spesifik ige, spesifik igg ve İndirekt hemaglütinasyon testi

57
AKCİĞER KİST HİDATİĞİNDE SEROLOJİK TESTLERİN (spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi) TANISAL DEĞERİ (Uzmanlık Tezi) 1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI YEDİKULE GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ MERKEZİ ŞEF UZM. DR. SAADETTİN ÇIKRIKÇIOĞLU

Upload: buidan

Post on 07-Feb-2017

291 views

Category:

Documents


17 download

TRANSCRIPT

Page 1: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

AKCİĞER KİST HİDATİĞİNDE

SEROLOJİK TESTLERİN

(spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt

Hemaglütinasyon Testi)

TANISAL DEĞERİ

(Uzmanlık Tezi)

1

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

YEDİKULE GÖĞÜS HASTALIKLARI VEGÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM VE

ARAŞTIRMA HASTANESİ MERKEZİŞEF UZM. DR. SAADETTİN

ÇIKRIKÇIOĞLU

Page 2: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

Dr.H.Didem Erkan

İstanbul-2004

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini sınırsızca paylaşan, her zaman eğitimi ön

planda tutan , hoşgörüsünü ve inceliğini hiçbir zaman esirgemeyen , benim her açıdan ileri

görüşlü ve yenilikçi bir doktor olarak yetişmemde büyük payı olan saygıdeğer hocam Sn. Şef

Dr. Saadettin Çıkrıkçıoğlu’na,

Uzmanlık eğitimim boyunca benden tecrübe , bilgi ve güleryüzlerini sakınmayan , her zaman

çalışma şevki vererek destek olan , eğitimimde büyük katkıları bulunan Şef Yard. Dr. Hayati

Özyurt ve Şef Yard. Dr. Murat Kıyık’a

Birlikte çalıştığımız dönem boyunca bilgi aktarımı konusunda açık görüşlü olan , görgü ve

nezaketi benden esirgemeyen ve tüm hayatım süresince bana örnek teşkil edecek olan tutum

ve davranışlarından dolayı Sn Şef Doç. Dr. Filiz Koşar ve Başhekimimiz Sn Şef Doç. Dr.

Sedat Altın’a

Hastanemizde yapılan bilimsel toplantı ve olgu sunumlarında bilgi ve deneyimlerinden

faydalandığım Sn. Şef Doç. Dr. Güngör Çamsarı’ ya, Sn. Şef Dr. Arman Poluman’ a, Sn.

Şef Doç. Dr. Veysel Yılmaz’a, Sn. Şef Dr. Emel Çağlar’a, Sn. Şef Doç. Dr. Esin Tuncay’a,

2

Page 3: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

Hastanemizde cerrahi konseylerde bilgi ve birikimlerinden faydalanma şansı bulduğum Sn.

Şef Doç. Dr. Atilla Gürses ’ e, Sn. Şef Doç. Dr. Mehmet Ali Bedirhan ’ a,

Uzmanlık eğitimim boyunca benden güleryüz,destek ve tecrübelerini esirgemeyen

hastanemizin diğer servislerinin şef muavini ve uzmanlarına,

Tüm asistanlığım süresince bana çalışma şevki veren , birlikte çalışmaktan her zaman zevk

aldığım , bana bilgi ve tecrübelerini aktarırken yaşamla ilgili deneyimlerini de esirgemeden

önüme sunan değerli uzman doktorlarımız Dr. Cem Tigin , Dr. Tunç Karadeli , Dr. Lütfiye

Kılıç , Dr. İsa Kirişçi , Dr. Ufuk Gezen , Dr. Ebru Artan’a

Güçlükleri birlikte göğüslediğimiz , yardımlarına her zaman güvendiğim , arkadaşlıklarından

daima zevk aldığım değerli asistan arkadaşlarım Dr. Naciye Mutlu , Dr. Gülçin Pala , Dr.

Kürşat Epöztürk , Dr. Begüm Koşar , Dr. Yavuz Selim İntepe , Dr. Asuman Yeğen,

Dr. Gülşah Şafak ve diğer servislerdeki arkadaşlarıma,

Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım Sn. Şef Doç. Dr. Yüksel

Altuntaş , Sn. Şef Dr. Murat Ulusoy , Sn. Şef. Doç. Dr. Paşa Göktaş ‘a

Uzmanlık eğitimim boyunca birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum 1.,6.,7. servis ve diğer

servis hemşire ve personeline,

Beni dünyaya getiren ,bu mesleği seçmemde öncülük eden ,yetişmemde büyük katkıları olan ,

maddi ve manevi desteklerini her zaman arkamda hissettiğim çok sevgili anneme , babama ,

aynı zamanda meslektaşlarım olan yengeme ve ağabeyime,

3

Page 4: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

Teşekkür eder,saygı ve sevgilerimi sunarım.

Dr. H. Didem Erkan

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ……………….….………….…….. 5

GENEL BİLGİLER………………….….…….………6

MATERYAL VE METOD…………………....…..….29

BULGULAR………………………………………..…30

4

Page 5: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

TARTIŞMA VE SONUÇ………………….…..……..38

ÖZET……………………………………………...…...43

KAYNAKLAR……………………………...……..….44

GİRİŞ VE AMAÇ

Hidatik kist hastalığı dünyanın her yerinde özellikle tarım ve hayvancılıkla uğraşan

toplumlarda daha sık görülen önemli bir sağlık sorunudur. En yüksek prevalans koyun

yetiştiren toplumlarda görülmekte olup ülkemizde de prevalansın 100000’de 50 civarında

olduğu söylenebilir (84).

5

Page 6: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

Hidatik kist hastalığında parazitolojik tanı; ameliyat, ekspektorasyon, ince iğne

biyopsisi gibi yollarla elde edilen kist sıvılarında kroşe ve skolekslerin mikroskop ile, kist

membranlarının histolojik yapısının makroskobik ve mikroskobik muayenesi ile olmaktadır.

(1). Bununla beraber kist hidatik içinde her zaman kız kistler gibi özgün histolojik materyaller

olmayabilmektedir. Steril kist adı verilen bu durum özellikle sığırlarda sık görülmekte ve tüm

kistlerin % 90’ını oluşturabilmektedir. Ancak bu durumda steril kistin duvarı histolojik olarak

incelenirse yine hidatik kiste özgü olan endokist-egzokist ve perikist tabakaları

gözlenmektedir. Diğer yandan bazı olgularda kist duvarının da dejenere olduğu bilinmektedir

(2). Belirgin bir klinik tablonun olmaması ve yukarıdaki nedenlerden dolayı araştırmacılar kist

hidatik tanısında serolojik testlere yönelmişlerdir. Serolojik testler sadece hasta olguları

saptamak için kullanılmaz; asemptomatik kist taşıyıcılarının belirlenmesinde, hastalığın

toplumdaki yaygınlığını ve varsa bir kontrol programının etkinliğini göstermek amacıyla da

kullanılabilir (3). Buna ek olarak serolojik testler, olguların tedaviye verdikleri yanıtın

izlenmesinde pahalı radyolojik tetkiklerin yerine kullanılabilir. Cerrahi sonrası küçük bir kist

gizli kalmış olabilir veya cerrahi esnasında sekonder enfeksiyon gelişmiş olabilir. Diğer

yandan ekinokok suşu kemoterapiye dirençli olabilir (4). Bu çalışmanın amacı kist hidatik

tanısında kullanılan immünolojik tetkiklerin tanı değerinin incelenmesi ve birbirleriyle

kıyaslanmasıdır.

GENEL BİLGİLER

AKCİĞER HİDATİK KİST HASTALIĞI

6

Page 7: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

Hidatik kist hastalığı (hidatidoz ya da ekinokokkoz) tarım ve hayvancılıkla uğraşan,

çevre sağlığı ve koruyucu hekimlik önlemlerinin yetersiz kaldığı tüm toplumlarda görülen

önemli bir paraziter hastalıktır.

Epidemiyoloji

Ekinokokların dört farklı türü vardır. En sık görülenleri kistik ekinokokkoza neden

olan Echinococcus granulosus ile alveoler ekinokokkoza neden olan Echinococcus

multilocularis’tir. Diğer iki tipi Echinococcus vogeli ve Echinococcus oligarthrus polikistik

ekinokokkoza neden olmakla birlikte, insanlarda nadiren hastalığa yol açar. En yaygın olanı E.

granulosus’tur. Akciğer hidatik kisti E. granulosus’un (EG) larva formlarının (metasestod)

neden olduğu zoonotik bir infeksiyondur.

EG’nin değişik coğrafi bölgelerde morfolojisi ve biyolojisi de değişiklikler

göstermektedir. Genetik yapıları ve biyolojik ölçütlerine göre 6 farklı EG tiplemesi yapılmıştır

(koyun, sığır,at, deve,domuz ve geyik tipleri). İnsanları en sık infekte eden ve ülkemizde de en

sık görülen koyun tipi EG’dir. Koyun tipi EG’nin yalnızca intestinal parazitoza neden olduğu,

organ hastalığına yol açmadığı son (kesin) konağı, genellikle köpek olmak üzere, kurt, çakal,

sırtlan gibi etcil memeliler; organ hastalığına neden olduğu ara konağı ise, koyun, keçi, sığır

gibi otçul memeliler ve insanlardır. Kedilerde geliştiği gösterilememiştir.

İnsana bulaşma sıklıkla infekte köpeklerden olmaktadır. İnfekte köpeklerin

anüslerinde, kıllarında ve yattığı yerlerde çok sayıda yumurta bulunur ve insana fekal-oral

kontaminasyonla kolayca bulaşabilir. Ayrıca kirlenmiş gıda ve su yoluyla bu yumurtalar

alındığında infeksiyon oluşabilir.

7

Page 8: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

Sindirim yoluyla alınan yumurtadan ince barsakta embriyon çıkar ve çengelleriyle barsak

duvarına oradan kan damarlarına girerek karaciğere ulaşır. Bu nedenle en sık yerleşim yeri

karaciğerdir (%60-70) Burada tutunamazsa akciğerlere (%20-25) geçer, ardından sistemik

dolaşıma katılarak herhangi bir organa ulaşabilir (%10). Yerleştiği organda hidatik kist

oluşturur. Çocuklarda en sık yerleşim yeri akciğerdir. Akciğerde sıklıkla sağda ve alt loblarda

yerleşir. Akciğerlere ulaşma hematojen, lenfatik, transdiyafragmatik ve nadiren inhaler yolla

olabilir. Ülkemizde her bölgede bulunmaktadır. Prevalansın 100 000’de 50, insidansın ise 2

civarında olduğu tahmin edilmektedir (5-13,14)

Şekil 1:Echinococcus granulosus’un (koyun tipi) yaşam çemberi ( 83 )

Klinik

8

Page 9: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

Hastalık çoğu kez asemptomatik seyreder. Semptomlar çoğunlukla kistin

lokalizasyonu veya büyüklüğüne bağlıdır. Öksürük, göğüs ağrısı ve hemoptizi en sık

karşılaşılan semptomlardır. En tanısal semptom kist sıvısı veya membranlarının

ekspektorasyonudur. Bu kistin perfore olduğu anlamına gelir. Perforasyon sonrası hastanın

genel durumu bozulabilir. Nefes darlığı ve göğüs ağrısı artar. Bazen anafilaksiye bağlı ölümler

gelişebilir.

Yerleşim yerlerine göre paryetal plevra iritasyonu ile göğüs ağrısı, diyafragma

iritasyonu ile omuz ve karın ağrısı gelişebilir. Vena cava superior sendromu ve Horner

sendromu oluşabilir. İnfekte hidatik kistlerde akciğer apsesine benzer bir klinik tablo söz

konusudur. İnfeksiyona ikincil bronşektazi, ampiyem gibi komplikasyonlar da gelişebilir.

Hastalığın diğer komplikasyonları, boğulma, hemoptizi, alerjik reaksiyonlar, plevra veya

peritona açılma, bronkoplevral veya bronkobiliyer fistül ve ikincil amiloidoz olarak

sıralanabilir (14).

Tanı

Öyküde endemik bölgede yaşama önemli bir bulgudur. Kist sıvısı ve membranlarının

ekspektorasyonu akciğer hidatik kistlerinin tanısı için önemlidir. Tanı için rutin laboratuvar

incelemelerinin fazla önemi yoktur. Kanda eozinofili hastaların %25’inde görülmektedir ve

tanı için özgül değildir. Fizik muayene tanıda nadiren yardımcıdır.

