vi

Spis treści

Predmowa xivPrzedmowa do drugiego wydania polskiego xvPodziękowania xvi

C Z Ę Ś Ć I WPROWADZENIE DO OBRAZOWANIA W ORTOPEDII 1

R O Z D Z I A Ł 1

Rola radiologa w ortopedii 3Zalecane piśmiennictwo 14

R O Z D Z I A Ł 2

Techniki obrazowania stosowane w ortopedii 15Wybór metody obrazowania 15Techniki obrazowania 15

Radiografia konwencjonalna 15Zdjęcia powiększone 16Zdjęcia obciążeniowe 16Zdjęcie pomiarowe (skanogram) 16Prześwietlenie i zapis na kasecie wideo 16Radiografia cyfrowa (DR) 17Zdjęcia warstwowe 18Tomografia komputerowa (TK) 18Artrografia 24Tenografia i bursografia 25Angiografia 26Mielografia 26Dyskografia 26Ultrasonografia (USG) 27Scyntygrafia (badanie radioizotopowe kości) 29

Difosfoniany 32Gal 67 32Ind 32Nanokoloid 32Immunoglobuliny 34Peptydy chemotaktyczne 34Jod 34Gadolin 35

Pozytonowa tomografia emisyjna (PET), PET/TK i PET/MR 35Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MR) 35

Zalecane piśmiennictwo 43

R O Z D Z I A Ł 3

Tworzenie i wzrost kości 45Zalecane piśmiennictwo 47

C Z Ę Ś Ć I I URAZY 49

R O Z D Z I A Ł 4

Diagnostyka radiologiczna w urazach 51Radiologiczne metody obrazowania 51

Radiografia i prześwietlenie 51Tomografia komputerowa (TK) 51Scyntygrafia 51Artrografia 51Tenografia i bursografia 57Mielografia i dyskografia 57Angiografia 57Obrazowanie rezonansem magnetycznym (MR) 57

Złamania i zwichnięcia 59Rozpoznanie 59

Ocena złamań w obrazie RTG 59Objawy pośrednie jako wskazówki diagnostyczne 62Rentgenowska ocena zwichnięć 66

Monitorowanie wyników leczenia 66Gojenie złamania i powikłania 67Inne powikłania złamań i zwichnięć 72

Złamania z przeciążenia (złamania zmęczeniowe) 84Urazy tkanek miękkich 87Informacje praktyczne do zapamiętania 89Zalecane piśmiennictwo 90

R O Z D Z I A Ł 5

Kończyna górna I 92Obręcz barkowa 92

Rozważania anatomiczno-radiologiczne 92Urazy obręczy barkowej 102

Złamania okolicy stawu ramiennego 102Zwichnięcia stawu ramiennego 113Zespoły cieśni 120Rozerwanie pierścienia rotatorów 121Urazy części chrzęstnych obrąbka stawowego 123Urazy więzadeł obrąbkowo-ramiennych 127Inne zmiany 127

Informacje praktyczne do zapamiętania 134Zalecane piśmiennictwo 135

R O Z D Z I A Ł 6

Kończyna górna II 137Staw łokciowy 137

Rozważania anatomiczno-radiologiczne 137Uszkodzenia stawu łokciowego 148

Złamania okolicy stawu łokciowego 148Kostno-chrzęstna martwica oddzielająca (osteochondritis dis-

secans) główki kości ramiennej 160

Greenspan_wstep.indd 6 06-09-11 05:11

viiSPIS TREŚCI

R O Z D Z I A Ł 1 0

Kończyna dolna III 308Staw skokowy i stopa 308

Rozważania anatomiczno-radiologiczne 308Diagnostyka obrazowa stawu skokowego i stopy 310

Urazy stawu skokowego 324Złamania w obrębie stawu skokowego 324Urazy tkanek miękkich w okolicy stawu skokowego

i stopy 337Urazy stopy 343

Złamania w obrębie stopy 343Powikłania 354Zwichnięcia w obrębie stopy 354Zespół cieśni stępu 360Zespół zatoki stępu 360

Informacje praktyczne do zapamiętania 360Zalecane piśmiennictwo 361

R O Z D Z I A Ł 1 1

Kręgosłup 363Odcinek szyjny kręgosłupa 363

Zagadnienia anatomiczno-radiologiczne 363Urazy odcinka szyjnego kręgosłupa 373

Złamania kłykci potylicznych 377Zwichnięcia w obrębie połączenia szczytowo-

-potylicznego 378Złamania kręgów C1 i C2 382Złamania środkowego i dolnego odcinka kręgosłupa szyj-

nego 386Zablokowanie stawów międzykręgowych 392

Odcinek piersiowo-lędźwiowy kręgosłupa 397Zagadnienia anatomiczno-radiologiczne 397Urazy odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa 402

Złamania odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa 402Złamania ze zwichnięciem 413Kręgoszczelina i kręgozmyk 413Urazy w obrębie połączenia krążkowo-kręgowego 419

Informacje praktyczne do zapamiętania 426Zalecane piśmiennictwo 426

C Z Ę Ś Ć I I I CHOROBY ZAPALNE I ZWYRODNIENIOWE STAWÓW 429

R O Z D Z I A Ł 1 2

Obraz radiologiczny procesów zwyrodnieniowych i zapalnych stawów 431

Metody diagnostyki obrazowej 431Radiodiagnostyka konwencjonalna 431Zdjęcia bezpośrednio powiększone 431Tomografia konwencjonalna, tomografia komputerowa,

artrografia 431Scyntygrafia 431Ultrasonografia 438Rezonans magnetyczny 438

Zwichnięcia w stawie łokciowym 162Urazy tkanek miękkich 165

Informacje praktyczne do zapamiętania 166Zalecane piśmiennictwo 16

R O Z D Z I A Ł 7

Kończyna górna III 168Dalsza część przedramienia 168

Rozważania anatomiczno-radiologiczne 168Urazy dalszej części przedramienia 168

Złamania dalszego odcinka kości promieniowej 168Uraz tkanek miękkich w okolicy

stawu promieniowo-łokciowego dalszego 182Nadgarstek i ręka 184

Rozważania anatomiczno-radiologiczne 184Urazy nadgarstka 190

Złamania kości nadgarstka 190Choroba Kienböcka 206Zespół wklinowania haczykowato-księżycowatego 209Zwichnięcia kości nadgarstka 209Niestabilność nadgarstka 220

Urazy ręki 221Złamania kości śródręcza 221Urazy tkanek miękkich ręki 223

Informacje praktyczne do zapamiętania 225Zalecane piśmiennictwo 226

R O Z D Z I A Ł 8

Kończyna dolna I 228Obręcz miednicy 228

Uwarunkowania anatomiczno-radiologiczne 228Urazy miednicy i panewki stawu biodrowego 234

Klasyfikacja złamań miednicy 234Złamania miednicy 236Złamania panewki 238Urazy obrąbka stawowego 243Zespół ciasnoty udowo-panewkowej

(femoroacetabular impingement syndrome – FAI) 247Bliższa część kości udowej 247

Urazy bliższej części kości udowej 247Złamania bliższej części kości udowej 247

Zwichnięcia stawu biodrowego 255Informacje praktyczne do zapamiętania 256Zalecane piśmiennictwo 256

R O Z D Z I A Ł 9

Kończyna dolna II 258Staw kolanowy 258

Anatomia radiologiczna 258Urazy stawu kolanowego 268

Złamania stawu kolanowego 268Choroba Sinding-Larsen-Johanssona 282Choroba Osgood-Schlattera 285Urazy chrząstek stawu kolanowego 286Uszkodzenia tkanek miękkich okołostawowych kolana 292

Informacje praktyczne do zapamiętania 305Zalecane piśmiennictwo 306

Greenspan_wstep.indd 7 06-09-11 05:11

viii SPIS TREŚCI

Inne typy młodzieńczego zapalenia stawów 504Charakterystyczne cechy w badaniu obrazowym 504Leczenie 506

