spesifik ige, spesifik igg ve İndirekt hemaglütinasyon testi
TRANSCRIPT
AKCİĞER KİST HİDATİĞİNDE
SEROLOJİK TESTLERİN
(spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt
Hemaglütinasyon Testi)
TANISAL DEĞERİ
(Uzmanlık Tezi)
1
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
YEDİKULE GÖĞÜS HASTALIKLARI VEGÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM VE
ARAŞTIRMA HASTANESİ MERKEZİŞEF UZM. DR. SAADETTİN
ÇIKRIKÇIOĞLU
Dr.H.Didem Erkan
İstanbul-2004
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini sınırsızca paylaşan, her zaman eğitimi ön
planda tutan , hoşgörüsünü ve inceliğini hiçbir zaman esirgemeyen , benim her açıdan ileri
görüşlü ve yenilikçi bir doktor olarak yetişmemde büyük payı olan saygıdeğer hocam Sn. Şef
Dr. Saadettin Çıkrıkçıoğlu’na,
Uzmanlık eğitimim boyunca benden tecrübe , bilgi ve güleryüzlerini sakınmayan , her zaman
çalışma şevki vererek destek olan , eğitimimde büyük katkıları bulunan Şef Yard. Dr. Hayati
Özyurt ve Şef Yard. Dr. Murat Kıyık’a
Birlikte çalıştığımız dönem boyunca bilgi aktarımı konusunda açık görüşlü olan , görgü ve
nezaketi benden esirgemeyen ve tüm hayatım süresince bana örnek teşkil edecek olan tutum
ve davranışlarından dolayı Sn Şef Doç. Dr. Filiz Koşar ve Başhekimimiz Sn Şef Doç. Dr.
Sedat Altın’a
Hastanemizde yapılan bilimsel toplantı ve olgu sunumlarında bilgi ve deneyimlerinden
faydalandığım Sn. Şef Doç. Dr. Güngör Çamsarı’ ya, Sn. Şef Dr. Arman Poluman’ a, Sn.
Şef Doç. Dr. Veysel Yılmaz’a, Sn. Şef Dr. Emel Çağlar’a, Sn. Şef Doç. Dr. Esin Tuncay’a,
2
Hastanemizde cerrahi konseylerde bilgi ve birikimlerinden faydalanma şansı bulduğum Sn.
Şef Doç. Dr. Atilla Gürses ’ e, Sn. Şef Doç. Dr. Mehmet Ali Bedirhan ’ a,
Uzmanlık eğitimim boyunca benden güleryüz,destek ve tecrübelerini esirgemeyen
hastanemizin diğer servislerinin şef muavini ve uzmanlarına,
Tüm asistanlığım süresince bana çalışma şevki veren , birlikte çalışmaktan her zaman zevk
aldığım , bana bilgi ve tecrübelerini aktarırken yaşamla ilgili deneyimlerini de esirgemeden
önüme sunan değerli uzman doktorlarımız Dr. Cem Tigin , Dr. Tunç Karadeli , Dr. Lütfiye
Kılıç , Dr. İsa Kirişçi , Dr. Ufuk Gezen , Dr. Ebru Artan’a
Güçlükleri birlikte göğüslediğimiz , yardımlarına her zaman güvendiğim , arkadaşlıklarından
daima zevk aldığım değerli asistan arkadaşlarım Dr. Naciye Mutlu , Dr. Gülçin Pala , Dr.
Kürşat Epöztürk , Dr. Begüm Koşar , Dr. Yavuz Selim İntepe , Dr. Asuman Yeğen,
Dr. Gülşah Şafak ve diğer servislerdeki arkadaşlarıma,
Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım Sn. Şef Doç. Dr. Yüksel
Altuntaş , Sn. Şef Dr. Murat Ulusoy , Sn. Şef. Doç. Dr. Paşa Göktaş ‘a
Uzmanlık eğitimim boyunca birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum 1.,6.,7. servis ve diğer
servis hemşire ve personeline,
Beni dünyaya getiren ,bu mesleği seçmemde öncülük eden ,yetişmemde büyük katkıları olan ,
maddi ve manevi desteklerini her zaman arkamda hissettiğim çok sevgili anneme , babama ,
aynı zamanda meslektaşlarım olan yengeme ve ağabeyime,
3
Teşekkür eder,saygı ve sevgilerimi sunarım.
Dr. H. Didem Erkan
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ……………….….………….…….. 5
GENEL BİLGİLER………………….….…….………6
MATERYAL VE METOD…………………....…..….29
BULGULAR………………………………………..…30
4
TARTIŞMA VE SONUÇ………………….…..……..38
ÖZET……………………………………………...…...43
KAYNAKLAR……………………………...……..….44
GİRİŞ VE AMAÇ
Hidatik kist hastalığı dünyanın her yerinde özellikle tarım ve hayvancılıkla uğraşan
toplumlarda daha sık görülen önemli bir sağlık sorunudur. En yüksek prevalans koyun
yetiştiren toplumlarda görülmekte olup ülkemizde de prevalansın 100000’de 50 civarında
olduğu söylenebilir (84).
5
Hidatik kist hastalığında parazitolojik tanı; ameliyat, ekspektorasyon, ince iğne
biyopsisi gibi yollarla elde edilen kist sıvılarında kroşe ve skolekslerin mikroskop ile, kist
membranlarının histolojik yapısının makroskobik ve mikroskobik muayenesi ile olmaktadır.
(1). Bununla beraber kist hidatik içinde her zaman kız kistler gibi özgün histolojik materyaller
olmayabilmektedir. Steril kist adı verilen bu durum özellikle sığırlarda sık görülmekte ve tüm
kistlerin % 90’ını oluşturabilmektedir. Ancak bu durumda steril kistin duvarı histolojik olarak
incelenirse yine hidatik kiste özgü olan endokist-egzokist ve perikist tabakaları
gözlenmektedir. Diğer yandan bazı olgularda kist duvarının da dejenere olduğu bilinmektedir
(2). Belirgin bir klinik tablonun olmaması ve yukarıdaki nedenlerden dolayı araştırmacılar kist
hidatik tanısında serolojik testlere yönelmişlerdir. Serolojik testler sadece hasta olguları
saptamak için kullanılmaz; asemptomatik kist taşıyıcılarının belirlenmesinde, hastalığın
toplumdaki yaygınlığını ve varsa bir kontrol programının etkinliğini göstermek amacıyla da
kullanılabilir (3). Buna ek olarak serolojik testler, olguların tedaviye verdikleri yanıtın
izlenmesinde pahalı radyolojik tetkiklerin yerine kullanılabilir. Cerrahi sonrası küçük bir kist
gizli kalmış olabilir veya cerrahi esnasında sekonder enfeksiyon gelişmiş olabilir. Diğer
yandan ekinokok suşu kemoterapiye dirençli olabilir (4). Bu çalışmanın amacı kist hidatik
tanısında kullanılan immünolojik tetkiklerin tanı değerinin incelenmesi ve birbirleriyle
kıyaslanmasıdır.
GENEL BİLGİLER
AKCİĞER HİDATİK KİST HASTALIĞI
6
Hidatik kist hastalığı (hidatidoz ya da ekinokokkoz) tarım ve hayvancılıkla uğraşan,
çevre sağlığı ve koruyucu hekimlik önlemlerinin yetersiz kaldığı tüm toplumlarda görülen
önemli bir paraziter hastalıktır.
Epidemiyoloji
Ekinokokların dört farklı türü vardır. En sık görülenleri kistik ekinokokkoza neden
olan Echinococcus granulosus ile alveoler ekinokokkoza neden olan Echinococcus
multilocularis’tir. Diğer iki tipi Echinococcus vogeli ve Echinococcus oligarthrus polikistik
ekinokokkoza neden olmakla birlikte, insanlarda nadiren hastalığa yol açar. En yaygın olanı E.
granulosus’tur. Akciğer hidatik kisti E. granulosus’un (EG) larva formlarının (metasestod)
neden olduğu zoonotik bir infeksiyondur.
EG’nin değişik coğrafi bölgelerde morfolojisi ve biyolojisi de değişiklikler
göstermektedir. Genetik yapıları ve biyolojik ölçütlerine göre 6 farklı EG tiplemesi yapılmıştır
(koyun, sığır,at, deve,domuz ve geyik tipleri). İnsanları en sık infekte eden ve ülkemizde de en
sık görülen koyun tipi EG’dir. Koyun tipi EG’nin yalnızca intestinal parazitoza neden olduğu,
organ hastalığına yol açmadığı son (kesin) konağı, genellikle köpek olmak üzere, kurt, çakal,
sırtlan gibi etcil memeliler; organ hastalığına neden olduğu ara konağı ise, koyun, keçi, sığır
gibi otçul memeliler ve insanlardır. Kedilerde geliştiği gösterilememiştir.
İnsana bulaşma sıklıkla infekte köpeklerden olmaktadır. İnfekte köpeklerin
anüslerinde, kıllarında ve yattığı yerlerde çok sayıda yumurta bulunur ve insana fekal-oral
kontaminasyonla kolayca bulaşabilir. Ayrıca kirlenmiş gıda ve su yoluyla bu yumurtalar
alındığında infeksiyon oluşabilir.
7
Sindirim yoluyla alınan yumurtadan ince barsakta embriyon çıkar ve çengelleriyle barsak
duvarına oradan kan damarlarına girerek karaciğere ulaşır. Bu nedenle en sık yerleşim yeri
karaciğerdir (%60-70) Burada tutunamazsa akciğerlere (%20-25) geçer, ardından sistemik
dolaşıma katılarak herhangi bir organa ulaşabilir (%10). Yerleştiği organda hidatik kist
oluşturur. Çocuklarda en sık yerleşim yeri akciğerdir. Akciğerde sıklıkla sağda ve alt loblarda
yerleşir. Akciğerlere ulaşma hematojen, lenfatik, transdiyafragmatik ve nadiren inhaler yolla
olabilir. Ülkemizde her bölgede bulunmaktadır. Prevalansın 100 000’de 50, insidansın ise 2
civarında olduğu tahmin edilmektedir (5-13,14)
Şekil 1:Echinococcus granulosus’un (koyun tipi) yaşam çemberi ( 83 )
Klinik
8
Hastalık çoğu kez asemptomatik seyreder. Semptomlar çoğunlukla kistin
lokalizasyonu veya büyüklüğüne bağlıdır. Öksürük, göğüs ağrısı ve hemoptizi en sık
karşılaşılan semptomlardır. En tanısal semptom kist sıvısı veya membranlarının
ekspektorasyonudur. Bu kistin perfore olduğu anlamına gelir. Perforasyon sonrası hastanın
genel durumu bozulabilir. Nefes darlığı ve göğüs ağrısı artar. Bazen anafilaksiye bağlı ölümler
gelişebilir.
Yerleşim yerlerine göre paryetal plevra iritasyonu ile göğüs ağrısı, diyafragma
iritasyonu ile omuz ve karın ağrısı gelişebilir. Vena cava superior sendromu ve Horner
sendromu oluşabilir. İnfekte hidatik kistlerde akciğer apsesine benzer bir klinik tablo söz
konusudur. İnfeksiyona ikincil bronşektazi, ampiyem gibi komplikasyonlar da gelişebilir.
Hastalığın diğer komplikasyonları, boğulma, hemoptizi, alerjik reaksiyonlar, plevra veya
peritona açılma, bronkoplevral veya bronkobiliyer fistül ve ikincil amiloidoz olarak
sıralanabilir (14).
Tanı
Öyküde endemik bölgede yaşama önemli bir bulgudur. Kist sıvısı ve membranlarının
ekspektorasyonu akciğer hidatik kistlerinin tanısı için önemlidir. Tanı için rutin laboratuvar
incelemelerinin fazla önemi yoktur. Kanda eozinofili hastaların %25’inde görülmektedir ve
tanı için özgül değildir. Fizik muayene tanıda nadiren yardımcıdır.
