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LA MISURA DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA
Corso teorico – pratico Modulo I° LA SPIROMETRIATorino, 9-10 novembre 2012
Emanuele Isnardi
S.C. Pneumologia
Lab. Fisiopatologia Respiratoria
AO Ordine Mauriziano Torino
Spirometria lenta e forzata, la curva flusso/volume.
Il test di broncodilatazione farmacologica
www.aitfr.com
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Definizione di spirometria
La spirometria è un test fisiologico che misuracome un individuo inspira o espira volumi di aria in
funzione del tempo
Il segnale principale misurato nella spirometria può essere sia il volume sia il flusso
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VC: Capacità Vitale - Quantità di aria che può essere espulsa dai polmoni dopo un'inspirazione massima.
TV: Volume Corrente - Volume di gas inspirato ed espirato durante ciascun atto respiratorio.
IRV: Volume di Riserva Inspiratoria - Massima quantità di gas che può essere inspirata al termine di un'inspirazione normale.
ERV: Volume di Riserva Espiratoria - Massima quantità di gas che può essere espirata al termine di un'espirazione normale.
La spirometria lenta
ESECUZIONE DELLA PROVA:Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione lenta, ma massimale,si fa espirare tutta l’aria con una manovra lenta.
VC
IRV
ERV
TV
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La manovra di espirazione forzata
t
1 sec
FEV1
FVC
V
ESECUZIONE DELLA PROVA:Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si invita ad espirare con la massima forza il massimo volume di aria possibile.
FVC: Capacità vitale forzata - Volume totale
di aria espulsa in un’espirazione forzata
partendo da un’inspirazione completa.
FEV1: Volume espiratorio massimo 1
secondo - Volume di aria espirata nel primo
secondo di un’espirazione forzata, partendo
da una inspirazione completa.
FEV1/VC (Indice di Tiffeneau): questo
rapporto è fondamentale per determinare
un deficit ostruttivo.
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Normalmente il 75-80% dell’FVC viene espirata nel
primo secondo.
Un valore inferiore al 70 indica un
deficit ostruttivo e alta probabilità di BPCO.
La misura del Volume Espiratorio Forzato in un secondo
(FEV1), della Capacità Vitale (VC), del loro rapporto (FEV1/VC)
e delle curve flusso volume, può essere utilizzata per valutare
la presenza di una sindrome ostruttiva.
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ERV
IRV
TV
TLC
RV
FRC
VC
Un deficit ventilatoriorestrittivo non può
essere diagnosticato dalla spirometria
classica. La presenza di malattia polmonare
restrittiva non può che essere dimostrata o esclusa dalla misura
della capacità polmonare totale.
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Fonti di variabilità delle misure spirometriche
Variabilità tecnica
• Strumento, procedura di misura, soggetto, operatore, ed interazione tra questi fattori
Variabilità intra-individuale
• Posizione del corpo e della testa, sforzo espiratorio, ritmo circadiano della funzione respiratoria
Variabilità inter-individuale
• Soggetto
• Sesso, età, misure antropometriche, crescita e invecchiamento, razza, stato di salute passato ed attuale
• Ambiente
• Fattori geografici, esposizioni ambientali e professionali, fumo di tabacco, stato socio-economico
ATS. Am Rev Respir Dis 1991
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Standardizzazione
insieme di procedure finalizzate alla riduzione della
variabilità
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Standardizzazione della spirometria per gradini
Validazione della strumentazione
Controllo di qualità
Manovre del soggetto/paziente
Procedure di misura
Accettabilità
Riproducibilità
Valori di riferimento/Interpretazione
Criteri per le prestazioni della strumentazione
Valutazione clinica
Valutazione della qualità /Feedback al tecnico
Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.
