TENDENCIAS Y VISIÓN MUNDIAL SOBRE LA

SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

NALDY FEBRE V. Ph.D• Enfermera• Doctora en Ciencias de la Salud / Epidemiología Hospitalaria• Profesor Titular Facultad de Medicina-Escuela de Enfermería, U Mayor• Directora Programa de Magíster en Gestión de Riesgos, U Mayor.• Enfermera Gestión de Riesgos Clínica Las Lilas • Asesor Academia Aesculap

10:20 a 11:10

CONFLICTOS DE INTERÉS

Profesor Titular Escuela de Enfermería de la Universidad Mayor. Enfermera Gestión de riesgos, Clínica las Lilas. Asesor de Academia Aesculap – Chile. Integrante del comité de salud, Comisión Nacional de Acreditación. Integrante de los comités de área del programa de Formación de capital

humano avanzado del CONICYT. Investigador Principal del Proyecto FONDEF Miembro del comité Editorial de la Revista Ciencia y Enfermería Evaluador de las revistas de circulación científica Revista Ciencia y

enfermería, AQUICHAN. Sociedades Científicas

¿QUE VAMOS A CONVERSAR HOY?

• Introducción con algunas definiciones importantes

• Historia de la seguridad de pacientes

• Avances

• Nacional

• Desafíos

• Conclusiones

ATENCIÓN SANITARIA

LA SEGURIDAD DE PACIENTES

• “es la reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados

con atención sanitaria hasta un mínimo aceptable, el cual se

refiere a las nociones colectivas de los conocimientos del

momento, los recursos disponibles y el contexto en el que se

presentaba la atención, ponderadas frente al riesgo de no

dispensar tratamiento o de dispensar otro”.

Marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del paciente, 2009, OMS.

¿QUE ES UN EVENTO ADVERSO?

Evento adverso: todo hecho no deseado que ha causado daño al paciente o lo ha podido causar, ligado tanto a las condiciones de la asistencia como a las del propio paciente y que no se relaciona con el curso natural de la enfermedad.

CUANDO UN EVENTO O CIRCUNSTANCIA HA PODIDO causar UN DAÑO INNECESARIO AL PACIENTE

(INCIDENTE)

SI EL INCIDENTE PRODUCE

DAÑO AL PACIENTE (EVENTO

ADVERSO)

LESIÓNDAÑO

INCAPACIDADMUERTE

(RELACIONADO AL PROCESO ASISTENCIAL)

1999/ INST MED. EEUU /“TO ERR IS HUMAN: BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM"

Representan el 50% del los costos directos en la atención del paciente.

U$ 17 a 29 billones al año por concepto de errores médicos

El error médico es la 8ª causa de muerte.

44.000 y 98.000 muertes al año se deben a errores médicos

Nuestra visión: Toda persona tiene el mejor cuidado y salud posible.Nuestra misión: Mejorar la salud y el cuidado de la salud en todo el mundo.

Misión: CDC aumenta la seguridad de la salud de nuestra nación. Como agencia de protección de la salud de la nación, los CDC salva vidas y protege a las personas frente a las amenazas para la salud.

http://www.bing.com/images/search?q=bundle+neumonia&FORM=HDRSC2#view=detail&id=207DC803075266554893AF6A30D969EC7298216E&selectedIndex=51

Reducción de los errores médicos, con la intención de reducir en un 50% la incidencia de ellos en 5 años.

TASA CERO DE EVENTOS ADVERSOS

DIMENSIONES DE LA

CALIDAD

EFECTIVIDAD

OPORTUNIDAD

SEGURIDADEFICIENCIA

EQUIDAD

ATENCIÓN CENTRADA

EN EL PACIENTE

Áreas que el Sistema de

saluddebe mejorar

¿Cómo mejorar el cuidado en relación al cuidado de la salud?

