Spirometrik ölçüm; kabul edilebilirlik, tekrar edilebilirlik, sonlandırma kriterleri,

derin inspirasyonun önemi, ölçüm nasıl yapılmalı ve neler ölçülür?

Yrd. Doç. Dr. Funda Coşkun

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı

11 Nisan 2012

Toraks Kongresi

Sunum Akışı

Spirometrik ölçüm nasıl yapılır? Kabul edilebilirlik, Tekrar edilebilirlik, Sonlandırma kriterleri,Neler ölçülür?

Solunum Fonksiyonlarını Değerlendirmede Kullanılan Testler 1. Volum ve akım ölçümleri

a. Basit spirometre, b. Akım-volum halkası c. Pletismograf

2. Basınçlar a. Ağız içi basınç ölçüm cihazları b. Pletismograf

3. Direnç (basınç ve eşzamanlı akım) a. Pletismograf b. Diğer teknikler

4. Komplians (basınç ve eşzamanlı volum) a. Pletismograf

5. Difuzyon ölçümü 6. Arter kan gazı ölçümü 7. Kardiyopulmoner egzersiz testleri

a. Bisiklet b. Yürüme bandı

Akciğer Hacim ve KapasiteleriSpirometri ?Akciğer ventilasyonunun incelenmesinde

akciğerlere giren ve çıkan hava miktarlarının kaydedilmesidir.

Spirometre ?Spirometri işlemini yapan cihazlar.Spirogram ?Spirometre ile elde edilen akciğer hacim ve

değişikliklerini gösteren diyagram.

EndikasyonlarıTANI: Semptom,FM veya laboratuvar bulgularının değerlendirilmesi Hastalığın akciğer fonksiyonlarına etkisinin değerlendirilmesi Akciğer hastalığı riski bulunan bireylerin saptanması Preoperatif riskin belirlenmesi Prognozun değerlendirilmesi Egzersiz programı öncesi sağlık durumunun belirlenmesiİZLEM: Tedavinin etkilerinin ve hastalık seyrinin izlenmesi Akciğere toksik ajanlara maruziyetin değerlendirilmesi İlaçların akciğere yan etkilerinin izlenmesiMALULİYET DEĞERLENDİRMESİ: Rehabilitasyon programı için hastaların değerlendirilmesi Sigorta ve tazminat değerlendirmeleri Kanuni nedenlerle hastaların değerlendirilmesiTOPLUM SAĞLIĞI: Epidemiyolojik çalışmalar Referans değerlerinin oluşturulması Klinik araştırmalar

Kılavuzlar1979- ATS Snowbird Workshop on Standardization

of spirometry1983- ECSC Standardized Lung Function Testing1987-ATS Standardization of Spirometry . Update. 1993- ERS (ECSC) Lung Volumes and Forced

Ventilatory Flows: Report of Working Party, Standardization of Lung Function Tests

1995- ATS Standardization of Spirometry2005-ATS/ERS Task Force: Standardisation of

Lung Function Testing

Test Öncesi

1 saat öncesinde sigara içmemeli 4 saat öncesinde alkol almamalı 30 dk.önce ağır egzersizden kaçınmalı Sıkı giysiler giymemeli 2 saat öncesine dek ağır yemek yememeli Bronkodilatör ilaçlar ! 5-10 dak. dinlendirilmeli Testler anlatılmalı

Test Sırasında

Oturarak ya da ayakta pozisyon Dik oturmalı Burun mandalı Kollu sandalye Tekerlekli sandalye? Obezite? Takma diş?

Testin Suboptimal Olabileceği Durumlar

Herhangi bir nedene bağlı karın ya da göğüs ağrısı

Ağızlığa bağlı tetiklenen ağız/ yüz ağrısıStres inkontinansDemans ya da konfüzyon

Beklenen Değerler

Yaş (yıl) Boy Irk

Boy = kol arası mesafe/1.06

Spirometri – Olası Yan EtkilerHafif baş dönmesi

Baş ağrısı

Yüzde kızarma

Baygınlık: venöz dönüşün azalmasına ve vazovagal

reflekse bağlı

Geçici idrar inkontinansı

Yakın zamanda kalp krizi ya da inme geçiren kişilere spirometre yapılmamalıdır.

