SPONDILITA SPONDILITA ANCHILOZANTANCHILOZANTĂĂ

I. I. DefiniţiDefiniţiee, generalităţi, generalităţi• Boală inflamatorie cronică, ce afectează Boală inflamatorie cronică, ce afectează

predominat articulaţiile sacroiliace (sacroileită) şi predominat articulaţiile sacroiliace (sacroileită) şi pe cele ale coloanei vertebralepe cele ale coloanei vertebrale

• Spondilatropatie Spondilatropatie sero-sero-negativă negativă

PREVALENŢA• 0,5-1% în populaţia generală• raport B:F = 3:1• debut decadele II, III şi IV de viaţă

II. EtiopatogeniaII. Etiopatogenia• incomplet cunoscută• terenul genetic

» agregare familială» marker HLA B27 (90% din cazuri, faţă de 4-7% în

populaţia gen.)• factorii de mediu – infecţiile intestinale (klebsiella)• mecanism imun:

» ↑ Ig A» ↑ reactanţii de fază acută» tablou histologic de tip inflamator (Ly CD4+, CD8+)» ↑ TNF α local

• Ag ar putea proveni din cartilaj (proteoglicani)– Ag analog cu tractul uveal, aortic

III. MorfopatologiaIII. MorfopatologiaInflamaţie cronică articulară şi periarticulară

~ iniţial: hipervascularizaţie şi infiltrare celulară (L, M, fibroblaşti)

~ eroziuni~ vindecare: fibroză şi osificare

Consecinţe - erodarea cartilajelor afectate, - înlocuirea ţesutului de granulaţie cu fibrocartilajde regenerare şi osificare ulterioară

• art. SI:art. SI: sacroileitasacroileita

• art. CVart. CV: nesinoviale (cartilaginoase): intervertebrale: nesinoviale (cartilaginoase): intervertebrale vertebra patratăvertebra patrată

sindesmofitulsindesmofitul (prin calcificarea inelului fibros(prin calcificarea inelului fibros ))

calcificarea ligamentului intervertebral calcificarea ligamentului intervertebral anterioranterior

şişi

sinoviale (diartrodiale): interapofizare sinoviale (diartrodiale): interapofizare costovertebrale costovertebrale

• art. periferice, centurileart. periferice, centurile

• EnteEntezzitaita (inflamaţia zonelor de inserţie pe (inflamaţia zonelor de inserţie pe os a ligamentelor, aponevrozelor, fasciilor) os a ligamentelor, aponevrozelor, fasciilor)

• manifestări extraarticulare: ochi (uveită manifestări extraarticulare: ochi (uveită anterioară), cord (anterioară), cord (insuficieninsuficienţă aortică), ţă aortică), colon, plămân, sistem nervos, rinichi colon, plămân, sistem nervos, rinichi (nefropatie cu IgA, amiloidoză)(nefropatie cu IgA, amiloidoză)

Articulaţiile Articulaţiile

afectate afectate

înîn

spondilatropatiilespondilatropatiile

seronegativeseronegative

IV. Tabloul clinicIV. Tabloul clinicDebut : Debut :

• insidios, la sfârşitul adolescenţei sau la adultul tânăr insidios, la sfârşitul adolescenţei sau la adultul tânăr < 40 ani< 40 ani• durere lombosacrată sau fesieră, cu caracter inflamator

(diminuată de exerciţiu, neameliorată de repaus, apare de regulă în a 2-a jumătate a nopţii)

• persistentă: 3 luni• redoare matinală • +/- radiculalgie sciatică până în spaţiul popliteu, bilaterală,

alternantă = sciatica înaltă, “în bascul㔕 artrite periferice (art. mari)- rare• talalgii (entezite)• semne generale: fatigabilitate, anorexie, febră, scădere

ponderală, transpiraţii nocturne

Perioada de starePerioada de stare• intensificarea durerilor din faza anterioară şi extinderea intensificarea durerilor din faza anterioară şi extinderea

teritoriului afectat: lombosacrat teritoriului afectat: lombosacrat toracic toracic cervical cervical (tardiv)(tardiv)

• redoare art. prelungităredoare art. prelungită

Examenul fizicExamenul fizic, pe segmentele afectate, pe segmentele afectate• ştergerea lordozei lombare fiziologiceştergerea lordozei lombare fiziologice• contracturi ale m. paravertebralecontracturi ale m. paravertebrale• SacroiIiaceSacroiIiace: provocarea dureri prin presiune directă : provocarea dureri prin presiune directă

• Col. Col. vvert. ert. llombarăombară::

- aprecierea indicelui degete - sol- aprecierea indicelui degete - sol

- - testul Schobertestul Schober = 2 repere osoase (apofiza spinoasa L5 şi = 2 repere osoase (apofiza spinoasa L5 şi 10 cm mai sus) + anteroflexia CV = normal, creştere a 10 cm mai sus) + anteroflexia CV = normal, creştere a distanţei cu > 5 cmdistanţei cu > 5 cm

• Col. vert. toracica: Col. vert. toracica: llimitarea expansiunii cutiei toracice: imitarea expansiunii cutiei toracice: < 5 < 5 cmcm