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Le operazioni da compiere variano con le attrezzature in uso e la tipologia di test da effettuare e possono
consistere in:
• Accendere l'apparecchiatura per tempo in modo che sia stabile
• Avviare computer e software
• Aprire rubinetti bombole gas e controllo pressione di esercizio
• Eseguire calibrazioni
• Procurarsi: boccagli, filtri, pinze nasali, fazzolettini
PREPARAZIONE apparecchio
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PREPARAZIONE del Paziente
• Misurare con attenzione altezza e peso (senza scarpe)
• L’esame va eseguito in posizione seduta
• Non è necessario il digiuno, salvo intolleranze al boccaglio
• Astensione dal fumo nelle ore che precedono il test
• Terapia sì, terapia no…
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Bambini e adolescenti:
nessuna correzione
Adulti:
Alt = Apertura Braccia/1.03
Alt = 67.90 + 0.664182·AB - 2.816·Sex - 4.05·Race - 0.0709·Age
Sex: 1 = M 2 = F Race: 1= Caucasici 2=NeriAB = apertura braccia in cmAge: età in anni
http://www.spirxpert.com/refvalues2.htm
Queste formule sono state validate ?
PREPARAZIONE del Paziente
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SPIROMETRIA: POSSIBILI EFFETTI COLLATERALI
• Tosse• Nausea - Conati di vomito• Comparsa di rossore in volto• Sensazione di testa leggera, capogiri• Mal di testa• Incontinenza urinaria transitoria • Svenimento (da ridotto ritorno venoso o stimolazione
vagale)
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Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.
PREPARAZIONE del Paziente
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NO!NO!
NO!
NO! NO!SI!
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ERV
IRV
TV
VCSPIROMETRIA
LENTA
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COSA MISURIAMO?
Nei soggetti sani:
IVC ≈ EVC ≈ FVC
Nei soggetti ostruiti:
IVC > EVC > FVC
G.Prest AITFR 2009
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La pervietà delle piccole vie aeree e degli alveoli è garantita dalla messa in tensione delle strutture elastiche dei setti, nelle quali le vie aeree e gli alveoli sono inglobati. I setti e gli alveoli più esterni sono mantenuti espansi dalla pleura viscerale. La tensione si trasmette meccanicamente dallazona sottopleurica a quella più profonda del polmone.
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Alla fine dell’inspirazione: la Pintra ènegativa, la pressione di retrazione elasticaè positiva e il valore di Palv è molto vicino azero.
CONCETTO DI PUNTO DI EGUALE PRESSIONE (EPP)
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Nell’espirazione forzata: la Pintra
diventa positiva, con conseguenteaumento della Palv e del flussoespiratorio. Col progredire dellosforzo espiratorio, il PPE si sposteràlungo le vie aeree , da quelle piùgrandi a quelle più piccole, in quantocon il diminuire del volumepolmonare, con l’aumento dellosforzo e della Pintra vi sarà una minorpressione di retrazione elastica (Per).
CONCETTO DI PUNTO DI EGUALE PRESSIONE (EPP)
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In ogni istante dell’espirazione c’è un punto, tragli alveoli e la bocca, in cui la P delle vie aeree èuguale alla Pintra (punto di egual pressione PPE).Oltre questo punto, la Pintra è maggiore della Pdelle vie aeree che vengono compresse(compressione dinamica delle vie aeree).
CONCETTO DI PUNTO DI EGUALE PRESSIONE (EPP)
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L’indipendenza dallo sforzo è dovuta allacompressione dinamica delle vie aeree, checomporta un aumento della R al flusso. Nel soggettosano la limitazione di flusso si osserva solo durantel’espirazione forzata.
PRIMA CONSEGUENZA:
Diagrammi flusso/volume durante larespirazione normale (R) e in condizioni diespirazioni forzate a partire dalla CV consforzi espiratori diversi.
Durante le espirazioni forzate, il flusso aumentarapidamente fino ad un massimo, che dipende dallosforzo compiuto, e poi diminuisce per il restodell’espirazione e diventa indipendente dallo sforzoespiratorio.
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SECONDA CONSEGUENZA:
durante la misura della FVC, le vie aeree terminali possono chiudersi prematuramente intrappolando l’aria a valle impedendone la misura spirometrica.
Questo effetto viene descritto col nome di compressione dinamica delle vie aeree.
In questo caso FVC < VC
Di qui l’importanza della misura di VC lenta
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La manovra deve essere rilassata ad eccezione delle fasi di massima
espirazione e massima inspirazione in cui è richiesto uno sforzo
supplementare
COME MISURIAMO?
G.Prest AITFR 2009
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Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.
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“Un massimo di 4 manovre può rappresentare un limite
superiore”
COME MISURIAMO?
