speci jal napa to log i janis

MEDICINSKI FAKULTET NIŠ UNIVERZITET U NIŠU

2009

Specijalna patologija Autorska skripta za studente medicine

Lukid Stefan; Živanovid Jovana Kontakt: [email protected].

AUTORI DAJU PRAVO NA NEKOMERCIJALNO DISTRIBUIRANJE OVE SKRIPTE I TO SAMO U

ORIGINALNOM OBLIKU I SA NAVOĐENJEM AUTORA. AUTORI ZADRŽAVAJU PRAVO

PROMENE OVE LICENCE KAO I SVA PRAVA NA OVO DELO

OVA SKRIPTA NIJE IZDANJE MEDICINSKOG FAKULTETA U NIŠU NITI NA BILO KOJI NAČIN PODRŽANA OD STRANE

UPRAVE ILI RADNIKA MEDICINSKOG FAKULTETA U NIŠU

Specijalna patologija

2

KARDIOVASKULARNA PATOLOGIJA

16. REUMATSKA GROZNICA

Je izazvana je b-hemolit streptokokom iz grupe A, lokalno izaziva tonzilofaringitis, groznicu, bolove u zglobovima I ospu po kozi. Na antigene streptokoka (streptolizin) se stvaraju antitela koja reaguju sa mezenhimnim tkivom, pre svega sa kolagenim vlaknima. Infekcija se obicno zavri ozdravljenjem a posle 2-3 nedelje nastaju promene na endokardu, miokardu a nekad I na perikardu (epikard): nastaje pankarditis. Osnovna mikroskopska karakteristika su Aschoff cvorici (granulomi), oni su lokalizovani najčešde u miokardu I to perivaskularno, u valvulama pravih granuloma nema.

17. ENDOKARDITIS Je zapaljenje valvularnog, hordalnog I

parijetalnog endokarda . Deli se na endocarditis simplex, verucosa (typica

I atypica), bacterialis (ulcerosa-ulcerotrombosans) (akutni I subakutni), abacterialis (ulcerosa), recurens (recidivans).

I - SIMPLEX - udružen sa elektrolitnim poremecajima-prethodne bolesti (povradanje,

diarrhea), čest je kod dece, napada valvule oba ušda leve polovine kod kojih dominira mukoidni oedema. Promene prolaze bez posledica kada se sanira osnovna bolest.

II - Najčešdi je VERUCOSA (bradavičasti). Reumatski (tipicni) I Atipicni (Liebman-Sacks)-udružen je sa autoimunoim SLE.

IIa - Reumatski – tipični - verucosni endokarditis napada najopteredenije valvule njihove površine I ivice. Mitralni a potom aortalne. Endokarditis desne polovine je redak I nastaje tek posle hroničnog venskog zastoja u pludima, pludne hipertenzije a samim tim I opteredenje desne polovine srca. Kod mitralnih je pretkomorna a kod aortalnih komorna strana valvule. Nije zahvadena cela površina nego samo ivice koje se dodiruju (na komisurama) ali I slobodne ivice.

Patogeneza i morfologija : Na opisanim delovima promene su

subendotelno u vidu mukoidnog oedema, proliferacije mezenhimnih delija I fibrinoidne nekroze vlakana. Istovremeno se javljaju degenerativno-nekroticne promene na endotelnim delijama pri čemu je stvoren uslov za nastajanje tromboze. Kako su oštedenja superficijalna to su beli fibrinotrombocitni trombi- mali oko 2mm- tj. odgovaraju verucama-bradavicama. Sa organizacijom ovih malih tromba urasta najpre mlado vezivno tkivo (granulaciono) (iz baze valvule i iz okoline) u ove trombe sa sazrevanjem granulacionog tkiva u zrelo vezivno tkivo veruce postaju zamudene sivo bele boje I čvrste, srasle za površinu valvule. U toku organizaciju nastaje spajanje valvule pa ušde postaje manje, tj. nastaje stečena srčana mana-stenoza ušda. Zbog lokalizacije I na slobodnim ivicama veruca nastaje skradenje valvule tj Javlja se I druga srčana mana to je insuff valvule mitr ili aorte. Najčešde je mana kombinovana ali može da bude I samo prisutna stenoza ili insuff. Kod stenoze mitr ušda se u toku punjenja (diastole) leve komore cuje dijastolni šum jer tad krv nailazi na prepreku. Kod insuff valvule u sistoli komore se vrada krv pa se zato čuje sistolni sum I to u 5 ics sin. Kod dominantne stenoze miokard leve pretkomore hipertrofira, lumen dilatira dok je miokard leve komore atrofican. Zbog zastoja krvi u levoj pretkomori nastaje parietalna tromboza pa I sistemski tromoembolizam. Kod stenoze I insuff na aorti prisutna je hipertrofija miokarda vent sin a potom I pretkomore. Hipertrofija mišida je ogranicena perfuzijom tj. koronarnim arterijama one su u stanju da kod manjih hipertrofija kompenzuju

Morfologija: Opisuju se 3 faze:

1 - Akutna, u centru cvorica je fibrinoidna nekroza kolagenih vlakana okruzena leukocitnim(eosinofili, leukociti, limfociti, plazmociti, monociti) infiltratom.

2 - Granulomatozna, dominiraju džinovske delije Aschoff-ovog a Anitschkow -ovog tipa.

-Aschoff delije su makrofagi sa 2 jedra oko kojih je svetla citoplazma- podsecaju na oci sove.

-Anitschkow- velike sa karakteristicnim hromatinom u centru koje ima bocne produžetke; podsecaju na gusenicu, njihovo poreklo nije jasno, mada marker za makrofage-CD15- idu u prilog shvatanju da su I one makrofagi.

3 - Fibroze- hronična, Aschoff delije se zamenjuju fibrocitima I kolagenim vlaknima, zadobijajuci tu homogenu građu pa jedino po perivaskularnoj-miokard- lokalizaciji I vretenastom obliku, mogu da se prepoznaju.


3

svoju funkciju izduzivanjem ali nisu u stanju da se množe. Zato nastaje ishemija miokarda a samim tim I reverzibilno oštedenje do faze masne promene pa čak se javlja I miocitoliza-nekroza pojedinačnih delija bez nekroze strome. Zbog ovakvih promena I degenerativnih I nekrotičnih smanjuje se kontraktilna sposobnost miokarda sto dovodi do zadrzavanja krvi I do sirenja lumena-ekscentricna hipertrofija-dilatacija. Hipertrofija u ranoj fazi bez dilatacije je koncentricna hipertrofija.

IIb - Atipicni - Liebmann-Sacks - Atipicni se javlja kod lupusa, ne poštuje silu opterecenja, javlja se na komornoj strani mitralni ili na aortalnoj strani semilunarnih. Ne javlja se na komisurama I ivicama vec na bazalnim delovima gde su valvule spojene za annulus fibrosus. Karakterišu se više proliferacijom mezenhima nego trombozom I ne dovode do srčanih mana: moguda je jedino lakša insuff zbog zadebljanja valvule na tom mestu. Normalne valvule su glatke sjajne, providne elastčne I lako sklopljive.

III – BAKTERIJSKI – ULCEROSA - INFECTIVA- Izazvani su virulentnim Ili manje virulentnim bakterijama zato su podeljeni na akutne I subakutne:

IIIa - Subakutni je izazvan manje virulentnim bakterijama- streptococcus viridans a drugi naziv za subakutni je endocarditis lenta koji ne izaziva markantne simptome.

IIIb – Akutni

Morfologija: Bct ulceracije ne samo da su duboke da

mogu da otkinu valvule (akutna insuff valvule I miokarda) nego zahvataju I veliku površinu valvule. Zbog toga su trombi veliki 1-2cm. Liče na tumore tipa polypa pa odatle naziv endocarditis polyposa. Istovremeno su veliki beli trombi-trombocitni sa dosta leukocita septični jer sadrže bakterije pa se lako odvajaju od baze valvule dovodedi do septičnog tromboembolizma u sistemskoj cirkulaciji. Kod subakutnog su ulceracije takodje prisutne ali su manje pa nastali trombi moraju da se organizuju. Sa obzirom da bct endocarditis napada valvule prethodno oštedene reumatskim endokarditisom , te sa organizacijom tromba srčane mane postaju teže.

Synopsis - za bct endokarditis su potrebna dva uslova 1-oštedene valvule prethodnim endokarditisom ili su u pitanju kongenitalne srčane mane, 2-prisustvo bct u krvi.

Komplikacije bct endokarditisa- ulceracije, tromboze, septicni tromboembolizam, otkidanje valvula, sepsa.

IV - ENDOCARDITIS ABACTERIALIS - prisutne I ulceracije I tromboze ali bez bakterija, nastaju kod

teskih bolesnika (Cancer, uremia) , pa se smatra da endogeni toksini (urea) ili u toku nekroze carcinoma mogu da izazovu ulceracije I sekundarnu trombozu.

V - ENDOCARDITIS RECURENS - ili recidivans, reumatski koji se javlja vise puta u različitim intervalima napada iste valvule pa je srčana mana sve teza pa mitr ušde podseda na usta ribe zbog ogromnog suženja. Sa opteredenjem desne polovine srca može da se javi I na valvulama pludne a. I tricusp ušda. Takav endocarditis se zove plurivalvularni endocarditis a mane plurivalvularne stečene mane srca.

19, 20. - URODJENE SRČANE MANE Nastaju u toku embriogeneze izmedju 3-8

nedelje gestacionog perioda. Jer se u tom interval razvija kvs. Uzrok nije poznat u 90% slučajeva. Okrivljuju se virusi (Rubeolla(prvo tromesecje)), hromozomski defekti (trizomija) I zracenje. Podeljene su u dve velike kategorije: 1-Mane sa šantovima 2-Mane sa opstrukcijom.

MANE SA ŠANTOVIMA- Levo-desni- mane sa kasnom cijanozom I mane sa desno levi santovima - sa ranom cijanozom.

LEVO-DESNI – KASNA CIJANOZA 1. ASD, 2. VSD, 3. ductus arteriousus persistens, 4. AVSD. 1. ASD - posle rodjenja pritisak u levoj

pretkomori postaje vedi pa oksigenisana krv iz leve pretkomore ide u desnu. Cijanoze nema. Tip secundum-90% Tip primum-5% Simptoma nema u prvih deset godina zato što arterijska krv ide u desnu pretkomoru (šum prisutan). Sa hipertrofijom desne pretkomore I povedanjem pritiska u njoj smer krvi postaje obrnut, bolesnici postaju cijanotidni oko 30god. Ova mana je značajna I zbog paradoksalnog venskog tromboembolizma: venski tromboembolusi (kod povedanog pritiska) idu u levu pretkomoru , u levu komoru I u sistemsku cirkulaciju). 2. VSD - najčešda anomalija srca. Omoguduje komunikaciju izmedju desne I leve komore. Nekad su defekti mali a nekad toliko veliki da se stvara jedna komora. U 90% su na membranoznom septumu (u blizini Hiss snopa), pa mogu da dovedu do poremedaja ritma. U 10% su lokalizovani u mišidnom septumu ispod pludne valvule. Mali defekti su poznati kao Morbus Roger I lokalizovani su u mišidnom delu septuma. Mogu da se zatvore spontano. A veliki se zatvaraju samo hirurski.


4

Operacija treba da se izvrši sto pre da se ne razvije pludna hipertenzija. Smer prvo levo-desni pa desno –levi(v.ASD).

3. DAP (DAA) - nastaje ako se ovaj vaskularni kanal ne zatvori posle rodjenja, posto je u pitanju mišidni krvni sud ima razvijenu tuniku mediu I jake kontrakcije (spazme) koji dovode do suzenja lumena I zatvaranja u prvim danima posle rodjenja. Prematurusi I oni sa hijalinim mebranama (respiratorni distress sindrom) često imaju ovu manu. Kada krvni tok postane obrnut-pludna arterija u aortu-onda nastae cijanoza , maljicasti prsti, I insuff cor dex. Terapija je hirurska.

4.AVSD - parcijalni ili kompletni. Kod kompletnog sve četri supljine komuniciraju pa je prisutna hipertrofija zida svih šupljina. Moguda je hirurška terapija.