Spondyloartropatie seronegatywne 506Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa 506

Cechy kliniczne 506Cechy charakterystyczne w badaniach obrazowych 508

Zespół Reitera (reaktywna choroba zwyrodnieniowa stawów) 508Obraz kliniczny 508Charakterystyczne cechy w badaniu obrazowym 508

Łuszczycowe zapalenie stawów 509Cechy kliniczne 509Charakterystyczne cechy w badaniach obrazowych 516

Artropatie enteropatyczne 516Informacje praktyczne do zapamiętania 516Zalecane piśmiennictwo 517

R O Z D Z I A Ł 1 5

Różne choroby zapalne i zwyrodnieniowe stawów 519

Artropatie w przebiegu chorób tkanki łącznej 519Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) 519Twardzina (sklerodermia) 519Zapalenie wielomięśniowe (polymyositis) i skórno-mięśniowe

(dermatomyositis) 524Mieszana choroba tkanki łącznej 524Zapalenie naczyń 524

Artropatie o podłożu metabolicznym i wewnątrzwydzielniczym (endokrynnym) 526Dna moczanowa 526

Hiperurikemia 526Badanie płynu maziowego 526Cechy charakterystyczne w badaniu obrazowym 528

Artropatia z odkładania się kryształów dwuwodzianu pirofosforanu wapnia, artropatia pirofosforanowa (CPPD) 531Cechy kliniczne 531Cechy charakterystyczne w badaniu obrazowym 535

Artropatia z odkładania kryształów hydroksyapatytu (CHA) 535

Hemochromatoza 535Alkaptonuria (ochronoza) 537Nadczynność przytarczyc 537Akromegalia 538

Inne schorzenia 538Amyloidoza 538Wieloogniskowa retikulohistiocytoza 539Hemofilia 540Artropatia Jaccouda 541Zmiany zapalne stawów związane z AIDS 541Infekcyjne zapalenia stawów 542

Informacje praktyczne do zapamiętania 542Zalecane piśmiennictwo 543

Zapalenia i zmiany zwyrodnieniowe stawów 439Rozpoznanie 439

Dane kliniczne 439Cechy charakterystyczne w badaniach obrazowych 443

Postępowanie 452Monitorowanie efektów leczenia 452Powikłania leczenia chirurgicznego 455

Informacje praktyczne do zapamiętania 457Zalecane piśmiennictwo 460

R O Z D Z I A Ł 1 3

Choroba zwyrodnieniowa stawów 461Choroba zwyrodnieniowa stawów 461

Choroba zwyrodnieniowa dużych stawów 461Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego 461Zespół konfliktu obrąbkowego stawu biodrowego (FAI) 466Leczenie 468Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego 470Choroba zwyrodnieniowa innych dużych stawów 474

Choroba zwyrodnieniowa małych stawów 474Pierwotna choroba zwyrodnieniowa w stawach ręki 474Wtórna choroba zwyrodnieniowa stawów ręki 474Choroba zwyrodnieniowa stawów stopy 476

Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa 476Choroba zwyrodnieniowa stawów maziówkowych 476Choroba zwyrodnieniowa krążków międzykręgowych 480Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające trzonów

kręgowych 480Uogólniona samoistna hiperostoza kośćca 480Powikłania choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa 480

Kręgozmyk zwyrodnieniowy 480Stenoza kanału kręgowego 483

Artropatia neurogenna 484Informacje praktyczne do zapamiętania 486Zalecane piśmiennictwo 488

R O Z D Z I A Ł 1 4

Choroby reumatoidalne stawów 490Nadżerkowe zapalenie stawów (osteoarthritis erosiva) 490

Leczenie 490Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) 491

RZS u dorosłych 491Czynniki reumatoidalne 491Cechy widoczne w badaniach obrazowych 491Zajęcie dużych stawów 491Zmiany w małych stawach 497Zajęcie kręgosłupa 499Powikłania RZS 500

Guzkowatość reumatoidalna 500Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów 503

Choroba Stilla 503Wielostawowe młodzieńcze reumatoidalne zapalenie

stawów 503Młodzieńcze zapalenie stawów z kilkustawowym

początkiem 503

Greenspan_wstep.indd 8 06-09-11 05:11

ixSPIS TREŚCI

Kostniakochrzęstniak 623Powikłania 627Leczenie 629

Mnogie wyrośle kostno-chrzęstne 629Powikłania 632Leczenie 632

Chrzęstniak zarodkowy 632Leczenie i powikłania 635

Włókniak chrzęstno-śluzowaty 635Diagnostyka różnicowa 638Leczenie 638

Informacje praktyczne do zapamiętania 638Zalecane piśmiennictwo 638

R O Z D Z I A Ł 1 9

Guzy łagodne i zmiany nowotworopodobne III 641Korowy ubytek włóknisty i włókniak niekostniejący 641

Powikłania i leczenie 641Łagodny włókniak histiocytarny 641Desmoid okostnowy 646

Rozpoznanie różnicowe 646Dysplazja włóknista 647

Dysplazja włóknista jednokostna 647Dysplazja włóknista wielokostna 651

Powikłania 657Schorzenia towarzyszące 658

Zespół Albright-McCune 658Zespół Mazabraud 658

Dysplazja kostno-włóknista 658Powikłania i leczenie 662

Włókniak desmoplastyczny 662Informacje praktyczne do zapamiętania 664Zalecane piśmiennictwo 665

R O Z D Z I A Ł 2 0

Guzy łagodne i zmiany nowotworopodobne IV 667Pojedyncza torbiel kostna 667

Powikłania i rozpoznanie różnicowe 667Leczenie 667

Torbiel tętniakowata kości 667Powikłania i rozpoznanie różnicowe 675Leczenie 680

Odmiana lita torbieli tętniakowatej kości (solid variant of aneurysmal bone cyst) 680

Guz olbrzymiokomórkowy 680Rozpoznanie różnicowe 684Leczenie i powikłania 686

Włóknisto-chrzęstny guz mezenchymalny 687Naczyniak 688

Rozpoznanie różnicowe 693Leczenie 693

Tłuszczak śródkostny 695Nienowotworowe zmiany imitujące nowotwory 695

Ganglion śródkostny 697Guz brunatny w przebiegu nadczynności przytarczyc 697

C Z Ę Ś Ć I V GUZY i ZMIANY GUZOPODOBNE 545

R O Z D Z I A Ł 1 6

Radiologiczna ocena guzów oraz zmian guzopodobnych 547

Klasyfikacja guzów i zmian guzopodobnych 547Radiologiczne techniki obrazowania 547

Konwencjonalne zdjęcia RTG 547Tomografia komputerowa 549Pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa (PET)

i PET-TK 550Arteriografia 550Mielografia 556Rezonans magnetyczny 556Scyntygrafia kości 559Procedury interwencyjne 560

Guzy i zmiany guzopodobne kości 561Rozpoznanie 561

Dane kliniczne 561Metody obrazowania 563Cechy zmian kostnych na zdjęciach rentgenowskich 564

Postępowanie 579Monitorowanie wyników leczenia 580Powikłania 581

Guzy tkanek miękkich 581Informacje praktyczne do zapamiętania 586Zalecane piśmiennictwo 587

R O Z D Z I A Ł 1 7

Guzy łagodne i zmiany guzopodobne I 589Łagodne zmiany osteoblastyczne (związane

z kościotworzeniem) 589Kostniak (osteoma) 589

Diagnostyka różnicowa 589Kostniak kostninowy (osteoid osteoma) 590

Diagnostyka różnicowa 599Powikłania 601Leczenie 604

Kostniak zarodkowy (osteoblastoma) 606Diagnostyka różnicowa 609Leczenie 611

Informacje praktyczne do zapamiętania 611Zalecane piśmiennictwo 612

R O Z D Z I A Ł 1 8

Guzy łagodne i zmiany nowotworopodobne II 614Łagodne zmiany chondroblastyczne 614