Kist hidatikte serolojik yöntemlerin uygulanması 1906 yılında Ghedini, 1908 yılında
Ymaz-Apphatic ve Lorentz ile yine aynı yılda Weinberg ve Parvu tarafından kompleman
birleşmesi yönteminin kullanılmasıyla başlamış ve daha sonra çeşitli immünolojik yöntemler
9
geliştirilmiştir (15). Anti-ekinokok antikorlarının tespiti için indirekt hemaglütinasyon (IHA),
indirekt immünofluoresans (IFAT), lateks aglütinasyon, solid faz radyoimmünoassay,
immünoelektroforez, counter immünoelektroforez ve ELISA (Enzyme-linked immunosorbent
assay) gibi teknikler kullanılabilirken ekinokok antijenlerinin tespiti için koaglütinasyon,
counter-current immünoelektroforez ve ELISA kullanılmaktadır (3,4). Antikorlar cerrahi
rezeksiyondan sonra bile uzun yıllar sebat edebileceğinden (16) aktif veya yeni enfeksiyonu
araştırmak açısından ekinokok antijenlerine bakılması daha doğrudur. Ancak kist hidatikli
hastaların ancak % 33-85'inde serumda solübl ekinokok antijenleri gösterilebilmiştir (17).
Akciğer hidatik kistlerinin serolojik tanısında duyarlılığı en yüksek test olan IgG
ELISA tercih edilmelidir. İndirekt hemaglütinasyon testi (IHA) ikinci sırada yer alır ve gerek
tanı gerekse tedavinin izlenmesinde önemli bir yere sahiptir. Bu amaçla en sık olarak
postoperatif dönemde cerrahi tedavinin etkinliğini izlemek için kullanılır. Her iki testin
birlikte kullanımı tanı olasılığını artırır. Hastalığın iyileşmesi ile serolojik titrasyonlar da
aşamalı olarak azalır ama yıllarca pozitif de kalabilir. Serolojide yıllar sonra oluşan artış yeni
kist oluşumuna işaret edebilir.
1- Casoni cilt testi: İlk kez 1912 yılında Casoni tarafından kullanılan Casoni cilt
testinde derinin içine insan veya hayvan orijinli steril kist sıvısı verilmektedir (18). Her ne
kadar bazı araştırıcılar kist hidatik olgularının % 85-95 'inde Casoni testini pozitif
bulduklarını bildirseler de (19) bu intradermal test olguların % 56-65 'inde pozitif çıkmaktadır
(15,20,21). Akciğer kistlerinde ise Casoni pozitifliği % 50 civarındadır (22). Bununla beraber
Casoni test sonuçlarının değeri düşüktür. Çünkü testte kullanılan antijenin yüksek azot ve
protein konsantrasyonuna sahip oluşu ve kan grubu maddelerinden zenginliği nedeniyle % 30-
40'a varan yalancı pozitiflikler ile karşılaşılmaktadır (18). Her ne kadar erken cilt
reaksiyonunun geç reaksiyondan daha duyarlı olduğu söylenmiş olsa da (20) erken
10
reaksiyonun mu yoksa geç reaksiyonun mu mevcut enfeksiyonu gösterdiği net değildir (19).
Bunlara ek olarak kistin lokalizasyonuna göre Casoni testinin duyarlılığı değişmektedir.
Mesela periton hidatidozunda duyarsız olduğu ifade edilmektedir (20). Diğer yandan Casoni
testinde enjekte edilen antijen kişiyi duyarlı hale getirebilir ve bu kişi sonraki serolojik testlere
yalancı pozitif yanıt verebilir (18).
2- Kompleman birleşmesi: (Weinberg testi) İlk kez 1906 yılında Ghedini tarafından
kullanılmıştır. Bağışık serumdaki antikor, ekinokok antijeninin varlığında komplemanı
bağlamaktadır (18). Weinberg testi tüm kist hidatik olgularının % 62 'sinde (23), akciğer kistli
olguların ancak % 32-38 'inde pozitif çıkmaktadır (21,24). Weinberg testinde antijenin
standardize edilmesinde bazı problemler vardır. Hidatik kist sıvısındaki bazı bileşikler
doğrudan kompleman aktivasyonuna yol açtığından yanlış pozitiflik sıktır (25). Testin
özgüllüğü % 77-78 düzeyindedir (18,24). Hidatik kistin cerrahi yolla çıkarılmasını takiben
uzun dönemli izlemde Casoni ve Weinberg testlerinin 2-5 yıl süreyle pozitif kalması
nedeniyle rekürrensleri göstermede değerleri yoktur (26). Diğer serolojik testlerde olduğu gibi
Weinberg reaksiyonunun da akciğer kistli olgularda duyarlılığının düşük olmasının nedeni bu
olgulardaki antikor düzeyinin düşüklüğüdür (22).
3- Lateks aglütinasyon testi: İlk kez 1960 yılında kullanılan bu testte ekinokok
antijenleri ile kaplanmış lateks partikülleri kullanılmaktadır. Hasta serumu ile karşılaşan
lateks partikülleri 10 dakikada çökmektedir. Test daha çok pratikliği nedeniyle sero-
epidemiyolojik çalışmalar için kullanılmıştır (27). Testin duyarlılığı % 83, özgüllüğü
% 94'dür (28).
11
4- İndirekt hemaglütinasyon testi (IHA): Testte tannik asitle duyarlaştırılmış
eritrositlerin yüzey gerilimlerinin değişmesi sonucu antijen tutma özelliklerinden
yararlanılmaktadır. Antijen ile kaplı koyun eritrositleri hasta serumuyla karşılaşınca
çökmektedir (18). IHA ilk kez 1957 ‘de Garabedian ve arkadaşları tarafından kullanılmış, 16
hasta olgunun 13 'ünde (% 81) pozitif bulunmuştur (29). Testin duyarlılığı genellikle % 80-94
arasında değişmekle beraber (23,25,28,30-32) % 54 (33), % 56 (34) veya % 65 gibi (20,31)
düşük duyarlılık oranı bulan çalışmalar da vardır. Bununla beraber testin özgüllüğü % 92-100
arasında değişmektedir (16,22,24,28,30-32). Kistin lokalizasyonuna göre antikor yanıtının
değiştiği, akciğer kistlerinde serolojik testlerin duyarlılıklarının azaldığı bilinmektedir (16,28).
Bazı araştırıcılar akciğer kistlerinin % 73'ünde, karaciğer kistlerinin % 89'unda IHA testini
pozitif bulmuş iken (32) başka bazı araştırıcılar akciğer kistlerinin % 59 'unda, karaciğer
kistlerinin ise % 76'sında IHA pozitifliğine rastlamışlardır (22). Akciğer kistlerinde görülen
düşük seropozitivitenin bir nedeni immün kompleksler olabilir. Karaciğer kistli hastalarda
IHA % 75 pozitif çıkmış ve % 12 'sinde immün kompleks tespit edilmiş iken akciğer
kistlerinin % 42 'sinde IHA pozitif çıkmış ve % 50 'sinde immün komplekslere rastlanmıştır
(34). Ekinokok türü ile ortak antijenler nedeniyle Taenia solium, Taenia saginata, Ascaris
lumbricoides, Fasciola hepatica, Toxoplasma gondii ve Plasmodium enfeksiyonlarında da
yanlış pozitiflik görülebilir (26). Bu nedenle kist hidatik tanısı için IHA'da 1/360 ve
üzerindeki titreler anlamlıdır. Çünkü düşük titrelerde yanlış pozitiflik riski artmaktadır (35).
5- İndirekt immünofluoresan test (IFAT): Fluoressein izosiyanat, fluoressein
izotiyosiyanat veya Rodamin B200 gibi fluoresans verici maddelerle işaretlenmiş antikor,
antijen ile bağlanınca fluoresan mikroskop altında görülebilir hale gelmektedir. Pozitif
preparatlar sarı-yeşil fluoresans vermektedir. Kist hidatik tanısında IFAT 'ı ilk kez 1964
yılında Azevedo ve Rombert kullanmıştır (36). Testin duyarlılığı % 90-98, özgüllüğü % 95-98
12
civarındadır (22,23). Akciğer yerleşimli kistlerde duyarlılık % 81, karaciğer kistlerinde ise
% 90 bulunmuştur (22).
6- ELISA: ELISA testinde polistren plaklara emdirilmiş antijen molekülleri ve anti-
immünoglobulin eklenmiş renksiz enzimin bulunduğu ortama hasta serumu dökülür. Serumda
antikor varsa antijen-antikor-anti-immünoglobulin kompleksi oluşur ve enzim kromojen
madde bağlı substratı ile birleşir. Test spektrofotometre ile değerlendirildiğinde absorbans
ölçümleri kriter alınır ve belli bir eşik değerin (cut-off) üstü pozitif olarak kabul edilir. ELISA
sonucu çıplak gözle de değerlendirilebilir. Oluşan renk, optik dansite değerleri ile irdelenir.
Optik dansite değerleri pratikte antikor konsantrasyonunun belirlenmesinde de
kullanılabilmektedir (18). Mesela IgG ELISA testinde anti-insan IgG antikorlarına bağlı
enzim alkalen fosfataz ise substratı olan renksiz nitrofenol fosfatı sarı renkli nitrofenoksite
çevirecektir (37). Ülkemizde yapılan iki çalışmada IgG-ELISA 'nın özgüllüğü % 86-88
(24,38) bulunmuş iken diğer araştırmalarda hep % 98 'in üzerinde sonuçlar alınmıştır
(22,28,31). IgG ELISA son derece özgün bir test olmasına karşın duyarlılığı konusunda % 72-
76 (31,33) gibi oranlar yanında % 94-100 (22,28) oranlarını bildirenler de vardır. Hasta
olguları IgG ELISA ‘nın yakalayamamasının nedeni kaliteli antijenlerin kullanılmaması
olabilir. Saflaştırılmış ekinokok antijenlerinin kullanıldığı ELISA 'nın duyarlılığı % 73 iken
işlenmemiş kist hidatik sıvısı kullanıldığında bu oran % 45 ‘e düşmüştür (39). Bu kadar düşük
oranların nedeni anti-immünoglobuline konjuge edilen enzimin kötü kalitesi de olabilir.
Araştırmalar Antijen 5'in 38 kDa 'lık alt ünitesine göre Antijen B 'nin 12 kDa 'lık alt ünitinin
kullanılmasının ELISA'nın duyarlılık ve özgüllüğünü arttıracağını düşündürmektedir (40). Bir
araştırmada Antijen B'ye yönelik IgG 'nin ELISA ile araştırılmasının duyarlılığı % 93 ve
özgüllüğü % 90 bulunmuştur (41). Bununla beraber antijen olarak işlenmemiş kist sıvısı
yerine Antijen 5 veya Antijen B gibi saflaştırılmış özgün antijenlere bakılması testin
özgüllüğünü arttırırken duyarlılığını azaltması beklenir. IgG ELISA pratik bir test değildir.
13
100 test kapasiteli her yeni özgün IgG ELISA kiti kullanılmadan önce, “cut-off” noktasının
tespiti ve standardizasyonu için, 11 aynı sağlıklı bireyin serumuyla yeniden test yapılması
gerekmektedir (24).
7- İmmünoelektroforez: Testte bir jelin içine optimal konsantrasyonlarda antijen ve
antikor molekülleri konulur. Antijen, antikor ile karşılaştığında çökerek presipitasyon bandı
oluşturur. İlk kez Chordi ve Kagan hasta serumuyla karşılaşan kist sıvısı antijenlerinin hep
aynı bölgede çok belirgin bir presipitasyon bandı verdiklerini gözlemişler, bu banda “Arc5” ve
bunu yapan antijene de “Antijen 5” adını vermişlerdir (42). Önceleri testin kist hidatiğe özgün
olduğu sanılmış ama daha sonra Taenia enfeksiyonlarında da pozitif çıkabileceği anlaşılmıştır.
Bununla beraber testin özgüllüğü % 97 'nin üzerindedir. Duyarlılığı ise % 26-51 arasında
değişmektedir (6,13,31). Bazı araştırmacılar ise “Arc5” görülmedikçe testin pek bir özgüllüğü
olmadığını, uygulanmasının kolay olmadığını belirtmektedirler (25).
8- Dot-ELISA: ELISA'nın bir modifikasyonu olup ekinokok antijenleri yapıştırılmış
nitroselüloz bir membrana 0.5 ml hasta kanı dökülür. Serumda antikor varsa bu antijenlere
yapışıp kalır. Daha sonra enzimle işaretli antikor ve etiket antikor eklenerek antijen-antikor
reaksiyonu çıplak gözle görünür hale gelir. Test 30 dakikada sonuç vermekle beraber pahalı
olup enzim bazlı materyalin sıcağa dayanırlılığı düşüktür (2).