• Col. vert. cervicala: Col. vert. cervicala: manevremanevre occiput-perete occiput-perete, menton-stern, , menton-stern, înclinări laterale, mişcări de rotaţieînclinări laterale, mişcări de rotaţie

• Semne din partea organelorSemne din partea organelor extraarticulareextraarticulare afectate: afectate: – uveită anterioară acută: poate precede spondilita, tendinţa spre uveită anterioară acută: poate precede spondilita, tendinţa spre

recurenţă, sechelară (cataractă, glaucom)recurenţă, sechelară (cataractă, glaucom) – aortită cu insuficienţă aortică, BAV grd IIIaortită cu insuficienţă aortică, BAV grd III

– fibroză pulmonarăfibroză pulmonară

– semne renalesemne renale

– manifestări neurologice (subluxaţie atlantoaxoidiană)manifestări neurologice (subluxaţie atlantoaxoidiană)

Stadiul avansatStadiul avansat

• deformarea CV (cifoză) +/- coxitadeformarea CV (cifoză) +/- coxita

• anchiloza articulară şi invaliditateanchiloza articulară şi invaliditate

V. Explorările paracliniceV. Explorările paraclinice

• teste inflamatorii: VSH, Fi, PCR, alfa 2 teste inflamatorii: VSH, Fi, PCR, alfa 2 globulineglobuline

• teste imune: teste imune: ↑ ↑ IgA, complexe imune, IgA, complexe imune, absenţa FRabsenţa FR

• HLA B27 nu este un test de rutinăHLA B27 nu este un test de rutină

Examenul radiologicExamenul radiologic• semne precoce: art. sacroiliace şi joncţiunea dorsolombarăsemne precoce: art. sacroiliace şi joncţiunea dorsolombară

I. Sacroileita bilateralăI. Sacroileita bilaterală• std I = suspiciune de sacroileită- aspect şters al articulaţieistd I = suspiciune de sacroileită- aspect şters al articulaţiei• std II = sacroileită minimă- lărgirea spaţiului art. (eroziuni std II = sacroileită minimă- lărgirea spaţiului art. (eroziuni

subcondrale de pe cele două versante art.= subcondrale de pe cele două versante art.= ,,margine de timbru ,,margine de timbru poştal”)poştal”)

• std III = sacroileită moderată- diminuarea interliniei std III = sacroileită moderată- diminuarea interliniei articulare (prin osteocondensare)articulare (prin osteocondensare)

• std IV = anchiloză cu dispariţia spaţiului articular, prin std IV = anchiloză cu dispariţia spaţiului articular, prin fuziunea versanţilor art. sacroiliace fuziunea versanţilor art. sacroiliace

II. Coloana vertebralăII. Coloana vertebrală• Sindesmofitul -Sindesmofitul - fin, orientare verticală, se menţine în acelaşi ax fin, orientare verticală, se menţine în acelaşi ax

cu CV (osteofitul este grosolan, are orientare transversală şi se cu CV (osteofitul este grosolan, are orientare transversală şi se îndepărtează de axul CV)îndepărtează de axul CV)

• precoce la T10precoce la T10• calcificarea inelului fibroscalcificarea inelului fibros

• Vertebra pătratăVertebra pătrată - - pe rgr. lombară de profil (pierderea pe rgr. lombară de profil (pierderea concavităţilor, prin eroziunea marginilor corpilor vertebrali)concavităţilor, prin eroziunea marginilor corpilor vertebrali)

• Rectitudinea coloanei vertebraleRectitudinea coloanei vertebrale

• Coloana de bambusColoana de bambus = tardiv, sindesmofite + anchiloza art. = tardiv, sindesmofite + anchiloza art. interapofizare + calcificarea ligamentelor interspinoaseinterapofizare + calcificarea ligamentelor interspinoase

• Şinele de tramvai cu firul electricŞinele de tramvai cu firul electric

• EntezitaEntezita= spiculi osoşi= spiculi osoşi la nivelul calcaneului, crestei iliace, la nivelul calcaneului, crestei iliace, marelui trohanter, ramurii ischiopubienemarelui trohanter, ramurii ischiopubiene

Alte explorăriAlte explorări• CT (permite un dg. precoce)CT (permite un dg. precoce)• RMNRMN• Scintigrafie cu techneţiu (Tc99)Scintigrafie cu techneţiu (Tc99)

Criteriile Van der Linden, 1984Criteriile Van der Linden, 1984Criterii cliniceCriterii clinice1. Durere lombară joasă şi redoare, cu durata de cel puţin 3 1. Durere lombară joasă şi redoare, cu durata de cel puţin 3

luni, diminuată de efortul fizic şi neameliorată de repausluni, diminuată de efortul fizic şi neameliorată de repaus2. Limitarea mişcarilor coloanei lombare, în plan sagital şi 2. Limitarea mişcarilor coloanei lombare, în plan sagital şi

frontalfrontal3. Limitarea expansiunii cutiei toracice3. Limitarea expansiunii cutiei toraciceCriteriu radiologic Criteriu radiologic 4. 4. Sacroileita bilaterală stadiul II-III sau unilaterală stadiul III-IVSacroileita bilaterală stadiul II-III sau unilaterală stadiul III-IV