Chrzęstniak śródkostny (chrzęstniak) 614Rozpoznanie różnicowe 620Powikłania 621Leczenie 621

Chrzęstniakowatość śródkostna (choroba Olliera) 621Powikłania 623

Greenspan_wstep.indd 9 06-09-11 05:11

x SPIS TREŚCI

Struniak 755Powikłania i leczenie 757

Pierwotny mięsak gładkokomórkowy kości 757Śródbłoniak krwionośny (hemangioendothelioma)

i mięsakonaczyniak krwionośny (angiosarcoma) 757Zmiany łagodne o potencjalnej złośliwości 759

Zawał szpiku kostnego 760Przewlekła przetoka w przebiegu przewlekłego zapalenia kości

i szpiku 760Nerwiakowłókniakowatość splotowata (neurofibromatosis

plexiformis) 760Choroba Pageta 760Mięsak indukowany radioterapią 762

Przerzuty nowotworowe do układu kostnego 762Powikłania 765

Informacje praktyczne do zapamiętania 765Zalecane piśmiennictwo 768

R O Z D Z I A Ł 2 3

Guzy i zmiany guzopodobne stawów 771Zmiany łagodne 771

(Kostniako)chrzęstniakowatość maziówkowa 771Diagnostyka różnicowa 771

Barwnikowe kosmkowo-guzkowe zapalenie błony maziowej (pigmented villonodular synovitis – PVNS) 774Diagnostyka różnicowa 777Leczenie 777

Naczyniak maziówkowy 777Diagnostyka różnicowa 779

Tłuszczak drzewiasty 779Guzy złośliwe 779

Mięsak maziówkowy 779Chrzęstniakomięsak maziówkowy 782

Diagnostyka różnicowa 782Złośliwe barwnikowe kosmkowo-guzkowe zapalenie błony

maziowej 782Informacje praktyczne do zapamiętania 785Zalecane piśmiennictwo 785

C Z Ę Ś Ć V ZAKAŻENIA 787

R O Z D Z I A Ł 2 4

Diagnostyka radiologiczna zakażeń układu mięśniowo-szkieletowego 789

Zakażenia układu mięśniowo-szkieletowego 789Zapalenie kości i szpiku kostnego (osteomyelitis) 789Infekcyjne zapalenie stawów 789Zakażenie tkanek miękkich skóry (cellulitis) 789Zakażenia kręgosłupa 789

Diagnostyka radiologiczna zakażeń układu mięśniowo- -szkieletowego 791Konwencjonalne zdjęcia RTG i artrografia 791Badanie scymtygraficzne 791Arteriografia, mielografia, wenografia i ultrasonografia 795

Histiocytoza X (histiocytoza komórek Langerhansa, ziarniniak kwasochłonny) 697

Choroba Chestera-Erdheima 700Zawał szpiku kostnego 701Kostniejące zapalenie mięśni 701

Informacje praktyczne do zapamiętania 702Zalecane piśmiennictwo 703

R O Z D Z I A Ł 2 1

Złośliwe guzy kości I 706Mięsak kostny (kostniakomięsak, mięsak

kościopochodny, osteosarcoma, sarcoma osteogenes) 706Pierwotny mięsak kostny 706

Mięsak kostny typowy 706Mięsak kostny śródkostny (centralny) o niskim stopniu

złośliwości 709Mięsak kostny teleangiektatyczny 709Mięsak kostny drobnokomórkowy 714Mięsak kostny włóknisto-histiocytarny 714Mięsak kostny warstwy korowej (obwodowy) 715Mięsak kostny szczękowy (gnathic osteosarcoma) 715Mięsak kostny wieloogniskowy (multicentric osteosarcoma) 716Mięsak kostny przykostny (powierzchniowy) (osteosarcoma

juxtacorticale) 717Mięsak kostny tkanek miękkich (pozakostny) (extraskel-

etal) 718Kostniakomięsaki o nietypowym obrazie klinicznym 724

Wtórne mięsaki kostne 727Mięsaki chrzęstne 727

Mięsaki chrzęstne pierwotne 727Mięsak chrzęstny typowy 727Mięsak chrzęstny jasnokomórkowy 728Mięsak chrzęstny mezenchymalny 728Mięsak chrzęstny odróżnicowany 729Mięsak chrzęstny przykostny okostnowy (chondrosarcoma juxta-

corticale periosteale) 733Mięsaki chrzęstne wtórne 735

Informacje praktyczne do zapamiętania 735Zalecane piśmiennictwo 737

R O Z D Z I A Ł 2 2

Guzy złośliwe kości II 740Włókniakomięsak i złośliwy włókniak

histiocytarny 740Diagnostyka różnicowa 740Powikłania i leczenie 740

Mięsak Ewinga 741Diagnostyka różnicowa 743Leczenie 747

Chłoniak złośliwy 747Diagnostyka różnicowa 747Leczenie 748

Szpiczak 748Diagnostyka różnicowa 752Powikłania i leczenie 752

Szkliwiak 754Leczenie 755

Greenspan_wstep.indd 10 06-09-11 05:11

xiSPIS TREŚCI

R O Z D Z I A Ł 2 7

Osteoporoza, krzywica i osteomalacja 832Osteoporoza 832

Osteoporoza uogólniona 832Osteoporoza miejscowa 837

Krzywica i osteomalacja 838Krzywica 838

Krzywica dziecięca 838Krzywica oporna na witaminę D 839

Osteomalacja 842Osteodystrofia nerkowa 844

Informacje praktyczne do zapamiętania 844Zalecane piśmiennictwo 845

R O Z D Z I A Ł 2 8

Nadczynność przytarczyc 846Patofizjologia 846Fizjologia metabolizmu wapnia 846Ocena rentgenowska 847Powikłania 847Informacje praktyczne do zapamiętania 851Zalecane piśmiennictwo 851

R O Z D Z I A Ł 2 9

Choroba Pageta 852Patofizjologia 852Ocena radiologiczna 852Diagnostyka różnicowa 854Powikłania 859

Złamania patologiczne 859Choroba zwyrodnieniowa stawów 859Powikłania neurologiczne 859Powikłania nowotworowe 859

Postępowanie ortopedyczne 863Informacje praktyczne do zapamiętania 863Zalecane piśmiennictwo 866

R O Z D Z I A Ł 3 0

Różne zaburzenia hormonalne i metaboliczne 868Rodzinna hiperfosfatazja idiopatyczna 868

Ocena w badaniach obrazowych 868Diagnostyka różnicowa 868

Akromegalia 868Ocena rentgenowska 868

Choroba Gauchera 872Klasyfikacja 872Ocena radiologiczna 873Powikłania 875Leczenie 875

Wapnica guzowata 875Patofizjologia 875Ocena rentgenowska 876Leczenie 876

Rezonans magnetyczny 795Procedury inwazyjne 796

Monitorowanie leczenia i powikłania zakażeń 798Informacje praktyczne do zapamiętania 798Zalecane piśmiennictwo 799

R O Z D Z I A Ł 2 5

Zapalenie kości i szpiku, infekcyjne zapalenie stawów, infekcje tkanek miękkich 800

Zapalenie kości i szpiku 800Ropne zapalenie kości 800

Ostre i przewlekłe zapalenie kości i szpiku 800Podostre zapalenie kości i szpiku 800

Nieropne zakażenie kości 800Gruźlica 800Zakażenia grzybicze 800Kiłowe zapalenie kości 806

Diagnostyka różnicowa zapalenia kości i szpiku 806Infekcyjne zapalenie stawów 808

Ropne zapalenie stawów 808Powikłania 808

Nieropne zakażenie stawów 809Gruźlica stawowa 809Inne infekcyjne zapalenia stawów 812