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Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.
Le manovre lente dovrebbero precedere le manovre forzate e ci possono essere differenze tra capacità inspiratoria e capacità espiratoria nei pazienti ostruttivi
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Inoltre i pazienti ostruttivi ritornano ad un “falso livello di base FRC”. Da non confondere con l’esempio di destra in cui è successo che durante la seconda inspirazione il paziente ha aperto la bocca.
COME MISURIAMO?
G.Prest AITFR 2009
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ARTEFATTI
Chiusura della glottide in fase inspiratoria falso plateau
G.Prest AITFR 2009
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Qualità della misura• Non perdita alla bocca (pz. Neuromuscolari)
• Non ostruzione del boccaglio
• Nessuna esitazione durante le manovre
• Sottostima della IC se inspirazione troppo lenta o chiusura della glottide
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Accettabilità della manovra:• Inspirazione senza esitazioni, non forzata (4-5’’)• Attendere un minuto fra una prova e l’altra
Ripetibilità• ottenere tre manovre accettabili• fra le due VC più alte, variazione < 0.150 L• non più di quattro manovre consecutive
distanziate almeno di 1 minuto
SELEZIONE DEI RISULTATI• VC: la migliore delle tre manovre accettabili• IC: la media dei valori delle tre manovre accettabili
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LA MANOVRA DI ESPIRAZIONE FORZATA
t
1 sec
FEV1
FVC
V
.V
V
1 3 5 7
FVC
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CURVA FLUSSO-VOLUME
.V
V
FVC
PEF: Picco di flusso espiratorio
FEF 75%: flusso espiratorio forzato misurato al 75% di FVC
FEF 50%: flusso espiratorio forzato misurato al 50% di FVC
FEF 25%: flusso espiratorio forzato misurato al 25% di FVC
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Deficit Restrittivo• Aumentate pressioni di ritorno
elastico con volumi piccoli, e velocitàdi flusso conseguentemente ridotte.
• Normale il calibro delle vie aeree.
Deficit Ostruttivo• Pressione di ritorno statico ridotta
per distruzione della componenteelastica.
• Ostruzione delle vie aeree dasecrezioni, ispessimento, collassoper perdita della forza di trazione delparenchima circostante.
Interpretazione del pattern
.V
V
CURVA FLUSSO-VOLUME
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Le malattie polmonari ostruttivegenerano delle curve concave cherappresentano il rallentamentodel flusso espiratorio attraverso ilsistema respiratorio. Il grado dideformazione riflette la severitàdell'ostruzione.
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Le curve dei pazienti con unamalattia respiratoria restrittivahanno una forma pressochénormale, mentre i volumi e i flussipolmonari sono considerevolmenteridotti.
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Procedure di misura
Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.
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Tre fasi distinte:
1) Inspirazione massimale
2) Inizio dell’espirazione esplosivo
3) Espirazione completa e continua fino alla fine del
test
L’inspirazione deve essere rapida e la pausa deve
essere breve (<1 secondo)
Durante la manovra è richiesto un incoraggiamento
“entusiastico”, mediante frasi e gesti appropriati
Procedure di misura
Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.
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1. INSPIRAZIONE
Massimale
Rapida
G.Prest AITFR 2009
Procedure di misura
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G.Prest AITFR 2009
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2. ESPIRAZIONE
Pausa minima
Procedure di misura
G.Prest AITFR 2009
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3. ESPIRAZIONE
Il soggetto deve essere istruito a “sparare” l’aria
G.Prest AITFR 2009
Procedure di misura
Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.
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Procedure di misura
Il tecnico dovrebbe dimostrare la modalità appropriata
Non rimuovere le protesi dentarie perché preservano la geometria dell’orofaringe
Attenzione alle sincopi nei pazienti molto ostruiti per la prolungata interruzione del ritorno venoso
Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.
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Procedure di misura
8 manovre consecutive è il numero massimo consigliato
Interrompere se si evidenzia un calo > 20%
Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.
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QUALE FORMA GRAFICA E’ PREFERIBILE OSSERVARE?
Flusso/volume?
Volume/tempo?