DESNO-LEVI SANTOVI

1. TETRALOGIJA FALLOT: VSD, subpulmonalna stenoza, jašuda aorta (jaše I na desnu I na levu komoru), hipertrofija miokarda desne komore. Prognoza je loša jer samo 3% posto pacijenata zivi do 40. godine.

Morfologija Srce ima izgled čizme zbog upadljive

hipertrofije desne komore, naročito u apikalnom delu. Sa rastom deteta raste I srce ali se pludno ušde ne siri proporcionalno. Pa opstrukcija postaje sve teža.

Deca su cijanoticna od rodjenja. Hirurška terapija je moguda.

2. TRANSPOZICIJA VELIKIH ARTERIJA- postoji prava I korigovana transpozicija.

-Kod prave pludna arterija izlazi iz leve komore a aorta iz desne. Obe cirkulacije su potpuno odvojene. Oksigenisana krv iz pluda preko levog srca odlazi u pludnu arteriju pa opet u pluda a venska krv iz šupljih vena preko desnog srca odlazi u aortu I u sistemsku cirkulaciju. Život je mogud samo ako postoji neki od otvora (VSD,ASD…).

-Korigovana- komore su samo izmenile mesta: anatomska desna komora je na mestu leve I obrnuto. Aorta je napred I levo u odnosu na pludnu arteriju. Pludna arterija izlazi iz desno postavljene komore koja je anatomski leva komora. Imaju normalnu funkciju samo sto su obrnuto postavljene. Kod korigovane transpozicije nema hemodinamski poremecaja.

3. KOARKTACIJA AORTE - To je lokalno suzenje lumena aorte, deli se na infantilnu I odraslu (adultnu).

-Kod infantilne je difuzno suzenje aorte sa sirokim duktusom Botalli. Pa su kolaterale nerazvijene. Sa rodjenjem I zatvaranjem duktusa arteriozusa, cirkulacija je smanjena I oni umiru rano.

-Adultna - lokalizovano suzenje aorte a ductus arteriosus sužen pa su kolaterale dobro razvijene. Kod adultne krvni pritisak je povedan u delu aorte I granama ispred suženja a distalno od suženja je pritisak snižen. Pa je donji deo trupa I noge slabije razvijen. Dok su ruke I ramena bolje razvijeni. DG se postavlja razlikom u krvnom pritisku (ruke I noge).

13, 14. ISHEMIČNA BOLEST SRCA

1.Angina pectoris 2.Infarctus miocardi 3.Hronična ishemična(ateroskleroticna) bolest srca 4.Iznenadna srčana smrt.

1. ANGINA PECTORIS- karakteriše se

napadima jakog retrosternalnog (prekordijalnog) bola, kao posledica tranzitne ishemije miokarda koja traje od 15sec do 15min. Deli se na: tipicnu, Prinzmetal, I na nestabilnu (crescendo). TIPICNA-stabilna- nastaje zbog dugotrajne stenoze (Ateroskleroza) koronarki I to u uslovima povedanog zahteva za kiseonikom. Javlja se kod: povedane fizicke aktivnosti ili stresa. Bol popusta na odmor ili na lingualetu nitroglicerina (selektivni koronarni vazodilatator). PRINZMETAL -karakteriše se bolovima koji se javljaju I pri mirovanju , nastaju zbog spazma. Popustanje bola je brzo na koronarne dilatatore. CRESCENDO- Karakteriše se napadima jakih bolova koji su sve češdi I uz manji napor I u miru. Istovremeno bolovi traju duže. Ova angina se zove I preinfarktna angina.

2. INFARCTUS MYOCARDI - infarkt je ishemična nekroza miokarda-koagulacionog tipa. Koagulacija se javlja kod ishemije I fibrinogen izlazi.

Etiološki Faktori- okluzivna ateroskleroza, ateroskleroza stenozirajuda sa pridodatom trombozom okluzivnog tipa, ateromatozna ploča se komplikuje zbog hemoragija koje mogu da dovedu do okluzije.

Klasifikacija u odnosu na debljinu: mali subendokardijalni, veliki ali bez zahvatanja čitave debljine zida, veliki transmuralni infarct (zahvadena je cela debljina miokarda).

Lokalizacija:


5

-Okluzije leve prednje interventrikularne grane (40-50%): lokalizacija je na prednjem zidu leve komore supraapikalno; istovremeno su zahvadene I prednje 2/3 interventrikularnog septum.

-Okluzija desne koronarne arterije: infarkt je u zadnjem zidu (donjoj polovini) leve komore; istovremeno nastaje I u zadnjoj tredini interventrikularnog septuma. Nešto je ređi 30-40%.

-Okluzija leve circumflexae: infarkt miokarda je u lateralnom zidu(redak je- javlja se u 15-20%).

-Infarkt miokarda se ne javlja u levoj pretkomori, njen zid je tanak pa može da se ishranjuje perfuzijom iz krvi u levoj pretkomori.

-Infarkt u desnoj aurikuli I desnoj pretkomori je mogud ali samo ako je istovremeno prisutan i infarkt miokarda u levoj pretkomori.

-Infarkt miokarda u desnoj komori je isto redak zbog prisutnih brojnih koronarno-luminalnih anastomoza a I zid je nesto tanji nego u levoj pa je ishrana moguda I kod okluzije desne grane.

Morfologija: -Prvih 12h prisutna je premorfoloska faza

infarkta. To znaci da se vidi tromb ili okluzivni aterom u krvnom sudu ali se infarkt ne uocava ni makroskopski ni mikroskopski. U serumu povišeni su hidrolitički enzimi: LDH, CPKmb, sGOT a u tkivu miokarda enzimohistohemijski se dokazuje odsustvo mitohondrijalnih oksidativnih enzima kao što je citohrom oksidaza.

-Posle tog intervala nastaje koagulaciona nekroza, belo žuckaste boje, jasno ogranicena ali sa nazubljenom ivicom prema zdravnom tkivu zbog vijugavog toka koronarki I izrazito je čvrsta.

-U prvoj nedelji se menja boja vise u zuckastu zbog invazije/infiltracije neutrofila sa perfierije prema centru. Njihovi hidroliticki enzimi(katepsin I triptaza) deluju I u kiseloj (katepsin) I triptaza(na periferiji bazna).

-Od 7-14 dana polje infarkta postaje prokrvljeno zbog stvaranja mladog veziva, granulacionog tkiva, prisutni mladi kapilari, koji imaju propustljive zidove I sadrže angioblaste, oko njih je izražen intersticijalni oedem a I krvne delije su takodje u povedanom broju, od vezivno tkivnih delija dominiraju fibroblasti, makrofagi/monociti fagocituju nekrotični detritus I mogu da se transformisu u džinovske delije tipa stranog tela(brojna jedra I dosta citoplazme), od 14 dana zavisno od veličine infarkta nastaje fibroza tj. U predelu infarkta se stvara cicatrix: gube se angioblasti, gube se fibroblasti a množe se fibrociti I kolagen. Makrofagi su takodje prisutni. Nekad je potrebno I više meseci da bi se

kolagenizacija u potpunosti zavrsila sto zavisi od veličine infarkta. KOMPLIKACIJE: kod transmuralnih nastaje spoljasnja rupture kada se krv prazni u srčanu kesu: hematopericardium(tamponada srca); unutrasnja ruptura koja ne mora da se zavrsi letalno kod infarkta na septum pa nastaje šant; lokalizovani fibrinozni perikarditis: reakcija seroze(visc list) na nekrozu miokarda u okolini; stvaranje aneurizme u levoj komori koja može da bude akutna(nekroza) I hronična(storeni ožiljak), prska samo akutna aneurizma; stvaranje tromba-parietalna tromboza-Vurchow- tromboembolizam sistemske cirkulacije koji dovodi do infarkta u drugim organima:bubrezi, slezina, mozak a redje I do gangrene donjih ekstremiteta.

3.HRONIČNA ISHEMIČNA BOLEST SRCA-

Morfologija: Kornonarne a. su difuzno sužene

aterosklerozom pa u miokardu nastaju degenerativne promene pa čak I nekroticne tipa miocitolize-nekroza pojedinačnih kardiomiocita bez nekroze strome. U intersticijumu se množi fibrocitno vezivno tkivo uz stvaranje kolagena jer je njemu za funkciju potrebna manja količina kiseonika nego kardiomiocitima tj. U pitanju je dromotropno tkivo. Zid miokarda je takodje zadebljan ali zbog proliferacije veziva pa je funkcija miokarda smanjena. Takva hipertrofija (na račun množenja fibrocita I kolagena) se zove lažna hipertrofija ili pseudo-hipertrofija.

4.IZNENADNA SRČANA SMRT(SCD)- neocekivana smrt koja nastaje u toku jednog sata od pocetka simptoma, razlozi su: stenoza aortalnih valvule, poremedaj u sprovodnom sistemu, miokarditis ili idiopatske kardiomiopatije.

Mikroskopski: aterosklerotična stenoza koja zahvata više grana, postinfarktni cicatrix, ali I novi infarct.

Uzrok smrti je letalna aritmija.

21. KARDIOMIOPATIJE

Mogu da budu primarne ili sekundarne. Primarne - idiopatske-nastaje bez poznatog

razloga: 1. Dilatovane-postepen razvoj kardijalnih

poremedaja, udružen sa hipertrofijom, mada dominira dilatacija svih supljina. Nepoznate etiologije. Optuzuju se genski faktori (jer su napadnuti brojni clanovi nekih porodica). Prenosi se


6

autosomno, dominatno I recesivno, a postoji veza I sa X hromozomom.

Morfologija: Srce je 2-3 puta teže od normalnog uz

upadljivu dilataciju svih šupljina, izduzivanje mišidnih vlakana je odgovorno za težinu. Ponekad je miokard istanjen. Zbog zastoja krvi u desnoj polovini srca (redje u levoj) stvaraju se trombi I tromboembolusi u pludnoj ali I u sistemskoj cirkulaciji. Mikroskopski je hipertrofija nekih m. vlakana, miocitoliza drugih vlakana često zamenjena fibrozom: “supstituciona fibroza”. Starost je od 20 do 60 godina.

2. Hipertroficne - Drugi naziv je subaortalna stenoza.

Morfologija: Karakteriše se izraženom hipertrofijom

mišida. Pri čemu dominira hipertrofija septuma pa srce zadobija izgled banane. Mikroskopski je izražena hipertrofija uz intersticijalnu fibrozu I tu je poremedana dijastolna funkcija zbog sužene komore.

Komplikacije: muralna tromboza, fibrilacija pretkomore, SCD kod muške dece koja imaju pozitivnu porodičnu anamnezu.

3. Restriktivne - karakterišu se oštedenjem relaksacije leve komore u fazi diastole ali je poremedeno I punjenje. Kontraktilna funkcija (sistola) nije oštedene.

Morfologija: Miokard je zadebljan sa fokalnom ili redje

difuznom intersticijalno fibrozom. I često bez dilatacije šupljina.

Ostale promene restriktivnog tipa: a. Endomiokardijalna fibroza - desta kod

dece I mladih ljudi.

Morfologija: Karakteriše se fibrozom komornog,

parietalnog endokarda uz zahvatanje I subendokardijalnog mišidnog tkiva. Ponekad zahvata I valvule. Kako mitralne tako I tricusp. Punjenje je zbog fibroze parietalnog endokarda smanjeno I tu se stvaraju muralni trombi a po nekima se smatra da je fibroza posledica organizacije tromba.

Etiologija nije poznata. b. Loffler endomiokarditis –

Morfologija: Endomiokardijalna fibroza je upadljiva kao I

muralni trombi eozinofili se smatraju vaznim u patogenezi ove bolesti: povedani su u krvi, ali je prisutna infiltracija eozinofilima u miokardu pa nekad I u drugim organima. Oslabadjanje toxicnih produkata iz njih (MBP) pocinje oštedenje endokarda

pradeno leukocitnim infiltratom, trombozom, organizacijom tromba, pa I fibrozom parietalnog endokarda.

c. Endokardijalna fibroelastoza - retka bolest nepoznate etiologije.

Morfologija: U endokardu su prisutna češde difuzna a

mogu I fokalna zadebljanja koja lice na hrskavicu i to u levoj komori.