9- Sodyum dodesil sülfat poliakrilamid jel elektroforezi: Bu teknikle
mikroorganizma protein ekstraktlarının molekül ağırlıklarına göre migrasyonel separasyona
tabii tutularak fraksiyonize edilmeleri, bir yandan antijenik profillerinin tespitine imkan
sağlarken, diğer yandan fraksiyonların nitroselüloz asetat membrana kopyalanarak immobilize
edilmeleri, bu fraksiyonlara karşı hasta serumunda oluşmuş antikorların tespitine de imkan
14
vermiştir. Hatta hastalığın dönemine göre farklı protein fraksiyonlarına karşı antikor cevabı
verilmesi nedeniyle bu teknik ile hastalıklarda dönem tespiti de mümkün hale gelmiştir. Bu
teknikte multimerik proteinler gibi makromoleküller sodyum dodesil sülfat veya üre gibi
ajanlarla polipetid bileşenlerine ayrılabilmektedir. Bu denatüre edici ajanlar
uzaklaştırıldığında ayrıştırılan proteinler yeniden oluşabilmektedir (1).
10- Ko-aglütinasyon: Serumda ekinokok antijeninin olup olmadığını gösteren bir
testtir. Testte IgG'nin Fc kısmını, taşıdığı A proteini ile bağlayabilen Staphylococcus aureus
Cowan 1 suşu kullanılır. Tavşanlar işlenmemiş kist sıvısı ile immünize edildikten sonra
serumları alınır ve anti-ekinokok antikorları içeren hiperimmün serum üretilmiş olur. Mueller-
Hinton agarda üretilen S. aureus Cowan 1 suşu formalin veya ısıyla öldürülüp hiperimmün
seruma maruz bırakılır. Bu seruma eşit miktarda hasta serumu dökülünce mikroskopta
bakterilerin küme küme yığıldıkları görülür. Test ucuz ve kullanılan materyal ısıya
dayanıklıdır (3). Testin duyarlılığı % 95, özgüllüğü % 84'dür (4).
Tedavi Takibinde Serolojik Testler
Kistin cerrahi prosedür ile çıkarılması hidatik kist antijenlerinin dökülmesine ve
dolayısıyla immün yanıtın uyarılmasına neden olmaktadır (16,23,28). Bu nedenle seropozitif
olgularda nüks olmaksızın cerrahiden sonraki 3 aylık dönemde antikor titreleri yükselmeye
devam etmektedir. Ancak postoperatif 6. aydan sonra antikor titreleri yükselmeye devam
ediyorsa o zaman relaps düşünülmelidir (16,28). Kür elde edilen olgularda anti-ekinokok IgG
antikorları kistin çıkarılmasını takiben birinci yılın sonunda azalmaya başlasa da pozitiflik 6
yıl sürebilmektedir (28). Cerrahi sonrası antikor titrelerindeki düşme akciğer kist hidatiğinde
karaciğer kist hidatiğinden daha hızlı ve belirgin olmaktadır(25). Cerrahi işlem sonrası antijen
15
düzeyleri yedinci günden sonra hızla azalmaktadır. Cerrahi rezeksiyon sonrası birinci ayda,
kemoterapi sonrası 6. ayda serumda ekinokok antijeni kalmamaktadır (4). Bu nedenle erken
postoperatif dönemde açığa çıkan antijenler, antikorlar ile kompleks oluşturup antikor
düzeylerinde geçici bir düşüşe yol açabilirler (28). Cerrahi tedavi yapılan kist hidatik
olgularının takibinde en iyi testler IHA ve IgG-ELISA bulunmuş iken kemoterapi ile tedavi
edilenlerin takibinde kür ile en iyi korelasyon gösteren IgE-ELISA çıkmıştır. Diğer antikor alt
tiplerine göre (IgA, IgG) ekinokok larvalarının öldüğünü gösteren en iyi parametre anti-
ekinokok IgE düzeyidir (17,28). Dördüncü yıl sonunda kür sağlananların % 64 'ünde,
rekürrens olanların % 100 'ünde IHA pozitif çıkmış iken IgE-ELISA ve immünoelektroforez
kür sağlananların hiçbirisinde pozitif çıkmamıştır. Ancak rekürrens olanların % 46 ‘sında
immünoelektroforez pozitif iken IgE-ELISA % 100 'ünde pozitif çıkmıştır (25). Spesifik IgE-
ELISA ‘nın operasyon öncesi tanı duyarlılığı % 24-44 arasında değişmekte iken (16,41)
kemoterapi takibinde % 100 düzeyinde duyarlılık ve özgüllüğe kavuşmaktadır. Yalnız cerrahi
kür elde edilen pek çok olguda anti-ekinokok IgE düzeyinin uzun zaman yüksek kalabileceği
de unutulmamalıdır (28).
Ekinokok Antijenlerine verilen İmmün Yanıt
Hidatik kiste karşı sıvısal ve hücresel immün yanıt verilebilmekle beraber parazitin
immünolojik kontrolünde esas rolü T lenfositler oynamakta; T lenfositler, makrofaj ve nötrofil
lökositleri metasestodlara saldırmak için programlamaktadır (43). T lenfositleri bu
koordinatör rolü dışında ekinokok metasestodlarına doğrudan toksik etki de
gösterebilmektedir(44). Kist hidatik aynı zamanda konakçıda poliklonal B hücre
aktivasyonuna yol açarak değişik sınıflarda (IgG, IgM, IgA ve IgE) antikorların oluşumuna yol
açmaktadır (45,46). Bu antikor sınıflarından hangisinin enfeksiyondan sonra ilk belirdiği
bilinmese de (47) IgG antikor yanıtı, IgM ve IgA yanıtlarına göre daha sık görülmektedir (4).
16
Akciğer kist hidatikli hastalarda cerrahi rezeksiyon sonrası anti-ekinokok IgM düzeyleri 4-6
ay içinde, karaciğer kist hidatiklilerde ise 12 ay içinde normale dönerken IgG antikorları
serumda daha uzun süre yüksek düzeyde kalmaktadır (46).
Echinococcus granulosus antijenlerine karşı verilen IgG antikor yanıtı özellikle IgG1
ve IgG4 ‘ü ilgilendirmektedir (48). IgG1 ve IgE antiparaziter immün yanıtta önemli rol
oynayan antikorlardır. Schistosomiasis ‘de yumurta çıkaran olgularda spesifik IgG1 ve IgG4
düzeyleri, kronik olgularda ise spesifik IgG4 ve IgE düzeyleri artmaktadır (49). Keneler gibi
ektoparazitler, T lenfositler ile eozinofil ve bazofil lökosit aracılı, IgG1 bağımlı bir
mekanizmayla immün rejeksiyona uğrayabilmektedirler (50). Oncocerca volvulus ‘a verilen
koruyucu immünitede IgE ve IgG1 ‘in primer rolü üstlendiği sanılmaktadır (51). Hem IgG1
hem IgE ‘nin sentezinin IL-4 tarafından tetiklendiği düşünüldüğünde (52) bu parazitlerin
kontrolünde T helper 2 fenotipinde bir lenfosit alt tipinin görev aldığı anlaşılabilir. Ekinokoka
duyarlı T lenfositleri oluşturmak için köpeğe oral yol ile 1000-2500 adet, radyasyon ile
inaktive edilmiş E. granulosus protoskoleksleri verilmiş ancak zaman içinde bu koruyucu
direnç azalmıştır (43). Koruyucu direncin azalmasında parazitin neden olduğu
immünosupresyonun rolü olabilir. Vücudunda üreme gösteren metasestod taşıyan olgularda
CD8(+) T lenfositlerin arttığı saptanmıştır (44). Hidatidoz olgularında bazen açığa çıkan anti-
HLA (Human Leukocyte Antigens) antikorları konakçı savunmasının bozulmasına neden
olabilir (53). Yine deneysel çalışmalar kiste komşu akciğer dokularının mikobakteriyel
enfeksiyona daha duyarlı olduğunu göstermektedir (54). Bir başka çalışmada ise anti-
ekinokok antikorlarının tek başına parazitin büyümesini veya dokuya infiltre olmasını
engelleyememesinin nedeni olarak metasestoddan salınan ve komplemanı nötralize eden
faktörler sorumlu tutulmuştur (43).
17
E.granulosus ile enfekte olmuş köpekte 2-3 hafta sonra anti-ekinokok antikorlarının
ortaya çıktığı ELISA ile gösterilmiştir (43). Bununla beraber hidatik kiste verilen antikor
yanıtı olgudan olguya çok değişik olabilmektedir. Bazı olgularda antikorlar immün kompleks
oluşturup dokuda çökerek amiloidozis, membranöz nefropati gibi hastalıklara yol açabilirken
(45) bazı araştırıcılar % 10 olgunun seronegatif olduğunu ifade etmektedirler (47). Ekinokok
antijenlerine verilen antikor yanıtı, ekinokok suşunun tipine, konakçıya ve kistin
lokalizasyonuna göre değişmektedir (55,56). Karaciğer ve periton hidatik kisti genellikle
akciğer, beyin ve göz enfeksiyonlarına göre daha kuvvetli bir antikor reaksiyonu oluşturur
(47,55). Kist hidatikte serolojik tanı için ekinokok antijenlerinin doğal enfeksiyona maruz
kalmış at, fare, domuz, koyun, sığır, deve, insan gibi konakçılardan toplanması gerekmektedir
(57). Ekinokok antijenleri, kist sıvısından, kist membranından veya protoskolekslerden elde
edilebilirse de serolojik tanıda kullanıma en uygun olanın kist sıvısı olduğu anlaşılmıştır.
İnsan ve koyun kistlerinde sığır ve domuz kistlerine oranla, karaciğer kistlerinde de akciğer
kistlerine oranla daha fazla antijen proteini olduğu gözlenmiştir. Koyundan elde edilen
antijenler insan ve inek antijenlerine göre daha hassas sonuç vermektedir (58). Koyun hidatik
sıvı antijenleri diğer parazitlerle en az çapraz reaksiyon veren ve Echinococcus türüne ait tüm
özgün fraksiyonları içeren bir komplekstir (59).
Ekinokokun Antijenik Bileşenleri
İmmünize tavşan serumunda E. granulosus için 23 ve E. multilocularis için 27 farklı
antijenik komponent olduğu gösterilmiştir (60). Bununla beraber dikkatler kist sıvısı ve
protoskolekslerde bulunan iki majör lipoproteinde yoğunlaşmıştır. Antijen 5, çimlenme
18
zarında, protoskolekslerin parankiminde ve boşaltım sistemlerinde bulunur (58,60).
İmmünodifüzyon veya immünoelektroforez testlerinde bir jelin içine optimal
konsantrasyonlarda antijen ve antikor molekülleri konulunca, molekül göçü esnasında antijen
antikor ile karşılaştığında çökerek presipitasyon bandı meydana getirir. Chordi ve Kagan, kist
sıvı antijenlerinin aynı bölgede çok belirgin bir presipitasyon bandı verdiğini gözlemişler ve
“Arc5” fenomeninden sorumlu antijenin adı böylece antijen 5 olmuştur (61,62). Antijen 5,
molekül ağırlıkları 37-38 kDa ve 20-24 kDa olan iki alt üniteden oluşmaktadır (63,64).
Enfeksiyondan sonra ilk saptanabilir düzeye ulaşan antikorlardan biri de antijen 5 ‘e yönelik
antikorlardır. Buna karşın her olguda antijen 5 ‘e yönelik antikor bulunmayabilir (43). Kist
hidatikli olguların % 74‘ünde, alveoler ekinokokkozis olanların % 58 ‘inde
immünoelektroforezde Arc5 bandı gözlenmiştir (64). Antijen 5 ‘e yönelik antikorların
alveoler ekinokokkozis dışında nörosistiserkozis olgularında da gözlenmesi (64) bu antijenin
diğer Ekinokok türleri dışında Taenia solium tarafından da üretilebileceğini göstermektedir
(62). Normal insan serumunda veya diğer parazit enfeksiyonu olanların serumunda antijen 5 ‘i
bağlayan antikorlar olsa da bunlar immünoelektroforezde Arc5 bandını oluşturamazlar (65).