Spirometre – Kalite Kontrolü Tutarsız ölçümlerin en sık görülen nedeni

hastanın iyi uyum sağlayamamasıdır.

Yetersiz inspirasyon

Yetersiz ekspirasyon eforu

Zorlu ekspirasyonda gecikme

Kısa ekspirasyon süresi

Ağızlığın kenarından hava kaçması

Kişiler işlem boyunca yakından takip edilmeli ve

desteklenmelidir.

Spirometre – Sık karşılaşılan Sorunlar

Yetersiz veya tam olmayan üfleme Ekspirasyon boyunca üfleme eforunun eksikliği Maksimal efora yavaş başlama Dudakların ağızlık etrafında sıkıca kapatılmaması Üfleme sırasında öksürme Üfleme sırasında ekstra nefes alma Dil veya dişlerle ağızlığı kapatılması ya da

glottisin kapatılması Uygun olmayan oturuş (Öne doğru eğilme)

EKİPMAN PERFORMANS KRİTERLERİ

EKİPMANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

KALİTE KONTROLU

TEST MANEVRALARI

ÖLÇÜM İŞLEMLERİ

KABUL EDİLEBİLİRLİK

TEKRARLANABİLİRLİK

REFERANS DEĞERLERİ/YORUMLAMA

KLİNİK DEĞERLENDİRME

KALİTE DEĞERLENDİRMESİTEKNİSYENE GERİ BİLDİRİM

ATS 1994ATS/ERS 2005

FVC MANEVRASI YAPTIR

Kabul edilebilir

Kabul edilebilirmanevra 3

Tekrarlanabilir En iyi test eğrisinden(En yüksek FVC+FEV1)ile diğer parametreleri

belirle

KAYDET VE YORUMLA

En yüksek FVC ve FEV1’i

saptaEVET

EVET

EVET

HAYIR

HAYIR

HAYIR

ATS 1994ATS/ERS 2005

Kabul EdilebilirlikSpirogramda artefakt bulunmamalıdır:

öksürmemeli erken bitirilmemeli efor değişkenliği olmamalı ağızlıktan kaçak olmamalı veya kapatılmamalı

Test başlangıcı iyi olmalı: ekstrapolasyon volümü FVC’nin % 5’i veya 0.15 lt’den

az, tepe akıma ulaşma süresi 120 msn’den kısa olmalı

Kabul Edilebilirlik

Yeterli ekshalasyon yapılmalı: ekshalasyon süresi 6 sn olmalı, volum-zaman eğrisinde plato çizilmeli, ekshalasyon sonunda 1 sn volum değişikliği olmamalı yaşlı veya obstrüksiyonu olanlarda 15 sn’ye

uzatılabilir

Öksürük

KaçakDeğişken efor Erken sonlandırma

Glottis kapanması

Tekrarlanabilirlik 3 kabul edilebilir spirogramda:

En yüksek iki FVC arasındaki fark < 0.15 lt En yüksek iki FEV1 arasındaki fark <0.15 lt

Bu kriterler yoksa: Yeni testlerde uygunluk saptanana Toplam 8 test yapılana Testleri sürdüremeyene kadar

En iyi üç test kayda alınır.

Tekrarlanabilirlik

Tekrarlanabilirlik

İyi Performans Göstergeleri

Yeterli eforY ekseni boyunca hızla yükselmeBelirgin zirveX eksenine ani düşüş yok0 noktasına ulaşımTekrar edilebilir

İnspirasyonda Yetersiz Efor

Total Akciğer Kapasitesinden Başlamamış

0 1 2 3 4 5 6

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

12

Flo

w in L

/s

Litres

Solunum Fonksiyonlarında Ölçülen Parametreler

Statik Akciğer Volumleri

Dinamik Akciğer Volumleri ve Akımlar

Statik Akciğer Volumleri

Soluk volumu, tidal volum (VT)Vital kapasite (VC)İnspiratuar rezerv volum (IRV)Ekspiratuar rezerv volum (ERV)İnspiratuar kapasite (IC)Reziduel volum (RV)Total akciğer kapasitesi (TLC)

Statik Akciğer Volumleri

Vital Kapasite (VC)

İnspirasyon yedek hacmi, soluk hacmi ve ekspirasyon yedek hacimlerinin toplamına eşittir.