Zakażenia kręgosłupa 812Zakażenia ropne 812Zapalenia nieropne 812

Gruźlicze zapalenie kręgosłupa 812Zakażenia tkanek miękkich 818

Informacje praktyczne do zapamiętania 818Zalecane piśmiennictwo 819

C Z Ę Ś Ć V I ZABURZENIA HORMONALNE I METABOLICZNE 821

R O Z D Z I A Ł 2 6

Radiologiczna ocena zaburzeń metabolicznych i hormonalnych 823

Skład i tworzenie kości 823Ocena zaburzeń metabolicznych i hormonalnych 823

Metody obrazowania radiologicznego 823Konwencjonalne zdjęcia RTG 823Tomografia komputerowa 828Scyntygrafia 828Rezonans magnetyczny 828

Zastosowanie technik obrazowych w pomiarach gęstości mineralnej kości 828Techniki radioizotopowe i rentgenowskie 828Tomografia komputerowa 829Ilościowa ultrasonografia 829

Informacje praktyczne do zapamiętania 830Zalecane piśmiennictwo 831

Greenspan_wstep.indd 11 06-09-11 05:11

xii SPIS TREŚCI

Wrodzone pionowe ustawienie kości skokowej 924Ocena w badaniu RTG 924Leczenie 925

Połączenie (koalicja) kości stępu 925Połączenie piętowo-łódkowate 927Połączenie skokowo-łódkowate 927Połączenie skokowo-piętowe 927

Informacje praktyczne do zapamiętania 928Zalecane piśmiennictwo 929

R O Z D Z I A Ł 3 3

Skolioza kręgosłupa i schorzenia z uogólnionym zajęciem układu kostnego 931

Skolioza kręgosłupa 931Skolioza idiopatyczna 931Skolioza wrodzona 931Inne skoliozy 931Ocena radiologiczna 931

Pomiary 931Leczenie 938

Schorzenia przebiegające z uogólnionym zajęciem układu kostnego 941Nerwiakowłókniakowatość (neurofibromatosis) 941Łamliwość kości (osteogenesis imperfecta) 943

Podział 943Ocena radiologiczna 945Diagnostyka różnicowa 945Leczenie 948

Achondroplazja 950Mukopolisacharydozy 951Postępujące kostniejące zapalenie mięśni (myositis ossificans

progressiva) 951Ocenia radiologiczna 951Histopatologia 953

Dysplazje kostne przebiegające ze sklerotyzacją (dysplazje osteosklerotyczne) 953Osteopetroza (osteopetrosis, choroba marmurowa) 955Pyknodysostoza (choroba Maroteaux-Lamy, pycnodysostosis) 957Zgęszczenia utkania kostnego (enostosis, wyspa kostna,

insula compacta), osteopoikilia (osteopoikiliosis) i osteopatia prążkowana (osteopathia striata) 958

Postępująca dysplazja trzonowa (progressive diaphyseal dysplasia, choroba Camuratiego-Engelmanna) 959

Dziedziczna mnoga sklerotyzacja trzonowa (choroba Rib-binga) 963

Dysplazja nasadowo-czaszkowa 963Meloreostoza (melorheostosis) 963Inne mieszane dysplazje osteosklerotyczne 964

Informacje praktyczne do zapamiętania 964Zalecane piśmiennictwo 965

Dodatkowe źródła ilustracji 969Indeks 971

Niedoczynność tarczycy 876Patofizjologia 876Ocena rentgenowska 876Powikłania 878

Szkorbut 878Patofizjologia 878Ocena rentgenowska 878Rozpoznanie różnicowe 879

Informacje praktyczne do zapamiętania 879Zalecane piśmiennictwo 879

C Z Ę Ś Ć V I I WADY WRODZONE I ROZWOJOWE 881

R O Z D Z I A Ł 3 1

Wady kończyn górnych i dolnych 896Wady obręczy barkowej i kończyn górnych 896

Wrodzone wysokie ustawienie łopatki 896Zniekształcenie Madelunga 896

Wady obręczy miednicznej i stawu biodrowego 896Wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego (rozwojowa dysplazja

stawu biodrowego) 896Ocena w badaniu RTG 900Pomiary 900Artrografia oraz tomografia komputerowa 903Ultrasonografia 903Klasyfikacja 905Leczenie 905Powikłania 908

Ogniskowy niedorozwój bliższego końca kości udowej 908Podział i ocena rentgenowska 908Leczenie 909

Choroba Legg-Calvé-Perthesa 909Ocena radiologiczna 910Podział 910Rozpoznanie różnicowe 911Leczenie 912

Złuszczenie (epifizjoliza) głowy kości udowej 914Ocena radiologiczna 915Leczenie i powikłania 915

Wady kończyn dolnych 915Wrodzona piszczel szpotawa 918

Ocena zmian w badaniach obrazowych oraz rozpoznanie różnicowe 918

Klasyfikacja 919Leczenie 920

Dysplazja nasadowa połowicza 920Ocena w badaniu RTG i leczenie 920

Stopa końsko-szpotawa (pes equino-varus) 922Pomiary i ocena w badaniu RTG 922Leczenie 923

Greenspan_wstep.indd 12 06-09-11 05:11

106 CZĘŚĆ I I Urazy

T a b e l a 5 . 2 Standardowe i specjalne projekcje rentgenowskie w przypadkach urazów obręczy barkowej

Projekcja Demonstracja

AP – (przednio-tylna) Ramię w pozycji neutralnej Złamania:

Głowy i szyjki kości ramiennej Obojczyka ŁopatkiPrzednie zwichnięcieUszkodzenie Bankarta

Ramię uniesione Poziom tłuszcz-krew (objaw FBI) W rotacji wewnętrznej Uszkodzenie Hilla-Sachsa W rotacji zewnętrznej Złamanie kompresyjne głowy kości ramiennej w wyniku zwichnięcia tylnego pod kątem 40° ku tyłowi (Grasheya) Szpara stawu ramiennego

Wydrążenia stawowe z profiluZwichnięcie tylne

15° pochylenie lampy RTG Staw barkowo-obojczykowyRozerwanie stawu barkowo-obojczykowegoZłamanie obojczyka

Projekcja z obciążeniem Utajone podwichnięcie w stawie barkowo-obojczykowymZwichnięcie w stawie barkowo-obojczykowym

Projekcja pachowa Stosunek między głową kości ramiennej a wydrążeniem stawowym łopatkiPrzednie i tylne przemieszczeniaZłamania kompresyjne, w wyniku zwichnięć przednich i tylnychZłamania: Bliższego odcinka kości ramiennej Łopatki

Projekcja West Point Te same struktury, co w projekcji pachowejPrzednio-dolny brzeg panewki

Projekcja boczna transtorakalna Stosunek między głową kości ramiennej a panewkąZłamania bliższego odcinka kości ramiennej

Projekcja styczna (głowa kości ramiennej) Bruzda międzyguzkowaProjekcja Y (przezłopatkowa) Stosunek między głową kości ramiennej a wydrążeniem stawowym łopatki

Złamania: Bliższego odcinka kości ramiennej Trzonu łopatki Wyrostka kruczego Wyrostka barkowego

