splenomegaliblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 splenomegali 140206.pdf · akut benmärg och...
TRANSCRIPT
![Page 1: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/1.jpg)
![Page 2: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/4.jpg)
MJÄLTENS FUNKTION
Ett organ som är en del av lymfsystemet
Deltar i kroppens försvar mot infektioner och bildar
bla lymfocyter
Bryter ned gamla och skadade blodkroppar
Fungerar som blodlager
Bildar blodkroppar under fosterstadiet
![Page 5: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/5.jpg)
SYMTOM
Vag buksmärta
Mättnadskänsla
Hicka
Feber
Viktminskning
Blekhet, dyspne, hematom/ petekier
Pancreatit
Lymfadenopati
Artrit
![Page 6: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/6.jpg)
UTREDNING
Anamnes
Infektion? Trötthet? Viktminskning?
Status
AT (Ikterus? Ascites? Perifiera ödem? Petekier?
Telangiektasier?)
Cor (Blåsljud?)
Buk Palperbar mjälte? Palperbar lever?
Lymfkörtlar
![Page 7: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/7.jpg)
KEMLAB
Blodstatus med diff (TPK?)
SR, CRP, odlingar om infektion
Hemolysprover ( LD, Haptoglobin, Bil, DAT)om
misstank om hemolys
Leverprover om levern även förstorad
Benmärg om misstanke om ev malignitet
Autoimmuna prover om autoimmunitet misstänks
![Page 8: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/8.jpg)
RADIOLOGI
ULJ
CT
Mjältscintigrafi
![Page 9: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/9.jpg)
OLIKA DIAGNOSER SOM GER UPPHOV
TILL SPLENOMEGALI
ITP
Immunmedierad trombocytopen purpura
Trombocyterna bryts ned i mjälten pga antikroppar
som bundits till trombocyterna av okänd anledning
5-6 barn/ 100 000/år
![Page 10: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/10.jpg)
OLIKA DIAGNOSER SOM GER UPPHOV
TILL SPLENOMEGALI
ITP
Hemolys
Ökad destruktion av röda blodkroppar pga tex
hereditär sfärocytos, sickle-cell anemi, autoimmun
hemolytisk anemi, G6PD-brist mm
![Page 11: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/11.jpg)
OLIKA DIAGNOSER SOM GER UPPHOV
TILL SPLENOMEGALI
ITP
Hemolys
Thalassemi
Framför allt thalassemia major
De röda blodkropparna har en defekt syntes av
beta-kedjorna och de röda blodkropparna får en
förkortad livslängd då de bryts ner i mjälten
![Page 12: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/12.jpg)
OLIKA DIAGNOSER SOM GER UPPHOV
TILL SPLENOMEGALI
ITP
Hemolys
Thalassemi
Malignitet
Tex vid leukemi och lymfom
Ett stort antal av maligna lymfocyter bildas och
ansamlas i bla mjälten
![Page 13: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/13.jpg)
OLIKA DIAGNOSER SOM GER UPPHOV
TILL SPLENOMEGALI
ITP
Hemolys
Thalassemi
Malignitet
Infektion
EBV, CMV, bakteriella infektioner, parasiter, malaria
mm
![Page 14: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/14.jpg)
OLIKA DIAGNOSER SOM GER UPPHOV
TILL SPLENOMEGALI
ITP
Hemolys
Thalassemi
Malignitet
Infektion
Inlagringssjukdomar
Mb Gaucher, amyloidos
![Page 15: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/15.jpg)
OLIKA DIAGNOSER SOM GER UPPHOV
TILL SPLENOMEGALI
ITP
Hemolys
Thalassemi
Malignitet
Infektion
Inlagringssjukdomar
Stas vid portahypertention
Stas i mjälten pga ökat dränage via v. splenica och
v. porta. En förstorad mjälte blir då överaktiv och
destruerar blodkroppar framför allt trombocyter
![Page 16: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/16.jpg)
OLIKA DIAGNOSER SOM GER UPPHOV TILL
SPLENOMEGALI
ITP
Hemolys
Thalassemi
Malignitet
Infektion
Inlagringssjukdom
Stas vid portahypertension
Inflammatorisk
Tex vid SLE, reumatisk sjukdom, ALPS, HLH
![Page 17: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/17.jpg)
FALL 1
1 år gammal gosse som vid 3 mån ålder haft oklara
affektanfall. Utredd för epilepsi ua.