Najčešde se javlja u prve dve godine života I udruzena je sa kongenitalnim anomalijama srca. Kod fokalne nema funkc poremedaja a kod difuzne nastaje insuff I smrt.

22. MIOKARDITIS Je zapaljenje srčanog mišida. Kliničkom

slikom dominira bol u grudima, groznica, aritmija I EKG promene. Uzroci su najčešde poznati. Nepoznati uzroci-idiopatski / primarni miokarditis. Etiološki faktori: - mikrobioloski agens - hipersenzitivne reakcije - imunoloski poremecaj

- bakterijski (kao komplikacija bakterijskog ulceroznog endokarditisa): u intersticijumu su neutrofili a često su prisutni multipni mali apcesi (ograničeno gnojno zapaljenje sa nekrozom tkiva).

- komplikacije reumatskog endokarditisa nastaje I reumatski miokarditis sa granulomima lokalizovanim u intersticijumu I perivaskularno.

- najčešdi su danas miokarditisi virusnog porekla: najvise Coxsackie A I B , Influenza A I B a redje I drugi virusi. Smatra se da virus deluju direktno citotoksicno mada postoji I mišljenje da su uključeni I imunološki mehanizmi preko celularnog imuniteta.

I - U prvoj fazi bolesti (inicijalna faza) prisutni su monociti uz uključivanje prvo humoralnog imuniteta.

II - U drugoj fazi bolesti uključena je celularna faza imuniteta tj. T limfociti.

Morfologija: U aktivnoj fazi nema nekih upadljivih

karakteristika makroskopski. Obično je srce normalno ili lako povedano sa neznatnom dilatacijom šupljina. Mikroskopski je prisutna miocitoliza I obicno okruzena gustim limfocitnim infiltratom. Znak hipersenzitivnosti je perivaskularni infiltrat od eozinofila, limfocita I makrofaga. Ukoliko pacijenti prežive akutnu fazu: inflamatorne promene se povuku u potpunosti ali je prisutna intersticijalna


7

fibroza koja može da dovede do poremedaja ne samo u kontraktilnosti nego I u sprovodjenju.

23. TUMORI SRCA- Veoma su retki, spadaju myxoma, fibromi,

lipomi, papilarni fibroelastomi, vaskularni tumori I naravno rhabdomiomi (od poprečno prugastih mišidnih vlakana).

1. MYXOMA – najčešdi primarni tumori u odraslih osoba sa pretežnom lokalizacijom u pretkomorama.

Morfologija: Uglavnom su pojedinačni mada mogu da

budu I multipli. Sa najčešdom lokalizacijom u predelu fossae ovalis. Mogu da budu nekoliko 2-3cm, a retko I do 10cm. Neki su sirokom bazom vezani za parietalni endokard (sesilni) ili su uskom peteljkom povezani (pedunkularni). Prožeti su poljima hemoragija I čvrsti su ali ponekad su miksomatozni (prozračni), oni sa peteljkom mogu da zapuše AV ušde I da izazovu akutnu insuff pretkomore I smrt.

Endotelne, miksomatozne, I nezrele glatke mišidne delije (Leyomyoblasti). Ove delije su utopljene u osnovnu subst bogatu mukopolisaharidima Njihovo poreklo je diskutabilno pri čemu neki smatraju da su hamartomi ( da imaju vaskularno poreklo) a drugi smatraju da su organizovani trombi. Najverovatnije je mišljenje da prisutne tumorske delije vode poreklo od primitivnih multipotentnih mezenhimnih delija.

2. LIPOMA - lokalizovan u miokardu ili ispod epikarda I često je bez simptoma. Lokalizovan je u levoj komori pa onda u desnoj pretkomori I u atrijalnom septum.

3. PAPILARNI FIBROELASTOM- Slučajno se otkriva na obdukcijama. Česta lokalizacija je na aortalnim valvule. I to na komornoj strani a ukoliko je lokalizacija na AV onda je zahvadena pretkomorna strana. Građeni su od miksomatoznog veziva u kome su prisutna dominantna elastična vlakna I mukopolisaharidi u stromi. Neki ih smatraju organizovanim trombima.

4. RHABDOMYOMA- se otkrivaju u prvim godinama života I spadaju u najčešde primarne tumore kod dece.

Morfologija: Mali su do nekoliko cm I imaju sivo-belu

boju. I često štrče u lumen. Građeni su mikroskopski od kruznih ili poligonalnih delija sa vakuolama u citoplazmi ispunjenim glikogenom I sa malim centralnim

jedrom. Smatraju ih hamartomima: dizontogenetski tumori (nastaju na bazi poremecaja embrionalnog razvoja) koji se karakterišu množenjem delija koje su normalno prisutne na tom mestu.

MALIGNI- angiosarcoma, rhabdomyosarcoma ali su izuzetno retki.

24. PATOLOGIJA PERIKARDA

PERIKARDITIS - Zapaljenje perikarda. Akutni i Hronični.

AKUTNI EKSUDATIVNI-pri cemu se u perikardijalnoj kesi nakuplja eksudat različitog sastava: po eksudatu je podeljen na serozni, fibrinozni, purulentni I hemoragicni.

- Serozni je najlakši I obiluje tečnošdu u potpunosti se resorbuje, ne ostavljajudi nikakve posledice za sobom.

- Fibrinozni se deli na lokalizovan I difuzni. Lokalizovan je u predelu infarkta miokarda a difuzni se javlja u okviru poliserozitis (sve serozne opne), kod SLE, I kod uremije. U kesi je prisutna manja količina tečnosti I veda gustina fibrinogena koji se polimerizuje u fibrin (pa je delovanje fibrinolizina (streptokinaza-medikamentozno) bez uspeha. Zbog trenja visc I pariet perikarda u dijastoli srca nastaje resicasta površina srca pa odatle naziv cor villosum-resičasto srce. Na površini se nalaze trake I membrane sivo-bele boje koje se lako skidaju, predstavljajuci fibrin. Resorpcija je rekto kompletna, češda je organizacija.

- Purulentni Perikarditis - nastaje kao komplikacija bakterijskog endokarditis, sepse ili purulentnih zapaljenja u medijastinumu koje mogu per continuitatem da zahvate I perikard. Exudat ima zuto-zelenkastu boju.

- Hemoragicni Perikarditis - najčešde je znak primarnog (mezoteliom) ili sekundarnog (metastatskog) tumora perikarda. U exudatu dominiraju eritrociti ali se na citoloskim preparatima mogu otkriti I maligne delije.

Sem kod seroznog perikardita kod svih ostalih je resorpcija exudata u potpunosti nemoguda . Zbog toga nastaje njihova organizacija, tj. Urastanje mladog veziva (granulacionog) tkiva u exudat I njegovo sazrevanje u zrelo vezivno tkivo. Na ovaj način se stvaraju ili sinehije izmedju oba lista kese ili se srčana šupljina u potpunosti zamenjuje vezivnim tkivom: nastaje obliteracije srčane kese. Takvo srce se zove “srce u oklopu”, panzerherz iz razloga sto je kod ovog perikardita otežana I diastola I sistola pa je letalni ishod najčešdi.


8

TUMORI PERIKARDA - Nastaju od mezotela I zovu se mezoteliomi mogu da budu lokalizovani I onda je prognoza bolja I difuzni kada zahvataju šitav perikard.

Morfologija: Manifestuju se makroskopski u vidu

zadebljanja srčane kese uz infiltraciju I parietalnog lista I obliteraciju srčane šupljine. Daju limfogene a ređe I hematogene metastaze u pluda. A inflitracijom mogu da zahvate I pleuru. Mikroskopski imaju epitelnu , mezenhimnu a često I mešovitu građu.

-Kod epitelne komponente se stvaraju žlezdane ili trabekularne strukture.

-Kod mezenhimne dominiraju polimorfne vretenaste delije sa vretenastim jedrom, tj. Mikroskopski lice na fibrosarcome.

-Mesovita forma (prisustvo I kancera I sarcoma) je česta slika mezotelioma. Drugi naziv za ovu mešovitu mikroskopsku građu je karcinosarkom. Prisustvo epitelno-mezenhimnog malignog tumora se objasnjava dvostrukim (bidirekcionim) diferencionim potencijalnom mezotelnih delija tj. Sposobne su da se diferentuju u epitelne strukture (iz kojih nastaju karcinomi) I u mezenhimno-fibrocitno tkivo iz koga nastaju fibrosarkomi.

8 , 9. VASKULITIS

Zapaljenje krvnih sudova: 1. Arterija-arteritis 2. Vena-phlebitis 3. Limfatika-lymphangitis Etiološki faktori: najčešdi uzrocnici su infektivni

agensi ili imunoloski faktori. U druge retke faktore spadaju mehanicna, hemijska, toksična pa I iradiaciona oštedenja.

Patogeneza: a.Taloženje imunih kompleksa po tipu Arthus

fenomena, SLE (DNA I antiDNA) I po tipu komplementa.

b.Stvaranjem Antineutrofilnih citoplazmatskih antitela (ANCA): Kod mnogih ljudi koji imaju vaskulitis, serum reaguje sa antigenima neutrofilnih leukocita koji se nalaze u njihovoj citoplazmi, ona su usmerena na myeloperoxidasu prisutnu u granulama neutrofila.

c. Ostali mehanizmi: gde se optuzuje I T delijski imunitet- celularni koji se aktivira pod uticajem stranih antigena.

KLASIFIKACIJA: a.Nepoznate etiologije: klasicni poliarteritis

nodosa. Temporalni gigantocelularni arteritis, Takayashi arteritis.

b.Imunološki: izazvani imunim kompleksima kao sto je: SLE vaskulitis, direktnim antitelom stvorenim protiv in situ antigena (stvaraju se in situ antigen-antitelni kompleksi). ANCA vaskulitis-Wegener granulomatoza i mikroskopski poliarteritis.

c.Infektivni: bakterijski, gljivicni, virusni I ostali

INFEKTIVNI - nastaje direktnom invazijom

infektivnih agenasa: prati bakterijske pneumonije, nastaje u okolini apscessa ili u slučaju meningitisa, iz okoline. Redje nastaje hematogenim sirenjem u toku sepse. Sa zapaljenjem slabi zid pa nastaju mikoticne/infektivne aneurizme a zbog oštedenja endotela u njima su česte tromboze. Zbog toga prisutno zapaljene postaje teze.

NEPOZNATE ETIOLOGIJE 1. Horton - džinovsko ćelijski,

(temporalni) napada temporalne arterije u starijih osoba a redje vertebralne ili arterije oka. Predstavlja fokalno granulomatozno zapaljenje arterija srednje veličine I manjih dimenzija. Prisutna je genska predispozicija, a morfoloski izgled sugerise imunolosku genezu I povoljni efekti kortikosteroida idu u prilog imunoloskoj genezi.

Morfologija: Postoje tri tipa lezija

I-granulamotozne lezije sa džinovskim delijama formirane na elasticu internu koja je oštedena; II- nespecifican: limfociti I eozinofili zahvataju citav zid I III-tip promene je fibroza intime.

Od komplikacija je česta tromboza sa organizacijom I kanalizacijom tromba. Simptomi su bol, crvenilo I otok koze, diplopija, pa čak I slepilo I sedimentacija je visoka.

2. Takayasu arteritis - granulomatozni, sa lokalizacijom na srednjim I vedim arterijama. Najčešde je napadnut luk aorte ali mogu da budu zahvadeni I drugi delovi.

Morfologija: Njihov lumen je izrazito sužen a intima

zadebljana, u ranoj fazi limfocitni infiltrat je oko vaša vasorum I u adventiciji a kasnije je zahvadena I media. U tezim slučajevima je prisutna nekroza I džinovske delije Langhans tipa.

Najvažniji klinički znak je razlika u tenziji: na rukama je niska tenzija a na nogama povišena. Ponekad se javlja I slepilo. Javlja se kod mladjih.

3. Polyartheritis nodosa - napada srednje I male mišidne arterije, najčešde renalne grane I krvne sudove drugih organa (pluda su postedjena).


9

Segmentno zahvatanje (ne ceo obim) ovih krvnih sudova sa fibrinoidnom nekrozom, aneurizmom I trombozom. Zbog organizacije tromba na tim krvnim sudovima mogu da se palpiraju čvoridi. Zbog nekroze su mogude rupture krvnog suda sa pratedim hemoragijama.