Projekcja skośna (outlet) Łuk kruczo-barkowyPierścień rotatorów

Zdjęcie RTG wykonane w projekcji AP na ogół wystarcza do uwi-docznienia urazu, jednak może być konieczne wykonanie projekcji transtorakalnych lub projekcji Y – przezłopatkowej, zwłaszcza dla oceny stopnia przemieszczenia lub ustawienia kątowego odłamów złamania (Ryc. 5.28). Radiogram wykonany z uniesieniem ramienia może pokazać obecność krwi lub tkanki tłuszczowej wewnątrz torebki stawowej (objaw tłuszcz-krew, FBI – zob. Ryc. 4.34A), co wskazuje na złamanie przezstawowe. Tradycyjny podział urazów odcinka bliż-szego kości ramiennej, dokonywany ze względu na wysokość położe-nia złamania oraz mechanizm urazu, okazuje się nieadekwatny dla opisu wielu typów złamań z przemieszczeniem. Czterosegmentowa klasyfikacja Neera z 1970 roku była zawiła i trudna do stosowania w praktyce. Autor poddał ją więc modyfikacji, upraszczając podział poszczególnych grup złamań. Klasyfikacja złamań z przemieszcze-niem zależy od dwóch głównych czynników: liczby przemieszczonych odłamów oraz przemieszczenia segmentu kluczowego. Złamania czę-ści bliższej kości ramiennej mogą dotyczyć jednego lub wszystkich czterech jej głównych segmentów – segmentu stawowego (na pozio-mie szyjki anatomicznej), guzka większego, guzka mniejszego oraz trzonu kości ramiennej (na poziomie szyjki chirurgicznej). Złama-nie jednosegmentowe rozpoznajemy, gdy przemieszczenie pomiędzy poszczególnymi segmentami kości jest minimalne lub nie występuje wcale. W złamaniach dwusegmentowych przemieszczony jest tylko jeden z segmentów. W złamaniach trójsegmentowych przemiesz-

czone są dwa segmenty, a co najmniej jeden z guzków wykazuje cią-głość z głową kości ramiennej. W złamaniach czterosegmentowych przemieszczone są trzy segmenty, w tym obydwa guzki kości ramien-nej. Dwu-, trój- i czterosegmentowe złamania mogą, ale nie muszą wiązać się z przemieszczeniami odłamów kostnych, zarówno przed-nimi, jak i tylnymi. Gdy złamanie obejmuje powierzchnię stawową, klasyfikowane jest osobno do dwóch grup – złamania z przednim przemieszczeniem, nazywane przez Neera złamaniem „z rozszcze-pieniem” głowy kości ramiennej, lub złamania z przemieszczeniem tylnym („wklinowanym”) (Ryc. 5.29).

Złamanie z jednym odłamem może obejmować dowolny jeden lub wszystkie odcinki anatomiczne części bliższej kości ramiennej. Prze-mieszczenie odłamów jest niewidoczne lub minimalnie mniejsze od 1 cm; ustawienie kątowe jest niewidoczne lub nie przekracza 45°; odłamy złamania utrzymywane są razem przez pierścień rotatorów, torebkę stawową oraz nienaruszoną okostną.

Złamania dwusegmentowe rozpoznajemy wtedy, gdy tylko jeden z czterech segmentów kości ramiennej jest przemieszczony w sto-sunku do trzech pozostałych, nieprzemieszczonych. Złamania tego typu mogą obejmować szyjkę anatomiczną, szyjkę chirurgiczną oraz guzki – większy i mniejszy. Złamania dwusegmentowe, które obejmują szyjkę anatomiczną kości ramiennej z przemieszczeniem odłamu sta-wowego, mogą wiązać się z przerwaniem pierścienia rotatorów i powi-kłaniami, takimi jak nieprawidłowy zrost lub martwica fragmentów

Greenspan_r_005.indd 106 04-09-11 17:46

107ROZDZIAŁ 5 Kończyna górna I

kostnych. W przypadkach złamań dwusegmentowych, które obejmują szyjkę chirurgiczną kości ramiennej z przemieszczeniem lub kątowym ustawieniem trzonu, rozróżnia się trzy typy złamań – z wklinowa-niem, bez wklinowania i z rozkawałkowaniem. Te typy złamań mogą być ponadto związane zarówno z przednim, jak i tylnym przemiesz-czeniem odłamów. W przypadku przemieszczeń przednich, złamanie zawsze obejmuje guzek większy, w przypadku przemieszczenia tyl-nego – guzek mniejszy.

Złamania trójsegmentowe mogą obejmować albo guzek większy, albo mniejszy, mogą również współwystępować z przemieszczeniem przednim lub tylnym. Dwa z czterech segmentów są przemieszczone w stosunku do dwóch pozostałych – nieprzemieszczonych.

Złamania czterosegmentowe obejmują guzek większy i mniejszy, w połączeniu ze złamaniem szyjki chirurgicznej i przemieszczeniem wszystkich czterech głównych segmentów (Ryc. 5.30). Mogą być zwią-zane z przednim lub tylnym przemieszczeniem. Złamania tego typu zwykle wiążą się z niedostatecznym ukrwieniem głowy kości ramien-nej. Częstym powikłaniem jest martwica głowy kości ramiennej.

Złamania obojczyka, to częsty uraz okołoporodowy, a także uraz wieku młodzieńczego powstający w następstwie bezpośredniego uderzenia w kość lub upadku, zaś w wieku dorosłym bywa wynikiem wypadków motocyklowych. Uraz ten można podzielić na trzy typy, w zależności od objętego złamaniem segmentu anatomicznego tej kości (Ryc. 5.31). Typową lokalizacją urazów obojczyka jest jego środ-kowa 1/3: złamania w tej części stanowią 80% wszystkich złamań tej kości. Rzadziej spotykane są złamania dalszej, czyli bocznej, (15%) oraz bliższej, czyli przyśrodkowej, (5%) jednej trzeciej obojczyka. W przypadkach złamań z przemieszczeniem, zwykle odłam bliższy jest uniesiony, a odłam dalszy jest przemieszczony przyśrodkowo i doogonowo. Złamania dalszego odcinka obojczyka Neer kwalifikuje do trzech typów (Ryc. 5.31B). Do typu pierwszego należą złamania bez znacznego przemieszczenia odłamów, z zachowaniem ciągłości

więzadeł (Ryc. 5.32). Typ II, to złamania przemieszczone i zlokali-zowane pomiędzy dwoma więzadłami – kruczo-obojczykowym, które jest oderwane od środkowego odcinka obojczyka, a czworobocznym, które pozostaje w miejscu swojego przyczepu w odcinku dalszym oboj-czyka. Typ III, to złamania obejmujące powierzchnię stawową, jednak bez naruszenia przyczepów aparatu więzadłowego.

Zdjęcie RTG obojczyka w projekcji AP zwykle wystarcza do uwidocznienia złamania, niezależnie od jego typu (Ryc. 5.33), jed-nak pomocna może się okazać również ta sama projekcja, wykonana z 15°, dogłowowym pochyleniem lampy rentgenowskiej – szczególnie w przypadkach złamań środkowej 1/3 obojczyka.

W niektórych przypadkach, gdy rozpoznanie jest niepewne lub zła-mania nie daje się prawidłowo uwidocznić w konwencjonalnym badaniu RTG, skuteczniejsze mogą się okazać techniki trójspiralnego badania tomograficznego (Ryc. 5.34) lub spiralnego TK (Ryc. 5.35 i 5.36).

Złamania łopatki są zawsze wynikiem urazu bezpośredniego, często doznanego podczas wypadku motocyklowego lub upadku z wysokości. Stanowią jedynie 1% wszystkich złamań, 3% uszkodzeń obręczy barkowej i 5% złamań całego stawu ramiennego.

Ich klasyfikacja opiera się na lokalizacji anatomicznej zmian (Ryc. 5.37). Złamania w zakresie wydrążenia stawowego łopatki oraz jego brzegu stawowego są szczególnie istotne ze względu na swój przezstawowy charakter. Stanowią 10% wszystkich złamań łopatki, jednak mniej niż 10% z nich wykazuje znaczące przemieszczenia. Zła-mania brzegu wydrążenia stawowego podlegają osobnemu podziałowi na złamania obejmujące jego przednią lub tylną część. Złamania w zakre-sie wydrążenia stawowego podzielono na obejmujące segment dolny, poprzeczne pęknięcia wydrążenia stawowego rozciągające się na wcię-cie łopatki oraz wyrostka kruczego łopatki, złamania centralnej części wydrążenia stawowego rozciągające się na całą łopatkę oraz kombinacje powyższych rodzajów złamań, zwykle z przemieszczeniami lub rozkawał-kowaniem fragmentów kostnych (Ryc. 5.38).