Health care in the 21 st century 2001

2003

Mayo de 2002

la 55 Asamblea de la OMS insta mediante resolución a

sus Estados miembros .

A realizar acciones en Pro de la Seguridad del

Paciente

Mayo de 2004

La 56 Asamblea de la OMS pone en marcha la Alianza

Mundial para la Seguridad del Paciente

Facilitar el desarrollo de políticas de seguridad en sus Estados miembros

Mayo de 2007

La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la

Salud

Nueve primeras “Soluciones para la

Seguridad del Paciente”,

Junio de 2008

Publica la edición del llamado Forward

Programme 2008-2009

IV Conferencia Internacional en Seguridad del Paciente “Buscando las mejores prácticas clínicas

para una atención sanitaria más segura”8Objetivo de reducir los daños

relacionados con la atención sanitaria, poniendo especial énfasis a los

errores de medicación

UNA PRÁCTICA CLÍNICA SEGURA EXIGE CUMPLIR TRES OBJETIVOS

Identificar qué procedimientos clínicos diagnósticos y terapéuticos son

los más seguros y eficaces.

Asegurar que se aplican a quien los necesita.

Que se realicen correctamente y sin errores.

La seguridad clínica es un componente

esencial de la calidad asistencial

Complejidad, tanto de la práctica clínica como de su organización.

NO ES LO MISMO

“SABER QUE NO HACER”QUE

“NO SABER QUE HACER”

Reason JT. Understanding adverse events: human factors. En:Vincent CA, editor. Clinical risk management: enhancing patient safety. London: BMJ; 2001. p. 9-30

600

10

FiGURA 2. PIRAMIDE DE VINCENT ( estudio 1,5 millones de incidentes )

PROYECTO IBEAS

►OMS, OPS►Ministerio de sanidad España►México, Perú, Argentina, Costa Rica, Colombia

58 centros de 5 países de América Latina, llegando a

analizar un total de 11.555 pacientes hospitalizados.

Estudio de Prevalencia

Estudio de Incidencia

Prevalencia global EA 10,50% Incidencia 28,9%Eventos Adversos

Relacionados a cuidados 13,27% 16,24%Uso de Medicación 8,23% 9,87%

IAAS 37,14% 35,99% (60% evitables)

Relacionados al diagnóstico 6,15% 5,10%Cuales

Neumonía 9,10% 6,37%ISO 8,20% 7,96%UPP 7,20% 8,92%Otras compl QQ 6,40% Sepsis 5% 6,37%Flebitis 5,70%Aumento de tpo hospitalización 16,1 días 10,4 díasCausa reingreso 18,20% 8,90%Evitabilidad 60% 60%

INCIDENCIA DE EA : 10,1% INCIDENCIA DE EA : 28,9%

INCIDENCIA MUNDIAL DE EVENTOS ADVERSOS

CHILE-2009Estudio Nacional de Incidencia de Eventos Adversos En hospitales

de Chile, 2009 Investigador Principal: Sra. Nancy Álvarez

INCIDENCIA DE EA : 6,1%

EVITABILIDAD DE LOS EVENTOS ADVERSOS

RETOS MUNDIALES POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

• Una atención limpia es una atención segura

• Cirugía segura, Salvan Vidas

• Evitar los Errores en la medicación

• Pacientes por la Seguridad de los pacientes

Haynes AB et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. N Engl J Med 2009;360:491-9 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa0810119

De VriesEN et a. Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes .N Engl J Med 2010;363:1928-37 http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMsa0911535

DISMINUIR LOS ERRORES DE MEDICACIÓN

TALL MAN LETTERINGDestacar en mayúscula las letras de los nombres que son diferentes

DOBUTamina---DOPAmina

Los CINCO CORRECTOS en la

administración de un medicamento son una

lista de comprobación que el personal de

enfermería emplea para verificar que EL

PACIENTE reciba la medicación correcta.

