srpsko lekarsko druŠtvo - sekcija …urgentnamedicina.sld.org.rs/dotasset/57019.pdflektor za...

ABC

Vol.

XIV,

god

ina 2

014

,bro

j 1

Sekcija urgentne medicine Srpskog lekarskog društvaAdresa: Džordža Vašingtona 19, 11000 BeogradWeb: www.urgentnamedicina.orgE-mail: [email protected]

SRPSKO LEKARSKO DRUŠTVO - SEKCIJA URGENTNE MEDICINE

CIP - Каталогизација у публикацијиНародна библиотека Србије, Београд

61

ABC : časopis urgentne medicine = journalof Emergency Medicine / glavni i odgovorniurednik Siniša Saravolac. - God. 1, br. 1(2001)- . - Beograd : Srpsko lekarskodruštvo. Sekcija urgentne medicine, 2001-(Knjaževac : Spasa). - 30 cm

ISSN 1451-1053 = ABC. Časopis urgentnemedicineCOBISS.SR-ID 105333260

3IMPRESSUMABC časopis urgentne medicine, vol. XIV, godina 2014, broj 1

ABC – ČASOPIS URGENTNE MEDICINEVolumen XII, ISSN 1451-1053, broj 1/2014

Glavni i odgovorni urednikprim. mr sci. med. dr Siniša SaravolacPomoćnik glavnog i odgovornog urednikaprim. dr Bogdan Nikolić

Uređivački odbormr sci. med. dr Božana Dragišić-Dokmanovićmr sci. med. dr Dragan Milojevićdr Zagorka Rakonjacdr Zoran Milanovdr Snežana Holcer Vukelićprim. dr Snežana Petrovićdr Dejan Veličkovićdr Mihaela Budimskidr Saša Ignjatijević

Međunarodni Naučni odborprof. dr Leon Drobnik, Poljskadr Jana Šeblove, Češka Republikadr Gobl Gabor, Mađarskadr Bela Burany, Mađarskaprof. dr Viktor Švigelj, Slovenijadr sci. med. Dragan Kovač, BiHdoc.dr Nada Banjac, BiHdr Biljana Kostović, Kanada

NAUČNI ODBORPredsednikprof. dr Svetolik Avramov

Članoviprof. dr Branko Đurovićprof. dr Velibor Vasovićprof. dr Miodrag Veličkovićprof. dr Ana Šijačkiprof. dr Milorad Mitkovićprof. dr Jasna Jović-Stošićprof. dr Ivana Stankovićdoc. dr Svetlana Apostolovićprof. dr Zorana Vasiljevićprof. dr Jasna Jevđić

prof. dr Gordana Panićprof. dr Aleksandar Pavlovićprof. dr Miroslava Pjevićprim. dr Kornelija Jakšić- Horvatprim. mr sci. med. dr Siniša Saravolacprof. dr Mileta Poskuricaprim. dr sci. med. dr Slađana Anđelićprim. dr sci. med. Vladimir Gajićmr sci. med. dr Dragan Milojevićacc. spec. dr Tatjana RajkovićLektor za srpski jezikprof. Ljubiša Rajković Lektor za engleski jezikprof. Nataša Aranđelović

Vlasnik i izdavačSekcija urgentne medicineSrpskog lekarskog društvaDžordža Vašingtona 19, BeogradPrelom tekstadr Miljan Jović

ŠtampaSPASA, Knjaževac

Tiraž300 primeraka

4IMPRESSUM

ABC časopis urgentne medicine, vol. XIV, godina 2014, broj 1

[email protected]

ABC – JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINEVolume XII, ISSN 1451-1053, No 1/2014

Editor-in-ChiefSiniša Saravolac, MD, primariusAssociate EditorsBogdan Nikolić, MD, primariusEditorial BoardBožana Dragišić-Dokmanović, MD, MScDragan Milojević, MD, MScZagorka Rakonjac, MDZoran Milanov, MD

Snežana Petrović, MD, primariusDejan Veličković, MDMihaela Budimski, MDSaša Ignjatijević, MDSnežana Holcer Vukelić, MDInternational Scientific Boardprof. Leon Drobnik, MD, PolandJana Šeblove, MD, Czech RepublicGobl Gabor, MD, HungaryBela Burany, MD, Hungary

prof. Viktor Švigelj, MD, SloveniaDragan Kovač, MD, PhD, BHasoc.prof. Nada Banjac, MD, BHBiljana Kostović, MD, CanadaScientific Board

President: prof. Svetolik Avramov, MDMembersprof. Branko Đurović, MDprof. Velibor Vasović, MDprof. Miodrag Veličković, MDprof. Ana Šijački, MDprof. Milorad Mitković, MDprof. Jasna Jović-Stošić, MDprof. Ivana Stanković, MDassoc.prof. Svetlana Apostolović, MDprof. Zorana Vasiljević, MDprof. Jasna Jevđić, MD

prof. Gordana Panić, MDprof. Aleksandar Pavlović, MDprof. Miroslava Pjević, MDKornelija Jakšić-Horvat, MD, primariusprof. Mileta Poskurica, MDSiniša Saravolac, MD, MSc, primariusSlađana Anđelić, MD, PhD, primariusVladimir Gajić, MD, PhDDragan Milojević MD, MScTatjana Rajković, MDSerbian language editor:prof. Ljubiša Rajković English language editor:prof. Nataša Aranđelović

Owner and EditorSerbian Medical SocietySection of Emergency MedicineDžordža Vašingtona 1911000 BelgradeLayout and PrepressMiljan Jović,MD

Printed bySPASA,KnjaževacNumber of copies: 300

5SADRŽAJABC časopis urgentne medicine, vol. XIV, godina 2014, broj 1

[email protected]

ORIGINALNI RADOVI

Slađana AnđelićNAJVAŽNIJE PROMENE U PREPORUKAMA ZA VANBOLNIČKU KARDIOPULMONALNU REANIMACIJUODRASLIH ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..Radojka Jokšić-Mazinjanin, Milena Jokšić-Zelić , Siniša Saravolac, Božana Dragišić-Dokmanović, VeliborVasović, Momir Mikov, Zoran GojkovićNEOPHODNOST UVOĐENJA JEDINSTVENOG PROTOKOLA ZA TELEFONSKIM PUTEM ASISTIRANUKARDIOPULMONALNU REANIMACIJU IZ DISPEČERSKOG CENTRA ………………………………………………………….Snežana Holcer Vukelić, Bogdan Nikolić, Tonka Periškić, Ana KasapKAD ZAKAŽU PROTOKOLI – MOŽEMO LI JOŠ NEŠTO URADITI ?- pregled literature ..............................................Faruk Pašović, Damir Husović, Aladin HusovićREANIMACIJA U TERENSKIM USLOVIMA I 194 KAO SPAS ...................................................................................................Bojana Uzelac, Milena PopovićKARDIOPULMONALNA REANIMACIJA U STANU PACIJENTA – prikaz slučaja ............................................................Milica Veličković, Kornelija Jakšić-Horvat, Žolt Sendi, Jovanka Milak, Smiljka ArsićMEHANIČKA KPR ....................................................................................................................................................................................Dušica Gujaničić, Stefan SavićAV BLOK TREĆEG STEPENA KAO UZROK SINKOPE U RADU HITNE MEDICINSKE POMOĆI – prikaz slučaja..Vesna Vukoje, Nikolaj ItovDISEKCIJA AORTE - MOŽEMO LI SPREČITI KPCR I DATI DRUGU ŠANSU ŽIVOTU ………………………………………Vuk Niković, Ranka Bulajić, Srđan NenekANAFILAKSA , USPEŠNA KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA NA TERENU .........................Tanja Filipović , Vuk Niković , Elvir ZvrkoSAOBRAĆAJNI TRAUMATIZAM NA TERITORIJI OPŠTINE PODGORICA- ISKUSTVA U RADU SLUŽBE HITNEMEDICINSKE POMOĆI NA TERENU U PERODU OD 01.05.2007-31.04.2008 godine ...............................................Ranka Bulajić , Vuk NikovićAKUTNI KORONARNI SINDROM SA ST ELEVACIJOM (STEMI) – PREHOSPITALNA TROMBOLITIČKATERAPIJA .....................................................................................................................................................................................................Srđan Nenek, Vuk NikovićSTRESOM INDUKOVANA KARDIOMIOPATIJA ( TAKOTSUBO KARDIOMIOPATIJA ) ……….UPUTSTVO SARADNICIMA....................................................................................................................

7152127334046525965717884

6CONTENTS


[email protected]

ORIGINAL PAPERS

Slađana AnđelićMAJOR CHANGES IN GUIDELINES FOR OUT-OF-HOSPITAL CARDIOPULMONARY RESUSCITATION INADULTS ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Radojka Jokšić-Mazinjanin, Milena Jokšić-Zelić , Siniša Saravolac, Božana Dragišić-Dokmanović, VeliborVasović, Momir Mikov, Zoran GojkovićNECESSITY OF INTRODUCING THE UNIQUE PROTOCOLS FOR TELEPHONE-ASSISTEDCARDIOPULMONARY REANIMATION FROM THE DISPATCH CENTER ……………………………………………………Snežana Holcer Vukelić, Bogdan Nikolić, Tonka Periškić, Ana KasapWHEN RECOMMENDED GUIDELINES ARE NOT ENOUGH – IS THERE SOMETHING MORE TO TRY ?– review article ..........................................................................................................................................................................................Faruk Pašović, Damir Husović, Aladin HusovićRESUSCITATION IN OUT OF HOSPITAL CONDITIONS AND 194 TO THE RESCUE ......................................................Bojana Uzelac, Milena PopovićCARDIOPULMONARY RESUSCITATION IN PATIENT’S HOME – case report ………………………………………………Milica Veličković, Kornelija Jakšić-Horvat, Žolt Sendi, Jovanka Milak, Smiljka ArsićMECHANICAL CPR ……………………………………………………………………………………………………………………….…………Dušica Gujaničić, Stefan SavićTHIRD-DEGREE AV BLOCK THE CASE OF SYNCOPE IN THE AMBULANCE PRACTICE– case report ................................................................................................................................................................................................Vesna Vukoje, Nikolaj ItovAORTIC DISSECTION - CAN WE PREVENT CPR AND GIVE THE OTHERS A CHANCE LIFE ………………………….Vuk Niković, Ranka Bulajić, Srđan NenekANAPHYLAXIS, SUCCSESSFUL CARDIOPULMONARY RESUSCITATION OUT OF HOSPITAL ..................................Tanja Filipović , Vuk Niković , Elvir ZvrkoTRAFFIC TRAUMATISM ON THE TERRITORY OF THE PODGORICA MUNICIPALITY, EXPERIENCES IN THEEMERGENCY UNIT ON FIELD IN THE PERIOD FROM 05.01.2007 - 04.31.2008. ..........................................................Ranka Bulajić , Vuk NikovićACUTE CORNARY SYNDROME WITH ST ELEVATION (STEMI) - PREHOSPITAL TROMBOLITIC THERAPY...Srđan Nenek, Vuk NikovićSTRESS INDUCED CARDIOMYOPATHY ( TAKOTSUBO CARDIOMYOPATHY ) ...............................................................INSTRUCTION FOR AUTHORS...................................................................................................................

7152127334046525965717887

7ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERSABC časopis urgentne medicine, vol. XIV, godina 2014, broj 1

[email protected]

UDK BROJEVI: 615.816/.817 ; 616.12-008.315-083.98 ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 7-14ID BROJ: 211137804NAJVAŽNIJE PROMENE U PREPORUKAMA ZA VANBOLNIČKUKARDIOPULMONALNU REANIMACIJU ODRASLIH

MAJOR CHANGES IN GUIDELINES FOR OUT-OF-HOSPITAL CARDIOPULMONARYRESUSCITATION IN ADULTS

Slađana AnđelićGRADSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ BEOGRAD, BEOGRADSažetak: Preporuke za kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR) iz 2010. godine predstavljaju nadogradnjusmernica objavljenih 2005. godine čime se nastavlja petogodišnji ciklus izmena istih. Nove preporuke,bazirane na naučnim dokazima i praktičnim iskustvima, lake su za pamćenje i jednostavne za praktičnuprimenu u svakodnevnom radu. Cilj njihove implementacije je uvođenje uniformnih kriterijuma u domenudijagnostikovanja i lečenja akutnog zastoja srca, što bi doprinelo povećanju broja uspešnih KPR ismanjenju broja vigilnih koma i neuroloških invaliditeta. Opravdanost je medicinska, naučna, zakonska iekonomska. Ideja je da prikažemo nove algoritamske postulate u KPR odraslih i istaknemo glavnepromene u odnosu na prethodne, iz 2005. godine.Ključne reči: nove preporuke, kardiopulmonalna, reanimacija

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCESlađana AnđelićGradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, BeogradTelefon: E-pošta: [email protected]

8ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS


[email protected]

Međunarodni konsenzusInternational Liaison Committee onResuscitation (ILCOR), procenjuje savremenanaučna dostignuća i istraživanja iz oblastikardiopulmonalne reanimacije (KPR). Upetogodišnjem ciklusu, svaka od 6 radnih grupaILCOR-a: osnovna životna potpora odraslih(BLS); viša životnapotpora odraslih (ALS); akutni koronarnisindromi (AKS); osnovna životna potpora dece(PLS); reanimacija novorođenčadi (NLS),edukacija, primena i timovi (EIT), utvrđujepodručja koja zahtevaju evaluaciju dokaza. NaMeđunarodnoj konferenciji ILCOR-a održanojfebruara 2010. godine u Dalasu, razmatrani su ievaluirani najnoviji naučni dokazi iz svihsegmenata reanimacije, što je rezultiralonaučnim konsenzusom i novim preporukama zakardiopulmonalnu reanimaciju. Ukupno 313eksperata iz 30 zemalja je na ILCOR-ovojkonferenciji 2010. godine učestvovalo upripremi završnih materijala. Objavljenizaključci i preporuke predstavljaju temeljaktuelnih smernica za KPR iz 2010. godine. Ciljnovih preporuka je da budu efikasne i lakoizvodljive intervencije, koje u osnovi imajusavremena naučna dostignuća i istraživanja.Akcentovano je ponovno uspostavljanjespontane cirkulacije u toku KPR i njenoodržavanje u postresuscitativnom periodu.Od nauke do smernicaKao i 2005. godine, ILCOR je objavio novepreporuke za KPR u skladu sa savremenimnaučnim dokazima sadržanim u konsenzusu.Veliki napor je učinjen da algoritmi iz 2010.godine budu jednostavniji i primenjiviji u tokuKPR u većini zemalja, bez obzira na njihovegeografske, ekonomske i sistemske razlike, kao idostupnost medicinskih aparata i lekova.Aktuelne preporuke za KPR iz 2010. godinesmatra najdelotvornijim postupcima koji se lakouče i usvajaju, a bazirani su na najnovijimdostignućima, istraživanjima i iskustvima.Neizbežno je, čak i u granicama Evrope, da ćerazlike u dostupnosti lekova, opreme imedicinskog kadra, zahtevati određenumodifikaciju ovih preporuka na lokalnom,regionalnom i nacionalnom nivou. Preporuke zaKPR iz 2010. godine nisu mnogo izmenjene uodnosu na one iz 2005. godine.

Lanac preživljavanjaNiz intervencija koje ishod KPR-a čineuspešnijim, predstavljaju tzv. “lanacpreživljavanja”. Prva karika u ovom lancuukazuje na značaj ranog prepoznavanja ipozivanja hitne medicinske pomoći. Centralnekarike u lancu ukazuju na integraciju raneosnovne životne potpore i rane defibrilacije kaofundamentalnih komponenti rane KPR upokušaju da se uspostavi srčani rad. NeposrednaKPR može udvostručiti ili utrostručitipreživljavanje kod vanbolničkog kardijalnogaresta po tipu ventrikularne fibrilacije (VF).Rana kardiopulmonalna reanimacija samokompresijama grudnog koša potkrepljujetvrdnju da je bolje preduzeti nešto nego nepreduzeti ništa. Rana osnovna životna potpora irana defibrilacija u toku 3 do 5 minuta odkardiorespiratornog zastoja, mogu doprinetivisokom preživljavanju od 49% do 75%. Sasvakim minutom odlaganja defibrilacijesmanjuje se preživljavanje do otpusta iz bolniceza 10–15%. Poslednja karika u lancupreživljavanja podrazumeva ranu primenu meraproduženog održavanja života ipostreanimacione nege i ima za cilj očuvanjevitalnih fukcija najvulnerabilnijih organa,naročito mozga i srca. Terapijska hipotermijapredstavlja evidence based strategiju zapostarestnu cerebralnu reanimaciju i deo ječetvrte karike u lancu preživljavanja.Epidemiologija i ishod kardijalnog arestaAkutni zastoj srca je vodeći uzrok smrti u svetu.Procenjuje se da su samo u Evropi bolestikardiovaskularnog sistema uzrok 40% svihsmrti osoba mlađih od 75 godina. Udruženipodaci iz 37 evropskih zemalja ukazuju da jegodišnja incidenca vanbolničkogkardiorespiratornog aresta 38/100.000stanovnika. Preživljavanje do otpusta iz bolniceje 10.7% za sve ritmove kardijalnog aresta i21.2% za kardijalni arest uzrokovan VF. Premapodacima iz studije rađene u četiriuniverzitetska grada Srbije, preživljavanje nakonvanbolničke kardiopulmonalne reanimacije jeslično kao i u drugim gradovima Evrope.Poslednjih godina procenat vanbolničkogkardiorespiratornog aresta, kada je inicijalniritam ventrikularna fibrilacija/ventrikularnatahikardija bez pulsa (VF/VT), tj. ritam koji sedefibrilira, iznosi svega 25-30%. Razlog za ovakonizak procenat je kasni dolazak ekipe hitne


[email protected]

pomoći, kada je ritam koji se defibrilira većprešao u ritam koji se ne defibrilira. Ako se ulanac preživljavanja uključe spasioci prve linijeobučeni za upotrebu automatskog spoljašnjegdefibrilatora, procenat uspešnih KPR se možepovećati na 59-65%. Incidenca kardijalnogaresta u bolničkim uslovima je od 1 do 5 na1.000 hospitalizovanih bolesnika. Nedavnoobjavljeni podaci u Nacionalnom registru za KPRAmeričkog kardiološkog društva pokazuju da jepreživljavanje nakon bolničkogkardiorespiratornog aresta do otpusta iz bolnice17.6% za sve ritmove aresta, pri čemu je u 25%slučajeva početni ritam bio VF/VT bez pulsa.Osnovna životna potpora– BLS (Basic LifeSupport)Promene u merama osnovne životne potpore uodnosu na preporuke iz 2005. su sledeće:• Dispečeri bi trebalo da budu obučeni daispituju pozivaoce po strogim protokolima, radidobijanja informacija koje se odnose pre svegana reagovanje bolesnika (stanje svesti) i kvalitetdisanja. Naglašena je važnost prepoznavanjaagonalnog disanja (hvatanje vazduha), koje se

javlja kod 40% bolesnika u prvim minutimanakon srčanog zastoja, kao indikacije zazapočinjanje KPR.• Očevidac kardiorespiratornog aresta,osposobljen ili neosposobljen, započeće ranuKPR kompresijama grudnog koša. Akcentovanesu kvalitetne, neprekidne kompresije grudnekosti, dubine od najmanje 5 cm, brzinom odnajmanje 100 u minuti, s tim što prekidi ukompresijama treba da budu minimalni.Osposobljeni spasioci uz kompresije grudnekosti primenjuju i veštačkuventilaciju u odnosu 30:2 (kompresije :ventilacija).• Dispečer HMP, needukovanim spasiocima uKPR vođenoj telefonskim uputstvimapreporučuje samo kompresije grudne kosti dodolaska ekipe HMP.• Upotreba uređaja za KPR sa zvučnim signalimaomogućuje trenutnu povratnu informacijuspasiocima i ohrabruje ih. Podaci sačuvani uopremi za reanimaciju mogu se koristitinaknadno za analizu na stručnim sastancimaprofesionalnih spasilaca i za unapređenjekvaliteta KPR.

Algoritam 1. Algoritam osnovne životne potpore odraslih



[email protected]

Lečenje električnom strujom: automatskispoljašnji defibrilatori (ASD), defibrilacija,kardioverzija i elektrostimulacija srcaNajvažnije promene u smernicama iz 2010.godine za lečenje ritmova koji se defibriliraju susledeće:• Nove smernice naglašavaju značaj ranih,kvalitetnih, neprekidnih kompresija grudnogkoša. Preporuka je da se kompresije primenjujune samo pre i posle isporuke DC šoka, već itokom punjenja defibrilatora. Treba ih prekinutine duže od 5 sekundi, samo pri isporuci DC šoka.Kakoje bezbednost spasioca i dalje prioritet,obavezno je nošenje zaštitnih rukavica tokomdefibrilacije, čime se smanjuje i inače mali rizikod mogućih povreda tokom isporuke DC šoka.• U slučaju vanbolničkog kardiorespiratornogaresta, osoblje HMP primenjuje mere osnovneživotne potpore (30 kompresija : 2 ventilacije)SAMO do donošenja, priključivanja i punjenjadefibrilatora. Ranija, rutinska primenakompresija grudne kosti i veštačke ventilacijetokom 2 minuta pre procene ritma ili isporukeDC šoka je nevažeća. Kod šokabilnog ritmaaresta, čim je defibrilator priključen i napunjen,isporučuje se DC šok (prioritet je ranadefibrilacija). Zbog nedostatka validnih dokaza,koji bi ili potvrdili ili negirali ovakav način KPR,razumljivo je da će HMP, koje su već upotpunosti usvojile prethodno utvrđeni periodspoljašnje masaže srca i veštačke ventilacije predefibrilacije, i dalje nastaviti sa ovakvompraksom.• Primena do tri defibrilacije u nizu preporučujese kod šokabilnog ritma kardijalnog arestanastalog tokom kateterizacije srca ili u ranompostoperativnom periodu nakon kardiohirurškihzahvata. Kod osvedočenog vanbolničkog VF/VTkardijalnog aresta preporuka je da trebarazmisliti o tri defibrilacije u nizu kada jebolesnik već na EKG monitoringu.• Podstiče se unapređenje ASD programa (PAD –Public Access Defibrillation programa - programmasovne edukacije u primeni automatskogspoljašnjeg defibrilatora) postavljanjem ASD-ana javnim mestima.

Viša životna potpora odraslih – ALS(Advanced Life Support)Najvažnije promene u smernicama iz 2010.godine za višu životnu potporu odraslih susledeće:• Pri primeni kompresija grudnog košanaglašena je važnost minimalnog prekidanjavisokokvalitetnih kompresija grudnog košaprilikom sprovođenja bilo kojih intervencija zanapredno održavanje života: kompresije seprekidaju samo nakratko kako bi se omogućilaneka intervencija.• Za prepoznavanje bolesnika kojima se stanjepogoršava tokom hospitalizacije, predložen jeprincip praćenja i reagovanja (track and triggersystems) kako bi se preduprediokardiorespiratorni arest hospitalizovanihbolesnika. Potrebna je edukacija stanovništvaputem propagandnih materijala i medijskihkampanja u ranom prepoznavanjuupozoravajućih znakova, povezanih s mogućimrizikom od iznenadne srčane smrti navanbolničkom nivou.• Ukinuta je preporuka o neophodnostiprethodne KPR tokom određenog vremena (2min.) pre isporuke prvog DC šoka nakonvanbolničkog kardijalnog aresta koji nije nastaopred ekipom HMP. Osnovne reanimacione mereprimenjuju se samo do pripreme defibrilatora.Čim je defibrillator priključen, ukoliko se radi oritmu koji se defibrilira, defibrilator se puni iisporučuje se prvi DC šok. Preporučuju se do tridefibrilacije u nizu kod VF/VT ritma kardijalnogaresta nastalog tokom kateterizacije srca ili uranom postoperativnom periodu nakonkardiohirurških zahvata.• Kompresije se sprovode i tokom punjenjadefibrilatora – ovo skraćuje pauzu ukompresijama pre isporuke šoka. Kratka pauza ukompresijama sprovodi se samo tokom analizeritma i tokom primene šoka. Nakon primenjenogDC šoka odmah se nastavlja KPR koja započinjekompresijama u trajanju od 2 min, a potom sevrši analiza ritma, odnosno efekata defibrilacije.Ako je pokušaj defibrilacije bio uspešan iuspostavljen perfuzioni ritam, potrebno jevreme da se uspostavi i cirkulacija. Zato ne trebagubiti vreme na proveru pulsa neposredno posleprimene šoka. Ako DC šokom nije eliminisanaVF/VT i uspostavljena normalna srčanaaktivnost, kompresije će obezbediti perfuziju


[email protected]

miokarda i povećati šanse da naredni šok budeuspešan.• Značaj prekardijalnog udara u novimpreporukama gubi na značaju. Trebao bi gaprimeniti samo spasilac koji je svedokelektrokardiografskog razvoja srčanog zastojauzrokovanog aritmijom ili tahikardijom, adefibrilator nije trenutno dostupan.• Više se ne preporučuje endotrahealna primenalekova. U slučaju da se intravenski put ne možeuspostaviti, alternativa intravenskoj jeintraosealna (IO) aplikacija lekova.• U šokabilnom ritmu aresta, 1 mg adrenalina seprimjenuje nakon treće defibrilacije (u četvrtomciklusu KPR), uz istovremenu spoljašnju masažusrca, sa ponavljanjem doze svakih 3-5 minuta(tokom svakog drugog ciklusa KPR). Amjodaronu dozi od 300 mg se takođe daje nakon trećedefibrilacije. Atropin se više ne preporučuje zarutinsku primenu tokom asistolije ili električneaktivnosti bez pulsa (PEA). Ne treba prekidatikompresije grudnog koša radi davanja lekova.

• U ovim preporukama umanjena je važnost raneendotrahealne intubacije (ET), osim kada jemogu sprovesti stručna lica, uz minimalanprekid kompresija grudnog koša. Tokomlaringoskopije kompresije se ne prekidaju.Kratka pauza (ne duža od 5 sekundi) može senapraviti tokom plasiranja tubusa izmeđuglasnih žica. Dokazano je da je izvođenje ET odstrane nedovoljno iskusnog osoblja praćenobrojnim komplikacijama i veoma čestoneuspešno. Dugi prekidi u kompresijamagrudnog koša mogu nastati zbog brojnihponovljenih pokušaja ET. Zato plasiranjesupraglotičnih sredstava ima prioritet nadplasiranjem ET jer se može izvesti bezprekidanja kompresija.• Naglašena je važnost primene kapnografa zapotvrdu i kontinuirano praćenje položajaendotrahealnog tubusa, kvaliteta reanimacije ikako bi se uočili rani indikatori povratkaspontane cirkulacije (ROSC, Return ofSpontaneous Circulation).

VIŠA ŽIVOTNA POTPORA ODRASLIH

Тokom KPRSiguran disajni put (LMA / ETT)Ventilacija i oksigenoterapija (CAVE!hiperventilacija)KapnografijaVaskularni pristup (IV/IO)Rotiranje osobe koja vrši kompresiju na 2 min.Plan aktivnosti pre prekidanja kompresija

(npr. isporuka DC šoka)Lekovi

Šokabilni ritam* Adrenalin 1 mg nakon 3. DC šoka

(zatim na 3-5 min)* Amiodaron 300 mg nakon 3. DC šoka

Nеšokabilni ritam* Adrenalin 1 mg odmah

(zatim na 3-5 min)

Razmotriti i korigovati 4H-4ТHipoksija (oksigenoterapija)Hipovolemija (nadoknada volumena)Hiper/hipokalijemijaHipo/hipertermijaTenzioni pneumotoraks (dekompresija)Tamponada (perikardiocenteza)Тromboembolija (trombolitici)Trovanja (antidoti)

Postreanimaciona negaRe-evaluacija ABCDE12-kanalni EKGOtklanjanje precipitirajućeg uzrokaRe-evaluacija oksigenacije i ventilacijeKontrola temperature (hlađenje)

CPRfor 2 minutes

KPR30 kompresija : 2 ventialacijeМinimizirati prekide

Postaviti elektordedefibrilatora/monitora

ŠOKABILNIRITAM

PROCENARITMA

NEŠOKABILNIRITAM

1 DC ŠOK150-360Jbifatno ili

360J monofazno

KPR 30 : 22 min

KPR 30 : 22 minPOVRATAK

SPONTANECIRKULACIJE?

POSTREANIMACIONA NEGA

Algoritam 2. Viša životna potpora odraslih



[email protected]

• Utvrđen je potencijalni značaj ultrazvučnogsnimanja tokom ALS. Tokom srčanog zastoja isprovođenja KPR mora se tragati zareverzibilnim uzrocima srčanog zastoja koji sehitno moraju zbrinjavati. Kada su dostupniultrazvučni aparat i obučeno osoblje za njegovuprimenu, ehokardiografija je izuzetno korisnametoda za dijagnozu reverzibilnih uzrokasrčanog zastoja: tamponade miokarda, plućneembolije, disekcije aorte, hipovolemije,neumotoraksa.• Utvrđena je i potencijalna štetnosthiperoksemije nakon postizanja ROSC. Kada jeROSC postignut, praćenjem saturacije arterijskekrvi kiseonikom (SaO2) pulsnim oksimetrom i/ilianalizom gasova u krvi, inspiratornukoncentraciju kiseonika treba titrirati tako da sepostigne SaO2 od 94 do 98%.• Prepoznat je neuroprotektivni efekatterapijske hipotermije u postarestnomsindromu, i preporučuje se kod svih pacijenatau postreanimacionoj komi nezavisno od toga dali je inicijalni ritam aresta bio šokabilni ilinešokabilni. Kod osoba podvrgnutih terapijskojhipotermiji, prediktori lošeg ishoda nisuustanovljeni.• Naglašen je značaj primene primarnihperkutanih koronarnih intervencija kododgovarajućih bolesnika sa ROSC nakon srčanogzastoja (uključujući i komatozne)• Izmenjena je i preporuka za kontrolu glikemije:kod odraslih sa postignutim ROSC nakonsrčanog zastoja glikemiju preko 10 mmol/Ltreba lečiti, ali se hipoglikemija mora izbeći.

Edukacija• Postignuta znanja i veštine iz osnovne i višeživotne potpore odraslih, smanjuju se već tri došest meseci nakon edukacije. Po ILCOR-u, ciljedukacije je ovladavanje osnovnim znanjima iveštinama iz KPR odraslih, čija implementacija upraksi, poboljšava ishod KPR i preživljavanjenakon kardijalnog aresta.• Alternativa kursevima osnovne životnepotpore koju sprovode instruktori je on-lineedukacija preko video/kompjutorskih kursevaza samostalno učenje.• Cilj je osposobiti što veći broj građana zastandardnu KPR, koja uključuje spoljašnjumasažu srca i ventilaciju. Laike, osposobljene zaspoljašnju masažu srca treba podsticati nasavladavanje i veštačke ventilacije, kaostandardne mere reanimacije.• Upotreba ASD sa glasovnim uputstvima tokomreanimacije predviđena je ne samo za laike već iza zdravstvene radnike.• Iako su istraživanja na lutkama dokazalakoristi edukacije, trebalo bi podsticatiistraživanja i objavljivanje podataka vezanih zaznačaj edukacije na ishod reanimiranihbolesnika.• U novim preporukama je istaknut značajvođenja tima, timskog rada i usvajanja novihalgoritama za poboljšanje kvaliteta primenjenekardiopulmonalne reanimacije i zbrinjavanjebolesnikaLITERATURA1. Nolan J. European Resuscitation Council guidelines forresuscitation 2005. Section 1.Introduction. Resuscitation2005;67 Suppl 1:S3-6.2. Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, et al. 2010InternationalConsensus on Cardiopulmonary Resuscitation andEmergency Cardiovascular Care Science with TreatmentRecommendations. Part 1: Executive Summary.Resuscitation. In Press.3. Nolan JP, Neumar RW, Adrie C, et al. Postcardiac arrestsyndrome: epidemiology, pathophysiology,treatment,and prognostication. A Scientific Statement from theInternational Liaison Committee on Resuscitation; theAmerican Heart Association Emergency CardiovascularCare Committee; the Council on Cardiovascular Surgeryand Anesthesia; the Council onCardiopulmonary,Perioperative, and Critical Care; theCouncil on Clinical Cardiology; the Council on Stroke.Resuscitation. 2008;79:350-79.

4. Koster RW, Baubin MA, Caballero A, et al. EuropeanResuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010.Section 2. Adult basic life support and use of automatedexternal defibrillators. Resuscitation. 2010;81.5. Deakin CD, Nolan JP, Sunde K, KosterRW. EuropeanResuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010.Section 3. Electrical Therapies: Automated ExternalDefibrillators, Defibrillation, Cardioversion and Pacing.Resuscitation 2010;81.6. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, et al. European ResuscitationCouncil Guidelines for Resuscitation 2010. Section 4.Adult Advanced Life Support. Resuscitation. 2010;81.7. Soar J, Perkins GD, Abbas G, et al.European ResuscitationCouncil Guidelines for Resuscitation 2010. Section 8.Cardiac arrest in special circumstances: electrolyteabnormalities,poisoning, drowning, accidentalhypothermia,hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiacsurgery, trauma, pregnancy, electrocution.Resuscitation.2010;81.