G.Prest AITFR 2009
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Per un ottimale controllo di qualità sono utili entrambe le visualizzazioni
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Quella che sembra una lieve esitazione a fine curva…
G.Prest AITFR 2009
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Si rivela una precoce chiusura della glottide dopo circa 1 secondo e mezzo
G.Prest AITFR 2009
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Queste due curve sembrano correttamente eseguite…
G.Prest AITFR 2009
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Da questo punto di vista le cose appaiono diverse…
G.Prest AITFR 2009
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LA SCELTA AUTOMATICA
PUO’ INDURCI
ALL’ERRORE
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ESECUZIONE SCADENTE TOSSE
www.spirxpert.com
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fff
• tosse nel primo secondo
• chiusura della glottide
• precoce interruzione
• sforzo non massimale
• perdite
• ostruzione del boccaglio
Criteri di accettabilità
Criteri inizio test
Criteri di fine test
Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.
NO ARTEFATTI !
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• Volume estrapolato < 5 % della FVC o < 150 ml
• Una crescita rapida-appuntita del flusso a partire
dal massimo riempimento
Criteri di accettabilità: inizio test
Se possibile, guardare la morfologia della curva flusso-volume!
Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.
• Buona partenza dell’espirazione• Assenza di tosse nel primo secondo di espirazione forzata
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12
10
8
6
4
2
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Il TEMPO IMPIEGATO DAL FLUSSO PER SALIRE DAL 10% AL 90% DEVE
ESSERE <120 msec
10% of PF
90% of PF
R. McKay
M. Fredi AITFR 2009
Criteri di accettabilità: inizio test
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• Assenza di tosse nel primo secondo
• Assenza di esitazioni o chiusura della glottide
• Assenza di perdite
• Non ostruzione del boccaglio
• Non evidenza di respiro supplementare o precoce interruzione
Criteri di accettabilità durante il test
Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.
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• Il soggetto non può proseguire nell’espirazione
• Insorgenza di evidenti segni di disagio
• La curva volume tempo non mostra cambiamenti di volume (Δ V < O.O25 L) per almeno un secondo e il soggetto ha espirato per almeno 6 secondi (3 secondi se di età inferiore a 10 anni)
Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.
NO!Criteri di accettabilità: fine test
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PATTERN A DENTE DI SEGAEccesso di tessuto nel retro faringe
Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.
Criteri di accettabilità
1. PARTENZA LENTA2. AUMENTO DEL FLUSSO LENTO3. TARDIVO RAGGIUNGIMENTO DEL PICCO4. ARTEFATTO (TOSSE , VCD)5. IMPROVVISO RITORNO A FLUSSO ZERO6. INSPIRAZIONE INCOMPLETA7. NON RIPRODUCIBILE
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Ripetibilità e Riproducibilità
Ripetibilità è la migliore concordanza tra successive misurazioni effettuate sullo
stesso soggetto in condizioni costanti.
Riproducibilità è la migliore concordanza tra successive misurazioni effettuate sullo
stesso soggetto in condizioni variabili.
Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.
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Dopo 3 manovre accettabili:
2 manovre riproducibili di FEV1 e FVC entro 150 ml tra di loro
Se non raggiunti entrambi i criteri continuare fino a:
• Max 8 tentativi
•quando il paziente non può o non dovrebbe continuare
Criteri di ripetibilità
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Se FVC < 1.0 L, la differenza tra le misurepuò essere < 0.100 L
Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.
Criteri di ripetibilità
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SCELTA DEI RISULTATI
• Migliore FVC di tre prove utilizzabili
• Migliore FEV1 di tre prove utilizzabili
• I valori possono essere estrapolati da curve diverse
Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.
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•Buona partenza dell’espirazione
•Assenza di tosse nel primo secondo di espirazione forzata
•Assenza di esitazioni o chiusura della glottide
•Assenza di perdite
•Non ostruzione del boccaglio
•Non evidenza di respiro supplementare
•Raggiungimento dei criteri di fine test
Una curva utilizzabile deve soddisfare solo i primi due
criteri di accettabilità
COSA E’ UNA CURVA UTILIZZABILE?
Eur Respir J 2005; 26 (2): 319-38.
