s_permohonan_pndidikan_-_copy.doc

7/25/2019 S_permohonan_Pndidikan_-_Copy.doc

1/9

Jln.Adinegoro KM 15 Padang Telp: 480348

Nomor : /TU- Kepeg/HCLB/II /2014 Padang, 17 Febrar! 2014

Lamp!ran : -

Per!"a# : $e%omenda&! Tga& Be#a'ar

a.n. Sandra Dewi/Nip. 1980!"8"01001"014

(engan "orma),

*ang ber)anda )angan d! ba+a" !n! Kepa#a P&%e&ma& Lb% Baa Ko)a

Padang dengan !n! menerang%an :

N a m a : andra (e+!,.m%g

NIP : 1980!"8"01001"014

Pang%a) / o#ongan : Penga)r/II

aba)an : Pera+a) g!g!

Un!) Ker'a : P&%e&ma& Lb% BaaTe#a" meng"adap %epada %am! n)% mem!n)a !!n )ga& be#a'ar d! FK3 Un!er&!)a&

Ba!)rra"ma" Padang5 Pada pr!n&!pna %am! )!da% ber%ebera)an member!%an

re%omenda&! pada ang ber&ang%)an n)% me#an')%an pend!d!%an I Ke&e"a)an

3a&ara%a)

(em!%!an#a" ra) permo"onan !n! d!ba), agar dapa) d!gna%an &ebaga!mana

me&)!na5

K e p a # a

(r5 r!%rn!a *a)!

N!p5 1670812200042081

DINAS KESEHATAN KOTA PADANG

PUSKESMAS LUBUK BUAYA


2/9

Nomor : /TU- Kepeg/HCLB/9 /2012 Padang, 120 3e! 2012

Lamp!ran : -

Per!"a# : Pember!)a"an

Kepada *)",

Bapa% / Ib

55

(!

Tempa)

(engan Horma),

;

(a#am rang%a men!ng%a)%an dera'a) dan pemberan)a&an pena%!) men#ar < F!#ar!a&!& = d!

+!#aa" %er'a P&%e&ma& Lb% Baa, ma%a %am! a%an mengada%an pengoba)an 3a&&a# F!#ar!a&!&

dengan 'ad+a# pe#a%&anaan )er#amp!r5

(em!%!an#a" &ra) !n! %am! ba) a)a& per"a)!an dan %er'a&amana %am! ap%an )er!ma%a&!"

K e p a # a

(r5r!%rn!a *a)!

N!p5 1670812200042081

DINAS KESEHATAN KOTA PADANG

PUSKESMAS LUBUK BUAYA


3/9

Jln.Adinegoro KM 15 Padang Telp: 480348

Nomor : /TU- Kepeg/HCLB/> /11 Padang, ?%)ober 2011

Lamp!ran : -

Per!"a# :#e$o%enda&i Per%o'onan

a.n. (anel) Ari*/No P++ 03.40.4.!"51

(engan "orma),

*ang ber)anda )angan d! ba+a" !n! Kepa#a P&%e&ma& Lb% Baa Ko)a

Padang dengan !n! menerang%an :

N a m a : Fane# .r!@

No PTT : 0840472A1

Pang%a) / o#ongan :

aba)an : B!dan PTT

Un!) Ker'a : P&%e&ma& Lb% Baa

Te#a" meng"adap %epada %am! n)% mem!n)a &ra) re%omend&! !!n be#a'ar5 Pada

pr!n&!pna %am! )!da% ber%ebera)an member!%an re%omenda&! pada ang ber&ang%)an

n)% me#an')%an pend!d!%an (8 Keb!dand! TIKe& *(. .INTIK.Padang5

(em!%!an#a" re%omenda&! !n! d!ba), agar dapa) d!gna%an &ebaga!mana me&)!na5

K e p a # a

(r5 r!%rn!a *a)! N!p5 1670812200042081


4/9

Padang 17 ?%)ober 2011Per!"a# : Permo"onan I!n Be#a'ar

Kepada *)" :

Bapa% Da#!%o)a Padang

(!

Padang

3e#a#! :

*)"5Ib Kepa#a (!na& Ke&e"a)an Ko)a Padang

(!

Padang

(engan Horma),

aa ang ber)anda )angan d! ba+a" !n! :

N a m a :L.IL., 5!T, K3

N I P /N$PTT : 1930"10199301"00"

Pang%a) / o#ongan : Pena)a III

Un!) Ker'a : P&%e&ma& L b% Baa

(engan !n! menga'%an permo"onan %epada Ib n)% dapa) meng!!n%an &aa

meng!%)! pend!d!%an Program )d! (8 Keb!danan d! TIKe& *(. .INTIK.

Padang T. 2011/20125

Be&ar "arapan &aa %!rana !b dapa) member! %e&empa)an %epada &aa n)%

meng!%)! pend!d!%an )er&eb) ebaga! ba"an per)!mbangan bag! Ib, ber&ama !n! &aa

#amp!r%an ba"an-ba"an &bb5 :

15 ra) $e%omenda&! meng!%)! pend!d!%an dar! Ka5 P&%e&ma& Lb% Baa

25 Fo)o op K PTT

85 Fo)o op I'aa" Tera%!r

45 ra) Perna)an 3enangng b!aa &end!r!