Kist hidatikte serolojik yöntemlerin uygulanması 1906 yılında Ghedini, 1908 yılında

Ymaz-Apphatic ve Lorentz ile yine aynı yılda Weinberg ve Parvu tarafından kompleman

birleşmesi yönteminin kullanılmasıyla başlamış ve daha sonra çeşitli immünolojik yöntemler

9

Page 10: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

geliştirilmiştir (15). Anti-ekinokok antikorlarının tespiti için indirekt hemaglütinasyon (IHA),

indirekt immünofluoresans (IFAT), lateks aglütinasyon, solid faz radyoimmünoassay,

immünoelektroforez, counter immünoelektroforez ve ELISA (Enzyme-linked immunosorbent

assay) gibi teknikler kullanılabilirken ekinokok antijenlerinin tespiti için koaglütinasyon,

counter-current immünoelektroforez ve ELISA kullanılmaktadır (3,4). Antikorlar cerrahi

rezeksiyondan sonra bile uzun yıllar sebat edebileceğinden (16) aktif veya yeni enfeksiyonu

araştırmak açısından ekinokok antijenlerine bakılması daha doğrudur. Ancak kist hidatikli

hastaların ancak % 33-85'inde serumda solübl ekinokok antijenleri gösterilebilmiştir (17).

Akciğer hidatik kistlerinin serolojik tanısında duyarlılığı en yüksek test olan IgG

ELISA tercih edilmelidir. İndirekt hemaglütinasyon testi (IHA) ikinci sırada yer alır ve gerek

tanı gerekse tedavinin izlenmesinde önemli bir yere sahiptir. Bu amaçla en sık olarak

postoperatif dönemde cerrahi tedavinin etkinliğini izlemek için kullanılır. Her iki testin

birlikte kullanımı tanı olasılığını artırır. Hastalığın iyileşmesi ile serolojik titrasyonlar da

aşamalı olarak azalır ama yıllarca pozitif de kalabilir. Serolojide yıllar sonra oluşan artış yeni

kist oluşumuna işaret edebilir.

1- Casoni cilt testi: İlk kez 1912 yılında Casoni tarafından kullanılan Casoni cilt

testinde derinin içine insan veya hayvan orijinli steril kist sıvısı verilmektedir (18). Her ne

kadar bazı araştırıcılar kist hidatik olgularının % 85-95 'inde Casoni testini pozitif

bulduklarını bildirseler de (19) bu intradermal test olguların % 56-65 'inde pozitif çıkmaktadır

(15,20,21). Akciğer kistlerinde ise Casoni pozitifliği % 50 civarındadır (22). Bununla beraber

Casoni test sonuçlarının değeri düşüktür. Çünkü testte kullanılan antijenin yüksek azot ve

protein konsantrasyonuna sahip oluşu ve kan grubu maddelerinden zenginliği nedeniyle % 30-

40'a varan yalancı pozitiflikler ile karşılaşılmaktadır (18). Her ne kadar erken cilt

reaksiyonunun geç reaksiyondan daha duyarlı olduğu söylenmiş olsa da (20) erken

10

Page 11: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

reaksiyonun mu yoksa geç reaksiyonun mu mevcut enfeksiyonu gösterdiği net değildir (19).

Bunlara ek olarak kistin lokalizasyonuna göre Casoni testinin duyarlılığı değişmektedir.

Mesela periton hidatidozunda duyarsız olduğu ifade edilmektedir (20). Diğer yandan Casoni

testinde enjekte edilen antijen kişiyi duyarlı hale getirebilir ve bu kişi sonraki serolojik testlere

yalancı pozitif yanıt verebilir (18).

2- Kompleman birleşmesi: (Weinberg testi) İlk kez 1906 yılında Ghedini tarafından

kullanılmıştır. Bağışık serumdaki antikor, ekinokok antijeninin varlığında komplemanı

bağlamaktadır (18). Weinberg testi tüm kist hidatik olgularının % 62 'sinde (23), akciğer kistli

olguların ancak % 32-38 'inde pozitif çıkmaktadır (21,24). Weinberg testinde antijenin

standardize edilmesinde bazı problemler vardır. Hidatik kist sıvısındaki bazı bileşikler

doğrudan kompleman aktivasyonuna yol açtığından yanlış pozitiflik sıktır (25). Testin

özgüllüğü % 77-78 düzeyindedir (18,24). Hidatik kistin cerrahi yolla çıkarılmasını takiben

uzun dönemli izlemde Casoni ve Weinberg testlerinin 2-5 yıl süreyle pozitif kalması

nedeniyle rekürrensleri göstermede değerleri yoktur (26). Diğer serolojik testlerde olduğu gibi

Weinberg reaksiyonunun da akciğer kistli olgularda duyarlılığının düşük olmasının nedeni bu

olgulardaki antikor düzeyinin düşüklüğüdür (22).

3- Lateks aglütinasyon testi: İlk kez 1960 yılında kullanılan bu testte ekinokok

antijenleri ile kaplanmış lateks partikülleri kullanılmaktadır. Hasta serumu ile karşılaşan

lateks partikülleri 10 dakikada çökmektedir. Test daha çok pratikliği nedeniyle sero-

epidemiyolojik çalışmalar için kullanılmıştır (27). Testin duyarlılığı % 83, özgüllüğü

% 94'dür (28).

11

Page 12: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

4- İndirekt hemaglütinasyon testi (IHA): Testte tannik asitle duyarlaştırılmış

eritrositlerin yüzey gerilimlerinin değişmesi sonucu antijen tutma özelliklerinden

yararlanılmaktadır. Antijen ile kaplı koyun eritrositleri hasta serumuyla karşılaşınca

çökmektedir (18). IHA ilk kez 1957 ‘de Garabedian ve arkadaşları tarafından kullanılmış, 16

hasta olgunun 13 'ünde (% 81) pozitif bulunmuştur (29). Testin duyarlılığı genellikle % 80-94

arasında değişmekle beraber (23,25,28,30-32) % 54 (33), % 56 (34) veya % 65 gibi (20,31)

düşük duyarlılık oranı bulan çalışmalar da vardır. Bununla beraber testin özgüllüğü % 92-100

arasında değişmektedir (16,22,24,28,30-32). Kistin lokalizasyonuna göre antikor yanıtının

değiştiği, akciğer kistlerinde serolojik testlerin duyarlılıklarının azaldığı bilinmektedir (16,28).

Bazı araştırıcılar akciğer kistlerinin % 73'ünde, karaciğer kistlerinin % 89'unda IHA testini

pozitif bulmuş iken (32) başka bazı araştırıcılar akciğer kistlerinin % 59 'unda, karaciğer

kistlerinin ise % 76'sında IHA pozitifliğine rastlamışlardır (22). Akciğer kistlerinde görülen

düşük seropozitivitenin bir nedeni immün kompleksler olabilir. Karaciğer kistli hastalarda

IHA % 75 pozitif çıkmış ve % 12 'sinde immün kompleks tespit edilmiş iken akciğer

kistlerinin % 42 'sinde IHA pozitif çıkmış ve % 50 'sinde immün komplekslere rastlanmıştır

(34). Ekinokok türü ile ortak antijenler nedeniyle Taenia solium, Taenia saginata, Ascaris

lumbricoides, Fasciola hepatica, Toxoplasma gondii ve Plasmodium enfeksiyonlarında da

yanlış pozitiflik görülebilir (26). Bu nedenle kist hidatik tanısı için IHA'da 1/360 ve

üzerindeki titreler anlamlıdır. Çünkü düşük titrelerde yanlış pozitiflik riski artmaktadır (35).

5- İndirekt immünofluoresan test (IFAT): Fluoressein izosiyanat, fluoressein

izotiyosiyanat veya Rodamin B200 gibi fluoresans verici maddelerle işaretlenmiş antikor,

antijen ile bağlanınca fluoresan mikroskop altında görülebilir hale gelmektedir. Pozitif

preparatlar sarı-yeşil fluoresans vermektedir. Kist hidatik tanısında IFAT 'ı ilk kez 1964

yılında Azevedo ve Rombert kullanmıştır (36). Testin duyarlılığı % 90-98, özgüllüğü % 95-98

12

Page 13: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

civarındadır (22,23). Akciğer yerleşimli kistlerde duyarlılık % 81, karaciğer kistlerinde ise

% 90 bulunmuştur (22).

6- ELISA: ELISA testinde polistren plaklara emdirilmiş antijen molekülleri ve anti-

immünoglobulin eklenmiş renksiz enzimin bulunduğu ortama hasta serumu dökülür. Serumda

antikor varsa antijen-antikor-anti-immünoglobulin kompleksi oluşur ve enzim kromojen

madde bağlı substratı ile birleşir. Test spektrofotometre ile değerlendirildiğinde absorbans

ölçümleri kriter alınır ve belli bir eşik değerin (cut-off) üstü pozitif olarak kabul edilir. ELISA

sonucu çıplak gözle de değerlendirilebilir. Oluşan renk, optik dansite değerleri ile irdelenir.

Optik dansite değerleri pratikte antikor konsantrasyonunun belirlenmesinde de

kullanılabilmektedir (18). Mesela IgG ELISA testinde anti-insan IgG antikorlarına bağlı

enzim alkalen fosfataz ise substratı olan renksiz nitrofenol fosfatı sarı renkli nitrofenoksite

çevirecektir (37). Ülkemizde yapılan iki çalışmada IgG-ELISA 'nın özgüllüğü % 86-88

(24,38) bulunmuş iken diğer araştırmalarda hep % 98 'in üzerinde sonuçlar alınmıştır

(22,28,31). IgG ELISA son derece özgün bir test olmasına karşın duyarlılığı konusunda % 72-

76 (31,33) gibi oranlar yanında % 94-100 (22,28) oranlarını bildirenler de vardır. Hasta

olguları IgG ELISA ‘nın yakalayamamasının nedeni kaliteli antijenlerin kullanılmaması

olabilir. Saflaştırılmış ekinokok antijenlerinin kullanıldığı ELISA 'nın duyarlılığı % 73 iken

işlenmemiş kist hidatik sıvısı kullanıldığında bu oran % 45 ‘e düşmüştür (39). Bu kadar düşük

oranların nedeni anti-immünoglobuline konjuge edilen enzimin kötü kalitesi de olabilir.

Araştırmalar Antijen 5'in 38 kDa 'lık alt ünitesine göre Antijen B 'nin 12 kDa 'lık alt ünitinin

kullanılmasının ELISA'nın duyarlılık ve özgüllüğünü arttıracağını düşündürmektedir (40). Bir

araştırmada Antijen B'ye yönelik IgG 'nin ELISA ile araştırılmasının duyarlılığı % 93 ve

özgüllüğü % 90 bulunmuştur (41). Bununla beraber antijen olarak işlenmemiş kist sıvısı

yerine Antijen 5 veya Antijen B gibi saflaştırılmış özgün antijenlere bakılması testin

özgüllüğünü arttırırken duyarlılığını azaltması beklenir. IgG ELISA pratik bir test değildir.

13

Page 14: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

100 test kapasiteli her yeni özgün IgG ELISA kiti kullanılmadan önce, “cut-off” noktasının

tespiti ve standardizasyonu için, 11 aynı sağlıklı bireyin serumuyla yeniden test yapılması

gerekmektedir (24).

7- İmmünoelektroforez: Testte bir jelin içine optimal konsantrasyonlarda antijen ve

antikor molekülleri konulur. Antijen, antikor ile karşılaştığında çökerek presipitasyon bandı

oluşturur. İlk kez Chordi ve Kagan hasta serumuyla karşılaşan kist sıvısı antijenlerinin hep

aynı bölgede çok belirgin bir presipitasyon bandı verdiklerini gözlemişler, bu banda “Arc5” ve

bunu yapan antijene de “Antijen 5” adını vermişlerdir (42). Önceleri testin kist hidatiğe özgün

olduğu sanılmış ama daha sonra Taenia enfeksiyonlarında da pozitif çıkabileceği anlaşılmıştır.

Bununla beraber testin özgüllüğü % 97 'nin üzerindedir. Duyarlılığı ise % 26-51 arasında

değişmektedir (6,13,31). Bazı araştırmacılar ise “Arc5” görülmedikçe testin pek bir özgüllüğü

olmadığını, uygulanmasının kolay olmadığını belirtmektedirler (25).

