva smrt u tri ~etvrtine slu~a-jeva se de{ava van bolnice, ~esto u ku}i tokom uobi~ajenih aktivnosti, na radnom mestu ili to-


kom sportske aktivnosti a posledica je ishemijske bolesti srca gde u 80% slu~ajeva dominiraventrikularna fibrilacija.

Iznenadni sr~ani zastoj je danas najurgentniji medicinski problem koji se mora odmah re{ava-ti na mestu zadesa putem osnovnih i pro{irenih mera kardiopulmonalne reanimacije.

U radu je naveden standard opreme ekipe SUM, program edukacije za zdravstvene radnike ilaike kao i na~in procene i analiza oìvljavanja prema „Utstein Style“ preporukama za registro-vanje podataka o prehospitalnom sr~anom zastoju i kardiopulmonalnoj reanimaciji.

AKUTNI PLU]NI EDEM − DESETOGODI[NJE PRA]ENJEG. \or|evi} − Specijalna bolnica za interne bolesti, Mladenovac

Uvod: APE je najteì oblik akutne sr~ane insuficijencije. Ovo urgentno stanje rapidno se po-gor{ava i zahteva promtnu terapiju.

Cilj rada bio je da utvrdi u~estalost APE kardijalne geneze, precipitiraju}e faktore i ishod podobi i polu.

Metod: Retrospektivna analiza obuhvatila je bolesnike hospitalizovane i le~ene u Koronarnojjedinici − Bolnica Mladenovac u periodu od 1991−2000. Na osnovu anamneze, fizikalnog nala-za, EKG-a, Rtg-a.

Rezultati: Istraìvanje je obuhvatilo 115 bolesnika. Bilo je 59 (51,3%) mu{karaca prose~ne sta-rosti 66,5 godina i 56 (48,7%) èna prose~ne starosti 67,4 godine. Naju~estaliji precipitiraju}ifaktori su: koronarna bolest: 39 (33,35%); hipertenzija: 38 (33,0%); KMP: 20 (17,4%); poreme-}aji ritma: 13 (11,3%); valvularna bolest: 5 (4,4%). Od simptoma dominirali su: gu{enje 100%;ka{alj 100%; prinudni poloàj 100%; penast ispljuvak 95%; hladan znoj 87%; sukrvi~av ispljuvak52%; nemir i strah 51%; re|e bol u grudima i lupanje srca. Naj~e{}e primenjeni lekovi su: Kise-onik 100%, Lasix i.v. 100%, Ntg. S.l. 100%, Dimecor i.v. 95%, Aminophyllin i.v. 82%, Ntg. i.v.16%, Morfium 11,5%. Umrlo je 19 (16,5%) bolesnika: 11 mu{karaca (starosti 70,1 g) i osam è-na (starosti 71,3 g). Kod umrlih od APE precipit. faktor je bio koronarna bolest 8/19 (42,1%);tachyarr. Absol. sa sr~. insuf.: 4/19 (21%); KMP: 4/19 (21%); hiper. bolest: 3/19 (15,9%).

Zaklju~ak: APE je urgentno stanje koje je dovelo do smrti u 16,5% na{ih le~enih bolesnika.Zato terapiju:1. treba zapo~eti {to brè (prehospitalno) i adekvatno (Ntg. parenteralno i Morfium treba da za-

uzmu adekvatnije mesto u terapiji, dok se kardiotonici i dalje primenjuju kod skoro svih pa-cijenata u APE),

2. posle akutne faze potrebna je korekcija i le~enje precipitiraju}ih faktora.

SAVREMENI PREHOSPITALNI PROTOKOLARNI POSTUPAK UTRETMANU AKUTNOG EDEMA PLU]A

A. Marinkovi}, T. Krstevski, D. Itov − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo} u Beogradu

Akutni edem plu}a (AEP) sigurno je jedno od najurgentnijih stanja u medicini koje zahtevahitnu lekarsku intervenciju. Ovaj vrlo te{ki klini~ki sindrom pra}en je transudacijom te~nosti uplu}ne alveole. Mnogobrojni su etiolo{ki faktori koji mogu da dovedu do AEP, ali naj~e{}i je in-suficijencija leve komore. Od ostalih svakako treba pomenuti ospiraciju stranog sadràja u plu-}a, toksemije i dr.


AEP nastaje kada pove}ani kapilarni pritisak pre|e vrednosti ortostatskog pritiska (28mmHg), {to se ispoljava transudacijom te~nosti u alveole.

Cilj rada je da prikaè savremeni prehospitalni protokolarni postupak u tretmanu ovih te{kihbolesnika.

Za adekvatni tretman bolesnika izuzetno je va`no rano postavljanje dijagnoze AEP i pravovre-meno otpo~injanje tretmana. U klini~koj slici dominira dispneja, tahipneja, ka{alj i penu{av, sukr-vi~av ispljuvak. Nastala hipoksija vrlo brzo uvodi u cijanozu. Disanje je spasti~no, ~esto ~ujno.

Terapija i tretman imaju za cilj da odstrane etiolo{ke faktore i poja~aju kompenzatorne me-hanizme.

PREHOSPITALNO LEÊNJE EDEMA PLU]A HIPERTENZIVNOG POREKLA

S. Ignjatijevi}, N. Nikoli} − Zavod za hitnu medicinsku pomo} u Ni{u

Povi{en krvni pritisak predstavlja verovatno jedan od va`nijih zdravstvenih problema u sve-tu. Bez obzira na to {to se lako otkriva i {to postoje mnogi na~ini za njegovo le~enje, ne retkose de{ava da, i pored svih primenjenih metoda, rezultati le~enja na kraju nisu uvek dobri. U nekim slu~ajevima zbog razli~itih razloga moè do}i i do fatalnog ishoda.

Jedna od najteìh komplikacija povi{enog krvnog pritiska je edem plu}a hipertenzivnog pritiska.S obzirom da naglo nastaje i da ìvotno ugroàva pacijenta on je jedno od najteìh klini~kih

stanja sa kojim se lekar, koji se bavi urgentnom medicinom, moè sresti u svom radu.U radu }u izneti na{a iskustva, iz jedinice za opservaciju, le~enja edema plu}a hipertenzivnog

porekla.Kori{}eni su protokoli i liste za opservaciju da bi se do{lo do potrebnih podataka. Adekvat-

nim pregledom, dijagnosti~kim sredstvima i primenjenom terapijom u dobrom broju slu~ajevadolazi do povla~enja simptoma i tegoba koji su naveli pacijenta da se javi slu`bi hitne pomo}i.

Ovo ukazuje da se edemi plu}a koji su nastali usled naglog skoka krvnog pritiska mogu uspe-{no re{avati i u vanhospitalnim uslovima.

LEÊNJE BOLESNIKA SA AKUTNIM EDEMOM PLU]A U PREHOSPITALNOM PERIODU SUBLINGVALNO APLIKACIJOM

INHIBITORA ACE (HEMOKVIN 10) − NA[A ISKUSTVAS. Milenkovi}, M. Milosavljevi}, L. Todorovi}, Lj. Todorovi}, A. Stojkovi} − Klinika za kardiova-

skularne bolesti, Klini~ki centar Ni{; Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{

Inhibitori ACE zna~ajno smanjuju mortalitet kod bolesnika u svim fazama sr~ane insuficijen-cije. Sve ovo je rezultat hemodinamskih posledica supresije neurohumoralnih mehanizama kojikao rezultat u sebi saìmaju slede}e efekte:− smanjenje sistemske i pulmonalne vaskularne rezistencije,− smanjenje arterijskog, plu}nog arterijskog, kapilarnog i desnog atrijalnog pritiska,− pove}anje udarnog i minutnog volumena, − smanjenje naprezanja (zidnog stresa) desne i leve komore.


Vrlo povoljne akutne efekte ACE inhibitori su pokazali u vi{e studija kod insuficijencije srcai hipertenzije.

U nastojanju da na na{em bolesni~kom materijalu izu~imo efekte sublingvalne aplikacije in-hibitora ACE u bolesnika sa akutnim edemom plu}a postavljen je cilj rada.

Ispitivanjem je obuhva}eno 68 bolesnika oba pola, pribli`ne starosne dobi. Randomizacija is-pitanika je izvr{ena na slede}i na~in:

GRUPA I: 23 bolesnika (33,8%) koji su tretirani konvencionalnom antiedematoznom terapi-jom uklju~uju}i i venesekciju; GRUPA II: 23 bolesnika (33,8%) koji su pored konvencionalneterapije tretirani i intravenski bolusom nitroglicerina od l mg razblaèni sa l0 ml izotoni~nograstvora NaCL. GRUPA III: 22 bolesnika (32,4%) koji su pored konvencionalne terapije treti-rani intravenski bolusom nitroglicerina od l mg, uz dodatnu sublingvalnu aplikaciju 10 mg He-mokvina (Kvinalapril).

Rezultati: Skoro polovina bolesnika iz druge grupe ispitanika - 10 (43%) zahtevalo je dodat-no venesekciju radi smanjenja prethodnog optere}enja (Preload). Samo tri bolesnika (13%) izIII grupe ispitanika je zahtevalo dodatnu venesekciju.

Zaklju~ak: Primanje inhibitora ACE sve vi{e traì svoje mesto u terapijskim protokolima zale~enje akutne disfunkcije miokarda leve komore.

UTICAJ RANIJE PRELE@ANOG INFARKTA MIOKARDA NA NASTANAK AKUTNOG EDEMA PLU]A

S. Andonov, M. Deljanin-Ili}, M. Krsti}, D. \or|evi}, S. Simi}, B. Ili} − Institut za prevenciju,le~enje i rehabilitaciju reumati~kih i kardiovaskularnih bolesti „Ni{ka Banja“, Ni{ka Banja

Saètak: Koronarna bolest danas predstavlja glavni uzrok nastanka sr~ane insuficijencije. Nje-na incidenca, kao i pojava akutnog plu}nog edema u stalnom su porastu.

Evaluirali smo 36 bolesnika koji su u zadnjih godinu dana primljeni u koronarnu jedinicu In-stituta sa simptomima i znacima akutnog edema plu}a.

Cilj rada je bio da se analizira zastupljenost ishemijske bolesti srca kao etiolo{kog ~inioca sasvim svojim karakteristikama. Ukupno je bilo 25 bolesnika sa edemom plu}a koronarne geneze(69,44%), prose~ne starosti 71 godina.

Kod 21 bolesnika (84%) bio je prisutan ranije preleàn infarkt miokarda i to: u 71,4% ante-riorni, a u 38,6% dvostruke lokalizacije (anteriorni i inferiorni). Ni kod jednog od njih nije ra-|ena hirur{ka revaskularizacija miokarda, niti druga intervencija (npr. PTCA). U ~etiri bolesni-ka (16%) uzrok pojave edema plu}a bio je akutni ishemijski sindrom.

U svih koronarnih bolesnika postojala je disfunkcija leve komore (DDLV − 60,29 mm, EF −31,71%). U 76% bolesnika registrovano je postojanje hipertrofije leve komore (LV). Zna~ajanprocenat (40%) imao je i dijastolnu disfunkciju LV.

Rezultati na{eg ispitivanja pokazuju da akutni plu}ni edem naj~e{}e nastaje kod koronarnihbolesnika starije dobi sa ranije preleànim ekstenzivnim infarktom miokarda i izraènom disfunk-cijom leve komore. Stoga ovoj kategoriji bolesnika treba posvetiti posebnu pa`nju u smislu me-dikamentnog, kao i hirur{kog le~enja.


AKUTNI EDEM PLU]A − PREHOSPITALNA HITNA MEDICINSKA POMO], EPIDEMIOLOGIJA, STATISTIKA,

TRETMAN ZA PERIOD OD JEDNE GODINEV. Karaba{ev, N. Rizov, Lj. Ristevski, \. Karamanovski − Hitna medicinska pomo}, Skopje,

Republika Makedonija

Uvod: Akutni edem plu}a (oedema pulmonum) je klasi~na manifestacija akutne insuficijencijelevog srca, naj~e{}e (kardiogeni) kardijalnog porekla, ili zbog drugih (nekardiogeni) etiolo{kih raz-loga i mehanizama. Zbog transudacije plazme i krvi u intersticijum i alveole plu}a i nemogu}nostirazmene gasova, AEP je hitan i teàk problem, hitno stanje koje ìvotno ugroàva bolesnika. LewisT.: „Nesposobnost srca da se oslobodi od sopstvenog sadràja na sopstven na~in“.

Cilj rada: Frekfentnost, skrining pulmonalnog edema, polova distribucija, distribucija selo-grad, uzrast, tretman i ishod, kod pacijenata tretiranih preko slu`be za HMP Skoplje za periodod jedne godine.

Materijal i metode: Koristili smo na{ materijal iz svakodnevnog protokola registrovanih paci-jenata sa dijagnozom AEP, prehospitalno zbrinjavanje bolesnika. Metodologiju rada − retrospek-tivna analiza.

Rezultati: Ukupno su registrovane 32776 intervencije od kojih 7383 int. iz kardiovaskularnihoboljenja KVO: (22,52%) kod 3950 pacijenata. Kod ukupno 369 int. (4,99%) bila je dijagnozaAEP. Od njih 275 int. (74,52%) bili su mu{kog pola, a 94 int. (25,48%) ènskog pola. Distribu-cija S:G=23:34 int. Prose~na starosna dob 72 g. (najmla|i pacijent 57 g., a najstariji 87 g.). Hi-tan sanitetski transport 98 int. (26,55%). Oksigenoterapija kod 347 int. (94,04%). Letalan ishodu prehospitalnoj fazi kod 18 pacijenata ili oko 5%.

Zaklju~ak: Akutni edem plu}a daje dramati~nu te{ku klini~ku sliku {to zahteva brzo prepo-znavanje i postavljanje ta~ne dijagnoze i hitno zapo~injanje sa adekvatnom terapijom. Bolesnikapostaviti u Semi-Fowler-ov poloàj ili na stolicu, sedacija sa Morfijumom, diuretik (Furosemid),kardiotonik (Cedilanid). Oksigenoterapija, ponekad podvezivanje ekstremiteta manètnom, ilivenepunkcija (300 ml−500 ml krv) rastere}enje cirkulacije. Na{e iskustvo u vi{e od 90% slu~a-jeva dalo je dobru prognozu.