[email protected]

8. Soar J, Monsieurs KG, Ballance J, et al.EuropeanResuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010.Section 9. Principles of educationin resuscitation.Resuscitation. 2010.9. Koster RW, Sayre MR, Botha M, et al. 2010 InternationalConsensus on Cardiopulmonary Resuscitation andEmergency Cardiovascular Care Science with TreatmentRecommendations. Part 5: Adult Basic Life Support.Resuscitation.In Press.10. Sunde K, Jacobs I, Deakin CD, et al. 2010 InternationalConsensus on Cardiopulmonary Resuscitation andEmergency Cardiovascular Care Science with TreatmentRecommendations.

11. Deakin CD, Morrison LJ, Morley PT, et al. 2010International Consensus on CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular CareScience with Treatment Recommendations.Part 8:Advanced Life Support. Resuscitation. In Press.12. Soar J, Mancini ME, Bhanji F, et al. 2010 InternationalConsensus on Cardiopulmonary Resuscitation andEmergency CardiovascularCare Science with TreatmentRecommendations. Part 12: Education, Implementation,and Teams. Resuscitation. In Press.13. Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regionsof the world: Global Burden of Disease Study. Lancet.1997;349:1269-76.



[email protected]

MAJOR CHANGES IN GUIDELINES FOR OUT-OF-HOSPITAL CARDIOPULMONARYRESUSCITATION IN ADULTS

Summary:The guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) in 2010 update those published in 2005 andmaintain the established 5-year cycle of guideline changes. The new guidelines, based on scientific proofsand practical experinces, are comprehensible and easy to use in everyday practice. The aim of theirimplementation is to introduce uniform criteria in diagnostics and treatment of acute cardiac arrest,which would increase the number of successful CPRs and decrease the occurence of coma vigil andneurological invalidity. Justification is clear – medical, legal and economic. The idea of the paper is to showthe new algorithms for CPR for the resuscitation of adults and children, as well as to highlight the mainguideline changes since 2005.Key words: new guidelines, cardiopulmonary, resuscitation


[email protected]

UDK BROJEVI: 615.816/.817(497.113)"2008/2012" ; ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 15-20616.12-008.315-083.98:621.39(497.113)"2008/2012"ID BROJ: 211142412NEOPHODNOST UVOĐENJA JEDINSTVENOG PROTOKOLA ZATELEFONSKIM PUTEM ASISTIRANU KARDIOPULMONALNU REANIMACIJUIZ DISPEČERSKOG CENTRA

NECESSITY OF INTRODUCING THE UNIQUE PROTOCOLS FOR TELEPHONE-ASSISTED CARDIOPULMONARY REANIMATION FROM THE DISPATCH CENTER

Radojka Jokšić-Mazinjanin (1), Milena Jokšić-Zelić (2), Siniša Saravolac (1), Božana Dragišić-Dokmanović (1),Velibor Vasović (3), Momir Mikov (3), Zoran Gojković (4)(1)ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ NOVI SAD, NOVI SAD, (2)DOM ZDRAVLJA BEČEJ, SLUŽBAHITNE MEDICINSKE POMOĆI, BEČEJ, (3)MEDICINSKI FAKULTET NOVI SAD, ODSEK ZA FARMAKOLOGIJU,TOKSIKOLOGIJU I KLINIČKU FARMAKOLOGIJU, NOVI SAD, (4)MEDICINSKI FAKULTET NOVI SAD,KLINIKA ZA ORTOPEDSKU HIRURGIJU I TRAUMATOLOGIJUSažetak: Uvod: Iznenadni srčani zastoj se definiše kao nagli prestanak cirkulacije krvi uslednemogućnosti miokarda da se kontrahuje tokom sistole. Odmah preduzete mere kardiopulmonalnereanimacije (KPR) kod pacijenta sa srčanim zastojem povećavaju šansu za preživljavanjem do otpusta izbolnice dva do tri puta.Cilj rada: Dokazati da postoji potreba za uvođenjem jedinstvenog protokola zatelefonski asistiranu KPR u dispečerske centre.Materijal i metode: Retrospektivno, opservacionoistraživanje sprovedeno je u Zavodu za hitnu medicinsku pomoć Novi Sad (ZZHMPNS) za period od1.1.2008. do 31.12.2012. godine.Podaci su prikupljeni iz obrazaca za prijavu pokazatelja kvaliteta radahitne medicinske pomoći (HMP). Obrađeni su upotrebom statističkog paketa Statistica 7.Rezultati: EkipeZZHMPNS su tokom petogodišnjeg perioda na terenu pregledale 183.882 pacijenata. Kod 841 pacijenta supokušane mere KPR nakon iznenadnog srčanog zastoja. Prehospitalno kod 213(25,33%) pacijenata jeuspostavljena spontana cirkulacija nakon primenjenih mera KPR. U poslednje tri godine u 68,19%slučajeva iznenadnog srčanog zastoja očevidac je bio laik, a preživljavanje u ovoj grupi pacijenata je bilo19,30%. U grupi pacijenata gde je očevidac bila ekipa HMP preživljavanje je bilo 36,78%. Aktivacionovreme i reakciono vreme imali su trend povećanja od 2009. do 2011. godine. da bi 2012. godine iznosili1,32 minuta i 7,67 minuta. Istovremeno trend uspešnih prehospitalnih KPR gde je očevidac bio laik je biou padu sa 23,13% 2010. godine na 18,95% 2012. godine. Trend uspešnih KPR gde je ekipa HMP bilaočevidac je bio u znatnom porastu, sa 29,41% 2010. godine na 40% 2012. godine.Zaključak: Povećanjembroja stanovnika u Novom Sadu povećava se broj poziva dispečerskom centru ZZHMPNS što ima zaposledicu produžetak aktivacionog vremena. Veće gužve u saobraćaju dovode do produžetka reakcionogvremena. Bolja opremljenost i obučenost ekipa dovodi do porasta broja uspešnih KPR kada je očevidacekipa HMP. Istovremeno se smanjuje broj uspešnih KPR gde je očevidac iznenadnog srčanog zastoja laik.Zbog toga je potrebno uvesti jedinstveni dispečerski protokol za telefonski asistiranu KPR kako bi što većibroj laika očevidaca započeo KPR pre dolaska ekipe HMP.Ključne reči: iznenadni srčani zastoj, KPR, telefonski asistirana KPR, jedinstveni dispečerski protokol zaKPR

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCERadojka Jokšić-MazinjaninZavod za hitnu medicinsku pomoć Novi Sad, Novi SadTelefon: 065 80 22 656, E-pošta: [email protected]



[email protected]

UVODIznenadni srčani zastoj se definiše kao nagliprestanak cirkulacije krvi usled nemogućnostimiokarda da se kontrahuje tokom sistole. [1]Vodeći je uzrok mortaliteta širom sveta i najčešćiuzrok smrti poslednjih 40 godina.[2] U zavisnostiod mesta nastanka deli se na bolnički i vanbolnički.Vanbolničli iznenadni srčani zastoj se dešava u kućiili na javnom mestu i uglavnom je očevidac laik.[1] Preživljavanje pacijenata kod vanbolničkogsrčanog zastoja je uglavnom loše i zavisi od odmahpreduzetih mera kardiopulmonalne reanimacije(KPR) od strane očevica. [3] Odmah preduzetemere KPR od strane očevica, povećavaju šansu damedicinski tim zatekne pacijenta sa srčanim zastojeu šokabilnom ritmu, a samim tim se poboljšavapreživljavanje [4,5] Osim toga, kvalitet životapacijenata nakon iznenadnog srčanog zastoja jebolji kod pacijenata kod kojih su odmah preduzetemere KPR-a. [6]Zbrinjavanje pacijenata sa vanbolničkim srčanimzastojem je kompleksan proces u kome važnu uloguimaju ekipe hitne medicinske pomoći. Značajnomesto u tom lancu zbrinjavanja zauzimadispečerski centar (DC). Pozivom broja 194 DC seprvi sreće sa iznenadnim srčanim zastojem i odnjegovog adekvatnog reagovanja zavisi kakopravovremena intervencija urgentne ekipe, tako ipomoć pacijentu od strane očevica do dolaskaekipe. [7] Ukoliko očevidac nije obučen zapružanje mera osnovne životne potpore, dispečernakon trenutnog upućivanja urgentne ekipe treba dapruži instrukcije pozivaocu za sprovođenje meraKPR prateći jedinstveni dispečerski protokol zavanbolniči srčani zastoj. [8,9,10]

CILJ RADA-da se utvrdi prehospitalno preživljavanjepacijenata sa iznenadnim srčanim zastojem kodkojih su ekipe hitne medicinske pomoći (HMP)preduzele mere KPR, a kod koga je očevidac biolaik;-da se utvrdi prehospitalno preživljavanjepacijenata sa iznenadnim srčanim zastojem kodkojih su ekipe HMP preduzele mere KPR, kada seiznenadni srčani zastoj desio u prisustvu ekipeHMP;-da se dokaže da postoji potreba za uvođenjemjedinstvenog protokola za vanbolnički srčanizastoj i telefonski asistiranu KPR.MATERIJAL I METODERetrospektivno je analizirano zbrinjavanjepacijenata sa iznenadnim srčanim zastojem nateritoriji Opština Novi Sad i Sremski Karlovci, akoju pokriva Zavod za hitnu medicinsku pomoćNovi Sad (ZZHMPNS). Obuhvaćen je period od1.1.2008. do 31.12.2012. godine Podaci suprikupljeni iz obrazaca za prijavu pokazateljakvaliteta rada hitne medicinske pomoći (HMP)koji se na kraju svake kalndarske godinedostavljaju Institutu za javno zdravlje Srbije „drMilan Jovanović Batut“. Podaci su obrađeniupotrebom statističkog paketa Statistica 7.Prikazani su tabelarno i grafički.REZULTATITokom petogodišnjeg perioda urgentne ekipeZZHMPNS su pregledale 183 882 pacijenta,beležeći porast broja pacijenata od 2008. do2012. godine (Grafikon 1).

Grafikon 1. Broj pregledanih pacijenata od strane urgentih ekipa ZZHMPNS po godinama


[email protected]

Grafikon 2. Broj preduzetih KPR od strane ekipa HMP i broj uspešnih KPR po godinamaKod 841 (0,46%) pacijenta su preduzete mereKPR od strane ekipa HMP (t=34,874, p<0,001).Povratak spontane cikulacije prehospitalno jeregistrovan kod 213 (25,33%) pacijenata(t=8,813, p<0,001) (Grafikon 2).Za period od 2010. do 2012. godine postojepodaci ko je očevidac vanbolničkog iznenadnogsrčanog zastoja, ekipa HMP ili laik. Tokom togperioda preduzete su mere KPR kod 547pacijenata. Kod 373 (68,19%) pacijenata koji su

doživeli iznenadni srčani zastoj očevidac je biolaik. Povratak spontane cirklacije nakonpreduzetih mera KPR od strane ekipe HMPregistrovan je kod 72 (19,30%) pacijenta(t=6,201, p<0,001). Istovremeno, kod preostala174 (31,81%) pacijenta kod kojih je očevidaciznenadnog srčanog zastoja bila ekipa HMP,povratak spontane cikulacije prehospitalnoregistrovan je kod 64 (36,78%) pacijenta(t=2,516, p=0,066) (Tabela 1).godina ukupan broj1n očevidac laik2 očevidac ekipa3 preživljavanjeočevidac laik4 preživljavanjeočevidac ekipa5

n % n % n % n %2010. 181 147 81,22 34 18,78 34 23,13 10 29,412011. 211 131 62,08 80 37,91 20 15,27 30 37,502012. 155 95 61,29 60 38,71 18 18,95 24 40,00ukupno 547 373 68,19 174 31,81 72 19,30 64 36,78

Tabela 1. Preživljavanje pacijenata sa iznenadnim srčanim zastojem u zavisnosti ko je očevidac1. ukupan broj pacijenata sa iznenadnim srčanim zastojem kod kojih je ekipa hitne medicinske pomoći (HMP)preduzela mere kardiopulmonalne reanimacije( KPR).2. broj pacijenata sa iznenadnim srčanim zastojem kod kojih je ekipa HMP preduzela mere KPR, a kod kojih jeočevidac srčanog zastoja bio laik.3. broj pacijenata sa iznenadnim srčanim zastojem kod kojih je ekipa HMP preduzela mere KPR, a kod kojih jeočevidac srčanog zastoja bila ekipa HMP.4. broj pacijenata sa iznenadnim srčanim zastojem kod kojih je nakon preduzetih mera KPR od strane ekipe HMPregistrovana pojava spontane cirkulacije prehospitalno, a kod kojih je očevidac srčanog zastoja bio laik.5. broj pacijenata sa iznenadnim srčanim zastojem kod kojih je nakon preduzetih mera KPR od strane ekipe HMPregistrovana pojava spontane cirkulacije prehospitalno, a kod kojih je očevidac srčanog zastoja bila ekipa HMP.



[email protected]

Grafikon 3. Prosečno aktivaciono vreme i prosečno reakciono vreme po godinama računato u minutimatokom posmatranog petogodišnjeg periodaProsečno aktivaciono vreme (vremenski intervalkoji protekne od momenta prijema poziva prvogreda hitnosti do prosleđivanja urgentnoj ekipi) iprosečno reakciono vreme (vremenski intervalkoji protekne od momenta prosleđivanja pozivaprvog reda hitnosti urgentnoj ekipi od stranedispečera do stizanja urgentne ekipe na mestodogađaja) su imali trend povećanja od 2009. do2011. godine. da bi 2012. godine iznosili 1,32minuta i 7,67 minuta (Grafikon 3).DISKUSIJAIznenadni srčani zastoj predstavlja vodeći uzrokmortaliteta kako u razvijenim zemljama tako i uzemljama u razvoju. Smatra se da godišnje uEvropi i Sjedinjenim Američkim Državama 1,1milion ljudi doživi iznenadni srčani zastoj izvanbolnica i zdravstvenih ustanova. Povratakspontane cirkulacije kod pacijenata koji sudoživeli iznenadni srčani zastoj i preživljavanjedo prijemne ambulante hospitalne ustanovezavisi od odmah preduzetih mera KPR. Ukolikose odmah preduzmu mere KPR od straneočevica, to preživljavanje iznosi iznad 32%.[11,12,13] U našem istraživanju pacijenti saiznenadnim srčanim zastojem su preživljavali umanjem procentu u odnosu na evropske isvetske rezultate. Naročito je taj procenat lošukoliko se pogleda preživljavanje pacijenata kodkojih je očevidac srčanog zastoja bio laik. Razlogleži u činjenici da se malo laika očevidaca na

našoj teritoriji odluči da pruži mere osnovneživotne potpore do dolaska ekipe HMP.Inače, u razvijenim zemljama oko 45% očevidacalaika primeni KPR do dolaska HMP. U zemljamau razvoju taj procenat se kreće oko 3%.Povećanje učestalosti pružanja mera KPR odstrane očevica laika u razvijenim zemljama uposlednje dve decenije, dovodi se uvezu saobukama nemedicnskog osoblja u pružanjumera osnovne životne potpore, ali i sauvođenjem protokola za telefonski asistiranuKPR u DC. [14,15,16] U Srbiji se malo uradilo popitanju edukacije stanovništva za pružanje KPR,a još manje po pitanju uvođenja protokola zatelefonski asistirani KPR u DC. Prema podacimasa teritorije koju pokriva ZZHMPNS za 2010.godinu, manje od 11% očevidaca pruži mereKPR do dolaska ekipeHMP, što nas svrstava ured slabije razvijenih zemalja. [17]Osim toga, u većini evropski zemalja ekipa HMPstigne do pacijenta sa iznenadnim srčanimzastojem za 6 minuta. [13,18] Na teritoriji kojupokriva ZZHMPNS taj interval je u posmatranomperiodu bio iznad 7 minuta, sa trendompovećanja iz godine u godinu, da bi 2012. godineiznosio oko 9 minuta. Većina pacijenata se nakontolikog vremenskog intervala, ako se nepreduzmu mere KPR, zatekne u nešokabilnomritmu (asistoliji ili bespulsnoj električnojaktivnosti) koji je razlog manje uspešnostipovratka spontane cirkulacije kod pacijenata saiznenadnim srčanim zastojem. Zbog toga je


[email protected]

uspešnost preduzetih mera KPR znatno veća akoje očevidac ekipa HMP.Slabija zastupljenost edukacije stanovništva oiznenadnom srčanom zastoju, kako gaprepoznati i merama koje treba preduzeti dodolaska ekipe HMP, uzrkuje da se mali brojočevidaca usudi da pomogne životno ugroženompacijentu. Usled nedostatka jedinstvenihprotokola za iznenadni srčani zastoj u DC, malibroj dispečera se odluči dati savet pozivaocukoje mere da preduzme kako bi pomogaopacijentu, a sve u nameri da se stanje pacijentane pogorša. Prema studiji sprovedenoj u SADnakon implementacije jedinstvenog protokola zasrčani zastoj u DC, došlo se do zaključka da jeneznatna šteta koju pozivalac može da nanesepacijentu kod koga dispečer prepozna srčanizastoj iako on to možda nije imao. Nisuprijavljene ozbiljnije komplikacije primenjenihmera KPR od strane laika koji je primaoinstrukcije od dispečera, a da pacijent nije bio uiznenadnom srčanom zastoju. Istovremeno semože spasiti život oko 30% više pacijenata savanbolničkim srčanim zastojem. [19]ZAKLJUČAKPovećanjem broja stanovnika u Novom Sadupovećava se broj poziva dispečerskom centruZZHMPNS što ima za posledicu produžetakaktivacionog vremena. Veće gužve u saobraćajudovode do produžetka reakcionog vremena.Bolja opremljenost i obučenost ekipa dovodi doporasta broja uspešnih KPR kada je očevidacekipa HMP. Istovremeno se smanjuje brojuspešnih KPR gde je očevidac iznenadnogsrčanog zastoja laik. Zbog toga je potrebnouvesti jedinstveni dispečerski protokol zatelefonski asistiranu KPR kako bi što veći brojlaika očevidaca započeo KPR pre dolaska ekipeHMP. LITERATURA1. 1.Myerberg RJ, Castellanos A. Cardiovascular Collapse,Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Fauci AS,Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, JamesonJL, et al, editors. Harrison's Principles of InternalMedicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p.1707-13.2. Saxon LA. Sudden cardiac death: epidemiology andtemporal trends. Rev Cardiovasc Med 2005;6(Suppl2):S12-20.

3. Rudner R, Jalowiecki P, Karpel E, Dziurdzik P, Alberski B,Kawecki P. Survival after out-of-hospital cardiac arrestsin Katowice (Poland): outcome report according to the‘‘Utstein style’’. Resuscitation 2004;61(3):315-25.4. Rea TD, Eisenberg MS, Culley LL, Becker L. Dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation and survival incardiac arrest. Circulation 2001;104(21):2513-6.5. Ghose R, Lyon RM, Clegg GR, Gray AJ. Bystander CPR insouth east Scotland increases over 16 years.Resuscitation 2010; 81(11):1488-91.6. Stiell I, Nichol G, Wells G, De Maio V, Nesbitt L, BlackburnJ, et al. Health-related quality of life is better for cardiacarrest survivors who received citizen CPR. Circulation2003;108(16):1939-44.7. Clawson JJ, Dernocoeur KB. Principles of EmergencyMedical Dispatch. 3rd ed. Salt Lake City : Priority press;2006.8. Hallstrom AP, Cobb LA, Johnson E, Copass MK.Dispatcher assisted CPR: implementation and potentialbenefit. A 12-year study. Resuscitation 2003;57(2):123-9.9. Rea TD Eisenberg MS, Culley LL, Becker L. Dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation and survival incardiac arrest. Circulation 2001;104(21):2531-6.10. Kuisman M, Boyd J, Vayrynen T, Repo J, Nousila Wiik M,Holstrom P. Emergency call processing and survivalfrom out-of-hospital ventricular fibrillation.Resuscitation 2005;67(1):89-93.11. American Heart Association. Heart disease and strokestatistics-2005 update. Dallas, TX: American HeartAssociation; 2004.12. Rudner R, Jalowiecki P, Karpel E, Dziurdzik P, Alberski B,Kawecki P. Survival after out-of-hospital cardiac arrestsin Katowice (Poland): outcome report according to the‘‘Utstein style’’. Resuscitation 2004;61(3):315-25.13. Bradley SM1, Fahrenbruch CE, Meischke H, Allen J,Bloomingdale M, Rea TD. Bystander CPR in out-of-hospital cardiac arrest: the role of limited Englishproficiency. Resuscitation 2011;82(6):680-4.14. Castrén M, Karlsten R, Lippert F, Christensen EF, BovimE, Kvam AM, et al. Recommended guidelines forreporting on emergency medical dispatch whenconducting research in emergency medicine: The Utsteinstyle. Resuscitation 2008; 79(2):193-7.15. Agarwal DA, Hess EP, Atkinson EJ, White RD. Ventricularfibrillation in Rochester, Minnesota: experience over 18years. Resuscitation 2009;80(11):1253-8.16. Vukmir RB. Witnessed arrest, but not delayed bystandercardiopulmonary resuscitation improves prehospitalcardiac arrest survival. Emerg Med J 2004;21(3):370-3.17. Joksic-Mazinjanin R, Cveticanin B, Lekin I, Saponja P,Joksic M, Vasovic V, et al. Efficiency of the dispatchcenter in the treatment of patients with cardiac arrest.Resuscitation 2011; 82(Supp 1):S14.18. Swor RA, Jackson RE, Compton S, Domeier R, Zalenski R,Honeycutt L, et al. Cardiac arrest in private locations:different strategies are needed to improve outcome.Resuscitation 2003;58(2):171-6.19. Hallstrom AP, Cobb LA, Johnson E, Copass MK.Dispatcher assisted CPR: implementation and potentialbenefit. A 12-year study. Resuscitation 2003;57(2):123-9.



[email protected]

NECESSITY OF INTRODUCING THE UNIQUE PROTOCOLS FOR TELEPHONE-ASSISTED CARDIOPULMONARY REANIMATION FROM THE DISPATCH CENTER

Summary: INTRODUCTION: Sudden cardiac arrest (SCA) is defined as a cessation of normal circulation ofblood due to failure of the heart to contract effectively during the systole. Timely treatment of SCAimproves chances for survival up to three times, until the discharge from a hospital.OBJECTIVE: Prove that there is a need to introduce a unified protocol for telephone-assistedcardiopulmonary reanimation (CPR) in dispatching centers.MATERIALS AND METHODS: Retrospective, observational research was conducted at the in the Institutefor Emergency Medical Service Novi Sad (IEMSNS) in the period from 01 January 2008 to 31 December2012. Data were collected from application forms indicators of quality of work of emergency medicalservices (EMS). All the data were calculated by using a statistic package Statistica 7th.RESULTS: During the five-year period, ambulance squads of IEMS Novi Sad had 183.882 patients on thefield. CPR was initiated in 198 patients. Prehospital in 213 (25.33%) patients had established spontaneouscirculation after CPR applied measures. In the last three years in 68.19% of cases of sudden cardiac arrestwas an eyewitness to a layman, and survival in this group of patients was 19.30%. In the group of patientswhere the eyewitness was the team EMS survival was 36.78%. Activation time and reaction time wereincreasing trend from 2009 to 2011 that 2012 amounted to 1.32 minutes and 7.67 minutes. At the sametime, the trend of successful prehospital CPR where the eyewitness was a layman he was dropped from23.13% in 2010 to 18.95% in 2012. Trend of successful CPR where the team EMS witnessed was asignificant increase, from 29.41% in 2010 to 40% in 2012.CONCLUSION: The increase in population in Novi Sad increasing calls for the dispatch center IEMSNSwhich results in an extension of the activation time. Greater traffic congestion led to the extension ofreaction time. Better equipment and training team leads to a rise in the number of successful CPR when aneyewitness team EMS. At the same time it reduces the number of successful CPR which witnessed suddencardiac arrest layman. Therefore, it is necessary to introduce a unique dispatching protocol for telephone-assisted CPR to as many laymen eyewitnesses began CPR before the arrival of EMS teams.Key words: sudden cardiac arrest, CPR, telephone-assisted CPR, unique dispatching protocol for CPR


[email protected]

UDK BROJEVI: 16.12-008.315-083.98 ; 615.816/.817 ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 21-26ID BROJ: 211143180KAD ZAKAŽU PROTOKOLI – MOŽEMO LI JOŠ NEŠTO URADITI ?- pregled literature

WHEN RECOMMENDED GUIDELINES ARE NOT ENOUGH – IS THERE SOMETHINGMORE TO TRY ?

– review article

Snežana Holcer Vukelić, Bogdan Nikolić, Tonka Periškić, Ana KasapDOM ZDRAVLJA “DR ĐORĐE LAZIĆ“, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, SOMBORSažetak: Uvod: Prehospitalni srčani zastoj je problem svih zemalja i podaci svedoče da se procenatpreživljavanja nije značajnije menjao skoro tri decenije. Protokoli ne obuhvataju sve moguće intervencijekoje spasavaju život pojedinca, odnosno preporučene su samo one za koje imamo sigurne dokaze o koristi.Ali šta ako pojedinac koji doživi srčani zastoj ne da adekvatan odgovor na preporučene intervencije i neodreaguje kako očekujemo? Možemo li još nešto pokušati? Možemo li još nešto uraditi? Cilj rada:razmatranje intervencija koje nisu u važećim preporukama za kardiopulmocerebralnu reanimaciju [KPCR]poput ILCOR ili nacionalnim vodičima, ali da i o njima treba razmišljati kada zakažu sve preporučeneintervencije, kao i primeniti ih kada za to postoje uslovi. Materijal i metode: korišćen je materijal dokoga smo došli pregledom dostupne literature na internetu [Cochrane library, MEDLINE, Pub Med i dr], saposebnim naglaskom na domaću literaturu i prikaze slučajeva. Rezultati: u radu će biti prikazani nekolikoslučajeva kada su primenjene intervencije poput tanskutanog pejsinga [TCP], trombolitičke terapije iliaminofilina, i koje su dovele do uspešnog ishoda KPCR pacijenata. I pored obeshrabrujućih podataka opreživljavanju u u slučaju asistolije i upotrebe TCP [neke studije daju podatke o preživljavanju u 4-8%],sem u slučajevima bradiasistolijskog srčanog zastoja, kada se pri upotrebi TCP preživljavanje kreće od50% do 100%, ima pojedinačnih prikaza slučajeva kada je ova intervencija bila spasonosna za pacijenta.Takođe i kad je reč o aminofilinu nema značajnih podataka o njegovoj upotrebi tokom KPCR i povećanompreživljavanju, iako se zna da deluje kao antagonista adenozinskih A1/A2 receptora. Adenozin je endogenipurinski nukleozid, pa deprimira sinoatrijalni švor, dovodi do blokade na nivou AV čvora, inhibirapejsmekersku aktivnost His-Purkinjeovog sistema i slabi efekat kateholamina. Adenozin proizvodi ioslobađaju infarktne ćelije zbog ishemije i hipoksije. Zato upotreba aminofilina može biti korisna svojimefektom inhibicije adenozinskih receptora, kod bradiasistoličnog srčanog zastoja usled infarkta miokarda,koji je i najčešći uzročnik istog. Što se tiče trombolitičke terapije tokom KPCR urađeno je veći brojrandomizovanih studija ali su i tu rezultati bez jasnih dokaza o koristi i povećanom procentupreživljavanja. Ovde je prikazan slučaj gde je trombolitička terapija aplicirana tokom KPR, te jeuspostavljena spontana cirkulacija.Zaključak: postoje intervencije koje nisu u važečim preporukama zaKPCR koje smo dužni poštovati i primeniti. Ali ponekad, kad reanimirajući po preporukama ne dobijamotako željenu spontanu cirkulaciju, treba razmisliti i o intervencijama za koje nemamo sigurnih dokaza,kako se ne bismo pitali da smo mogli još nešto uraditi.Ključne reči: kardiopulmocerebralna reanimacija, preporuke, intervencije, transkutani pejsing, aminofilini trombolitička terapija

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCESnežana Holcer VukelićDom zdravlja “Dr Đorđe Lazić“, Služba hitne medicinske pomoći, Sombor, Kneza Miloša 5Telefon: 064 153 53 30, E-pošta: [email protected]



[email protected]

UVODPrehospitalni srčani zastoj je problem svihzemalja i podaci svedoče da se procenatpreživljavanja nije značajnije menjao skoro tridecenije. Tako jedna meta analiza koja jeobuhvatila 79 studija i oko 142740 pacijenatadaje podatke da je stopa preživljavanja naprijumu u bolnici bila oko 23,8%, a priotpuštanju iz bolnice 7,6%, kao i da je na ovajprocenat preživljavanja imao velik uticajprisustvo svedoka, prisustva stručnih lica[EMS], započinjanja BLS od strane očevidca,početnog arestnog ritma, primenjenihpreporučenih intervencije itd. [1]. Utisak je dareanimacija po protokolima ne predstavljaproblem lekarima i njihovim saradnicima naprehospitalnom nivou. Česti razgovori sakolegama, kao i pisani radovi, ukazuju da se i unašoj državi, iako ne postoje zvanično prihvaćeniprotokoli za Srbiju, KPR radi po uvek najnovijimpreporukama. Međutim protokoli ne obuhvatajusve moguće intervencije koje spasavaju životpojedinca, odnosno preporučene su samo one zakoje imamo sigurne dokaze o koristi. Ali šta akopojedinac koji doživi srčani zastoj ne daadekvatan odgovor na preporučene intervencijei ne odreaguje kako očekujemo? Možemo li jošnešto pokušati? Možemo li još nešto uraditi?CILJ RADACilj rada je bio da se ukaže da postojeintervencije koje nisu u preporukama zakardiopulmonalnocerebralnu reanimaciju(KPCR) svetskih udruženja za reanimaciju,poput ILCOR, AHA, ERC, ali da i o njima trebarazmišljati kada zakažu sve preporučeneintervencije, kao i primeniti ih kada za to postojeuslovi. MATERIJAL I METODEkorišćen je materijal do koga smo došlipregledom dostupne literature na internetu[Cohrane library, MEDLINE, Pub Med i dr], saposebnim naglaskom na domaću literaturu iprikaze slučajeva. REZULTATIPrva intervencija koja nije u preporukama jestetranskutani pejsing tokom reanimacije.Prikaz slučaja: Poziv je usledio od lekara iz selaudaljenog oko 24 km od SHMP da ima pacijentastarog 49 godina, koji je doživeo srčani zastoj,kome je prethodio bol u grudima i povraćanje.Lekar i sestra su započeli kompresije grudnogkoša. Po dolasku ekipe HMP za oko 12 min

nailaze na apnoičnog pacijenta sa početnimritmom ventrikularna fibrilacija, te seprimenjuje protokol KPR po navedenom ritmuuz ETI i ventilaciju sa O2, aplikaciju adrenalina iamiodarona po preporučenim dozama kao idefibrilacije, ali se nakon pete defibrilacijepojavljuje asistolija, te se ordinira i atropin.Nakon ukupno 25 minuta donese se odluka da seaplicira transkutani pejsing (TCP). Na jačinu od60A, frekvencu 100/ min, svaki spajk senastavlja odgovorom širokog QRS kompleksa ipojavljuje se puls, koji je palpabilan čak i na a.radialis. Tada se pacijent transportuje u bolnicusa istim tretmanom. U bolnici nakon 50 minutase isključuje sa TCP, uradi se EKG konstatujeinfarkt miokarda donjeg zida, te se uključitrombolitička terapija. Nakon 24 sataekstubiran, svestan bez neuroloških posledica[10].Diskusija za prvu intervenciju: Iako jepreporuka za transkutani pejsing klasa I kodhemodinamski nestabilnih bradikardija koje surefrakterne na atropin [12], većinaprehospitalnih studija pokazuje da nemapreživljavanja u slučajevima asistolije i primeneTCP. Međutim neke studije opet dokazujupreživljavanje 4-8% kada je rano primenjen.Literatura takođe dokazuje da je preživljavanjekod bradiasistolijskog srčanog zastoja i primeneTCP čak i 50-100%. TCP nije često opisivanaintervencija u KPR, ali postoje još neki slučajevisem opisanog npr kada je srčanom zastojuprethodila hiperkalemija usled bubrežneinsuficijencije [11]. Odnosno istraživanjadokazuju da TCP u KPR može dati pozitivanishod u slučajevima kratkotrajne asistolije ili akoje asistoliji prethodila ventikularna fibrilacija[14,15,16]Druga intervencija jeste upotreba aminofilinatokom reanimacije.Prikaz slučaja: Pacijent star 64 godine, odranije srčani bolesnik, naglo je izgubio svest,prestao da diše zbog čega je i usledio pozivSHMP. Očevidac koji je i zvao SHMP, započeo jeBLS, a ekipa SHMP dolazi za oko 3 minuta na licemesta, gde se zatiče početni ritam asistolija, pase pristupi KPR po preporukama za taj ritam.Nakon 30 minuta trajanja KPR konstatuje se idalje uporna asistolija, pa se aplikuje ampAminofilina 250mg, što je odgovaralopreporučenoj dozi od 6 mg/kg telesne mase.Odmah potom se konstatuje električna aktivnostsrca, nažalost koja nije praćena pulsom (BEA). Ipored svih napora da se uspostavi spontanacirkulacija, nije dobijen odgovor, pacijent jeegzitirao


[email protected]

Diskusija za drugu intervenciju: Početni ritamsrčanog zastoja u prehospitalnim uslovima jesteu oko 60% slučajeva asistolija. Taj procenat jeverovatno manji, nego ventrikularna fibrilacija itahikardija zbog vremena dolaska ekipa HMP iverifikovanja početnog srčanog ritma, prelazi uasistoliju ili bezpulsnu električnu aktivnost.Asistolija je skoro pa nerešiv problem u KPR idanas. Miokardna ishemija zbog akumulacijeintersticijalnog adenozina može dovesti ne samodo poremećaja ritma nego i do refrakterneasistolije. Sa obzirom na činjenicu da jeaminofilin deluje kao antagonista adenozinskihA1/A2 receptora, moglo bi se očekivati efekat odistog u srčanim zastojima ishemijskogmiokardnog porekla. Adenozin je endogenipurinski nukleozid, pa deprimira sinoatrijalničvor, dovodi do blokade na nivou AV čvora,inhibira pejsmekersku aktivnost His-Purkinjeovog sistema i slabi efekatkateholamina. Takođe adenozin regulišepotrošnju kiseonika i smanjuje efekat iegzogenih kateholamina – adrenalina. Adenozinproizvodi i oslobađaju infarktne ćelije zbogishemije i hipoksije. Zato upotreba aminofilina bimogla biti korisna svojim efektom inhibicijeadenozinskih receptora, kod bradiasistoličnogsrčanog zastoja usled infarkta miokarda, koji je inajčešći uzročnik istog. Na žalost mnogaliteratura ovu hipotezu o ulozi aminofilina uasistoliji ne dokazuje uspehom, odnosno nemasigurnih dokaza o koristi [20]. Čak pojedinestudije [Abu Laban i kolege, BART-2 i BART-3] u

pogledu na dobijene ROSC pacijente ili dobijenuelektričnu aktivnost nisu našli značajnustatističku značajnu razliku kod datogaminofilina ili placeba [21]. Ipak navode da jebilo potrebno prosečno 13 min od srčanogzastoja do aplikacije aminofilina, pa ne znaju dali bi efekat, ukoliko bi se aminofilin ranijeaplicirao, dao i bolje rezultate u pogledudobijanja ROSC ili električne aktivnosti [22].Tako jedna dvostruko slepa proba na 112srčanih zastoja daje podatke da se spontanacirkulacija, ROSC, nakon upotrebe aminofilinauspostavlja tj, ide u korist aminofilina u odnosuna placebo u 22,7% : 15,6 %, kao i da se preokretasistolije u električnu srčanu aktivnost češćedešava nakon upotrebe aminofilina u odnosu naplacebo 40,9 % : 26,7% [19]. Pojedini prikazislučajeva sa pozitivnim ishodom KPR nakonaplikacije aminofilina usled uporne asistolije. akao uzrok navode infarkt miokarda donjeg zida.Treća intervencija jeste upotreba trombolitičketerapije tokom KPR.Prikaz slučaja: 15.3.2009. godine oko 18h i50min. usledio je poziv od sina pacijenta, da jeotac pao u kupatilu i da je sada bez svesti i da nediše. Iako su mu date instrukcije, on nije započeomere BLS-a. Poziv je primljen kao poziv prvogreda hitnosti, te se na licu mesta ekipa SHMPnalazi za oko 3 min. gde se zatičemo osoba kojaje bezsvesna, apnoična, sa početnim ritmomasistolija. Započeta je KPR po protokolu zaasistoliju, nakon koje se dobija VF, te seprimenjuje protokol za isti ritam. Nakon



[email protected]

izvesnog vremena, tj. nakon defibrilacije 200J,300J, potom amp. Adrenalin a 1 mg i još jednedefibrilacije a 360 J bifazne struje uspostavlja sesinus ritam, sa prisutnim pulsom i spontanimdisanjem, te se uradi EKG, gde se dijagnostikujeblok leve grane. Sin ne zna da je otac imaoporemećaj ritma, ali zna da je otac srčanibolesnik i da čeka termin za koronarografiju uInstitutu u Sremskoj Kamenici. Odmah potompacijent ponovo ulazi u VF, koja sad postajerefrakterna i na defibrilaciju [6 x 360 J] i naAmiodaron [a 300 + 150 mg], te se donosiodluka o uključenju streptokinaze tokomreanimacije. Nakon oko desetak minutauspostavlja se spor ventrikularni ritam safrekvencom oko 50/min, spontanim disanjem i

TA=160/100 mmHg, te se transportuje naodeljenje Intenzivne terapije i reanimacije uSomborskoj bolnici. Po prijemu na ITA senastavlja sa trombolitičkom terapijom,antiaritmičkom terapijom, antikoagulantnomterapijom, mehaničkom ventilacijom, da bi sepotom konvertovao u sinus ritam sa BLG [sl. 1.],koji nakon nekoliko sati nestaje, ali se konstatujuelevacije u anteroseptalnim odvodima [sl. 2.].Laboratorijski nalazi na prijemu bili su Ery=4,59x 1012/l , Hmg=128g/l, Htc=0,41, CK-MB=100mkat/l, CPK=120 mkat/l, a drugog dana lab.nalazi: urea=13 mmol/l, kreatinin=260mmol/l,CK-MB=494 mkat/l, CPK=5549 mkat/l,LDH=2126 mkat/l, EKG- ožiljak prednjeg zida[6].