8- Dot-ELISA: ELISA'nın bir modifikasyonu olup ekinokok antijenleri yapıştırılmış

nitroselüloz bir membrana 0.5 ml hasta kanı dökülür. Serumda antikor varsa bu antijenlere

yapışıp kalır. Daha sonra enzimle işaretli antikor ve etiket antikor eklenerek antijen-antikor

reaksiyonu çıplak gözle görünür hale gelir. Test 30 dakikada sonuç vermekle beraber pahalı

olup enzim bazlı materyalin sıcağa dayanırlılığı düşüktür (2).

9- Sodyum dodesil sülfat poliakrilamid jel elektroforezi: Bu teknikle

mikroorganizma protein ekstraktlarının molekül ağırlıklarına göre migrasyonel separasyona

tabii tutularak fraksiyonize edilmeleri, bir yandan antijenik profillerinin tespitine imkan

sağlarken, diğer yandan fraksiyonların nitroselüloz asetat membrana kopyalanarak immobilize

edilmeleri, bu fraksiyonlara karşı hasta serumunda oluşmuş antikorların tespitine de imkan

14

Page 15: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

vermiştir. Hatta hastalığın dönemine göre farklı protein fraksiyonlarına karşı antikor cevabı

verilmesi nedeniyle bu teknik ile hastalıklarda dönem tespiti de mümkün hale gelmiştir. Bu

teknikte multimerik proteinler gibi makromoleküller sodyum dodesil sülfat veya üre gibi

ajanlarla polipetid bileşenlerine ayrılabilmektedir. Bu denatüre edici ajanlar

uzaklaştırıldığında ayrıştırılan proteinler yeniden oluşabilmektedir (1).

10- Ko-aglütinasyon: Serumda ekinokok antijeninin olup olmadığını gösteren bir

testtir. Testte IgG'nin Fc kısmını, taşıdığı A proteini ile bağlayabilen Staphylococcus aureus

Cowan 1 suşu kullanılır. Tavşanlar işlenmemiş kist sıvısı ile immünize edildikten sonra

serumları alınır ve anti-ekinokok antikorları içeren hiperimmün serum üretilmiş olur. Mueller-

Hinton agarda üretilen S. aureus Cowan 1 suşu formalin veya ısıyla öldürülüp hiperimmün

seruma maruz bırakılır. Bu seruma eşit miktarda hasta serumu dökülünce mikroskopta

bakterilerin küme küme yığıldıkları görülür. Test ucuz ve kullanılan materyal ısıya

dayanıklıdır (3). Testin duyarlılığı % 95, özgüllüğü % 84'dür (4).

Tedavi Takibinde Serolojik Testler

Kistin cerrahi prosedür ile çıkarılması hidatik kist antijenlerinin dökülmesine ve

dolayısıyla immün yanıtın uyarılmasına neden olmaktadır (16,23,28). Bu nedenle seropozitif

olgularda nüks olmaksızın cerrahiden sonraki 3 aylık dönemde antikor titreleri yükselmeye

devam etmektedir. Ancak postoperatif 6. aydan sonra antikor titreleri yükselmeye devam

ediyorsa o zaman relaps düşünülmelidir (16,28). Kür elde edilen olgularda anti-ekinokok IgG

antikorları kistin çıkarılmasını takiben birinci yılın sonunda azalmaya başlasa da pozitiflik 6

yıl sürebilmektedir (28). Cerrahi sonrası antikor titrelerindeki düşme akciğer kist hidatiğinde

karaciğer kist hidatiğinden daha hızlı ve belirgin olmaktadır(25). Cerrahi işlem sonrası antijen

15

Page 16: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

düzeyleri yedinci günden sonra hızla azalmaktadır. Cerrahi rezeksiyon sonrası birinci ayda,

kemoterapi sonrası 6. ayda serumda ekinokok antijeni kalmamaktadır (4). Bu nedenle erken

postoperatif dönemde açığa çıkan antijenler, antikorlar ile kompleks oluşturup antikor

düzeylerinde geçici bir düşüşe yol açabilirler (28). Cerrahi tedavi yapılan kist hidatik

olgularının takibinde en iyi testler IHA ve IgG-ELISA bulunmuş iken kemoterapi ile tedavi

edilenlerin takibinde kür ile en iyi korelasyon gösteren IgE-ELISA çıkmıştır. Diğer antikor alt

tiplerine göre (IgA, IgG) ekinokok larvalarının öldüğünü gösteren en iyi parametre anti-

ekinokok IgE düzeyidir (17,28). Dördüncü yıl sonunda kür sağlananların % 64 'ünde,

rekürrens olanların % 100 'ünde IHA pozitif çıkmış iken IgE-ELISA ve immünoelektroforez

kür sağlananların hiçbirisinde pozitif çıkmamıştır. Ancak rekürrens olanların % 46 ‘sında

immünoelektroforez pozitif iken IgE-ELISA % 100 'ünde pozitif çıkmıştır (25). Spesifik IgE-

ELISA ‘nın operasyon öncesi tanı duyarlılığı % 24-44 arasında değişmekte iken (16,41)

kemoterapi takibinde % 100 düzeyinde duyarlılık ve özgüllüğe kavuşmaktadır. Yalnız cerrahi

kür elde edilen pek çok olguda anti-ekinokok IgE düzeyinin uzun zaman yüksek kalabileceği

de unutulmamalıdır (28).

Ekinokok Antijenlerine verilen İmmün Yanıt

Hidatik kiste karşı sıvısal ve hücresel immün yanıt verilebilmekle beraber parazitin

immünolojik kontrolünde esas rolü T lenfositler oynamakta; T lenfositler, makrofaj ve nötrofil

lökositleri metasestodlara saldırmak için programlamaktadır (43). T lenfositleri bu

koordinatör rolü dışında ekinokok metasestodlarına doğrudan toksik etki de

gösterebilmektedir(44). Kist hidatik aynı zamanda konakçıda poliklonal B hücre

aktivasyonuna yol açarak değişik sınıflarda (IgG, IgM, IgA ve IgE) antikorların oluşumuna yol

açmaktadır (45,46). Bu antikor sınıflarından hangisinin enfeksiyondan sonra ilk belirdiği

bilinmese de (47) IgG antikor yanıtı, IgM ve IgA yanıtlarına göre daha sık görülmektedir (4).

16

Page 17: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

Akciğer kist hidatikli hastalarda cerrahi rezeksiyon sonrası anti-ekinokok IgM düzeyleri 4-6

ay içinde, karaciğer kist hidatiklilerde ise 12 ay içinde normale dönerken IgG antikorları

serumda daha uzun süre yüksek düzeyde kalmaktadır (46).

Echinococcus granulosus antijenlerine karşı verilen IgG antikor yanıtı özellikle IgG1

ve IgG4 ‘ü ilgilendirmektedir (48). IgG1 ve IgE antiparaziter immün yanıtta önemli rol

oynayan antikorlardır. Schistosomiasis ‘de yumurta çıkaran olgularda spesifik IgG1 ve IgG4

düzeyleri, kronik olgularda ise spesifik IgG4 ve IgE düzeyleri artmaktadır (49). Keneler gibi

ektoparazitler, T lenfositler ile eozinofil ve bazofil lökosit aracılı, IgG1 bağımlı bir

mekanizmayla immün rejeksiyona uğrayabilmektedirler (50). Oncocerca volvulus ‘a verilen

koruyucu immünitede IgE ve IgG1 ‘in primer rolü üstlendiği sanılmaktadır (51). Hem IgG1

hem IgE ‘nin sentezinin IL-4 tarafından tetiklendiği düşünüldüğünde (52) bu parazitlerin

kontrolünde T helper 2 fenotipinde bir lenfosit alt tipinin görev aldığı anlaşılabilir. Ekinokoka

duyarlı T lenfositleri oluşturmak için köpeğe oral yol ile 1000-2500 adet, radyasyon ile

inaktive edilmiş E. granulosus protoskoleksleri verilmiş ancak zaman içinde bu koruyucu

direnç azalmıştır (43). Koruyucu direncin azalmasında parazitin neden olduğu

immünosupresyonun rolü olabilir. Vücudunda üreme gösteren metasestod taşıyan olgularda

CD8(+) T lenfositlerin arttığı saptanmıştır (44). Hidatidoz olgularında bazen açığa çıkan anti-

HLA (Human Leukocyte Antigens) antikorları konakçı savunmasının bozulmasına neden

olabilir (53). Yine deneysel çalışmalar kiste komşu akciğer dokularının mikobakteriyel

enfeksiyona daha duyarlı olduğunu göstermektedir (54). Bir başka çalışmada ise anti-

ekinokok antikorlarının tek başına parazitin büyümesini veya dokuya infiltre olmasını

engelleyememesinin nedeni olarak metasestoddan salınan ve komplemanı nötralize eden

faktörler sorumlu tutulmuştur (43).

17

Page 18: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

E.granulosus ile enfekte olmuş köpekte 2-3 hafta sonra anti-ekinokok antikorlarının

ortaya çıktığı ELISA ile gösterilmiştir (43). Bununla beraber hidatik kiste verilen antikor

yanıtı olgudan olguya çok değişik olabilmektedir. Bazı olgularda antikorlar immün kompleks

oluşturup dokuda çökerek amiloidozis, membranöz nefropati gibi hastalıklara yol açabilirken

(45) bazı araştırıcılar % 10 olgunun seronegatif olduğunu ifade etmektedirler (47). Ekinokok

antijenlerine verilen antikor yanıtı, ekinokok suşunun tipine, konakçıya ve kistin

lokalizasyonuna göre değişmektedir (55,56). Karaciğer ve periton hidatik kisti genellikle

akciğer, beyin ve göz enfeksiyonlarına göre daha kuvvetli bir antikor reaksiyonu oluşturur

(47,55). Kist hidatikte serolojik tanı için ekinokok antijenlerinin doğal enfeksiyona maruz

kalmış at, fare, domuz, koyun, sığır, deve, insan gibi konakçılardan toplanması gerekmektedir

(57). Ekinokok antijenleri, kist sıvısından, kist membranından veya protoskolekslerden elde

edilebilirse de serolojik tanıda kullanıma en uygun olanın kist sıvısı olduğu anlaşılmıştır.

İnsan ve koyun kistlerinde sığır ve domuz kistlerine oranla, karaciğer kistlerinde de akciğer

kistlerine oranla daha fazla antijen proteini olduğu gözlenmiştir. Koyundan elde edilen

antijenler insan ve inek antijenlerine göre daha hassas sonuç vermektedir (58). Koyun hidatik

sıvı antijenleri diğer parazitlerle en az çapraz reaksiyon veren ve Echinococcus türüne ait tüm

özgün fraksiyonları içeren bir komplekstir (59).

Ekinokokun Antijenik Bileşenleri

İmmünize tavşan serumunda E. granulosus için 23 ve E. multilocularis için 27 farklı

antijenik komponent olduğu gösterilmiştir (60). Bununla beraber dikkatler kist sıvısı ve

protoskolekslerde bulunan iki majör lipoproteinde yoğunlaşmıştır. Antijen 5, çimlenme

18

Page 19: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

zarında, protoskolekslerin parankiminde ve boşaltım sistemlerinde bulunur (58,60).

İmmünodifüzyon veya immünoelektroforez testlerinde bir jelin içine optimal

konsantrasyonlarda antijen ve antikor molekülleri konulunca, molekül göçü esnasında antijen

antikor ile karşılaştığında çökerek presipitasyon bandı meydana getirir. Chordi ve Kagan, kist

sıvı antijenlerinin aynı bölgede çok belirgin bir presipitasyon bandı verdiğini gözlemişler ve

“Arc5” fenomeninden sorumlu antijenin adı böylece antijen 5 olmuştur (61,62). Antijen 5,

molekül ağırlıkları 37-38 kDa ve 20-24 kDa olan iki alt üniteden oluşmaktadır (63,64).

Enfeksiyondan sonra ilk saptanabilir düzeye ulaşan antikorlardan biri de antijen 5 ‘e yönelik

antikorlardır. Buna karşın her olguda antijen 5 ‘e yönelik antikor bulunmayabilir (43). Kist

hidatikli olguların % 74‘ünde, alveoler ekinokokkozis olanların % 58 ‘inde

immünoelektroforezde Arc5 bandı gözlenmiştir (64). Antijen 5 ‘e yönelik antikorların

alveoler ekinokokkozis dışında nörosistiserkozis olgularında da gözlenmesi (64) bu antijenin

diğer Ekinokok türleri dışında Taenia solium tarafından da üretilebileceğini göstermektedir

(62). Normal insan serumunda veya diğer parazit enfeksiyonu olanların serumunda antijen 5 ‘i

bağlayan antikorlar olsa da bunlar immünoelektroforezde Arc5 bandını oluşturamazlar (65).