LEÊNJE BOLESNIKA SA SIMPTOMATSKOM ARTERIJSKOM HIPERTENZIJOM

V. Stoi~kov, B. Stoi~kov, M. Stoi~kov, D. Mijalkovi} − Institut za kardiovaskularne bolesti „Ni{kaBanja“, Ni{ka Banja

Kod bolesnika sa arterijskom hipertenzijom i prisutnim simptomima neophodno je brzo i efi-kasno smanjenje arterijskog pritiska.

Cilj studije je da se ispita efikasnost primenjene terapije kod bolesnika sa simptomatskom ar-terijskom hipertenzijom, bez prisustva akutnih ishemijskih promena na EKG-u.

Obra|eno je 39 bolesnika sa simptomatskom arterijskom hipertenzijom prose~ne starosti43,82 godina, 23 ène i 16 mu{karaca. Naj~e{}e prisutni simptomi bili su glavobolja, zujanje uu{ima i vrtoglavica. Prose~na vrednost sistolnog arterijskog pritiska je iznosila 194,35±15,48mmHg, dijastolnog 115,66±9,82 mmHg, a frekvencije sr~anog rada 80,72±6,42/min. Bolesnicima


je pre davanja terapije registrovan EKG u 12 odvoda, na kome nisu bile prisutne akutne ishe-mijske promene. Bolesnicima je u terapiji dat Kaptopril, sublingalno u dozi 25 do 50 mg i na-kon 30 minuta je ponovo meren arterijski pritisak.

Nakon primenjene terapije do{lo je do zna~ajnog smanjenja arterijskog pritiska, sistolnog na150,29±9,72 mmHg, p<0,001 i dijastolnog na 101,32±6,54 mmHg, p<0,001. Kod 12 (30,77%)bolesnika zbog nedovoljnog smanjenja arterijskog pritiska (prose~an sistolni arterijski pritisak164,82±7,32 mmHg, a dijastolni 107,11±7,21 mmHg) u terapiji je dodat furosemid u dozi 20 do40 mg i.v., a kod 8 (20,51%) bolesnika sa prisutnim hiperkinetizmom (sr~ana frekvencija ve}aod 85/min) u terapiji je dodat Metoprolol u dozi 5 mg i.v. Nakon primenjene terapije do{lo jei do zna~ajne redukcije simptoma, bolesnici su se ose}ali zna~ajno bolje.

Studija je pokazala da je primenjena terapija brzo i efikasno smanjila arterijski pritisak uz zna~ajno pobolj{anje subjektivnog statusa kod bolesnika sa simptomatskom arterijskom hiper-tenzijom.

RENOVASKULARNA HIPERTENZIJAM. Jan~ev1, P. Gaji}1, N. Macura1, R. [ehi}1, S. Dusinovi}1, A. Nikoli}1,

I. Davidovi}2, I. Kuzmanovi}2 − 1Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo} Beograd; 2Institut za kardiovaskularne bolesti KCMF.

Renovaskularna hipertenzija je sekundarni oblik hipertenzije. Nastaje kao posledica patolo-{kih promena na bubre`nim arterijama i posledi~ne ishemije bubrega.

Stvarna u~estalost ovog oboljenja ni do danas nije utvr|ena. Podaci o u~estalosti u raznimstudijama su kontraverzni, od 2 do 30%. Sve ~e{}om primenom invazivne dijagnostike do{lo sedo zaklju~ka da je mnogo ve}i broj bolesnika sa okluzivnim promenama na renalnim arterijama,a hipertenzija se javlja tek u nekih 2% slu~ajeva. Tako|e je potvr|eno da su okluzivne prome-ne lokalizovane u blizini mesta odvajanja bubre`nih arterija od aorte. Promene su obi~no bila-teralne.

Mehanizam nastanka renovaskularne hipertenzije: arterijska tenzija se defini{e kao proizvodminutnog volumena i perifernog vaskularnog otpora. U nastanku hipertenzije renovaskularnogporekla u~estvuju obe komponente. Usled okluzivnih promena na renalnim arterijama nastajehipoksija bubrega sa pove}anom sekrecijom renina i angiotenzina II. S jedne strane, angiotenzinII je najpoznatija vazopresorna supstanca odgovorna za vazospazam, a sa druge, stimulacijom se-krecije aldosterona, nastaje pove}ana reapsorpcija vode i soli na nivou bubre`nih tubula, a po-sledica toga je uve}anje minutnog volumena. Vrednosti krvnog pritiska su vrlo visoke. Diferen-cijalna dijagnoza izme|u renovaskularne i esencijalne hipertenzije je vrlo te{ka jer nema ni jed-nog dominantnog znaka i/ili simptoma karakteristi~nog za ova oboljenja.

Bolesnik u dobi od 64 god. Unazad 20 godina zna da ima povi{en krvni pritisak, unazad 5godina prisutne su tegobe po tipu stabilne angine pectoris. Od faktora rizika navodi: pu{enje,porodi~no optere}enje za hipertenziju, gojaznost, prisutna dislipidemija. Na prethodnom kardio-lo{kom pregledu, osim pove}ane vrednosti TA − 220/140, ishemi~nih promena u lateralnim od-vodima na EKG-u i uve}ane sr~ane senke na ra~un leve komore, na Rö snimku fizikalni nalazbio je u fiziolo{kim granicama. Test optere}enja u dva navrata prekinut zbog skoka TA. Uvede-na je trostepena antihipertenzivna terapija, vrednosti TA padaju na vrednost od 180/110mmHg.


Devetog januara 2002. godine u 9 sati javlja se u ambulantu SHP zbog jakog bola u epiga-strijumu sa {irenjem u vidu pojasa, pra}enog mu~ninom bez povra}anja. U klini~koj slici domi-niraju znaci akutnog abdomena (pepeljasto-bleda koà oro{ena znojem, blede i suve vidljive slu-znice, abdomen: muskularni defans). Na srcu tonovi mukli, TA 200/120, EKG bez dinamike uodnosu na prethodni. U te{kom op{tem stanju prevezen na UC pod Dg: Abdomen acutus.

Po{to je ehosonografski dijagnostikovana aneurizma abdominalne aorte sa suspektnom ruptu-rom zadnjeg zida, bolesnik se prevodi na Odeljenje vaskularne hirurgije Instituta za kardiovasku-larne bolesti KCMF, gde je nakon adekvatne preoperativne pripreme operisan. Op: Resectio par-tialis aortae abdominalis. By pass aorto − biiliacalis cum dacron graft et reimplantatio a. iliacaeinternae et ramus sinistri grafti. Postoperativni tok protekao uredno.

Pet meseci nakon operacije bolesnik bez subjektivnih tegoba, TA 140/80 mmHg uz primenuantagonista kalcijuma i ACE inhibitora. EKG: sinusni ritam, f: 70/min, bez ishemijskih prome-na na ST segmentu i T talasu.

Zaklju~ak: Pravovremenom i odgovaraju}om hirur{kom intervencijom bolesniku je spa{en ì-vot, ali i pobolj{an njegov kvalitet, jer bolesnik nakon operacije nema hipertenziju niti angino-zne smetnje, a EKG nalaz je u fiziolo{kim granicama.

EFEKAT VERAPAMILA U HIPERTENZIVNIM KRIZAMAM. Babi}, A. Antonijevi}, Z. Topalovi} − ZC Uìce, OJ DZ Poèga, OJ DZ Uìce

Uvod: Antagonisti kalcijuma blokiraju transmembransko kretanje jona kalcijuma dovode}i dorelaksacije glatkih mi{i}a, redukcije perifernog otpora i sniàvanja krvnog pritiska. Verapamilspada u grupu selektivnih kalcijumovih antagonista i koristi se u le~enju hipertenzije, svih obli-ka angine pektoris, poreme}aja sr~anog ritma i hipertrofi~ne opstruktivne miokardiopatije.

Cilj rada je bio da se ispita efikasnost intravenskog davanja Verapamila u pacijenata sa hiper-tenzivnim krizama.

Ispitanici i metode: Ispitano je 34 pacijenta (18 mu{karaca i 16 èna) prose~ne starosti 56,62godine, ~iji je srednji pritisak iznosio 208,54±21,36/118,28±12,44 mmHg. Svi su imali subjektiv-ne tegobe: glavobolje, vrtoglavice, zujanje u u{ima, bol u grudima. Svi su dobijali Verapamil udozi od 5 mg, intravenski, u trajanju od 60 sec. Krvni pritisak i sr~ana frekvencija su merenipre i 5 minuta posle terapije.

Rezultati: Posle primenjene terapije do{lo je do zna~ajnog pada srednjeg sistolnog i srednjegdijastolnog pritiska, p<0,001 (182,02±18,53/102,85±10,40 mmHg. Sr~ana frekvencija se nijezna~ajno menjala posle terapije (p>0,05). Efekat je bio zadovoljavaju}i i posle 15 minuta. Zaproduèni efekat davan je furosemid i.v. u dozi od 40 mg.

Zaklju~ak: Verapamil, dat intravenski, dovodi do signifikantnog pada i sistolnog i dijastolnogpritiska u pacijenata sa hipertenzivnim krizama. Sr~ana frekvencija se nije zna~ajno menjala.

TROSUDOVNA KORONARNA BOLEST-HIPERTENZIJA KAO FAKTOR RIZIKA

A. Ara|elovi}, V. Stojanov, N. Kozarevi}, I. Vrani}, A. Crni, A. Diki}, D. Mati} − Institut zakardiovaskularme bolesti, Klini~ki centar Srbije, Beograd

Cilj rada bio je da ustanovi u~estalost arterijske hipertenzije(AH) kao faktora rizika kod pa-cijenata sa trosudovnom koronarnom bole{}u, kao i da utvrdi koje su to najniè vrednosti hi-pertenzije uvodile ove bolesnike u akutno popu{tanje leve komore.


Materijal i metod: Ispitivano je 72 bolesnika prose~ne starosti 55±8,6 godina sa trosudovnomkoronarnom bole{}u i redukovanom funkcijom leve komore (EFLV 35−40%), ~iji je razlog ho-spitalizacije bio akutno popu{tanje leve komore uz visoke vrednosti krvnog pritiska, a bez zna-kova evolucije ishemijske bolesti srca. Sprovedeno je le~enje: Diureticima, ACI, beta-blokatori-ma. Terapijski efekat pra}en je kontinuiranim ambulatornim 24-satnim merenjem krvnog priti-ska, a po izlasku iz bolnice svi su kontrolisani na jedan, tri i {est meseci.

Rezultati rada: Svi pacijenti su imali AH (I-III) kao jedan od faktora rizika. Kod 54/72(75%) u prehospitalnoj fazi, hipertenzija nije bila zadovoljavaju}e regulisana.

Maksimalne vrednosti krvnog pritiska u momentu hospitalizacije iznosile su: Sistolni185±30mmHg/prose~no 160 mmHg; Dijastolni 110±20mmHg/prose~no 100mmHg. Maksimalnevrednosti krvnog pritiska posle terapije: Sistolni 120±20mmHg/prose~no 115mmHg; Dijastolni75±12mmHg/prose~no 65 mmHg.

Najnià hipertenzija koja je dovela do pogor{anja funkcije leve komore bila je 150/90mmHg.Najniì krvni pritisak koji nije dovodio do problema hipotenzije i odràvao dobru funkciju levekomore bio je 115/65mmHg.

Zaklju~ak: Pacijenti sa vi{esudovnom koronarnom bole{}u i o{te}enom funkcijom leve komo-re moraju imati veoma dobro regulisan krvni pritisak (sistolne vrednosti 100-120mmHg; dija-stolne 70-80mmHg) ~ak sa tendencijom ka hipotenziji, kako bi se izbegao dodatni stres na ve}o{te}en sr~ani mi{i} i spre~ilo njegovo popu{tanje.

RAZLIÎTI TERAPIJSKI PRISTUPI U LEÊNJU AKUTNE HIPERTENZIVNE KRIZE

I. Vrani}, A. Aran|elovi}, D. Mati}, S. Ka~ar, T. Simi} − Institut za kardiovaskularne bolesti,Klini~ki centar Srbije, Beograd

Osnova rada: Prime}eno je da je u~estalost hipertenzivnih kriza u stalnom porastu naro~itou populaciji normotenzivnih uslovno zdravih i/ili borderline pacijenata. Terapijski pristup moèda da razli~it klini~ki efekat.

Metodologija: Posmatrano je ukupno 132 akutne hipertenzivne krize od toga 74 èna i 58mu{karaca za poslednjih 8 meseci na na{em odeljenju. Izabrani su pacijenti koji ranije nisu le-~eni zbog hipertenzije. Prvu grupu (66/132) su sa~injavali pacijenti koji su operisani, drugu gru-pu (66/132) ostali pacijenti. U prvoj grupi su bili pacijenti sa dijabetesom (podgrupa a) i hiper-holesterolemijom (podgrupa b), a u drugoj grupi tako|e dve podgrupe a i b. Svaku podgrupu ~i-ne 33 pacijenta. Svi pacijenti su u okviru svoje podgrupe tretirani jednim od slede}ihterapijskih izbora: 1) Enalapril 10 mg subl. + Lorazepam im; 2) Nirmin 10mg u 9 ml fiziolo-{kog rastv. + Amlopin 10 mg po. 3) Presolol 1amp do l0 ml FR i.v. +NTGL subl.

Rezultati: Na{a studija je pokazala da je najefikasniji i najbolji pristup imala terapija sa ACEinhibitorima 1. gr. (p<0,05) dok izme|u ostale dve nije bilo zna~ajne razlike. Tako|e je uo~enoda nije postojala zna~ajna razlika izme|u posmatranih podgrupa u reagovanju u odnosu na pri-menjenu terapiju (p>0,05)

Zaklju~ak: ACE inhibitori predstavljaju mo}no oru`je u obuzdavanju akutno nastale hi-pertenzivne krize kod zdravih i/ili borderline hipertoni~ara sami ili u kombinaciji sa jo{ nekimlekom.