T a b e l a 5 . 3 Uzupełniające techniki diagnostyczne stosowane w przypadkach urazów obręczy barkowej

Technika Demonstracja Technika Demonstracja

Tomografia konwencjonalna/ /zdjęcia warstwowe – niemal całkowicie zastąpiona przez TK

Położenie odłamów kostnych oraz przebieg szczeliny złamania w przypadkach złamań złożonych

Proces gojenia:

Ultrasonografia (USG) Rozerwanie pierścienia rotatorów

brak zrostu kostnego wtórna infekcja Artrografia Całkowite rozerwanie pierścienia rotatorów

pojedynczego lub podwójnego kontrastu

Częściowe rozerwanie pierścienia rotatorówTomografia komputerowa

(TK)Stosunek między głową kości

ramiennej a wydrążeniem stawowym łopatki

Zmiany patologiczne chrząstki oraz torebki stawowej*

Zmiany dotyczące błony maziowej*Mnogie odłamy kostne

w złamaniach wieloodłamowych (w szczególności łopatki)

Przemieszczenia odłamów złamania do jamy stawu

Zlepne zapalenie torebki stawowejCiała chrzęstno-kostne w przestrzeni stawu*Zmiany w zakresie ścięgna mięśnia dwugłowego*†

Wewnątrzstawowa część ścięgna mięśnia dwugłowego*†

Dolna powierzchnia pierścienia rotatorów*†

Rezonans magnetyczny (MR)

Zespół cieśni podbarkowejCałkowite i częściowe przerwanie

pierścienia rotatorów‡

Rozerwanie ścięgna mięśnia dwugłowego

Przerwanie obrąbka panewki‡

Niestabilność w stawie ramiennymPourazowy krwotok dostawowy

Artrografia TK z podwójnym kontrastem

Wszystkie powyższe oraz:Zmiany w zakresie chrzęstnych części obrąbka

panewkiCiała chrzęstno-kostne w jamie stawuSubtelne zmiany maziówkowe‡

*Zmiany najlepiej widoczne w artrografii podwójnego kontrastu.†Zmiany najlepiej widoczne na zdjęciach w pozycji stojącej.‡Zmiany najlepiej widoczne w artrografii MR.

Greenspan_r_005.indd 107 04-09-11 17:46

R O Z D Z I A Ł

8

Obręcz miednicy

Złamania obejmujące struktury miednicy, następujące zazwyczaj pod-czas wypadków samochodowych lub upadków z wysokości, stanowią jedynie niewielki odsetek wszystkich urazów kośćca. Ich znaczenie polega na wiążącej się z nimi dużej chorobowości oraz umieralności, co spowodowane jest zazwyczaj towarzyszącym urazem dużych naczyń krwionośnych, nerwów i dolnych dróg moczowych. Ponieważ objawy kliniczne urazu miednicy nie zawsze są oczywiste, do postawienia właś-ciwego rozpoznania niezbędne jest badanie radiologiczne. Złamania panewki stawowej stanowią około 20% wszystkich złamań miednicy i mogą, ale nie muszą wiązać się ze zwichnięciem stawu biodrowego. Złamania bliższej części kości udowej, czasami traktowane jako zła-mania stawu biodrowego, występują często u osób starszych na skutek niewielkich urazów. Częściej stwierdza się je u kobiet niż u mężczyzn (2:1). W odniesieniu do złamań wewnątrztorebkowych bliższej części kości udowej stosunek ten jest jeszcze wyższy i wynosi 5:1.

Uwarunkowania anatomiczno-radiologiczneGłównymi metodami obrazowania stosowanymi do oceny zmian ura-zowych obręczy miednicy, panewki stawowej i bliższej części kości udowej są konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie i tomografia kom-puterowa (TK). Inne, pomocnicze techniki, niezbędne do pełnej oceny współistniejących uszkodzeń tkanek miękkich i narządów miednicy, to angiografia, służąca do oceny naczyń miednicy i cystouretrografia, służąca do oceny dolnych dróg moczowych. Do wykrycia dyskretnych złamań szyjki kości udowej i wczesnych stadiów pourazowej martwicy głowy kości udowej konieczne mogą być także badania radioizoto-powe kości oraz rezonans magnetyczny (MR).

Konwencjonalne zdjęcia RTG stosowane do oceny urazów mied-nicy i bliższej części kości udowej obejmują projekcje standardowe i dodatkowe, tj.: zdjęcie przednio-tylne (AP) miednicy, zdjęcie skośne przednie i tylne miednicy, zdjęcie przednio-tylne (AP) stawu biodro-wego i zdjęcie osiowe stawu biodrowego. Czasem potrzebne są zdjęcia boczne przez pachwinę lub w innych projekcjach dodatkowych.

Większość urazów, obejmujących części boczne kości krzyżowej, kości biodrowe, kulszowe, łonowe, głowę i szyjkę kości udowej, można adekwatnie ocenić na podstawie zdjęcia AP miednicy i stawu biodro-wego (Ryc. 8.1). Projekcja ta obrazuje także ważny anatomiczny stosu-nek długiej osi szyjki kości udowej do długiej osi trzonu, czyli tzw. kąt szyjkowo-trzonowy. Prawidłowy kąt, zawarty między długimi osiami

Kończyna dolna IObręcz miednicy i bliższa część kości udowej

tych części, wynosi od125° do 135°. Jego pomiar pomaga określić sto-pień przemieszczenia w złamaniach szyjki kości udowej. Ustawienie szpotawe charakteryzuje się zmniejszeniem kąta szyjkowo-trzono-wego, a ustawienie koślawe jego zwiększeniem (Ryc. 8.2). Projek-cja przednio-tylna jest jednak niewystarczająca do oceny całej kości krzyżowej, stawów krzyżowo-biodrowych i panewki stawu biodrowego. Uwidocznienie stawów krzyżowo-biodrowych wymaga albo projekcji tylno-przedniej, korzystniejszej przy kącie nachylenia lampy RTG w kierunku doogonowym o 25° do 30° albo projekcji przednio-tylnej przy kącie nachylenia lampy RTG o 30°–35°. Projekcja ta, nazywana projekcją Fergusona, pomaga również w skutecznej ocenie urazów kości krzyżowej oraz gałęzi kości łonowej i kulszowej (Ryc. 8.3).

Projekcje skośne, znane jako projekcje Judeta, służą do oceny panewki stawu biodrowego. Projekcja przednia (wewnętrzna) skośna pomaga prześledzić i ocenić kolumnę biodrowo-łonową (przednią) i tylny brzeg panewki (Ryc. 8.4). Projekcja tylna (zewnętrzna) skośna obrazuje kolumnę biodrowo-kulszową (tylną) i przedni brzeg panewki (Ryc. 8.5). Wysoką wartość w ocenie struktur bliższej części kości udo-wej i stawu biodrowego ma projekcja osiowa, pozwalająca trafnie oce-nić złamania głowy oraz krętarza większego i mniejszego kości udowej (Ryc. 8.6). Natomiast projekcja boczna pachwinowa, która uwidacznia przednią i tylną powierzchnię głowy kości udowej oraz przedni brzeg panewki, przydaje się szczególnie do oceny przedniego lub tylnego przemieszczenia fragmentów złamania bliższej części kości udowej oraz stopnia rotacji głowy kości udowej. Projekcja ta, dzięki prawie rzeczywistemu obrazowi bocznemu bliższej części kości udowej, obra-zuje też inną ważną cechę anatomiczną, kąt antewersji szyjki kości udowej, który prawidłowo wynosi od 25° do 30° (Ryc. 8.7).