CORRECTO PREGUNTARESPUEST

A NEGATIVA

TIPO DE EVENTO ADVERSO EFECTO

MEDICAMENTO CORRECTO

¿Se está administrando el medicamento correcto? NO

ERROR DE MEDICACIÓN/ ADMINISTRACIÓN MEDICAMENTO

INCORRECTOMUERTE

DOSIS CORRECTA

¿Son la cantidad y la concentración del

medicamento correctas?NO ERROR DE MEDICACIÓN / ERROR DE

DOSIS MUERTE

PACIENTE CORRECTO

¿El medicamento se le está administrando al

paciente correcto?NO ERROR DE MEDICACIÓN / PACIENTE

ERRADO MUERTE/RAM

HORA CORRECTA

¿Es el momento correcto para administrar el

medicamento?NO ERROR DE MEDICACIÓN / OMISIÓN

MUERTE /EFECTO

TERAPEUTICO

VIA DE ADMNISTRACIÓN CORRECTA

¿Se está administrando el medicamento de la manera correcta?

NO ERROR DE MEDICACIÓN /VÍA INCORRECTA MUERTE

LOS PACIENTES COMO ALIADOS

CALIFICACIÓN INTERNACIONAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (CISP)

(Alianza mundial para la seguridad del paciente) OMS 2009-2010

13 EVENTOS ADVERSOS

Un paciente fallece por la administración accidental de

60 unidades de insulina.

Dosis errónea: Un paciente murió debido a que la prescripción de 6 unidades de insulina fueron abreviadas como “6 U” y la “U” fue confundida por un cero. El resultado fue la administración accidental de 60 unidades de insulina.

Causas frecuentes de errores en la prescripción :• Utilización de la letra U por unidad• Utilización de « 0 » tras el decimal (10,0)• Olvidos de alergias a medicamentos• Cálculo de la dosis

Tasa de errores de prescripción cuando el medico escribe el tratamiento a mano (datos de EEUU): 8%

La evaluación de la calidad mediante la aplicación de un modelo, analiza el producto la Institución prestadora y su entorno como un todo, con activa participación de todos sus miembros.

MODELOS DE ACREDITACIÓN

EL ERROR ES HUMANO

Cubrir el error ES IMPERDONABLE

Dejar de aprender de los errores

ES INEXCUSABLE

DOS MITOS A ERRADICAR Y DOS OBJETIVOS A CONSEGUIR

MITOS

• Los errores de los profesionales son la causa de los eventos adversos.

• El castigo y el reproche son efectivos para reducir los incidentes y los

eventos adversos.

OBJETIVOS

• Aprender de los errores

• Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus consecuencias

El “caso de las enfermeras de Denver”

Octubre de 1996, un ERROR DE MEDICACIÓN, ocurrido en un

hospital de Denver ocasionó la muerte de un recién nacido debido

a la administración por vía intravenosa de una dosis diez veces

superior a la prescrita de penicilina-benzatina.

Como consecuencia de ello, tres enfermeras fueron llevadas a juicio

con cargos de “homicidio por negligencia criminal”.

MICHAEL COHEN Y JUDY SMETZER (Institute for Safe Medication Practices)

Realizaron un análisis sistematizado del caso

• Encontraron que a lo largo del proceso de prescripción, dispensación y administración del medicamento, que había conducido a este trágico acontecimiento adverso,

• Se habían producido más de 12 fallos de sistema

Smetzer JL, Cohen MR. Lessons from the Denver medication error/criminal negligence case: look beyond blaming individuals. Hosp Pharm 1996; 33: 640-57.

Figura 2: Fallos de sistema que ocasionaron la muerte del recién nacido de Denver

Su informe llevó al jurado a exculpar a las enfermeras acusadas.

• Medicamento innecesario• Orden médica ilegible• Falta de verificación de la orden médica por el farmacéutico• Mal etiquetado• Inexperiencia del personal de farmacia y de enfermería en el

manejo del medicamento

SEGUNDAS VICTIMAS………….???