Slika 1.

Slika 2.


[email protected]

Diskusija za treću intervenciju: Kao najčešćiuzrok akutnog srčanog zastoja navodi se primarnisrčani zastoj, tj bolesti srca, iako se beleži njegovpad, što je verovatno posledica bolje primarne isekundarne prevencije srčanih bolesti [3,4]. Glavniuzrok akutnog srčanog zastoja jeste akutni infarktmiokarda i plućna tromboembolija u čak 70%slučajeva [dokazano na obdukciji], a ove bolesti sudefinitivno povezane sa aktivacijom koagulacionekaskade bez kompenzatorno aktivirane unutrašnjefibrinolize. Ova neravnoteža dovodi do formiranja irasprostiranja mikrotrombova čak i posle 5-10 minod KPR [5]. Ova činjenica ukazuje na pozitivanefekat primene trombolize u KPR, a isto jedokazano da KPR ne povećava rizik od životnoopasnih krvarenja, i najčešća su bilagastrointestinalna krvarenja koja su kontrolisana[5]. Smatra se čak da je upotreba trombolitika usrčanom zastoju u sprezi sa većim procentomuspostavljanja spontane cirkulacije (ROSC) iprosečno vreme uspostavljanja spontane cirkulacijenakon upotrebe tenekteplaze jeste 7 minuta [3-12minuta] [5]. Takođe je u mnogim studijamaprikazan je i blagotvoran efekat na neurološkesekvele reanimiranih pacijenata. Sem tenekteplazeu KPR se koriste alteplaza, reteplaza, pa istreptokinaza, kao u prikazanom slučaju. Naravnoda postoje i kontra razlozi za upotrebu trombolizetokom KPR, a to su značajne prospektivne studijekoje ne donose jasne zaključke o koristi u odnosuna placebo, kao i pitanje šta je sa onih 30 %pacijenata kod kojih nije tromboza ilitromboembolija uzrok akutnog srčanog zastoja.Ipak moguća prednost trombolitičke terapijenadmašuje potencijalne rizike u KPR a efekattrombolize u morbiditetu i mortalitetu ne trebazanemariti [8]. Sigurno je da za primenu trombolizetreba birati pacijentne koji će imati veću korist[mlađi pacijenti, anamnestički podaci o bolu ugrudima pre srčanog zastoja, saznanje o ranijojkoronarnoj bolesti-klasa IIa i tada je treba datinajkasnije 60-90 min pre prekida reanimacijskihpostupaka ], odnosno ne treba je rutinski koristiti usrčanom zastoju (klasa III) [9].ZAKLJUČAKOd otkrivanja efikasnosti spoljašnje kompresijegrudnog koša 1960. godine pa do danas KPR sesmatra najčešće izvođena medicinskaintervencija u svetu. Organizacije poput AHA,ERC, Heart and Stroke Foundation of Canada,Australian Resuscitation Council i ResuscitationCouncils of Southern Africa, a koje objedinjujeILCOR napravile su vodiče za KPR u cilju većegpreživljavanja srčanog zastoja [2]. Pošto se

počeo pratiti efekat reanimacijskih protokola tjvodiča [krajem 1980-tih i početkom 1990-tih]kao i postavljanje vodiča sa naučne strane[radeći na životinjama i ljudima] smatra se da seizbegao efekat subjektivnosti izvođača KPR. [2]Ipak postoje niz prikaza slučajeva kao iretrospektivnih studija, koje pokazuju upornost inapore lekara širom sveta pri KPR u borbi zasvaki život. Jedan od njih jeste i prikaz slučajapacijenta kojeg su reanimirali čak tri i po sata[7]. Treba imati na umu da borba za životpacijenta uvek započinje primenom važećihprotokola, ali se time i ne završava. Zašto onda imi da ne upotrebimo svo znanje i veštine uspašavanju života i shodno tome upotrebimo iintervencije koje nisu u protokolima ako za toimamo indikacije i uslove.LITERATURA1. Sasson C, Rogers MA, Dahl J, Kellermann AL: Predictorsof survival from out-of-hospital cardiac arrest: asystematic review and meta-analysis; Circ CardiovascQual Outcomes 2010, 3:63-812. Chamberlain D, Cummins RO, AbramsonN: Recommended guidelines for uniform reporting ofdata from out-of-hospital cardiac arrest: The Utsteinstyle.Resuscitation 1991, 22[1]:1-26.3. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M, Copass MK.

Changing incidence of out-of-hospital ventricularfibrillation, 1980–2000. JAMA. 2002; 288: 3008–3013.4. Rea TD, Pearce RM, Raghunathan TE, Lemaitre RN,Sotoodehnia N, Jouven X, Siscovick DS. Incidence of out-of-hospital cardiac arrest. Am J Cardiol. 2004;93: 1455–1460.5. http://www.ashp.org/DocLibrary/MemberCenter/Webinars/Thrombolytics-in-Cardiac-Arrest-2010-9-15.aspx6. Holcer Vukelić Snežana, Nikolić Bogdan: Primenatrombolitičke terapije u kardiopulmonalnoj reanimaciji,ABC, 2010, vol 10, br 1, str 50-547. Derek M. Nusbaum, Scott T. Bassett, Igor D. Gregoric, andBiswajit Kar [2014] A Case of Survival after CardiacArrest and 3½ Hours of Resuscitation. Texas HeartInstitute Journal: April 2014, Vol. 41, No. 2,: 222-226.8. Xin Li, Qing-ling Fu, Xiao-li Jing, Yu-jie Li, Hong Zhan,Zhong-fu Ma, Xiao-xing Liao; A meta-analysis ofcardiopulmonary resuscitation with and without theadministration of thrombolytic agents; Restutitation2006, vol 70, 31-369. Andry Papastylianou and S. Mentzelopoulos: CurrentPharmacological Advances in the Treatment of CardiacArrest, Review Article; Emergency MedicineInternational; Volume 2012 [2012], Article ID 815857, 9pages10. Bogdan Nikolić, Veljko Veljković, Marija Živić:Transcutaneous pacing in CPR-A case report;Resuscitation 2010, vol 81, issue 2, Supplement, PageS7411. H. S. Dash, Smitha Padhy; Hypekalemic Cardiac Arrestreversed by Prolong CPR and Transcutaneous Pacing;Medical Science 2004, vol 4, issue 312. John M. Field, Peter J. Kudenchuk, Robert E. O Connor,TerryL. Vanden Hoek et al: The Textbook of EmergencyCare and CPR, 345-346



[email protected]

13. Cummins RO, Graves JR, Larsen MP, Hallstrom AP,Hearne TR, Ciliberti J, Nicola RM, Horan S. Out-of-hospital transcutaneous pacing by emergency medicaltechnicians in patients with asystolic cardiac arrest. NEngl J Med.1993; 328: 1377–1382.14. Hedges JR, Syverud SA, Dalsey WC, Feero S, Easter R,Shultz B. Prehospital trial of emergency transcutaneouscardiac pacing. Circulation. 1987; 76:1337–1343.15. Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, SawadskyBV, McDonald AC, Morrison LJ. Prehospitaltranscutaneous cardiac pacing for symptomaticbradycardia or bradyasystolic cardiac arrest: asystematic review; Resuscitation. 2006 Aug;70[2]:193-200. Epub 2006 Jun 30.16. Jonathan Sherbinoa, P. Richard Verbeeka,b, Russell D.MacDonalda, Bruce V. Sawadskyc,d, Andrew C.McDonalda, Laurie J. Morrisona, Prehospitaltranscutaneous cardiac pacing for symptomaticbradycardia or bradyasystolic cardiac arrest: Asystematic review; Resuscitation [2006] 70, 193—20017. Hurley KF, Magee K, Green R; Aminophylline dans unarrêt cardiaque,2013, Cohrane Summaries18. Timothy J Mader, Howard A Smithline, Patrick Gibson,Aminophylline in undifferentiated out-of-hospital

asystolic cardiac arrest; Resuscitation.Volume 41, Issue1, June 1999, Pages 39–4519. Mader TJ, Smithline HA, Durkin L, Scriver G.: Arandomized controlled trial of intravenousaminophylline for atropine-resistant out-of-hospitalasystolic cardiac arrest; Acad Emerg Med. 2003Mar;10[3]:192-7.20. Katrina F. Hurley, Does the administration ofintravenous aminophylline improve survival in adultswith bradyasystolic cardiac arrest?; CJEM 2007;9[1]:26-2921. Abu-Laban RB, McIntyre CM, Christenson JM, et al.Aminophylline in bradyasystolic cardiac arrest: arandomised placebo-controlled trial. Lancet 2006;367:1577-84.22. Michael O'Riordan Aminophylline in bradyasystoliccardiac arrest does not result in a return of spontaneouscirculation, Medscape, 2006.23. Bogdan Nikolic, Aminophylline—Still a chance inbradyasystolic cardiac arrest? Resuscitation, Vol. 83,e77, Published in issue: October 15, 2012

WHEN RECOMMENDED GUIDELINES ARE NOT ENOUGH – IS THERE SOMETHINGMORE TO TRY ?

– review article

Summary: AIM: To show that in some cases, when implementation of the recommended CPR guidelinesfail, there are still useful interventionsthat can save livesof the cardiac arrest patients.MATERIALS AND METHODS: Authors conducted review of the available literature, (Cochrane library,MEDLINE,Pub Med etc.), with special attention on articles published by authors in Serbia and case reports.RESULTS: Authors intention is to show cases when transcutaneous pacing (TCP), thrombolytic treatmentand aminophylline where used after all recommended CPR methods failed, leading to positive outcome ofresuscitation attempts.In spite of discouraging results of the large studies about TCP in CPR, except in brady-asystolic cardiacarrest, there are some smaller studies and case reports where this intervention was successful and lifesaving for the patient.The same situation is considering aminophylline. There is no firm evidence of its usefulness in cardiacarrest. Knowing that aminophylline is adenosine antagonist and that adenosine is produced duringischemia and hypoxia, depressing the sinoatrial node, AV node and Hiss Purkinje fibers conduction, thereis a potential space for aminophylline use in CPR.Significant number of randomized trials about thrombolytic treatment during CPR did not clearly show itsusefulness and increased survival rates.CONCLUSION: Each case of cardiac arrest should be treated implementing the CPR recommendationsaccepted by ILCOR and national organizations. However, overall survival rate after cardiac arrest is stilllower than expected. Authors are presenting the interventions used after all the protocols failed, leadingto successful resuscitation in specific situations.Key words: CPR recommendations, interventions, transcutaneous pacing, aminophylline, thrombolytictreatment


[email protected]

UDK BROJEVI: 616.12-008.315-083.98 ; 615.816/.817 ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 27-32ID BROJ: 211144204REANIMACIJA U TERENSKIM USLOVIMA I 194 KAO SPAS

RESUSCITATION IN OUT OF HOSPITAL CONDITIONS AND 194 TO THE RESCUE

Faruk Pašović, Damir Husović, Aladin HusovićDOM ZDRAVLJA NOVI PAZAR, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, NOVI PAZARSažetak: Uvod: Srčani zastoj je nagao i neočekivani prestanak cirkulacije krvi izazvan funkcionalnimprestankom rada srca - prekid mehaničke aktivnosti srca i nesposobnost da ispumpa dovoljno krvi da bise održala adekvatna perfuzija i ishrana mozga. Kardiopulmonalno cerebralna reanimacija (KPCR) je skupmera preživljavanja koje se preduzimaju sa ciljem da se osobi koja je doživela kardiorespiratorni arestponovo uspostavi srčana i plućna funkcija.Cilj rada: Prikazati slučaj reanimacije prehospitalno, neophodnost blagovremenog i adekvatnogzapočinjanja KPCR-a u terenskim uslovima, na mestu gde se incident desio, i tokom transporta dokoronarne jedinice internog odeljenja, kao i značaj telefonske anamneze u prepoznavanju atipičnemanifestacije bolesti i određivanju stepena hitnosti intervencijePrikaz slučaja: Broj 194 pozvao je muškarac koji se žalio na mučninu, temperaturu, nelagodnost u želucui preznojavanje. Navodi da je u toku dana boravio na otvorenom, konzumirao hranu sa roštilja i misli daima „sunčanicu“ ili „trovanje“ hranom. Na ciljano pitanje, da li je dijabetičar, odgovorio je potvrdno. Nijemotivisan za dolazak u bolnicu već traži da mu damo savet telefonom. Na naše insistiranje dao nam jeadresu i ekipa se odmah uputila na teren. Zatekli smo pacijenta koji je zbog pogoršanja tegoba izašao izkuće i čekao nas naslonjen na zid. U tom trenutku pacijent gubi svest i pada. Karotidni puls se ne palpira apacijent postaje cijanotičan. Odmah smo započeli mere KPCR, otvorili vensku liniju. Na monitorudefibrilatora verifikovana VF te je odmah isporučen DC šok 180J i nastavljena spoljašnja kompresijagrudnog koša i ventilacija reanimacionim samoširećim balonom. Nakon nekoliko ciklusa ponovo se vidislika VF te je isporučen još jedan DC šok uz neprekidnu spoljašnju kompresiju grudnog koša (30:2) iventilaciju. U toku reanimacije date tri ampule Adrenalina i.v. Nakon drugog DC šoka pacijent pravi jednuspontanu insuflaciju vazduha, na monitoru se konstatuje tahikardija frekvence 130-150/min sa čestimVES. Pacijent prebačen u sanitetsko je vozilo gde mu je data ampula Amiodarona 300mg i.v. i kiseonikpreko maske. Transportovan je u koronarnu jedinicu internog odeljenja gde je elektrokardiografski ilaboratorijski verifikovan akutni dijafragmalni infarkt.Zaključak: Obzirom da pacijent nije imao tipične stenokardične tegobe, ciljani anamnestički podatak ošećernoj bolesti bio je od značaja za postavljanje sumnje u akutni koronarni sindrom i odlazak na teren poprvom stepenu hitnosti. Zahvaljujući tome blagovremeno su započete mere KPCR te je pacijent adekvatnozbrinut.Ključne reči: srčani zastoj, KPCR, ventrikularna fibrilacija, 194

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEFaruk PašovićDom zdravlja Novi Pazar, Služba hitne medicinske pomoći, Novi Pazar, Generala Živkovića 1Telefon: 063 881 98 63, E-pošta: [email protected]



[email protected]

UVODSrčani zastoj je nagao i neočekivani prestanakcirkulacije krvi izazvan funkcionalnimprestankom rada srca - prekid mehaničkeaktivnosti srca i nesposobnost da ispumpadovoljno krvi da bi se održala adekvatnaperfuzija i ishrana mozga. Srčani zastoj (SZ) sejavlja po tipu primarnog (iznenadna srčanasmrt-ISS) ili sekundarnog SZ. Aktuelna je ipodela na tzv reverzibilne uzroke SZ iireverzibilne, gde bi reverzibilni bili izraženipoznatim akronimom 4H i 4T, što prevedenoznači: 4H- Hipoksija, Hipovolemija, Hiper ihipokalcemija sa acidozom, Hipotermija i 4T-Tenzioni pneumotoraks, Tamponada,Tromboembolija, Toksini.Iznenadna srčana smrt(ISS) godišnje u svetu ikod nas usmrti više ljudi nego karcinom pluća,karcinom dojke i AIDS zajedno . Ishemijska,koronarna srčana bolest je vodeći uzroksmrtnosti u svetu[1] sa zastupljenosti od oko40% od svih umrlih u Evropi i najčešći je uzroknastanka ISS[2],[3] u oko 50-70% slučajeva, a saventrikularnom fibrilacijom (VF) kao vodećiminicijalnim ritmom u 60-80% slučajeva[4].Združeni podaci iz 37 evropskih zemalja[5]pokazuju da je godišnja incidenca akutnogsrčanog zastoja koje leči hitna pomoć 38 na100000 stanovnika a od toga 17/100000 sa VFkao inicijalnim ritmom[6]. Prema tim podacima,preživljavanje do otpusta iz bolnice je 10,7% zasve ritmove a 21,2% za VF[7]. Trećina svih ljudikoji dobije akutni infarct miokarda umre predolaska u bolnicu a većina u prvom satu[8]. Unašoj zemlji nažalost nema jedinstvenog registraincidence i mortaliteta od ISS a premarelevantnim podacima u Srbiji godišnje odnaprasne srčane bolesti umre oko 20-25000bolesnika (na svaka 2-3 minuta umire jedanbolesnik)[9]. Bol u grudima sa ostalomklasičnom simptomatologijom anginoznog bolakod akutnog infarkta miokarda ne mora bitiobavezno prisutan. Neprisustvo bola kod infarkamiokarda ide i do 20-25% a epigastrične tegobekod STEMI su prisutne u oko 28%pacijenata[10]. Atipična simptomatologija sepovećava kod starijih, žena i kod ljudi sadijabetes melitusom. Kod ovih grupa akutnikoronarni sindrom (ACS) se dosta čestoispoljava sa određenim stepenom gušenja,konfuznim stanjem, gubitkom svesti, slabošću,mukom, povraćanjem, disritmijama ihipotenzijom. Kada govorimo o dijabetičarimatreba napomenuti da ubrzani proces

ateroskleroze u ovih bolesnika predisponiranastanak koronarne bolesti koja je čestoprisutna u dijabetičara i smatra se da oni imajudva do četiri puta veći rizik za njen nastanak uodnosu na bolesnike bez dijabetesa[11].Koronarna bolest u dijabetičara ima ubrzan,progresivan tok usled sinergičnog delovanjahiperglikemije i drugih faktora rizika –dislipidemije, hipertenzije, gojaznosti ipušenja[12].Električni mehanizmi srčanog zastoja u većinislučajeva su tahiaritmični (ventrikularnafibrilacija i produžena ventrikularna tahikardija(VT) koja progredira u VF) ali mogu biti ibradiaritmični-asistolni (asistolija ielektromehanička disocijacija). Bolesnici kodkojih se u trenutku prvog medicinskog kontaktaregistruje elektromehanička disocijacija imajunajveci mortalitet[13].Kardiopulonalno-cerebralna reanimacija (KPCR)jeste skup hitnih mera oživljavanja koji sepreduzimaju da bi se bolesniku koji je doživeozastoj rada srca i/ili zastoj disanja-kardiorespiratorni arest, ponovo uspostavilafunkcija srca i disanja. Cilj je dopremanjedodatnih količina kiseonika mozgu, srcu idrugim vitalnim organima, sve dok se složenijimpostupcima KPR ne uspostavi adekvatna srčanaakcija i spontano disanje.Zapravo KPCR kao zbir medicinsko – tehničkihradnji u teorijskom smislu predstavlja jasan sledlogičkih postupaka koji imaju za cilj održavanjevitalnih funkcija akutno unesrećenog. Uzavisnosti ko radi i sa kakvom opremom, KPCRmože imati dva nivoa koji nemaju oštre granice,već se prožimaju u realnoj situaciji – osnovnaživotna potpora (Basic Life Support – BLS) iproširene mere reanimacije, odnosno višaživotna potpora (Advanced Life Support – ALS).Kardiopulonalnu reanimaciju treba zapčcetiudarcem pesnice u grudni koš (na mesto spojasrednje i donje trećine grudne kosti). Ako ovajmanevar ne pomogne ne treba ga ponavljati većtreba odmah pristupiti kardiopulmonalojreanimaciji. Preživljavanje dostiže i do 35% akose kardiopulmonalna reanimacija započne uprvom minutu od gubitka svesti.Elektrokonverzija je ključni postupak ureanimaciji i nju ne treba odlagati čak i kaduslovi za reanimaciju nisu idealni. Dalje bolničkolečenje ovih bolesnika je usmereno kastabilizaciji poremćaja srčanog ritma, podršcicirkulaciji do njenog oporavka i obezbeđivanjumera za reverziju oštećenja organa koji su sejavili kao posledica srčanog zastoja, pre svih


[email protected]

oštćcenja centralnog nervnog sistema. Mortalitettokom te indeksne hospitalizacije se kreće oko50%, a uzroci smrti u bolnici najčešće nisuaritmogeni (30% ljudi umire iz hemodinamskihrazloga, a 60% od posledica poremećajacentralnog nervnog sistema)[14].CILJ RADACilj rada je da kroz prikaz slučaja ukažemo naneke izuzetno važne aspekte zbrinjavanjasrčanog zastoja: prepoznavanje i značaj atipičneprezentacije bolesti, tretman VF koja nastaje uACS-u, značaj ranog tretmana VF i adekvatnosprovođenje mera KPCR te ulogu pažljivetelefonske anamneze u cilju dobijanja podatakaod vitalne važnosti.PRIKAZ SLUČAJAU večernjim satima broj 194 poziva muškaracstarosti 59 godina koji se žali na mučninu,malaksalost, nelagodnost u želucu ipreznojavanje. Navodi da je u toku dana boraviona otvorenom, popravljao splav na jezeru, pri

tom konzumirajući hranu sa roštilja. Obzirom dase sve dešavalo u letnjem danu pacijent je mislioda ima „sunčanicu“ ili „trovanje“ hranom.. Nijemotivisan za dolazak u hitnu službu niti želi dahitna medicinska pomoć dođe do njega već samotraži da mu damo savet telefonom, šta dapreduzme i popije jer je umoran i želi da spava.Na ciljano pitanje da li je dijabetičar, odgovorioje potvrdno. Na naše insistiranje dao nam jeadresu i ekipa se odmah uputila na teren. Na licumesta koje je udaljeno 4-5 minuta vožnje,zatičemo pacijenta koji je zbog pogoršanjategoba izašao iz kuće i čekao nas naslonjen nazid. U trenutku našeg dolaska pacijent gubisvest i pada. Karotidni puls se ne palpira apacijent počinje da krklja i postaje cijanotičan.Odmah započinjemo mere KPCR, pripremamodefibrilator i otvaramo vensku liniju. Namonituru defibrilatora verifikovana VF (slika 1)te je odmah isporučen DC šok 180J (bifazno) inastavljena masaža srca i ventilacijareanimacionim samoširećim balonom.

Slika 1. Zapis ventrikularne fibrilacijeNakon prvog DC šoka dobijamo kratkotrajnoregularan ritam a onda i asistoliju. Dajemoampulu Adrenalina i.v. i nastavljamo kompresijegrudnog koša i ventilaciju reanimacionimsamoširećim balonom preko maske uzkorišćenje orofaringealnog tubusa (airway).Nakon nekoliko ciklusa i aplikacije ukupno triampule Adrenalina ponovo dobijamo šokabilanritam - sliku VF te je isporučen još jedan DC šokuz neprekidne kompresije na grudnukost (30:2)i ventilaciju.Nakon drugog DC šoka pacijentpravi jednu spontanu insuflaciju vazduha, namonitoru se konstatuje tahikardija frekvence130-150/min sa čestim VES. Zenice se sužavajua pacijent nastavlja sa iregularnimrespiracijama. Palpira se karotidni puls, TA100/70mmHg. Prebacujemo ga u sanitetsko

vozilo gde mu je data ampula Amiodarona300mg i.v. i kiseonik preko maske 7l/min. Utoku transporta na monitoru se vidi ritamkompatibilan sa životom. Transportovan je ukoronarnu jedinicu internog odeljenja gde jeelektrokardiografski i laboratorijski verifikovanakutni infarkt donjeg srčanog zida sa STelevacijom.(slika 2). Tretiran je po protokolu zaSTEMI.Četiri sata nakon prijema pacijent jesomnolentan, konfuzan, bez bolova. Nakon 6dana upućen u tercijarnu ustanovu radiinvazivne kardiološke obrade i definitivnogzbrinjavnja koronarnog problema. Tri godinenakon događaja pacijent je živ bez neurološkihsekvela.



[email protected]

Slika 2. EKG zapis STEMI donjeg srčanog zidaDISKUSIJAKod bolesnika iz našeg slučaja prezentovanasimptomatologija ACS-a je bila atipična, samukom, malksalošću, epigastričnom težinom, ipreznojavanjem – dakle bez bola! Ishemijedonjeg zida miokarda veoma često dajunavedenu simtomatologiju najčešće zbognadražaja n.vagusa te prevage parasimpatikusačija je jedna od manifestacija i bradikardija.Primerom našeg bolesnika vidimo važnostrazmišljanja i dijagnostičke evaluacije u smislukoronarne bolesti i ACS kod svih bolesnika kojiimaju navedenu simptomatologiju a pogotovoako su starije životne dobi, žene i/ili imajudijabetes melitus. Pacijent koji je prikazan jeimao sreću da su mu se pojavili simptomi iakoatipični, te je pozvao službu hitne pomoći koja sezadesila kod njega u trenutku srčanog zastoja potipu VF. Nastanak VF u STEMI se objašnjava dana supstrat ( miokard) i modulirajuće činioce(kateholamini, ishemija, autonomni nervnisistem, elektrolitni i acidobazni status) delujutrigeri-okidači ( VES i promene srčanefrekvence). Kod srčanog zastoja tipa VF, koji jenajčešći[15], pored osnovnih i proširenih merareanimacija terapijska opcija izbora je ranadefibrilacija i to je procedura koja je ubedljivonajefikasnija[16], što je kod bolesnika isprovedeno sa izuzetnim terapijskimodgovorom. Što god se više defibrilacija odlažesvakim minutom efikasnost se smanjuje za 10%a mozak trpi anoksične promene koje ukolikonema masaže srca za 4-8 minuta postajuireverzibilne[17]. Navedena problematikanastanka ISS kao posledica miokardne ishemije i

nastanka VF-a je od izuzetnog značaja u svetu ikod nas. Rano prepoznavanje i monitorisanjebolesnika sa ACS, rani CPR dok ne stignedefibrilator i defibrilacija su prioriteti usprečavanju nastanka ISS od strane urgentnihslužbi. Osnovni problem je vreme, tj. kako kupitivreme do dolaska urgentne službe. Vreme segubi na nekoliko nivoa: vreme dok bolesnik nealarmira hitnu pomoć i vreme koje zavisi odorganizacije službe (dolazak ekipe, dispečer,lekar). Skraćivanje vremena reakcije se možepostići edukacijom građana o prepoznavanju itipičnih i atipičnih simptoma koronarne srčanebolesti, edukaciji o izvođenju KPR tj. meraosnovne životne potpore, dostupnost i edukacijao korišćenju automatskih eksternihdefibrilatora. U našem primeru svi ovi faktoribili su isključeni tj, događaj se odigrao u kući akasnije i ispred kuće pacijenta u neprometnojulici (dakle bez svedoka) ali za sreću blizustanice hitne pomoći.Druga stepenica su urgentne službe koja morajubiti adekvatno opremljene i obučene da brzostignu do mesta zadesa i izvedu odgovarajućeproširene mere reanimacije - ALS (ukonkretnom primeru i osnovne – BLS),istovremeno započinjući specifičnu terapijuakutnog infarkta ukoliko to dozvoljavajutehničke mogućnosti i organizacija zdravstvenogsistema. Takođe u to spada i adekvatantransport u kardiološku ustanovu. Sve ove merespadaju u dobro poznat koncept„lancapreživljavanja“, koji je doneo veliki uspeh u SADi Evropi [18,19]


[email protected]