EMBOLIJA PLU]A − PRIKAZ SLUÂJAS. @ivanovi} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}

Pri rutinskim obdukcijama znaci sveè ili stare embolije se nalaze u oko 30% umrlih. Ovooboljenje je na tre}em mestu kao uzro~nik smrtu, posle akutne koronarne ishemije i cerebrova-skularnih insulta. Zaìvotna ta~na dijagnoza plu}ne embolije se postavlja samo u 10 do 30% slu-~ajeva otkrivenih na obdukciji. U SAD godi{nje oboli oko 500 000 osoba, a 10% umire napra-sno tokom prvog sata zbog masivne plu}ne embolije. Plu}na embolija moè biti masivna, sub-masivna, infarkt plu}a i hroni~na plu}na hipertenzija.

Dvanaestog marta 2002. u prepodnevnim satima ekipa dobija poziv da se neko onesvestio.Poziv nije ozna~en kao hitan. U stanu se zati~e svesna ènska osoba, 68 godina stara, kako le-ì na izlazu iz kupatila. Pre pet ~asova se onesvestila tako|e u kupatilu, zvali su terensku slu`buDoma zdravlja, koja nije bila u stanju da do|e. @ena se brzo oporavila, ali je potom opet u ku-patilu pala. Uvek zdrava, osim umereno povi{enog pritiska, tri dana boluje od upale vena pot-kolenice, zbog koje se nije javljala svome lekaru.

@ali se na gu{enje i blagu nelagodnost u grudima, malaksala. Tahipnoi~na 45 respiracija uminuti, adinami~na, bleda, slabo pipljivog radijalnog pulsa. Jugularne vene uo~ljive ali nisu na-brekle. Krvni pritisak u leè}em stavu 90/60. EKG ura|en na podu u hodniku ispred kupatila,pokazuje sinus tahikardiju od 125 u minuti, vidi se mali zubac S u D1 koga ranije nije bilo, kaoi izraèni zubac KU u D3 odvodu, koga tako|e nema na na|enom ranijem EKG snimku. P ta-lasi u odvodima 2-3-F izraèni. T talasi u prekordijalnim odvodima pozitivni. (Ovi EKG znaci~ine nepotpunu sliku embolije, S1−Ku3−T1−T3, blok desne grane, P pulmonale). Na potkoleni-ci, blago crvenilo kao znak upale vena. Stavljena venska linija, uklju~ena infuzija ringer laktata,priklju~ena na kiseonik 6 l/minutu i odnesena do kola.

Od trenutka pozivanja hitne pomo}i do pacijenta, ekipi je trebalo 14 minuta. Na licu mestase ekipa zadràla 25 minuta, a vo`nja od stana do koronarne jedinice, pod dijagnozom emboli-je plu}a, 18 minuta. Od trenutka pozivanja hitne pomo}i do koronarne jedinice, 57 minuta.

U koronarnoj jedinici odmah shva}ena kao plu}na embolija, stavljena na monitor i kiseoniki otpo~eto sa venskom primenom streptokinaze po protokolu. Dolazi do kardiorespiratornog are-sta, a uspe{no oìvljavanje traje ~itav ~as. Bolesnica provodi u bolnici 23 dana. Gama scintila-cioni snimci plu}a pokazuju perfuzione defekte u oba plu}na krila. Otpu{ta se oporavljena sanormalnom desnom komorom i gubitkom znakova optere}enja iste.

Dobro uzeta anamneza, obavezan potpun pregled pacijenta, naro~ito vitalnih znakova, stan-dardna EKG dijagnostika sa 12 odvoda, ~ak i u uslovima koji to nisu, skra}uje vreme lutanja idolaènja do prave dijagnoze i prave terapije, a potom transporta na pravo mesto. Od momen-ta pozivanja ekipe hitne pomo}i do ulaska u koronarnu jedinicu, pro{lo je manje od sata, {tose, s obzirom na neophodnu i uspe{nu terapiju streptokinazom, za na{e uslove ~ini sasvim zado-voljavaju}im. Embolija plu}a se u na{oj sredini retko otkriva na terenu, te je ovo jedan od na-~ina da se ukaè na zna~aj i mogu}nosti ranog otkrivanja plu}ne embolije.

PRIKAZ BOLESNICE SA EMBOLIJOM PLU]A I TROMBOZOM VENALEVE NOGE U PREHOSPITALNIM USLOVIMA

N. Vasiliji}, V. \or|evi}, S. ]irkovi}, J. Kosti}, E. Mileti} − Hitna slu`ba Knjaèvac, Knjaèvac

Ovaj na{ rad ima za cilj da iznese na{a skromna iskustva u le~enju plu}ne embolije na tere-nu, poku{aj zaustavljanja daljeg {irenja tromba i na~in transporta bolesnika.


Izvr{ena je retrogradna analiza protokola bolesnika za intervencije na terenu, elektrokardio-grama i naloga za davanje injekcija.

Dana 03. maja 2001. godine u 11 ~asova ekipa SHMP na telefon „94“ dobija poziv: „Zovemse S.J., imam 43 godine, radnik sam i zovem iz stana u ulici Petra Ko~i}a br. 5. Imam trombo-zu vena du` leve noge od pre mesec dana i strogo mirujem. Ju~e oko 14 ~asova kada sam usta-la da pro{etam, pri kretanju osetila sam jak bol u grudima, ka{alj, gu{enje, lupanje srca, bol ulevoj potkolenici, a sve je to trajalo oko 30 minuta. Iza toga stanje je bilo stabilno i no} samprovela mirno“.

Na teren polazi specijalista urgentne medicine, tehni~ar i voza~ i stiù u stan bolesnika u ro-ku od 4 do 5 minuta.

Kod prikazane bolesnice, na osnovu detaljne anamneze, klini~kog pregleda i elektrokardiogra-ma, koji ukazuje na devijaciju elektri~ne osovine udesno i nalaz S1Q3T3 u standardnim odvodi-ma, nalaz negativnog T talasa u prekordijalnim odvodima i sinusnu tahikardiju SF:110/min, po-stavljena je dijagnoza plu}ne embolije. Bolest je najverovatnije nastala kao komplikacija trombo-ze vena leve noge.

Heparin u bolusu od 5.000 IJ je prvi lek izbora u prehospitalnim uslovima, jer u prvom re-du spre~ava rast i {irenje tromba. Ostala terapija je simptomatska i sastoji se u primeni analge-tika i antibiotika.

Bolesnica se spu{ta pokretnim nosilima do leè}ih kola, gde se u poluleè}em poloàju prevo-zi u koronarnu jedinicu mati~ne bolnice.

Primena Heparina u bolusu u terapiji plu}ne embolije u prehospitalnim uslovima je neophod-na. Nije bilo izraènih op{tih i lokalnih nepoèljnih efekata zbog kojih bi se prekinula terapija.

Bolesnikova zdravstvena prosve}enost je veoma zna~ajna pri pozivu doktora SHMP u preho-spitalnom periodu.

PRIKAZ SLUÂJA PLU]NE EMBOLIJE LEÊNE NA INTERNOMODELJENJU BOLNICE U KNJA@EVCU

OD 25.12.2001. DO 03.01.2002. J. Kosti}, E. Mileti} − Hitna slu`ba Knjaèvac, Knjaèvac

Pacijentkinja primljena u Interno odeljenje zbog gu{enja i zamaranja i op{teg lo{eg stanja.Elektrokardiografski: sinusna tahikardija od 110/min, S1, Q3, T3, tranzitorna zona pomeranja ulevo sa negativnim T talasima u unipolarnim odvodima. Ura|en EHO srca koji je pokazivao di-lataciju desne komore sa prisutnom trikuspidnom insuficijencijom i znacima plu}ne hipertenzije.Sve vreme bolesnica zauzima prinudni poloàj u krevetu sa presavijenim trupom prema napred,prisutnom tahikardijom i tahipnejom. Tretirana streptokinazom po protokolu za plu}nu emboli-ju. Vrednosti D-dimera visoke na prijemu. Nekoliko dana od aktuelne hospitalizacije proti~u re-lativno stabilno, da bi petog dana do{lo do depresivnog ispoljavanja sa slabijim uspostavljenjemkontakta sa okolinom. Devetog dana oko 22 ~asa dolazi do pogor{anja stanja u smislu desno-strane slabosti tela, stanja stupora i kome koja se zavr{ava exitus letalis-om 03.01.2002. u 1 ~asi 34 min.


FIBROMIOZITIS GLAVE KAO ÊST UZROK URGENTNE INTERVENCIJE KOD ESENCIJALNE HIPERTENZIJE

I. Ga{anin − Dom zdravlja Sjenica, Sjenica

Veoma su ~este urgentne intervencije kod obolelih od esencijalne hipertenzije (EH), sa pora-stom iznad 200/110, zbog intenzivne glavobolje. Emocionalna napetost uzrokovana intenzivnimbolom (Esencijalna hipertenzij-etiologija, prevencija i le~enje − IV Kongres interne medicine,Igalo 97.) inflamiranog fibromioznog tkiva kranijuma (FMCr) i subokcipitalne regije (FMSbo)~est je uzrok hroni~ne EH i pojave naglog porasta arterijske tenzije (AT).

Le~ila sam vi{e od 300 obolelih od FMCr i FMSbo (postigla sam potpunu sanaciju u svimslu~ajevima − egzacerbacije su bile veoma retke) koji su se vi{e godina le~ili kao migrene, simp-tomi depresije, neuroze ili esencijalne hipertenzije. Da li je glavobolja pra}ena esencijalnom hi-pertenzijom zavisilo je od osobe, odnosno reakcije na bol. U 4 slu~aja intenzivna glavobolja jetrajala vi{e od 20 godina, sa povremenim jenjavanjem bola, dok je AT uvek bila normalna iliblago nià. Sve ~etiri osobe su na bol reagovale depresivno („Sve da gori, ja se ne bih moglapomeriti.“ − ispovedale su se obolele ène) {to je odràvalo normalne ili smanjene koli~ine ka-teholamina. Primetila sam da je visoka AT u odsustvu fibromiozitisa glave pra}ena vrtoglavi-com, nekada zujanjem u u{ima, ali skoro nikada glavoboljom. Kod slu~ajeva sa fibromiozitisom(FM) glave i povi{enom AT, koji nisu davali podatke o postojanju ranije EH, le~enjem FM bezprimene antihipertenziva, nakon prestanka bola, tenzija se uvek normalizovala. Me|utim, kodintenzivne glavobolje davanje visokih doza antihipertenziva ostao je bez efekta. Nakon elimina-cije bola tenzija se normalizovala.

Za prikaz sam izdvojila 10 slu~ajeva (zbog sigurnih podataka jer su se javili na pregled po-slednja 2 meseca) kod kojih su se glavobolja i EH pojavile istovremeno ili u manjem razmaku.Svi slu~ajevi su le~eni od EH. Glavobolja se pripisivala visokom pritisku. AT je prelazila200/110, pra}ena mukom, ~esto povra}anjem, vrtoglavicom i intenzivnom glavoboljom.

U svim slu~ajevima postièm sanaciju FM glave i AT svodim na 140/80. U slu~aju ène ko-ja je poslednju godinu i pored antihipertenziva imala AT preko 200/110, zbog nesvestice, korek-cijom doza antihipertenziva postièm odgovaraju}u AT, 160/100 jer je hipertrofija tunice musku-loze suzila lumen krvnih sudova {to je spre~avalo normalnu perfuziju CNS pri AT od 140/80.U 2 slu~aja recidiva EH bez glavobolje jedini simptom je bila vrtoglavica.

Zaklju~ak: Kod svakog porasta AT i prisustva glavobolje pregledom (dijagnostiku i terapijuop{irno sam opisala u nau~nom radu) neophodno je utvrditi postojanje FM glave kako bi seadekvatnim le~enjem (antiinflamatorni lek, mali trankilizer i antihipertenzivi − navedeni na-u~ni radovi) postigla normalizacija AT. Ukoliko je prisutna tenziona glavobolja, primenom an-tihipertenziva i malog trankilizera u adekvatnim dozama, tenzija se normalizuje i glavobolja sesanira.


Starosna dob Trajanje glavobolje Vrsta glavobolje Trjanje esenc. hiper. Broj le~enih M. @.

50-60 61-70 >70 1-10 god. 11-20 >20 FMCr FMSbo Cr i Sbo 1-10 11-20 >20 god.

10 0 10 4 4 2 4 4 2 0 4 6 4 4 2

Remisija Fm glave > 1 god. Remisija EH >1 god. Recidiv FM glave Recidiv EH bez FM glave 10 10 2 2

Tabela 1. Efekat le~enja obolelih od esencijalne hipertenzije i fibromiozitisa glave.

ANALIZA KARDIOLO[KIH URGENTNIH STANJA I INTERVENCIJA U BOLESNIKA LEÊNIH U KORONARNOJ JEDINICI INTENZIVNE NEGE ZDRAVSTVENOG CENTRA

U ZAJEÂRU U 2001. GODINIV. Mitov, D. Basta}, S. Jovi} − Zdravstveni centar Zaje~ar

Cilj rada je analiza incidence, klini~kog spektra i primenjenih urgentnih intervencija.Materijal i metode: Retrospektivna analiza svih relevantnih podataka iz istorija bolesti koro-

narne jedinice u Zdravstvenom centru Zaje~ar i statisti~ka obrada putem programa Exel. Rezultati: U toku 2001. godine u Koronarnoj jedinici le~eno je ukupno 229 pacijenata sa sle-

de}om strukturom morbiditeta: 99 bolesnika ili 43,2% sa akutnim infarktom miokarda, 116 bo-lesnika ili 50,6% sa akutnim koronarnim sindrom tipa nestabilne angine pectoris, 14 bolesnikaili 6,1% sa kardiogenim {okom. Ostali bolesnici sa urgentnim stanjima koja ne spadaju u akut-ne koronarne sindrome − 101 bolesnik ili 44,1% imali su slede}u strukturu po entitetima: 58bolesnika ili 25,3% sa te{kim disritmijama, 38 bolesnika ili 16,6% sa akutnim kardiogenim ede-mom plu}a, 3 bolesnika sa masivnom plu}nom embolijom i 2 bolesnika sa disekantnom aneuri-zmom aorte.