Antijen B, termostabil bir lipoprotein olup 100 °C ‘ye 15 dakika dayanabilmektedir.
Dış kütikülde, çimlenme kapsülünde ve protoskolekslerin dış örtüsünde bulunur (58,60,62).
Antijen B, molekül ağırlıkları 8-12 kDa, 16 kDa ve 23-24 kDa olan üç alt üniteden
oluşmaktadır (60,62). Antijen B, antijen 5‘e göre daha az immünoreaktiftir (55). Önceleri
antijen B‘nin E. granulosus için spesifik olduğu sanılmış fakat daha sonra E. multilocularis ve
Schistosoma türlerince de ekspresse edilebileceği anlaşılmıştır (55). Bununla beraber sodyum
dodesil sülfat poliakrilamid jel elektroforezi ve immünoblotting gibi ileri teknikler ile yapılan
çalışmalar antijen B‘nin en küçük alt ünitesinin (8 kDa) ekinokok türüne özgü olduğunu
göstermektedir (57,62).
19
Kist Hidatik Serolojisinde Çapraz Reaksiyonlar
Koyun, keçi, domuz ve insan kökenli hidatik kist sıvılarında molekül ağırlıkları 8-116
kDa arasında değişen en az 15 protein fraksiyonu olduğu, ancak bu fraksiyonlardan 8 kDa ve
116 kDa ‘luk fraksiyonlara sadece operasyonla kist hidatik olduğu ispatlanmış olgularda
rastlandığı bildirilmiştir. Diğer fraksiyonlar ise başka bir parazit enfeksiyonlu hasta
serumlarıyla çapraz reaksiyon vermiştir (66). Kist hidatik tanısında kullanılan serolojik testler
ortak antijenler nedeniyle, Taenia solium, Taenia saginata, Hymenolepis nana, Ascaris
lumbricoides, Enterobius vermicularis, Fasciola hepatica, Schistosoma mansoni, Toxocara
canis, Toxoplasma gondii, Trichinella spiralis, Oncocerca volvulus, Plasmodium
enfeksiyonlarında yanlış pozitiflik verebilir (67-69). En fazla yanlış pozitiflik oranı Taenia
türlerinde olmakla beraber bu enfeksiyonların % 3-6 kadarında hidatidoz serolojisi pozitif
çıkmaktadır (67). Bu yanlış pozitifliklerden başlıca disülfid köprüsüyle birbirine bağlanan 38
kDa ve 20 kDa‘lık bir molekül sorumludur (70).
Serolojik testlerde kullanılan antijenler, evcil hayvanlardaki fertil kist hidatik
sıvısından soyutlanmaktadır. Bununla beraber kist sıvısında sadece parazit kökenli materyal
değil aynı zamanda konakçının serum komponentleri de bulunmaktadır (58,65). Konakçı
kökenli protein ve antikorlar ise yanlış negatiflik ve pozitifliğin bir başka nedenidir.
P1 antijeni hem kist sıvısında hem de kanserli hastaların serumunda bulunabilen bir
antijendir (71). Yapılan bir araştırmada 200 sağlıklı bireyin birinde ve 270 kanserli hastanın
ise 17 ‘sinde (% 6.3) kist hidatik serolojisi pozitif çıkmıştır (64). Hodgkin hastalığı, lenfoma,
lösemi, multipl myelom, akciğer kanseri ve hepatosellüler karsinom yanlış pozitifliğin
20
bildirildiği kanser tipleridir (72,73). Bununla beraber tüberküloz, siroz ve kollagen doku
hastalıkları seyrinde de yanlış pozitiflik görülebilmektedir (58).
Fosforilkolin surfaktanın yapısında yer alan ve yüzey geriliminin düşmesinden
sorumlu en önemli moleküllerden biridir (74). Ekinokok dış yüzeyine yer yer koyduğu
fosforilkolin molekülleri sayesinde kendi antijenik yapısını konakçıdan saklayabilir, modifiye
edebilir ve bu sayede parazite yüksek afiniteli yerine düşük afiniteli antikor oluşumuna neden
olur. Normal insanlarda anti-fosforilkolin antikorları bulunabilir ve bu da başka bir yanlış
pozitiflik nedenidir (70).
Görüntüleme Yöntemleri
Tanıda en çok yol gösterici olan radyolojik görüntüleme yöntemleridir. PA Akciğer
grafisinde komplike olmamış intakt kistler düzgün sınırlı, oval veya sferik, homojen dansite
artışı şeklinde gözlenir. Kistin büyüklüğüne bağlı olarak komşu akciğer dokusunda atelektatik
alanlar gözlenebilir. Karaciğer kistlerinde sık görülen kalsifikasyon akciğerde nadiren
görülmektedir. Derin inspirasyonda lezyonun ekspirium grafilerine göre daha oval görülmesi
“Escurado-Nemerow arazı” olarak adlandırılmaktadır. Apekste lokalize kistler pancoast
tümörünü taklit edebilmektedir. Perikist ile kistin membranı arasına hava girdiğinde intakt
kistin üzerinde hilal şeklinde gölge oluşur ve “Hilal arazı” (Moon sign) olarak adlandırılır
(Şekil 2). Rüptüre olan kistlerde membran içine az miktarda hava girdiğinde “Çift kubbe
arazı” (Double-dome arc sign) ortaya çıkar (Şekil 4). Kaya suyunun bir kısmı ekspektore
edildiğinde membranın kaya suyu üzerindeki görünümü suda yüzen nilüfer çiçeğine
benzetildiğinden “Nilüfer arazı” (Water-Lily sign, Camalote sign) olarak adlandırılmıştır
(Şekil 3). Kaya suyu tamamen ekspektore edildiğinde kist boşluğunda sadece germinatif
membran bulunabilir.
21
Sağ alt lob lezyonlarıyla karaciğer kubbe kistlerinin ayrımında pnömoperitoneum
yardımcı olabilir.
Bilgisayarlı tomografi (BT) hidatik kist değerlendirilmesinde ve gelişen
komplikasyonların belirlenmesinde direkt radyografiye üstün bir görüntüleme yöntemidir.
Akciğer hidatik kist düşünülen bütün olgulara uygulanmalıdır. BT, hidatik kistin küçük
olduğu çaplarda erken tanısında ve rüptüre olmuş kistlerin diğer akciğer hastalıklarıyla
karışabilecek radyografik görünümler verdiği durumlarda ayırıcı tanıya imkan vermektedir.
Perfore olan kistlerde membranın katlantıları arasına giren hava kabarcıklarının bulunması
akciğerin benign veya malign abseleriyle ayırıcı tanı veren önemli bir BT bulgusudur. BT
ayrıca kistin boyutları ve vital yapılara olan komşuluğuyla ilgili preoperatif değerlendirmeyi
sağlar. MR görüntülemenin akciğer hidatik kistlerinin tanısında BT’den bir üstünlüğü
bulunmamaktadır(5,14). Ancak kalp ve vertebra gibi çevre doku ilişkisi olan olgularda
istenebilir. Rutin uygulanması önerilmemektedir.
Ultrasonografinin (USG) göğüs duvarına komşu hidatik kistler dışında akciğerlerde
tanı değeri sınırlıdır. Ancak akciğerde hidatik kist saptanan hastaların tümü, karaciğer kistleri
açısından batın USG ile değerlendirilmelidir. Karaciğerde de benzer kistik lezyonların
gösterilmesi, hem tanıyı desteklemesi, hem de bu durumun tedavi protokolünü etkilemesi
açısından önemlidir.
Birçok hastalığı taklit eden bir hastalık olması nedeniyle, ayırıcı tanı açısından gereken
olgularda bronkoskopi uygulanabilir (5,14)
22
Kist hidatiğin PA akciğer grafisindeki radyolojik görüntülerinin mekanizması: ( 83 )
23
Şekil 2. Hilal belirtisi ( air crescent sign)
Şekil 3. Şekil 4.
Nilüfer belirtisi (water-lily apprearence) Çift kubbe belirtisi (double arc sign)
24
Tedavi
Akciğer hidatik kistlerinin öncelikli tedavisi cerrahidir, bazı durumlarda sadece tıbbi
bazen de kombine tedavi uygulanır.
Tıbbi Tedavi
Komplike olmayan küçük kistlerde, çok fazla sayıda kist bulunması halinde, cerrahi
tedaviyi tolere edemeyecek hastalarda (kronik eşlik eden hastalıklar, genel durum bozukluğu,
vs.) ve operasyonu kabul etmeyen olgularda tıbbi tedavi uygulanır.
Kist hidatikte uzun yıllar tek tedavinin cerrahi olduğu düşünülmüşse de son yıllarda
ilaç tedavisiyle de iyi sonuçlar alınmaya başlamıştır. İlaç tedavisiyle kistin geriletilip daha
sonra cerrahiyle alınması, cerrahi tedavi uygulanan vakalarda nükslerin önlenmesi amacıyla
ilaç uygulaması yapılmaktadır.İlaç olarak benzimidazol grubundan albendazol ve
mebendazol kullanılmaktadır. Mebendazol kist duvarındaki mikrotübüllerin fonksiyonun
bozarak glikoz ve diğer maddelerin alınmasını önler. Mebendazol yağlı yiyeceklerle alınırsa
emilimi artar 30-50mg/kg/gün şeklinde bölünmüş dozlar olarak alınabilir.Akciğer kist
hidatiklerinde segmentektomi,lobektomi,pnömonektomi yapılabilir, medikal tedavi de verilir.
USG ve CT eşliğinde perkutan yolla kist içine hipertonik solusyon uygulamalarıyla kız
kistlerin öldürülmesi ve germinatif membranın ayrılması sağlanabilir, yaşamını yitiren kistin
yerinde ölü boşluk yalancı tümör görünümü oluşabilir. Ayrıca hastalıktan korunmada
hastalıklı köpeklerin piraziquantel gibi larva formuna etkili bir ilaçla tedavi edilmesi
uygundur.Hastalıklı etlerin imhası da bir o kadar önemlidir.
25
Tıbbi tedavide seçilmesi gereken diğer bir ilaç da albendazoldür. Erişkinde ve
çocuklarda doz 10-15 mg/kg/gün olup iki doz şeklinde verilmesi önerilir. Alternatif olarak
mebendazol 40-50 mg/kg/gün verilebilir. 4 haftalık kürler arasında 1-2 haftalık ilaçsız
dönemler bırakılır. Tıbbi tedavi sırasında olgular aylık kontrollerde görüntüleme yöntemleri,
karaciğer fonksiyon testleri ve tam kan sayımı ile izlenmelidir. En az üç ay tıbbi tedavi sonrası
kistte küçülme veya yapısal değişiklikler varsa tedavi süresi uzatılabilir, aksi durumda veya
tedavi süresi içinde cerrahi gerektiren komplikasyonların gelişmesi durumunda cerrahi tedavi
uygulanır.
Pre ve postoperatif adjuvan kemoterapi uygulamasının protoskoleksleri inaktive
ederek nüks riskini azalttığı, ayrıca kist içi basıncı düşürerek kistin çıkarılmasını
kolaylaştırdığı ileri sürülmekte ve cerrahi girişimden önce başlamak ve post-operatif dönemde
de sürmek üzere rutin kullanımı önerilmektedir. Spontan veya iyatrojenik olarak kist
içeriğinden sızıntı olursa, ikincil hidatik kist hastalığı riskini azaltmak için mebendazol ve
albendazol kullanımının zorunlu hale geleceği vurgulanmaktadır.
Adjuvan kemoterapi süresinin ne kadar olması gerektiği tam olarak bilinmemekle
beraber, cerrahiden en az 4 gün önce başlanması ve cerrahi sonrası, albendazol için en az 1 ay,
mebendazol için en az 3 ay kullanılması önerilmektedir.
Cerrahi Tedavi
Akciğer hidatik kistlerinin temel tedavisi cerrahidir. Özellikle karaciğer kistlerinde
uygulanan perkutan aspirasyon ve medikal tadavi akciğer hidatik kistlerinde oluşabilecek
komplikasyonlar (anaflaksi, asfiksi, bronşial disseminasyon, apseleşme vb.) göz önüne
alındığında kabul görmeyen yöntemlerdir.