Morfologija: Postoje tri stadijuma:

I-akutni- fibrinoidna nekroza okružena neutrofilnim, eozinofilnim I mononuklearnim delijama.

II-faza zarastanja- pocetna fibroza a stvoreni trombi su organizovani .

III-izlecenih lezija postoji izražena fibroza zida I suženje lumena.

Po kliničkom toku je podeljen na akutni, subakutni I hronični stadijum. Karakteriše se remisijama koje dugo traju I novim napadima.

Kliničke karakteristike: gubitak težine, bol u abdomen, temperature nepoznatog uzroka I hipertenzija koja se brzo razvija.

IMUNOLOSKI - ALERGIJSKI ANGITIS a. Kawasaki sindrom - napadnute su velike,

srednje ali I male arterije. Javlja se kod dece obicno ispod cetvrte godine života. Kod njih je karakteristična temperature, groznica, konjuktive I oralna sluzokoža su crvene. Crvenilo se javlja na dlanovima I na tabanima I vratne žlezde su uvedane.

Morfologija: U infiltratu dominiraju limfociti, neutrofili I

eozinofili ,a u krvnom sudu zid je istanjen fokalno sa aneurizmom I trombozom, za imunogenezu govore autoantitela na citokin endotelnih delija.

b. Mikroskopski poliarteritis - Napada arteriole, kapilare I venule. Sve lezije su iste starosti. Lokalizacija na kozi I sluzokožama kao I na organima. Zato nastaje hematuria, hemoptizije, proteinuria istaknuta je imunoloska reakcija na antigene (lekova, alergena).

Morfologija: Segmentno zahvatanje medie tipa fibrinoidne

nekroze oko koje se nalaze neutrofili.

c. Wegenerova granulomatoza - karakteriše nekrotizujucim vaskulitisom. Karakteriše se:

1.Akutni nekrotizujuci granulomi gornjeg I donjeg dela repiratornog trakta.

2.Fokalni nekrotizujuci vaskulitis malih I srednjih krvnih sudova.

3. Promene u bubrezima tipa fokalnog ili difuznog nekrotizujuceg glomerulitisa.

Napadnute su male arterije I vene. U mnogim organima.

Morfologija: Dominantne su džinovske delije I leukocitni

infiltrat. Na periferiji granuloma nalazi se fibroza. U bubrzima je fokalni nekrotizirajudi glomerulonefritis ili polumesečasti tip sa brzom evolucijom.

Najveda učestalost je u petoj dekadi života. Ako se ne lece 80% umru za godinu dana. Imuni kompleksi se otkrivaju u glomerulima I krvnim sudovima tj. Ima hipersenzitivnu ili imunolosku genezu.

d. Thrombangitis obliterans – Buerger - zahvata intermedijarne I male arterije ali I vene. Sa najčešdom lokalizacijom na donjim ekstremitetima. Svi pacijenti su pušači. Pretežno muškarci I to mladi oko 35-god života.

Morfologija: U svim slojevima zida su granulociti koji

ošteduju endotel dovodedi do muralne tromboze često okluzivne.

Javljaju se jaki bolovi u predelu stopala I to posle napora: clauditatio intermittens. Pored bolova javljaju se gangrene.

e. Raynaud, (Reno) - Ova se bolest karakteriše napadima bledila I cijanoze na prstima ruku I nogu a redje vrh nosa ili uvo. Posledica je jakog vazospazma malih arterija I arteriola. Pacijenti su pretezno mlade žene. Organskih promena nema. Tok je benigni a posle dugotrajne evolucije nastaje atrofia kože, potkožnog I mišidnog tkiva.

10. VENE I LIMFATICI VARIKOZNE VENE - su abnormalna vijugava

prosirenja izazvana dugotrajnim intraluminalnim pritiskom. Uglavnom su zahvadeni donji extremiteti. Zene iznad 50 god, gojazne I familijarna predispozicija. Favorizujuci factor je stajanje.

Morfologija: Vene su proširene, vijugave, čvornovate,

varijacija u debljini zida (istanjenje), intraluminalna tromboza I valvularni deformiteti. Mikroskopski: zid na jednom kraju istanjen (dilatacija) a zadebljan na drugom zbog hipertrofije glatkih mišida I subintimalne fibroze. Česte degeneracije elastičnih vlakana sa kalcifikacijom u mediji-thrombosclerosis.

THROMBOPHLEBITIS 90% se javlja thrombophlebitis, nastaje u

dubokim venama, zahvadeni su venski plexusi I pelvicne vene kod zena. Infekcije kao sto je appendicitis, peritonitis I pelvični apscesi uticu na


10

razvoj venskih tromboza. Trombi u nogama podmuklo I dugo nastaju I bez simptoma. Znaci: cijanoza, dilatacija, bol. Česta I teska komplikacija je pludni tromboembolizam naročito kod ležedih bolesnika.

PHLEBOTHROMBOSIS – U primarne PT spada phlegmasia alba-bolna bela noga se odnosi na ilio-femoralnu vensku trombozu, često kod gravidnih zena ili neposredno posle porodjaja. Tromb stvara phlebitis a perivenozni inflamatorni odgovor dovodi do blokade limfe I bolnog otoka. Tromboza se javlja zbog staze krvi I hiperkoagulabilnog stanja za vreme grav.

Sekundarna PT- migratorni TP, odnosi se na venske trombe koji nestaju na jednom a pojavljuju se na drugom mestu. Paraneoplastični sindrom.

LYMPHANGITIS I LYMPHOEDEMA Bakterijske infekcije (B hemoliticki

streptokok A I drugi virulentni patogeni) se šire I izazivaju zapaljenje u limfaticima. Limfatici su prošireni ispunjeni exudatom (neutrofili I histiociti) I pružaju se kroz zid, kroz tkiva I mogu da infiltriraju u okolno tkivo I daju apscese. Prisutno je I zapaljenje limfnog nodusa (lymphadenitis). Ukoliko limfni nodusi ne mogu da dreniraju mikrobe razvija se sepsa. Okluziju limfatika prati limfedem. Uzroci su: širenje malignih tumora, lymphadenectomia, post-radiaciona fibroza, postinflamativna tromboza. Limfatici su prošireni sa okolnim limfedemom koji dovodi do povedanja potkožnog intersticijalnog vezivnog tkiva-fibroza sa braonkastim otokom (peu de orange) sa ulceracijama na koži. Hylothorax, Hylopericardium, I hilozni ascites nastaju zbog rupture zapušenog limfatika.

11. TUMORI KRVNIH SUDOVA

Mogu da budu benigni I maligni I intermedijarni.

Benigni su građeni od dobro diferentovanih krvnih sudova I endeotelnih delija; kod malignih su u malom procentu prisutni diferentovani krvni sudovi (sa lumenom) pri cemu dominiraju solidna polja. Delije kole pokrivaju vaskularne kanale pokazuju sve znake maligniteta.

1.BENIGNI- su najvazniji hemangiomi I glomus tumori (glomangiomi).

a) Hemangiomi- česti kod dece. Neki autori ih smatraju hamartomima (dizontogenetski tumor) sa množenjem delija ili tkiva koje je normalno prisutno na tom mestu. Najvazniji su kapilarni I kavernozni hemangiomi kao I granuloma pyogenicum.

-Kapilarni hemangiomi grade kapilari, imaju tanak zid pokriven endotelom. Najčešdi su u koži, potom u sluzokožama (narocito u usnoj duplji), redje I u organima.

- Kavernozni hemangiomi

Morfologija: Građeni su od krvinih sudova sa velikim

lumenom koji su pokriveni endotelom ispunjeni eritrocitima I odvojeni medjusobno razvijenom vezivno-tkivnom stromom (kolagena vlakna I fibrociti).

Najčešdi su u jetri, potom u slezini I u bubrezima. Slučajno se otkrivaju, ne daju simptome ili se klinički manifestuju rupturom, hemoragijom u trbušnoj duplji pa čak I hemoragičnim sokom koji može da se završi letalno. Bitna je njihova subkapsularna lokalizacija zbog čega su izloženi trauma, traumatskom oštedenju koje dovodi do rupture. Po nekad mogu da se smanje jer neki kapilari mogu da se organizuju, da se transformisu u vezivno tkivo. Ukoliko su prisutni u cerebellumu I moždanom stablu onda je u pitanju Hyther-Lindau bolest koja ima I druge karakteristike.

- Granuloma Pyogenicum - spada u kapilarne hemangiome koji imaju polipoidni rast. Česti su u gingivi ili u oralnoj šupljini I imaju ulceraciju na površini, mikroskopski lice na granulaciono tkivo a ima dosta I zapaljenskih delija, naročito kod erozija na površini: neutrofili. Ne recidivira posle odstranjivanja a kod zena spontano se gubi posle poradjaja, takodje su lokalizovani na gingivi I zovu se granuloma graviditatum.

b) Glomus Tumor- Glomangioma. Pradeni su jakim bolom jer vode poreklo od glomus telašaca pa prema tome regauje na promene temperature a regulise I protok krvi. Najviše ih ima na distalnom delu prstiju ispod noktiju.

Morfologija: Građene su od 2 komponente: vaskularni

kanaliči odvojeni vezivnim tkivom u kome se nalaze gnezda specijalizovanih glomus delija (II komponenta).

c) Teleangiektazije - difuzna proširenja krvnih sudova tipa arteriola kapilara I venula. Lokalizovane su u koži I sluzokožama I imaju crvenu boju.

Morfologija: -nevus flameus-građeni su samo od

dilatiranih krvnih sudova u dermu sa čestom lokalizacijom na glavi I u predelu vrata.


11

-spider naevi/telangiektazije- su građeni od radijarne mreze malih potkožnih arterija ili arteriola. Lokalizacija na licu, vratu I gornjem delu grudnog kosa, karakteristika su ciroze jetre.

d) Intermedijalni Tumori - hemangioendothelioma.

Morfologija: Građeni su od umnoženih endoetelnih delija

koje su rasporedjene oko krvnog suda ali I u samom lumenu krvnog suda. Ponekad su česte mitoze uz polimorfizam delija I jedara pa je teška diff dg od angiosarcoma.

2.MALIGNI- najvazniji su angiosarcoma, hemangiopericitoma I Kaposi sarcoma (AIDS).

a) Angiosarcoma - sporo raste, etiološki značajan, javlja se kod onih profesija koje su izložene pesticidima, industrija plastike PVC, I kod radiologa prilikom korišdenja radioaktivnog kontrastnog sredstva koje se zove Torotrast.

Morfologija: Endotelne delije su takodje umnožene sa

tipičnim jedrima I delijama, javljaju se u jetri ali I u različitim tkivima, dojci kao I u koži. Lokalno zu invazivni a daju I udaljene metastaze. Neki žive kratko a drugi žive godinama.

b) Hemangiopericitoma- sa čestom lokalizaciom retroperitonealno I na donjim extremitetima. Umnoženi su kapilari I okruženi masama vretenastih delija. Metastaziraju I daju recidive.

c) Kaposi sarcoma- deli se na evropsku formu, africku formu, I druge forme.

To su multipni crveni čvorovi na donjim ekstremitetima ali I na drugim mestima (evropska forma), africka forma je česta kod dece I mladjih muskaraca, istovremeno je prisutna kod dece limfadenopatija.

Transplatantni Kaposi sarcom, nastaje u trasplantiranom organu primaoca koji je pre transplantacije primio velike doze imunosupresiva.

Kaposi sarcom udruzen sa AIDS u 1/3 pacijenata, češdi je u homoseksualaca.

Kožne lezije se nalaze svuda po kozi, rano se pojavljuju, dobar efekat se postize hemioterapijom I alfa interferonom. Kod njih se javlja I sekundarni maligniteti. Lezije su male-macule, papule-vece, I prave ploce (cvorovi do 7cm u precniku) U odmakloj fazi bolesti promene su na mukozi pa cak I u organima.

Patogeneza nije jasna ali je sugerisana virusna etiologija pri cemu je HIV kofaktor; faktori

rasta takodje prisutni se oslobadjaju iz T-limfocita. Citokini koje stvaraju aktivirani limfociti omoguduju neprestanu (ne-neoplasticnu) proliferaciju endotelnih delija, glatkih mišidnih delija I fibroblasta koji su sposobni da izazovu neoangiogenezu.