Akciğerlere girip çıkan maksimum hava miktarının göstergesidir.

Değeri 3100+500+1200=4800 ml

Vital Kapasite1. İnspiratuar vital kapasite (IVC): Derin ekspirasyondan sonra derin inspirasyon ile alınan hava

volümü ölçülür.2. Ekspiratuar vital kapasite (EVC): Derin inspirasyondan

sonra derin ekspirasyonla atılan volüm ölçülür.3. İki aşamalı vital kapasite: Vital kapasite inspiratuar

kapasite (IC) ve ekspiratuar rezerv volüm (ERV)’ün toplamı olarak iki aşamada belirlenir.

Vital Kapasite

Vital Kapasiteyi Etkileyen Faktörler

Cinsiyet farklılıklarıKadın: 50- 60 ml/kg Erkek: 70 ml/kg

25 yaşından sonra yaş ilerledikçe Vital kapasite azalır (200 - 250 ml /her 10 yaş

için)

Total Akciğer Kapasitesi (TLC)Akciğerlerin mümkün olan en büyük inspirasyon

hareketi sonrasında akciğerlerde bulunan maksimum hava miktarıdır.

Vital kapasiteye artık volümün ilavesiyle bulunur.Değeri 4600+1200=5800 ml dir. TLC inspiratuar kas gücü ve respiratuar sistemin

elastik recoil güçleri arasındaki statik denge ile belirlenir.

TLC düzeyinde elastik recoil gücünün büyük kısmı akciğere aittir.

İnspiratuvar Yedek Volüm (IRV)Sakin solunum sırasında inspirasyon

tamamlandıktan sonra derin inspirasyonla alınan hava volümüdür.

Ekspiratuvar Yedek Volüm (ERV)Sakin solunum sırasında ekspirasyon

tamamlandıktan sonra derin ekspirasyonla çıkarılan hava volümüdür.

Reziduel Volum (RV)

Maksimum bir ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava volümüdür.

İnspiratuvar Kapasite (IC)

Sakin solunum sırasında ekspiryum tamamlandıktan sonra maksimum inspirasyonla alınan hava hacmidir.

VT ile IRV’ün toplamından oluşur.

Fonksiyonel Rezidüel Kapasite (FRC)

Normal bir ekspirasyonun sonunda akciğerlerde bulunan hava volümüdür (RV + ERV)

FRC= ekspiryum sonu akciğer volümüne (EELV)

Cinsiyet Farkı

Tüm akciğer hacim ve kapasiteleri, kadınlarda erkeklere oranla % 20-25 daha düşüktür.

Hacim ve Kapasitelerde Cinsiyet Farklılıkları

Hacim (litre) Erkek Kadın

TV 0.5 0.5

İRV 3.3 1.9

ERV 1.0 0.7

RV 1.2 1.1

İC 3.8 2.4

FRV 2.2 1.8

VC 4.8 3.1

TLC 6.0 4.2

Dinamik Akciğer Volumleri ve Akımlar

Zorlu ekspiratuvar vital kapasite (FEVC,FVC)Zorlu inspiratuar vital kapasite (FIVC)Zorlu ekspiratuvar volüm (FEVT)

İlk saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü [Forced Expiratory Volume in first second (FEV1)]

FEV1 /FVC (Tiffeneau indeksi)

Maksimum ekspirasyon ortası akım değeri [FEF 25-75]

Maksimal istemli ventilasyon (MVV)

1 2 3 4 5 6

1

2

3

4

Volü

m,

Litr

e

Zaman, saniye

FVC5

Volüm-Zaman Eğrisi

FEV1

Volum-Zaman Eğrisi

Akım Volüm Halkası

Ekspiratuar akım hızı,

L/sn

Volüm (L)

FVC

Maksimal ekspiratuar akım (PEF)

İnspiratuar akım hızı,L/sn

RVTLC

Zorlu Vital Kapasite (FVC) TLC’e kadar yapılan inspirasyonu takiben, zorlu, hızlı ve

derin bir ekspiryumla AC’lerden çıkarılan hava hacmidir. Sağlıklı kişilerde VC’den en fazla 200 ml daha azdır. Obstruktif Akciğer hastalarında (KOAH) FVC ile VC

arasındaki fark artar. Sağlıklı kişilerde FVC süresi 4-6 sn. KOAH’lı hastalarda 20 sn’ye kadar uzayabilir. Bu nedenle FVC ölçümü en az 15 sn olmalıdır.