Pomocnicze techniki obrazowania odgrywają kluczową rolę w oce-nie stanów urazowych miednicy i panewki stawu biodrowego, dostar-czając informacji charakterystycznych i często niedostępnych innymi sposobami. Informacje te pomagają ortopedom w wyborze metody leczenia oraz mają znaczenie prognostyczne w złamaniach miednicy i panewki stawu biodrowego. Ponieważ wybór metody postępowania chirurgicznego w przypadku tych złamań zależy od oceny stabilności fragmentów złamania, od stwierdzenia, czy szczelina złamania ma zasięg wewnątrzstawowy oraz od obecności wewnątrzstawowych frag-mentów, niezbędne jest wykonanie badania TK, które dostarcza infor-macji niemożliwych do uzyskania metodą zdjęć RTG w projekcjach standardowych i dodatkowych (Ryc. 8.8, zob. także 8.22, 8.23B-D).

Poza oceną wielkości, liczby i położenia głównych odłamów oraz danych o stanie części stawu podtrzymujących ciężar ciała i o konfi-

228

Greenspan_r_008.indd 228 04-09-11 18:01

229ROZDZIAŁ 8 Kończyna dolna I

AA

Prawidłowy kąt

125°-135°

BB

Zniekształcenie szpotawe

90°

CC

Zniekształcenie koślawe

150°

RYCINA 8.2 Kąt trzonowo-szyjkowy. (A) Kąt utworzony jest przez długie osie trzonu i szyjki kości udowej, jego prawidłowy zakres wynosi od 125° do 135°. W oce-nie złamań szyjki kości udowej z przemieszczeniem zmniejszenie kąta (B) odpowiada zniekształceniu szpotawemu, natomiast jego zwiększenie (C) charakteryzuje zniekształcenie koślawe.

▲

A

Rotacja wewnętrzna o 15º

B

kość kulszowa

część boczna kości krzyżowej

kość biodrowakość krzyżowa

staw krzyżowo--biodrowy

panewka stawowa

głowa kości udowej

kość łonowa

RYCINA 8.1 Projekcja przednio-tylna. (A) W projekcji przednio-tylnej miednicy i biodra pacjent leży na plecach ze stopami w nieznacznej (15°) rotacji wewnętrz-nej, która kompensuje prawidłową antewersję szyjki kości udowej (zob. Ryc. 8.7B), wydłużając jej obraz. W celu uwidocznienia całej miednicy promień centralny kierowany jest pionowo w środek miednicy; w badaniu wybiórczym jednego ze stawów biodrowych kieruje się go w kierunku badanej głowy kości udowej. (B) Zdję-cia RTG w tej projekcji przedstawia kości biodrowe, kość krzyżową, kość łonową, kość kulszową, jak również głowy i szyjki kości udowej oraz oba krętarze większe i mniejsze. Panewki są częściowo zasłonięte przez nakładające się głowy kości udowych, a stawy krzyżowo-biodrowe są widoczne en face.

▲

Greenspan_r_008.indd 229 04-09-11 18:02

231ROZDZIAŁ 8 Kończyna dolna I

45°

Przednia

A B

RYCINA 8.5 Projekcja tylna skośna. (A) Przy projekcji tylnej skośnej miednicy (Judeta) pacjent leży na plecach i skręcony jest do przodu, ze zdrowym biodrem uniesionym o 45° (okienko). Promień centralny skierowany jest pionowo w kierunku zmienionego biodra. (B) Na zdjęciach RTG w tej projekcji dobrze zarysowana jest kolumna biodrowo-kulszowa (tylna) (strzałki) oraz przedni (otwarta strzałka)i tylny brzeg panewki stawowej (zakrzywiona strzałka) (zob. Ryc. 8.19).

▲

10°-15°

A B

RYCINA 8.6 Projekcja osiowa. (A) W projekcji bocznej bliższej części kości udowej i stawu biodrowego, pacjent leży na plecach z nogami ugiętymi w kolanach, złączonymi podeszwami stóp i maksymalnie odwiedzionymi udami. W celu jednoczesnego uwidocznienia obu bioder, promień centralny ma przebieg pionowy lub jest pochylony pod kątem 10°–15° dogłowowo i skierowany na punkt nieco powyżej spojenia łonowego; w wybranym badaniu jednego biodra jest on skierowany w kierunku chorego biodra. (B) Zdjęcie RTG w tej projekcji przedstawia boczną część głowy kości udowej i oba krętarze.

▲

Greenspan_r_008.indd 231 04-09-11 18:02

232 CZĘŚĆ I I Urazy

20°

A

Przód

głowa kości udowejkąt antewersjikrętarz większy

krętarz mniejszy

guz kulszowy

B

RYCINA 8.7 Projekcja boczna pachwinowa. (A) W projekcji bocznej pachwinowej pacjent leży na plecach z wyprostowaną kończyną zajętą, a drugą nogą uniesioną i odwiedzioną. Kaseta jest oparta o boczną część zmienionego biodra, a promień centralny biegnie poziomo w kierunku pachwiny z odchyleniem dogło-wowym o ok. 20°. (B) Zdjęcie RTG w tej projekcji przedstawia prawie rzeczywisty boczny obraz głowy kości udowej, pozwalając na ocenę jej przedniej i tylnej powierzchni. Przedstawia także kąt antewersji szyjki kości udowej, który prawidłowo wynosi od 25° do 30°.

▲

więzozrost

prawdziwy staw maziówkowy

A

spojenie łonoweprzednia część panewkigłowa kości udowej panewkatylna część panewki

B

RYCINA 8.8 TK stawów krzyżowo-biodrowych i stawów biodrowych. (A) TK na poziomie S2 przedstawia prawdziwe (maziówkowe) stawy krzyżowo-biodrowe. (B) Na przekroju przez staw biodrowy można wystarczająco dobrze ocenić stosunek głowy do panewki stawowej. Dobrze zarysowane są także kość łonowa i spo-jenie łonowe.

▲

Greenspan_r_008.indd 232 04-09-11 18:02

233ROZDZIAŁ 8 Kończyna dolna I

jest także w diagnostyce pourazowej martwicy głowy kości udowej oraz w rozpoznawaniu i ilościowej ocenie stopnia uszkodzenia mięśni i wysięku/krwi w stawie, niezmiennie towarzyszącym przednim i tyl-nym zwichnięciom stawu biodrowego.

Złamania miednicy narażają na uszkodzenia układ moczowy. Do uszkodzeń pęcherza moczowego dochodzi u 6% pacjentów, do uszko-dzeń cewki moczowej u 10%. Ocena tych urazów wymaga wykonania badań kontrastowych układu moczowego, tj. tomografii komputero-wej (TK), dożylnej urografii (IVP) i cystouretrografii. Do oceny uszko-dzeń układu naczyniowego mogą okazać się konieczne arteriografia i wenografia naczyń miednicy. Dodatkowo, diagnostyczny cel angio-grafii można połączyć z procedurą interwencyjną, np. embolizacją w celu opanowania krwotoku.