12

RESPIRATORNA PATOLOGIJA

40. PATOLOGIJA GORNJIH RESPIRATORNIH PUTEVA

1. Rinitis je zapaljenje sluzokože nosne duplje. - Infektivni rinitis- najčešde izazvan virusima.

Sluzokoža je u akutnom stadijumu otečena, crvena I zadebljana. Sekundarna bakterijska infekcija izaziva mukopurulentno zapaljenje I infekcija prolazi za 7 dana bez obzira na lečenje.

- Alergijski rhinitis (polenska kijavica), hipersenzitivna reakcija tip I. Najčešde na polen ali I na druge antigene. Atopicni, lokalizovani tip. Karakteriše se edemom, hipersekrecijom sluzi, hiperemijom I infiltratom MNF kao I brojnim eozinofilnim granulocitima. Ponovljeni napadi rhinitisa izazivaju fokalnu protruziju mukoze tj. Dovode do stvaranja nazalnih polipa često velike duzine (do 4cm).

Morfologija: Polipi nemaju histoloske karakteirstike

tumora I ne prelaze u karcinom. Stroma je edematozna sa hiperplasticnim I cističnim mucinoznim žlezdama koje luče mucus. Stroma infiltrovana neutrofilima I eozinofilima I plazmocitima. Njihova sluzokoža je intaktna na pocetku ali nakon bakterijske infekcije ona je ulcerisana I infiltrovana neutrofilima.

- Hronični rhinitis je posledica ponovljenih napada akutnog rhinitisa (bakterijskog ili alergijskog porekla). Prisustvo nazalnih polipa uz devijaciju nazalne pregrade potpomažu mikrobiološkoj infekciji. Zapaljenski infiltrat su limfoplazmociti a potom I neutrofilni leukociti koji su subepitelno lokalizovani. Na površini sluzokože su česte ulceracije kao I deskvamacija epitela.

2. Sinuzitis se deli na akutni I hronični. Agensi su stanovnici usne duplje dok je zapaljenska reakcija nespecifična. Ako je poremedenena drenaža sinusa onda nastaje gnojni eksudat u sinusnoj šupljini što je poznato kao empyema sinusa. Ponekad je sinusitis komponenta Kartagener sindroma: bronhiektazije, situs inversus, sinuzitis. Komplikacije: širenje u orbitu, infiltracija koštanih struktura. Širenjem hroničnog zapaljenja u koštani system lobanje I orbitu dovodi do septičnog trombophlebitisa sinusa dure mater, osteomyeletisa.

NASOPHARYNX Pharyngitis I tonsillitis su virusne geneze I

često su udruženi sa rhinitisom. Sluzokoža je crvena, edematozna I zadebljana. Izazivači su: bakterije mada su češde sekundarnog toka. Komplikacije virusnog pharyngitisa. Bakterije su: B hemoliticki strep I staphylococcus aureus. Teže forme se javljaju kod odojčadi I mlade dece, jer jos uvek nemaju dobro razvijen imunoloski sistem. Javljaju se kod diabetesa I kod I kod uništene normalne flore prethodnim antibioticima. Veliki značaj streptokoknog (sore throat) je u mogudem razvoju poststreptokoknih nesupurativnih sekvela (FR, GN..).

Rekurentni tonzilitisi dovode do hiperplazije limfnog tkiva.

TUMORI: podeljeni su na benigne I maligne. Tumori nosa, sinusa I nazofarinksa.

Benigni: -Nasofaringealni angiofbrom (izaziva

problem zbog jakog krvarenja u toku hirurske intervencije);

-Invertni papilom (benigna, agresivna neoplazma s alokalizacijom u nosu I paranazalnim supljinama, gradi papile pokrivene skvamoznim epitelom zbog urastanja u mukožu dobio je naziv invertni, koji može da recidivira ako se potpuno ne odstrani, maligna alteracija u planocelularni je moguda).

Maligni: Karcinomi: a. Nekereatinizujuci planocelularni b. Keratinizirajuci planocelularni c. Nediferentovana varijanta je

sastavljena od velikih epitelnih delija sa upadljivim nukleolusima I polimorizmom.

Sve tri forme tumora rastu u vidu nazofaringealnih masa. A ponekad ih ima I na tonzilama I korenu jezika. Sve se šire u cervikalne noduse a dalje ne.

LARYNGITIS: Je zapaljenje laringsa. Alergijske, virusne,

bakterijske ili hemijske etiologije. Medjutim češde je deo generalizovane infekcije gornjih disajnih puteva ili je posledica dugotrajnog pušenja. TBC I diphteria mogu da napadnu larynx. Infekcija mikrobima je teška kod odojčadi I dece zbog izraženog edema I eksudacije sto može da izazove obstrukciju larynxa, krup je naziv za laryngotrachebronchitis kod dece


13

koje dovodi do suženja vazdušnih puteva I do stridora u inspiraciji.

Laryngitis kod teških pušača dovodi do skvamozne metaplazije I displazije u sluzokoži larynxa obezbedjujudi teren za razvoj karcinoma.

- REAKTIVNI NODULI - POLIPI LARINGSA- razvijaju se na glasnim žicama.

Morfologija: Oni su glatki, okrugli, sa peteljkom pokriveni

skvamoznim epitelom koji može biti keratotičan, hiperplastičan ili displastičan. Stromu čini mixoidno vezivno tkivo sa kolagenom I sa mnogobrojnim proširenim krvnim sudovima.

- PAPILOMI I PAPILOMATOZA LARYNXA-

Morfologija: Solitarne neoplazme, resičaste mase,

lokalizovane na pravim glasnim žicama. Trošne su konzistencije, može da dodje do nekroze I krvarenja. Histološki- prstolike papile sa fibroznim jezgrom, pokriveno skvamoznim epitelom, nemaju malignog potencijala.

Kod dece se javljaju u sklopu HPV infekcije, ove lezije često recidiviraju I prisutni su tokom celog života. Retko mogu da maligno alterišu, verovatno alterisu zbog superinfekcije jednim od HPV.

KARCINOM LARYNXA 90% pripada skvamocelularnom. Ca nastaje iz

različitih premalignih lezija: - Leukoplakija – bela ploca, bela lezija na sluzokozi - Eritroplakija – crvena ploca na sluzokozi - Eritroleukoplakija – mesovita forma belih I crvenih

na sluzokoži - Pachidermia – velika polja leukoplakija - Hiperplazija – zadebljanje epitela zbog povedanja

broja delija spinoznog i/ili bazalnog sloja. Reverzibilna.

- Skvamozna metaplazija – zamena respiratornog sa skvamoznim epitelom

- Laringealna intraepitelna neoplazija (LIN)-displazija ili atipija- oštedenje skvamoznog epitela koje ide prema malignitetu larynxa:

o LIN I – blaga, minimalna displazija 1/3 epitela. o LIN II – umerena, 2/3 epitela. o LIN III- teska, ceo epitel, carcinoma in situ.

MIKROINVAZIVNI KARCINOM – predstavlja infiltraciju bazalne membrane sa invazijom subepitelne strome, daje limfogene ili hematogene metastaze.

INVAZIVNI SKVAMOCELULARNI CA- Najčešdi maligni Tu larynxa, vrsi invaziju baz membrane I infiltruje lamina propria-u I dublja tkiva. Deli se na: dobro, srednje I slabo diferentovanu.

Morfologija: - Dobro diferentovan – spinozne delije su poligonalne

u centru se vidi keratinizacija sa stvaranjem rakovih peril. Jedra hiperhromna I polimorfna. U stromi prisutan redukovan zapaljenski infiltrate.

- Umereno diff – Poligonalne delije sadrži stratifikaciju I intercell spojnice. Rakove perle su oskudne.

- Slabo diff – od epitelnih delija, pokazuje polimorfizam, mitoze su atipične I obilne.

Sirenje Ca: - Direktnom infiltracijom – zavisi od mesta, stepena

diff, prisustva ili odsustva barijere za širenje. - Limfogeno – siri se u cervikalne limfne noduse, u

subkapsularnom sinusu a potom zahvata I čitav parenhim lifmnog čvora. Met-ipsi, bi, contralateral.

- Hematogeno – u pluda, jetru, bubrege, skeletni sistem.

- Perineuralna – duz rekurentnog lariengealnog nerva u tireoaritenoidni mišid.

HOBP Je bolest vazdušnih puteva, koja se

karakteriše opstrukcijom na bilo kom mestu od tracheae I vedih bronhija pa sve do respiratornih bronhiola.

Druga grupa bolesti spada u restriktivne: karakteriše se smanjenom expanzijom pludnog parenhima uz smanjenje totalnog kapaciteta pluda.

HOBP: hronični bronchitis, emfizem, bronhiektazije I astma.

25. HRONIČNI BRONCHITIS I BRONHIEKTAZIJE

Hronični bronchitis je bolest pušača I stanovnika koji žive u industrijski zagadjenim gradovima.

DEF: hronični bronchitis je prisutan ako bolesnik stalno kašlje I iskašljava sputum po 3 meseca za poslednje 2 godine.

Morfologija: U ranoj fazi je prisutna hipersekrecija sluzi u

vedim vazdusnim putevima, hipertrofija submukožnih žlezdi, u malim vazdušnim putevima se nalazi peharasto-delijska metaplazija sa stvaranjem gustih čepova u lumenu. U zidu se nalazi zapaljenska infiltracija MN tipa mada kod bronchitis izazvanog pušenjem nalaze se I delije akutnog zapaljenja (neutrofili). U odmaklim stadijumima nastaje obliteracija lumena manjih bronhija I bronhiola I fbroza zida.

Histološke karakteristike: hipertrofija mukusnih žlezda tracheae I bronhija, odnos izmedju debljine ovih žlezdi prema debljini zida (izmedju


14

epitela I hrskavice) zove se Reid-ov index I on je normalno manji od 0.4 a povedan je proporcionalno težini I trajanju bolesti.

U ranoj fazi postoji polipoidna hiperplazija epitela, u odmakloj fazi nastaje skvamozna metaplazija koja predstavlja prekanceroznu leziju sluzokože bronhija, iz ove metaplazije nastaje najčešdi histoloski tip Ca bronha: planocelularni karcinom. Sa metaplazijom bronhijalni epitel gubi normalnu funkciju (nema sekrecije sluzi I gubi treplje (otp sluzokoze)). U krajnjoj fazi bolesti nastaje cijanoza I cor pulmonale chr sa insuff desne polovine srca.

Bronhiektazije su ireverzibilno proširenje

manjih bronhija (bez hrskavice) tj bronhija treceg I cetvrtog reda.

Kliničke karakteristike su kašalj, groznica I iskašljavanje obilne količine purulentnog sputum neprijatnog mirisa. Mogu da budu kongenitalne ili stečene.

U okviru kongenitalnih bronhiektazija javlja se Kartagenerov sindrom. Kod ovog sindroma je defect u pokretljivosti treplji a često je nepravilan I njihov oblik. Kao posledice smanjene aktivnosti treplji nastaje zadrzavanje bakterija I sto je bitan factor za nastajanje infekcija. Zbog smanjene pokretljivosti spermatozoida muškarci su često sterilni. Nasledjuje se autozomno recesivno.

Stečene bronhiektazije su posledica opstrukcije I sekundarnog zapaljenja sluzokože respiratornih puteva. Ako se na opstrukciju bornhija nadoveže infekcija onda je nastajanje bronhiektazija vece zbog delovanja hidrolitickih enzima prisutnih u granulocitima (pre svega elastaza I kolagenaza).

Morfologija: Često su napadnuti donji lobusi I to

bilateralno: najteže promene su u najdistalnijim bronhijama I bronhiolama. Lumen može da bude I četiri puta širi od normalnog. Po obliku se dele na: cilindrične, kesaste (sakularne) I vretenaste (fuziformne).

Pored zapaljenja koje igra vaznu u logu u nastajanju bronhiektazija, kod adhezija visceralne I parietalne pleure ili kod prisutnih sinehija nastaju trakcione bronhiektazije. Kod ovih bronhiektazija koje su subpleuralno lokalizovane njihov lumen je do te mere proširen da se sa lakodom otvara do pleure pa pluda zadobijaju cistični izgled.