ZAKLJUČAKUprkos atipičnoj simptomatologiji lekariurgentne medicine moraju diferencijalnodijagnostički misliti o akutnom koronarnomsindromu. Takođe, potrebno je biti pažljiv uuzimanju anamnestičkih podataka i imati naumu mentalitet i navike ljudi našeg podnebljakoji često ne žele da se jave lekaru ili budupregledani ukoliko ne osećaju bol. Bezbolniinfarkt kod našeg pacijenta zasigurno bio bifatalan da se nije insistiralo na određenimanamnestičkim podacima (šećerna bolest) što jebilo od ključnog značaja za odlazak na lice mestapo prvom redu hitnosti čak i mimo voljepacijenta. S druge strane preživljavanje odvanbolničkog srčanog zastoja uzrokovanogventrikularnom fibrilacijom može se povećatiboljom organizacijom hitne službe, edukacijom itreninzima lekara, opremanjem urgentnih službi,postavljanjem automatskih eksternihdefibrilatora na javnim mestima, edukacijomgrađana o akutnom koronarnom sindromu,edukacijom građana za izvođenje osnovnih merareanimacije. Tretman akutnog koronarnogsindroma treba da bude jedinstven (preporučenvodičima) integrisan u sistem zdravstvenezaštite od inicijalnog zbrinjavanja do koronarnejedinice sa reperfuzionom terapijom.LITERATURA1.Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH, Mensah GA. Sudden cardiacdeath in the United States, 1989 to 1998. Circulation2001;104:2158—63.2. Levi F, Lucchini F, Negri E, La Vecchia C. Trends inmortality from cardiovascular and cerebrovascular diseasesin Europe and other areas of the world. Heart 2002;88:119—24.3. 2005 American Heart Association Guidelines forCardiopulmonary Resuscitation and EmergencyCardiovascular Care. Circulation 2005;112(24 Suppl):IV1-203.4. Eftestol T, Wik L, Sunde K, Steen PA. Effects ofcardiopulmonary resuscitation on predictors of ventricularfibrillation defibrillation success during out-of-hospitalcardiac arrest. Circulation 2004;110:10—5.5. Herlitz J, Bahr J, Fischer M, Kuisma M, Lexow K,Thorgeirsson G. Resuscitation in Europe: a tale of fiveEuropean regions. Resuscitation 1999;41:121—31.6. Lowel H, Meisinger C, Heier M, et al. Sex specific trends ofsudden cardiac death and acute myocardial infarction:results of the population-based KORA/MONICA-Augsburg

register 1985 to 1998. Dtsch Med Wochenschr2002;127:2311—6.7. Pell JP, Sirel JM, Marsden AK, Ford I, Walker NL, Cobbe SM.Presentation, management, and outcome of out of hospitalcardiopulmonary arrest: comparison by underlyingaetiology. Heart 2003;89:839—42.8. Goodman SG, Huang W, Yan AT, et al. The expanded GlobalRegistry of Acute Coronary Events: baseline characteristics,management practices, and hospital outcomes of patientswith acute coronary syndromes. Am Heart J 2009;158:193–201, e1–5.9. Šanta Čaba, Gavrilović Srđan, Vukas Neša, Maligne aritmijeu akutnom koronarnom sindromu, Medicina Danas,2010;9(4-6):98-10410. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA,Halasyamani LK, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association TaskForce on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Jan 152008;51(2):210-4711. Thomas F, Creager M, Beckman J. Diabetes and vascularDisease. Pathophysiology, Clinical Consequence and MedicalTherapy: Part II. Circulation, 2003;108:1655-1661.12. Ali KM, Narayan V, Tandon N. Diabetes and coronaryheart disease: Current perspectives. Indian J Med Res,November 2010;132(5):584-59713. Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and suddencardiac death. U knjizi: Braunwald’s Heart Diseases. ATextbook of Car diovascular Medicine. Philadelphia:Saunders Elsevier, 2008: 933-7414. Solomon CG, Lee TH, Cook EF, Weisberg MC, Brand DA,Rouan GW,Goldman L. Comparison of clinical presentation ofacute myocardial infarction in patients older than 65 years ofage to younger patients: the Multicenter Chest Pain Studyexperience. Am J Cardiol. 1989;63: 772–776.15. Milić Saša, Petrović Vasa, Trifunović Ljiljana, MiličevićBranko. Preživljavanje nakon srčanog zastoja u Inđiji - prvaiskustva. Medicina danas, vol. 7, br. 4-6, str. 204-210, 200816. International Liaison Committee on Resuscitation. 2005International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitationand Emergency Cardiovascular Care With TreatmentRecommendations. Circulation. 2005;112:III-1–III-13617. Wik L, Hansen TB, Fylling F, Steen T, Vaagenes PAuestadBH, Steen PA. Delaying defibrillation to give basiccardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation: a randomized trial. JAMA.2003;289:1389 –1395.18. Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust H, Sorebo H,Svensson L,Fellows B, Steen PA. Quality of cardiopulmonaryresuscitation duringout-of-hospital cardiac arrest. JAMA.2005;293:299 –304.19. Sayre MR, Berg RA, Cave DM, et al. Hands-only(compression-only) cardiopulmonary resuscitation: A call toaction for bystander response to adults who experience out-of-hospital cardiac arrest. A science advisory for the publicfrom the Emergency Cardiovascular Care Committee,American Heart Association. Circulation 2008;



[email protected]

RESUSCITATION IN OUT OF HOSPITAL CONDITIONS AND 194 TO THE RESCUE

Summary: INTRODUCTION: Cardiac arrest is the sudden and unexpected termination of blood circulationcaused by functional heart failure – interruption of mechanical activity of the heart and its inability topump out enough blood to maintain appropriate perfusion and nutrition of the brain. Cardiopulmonarycerebral resuscitation (CPR) is a set of measures of survival undertaken with the aim to restore cardiacand pulmonary function of person who has suffered a cardiorespiratory arrest.OBJECTIVE: To present the case of prehospital resuscitation, the need for timely and appropriate initiationof CPR in the external conditions at the place where the incident occurred, and during transport to thecoronary unit of internal department, as well as the importance of telephone anamnesis in recognizingatypical manifestations of the disease and determining the degree of urgency interventionCASE REPORT: Number 194 was dialed by a man complaining of nausea, fever, stomach discomfort andsweating. Man states that he spent whole day outdoors, working and consuming grilled food and,therefore, thinks he has "sunstroke" or "food poisoning". After querying if he was a diabetic, the manresponded positive.He was not motivated to come to the emergency care unitl, but he requested us to givehim advice by phone. After our insistence, he told us his location. A moment after mobile emergency teamwas on it’s way to patient’s location. We saw a patient waiting for us out of the house standing against thewall due to worsening symptoms. At this time, the patient lost consciousness and fell down. Carotid pulsewas not palpable and the patient became cyanotic. We immediately started CPR measures, open venousline. On the monitor defibrillator verified VF and we immediately delivered DC shock 180J and continuedwith cardiac massage and ventilation by ambu balloon. After several cycles we saw VF again and deliveredanother DC shock 180J, continiously implementing measures of CPR . During CPR three ampoules ofadrenaline had been applied i.v. After the second DC shock the patient made a spontaneous insufflation ofair, monitor showed tachycardia of 130-150 / min frequency, with frequent VES. The patient wastransferred to the vehicle, where he recieved amiodarone 300 mg i.v. and oxygen through a mask. Wetransported him to the coronary care unit where electrocardiograph and laboratory verified acutediaphragmatic infarction.CONCLUSION: Since the patient had atypical symptoms, without chest pain, targeted information ofdiabetes mellitus disease was very important for the suspicion of acute coronary syndrome and for thefirst degree of urgency departure. Thanks to that, the measures of CPR had been started timely and thepatient was properly cared for.Key words: cardiac arrest, CPR, ventricular fibrillation, 194


[email protected]

UDK BROJEVI: 615.816/.817 ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 33-39ID BROJ: 211145484KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA U STANU PACIJENTA – prikaz slučaja

CARDIOPULMONARY RESUSCITATION IN PATIENT’S HOME – case report

Bojana Uzelac, Milena PopovićGRADSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ BEOGRAD, BEOGRADSažetak: Uvod: kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR) možemo definisati kao skup mera i postupaka kojise sprovode kod bolesnika kod kog je došlo do zastoja rada srca i/ili disanja sa ciljem da se ponovouspostave srčana funkcija i respiracije.Cilj rada: je prikazati uspešnu reanimaciju pacijenta uprehospitalnim uslovima po protokolima za šokabilne ritmove iz 2010. godine.Materijal i metode: jeprikaz slučaja 58-godišnjeg muškarca koji se prezentuje ponavljanim kolapsima, a potom srčanimzastojem.Rezultati: poziv SHMP je predat za svesnog muškarca u, navodno, alkoholisanom stanju; koji jekolabirao i pri padu povredio glavu; osvestio se, a zatim ponovo kolabirao. Prvi snimljeni EKG pokazuje Rna T fenomen: trigeminiju VES-ova koje padaju na završni deo T talasa. Pacijent potom gubi svest iarestira pred ekipom SHMP; inicijalni ritam aresta je bila ventrikularna fibrilacija (VF). Mere reanimacijesu primenjivane po protokolima za šokabilne srčane ritmove iz 2010. godine. Nakon 6 DC šokova i 16minuta KPR, dobijen je puls, spontane respiracije; dok je na monitoru defibrilatora zabeležena sinusnatahikardija kao perfuzujući ritam. Nakon uspostavljanja ROSC-a(Return of Spontaneous Circulation),kontrolisana glikemija i saturacija arterijske krvi kiseonikom. U bolnici, u ambulanti reanimacije, pacijentdolazi svesti. Tokom hospitalizacije isključen AKS i akutni neurološki dogadjaji, pravi razlog poremećajaritma ostao nepoznat. Pacijent je otpušten kući bez ikakvih sekvela.Zaključak: ukazuje na značaj brzogodbacivanja diferencijalnih dijagnoza i prepoznavanje kardiološkog problema kao uzroka ponavljanihkolapsa. Zahvaljujući uigranosti ekipe SHMP, poznavanju i primeni Protokola, reanimacija je tekla brzo ibila efikasna. To je za rezultat imalo potpun oporavak pacijenta, bez ikakvih neuroloških sekvela.Ključne reči: keanimacija, protokoli, R/T fenomen, VF, ROSC, SHMP

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEBojana UzelacGradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, BeogradTelefon: E-pošta: [email protected]



[email protected]

UVODKardiopulmonalnu reanimaciju (KPR) možemodefinisati kao skup mera i postupaka koji sesprovode kod bolesnika kod kog je došlo dozastoja rada srca i/ili disanja sa ciljem da seponovo uspostave srčana funkcija i respiracije.Uspešnom reanimacijom se smatra vraćanjeprivremeno izgubljenih vitalnih funkcija, presvega srčanog rada (pulsa)- ROSC.Postoje četiri EKG oblika srčanog zastoja: VF/VTbez pulsa, kao ritmovi koji se defibriliraju iasistolija/elektromehanička disocijacija-električna aktivnost bez pulsa (PEA), kao ritmovikoji se ne defibriliraju.Ventrikularna fibrilacija (VF) seelektrokardiografski vidi kao niz nepravilnih ibrzih, većih i manjih oscilacija (visokovoltažna iniskovoltažna VF) frekvencije 250-400/min, ukojima se ne mogu razaznati pojedini elementielektrokardiograma.Ventrikularna tahikardija (VT) je pokrenutaektopičnim komornim pejsmejkerom (fokusom)izvan nervnog sprovodnog sistema srca. VT senaziva serija više od 3 VES koje u brzom ritmu(frekvence 150-250/min.) slede jedna drugu.Ako su QRS kompleksi istog oblika i amplitude,naziva se monomorfna, u suprotnom jepolimorfna VT. Ako je prisutan periferni pulsradi se o perfuzujućoj VT, u suprotnom oneperfuzujućoj.Torsade de pointes ili samo torzada je vrstapolimorfne VT sa normalnim ili produženim QTintervalom. QRS kompleksi brzo menjajuamplitudu i obrću polaritet, kao da rotiraju okoizoelektrične linije, što na EKG ima zapis poputvretena. Obično je frekvencija 200-250/min, i uvidu kratkih salvi 5-15 sec. Nakon kratkogtrajanja obično prelazi u VF ili asistoliju.Asistolija je potpuno odustvo električneaktivnosti u komorama. Dijagnoza asistolije sepostavlja u dva susedna, neprekordijalnaodvoda, obično II i III.Sinusni ili bilo koji drugi supraventrikularniritam koji ne proizvodi električnu aktivnost sereanimira po protokolu za asistoliju do dobijanjapulsa. Označava se kao bezpulsna električnaaktivnost ili elektromehanička disocijacija.Akcelerisani idioventrikularni ritam je najčešćereperfuzujuća aritmija. Drugi naziv je spora VT(VT tarda). Traje kratko 3-30 otkucaja. To suširoki QRS-ovi, frekvence 40-100/min, pravilnogritma, nemaju P talas. Najčešće ne treba terapija,jer spontano prelazi u supraventrikularni ritam.Ustvari, davanje antiaritmika je

kontraindikovano, jer može da odvede doasistolije.Ventrikularna fibrilacija (VF) je najčešćimehanizam (aritmija) smrti. Prvaelektrokardiografska analiza srčanog ritma užrtava srčanog zastoja u 40% slučajeva pokazujeVF. Medjutim, smatra se da je taj procenatmnogo veći (62-85%, zavisno od autora), ali dase pogoršava u asistoliju do vremena prveanalize ritma.Prema podacima iz literature, preživljavanje (dootpusta iz bolnice) je 10,7% za sve ritmovecardiac arresta; 21,2% preživi srčani zastojuzrokovan VF. Podaci iz studije radjene u četiriuniverzitetska grada Srbije, o preživljavanjunakon vanbolničke KPR, slični podacima izdrugih gradova Evrope.Prema udruženim podacima iz 37 evropskihzemalja, incidenca vanbolničkog kardio-pulmonalnog aresta je 38/100 000. Pri tome subolesti KV sistema uzrok 40% svih smrti mladjihod 75 godina u Evropi.Važeći protokoli za KPR su preporuke Evropskogsaveta za reanimaciju (European ResuscitationCouncil) usvojeni 2010. godine. Pratepetogodišnji ciklus i predstavljaju nadogradnju iunapredjivanje prethodnih preporuka iz 2005.godine. Njihovim prihvatanjem i praktičnomprimenom doprinosi se većem procentuuspešnih KPR, a smanjenju brojapostreanimacionih vigilnih koma i neurološkihsekvela. CILJ RADACilj rada je prikaza uspešne reanimacijepacijenta u prehospitalnim uslovima poprotokolima za KPR iz 2010. godine.MATERIJAL I METODEU radu je prikazan slučaj 58-godišnjeg muškarcakoji se prezentuje ponavljanim kolapsima, apotom srčanim zastojem. Korišćeni su podaci izorginalnog lekarskog izveštaja.PRIKAZ SLUČAJASHMP je pozvana zbog pacijenta starosti 58godina, koji se onesvestio u kući, u dva navrata.Podatke daje ćerka pacijenta i pacijent lično.Ćerka navodi da je pre 20 minuta iz susedneprostorije čula tup pad. Zatekla je oca da sedi napodu, svestan, „sa čvorugom na potiljku“. Rekao


[email protected]

joj je da mu je iznenada pozlilo i da je samo paona pod i udario glavom, ali se ničeg ne seća.Desetak minuta potom pred ćerkom ponovogubi svest, pravi bizarne grimase i grči telo. Nijese umokrio. To je trajalo 15-ak sekundi. Ćerkanapominje da je otac danas konzumirao alkohol,kao i da to inače povremeno čini. Od ranije znaza HTA, ali je nije lečio. Dugogodišnji je pušač.Trenutno bez tegoba.Objektivan nalaz: svestan, orjentisan, saamnezijom za dogadjaje kad je pao. Nešto bledjekože. Na potiljku hematom prečnika 2cm,palpatorno lako bolan na dodir. Periferni pulsevipalpabilni, vene vrata neupadljive. Prisutan

alkoholni halitus. Auskultatorno srčana akcijaaritmična po tipu ekstrasistola, tonovi jasni,šumove ne čujem. Disajnje vezikularno, ne čujempropratne šumove. TA: 130/90. Brz neurološkipregled ne pokazuje lateralizaciju, zenicesimetrične i reaktivne.Urađen je elektrokardiogram pacijenta(18.13h)koji pokazuje: sinusni ritam, frekvenceoko 100/min; QRS kompleksi širine 0,12 sec.Nakon svaka 2 QRS dolazi VES, koja pada nazavršni deo T talasa (R/T). T talas u I i aVLaplatiran, u V4-V6 ST depresija do 2mm. Bezdrugih T i ST promena. (Slika 1).

Slika 1. EKGDijagnoza: Status post colapsus. Arrhitmiaextrasistolica VES-trigeminia. Haemathomacapitis regionis occipitalis. Aethilismus acuta.Terapija: Pacijent se stavlja na monitoring EKG-ai narednih deset minuta je stanje pacijentanepromenjeno. On je dobro raspoložen, potpunonormalno razgovara sa nama i uopšte ne odajeutisak vitalno ugroženog pacijenta. Za to vremerade se dalji pregledi: detaljniji neurološkipregled i inspekcija povrede glave. Plasira sevenska linija, meri ŠUK: 6,3 mmol/l.U 18:23h pacijent se žali na mučninu, iznenadagubi svest, izvija se u opistotonus, zabacuje glavuunazad, na kratko ima grčeve tela, potom semlitavo opušta na podu. Počinje da pravizevajuće pokrete donjom vilicom, koji uskoroprestaju. Ne diše, gubi se karotidni puls,

pomodreo u licu, zenice se šire. Rade sekompresije grudnog koša i izdaje se nalogmedicinskom tehničaru da pripremi defibrilator.Glava pacijenta zabačena unazad, postavljenorofaringealni tubus. Rade se kompresijesternuma do pripreme defibrilatora.Kao inicijalni ritam aresta na pedalamadefibrilatora beleži se nalaz visokovoltažne VF(Slika 2 ). Prvi DC šok od 200J je bez efekta; naEKG traci nakon defibrilacije VF vide se bizarni,retki QRS-ovi koji odgovarajuidioventrikularnom ritmu. (Ta analiza ritmarađena je naknadno, posle reanimacije. Provereritma i vitalnih parametara pacijenta nisurađene neposredno nakon defibrilacije, već teknakon 2 minuta neprekidnog KPR-a.)Nastavljaju se kompresije i ventilacija 30:2.

Slika 2.



[email protected]

Prebačen na drugi odvod na defibrilatoru, nakon2 minuta provera ritma pokazuje opet VF. Jošjedan DC šok od 200 J, bez uspeha. (Na traciostaje VF, nešto veće voltaže.) Pripremaju selekovi za nastavak reanimacije (Adrenalin iAmjodaron). Vrše se kompresije grudnog košaneprekidno, sem pri isporuci šoka.

Nakon 2 min. KPR-a provera ritma i isporukatrećeg DC šok od 300J, na nalaz ventrikularnefibrilacije. (EKG traka beleži kratak prelazak utosade de pointes, pa opet u VF veće voltaže.-Slika 3).Nakon trećeg DC šoka, a u četvrtomciklusu KPR-a, dat je prvi Adrenalin 1mg iAmjodaron 300mg (18.29h).

Slika 3.Nakon dva minuta KPR-a provera ritma, namonitoru je VF.Pacijent je svo vreme bez svesti,pulsa i spontanog disanja, uskih zenica.Isporučuje se 4. DC šok od 300J. (Na EKG zapisuse na kratko uočava monomorfna VT visokevoltaže, potom smanjuje voltažu i ponovo prelaziu torsade de pointes i VF. – Slika 4). Pacijent jeintubiran uz minimalan prekid kompresijagrudnog koša, nastavljaju se osnovne merereanimacije, zenice uske. Kompresije sternuma iventilacija neprekidno, osim pri DC šoku. DatoAdrenalin 1mg i Amjodaron 150 mg(18:34h).

Slika 4.Provera vitalnih parametara nakon 2 minutapokazuje da je pacijent bez svesti, pulsa ispontanog disanja, zenice su nešto šire. Ritampokazuje ventrikularnu fibrilaciju, koja sedefibrilira 5. po redu DC šokom. (Na EKG zapisuDEF-a se uočava asistolija nakon DC šoka.- Slika5)Rade se kompresije grudnog koša; nakon 3minuta od prethodno datog- ponavlja seAdrenalin 1mg (18:37h). Uključena infuzijafiziološkog rastvora.

Slika 5.Nakon 2 minuta KPR-ana monitoru se vidimonomorfna VT koja se defibrilira 6. DC šokompo redu (Slika 6).Na EKG traci beleži se relativno uži QRS kompleksi, nepravilnog ritma, slede im 2QRS intermedijatne širine (hibridi), koji prelazeu akcelerisani idioventrikularni ritam frekvence


[email protected]

oko 70/min (VT tarda), a potom spontano uperfuzujići ritam užih QRS-ova, koji se održava, povremeno prekidan VES-ovima.

Slika 6.Provera pacijenta nakon 2 minuta KPR-apokazuje palpabilan karotidni puls i retkespontane respiracije. Obustavljaju se kompresije grudnog koša,a nastavlja se asistirana ventilacijapreko tubusa. Respiracije se produbljuju, oko10/ min.

Slika 7.ROSC je postignut u 18.39h, nakon 16 minutaKPR-a. Priprema se transport u tercijarnuzdracstvenu ustanovu. U toku transporta, sve vreme se beleži sinusni ritam frekvence oko100/min, karoditni puls prisutan, zeniceuske(Slika 8).

Slika 8.Određuju se saturacija kiseonika u arterijskojkrvi i glikemija: SpO2: 96%, ŠUK: 6 mmol/l.Pacijent počinje da pravi pokrete mimičnemuskulature, respiracije duboke, pravilne,16/min. Obustavlja se asistirana ventilacija. Uambulanti reanimacije Urgentnog centra otvaraoči, agitiran, uznemiren, pravi pokrete rukamakao da hoće da skloni tubus. Sediran, daljadijagnostika je nastavljena u bolnici. Tokomhospitalizacije, isključen je AKS, kao i akutnineurološki događaji. Koronarografija je pokazalanormalan nalaz. Rađen je EHO srca, koji jedijagnostikovao kardiomiopatiju za koju pacijentranije nije znao. Iako sa sigurnošći nije utvrđenrazlog srčanog zastoja, postoji pretpostavka dase radilo o alkoholnoj kardiomiopatiji. Pacijent je

bez ikakvih neuroloških sekvela izašao izbolnice. DISKUSIJAIz podataka koje dobijamo na licu mesta, u prvimah ne izgleda da je u pitanju kardiološkiproblem. Moramo brzo diferencijalnodijagnostički razmotriti i odbaciti: akutno pripitostanje, zatim akutna intrakranijalna dešavanja,ali i ostale uzroke sinkopa.Prilikom prvog pada pacijent je dobio povreduglave koja može da dovede do epiduralnoghematoma (ređe; to je arterijsko, brzokrvarenje) kao i akutnisubduralni hematoma(češće; to je sporo, vensko krvarenje). Kodetiličara zbog fragilnosti krvnih sudova i češćih



[email protected]

trauma je moguć i hronični subduralni hematom,nakon stare, nekad i zaboravljene male povrede.Takođe, dugogodišnje konzumiranje alkoholakao posledicu može da ima EPI symptomatica,koja takodje može biti uzrok kolapsnih stanja.Sve ovo može da odvuče pažnju sa suštinskogproblema našeg pacijenta, a to je maligniporemećaj ritma.Pregledom se uočava da stanje pacijenta neodgovara neurološkom poremećaju, aauskultacijom srca ne čuje pravilan, sinusniritam. Naznaku da je ovo ipak kardiološkiproblem dobijamo prilikom izrade EKG-a.Nalaz VES koja pada na T talas (R na T fenomen)je veoma opasan. Naime, VES pada uvulnerabilanu fazu u srčanom ciklusu, kada semiokard još uvek nalazi u fazi repolarizacije, paVES može izazvati prevremenu depolarizacijutog istog miokarda. To može izazvati polimorfnuVT ili VF, što se desilo i našem pacijentu.Pretpostavka je da su razlog gubitka svesti našegpacijenta ustvari bile kratkotrajne VT, a da jeetilizam i povreda glave samo uzgredan nalaz.Reanimaciju je radila uigrana ekipa SHMP koja jepoznavala i primenila Protokole iz 2010. upotpunosti; KPR je tekla je brzo i bila uspešna.ZAKLJUČAKIz preporuka za kardio-pulnonalnu reanimacijuiz 2010. godine usvojili smo i primenili u ovomslučaju:-Nije rađen prekordijalni udarac.-Kompresije grudnog koša rađene su samo dopripreme defibrilatora, a čim je dijagnostikovanšokabilan ritam, punjen je defibrilator iisporučen DC šok.-Kompresije grudnog koša su rađeneneprekidno, izuzev pri isporuci DC šoka,minimalna pauza do 5 sekundi.-Energije DC šokova su bile u skladu preporukaza bifazne defibrilatore (150-200J za prvi i 150-360 J za drugi i svaki sledeći DC šok).-Nije se insistiralo na ranoj intubaciji, ona jeuradjena tek uoči 4.DC šoka, do tada je pacijentventiliran reanimacionim samoširećim balonomna orofaringealni tubus. Prednost je data ranojdefibrilaciji i kvalitetnim i neprekidnimkompresijama grudnog koša.-Prekid kompresija grudnog koša tokomintubacije bio je minimalan (do 30 sekundi).-Prvi Adrenalin i prvi Amjodaron su dati nakon3. DC šoka.-Koristili smo intravensku primenu lekova.

-Prva doza Amjodarona je bila 300mg, a sledeća150 mg iv.-Adrenalin je davan na 3-5 minuta u toku KPR udozi 1mg iv.-Tokom davanja lekova nisu pravljene pauze ukompresijama grudnog koša.-Nakon svaka 2 minuta KPR-a proveravan jeritam i vitalni parametri pacijenta.-Nakon uspešnog ROSC-a, merena je glikemija,nije bilo potrebe za korekcijom.-Takođe nakon ROSC-a, oksigenometrijom jepraćen nivo O2 u krvi, da bi se sprečili štetniefekti hiperoksemije.Inicijalna heteroanamneza i anamneza pacijentanije upućivala na kardiološki problem.Pregledom i izradom EKG je postavljena sumnjada su kolapsi/sinkope pacijenta ustvarikardiološkog porekla.Brzo odbacivanje diferencijalnih dijagnoza jeimperativ u radu na terenu, kao i prepoznavanjenalaza ozbiljih srčanih poremećaja na EKG-u.Prihvatanjem i primenjivanjem protokola zaKPR olakšava se rad reanimatora, povećavajušanse za uspeh oživljavanja i smanjuju rizici odnastanka vigilnih koma.Reanimacija u stanu pacijenta treba da budeefikasna, brza i stručna kao da se radi umedicinskoj ustanovi.LITERATURA1. Nolan JP, Soar J, Zideman D, et al. 2010. EuropeanCouncil Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1:Executive Summary. Resuscitation. 2010;81: (1219-1276).2. Deakin CD, Nolan JP, Sunde K et al. European CouncilGuidelines for Resuscitation 2010. Section 3. Electricaltherapies: Automated external defibrillators,defibrillation, cardioversion and pacing. Resuscitation.2010;81: (1293-1304).3. Deakin CD, Nolan JP, Sunde K et al. European CouncilGuidelines for Resuscitation 2010. Section 4. Adult lifesupport. Resuscitation. 2010;81: (1305-1352).4. Andjelić S. Nove preporuke za kardiopulmonalnureanimaciju iz 2010.godine. Naučni časopis urgentnemedicine-halo 94, vol. XVI,broj 3, 2010: (131-148)5. Lalević P. i saradnici.Kardiopulmonalna cerebralnareaniacija. Zavod za udžbenike, Beograd: 2009.6. Bergovec M. Praktična elektrokardiografija. Školskaknjiga, Zagreb: 1997.7. Manojlović D. i saradnici. Interna medicina. Zavod zaudžbenike i nastavna sredstva, Beograd: 2003.8. Vučović D. i saradnici. Urgenatna medicina. Obeležja,Beograd: 2002.9. Džouns, Širli A. EKG podsjetnik: vodič za interpretacijuEKG i terapijske protokole. Romanov, Banja Luka: 2006.10. Lević Z. Osnovi savremene neurologije. Zavod zaudžbenike i nastavna sredstva, Beograd: 2000.


[email protected]

CARDIOPULMONARY RESUSCITATION IN PATIENT’S HOME-case report

Summary: INTRODUCTION: cardiopulmonary resuscitation (CPR) is emergency and lifesaving procedure,done when someone’s breathing and/or heartbeat has stopped.It is performed to restore and maintainbreathing and circulation and to provide oxygen and blood flow to vital organs.AIM: is to presentsuccessful resuscitation of patient in the pre-hospital conditions by ERC’s protocolsforshockabile rhythms from 2010.MATERIALS AND METHODS: case report of 58 years old male patient, who is presented with repeatedcollapses and after that with cardiac arrest.RESULTS: Emergency Medical Service was called for conscious man who is allegedly drunk.He collapsedonce and hit his head when he fell; then he got conscious but faint again. The first ECGshowed R on Tphenomena: this was PVC’s trigeminy, and PVCs appeared at the end of T wave. Next, patient collapsedagain and arrested in front of EMS team. Initial rhythm of cardiac arrest was ventricular fibrillation (VF).We preformed resuscitation procedures by ERC’s protocols for shockabile rhythms from 2010. After 6 DCshocks and 16 minutes of CPR we got a pulse and spontaneous respirations. Sinus tachycardia was notedon the defibrillator’s monitor as perfused rhythm. When ROSC (Restitution of Spontaneous Circulation)was achieved, we checked blood glucose values; and also monitored the oxygen saturation of arterialblood by pulse oximetry. In hospital, in the reanimation room, patient became aware. Duringhospitalization, acute coronary syndrome and acute neurological event were excluded; the real reason forcardiac arrest remains unknown. Patient left home without any sequelae.CONCLUSION: indicates importance of fast rejection differential diagnosis and recognition cardiacproblem as cause of repeated collapses. Thanks to teamwork of EMS, knowledge and application ofProtocols, restitution was fast and successful. Result was patient’s full recovery, without any neurologicalsequelae.Key words: resuscitation, protocols, R on T phenomena, VF, ROSC, EMS.



[email protected]

UDK BROJEVI: 615.816/.817 ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 40-45ID BROJ: 211146764MEHANIČKA KPR

MECHANICAL CPR

Milica Veličković, Kornelija Jakšić-Horvat, Žolt Sendi, Jovanka Milak, Smiljka ArsićDOM ZDRAVLJA SUBOTICA, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, SUBOTICASažetak: Uvod: Kvalitetna kompresija grudnog koša kao osnovna mera oživljavanja srca ima za cilj daomogući nastavak protoka krvi kroz telo i tako održava funkcije vitalnih organa.Održavanjem cirkulacijemože da se izvodi manuelnom i mehaničkom kompresijom grudnog koša, korišćenjem autopulsa ilukasa.Autopuls u SHMP koristimo od 2008.godine.Cilj rada: Ukazati na prednost mehaničke kompresije grudnog kosa u odnosu na manuelnu.Materijal i metode: Mehanički KPR povećava kvalitet kompresija, omogućava kontinuirane kompresije,jednako trajanje kompresija i dekompresija i tako se obezbeđuje veći protok krvi do mozga i srca.Nudi istikvalitet za sve pacijente tokom vremena,nezavisno od uslova saobraćaja,umora ili iskustva osoba kojevrše kompresije.Automatski KPR omogućava defibrilaciju tokom kompresije srca,zamenjuje jednog članaekipe i pruža mogućnost kompresije i tokom transporta.Primena mehničke kompresije grudnog koša jekontraindikovana kod dece, trudnica, trauma, izuzetno gojaznih pacijenata.Kako manuela tako iautomatska kompresija grudnog koša dovodi do komplikacija kao sto su prelom zadnjih rebara, prelomkičmenih pršljenova, oguljotine kože i itd.Zaključak: Korišćenjem mehaničke kompresije grudnog koša postiže se bolji kvalitet reanimacije. Odvelikog značaja je korišćenje mehaničke KPR i tokom transporta pacijenta jer se na taj način zamenjujejedan člana ekipe.Ključne reči: kardiopulmonalna reanimacija, mehanička KPR

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEMilica VeličkovićDom zdravlja Subotica, Služba hitne medicinske pomoći, SuboticaTelefon: 062 584 299, E-pošta: [email protected]


[email protected]

UVODKardiopulmonalna reanimacija je skup hitnihmera i postupaka oživljavanja koji sepreduzimaju da bi se bolesniku, koji je doživeozastoj rada srca i/ili zastoj disanja -kardiorespiratorni arest, ponovno uspostavilafunkcija rada srca i disanja. Osnovni ciljizvođenja mera reanimacije je obezbeđivanjedovoljne količine kiseonika mozgu, srcu i drugimvitalnim ogranima. Jedna od karika lancapreživljavanja je rana primena merakardiopulmonalne reanimacije sa naglaskom naspoljašnju kompresiju srca. Izvođenje visokokvalitetnih spoljašnjih kompresija srca saminimalnim prekidima ima za cilj da omogućiuspostavljanje spontane cirkulacije i tako održavafunkcije vitalnih organa. Kompresija srca može dase izvodi manuelno i mehaničkom kompresijomgrudnog koša, korišćenjem specijalnih uređaja:autoaulsa i LUCAS-a.Autopuls se u SHMP u Subotici koristi od 2008.godine sa prekidima. CILJ RADACilj ovog revijalnog rada je da ukaže na prednosti inedostatke mehaničke kompresije grudnog koša uodnosu na manuelnu.

MATERIJAL I METODEU izradi rada primenjena je standardizovanastrategija pretraživanja publikovanih radova.Pretraživanje MEDLINE elektronske baze podatakaobavljeno je preko PUBMEDA-a. Na isti način jepretražena lista referenci radova objavljenih uraznim medicinskim časopisima.