Mortalitet u bolesnika sa akutnim infarktom miokarda je bio 9,1%, sa akutnim koronarnimsindromima tipa nestabilne angine pectoris 0%, u kardiogenom {oku je umrlo svih 14 pacijena-ta sa mortalitetom 100%. Ukupni mortalitet le~enih u koronarnoj jedinici je bio 17%. U 2001.godini je dato samo 19 tromboliti~kih terapija kod 99 akutnih infarkta ili u samo 19 %. Ura|e-ne su 23 kardiopulmonalne reanimacije sa 14 endotrahealnih intubacija i primena DC schocka-11 defibrilacija i 3 kardioverzije, od toga je 6 ili 27% kardiopulmonalnih reanimacija bilo uspe-{no. Iako postoji privremeni pejsmejker, zbog nemanja sondi nije ugra|en ni jedan, ve} su upu-}ivani u urgentni centar.

Zaklju~ak: Analizom rada moè se zaklju~iti da su, uz po{tovanje principa moderne urgentnekardiolo{ke terapije, rezultati le~enja zadovoljavaju}i, te da je mortalitet od akutnog infarkta sli-~an rezultatima evropskih velikih studija.

FARMAKOLO[KI STRES-EHOKARDIOGRAFSKI TESTOVI U URGENTNIM STANJIMA

R. Matunovi}, P. Pavlovi}, A. Risti}-Angelkov1, B. Gligi}1, Z. Mijailovi}, B. Ba{kot2, G. Ra|en − Klinika za kardiologiju VMA; 1Klinika za urgentnu medicinu VMA;

2Institut za nuklearnu medicinu VMA, Beograd

Uvod: Jedno od stanja u internoj medicini koje treba hitno tretirati je stanje nestabilne anginenakon preleànog infarkta miokarda. Ovo stanje predstavlja apsulutnu indikaciju za primenu inva-zivne koronarografije sa ili bez ventrikulkografije. Me|utim, farmakolo{ke stres ehokardiografskemetode na vijabilnost miokarda kod ovih bolesnika pre ili nakon invazivne dijagnostike mogu nampruìti dodatne informacije i pomo}i u odlu~ivanju oko daljeg tretmana ovih bolesnika.

Materijal i metode: U 23 bolesnika sa postinfarktnom anginom uradili smo kompletnu inva-zivnu i neinvazivnu dijagnostiku, uklju~uju}i i stres ehokardiografski test na vijabilnost sa malimdozama dobutamina.


Rezultati: U ~ak 18/23 bolesnika na|en je vijabilan miokard u inkriminisanim segmentima.Prosecna EF kod bolesnika bila je oko 30% pre ehokardiografskog testa i 45% na vrhuncu te-sta. 23% svih akineti~nih segmenata je na inotropnu stimulaciju postalo hipokineti~no, 68% hipokineti~nih je postalo normokineti~no a 6% diskineti~nih segmenata je pre{lo u akineziju ilihipokineziju. Od 18 bolesnika u 12 bolesnika ura|ena je uspe{na intervencija na koronarnimkrvnim sudovima (7 angioplastika i 5 revaskularizacija). Od 7 bolesnika sa EF od ispod 20%, u6 bolesnika na|en je vijabilni miokard, u 3/6 ura|ena je uspe{na intervencija na koronarnimkrvnim sudovima, 2/7 bolesnika, koja su ostala na medikamentnoj terapiji, su egzitirala u tokuod godinu dana pra}enja.

Zaklju~ak: Kod bolesnika sa postinfarktnom nestabilnom anginom pektoris nalaz vijabilnogtkiva i pored niske ejekcione frakcije pruà garanciju za relativno uspe{nu intervenciju na koro-narnim krvnim sudovima.

UÊSTALOST NE@ELJENIH EFEKATA KVINAPRILA U ODNOSU NAOSTALE ACE INHIBITORE (KAPTOPRIL, ENALAPRIL I RAMIPRIL)M. Vu~kovi}, V. Iri}, Lj. Bajovi}, M. Mitrovi}, S. Ja}ovi} − Interna klinika KBC, Kragujevac;

Koronarna jedinica, Kragujevac

Cilj rada: Cilj rada je da se utvrdi u~estalost neèljenih efekata kvinaprila (Hemokwin) u od-nosu na druge ACE inhibitore.

Metod rada: Studijom je obuhva}eno 30 bolesnika, starosti od 30 do 65 godina, oba pola (17èna i 13 mu{karaca) koji su u periodu od 6 meseci ambulantno ili hospitalno le~eni na na{emodeljenju. Svi bolesnici, osim arterijske hipertenzije, nisu imali pridruèna oboljenja, a le~eni sumonoterapijom, primenom Kvinaprila, dozama u dozvoljenom terapijskom opsegu.

Pacijentima je pra}ena pojava neèljenih efekata Kvinaprila, i to: vrtoglavica, ka{alj, umor,ga|enje i povra}anje, bol u grudima i hipotenzija, impotencija. Vrtoglavica se javljala kod 1,5%na{ih bolesnika, ka{alj kod 0,9%, umor kod 1,5%, ga|enje i povra}anje kod 2,1%, bol u grudi-ma kod 2,0%, hipotenzija kod 1,8%, dok impotencija nije registrovana).

U~estalost navedenih neèljenih efekata dobijenih na{om studijom pore|ena je sa u~estalo{}uneèljenih efekata drugih ACE inhibitora, publikovanih u drugim studijama.

Rezultati rada: Upotrebom trofaktorske analize varijanse, dokazana je statisti~ki zna~ajna raz-lika izme|u u~estalosti neèljenih efekata kvinaprila i drugih ACE inhibitora (p>0,05).

Zaklju~ak: U~estalost naj~e{}e registrovanih neèljenih efekata ACE inhibitora (vrtoglavica,ka{alj, zamor, ga|enje, povra}anje, bol u grudima, hipotenzija, impotencija) je statisti~ki zna~aj-no manje izraèna kod Kvinaprila u odnosu na druge, gore navedene, ACE inhibitore.

ANALIZA SPECIJALISTI^KIH UPUTA SA „CITO“S. Vuku{i}, Z. Staji} − Zavod za zdravstvenu za{titu radnika Ministarstva

unutra{njih poslova Beograd

Uvod: Na~in ìvota i faktori sredine imaju zna~ajnu ulogu u nastanku telesnih smetnji.Cilj rada je da se ispita u~estalost bola u grudima kod hitnih slu~ajeva koji su dolazili u kardio-

lo{ki kabinet u periodu od 1. januara do 31. decembra 2001. Ukupno je pregledano 2538 pacijena-


ta. Od toga je bilo 151 pacijent (5,95%) sa uputom „CITO“. Kod svih pacijenata uzeta je detaljnaanamneza, ura|en internisti~ki pregled i EKG. Naj~e{}e dijagnoze na specijalisti~kom uputu su:1. Stenocardia, Angina pectoris (bol u grudima)2. Hypertensio, Crysis hypertensiva3. Arrhythmia ES

U prvoj grupi je bilo 87 pacijenata (57,62%). U drugoj grupi je bilo 51 pacijent (33,77%). Utre}oj grupi je bilo 13 pacijenata (8,61%).

Sa bolom u grudima izdvajamo bolesnike sa:1a. stenokardi~nim bolom 15 (17,24%)1b. anginoznim bolom 17 (19,54%)1c. bolom kod akutnog infarkta srca 10 (11,49%)1d. bolom kod digestivnih obolljenja (Hiatus hernia, Ulcus ventriculi, Esophagitis) 10 (11,49%)1e. bolom kod viremije (Tracheitis, Herpes zoster) 3 (3,45%)1g. bolom kod degenerativnih oboljenja ki~me i mi{i}a grudnog ko{a 32 (36,78%).

Razli~iti su uzroci bola u grudima, razli~it je njihov tretman, le~enje, ispitivanje, ali je za svevrste bola u grudima potrebna dobra, stara anamneza za koju ~esto nemamo dovoljno vremena.

URGENTNA STANJA U LABORATORIJI ZA FUNKCIONALNU DIJAGNOSTIKU − KABINET ZA ERGOMETRIJU − INSTITUT

ZA KVB U SREMSKOJ KAMENICIM. [}epanovi}, S. Tadi} − Klinika za kardiologiju, Institut za KVB, Sremska Kamenica

Uvod: Nezavisno od postignutog stepena optere}enja, a zavisno od simptoma i klini~kih zna-ka, postoje specifi~ne indikacije za prekid testa, to su: progresivno opadanje sistemskog krvnogpritiska, usporavanje pulsa ili pojava apsolutne aritmije kao i drugih poreme}aja ritma (supra-ventrikularna tahikardija, ventrikularna tahikardija i VES), poreme}aji provo|enja − AV blok IIstepena 2:1 ili AV blok III stepena ili novonastali blok leve i desne grane, horizontalna ili nis-hodna depresija ST segmenta > 1 mm.

Metode: Kod vanrednih i iznenadnih stanja, kao {to su naprasna asistolija, pojava, ventriku-larne tahikardije ili ventrikularne fibrilacije, pristupa se hitno merama kardiopulmocerebralne re-animacije. Na Institutu za KVB u Sremskoj Kamenici − laboratorije za funkcionalnu dijagnosti-ku opremljene su kompletnim reanimacionim priborom i aparatom: set za intubaciju sa ambubalonom i tubusima, defibrilator, mogu}nost plasiranja periferne venske linije i urgentno ordini-ranje parenteralne terapije.

Zaklju~ak: Ako se vodi ra~una o op{tim uslovima za izvo|enje testa fizi~kim naporom, opa-snost od ovakvih incidenata je mala: 1 do 3 na 10.000 testiranja.

OD LUPUS ERYTHEMATOSUS SYSTEMICUS-a DO PTCA − PRIKAZ SLUÂJA

^. Mitrovi}, S. Mitrovi}, D. ôli} − Zdravstveni centar „Dr Milenko Marin“, Loznica

Cilj rada je da prikaè neke od klini~kih manifestacija i neèljena dejstva terapije kod lupuserythematosus systemicus-a. Za prikaz je izabrana pacijentkinja Z.R., stara 53 godine, kod koje


je, uvidom u medicinsku dokumentaciju, sada{nja bolest po~ela novembra meseca 1983. godine{etaju}im bolovima i ko~enjem u pojedinim perifernim zglobovima, naro~ito u jutarnjim ~asovi-ma, ~emu se kasnije pridruùju i otoci uz povremene skokove telesne temperature i ko`ne ma-nifestacije. Tada je bolest shva}ena kao rheumatoid arthritis, te je tretirana solima zlata. Tri go-dine kasnije, u Institutu za reumatologiju, klini~kim i laboratorijskim ispitivanjem je izdiferenci-ran lupus erythematosus systemicus, kada je i zapo~eta kortikosteroidna terapija. Godine 1989.u terapiju je uveden i citotoksi~ki imunosupresiv (Imuran) sa povremenim prekidima zbog izra-zite leukopenije. Od juna meseca 2001. godine se javlja jo{ jedna od klini~kih manifestacija −anginozne tegobe u smislu poja~anog zamora i bolova u grudnom ko{u nevezano za fizi~ki na-por uz stalno povi{en krvni pritisak. Zbog navedenih tegoba ambulantno ura|en test optere}e-nja na ergobiciklu koji se pokazao pozitivnim. Zbog u~estalosti javljanja anginoznih tegoba sep-tembra meseca iste godine hospitalizovana u Internom odeljenju, a nekoliko meseci kasnije ko-ronarografija pokazala okluziju a. coronariae sinistri (100%) i ramus interventricularis anterior-a(80%), te je ura|ena PTCA RI, nakon koje nije ostala rezidualna stenoza. Ehokardiografskimpregledom je na|ena uve}ana leva pretkomora, uve}ana leva komora sa akinezom anteroseptal-nog i apikalnog segmenta, sa trombom u vrhu, ejekcione frakcije oko 25%.

[to se ti~e bubre`ne funkcije, vrednosti uree i kreatinina su u porastu poslednjih meseci, aambulantno ra|en klirens kreatinina (0,46) pokazuje pad glomerulske filtracije.

Zaklju~ak: U konkretnom slu~aju lupus erythematosus systemicus u svojoj hroni~noj fazi pri-li~no je napredovao, ispoljavaju}i ve}inu svojih klini~kih manifestacija.

NE@ELJENI EFEKTI NITROGLICERINSKE TERAPIJE U AKUTNOMINFARKTU MIOKARDA

R. Lasica, Z. Vasiljevi}, P. Mitrovi}, B. Terzi}, J. Peruni~i} − Urgentni centar, Klini~ki centar Srbije, Beograd

Uvod: Intravenska primena nitroglicerina (Ntg) je neophodna u prvih 24 do 48 ~asova u bo-lesnika sa akutnim infarktom miokarda (AIM) − naro~ito prostranim prednjim infarktom kojinije komplikovan hipotenzijom i ekstremnom tahikardijom, u infarktu komplikovanom sr~anominsuficijencijom i u kom perzistira ishemija.

Materijal i metode: Grupu za istraìvanje ~inilo je 80 bolesnika primljenih sa znacima AIM uKoronarnu jedinicu Urgentnog centra u prvih 6 sati od nastanka bola. Odmah nakon prijemaprimenjena je infuziona terapija Ntg (24 h) u dozi koja je bila odre|ena smanjenjem srednjegarterijskog pritiska za 10% kod normotenzivnih (NT-g) i do 30% kod hipertenzivnih bolesnika(HT-g). HT-g su sa~injavali bolesnici sa prethodnom hipertenzijom (HT-g I) i hipertenzivni bo-lesnici bez prethodne hipertenzije (HT-g II). Posmatrani su neèljeni efekti nitroglicerinske tera-pije (glavobolja, mu~nina, vrtoglavica, zajapurenost lica, tahikardija) i u NT-g i u HT-g. Poseb-no je posmatran uticaj prekomernog pada pritiska na pojavu neèljenih efekata. Posmatrano jevreme kada su se javljali neèljeni efekti (na po~etku, u toku i na kraju terapije). Posmatran jeuticaj druge terapije na pojavu neèljenih efekata (kombinacije Ntg i streptokinaze (Ntg +STK), metoprolola (Ntg + M), oboje zajedno (Ntg + S + M) i morfijuma (Ntg + Mo).