Mikroskopski pored karakteristika hroničnog zapaljenja (limfoplazmociti, makrofagi, fibrociti, kolagen) prisutni su I znaci akutne infekcije

(neutrofili) sto ukazuje na čestu egzacerbaciju akutne inflamacije. U redjim slučajevima nekrozom je kompletno razoren zid bronhija I bronhiola tj. Stvaraju se apscesi. Klinički dominira perzistentan kašalj sa iskasljavanjem I to narocito ujutru I pri promeni položaja.

Komplikacije: hematogenom diseminacijom bakterija (sepsa) nastaju apscesi I u mozgu, process može da predje na pleura I da dovede do nakupljanja purulentnog eksudata u grudnoj duplji (purulentni pleuritis), zbog redukcije vazdusnih puteva I fbroze lumena nastaje I pludna hipertenzija I cor pulmonale chr. Bitna karakteristika je sekundarna generalizovana amiloidoza u: bubrezima, nadbubrezima, jetri I slezini.

27. EMPHYSEMA

Emphysema je povedana vazdusnost pluda, distalno od terminalih bornhiola, tj. U predelu pludnog acinusa: respiratorne bronchiole, alveolarnim ductus, alveolarni saccus, I alveoli. Tipovi emfizema:

- Centroacinusni – centrolubularni – u centralnim I proksimalnim delovima acinusa (resp bronh); alveole su intaktne. Lezije su češde I teže u gornjim lobusima pre svega u apikalnim segmentima, kod teškog stepena zahvaden je I distalni deo acinusa (alveole, pa je razlika od panačinusnog teška). Javlja se kod dugotrajnih pušača, tj udružen je sa hroničnim bronhitisom. Prisutan je I kod “rudarskih pluda” pa se smatra da duvan I njegovi produkti I ugljena prašina imaju vaznu ulogu u patogenezi ovog emphysema.

- Panacinusni – panlobularni – čitavi acinusi su povedani. Ovaj emfizem se javlja u donjim zonama. Pri čemu je najteži na bazma pluda. Poznat je jos kao “alpha 1 anti-tripsin deficit”.

- Periferni – paraseptalni – proximalni deo acinusa je normalan a distalni je zahvaden. Lokalizovan je subpleuralno, duz lobularnih septi I na ivicama lobulusa, javlja se u okolini fibroze I atelektaze. Karakteriše se brojnim poljima povedane vazdusnošti različite veličine. Ponekad se formiraju strukture koje lice na ciste. Česta je komplikacija prskanje istanjenih zidova I spontani pneumothorax kod mladih osoba.

- Iregularni – acinusi su nepravilno zahvadeni I skoro je uvek udružen sa ožiljcima , klinički je bez simptoma Patogeneza:

- Alpha 1 anti-tripsin deficit- A1AT je inhibitor proteaza (elastaza I kolagenaza). Elastazu sekretuju neutrofili u toku zapaljenja . A1AT je prisutan u serumu, u tkivnim tečnostima I u makrofagima. Ovaj tip emphysema se nasledjuje, javlja se u brojnim


15

članovima nekih porodica. Promene na 14 chr. Zbog nedostatka A1AT remeti se ravnoteža izmedju elastaze I antiproteaze. Elastaza iz neutrofila može da razgradi pluda ali je to inhibirano A1AT. Kod teških pušača je prisutna velika concentracija elastaze ne samo iz Ne nego I iz Mfg pa je normalna količina A1AT nedovoljna za inaktivaciju.

Morfologija: - Kod panačinarnog emphysema su pluda toliko

velika da pokrivaju srce. - Kod centroacinusnog su pluda manje povedana. - Zbog redukcije vasculature pluda postaju I bleda.

Sa kidanjem interalveolarnih septi gube se I krvni sudovi kapilarnog tipa pa nastaju sledece posledice:

o Otezana razmena gasova – cijanoza o Zbog redukcije vaskulature PA nastaje pludna

hipertenzija - insuff desnog srca –cor pulmonale chronicum.

Mikroskopski: Istanjene interalveoarne septe. Često pokidane pa ostaci u vidu jezičaka vire u lumen. Često se vise alveola spaja u jednu veliku pa nastaju bullae. Prisutna je I relativno manja količina antrakoticnog pigmenta.

OSTALI EMPHYSEMA:

- Kompenzatorni – dilatacija alveola bez kidanja septi, kao odgovor na odstranjeno tkivo. Ili je fibrozno oboljenje pluda.

- Senilini – prerastezanje pluda, posledica je povedanog anteroposteriornog prečnika zbog kifoze.

- Obstruktivni emphysema – posledica je zarobljenog vazduha u pludima I uzroci su tumori ili strana tela.

- Bulozni emphysema – bilo koja od navedenih tipova emphysema može da produkuje velike bule, vece od 1cm u precniku. Čest je u okolini TBC ili drugih ožiljaka. Ruptura bula dovodi do pneumothoraxa.

- Intersticijalni emphysem – vazduh ulazi iz alveola u vezivnotkivnu stromu pluda, mediastinum I u potkožno tkivo. Retko je to povreda grudnog koša I fraktura rebara koje dovode do intersticijalnog emphysema cepajuci pleura I pluda. Češda su alveolarna prskanja koje se javljaju kada postoji kašalj I opstrukcija bronhiola. što sve skupa povedava pritisak u alveolarnim sakusima. Ovakav vazduh se brzo resorbuje. Kod potkožnog emphysema su prisutne krepitacije na pritisak.

33. PLUDNI APSCES

Je ogranicen gnojni process koji se karakteriše nekrozom pludnog parenhima, nastaje kao komplikacija purulentnih infekcija iz gornjih disajnih puteva kao I u toku dentalne sepse.

Od bct: strep, staph Au, anaerobne bakterije iz usne duplje. Putevi sirenja: aspiracija infektivnog agensa iz gornjih disajnih puteva; septični tromboembolusi, kao kompl. bct endokarditisa; mogudi su I putevi širenja iz okolnih organa npr gnojni ezofagitis, širenjem infekcije hematogenim putem, pre svega prusutnim pyogenim bct u krvi. Ukoliko se svi ovi načini širenja infekcije isključe ostaje mesto za naziv “primarni kriptogeni pludni apsces”.

Morfologija: Različite veličine (xmm-xcm). Ako su nastali

aspiracijom onda su lokalizovani u desnom pludnom krilu jer je desni bronh strmiji. Ako su nastali kao komplikacija prethodnog purulentnog zapaljenja onda su ovi apscesi multipni, bazalno lokalizovani I difuzno posejani po pludnom parenhimu. Ako su izazvani septicnim embolusima onda nastaju pyemicni apscesi nezavisno od lokalizacije.

Ukoliko je nastala fistula onda je mogude dreniranje apscesa pa je šupljina ispunjena vazduhom,. Moguda je I gangrena pluda u predelu apscesa zbog naseljavanja anaerobnih bct.

Apscesi su po kliničkom toku podeljeni na akutne, subakutne I hronične.

Morfologija: Akutni imaju šupljinu u centru ispunjenu

gnojnim eksudatom I nekrozom tkiva I imaju pyogenu membranu na periferiji od neutrofilnih leukocita. Zato je zid akutnog apscesa tanak.

Abscessuss chr- dugo traje I on ima isto kao I akutni pyogenu membranu, nekrozu I puruletni eksudat, I kapsulu različite debljine (1,2…cm). U zidu hroničnog apscesa nalazi se često I obilna količina penušavih makrofaga koji fagocituju izumrle neutrofile.

Subakutni ima isto sto I hronični uz to da ima I tanku kapsulu od fibrocita I kolagena.

Klinički je prisutan kašalj: obilan, purulentan ,smrdljiv, groznica, maljičasti prsti na rukama. Dijagnoza je rentgenoloska ali treba iskljuciti Ca (do 15% apscesa).

Komplikacija: širenje infekcije u thorax, hemoragije u pludima, hematogeni apscesi, meningitisa I reaktivna sistemska amiloidoza.


16

30, 31. PNEUMONIA Podela:

1. Lobarnu pneumoniu: nastaje vrlo brzo kod mladih zahvatajuci čitav lobus pa odatle naziv lobarna pneumonia.

Morfologija: Ima 3 faze:

a. Hiperemija-kongestija: prošireni su kapilari, pluda su crvena, vise krvna, očuvane vazdusnosti. U lumenu alveola se nalazi minimalna količina seroznog eksudata.

b. Hepatizacija (rubra I grisea (flava))- u lumenu alveola se nalazi exudat koji pored fibrin sadrži I eritrociti. Pluda su skoro bezvazdusna, cvrsta, crvena I na preseku podsecaju na jetru pa odatle I naziv. Na karaju nastaje hepatizacija grisea ili flava: u lumenu alveola se nalazi gust purulentni exudat. Sa rezne površine se sliva obilna količina eksudata crvene ili žuckaste boje zavisno od faze. Cela rezna površina ima istu boju sto je dokaz da je za kratak vremenski interval zahvaden ceo lobus.

c. Rezolucija – tj. Potpuna resorpcija eksudata nakon hidrolize omogudene delovanjem hidrolitickih enzima u granulocitima.

Komplikacije pneumonie: najčešda je karnifikacija tj. Pluda nisu ponovo vazdušasta (mekane) konzistencije vec su izrazito cvrsta bez vazduha podsecajuci na meso: carnex/carnicis-meso; stvaranje apscesa I gangrene: česte komplikacije kod diabetes, alkoholičara I drugih sa smanjenim imunitetom; empyema pleurae: to je purulentno zapaljenje pleure sa nakupljanjem purulentnog eksudata u torakalnoj duplji, sa stvaranjem fibroze (umesto resorpcije) nastaje organizacija eksudata, grudna duplja gubi lumen, ispunjena je čvrstim kolagenim tkivom I zove se fibrothorax; sepsa- prodiranje bakterija u krv, njihovo množenje I rasejavanje.

Izazivaci su: pneumococci, strep, a redje staph I bc influenza.

Putevi širenja: preko disajnih puteva (nakon prehlade) ili neke virusne infekcije, putem krvi iz drugih zarista u organizumu, iz susedstva naročito sa pleurae. Proces Iz pluda češde prelazi na pleura pa je zato sinonim pleuropneumonia, ili fibrinozna jer u fazama hepatizacije ima dosta istaloženog fibrina. A posto on naleže na alveolarni epitel (bez nekroze)

kao kurpoznno zapaljenje u sluzokoži gornjih delova r.tr.(u trachei) onda se jos zove krupozna pneumonia.

2. Bronchopneumonia- lobularna pneumonia, karakteriše se ogranicenim zapaljenjem na deo lobusa odnosno na lobulus. Lobulus/acinus sadrži sve distalno od terminalne bronchiole ( sadrži resp bronh, alv dc I sac, I alveoli).

Zahvatanje celog lobulusa ili njegovih delova. Ponekad se ovi lobulusi spajaju, zahvataju ceo lobus ali se ovakva pneumonia zove konfluentna bronchopneumonia. Razlika je sto su kod bronchopneumonia u odnosu na lobarnu različita zarista, nehomogenost.

Po patogenezi se deli na aspiraconu I hipostatsku.

a. Aspiraciona-Nastaje udisanjem materija iz gornjih disajnih puteva koje mogu da izazovu zapaljenje, javlja se kod obolelih od nekrotično-gangrenoznih procesa u gornjim disajnim putevima. Širenje na alveole je ili direktno (putem vazduha) ili indirektno (kroz zid). Makroskopski su mala polja nepravilnog oblika, često brojna, sitno zrnasta I iznad površine preseka ali šarene boje. Lokalizacija je najčešde u donjim posteriornim delovima lobusa I obično su zarsta simetricna.

b. Hipostaticna- komplikacija je venskog zastoja u pludima, nastaje kod postepene insuff leve polovine srca I česta je kod osoba koje su vezane za krevet, posle hirurskih intervencija, uremija… Infekcija je bct slabe virulencije koje su I lokalno prisutne. Sa padom imuniteta mogu da se namnože I da izazovu zapaljenje. Komplikacije: karnifikacija, epyem, apsces, sepsa I udaljene komplikacije (endokarditis, miokarditis).