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Errori
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Errori
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G.Prest AITFR 2009
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![Page 69: Spirometria lenta e forzata, la curva flusso/volume. Il ... · PDF fileFonti di variabilità delle misure spirometriche Variabilità tecnica • Strumento, procedura di misura, soggetto,](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103107/5a79133a7f8b9a9d218d9233/html5/thumbnails/69.jpg)
… FIV1 dopo una espirazione lenta è maggiore del FIV1 dopo una espirazione forzata ...
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OSTRUZIONE DELLE ALTE VIE AEREE
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Ostruzione fissa Ostruzione variabileextratoracica
Ostruzionevariabile
intratoracica
OSTRUZIONE DELLE ALTE VIE AEREE
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OSTRUZIONE FISSA La geometria e l’area della lesione non cambia con il ciclo respiratorio, sial’inspirazione che l’espirazione sono compromesse.Esempio: stenosi tracheale, paralisi bilaterale delle corde vocali, gozzo
OSTRUZIONE VARIABILE La configurazione della lesione ostruttiva cambia con le fasi respiratorie
•Vie aeree intratoraciche Da lesioni situate sotto lo sternoEsempio: tracheomalacia, neoplasie, granulomatosi di Wegner
OSTRUZIONE DELLE ALTE VIE AEREE
•Vie aeree extratoraciche Da lesioni situate sopra lo sterno
Esempio: paralisi di una corda vocale
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Bhat M , Dawson D CMAJ 2007;177:715-718
OSTRUZIONE FISSA DELLE ALTE VIE AEREE
![Page 74: Spirometria lenta e forzata, la curva flusso/volume. Il ... · PDF fileFonti di variabilità delle misure spirometriche Variabilità tecnica • Strumento, procedura di misura, soggetto,](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103107/5a79133a7f8b9a9d218d9233/html5/thumbnails/74.jpg)
![Page 75: Spirometria lenta e forzata, la curva flusso/volume. Il ... · PDF fileFonti di variabilità delle misure spirometriche Variabilità tecnica • Strumento, procedura di misura, soggetto,](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103107/5a79133a7f8b9a9d218d9233/html5/thumbnails/75.jpg)
OSTRUZIONE VARIABILE DELLE VIE AEREE INTRATORACICHE
A variable intrathoracic obstruction caused bytracheomalacia is characterized by (A) airway openingduring inspiration and (B) marked reduction in thecross-sectional area of the trachea during expiration.Stents can be used to maintain airway patency duringall phases of breathing. (Courtesy of Jay B. Brodsky, MD,Palo Alto, CA.)
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OSTRUZIONE VARIABILE DELLE VIE AEREE EXTRATORACICHE
Exp.
Insp.
![Page 77: Spirometria lenta e forzata, la curva flusso/volume. Il ... · PDF fileFonti di variabilità delle misure spirometriche Variabilità tecnica • Strumento, procedura di misura, soggetto,](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103107/5a79133a7f8b9a9d218d9233/html5/thumbnails/77.jpg)
La Validazione tecnica dell’indagine di funzionalità respiratoria si configura nella conferma o meno che
i dati forniti sono i migliori ottenibili alla luce di:
a) corretta applicazione dei protocolli di lavoro
- Linee guida
- Calibrazioni
- Controllo di qualità
b) collaborazione del paziente
VALIDAZIONE DEL TEST
![Page 78: Spirometria lenta e forzata, la curva flusso/volume. Il ... · PDF fileFonti di variabilità delle misure spirometriche Variabilità tecnica • Strumento, procedura di misura, soggetto,](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103107/5a79133a7f8b9a9d218d9233/html5/thumbnails/78.jpg)
Infine, queste linee guida sono linee guida di minima….
ATS-ERS 2005, pag.321 Standardisation of Spirometry
![Page 79: Spirometria lenta e forzata, la curva flusso/volume. Il ... · PDF fileFonti di variabilità delle misure spirometriche Variabilità tecnica • Strumento, procedura di misura, soggetto,](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103107/5a79133a7f8b9a9d218d9233/html5/thumbnails/79.jpg)
Il test di broncodilatazione farmacologica
Eur Respir J 2005; 26: 928 -948
![Page 80: Spirometria lenta e forzata, la curva flusso/volume. Il ... · PDF fileFonti di variabilità delle misure spirometriche Variabilità tecnica • Strumento, procedura di misura, soggetto,](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103107/5a79133a7f8b9a9d218d9233/html5/thumbnails/80.jpg)
Test di broncodilatazione farmacologica
Dopo 15’ dalla somministrazione di 400 mcg di β2 agonista o 160
mcg di anticolinergico si esegue una manovra di espirazione forzata.