Rezultati rada: U Nt-g (ukupno 4 bolesnika) zajapurenost lica se javila kod 25% bolesnika sapadom pritiska >10% (na kraju terapije). U HT-g (76 bolesnika) od neèljenih efekata najvi{e se


javljala mu~nina i kombinacija mu~nine i glavobolje. U HT-g bolesnici sa padom pritiska do 30%imali su neèljene efekte do 9,2%. Kod bolesnika sa padom pritiska >30% neèljeni efekti su sejavljali u 81,8% bolesnika. Od 76 bolesnika u HT-g neèljene efekte je imalo 15 bolesnika(19,7%). Od tih 19,7% u HT-g I je bilo 60% bolesnika sa neèljenim efektima, a 40% u HT-g II(naj~e{}e mu~nina i to u toku terapije). Najvi{e neèljenih efekata se pojavilo u grupi Ntg + Mo(37,5%), zatim u Ntg + S i Ntg (po 18,7%) i u Ntg + P i Ntg + P + S (po 12,5%).

Zaklju~ak: Naj~e{}i neèljeni efekti u toku primene Ntg bili su mu~nina, zatim glavobolja aonda kombinacija ova dva neèljena dejstva. Neèljeni terapijski efekti su bili naj~e{}i u HT-g Ii to kod bolesnika sa padom srednjeg pritiska >30%. Kombinacija Ntg + Mo je bila pra}enanaj~e{}om pojavom neèljenih dejstava. Primena Ntg je pra}ena malim brojem lakih neèljenihdejstava ukoliko se odràva pad srednjeg pritiska do 10% kod normotenzivnih i do 30% kod hi-pertenzivnih bolesnika.

FIBRILACIJA KOMORA U AKUTNOM INFARKTU MIOKARDA − PRIKAZ SLUÂJA

D. ôli}, S. Mitrovi} − Zdravstveni centar „Dr Milenko Marin“, Loznica

Traè}i {to „komplikovaniji“ slu~aj me|u pacijentima hospitalizovanim pod dijagnozom in-farkta miokarda u Internom odeljenju Zdravstvenog centra u Loznici u 2001. godini, od 135pacijenata za prikaz je izabran slu~aj pacijentkinje N.N., stare 65 godina. Naime, nekoliko sa-ti pred prijem u Koronarnu jedinicu, zbog „stenokardi~nih tegoba“ u Slu`bi hitne medicinskepomo}i ura|ena su dva elektrokardiograma, na kojima nisu registrovani znaci akutne infark-tacije miokarda. Me|utim, po{to su tegobe vremenom dobijale na intenzitetu, biva upu}ena uInterno odeljenje gde je konstatovan razvoj akutnog infarkta miokarda donjeg zida leve ko-more, bez poreme}aja sr~anog ritma i sr~anog sprovo|enja. Odmah po prijemu uz simptomat-sku terapiju, ordinirana je i fibrinoliti~ka terapija (Streptase 1,5 M.I.J.), nakon koje nastajekomorska fibrilacija, te je ura|eno sedam asinhronih defibrilacija, posle kojih se registruje si-nusni ritam. U daljem toku dolazi do pada arterijskog krvnog pritiska, auskultatorni nalaz naplu}ima se menja u smislu akutnog plu}nog edema, nad mitralnim u{}em „de novo“ nastajepansistolni {um a elektrokardiografski se registruje infarktacija desne komore i zadnjeg zida le-ve komore. Tada je zapo~eta energi~na borba protiv kardiogenog {oka a nakon niza mera ipostupaka na ordiniranu terapiju je dobijen povoljan odgovor. S obzirom na ograni~ene mo-gu}nosti kojima raspolaè Zdravstveni centar u Loznici, ura|ena su laboratorijska ispitivanja,gde su osim pozitivnog biohumoralnog sindroma (AST=192 ALT=117 CK=1023) i prola-znog „skoka“ glikemije, ostali laboratorijski nalazi bili u fiziolo{kim granicama. Ehokardiograf-skim ispitivanjem je na|ena u celini hipokontraktilna leva komora sa EF oko 47%, kao i uve-}ana leva pretkomora sa fibrozno izmenjenim mitralnim kuspisima i o~uvanim transmitralnimprotokom u dijastoli, dok je u sistoli registrovana MR 2+. Nakon 24 dana provedena u In-ternom odeljenju (od toga 16 dana u Koronarnoj jedinici) pacijentkinja je hemodinamski sta-bilna otpu{tena na dalje ku}no le~enje. Ovo je jedan od retkih primera akutnog infarkta mi-okarda ~iji je kona~ni ishod od samog po~etka bio neizvestan.


POREME]AJI RITMA U CILJANOJ STUDIJI HIPERTENZIVNE BOLESTI I DIJABETES MELLITUS-a

M. Risti}, B. Marjanovi}, S. Labus, M. Katunac − Dom zdravlja „Dr Simo Milo{evi}“ Beograd

Uvod: Pojava poreme}aja ritma pratilac je toka mnogih oboljenja koja mogu biti indukovanaintra ili ekstra kardijalnim faktorima.

Materijal i metode: Od ukupno pregledanih 158 bolesnika u studiju za analizu uklju~eno jenjih 106 i to: 68 hipertoni~ara (40 mu{karaca i 28 èna prose~ne starosti oba pola 54±3 godi-ne), 32 dijabeti~ara (18 mu{karaca i 14 èna prose~ne starosti oba pola 58±4 godine) i 6 do ta-da zdravih prose~ne starosti 34±4 godine. Kod svih je ura|ena detaljna anamneza, klini~ki pre-gled, glikemija i EKG.

Rezultati: Grupa hipertoni~ara

U grupi dijabeti~ara (glikemija 10,5 do 19,8 mmol/l) registrovana su dva slu~aja tranzitornogMobitz II, jedan slu~aj kompletnog AV block-a. Ostali su imali naj~e{}e EKG promene VESaritmiju.

U grupi do tada zdravih EKG je registrovao s. tahikardiju prose~ne FR 112/min u ~etiri slu-~aja, a u dva slu~aja nalaz je uredan.

Zaklju~ak: Poreme}aji ritma su veoma ~esti u simptomati~nog bolesnika sa hipertenzivnombole{}u (lo{e regulisanom) i nestabilnim dijabetes mellitus-om. Ovakvi nalazi predstavljaju zna-~ajan problem zbog pove}anog aritmijskog rizika zahtevaju}i naj~e{}e akutni terapijski pristup ucilju prevencije malignih ritmi~kih i poreme}aja u sprovo|enju.

PREHOSPITALNA PRIMENA PROPAFENA U TRETMANU SRÂNIH ARITMIJA

M. Jezdi}-Vasi}, S. Simeunovi}, M. Isailovi} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

Antiaritmici i danas zadràvaju vode}e mesto u prevenciji i le~enju ve}ine poreme}aja sr~a-nog ritma. Propafen pripada Ic grupi antiaritmijskih lekova. Blokira brze natrijumove kanale usr~anom i drugim ekscitabilnim tkivima, kao {to je tkivo CNS. Elektrokardiografski produàvaPR i QRS intervale a neznatno QT interval. Klasifikacija nije tako stroga jer propafen produà-va trajanje akcionog potencijala sli~no antiaritmicima grupe III, ispoljava neznatno beta blokira-ju}e dejstvo kao i blagu blokadu kalcijumovih kanala.


Br. AT EKG nalazi

27 220/130 AF sa apsolutnom aritmijom komora

18 170/110 VES bigeminija, trigeminija, retke VES u paru

10 150/100 atrijalna bigeminija

7 130/95 sinus tahikardija frekvence 110−118/min.

2 130/85 tranzistorni ritam koronarnog sinusa

1 120/90 SVPT na podlozi WPW sindroma

1 110/80 retke atrijalne ekstrasistole

2 110/70 EKG bez ritmi~kih poreme}aja

Primenjuje se oralno u obliku tableta i sporo i.v. kao i u infuziji. Terapijske indikacije za oral-nu primenu su:1. Tretman i profilaksa supraventrikularnih tahikardija, paroksizmalni atrijalni flater ili fibrilacija

i paroksizmalne reentrant tahikardije av nodalne i akcesornih puteva kada standardni postup-ci i tretman nemaju efekta ili su kontraindikovani.

2. Tretman i profilaksa ventrikularnih aritmija.

Intravenski propafen je indikovan kod simptomatskih tahikardija kao {to je AV nodalna jun-ctionalna tahikardija, supraventrikularna tahikardija ili paroksizmalna atrijalna fibrilacija u paci-jenata sa WPW sindromom i kod ozbiljnih simptomatskih ventrikularnih tahikardija koje imajutendenciju da progrediraju do VF i dovedu do iznenadne smrti.

Odluka o upotrebi propafena treba da se bazira na analizi profila rizika za svakog pacijenta,uklju~uju}i tip aritmije, prisustvo sr~anog oboljenja, stepen ventrikularne disfunkcije i neka dru-ga stanja (renalna ili hepati~na insuficijencija).

SMETNJE CEREBRALNE CIRKULACIJE UZROKOVANE DEJSTVOM UDRU@ENIH FAKTORA

M. Risti}, S. Labus, B. Marjanovi}, S. Mitrovi}, S. Bankovi} − Dom zdravlja, „Dr Simo Milo{evi}“, Beograd

Uvod: Savremeno je i op{te prihva}eno gledi{te da su arterijska hipertenzija, dijabetes melli-tus, pu{enje i dislipidemije me|u najva`nijim faktorima rizika u razvoju procesa ateroskleroze,koja se manifestuje smetnjama cerebralne, koronarne i periferne cirkulacije.

Materijal i metode: U studiju je uklju~eno 162 bolesnika, 98 mu{kog pola prose~ne starosti57 godina (40 do 68) i 64 `enskog pola prose~ne starosti 52 godine (25 do 70). Kod svih jeura|ena anamneza, klini~ki pregled, biohemijski testovi, standardni EKG i kori{}ena je postoje-}a dokumentacija vaso scann magistralnih arterija vrata. Subjektivne tegobe na{ih bolesnikanaj~e{}e su bile nesvestica, vrtoglavica i zujanje u u{ima (tinitus).

Rezultati:

Zaklju~ak: Smetnje cerebralne cirkulacije u na{oj studiji zna~ajno su prisutne na podloziudru`enih faktora rizika {to potencira i pove}ava akutizovano stanje cerebralnih i CVS doga|a-nja kao odraz njihovog kumulativnog dejstva.


POL NTA D.M. Holesterol Tobacco MU[KI 39 20 15 24 @ENSKI 30 14 8 12

POL NTA br. D.M. br. Chol. br. Tobacco br. NESVESTICA

MU[KI 190/120 38 10,5−18,5 22 7,5−9,5 18 40 20 @ENSKI 170/115 24 8,5−12,0 18 6,58−7,5 10 15 12

VRTOGLAVICA MU[KI 210/110 35 10,8−18,5 28 6,5−9,5 11 30 24 @ENSKI 180/100 25 11,5−16,5 18 6,2−7,4 11 20 10

ZUJANJE U U[IMA (TINITUS) MU[KI 160/110 16 8,5−9,5 9 ne signifikantno @ENSKI 160/115 7 6,5−8,0 7 ne signifikantno

AKUTNO TROVANJE VINIL-HLORID-MONOMEROM U VREME NATO AGRESIJE I MANIFESTACIJE INTOKSIKACIJE U HRONI^NOJ EKSPOZICIJI

Z. Pekmezovi}, R. Popovi}, S. Gavrilovi}, A. Suslov, D. Baki}-@ilovi} − Interno, Neurolo{ko, Pulmolo{ko, ORL, Infektivno odeljenje bolnice u Pan~evu, Pan~evo

Uvod: Vinil-hlorid-monomer (VCM) je gas bez boje, mirisa, zapaljiv i eksplozivan sa osobina-ma anestetika. Dokazano je da uti~e na promenu u kardijalnom ritmu, od sinusne aritmije doAV-bloka i multifokalne ekstrasistolije. 2,5% koncentracije u vazduhu izaziva vrtoglavicu, dezo-rijentaciju, glavobolju.

Cilj rada: Pokazati akutne manifestacije trovanja VCM, patolo{ke posledice hroni~ne ekspo-zicije ovom gasu kroz prikaz slu~aja.

Materijal i metodologija: Ma{inski tehni~ar star 45 godina, sa 27 godina radnog staà na me-stu odràvanja pogona proizvodnje etilena, dovezen je 18. aprila 1999. godine na Interno ode-ljenje bolnice Pan~evo, nakon NATO agresije na Petrohemiju, sa znacima: op{te slabosti, oteà-nog disanja, uporne glavobolje, opresijom u grudima, u pani~nom mentalnom stresu, slikom ko-ja se preta~e u neuroti~no-anksiozno depresivno stanje pri izlasku iz bolnice. Nije imao znakovefizi~kog o{te}enja. Do tada je bio uvek zdrav, nije pu{a~, ne konzumira alkohol i nema porodi~-no optere}enje za koronarnu bolest i degerativna oboljenja. Ispitan je svim raspoloìvim neinva-zivnim kardiolo{kim metodama i sistemski po specijalnostima. Devetnaest meseci kasnije pono-vo se hospitalizuje zbog brzog zamaranja, lupanja srca, bola u grudima, trnjenja u nogama i ru-kama, ka{lja, iska{ljavanja, posttraumatskog stresnog sindroma.