3. Pneumocystis carinii pneumonia, u infiltrate dominiraju plazmociti. Kod pothranjene dece posle WWII, kod imunosupresivne terapije I kod HIV infekcija. Intersticijum je bogat plazmocitno-limfocitni infiltrate a lumen penusav exudat sa mikroorganizmima koji se vide kao mehurici u alveolama.

4. Atipicna, virusna pneumonia- zovu se I intersticijalne pneumoniae – čest je uzrok ovih pneumonia virus.

Morfologija: Aveolarni epitel je nekrotičan u ranoj fazi a u intersticijumu je MN infiltracija. Limfociti, plazmociti, makrofagi. Hiperplastični su I pneumociti tipa II. A mogude su I alveolarne hijaline membrane. U hroničnoj fazi opet u interalveolarnim septama umnoženo je kolageno tkivo.


17

CMV kod imunodeficitarnih osoba. Auskultatorni nalaz je normalan. Dg se postavlja rentgenoloski.

28. ATELEKTAZA Predstavlja smanjena vazdušnog u pludima. Deli

se na fetalnu I stečenu

1. Fetalne-kongenitalna- pluda su manje, nemaju vazduha, čvrsta su (kapilari se šire I puno krvi) I mnogokrvna. Deli se na:

a. Primarnu (prisutnu kod mrtvorođene dece)- smrt nastaje zbog stvorenih hijalinih membrana. Nedonešena deca ne stvaraju dovoljnu količinu surfaktanta koji smanjuje površinski napon. One se lako odlepljuju u inspirijumu ako ima surfaktanta. Ako ga nema ostaju bez lumena.

Morfologija: U interalveolarnim septama nastaje hiperemija, povedana permeabilnost zbog hipoksije I izlaženje fibrinogena u lumen alvola. Fibrinogen se pretvara u fibrin I pokriva delom ili potpunu alveolarnu površinu. Zbog ovih membrane nema razmene gasova. Pacijenti umiru u asfiksiji.

b. Sekundarnu (nastaje aspiracijom) zbog aspiracije plodove vode u toku poradjaja. Česte hemoragije u toku poradjaja u mozgu povedavaju intrakranijalni pritisak pa tonzile malog mozga hernijišu u foramen magnum. Zbog uklještenja može da se aktivira respiratorni centar u moždanog stablu, obrnuto od hernijacije kod odraslih.

Morfologija: U lumenu bronhiola se vidi sadržaj plodove vode (amnion). Amniona sadrži lanugo malje, sirasti maz (vernix caseosa, product lojnih žlezdi), I sadržaj iz creva koji ima tamno zelenu boju I koji se zove meconium (prvih nekoliko dana stolica je tamno zelena zato sto su creva sterilna I Iz urobilinogena se ne stvara stercobilinogen.

Bilo koja može da zahvati celo pludno krilo ili delove.

2. Stečene- Kompresivne I resorpcione: a. Kompresivne nastaju zbog smanjene grudne

duplje (eksudat, transudat, vazduh. Ona zahvata vede delove pluda (obično cele režnjeve).

b. Resorpcione atelektaze nastaju u manjim delovima pluda (u nekoliko lobulusa) I posledica su ili mukopurulentnog bronchitis ili nekog ekspanzivnog procesa iz okoline. Uvedani nodusi kod TBC ili lymphoma ili met. Udahnut vazduh ne može da uđe a onaj koji je zaostao se polako resorbuje pa nastaju atelektaze- dispnea I cianosis.

29. ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)

Je izazvan difuznim alveolarnim kapilarnim oštedenjem. Brzo nastaje cianosis I dyspnea koja ne reaguje na terapiju kiseonikom. Karakteristika su prisutnih hijalinih membrana ali je patogenerazličita. Povedana alveolarna (kapilari I alveoli) propustljivost je različite ptgn (virus, infekcija, inhalacija tox, aspiracija želudčanog sadržaja.

Morfologija: Pluda su teška, čvrsta, crvena I edematozna

sa fibrinskim depozitom. Alveolarni zidovi su obloženi hijalinim membranama. Tip 2 penumocita je hiperplasatičan, rezolucia retka. Intraalveolarne septe su zadebljane zbog proliferacije intersticijalnih delija I umnoženog kolagena.

Kod novorodjencadi postoji deficit pludnog surfaktanta, nastaje širenje I povedana propustljivost kapilara iz interalveolarnih septi. Tako nastaje exudacija u alveolarne prostore, bogata fibrinom uz stvaranje hijalinih membrane.

Inuslin potire efekte koritkosteroida smanjujudi sintezu surfaktanta. Pa novorodjenčad dijabetičnih majki češde imaju hijaline membrane.

35. SARCOIDOSIS

to je granulomatozna bolest, nepoznate etiologije, prisutna u mnogim tkivima I organima. Granulomi su bez kazeozne nekroze za razliku od TBC. Najpre su zahvadeni nodusi mediastinuma a potom kože I oka. Češda je kod žena.

Etiologija I patogeneza: na perzistentni antigen prisutan je granulomatozni odgovor. U serumu je broj CD-4+ T lymph je povedan više puta (6:1).

Morfologija: Granulomi su produktivnog tipa sastavljeni od:

epiteloidnih delija, džinovskih delija Langhans tipa ali I tipa stranog tela I ponekad su okruzeni fibroznim tkivom. Karakteristična su telašca sastavljena od kalcijuma I protein (laminarne građe)- Schaumann telašca. Druga telašca su asteroidna telašca: zvezdaste inkluzije prisutne u džinovskim delijama.

Promene u drugim organima: PLUDA – konfluentni granulomi stvarajudi

čvorove I do dva cm velike. Njihova lokalizacija je peribronhijalna, perilimfaticna I perivaskularna. Ponekad se otkrivaju I u submukozi bronhija I onda se mogu dijagnostikovati I na endoskopskim biopsijama.


18

LIMFNI NODUSI - su zahvadeni u skoro svim slučajevima: uvedani su, ponekad sa kalcifikatima.

Granulomi su prisutni I u koštanoj srži, jetri I slezini. Od ostalih organa zahvadena je: koža, pljuvačne žlezde, trachea, larynx, a u oku je zapaljenje I u suznim žlezdama. Ponekad je prisutan I Mikulidev sindrom: simetricno zahvatanje pljuvacnih žlezda uz zahvatanje lakrimalnih žlezda. Usta su suva I to je xerosthomia I suvi keratokonjuktivitis (keratoconjuctivitis sicca).

26. BRONHIJALNA ASTMA je respiratorna bolest koja se karakteriše napadima reverzibilnih bronhokonstrikcija. Posledice su tesna dyspnea I kašalj. Izmedju napada simptoma nema. U redjim slučajevima napad dugo traje I može da dovede do smrti: status asthmaticus. Obicno je evolucija dugotrajne bronhijalne astme.

Klasifikacija: - Spoljasnja – alergijska – ekstrinzička – neatopična I

posredovana reaginima (Ig). Je posledica Tipa I hipersenzitivne reakcije, napad se javlja nakon izlaganja spoljašnjem antigenu.

- Unutrasnja – intrinzicka – idiosinkrizička – je izazvana neimunoloskim mehanizmima – virusima, hladnodom, stresom, aspirinom I naporom.

ATOPIJSKA, ALERGIJSKA ASTMA- je najčešda I pocinje jos u detinjstvu. Prašina, polen, životinjske dlake, hrana su bitni faktori kao I pozitivna familijarna anamneza atopije (hipersenzitivna reakcija nekih osoba na antigene). Iste osobe boluju često od urticarie, alergijskog rhinitisa ili nekog eczema I u serumu je povise nivo IgE. I kožne probe na alergene su pozitivne. U toku napada prvo postoji neposredni odgovor (traje nekoliko minuta) a potom nastaje kasna faza posle 8h I može da traje 12 do 24h.

NON-ATOPIC ASTHMA- češde virusi ali I bct su provokatori: anamneza, IgE I kožni testovi su negativni. Virusno zapaljenje slabi osetljivost vagusnih receptora na iritante (vazdušna zagadjenja, SO2, ozon, NO2) favorizuju razvoj hroničnog zapaljenja. Kod astme na aspirin pored napada česta je I urticaria.

PROFESIONALNA ASTMA – različiti gasovi( formaldehid, organska prašina, penicillin produkti dovode do astme). U pitanju su IgG antitela.

Morfologija: Pluda su povedane vazdusnosti/hiperinflacija, sa

malim atelektatičnim poljima, okluzija bronhija I

bronhiola gustim lepljivim mukusnim čepovima sa sljuštenim epitelom: to su Cushman spirale. Brojni su I eozinofili I kristaloidi nastali iz membranskih proteina eozinofilnih leukocita: zovi se Charcott-Leyden kristali. Mikroskopske karakteristike us hipertrofija mukusnih žlezda, hipertrofija mišidnog sloja zida zbog bronhokonstrikcije I infiltracija eozinofilima. Klinički tok: napad je duži, traje satima I praden je produženim kašljem istovremeno je prisutna I hipersekrecija sluzi.

38. TUMORI PLUDA

Klasifikacija: o Po histogenezi:

o Epitelne o Mezenhimne o Neuroendokrine – karcinoid

o Po invazivnosti: o Benigni o Maligni

Benigni epitelni I mezenhimni su retki. Od epitelnih su papilomi I adenoma a od mezenhimnih su u velikim bronhijama (koji imaju hrskavicu) cesto chondroma- benigni tumori hrskavičnog porekla. Svi oni mogu da dovedu do suženja bronha I fokalnih atelektaza.

Maligni epitelni tumori: - Primarni - Sekundarni – metastatski I primarni I metastatski su česti u pludima.

Metastaze su česte zbog prisutnog funkcionalnog krvnog suda (PA) koji celokupnu vensku krv dovodi u pluda. Tumori vedine organa tj. čije se vene ulivaju u venu cavu inferior ili superior metastaziraju u pluda: ca nephris, ca hepatis, ca thyroideae, ca mammae quadranti mediale I dr.

Primarni maligni tumori zauzimaju prvo mesto po učestalosti Ca u mnogim zemljama sveta pa I kod nas- kod mladjih muškaraca.

Etiologija i patogeneza: pušenje je na prvom mestu - 80% Ca bronha su pušači; zračenja o čemu svedoče bombardovanja atomskih bombi u Japanu gde je povedana ucestalost kod preživelih; uranium u rudnicima u Švajcarskoj; I ostali industrijske nokse (azbestoza, gvožđe, arsen, nikl, zlato…); genetski faktori: vezana je inaktivacija supresornog p53, kod mikrocelularnog promene sun a c-myc a kod adeno na ras; ca na ožiljcima (u epitolizovanim hroničnim stacionarnim kavernama čiji je epitel skvamozan): ovde su češdi adenocarcinomi.

Klasifikacija malignih tumora pluda: 1. Skvamocelularni (planocelularni) 2. Adenokarcinom


19

3. Mikrocelularni Ca 4. Makrocelularni Ca 5. Kombinovani skvamocelularni i

adenokarcinom

Ca broncha – su u 90% lokalizovani u glavnom bronhu a ređe su bronhiolarnoalveolarnog porekla. Najčešde je lokalizovan u glavnom bronhu ( u predelu hilusa pluda). U manjem procentu nastaje iz manjih bronhia na periferiji I zove se Pancoast tumor/ carcinoma.

o Ca u glavnom bronhu se deli na: egzoftični I endofitični Endofitični urasta u zid prelazedi na

okolne alveole. Egzofitični raste u lumen I ima

egzofitični tj. Vegetantan rast dovodedi do atelektaze I rane opstrukcije;

o Pancoast Ca raste periferno u pludima infiltrirajuci grane pleksusa brachialisa sto je pradeno bolovima u istostranom ramenu i ruci, zbog infiltracije sym ganglija javlja se Horner sindrom: ptosis, myosis, enoftalmus, I ipsilateralni gubitak znojenja.

Carcinoma bronha mikroskopski: 1. Squamocelularni sa stvaranjem rakovih perli u

centru (diferentovani) ili bez keratinizacije-non keratodes (nediferentovan). a) Stariji naziv za differentovani tip je Ca

planocellulare keratodes.