Antijen B, termostabil bir lipoprotein olup 100 °C ‘ye 15 dakika dayanabilmektedir.

Dış kütikülde, çimlenme kapsülünde ve protoskolekslerin dış örtüsünde bulunur (58,60,62).

Antijen B, molekül ağırlıkları 8-12 kDa, 16 kDa ve 23-24 kDa olan üç alt üniteden

oluşmaktadır (60,62). Antijen B, antijen 5‘e göre daha az immünoreaktiftir (55). Önceleri

antijen B‘nin E. granulosus için spesifik olduğu sanılmış fakat daha sonra E. multilocularis ve

Schistosoma türlerince de ekspresse edilebileceği anlaşılmıştır (55). Bununla beraber sodyum

dodesil sülfat poliakrilamid jel elektroforezi ve immünoblotting gibi ileri teknikler ile yapılan

çalışmalar antijen B‘nin en küçük alt ünitesinin (8 kDa) ekinokok türüne özgü olduğunu

göstermektedir (57,62).

19

Page 20: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

Kist Hidatik Serolojisinde Çapraz Reaksiyonlar

Koyun, keçi, domuz ve insan kökenli hidatik kist sıvılarında molekül ağırlıkları 8-116

kDa arasında değişen en az 15 protein fraksiyonu olduğu, ancak bu fraksiyonlardan 8 kDa ve

116 kDa ‘luk fraksiyonlara sadece operasyonla kist hidatik olduğu ispatlanmış olgularda

rastlandığı bildirilmiştir. Diğer fraksiyonlar ise başka bir parazit enfeksiyonlu hasta

serumlarıyla çapraz reaksiyon vermiştir (66). Kist hidatik tanısında kullanılan serolojik testler

ortak antijenler nedeniyle, Taenia solium, Taenia saginata, Hymenolepis nana, Ascaris

lumbricoides, Enterobius vermicularis, Fasciola hepatica, Schistosoma mansoni, Toxocara

canis, Toxoplasma gondii, Trichinella spiralis, Oncocerca volvulus, Plasmodium

enfeksiyonlarında yanlış pozitiflik verebilir (67-69). En fazla yanlış pozitiflik oranı Taenia

türlerinde olmakla beraber bu enfeksiyonların % 3-6 kadarında hidatidoz serolojisi pozitif

çıkmaktadır (67). Bu yanlış pozitifliklerden başlıca disülfid köprüsüyle birbirine bağlanan 38

kDa ve 20 kDa‘lık bir molekül sorumludur (70).

Serolojik testlerde kullanılan antijenler, evcil hayvanlardaki fertil kist hidatik

sıvısından soyutlanmaktadır. Bununla beraber kist sıvısında sadece parazit kökenli materyal

değil aynı zamanda konakçının serum komponentleri de bulunmaktadır (58,65). Konakçı

kökenli protein ve antikorlar ise yanlış negatiflik ve pozitifliğin bir başka nedenidir.

P1 antijeni hem kist sıvısında hem de kanserli hastaların serumunda bulunabilen bir

antijendir (71). Yapılan bir araştırmada 200 sağlıklı bireyin birinde ve 270 kanserli hastanın

ise 17 ‘sinde (% 6.3) kist hidatik serolojisi pozitif çıkmıştır (64). Hodgkin hastalığı, lenfoma,

lösemi, multipl myelom, akciğer kanseri ve hepatosellüler karsinom yanlış pozitifliğin

20

Page 21: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

bildirildiği kanser tipleridir (72,73). Bununla beraber tüberküloz, siroz ve kollagen doku

hastalıkları seyrinde de yanlış pozitiflik görülebilmektedir (58).

Fosforilkolin surfaktanın yapısında yer alan ve yüzey geriliminin düşmesinden

sorumlu en önemli moleküllerden biridir (74). Ekinokok dış yüzeyine yer yer koyduğu

fosforilkolin molekülleri sayesinde kendi antijenik yapısını konakçıdan saklayabilir, modifiye

edebilir ve bu sayede parazite yüksek afiniteli yerine düşük afiniteli antikor oluşumuna neden

olur. Normal insanlarda anti-fosforilkolin antikorları bulunabilir ve bu da başka bir yanlış

pozitiflik nedenidir (70).

Görüntüleme Yöntemleri

Tanıda en çok yol gösterici olan radyolojik görüntüleme yöntemleridir. PA Akciğer

grafisinde komplike olmamış intakt kistler düzgün sınırlı, oval veya sferik, homojen dansite

artışı şeklinde gözlenir. Kistin büyüklüğüne bağlı olarak komşu akciğer dokusunda atelektatik

alanlar gözlenebilir. Karaciğer kistlerinde sık görülen kalsifikasyon akciğerde nadiren

görülmektedir. Derin inspirasyonda lezyonun ekspirium grafilerine göre daha oval görülmesi

“Escurado-Nemerow arazı” olarak adlandırılmaktadır. Apekste lokalize kistler pancoast

tümörünü taklit edebilmektedir. Perikist ile kistin membranı arasına hava girdiğinde intakt

kistin üzerinde hilal şeklinde gölge oluşur ve “Hilal arazı” (Moon sign) olarak adlandırılır

(Şekil 2). Rüptüre olan kistlerde membran içine az miktarda hava girdiğinde “Çift kubbe

arazı” (Double-dome arc sign) ortaya çıkar (Şekil 4). Kaya suyunun bir kısmı ekspektore

edildiğinde membranın kaya suyu üzerindeki görünümü suda yüzen nilüfer çiçeğine

benzetildiğinden “Nilüfer arazı” (Water-Lily sign, Camalote sign) olarak adlandırılmıştır

(Şekil 3). Kaya suyu tamamen ekspektore edildiğinde kist boşluğunda sadece germinatif

membran bulunabilir.

21

Page 22: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

Sağ alt lob lezyonlarıyla karaciğer kubbe kistlerinin ayrımında pnömoperitoneum

yardımcı olabilir.

Bilgisayarlı tomografi (BT) hidatik kist değerlendirilmesinde ve gelişen

komplikasyonların belirlenmesinde direkt radyografiye üstün bir görüntüleme yöntemidir.

Akciğer hidatik kist düşünülen bütün olgulara uygulanmalıdır. BT, hidatik kistin küçük

olduğu çaplarda erken tanısında ve rüptüre olmuş kistlerin diğer akciğer hastalıklarıyla

karışabilecek radyografik görünümler verdiği durumlarda ayırıcı tanıya imkan vermektedir.

Perfore olan kistlerde membranın katlantıları arasına giren hava kabarcıklarının bulunması

akciğerin benign veya malign abseleriyle ayırıcı tanı veren önemli bir BT bulgusudur. BT

ayrıca kistin boyutları ve vital yapılara olan komşuluğuyla ilgili preoperatif değerlendirmeyi

sağlar. MR görüntülemenin akciğer hidatik kistlerinin tanısında BT’den bir üstünlüğü

bulunmamaktadır(5,14). Ancak kalp ve vertebra gibi çevre doku ilişkisi olan olgularda

istenebilir. Rutin uygulanması önerilmemektedir.

Ultrasonografinin (USG) göğüs duvarına komşu hidatik kistler dışında akciğerlerde

tanı değeri sınırlıdır. Ancak akciğerde hidatik kist saptanan hastaların tümü, karaciğer kistleri

açısından batın USG ile değerlendirilmelidir. Karaciğerde de benzer kistik lezyonların

gösterilmesi, hem tanıyı desteklemesi, hem de bu durumun tedavi protokolünü etkilemesi

açısından önemlidir.

Birçok hastalığı taklit eden bir hastalık olması nedeniyle, ayırıcı tanı açısından gereken

olgularda bronkoskopi uygulanabilir (5,14)

22

Page 23: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

Kist hidatiğin PA akciğer grafisindeki radyolojik görüntülerinin mekanizması: ( 83 )

23

Page 24: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

Şekil 2. Hilal belirtisi ( air crescent sign)

Şekil 3. Şekil 4.

Nilüfer belirtisi (water-lily apprearence) Çift kubbe belirtisi (double arc sign)

24

Page 25: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

Tedavi

Akciğer hidatik kistlerinin öncelikli tedavisi cerrahidir, bazı durumlarda sadece tıbbi

bazen de kombine tedavi uygulanır.

Tıbbi Tedavi

Komplike olmayan küçük kistlerde, çok fazla sayıda kist bulunması halinde, cerrahi

tedaviyi tolere edemeyecek hastalarda (kronik eşlik eden hastalıklar, genel durum bozukluğu,

vs.) ve operasyonu kabul etmeyen olgularda tıbbi tedavi uygulanır.

Kist hidatikte uzun yıllar tek tedavinin cerrahi olduğu düşünülmüşse de son yıllarda

ilaç tedavisiyle de iyi sonuçlar alınmaya başlamıştır. İlaç tedavisiyle kistin geriletilip daha

sonra cerrahiyle alınması, cerrahi tedavi uygulanan vakalarda nükslerin önlenmesi amacıyla

ilaç uygulaması yapılmaktadır.İlaç olarak benzimidazol grubundan albendazol ve

mebendazol kullanılmaktadır. Mebendazol kist duvarındaki mikrotübüllerin fonksiyonun

bozarak glikoz ve diğer maddelerin alınmasını önler. Mebendazol yağlı yiyeceklerle alınırsa

emilimi artar 30-50mg/kg/gün şeklinde bölünmüş dozlar olarak alınabilir.Akciğer kist

hidatiklerinde segmentektomi,lobektomi,pnömonektomi yapılabilir, medikal tedavi de verilir.

USG ve CT eşliğinde perkutan yolla kist içine hipertonik solusyon uygulamalarıyla kız

kistlerin öldürülmesi ve germinatif membranın ayrılması sağlanabilir, yaşamını yitiren kistin

yerinde ölü boşluk yalancı tümör görünümü oluşabilir. Ayrıca hastalıktan korunmada

hastalıklı köpeklerin piraziquantel gibi larva formuna etkili bir ilaçla tedavi edilmesi

uygundur.Hastalıklı etlerin imhası da bir o kadar önemlidir.

25

Page 26: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

Tıbbi tedavide seçilmesi gereken diğer bir ilaç da albendazoldür. Erişkinde ve

çocuklarda doz 10-15 mg/kg/gün olup iki doz şeklinde verilmesi önerilir. Alternatif olarak

mebendazol 40-50 mg/kg/gün verilebilir. 4 haftalık kürler arasında 1-2 haftalık ilaçsız

dönemler bırakılır. Tıbbi tedavi sırasında olgular aylık kontrollerde görüntüleme yöntemleri,

karaciğer fonksiyon testleri ve tam kan sayımı ile izlenmelidir. En az üç ay tıbbi tedavi sonrası

kistte küçülme veya yapısal değişiklikler varsa tedavi süresi uzatılabilir, aksi durumda veya

tedavi süresi içinde cerrahi gerektiren komplikasyonların gelişmesi durumunda cerrahi tedavi

uygulanır.

Pre ve postoperatif adjuvan kemoterapi uygulamasının protoskoleksleri inaktive

ederek nüks riskini azalttığı, ayrıca kist içi basıncı düşürerek kistin çıkarılmasını

kolaylaştırdığı ileri sürülmekte ve cerrahi girişimden önce başlamak ve post-operatif dönemde

de sürmek üzere rutin kullanımı önerilmektedir. Spontan veya iyatrojenik olarak kist

içeriğinden sızıntı olursa, ikincil hidatik kist hastalığı riskini azaltmak için mebendazol ve

albendazol kullanımının zorunlu hale geleceği vurgulanmaktadır.

Adjuvan kemoterapi süresinin ne kadar olması gerektiği tam olarak bilinmemekle

beraber, cerrahiden en az 4 gün önce başlanması ve cerrahi sonrası, albendazol için en az 1 ay,

mebendazol için en az 3 ay kullanılması önerilmektedir.

Cerrahi Tedavi

Akciğer hidatik kistlerinin temel tedavisi cerrahidir. Özellikle karaciğer kistlerinde

uygulanan perkutan aspirasyon ve medikal tadavi akciğer hidatik kistlerinde oluşabilecek

komplikasyonlar (anaflaksi, asfiksi, bronşial disseminasyon, apseleşme vb.) göz önüne

alındığında kabul görmeyen yöntemlerdir.