DISKUSIJAKompresije grudnog koša mogu da budu manuelnei mehaničke.U kardiopulmonalnoj reanimaciji naglašena jevažnost visokokvalitetnih kompresija grudnogkoša. Pravilna spoljašnja masaža grudnog košaobavlja se ritmičnim pritiscima na sredinu grudnekosti tako da dubina kompresija bude najmanje 5cm prema kičmenom stubu, ritam od minimum100/min. Posle svake kompresije potrebno jedozvoliti potpuno širenje grudnog koša,

maksimalno smanjiti broj prekida kompresija irotirati članove ekipe na svaka dva minuta.(1)Kvalitet manuelnih kompresija u terenskimuslovima zavisi od uslova saobraćaja, prisutnogumora članova ekipe (ograničen broj članova ekipe)ili od iskustva samih osoba koje vrše kompresije.Na kvalitet manuelnih kompresija utiču mogifaktori :različite tehnike,obučenost i uvežbanost,fizička sposobnost, potreba da se osoba koja izvodikompresije srca fokusira na nekoliko zadataka kojeje potrebno izvesti kao i prekide prilikomprenošenja pacijenata.Visoko kvalitetne kompresije srca povećavajuverovatnost povratka spontane cirkulacije (ROSC-a) (2)Manuelne kompresije grudnog koša često se radenepravilno, posebno u sanitetskom vozilu koje sekreće,zbog uslova saobraćaja, a nepravilnekompresije mogu nepovoljno da utiču napreživljavanje. Kompresije srca su često lošegkvaliteta tokom sanitetskog transporta na nosilimau zadnjem delu sanitetskog vozila zbog uslovasaobraćaja (rad u stojećem položaju u vozilu kojese kreće) i pri prenosu bolesnika na otežanimterenima. (3)Prema istraživanjima ako se kompresije vrše napodu ispravne su u 54-78%, ako se vrše usanitetskom vozilu koje se kreće na nosilima 46% ,a pri prenosu pacijenta na nosilu 21% . (4,5)

S obzirom na poteškoće u obavljanju manuelnihkompresija srca ,i pošto čovek nije u mogućnosti daprimenjuje dugotrajno kvalitetne kompresije srca,tehnologija se okrenula ka automatizaciji. Postojemehanički uređaji koji obezbeđuju kvalitetnekompresije srca kontinuirano, zadanomfrekvencijom i dubinom, što obezbeđuje mnogobolji cerebralni i koronarni protok. Koriste se dvaaparata za spoljašnje kompresije srca kododraslih,pri čemu su kompresije mnogo efikasnijeod manuelnih. To su AUTOPULSE i LUCAS(Lund University Cardioplumonary Assist System)(Slika 1). Radi se o različitim tehnologijama: Lukasradi na principu pneumatskog klipnog kompresora.AUTOPULSE je neinvazivna kardijalna pumpa saširoko-pritisnim prenosnim pojasom kojiomogućava kontinuirane kompresije srca,funkcioniše i kao kardijalna i kao torakana pumpa.Oba uređaja su u skladu sa smernicama iz 2010godine. Ni jedan od uređaja nisu korišćeni uzavršenom randomiziranom kliničkom ispitivanjudo danas .



[email protected]

Slika 1. LUCAS (Lund University Cardioplumonary Assist System)AUTOPULSE - LDB-CPR (Load Distributing Band-CPR)(Slika 2). je uređaj koji pojasom raspoređujepritisak preko cele prednje strane grudnogkosa.Koristi i grudne i torakalne mehanizme daobezbedi protok krvi.Početni dokazi sa

reanimacija rađenih autopulsom pokazuju boljuhemodinamiku (6) veći pritisak koronarneperfuzije koji je povezan sa boljimpreživljavanjem, (7) kao i bolje preživljavanje dodolaska na urgentno odeljenje. (8)

Slika 2. AUTOPULSE


[email protected]

Studija ASPIRE poredi efikasnost manuelnihkompresija grudnog koša kod srčanog zastoja uodnosu na kompresije rađene AUTOPULSOM,ukazuje na privremeno bolje rezultateupotrebom AUTOPULSA (24,7 % naspram26,4% ), ali preživljavanje nakon otpusta izbolnice je 9,9% kod manuelnih i 5,88% kodmehaničke KPR. Najbolji rezultati sa autopulsomsu postignuti kod pacijenata sa asistolijom, gde je10,1 % njih kod kojih je rađena manuelnakompresija preživelo do 4h a 17,1% koji sureanimirani AUTOPULSOM, sličan je ali neznačajan odnos preživljavanja po otpustu izbolnice (0% naspram 1.8%) .(9)Kliničko ispitivanje CIRC (Circulation ImprovingResuscitation Care) ističe značaj pružanjakonstantne kompresije kao ključni faktorkvaliteta KPR-a. Mehanički uređaji za kompresijugrudnog koša su razvijeni da prevaziđupoteškoće i nedostatke manuelne reanimacije.Rezultati studije CIRC pokazuju da se upotrebomautopulsa povećava vreme pre prve defibrilacije uodnosu na manuelnu kompresiju. Studijapokazuje bolji kvalitet reanimacije u odnosu namanuelnu. (10)AUTOPULS je dobio veliki broj kritika na računveka trajanja baterije.LUCAS obezbeđuje kontinuirane kompresije, bezpotrebe da se prekida reanimacija zbog umora.Nova Švedska studija pokazuje rezultatepoređenja mehaničkih kompresija grudnog košakod srčanog zastoja u odnosu na manuelne.Rezultati ne pokazuju značajne razlike.Preživljavanje nakon 4h od srčanog zastoja kodreanimacija sa LUCAS-om je 23,6% naspram23,7% kod manuelnih reanimacija. Procenatpreživelih po otpustu iz bolnice, bez neurološkihposledica je 8,3% kod korišćenja Lukas aparata,7,8% kod manuelnih. Posle šest meseci rezultatisu bili 8,5% prema 7,6% u korist reanimacijaizvršenih Lukasom.(11)Još jedna prednost mehaničke KPR( LUCAS ) ješto se može izvršiti defibrilacija tokomkompresije srca. U studiji o LUCAS uređaju(LINC), pokazano je da defibrilacija može bitiisporučena tokom tekućih mehaničkihkompresija, bez ikakve pauze. Ista studija jepokazala da je kod manuelne KPR potrebno uproseku 2 minuta da se tokom reanimacijezapočne defibrilacija. (12)Primena mehaničke KPR smanjuje rizik odpovređivanja članova ekipe, pri izvođenjukompresija u stojećem položaju u sanitetskomvozilu koja se kreću i zamenjuje jednog članaekipe.

Prekidi između kompresija svedeni su naminimum, ravnomerne kompresije se sprovodebez razlike na mesto, uslove saobraćaja,mirovanje ili kretanje bolesnika, ne dolazi dozamora reanimacione ekipe. Studija iznenadnogsrčanog zastoja EPISTRY dokazuje da su prekidi„hand off“ u proseku od 24-57% u odnosu naukupno vreme KPR.(13)U najboljem slučaju kvalitetna manuelnakompresija obezbeđuje samo 30% normalnecerebralne i koronarne perfuzije. Neke studijepokazuju da mehaničke kompresije povećavajuprotok krvi do mozga do čak 60% (14)Mehanička KPR povećava kvalitet kompresija,omogućava kontinuirane kompresije, jednakotrajanje kompresija i dekompresija. Nudi istikvalitet za sve pacijente tokom vremena,nezavisno od uslova saobraćaja, umora iliiskustva osoba koje vrše kompresijePrilikom primene mehaničkih uređaja odinteresa je i vreme za koje se postavi aparat nagrudni koš.To vreme je minimalno, za AUTOPULSiznosi u proseku 30 sekundi a za Lukas oko 60sekundi.(15)Prekidi pri manuelnoj kompresiji grudnog košasu 19% na mestu gde se radi reanimacija, do 27%prilikom transporta, dok prekidi pri izvođenjureanimacije mehaničkim uređajima su na istomniskom stepenu i na terenu i prilikomtransporta (8-10%).Primena AUTOPULSA prema istraživanjimapovećava uspostavljanje spontane srčane radnje(ROSC-a) i do 35%,naročito kada je inicijalniritam srčanog zastoja asistolija ili bezpulsnaelektrična aktivnost.(16) AUTOPULS doprinosi ivećem povećanju perfuzionog koronarnogpritiska, šta dovodi do bržeg uspostavljanjaspontane srčane radnje i utiče na preživljavanje.(17)Prema istraživanjima široko potisni pojas autopulsa obezbedjuje dublje kompresije za 59%,dužina održavanja najveće dubine kompresijaveća za 33%, sila isporučena do opterećenja zaraspodelu je veća 50%. (18)Primena mehničke kompresije grudnog koša jekontraindikovana kod dece ispod 18 godina,trudnica, kod pacijenata koji su doživeli traumu,izuzetno gojaznih, kod trovanja, hipotermije,vešanja i utapanja. Kako manuelna tako iautomatska kompresija grudnog koša dovodi dokomplikacija kao što su prelom rebara, prelomkičmenih pršljenova, oguljotine kože.



[email protected]

ZAKLJUČAKU poslednjih nekoliko godina došlo je do sve većeginteresovanja za mehaničku kompresiju grudnogkoša, aparati su dostupni na tržištu ali nemanaučne studije koja dokazuje njihovofunkcionisanje.Mehanička reanimacija ima niz prednosti uodnosu na manuelnu za upotrebu u vozilimahitne medicinske pomoći. Tokom mehaničkereanimacije, smanjuje se rizik od povreda.Mehanička KPR omogućava da se izvršireanimacija u sanitetskom vozilu koje je upokretu, bez zaštitnog pojasa ili bez ostalihuređaja za zaštitu. Adekvatna srčana kompresijaznatno poboljšava mogućnost povratka spontanecirkulacije. Obavljanjem kvalitetne, neprekidne,ravnomerne kompresija srca postiže sepoboljšanje preživljavanja pacijenata kodsrčanog zastoja. Kvalitetna kompresija je važanaspekt uspešne reanimacije. Korišćenjemmehaničke kompresije grudnog koša postiže sebolji kvalitet reanimacije. Upotreba automatskihmehaničkih uređaja može da obezbedikontinuiranu brzinu i dubinu kompresija i jedanje od načina poboljšanja kvaliteta kompresijagrudnog koša.Detaljnim pregledom literature o mehaničkimuređajima koji se koriste prilikom reanimacijeustanovljeno je da postoje studije koje opisuju damehanička reanimacija može poboljšati kvalitetgrudnih kompresija, ali nema dokaza da jepoboljšano preživljavanje.Kombinacija manuelnih kompresija i mehaničkihuređaja, naročito kada je inicijalni uzrokasistolija ili električna aktivnost bez pulsasigurno doprinose uspostavljanju spontanesrčane aktivnosti.U narednom periodu potrebna su novaistraživanja kako bi se pouzdano utvrdilaefikasnost ovih mehaničkih uređaja.LITERATURA1. 1 European Resuscitation Council Guidelines for

Resuscitation 2010, Section 1. Executive summary2. 2 Steen S, Liao Q, Pierre L, et al. The critical importance ofminimal delay between chest compressions andsubsequent defibrillation: a haemodynamic explanation.

Resuscitation. 2003;8(3):249–258.3. Ochoa FJ, Ramalle-Gomara E, Lisa V, et al. The effect ofrescuer fatigue on the quality of chest compressions.

Resuscitation. 1998;37(3):149–524. Stone CK & Thomas SH. Can correct closed-chestcompressions be performed during prehospitaltransport? Prehosp Disaster Med. 1995;10(2):121–123.5. Kim JA, Vogel D, Guimond G, et al. A randomized,controlled comparison of cardiopulmonary resuscitationperformed on the floor and on a moving ambulancestretcher. Prehosp Emerg Care. 2006;10(1):68–70.6. Berg RA, Hemphill R, Abella BS, et al. Part 5: Adult BasicLife Support: 2010 American Heart AssociationGuidelines for Cardiopulmonary Resuscitation andEmergency Cardiovascular Care. Circulation.2010;122(18_suppl_3):S690.7. Swanson M et al., Circulation. 2006;114(18):II-5548. Ong ME, Ornato J et al., JAMA. 2006;295(22):2629-26379. ZOLL Circulation. AutoPulse Resuscitation System Model100 User Guide (11440-001 Rev. 3). Sunnyvale, CA 200910. http://www.emsworld.com/article/10569384/man-vs-machine-who-won-the-circ-trial11. http://www.sciencedaily.com/releases/2013/09/130901153922.htm12. http://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(09)00322-0/abstract?cc=y?cc=y13. http://blog.revespcardiol.org/wp-content/uploads/2013/09/LINC.pdf14. Berg RA, Hemphill R, Abella BS, et al. Part 5: Adult BasicLife Support: 2010 American Heart AssociationGuidelines for Cardiopulmonary Resuscitation andEmergency Cardiovascular Care. Circulation.2010;122(18_suppl_3):S690.15. http://www.hospimedica.com/whitepapers/4f33fedb2bd0d_InHospResus_AutoPulse_CUE_Booklet_1110%20PN%20163.pdf16. http://www.signavitae.com/articles/review-articles/135-mechanical-cpr-devices17. Paradis NA, Martin GB, Rivers EP, Goetting MG, AppletonTJ, Feingold M, et al. Coronary perfusion pressure and thereturn of spontaneous circulation in humancardiopulmonary resuscitation. Jama 1990;263(8):1106-1318. Casner M, Andersen D, Isaacs SM. The impact of a newCPR assist device on rate of return of spontaneouscirculation in out-of-hospital cardiac arrest. PrehospEmerg Care 2005;9(1):61-7.http://www.zoll.com/uploadedFiles/Public_Site/Products/AutoPulse/aspire-study.pdf


[email protected]

MECHANICAL CPR

Summary: INTRODUCTION: High-quality chest compressions as a basic measure of the revival of theheart aims to ensure continued flow of blood through the body and maintains the function of vital organs .Maintaining the circulation can be performed by manual and mechanical chest compression, usingAUTOPULSE and LUCAS. Autopulse is used in the emergency department since 2008.OBJECTIVE: To show the advantage of mechanical compression of the thorax in relation to manual.RESULTS: Mechanical CPR increases the quality of the compression, allows continuous compression, asthe duration of the compression and decompression, and thus provides a greater flow of blood to thebrain and heart. It offers the same quality for all patients over time, regardless of traffic conditions, fatigueor experience of the person performing compressions. Mechanical CPR allows defibrillation duringcompression of the heart, replacing one member of the team and the possibility of compression duringtransport. The application of mechanical chest compression is contraindicated in children, pregnantwomen, trauma and extremely obese patients. Manual and also automatic compression of the thorax leadsto complications such as fracture of the last ribs, fractured vertebrae, and skin abrasions and so on.CONCLUSION: The use of mechanical chest compression achieves better quality in reanimation. Greatimportance is that it can be used during transport of the patient, and that it can replace one member of theteam during performing CPR.Key words: cardiopulmonary resuscitation, mechanical CPR



[email protected]

UDK BROJEVI: 616.8-009.832-02 ; 616.12 ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 46-51ID BROJ: 211148300AV BLOK TREĆEG STEPENA KAO UZROK SINKOPE U RADU HITNE MEDICINSKEPOMOĆI – prikaz slučaja

THIRD-DEGREE AV BLOCK THE CASE OF SYNCOPE IN THE AMBULANCE PRACTICE– case report

Dušica Gujaničić, Stefan SavićDOM ZDRAVLJA OBRENOVAC, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, OBRENOVACSažetak: Uvod: Sinkopa se definiše kao tranzitorni gubitak svesti i posturalnog tonusa, ograničenogtrajanja sa spontanim oporavkom. Patofiziološki mehanizam nastanka sinkope podrazumeva prestanakcerebralne cirkulacije u trajanju od 3-5 sekundi. Kao mogući etiološki faktori spadaju i srčana oboljenja ameđu njima i poremećaji ritma. Inicijalno zbrinjavanje obuhvata procenu stanja svesti, fizikalni pregled,merenje tenzije i glikemije, EKG pregled, a tretan je usmeren na etiološki faktor sinkope.Cilj rada: jeprikaz poremećaja u sprovođenju u vidu AV bloka III stepena kao uzroka sinkope i inicijalno zbrinjavanjebolesnika po važećim protokolima do dežurne ustanove.Materijal i metode: komparativan prikaz dvaslučaja pacijenata koji su imali gubitak svesti a na EKG-u imali poremećaj tipa AV bloka IIIstepena.Rezultati: su ukazali na značaj eliminacije etioloških faktora gubitka svesti , prepoznavanjekardiološkog oboljenja kao uzroka sinkopa i inicijalni tretman takvih bolesnika. U prvom slučaju ekipaSHMP je pozvana na intervenciju zbog pacijenta koji je osetio bol iza grudne kosti, malaksalost , i da seonesvestio za stolom. Prilikom pregleda je konstatovano da je pacijent stabilnih vitalnih parametara, naEKG-u znaci AV bloka III stepena, sa znacima bloka desne grane i ishemijom prednjeg zida. Ordiniranatropin i.v. i dobijen sinusni ritam na EKG monitoru. U drugom slučaju radi se o pacijentu koji je dodolaska u tercijarnu ustanovu imao tri epizode gubitka svesti. Inicijalni EKG je pokazao sinusni ritam, qR uIII odvodu i aVF-u, negativan T u III i redukovan R od V4-V6. Treća epizoda sinkope je bila na ulazu uinternističku ambulantu UC-a. Pacijent u tom trenutku periferno cijanotičan,apnoičan, započete mereKPCR. Posle 20 sekundi dolazi svesti. Nakon višečasovnog monitoringa utvrđeno je da se radi ointermitentnom AV bloku III stepena.Zaključak: brzim prepoznavanjem i adekvatnim tretmanom obapacijenta su zbrinuta u prehospitalnim uslovima da bi bili definitivno tretirani ugradnjom trajnogpacemakera u pacemaker centru KCS-a.Ključne reči: sinkopa, AV blok III stepena, prehospitalno zbrinjavanje, protokoli

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEDušica GujaničićDom zdravlja Obrenovac, Služba hitne medicinske pomoći, Obrenovac, Vojvode Mišića 231Telefon: 064 66 89 310, E-pošta: [email protected]


[email protected]

UVODAtrioventrikularni (AV) blok označava određenidefekt u širenju nadražaja na putu iz pretkomorau komore. Za AV blok trećeg stepena jekarakteristično da nijedan impuls iz pretkomorane stiže do komora. Pretkomore rade svojimritmom, najčešće sinusnim ritmom.Komore radesvojim ritmom, ektopičnim ritmom.Ovakavfenomen je poznat kao AV disocijacija.Frekvenca komora je obično spora, zavisno odmesta bloka u sprovodnom sistemu .

Elektrokardiografski kriterijumi za dijagnozu AVbloka trećeg stepena obuhvataju sledeće:1.postojanje AV disocijacije(pretkomore ikomore su pod kontrolom različitih pejsmekera)2.PR intervalivariraju u trajanju3.PP i RR intervalisukonstantni ( neki P talas imogu biti stopljeni sa QRS-om)4.atrijalna frekvenca je veća u odnosu nakomorsku5.uzani ili iroki QRS zavisno od lokalizacijekomorskog vodiča.

Slika 1.Plavom strelicom su označeni QRS kompleksi, crvenom strelicom P talasiAV blok sa uskim QRS kompleksima (<0.11s)ima frekvencu komora preko 40 u minuti jer jenjegov vodič lokalizovan u AV čvoru. Kod AVbloka sa širokim QRS kompleksima(>0.11s)vodič je lokalizovan ispod bifurkacije Hisovogsnopa, pa je komorska frekvenca od 30 do 40 uminuti.

Slika 2. Na gornjoj slici je prikazan blok iznad AV čvora, nadonjoj slici je prikaznblok ispod AV čvora.U AV blok je najčešće posledica različitihpatoloških procesa koji dovode do infiltracije,fibroze ili prekida u sprovodnom sistemu. Deli sena urođeni i stečeni, stalni i intermitentni, akutnii hronični.AV bloktrećeg stepena ima širok spektarispoljavanja. Najčešće su tegobe u smislu

postojanja zamora, omaglice, bola u grudima.Sinkopa može biti prva i jedina manifestacijakompletnog AV bloka.Sinkopa se definiše kaotranzitorni gubitak svesti i posturalnog tonusa,ograničenog trajanja sa spontanim oporavkom.AV blokt rećeg stepena, kao uzrok kardijalnesinkope, dovodi do redukcije udarnog volumena



[email protected]

srca koja uzrokuje cerebralnu hipoperfuziju iposledično sinkopu.Lečenje bolesnika sa AV blokom III° je usmerenona lečenje uzroka. Primenom atropina isimpatomimetika može se dobiti povoljanodgovor kod nekih pacijenata.Ukoliko terapijaostane bez efekta potrebno je uvođenjeprivremenog pejsmejkera u terapiju radpovećanja srčane frekvencije i popravljanjahemodinamike.Ako se primenom privremenogpejsmejkera nepostigne oporavak sprovodnogsistema neophodna je implantacija trajnogpejsmejkera. CILJ RADACilj rada je prikaz poremećaja u sprovođenju uvidu AV bloka III stepena kao uzroka sinkope iinicijalno zbrinjavanje bolesnika po važećimprotokolima do adekvatne dežurne ustanove.MATERIJAL I METODEKomparativan prikaz dva slučaja pacijenata kojisu imali gubitak svesti kao posledica prisustvaAV bloka III°

PRIKAZ SLUČAJA broj 1Ekipa SHMP pozvana je na intervenciju zbogpacijenta koji se onesvestio za stolom. Na terenuzatičemo osobu da sedi na krevetu, svestan.Anamnestički dobijamo podatak da je K.M.,starosti 84 godine, osetio bol iza grudne kosti,nesvesticu i malaksalost, da mu se tegobejavljaju prvi put. Heteroanamnestički saznajemoda se to dogodilo dok je sedeo za stolom, aperiod bez svestitrajao jako kratko.Pacijent nijeimao nikad sličnih tegoba, leči se od hipertenzije.Prilikom pregleda je konstatovano: svestan,orjentisan u sva tri pravca, motorno adinamičan,afebrilan, radijani puls umerene jačine,frekvencije 30/min, TA 140/80 mmHg, SpO298%. Pulmo: normalan disajni šum, bezpropratnih šumova. Srce: akcija ritmična ibradikardična, tonovi jasni, sistolniš um 3/6,punctum maximum nad mitralnim ušćem.Abdomen: mek, palpatorno bolno ne osetljiv.Neurološki status: bez ispada lateralizacije,meningealni znaci negativni. EKG: frekvencija30/min, QRS 0.12s saRr konfiguracijom uprednjim odvodima, P talasi frekvencije oko75/min, QRS frekvencije oko 30/min,(P talasinezavisni od QRS). Negativan T talas u V2 do V4.

Slika 3. Prehospitalno načinjen EKG pacijenta K.M.


[email protected]

Pacijent transportovan u pratnji ekipe uUrgentni centar Kliničkog centra Srbije.Otvorena kontinurana .iv. linija, postavljen EKGmonitioring i praćena saturacija. OrdiniranAtropin u ukupnoj dozi 2.5mg i.v., na 5 minutapo 0.5mg i.v., dat kiseonik 2L/min. Nakon petedoze Atropina na monitoru se zapaža sinusniritam frekvencije oko 70/min. Pacijent stabilnihvitalnih parametara predate u Urgentni centar –interni prijem. Naknadno dobijen podatak da jebolesniku ugrađen privremeni a zatim i stalnipejsmejker. PRIKAZ SUČAJA broj 2SHP je dobila poziv za pacijenta starosti 52godine zbog gubitka svesti.Na licu mesta

zatičemo čoveka koji leži na krevetu, malaksao,preznojen, bled, ekstemno hipotenzivan.Nakonordiniranja 500 ml 0,9% NaCl u bolusu meri seTA 60/30 mmHg, dobijamo anamnestičkipodatak da je tokom ležanja osetio mučninu,zujanje u ušima i povratio sluzavi sadržaj samalo krvi.Tog jutra izvadio je zub donje vilice saanestezijom.Po primljenoj infuzionoj terapiji hemodinamskostanje pacijenta je stabilno.Srčana akcijaritmična, tonovi tiši.Nad plućima obostranooslabljen disajni šum.Vene vrata nisunaglašene.Abdomen je mek, palpatorno bolnoneosetljiv.Ekstremiteti bez edema i varikoziteta.Inicijalni EKG je pokazao sinusniritam, qR u IIIodvodu i aVF-u, negativan T u III i redukovan Rod V4-V6.

Slika 4. Prehospitalno načinjen EKG pacijentaPo dolasku u tercijarnu ustanovu, u hodnikuispred prijemne internističkeambulante,dešavase treća epizoda gubitka svesti.Nakon prodromau vidu mučnine i nagona za povraćanje lice i vratpostaju izrazito cijanotični. Odmah je započetaKPCR , nakon 3 prekordijalna udarca, posledvadesetak sekundi dolaz svesti . Preuzimaju gau ambulanti reanimacije, iako svesnog,orjentisanog u sva tri pravca, eupnoičnog iacijanotičnog.

U toku te noći imao je još nekoliko epizodakratkotrajnih gubitaka svesti, monitorski seregistrovalo usporavanje srčane radnje doasistolije.Kratkotrajno je rađena masažagrudnog koša. Implantiran je u toku noćiprivremeni a nakon 5 dana i stalni pejsmejker.DISKUSIJAInicijalni pristup pacijenatu sa tranzitornimgubitkom svesti se sastoji od pažljivo uzete



[email protected]

anamneze i heteroanamneze, fizikalnog nalaza,elektrokardiograma, određivanja glikemije idopunskih dijagnostičkih testova. Potrebno jetom prilikom odgovoriti na pitanja da li se radi osinkopi, da li je determinisana etiološkadijagnoza , da li su nađeni podaci koji ukazujunavisok rizik za kardiovaskularni događaj ilismrtni ishod. Inicijalna evaluacija nampružamogućnost definisanja uzroka sinkope u23-50% slučajeva.Uzimajući u obzir činjenicu daje stopa mortaliteta u toku prvih meseci nakonepisode kardiogene sinkope preko 10%, namećese kao obaveza brza i adekvatna dijagnostičkaobrada.Anamnezom se može steći uvid u postojanjeprecipitirajućih faktora i korekcijaistih.Algoritam za zbrinjavanje ovakvih stanjanaprehospitalnom nivou podrazumeva ABCDpristup, primenuk iseonika, uspostavljanjekontinuirane i.v. linije, nadoknadu tečnosti.Daljezbrinjavanje je usmereno na etiološki faktor.U slučaju AV bloka III° I hemodinamskenestabilnosti potrebno je ordinirati atropin, 0,5mg i.v., ponoviti do 6 puta ako postoji potreba(tj.do maksimalne doze od 3 mg).Atropin sepokazao koristan u slučajevima AV bloka kojinastaju iznad AV čvora, jer povećavaprovodljivost kroz AV čvor.Elektrokardiografskise ovakav AV blok prezentuje uskim QRSkompleksima. AV blok saširokim QRS-om imalošiju prognozu i slabiji odgovor na atropin.Osim toga, potrebno je korigovati hipoksemiju,hipovolemiju.U slučaju da izostane efekat uzeti u razmatranjealternativne lekove(izoprenalin, adrenalin,dopamin, teofilin, glukagon) i transkutanipejsing postavljanjem elektroda sa obe stranegrudnog oša i održavanjem zadatog ritma.Sve pacijente je potrebno hitno transportovati unajbližuustanovukoja imamogućnostzbrinjavanja takvihpacijenata. U hospitalnimuslovima se najpre postavlja privremenitransvenozni pejsing sa ciljem da se damogućnost spontanog oporavka sprovodnogsistema. Trajni pejsmejker je indikovan u slučajuda nije došlo do oporavka sprovodnog sistema.

ZAKLJUČAKŠirok opseg različitih kliničkih ispoljavanja ikratko vreme trajanja sinkope po definiciji,uvećavaju značaj prehospitalnog bavljenja timpacijentima.Značajno je i veoma važno kakodobro uzimanje anamnestičkih iheteroanamnestičkih podataka od straneočevidaca tako i dobra informacija lekarima natercijarnom nivou, koji nastavljajuetiološko/dijagnostičko terapijski postupak.Prikazi slučaja jasno ilustruju značajbradiaritmija kao etoloških faktora sinkopa. Uprvom slučaju je dokazan AV blok trećeg stepenaveć na prehospitalnom nivou, a u drugom je ondokazan kontinuiranim EKG monitoringom ubolničkim uslovima. Brzim prepoznavanjem iadekvatnim tretmanom oba pacijenta suzbrinuta u prehospitalnimu slovima da bi bilidefinitivno tretirani ugradnjom trajnogpejsmejkera. LITERATURA1. Nevena Kalezić, urednik. Inicijalni tretman urgentnihstanja u medicini. Medicinski fakultet, Beograd. 20132. Aleksandar Pavlović. Kardiopulmonalno cerebralnareanimacija. 3th ed. Beograd : Obeležja; 2011.3. Harrison T, Fauci AS. Harrison's principles of internalmedicine .17thed. New York: McGraw-Hill; 2008.4. Manojlović D, urednik. Internamedicina. 4th ed. Beograd:Zavodzaudžbenike; 2006.5. O'Keefe Jr. JH, Hammill SH, Freed MS, Pogwizd SM. TheComplete guide to ECG. 3th ed. Jones & BartlettPublishers; 2010.6. Vecht RJ, Gatzoulis MA, Peters NS. ECG diagnosis inclinical practice. 2nd ed London : Springer; 2009.7. Adam S. Budzikowski , Thrid –Degree AtrioventricularBlock, eMedicine, 2006.8. Topalov Vasilije, Živkov-Šaponja Dragoslava,LukićOlivera. Principi savremene dijagnostike i terapijesinkopa. Medicina danas, vol. 5, br. 3-4, str. 255-269,2006.9. Topalov V, Kovačević D, Čanković Z, Vodopivec Ž, Živkov-Šaponja D. Elektrofiziološke studije kod sinkopa.Medicina danas 2007;6(3-4):164-188.10. Kosjerina M, Bogunović S, Tošić M, Živanović S,Cimbaljević-Bjelica N, Andrić B. Da li je sinkopa ikardiološki problem?. ABC - časopis urgentne medicine.2008; 8(1-2):68-71.11. Vučović D. , urednik. Urgentna medicina. Beograd:Obeležja; 2002.


[email protected]

THIRD-DEGREE AV BLOCK THE CASE OF SYNCOPE IN THE AMBULANCE PRACTICE– case report

Summary: INTRODUCTION: syncope is defined like a transitory loss of consciousness and posturalmuscles tone, limited in its duration and with spontaneous recovery.Pathophysiological mechanism of syncope involve discontinuance of cerebral circulation for the 3-5seconds. Possible etiology factors are numerous, among them are heart diseases, specially rhythmdisorders. Initial treatment of these patients include evaluation of the state of consciousness, physicalexamination,measurement of blood pressure and blood glucose level, ECG and treatment based on theetiology of syncope.The aim of this presentation is to point the of cardiac conduction system disorder, 3rd degree heart blocklike a coause of syncope and to show, based on the guidebook, the treatment of the patients, up to thehospital.MATERIALS AND METHODS: comparation of the 2 patients with syncope accompanied with ECG markersof cardiac conduction disorder, more specific 3rd degree AV block.RESULTS: pointed toward importance of elimination of etiology factors of syncope, recognition of theheart disease like a cause of syncope and initial treatment of these patients. In the first case, ambulancestaff intervene in the patient with a chest (retrosternal) pain, fatigue which ended with he loss ofconsciousness while he was sitting. Physical examination showed that patient had stable vital signs andECG was showing the 3rd degree AV block with RBBB (right bundle branch block) and ischemia of thefront myocard wall. After beeing treated with i.v. Atropine, patient restore a sinus rhythm. The secondpatient had a 3 episodes of loss of consciousness before he reached the hospital. Initial ECG showed synusrhythm, qR in III outlet and aVF, negative (reverse) T in III outlet and reduced R from V4-V6. Thirdepisode of syncope was at the very entrance of the IR. Patient had compromised peripheral perfusion withcyanosis, but respiratory satisfied. CPR started. He gain consciousness after 20 sec. After few hours ofmonitoring, Dg of intermittent 3rd AV bloch was established.CONCLUSION: fast recognition and adequate treatment of both patients in the prehospital service whichgave the conditions for the final treatment with a permanent pacemaker in The KCS pacemaker center.Key words: syncope, 3rd degree AV block, prehospital treatment, protocols



[email protected]

UDK BROJEVI: 616.132-007.63-083.98 ; ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 52-58616.132-007.63-089ID BROJ: 211148556DISEKCIJA AORTE - MOŽEMO LI SPREČITI KPCR I DATI DRUGU ŠANSU ŽIVOTU

AORTIC DISSECTION - CAN WE PREVENT CPR AND GIVE THE OTHERS A CHANCELIFE

Vesna Vukoje, Nikolaj ItovGRADSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ BEOGRAD, BEOGRADSažetak: Uvod: disekcija aorte spada u najurgentnija stanja i kao takva predstavlja moru svim lekarimakoji se bave urgentnom medicinom. Mortalitet je visok čak i kod blagovremeno postavljene dijagnoze.Obzirom da se prezentuje raznolikom simptomatologijom dijagnoza je teška. Ukoliko se leči kao AKS, štose najčešće dešava, direktno utičemo na lošiju prognozu. Stopa preživljavanja bolesnika sa disekcijom tipaA i B (tip III) veoma je niska. Dvadeset četiri sata preživi 21% bolesnika koji su mlađi od četrdest godina. Uistraživanju koje je trajalo 27 godina, mortalitet je bio 68% za 48h.Cilj rada: je da ukažemo da nizom mera i aktivnosti, kao što je brza i tačna dijagnoza, hitan transport dobolnice, adekvatna terapija, možemo da sprečimo KPCR i damo novu šansu životu.Materijal i metode: kao materijal koristićemo prikaz slučaja pacijenta kod kojeg se na terenu posumnjalona disekciju torakoabdominalne aorte. Istog dana je MSCT aortoarteriografijom viđena disekcija cele aorteod bulbusa preko račve, sa širenjem u obe ilijačne arterije. Pacijent je istog dana uspešno operisan, a posledeset dana je izašao iz bolnice potpuno oporavljen.Zaključak: jedan od najvažnijih faktora u dijagnostici aortne disekcije mora biti visok stepen kliničkesumnje. Kao lekari hitne medicinske pomoći često smo akteri uspešnih ili neuspešnih KPCR, ali smoposebno ponosni na ovaj slučaj jer zaista verujemo da je pacijentu život spasen jer je KPCR sprečenabrzom i tačnom dijagnozom, nije dobio kontraindikovanu terapiju, a saradnja sa ostalim kolegama naklinici je bila profesionalna.Ključne reči: disekcija aorte, hitna medicinska pomoć, KPCR

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEVesna VukojeGradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, BeogradTelefon: E-pošta: [email protected]


[email protected]

UVODDisekcija aorte je raslojavanje medije aortnogzida koje nastaje usled prodora krvi i stvaranjalažnog lumena. Zbog pulzirajućeg karakterakrvotoka širi se anterogradno, ređe retrogradno,različitom dužinom i obimom, najčeščekomunicirajući sa pravim lumenom prekorascepa intime. Inicijalni događaj je rascepintime sa sekundarnim prodorom krvi u mediju[slika 1]. Drugi mogući mehanizam je da se prvojavlja lokalna hemoragija iz vasa vasorum, sarazvojem intramuralnog hematoma u mediji isekundarnim rascepom intime [1]. U osnovinetraumatske disekcije postoje degenerativnepromene medije različitog stepena. Disekcijekod kojih ne postoji komunikacija izmeđupravog i lažnog lumena, nazivaju se

intramuralnim hematomima [1]. Mehanizmi kojiza posledicu imaju slabljenje zida aorte, anaročito lamine medije, su uzrok povećanogstresa zida što može da izazove dilataciju aorte,stvaranje aneurizme koja može da sekomplikuje disekcijom aorte ili rupturom. U ovojgrupi su tri glavna oboljenja: Marfanov sindrom,Ehler-Danlosov sindrom i drugi porodični oblicianeurizme ili disekcije torakalne aorte [2].U upotrebi su dve klasifikacije disekcije poStanfordu i po De Bakeyu [slika 2]. Stanfordklasifikacija deli disekciju aorte na tip A i tip B.Tip A disekcije zahvata samo ascendentnu aortu,dok tip B ne zahvata ascendentnu aortu. DeBakey detaljnije deli disekciju u podgrupe: tip Idisekcije zahvata celu aortu, tip II zahvataascendentnu aortu, dok tip III disekcije zahvatadescendentnu aortu [2].