Rezultati: Utvrdili smo ishemijsku bolest srca, sa smetnjama u sprovo|enju angiopatije na ma-lim (Sy Raynaud) i srednje velikim krvnim sudovima, o{te}enje krvnih sudova na nivou alveola(restriktivne i opstruktivne smetnje na plu}ima), demijelinizaciju i o{te}enje ko{tanog sistema (dis-kopatije i radikulopatije), o{te}enje sluznica (rhynopharingitis, gastritis), psihi~ke varijacije.

Zaklju~ak: Sistemske promene u organizmu: srcu, perifernoj cirkulaciji, plu}ima, na psihi~komplanu, kostima, sluznicama sa bogatom subjektivnom simptomatologijom stvaraju osnovu da sepotraì etiolo{ko razre{enje u dugotrajnoj ekspoziciji hloriranim ugljovodonicima.

HRONI^NA OPSTRUKTIVNA BOLEST I ASTMA U SLU@BI HITNEPOMO]I U PRIJERATNOM I PORATNOM PERIODU

R. Hadì}-Hadìbegovi}1, P. Kova~evi}2, N. Banjac1 − 1Slu`ba hitne pomo}i, JZU Doma zdravljaBanja Luka; 2Katedra za fiziologiju, Medicinski fakultet Banja Luka

Uvod: Hroni~na opstruktivna bolest plu}a je hroni~no upalno oboljenje disajnih organa kojese javlja u svim starosnim grupama.

Cilj rada je bio da se retrospektivnom studijom pokaè u~estalost i terapija hroni~ne opstruk-tivne bolesti plu}a u Slu`bi hitne pomo}i JZU Doma zdravlja Banja Luka u prijeratnom (1988.)i poratnom (1998.) periodu.

Dobijeni rezultati pokazuju da nema signifikantne razlike u broju primljenih, pregledanih itretiranih pacijenata. Primje}eno je odstupanje u broju pacijenata uzrasta od 16 do 20 godina uporatnom periodu.


Do ovakvih rezultata mogu da dovedu sljede}i faktori:1. U poratnom periodu smanjen je nivo aerozaga|enja usljed industrijskog kolapsa tokom rata.2. Migratorna kretanja su uslovila promjenu strukture oboljelih.3. Vulnerabilnost populacije od 16 do 20 godina moè biti uzrok pove}anom broju oboljevanja

od ove patologije u poratnim godinama.Klju~ne rije~i: Hroni~na opstruktivna bolest, rat

PRIMENA ANTIBIOTIKA U TERAPIJI INFEKTIVNOG ENDOKARDITISALj. Petrovi} − Tomekos Pharma, Beograd

Infektivni endokarditis sr~anih valvula izazvan je razli~itim mikroorganizmima: bakterijama,virusima, gljivicama i drugim uzro~nicima. Naj~e{}i uzro~nici infektivnog endokarditisa su Strep-tococcus viridans i Staphilococcus aureus, dok Enterococcus, Staphilococcus epidermidis, pneu-mokok, gonokok, gljivice i drugi su dosta retki izaziva~i. Infektivni endokarditis se deli na akut-ni i hroni~ni. Akutni endokarditis je oboljenje koje traje manje od 6 sedmica, a subakutni kojitraje preko 8 sedmica. Infektivni endokarditis se naj~e{}e javlja kod osoba sa ve} postoje}im or-ganskim oboljenjem srca. Naj~e{}e predilekciono mesto se nalazi na mitralnom u{}u, zatim en-dokarditis aortne valvule i endokarditis trikuspidelne valvule. Invazija mikroorganizama u cirku-laciju je osnovni uzrok u patogenezi endokarditisa. Naj~e{}e se radi o tranzitornoj bakterijemijikao komplikaciji infekcije orofarinksa, plu}a, urinarnog sistema, koè, dentalnih manipulacija ilidigestivnog trakta. Naj~e{}a komplikacija infektivnog endokarditisa je razvoj zastojne sr~ane in-suficijencije, koja je rezultat te{ke aortne regurgitacije koja moè dovesti do perforacije i de-strukcije zalistaka.

Le~enje zavisi od uzro~nika infektivnog endokarditisa, pri ~emu svi bolesnici od ovog obolje-nja treba da budu podeljeni u 2 grupe, s obzirom na na~in i ishod le~enja: nekomplikovana ikomplikovana grupa.

Prilikom le~enja bolesnika potrebno je pridràvati se slede}ih principa:− rano utvr|ivanje mikrobiolo{ke dijagnoze,− rano uvo|enje emoirijske antibiotske terapije − ciljana antibiotska terapija se uvodi nakon do-

bijene tri uzastopne pozitivne hemokulture u razmacima od 10 minuta,− rano uklju~ivanje hirurga u pra}enje toka bolesti,− posle 48 sati od po~etka ciljane antibiotske terapije treba ponoviti urinokulturu, pa ako je na-

laz pozitivan zna~i da se radi o ekstravalvularnoj infekciji ili gre{ci u primeni antibiotske te-rapije.

− neophodno je svakodnevno pra}enje bolesnika,− le~enje antibioticima mora biti parenteralno i {to duè.

UPOTREBA NSAIL-a KOD BOLESNIKA SA TRAUMOMI. Rankovi} − Klini~ko-bolni~ki centar, Beograd

Upotreba nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL) u prehospitalnoj fazi kod bolesnikasa traumom je kontraindikovana usled potencijalne mogu}nosti da izazovu poreme}aj bubre`nefunkcije i funkcije hemostaze, kao i krvarenje iz gastrointestinalnog trakta.


U hospitalnoj fazi se pokazalo da su neèljeni efekti NSAIL-a zanemarljivi ukoliko su in-dikacije i doziranje pravilni. Poseduju evidentan analgetski efekat u kombinaciji sa opijatima,pri ~emu smanjuju upotrebu opijata za 20 do 30%, samim tim i njihove neèljene efekte.

Primenjuju se pre svega kod bolesnika sa muskuloskeletnim bolom, malog i umerenog inten-ziteta, naj~e{}e rektalno ili topi~no. Pravilan reìm davanja NSAIL-a podrazumeva da se daju48 sati posle traumatskog insulta, u vremenskom periodu od 2 do 5 dana.

NSAIL inhibi{u konstitutivni enzim ciklooksigenazu 1, {to moè biti pra}eno neèljenim efek-tima, kao {to je krvarenje i bubre`na insuficijencija. Danas se sve vi{e koriste inhibitori ciklook-sigenaze 2, koji deluju na medijatore akutnog inflamatornog bola, prostaglandine, bez {tetnihdejstava na ostale organske sisteme.

AKUTNI MASTOIDITISI U DECED. \eri}, R. Radulovi} − Institut za otorinolaringologiju i maksilofacijalnu hirurgiju,

Klini~ki centar Srbije, Beograd

Akutni zapaljenski procesi srednjeg uva su ~esta otolo{ka oboljenja u de~joj populaciji. Akut-ni masotoiditis je danas znatno re|a komplikacija akutnih otitisa. Pojava i tok mastoiditisa suzna~ajno promenjeni od uvo|enja antibiotske terapije.

Cilj rada je da prikaèmo na{a iskustva u dijagnostici i le~enju dece sa akutnim mastoiditisima.Studija je obuhvatila 35 dece, koja su le~ena zbog akutnih mastoiditisa u na{em Institutu u

periodu 1995−2001. god. Iz medicinske dokumentacije uzimani su i analizirani svi podaci rele-vantni za pojavu zapaljenskog procesa srednjeg uva i pojave mastoiditisa. Naro~ita pa`nja obra-}ena je na na~in dijagnostike i le~enja obolele dece.

Rezultati na{e studije ukazuju da se u~estalost akutnih mastoiditisa nije zna~ajno smanjila, au na{em Institutu, godi{nje se u proseku le~i petoro dece zbog ove komplikacije. Prose~na sta-rost dece je oko tri godine. Klini~ki simptomi mastoiditisa naj~e{}e su bili otok i osetljivost uretroaurikularnom predelu sa protruzijom aurikule. Pojava preoperativnih komplikacija (paralizan. facialisa i intrakranijalne infekcije) se razvila samo u pojedinim slu~ajevima. Naj~e{}i uzro~-nik infekcije mastoidnog nastanka je Streptococcus pneumoniae. U le~enje akutnih mastoiditisaprimenjivano je hirur{ko le~enje i adekvatna antibiotska terapija.

AKUTNA NAGLUVOST I GLUVO]AR. Radulovi}, D. \eri} − Institut za ORL i maksilofacijalnu hirurgiju,

Klini~ki centar Srbije, Beograd

Iznenadan gubitak sluha naj~e{}e na jednom uvu (4% obostrano) obi~no pra}en zujanjem iose}anjem pritiska na oboleloj strani, jeste klini~ka slika koja se vi|a kod dve grupe pacijenata.Jednu ~ine potpuno zdrave mlade osobe, drugu grupu predstavljaju pacijenti izme|u 45 i 70 go-dina, koji obi~no imaju neku hroni~nu bolest. Prema dana{njem shvatanju patoanatomski (pa-togenetski) mehanizam nastanka ove pojave podrazumeva vaskularne poreme}aje u labirintu.

Akutna nagluvost moè nastati zbog poznatih uzroka: kod nekih bolesti centralnog nervnogsistema (M.S.) obolelog labirinta, povreda uva, ali se vi|a u dijabetu, hipertenziji, leukozi, poli-


citmiji, trombocitopeniji, virusnim bolestima (mumps, zoster, morbili) itd. Indiopatski oblik izne-nadne gluvo}e se javlja kod potpuno zdravih osoba. Mnogi autori smatraju da nastaje zbog spe-cifi~nog lokalnog imunolo{kog poreme}aja (autoimuna bolest).

Le~ili smo 25 pacijenata sa navedenom bolesti (starosnog doba od 20 do 65 godina; odnospo polovima je prakti~no jednak. Sprovedeno je kompletno potrebno ispitivanje a po dijagnoziidiopatske nagluvosti kori{}ena je terapija kortikosteroidima (Tubingen-ska mega doze). Dve tre-}ine pacijenata je uspe{no izle~eno. Naro~ito skre}emo pa`nju na one slu~ajeve gde je otkrivenuzrok nagluvosti (multipni neurinom mo`danog stabla, akutna leukoza).

ZNAÂJ KONTINUIRANE EDUKACIJE U PREVENCIJI NEPOVOLJNOG ISHODA VANREDNIH DOGA\AJA

KOD RADNIKA IZVR[NE SLU@BE @ELEZNI^KOG ^VORA NI[J. Jovanovi}1, Lj. Jovanovi}2 − 1Zavod za zdravstvenu za{titu radnika u èlezni~kom saobra}aju −

dispanzer Ni{; 2Zavod za hitnu medicinsku pomo} Ni{

U radu se ukazuje na potrebu savremene kontinuirane edukacije radnika izvr{ne slu`be zbogunazad nekoliko godina visokih trendova rasta mortaliteta i morbiditeta kod vanrednih doga|a-ja u èlezni~kom saobra}aju, kako u relativnim brojevima tako i analiziraju}i bazne indekse.

Cilj rada je da ukaè na potrebu i izuzetan zna~aj dru{tvene uloge edukacije laika, koja mo-ra imati jasne programe delovanja a u konkretnom slu~aju savremene vodi~e za pravilnu obukui izvo|enje, pre svega bazi~ne reanimacije od strane lekara i zdravstvenog osoblja dispanzera uèlezni~kim ~vorovima.

Metod rada: Kori{}eni su anketni upitnici 600 u~esnika u jednogodi{njoj edukaciji koju je or-ganizovao dispanzer u Ni{u. Na osnovu ovakve evaluacije kroz parametre u anketi postavljen jei zadatak koncepcije savremenog zbrinjavanja odnosno dijagnosti~ko-terapeutskog stava u pre-venciji nepovoljnog ishoda vanrednog doga|aja.

Polaznici su na najsavremeniji na~in obradili sa lekarima zavoda aktuelne teme iz prve pomo-}i i reanimacije razvrstanih u 17 poglavlja, iznose}i materiju na prakti~an i veoma konzistentanna~in, {to je omogu}avalo brzo snalaènje, tim pre {to je izlaganje bilo oboga}eno animacijama,slikama i {emama. Podatak da 31,8% ispitanika nikada do tada kroz {kolovanje nije dobio niminimum informacija o temama obra|enim na predavanjima i ve`bama govori sam za sebe o to-me da se ve} u naredne dve godine ne samo smanjio broj vanrednih doga|aja ve} i poslediceodnosno smrtnost kao i invalidnost u prvim momentima incidenata.

Posebno treba ista}i rad radnika izvr{ne slu`be u ratnim uslovima, jer su mete bile èlezni~-ke kompozicije, gde je brz tretman bez sloène medicinske opreme (osim one koja je bila prisut-na u voznim sanitetskim kutijama) bio presudan za spasavanje zna~ajnog broja povre|enih.

U radu se posebno isti~e zna~aj integrisanih komunikaciono-informacionih sistema na èlezni-ci odnosno dispe~erskih centara i radnika izvr{ne slu`be kao i miks veze sa centrima za obave-{tavanje i uzbunjivanje u svim zna~ajnim èlezni~kim ~vorovima èleznice.

S obzirom na razli~it profil radnika izvr{ne slu`be odnosno nivoa njihove obrazovanosti, neo-phodno je uvo|enje kontinuirane edukacije kod svih radnika a posebno izvr{ne slu`be po pro-gramima nacionalnih i me|unarodnih organizacija u saobra}aju.


ZNAÂJ KONTINUIRANE EDUKACIJE MEDICINSKOG I PARAMEDICINSKOG OSOBLJA U OBLASTI

URGENTNE PREHOSPITALNE POMO]IT. Milo{evi}, A. Marinkovi}, S. Petrovi} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo} − Beograd

Kada se uzme u obzir faktor „vreme“ u zbrinjavanju kriti~no obolelih osoba, gde su cirkulator-ni kolaps i zastoj sr~anog rada ugrozili rad vitalnih organa, onda se dolazi do imperativa neophod-nosti kontinuirane edukacije stanovni{tva u okviru ukazivanja osnovnih mera ìvotne potpore.

