Lampiran A (SPK 16/1994)Borang Permohonan Bayaran Perpindahan Dan PertukaranBagi Kes-Kes Pertukaran Atas Permohonan SendiriBAHAGIAN I1.Nama : ZARINA BINTI PAI (No. F/P) : A119202.Jantina : PEREMPUAN 3.Taraf Perkahwinan : BERKAHWIN 4. No. KP : 721205-04-51585.Jawatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH

6.Skim Perkhidmatan : PENDIDIKAN

7.Tempoh Perkhidmatan di sekolah terakhir :Dari : 01.01.2006 Hingga : 31.05.2012

(6.Tahun 5Bulan )

8.Tempat bertugas sebelum bertukar dan alamatnya :

SMK METHODIST, 35900 TANJONG MALIM, PERAK.

9.Alamat rumah sebelum bertukar :

NO. 33, TAMAN PELANGI, JALAN KETOYONG, 35900 TANJONG MALIM, PERAK.

10.Tempat bertugas selepas bertukar dan alamatnya :

SMK SUNGAI CHOH, KAMPUNG SUNGAI CHOH, 48000 RAWANG, SELANGOR.

11.Alamat rumah selepas bertukar :

NO. 17, JALAN BINTANG 4, DESA RENING JAYA, 44200 RASA, SELANGOR

12.Jarak Ibu Pejabat sebelum bertukar dengan Ibu Pejabat selepas bertukar

( Bagi pertukaran Dalam Negeri sahaja ) 53 km

13.Jarak Ibu Pejabat sebelum bertukar dengan Ibu Pejabat selepas bertukar

( Bagi pertukaran Antara Negeri ).Dari : TG. MALIM, PERAK

ke : SUNGAI CHOH, RAWANG, SELANGOR ) 53 Km

14.Nombor rujukan surat arahan pertukaran ( sesalinan dikepilkan ) J.PEL.PK (SM) 1490/7 Jld.2 (067)15.Saya memohon pertukaran atas dasar ( Nyatakan berkeluarga / Bujang ) : BERKELUARGA.

16.Butir-butir keluarga :

16.1Nama suami / isteri : MOHD RAZIP B. MOHD TAHIR

16.2Pekerjaan suami / isteri : POLIS

16.3Alamat tempat bertugas suami / isteri : IPD HULU SELANGOR

16.4Tarikh mula bertugas (suami / isteri) : 01 DISEMBER 2010

16.5Bilangan anak dalam tanggungan : EMPAT

16.6Tarikh suami / isteri bertugas di tempat baru : 01 DISEMBER 2010

16.7Adakah suami / isteri membuat permohonan bayaran perpindahan dan pertukaran ?

Ya / Tidak( Jika ya - sertakan dokumen-dokumen berkaitan )

17.Berapa kali pernah bertukar dalam tempoh perkhidmatan. Nyatakan tarikh dan tempat pertukaran :

kali

Tarikh

Tempat

17.116.06.2005...

SMK MANTIN, NEGERI SEMBILAN.

17.201.01.2006.

..SMK METHODIST, TG. MALIM,PERAK

17.3.

17.4.

17.5.

18.Sebab-sebab pertukaran :

Kerana mengikuti suami / isteri yang telah bertukar terlebih dahulu. Tarikh pertukaran suami / isteri : 01 DISEMBER 2010..( Kepilkan surat arahan pertukaran )

Telah lama berkhidmat di kawasan hidup susah dan menerima bayaran

Insentif Pendalaman (Pek. Perkhid. Bil. 1/91)

Sebab-sebab kesihatan pegawai / ahli keluarga (anak dan isteri / suami) (Kepilkan surat pengesahan dari Pegawai Perubatan Kerajaan )

Menjaga ibu / bapa yang sakit dan uzur serta memerlukan penjagaan rapi. (Kepilkan surat pengesahan dari Pegawai Perubatan Kerajaan )

Menuntut kadar keluarga kerana ...

19.Sebab-sebab pertukaran selain dari para 18 di atas. ( Sila gunakan lampiran berasingan jika tidak mencukupi )

.

20.Saya mengesahkan maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya mengakui telah berpindah rumah kerana pertukaran ini.

Tarikh :.

(

)

Nama dan Tandatangan Pemohon

BAHAGIAN II :( Diisi oleh Pegawai Atasan Pemohon )

Disahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan oleh pemohon adalah benar

Tarikh :

( )

Tandatangan

Pegawai / Pegawai Pendidikan

Daerah Dan Cop Jawatan

BAHAGIAN III : ( Diisi oleh Ketua Jabatan yang meluluskan permohonan )

Permohonan bayaran perpindahan Encik / Puan / Cik

.

*diluluskan / tidak diluluskan

Tarikh :

(

)

Tandatangan

Pengarah Pendidikan Perak

Nota : * Potong yang tidak berkenaan

2