Slika 1. Slika 2.

Najčešći simptom akutne disecije aorte je naglonastali, jak i oštar bol u grudima koji sepropagira u leđa ili stomak. Bol može i damigrira. Često uz bol postoji uznemirenost,hladno preznojavanje, strah od skore smrti. Uzavisnosti od toga da li je blokiran protok krozdruge arterije može doći do gubitka svesti(kompromitovan protok kroz karotidnearterije), bola u nogama (ishemija nogu zbogprekida protoka kroz ilijačne arterije). Bezbolnedisekcije su retkost, ali se mogu naći u osobakoje su gubile svest ili imaju neurološki ispad[3].

Fizički pregled je važan za dijagnozu, kao i zalokalizaciju disekcije aorte. Oslabljeni puls sejavlja u 50 odsto bolesnika sa disekcijomproksimalne aorte. Ove promene pulsa mogubiti tranzitorne, usled promene položajaintimalnog flapa. Neurološki deficiti (gubitaksvesti, ishemična pareza) javljaju se u 40 odstobolesnika sa proksimalnom disekcijom. Retko sejavljaju paraliza glasnih žica (usled kompresijelevog nervusa rekurensa), hemoptizije ilihematemeza (usled krvarenja utraheobronhijalno stablo ili perforacije uezofagus), sindrom gornje šuplje vene,



[email protected]

opstrukcija gornjih disajnih puteva usledkompresije, Hornerov sindrom (usledkompresije gornjeg cervikalnog simpatičkoggangliona), simptomi plućne embolije, kao iznaci ishemije mezenterijalne i renalne arterije.Ako je bifurkacija ilijačnih arterija okludirana,može da se javi Lericheov sindrom s gubitkompulseva na obe noge. Dijastolni šum,karakterističan za aortnu regurgitaciju, prisutanje u 50 odsto bolesnika sa proksimalnomdisekcijom aorte. Često je šum veoma tih, a možebiti bez perifernih znakova aortne regurgitacije.Znaci zahvaćenosti perikarda, kao što jeperikardno trenje, nabrekle vene vrata iliparadoksalni puls, uvek su ominozan kliničkipokazatelj i ukazuju na potrebu za hitnomhirurškom intervencijom. Pleuralni izliv možebiti posledica rupture aorte u pleuralni prostor,pri čemu je češće zahvaćena leva strana.Pleurocenteza otkriva prisustvo krvi i takavnalaz je jedna od indikacija za hitnu hirurškuintervenciju [2]U disekciji aorte diferencijalno dijagnostičkitribe razmotriti: akutni koronarni sindrom sa STelevacijom i bez ST elevacije, aortnuregurgitaciju bez disekcije, aortnu aneurizmubez disekcije, mišićno-skeleteni bol, perikarditis,medijastinalne tumore, pleuritis, plućnuemboliju, holescistitis, aterosklerotski ili masniembolizam [2].Ako se ne leči, rani mortalitet disekcije tipa A poStanfordu može biti 1% u prvom satu [5,6,7],50% unutar 72 sata, 75% u toku dve nedelje i90% unutar tri meseca od trenutka postavljanjadijagnoze akutne disekcije. Za tip B disekcijesmrtnost po satu nije dostupna, a ukupniintrahospitalni mortalitet je 11%. Za pacijentekoji pripadaju visokorizičnim grupama, smrtnostdisekcije tipa B je 71% [5]. Dok tip A disekcijeobično zahteva hitnu hiruršku intervenciju,većina disekcije tipa B po Stanfordu (282 od 386– 73% prema Suzukiju) rešavaju semedikamentozno [8].CILJ RADACilj rada je da se ukaže na značaj lekara hitnemedicinske pomoći koji nizom mera i aktivnostikao što su brza dijagnoza, hitan transport,odgovarajuća terapija, spremnost i dobraobučenost za KPCR utiču na tok i ishod disekcijeaorte. Ovim aktivnostima, lekari skraćujukritično vreme između dijagnoze i hiruškoglečenja i smanjuju rizik od srčanog zastoja iKPCR, dajući tako novu šansu životu.

PRIKAZ SLUČAJAPrikazan je slučaj muškarca starog 62 godinekoji je pozvao službu hitne medicinske pomoćizbog bola u grudima. Poziv na centrali jeprimljen u 09,36h, kao poziv drugog redahitnosti, a ekipa je u 09,48h već bila na licumesta. Pacijent se požalio da je pola sata prenego što nas je pozvao, osetio kao da mu je nekoseo na vrat. Imao je jak osećaj gušenja, da biposle deset minuta osetio jak bol u predelu vratakoji se spustio preko celog grudnog koša,stomaka i niz levu nogu. Bol je u trenutkunastanka bio vrlo jakog intenziteta, a potom sepotpuno smanjio.U trenutku pregleda je imao osećaj utrnulostilevog stopala. Nije imao bolove u grudima, ali seu toku pregleda ponovo pojavio vrlo intenzivanbol, ali tada u predelu stomaka. Pri pregledupacijent je bio svestan, orjentisan u sva tripravca, spontanog i eupnoičnog disanja,afebrilan, preznojen i nešto bleđe kolorisanostikože.Na srcu je registrovana ritmična srčana akcija,vrlo tihi tonovi, bez novonastalih šumova,F=66/min. Pritisak na levoj ruci je bio120/70mmHg, a na desnoj ruci nije mogla da seizmeri tenzija. EKG je registrovao sinusni ritam,bez ST i T promena sa nešto nižom voltažom uvećini odvoda [slika 3]. Na plućima je bionormalan disajni šum bez propratnog nalaza,SatO2=98%. Abdomen je bio mek, palpatornonije bio osetljiv, čujne peristaltike. Ekstremitetisu bili bez edema, a na levoj potkolenici suuočene proširene vene. Takođe, na levoj nozi senije palpirao puls nad a.dorsalis pedis ia.poplitea-e. Neurološki nalaz je bio uredan.Meningealni znaci su bili negativni. Na GN ,GE iDE nije bilo lateralizacije ni asimetrije.Obostrano fleksioni plantarni odgovor.Tokom celog pregleda pacijent je vrlouznemiren, uplašen i ječao je zbog bola koji sepojavio u stomaku, u predelu epigastrijuma.Radilo se o do tada zdravom čoveku koji nijeimao hronične bolesti, niti je uzimao nekelekove.Odmah je otvorena venska linija i uključenfiziološki rastvor radi obezbeđivanja venskogputa. Stavljen je na monitor i dat mu je kiseonik4L/min.Pacijent je hitno transportovan u dežurnuzdravstvenu ustanovu i otpraćen do dežurnogkardiologa kojem je usmeno saopšteno da sesumnja na disekciju torakoabdominalne aorte.


[email protected]

Zahvaljući profesionalizmu, kolegijalnosti isavesnosti dežurnog kardiologa odmah jeurađena MSCT aortoarteriografija kojom jeviđena disekcija cele aorte od bulbusa prekoračve, sa širenjem u obe ilijačne arterije i levuarteriju ilijaku internu [slika 4].

Slika 3.

Slika 4. MSCT- aortoarteriografija



[email protected]

Kod ovog pacijenta krvna slika na prijemu bilauredna. Er 4.50, Hgb 147, Hct 0.43, MCV 95.1, Le15.1.Odatle pacijent biva hitno transportovan doInstituta za kardiovaskularne bolesti Dedinjeradi daljeg hiruškog tretmana.Na prijemu kod njih je učinjen i EHO srca kojimse vidi da je leva pretkomora bila normalneveličine. Mitralni kuspisi normalnog izgleda ipokretljivosti. Leva komora je bila normalnihdimenzija, bez segmentnih ispada u kinetici,očuvane sistolne funkcije, EF 60%. Aorta ukorenu normalne širine. Aortna valvula delujetrolisna, vizualizuje se flep oko 2mm od DKK.Registruje se AR 1-2+. Desne srčane šupljinenormalnih dimenzija. TV i MV normalnogizgleda. U perikardu minimalna količinaslobodne tečnosti. Ispred desnog srca oko 7mm.Urađen je EHO abdomena i male karlice kojipokazuje da je jetra homogena, u levom lobusujetre kružno, hiperehogeno polje promera15,6mm, jasno ograničeno koje imakarakteristike hemangioma. Žučna kesa urednedebljine zida bez patološkog sadržaja. Žučniputevi nisu dilatirani. Pankreas pravilnog oblika,homogen. Slezina normalne veličine, homogeneehostrukture, na donjem polu kružno,hiperehogeno polje, promera 11mm, diff.dghemangiom. Bubrezi normalne veličine, desniptotičan oko 5,5 cm, očuvanog parenhima. Nagornjem polu levog bubrega cista promera32mm i na donjem polu promera 15mm.Obostrano bez staze i kalkuloze. Abdominalnaaorta disecirana skoro celom dužinom.Odlubljena intima odvaja pravi lumen čija ješirina 13mm od lumena širine 6,6mm spolja odintime, unutar kojeg se uočava istosmerniprotok. Takođe se uočava da se disekcija širi idistalno od račve na IAC levo. Mokraćna bešikaskoro prazna. Nema slobodne tečnosti uabdomenu.Dg: DISSECTIO AORTAE TYP I ( DE BAKEY)ACUTAIstog dana pacijent je operisan. Učinjena je:Resectio hemiarcus aortae et reconstructio cuminterpositio grafti No 30mm. Re Ecc resectioaortae ascendens et interpositio grafti No 28mm.Suspensio comm. valvulae aortae. DHCA 36min.Operacija i postoperativni tok su protekliuredno. Pacijent je u dobrom opštem stanjuotpušten kući posle deset dana.

DISKUSIJAPrevalencija bolesnika sa disekcijom aorte je od0,5 do 2,95/100.000/godišnje sa najvećomstopom u Italiji (4,04/100.000/god). Mortalitetse kreće između 3,25–3,6/100.000/godišnje.Usled visokog mortaliteta u akutnoj fazi, stopapreživljavanja bolesnika sa disekcijom tipa A i B(tip III) veoma je niska. Dvadeset četiri satapreživi 21% bolesnika koji su mlađi od četrdestgodina, više od 30 dana 8% bolesnika, a samo2% preživi više od jedne godine. U istraživanjukoje je trajalo 27 godina, mortalitet je bio 68%za 48 sati ili 1,4%/na sat. U ovoj longitudinalnojstudiji sa incidencijom od2,95/100.000/godišnje važno je napomenuti daje dijagnoza postavljena u samo 15% slučajevapre autopsije. Najčešći uzrok smrti bila jeruptura aorte u 80% slučajeva [2].Obzirom da se disekcija aorte najčešćeprezentuje bolom u grudima, često bivapogrešno interpretirana kao akutni koronarnisindrom. U malom broju slučajeva oko 1-2% saproksimalnom disekcijom može se razviti akutniinfarkt srca kao posledica širenja disekcije nakoronarne arterije ili zatvaranja ušća koronarniharterija intimalnim flapom. Kako je ovimprocesom najčešće zahvaćena desna koronarnaarerija to je i infarkt donjeg zida znatno češći. Neprepoznavanje udruženog akutnog infarktamiokarda i disekcije aorte u eri lečenja infarktamiokarda trombolitičkom i antikoagulantnomterapijom, najčešće je fatalno. Zato je neophodnopre trombolitičke terapije u infarktu srca uraditii dodatne dijagnostičke metode ako postoji i malistepen sumnje na disekciju. Kamp i saradnici suprikazali rani mortalitet od 71% kod 21 slučajaudružene disekcije aorte i infarkta srca kod kojihje greškom primenjena trombolitička terapija.ZAKLJUČAKU lečenju disekcije aorte je neophodanmultidisciplinarni pristup, sa ciljem da se skratikritičan period između postavljanja dijagnoze ihiruškog lečenja, ali za lekare koji se baveurgentnom medicinom, najvažniji faktor u njenojdijagnostici mora biti visok stepen kliničkesumnje na disekciju.


[email protected]

LITERATURA1. J. Peruničić, P. Mitrović. Disekcija aorte, UrgentnaMedicina2. R. Erbel (predsednik), F. Alfonso, C. Boileau, O. Dirsch, B.Eber, A. Haverich, H. Rakowski, J. Struyven,K. Radegran,U. Sechtem, J. Taylor, Ch. Zollikofer. Preporuke zadijagnostiku i lečenje disekcije aorte. Radna grupa zadisekciju aorte.3. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije. Nacionalni vodičdobre kliničke prakse za dijagnostikovanje ilečenje prehospitalnih urgentnih stanja.4. Tomislav Nikolić, Milan Radovanović, MirjanaRadovanović, Sandra Vidojević. Analiza mortaliteta kodbolesnika sa blagovremeno postavljenom dijagnozomakutne disekcije aorte.5. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al.International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD):new insights from an old disease. JAMA 2000; 283: 897–903.6. Braverman AC, Thompson R, Sanchez L. Diseases of theaorta. In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, eds.Braunwald’s Heart disease. 9th ed. Philadelphia:Elsevier, 2011.

7. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. AmericanCollege of Cardiology Foundation/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines; AmericanAssociation for Thoracic Surgery; American College ofRadiology; American Stroke Association; Society ofCardiovascular Anesthesiologists; Society forCardiovascular Angiography and Interventions; Societyof Interventional Radiology; Society of ThoracicSurgeons; Society for Vascular Medicine. Guidelines forthe management of patients with thoracic aortic disease.Circulation 2010; 121: e266–e369.8. Suzuki T, Mehta RH, Ince H, et al. Clinical profiles andoutcomes of acute type B aortic dissection in the currentera: lessons from the International Registry of AorticDissection (IRAD). Circulation 2003; 108 (Suppl 1):II312–7



[email protected]

AORTIC DISSECTION - CAN WE PREVENT CPR AND GIVE THE OTHERS A CHANCELIFE

Summary: INTRODUCTION: Aortic dissection is one of the most pressing state and as such is a sea of alldoctors involved in emergency medicine . Mortality is high even in a timely diagnosis. Since the presentvaried symptoms diagnosis is difficult. If treated as ACS , which usually happens directly affect the poorprognosis . The survival rate of patients with dissection of type A and B ( type III ) is very low . Twenty-four hour survival 21 % of patients who were younger than forty years . In a study that lasted 27 years ,mortality was 68 % for 48 hours .THE AIM is to point out that a number of measures and activities , as well as quick and accurate diagnosis ,emergency transport to the hospital , appropriate therapy , we can stop CPR and give a new chance for life.MATERIALS AND METHODS: The material we use as a display case in a patient who is suspected in thefield of thoracoabdominal aortic dissection . On the same day MSCT aortoarteriography seen the entireaortic dissection of the eyeball through the branches , with the expansion of both iliac arteries . Thepatient was successfully operated on the same day , and after ten days out of the hospital completelyrecovered .CONCLUSION : One of the most important factors in the diagnosis of aortic dissection must be a highdegree of clinical suspicion . As emergency physicians , we often protagonists of successful or unsuccessfulCPR , but we are especially proud of this case because I really believe that the patient's life was savedbecause the CPR prevented the rapid and accurate diagnosis , did not receive the therapy iscontraindicated , and cooperation with other colleagues at the clinic was professional .Key words: aortic dissection , emergency, CPR


[email protected]

UDK BROJEVI: 616-056.3-083.98 ; 615.816/.817 ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 59-64ID BROJ: 211149068ANAFILAKSA , USPEŠNA KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA NA TERENU

ANAPHYLAXIS, SUCCSESSFUL CARDIOPULMONARY RESUSCITATION OUT OFHOSPITAL

Vuk Niković (1), Ranka Bulajić (2), Srđan Nenek (3)(1) ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ CRNE GORE, PODGORICA, CRNA GORA, (2) CAPE BRETONREGIONAL HOSPITAL, CANADA, (3) DOM ZDRAVLJA KOVIN, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI,KOVINSažetak: Uvod: Anafilaksa je ozbiljna alergijska reakcija koja počinje iznenada i može biti smrtonosna.Zbog oslobađanja histamine iz određenih ćelija, u srcu može doći do nagle kontrakcije srčanih krvnihsudova (spazam koronarnih arterija). Time se prekida dotok krvi do srca, što može prouzrokovatiodumiranje srčanih ćelija (infarkt miokarda) ili do presporog ili prebrzog rada srca (srčana disritmija), ilisrce može potpuno prestati da radi (srčani zastoj). Kardiopulmonala reanimacija je skup hitnih mera ipostupaka oživljavanja koji se preduzimaju da bi se bolesniku koji je doživeo zastoj rada srca i/ili zastojdisanja (kardiorespiratorni arest), ponovno uspostavila funkcija srca i disanja.Prikaz slučaja: Prikazan je slučaj pacijentkinje stare 56 godina sa anafilaksom nakon uspešnekardiopulmonalne reanimacije (KPR).Nakon poziva hitna medicinska pomoć izlazi na teren i zatiče ženskuosobu u kući, koja je pala, bez svesti, cijanotičnu, sa jedva čujnim disanjem. Heteroanamnestičkimpodacima od supruga ekipa saznaje da se leči od hronične opstruktivne bolesti pluća i da je popila lekBrufen ( tableta 400 mg). Stanje pacijentkinje se brzo pogoršava, prestaje disati, puls se ne palpira,elektrokardiografski monitoring pokazuje asistoliju te se odmah započinje sa merama kardiopulmonalnereanimacije. Nakon 15 minuta srce počinje da radi. Ekipa odlučuje da pacijentkinju transportuje doUregnetnog centra radi daljeg tretmana.U toku transporta GCS ( Glasgov Coma Scale ) se popravlja, ali je idalje bez svesti.Pacijentkinja nakon opservacije u Urgentnom centru je prevedena u Intezivnu jedinicuInterne klinike, svesna, dispnoična i cijanotična.U toku hospitalizacije urađena kompletna dijagnostika tretirana bronhodilatatorima, infuzionomterapijom, ksantinima, antihistaminicima,kiseonikom,blokatorima H2 receptora i niskomolekularnimheparinom. Pacijentkinja je otpuštena kući nakon sedam dana hospitalizacije.Zaključak: Na vreme započeta kardiopulmonala reanimacija povećava mogućnost preživlajvalja kao ismanjenje posledica primarnog stanja-oboljenja što je i primer našeg prikaza bolesnice.Ako se sareanimacijom započne u prva tri munuta postoji šansa oživljavanja od oko 75%.Početak reanimacije uprva 4 minuta pruža mogućnost uspeha tek u oko 50% slučajeva, dok poslije 5 minuta koeficijent uspehadrastično opada.Ključne reči: anafilaksa, uspešna kardiopulmonalna renaimacija na terenu

.KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEVuk NikovićZavod za hitnu medicinsku pomoć Crne Gore, PodgoricaTelefon: :+382 67 514 973, E-pošta: [email protected]



[email protected]

UVODAnafilaksa je ozbiljna alergijska reakcija kojapočinje iznenada i može biti smrtonosna.Zbogoslobađanja histamine iz određenih ćelija, u srcumože doći do naglek ontrakcije srčanih krvnihsudova (spazam koronarnih aterija). Time seprekida dotok krvi do srca, što možeprouzrokovati odumiranje srčanih ćelija(infarktmiokarda) ili do presporog ili prebrzograda srca (srčana disritmija), ili s rce možepotpuno prestati da radi (srčani zastoj).Kardiopulmonala reanimacija je skup hitnihmera i postupaka oživljavanja koji sepreduzimaju da bi se bolesniku koji je doživeozastoj rada srca i/ili zastoj disanja-kardiorespiratorni arest, ponovno uspostavilafunkcija srca i disanja. Ako se sa reanimacijomzapočne u prva tri munuta postoji šansaoživljavanja od oko 75%. Početak reanimacije uprva 4 minuta pruža mogućnost uspeha tek uoko 50% slučajeva, dok poslije 5 minutakoeficijent uspeha drastično opada.[1]Simptomi anafilakse se pojavljuju naglo, nakonsvega nekoliko sekundi ili minuta, nakonizlaganja alergenu (substancija koja izazivaalergijsku reakciju). Ponekad se pojavljuje nakon2 do 4 časa, a izuzetno retko i posle 12 časovanakon izlaganja supstanci koja je izaziva.Bolesnik oseća oticanje, svrab ili primećuje osippo koži. Neki ljudi počinju da otežano dišu, da seguše i gube svest. Nekada se oseća strah odbliske smrti. [1]Među najčešće uzroke za nastanak alergijskereakcije spadaju: lekovi i to pre svega antibiotici –penicilin,aspirin i mnogi lekovi protiv bolova ( NSAIL ),zatim kontrastna sredstva za snimanja uradiologiji. hrana prvenstveno riblji proizvodi, školjkezatim orasi, kikiriki jaja i voće. ujed insekata naročito osa, pčela i stršljena guma odnosno latex koji se nalazi u hiruškimrukavicama ili rukavicama u domaćinstvuIdiopatska anafilaksija je sindrom aktivacijemastocita koja se javlja iznenada bez poznatoguzroka [2] Učestalost takve idiopatskeanafilaksije u pojedinih bolesnika može bitiveoma različita – od samo jedne epizode,nekoliko ataka (do 6 godišnje) do vrlo čestih –više od 6 epizoda godišnje.Anafilaksa tipično patofiziološki uključuje celiorganizam i na početku se običn predstavljasimptomima gornjeg respiratornog trakta ilikožnim simptomima koji se vrlo brzo mogu

razviti i ugroziti život. Smrt koja nastupa običnose javlja zbog asfiksije a ređe zbog komplikacijahipotenzije.[3]Tretman anafilakse ide po unaprijed utvrđenomalgoritmu koji povećava procenat preživljavanja.(Algoritam 1) PRIKAZ SLUČAJAHitna medicinska pomoć dobija poziv od straneporodice žene starosti 56 godina sa znacimaakutnog prestanka disanja i srčanog rada.Nakonpoziva ekipa izlazi na teren i zatiče žensku osobuu kući, koja je bila bez svesti, cijanotična, sajedva čujnim disanjem. Heteroanamnestičkimpodacima od supruga ekipa saznaje da se leči odhronične opstruktivne bolesti pluća i da je popilalek Brufen (400 mg).Urađen je osmah EKG na kome je utvrđenaasistolija ( Slika 1) Stanje pacijentkinje se brzopogoršava, prestaje disati, puls se ne pipa ,elektrokardiografski monitoring na defibrilatorupokazuje asistoliju ( Slika 2).Započinje sa merama kardiopulmonalnereanimacije. Pacijentkinji je odmah otvorenakontinuirana venska linija, uključena brzainfuzija natrijum hlorida (0.9% NaCl 500 ml ) datAdrenalin (amp. 1mg x 2) i.v. i otpočetaspoljašnja kompresija srca. Nakon dve serijekompresija na grudni koš pacijentkinja jeintubirana. Ordinirana je još jedna ampulaAdrenalina (amp. 1mg) i nastavljeno je sakardiopulmonalnom reanimacijom u odnosu 30:2. [4,5]Nakon 15 minuta srce počinje da radi .Ekipaodlučuje da pacijentkinju nakon stabilizacijevitalnih parametara transportuje do Uregnetnogcentra radi daljeg tretmana.U toku transportaGCS ( Glasgov Coma Scale ) pacijentkinje sepopravlja, mada je i dalje bez svesti. [5] Naprijemu u Urgentni centar pacijentkinja jestabilna, normotenzivna TA 100/60 mmHg ,postavljena je na respiratonu potporu, ponovljenje elektrokardiogram. EKG: sinusni ritam, fr:100/min., normogram, minimalna elevacija STsegmenta 0.5-1mm u inferiornim odvodima,depresija ST V4-V6. ( Slika 3) Zbog izraženeopsturkcije na plućima ordiniran je Urbason 60mg i.v. i Aminophyllin ½ amp. i.v., kiseonik4L/min.[1] . Urađen je rentgenski snimak plućakoji ne dokazuje formirane infiltrativnepromene.Laboratorijske anlize su pokazale : ABB pH6.95...7,49, pCO2 13.6...4.05, pO24.55...8.87,B.exces – 12.2...2.4, B.bilans 35.8...50.4, HCO3


[email protected]

22.3...25.2, TCO225.5...26.3, sO2...94.7, Glik.13.5,Urea 3.4, Kreat. 5.9, CRP 1.2, K 5.0 , NA 147,Troponin 4.16...1.65 ...0.07...0.03.Pacijentkinja nakon opservacije u Urgentnomcentru je prevedena u Intezivnu jedinicu Interneklinike ,svesna, dispnoična i cijanotična.U toku hospitalizacije urađena je kompletnadijagnostika tretirana bronhodilatatorima,infuzionom terapijom, ksantinima, antih-

istaminicim, kiseonikom, blokatorima H2receptora i niskomolekularnim heparinom.Urađena spirometrije koja pokazuje poremećajventilacije tipa opstrukciju lakšeg stepena.Pacijentkinja je otpuštena kući nakon sedamdana hospitalizacije uz ordiniranu terapiju :antibiotika, bronhodilatatora, antiaritmika,antihipertenziva.

Algoritam 1. Tretman odraslih sa anafilaksom



[email protected]

Slika 1. EKG zapis po dolasku ekipe hitne medicinske pomoći

Slika 2. EKG nakon uspešne kardiopulmonalne reanimacije

Slika 3. RTG snimak pluća nakon ekstubacije pacijentkinje


[email protected]

DISKUSIJAAnafilaksa je burna alergijska reakcija kojatipično zahvata više organskih sistema i običnozahteva hitno lečenje. Anafilaksu možeuzrokovati niz uzročnika, ali se najčešće javljakao odgovor na stranu belančevinu– iz hrane, lekili neki drugi spoljašnji alergen. Histamin (izmastocita) se obično oslobađa u velikimkoličinama i izaziva simptome koje nalazimo uanafilaksi. Mastociti se najvećim delom nalaze ukoži, plućima i gastrointetsinalnom traktu, ali i udrugim dijelovima tela. Histamin može delovatidirektno na srce, pri čemu je važana uloga H1 ina H2 receptora. Mogu se javiti tahikardija, ali iozbiljne ventrikularne aritmije. Mehanizamnastanka je stimulacija histaminskih receptora,ali i refleksna tahikardija kao odgovor nahipotenziju. Mogući su gastrointestinalnisimptomi (grčevi, mučnina, povraćanje, proliv),respiratorni simptomi (nosna kongestija,rinoreja, šmrcanje, suženje grla, laringelaniedem i akutni bronhospazam), simptomi sastrane centralnog nervnog sistema (epileptičkinapadi, promene ponašanja zbog hipoksije icerebralne hipoperfuzije). Ipak najčešće kliničkemanifestacije anafilaksije uključuju kožnesimptome crvenilo, urtikariju i angioedem.Na 58. sastanku Američkog društva za alergiju,astmu i imunologiju, 2002. godine, navedeni suepidemiološki podaci o pojavi anafilakse uopštoj populaciji [3]. U američkoj studiji iz 1990.godine utvrđeno je da je godišnja incidencijaanafilaksije 21 epizoda na 100.000 stanovnika[6]. Najnoviji podaci pokazuju kako je incidencijaanafilaksije u SAD-u između 1.24 i 16.8% s0.002% fatalnih ishoda [7].U zaključcima s tog

sastanka navodi se kako se prava učestalost nemože utvrditi jer se svi slučajevi ne prijavljuju;kako su najverojatnije najčešći uzrocianafilaksije hrana i lekovi a posebno sespominje atopija kao rizični faktor.Prema podacima 100% bolesnika razvije kožnureakciju, 63% ih ima opstrukciju gornjih dišnihputova, 39% razvije bronhospazam, 23%hipotenziju ili sinkopu, a 22% imagastrointestinalne simptome.U slučaju sumnje na anafilaksiju potrebna jehitna provera prohodnosti gornjih disajnihputeva uz otvaranje usta i vizualnu kontrolumogućeg oticanja jezika ili edema uvule ,provera vitalnih funkcija, obezbeđivanjeprohodnosti istih te pravovremeno započinjanjekardiopulmonalne ranimacije ukoliko je došlodo prestanaka srčanog rada i disanja.LITERATURA1. J.P. Wyatt, R.N. Illingworth, C.A. Graham, M.J.Clancy,C.E.Robertson Oxford HandBook of Emergency medicne ,Thired Edition 2006; ( p44-46)2. Greenberger PA. Symposium: anaphylaxis: clinicalpatterns and management: idiopathic anaphylaxis.ibidem.3. Lieberman PL. Symposium: anaphylaxis: clinical patternsand management: epidemiology and natural history ofanaphylaxis. Program and abstracts of the 58th AnnualMeeting of the American Academy of Allergy, Asthmaand Immunology; March 1-6, 2002; New York, NY;4. Callaham M. Epinephrine doses in cardiac arrest: Is ittime to outgrow the orthodoxy of ACLS. Ann. Emerg Med1989; 18: 1001-12.5. Murray Longmore, Lan B. Wilkinson , SuprajRajagopalan, Oxford HandBook of Clinical Medicne ,SixthEdition 2004; ( p766-780)6. Yocum MW I sur. J Allergy ClinImmunol 1999; 104:452,7. Neugut AI i sur. Arch Intern Med 2001;161:15



[email protected]

ANAPHYLAXIS, SUCCSESSFUL CARDIOPULMONARY RESUSCITATION OUT OFHOSPITAL

Summary: INTRODUCTION: Anaphylaxis is a serious allergic reaction that is rapid in onset and may causedeath.Coronary artery spasm may occur with subsequent myocardial infarction, dysrhythmia, or cardiacarrest. Those with underlying coronary disease are at greater risk of cardiac effects from anaphylaxis. Thecoronary spasm is related to the presence of histamine-releasing cells in the heart.Cardiopulmonaryresuscitation (CPR) is an emergency procedure for manually preserving brain function until furthermeasures to restore spontaneous blood circulation and breathing in a person who is in cardiac arrest. It isindicated in those who are unresponsive with no breathing or abnormal breathing, for example, agonalrespirations.CASE REPORT: This is a case report of a 56 years old feamle with anaphylactic shock after a succesfulcardiopulmonary resuscitation (CPR) . After the call our team was send to the patient's household. Thepatient was on the floor, unconsciouss. She was cyanotic, with very weak respiartory effort and decreaserespiratory rate. As per patient's husband present at the scene , the patient has history of COPD. She tookIbuprofen(tablet400 mg). Her conditon was deteriorating . She was not breathing, and the pulse was notpalplable. Cardiac monitor was showing asystoly. CPR was started iv line was placed. After 2 series ofcompression the patient was intubated. CPR was continued and after 15 minutes the pulse was palpableand the patient was transefered to hospital- Clinical Ceneter for futher investigation and treatmant.During the transport her GCS was improving but patient was still uncouscioussness.During hospitalizationunderwent a complete diagnostic and she was treated with H2 blockers, low molecular weight heparin,bronchodilatators and, xanthine therapy. She was duscharged after 7 days of hospitalization.CONCLUSION: The sooner CPR is started the better is the outcome. In the first 3 minutes the chance ofreturn of spontaneous circulation is 75%. After 4 minutes is 40%. After 5 minutes the chance of return ofspontaneous circulation is minimal.Key words: anaphylaxis, succesful cardiopulmonary resuscitation of hospital


[email protected]

UDK BROJEVI: 614.88:656.1.08(497.16)"2007/2008" ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 65-70ID BROJ: 211162124SAOBRAĆAJNI TRAUMATIZAM NA TERITORIJI OPŠTINE PODGORICA- ISKUSTVA URADU SLUŽBE HITNE MEDICINSKE POMOĆI NA TERENU U PERODU OD 01.05.2007-31.04.2008 god.