Cilj rada je da se ukaè na zna~aj kontinuirane edukacije medicinskog kadra i ukupnog sta-novni{tva u reanimacionim postupcima kao i na razloge neophodnosti ovih aktivnosti.

Iskustvo, kao pozitivna kategorija, bez kontinuirane evaluacije znanja i savla|ivanja novihprotokola moè nekada zavarati lekara i dovesti do fatalnih gre{aka. Sku~enost u dijagnostici uprehospitalnim uslovima obavezuje lekara urgentne medicine da dobro poznaje sve ve{tine uprepoznavanju i tretmanu urgentnih kardiolo{kih stanja.

Me|utim, i pored dobre organizacije i kadrovske osposobljenosti u prehospitalnoj urgentnojnezi, ako se ne izvr{i obuka {irokih slojeva stanovni{tva u pruànju osnovne ìvotne potporekod, recimo zastoja sr~anog rada, onda faktor „vreme“ dolazi u pitanje i smanjuje se drasti~noprocenat preìvljavanja, {to autori i statisti~ki pokazuju u svom radu.

ISTORIJSKI RAZVOJ HITNE MEDICINSKE POMO]IN. Ko{ela1, N. Petrovi}-Aleksi}2 − 1Gradski zavod za za{titu zdravlja, Beograd,

2Medicinski centar, Pirot

SA@ETAK. „Historia est magistra vitae“, odnosno „mladi lekar mora znati {ta drugi lekari pre nje-ga otkri{e, ispita{e i zasnova{e“ (Hipokrat). Ako smemo istoriju nazvati „magistra vitae“, onda moè-mo i istoriju medicine s punim pravom nazvati „magistra medici“ - u~iteljicom lekara.

Na temelju istorije medicine moèmo lak{e razumeti postanak razli~itih medicinskih pojmova i tok is-traìvanja koja su dovela do novih otkri}a. Prou~avanjem medicinske pro{losti sti~emo kriti~nost potreb-nu za ocenjivanje istinske vrednosti neke medicinske hipoteze ili terapeutske metode. Ako smo svesni to-ga da ju~era{nja istina uskoro postaje dana{nja zabluda, upoznavanje istorije medicine {titi nas od sle-pog povo|enja za „medicinskom modom“ (M.D. Grmek).

Medicina je i kao nauka i kao praksa podvrgnuta stalnom napretku. Menjaju se pogledi na posta-nak bolesti, dijagnostiku, le~enje, menjaju se ~ak i na~ela lekarske etike, ali su principi koje je pre2.500 godina postavio Hipokrat uglavnom ostali isti. Osnovni zadatak lekara je u toku 2.500 godinaostao isti: pomo}i bolesnom ~oveku! (Lavoslav Glesinger)

Po~eci samopomo}i, uzajamne prve pomo}i, lekarske pomo}i na mestu ranjavanja, transporta, sre}use jo{ u anti~koj medicini, a rimske legije, sa obavezno prisutnim lekarom, imaju po~etke evakuacije ra-njenih i nekakav vid vojnih bolnica.

U radu }e biti prikazan istorijat hitne medicinske pomo}i u svetu, a posebno u Srbiji i okruènju.

Uvod: „Historia est magistra vitae“, odnosno „mladi lekar mora znati {ta drugi lekari prenjega otkri{e, ispita{e i zasnova{e“ (Hipokrat). Ako smemo istoriju nazvati „magistra vitae“, on-da moèmo i istoriju medicine s punim pravom nazvati „magistra medici“, u~iteljicom lekara.


Na temelju istorije medicine moèmo lak{e razumeti postanak razli~itih medicinskih pojmovai tok istraìvanja koja su dovela do novih otkri}a. Prou~avanjem medicinske pro{losti sti~emokriti~nost potrebnu za ocenjivanje istinske vrednosti neke medicinske hipoteze ili terapeutskemetode. Ako smo svesni toga da ju~era{nja istina uskoro postaje dana{nja zabluda, upoznavanjeistorije medicine {titi nas od slepog povo|enja za „medicinskom modom“ (M.D. Grmek).

Medicina je i kao nauka i kao praksa podvrgnuta stalnom napretku. Menjaju se pogledi napostanak bolesti, dijagnostiku, le~enje, menjaju se ~ak i na~ela lekarske etike, ali su principi ko-je je pre 2.500 godina postavio Hipokrat uglavnom ostali isti. Osnovni zadatak lekara je u to-ku 2.500 godina ostao isti: pomo}i bolesnom ~oveku! (Lavoslav Glesinger)

Razvoj hitne medicinske pomo}i u svetuHitna medicinska pomo}, odnosno urgentna medicina verovatno su stari koliko i ~ove~iji

rod, pa je pomo} povre|enim i te{ko obolelim licima predstavljala medicinski i socijalni problemu svim etapama razvoja ljudskog dru{tva. Najstariji oblici pomo}i postojali su jo{ u primitivnimljudskim zajednicama, kada je povre|enom davana voda ili je bio preno{en do svog skrovi{ta, aposebno ako je bila napravljena kompresija da se zaustavi krvarenje.

Jo{ 2000−3000. godine pre nove ere, Vavilonci su imali obi~aj da te{ko obolele gra|ane ilivojnike ranjene u boju, izloè na javnim mestima da bi im slu~ajni prolaznici pomogli.

U Homerovim delima Ilijada i Odiseja oko 100-og veka pre nove ere, opisana je 141 vojnapovreda (ratna rana) i izneseni su neki anatomski i hirur{ki podaci i uputstva za va|enje strelazabodenih u telo, zaustavljanja krvarenja i previjanje rana le~enih travama.

Hipokrat (466−377.g. p.n.e.) je le~io slomljene kosti repozicijom fragmenata pomo}u eksten-zije i kontraekstenzije, a polomljene i name{tene krajeve kosti je odràvao u pravilnom poloà-ju pomo}u tvrdih zavoja i {ina.

U rimskim legijama, lekari su sledili rimsku vojsku u pohodima, ukazuju}i pomo} ranjenimana boji{tu, kao i po preno{enju do uto~i{ta.

Po~eci samopomo}i, uzajamne prve pomo}i, lekarske pomo}i na mestu ranjavanja, transpor-ta, i razni primitivni oblici bolni~kog le~enja sre}u se jo{ u anti~koj medicini.

Otkrivanje i upotreba vatrenog oru`ja u 14-om veku donosi novu epidemiju − masovnost ra-njavanja vojnika, sa mnogo teìm ranama u pore|enju sa onim nanetim hladnim oru`jem, javljase potreba za hitnim i obimnim hirur{kim tretmanima sve ve}eg broja ranjenih. U sve vi{e bi-taka za jako kratko vreme se pojavljuje veliki broj povre|enih, koji ostaju nezbrinuti na boji{tu.

Iz na{e istorije najslikovitiji primer stanja na boji{tu posle krvave bitke, 1389. godine, kao ipionirski poduhvat pruànja pomo}i ranjenima, nalazimo u narodnoj pesmi „Kosovka devojka“.

Po~etkom 17-og veka, dolazi do novih otkri}a, kao {to su otkrivanje krvotoka (W. Harvey)transfuzija krvi indirektno i direktno sa ìvotinje na ìvotinju i sa ìvotinje (ovce) na ~oveka(King) itd. Tek kasnije, u 19-om i 20-om veku, ova otkri}a }e prerasti u rutinske terapijske po-stupke, posebno zna~ajne u hitnoj medicini.

Sa razvojem tehnike, tehnologije i zanatstva izra|uju se i usavr{avaju mnogi medicinski instru-menti i dijagnosti~ka sredstva koja postaju neophodni za svakodnevne hitne medicinske interven-cije i sve smelije terapijske zahvate lekara i hirurga polovinom 18-og i po~etkom 19-og veka.

Zna~aj zbrinjavanja ranjenih neposredno po ranjavanju prvi su sagledali i shvatili dvojica ve-likih vojnih hirurga, Larrey i Vili, u vreme Borodinske bitke 1812. godine, ali na protivni~kimstranama: Larrey u Napoleonovoj vojsci a Vili u ruskoj.


Larrey je uveo naj{ire indikacije za vr{enje amputacija i resekcija kao prevenciju sepse. U to-ku Borodinske bitke za 24 ~asa je izvr{io 200 amputacija. On je prvi oformio tzv. leta~ku ambu-lantu za hitno preno{enje hirur{kih instrumenata i zavojnog materijala na boji{te radi masovnogvr{enja amputacija. Tako|e je uveo nosa~e ranjenika i lako pokretna zapre`na kola na dva to~-kana u koja su mogla da se smeste dva do ~etiri ranjenika. Pored pruànja prve pomo}i ranje-nima na licu mesta, bio je organizovan i transport ranjenika za vreme bitke na zaklonjena me-sta u blizini boji{ta, gde im je pruàna privremena ili definitivna hirur{ka pomo}. Larrey s pra-vom moè da bude smatran tvorcem hitne medicinske pomo}i.

Ruski vojni hirurg Vili je shvatio zna~aj evakuacije velikog broja ranjenika duboko iza linijefronta i primenio je u toku bitke. Obojica protivni~kih vojnih hirurga su dobro izvr{avala svojezadatke.

Iz svega {to je re~eno moè se zaklju~iti da se hitna medicinska pomo} razvila na osnovamai principima vojne hirurgije.

Upotreba razornijeg i ubistvenijeg oru`ja u ratovima od 19-og veka dovodi do sve ve}eg bro-ja ranjenih na boji{tima, kao i do velikih `rtava me|u civilnim stanovni{tvom. Problem zbrinja-vanja ranjenih u takvim uslovima postaje sve teì.

Pored doprinosa unapre|enju hirurgije, uvo|enjem Esmarkove poveske za zaustavljanje obilnogkrvarenja pri operacijama, otkinutim ili amputiranim ekstremitetima, nema~ki hirurg i profesorF. Esmarh (1823−1908) prvi je napisao i objavio Ud`benik vojne sanitetske taktike i manje knjige:Prva pomo} ranjenima i Prva pomo} u nesre}nim slu~ajevima.

Syloester je 1858. godine prvi uveo manuelnu metodu ve{ta~kog disanja, a Inglesburt je 1901.godine izvr{io prvu masaù srca preko dijafragme za vreme operacije na abdomenu.

[vajcarski filantrop Henry Dunant (1828−1910) prvi uvodi zbrinjavanje ranjenika od stranelaika svih profila, kao i vojnih hirurga protivni~ke strane sa ciljem zajedni~kog zbrinjavanja ra-njenika na boji{tu, neposredno po zavr{etku bitke, sa zanemarivanjem neprijateljstva (bitka kodSolferina 1859.), {to predstavlja prete~u @enevskoj konvenciji, donesenoj 1864. godine, kada jeusvojen i op{te priznat zakon Crvenog krsta, Crvenog polumeseca i Crvenog sunca i lava.

Po ovoj konvenciji, vojni lekari i sve{tenici ne smeju da se tretiraju i zadràvaju kao vojni za-robljenici, da bi mogli da izvr{avaju svoju humanu funkciju. U ratovima protiv na{eg naroda,@enevska konvencija nije po{tovana.

Sa industrijskom revolucijom u 18-om veku, stvaranjem jakih industrijskih centara, migraci-jom stanovni{tva u gradove, dolazi do formiranja velikih urbanih sredina sa velikim brojem po-vre|ivanja i akutno naglo obolelih, {to zdravstvenu slu`bu industrijskih centara Evrope stavljapred iste one probleme pred kojima se nalazila i vojna hirurgija.

Sredinom 20-og veka, ta~nije 1954. godine, javlja se termin urgentna medicina u Parizu(Hamburger), kao sinteza teorijskih znanja i prakti~nih metoda bazi~nih i klini~kih grana medi-cine, primenjenih na specifi~noj patologiji. Na tom planu organizaciona postavljenost, sadràjdelatnosti i metode medicinskih intervencija dobijaju svoj poseban oblik - hitna medicinska po-mo}, kao novi deo klasi~nog sistema zdravstvene za{tite.

Sa pojavom velikog broja povreda u saobra}ajnim i drugim nesre}ama i porastom urgentnepatologije u celini, urgentna medicina prvenstveno postaje mirnodopska aktivnost za pruànjehitne medicinske pomo}i u okolnostima svakodnevnog ìvota, sa pripremama u smislu organiza-cije, kadrova, materijala za uslove eventualnog rata ili masovnih nesre}a.


Istorijski razvoj medicinskog zbrinjavanja i hitne medicinske pomo}i na Balkanu

U istoriju medicine na{i prostori su u{li ve} vrlo rano. Bilo je to u vreme kada mnogi da-nas znatno napredniji narodi jo{ nisu imali ni najosnovniju zdravstvenu kulturu. Mnogobrojniarheolo{ki nalazi re~ito govore o vrlo staroj zdravstvenoj kulturi. Tu su tragovi Asklepijevihsvetili{ta, rimskih vodovoda i kanalizacija, mnogobrojne banje koje i danas sluè svojoj svrsi.Iskopani su rimski hirur{ki instrumenti, na|eni su nadgrobni spomenici rimskih lekara itd.Medicinski pisci starog Rima spominju lekovito bilje iz na{ih krajeva koje je bilo cenjeno po~itavom Rimskom carstvu, a svojim nazivima jo{ i danas podse}a na rimsku provinciju Ilirik(L. Glesinger).

Tlo Srbije izuzetno je bogato arheolo{kim spomenicima, naro~ito rimskim, me|u kojima imamnogo takvih na kojima se nalaze medicinski motivi, a u Narodnom muzeju u Zemunu i u Mu-zeju Srema u Sremskoj Mitrovici ~uvaju se me|u iskopanim starinama i medicinski instrumentinapravljeni od bronze (nalazi{te Novi Banovci).

U Gr~koj mitologiji pominju se mnoga tra~anska boànstva, pa i bog lekarstva Asklepije, ~i-ji su kult Grci usvojili i preimenovali po svom jeziku u Asklepijadesa.