• Los pacientes que sufren un EA, en ocasiones con consecuencias irreparables, constituyen las PRIMERAS víctimas.

• Hasta un 15% de los profesionales sanitarios se ve involucrado anualmente en algún EA.

Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Vitaller-Burillo J, GeaVelázquez de Castro MT, Requena-Puche J, Terol-García E, et al. Impact and preventability of adverse events in Spanish public hospitals. Results of the Spanish National Study of adverse events (ENEAS). International Journal for Quality in Health Care 2009; 21: 408-14

¿ QUIENES SON LAS SEGUNDAS VICTIMAS?

• Son los PROFESIONALES SANITARIOS que se ven

involucrados en un evento adverso no previsto, sufrido por

el paciente.

• Se convierten en VÍCTIMAS en el sentido de que quedan

traumatizados por el evento.

Wu AW. El error médico: la segunda víctima. El médico que hace que las necesidades error ayudar también. BMJ 2000; 320: 

• Es frecuente que se crean personalmente responsables de lo que le ha sucedido al paciente.

• Muchos sienten como si le hubieran fallado, cuestionándose sus habilidades clínicas y conocimientos.

(SCOTT ET AL 2009).

INVESTIGACIONES DEL EVENTO MUESTRAN

• Que el personal con experiencia, bien intencionados están rodeados de:– cuadros clínicos complejos, – procesos mal diseñados y – los patrones de comunicación no efectiva.

• Este acontecimiento deja un efecto personal y profesional devastador sobre el personal.

ETAPAS QUE DELINEAN LA HISTORIA NATURAL DEL FENÓMENO DE SEGUNDA VÍCTIMA.

(1) Caos y el accidente de la respuesta, (2) Reflexiones intrusivas, (3) La restauración de la integridad personal, (4) Soportando la inquisición, (5) La obtención de primeros auxilios emocionales y de

continuar.

¿CUÁL ES LA PREVALENCIA DE SEGUNDAS VÍCTIMAS?

Rangos entre 10 % al 43 %.

Un 2,5 de los implicados reconocieron un impacto severo en

su vida personal.

¿QUÉ IMPACTO PRODUCE EL ERROR EN LA SEGUNDA VÍCTIMA?

CULPA,IRA,

FRUSTRACIÓN, ANGUSTIA SICOLÓGICA

MIEDO

Las segundas víctimas mujeres informan de mayores dificultades que los hombres, experimentando mayor pérdida de su reputación

profesional.

ETIQUETAR PRÁCTICAS TALES COMO "IMPRESCINDIBLE", (ASEGURAR LA ADHESIÓN UNIVERSAL)

• El problema de seguridad de paciente es un tema importante que abordar.

• La practica basada en la evidencia ha demostrado ser efectiva en reducir

los daños (Las practicas aceptadas son un estándar de atención).

• El impacto de cumplir lo normado y protocolizado ha disminuido

sustancialmente los daños.

• El cumplimiento universal de las practicas y la auditoria de estos

cumplimientos.

OPORTUNIDADES DE MEJORA

FUTURO

• Países desarrollados– Sustentabilidad del sistema

• Países en vías de desarrollo– Vigilancia activa.– Personal capacitado de acuerdo a su función.– Aplicar practica basada en la evidencia.– Cumplir lo normado y protocolizado en las

instituciones.

CONCLUSIONES

1. La seguridad del paciente es un problema que, con diferentes

matices, afecta a todos los países.

2. Cuantificar el problema y comprender los factores que determinan

su magnitud y gravedad es una prioridad de salud pública.

3. El método epidemiológico y el análisis individual de incidentes y

eventos adversos son indispensables para mejorar.

4. Es necesaria una taxonomía común para que todos hablemos de lo

mismo.

GRACIAS POR LA ATENCIÓN(nfebre@vtr.net)