TRAFFIC TRAUMATISM ON THE TERRITORY OF THE PODGORICA MUNICIPALITY,EXPERIENCES IN THE EMERGENCY UNIT ON FIELD IN THE PERIOD FROM05.01.2007 - 04.31.2008.

Tanja Filipović (1), Vuk Niković (2), Elvir Zvrko (3)1.KLINIČKI CENTAR CRNE GORE, INSTITUT ZA BOLESTI DJECE, PODGORICA, CRNA GORA, 2. ZAVOD ZAHITNU MEDICINSKU POMOĆ CRNE GORE, PODGORICA, CRNA GORA, 3.KLINIČKI CENTAR CRNE GORE,KLINIKA ZA ORL I MFH, PODGORICA, CRNA GORASažetak:U posmatranom periodu od godinu dana u Službi hitne medicinske pomoći Podgorica bilo je 13718posjeta na terenu. U 330 (2.40%) slučajeva radilo se o pružanju pomoći licima povrijeđenim usaobraćajnim udesima. Najveći broj saobraćajnih udesa (31.8%) se dešavao u periodu od 22 do 02 hposlije ponoći. Među povrijeđenima je bilo značajno više muškaraca (263, odnosno 79.7%) nego žena (67,odnosno 20.3%). Odnos muškarci- žene iznosio je 3,92:1. Najugroženija uzrastna grupa su osobe između20 i 30 godina života. Najčešće su bile zastupljene povrede glave (58.8%), donjih ekstremiteta i karlice(29.4%), grudnog koša (6.5%), gornjih ekstremiteta (3.5%), abdomena (1.8%). Bilo je 11 (3%) smrtnihslučajeva na licu mjesta, od čega 6 u januaru 2008. godine. U Urgentnom bloku Kliničkog centra Crne Goreambulantno je obrađeno 77% povrijeđenih dok je 20% povrijeđenih hospitalizovano u nekoj od klinikaKliničkog centra. Najčešći konsultativni pregledi obavljeni u Urgentnog bloku su bili od straneneurohirurga (160), ortopeda (140), otorinolaringologa i maksilofacijalnog hirurga (40).Ključne riječi:saobraćaj,saobraćajne nezgode,traumatizam,učestalost.

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCETanja FilipovićKlinički centar Crne Gore, Institut za bolesti djece , PodgoricaTelefon: :+382 67 514 973, E-pošta: [email protected]



[email protected]

UVODU razvoju savremenog društva saobraćajzauzima sve značajniju ulogu. Istovremeno,sobraćaj predstavlja i sve značajniji faktornarušavanja ljudskog zdravlja, prije svega svojimobimom ali i dinamičnošću.CILJ RADACilj rada je da se analizira učestalostpovređivanja u saobraćajnim nesrećama nateritoriji opštine Podgorica.MATERIJAL I METODEU ovom istraživanju korišćeni su terenskiprotokoli Službe hitne medicinske pomoći JZUDom zdravlja Podgorica. Analizirana je

učestalost saobraćajnih nesreća (doba dana,mjesec u godini), uzrast i pol povređenih, težina itip povreda. REZULTATIU posmatranom periodu u Službi hitnemedicinske pomoći bilo je 13.718 poseta naterenu. U 330 (2.40%) slučajeva radilo se opružanju pomoći licima povređenim usaobraćajnim udesima ( Grafikon 1). Uposmatranom periodu bilo je 263 povrijeđenamuškarca(79.7%) 67 žene(20.3%) Međupovrijeđenima je bilo značajno više muškaraca.Odnos muškarci- žene iznosio je 3,92:1.Prema starostnoj strukturi, najugroženijauzrastna grupa su bile osobe između 20 i 30godina života

Grafikon 1. Odnos broja intervencija na terenu i broja lica koja su povređena u saobraćajnim udesima..


[email protected]

Grafikon 2. Zastupljenost povreda po polovima

Grafikon 3. Najviše povrijeđenih u saobraćajnim udesima je bilo u mesecima maj, novembar, decembar,januar . Učestalost je povećana za vrijeme turističke sezone i za vrijeme novogodišnjih praznika. Najvećibroj saobraćajnih udesa (31.8%) se dešavao u periodu od 22 do 02 h posle ponoći.



[email protected]

Grafikon 4. Najviše povreda 58.8% su bile povrede glave i vrata.ISHOD

77%

20%

3%

Urgentni blok

Smrtni ishod na licu mjesta

Hospitalizovano

Grafikon 5. Ishod - 253 pacijenta (77% )obrađeno u urgentnom bloku66 pacijenta( 20% )hospitalizovano na neku od klinika Kliničko bolničkog centra11 pacijenta (3% ) sa smrtnim ishodom na licu mjesta .


[email protected]

160

140

40

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Neurohirurg Ortoped ORL I MFHGrafikon 6. Konsultativni pregledi obavljeni u Urgentnog bloku su bili od strane neurohirurga (160),ortopeda (140), otorinolaringologa i maksilofacijalnog hirurga (40)ZAKLJUČAKSaobraćajne nesreće su značajan faktor koji utičena narušavanje zdravlja ljudi, često i satragičnim posledicama. Muškarci znatno češćestradaju u saobraćajnim nezgodama. Najčešće suzastupljene povrede glave i donjih ekstremiteta ikarlice. Najviše zbrinutih je od strane ortopeda ineurohirurga. Postoji potreba da se nanacionalnom nivou preduzmu neophodne mjerekako bi se i napravila jasna strategije koja biimala za cilj povećanje saobraćajne kulture i

neophodnost usvajanja protokola zazbrinjavanje traumatizovanih pacijenata naterenu. LITERATURA1. Collett H. Transport survey .J Air Med Transport 19922. Adams J.C.Outline of fractures,Night edition ,Churchilllivingstone,Endiburgh,London,Melbourne ,New York19873. Emergency medicine,.Thired edition, J.P.Watt, R.N.Illingworth, C.A.Graham,M.J.Clancy,C.E.Robertson4. Urgentna medicina,Dragan Vučović, 2002.



[email protected]

TRAFFIC TRAUMATISM ON THE TERRITORY OF THE PODGORICA MUNICIPALITY,EXPERIENCES IN THE EMERGENCY UNIT ON FIELD IN THE PERIOD FROM05.01.2007 - 04.31.2008.

Summary: INTRODUCTION:In the development of the society the traffic is taking very important role .Inthe same time, the traffic represents each day more significant factor in damaging human health, most ofall by its perimeter and dynamics.AIM: The aim of our work is to analyze injuries in the traffic accidents on the territory of the Podgoricamunicipality.MATERIALS AND METHODS: In this research we used data from the field work of the emergency unit JZUDom zdravlja Podgorica.We analyzed frequency of the traffic accidents (time of the day, month in a year)age and gender of the injured, gravity and type of the injury.Results: In the observed period in our Emergency unit we had13718 cases of field work. In 330 cases (2,40 %) it was about assisting the injured person in the traffic accidents. The highest number of trafficaccidents (31, 8%) took place in the time period from 22 PM to 02 am. Among the injured people therewere significantly higher number of man (263, or 79, 7%), than women (67, or 20, 3%).Ratio, man –women was 3, 92 to 1.The most frequent age was between 20 – 30 years of life. The most frequent injurieswere head injuries ( 58,8%), leg injuries and pelvis (29,4%),chest injuries , arms ( 3,5%), abdomen (1,8%).There were 11( 3%)immediate death , and 6 of them- only in January of 2008.In the EmergencyRoom of the Montenegrin Clinical Centre 77% had ambulatory treatment while 20% we hospitalized inone of the clinics of our centre. The most common treatments in ER were performed by ourneurosurgeons (160), orthopedics (140), and otorinolaringologist and maksilofacial surgeon (40).CONCLUSION: Traffic accidents are significant factor in harming ones health, often with the mortalconsequences. Man more often die in the traffic accidents. And the most frequent injuries are had trauma,leg injuries and pelvis injuries. The highest number of injured are treated by orthopedics andneurosurgents.There is a need on national level for taking necessary measures in order to make clearstrategy with the aim of increasing traffic culture and necessity of adopting protocols for taking care oftraumatized patients in the field.Key words: traffic, traffic accidents, traumatism, frequency.


[email protected]

UDK BROJEVI: 616.12-083.98 ; 615.273 ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 71-77ID BROJ: 211162892AKUTNI KORONARNI SINDROM SA ST ELEVACIJOM (STEMI) – PREHOSPITALNATROMBOLITIČKA TERAPIJA

ACUTE CORNARY SYNDROME WITH ST ELEVATION (STEMI) - PREHOSPITALTROMBOLITIC THERAPY

Ranka Bulajić (1), Vuk Niković (2)1.CAPE BRETON REGIONAL HOSPITAL, CANADA, 2. ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ CRNE GORE,PODGORICA, CRNA GORASažetak: Uvod: Akutni koronarni sindrom (AKS) odnosi se na bilo koju grupu simptoma koji su povezanisa opstrukcijom koronarnih arterija. Najčešći simptom koji upućuju na dijagnoza AKS je bol u grudima,koji se često širi u levu ruku ili ugao vilice, bol je u vidu pritiska, a povezan je sa mučninom i znojenjem.Akutni koronarni sindrom obično se javlja kao rezultat jednog od tri problema : infarkt miokarda sa STelevacijom (30% infarkt miokarda bez ST elevacije (25%) ili nestabilna angina (38%).Trombolitičkitretmana Metalysom je indikovan kod infarkta miokarda sa ST elevacijom ili kod novonastalog bloka levegrane u unutar 6 sati od pojave simptoma infarkta miokarda .Prikaz bolesnika: Prikazan je slučaj muškarca starog 55 godina koji je imao infarkt miokarda a kojem jeordinirana tropolitička terapija od strane hitne medicinske pomoći na terenu. Nakon 10 kilometarasvakodnevne, uobičajene jutarnje vožnje bicikla, pacijet je osetio bol u grudima praćen otežanim disanjem.Hitna medicinsku pomoć pozvana je u 06,24h. U sanitetskom vozilu hitne medicinske pomoći urađenelektrokardiogram na kojem se prikazuje ST elevacija u prekordijalnim odvodima od V1 do V6. Arterijskikrvni pritisak je bio 160/90 mmHg, srčana frekvenca 70/min, saturacija kiseonika SpO2 96%, stanje svestiGCS 15. Odmah je ordinirana terpija Zofran 4 mg, Aspirin 500 IV ,4000 IJ Heparina, Vendal 10 mg. U06,55h ordinirana je Metalysa amp. 6000IJ-30mg i infuzija Ringer laktata 500 ml. Pacijent jetransportovan u kliniku za Hitnu medicnsku pomoć gde su urađene laboratorisjke analize iultrasonografija srca. Troponin 0.025 ng/ml, ASAT 170 U/L ,ALAT 81 U/L, Gama GT 148 U/ LDH 341 U/L,Laktat 5.8 mmol/l. Ultrasongorafija srca je pokazao akineziju prednjeg zida i septuma kao i povećanjedijametra leve komore na 3.19 cm. U toku opservacije ST elevacija se redukovala ali je pacijent i dalje imaobol u grudima nakon čeka je odlučeno da se uradi perkutana koronarna intervencija PCI. Nalaz PCI jepokazao proksimalnu LAD stenozu od 90% TIMI III i pacijentu je plasiran STENT .Zaključak:Primena prehospitalne trombolize u akutnom koronarnom sindromu sa elevacijom STsegmenta je vrlo važna za preživljavanje pacijenata i smanjenje komplikacija nakon AKSKljučne reči: bol u grudima, značaj rane dijagnostike akutnog koronarnog sindroma, prehospitalnatromboliza

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCERanka BulajićCape Bretom Regional Hospital, CanadaTelefon: :+382 67 514 973, E-pošta: [email protected]



[email protected]

UVODAkutni koronarni sindrom (AKS) odnosi se nabilo koju grupu simptoma koji su povezani saopstrukcijom koronarnih arterija. Najčešćisimptom koji upućuju dijagnoza AKS je bol ugrudima, koji se često širi u leve ruku ili ugaovilice, bol je u vidu pritiska, a povezan je samučninom i znojenjem. Akutni koronarnisindrom obično se javlja kao rezultat jedne od triproblema : infarkt miokarda sa ST elevacijom(30%),infarkt miokarda bez ST elevacije (25%)ili nestabilna angina (38%) [1,2]. Trombolitičkitretman Metalysom je indikovan kod infarktamiokarda sa ST elevacijom ili kod novonastalogbloka leve grane u unutar 6 sati od pojavesimptoma infarkta miokarda.Prehospitalnitretnam akutnog koronarnog sindroma iordiniranje trombolitičke terapije uz strogodefinisane indikacije ima veliki značaj upovećanoj stopi preživljavanja pacijenata jer sarazlogom trombolitičku terapiju nazivaju ihemijski by-pass.Veličina spašenog srčanogtkiva nakon trombolitičeke terapije obrnuto je

proprocionalan sa trajanjem okluzije koronarniharterija u prvih 6 sati posle prvih simptoma odakutnog infarkta, kada ishemija miokardapostane nepovratna[2,5]PRIKAZ SLUČAJAMuškarac star 55 godina nakon 10 kilometarasvakodnevne, uobičajene jutarnje vožnje biciklaosetio je bol u grudima praćen otežanimdisanjem.Hitna medicinska pomoć pozvana u06,24h.U sanitetskom vozilu hitne medicinskepomoći urađen je elektrokardiogram na kome seprikazuje ST elevacija u prekordijalnimodvodima od V1 do V6. ( Slika 1) Arterijski krvnipritisak 160/90 mmHg, srčana frekvenca70/min., saturacija kiseonika SpO2 96%, stanjesvesti - GCS 15.Pacijetnu odmah ordinirana terpija Zofran 4 mg,Aspirin 500 IV. ,4000IJ Heparina, Vendal 10 mg.U 06:55h ordinirana Metalysa amp.6000IJ -30mg i infuzija Ringer laktata 500 ml. ( Slika 2)

Slika 1. EKG zapis nakon dolaska ekipe HMP (ST elevacija u prekordijalnim odvodima od V1 do V6.

Slika 2 . Terapija ordinirana u sanitetskom vozilu HMP


[email protected]

Slika 3. Kontrolni EKG urađen u toku transporta

Pacijent transportovan u Kliniku za hitnumedicnsku pomoć gde su urađene laboratorisjkeanalize, ponovni EKG ( slika 4) i ultrasonografijasrca. Laboratorijske vrednosti su bile: Troponin0.025 ng/ml, ASAT 170 U/L ,ALAT 81 U/L, GamaGT 148 U/ LDH 341 U/L, Laktat 5.8 mmol/l.Urađena je ultrasongorafija srca koja pokazujeakineziju prednjeg zida i septuma kao ipovećanje dijametra leve komore na 3.19 cm.(Slika 5)

Slika 4. EKG u ambulanti Klinike za hitnu medicinsku pomoć



[email protected]

Slika 5. Ultrasongorafija srca (akinezija prednjeg zida i septuma, povećanje dijametra lijeve komore na3.19 cm)U toku opservacije, ST elevacija se redukovala alije pacijent i dalje imao bol u grudima nakon čekaje odlučeno da se uradi perkutana koronarnaintervencija PCI. Nalaz PCI je pokazao

proksimalnu LAD stenozu od 90% TIMI III ipacijentu je plasiran STENT . (Slika 6, 7, 8 )Pacijent nakon intervencije preveden naodjeljenje kardiolgoje gde je nakon


[email protected]

hospitalizacije u trajanju od 7 dana otpušten kući uz redovnu kardiološku terapiju.

Slika 6. Koronarne arterije pre stenta ( proksimalna LAD stenoza od 90% TIMI III



[email protected]

Slika 7. Koronarne arterije posle stenta

Slika 8. STENT na proksimalnoj LAD ( lekom obložen )

DISKUSIJAReperfuziona terapija u akutnom infarktumiokarda sa ST elevacijom (STEMI) je terapijaizbora. Kliničarima su danas na raspolaganjurazličite reperfuzione strategije: trombolitičkaterapija (TT), perkutana koronarna intervencija(PCI) ili njihova kombinacija.[3]. Ukoliko nepostoje kontraindikacije, treba započetitrombolizu unutar 30 minuta od postavljanjadijagnoze STEMI (snimanje i tumacenje EKG-a)(klasa preporuke IIa, nivo dokaza A). Transportbolesnika do sanitetskog vozila treba da bude nakardiološkoj stolici ili nosilima (od trenutkapostavljanja dijagnoze STEMI bolesnik ne trebada napravi nijedan dodatni napor). Usanitetskom vozilu HMP pacijent mora biti nanosilima sa podignutim uzglavljem. Svi lekovidaju se isključivo intravenski, supkutano ilioralno.[4].Ako je transport do sale zakateterizaciju nemoguć u ukupnom vremenu od90 do 120 minuta (vreme proteklo od prvogEKG-a u prehospitalnim uslovima do otvaranjakoronarne arterije) lekar HMP je dužan daordinira prehospitalnu trombolizu, ukoliko nepostoje kontraindikacije.

LITERATURA1. Jump up Achar SA, Kundu S, Norcross WA (2005)."Diagnosis of acute coronary syndrome". Am FamPhysician 72 (1): 119–26. PMID 160356922. Grech ED, Ramsdale DR (June 2003). "Acute coronarysyndrome: unstable angina and non-ST segmentelevation myocardial infarction". BMJ 326 (7401): 1259–61. doi:10.1136/bmj.326.7401.1259. PMC 1126130.PMID 12791748.3. Antman, E.M., Anbe, D.T., Armstrong, P.W., Bates, E.R.,Green, L.A., Hand, M., Hochman, J.S., Krumholz, H.M.,Kushner, F.G., Lamas, G.A., Mullany, C.J., Ornato, J.P.(2004) ACC/AHA guidelines for the management ofpatients with ST-elevation myocardial infarction:Executive summary. A report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 44(3): 671-7194. Van de Werf F., et al. Management of acute myocardialinfarcti on in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management ofST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of theEuropean Society of Cardio logy. Eur Heart J 2008; 29(23): 2909-45.5. 2010 American Heart Association Guidelines forCardiopulmonary Resuscitation and EmergencyCardiovascular Care Scienc Part 10: Acute CoronarySyndromesRobert E. O'Connor, Chair; William Brady;Steven C. Brooks; Deborah Diercks; Jonathan Egan; ChrisGhaemmaghami; Venu Menon; Brian J. O'Neil; Andrew H.Travers; Demetris Yannopoulos


[email protected]

ACUTE CORNARY SYNDROME WITH ST ELEVATION (STEMI) - PREHOSPITALTROMBOLITIC THERAPY

Summary: INTRODUCTION: Acute coronary syndrome(ACS) refers to any group of symptoms attributedto obstruction of the coronary arteries. The most common symptom prompting diagnosis of ACS is chestpain, often radiating of the left arm or angle of the jaw, pressure-like in character, and associated withnausea and sweating. Acute coronary syndrome usually occurs as a result of one of three problems: STelevation myocardial infarction (30%), non ST elevation myocardialinfarction (25%) or unstable angina(38%).Metalyse is indicated for the thrombolytical treatment of suspected myocardial infarction withpersistent ST elevation or recent left bundle branch block within 6 hours after the onset of acutemyocardial infarction symptoms. The amount of salvageable heart tissue is inversely related to theduration of coronary artery occlusion, up to 6 hours after the first symptoms of acute myocardialinfarction (AMI), when myocardial ischaemia becomes irreversible.CASE REPORT: This is a case report about a 55 years old man who had a myocardial infarction and wastreated with tromboliytic therapy in the prehospital setting by the emergency service.The patient rode abicycle in the morning for about 10 km. While riding he felt chest pain, filling shortness of breath.Passerby called Emergeny services at 6:24 am. In the emergency car ECG was done which showed a STsegment elevation from V1 to V6 . Arterial pressure was 160/90mmHg, hart frequency 70/min, SpO296%, GCS 15.In the car was administered therapy: Zofran 4mg, Aspirin 500 IV. Heparin 10.000 IJ, Vendal10mg, and in 6:52Metalyse amp. 10.000 IJ/10ml : 6000/1KG 55kg. Ringerlactate 500 ml IV. When patientarrived in Emergency department, laboratory analisys and heartultrasonography weremade.Heartultrasonography was showed akinesia of the septum and anterior heart wall size of left ventricul 3.19cm.Within 120 minutes primary coronary angiography was made, which showed proximal LAD stenosis70% - 90% TIMI III , a implatation STENT.CONCLUSION:Prehospital thrombolysis in acute coronary syndrome with ST-segment elevation is veryimportant for patient survival and reduce complications after ACSKey words: Chest pain,the importance of early diagnosis of acute coronary syndrome, prehospitalthrombolysis



[email protected]

UDK BROJEVI: 616.12-083.98 ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 78-83ID BROJ: 211163660STRESOM INDUKOVANA KARDIOMIOPATIJA ( TAKOTSUBO KARDIOMIOPATIJA )

STRESS INDUCED CARDIOMYOPATHY ( TAKOTSUBO CARDIOMYOPATHY )

Srđan Nenek (1), Vuk Niković (2)(1) DOM ZDRAVLJA KOVIN, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, KOVIN, (2) ZAVOD ZA HITNUMEDICINSKU POMOĆ CRNE GORE, PODGORICA, CRNA GORASažetak:Stresom indukovana kardiomiopatija (Takotsubo kardiomiopatija) prestavlja klinički sindrom koji sekarakteriše bolom u grudima, elektrokardiografskim promenama u smislu elevacije ST segmenta iliinverzije T talasa, tranzitornom asinergijom medijalnih i/ili apikalnih segmenata leve komore, i povišenimvrednostima biomarkera nekroze miokarda. Ovaj sindrom imitira sliku akutnog koronarnog sindroma alise karakteriše odsustvom signifikatnih promena na koronarnim krvnim sudovima. Simptomi su najčešćetrigerovani jakim emocionalnim ili fizičkim stresom. Zahvaljujući karakterističnoj ehokardiografskoj slicileve komore sindrom je nazvan takotsubo kardiomiopatija zbog sličnosti sa japanskom spravom zahvatanje hobotnica (ćup sa uzanim vratom i širokom bazom).U većini slučajeva, nakon dramatičneprezentacije, često kornplikovane akutnom srčanom slabošću, sledi potpuni oporavak. Terapija jeempirijska i usmerena na suportivne mere. Intrahospitalni mortalitet je manji od 1%, ali se malo zna odugoročnoj prognozi ovih bolesnika.Cilj ovog rada je da se prikaže značaj urgentne ultasonografije u radu hitne medicinske pomoći, sve u ciljusto brže dijagnostike i adekvatnog kako dijagnostičkog tako i terapijskog tretmana pacijenta sa bolom ugrudima. U ovom radu je prikazan slučaj žene stare 60 godina sa znacima akutnog koronarnog sindromanakon epileptičnog napada.Ključne reči: Takotsubo kardiomiopatija, žena, znaci i simptomi, dijagnoza, terapija

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEVuk NikovićZavod za hitnu medicinsku pomoć Crne Gore, PodgoricaTelefon: :+382 67 514 973, E-pošta: [email protected]


[email protected]

UVODTakotsubo kardiomiopatija (sindrom apikalnogbaloniranja, stres kardiomiopatija, "ampula"kardiomioptija, "amfora" kardiormiopatija,sindrom slomljenog srca) predstavlja relativnonov kardiološki entitet, koji su originalno opisaliSato i saradnici [1], u čijoj osnovi se nalazitranzitorna apikalna asinergija leve komore kojanastaje u odsustvu signifikantne stenozeepikardijalnih koronarnih arterija a prezentujese bolovima u grudima, elektrokardiografskimpromenama i minimalnim porastomkardiospecifičnih enzima. Zahvaljujućikarakterističnom izgledu leve komore, sindromje originalno nazvan takotsubo kardiomiopatijazbog sličnosti sa japanskom spravom za hvatanjehobotnica (ćup sa uzanim vratom i širokornbazom). Tokom devedesetih godina većinaizveštaja o ovoj bolesti dolazi od japanskihautora [2-7], da bi nešto kasnije bile opisane iprve serije u SAD i Evropi [8-11].CILJ RADACilj ovog rada je da se prikaže značaj urgentneultasonografije u radu hitne medicinske pomoći,sve u cilju sto brže dijagnostike i adekvatnogkako dijagnostičkog tako i terapijskog tretmanapacijenta sa bolom u grudima. U ovom radu jeprikazan slučaj žene stare 60 godina sa znacimaakutnog koronarnog sindroma nakonepileptičnog napada.EPIDEMIOLOŠKE KARAKTERISTIKEUkupna učestalost sindroma apikalnogbaloniranja ne može se sa sigurnošću utvrditi .Jednom od retrospektivnih analiza utvrđeno jeda 1.5 do 2.5% bolesnika primlejnih u bolnicupod dijagnozom akutnog koronarnog sindromaispunjava kriterijume za takotsubokardiomiopatije [11]. Najmlađi opisani bolesnikimao svega deset godina [6]. Sindrom se dalekočešće javlja kod starije populacije naročito kodosoba u sedmoj i osmoj deceniji života [5-8].Takođe je prisutna izrazita polnazastupljenost tako da se sindrom približno javlja9 puta češće kod žena.Za sindrom jekarakteristično da kod preko 60% bolesnikanastanku simptoma predhodi snažna emocija ilifizički stres (smrt bliske osobe, žučne rasprave,hiruške procedure, trauma, teška pogoršanjahroničnih bolesti itd.) Tipičana klinička slikapodrazumeva iznenadnu pojavu bola u grudimakao vodećeg simptoma (prisutan u 33-71%

slučajeva ) ali isto tako bolesnici se mogu žalitisamo na dispneju, odnosno na kratkotrajnegubitke svijesti [11].Veliki broj bolesnika uranom kliničkom toku pokazuje znakemanifestne srčane slabosti koja je ponekadveoma izražena, što zahteva primenu inotropnihlekova i/ili intraaortne balon pumpe. Posleovako dramatične prezentacije kod većinebolesnika nakon nekoliko dana dolazi dopopravljanja hemodinamskog stanja ipostepenog oporavka. Smrti ishodi su retki(<1% bolenika), ali su do sada ipak opisanislučajevi fatalnih ruptura zida leve komore[19],pojave malignih poremećaja ritma u viduperzistentnih ventrikularnih fibrilacija kao iakutne srčane insuficijencije rezistentne na svuprimjenjenju terapiju [10].ELEKTROKARDIOGRAFSKE KARAKTERISTIKEElektrokardiografske (EKG) promene kodbolesnika sa sindromom apikalnog baloniranja umnogo podsećaju na one koje se vidaju kodbolesnika sa akutnim infarktom miokarda.Većina ovih bolesnika se prezentuje sapromenama na nivou ST segmenta i/ili T-talasa,pri čemu su promene najizraženije uprekordijalnim odvodima. Pored toga, opisani sui retki slučajevi novonastalog bloka leve,odnosno desne grane Hisovog snopa, ali ibolesnici sa potpuno normalnim EKG nalazom(većina bolesnika tokom evolucije bolesti ipakrazvija elektrokardiografske promene ). Tipičnadinamika elektrokardiografskih promenapodrazumeva pojavu elevacije ST segmenta uodvodima V2- V6, koja je obično kratkotrajna(ponekad svega nekoliko časova), a smenjuje jeformiranje dubokih negativnih T-talasa uzznatno produžavanje QT intervala; negativni T-talasi dostižu maksimum trećeg dana, a zatimpostepeno postaju plići, da bi u periodu izmeđudruge i treće nedelje došlo do njihovogponovnog produbljavanja, nakon čega sledipostepena, često usporena, normalizacija [1].Potpuno povlačenje elektrokardiološkihpromena može da traje i nekoliko meseci iobično znatno zaostaje za oporavkom funkcijeleve komore. PRIKAZ SLUČAJANakon poziva, hitna medicinska pomoć izlazi nateren i zatiče žensku osobu koja je pala, bezsvesti je i po heteroanamnestičkim podacimaekipa saznaje da se leči od epilepsije.Pacijentkinji je ordiniran Lorazepam i.v. Nakon



[email protected]

aplikacije leka pacijentkinja dolazi svesti. Ekipaodlučuje da pacijentkinju transportuje doambulante hitne medicinske pomoći radi daljeopservacije. U toku transporta pacijenkinja sežali na jak bol u grudima, urađen je EKG ( Slika 1.) na kojem su zapažene promene ST segmentakoje su upućivale na akutni koronarni sindrombez ST elevacije.Data terapija: Aspirin 300 mg p.o., Clopidogrel600 mg p.o., nefrakcionisani Heparin i.v. bolus1000 IJ/kg

Slika 1.

Slika 2.

EKG: Sinusni ritam, fr: 100/min, normogram,minimalna elevacija ST segmenta 0.5-1mm sainverzijom T talasa u inferiornim odvodima,inverzija T talasa od V2-V6Na prijemu u ambulantu hitne medicinskepomoći urađeni laboratorijski nalazi, ponovlljenje EKG ( Slika 2. ) i urađen EHO srca. Na krajuurađena koronarna angiografija.Laboratorijski nalazi : K 6.6 mmol/l, glikemija128mg/dl, Lact.1.5 mmol/l, CKMB 118.5…82.9,Troponin 0.15…0.08, proBMP 4273.0 pg/ml ,CK9172 U/l…4139, Mioglobin 9796 ng/ml, CRP1.70...0.52 ;


[email protected]

Slika 3. Laboratorijski nalazi

Slika 4. EHO: akinezija apikalnog i medialnog segmenata leve komore



[email protected]

Slika 5. Koronarna angiografija: bez promena u koronarnim krvnim sudovimaTERAPIJATerapijske mere kod bolesnika sa takotsubokardiomiopatijom su u osnovi suportivne saposebnom pažnjom usmerenom na ranodetektovanje manifestne srčane slabosti,kardiogenog šoka i malignih aritmija. S obziromna pretpostavljenu ulogu kateholamina unastanku sindroma, neki autori u slučajukardiogenog šoka preporučuju primenuintraaortne balon pumpe umesto standardnogmedikamenoznog tretmanasimpatikomimeticima. Kod bolesnika saizraženom opstrukcijom u izlaznom traktu levekomore primena beta blokatora uz nadoknadutečnosti može imati povoljan terapijskiučinak.Ova pacijentkinja je u toku hospitalizacijetretrana ACE inhibitorima, Beta blokatorima idiureticima nakon čega je oporavak bio bezposledica na srčanom mišiću u smislu srčaneslabosti . Uz redovnu terapiju za primarnooboljenje pacijentkinja je otpuštena kućipotpuno oporavljena .

ZAKLJUČAKTakotsubo kardiomiopatija predstavlja relativnonovi kardioloski entitet koji kliničkim,elektrokardiografskim i laboratorijskimkarakteristikama u mnogo čemu podseća naakutni infarkt miokard. Patogeneza sindroma jejoš uvek nedovoljno razjašnjena, a na osnovu dosada sprovedenih istraživanja moguće je dazapravo i ne postoji jedinstveni etiološki faktor.Upadljiva predominacija žena, neosporan uticajstresa na nastanak bolesti, karakteristićnozahvatanje apikalnog i medijalnog dela levekomore, kao i tipični potpuni oporavak urelativno kratkom periodu samo su neke odkarakteristika ovog sindroma za koje zasadnema potpunog objašnjenja. Formiranjenacionalnog registra za takotsubokardiomiopatiju omogućilo bi sagledavanjeprave učestalosti i olakšalo istraživanje ovogsindroma.


[email protected]

LITERATURA1. Sato H, Taiteishi H, Uchida T. Takotsubo-typecardiomyopathy due to multivessel spasm. In: Clinicalaspect of myocardial injury: From ischemia to heartfailure, Kodama K, Haze K, Hon M (Eds),Kagakuhyouronsha, Tokyo 1990. p.56.2. Dote K, Sato H, Tateishi H, et al. [Myocardial stunningdue to simultaneous multivessel coronary spasms: areview of 5 cases]. J Cardiol 1991; 21:203.3. Bybee KA, Kara T, Prasad A, et al. Systematic review:transient left ventricular apical ballooning: a syndromethat mimics ST-segment elevation myocardial infarction.Ann Intern Med 2004; 141:858.4. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, et al. Transient leftventricular apical ballooning without coronary arterystenosis: a novel heart syndrome mimicking acutemyocardial infarction. Angina Pectoris-MyocardialInfarction Investigations in Japan. J Am Coll Cardiol2001; 38:11.5. Abe Y, Kondo M, Matsuoka R, et al. Assessment of clinicalfeatures in transient left ventricular apical ballooning. JAm Coll Cardiol 2003; 41:737.6. Hachamovitch R, Chang JD, Kuntz RE, et al. Recurrentreversible cardiogenic shock triggered by emotionaldistress with no obstructive coronary disease. Am HeartJ 1995; 129:1026.7. Sharkey SW, Lesser JR, Zenovich AG, et al. Acute andreversible cardiomyopathy provoked by stress in

women from the United States. Circulation 2005;111:472.8. Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, et al. Neurohumoralfeatures of myocardial stunning due to suddenemotional stress. N Engl J Med 2005; 352:539.9. Desmet WJ, Adriaenssens BF, Dens JA. Apical ballooningof the left ventricle: first series in white patients. Heart2003; 89:1027.10. Lipiecki J, Durel N, Decalf V, Soubeyrand P, Moisa ACitron B, et ai. Transient ballooning of the left ventricularapex.Arch Mal Coeur 2005;98:275-80. Bybee KA, PrasadA, Barsness GW, et al. Clinicalcharacteristics andthrombolysis in myocardial infarction frame counts inwomen with transient left ventricular apical ballooningsyndrome. Am J Cardiol 2004; 94:343.11. Ito K, Sugihara H, Katoh S, Azuma A. Nagakawa M.Assessment of Takotsubo (ampulla) cardiomyopathyusing 99mTc-tetrofosmin myocardial SPECT -comparison with acute coronary syndrome. Ann NuclMed 2003; 17: 115-22.