OSTRUZIONE REVERSIBILEOSTRUZIONE IRREVERSIBILE
FEV1 e/o FVC ≥ 12% e ≥ 200 ml
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TEST DI BRONCODILATAZIONE
Sospensione di beta2 e anticolinergici almeno 8 ore (tiotropio 24 h) e teofillinici 12-36 ore
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Somministrazione farmaco
Dose farmaco
Dispositivo utilizzato
Tempo di attesa
G.Prest AITFR 2009
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Somministrazione farmaco
HFA (salbutamolo)
(Airomir)
CFC (salbutamolo))
(Ventolin)
G.Prest AITFR 2009
La deposizione è ottimale quanto più basso è il flusso inspiratorio: • inalatore a 5 -10 cm dalla bocca• apnea di 10’’ a fine inspirazione• consigliati i distanziatori
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Somministrazione farmaco
4 puffs da 100 µg (400 µg) di salbutamolo
4 puffs da 40 µg (160 µg) di ipratropium bromuro
G.Prest AITFR 2009
Sospensione di β2 e anticolinergici almeno 8 ore (tiotropio 24 h) e teofillinici 12-36 ore
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Somministrazione farmaco
Attesa:
Tra i 10/15 minuti per farmaci β2 stimolanti short acting
30 minuti per farmaci anticolinergicishort acting
G.Prest AITFR 2009
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Curva flusso-volume
Nel paziente con ostruzionebronchiale si rileva unariduzione dei flussi a tutti ivolumi polmonari conriduzione del PEF econcavità verso l’alto dellacurva espiratoria
Curva flusso-volume espiratoria normale ed in un paziente ostruito
.V
V6 4 2
Deficit ostruttivo
Normale
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3. il FEV1 aumenta meno del 12% o meno di 200 ml rispetto al valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILE (tipico della BPCO non reversibile).
6 4 2 0
.V
basale
1
3
2
Valutazione della reversibilità dell’ostruzione
V
Si possono verificare 3 possibilità:
1. Il FEV1 aumenta di + del 12% e almeno di 200 ml rispetto al basale tornando a valori normali (> 80% del predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE (tipico dell’Asma bronchiale).
2. Il FEV1 è aumentato del 12% e di almeno 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e FEV1/FVC < 70: DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE (tipico della BPCO parzialmente reversibile).
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QUIZ: NORMALE
?
TEORICO OSSERVATO %
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?
TEOR. OSS. %
TEOR. OSS. %
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Flow-volume curves in 2 representative patients before (solid lines) and after (dotted lines) salbutamol inhalation
FVC responders : enfisema esteso, DLCO molto ridotta, il calibro delle vie aeree non si modifica dopo Beta2 (TC imaging)
Due popolazioni :FVC responders
FEV1-FVC responders
Cerveri, I. et al. J Appl Physiol 88: 1989-1995 2000
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Misure Pletismografiche
Le misure pletismografiche (Raw e SGaw) possono essereutilizzate nella valutazione della risposta al broncodilatatoresia perché le Raw rispecchiano lo stato di pervietà delle vieaeree centrali a valle del punto di eguale pressione (il FEV1 èdeterminato principalmente dalla resistenza a monte delpunto di eguale pressione) sia perché vengono effettuate avolume corrente e quindi sono indipendenti dalla storia divolume.
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TRACHEOSTOMIA & SPIROMETRIA
Ci sono casi in cui, nonostante non manchi la volontà del paziente, è difficile eseguire una spirometria.
Il paziente tracheostomizzatorappresenta una di queste situazioni.