26
Cerrahi tedavide standard yaklaşım yeterli eksporsure sağlaması nedeniyle 5-6.
interkostal aralıktan uygulanan posterolateral torakotomidir. Hatta izole karaciğer kubbe
kistlerinde bile 7. interkostal aralıktan uygulanan posterolateral torakotominin, oluşabilecek
komplikasyonları kontrol altına almak ve cerrahi kolaylık sağlaması nedeniyle daha uygun
olduğu bildirilmektedir. Bilateral akciğer hidatik kistli olgular 2-4 hafta arayla uygulanacak
sağ ve sol torakotomilerle tedavi edilebilir. Bu durumda önceliğin intakt, multipl veya çapı
daha büyük kistlerin bulunduğu tarafa verilmesi gerekmektedir. Son yıllarda median
sternotomi ile her iki akciğere aynı seansta müdahele edilmesinin postoperatif ağrıyı, hastane
yatış süresi ve maliyetini azalttığı bildirilmektedir. Ancak posterior yerleşimli veya hayati
yapılara yapışıklık bulunduğu düşünülen lezyonlarda yeterli eksposure sağlanamayabilir.
Benzer şekilde bilateral akciğer kisti ile birlikte karaciğer kistide bulunan olgularda median
sternotomi transdiafragmatik yaklaşım veya laparatomi ile kombine edilebilir.
Hidatik kist cerrahisinde ana prensip, mümkün olduğunca fonksiyonel akciğer dokusu
korunarak kistin çıkarılması ve kalan kavitenin obliterasyonudur. Bu amaçla literatürde farklı
cerrahi teknikler tanımlanmaktadır. En sık kullanılan cerrahi metod olan kistotomi+kapitonaj
tekniğinde intratorasik kontaminasyonu önlemek için germisid sıvı ile ıslatılmış kompreslerle
etraf dokular korunarak kaya suyu hızla aspire edilerek mebran çıkarılır. Perikistik kavite
hipertonik NaCl veya betadinli solusyonlarla irrige edilir. Kaviteye açılan bronşlar absorbabl
sutürlerle kapatıldıktan sonra perikistik kavite oblitere edilir (kapitonaj). İşlem sırasında en sık
kullanılan sutür materyali Poliglactin (Vicryl) dir.
Perez Fontana metodu olarak adlandırılan perikistektomi+kapitonaj tekniğinde
membranla birlikte perikistik dokununda rezeke edilmesidir. Pek çok yazar tarafından
gereksiz ve morbiditesi yüksek bir işlem olduğundan kabul görmemektedir. Periferik
yerleşimli intakt kistlerde perikistin insizyonu ile ulaşılan hidatik membranın rüptüre
edilmeden çıkarılması enükleasyon (Barrett tekniği) olarak adlandırılmaktadır. Küçük çaplı ve
27
periferik yerleşimli kistlerde kolaylıkla uygulanabilmekteyse de büyük çaplı kistlerde rüptür
riski nedeniyle sık kullanılmamaktadır.
Olguların yaklaşık % 10-20 sinde akciğer ve karaciğer hidatik kisti birlikte
bulunmaktadır. Sağ akciğer ve karaciğer kubbe kistlerinin birlikte bulunduğu olgularda en iyi
yaklaşım sağ 6-7. interkostal aralıktan uygulanan posterolateral torakotomi+transdiafragmatik
yaklaşımdır. Bu olgularda öncelikle akciğer kistlerine müdahale edilir. Daha sonra karaciğer
kisti palpe edilerek diafragma radial tarzda açılır. Uygun eksposure sağlanıp kontaminasyon
önleyici tedbirler alındıktan sonra kaya suyu aspire edilir. Kistotomi uygulanarak germinatif
membran uzaklaştırılır. Kavite germisid bir sıvıyla irrige edildikten sonra kistin büyüklüğüne
göre uygun cerrahi yöntem (kapitonaj, intrafleksiyon, omentoplasti) uygulanır.
Subdiafragmatik drenaj sağlandıktan sonra diafragma nonabsorbabl sutürlerle kapatılır.
Cerrahi tedavide parankim koruyucu prosedürlere öncelik verilmelidir. Bu nedenle
rezeksiyon mümkün olduğunca tercih edilmemesi gereken bir yöntemdir. Ancak bronşektazi
veya destroyed lob oluşmuş olgularda uygulanabilir.
Kaya suyunda bulunan skolekslerin yeni kist oluşturma potansiyellerinin bulunduğu
bilinmektedir. Saidi hastalığın % 11.3 oranında nüksetiğini ve bunun büyük oranda
intraoperatif skoleks yayılımına bağlı olduğunu bildirmektedir. Cerrahi işlem sırasında
skolekslerin kist dışına çıkmadan germisid madde kullanılarak inaktive edilmesi nüksü
önlemede gerekli bir yöntem olarak gözükmektedir. Ancak kullanılacak maddenin etkinliği ve
toksisitesi iyi bilinmelidir. Hipertonik NaCl en sık kullanılan ajan olmasına rağmen % 10’un
altındaki konsantrasyonlarda etkisiz olduğu gösterilmiştir. Kist içine verildiğinde uğrayacağı
dilüsyon da göz önünde bulundurularak %20’lik konsantrasyonda kullanılması
önerilmektedir. Betadine’in etkinliği konusunda yapılan çalışmalar olumlu sonuçlar vermiştir
ancak kullanılması gereken konsantrasyon konusu tartışmalıdır. Formalin, hidrojen peroksit,
gümüş nitrat gibi ajanlar düşük etkinlikleri ve/veya toksik etkileri nedeniyle
kullanılmamaktadır. Preoperatif olarak kısa süreli albendazol verilmesi eksperimental olarak
28
sekonder hidatidozu önlediği bildirilmesine rağmen bu konuda klinik çalışmanın bulunmayışı,
perforasyon riski ve uygulama zorluğu göz önünde bulundurulmalıdır.
Tedavideki ana amaç hastalığın total eksizyonu ve maksimum parenkim korumadır.
Segmentektomi, lobektomi ve pnömonektomiden olabildiğince kaçınılmalıdır. En sık
uygulanan cerrahi teknik torakotomi ile kist içeriğinin tamamen boşaltılması (kistotomi) ve
kist kavitesinin kapatılmasıdır (kapitonaj) Bilateral kistler olgunun özelliğine göre medyan
sternotomi ile opere edilebilir. Lobun tamamının harap olması durumunda lobektomi önerilir.
Hidatik kistlerin cerrahi ve tıbbi tedavisinin yanında alternatif tedavi yöntemleri de
geliştirilmektedir. Perkütan tedavi (PAIR=Puncture-Aspiration-Injection-Reaspiration)
konusunda henüz yeterli deneyim ve izlem mevcut olmaması nedeniyle akciğer hidatik
kistlerinin tedavisinde önerilmemektedir (5,14).
Korunma
E. granulosus’un gelişiminde insan ve hayvan sağlığı açısından daha çok kırsal çember
önem taşır. Çünkü insan ve hayvanlar için esas bulaşma kaynağı köpekler, köpekler için ise
bulaşma kaynağı hidatik kistli kasaplık hayvanlardır.
Hidatidoz bir yandan toplum sağlığını ciddi olarak tehdit ederken, diğer yandan da
koyun, keçi, sığır gibi kasaplık hayvanlarda et, süt, yapağı ve döl veriminin azalmasına, başta
karaciğer ve akciğer olmak üzere kistli organların imhasına ve vücut direncinin kırılarak diğer
hastalıklara yakalanma riskinin artmasına neden olarak ülke ekonomisini olumsuz yönde
etkilemektedir. Hidatidozla savaş ve korunma yöntemlerini, köpeklere yönelik önlemler,
eğitim çalışmaları ve örgütlenme olarak üç ana başlık altında toplayabiliriz (5,14).
29
Köpeklere yönelik önlemler
Türkiye’de yapılan çeşitli araştırmalarda parazitin özellikle sokak köpeklerinde yaygın
olduğu (%0.3-59.2) belirlenmiştir. Hidatik kist hastalığı ile mücadelede en önemli nokta
parazitin biyolojik çemberinin kırılmasıdır. Bu da ancak, E. granulosus’un başlıca son konağı
olan ve insanlarla çok sık bir arada bulunan köpeklerin kontrol altına alınması ile mümkündür.
Köpek sayısı ve hareketinin kontrolü ve köpeklerin parazitlerden arındırılması
gerekmektedir.
Eğitim çalışmaları
Diğer tüm bulaşıcı hastalıklarda olduğu gibi hidatidozla savaşta da halkın sosyoekonomik
durumunun iyileştirilmesi ve toplum sağlığı konusunda bilinçlendirilmesi büyük önem taşır.
Hastalığın ciddiyeti ve sosyoekonomik boyutları halka anlatılmadan ve yeterli destek
alınmadan hiçbir kontrol programı yürütülemez..
EG 95 aşısı
Arjantin, Avusturya, Çin ve Yeni Zelanda’da yapılan deneysel çalışmalarda, koyun ve
keçilerde hidatik kistlere karşı %95’ten fazla koruyuculuk sağladığı gösterilmiştir. Oluşmuş
kistler üzerine etkisi yoktur.
Bugüne kadar başarılı kontrol programları uygulanmış olmakla beraber, bu, yalnızca
lokal kontrolü sağlamış, henüz EG’nin global dağılımına ilişkin bir değişiklik
30
gerçekleştirilememiştir. Bu yüzden pek çok endemik alanda halen bir sorun olarak devam
etmektedir (5,14).
MATERYAL VE METOD
Çalışmaya, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma
Hastanesi 1. Göğüs Hastalıkları kliniğine 2002 Mart-2004 Haziran ayı arasında yatırılan ve
poliklinikten kist hidatik tanısı düşünülen 47 hasta alındı.
Hastaların yaş, cinsiyet gibi demografik değerleri kaydedildi.
PA akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografiye göre kistin sayısı (tek kist veya birden
fazla), lokalizasyonu (sağ ya da sol akciğerde), ekstrapulmoner yerleşimi olup olmadığı tespit
edildi. Ekstrapulmoner yerleşim açısından karaciğer, beyin, dalak ve diğer organlar incelendi.
Radyolojik görünüm olarak intakt ya da perfore olup olmadığı tespit edildi.
Bronkoskopi bulgusu olarak normal olup olmadığı bakıldı. Eğer endobronşiyal lezyon
varsa kaydedildi.
Hastalara uygulanan operasyon ve tipi (kistektomi, kapitonaj ve rezeksiyon)
kaydedildi.
Ekinokok IHA testi yapıldı. Titrasyon sonucu 1/32 ve altı negatif, 1/32-1/128 arası
düşük pozitif, 1/256 ve üstü pozitif olarak değerlendirildi.
31
Ekinokok IgG, EIA (Enzim Immun Assay) yöntemiyle çalışıldı. Test, 8.0 U/mL’nin
altında negatif, 8-12 U/L sınırda ve 12 U/mL’nin üstünde ise pozitif olarak değerlendirildi.
Ekinokok IgE testi, Echinococcus (p2) spesifik IgE olarak ELISA yöntemi ile çalışıldı.
0.35 kUA/L’nin altında negatif olarak değerlendirildi.
İstatistiksel analizler SPSS 11.0 programında chi-square yöntemleri ve pozitif prediktif
ve negatif prediktif değer hesaplanmaları uygulanarak yapıldı.