Powyższe uwagi podsumowują Tabele 8.1 i 8.2 oraz Rycina 8.9.

guracji odłamów złamania, badanie TK pozwala uwidocznić tkanki miękkie i ocenić ich współistniejące uszkodzenia. Jednak w przy-padku ciężkich urazów, wymagających natychmiastowej interwencji chirurgicznej, badanie TK bywa niepożądane jako zbyt czasochłonne. W takich przypadkach krócej trwa wykonanie konwencjonalnych zdjęć RTG, pozwalających na natychmiastowe rozpoznanie typu urazu. TK jest szczególnie skuteczna w pooperacyjnej ocenie usta-wienia odłamów złamania i w ocenie procesu gojenia złamania. MR zwiększa możliwości oceny stanów urazowych stawu biodrowego. W szczególności pozwala postawić szybkie, precyzyjne i zasadne eko-nomicznie rozpoznanie radiologiczne złamań utajonych, może pomóc w ujawnieniu zmian urazowych, takich jak stłuczenie kości (mikrozła-mania beleczek kostnych), będących przyczyną bólu biodra w sytuacji, gdy w wywiadzie brak danych o urazie z przeszłości. MR skuteczny

T a b e l a 8 . 1 Projekcje standardowe i specjalne, służące do oceny urazów miednicy, panewki stawowej i bliższej części kości udowej

Projekcja Uwidocznienie Projekcja Uwidocznienie

Przednio-tylna Kąt szyjki kości udowej Skośna (Judeta) przednia (wewnętrzna)

tylna (zewnętrzna)

Boczna (osiowa)

Boczne przez pachwinę

Linia biodrowo-łonowaZłamania: Kolumny przedniej (bio-Kolumny przedniej (bio-

drowo-łonowej) Tylnego brzegu panewkiBlaszka czworobocznaZłamania: Kolumny tylnej (biodrowo-Kolumny tylnej (biodrowo-

-kulszowej) Przedniego brzegu panewkiZłamania: Głowy i szyjki kości udowej Krętarzy większego

i mniejszegoKąt antewersji szyjki kości

udowejPrzednia i tylna warstwa

korowa szyjki kości udowejGuz kulszowyRotacja i przemieszczenie

głowy kości udowej w złamaniach podgłowowych

Orientacyjne punkty (linie) radiolo-giczne odnoszące się do panewki:

Biodrowo-łonowa Biodrowo-kulszowa Łza Köhlera Strop panewki Przedni brzeg panewki Tylny brzeg panewkiZniekształcenie szpotawe i koślaweZłamania awulsyjneZłamanie Malgaigne’aZłamanie: Kości biodrowej (Duverneya) Kości kulszowej Kości łonowej Kości krzyżowej (w niektórych

przypadkach) Głowy i szyjki kości udowejZwichnięcia stawu biodrowego

Przednio-tylna z 30°–35° dogłowowym nachyleniem lampy RTG (projekcja Fergusona) lub tylno-przednia z lub bez 25°-30° z odchyleniem doogonowym

Złamania: Kości krzyżowej Gałęzi kości łonowej Kości kulszowejUrazy stawów krzyżowo-biodrowych

T a b e l a 8 . 2 Pomocnicze techniki obrazowania w ocenie urazów miednicy, panewki i bliższej części kości udowej

Technika Uwidocznienie Technika Uwidocznienie

Tomografia komputerowa (TK)

Położenie fragmentów i rozszerzenie linii złamania w złamaniach złożonych, w szczególności w obrębie miednicy i panewki stawu biodrowego

Części stawu obciążone masą ciałaStawy krzyżowo-biodroweOdłamy wewnątrzstawoweUrazy tkanek miękkich

Scyntygrafia kości

Urografia, cystouretrografia

Angiografia (arteriografia, wenografia)

Złamania utajoneZłamania przeciążenioweMartwica pourazowaTowarzyszące urazy moczo-

wodów, pęcherza moczo-wego i cewki moczowej

Uszkodzenie układu naczy-niowego

MR Urazy tkanek miękkichWspółistniejące urazy moczowodów, pęcherza moczo-

wego i cewki moczowejMartwica pourazowa Złamania utajoneStłuczenia kości (mikrozłamania beleczek kostnych)

Angiografia TK Urazy układu naczyniowego

Greenspan_r_008.indd 233 04-09-11 18:02

751ROZDZIAŁ 22 Guzy złośliwe kości II

pują także w kościach płaskich i kościach długich, a jeśli lokalizują się w sąsiedztwie istoty korowej, towarzyszą im muszelkowate ubytki wewnętrznego zarysu kory (Ryc. 22.22). Zazwyczaj nie stwierdza się osteosklerozy ani odczynów okostnowych. Mniej niż 1% szpiczaków może prezentować typ osteosklerotyczny i wtedy obraz taki określa się mianem szpiczakowatości osteosklerotycznej.

W przypadku osteolitycznej postaci szpiczaka tylko 3% pacjentów skarży się na polineuropatię, podczas gdy w postaci osteosklerotycznej polineuropatia występuje aż w 30-50% przypadków. W porównaniu z klasyczną postacią szpiczaka, odmiana ta występuje u osób młod-szych, cechuje się mniejszą liczbą plazmocytów w szpiku kostnym, niższym poziomem białka monoklonalnego i daje lepsze rokowanie.

Interesującą odmianą szpiczaka osteosklerotycznego jest postać zwana zespołem POEMS, opisana po raz pierwszy w roku 1968, ale powszechnie przyjęta dopiero niedawno. Na zespół ten składa się poli-neuropatia (P), powiększenie narządów wewnętrznych (organomegalia – O), szczególnie wątroby i śledziony, zaburzenia endokrynologiczne (E), takie jak brak miesiączki i ginekomastia, gammapatia monoklonalna (M) oraz zmiany skórne (S) w postaci hiperpigmentacji i hirsutyzmu. Zwany też zespołem Crow-Fukase, zespołem Takatsuki oraz zespołem PEP (plasma cell dyscrasia – dyskrazja osoczowa, endocrinopathy – endokry-nopatia i polyneuropathy – polineuropatia). Schorzenie to jest zespołem kliniczno-patologicznym o nieznanej etiologii. W badaniu RTG i TK

podwyższony. Obecna jest także monoklonalna gamma-globulina, z pikami IgG oraz IgA w elektroforezie osocza.

Rozpoznanie histologiczne możliwe jest przy znalezieniu obsza-rów atypowych, plazmatoidalnych komórek, zastępujących prawi-dłowe komórki szpiku kostnego. Komórki plazmatyczne charakte-ryzują się obecnością ekscentrycznie położonych jąder z dużą ilością cytoplazmy, która wybarwia się na jasnoniebiesko albo na różowo. Komórki nowotworowe zawierają podwójne, a nawet mnogie jądra, zwykle hiperchromatyczne i duże, z wyraźnymi jąderkami.

Szpiczak mnogi może prezentować różne obrazy radiologiczne (Ryc. 22.20). Szczególnie w kręgosłupie może powodować jedynie obrazy rozlanej osteoporozy, bez uchwytnych zmian ogniskowych. Towarzyszyć jej mogą liczne kompresyjne złamania trzonów kręgo-wych. Znacznie częściej występują liczne ogniska osteolityczne roz-proszone w kośccu. W kościach czaszki charakterystyczne są dziurko-wate, drobne ogniska destrukcji kostnej, zwykle tej samej wielkości (Ryc. 22.21). W żebrach występować mogą ogniska destrucji kostnej przypominające koronkę oraz drobne ogniska osteolizy, którym cza-sem towarzyszą guzy w tkankach miękkich. Ogniska destrukcji wystę-

Szpiczak

najczęstsza lokalizacjarzadsza lokalizacja

wiek: ≥ 50M > K

RYCINA 22.19 Szpiczak – umiejscowienie zmian w kośccu, szczyt zachoro-wań i płeć.

▲

SZPICZAK

Uogólniona osteoporoza

szczególnie w kręgosłupie, z wieloma złamaniami

kompresyjnymi trzonów

Pojedynczy szpiczak (plazmocytoma)

najczęściej w żebrach lub miednicy, rzadko w kościach długich,

czysto osteolityczne ogniska bez odczynów osteosklerotycznych;

czasem obraz kości „wyżartej przez mole”

Uogólnione zajęcie kośćca

(szpiczakowatość)

najczęściej zajęty jest kręgosłup i czaszka; liczne osteolityczne

ogniska, szczególnie w kościach bogatych w szpik kostny,

z modelowaniem śródkościa

Szpiczak osteosklerotyczny

(rzadko 1%)

ogniska osteolityczne lub mieszane (osteosklerotyczne i osteolityczne)

z reaktywną sklerotyzacją

RYCINA 22.20 Rodzaje radiologicznych obrazów szpiczaka.▲

Greenspan_r_022.indd 751 04-09-11 18:54