Svettningar nattetid sista 6 månaderna
Förkylningsastma och medicineras med ventoline
vb
Ligger under sin längd och viktkurva och sen
motorisk, ev haft lite lågt Hb 94
Inlagd pga stor buk!!!
ULJ visar en förstorad mjälte på 12 cm. Normalt
utseende. Levern normalstor. Inget annat
patologiskt i buken
![Page 18: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/18.jpg)
LAB
Hb 100
LPK 11 med lymfocyter 8 och neutrofila 2,0
TPK 103
Retiklulocyter 120
LD lätt förhöjt till 7,3
DAT neg
![Page 19: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/19.jpg)
MER UTREDNING
CT-thorax visar ett stort antal förstorade lymfkörtlar
i både halsregion, axiller och lunghilus.
CT-buk visar även konglumerat kring aorta och v
cava inferior
Kraftigt förstorad mjälte!
Biopsi från körtlar på halsen samt benmärgsbiopsi
och punktion. Lumbalpunktion utföres också
![Page 20: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/21.jpg)
Ingen malignitet!
Vad är detta?
![Page 22: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/22.jpg)
Inremiterande har tagit diverse autoimmuna
markörer som är negativa. Funderat på diagnosen
ALPS (autoimmunt lymfproliferativt syndrom)
Frågar specifikt efter dubbelnegativa T-celler i
benmärg, liquor och lymfkörtel och detta hittas!!
IL 10 tas som är kraftigt förhöjt på 1600 samt IL 18
som också är kraftigt förhöjt på 4500
Genetiskt prov för TNFRSF6 som kodar för FAS
samt TNFSF10 som kodar för FAS-ligand tas
![Page 23: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/23.jpg)
AUTOIMMUNT LYMFPROLIFERATIVT SYNDROM
Sjukdom där kroppen inte kan göra sig av med vita
blodkroppar pga fel på apoptosen och de vita
blodkropparna istället ansamlas i mjälte och
lymfkörtlar
Sjukdomen beror på mutation i en eller flera gener
som kodar för proteiner som har betydelse för
apoptosen, bla FAS-proteinet som orsakar ungefär
70% av alla fall med ALPS
![Page 24: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/24.jpg)
DIAGNOSKRITERIER FÖR ALPS
Kriterier som måste vara uppfyllda:
Kronisk (>6mån), ickemalign, ickeinfektiös
lymfadenopati och/eller splenomegali
Förhöjt antal CD3+TCRalfa beta
+CD4+CD8+dubbelnegativa T-celler
Ytterligare kriterier:
Primära
Defekt lymfocytapoptos i två olika underökningar
Mutation i TNFRSF6, TNFSF10 eller CASP10
![Page 25: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/25.jpg)
Sekundära
I plasma förhöjda sFASL-nivåer, IL10-nivåer,
vitamin B12-nivåer och/eller IL18-nivåer
Typiska immunhistologiska fynd
Autoimmuna cytopenier (hemolytisk anemi,
trombocytopeni och/eller neutropeni) med förhöjda
IgG-nivåer
Hereditet för ickemalign/noninfektiös
lymfproliferation med eller utan autoimmunitet
![Page 26: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/26.jpg)
SÄKER DIAGNOS
Båda de absoluta kriterierna plus ett primärt
TROLIG DIAGNOS
Båda de absoluta kriterierna plus ett sekundärt
![Page 27: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/27.jpg)
FALL 2
15 mån gammal flicka med flera otiter våren 2008
Mitten av aug 2008 ånyo otit och
Spektramoxbehandling
Efter AB-behandlingen feber av och till, snuva,
hosta, kräkningar och nedsatt aptit
080829 inlagd på hemsjukhuset med Hb 70, vita
2,6 och TPK 4.