Diagnostic: prezenţa sacroileitei + 1 criteriu clinic

VI. Diagnosticul poVI. Diagnosticul pozitivzitiv

VII. Diagnosticul diferenţialVII. Diagnosticul diferenţial• hernia de disc: hernia de disc: debut brusc, calmată de repaus, debut brusc, calmată de repaus, RMNRMN

• spondilozăspondiloză

• neoplaziile, discitele, sacroielita septicăneoplaziile, discitele, sacroielita septică

• ileita condensantăileita condensantă

• celelalte spondilartropatii seronegative (boala Crohn, celelalte spondilartropatii seronegative (boala Crohn,

rectocolită ulcero-hemnoragică, psoriazis) rectocolită ulcero-hemnoragică, psoriazis)

VIIVIIII. Evoluţia şi prognosticul. Evoluţia şi prognosticul• evoluţie indelungată, cu exacerbări şi remisiuni (spontane sau evoluţie indelungată, cu exacerbări şi remisiuni (spontane sau

terapeutice), cu atât mai gravă cu cât debutul bolii este mai precoceterapeutice), cu atât mai gravă cu cât debutul bolii este mai precoce

• fără tratament: modificări caracteristice ale posturii prin anchiloza fără tratament: modificări caracteristice ale posturii prin anchiloza

articulaţiilor coloanei vertebrale cu: ştergerea lordozei lombare, atrofia articulaţiilor coloanei vertebrale cu: ştergerea lordozei lombare, atrofia

m. fesieri, cifoză toracică, aplecarea înainte a capului, flexia m. fesieri, cifoză toracică, aplecarea înainte a capului, flexia

genunchilor compensatorie pentru afectarea şolduluigenunchilor compensatorie pentru afectarea şoldului

• prezenţa manifestărilor extraarticulare agravează prognosticulprezenţa manifestărilor extraarticulare agravează prognosticul

• complicaţii: sindrom de coadă de cal, fracturi vertebrale, fibroză complicaţii: sindrom de coadă de cal, fracturi vertebrale, fibroză

pulmonară, amiloidozăpulmonară, amiloidoză

IXIX. Tratamentul. Tratamentul

Obiective:Obiective:

1. Sedarea durerii1. Sedarea durerii

2. Reducerea inflamaţiei2. Reducerea inflamaţiei

3. Menţinerea mobilităţii CV3. Menţinerea mobilităţii CV

4. Prevenirea anchilozei4. Prevenirea anchilozei

Mijloace:Mijloace:

1. Tratament igieno-dietetic1. Tratament igieno-dietetic

2. Tratament medicamentos2. Tratament medicamentos

3. Tratament chirurgical3. Tratament chirurgical

Tratament igienodieteticTratament igienodietetic

• regim alimentar bogat în vitamine, hiposodat regim alimentar bogat în vitamine, hiposodat în perioada adm. AINSîn perioada adm. AINS

• gimnastică medicală, sporturi (înotul)gimnastică medicală, sporturi (înotul)• repausul la pat (dormitul) se va face pe un repausul la pat (dormitul) se va face pe un

plan tareplan tare

Tratament medicamentosTratament medicamentosAINS AINS

• neselective neselective • indometacinindometacin (75-100 mg/24 de ore), fenilbutazonă (75-100 mg/24 de ore), fenilbutazonă

diclofenac, piroxicamdiclofenac, piroxicam

• selective: selective: • meloxicam (Movalis 7,5-15 mg/24 de ore), meloxicam (Movalis 7,5-15 mg/24 de ore),

• specifice: specifice: • celecoxib (Celebrex 200 mg/24 de ore)celecoxib (Celebrex 200 mg/24 de ore)

GlucocorticoiziiGlucocorticoizii- per os au efecte reduseper os au efecte reduse

- administraţi local (intraarticular, intralezional) au administraţi local (intraarticular, intralezional) au efecte buneefecte bune

- parenteral, în pulsterapie (metilprednisolon), rezervat parenteral, în pulsterapie (metilprednisolon), rezervat cazurilor cu manifestări severecazurilor cu manifestări severe

- irită-localirită-local

Tratament de fondTratament de fond

- - în sacroileita cu manifestări perifericeîn sacroileita cu manifestări periferice– methotrexat (7,5-15 mg/săptămână)methotrexat (7,5-15 mg/săptămână)– sulfasalazină (2-3g/24 de ore)sulfasalazină (2-3g/24 de ore)– ciclofosfamidă în pulsterapie ptr. cazurile ciclofosfamidă în pulsterapie ptr. cazurile

severesevere– Inhibitorii TNFInhibitorii TNFαα (infliximab, etanercept) – foarte (infliximab, etanercept) – foarte

eficienţi în remisiunea fenomenelor inflamatoriieficienţi în remisiunea fenomenelor inflamatorii

Tratament ortopedico-chirurgicalTratament ortopedico-chirurgical

• osteotomiiosteotomii

• artroplastii (proteze de şold)artroplastii (proteze de şold)