Zorlu Ekspiratuvar Volüm (FEVT)

FVC manevrasının başlangıcından itibaren belirli sürede çıkarılan gaz hacmidir.

En sık birinci saniyedeki FEV1 kullanılmaktadır

Aslındaki akım parametresi olmakla birlikte hacim olarak bildirilir.

FEV1 /FVC (Tiffeneau indeksi) daima hesaplanmalıdır.

Bu oran sağlıklı gençlerde %80’in üzerindedir.Yaşlılıkda bu değer %65-75 olur.

Zorlu Vital Kapasitesi ve Zorlu Ekspirasyon Hacmi

Akciğer fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılan testlerden birisidir.

Zamana karşı akciğerlerden çıkartılan hava miktarını tanımlamak için kullanılır.

Bunun için ekspirasyonun birinci saniyesinde çıkartılan hava miktarını ölçülür ve buna FEV1 denir.

FEV1 in zorlu vital kapasiteye (FEV1 /FVC) oranı yaklaşık % 80 kadardır.

Solunum yolunda herhangi bir obstruksiyon olduğunda bu değer düşer.

FEF%25-75Maksimal ekspirasyon

ortası akım hızı (MMFR, FEF%25-75) zorlu ekspirasyon ile volümlerin % 25 ila %75’inin atıldığı perioddaki akım hızıdır. Orta ve küçük havayollarından gelen akımı yansıtır.

Obstrüktif hastalıkların erken dönemlerinde bu parametre azalır.

FEF%75-85FEF%75-85 volümlerin %75-85’inin atıldığı geç

dönemdeki ortalama akım hızını yansıtır ancak diğer parametrelere ek bilgi sağlamadığından sık kullanılmamaktadır.

Tepe Ekspiratuar Akımı (PEF)Peak ekspiratuar akım (PEF) zorlu vital kapasite

manevrası sırasında elde edilen maksimal hava akım hızıdır ve sağlıklı kişilerde santral havayollarının çapını ve ekspiratuar kasların aktivitesini yansıtır. FEV1 gibi efora bağımlıdır.

PEF, hem peakflowmetre hem de akım-volüm eğrisinden hesaplanabilir

Büyük hava yollarındaki obstrüksiyonu yansıtır ve eforla büyük değişkenlik gösterir.

Sıklıkla astım alevlenmelerinde hava yolu obstrüksiyonunun derecesinin bir indeksi olarak kullanılır.

İnspiratuar Ölçümler Maksimum inspirasyon eğrisinden

elde edilen ölçümler; PIFR, FIVC, zorlu inspirasyonun

%25’indeki,

%50’sindeki ve %75’indeki akım

hızlarıdır (FIF %25, FIF %50 ve FIF %75)

Ancak bu ölçümler için beklenen değer cetvelleri yoktur

Maksimal İstemli Ventilasyon (MVV)Amplitüdü ve frekansı yüksek solunumla bir

dakikada atılan volümdür. Tüm solunum sisteminin değerlendirildiği bir testttir.

15 TV’den fazla, VC’den düşük solunum yaptırılır ve ekspire edilen volüm ölçülür.

Solunum kasları, akciğer-toraks sisteminin kompliansı, solunum kontrol sistemi, havayolu ve doku rezistansından etkilenir.

Orta-ileri havayolu obstrüksiyonunda Raw artışı ve hiperinflasyon nedeniyle azalır.

Solunum kaslarının disfonksiyonunda izole olarak azalır.

Restriktif hastalıklarda normal olabilir.

MVV

MVV<%50 ise toraks ve üst batın operasyonları için risk oluşturur