Nema~ki istori~ar medicine Paul Diepgen je utvrdio da je poreklo imena boga lekarstva „iz-gubljeno u tami dalekih i nepouzdanih predanja“, a bugarski arheolog i trakolog Du~ev je lin-gvisti~ki protuma~io da na tra~anskom „as“ zna~i zmija, a „klepi“ obavijena, te da je od te dvere~i nastalo ime tra~anskog boga lekarstva Asklepija. Njega i gr~kog Asklepijadesa, Rimljani supreimenovali po svom jeziku u Eskulapa (V. Stanojevi}).

Paracelzus, koji je putovao na{im krajevima priznaje da je od na{ih priprostih ljudi iz naroda,od seljaka i cigana, nau~io vi{e nego od svih svojih u~enih profesora. Preko Paracelzusa i dru-gih posetilaca mnoge su pojedinosti na{e narodne medicine na{le svoj put u svetsku medicinu.

Istorijski razvoj medicine i hitne medicinske pomo}i u SrbijiVekovima, u nedostatku lekarske pomo}i i lekova, narod je bio prepu{ten samom sebi i samo-

pomo}i, zbog ~ega je pribegao narodnoj medicini i lekarima - samoucima. U srednjovekovnoj srp-skoj dràvi prve manastirske bolnice je podigao po~etkom 12-og veka Sveti Sava i to u Hilanda-ru (1191.), u Studenici (1208.), zatim u manastiru Sv. Arhangela kod Prizrena (1243.), Sv. Bo-gorodice Ra{a~ke (1314.), u Mile{evu (1327.), u De~anima (1355.), u Ravanici (1381.) i druge.

O na{oj hilandarskoj bolnici na Svetoj gori Atos govori 40. ~lan listine kojom je osnovana iizme|u ostalog pi{e ovako:

„...rekoh napred ne{to o na{oj bolesnoj bra}i. Sve je ostavljeno igumanovoj volji, {to se ti~e njihovebrige. Zapovedamo da se za bolesne uredi }elija koja ima oblik bolnice i da se postave postelje bolesni-cima za leànje i odmor i da im se daje bolni~ar da ih dvori u svemu. Za njih se treba brinuti ne jed-nostavno, nego po mogu}nosti za jelo i pi}e i druge potrebe, a iguman svagda, ne retko, neka dolazi ubolnicu i neka svedu{no nadgledava bratiju i neka svakom donosi sve {to je potrebno. Ako bolesnicimai sluìte radi zapovesti koju smo zapovedili, no ne zapovedamo da se nasla|uju. Mislili smo da ìveskromno kako {to prili~i monasima da i oni prime od Boga nagradu trpljenja koja }e im isposredovatiuzdràvanja od pohota i tuga i bolova…“

U medicinskom pogledu je zna~ajna bila de~anska bolnica koja je ve} onda imala posebnaodeljenja za epilepti~are, za gubavce i lueti~are, za plu}ne bolesnike i druge. De~anska bolnica


je bila „otvorena“ javna ustanova i bila je na raspolaganju stanovnicima. Lekar je imao zadatakda „bolesnicima uga|a i da im ublaùje bolove koje nastaju od bolesti“, {to potvr|uje medicin-ski zna~aj de~anske manastirske bolnice.

Od ostalih prvih bolnica na uèm podru~ju Srbije treba spomenuti „stanoprijemnicu za bolne“u Beogradu (po~etkom 15 veka). Ona je ujedno bila i preno}i{te i uto~i{te za putnike. To mo-èmo zaklju~iti iz re~i: „...u kojoj bolne i strane hranja{e i olak{avanja im dava{e“.

To {to odlomak iz hilandarskog tipika govori o kurativnoj nameni prve na{e „“‘„bolnice“, potvr-|uje i tipik cara Du{ana za bolnicu manastira Sv. Arhangela kod Prizrena: „...ako se razboli, dabude u Bonici, a hromci i slepci da se ne drè“.

Za bolnicu kneza Lazara u manastiru Ravanici poznato je da je bio namenjen za invalidnemonahe i za nemo}nike spolja. To potvr|uju re~i: „...podiù bolnicu za monahe, starce i nemo}ne“.

Neposredno pred srpsko-turski rat (1876.) u Beogradu je formirano „Glavno srpsko dru{tvo zaprivatnu pomo} ranjenicima i bolesnicima za vreme rata“. Organizator vojnog saniteta je bio Vladan\or|evi} (1844−1931), koji je dao veliki doprinos organizovanju hitnog zbrinjavanja ranjenika ibolesnika u ratu, kao i razvoju moderne vojne hirurgije.

U mirnodopskim uslovima, prvo organizovano pruànje hitne medicinske pomo}i (u vanbol-ni~kim uslovima delatnosti) zapo~elo je 1904. godine u Beogradu, osnivanjem Stanice za prvupomo}, a 1909. godine je u Zagrebu osnovano „Dru{tvo za spasavanje“. Pruàna je pomo} sta-novni{tvu pri svakoj nezgodi na ulici, putu, na javnim mestima, kao i u ku}ama.

Po~eci savremene hitne medicinske pomo}i kod nas

U drugom svetskom ratu, zbog malog broja lekara i stru~nog srednjemedicinskog kadra, prvubrigu o ranjenicima obi~no su preuzimali borci u vidu samopomo}i ili uzajamne pomo}i, i bol-ni~ari i bolni~arke osposobljeni na kratkotrajnim kursevima. Time je zapo~eto {iroko osposoblja-vanje ljudi razli~itih zanimanja za pruànje prve pomo}i.

Prve ekipe HMP (lekar, bolni~ar, voza~) uvode se u Beogradu i Zagrebu 1950. godine, ~imeje znatno ubrzan razvoj HMP. Zna~i, od pedesetih godina ovog veka prva pomo} na mestu ne-sre}e postaje lekarska; vozila i oprema se prilago|avaju potrebama medicinskog rada, koji seunapre|uje posebno edukacijom lekara.

Pri medicinskom fakultetu u Zagrebu 1968. godine, za lekare op{te medicine koji rade ustanicama za HMP, uveden je poslediplomski studij iz oblasti urgentne medicine, sa nameromda se obuhvati dijagnostika, terapija i zbrinjavanje svih hitnih stanja na licu mesta i u tokutransporta. U Bosni i Hercegovini je 1979. godine uvedena posebna specijalizacija − urgentnamedicina za lekare, dok se u Srbiji ovaj vid specijalizacije uvodi 1990. godine.

Poslednje dve decenije u~injeni su zna~ajni napori za unapre|enje i organizaciju slu`bi zaHMP na principima savremene medicinske doktrine. Odràni su mnogobrojni kongresi, simpozi-jumi i savetovanja na kojima su razmenjivana iskustva i dono{eni zaklju~ci i smernice za razvojslu`be HMP.

Sve to, zajedno sa podr{kom i naporima dru{tva, uprkos te{koj situaciji u zdravstvu i dru-{tvu uop{te, omogu}ilo je razvoj slu`bi HMP, koje svojim delovanjem treba da smanje mor-talitet i invalidnost kao posledicu urgentnih bolesti i povreda, posebno u saobra}ajnim ne-sre}ama.


RAZVOJ SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I U DOMU ZDRAVLJA SRBINJE OD 1996. GODINE

I. Kapetanov, R Kapetanov − Dom zdravlja Srbinje, Srbinje

Uvod: U posleratnom periodu Slu`ba hitne medicinske pomo}i u Domu zdravlja Srbinje bilaje suo~ena sa apsolutnim nedostatkom medicinske opreme.

Materijal i metode: Pra}en je u {estogodi{njem periodu razvoj organizacije rada i pobolj{anjeopreme hitne pomo}i, kao i edukacija kadra.

Rezultati: Na po~etku rada Slu`ba hitne medicinske pomo}i u Domu zdravlja Srbinje nije po-sjedovala ni minimum opreme. Blizina od svega 3 km kvalitetne Op{te bolnice Srbinje, koja jesastavni dio Klini~ko-bolni~kog centra Srpsko Sarajevo, bila je hendikep za Dom zdravlja jer susva ulaganja u opremi pripadala bolnici. Dom zdravlja je bio toliko zapostavljen da je prvih ne-koliko godina bio prinu|en da pruà hitnu medicinsku pomo} bez sanitetskog vozila. Tek 2000.godine nabavlja se prvi a ubrzo i drugi sanitet, EKG aparat, aparat za kiseonik, set za male hi-rur{ke intervencije, ali i dalje nedostaje pokretni EKG, defibrilator i jo{ mnogo toga. Uporedosa nabavkom opreme, vr{i se intenzivna edukacija, naro~ito srednjeg medicinskog kadra, koji jesada u potpunosti osposobljen za kvalitetno pruànje hitne medicinske pomo}i.

Zaklju~ak: Slu`ba hitne medicinske pomo}i u Domu zdravlja Srbinje nalazi se na pravom pu-tu za kvalitetno pruànje hitne medicinske pomo}i, a nastojanjem Ministarstva zdravlja Republi-ke Srpske da se akcenat stavi na primarnu zdravstvenu za{titu, omogu}ava jo{ brì i kvalitetni-ji razvoj.

EHOKARDIOGRAFSKA PROCENA AKUTNE MITRALNE REGURGITACIJE KOD BOLESNIKA

SA PROLAPSOM MITRALNE VALVULEB.Vujisi}, M. Petrovi}, M. Bori~i}, B. Radojkovi}, B. Ivanovi}, D. Kalimanovska,

S. Aran|elovi}, T. Potpara, M. Pavlovi}, M. Ostoji} − Institut za kardiovaskularne bolesti, Institut za infektivne bolesti, Klini~ki centar Srbije

Uvod: Dijagnoza akutne mitralne regurgitacije kod bolesnika sa edemom plu}a samo klini~-kim pregledom moè biti veoma oteàna zbog maskiranog auskultatornog nalaza na srcu, domi-nantnim nalazom na plu}ima. Ehokardiografija je naj{ire upotrebljavana i najkorisnija metodakoja moè da utvrdi etiologiju mitralne insuficijencije, kao i hemodinamske posledice akutne ihroni~ne mitralne regurgitacije (MR).

Ispitivanjem je bilo obuhva}eno 56 bolesnika sa MR zbog rupture neke od hordi na terenuprolapsa mitralne valvule. Prvu grupu je ~inilo 22 bolesika sa akutnom MR, a drugu grupu 44bolesnika sa hroni~nom MR. Kod svih pacijenata je ura|en kompletan transtoraksni i transezo-fagusni pregled.

Cilj rada je bio procena i pore|enje morfolo{kih, hemodinamskih i funcionalnih ehokardiograf-skih parametara kod bolesnika sa akutnom i hroni~nom MR na terenu prolapsa mitralne valvule.

Klini~ka prezentacija kod pacijenata sa akutnom mitralnom regurgitacijom je bio edem plu}a.Color Doppler prikaz mlaza MR bio je manji kod pacijenata sa akutnom MR, a njegova vizua-


lizacija je bila bolja transezofagusnim pristupom. Analizom dobijenih rezultata utvr|eno je posto-janje statisti~ki zna~ajno manje dimenzije leve pretkomore (p<0,01), dijastolne dimenzije(p<0,05), dijastolnog volumena(p<0,05) kao i sistolnog volumena leve komore (p<0,001) ubolesnika sa akutnom MR u odnosu na bolesnike sa hroni~nom MR.

Ehokardiografski pregled kod bolesnika sa akutnim edemom plu}a moè pruìti zna~ajne po-datke za dijagnozu i diferancijalnu dijagnozu uzroka insuficijencije levog srca, a kod pacijenatasa akutno nastalom MR na terenu prolapsa mitralne valvule dati detaljne informacije o morfo-logiji mitralne valvule kao i proceni funkcije leve komore {to moè imati zna~ajne trapijske im-plikacije.

HEMORAGIJSKE KOMPLIKACIJE ORALNE ANTIKOAGULANTNETERAPIJE KAO URGENTNO STANJE

Gordana Mati}, Zoran Raji}, Predrag Mitrovi}, Branka Terzi}, Zorana Vasiljevi} − Urgentnicentar, Klini~ki centar Srbije, Beograd

Naj~e{}i neèljeni efekat oralne antikoagulantne terapije(OAKT) su hemoragijske komplika-cije(HK). Kao major HK ozna~avaju se ona krvarenja koja zahtevaju hospitalizaciju i/ili prime-nu transfuzije kao i sva fatalna krvarenja. a

Materijal i metode: U radu je prikazan intrahospitalni tok 82 bolesnika(blk) hospitalizovanihu Urgentnom centru KCS zbog pojave HK tokom primene OAKT. Naj~e{}e indikacije za pri-menu OAKT bile su mehani~ka ve{ta~ka valvula, infarkt miokarda i atrijalna fibrilacija. Indika-cija za hospitalizaciju bila je posthemoragijska anemija (Hgb<90g/l nadjen je u 49/82−60% blk),vrednost INR (prose~an INR pri prijemu iznosio je 10,8!!9,2) i/ili teìna ukupne klini~ke slike.Naj~e{}a manifestacija krvarenja bili su hematomi, melena i hematurija. Klini~ku sliku vi{esi-stemskog krvarenja imalo je 40/82 (49%) blk.

Rezultati: Bolesnici su le~eni obustavom OAKT, ponavljanom primenom sveè smrznute pla-zme, vitamina K, koncentrovanih eritrocita i/ili cele krvi kao i ostalom simptomatskom terapi-jom. Preìveli bolesnici prose~no su hospitalizovani 5 dana. Umrlo je 4/82 (4,9%) blk, svi sa vi-{esistemskim krvarenjima, viskom vredno{}u INR i svi u prva 24 sata od prijema.

Zaklju~ak: U bolesnika u kojih se tokom primene oralne antikoagulantne terapije jave vi{esi-stemska krvarenja uz visoke vrednosti INR indikovana je hitna hospitalizacija. I pored brze iadekvatne terapije intrahospitalni mortalitet prikazane grupe bolesnika iznosio je 4.9%, najvero-vatnije zbog uticaja osnovnog kardiovaskularnog oboljenja i komorbiditeta.


srpsko lekarsko dru[tvo sekcija urgentne...

Documents