BULGULAR
Klinik ve radyolojik kist hidatik düşünülen tanısı yaşları 13 ile 78 arasında değişen 47
hastanın yaş ortalaması 41.0±15.1 idi (Tablo Ia). Hastaların 19’u kadın(%40.4),28’i erkek(%
59.6) idi (Tablo Ib).Vakaların lokalizasyona göre dağılımı değerlendirildiğinde lezyonların
27’si(%57.1) sağ akciğerde,20’si(%42.9) sol akciğerde tespit edildi (Tablo II) (GrafikI). 40
vakada tek lezyon (%85.1), 7 vakada multipl (%14.9) sayıda lezyon tespit edildi.(TabloIII)
(Grafik II).Vakaların 38’inde(%81.8) kistik lezyon intakt iken 9 hastada (%18.2) perfore
radyolojik görünüm elde edildi (TabloIV) (Grafik III). Hastaların 43’ünde (%91.5)
ekstrapulmoner yerleşim yokken 4 vakada (%8.5) ekstrapulmoner yerleşim mevcuttu
(TabloV) (Grafik IV).Vakaların 47’sine birden bronkoskopi uygulandı,bunların 41’inde(%
87.2) bronkoskopide bulgu tespit edilmezken 6 vakada (%12.8) bronkoskopik bulguya
rastlandı (TabloVI). 47 hastanın 46’sına cerrahi tedavi uygulanırken 1 hastaya medikal tedavi
uygulandı.Cerrahi tedavi uygulanan 31 kist hidatikli hastanın 27’sine (%87) kistektomi, 3’üne
(%10) rezeksiyon ve 1’ine (%3) medikal tedavi uygulanmıştı. (TabloVII).Kistektomi
uygulanan hastaların 17’sine (%65.3) ise aynı zamanda kapitonaj da yapılmıştır. Hastaların
serolojik testleri değerlendirildiğinde İHA’nın Sensitivitesi (Duyarlılık): % 93.5, Spesifitesi
32
(Özgüllük): % 93.8, Pozitif Prediktif Değeri: % 96.6, Negatif Prediktif Değeri: % 88.2 dir
(Tablo VIII) (Grafik V).Spesifik İgG için bu değerler Sensitivitesi(Duyarlılık): % 90.3,
Spesifitesi(Özgüllük): % 93.8, Pozitif Prediktif Değeri: % 96.5, Negatif Prediktif Değeri: %
83.3 (Tablo VIII) (Grafik VI). Spesifik İgE için bu değerler Sensitivitesi(Duyarlılık): % 80.6,
Spesifitesi(Özgüllük): % 93.8, Pozitif Prediktif Değeri: % 96.1, Negatif Prediktif Değeri: %
71.4 olarak bulunmuştur (Tablo VIII)(Grafik VII). İHA ve İgG beraber değerlendirildiğinde
herhangi birinin pozitifliğinde sonuç pozitif kabul edildiği taktirde Sensitivite(Duyarlılık):%
100,Spesifite(Özgüllük):%93.8,Pozitif Prediktif Değeri: %96,Negatif Prediktif Değeri: %100
olarak saptandı.Aynı şekilde İHA ve İgE beraber değerlendirildiğinde de aynı sonuçlar elde
edildi. (Sensitivite(Duyarlılık):%100, Spesifite(Özgüllük):%93.8, Pozitif Prediktif Değeri:%
96, Negatif Prediktif Değeri:%100 ). İgE ve İgG beraber değerlendirildiğinde ise Sensitivite
(Duyarlılık):%93.5, Spesifite(Özgüllük):%93.8,Pozitif Prediktif Değeri:%96.6, Negatif
Prediktif Değeri: %88.2 olarak saptandı..Her üç testte beraber değerlendirilip herhangi birinin
pozitifliği hastalık için pozitif kabul edildiğinde Sensitivite(Duyarlılık):%100, Spesifite
(Özgüllük):%93.8, Pozitif Prediktif Değeri:%96, Negatif Prediktif Değeri:%100 olarak
saptandı.
33
TABLOLAR
Tablo Ia:Vakaların yaş dağılımı
Ortalama S. Sapma Minimum Maximum N41.0 15.1 13.0 78.0 47
Tablo Ib:Vakaların cinsiyet dağılımı
CINSIYET VAKA SAYISI %KADIN 19 40.4ERKEK 28 59.6
Total 47 100.0
TabloII:Vakaların lokalizasyonu
VAKA SAYISI %SAG AKCIGER 27 57.1SOL AKCIGER 20 42.9
Total 47 100
TabloIII: Vakaların tek veya multipl olma sıklığı
VAKA SAYISI % TEK 40 85.1
MULTIPL 7 14.9 Total 47 100.0
Tablo IV:Vakaların perfore/intakt dağılımı
RADYOLOJİ VAKA SAYISI % INTAKT 38 81.8
34
PERFORE RADYOLOJİK GORUNUM 9 18.2 Total 47 100.0
Tablo V:Vakaların yerleşim yerine göre dağılımı
VAKA SAYISI %EKSTRAPULMONER YERLESIM
YOK 43 91.5EKSTRAPULMONER YERLESIM
VAR 4 8.5
Total 47 100.0
TabloVI: Hastaların bronkoskopik bulguları
BRONKOSKOPİ VAKA SAYISI %BULGU YOK 41 87.2BULGU VAR 6 12.8
Total 47 100.0
TabloVII: Operasyon şekilleri
TEDAVİ VAKA SAYISI %KISTEKTOMI 27 87REZEKSİYON 3 10TIBBİ TEDAVİ 1 3
Total 31 100.0
Tablo VIII:Kist hidatik hastalığında serolojik yöntemlerin tanısal değeri
TANIAC
KISTHIDATIKDIGER
HASTALIKLARTotal
Ekinekok IHAPOZITIF N 29 1 30
% 93.5% 6.3% 63.8%NEGATIF N 2 15 17
% 6.5% 93.8% 36.2%Total N 31 16
% 100.0% 100.0%TANI
ACKISTHIDATIK
DIGERHASTALIKLAR
Total
Ekinekok IgGPOZITIF N 28 1 29
% 90.3% 6.3% 61.7%
NEGATIF N 3 15 18% 9.7% 93.8% 38.3%
Total N 31 16% 100.0% 100.0%
TANIAC
KISTHIDATIKDIGER
HASTALIKLARTotal
Ekinekok IgEPOZITIF N 25 1 26
% 80.6% 6.3% 55.3%NEGATIF N 6 15 21
% 19.4% 93.8% 44.7%Total N 31 16 47
% 100.0% 100.0% 100.0%
35
GRAFİKLER
GrafikI:Vakaların lokalizasyona göre dağılımı
LOKALIZASYON
42.9%
57.1%
SOL AKCIGER
SAG AKCIGER
GrafikII:Vakaların radyolojik olarak tek/multipl oluşuna göre dağılımı
36
KIST
14.9%
85.1%
MULTIPL KIST
TEK KIST
GrafikIII:Vakaların radyolojik olarak intakt/perfore oluşuna göre dağılımı
RADYOLOJI
18.2%
81.8%
PERFORE RAD. GORUNUM
INTAKT
GrafikIV: Vakaların ekstrapulmoner yerleşime göre dağılımı
37
Grafik V:IHA testinin tanısal değeri
E.IHA
POZITIFNEGAT IF
Coun
t
40
30
20
10
0
TANI
KC KISTHIDATIK
DIGER HASTALIKLAR
Grafik VI: IgG testinin tanısal değeri
38
E. IgG
POZITIFNEGAT IF
Coun
t30
20
10
0
TANI
KC KISTHIDATIK
DIGER HASTALIKLAR
Grafik VII: IgE testinin tanısal değeri
E.IgE
POZITIFNEGAT IF
Coun
t
30
20
10
0
TANI
KC KISTHIDATIK
DIGER HASTALIKLAR
39
TARTIŞMA ve SONUÇ
Kist hidatik, tanı ve takipte güçlükler yaşanan ciddi bir hastalıktır. Belirgin klinik
semptomların olmaması ve larva antijenlerine immün yanıtın zayıf olması nedeniyle tanıda
daha hassas yöntemlerin geliştirilmesi ihtiyacı her zaman olagelmiştir. Bununla birlikte
özellikle akciğer tutulumu gibi spesifik lokalizasyonlarda çoğu serolojik testin tanıdaki
değerine, sensitivite ve spesitivitelerinin düşük olması nedeniyle şüphe ile yaklaşılmıştır (69).
EIA(enzim immun assay) tekniğinin kullanılmaya başlamasıyla son yıllarda tanıda yaşanan
zorluklar azalmıştır. Bu yöntemin sensitivitesinin yüksek olması, çoğu kist hidatik vakasında
tanı konulmasına yardımcı olmuştur. Ancak pulmoner kist hidatiğin serolojik tanısında hala
zorluklar mevcuttur(69).
40
Hidatik kistte immün yanıt serolojik olarak tetkik edilebilecek miktarda olmayıp sıklıkla da
yetersiz yoğunluktadır. Bu yüzden çok düşük antikor düzeylerini tespit etmek için başvurulan
tekniklerin sensitivitelerini arttırmaya yönelik araştırmalar üzerinde sıklıkla durulmuştur. Ne
yazık ki, sensitiviteyi arttırmaya yönelik olan bu gayretler spesisifitede azalmaya yol açmıştır.
Ayrıca ekinokok antijenlerine karşı oluşacak serolojik yanıt konağa ve kistin yerleşim yerine
bağlı olarak da değişiklikler gösterir. Örneğin; pulmoner kistler genellikle çok hafif bir
serolojik yanıt oluştururken, bunun tersine hepatik kistler genellikle iyi ve kabul edilebilir
düzeyde serolojik yanıt oluştururlar(69).
IHA ilk kez 1957 ‘de Garabedian ve arkadaşları tarafından kullanılmış, 16 hasta olgunun 13
'ünde (% 81) pozitif bulunmuştur (29). Testin duyarlılığı genellikle % 80-94 arasında
değişmekle beraber (23,25,28,30-32) % 54 (33), % 56 (24) veya % 65 gibi (20,31) düşük
duyarlılık oranı bulan çalışmalar da vardır. Bununla beraber testin özgüllüğü % 92-100
arasında değişmektedir (16,22,24,28,30-32). Kistin lokalizasyonuna göre antikor yanıtının
değiştiği, akciğer kistlerinde serolojik testlerin duyarlılıklarının azaldığı bilinmektedir (6,18).
Bazı araştırıcılar akciğer kistlerinin % 73'ünde, karaciğer kistlerinin % 89'unda IHA testini
pozitif bulmuş iken (32) başka bazı araştırıcılar akciğer kistlerinin % 59 'unda, karaciğer
kistlerinin ise % 76'sında IHA pozitifliğine rastlamışlardır (22). Akciğer kistlerinde görülen
düşük seropozitivitenin bir nedeni immün kompleksler olabilir. Karaciğer kistli hastalarda
IHA % 75 pozitif çıkmış ve % 12 'sinde immün kompleks tespit edilmiş iken akciğer
kistlerinin % 42 'sinde IHA pozitif çıkmış ve % 50 'sinde immün komplekslere rastlanmıştır
(34). Ekinokok türü ile ortak antijenler nedeniyle Taenia solium, Taenia saginata, Ascaris
lumbricoides, Fasciola hepatica, Toxoplasma gondii ve Plasmodium enfeksiyonlarında da
yanlış pozitiflik görülebilir (16). Bu nedenle kist hidatik tanısı için IHA 'da 1/360 ve
üzerindeki titreler anlamlıdır. Çünkü düşük titrelerde yanlış pozitiflik riski artmaktadır (35).
41
Baldelli ve arkadaşları (78) kist hidatik hastalığında spesifik antikor gruplarının
davranışlarını incelemişler ve IgG, IgE ve IHA’nın sensitivitesini saptamaya çalışmışlardır.
IgG’nin sensitivitesi %80 bulunurken, IHA %78.5, IgE ise %72.8 bulunmuştur.
Doiz ve arkadaşları (79) ise benzer parametreleri araştırdıkları çalışmada IgG
sensitivitesini %97, IgM sensitivitesini %37.5, IgA sensitivitesini ise %54.5 bulmuşlardır.
Aynı çalışmada IgG, IgM ve IgA’nın spesifisitelerini ise sırasıyla %95.7, %100 ve %98.8
bulmuşlardır.
Rickard (80) ve arkadaşları 87 hastada gerçekleştirdikleri çalışmada IgG yi %72,
IgM’yi %87 ve IgA’yı %54, IgE’yi %25 oranında tespit etmişlerdir.
Zarosa ve arkadaşları (69) 79 pulmoner kist hidatikli hastada end-sensitif test olarak
IgG’yi tespit etmiş olup, oranını %83.5 olarak bildirmişlerdir. Aynı çalışmada IgE %44.3’lük
oranla en az sensitif test olarak belirlenmiştir.
Force ve arkadaşları (81) en sensitif test olarak %94 oranıyla IgG’yi tespit etmişler, bu
testin spesifikliğini ise %99 olarak bulmuşlardır. Aynı çalışmada IgG, IHA ve IgA’nın
kombinasyonunun sensitivitesi ise %81 olarak bildirilmiştir.