26

Page 27: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

Cerrahi tedavide standard yaklaşım yeterli eksporsure sağlaması nedeniyle 5-6.

interkostal aralıktan uygulanan posterolateral torakotomidir. Hatta izole karaciğer kubbe

kistlerinde bile 7. interkostal aralıktan uygulanan posterolateral torakotominin, oluşabilecek

komplikasyonları kontrol altına almak ve cerrahi kolaylık sağlaması nedeniyle daha uygun

olduğu bildirilmektedir. Bilateral akciğer hidatik kistli olgular 2-4 hafta arayla uygulanacak

sağ ve sol torakotomilerle tedavi edilebilir. Bu durumda önceliğin intakt, multipl veya çapı

daha büyük kistlerin bulunduğu tarafa verilmesi gerekmektedir. Son yıllarda median

sternotomi ile her iki akciğere aynı seansta müdahele edilmesinin postoperatif ağrıyı, hastane

yatış süresi ve maliyetini azalttığı bildirilmektedir. Ancak posterior yerleşimli veya hayati

yapılara yapışıklık bulunduğu düşünülen lezyonlarda yeterli eksposure sağlanamayabilir.

Benzer şekilde bilateral akciğer kisti ile birlikte karaciğer kistide bulunan olgularda median

sternotomi transdiafragmatik yaklaşım veya laparatomi ile kombine edilebilir.

Hidatik kist cerrahisinde ana prensip, mümkün olduğunca fonksiyonel akciğer dokusu

korunarak kistin çıkarılması ve kalan kavitenin obliterasyonudur. Bu amaçla literatürde farklı

cerrahi teknikler tanımlanmaktadır. En sık kullanılan cerrahi metod olan kistotomi+kapitonaj

tekniğinde intratorasik kontaminasyonu önlemek için germisid sıvı ile ıslatılmış kompreslerle

etraf dokular korunarak kaya suyu hızla aspire edilerek mebran çıkarılır. Perikistik kavite

hipertonik NaCl veya betadinli solusyonlarla irrige edilir. Kaviteye açılan bronşlar absorbabl

sutürlerle kapatıldıktan sonra perikistik kavite oblitere edilir (kapitonaj). İşlem sırasında en sık

kullanılan sutür materyali Poliglactin (Vicryl) dir.

Perez Fontana metodu olarak adlandırılan perikistektomi+kapitonaj tekniğinde

membranla birlikte perikistik dokununda rezeke edilmesidir. Pek çok yazar tarafından

gereksiz ve morbiditesi yüksek bir işlem olduğundan kabul görmemektedir. Periferik

yerleşimli intakt kistlerde perikistin insizyonu ile ulaşılan hidatik membranın rüptüre

edilmeden çıkarılması enükleasyon (Barrett tekniği) olarak adlandırılmaktadır. Küçük çaplı ve

27

Page 28: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

periferik yerleşimli kistlerde kolaylıkla uygulanabilmekteyse de büyük çaplı kistlerde rüptür

riski nedeniyle sık kullanılmamaktadır.

Olguların yaklaşık % 10-20 sinde akciğer ve karaciğer hidatik kisti birlikte

bulunmaktadır. Sağ akciğer ve karaciğer kubbe kistlerinin birlikte bulunduğu olgularda en iyi

yaklaşım sağ 6-7. interkostal aralıktan uygulanan posterolateral torakotomi+transdiafragmatik

yaklaşımdır. Bu olgularda öncelikle akciğer kistlerine müdahale edilir. Daha sonra karaciğer

kisti palpe edilerek diafragma radial tarzda açılır. Uygun eksposure sağlanıp kontaminasyon

önleyici tedbirler alındıktan sonra kaya suyu aspire edilir. Kistotomi uygulanarak germinatif

membran uzaklaştırılır. Kavite germisid bir sıvıyla irrige edildikten sonra kistin büyüklüğüne

göre uygun cerrahi yöntem (kapitonaj, intrafleksiyon, omentoplasti) uygulanır.

Subdiafragmatik drenaj sağlandıktan sonra diafragma nonabsorbabl sutürlerle kapatılır.

Cerrahi tedavide parankim koruyucu prosedürlere öncelik verilmelidir. Bu nedenle

rezeksiyon mümkün olduğunca tercih edilmemesi gereken bir yöntemdir. Ancak bronşektazi

veya destroyed lob oluşmuş olgularda uygulanabilir.

Kaya suyunda bulunan skolekslerin yeni kist oluşturma potansiyellerinin bulunduğu

bilinmektedir. Saidi hastalığın % 11.3 oranında nüksetiğini ve bunun büyük oranda

intraoperatif skoleks yayılımına bağlı olduğunu bildirmektedir. Cerrahi işlem sırasında

skolekslerin kist dışına çıkmadan germisid madde kullanılarak inaktive edilmesi nüksü

önlemede gerekli bir yöntem olarak gözükmektedir. Ancak kullanılacak maddenin etkinliği ve

toksisitesi iyi bilinmelidir. Hipertonik NaCl en sık kullanılan ajan olmasına rağmen % 10’un

altındaki konsantrasyonlarda etkisiz olduğu gösterilmiştir. Kist içine verildiğinde uğrayacağı

dilüsyon da göz önünde bulundurularak %20’lik konsantrasyonda kullanılması

önerilmektedir. Betadine’in etkinliği konusunda yapılan çalışmalar olumlu sonuçlar vermiştir

ancak kullanılması gereken konsantrasyon konusu tartışmalıdır. Formalin, hidrojen peroksit,

gümüş nitrat gibi ajanlar düşük etkinlikleri ve/veya toksik etkileri nedeniyle

kullanılmamaktadır. Preoperatif olarak kısa süreli albendazol verilmesi eksperimental olarak

28

Page 29: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

sekonder hidatidozu önlediği bildirilmesine rağmen bu konuda klinik çalışmanın bulunmayışı,

perforasyon riski ve uygulama zorluğu göz önünde bulundurulmalıdır.

Tedavideki ana amaç hastalığın total eksizyonu ve maksimum parenkim korumadır.

Segmentektomi, lobektomi ve pnömonektomiden olabildiğince kaçınılmalıdır. En sık

uygulanan cerrahi teknik torakotomi ile kist içeriğinin tamamen boşaltılması (kistotomi) ve

kist kavitesinin kapatılmasıdır (kapitonaj) Bilateral kistler olgunun özelliğine göre medyan

sternotomi ile opere edilebilir. Lobun tamamının harap olması durumunda lobektomi önerilir.

Hidatik kistlerin cerrahi ve tıbbi tedavisinin yanında alternatif tedavi yöntemleri de

geliştirilmektedir. Perkütan tedavi (PAIR=Puncture-Aspiration-Injection-Reaspiration)

konusunda henüz yeterli deneyim ve izlem mevcut olmaması nedeniyle akciğer hidatik

kistlerinin tedavisinde önerilmemektedir (5,14).

Korunma

E. granulosus’un gelişiminde insan ve hayvan sağlığı açısından daha çok kırsal çember

önem taşır. Çünkü insan ve hayvanlar için esas bulaşma kaynağı köpekler, köpekler için ise

bulaşma kaynağı hidatik kistli kasaplık hayvanlardır.

Hidatidoz bir yandan toplum sağlığını ciddi olarak tehdit ederken, diğer yandan da

koyun, keçi, sığır gibi kasaplık hayvanlarda et, süt, yapağı ve döl veriminin azalmasına, başta

karaciğer ve akciğer olmak üzere kistli organların imhasına ve vücut direncinin kırılarak diğer

hastalıklara yakalanma riskinin artmasına neden olarak ülke ekonomisini olumsuz yönde

etkilemektedir. Hidatidozla savaş ve korunma yöntemlerini, köpeklere yönelik önlemler,

eğitim çalışmaları ve örgütlenme olarak üç ana başlık altında toplayabiliriz (5,14).

29

Page 30: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

Köpeklere yönelik önlemler

Türkiye’de yapılan çeşitli araştırmalarda parazitin özellikle sokak köpeklerinde yaygın

olduğu (%0.3-59.2) belirlenmiştir. Hidatik kist hastalığı ile mücadelede en önemli nokta

parazitin biyolojik çemberinin kırılmasıdır. Bu da ancak, E. granulosus’un başlıca son konağı

olan ve insanlarla çok sık bir arada bulunan köpeklerin kontrol altına alınması ile mümkündür.

Köpek sayısı ve hareketinin kontrolü ve köpeklerin parazitlerden arındırılması

gerekmektedir.

Eğitim çalışmaları

Diğer tüm bulaşıcı hastalıklarda olduğu gibi hidatidozla savaşta da halkın sosyoekonomik

durumunun iyileştirilmesi ve toplum sağlığı konusunda bilinçlendirilmesi büyük önem taşır.

Hastalığın ciddiyeti ve sosyoekonomik boyutları halka anlatılmadan ve yeterli destek

alınmadan hiçbir kontrol programı yürütülemez..

EG 95 aşısı

Arjantin, Avusturya, Çin ve Yeni Zelanda’da yapılan deneysel çalışmalarda, koyun ve

keçilerde hidatik kistlere karşı %95’ten fazla koruyuculuk sağladığı gösterilmiştir. Oluşmuş

kistler üzerine etkisi yoktur.

Bugüne kadar başarılı kontrol programları uygulanmış olmakla beraber, bu, yalnızca

lokal kontrolü sağlamış, henüz EG’nin global dağılımına ilişkin bir değişiklik

30

Page 31: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

gerçekleştirilememiştir. Bu yüzden pek çok endemik alanda halen bir sorun olarak devam

etmektedir (5,14).

MATERYAL VE METOD

Çalışmaya, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma

Hastanesi 1. Göğüs Hastalıkları kliniğine 2002 Mart-2004 Haziran ayı arasında yatırılan ve

poliklinikten kist hidatik tanısı düşünülen 47 hasta alındı.

Hastaların yaş, cinsiyet gibi demografik değerleri kaydedildi.

PA akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografiye göre kistin sayısı (tek kist veya birden

fazla), lokalizasyonu (sağ ya da sol akciğerde), ekstrapulmoner yerleşimi olup olmadığı tespit

edildi. Ekstrapulmoner yerleşim açısından karaciğer, beyin, dalak ve diğer organlar incelendi.

Radyolojik görünüm olarak intakt ya da perfore olup olmadığı tespit edildi.

Bronkoskopi bulgusu olarak normal olup olmadığı bakıldı. Eğer endobronşiyal lezyon

varsa kaydedildi.

Hastalara uygulanan operasyon ve tipi (kistektomi, kapitonaj ve rezeksiyon)

kaydedildi.

Ekinokok IHA testi yapıldı. Titrasyon sonucu 1/32 ve altı negatif, 1/32-1/128 arası

düşük pozitif, 1/256 ve üstü pozitif olarak değerlendirildi.

31

Page 32: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

Ekinokok IgG, EIA (Enzim Immun Assay) yöntemiyle çalışıldı. Test, 8.0 U/mL’nin

altında negatif, 8-12 U/L sınırda ve 12 U/mL’nin üstünde ise pozitif olarak değerlendirildi.

Ekinokok IgE testi, Echinococcus (p2) spesifik IgE olarak ELISA yöntemi ile çalışıldı.

0.35 kUA/L’nin altında negatif olarak değerlendirildi.

İstatistiksel analizler SPSS 11.0 programında chi-square yöntemleri ve pozitif prediktif

ve negatif prediktif değer hesaplanmaları uygulanarak yapıldı.