STRESS INDUCED CARDIOMYOPATHY ( TAKOTSUBO CARDIOMYOPATHY )

Summary:Stress induced cardiomyopathy is clinical syndrome characterized by chest pain, ECG changes – STelevation or T wave inversion, transitional dysfunction of the apical and/or midsegments of left ventriculeand elevated cardiac biomarkers. This syndrome mimics acute coronary syndrome but it is characterizedby absence of significant changes in coronary arteries. The symptoms are triggered by intense emotionalor physical stress. Thanks to very characterisirtic ehocardiographic changes the syndrome is calledTakatscubo- Japanese name for an octopus trap (which has a shape of cone with narrow neck and widebase). In majority of cases, after severe presentation often complicated by acute coronary weakness,recovery is full. Treatment is symptomatic and supportive. In hospital mortality is less than 1%, but longterm prognosis is not well known.Key words: Takotsubo cardiomipathy, womwn , signs and symptoms, diagnosis, therapy

84UPUTSTVO SARADNICIMA


[email protected]

UPUTSTVO SARADNICIMA

ABC časopis urgentne medicine objavljujeprethodno neobjavljene naučne i stručneradove iz svih oblasti medicine. Za objavljivanjese primaju originalni radovi, prikazi bolesnika,pregledni članci, članci iz istorije medicine izdravstvene kulture, prikazi knjiga i časopisa,pisma uredništvu i druge medicinskeinformacije. Autori predlažu kategoriju svograda.Rukopise treba pripremiti u skladu sa"vankuverskim pravilima" "UNIFORMREQUIREMENTS FOR MANUSCRIPTSSUBMITTED TO BIOMEDICAL JOURNALS", kojeje preporučio ICMJE (International Committee ofMedical Journal Editors - Ann Intern Med.1997;126:36-47.), odnosno u skladu sa verzijomna srpskom jeziku "JEDNOBRAZNI ZAHTEVI ZARUKOPISE KOJI SE PODNOSE BIOMEDICINSKIMČASOPISIMA", Srpski arhiv za celokupno lekar-stvo, 2002;130(7-8):293.Rukopise u elektronskoj verziji slati na mailadresu: [email protected] rukopise koje uredništvo prima podrazumevase da ne sadrže rezultate koje su autori većobjavili u drugom časopisu ili sličnoj publikaciji..Uz rukopis članka treba priložiti potvrdu oautorstvu eventualno sa elektronskim potpisimasvih autora članka Uredništvo daje sve radove nastručnu recenziju (izuzimajući zbornike).U radovima gde može doći do prepoznavanjaopisanog bolesnika, treba pažljivo izbeći svedetalje koje ga mogu identifikovati, ili pribavitipismenu saglasnost za objavljivanje od samogbolesnika ili najbliže rodbine.Kada postoji pristanak, treba ga navesti u članku.Radovi se ne vraćaju i ne honorišu.Uredništvo nije odgovorno za eventualni gubitakrukopisa na pošti. Savetuje se autorima daobavezno sačuvaju jedan primerak rukopisa.TEHNIČKI ZAHTEVIRukopisi se prilažu isključivo u elektronskojformi.Elektronska forma rukopisa može se dostavitielektronskom poštom ili na disku. Fajlovepripremiti po posebnom uputstvu.U elektronski oblik staviti završnu verzijurukopisa.

Celokupni tekst, reference, naslovi tabela ilegende slika treba da budu u jednomdokumentu. Paragraf pišite tako da se ravnjasamo leva ivica (Alignment left). Ne delite reči naslogove na kraju reda. Ne koristite uvlačenjecelog pasusa (Indentation). Koristite praznuliniju pre i na kraju pasusa. Ubacite samo jednoprazno mesto posle znaka interpunkcije.Ostavite da naslovi i podnaslovi budu poravnjaniuz levu ivicu. Koristite podebljana (bold) slova,kurziv (italic), sub- i superscript i podvučenaslova samo gde je to potrebno. Same tabele, slikei grafikone možete umetnuti u tekst na mestugde treba da se pojave u radu (preporučujemoda komplikovanije grafikone, slike i fotografijepriložite u vidu posebnih fajlova). Najbolje je datekst fajlovi budu pripremljeni u MicrosoftOffice Word programu (sa ekstenzijom .doc).Preporučuje se font Times New Roman, veličine12 p. Prihvatljvi formati za grafikone, ilustracije ifotografije su osim MS Word, još i AdobeIllustrator, Adobe Photoshop, jpeg, gif,PowerPoint, i pdf. Fajlove treba jasno obeležiti.Ukoliko šaljete disk, na nalepnici diska trebanapisati prezime i ime prvog autora, kraćuverziju naslova rada i imena svih fajlova saekstenzijama koji se nalaze na disku. Diskpošaljite na adresu redakcije ABC časopisaurgentne medicineUkoliko rad šaljete elektronskom poštom, upropratnom pismu navedite naslov rada,prezime i ime prvog autora i imena svih fajlovakoje šaljete. Fajlove šaljite u Atach-u. Takopripremljeno elektronsko pismo pošaljite naadresu [email protected] RUKOPISAOriginalni rad je sistematski obavljenoistraživanje nekog problema prema naučnimkriterijumima i jasnim ciljem istraživanja.Dužina teksta je ograničena na 3500 reči,maksimalno 5 tabela, grafikona ili slika (do 12stranica teksta).Pregledni članak obuhvata sistematski obrađenodređeni medicinski problem, u kome je autorostvario određeni doprinos, vidljiv na osnovuautocitata. Pregledni članak se obično naručujeod strane uredništva, ali se razmatraju inenaručeni rukopisi. Kontaktirajte uredništvo

85UPUTSTVO SARADNICIMAABC časopis urgentne medicine, vol. XIV, godina 2014, broj 1

[email protected]

pre pisanja preglednog članka. Dužina tekstamože biti do 5000 reči (18 stranica).Prikaz bolesnika rasvetljava pojedinačneslučajeve iz medicinske prakse. Obično opisujujednog do tri bolesnika ili jednu porodicu.Tekst se ograničava na 2500 reči, najviše 3tabele ili slike i do 25 referenci (ukupno do 5stranica teksta).Člancima Iz istorije medicine i zdravstvenekulture rasvetljavaju se određeni aspektimedicinske prakse u prošlosti. Dužina tekstamože biti do 3500 reči (12 stranica).Objavljuju se kratki prilozi iz oblasti medicinskeprakse (dijagnostika, terapija, primedbe,predlozi i mišljenja o metodološkom problemuitd.), kao i prikazi sa različitih medicinskihsastanaka, simpozijuma i kongresa u zemlji iinostranstvu, prikazi knjiga i prikazi članaka izstranih časopisa (do 1000 reči, 1-2 tabele ilislike, do 5 referenci (do 3 stranice teksta).Pisma redakciji imaju do 400 reči ili 250 rečiukoliko sadrže komentare objavljenih članaka.Po narudžbini redakcije ili u dogovoru saredakcijom objavljuju se i radovi didaktičkogkaraktera.PRIPREMA RUKOPISAPRVA STRANICA sadrži: potpuni naslov,eventualno podnaslov, kraću verziju naslova (do70 slovnih mesta); ime i prezime svih autora;naziv, mesto i adresu institucija iz kojih suautori, (brojevima u zagradi povezati saimenima autora); eventualnu zahvalnost zapomoć u izradi rada; predlog kategorije rukopisa(originalni rad, pregledni članak, prikazbolesnika i dr); ime i prezime, godinu rođenjaautora i svih koautora, punu adresu, brojtelefona i fax-a kao i e-mail autora zakorespodenciju.DRUGA STRANICA sadrži: sažetak (uključujenaslov rada, imena autora i koautora i imenaustanova iz kojih su autori) se sastoji od najviše250 reči. Sažetak ne može imati fusnote, tabele,slike niti reference. U sažetku treba izneti važnerezultate i izbeći opšte poznate činjenice.Sažetak treba da sadrži cilj istraživanja, materiali metode, rezultate i zaključke rada. U njemu nesmeju biti tvrdnje kojih nema u tekstu članka.Mora biti napisan tako da i obrazovaninestručnjak može iz njega razumeti sadržajčlanka.Posle sažetka napisati 3 do 8 ključnih reči nasrpskom jeziku.

TREĆA STRANICA sadrži: prošireni sažetak naengleskom jeziku (extended summary) i 3 do 8ključnih reči na engleskom jeziku (key words)NAREDNE STRANICE: Označite dalje rednimbrojem sve preostale stranice rukopisa. Svakopoglavlje započnite na posebnom listu.UVOD mora biti kratak, s jasno izloženim ciljemčlanka i kratkim pregledom literature o tomproblemu.MATERIJAL (BOLESNICI) I METODE morajusadržati dovoljno podataka da bi drugiistraživači mogli ponoviti slično istraživanje bezdodatnih informacija. Imena bolesnika i brojeveistorija bolesti ne treba koristiti, kao ni drugedetalje koje bi pomogli identifikaciji bolesnika.Treba navesti imena aparata, softvera istatističkih metoda koje su korišćene.REZULTATE prikažite jasno i sažeto. Ne trebaiste podatke prikazivati i u tabelama i nagrafikonima. Izuzetno se rezultati i diskusijamogu napisati u istom poglavlju.U DISKUSIJI treba raspravljati o tumačenjurezultata, njihovom značenju u poređenju sadrugim, sličnim istraživanjeima i u skladu sapostavljnim hipotezama istraživanja. Ne trebaponavljati već napisane rezultate. Zaključketreba dati na kraju diskusije ili u posebnompoglavljuPRILOZI UZ TEKSTSvaka tabela ili ilustracija mora biti razumljivasama po sebi, tj. i bez čitanja teksta u rukopsiu.- Tabele: Iznad tabele treba da stoji redni broj inaslov (npr: Tabela 1. Struktura ispitanika). Le-gendu staviti u fusnotu ispod tabele, i tuobjasniti sve nestandardne skraćenice.- Ilustracije (slike): Fotografije moraju biti oštrei kontrastne, ne veće od 1024x768 piksela. Brojcrteža i slika treba ograničiti na najnužnije (uprincipu ne više od 4 – 5). Ukoliko se slikapreuzima sa interneta ili nekog drugog izvora,potrebno je navesti izvor. Ispod ilustracije trebastaviti redni broj iste i naslov, a ispod ovogalegendu, ukoliko postojiNaslove i tekst u tabelama i grafikonima dati i naengleskom jeziku

86UPUTSTVO SARADNICIMA


[email protected]

LITERATURAReference se numerišu redosledom pojave utekstu. Reference u tekstu obeležiti arapskimbrojem u uglastoj zagradi [ ... ]. U literaturi senabraja prvih 6 autora citiranog članka, a potomse piše "et al". Imena časopisa se mogu skraćivatisamo kao u Index Medicus-u. Skraćenicačasopisa se može naći preko web sajtahttp://www.nlm.nih.gov/. Ako se ne znaskraćenica, ime časopisa navesti u celini.Literatura se navodi na sledeći način:Članak u časopisu:Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantationis associated with an increased risk forpancreatobiliary disease. Ann Intern Med1996;124:980-3.Janković S, Sokić D, Lević M, Šušić V, Drulović J,Stojsavljević N et al. Eponimi i epilepsija. Srp ArhCelok Lek 1996;124:217-221.Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickelcarcinogenicity and occupational lung cancer.Environ Health Perspect 1994;102 Suppl 1:275-82.Knjige i druge monografije:Ringsven MK, Bond D. Gerontology andleadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996.Poglavlje iz knjige:Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension andstroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors.Hypertension: pathophysiology, diagnosis, andmanagement. 2nd ed. New York: Raven Press;1995. p. 465-78.Doktorska disertacija ili magistarski rad:Kaplan SJ. Post-hospital home health care: theelderly's access and utilization [dissertation]. St.Louis (MO): Washington Univ.; 1995.Đorđević M: Izučavanje metabolizma itransporta tireoidnih hormona kod bolesnika nahemodijalizi. Magistarski rad, Medicinskifakultet, Beograd, 1989.Članak objavljen elektronski pre štampaneverzije:Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK.Immortalization of yolk sac-derived precursorcells.Blood. 2002 Nov 15;100(10):3828-31. Epub2002 Jul 5.CD-ROM:Anderson SC, Poulsen KB. Anderson's electronicatlas of hematology [CD-ROM].

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2002.Članak u casopisu na internetu:Abood S. Quality improvement initiative innursing homes: the ANA acts in an advisory role.Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun[cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.].Availablefrom:http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htmMonografija na internetu:Foley KM, Gelband H, editors. Improvingpalliative care for cancer [monograph on theInternet]. Washington: National Academy Press;2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from:http://www.nap.edu/books/0309074029/htmlWeb lokacija:Cancer-Pain.org [homepage on the Internet].New York: Association of Cancer OnlineResources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May16; cited 2002 Jul 9]. Available from:http://www.cancer-pain.org/.

Deo web lokacije:American Medical Association [homepage on theInternet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12].AMA Office of Group Practice Liaison;[about 2 screens]. Available from:http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html

Adresa uredništvaABC časopis urgentne medicineDžordža Vašingtona 1911000 Beograde-mail: [email protected]

87GUIDELINES FOR AUTHORSABC časopis urgentne medicine, vol. XIV, godina 2014, broj 1

[email protected]

GUIDELINES TO AUTHORS FOR MANUSCRIPT PREPARATION

ABC Journal of Emergency Medicine is amagazine of The section of emergency medicine-Serbian Medical Society, Belgrade, registered asa means of public information in 2002. Thejournal publishes: original papers,announcements, case reviews, scientificliterature reviews, medical history works,papers for practical work, clinical practiceguides, reports from congresses and scientificprofessional meetings, latest updates, bookreviews and writings for In memoriam andPromemoria columns, as well as comments andletters to the editorial team regarding publishedworks. All manuscripts received are procededfor autonomous scientific proofreading. Theauthors suggest and the editorship then decideson the category in which the work will bepublished. Only papers that have not beenpublished previously will be printed. The finaldecision on accepting a manuscript forpublishing is taken by the editor-in-chief.The journal is printed in Serbian language, withabstract translated into English. Foreign authors’works are printed in English language, withabstracts in both Serbian and English.GENERAL GUIDELINESThe text should be typed in Word processingprogram, in Latin alphabet, with double spacing,only in Times New Roman font and charactersize 12 points (12 pt). All margins are to be setto 25 mm, page size to A4, left alignment, eachparagraph first line indent by 10 mm and nohyphenation. The use of tabulator as well asmultiple spacing for text alignement should beavoided; for this purpose please use ruleralignement tools and Toolbars. If the textcontains special characters (symbols), Symbolfont should be used.The text should be paginated from one onwardscommencing with the Title Page within bottommargin. Reference data should be numbered inArabic numerals in square brackets – e.g. [1, 2]in order of appearance in the text.Manuscript Text. Use short and clear sentences.For medicaments use only generic names.Instruments (equipment) should be referred toby their trade names, producer’s name and placetyped in parentheses. If the text contains marks

combining letters and numbers, superscript andindex numbers should be typed precisely (i.e.99Tc, IL-6, O2, B12, CD8).Abbreviations should not be used unlessabsolutely necessary. Full term should be givenin first appearance in the text for eachabbreviation used, except for standard units ofmeasurement.Decimal numbers. Coma should be used as adecimal separator in the text, whereas in tables,graphs and other illustrations decimal numbersshould be separated by a period (e.g. 12,5±3,8 intext and 12.5±3.8 in a table). Numbers should berounded to one decimal whenever possible.Units of measurement. Length, hight, weight andvolume (meter – m, kilo – kg, litre – l) should begiven in standard metric units or their decimalmultiples. Temperature should be specified indegrees Celsius (°C), the amount of substance inmoles (mol), and blood pressure in millimetersof mercury (mm Hg). All hematologic, clinicaland biochemical results should be given inmetric units according to SI.MANUSCRIPT PREPARATIONA manuscript should consist of 1) Title Page, 2)Abstract with Keywords, 3) Text, 4)Acknowledgements (optional), 5) References.Pages should be numbered consequently in thetop or bottom right-hand corner, commencingwith the Title Page.1. Title Pagea) The title should be short, clear andinformative, should not contain abbreviationsand should correspond to the content of thepaper. Subtitles should be avoided.b) Full names and surnames of the authors,together with years of birth are to be givenc) Official names and places of authors’institutions, in order corresponding to theindexed numbers of the authorsd) Symbols: ¹, ²… etc. idenditify the correlationbetween the authors and their institutions.e) Name, address and telephone numbers (office,mobile and fax), contact email of the author incharge of correspondence with regard to themanuscript.f) Name and address of the author for of-printrequests

88GUIDELINES FOR AUTHORS

ABC časopis urgentne medicine, vol. XIV godina 2014, broj 1

[email protected]

g) Short title of the paper (max 40 characters) atthe bottom of the page2. Abstract and KeywordsPage 2 should contain a structured abstractwritten in both Serbian and English. Abstractshould be written in short sentences. It statesthe aim of the work, basic methods (the choice ofexaminees or laboratory animals; methods ofresearch and analysis), results (exact data andstatistic relevance) and main conclusion.New and important aspects of the study orobservations should be emphasized. Theabstract has following subtitles: Aim(s), Resultsand Conclusion. Abstracts of original worksshould be written in 250 words, whereasabstracts written in English could be as long as450 words. A structured abstract for casuistryshould not exceed 150 words, with followingsubtitles: Introduction, Case Study andConclusion. Three to six keywords or shortphrases which summarize the content of thepaper should be given under „Keywords” belowthe Abstract.Next page should contain a short 200-300 wordsummary (Abstract) in English with Keywords,which refers to papers with a compulsoryabstract in Serbian. Abstracts in English andSerbian should have the same structure.3. Article Text.An original work should have the followingsubtitles: Introduction, Aim, Method, Results,Discussion, Conclusion, References. Patients’names should not be used, as well as theirinitials or anamnesis numbers, especially not inillustrations. Scientific literature reviewincludes: Introduction, corresponding subtitle,Conclusion and References. Reviews can only bepublished by authors who specify at least fiveauto-citations (references in which they appeareither as authors or as co-authors of the work).The volume of the manuscript. Total volumeof the manuscript – consisting of Title Page,Abstract, Article text, References, all illustrationsincluding legends (tables, photographs, graphs,schemes, drawings), Title page and Abstract inEnglish – for an original work, announcement,scientific literature review and clinical practiceguide should not exceed 5,000 words, or 2,000words for case studies, 3,000 words for anarticle in medical history, and up to 1,000 wordsfor articles belonging to other headings. Word

count check can be done in Word application,through submenu Tools-Word Count or File-Properties-Statistics.Introduction A hipothesis (if there is one) andthe aims of the work deriving from thathipothesis should be noted. A briefargumentation of the reasons for the study orresearch should be given. Only strictly relevantliterature data should be specified here, withoutdetailed discussions of the subject of the work.Do not disclose the data or the results from thepaper.Methods. The choice of methods of observationor experiment methods (cases or laboratoryanimals, including control groups) should beexplained clearly. Identify methods, apparatus(producer’s name and place in parenthesis) aswell as procedures, in order to enable otherauthors to repeat the results. For standardmethods, including statistical ones, onlyreference data should be given. Specify literaturedata and give short descriptions of publishedmethods which are less common. Describe newor significantly modified methods, state reasonsfor using them, including their generic names,dosages and administration (im, per os, iv, sc, ip,etc.). Do not use commercial names of drugs andother medicaments.Ethical standards. When reporting onexperiments on humans, it should beemphasized if the procedure was done inaccordance with the Declaration of Helsinki andRecommendation for Conduct of ClinicalResearch from 1975, revised in 1983. Thecompliance of the authorized ethics committee isalso obligatory. Names, initials or patients’ cardnumbers should never be published, especially ifthe material is illustrated. You should also stateif the principles of animal protection accordingto laws and regulations were followed inexperiments.Statistics. A detailed account of statisticalmethods used should be given in order to enablea well informed reader to check the results.Whenever possible, quantify the results and alsostate the corresponding statistical flaw index(e.g. SD, SE or credibility borders). Avoid relyingonly on statistical testing of the hypothesis, suchas r value, which does not provide relevantquantitative data. Always discuss the plausibility


[email protected]

of experiment subjects. Give details onrandomization (random choice method).Describe the methods used in blind experiments,specify the number of observations. Report onthe number of failed observations (such as whenpatients drop out of clinical research). If andwhenever possible, reference literature data forstudy design and statistical methods should bestandard works rather than articles in whichthese data were first published.The use of standard computer programs shouldbe noted. Statistical methods description shouldbe given under Methods. When summarizing theresults under Results, you should also specifywhich statistical method was used for theanalysis. Tables and pictures should berestricted to those necessary for explaining andsupporting the hypothesis of the paper. Graphsshould be used to replace tables with excessdata. Do not repeat data presentation in graphsand tables. Define statistical terminology,abbreviations and most of the symbols.Results Results should be reported in logicalsequence throughout the text as well as in tablesand illustrations. Do not repeat all the data fromthe tables or illustrations in the text; emphasizeor summarize only significant observations.Discussion New and significant aspects of thestudy and the conclusions which can be drawnfrom them should be emphasized. Do not repeatin detail the data or other material previouslydisclosed in Introduction or Results.Implications of findins and their restrictions,including those of relevance for future research,should be included in Discussion. Observationsshould be connected to other relevant studies, inparticular those done within the last three-yearperiod, and only in special cases older thanthese. Relate the conclusions to the aims of thepaper, avoiding firm statements and conclusionsthat are not fully supported by research data.Also avoid accentuation of any primacy andallusions to a work that has not been finishedyet. Bring out new hypothesis when justified, butclearly label them as new. When appropriate,recommendations can be included.4. AcknowledgmentsAfter Discussion and before Reference, whenneeded, the following acknowledgments can beadded in one or more sentences (a) contributionof an individual who needs to be recognized and

awarded but does not deserve co-authorship,e.g. support of the head of department; (b)acknowledgment for technical support; (c)acknowledgment for financial and materialsupport, underlying type of support etc.5. ReferencesReferences should be listed in order ofappearance in the text. The number ofreferences should not exceed 30, except inreference overview where there could be up to50. Most of the cited works should not be olderthan 5 years. Avoid using abstracts as reference.Identify references in text, tables and legendsusing ordinal numbers in square brackets [1]. Alldata on cited literature must be correct. Citingworks from journals which do not index CurrentContents, Index Medicus (Medline) or ExcerptaMedica is not recommended.All works, regardless of their original language,are to be cited in English, with reference to thesource language in parenthesis after the title(e.g. in Serbian, in Russian, in French, etc.). Thestyle of citing should be the same as in IndexMedicus (see the examples below). Citationsfrom abstracts, secondary publications, oralannouncements, unpublished papers, certifiedand classified documents are not accepted.References to papers accepted but not yetpublished are acceptable, but should bedesignated as „in press” and with the name ofjournal.Examples of correct reference forms:Journal articles(1) Standard journal article (name all theauthors, but if their number exceeds six,name six and add et al.Jurhar-Pavlova M, Petlichkovski A, TrajkovD,Efinska-Mladenovska O, Arsov T, Strezova A,et al. Influence of the elevated ambienttemperature on immunoglobulin G andimmunoglobulin G subclasses in sera of Wistarrats. Vojnosanit Pregl 2003; 60(6): 657–612.(2) Organization (Institution) as authorThe Cardiac Society of Australia and NewZealand. Clinical exercise stress testing. Safetyand performance guidelines. Med J Aust 1996;164: 282–4.(3) No author



[email protected]

Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J1994; 84: 15.(4) Volume with supplementTadić V, Ćetković S, Knežević D. Endogenousopioids release: an alternative mechanism ofcyanide toxicity? Iugoslav Physiol PharmacolActa 1989; 25 Suppl 7: 143–4.(5) Tome with supplementDimitrijević J, Đukanović Lj, Kovačević Z,Bogdanović R, Maksić Đ, Hrvačević R, et al. Lupisnephritis: histopathologic features, classificationand histologic scoring in renal biopsy.Vojnosanit Pregl 2002; 59 (6 Suppl): 21–31.6) Volume with part (Pt)Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma andurine sialic acid in non-insulin dependentdiabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995; 32 (Pt3): 303–6.(7) Tome with partPoole GH, Mills SM. One hundred consecutivecases of flap lacerations of the leg in ageingpatients. N Z Med J 1994; 107 (986 Pt 1): 377–8.(8) Tome without volumeTuran I, Wredmark T, Fellander-Tsai L.Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoidarthritis. Clin Orthop 1995; (320): 110–4.(9) No volume and tomeBrowell DA, Lennard TW. Immunologic status ofthe cancer patient and the effects of bloodtransfusion on antitumor responses. Curr OpinGen Surg 1993: 325–33.(10) Pagination in Roman numeralsFisher GA, Sikic BI. Drug resistance in clinicaloncology and hematology. Introduction. HematolOncol Clin North Am 1995 Apr; 9 (2): xi–xii.Books and other monographs(11) Single authorRingsven MK, Bond D. Gerontology andleadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996.(12) Editor as authorBalint B, editor. Transfusiology. Beograd: Zavodza udžbenike i nastavna sredstva; 2004 (InSerbian).

(13) Book chapterMladenović T, Kandolf L, Mijušković ŽP. Lasersin dermatology. In: Karadaglić Đ, editor.Dermatology (In Serbian). Beograd:Vojnoizdavački zavod & Verzal Press; 2000. p.1437-49.(14) Congress proceedingsKimura J, Shibasaki H, editors. Recent advancesin clinical neurophysiology. Proceedings of the10th International Congress of EMG and ClinicalNeurophysiology; 1995 Oct 15–19; Kyoto, Japan.Amsterdam: Elsevier; 1996.(15) Paper from congress proceedingsBengtsson S, Solheim BG. Enforcement of dataprotection, privacy and security in medicalinformatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE,Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings ofthe 7th World Congress on Medical Informatics;1992 Sep 6–10; Geneva, Switzerland.Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561–5.(16) DissertationKnežević D. The importance of decontaminationas an element of complex therapy of poisoningwith organophosphorous compounds[dissertation]. Belgrade: School of VeterinaryMedicine; 1988 (In Serbian).Other publications(17) Newspaper articleVujadinović J. The inconsistency between federaland republican regulation about pharmacies. Inbetween double standards (In Serbian). Borba2002 February 28; p. 5.(18) Dictionaries and similar referencesKostić AĐ. Multilingual Medical Dictionary. 4thEdition. Beograd: Nolit; 1976. Erythrophobia; p.173–4.Unpublished work(19) in pressPantović V, Jarebinski M, Pekmezović T,Knežević A, Kisić D. Mortality caused byendometrial cancer in female population ofBelgrade. Vojnosanit Pregl 2004; 61 (2): inpress. (In Serbian)Electronic references


[email protected]

(20) Article in electronic formMorse SS. Factors in the emergence of infectiousdisease. Emerg Infect Dis [5serial online]1995 Jan–Mar. Dostupno na URL:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid/htm(21) Monograph in electronic formCDI, clinical dermatology illustrated [monographon CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEAMultimedia Group, producers. 2nd ed. Version2.0. San Diego: CMEA; 1995.(22) Electronic databaseHemodynamics III: the ups and downs ofhemodynamics [computer program]. Version2.2. Orlando (FL): Computerized EducationalSystems; 1993.ILLUSTRATIONS

Tables. Tables are marked in Arabic numeralsfollowing the order of appearance in the text,with titles in both Serbian and English. Tablesshould be made only in Word, through Table-Insert-Table menu, by defining the exact numberof columns and rows of the table grid. Cellsshould be merged or split by clicking the rightmouse button – using the options Merge Cellsand Split Cells. Never make two separate tablesfor English and Serbian – you should enter bothtexts into the same cell and within the sametable. Use the Times New Roman font, charactersize 12 pt, with single spacing and withoutindentation.Abbreviations used within the table should beexplained in the legend below the table in bothSerbian and English.Each table should be printed on a separate page.Submit one copy of the table with each copy ofthe text (in total three copies of the table for themanuscript submitted).Photographs. Photographs are numbered inArabic numerals following the order ofappearance in the text, with titles in bothSerbian and English. Submit three copies or setsfor each photograph, in separate envelopes.Only original photos will be accepted (black andwhite or colour), in glossy paper (not in matte),preferably 9x13 or 10x15 cm.Each photograph should be labeled on the backside. Write the number of photograph on thelabel and mark the upper side of it by an up-

arrow. Make sure photos do not get damaged inany way.Digital photos should be submitted on a CD andprinted as well, paying attention to the quality(sharpness) and the size of the digital copy.Preferable resolution should be at least 150 dpi,photo format 10x15 cm, and digital format *.JPG.If the authors cannot submit original photos, theoriginals should be scanned as Grayscale with300 dpi resolution and in original size andsubmitted on a CD.Photographs can be published in colour, inwhich case additional costs of printing arecovered by the author.Graphs. Graphs should be made and submittedin Excel, so that all the values throughout cellscould be seen. Graphs should then be linked to aWord document, where they are marked inArabic numerals in order of appearance in thetexts, with titles in both Serbian and English. Allthe data within graphs should be typed in TimesNew Roman, in Serbian and English.Abbreviations used in graphs should beexplained in a legend below it in both languages.Each graph should be printed on a separate pageand a copy submitted with each copy of the text(in total three copies for the manuscriptsubmitted).Schemes (drawings). Schemes should be donein Corel Draw or Adobe Illustrator (vector andcurve applications). All data within the schemeshould be typed in Times New Roman, in bothSerbian and English, character size 10 pt.Abbreviations used should be explained in alegend below the scheme in both Serbian andEnglish.Each scheme should be printed on a separatepage and one copy submitted with each copy ofthe text (in total three copies for the manuscriptsubmitted).COVER LETTERThe manuscript should be accompanied by acover letter signed by all the authors of thework. The cover letter should include: astatement that the work has not been publishedearlier and that it has not been submitted forprinting in another journal at the same time, aswell as a statement that the manuscript has beenread and approved by all the authors who meetthe authorship standards. All reproduction and



[email protected]

copyright permits should be included forpreviously printed material, as well as for theillustrations used and publishing information onacclaimed individuals or naming people whocontributed to the work.SUBMISSION OF MANUSCRIPTSThe manuscript, together will all illustrations,could be sent by registered mail, by email[[email protected]] or submitted in personin the Editorial office. If the manuscript is sentby mail, the text should be submitted in threecopies and on a CD (electronic and paper copiesshould be identical).NOTEManuscripts which do not meet therequirements of these guidelines cannot besubmitted for review and will be returned to theauthors for completion and correction. Byfollowing the guidelines for manuscriptpreparation, you can make the whole procedureuntil publication in the journal considerablyshorter, which will have a positive impact on thejournal’s quality and regularity of publication.Editorial office:Serbian Medical SocietyDžordža Vašington Str. 1911000 Belgrade, Serbiawith a note: ABC Journal of Emergency MedicineChief editor phone: +381 64 154 57 57E-mail: [[email protected]]CHECKLIST

General guidelinsWord Latin alphabetTimes New Roman12 ptAll margins 2,5 cmpage A4left alignmentparagraph indent 10 mmreferences in text in square brackets [...]Title pageTitle, no abbreviationsFull names of the authorsOfficial name of the institution(s), place andcountryContact address, telephone numbers and email

Separate pageAbstract (200-300 words)Original work:IntroductionAimMethodsResultsConclusionKeywords (3-6)Case review:IntroductionCase reviewConclusionKeywords (3-6)Text:Original work (up to 5,000 words):IntroductionAimMethodsResultsDiscussionConclusion(Acknowledgments)References (Vancouver style)Case study (up to 3,000 words):IntroductionCase studyDiscussion(Acknowledgments)References (Vancouver style)Scientific literature review, announcement,medical history work, manuscript for “TheLanguage of Medicine” (up to 5,000 words):IntroductionRelevant subtitlesConclusion(Acknowledgments)References (Vancouver style, five auto-citations)Separate pageSummary (200-300 words)IllustrationsTables (Word):Tabela 1. (srpski)Table 1. (English)Graphs (Excel, link to Word):Grafikon 1. (srpski)Graph 1. (English)


[email protected]

Photographs (original, scanned)Slika 1. (srpski)Figure 1 (English)Schemes (CorelDraw or Adobe Illustrator)Shema 1. (srpski)Scheme 1. (English)Other guidelines:Abbreviations in Latin alphabet should beunderlined

Decimal numbers in Serbian text separated bycoma (,) , in English by period (.)SI unitsManuscript submissionBy registered post in three identical printedcopies and an electronic form on CD; emailStatements with all authors’ signaturesExplanation of contribution of each authorCover letter

srpsko lekarsko druŠtvo - sekcija …urgentnamedicina.sld.org.rs/dotasset/57019.pdflektor za...

Documents