Ülkemizde yapılan iki çalışmada IgG-ELISA 'nın özgüllüğü % 86-88 (24,38)
bulunmuş iken diğer araştırmalarda hep % 98 'in üzerinde sonuçlar alınmıştır (22,28,31). IgG
ELISA son derece özgün bir test olmasına karşın duyarlılığı konusunda % 72-76 (31,33) gibi
oranlar yanında % 94-100 (22,28) oranlarını bildirenler de vardır. Hasta olguları IgG ELISA
‘nın yakalayamamasının nedeni kaliteli antijenlerin kullanılmaması olabilir. Saflaştırılmış
ekinokok antijenlerinin kullanıldığı ELISA 'nın duyarlılığı % 73 iken işlenmemiş kist hidatik
sıvısı kullanıldığında bu oran % 45 ‘e düşmüştür (39). Bu kadar düşük oranların nedeni anti-
immünoglobuline konjuge edilen enzimin kötü kalitesi de olabilir. Araştırmalar Antijen 5'in
38 kDa 'lık alt ünitesine göre Antijen B 'nin 12 kDa 'lık alt ünitinin kullanılmasının ELISA'nın
42
duyarlılık ve özgüllüğünü arttıracağını düşündürmektedir (40). Bir araştırmada Antijen B'ye
yönelik IgG 'nin ELISA ile araştırılmasının duyarlılığı % 93 ve özgüllüğü % 90 bulunmuştur
(41).
Sbhi ve arkadaşları (82), en sensitif yöntem olarak IgG’yi %96.5, en az sensitif yöntem
olarak da IgE’yi %24.1 olarak bulmuşlardır.
Kist hidatik aynı zamanda konakçıda poliklonal B hücre aktivasyonuna yol açarak
değişik sınıflarda (IgG, IgM, IgA ve IgE) antikorların oluşumuna yol açmaktadır (45,46). Bu
antikor sınıflarından hangisinin enfeksiyondan sonra ilk belirdiği bilinmese de (47) IgG
antikor yanıtı, IgM ve IgA yanıtlarına göre daha sık görülmektedir (48). Akciğer kist hidatikli
hastalarda cerrahi rezeksiyon sonrası anti-ekinokok IgM düzeyleri 4-6 ay içinde, karaciğer kist
hidatiklilerde ise 12 ay içinde normale dönerken IgG antikorları serumda daha uzun süre
yüksek düzeyde kalmaktadır (46).
Çalışmaların çoğu pulmoner kist hidatik tanısında ELISA ile bakılan spesifik IgE’nin
sensitivitesini düşük olarak bildirmişlerdir. Pulmoner kist hidatikteki bu sensitivite hepatik
kist hidatikte bulunanlardan çok daha düşüktür. Hatta immünoenzimatik olmayan testlerden
bile daha düşüktür(69). Sjölander ve arkadaşları (68) ELISA ile bakılan spesifik IgE’nin
sensitivitesini hepatik kist hidatikte %92.2 bulurken, akciğer kist hidatiğinde %61.5
bulmuşlardır. Yine Sorice ve arkadaşları (75), hepatik kist hidatikte %86.3, akciğer kist
hidatiğinde %70, Ramos G ve arkadaşları (76), hepatikte %82.3, pulmonerde ise %69.7 olarak
bulmuşlardır.
Oldukça az sayıda araştırıcı, kist sayısının testin sensitivitesi üzerine etkisini
araştırmıştır. Bununla birlikte, seropozitifliğin oranı multikistik ve multivisseral kist
hidatiklerde genellikle daha yüksektir(69). Abril ve Guisantes (77), ortalama total IgE
titrelerini multikistik hastalığı olanlarda sadece hepatik veya başka lokalizasyonda hastalığı
olanlara kıyasla daha yüksek bulmuşlardır. Ancak aynı araştırıcılar spesifik IgE düzeylerinin
her iki grupta da benzer olduğunu bildirmişlerdir. Zarzosa ve arkadaşları (69) akciğer kist
43
hidatiği olan hastalarda IgE’nin hem sensitivitesini, hem de düzeyini multikistik ve tek kisti
olan hastalarda benzer bulmuşlardır.
Yapılan bir araştırmada 200 sağlıklı bireyin birinde ve 270 kanserli hastanın ise 17
‘sinde (% 6.3) kist hidatik serolojisi pozitif çıkmıştır (22). Hodgkin hastalığı, lenfoma, lösemi,
multipl myelom, akciğer kanseri ve hepatosellüler karsinom yanlış pozitifliğin bildirildiği
kanser tipleridir (30-32). Bununla beraber tüberküloz, siroz ve kollagen doku hastalıkları
seyrinde de yanlış pozitiflik görülebilmektedir (16,31). Bizim çalışnmamızda da 1 hastada
yanlış pozitiflik bulunmuş ve hastadaki kist hidatik serolojisinin pozitif çıkmasının yapılan
diğer yayınlarla uyumlu olduğu görülmüştür.
Bizim çalışmamızda Ekinekok İHA testinin Sensitivitesi (Duyarlılık): % 93.5,
Spesifitesi(Özgüllük): % 93.8, Pozitif Prediktif Değeri: % 96.6, Negatif Prediktif Değeri: %
88.2 bulunmuştur. Ekinekok IgG testinin Sensitivitesi(Duyarlılık): % 90.3, Spesifitesi
(Özgüllük): % 93.8, Pozitif Prediktif Değeri: % 96.5, Negatif Prediktif Değeri: % 83.3 olarak
tespit edilmiştir. Ekinekok IgE testinin Sensitivitesi(Duyarlılık): % 80.6, Spesifitesi
(Özgüllük): % 93.8, Pozitif Prediktif Değeri: % 96.1, Negatif Prediktif Değeri: % 71.4
bulunmuştur.
Ayrıca biz çalışmamızda serolojik testleri beraber değerlendirdiğimizde IHA ile
birlikte IgE ve/veya IgG bakılmasının hem sensivite hem spesifite değerlerinde yükselme
oluşturduğunu tespit ettik.
Sonuç olarak bizim bulgularımıza göre serolojik testlerle elde edilen tanı değerleri
literatür bulguları ile uyumlu olup IHA ve IgG duyarlılığı IgE ye göre daha yüksek oranda
bulunmuştur.
44
ÖZET
Kist hidatik, tanı ve takipte güçlükler yaşanan ciddi bir hastalıktır. Belirgin klinik
semptomların olmaması ve larva antijenlerine immün yanıtın zayıf olması nedeniyle tanıda
daha hassas yöntemlerin geliştirilmesi ihtiyacı her zaman olagelmiştir. EIA(enzim immun
assay) tekniğinin kullanılmaya başlamasıyla son yıllarda tanıda yaşanan zorluklar azalmıştır.
Bu çalışmada kist hidatik tanısında kullanılan serolojik testlerden İgE,İgG ve İHA’nın
tanı değerini araştırmak ve birbirleriyle kıyaslamayı amaçladık.Bu çalışmaya 31 kist hidatik
olgusu ve 16 kist hidatik dışı kontrol grubu oluşturan olgular alındı.İHA,İgG,İgE
sensitiviteleri sırasıyla %93.5,%90.3,%80.6 ve spesifiteleri sırasıyla %93.8,%93.8,%93.8
bulundu.
Sonuç olarak biz kist hidatik düşünülen hastalarda ikili serolojik test
kombinasyonlarının (IHA+İgG veya IHA+IgE) testlerinin birlikte bakılmasının sensiviteyi
arttırmasından dolayı kullanılmasının yararlı olabileceğini ancak ekonomik nedenlerde göz
önüne alındığında sadece IHA’ nın da kist hidatik’in tanısında yüksek sensivite ve spesifite
ile kullanılabileceği düşünmekteyiz. İkiden daha fazla serolojik test kulanmanın ise
maliyet/yarar açısından etkin olmadığını düşünmekteyiz
45
KAYNAKLAR
1. Köksal F, Serin MS, Kekeç Y, Sadr YE. İnsan ve hayvan kökenli kist hidatik sıvılarının
SDS-PAGE metoduyla analizi ve Westernblot metodunun klinik önemi. T Parazitol Derg
1995; 19: 221-9.
2. Chandrakesan SD, Parija SC. Latex agglutination test for antigen detection in the cystic
fluid for the diagnosis of cystic echinococcosis. Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 45: 123-6.
3. Parija SC. A review of some simple immunoassays in the serodiagnosis of cystic hydatid
disease. Acta Tropica 1998; 70: 17-24.
4. Ravinder PT, Parija SC, Ra KS. Evaluation of human hydatid disease before and after
surgery and chemotherapy by demonstration of hydatid antigens and antibodies in serum. J
Med Microbiol 1997; 47: 59-64.
5. Mahmoud AAF, ed. Parasitic Lung Diseases. Lung Biology in Health and Disease. Volume:
101. New York: Marcell Dekker Inc; 1997.
46
6. Huchon G, Roche N. Fungal and parasitic pneumonia. In: Albert RK, Spiro RG, Jett JR,
eds. Comprehensive Respiratory Medicine. London: Mosby; 1999: 5.23
7 Markell EK, John DT, Krotoski WA, eds. Medical Parasitology. Philadelphia: W.B.
Saunders Company; 1999.
8 Köktürk O. Virus, mantar ve parazit infeksiyonları. In: Temel iç Hastalıkları, Ankara, 2002.
9. Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, et al, eds. Fishman’s Pulmonary Diseases and
Disorders. New York: McGraw-Hill Book Company; 1998.
10 Fraser RS, Pare JAP, Fraser RG, Pare PD, eds. Synopsis of Diseases of the Chest. Second
Edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1994.
11. Grassi C, Brambilla C, Costabel U, et al, eds. Pulmonary Diseases. London: Mc Graw
Hill; 1999.
12. Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia: W.B
Saunders Company; 1994.
13. Numanoğlu N, ed. Solunum Sistemi ve Hastalıkları. Ankara: Öncü Ltd.; 1997.
14. Köktürk O. Akciğer hidatik kist hastalığı. Toraks Kitapları, 2001: 3; 557-604.
47
15. Koç AN, Kılı H, Sözüer E, Taheri DJ. Kist hidatik tanılı olgularda indirekt
hemaglütinasyon yönteminin önemi ve seropozitiflik oranı. T Parazitol Derg 1996; 20: 57-60.
16. Zarzosa MP, Domingo AO, Gutierrez P, et al. Evaluation of six serological tests in
diagnosis and postoperative control of pulmonary hydatid disease patients. Diagn Microbiol
Infect Dis 1999; 35: 255-62.
17. Gottstein B. An immunoassay for the detection of circulating antigens in human
echinococcosis. Am J Trop Med Hyg 1984; 33: 1185-91.
18. Altıntaş N, Yazar S. Cystic echinococcosis ‘de tanı. T Parazitol Derg 1999; 23: 160-8.
19. Saygı G, Dülger M, Güven S, Yılmaz M. Sivas ‘ta hastane olgularında saptanan Casoni
cilt testi sonuçları. T Parazitol Derg 1984; 7: 107-11.
20. Apt N, Knierim F. An evaluation of diagnostic test for hydatid disease. Am J Trop Med
Hyg 1970; 19: 943-6.
21. Çelik G, Kaya A, Amber Z ve ark. Son elli yılda ülkemizden bildirilen akciğer hidatik
kisti olguları. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1995; 43: 184-91.
22. Wattal C, Malla N, Khan IA, Agarwal SC. Comparative evaluation of enzyme-linked
immunosorbent assay for the diagnosis of pulmonary echinococcosis. J Clin Microbiol 1986;
24:41-6.
48
23. Altıntaş N, Özcel MA. Kist hidatikli hastalarda operasyon öncesi ve sonrası IFAT ile IgG
ve IgM antikorlarının araştırılması. T Parazitol Derg 1991; 15: 31-40.
24. Yalçınöz MC, Tarlan Ş, Güder M ve ark. Akciğer hidatik kist hastalığında serolojik
yöntemlerin tanı değerleri ve karşılaştırılmaları. Heybeliada Tıp Bülteni 1996; 2: 21-4.
25. Baldelli F, Papili R, Francisci D, et al. Postoperative surveillance of human hydatidosis:
evaluation of immunodiagnostic tests. Pathology 1992; 24: 75-9.
26. Balcı AE, Eren N, Eren Ş ve ark. Akciğer kist hidatiği: 728 olgunun cerrahi tedavi ve
izlemi. Solunum Hastalıkları 2001; 12: 216-21.