BULGULAR

Klinik ve radyolojik kist hidatik düşünülen tanısı yaşları 13 ile 78 arasında değişen 47

hastanın yaş ortalaması 41.0±15.1 idi (Tablo Ia). Hastaların 19’u kadın(%40.4),28’i erkek(%

59.6) idi (Tablo Ib).Vakaların lokalizasyona göre dağılımı değerlendirildiğinde lezyonların

27’si(%57.1) sağ akciğerde,20’si(%42.9) sol akciğerde tespit edildi (Tablo II) (GrafikI). 40

vakada tek lezyon (%85.1), 7 vakada multipl (%14.9) sayıda lezyon tespit edildi.(TabloIII)

(Grafik II).Vakaların 38’inde(%81.8) kistik lezyon intakt iken 9 hastada (%18.2) perfore

radyolojik görünüm elde edildi (TabloIV) (Grafik III). Hastaların 43’ünde (%91.5)

ekstrapulmoner yerleşim yokken 4 vakada (%8.5) ekstrapulmoner yerleşim mevcuttu

(TabloV) (Grafik IV).Vakaların 47’sine birden bronkoskopi uygulandı,bunların 41’inde(%

87.2) bronkoskopide bulgu tespit edilmezken 6 vakada (%12.8) bronkoskopik bulguya

rastlandı (TabloVI). 47 hastanın 46’sına cerrahi tedavi uygulanırken 1 hastaya medikal tedavi

uygulandı.Cerrahi tedavi uygulanan 31 kist hidatikli hastanın 27’sine (%87) kistektomi, 3’üne

(%10) rezeksiyon ve 1’ine (%3) medikal tedavi uygulanmıştı. (TabloVII).Kistektomi

uygulanan hastaların 17’sine (%65.3) ise aynı zamanda kapitonaj da yapılmıştır. Hastaların

serolojik testleri değerlendirildiğinde İHA’nın Sensitivitesi (Duyarlılık): % 93.5, Spesifitesi

32

Page 33: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

(Özgüllük): % 93.8, Pozitif Prediktif Değeri: % 96.6, Negatif Prediktif Değeri: % 88.2 dir

(Tablo VIII) (Grafik V).Spesifik İgG için bu değerler Sensitivitesi(Duyarlılık): % 90.3,

Spesifitesi(Özgüllük): % 93.8, Pozitif Prediktif Değeri: % 96.5, Negatif Prediktif Değeri: %

83.3 (Tablo VIII) (Grafik VI). Spesifik İgE için bu değerler Sensitivitesi(Duyarlılık): % 80.6,

Spesifitesi(Özgüllük): % 93.8, Pozitif Prediktif Değeri: % 96.1, Negatif Prediktif Değeri: %

71.4 olarak bulunmuştur (Tablo VIII)(Grafik VII). İHA ve İgG beraber değerlendirildiğinde

herhangi birinin pozitifliğinde sonuç pozitif kabul edildiği taktirde Sensitivite(Duyarlılık):%

100,Spesifite(Özgüllük):%93.8,Pozitif Prediktif Değeri: %96,Negatif Prediktif Değeri: %100

olarak saptandı.Aynı şekilde İHA ve İgE beraber değerlendirildiğinde de aynı sonuçlar elde

edildi. (Sensitivite(Duyarlılık):%100, Spesifite(Özgüllük):%93.8, Pozitif Prediktif Değeri:%

96, Negatif Prediktif Değeri:%100 ). İgE ve İgG beraber değerlendirildiğinde ise Sensitivite

(Duyarlılık):%93.5, Spesifite(Özgüllük):%93.8,Pozitif Prediktif Değeri:%96.6, Negatif

Prediktif Değeri: %88.2 olarak saptandı..Her üç testte beraber değerlendirilip herhangi birinin

pozitifliği hastalık için pozitif kabul edildiğinde Sensitivite(Duyarlılık):%100, Spesifite

(Özgüllük):%93.8, Pozitif Prediktif Değeri:%96, Negatif Prediktif Değeri:%100 olarak

saptandı.

33

Page 34: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

TABLOLAR

Tablo Ia:Vakaların yaş dağılımı

Ortalama S. Sapma Minimum Maximum N41.0 15.1 13.0 78.0 47

Tablo Ib:Vakaların cinsiyet dağılımı

CINSIYET VAKA SAYISI %KADIN 19 40.4ERKEK 28 59.6

Total 47 100.0

TabloII:Vakaların lokalizasyonu

VAKA SAYISI %SAG AKCIGER 27 57.1SOL AKCIGER 20 42.9

Total 47 100

TabloIII: Vakaların tek veya multipl olma sıklığı

VAKA SAYISI % TEK 40 85.1

MULTIPL 7 14.9 Total 47 100.0

Tablo IV:Vakaların perfore/intakt dağılımı

RADYOLOJİ VAKA SAYISI % INTAKT 38 81.8

34

Page 35: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

PERFORE RADYOLOJİK GORUNUM 9 18.2 Total 47 100.0

Tablo V:Vakaların yerleşim yerine göre dağılımı

VAKA SAYISI %EKSTRAPULMONER YERLESIM

YOK 43 91.5EKSTRAPULMONER YERLESIM

VAR 4 8.5

Total 47 100.0

TabloVI: Hastaların bronkoskopik bulguları

BRONKOSKOPİ VAKA SAYISI %BULGU YOK 41 87.2BULGU VAR 6 12.8

Total 47 100.0

TabloVII: Operasyon şekilleri

TEDAVİ VAKA SAYISI %KISTEKTOMI 27 87REZEKSİYON 3 10TIBBİ TEDAVİ 1 3

Total 31 100.0

Tablo VIII:Kist hidatik hastalığında serolojik yöntemlerin tanısal değeri

TANIAC

KISTHIDATIKDIGER

HASTALIKLARTotal

Ekinekok IHAPOZITIF N 29 1 30

% 93.5% 6.3% 63.8%NEGATIF N 2 15 17

% 6.5% 93.8% 36.2%Total N 31 16

% 100.0% 100.0%TANI

ACKISTHIDATIK

DIGERHASTALIKLAR

Total

Ekinekok IgGPOZITIF N 28 1 29

% 90.3% 6.3% 61.7%

NEGATIF N 3 15 18% 9.7% 93.8% 38.3%

Total N 31 16% 100.0% 100.0%

TANIAC

KISTHIDATIKDIGER

HASTALIKLARTotal

Ekinekok IgEPOZITIF N 25 1 26

% 80.6% 6.3% 55.3%NEGATIF N 6 15 21

% 19.4% 93.8% 44.7%Total N 31 16 47

% 100.0% 100.0% 100.0%

35

Page 36: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

GRAFİKLER

GrafikI:Vakaların lokalizasyona göre dağılımı

LOKALIZASYON

42.9%

57.1%

SOL AKCIGER

SAG AKCIGER

GrafikII:Vakaların radyolojik olarak tek/multipl oluşuna göre dağılımı

36

Page 37: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

KIST

14.9%

85.1%

MULTIPL KIST

TEK KIST

GrafikIII:Vakaların radyolojik olarak intakt/perfore oluşuna göre dağılımı

RADYOLOJI

18.2%

81.8%

PERFORE RAD. GORUNUM

INTAKT

GrafikIV: Vakaların ekstrapulmoner yerleşime göre dağılımı

37

Page 38: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

Grafik V:IHA testinin tanısal değeri

E.IHA

POZITIFNEGAT IF

Coun

t

40

30

20

10

0

TANI

KC KISTHIDATIK

DIGER HASTALIKLAR

Grafik VI: IgG testinin tanısal değeri

38

Page 39: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

E. IgG

POZITIFNEGAT IF

Coun

t30

20

10

0

TANI

KC KISTHIDATIK

DIGER HASTALIKLAR

Grafik VII: IgE testinin tanısal değeri

E.IgE

POZITIFNEGAT IF

Coun

t

30

20

10

0

TANI

KC KISTHIDATIK

DIGER HASTALIKLAR

39

Page 40: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

TARTIŞMA ve SONUÇ

Kist hidatik, tanı ve takipte güçlükler yaşanan ciddi bir hastalıktır. Belirgin klinik

semptomların olmaması ve larva antijenlerine immün yanıtın zayıf olması nedeniyle tanıda

daha hassas yöntemlerin geliştirilmesi ihtiyacı her zaman olagelmiştir. Bununla birlikte

özellikle akciğer tutulumu gibi spesifik lokalizasyonlarda çoğu serolojik testin tanıdaki

değerine, sensitivite ve spesitivitelerinin düşük olması nedeniyle şüphe ile yaklaşılmıştır (69).

EIA(enzim immun assay) tekniğinin kullanılmaya başlamasıyla son yıllarda tanıda yaşanan

zorluklar azalmıştır. Bu yöntemin sensitivitesinin yüksek olması, çoğu kist hidatik vakasında

tanı konulmasına yardımcı olmuştur. Ancak pulmoner kist hidatiğin serolojik tanısında hala

zorluklar mevcuttur(69).

40

Page 41: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

Hidatik kistte immün yanıt serolojik olarak tetkik edilebilecek miktarda olmayıp sıklıkla da

yetersiz yoğunluktadır. Bu yüzden çok düşük antikor düzeylerini tespit etmek için başvurulan

tekniklerin sensitivitelerini arttırmaya yönelik araştırmalar üzerinde sıklıkla durulmuştur. Ne

yazık ki, sensitiviteyi arttırmaya yönelik olan bu gayretler spesisifitede azalmaya yol açmıştır.

Ayrıca ekinokok antijenlerine karşı oluşacak serolojik yanıt konağa ve kistin yerleşim yerine

bağlı olarak da değişiklikler gösterir. Örneğin; pulmoner kistler genellikle çok hafif bir

serolojik yanıt oluştururken, bunun tersine hepatik kistler genellikle iyi ve kabul edilebilir

düzeyde serolojik yanıt oluştururlar(69).

IHA ilk kez 1957 ‘de Garabedian ve arkadaşları tarafından kullanılmış, 16 hasta olgunun 13

'ünde (% 81) pozitif bulunmuştur (29). Testin duyarlılığı genellikle % 80-94 arasında

değişmekle beraber (23,25,28,30-32) % 54 (33), % 56 (24) veya % 65 gibi (20,31) düşük

duyarlılık oranı bulan çalışmalar da vardır. Bununla beraber testin özgüllüğü % 92-100

arasında değişmektedir (16,22,24,28,30-32). Kistin lokalizasyonuna göre antikor yanıtının

değiştiği, akciğer kistlerinde serolojik testlerin duyarlılıklarının azaldığı bilinmektedir (6,18).

Bazı araştırıcılar akciğer kistlerinin % 73'ünde, karaciğer kistlerinin % 89'unda IHA testini

pozitif bulmuş iken (32) başka bazı araştırıcılar akciğer kistlerinin % 59 'unda, karaciğer

kistlerinin ise % 76'sında IHA pozitifliğine rastlamışlardır (22). Akciğer kistlerinde görülen

düşük seropozitivitenin bir nedeni immün kompleksler olabilir. Karaciğer kistli hastalarda

IHA % 75 pozitif çıkmış ve % 12 'sinde immün kompleks tespit edilmiş iken akciğer

kistlerinin % 42 'sinde IHA pozitif çıkmış ve % 50 'sinde immün komplekslere rastlanmıştır

(34). Ekinokok türü ile ortak antijenler nedeniyle Taenia solium, Taenia saginata, Ascaris

lumbricoides, Fasciola hepatica, Toxoplasma gondii ve Plasmodium enfeksiyonlarında da

yanlış pozitiflik görülebilir (16). Bu nedenle kist hidatik tanısı için IHA 'da 1/360 ve

üzerindeki titreler anlamlıdır. Çünkü düşük titrelerde yanlış pozitiflik riski artmaktadır (35).

41

Page 42: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

Baldelli ve arkadaşları (78) kist hidatik hastalığında spesifik antikor gruplarının

davranışlarını incelemişler ve IgG, IgE ve IHA’nın sensitivitesini saptamaya çalışmışlardır.

IgG’nin sensitivitesi %80 bulunurken, IHA %78.5, IgE ise %72.8 bulunmuştur.

Doiz ve arkadaşları (79) ise benzer parametreleri araştırdıkları çalışmada IgG

sensitivitesini %97, IgM sensitivitesini %37.5, IgA sensitivitesini ise %54.5 bulmuşlardır.

Aynı çalışmada IgG, IgM ve IgA’nın spesifisitelerini ise sırasıyla %95.7, %100 ve %98.8

bulmuşlardır.

Rickard (80) ve arkadaşları 87 hastada gerçekleştirdikleri çalışmada IgG yi %72,

IgM’yi %87 ve IgA’yı %54, IgE’yi %25 oranında tespit etmişlerdir.

Zarosa ve arkadaşları (69) 79 pulmoner kist hidatikli hastada end-sensitif test olarak

IgG’yi tespit etmiş olup, oranını %83.5 olarak bildirmişlerdir. Aynı çalışmada IgE %44.3’lük

oranla en az sensitif test olarak belirlenmiştir.

Force ve arkadaşları (81) en sensitif test olarak %94 oranıyla IgG’yi tespit etmişler, bu

testin spesifikliğini ise %99 olarak bulmuşlardır. Aynı çalışmada IgG, IHA ve IgA’nın

kombinasyonunun sensitivitesi ise %81 olarak bildirilmiştir.