![Page 28: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/28.jpg)
1/1 syskon. Hel familj
Avföring och urin ua
Pulm-rtg ua. Fått trombocyter och blod
MALIGNITET?
Benmärg planeras
Överflyttas 080831 till Barn 3 i Umeå
![Page 29: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/29.jpg)
STATUS
Trött, blek, snuvig men protesterar adekvat
Oretade fuktiga slemhinnor
Mun och Svalg oretat
Små max 5 mm stora lgll i halsregion samt i
ljumskarna
Cor, pulm askulteras ua
Mjälten förstorad och konsistensökad
Levern palpabel 3 cm nedom arcus
![Page 30: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/30.jpg)
Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken!
Cellökning i liquor med 24 monocytära celler
Antibiotika iv. Blir feberfri och Hb, vita, neutrofiler
och TPK stiger spontant
Antibiotika utsätts, pigg och opåverkad. Inväntar
virusserologi och odlingar
Åter till hemsjukhuset efter 1 vecka
![Page 31: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/31.jpg)
2 dagar efter hemkomst hög feber över 40 grader
med kräkningar
Återinlagd med ånyo anemi och trombocytopeni
![Page 32: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/32.jpg)
NYTT I ANAMNES
En äldre syster till flickans pappa dog vid 3-4 mån
ålder. Oklart av exakt vad, men ev EBV-infektion
diskuterades enl far och farföräldrar
En kusin till mor levertransplanterad pga infektion
VAD KAN MAN DÅ FUNDERA PÅ?
Flickan har fortfarande hepatosplenomegali
![Page 33: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/33.jpg)
LAB
Hb 77
Vita 2,4
TPK 13
Ferritin 1636
Triglycerider 3,4
Fibrinogen 1,3
Pkinr 1,6
![Page 34: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/34.jpg)
STATUS
Trött, protesterar lamt, gulblek. Ej nackstyv
Små adeniter i käkvinklarna
Cor, pulm ua
Mjälten palperbar under vä arcus liksom levern
under hö arcus
![Page 35: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/35.jpg)
HEMOFAGOCYTERANDE LYMFHISTIOCYTOS
IL-2-receptor samt NK-cellsaktivitet tas vid
inkomsten till Barn 3 samt genetik på flickan samt
föräldrarna
Påbörjar behandlingen med Dexametason,
Får FFP, blod, trombocyter, dropp med extra Na
samt iv antibiotika
Följande dag ny benmärg och inäggande av CVK
Får därefter Vepesid 150mg/m2 iv samt
Sandimmun per os
![Page 36: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/36.jpg)
HLH
En överdrivet uttalad och okontrollerad
inflammation med aktiva makrofager
Finns en familjär form som är ärftlig
![Page 37: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/37.jpg)
FÖR ATT DIAGNOSEN SKA KUNNA STÄLLAS MÅSTE 5
AV DESSA 8 KRITERIER KUNNA FASTSTÄLLAS
Feber
Mjältförstoring
Lågt antal blodkroppar (cytopeni med påverkan av minst
2 av de 3 poeserna)
Störning av blodfetterna med höga triglyceridnivåer och
eller av koagulationssystemet (låga fibrinogennivåer)
Påvisande av hemofagocytos i benmärg, lever,
lymfkörtel, mjälte eller spinalvätska
Låg NK-cellsaktivitet
Hög ferritinhalt >500mikrog/L
Höga nivåer av det inflammatoriska ämnet löslig
interleukin 2-receptor (sCD25)
![Page 38: SPLENOMEGALIblf.net/onko/page4/page34/page44/files/0 Splenomegali 140206.pdf · Akut benmärg och Lp visar inga malignitetstecken! Cellökning i liquor med 24 monocytära celler Antibiotika](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041721/5e4edd15fdb9e57edd0ed980/html5/thumbnails/38.jpg)