27. Picardo NG, Guisantes JA. Comparison of three immunological tests for
seroepidemiological purposes in human echinococcosis. Parasite Immunol 1981; 3: 191-9.
28. Force L, Torres JM, Carrillo A, Busca J. Evaluation of eight serological tests in the
diagnosis of human echinococcosis and follow-up. Clin Infect Dis 1992; 15: 473-80.
29. Garabedian GA, Matossian RM, Djanian AY. An indirect hemaglutination test for hydatid
disease. J Immunol 1957; 78: 269-72.
30. Özçelik S, Saygı G. Kist hidatik tanısında indirekt hemaglütinasyon deneyinin duyarlılığı
ve özgüllüğü. T Parazitol Derg 1990; 14: 21-6.
49
31. Aslan M, Polat E, Aygün G ve ark. Kistik ekinokokkozis şüpheli serum örneklerinde IHA,
ELISA IgG ve kendi hazırladığımız ELISA IgG test sonuçlarının karşılaştırılması. T Parazitol
Derg 2003; 27: 122-4.
32. Kuru C, Baysal B. Uniloküler kistik ekinokokkozis ‘in tanısında indirekt hemaglütinasyon
yönteminin değeri. T Parazitol Derg 1999; 23: 251-4.
33. Ortona E, Rigano R, Margutti P, et al. Native and recombinant antigens in the
immunodiagnosis of human cystic echinococcosis. Parasite Immunol 2000; 22: 553-9.
34. Pini C, Pastore R, Valesini G. Circulating immune complexes in sera of patients infected
with Echinococcus granulosus. Clin Exp Immunol 1983; 51: 572-8.
35. Sahip N, Uysal H, Öztoprak A. 1993-2000 yılları arasında İstanbul Tıp Fakültesinde
incelenen kist hidatik ön tanılı olguların serolojik sonuçları. T Parazitol Derg 2001; 25: 236-8.
36. Rickard MD. Serological diagnosis and post-operative surveillance of human hydatid
disease. Latex agglutination and immunoelectrophoresis using crude cyst fluid antigen.
Pathology 1984; 16: 207-10.
37. Poretti D, Felleisen E, Grimm F, et al. Differential immunodiagnosis between cystic
hydatid disease and other cross-reactive pathologies. Am J Trop Med Hyg 1999; 60: 193-8.
50
38. Baran R, Baysal M, Kır A ve ark. Akciğerin hidatik kist hastalığında spesifik IgG-ELISA
yönteminin tanısal değeri. Solunum Hastalıkları 1994; 5: 197-202.
39. Iacona A, Pini C, Vicari G. Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) in the
serodiagnosis of hydatid disease. Am J Trop Med Hyg 1980; 29: 95-102.
40. Sbihi Y, Janssen D, Osuna A. Serologic recognition of hydatid cyst antigens using
different purification methods. Diagn Microbiol Infect Dis 1996; 24: 205-11.
41. Sbihi Y, Rmiqui A, Rodriguez-Cabezas MN, et al. Comparative sensitivity of six
serological tests and diagnostic value of ELISA using purified antigen in hydatidosis. J Clin
Lab Anal 2001; 15: 14-8.
42. Chordi A, Kagan IG. Identification and characterization of antigenic components of sheep
hydatid fluid by immunoelectrophoresis. J Parasitol 1965; 51: 63-71.
43. Gottstein B. Molecular and immunological diagnosis of Echinococcosis. Clin Microbiol
Rev 1992; 5: 248-61.
44. Wangoo A, Ganguly NK, Mahajan RC. Specific T cell cytotoxicity in experimental
51
Echinococcus granulosus infected mice. Indian J Med Res 1987; 86: 588-90.
45. Ali Khan Z, Rausch RL. Demonstration of amyloid and immune complex deposits in renal
and hepatic parenchyma of Alaskan alveolar hydatid disease patients. Ann Trop Med Parasitol
1987; 81: 381-92.
46. Rickard MD. Serological diagnosis and post-operative surveillance of human hydatid
disease. Latex agglutination and immunoelectrophoresis using crude cyst fluid antigen.
Pathology 1984; 16: 207-10.
47. Sahip N, Uysal H, Öztoprak A. 1993-2000 yılları arasında İstanbul Tıp Fakültesinde
incelenen kist hidatik ön tanılı olguların serolojik sonuçları. T Parazitol Derg 2001; 25: 236-8.
48. Shambesh MK, Craig PS, Wen H, et al. IgG1 and IgG4 serum antibody responses in
asymptomatic and clinically expressed cystic echinococcosis patients. Acta Trop 1997; 64:
53-63.
49. Evengard B, Hammarstrom L, Smith CI, et al. Subclass distribution and IgE responses
after treatment in human schistosomiasis. Clin Exp Immunol 1988; 73: 383-8.
50. Brown SJ, Askenase PW. Immune rejection of ectoparasites (ticks) by T cell and IgG1
antibody recruitment of basophils and eosinophils. Fed Proc 1983; 42: 1744-9.
52
51. Lange AM, Yutanawiboonchai W, Scott P, Abraham D. IL-4- and IL-5-dependent
protective immunity to Onchocerca volvulus infective larvae in BALB / cBYJ mice. J
Immunol 1994; 153: 205-11.
52. Chan SY, De Bruyne LA, Goodman RE, et al. In vivo depletion of CD8+ T cells results in
Th2 cytokine production and alternate mechanisms of allograft rejection. Transplantation
1995; 59: 1155-61.
53. Ameglio F, Saba F, Bitti A, et al. Antibody reactivity to HLA classes I and II in sera from
patients with hydatidosis. J Infect Dis 1987; 156: 673-6.
54. Ellis ME, Sinner W, Asraf Ali M, Hussain Qadri SM. Echinococcal disease and
mycobacterial infection. Ann Trop Med Parasitol 1991; 85: 243-51.
55. Sbihi Y, Rmiqui A, Rodriguez-Cabezas MN, et al. Comparative sensitivity of six
serological tests and diagnostic value of ELISA using purified antigen in hydatidosis. J Clin
Lab Anal 2001; 15: 14-8.
56. Gottstein B, Eckert J, Michael SA, Thompson RCA. Echinococcus granulosus:
immunoelectrophoresis and Western blot analysis of hydatid cysts fluids. Parasitol Res 1987;
73: 186-9.
53
57. Mamuti B, Yamasaki H, Sako Y, et al. Usefulness of hydatid cyst fluid of Echinococcus
granulosus developed in mice with secondary infection for serodiagnosis of cystic
echinococcosis in humans. Clin Diagn Lab Immunol 2002; 9: 573-6.
58. Karaman Ü, Atambay M, Aycan ÖM, Daldal N. İndirekt hemaglütinasyon tekniğinde
(IHA) insan, inek ve koyun antijenlerinin karşılaştırılması. T Parazitol Derg 2002; 26: 251-3.
59. Leggatt GR, Yong W, McManus DP. Serological evaluation of the 12 kDa subunit of
antigen B in E. granulosus cyst fluid by immunoblot analysis. Trans R Soc Trop Med Hyg
1992; 86: 189-92.
60. Gökçen A. Kist hidatik ve aşı. T Parazitol Derg 2000; 24: 419-25
61. Chordi A, Kagan IG. Identification and characterization of antigenic components of sheep
hydatid fluid by immunoelectrophoresis. J Parasitol 1965; 51: 63-71.
62. Maddison SE, Slemenda SB, Schantz PM, et al. A specific diagnostic antigen of E.
granulosus with apperent molecular weight of 8 kDa. Am J Trop Med Hyg 1989; 40: 377-83.
63. Sbihi Y, Janssen D, Osuna A. Serologic recognition of hydatid cyst antigens using
different purification methods. Diagn Microbiol Infect Dis 1996; 24: 205-11.
54
64. Poretti D, Felleisen E, Grimm F, et al. Differential immunodiagnosis between cystic
hydatid disease and other cross-reactive pathologies. Am J Trop Med Hyg 1999; 60: 193-8.
65. Lightowlers MW, Liu D, Haralambous A, Rickard MD. Subunit composition and specifity
of the major cyst fluid antigens of Echinococcus granulosus. Mol Biochem Parasitol 1989; 37:
171-82.
66. Kanwar JR, Kaushik SP, Sawhney IM, et al. Specific antibodies in serum of patients with
hydatidosis recognized by immunoblotting. J Med Microbiol 1992; 36: 46-51.
67. Yazar S, Altıntaş N. Cystic echinococcosis (CE) ‘in serolojik tanısında karşılaşılan çapraz
reaksiyonların araştırılması. T Parazitol Derg 1999; 23: 129-32.
68. Sjölander A, Guisantes JA, Torres Rodriguez JM, Schroder H. The diagnosis of human
hydatidosis by measurement of specific IgE antibody by enzyme immunoassay. Scand J Infect
Dis 1989; 21: 213-8.
69. Zarzosa MP, Domingo AO, Gutierrez P, et al. Evaluation of six serological tests in
diagnosis and postoperative control of pulmonary hydatid disease patients. Diagn Microbiol
Infect Dis 1999; 35: 255-62.
70. Shepherd JC, McManus DP. Specific and cross-reactive antigens of Echinococcus
granulosus hydatid cyst flu id. Mol Biochem Parasitol 1987; 25: 143-54.
55
71. Kuru C, Baysal B. Uniloküler kistik ekinokokkozis ‘in tanısında indirekt hemaglütinasyon
yönteminin değeri. T Parazitol Derg 1999; 23: 251-4.
72. Wattal C, Malla N, Khan IA, Agarwal SC. Comparative evaluation of enzyme-linked
immunosorbent assay for the diagnosis of pulmonary echinococcosis. J Clin Microbiol 1986;
24:41-6.
73. Baran R, Baysal M, Kır A ve ark. Akciğerin hidatik kist hastalığında spesifik IgG-ELISA
yönteminin tanısal değeri. Solunum Hastalıkları 1994; 5: 197-202.
74. Dobbs LG. Pulmonary surfactant. Ann Rev Med 1989; 40: 431-46.
75. Sorice F, Delia S, Vullo V Immunologic diagnosis of human hydatidosis Ann Ital Med Int.
1986 Dec;1(4):281-90.
76. Ramos G, Orduna A, Garcia-Yuste M. Hydatid cyst of the lung: diagnosis and treatment.
World J Surg. 2001 Jan;25(1):46-57.
77. Guisantes JA, Vincente-Garcia F, Abril MJ, Eraso E, Martinez J. Total and specific IgE
levels in human hydatid disease determined by enzyme immunoassay: serological follow-up
after surgery. J Investig Allergol Clin Immunol. 1994 Nov-Dec;4(6):301-4
78. Baldelli F, Tassi C, Papili R, Pauluzzi S The behaviour of specific antibody classes in
human hydatid disease. Pathology. 1988 Apr;20(2):119-23.
56
79. Doiz O, Benito R, Gil J, Rojas A, Rubio MC, Osuna A. Pre- and postsurgical detection of
IgG, IgM, and IgA specific to hydatidosis by ELISA with purified antigen enriched with the
5/B antigen complex. J Clin Lab Anal. 2002;16(6):295-8
80.Rickard MD, Honey RD, Brumley JL, Mitchell GF. Serological diagnosis and post-
operative surveillance of human hydatid disease. II. The enzyme-linked immunosorbent assay
(ELISA) using various antigens. Pathology. 1984 Apr;16(2):211-5.
81. Force L, Torres JM, Carrillo A, Busca J. Evaluation of eight serological tests in the
diagnosis of human echinococcosis and follow-up. Clin Infect Dis. 1992 Sep;15(3):473-80
82. Sbihi Y, Rmiqui A, Rodriguez-Cabezas MN, Orduna A, Rodriguez-Torres A, Osuna A.
Comparative sensitivity of six serological tests and diagnostic value of ELISA using purified
antigen in hydatidosis. J Clin Lab Anal. 2001;15(1):14-8.
83. Barış İ. ,Şahin A.,Bilir N ve ark,eds. Hidatik Kist Hastalığı ve Türkiye’deki Konumu.
Ankara:Kent Matbaası; 1989 .
84. Ekin N. , Uçan E.S. , Solunum Sistemi İnfeksiyonları , Toraks Kitapları, Ankara : Ekim
2001; 3: 564-566.
57