Ülkemizde yapılan iki çalışmada IgG-ELISA 'nın özgüllüğü % 86-88 (24,38)

bulunmuş iken diğer araştırmalarda hep % 98 'in üzerinde sonuçlar alınmıştır (22,28,31). IgG

ELISA son derece özgün bir test olmasına karşın duyarlılığı konusunda % 72-76 (31,33) gibi

oranlar yanında % 94-100 (22,28) oranlarını bildirenler de vardır. Hasta olguları IgG ELISA

‘nın yakalayamamasının nedeni kaliteli antijenlerin kullanılmaması olabilir. Saflaştırılmış

ekinokok antijenlerinin kullanıldığı ELISA 'nın duyarlılığı % 73 iken işlenmemiş kist hidatik

sıvısı kullanıldığında bu oran % 45 ‘e düşmüştür (39). Bu kadar düşük oranların nedeni anti-

immünoglobuline konjuge edilen enzimin kötü kalitesi de olabilir. Araştırmalar Antijen 5'in

38 kDa 'lık alt ünitesine göre Antijen B 'nin 12 kDa 'lık alt ünitinin kullanılmasının ELISA'nın

42

Page 43: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

duyarlılık ve özgüllüğünü arttıracağını düşündürmektedir (40). Bir araştırmada Antijen B'ye

yönelik IgG 'nin ELISA ile araştırılmasının duyarlılığı % 93 ve özgüllüğü % 90 bulunmuştur

(41).

Sbhi ve arkadaşları (82), en sensitif yöntem olarak IgG’yi %96.5, en az sensitif yöntem

olarak da IgE’yi %24.1 olarak bulmuşlardır.

Kist hidatik aynı zamanda konakçıda poliklonal B hücre aktivasyonuna yol açarak

değişik sınıflarda (IgG, IgM, IgA ve IgE) antikorların oluşumuna yol açmaktadır (45,46). Bu

antikor sınıflarından hangisinin enfeksiyondan sonra ilk belirdiği bilinmese de (47) IgG

antikor yanıtı, IgM ve IgA yanıtlarına göre daha sık görülmektedir (48). Akciğer kist hidatikli

hastalarda cerrahi rezeksiyon sonrası anti-ekinokok IgM düzeyleri 4-6 ay içinde, karaciğer kist

hidatiklilerde ise 12 ay içinde normale dönerken IgG antikorları serumda daha uzun süre

yüksek düzeyde kalmaktadır (46).

Çalışmaların çoğu pulmoner kist hidatik tanısında ELISA ile bakılan spesifik IgE’nin

sensitivitesini düşük olarak bildirmişlerdir. Pulmoner kist hidatikteki bu sensitivite hepatik

kist hidatikte bulunanlardan çok daha düşüktür. Hatta immünoenzimatik olmayan testlerden

bile daha düşüktür(69). Sjölander ve arkadaşları (68) ELISA ile bakılan spesifik IgE’nin

sensitivitesini hepatik kist hidatikte %92.2 bulurken, akciğer kist hidatiğinde %61.5

bulmuşlardır. Yine Sorice ve arkadaşları (75), hepatik kist hidatikte %86.3, akciğer kist

hidatiğinde %70, Ramos G ve arkadaşları (76), hepatikte %82.3, pulmonerde ise %69.7 olarak

bulmuşlardır.

Oldukça az sayıda araştırıcı, kist sayısının testin sensitivitesi üzerine etkisini

araştırmıştır. Bununla birlikte, seropozitifliğin oranı multikistik ve multivisseral kist

hidatiklerde genellikle daha yüksektir(69). Abril ve Guisantes (77), ortalama total IgE

titrelerini multikistik hastalığı olanlarda sadece hepatik veya başka lokalizasyonda hastalığı

olanlara kıyasla daha yüksek bulmuşlardır. Ancak aynı araştırıcılar spesifik IgE düzeylerinin

her iki grupta da benzer olduğunu bildirmişlerdir. Zarzosa ve arkadaşları (69) akciğer kist

43

Page 44: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

hidatiği olan hastalarda IgE’nin hem sensitivitesini, hem de düzeyini multikistik ve tek kisti

olan hastalarda benzer bulmuşlardır.

Yapılan bir araştırmada 200 sağlıklı bireyin birinde ve 270 kanserli hastanın ise 17

‘sinde (% 6.3) kist hidatik serolojisi pozitif çıkmıştır (22). Hodgkin hastalığı, lenfoma, lösemi,

multipl myelom, akciğer kanseri ve hepatosellüler karsinom yanlış pozitifliğin bildirildiği

kanser tipleridir (30-32). Bununla beraber tüberküloz, siroz ve kollagen doku hastalıkları

seyrinde de yanlış pozitiflik görülebilmektedir (16,31). Bizim çalışnmamızda da 1 hastada

yanlış pozitiflik bulunmuş ve hastadaki kist hidatik serolojisinin pozitif çıkmasının yapılan

diğer yayınlarla uyumlu olduğu görülmüştür.

Bizim çalışmamızda Ekinekok İHA testinin Sensitivitesi (Duyarlılık): % 93.5,

Spesifitesi(Özgüllük): % 93.8, Pozitif Prediktif Değeri: % 96.6, Negatif Prediktif Değeri: %

88.2 bulunmuştur. Ekinekok IgG testinin Sensitivitesi(Duyarlılık): % 90.3, Spesifitesi

(Özgüllük): % 93.8, Pozitif Prediktif Değeri: % 96.5, Negatif Prediktif Değeri: % 83.3 olarak

tespit edilmiştir. Ekinekok IgE testinin Sensitivitesi(Duyarlılık): % 80.6, Spesifitesi

(Özgüllük): % 93.8, Pozitif Prediktif Değeri: % 96.1, Negatif Prediktif Değeri: % 71.4

bulunmuştur.

Ayrıca biz çalışmamızda serolojik testleri beraber değerlendirdiğimizde IHA ile

birlikte IgE ve/veya IgG bakılmasının hem sensivite hem spesifite değerlerinde yükselme

oluşturduğunu tespit ettik.

Sonuç olarak bizim bulgularımıza göre serolojik testlerle elde edilen tanı değerleri

literatür bulguları ile uyumlu olup IHA ve IgG duyarlılığı IgE ye göre daha yüksek oranda

bulunmuştur.

44

Page 45: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

ÖZET

Kist hidatik, tanı ve takipte güçlükler yaşanan ciddi bir hastalıktır. Belirgin klinik

semptomların olmaması ve larva antijenlerine immün yanıtın zayıf olması nedeniyle tanıda

daha hassas yöntemlerin geliştirilmesi ihtiyacı her zaman olagelmiştir. EIA(enzim immun

assay) tekniğinin kullanılmaya başlamasıyla son yıllarda tanıda yaşanan zorluklar azalmıştır.

Bu çalışmada kist hidatik tanısında kullanılan serolojik testlerden İgE,İgG ve İHA’nın

tanı değerini araştırmak ve birbirleriyle kıyaslamayı amaçladık.Bu çalışmaya 31 kist hidatik

olgusu ve 16 kist hidatik dışı kontrol grubu oluşturan olgular alındı.İHA,İgG,İgE

sensitiviteleri sırasıyla %93.5,%90.3,%80.6 ve spesifiteleri sırasıyla %93.8,%93.8,%93.8

bulundu.

Sonuç olarak biz kist hidatik düşünülen hastalarda ikili serolojik test

kombinasyonlarının (IHA+İgG veya IHA+IgE) testlerinin birlikte bakılmasının sensiviteyi

arttırmasından dolayı kullanılmasının yararlı olabileceğini ancak ekonomik nedenlerde göz

önüne alındığında sadece IHA’ nın da kist hidatik’in tanısında yüksek sensivite ve spesifite

ile kullanılabileceği düşünmekteyiz. İkiden daha fazla serolojik test kulanmanın ise

maliyet/yarar açısından etkin olmadığını düşünmekteyiz

45

Page 46: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

KAYNAKLAR

1. Köksal F, Serin MS, Kekeç Y, Sadr YE. İnsan ve hayvan kökenli kist hidatik sıvılarının

SDS-PAGE metoduyla analizi ve Westernblot metodunun klinik önemi. T Parazitol Derg

1995; 19: 221-9.

2. Chandrakesan SD, Parija SC. Latex agglutination test for antigen detection in the cystic

fluid for the diagnosis of cystic echinococcosis. Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 45: 123-6.

3. Parija SC. A review of some simple immunoassays in the serodiagnosis of cystic hydatid

disease. Acta Tropica 1998; 70: 17-24.

4. Ravinder PT, Parija SC, Ra KS. Evaluation of human hydatid disease before and after

surgery and chemotherapy by demonstration of hydatid antigens and antibodies in serum. J

Med Microbiol 1997; 47: 59-64.

5. Mahmoud AAF, ed. Parasitic Lung Diseases. Lung Biology in Health and Disease. Volume:

101. New York: Marcell Dekker Inc; 1997.

46

Page 47: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

6. Huchon G, Roche N. Fungal and parasitic pneumonia. In: Albert RK, Spiro RG, Jett JR,

eds. Comprehensive Respiratory Medicine. London: Mosby; 1999: 5.23

7 Markell EK, John DT, Krotoski WA, eds. Medical Parasitology. Philadelphia: W.B.

Saunders Company; 1999.

8 Köktürk O. Virus, mantar ve parazit infeksiyonları. In: Temel iç Hastalıkları, Ankara, 2002.

9. Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, et al, eds. Fishman’s Pulmonary Diseases and

Disorders. New York: McGraw-Hill Book Company; 1998.

10 Fraser RS, Pare JAP, Fraser RG, Pare PD, eds. Synopsis of Diseases of the Chest. Second

Edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1994.

11. Grassi C, Brambilla C, Costabel U, et al, eds. Pulmonary Diseases. London: Mc Graw

Hill; 1999.

12. Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia: W.B

Saunders Company; 1994.

13. Numanoğlu N, ed. Solunum Sistemi ve Hastalıkları. Ankara: Öncü Ltd.; 1997.

14. Köktürk O. Akciğer hidatik kist hastalığı. Toraks Kitapları, 2001: 3; 557-604.

47

Page 48: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

15. Koç AN, Kılı H, Sözüer E, Taheri DJ. Kist hidatik tanılı olgularda indirekt

hemaglütinasyon yönteminin önemi ve seropozitiflik oranı. T Parazitol Derg 1996; 20: 57-60.

16. Zarzosa MP, Domingo AO, Gutierrez P, et al. Evaluation of six serological tests in

diagnosis and postoperative control of pulmonary hydatid disease patients. Diagn Microbiol

Infect Dis 1999; 35: 255-62.

17. Gottstein B. An immunoassay for the detection of circulating antigens in human

echinococcosis. Am J Trop Med Hyg 1984; 33: 1185-91.

18. Altıntaş N, Yazar S. Cystic echinococcosis ‘de tanı. T Parazitol Derg 1999; 23: 160-8.

19. Saygı G, Dülger M, Güven S, Yılmaz M. Sivas ‘ta hastane olgularında saptanan Casoni

cilt testi sonuçları. T Parazitol Derg 1984; 7: 107-11.

20. Apt N, Knierim F. An evaluation of diagnostic test for hydatid disease. Am J Trop Med

Hyg 1970; 19: 943-6.

21. Çelik G, Kaya A, Amber Z ve ark. Son elli yılda ülkemizden bildirilen akciğer hidatik

kisti olguları. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1995; 43: 184-91.

22. Wattal C, Malla N, Khan IA, Agarwal SC. Comparative evaluation of enzyme-linked

immunosorbent assay for the diagnosis of pulmonary echinococcosis. J Clin Microbiol 1986;

24:41-6.

48

Page 49: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

23. Altıntaş N, Özcel MA. Kist hidatikli hastalarda operasyon öncesi ve sonrası IFAT ile IgG

ve IgM antikorlarının araştırılması. T Parazitol Derg 1991; 15: 31-40.

24. Yalçınöz MC, Tarlan Ş, Güder M ve ark. Akciğer hidatik kist hastalığında serolojik

yöntemlerin tanı değerleri ve karşılaştırılmaları. Heybeliada Tıp Bülteni 1996; 2: 21-4.

25. Baldelli F, Papili R, Francisci D, et al. Postoperative surveillance of human hydatidosis:

evaluation of immunodiagnostic tests. Pathology 1992; 24: 75-9.

26. Balcı AE, Eren N, Eren Ş ve ark. Akciğer kist hidatiği: 728 olgunun cerrahi tedavi ve

izlemi. Solunum Hastalıkları 2001; 12: 216-21.