A5 ad+a# %#!a"

(em!%!an#a" &ra) permo"onan !n! &aa a'%an, a)a& %emra"an "a)! !b member! !!n,

&aa ap%an )er!ma %a&!"5

Horma) aa

Fane# .r!@ NIP/N$PTT 03.4.04.!"51


5/9

Padang, 17 Febrar! 2014

Kepada *)" :

Bapa% Da#!%o)a Padang3e#a#! :

Ib Kepa#a (!na& Ke&e"a)an Ko)a Padang

(! Padang

*ang ber)anda )angan d! ba+a" !n! :

N a m a :Sandra Dewi,A%$g

N I P : 1980!"8"01001"014

Pang%a) / o#ongan : Penga)r /II



(engan !n! menga'%an !!n be#a'ar pada I Ke&e"a)an 3a&ara%a) d! Un!er&!)a&

Ba!)rra"ma" Padang5 Per)!mbangan &aa n)% meng!%)! program )er&eb) ada#a"

n)% menamba" !#m dan men!ng%a)%an &mber daa man&!a , &e"!ngga nan)!na

dapa) d!ap#!%a&!%an da#am pe#aanan %e&e"a)an pada ma&ara%a)5 ebaga! ba"an

pr)!mbangan bag! Bapa% / Ib, ber&ama !n! &aa #amp!r%an ba"an-ba"an &bb :

15 ra) $e%omenda&! dar! Ka5 P&%e&ma& Lb% Baa

25 Fo)o%op! K CPN

85 Fo)o%op! K Tera%"!r

45 Fo)o%op! I'aa" Tera%"!r

A5 Fo)o%op! (P8 2 )a"n )era%"!r

5 ra) Perna)aan Ber&ed!a 3enanggng B!aa Pend!d!%an

75 ra) !!n &am!

E5 Fo)oop )ran&%r!p n!#a!65 ra) perna)aan )!da% p!nda" d!na&

(em!%!an#a" &ra) permo"onan !n! &aa ba), a)a& per"a)!an Bapa% / Ib &aa ap%an

)erma%a&!"5

Horma) aa

Sandra Dewi,A%$g

NIP5 1980!"8"01001"014


6/9

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENAGGUNG BIAYA PENDIDIKAN


N a m a :Sandra Dewi,A%$g

N I P : 1980!"8"01001"014

.#ama) : #5Baang%ara no528 Lb% Baa

Tempa) )g# La"!r : Pe%anbar,2E n! 167E

.gama : Iam

(engan !n! mena)a%an ba"+a dengan &e&ngg"na &aa :

15 Ber&ed!a menanggng b!aa &e#ama meng!%)! pend!d!%an d! FK3 Un!er&!)a&

Ba!)rra"ma" Padang

25 T!da% menn)) penggan)!an b!aa ang d!%e#ar%an da#am "bnganna dengan

&e#r" %eg!a)an pend!d!%an d! FK3 Un!er&!)a& Ba!)rra"ma" Padang

(em!%!ana" ra) Perna)aan !n! d!ba) n)% dapa) d!pergna%an &ebaga!mana

me&)!na 5

Padang 17 Febrar! 2014

*ang memba) perna)aan

Sandra Dewi,A%$g

NIP5 1980!"8"01001"014


7/9

SURAT IZIN SUAMI

aa ang ber)anda )angan d! ba+a" !n! :

N a m a : Faan

Pe%er'aan : Pega+a! +a&)a

.#ama) : L5Baang%ara no528 Lb% Baa

(engan !n! mena)a%an ba"+a &aa member! !!n %epada I&)r! &aa n)% meng!%)!

pend!d!%an Program I Ke&e"a)an 3a&ara%a) d! Un!er&!)a& Ba!)rra"ma"

Padang a5n :


N I P : 167E02E2010012014

Pang%a) / o#ongan : Penga)r / II


(em!%!ana" ra) Perna)aan !n! &aa ba) dengan &ebenar-benarna5

aa ang mena)a%an

< FAUZAN =


8/9

SURAT PERNYATAAN



N I P : 167E02E2010012014

Pang%a) / o#ongan : Penga)r / II



(engan !n! mena)a%an ba"+a &aa ber'an'! apab!#a )e#a" &e#e&a! pend!d!%an nan)!5

Ber&ed!a )!da% p!nda" da#am 'ang%a +a%) A


9/9

U$.T P$N*.T..N

N.3. : LIN(.D.TI N

NIP : 16720611662022001

P.NK.T/?L : PN.T. 3U(. TKI / IIIB

T3P.T/TL L.HI$ : I5 .U$ 1 PT3B$ 1672

.B.T.N : BI(.N PL.K.N.

UNIT K$. : PUK3. LUBUK BU.*. P.(.N

(engan !n! mena)a%an ba"+a &aa )!da% men!gga#%an dona& d!#ar 'ad+a# per%#!a"an

s_permohonan_pndidikan_-_copy.doc

Documents