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Dal punto di vista dell’approccio che il tecnico di funzionalità respiratoria deve attuare si possono dividere i pazienti tracheostomizzati in due categorie:
soggetti che non sono stati sottoposti a laringectomia totale
soggetti che sono stati sottoposti a laringectomia totale
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• esecuzione meno problematica • il soggetto può essere portatore o meno di cannula, ma
la bocca è ancora comunicante con la trachea. • il test si può eseguire tanto attraverso la cannula
quanto nel modo classico con boccaglio e stringinaso. • Il soggetto è normalmente abituato a tappare la cannula
o la stomia per parlare e quindi non sussistono nemmeno problematiche legate alla comunicazione.
soggetti che non sono stati sottoposti a laringectomia totale
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1. soggetto senza cannula
• chiudere, con l’ausilio di tamponi di garza ed eventuali cerotti la stomia. Una leggera pressione esercitata sul tampone (anche da parte del soggetto stesso) dovrebbe escludere la presenza di perdite aeree attraverso la stomia.
• Collegare il soggetto al boccaglio, applicare lo stringinaso e non dovrebbero esserci problemi anche se si dovessero utilizzare metodiche di diluizione di gas.
soggetti che non sono stati sottoposti a laringectomia totale
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2. soggetto con cannula
Spesso l’esistenza della cannula stessa è giustificata dal rischio che la stomia si possa chiudere. Inoltre non in tutti i soggetti l’operazione di cambio cannula è agevole: si possono verificare sanguinamenti o molto più semplicemente stimoli tussigeni che comporterebbero inevitabili difficoltà all’esecuzione del test. L’esame andrà eseguito attraverso la stomia e non utilizzando la bocca. In questo scenario il tipo di cannula utilizzato genera due varianti:a) Cannula cuffiatab) Cannula non cuffiata e controcannula
soggetti che non sono stati sottoposti a laringectomia totale
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• gonfiare il palloncino della cuffia fino a farlo aderire alla parete della trachea
• collegare la cannula, utilizzando appositi raccordi, allo spirometro
• non sarà necessario applicare lo stringinaso
Criticità della misura:• La misura dei volumi sarà sottostimata a causa della riduzione dello spazio morto
anatomico ovvero del volume d’aria contenuto nell’oro-faringe.• La morfologia della curva flusso-volume e la misura del picco espiratorio, non sono
raffrontabili agli esami standard.• Va comunque considerata l’alterazione dei flussi nell’attraversamento della cannula.
soggetti che non sono stati sottoposti a laringectomia totale con cannula cuffiata
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• Se invece il soggetto sarà portatore di una cannula non cuffiata si potrà procedere nel modo descritto nella slide successiva
• Normalmente questo tipo di cannula porta al suo interno un’altra cannula detta appunto “controcannula”
• Questa controcannula andrà estratta
soggetti che non sono stati sottoposti a laringectomia totale con cannula non cuffiata
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Ai pazienti che sono stati sottoposti a laringectomia totale, la parte della trachea prossimale alla laringe è stata chirurgicamente abboccata alla stomia
Non esiste quindi alcun collegamento aereo con bocca e naso
La pressoché totalità di questi
pazienti non porta cannule
soggetti che sono stati sottoposti a laringectomia totale
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Per eseguire test di funzionalità respiratoria, utilizzo un cerotto che è stato creato per l’innesto delle valvole fonatorie, sistemi che permettono a questi pazienti, ormai privi delle corde vocali di superare la loro difficoltà di comunicazione.
L’anellino centrale può essere facilmente connesso con i filtri batteriologici per uso spirometrico e con i tubi e i raccordi dei sistemi stessi
soggetti che sono stati sottoposti a laringectomia totale
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• lo stringinaso è inutile• la tenuta offerta dall’adesivo è perfetta • ottima ripetitività dei test anche sulle misure del Volume residuo ottenuto
con la diluizione dell’He e sui test DLCO Sb
soggetti che sono stati sottoposti a laringectomia totale
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J. Hutchinson aveva studiato la VC femminile ed aveva scritto: “Non conosco la capacità vitale delle donne e non è facile
determinarla, a causa del loro stretto corsetto”
Ed ecco come dopo una ricerca agli inizi del ’900 la spirometria influenzò anche la moda !
Demonet E. Recherches sur la capacité vitale absolue et relative suivant le sexe et suivant certaines dimensions du corpsBulletin et Mémoires de la Société d’anthropologie de Paris 1905; 6: 5-100
«Quand une femme porte son corset sacapacité vitale est diminuée d’un sixième»
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Si passò quindidal corsetto «vittoriano»al corsetto «addominale»
GRAZIE!!!