27. Picardo NG, Guisantes JA. Comparison of three immunological tests for

seroepidemiological purposes in human echinococcosis. Parasite Immunol 1981; 3: 191-9.

28. Force L, Torres JM, Carrillo A, Busca J. Evaluation of eight serological tests in the

diagnosis of human echinococcosis and follow-up. Clin Infect Dis 1992; 15: 473-80.

29. Garabedian GA, Matossian RM, Djanian AY. An indirect hemaglutination test for hydatid

disease. J Immunol 1957; 78: 269-72.

30. Özçelik S, Saygı G. Kist hidatik tanısında indirekt hemaglütinasyon deneyinin duyarlılığı

ve özgüllüğü. T Parazitol Derg 1990; 14: 21-6.

49

Page 50: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

31. Aslan M, Polat E, Aygün G ve ark. Kistik ekinokokkozis şüpheli serum örneklerinde IHA,

ELISA IgG ve kendi hazırladığımız ELISA IgG test sonuçlarının karşılaştırılması. T Parazitol

Derg 2003; 27: 122-4.

32. Kuru C, Baysal B. Uniloküler kistik ekinokokkozis ‘in tanısında indirekt hemaglütinasyon

yönteminin değeri. T Parazitol Derg 1999; 23: 251-4.

33. Ortona E, Rigano R, Margutti P, et al. Native and recombinant antigens in the

immunodiagnosis of human cystic echinococcosis. Parasite Immunol 2000; 22: 553-9.

34. Pini C, Pastore R, Valesini G. Circulating immune complexes in sera of patients infected

with Echinococcus granulosus. Clin Exp Immunol 1983; 51: 572-8.

35. Sahip N, Uysal H, Öztoprak A. 1993-2000 yılları arasında İstanbul Tıp Fakültesinde

incelenen kist hidatik ön tanılı olguların serolojik sonuçları. T Parazitol Derg 2001; 25: 236-8.

36. Rickard MD. Serological diagnosis and post-operative surveillance of human hydatid

disease. Latex agglutination and immunoelectrophoresis using crude cyst fluid antigen.

Pathology 1984; 16: 207-10.

37. Poretti D, Felleisen E, Grimm F, et al. Differential immunodiagnosis between cystic

hydatid disease and other cross-reactive pathologies. Am J Trop Med Hyg 1999; 60: 193-8.

50

Page 51: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

38. Baran R, Baysal M, Kır A ve ark. Akciğerin hidatik kist hastalığında spesifik IgG-ELISA

yönteminin tanısal değeri. Solunum Hastalıkları 1994; 5: 197-202.

39. Iacona A, Pini C, Vicari G. Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) in the

serodiagnosis of hydatid disease. Am J Trop Med Hyg 1980; 29: 95-102.

40. Sbihi Y, Janssen D, Osuna A. Serologic recognition of hydatid cyst antigens using

different purification methods. Diagn Microbiol Infect Dis 1996; 24: 205-11.

41. Sbihi Y, Rmiqui A, Rodriguez-Cabezas MN, et al. Comparative sensitivity of six

serological tests and diagnostic value of ELISA using purified antigen in hydatidosis. J Clin

Lab Anal 2001; 15: 14-8.

42. Chordi A, Kagan IG. Identification and characterization of antigenic components of sheep

hydatid fluid by immunoelectrophoresis. J Parasitol 1965; 51: 63-71.

43. Gottstein B. Molecular and immunological diagnosis of Echinococcosis. Clin Microbiol

Rev 1992; 5: 248-61.

44. Wangoo A, Ganguly NK, Mahajan RC. Specific T cell cytotoxicity in experimental

51

Page 52: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

Echinococcus granulosus infected mice. Indian J Med Res 1987; 86: 588-90.

45. Ali Khan Z, Rausch RL. Demonstration of amyloid and immune complex deposits in renal

and hepatic parenchyma of Alaskan alveolar hydatid disease patients. Ann Trop Med Parasitol

1987; 81: 381-92.

46. Rickard MD. Serological diagnosis and post-operative surveillance of human hydatid

disease. Latex agglutination and immunoelectrophoresis using crude cyst fluid antigen.

Pathology 1984; 16: 207-10.

47. Sahip N, Uysal H, Öztoprak A. 1993-2000 yılları arasında İstanbul Tıp Fakültesinde

incelenen kist hidatik ön tanılı olguların serolojik sonuçları. T Parazitol Derg 2001; 25: 236-8.

48. Shambesh MK, Craig PS, Wen H, et al. IgG1 and IgG4 serum antibody responses in

asymptomatic and clinically expressed cystic echinococcosis patients. Acta Trop 1997; 64:

53-63.

49. Evengard B, Hammarstrom L, Smith CI, et al. Subclass distribution and IgE responses

after treatment in human schistosomiasis. Clin Exp Immunol 1988; 73: 383-8.

50. Brown SJ, Askenase PW. Immune rejection of ectoparasites (ticks) by T cell and IgG1

antibody recruitment of basophils and eosinophils. Fed Proc 1983; 42: 1744-9.

52

Page 53: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

51. Lange AM, Yutanawiboonchai W, Scott P, Abraham D. IL-4- and IL-5-dependent

protective immunity to Onchocerca volvulus infective larvae in BALB / cBYJ mice. J

Immunol 1994; 153: 205-11.

52. Chan SY, De Bruyne LA, Goodman RE, et al. In vivo depletion of CD8+ T cells results in

Th2 cytokine production and alternate mechanisms of allograft rejection. Transplantation

1995; 59: 1155-61.

53. Ameglio F, Saba F, Bitti A, et al. Antibody reactivity to HLA classes I and II in sera from

patients with hydatidosis. J Infect Dis 1987; 156: 673-6.

54. Ellis ME, Sinner W, Asraf Ali M, Hussain Qadri SM. Echinococcal disease and

mycobacterial infection. Ann Trop Med Parasitol 1991; 85: 243-51.

55. Sbihi Y, Rmiqui A, Rodriguez-Cabezas MN, et al. Comparative sensitivity of six

serological tests and diagnostic value of ELISA using purified antigen in hydatidosis. J Clin

Lab Anal 2001; 15: 14-8.

56. Gottstein B, Eckert J, Michael SA, Thompson RCA. Echinococcus granulosus:

immunoelectrophoresis and Western blot analysis of hydatid cysts fluids. Parasitol Res 1987;

73: 186-9.

53

Page 54: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

57. Mamuti B, Yamasaki H, Sako Y, et al. Usefulness of hydatid cyst fluid of Echinococcus

granulosus developed in mice with secondary infection for serodiagnosis of cystic

echinococcosis in humans. Clin Diagn Lab Immunol 2002; 9: 573-6.

58. Karaman Ü, Atambay M, Aycan ÖM, Daldal N. İndirekt hemaglütinasyon tekniğinde

(IHA) insan, inek ve koyun antijenlerinin karşılaştırılması. T Parazitol Derg 2002; 26: 251-3.

59. Leggatt GR, Yong W, McManus DP. Serological evaluation of the 12 kDa subunit of

antigen B in E. granulosus cyst fluid by immunoblot analysis. Trans R Soc Trop Med Hyg

1992; 86: 189-92.

60. Gökçen A. Kist hidatik ve aşı. T Parazitol Derg 2000; 24: 419-25

61. Chordi A, Kagan IG. Identification and characterization of antigenic components of sheep

hydatid fluid by immunoelectrophoresis. J Parasitol 1965; 51: 63-71.

62. Maddison SE, Slemenda SB, Schantz PM, et al. A specific diagnostic antigen of E.

granulosus with apperent molecular weight of 8 kDa. Am J Trop Med Hyg 1989; 40: 377-83.

63. Sbihi Y, Janssen D, Osuna A. Serologic recognition of hydatid cyst antigens using

different purification methods. Diagn Microbiol Infect Dis 1996; 24: 205-11.

54

Page 55: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

64. Poretti D, Felleisen E, Grimm F, et al. Differential immunodiagnosis between cystic

hydatid disease and other cross-reactive pathologies. Am J Trop Med Hyg 1999; 60: 193-8.

65. Lightowlers MW, Liu D, Haralambous A, Rickard MD. Subunit composition and specifity

of the major cyst fluid antigens of Echinococcus granulosus. Mol Biochem Parasitol 1989; 37:

171-82.

66. Kanwar JR, Kaushik SP, Sawhney IM, et al. Specific antibodies in serum of patients with

hydatidosis recognized by immunoblotting. J Med Microbiol 1992; 36: 46-51.

67. Yazar S, Altıntaş N. Cystic echinococcosis (CE) ‘in serolojik tanısında karşılaşılan çapraz

reaksiyonların araştırılması. T Parazitol Derg 1999; 23: 129-32.

68. Sjölander A, Guisantes JA, Torres Rodriguez JM, Schroder H. The diagnosis of human

hydatidosis by measurement of specific IgE antibody by enzyme immunoassay. Scand J Infect

Dis 1989; 21: 213-8.

69. Zarzosa MP, Domingo AO, Gutierrez P, et al. Evaluation of six serological tests in

diagnosis and postoperative control of pulmonary hydatid disease patients. Diagn Microbiol

Infect Dis 1999; 35: 255-62.

70. Shepherd JC, McManus DP. Specific and cross-reactive antigens of Echinococcus

granulosus hydatid cyst flu id. Mol Biochem Parasitol 1987; 25: 143-54.

55

Page 56: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

71. Kuru C, Baysal B. Uniloküler kistik ekinokokkozis ‘in tanısında indirekt hemaglütinasyon

yönteminin değeri. T Parazitol Derg 1999; 23: 251-4.

72. Wattal C, Malla N, Khan IA, Agarwal SC. Comparative evaluation of enzyme-linked

immunosorbent assay for the diagnosis of pulmonary echinococcosis. J Clin Microbiol 1986;

24:41-6.

73. Baran R, Baysal M, Kır A ve ark. Akciğerin hidatik kist hastalığında spesifik IgG-ELISA

yönteminin tanısal değeri. Solunum Hastalıkları 1994; 5: 197-202.

74. Dobbs LG. Pulmonary surfactant. Ann Rev Med 1989; 40: 431-46.

75. Sorice F, Delia S, Vullo V Immunologic diagnosis of human hydatidosis Ann Ital Med Int.

1986 Dec;1(4):281-90.

76. Ramos G, Orduna A, Garcia-Yuste M. Hydatid cyst of the lung: diagnosis and treatment.

World J Surg. 2001 Jan;25(1):46-57.

77. Guisantes JA, Vincente-Garcia F, Abril MJ, Eraso E, Martinez J. Total and specific IgE

levels in human hydatid disease determined by enzyme immunoassay: serological follow-up

after surgery. J Investig Allergol Clin Immunol. 1994 Nov-Dec;4(6):301-4

78. Baldelli F, Tassi C, Papili R, Pauluzzi S The behaviour of specific antibody classes in

human hydatid disease. Pathology. 1988 Apr;20(2):119-23.

56

Page 57: spesifik IgE, spesifik IgG ve İndirekt Hemaglütinasyon Testi

79. Doiz O, Benito R, Gil J, Rojas A, Rubio MC, Osuna A. Pre- and postsurgical detection of

IgG, IgM, and IgA specific to hydatidosis by ELISA with purified antigen enriched with the

5/B antigen complex. J Clin Lab Anal. 2002;16(6):295-8

80.Rickard MD, Honey RD, Brumley JL, Mitchell GF. Serological diagnosis and post-

operative surveillance of human hydatid disease. II. The enzyme-linked immunosorbent assay

(ELISA) using various antigens. Pathology. 1984 Apr;16(2):211-5.

81. Force L, Torres JM, Carrillo A, Busca J. Evaluation of eight serological tests in the

diagnosis of human echinococcosis and follow-up. Clin Infect Dis. 1992 Sep;15(3):473-80

82. Sbihi Y, Rmiqui A, Rodriguez-Cabezas MN, Orduna A, Rodriguez-Torres A, Osuna A.

Comparative sensitivity of six serological tests and diagnostic value of ELISA using purified

antigen in hydatidosis. J Clin Lab Anal. 2001;15(1):14-8.

83. Barış İ. ,Şahin A.,Bilir N ve ark,eds. Hidatik Kist Hastalığı ve Türkiye’deki Konumu.

Ankara:Kent Matbaası; 1989 .

84. Ekin N. , Uçan E.S. , Solunum Sistemi İnfeksiyonları , Toraks Kitapları, Ankara : Ekim

2001; 3: 564-566.

57