Morfologija: Rakove perle su u centru tumorskih plaža (solidnih polja) I sastavljene su od: Hiperkeratoze (povedano stvaranje

keratina) Parakeratoza (u rožastim masama se

zapažaju crtasti ostaci piknotičnih jedara)

Diskeratoze (keratin se stvara u citoplazmi pojedinačnih delija ali na periferiji plaže)

Često su prisutni kristali kalcijuma, distrofična kalcifikacija. Boje se tamno plavo Hematoxylinom- boja za jedro (H&E).

Maligne karakteristike delija se nalaze oko rakovih perli: polimorfizam delija I jedara, velika jedra, hiperhromazija, povedan broj normalnih ali I patoloških mitoza (česta su tri ili više polarna vretena umesto bipolarnih). Čest je vedi broj jedara I vedi broj nucleolusa.

b) Kod non keratodes nema rakovih peril: prognoza je gora jer je klinički tok brži I metastaze se javljaju rano. Rane metastaze su limfogene pri čemu je prva lokalizacija u nodusima hilusa.

2. Adenocarcinoma – postoje dve forme, jedna nastaje iz bronhija a druga iz terminalnih bronhiola I alveola (bronhiolarnoalveolarni Ca- BAL Ca)

Morfologija: Javlja se u vidu više čvorida a ređe I u vidu jednog čvora. U žlezdama je čest mucinozni sadržaj. Žlezde su pokrivene cilindričnim ili kuboidalnim epitelom. Najčešdi tip je kod žena I kod nepušača. Često nastaju I iz pludnih ožiljaka.

3. Mikrocelularni Ca U pitanju je Ca sa visokim stepenom

maligniteta.

Morfologija: Delije su male ali sa uskim obodom

citoplazme. Jedro je hiperhromno I sa brojnim mitozama. Daje rane hematogene metastaze u nadbubrežne žlezde, bubreg, jetru, mozak a zatim I u druge organe. Često dovode do paraneoplastičnog sindroma zbog sinteze hormona (iako nije endokrini tumor). Zbog sinteze ACTH nastaje Cushing syndrome a opisana je I sekrecija PTH pradena hiperparatiroidizmom. Rano infiltruju kapilare I venule pludnih vena odlaze u levo srce, potom u aortu širedi se arterijskim krvnim sudovima. Što god je neki organ više vaskularizovan, pre de da se u njemu zaustave metastaze: nadbubreg, bubreg, jetra, mozak jedino je izuzetak slezina, iako je veoma vaskularizovan organ metastaze su u njoj izuzetno retke, verovatno zbog uloge u imunološkoj odbrani.

4. Makrocelularni je gradjen od velikih poligonalnih delija pri čemu se ponekad u njima mogu otkriti mucini.

5. Neuroendokrini- Karcinoid Česti su u oba pola kod mladjih osoba I nisu u

direktnoj vezi sa pušenjem.Nastaju od neuroendokrinih delija koje su prisutne u mukozi bronha I zovu se enterohromafine (EC) delije. Sekretuju serotonin I polipeptide. Dovode do karcinoidnog sindroma:

Crvenilo kože, naročito lica I to u vidu napada. Dijareja Cijanoza


20

Hipotenzija Tahikardija Znojenje

Sporo rastu I retko metastaziraju. Ukoliko su metastaze prisutne onda su u pitanju atipični karcinoidi.

6. Mešoviti tumori – retki su I mezenhimnog porekla I pored hondroma mogu da budu fibrosarcomi, leyomyosarcomi….

39. PATOLOGIJA PLEURE PLEURITIS je zapaljenje pleure:

- Seroznog – exudat je bogat, albumina ima u minimalnoj količini, resorpcija je potpuna.

- Fibrinoznog – exudat je minimalan a na pleuri se nalaze trakaste fibrinozne naslage bele boje koje se često preplidu I lako se skidaju. Retko je resorpcija potpuna, češda je organizacija sa stvaranjem sinehija (adhezija) izmedju visceralnog I parietalnog lista pleure.

- Purulentnog – empyema, je izazvan pyogenim kokama I komplikacija je zapaljenskih procesa iz pluda a ređe nastaje hematogenim rasejavanjem bct iz udaljenih žarišta, I ovde je organizacija češda od resorpcije naročito kod leukopeniae.

- Hemoragicnog tipa – redak I nastaje nakon infiltracije pleurae malignim procesima iz okoline, pre svega iz pluda, kod infekcija virulentnim mikroorganizmima kao što su ricketsiae ili kod pacijenata sa hemoragicnom diathesom.

Pleura uvek reaguje na procese u pludima: TBC, pneumonia, apsces, infarkt, bronhiektazije…. TUMORI PLEURAE – dele se na benigne I maligne: MALIGNI- mogu biti primarni i sekundarni (metastatski)

Primarni (mesothelioma) – najčešdi je maligna mesothelioma. Nastaju iz mesothela bilo kog lista pleurae, retki su, a česti kod osoba koje su godinama izložene delovanju azbesta Maligni mesotheliom je difuzna lezija koja se širi u pleuralnu šupljinu dovodedi do hemoragičnog exudata u njoj.

Morfologija: Makroskopski pluda su pokrivena gustim slojem

mekanog sivo crvenkastog tumorskog tkiva. Mikroskopski dominira mešovita građa: epitelialna ili vretenasto delijska.

Kod vretenasto-delijske predominacije (mezenhimni tip) prisutna je fibrosarcoma ili – sarcomatoidna varijanta.

Kod predominacije epitelne komponente prisutne su žlezde koje grade papillae: ovaj tip na liči na adenocarcinoma. Koji se tesko razlikuje od Ca bronha, ali je negativan na markere AdenoCa. Metastaze su česte u hilusu pluda ali su mogude I u jetri pa cak I udaljenim organima. Pluda su infiltracijom skoro uvek zahvadena.

Postoji I BENIGNI mesotheliom I u tom slučaju je peteljkom pripojen za pleuru. Obicno su mali do 2 cm u precniku a retko mogu da pokriju čitavu površinu pleurae. Građeni su od gustog fibroznog tkiva sa čestim cistama ispunjenim viskožnom tečnošdu.


21

GASTROINTESTINALNA PATOLOGIJA

42. TUMORI PLJUVAČNIH ŽLEZDA

Najčešda lokalizacija ovih tumora je u predelu gl.

Parotis mada mogu da budu zahvadene I druge (submandibularne pa čak I male pljuvačne žlezde u usnoj duplji). Podeljeni su na :

a) Adenoma pleomorphe – sinonim je “tumor mixtus”. On je mezenhimno epitelni tumor, po nekim autorima on je čistog epitelnog porekla a naziv “mixtus” je dobio zbog mešovite strome. Drugi autori smatraju da je mezenhimno epitelnog (mešovitog) porekla. Makroskopski je to okrugla, čvrsta I jasno ograničena tj. inkapsulirana masa, void poreklo od rezervnih delija ductusa ili od mioepitelnih delija. I pored toga sto je benigni tumor, može da recidivira I može da evoluira u maligni. “Recidivi” su posledica nepotpunog uklanjanja tumora zato što raste oko n. facialis-a pa se retko kad može u potpunosti odstraniti a da se ne povredi nerv.

Morfologija: Makroskopski je to okrugla, čvrsta I jasno

ograničena tj. inkapsulirana masa, void poreklo od rezervnih delija ductusa ili od mioepitelnih delija. I pored toga sto je benigni tumor, može da recidivira I može da evoluira u maligni. “Recidivi” su posledica nepotpunog uklanjanja tumora zato što raste oko n. facialis-a pa se retko kad može u potpunosti odstraniti a da se ne povredi nerv.

Mikroskopski tumorske delije epitelnog porekla grade različite strukture, male I velike žlezde često cistične sa sekretom u lumenu ili se rasporedjuju u vidu insula, trabekula a često ne formiraju nikakve strukture ređajudi se difuzno jedna pored druge. I delije I jedra su malih dimenzija a pored toga su jedra I svetla bez mitoza. Metaplastidne mezenihmne promene su česte u stromi : najčešde je stroma kolagena dajudi čvrstinu tumoru I bogato razvijeno u istom Tu se vide polja I miksomatozne I pseudohondromatozne pa čak I koštane strome. Kod pseudohondromatozne strome delije su pojedinacne sa praznim haloom oko delije (kod prave hrskavice hondrociti su u parovima).

U 3% mogu maligni da alterisu. Češdi je kod zena.

b) Papilarni cistadenom (Wurthin) – Po učestalosti je na drugom mestu, češdi je u muškaraca I uvek nastaje u parotidnoj gl a ponekad je I bilateralan. Ima kapsulu I šupljinice različite veličine koje su ispunjene sluzavom masom.

Morfologija: Mikroskopski je građen od limfoidnog tkiva,

često I sa germinativnim centrima u folikulima. U cistama se nalazi dvoslojni epitel granulirane jako eozinofilne citoplazme (onkocitnog) tipa. Retko maligno alterise, smatra se da nastaje iz aberantnih ostataka limfoidnog tkiva. Značajan je zbog greške da je u pitanju adenoCa koji je met u lgl.

c) Acinoznocelularni – je građen od delija koje liče na normalne delije acinusa. Oni su mali inkapsulirani. Klinički tok je povoljan, čak I u fazi metastaziranja. 5-godišnje preživljavanje je 90%.

d) Onkocytoma – benigni tumor građen od delija koje su bogate mitohondrijama, uslovljavajudi zrnastu granuliranu citoplazmu.

e) Mukoepidermoidni Ca – vodi poreklo od epitela ductusa, češde nastaju u malim pljuvačnim žlezdama I sporo raste. Mikroskopski je građen od ductusa I acinusa koji su pokriveni ili skvamoznim ili mucinoznim epitelom. Prognoza je ista ka kod Acinoznocelularnog.

f) Cilindromi – češdi u malim pljuvačnim žlezdama. I pored sporog rasta može da infiltrira susedna tkiva. Male delije rastu u vidu traka I insula ali mogu da ispune I cistične prostore. Ako zahvate okolne nerve onda su bolni.

55.POREMEDAJI FUNKCIJE ESOPHAGUSA 1. Ahalazija – kod ahalazije je prisutan poremedaj u relaksaciji jednjaka zbog čega nastaje sekundarna dilatacija, javlja se kod mlađih ljudi pa čak I kod dece, etiologija nije jasna. Istaknuto je odsustvo myentericnih ganglija u delu jednjaka. Zbog toga je prisutna dilatacija lumena, hipertrofija mišidnog sloja zida, zadebljanje zida a po nekad I istanjenje zida u proximalnom delu esophagusa (iznad promena). U samoj sluzokoži je često zapaljenje sa ulceracijama I sa fibrozom. Najteža komplikacija je planocelularni Ca I on se javlja kod mladjih. 2. Hijatalna hernia – je želudačna kila kroz uvedan hiatus diaphragme prolazi deo zeluca. Deli se na: aksijalnu (sliding) i neaksijalnu (paraoesophageal).

a. Sliding se javlja u 95% bol manifestujuci se u vidu zvonastog proširenja iznad diaphragme, ograničeno diaphragmalnim suženjem.


22

b. Neaksijalna - deo želudca (često duž velike krivine) ulazi u grudnu duplju kroz proširen diaphragmalni otvor, prisutna je kod zdravih ljudi, ima je I kod dece I povedava se sa starenjem.

Zbog reflux oesophagitis nastaju brojne komplikacije: ulceracije, hemoragije, perforacije. Simptomi su posledica reflux oesophagitis. 3. Diverticuli – predstavljaju ograničeno proširenje zida. Ukoliko prosirenje sadrži sva tri sloja zida onda je to pravi divertikulum, ako proširenje nema mišidni sloj onda je to pseudodiverticulum. Javljaju se u celom dužinom oesophagusa (distalni, srednji I proximalni deo):

a. Proximalni – Zonker diverticulum – redak, češdi kod muškaraca I nastaje zbog povedanog pritiska iz lumena. Zbog toga je poznat kao pulzioni diverticulum. Spada u stečene tipove b. Srednji - trakcioni divertikuli, I posledica su pripajanja ovih divertikula za susedne mediastinalne limphne noduse, često je u pitanju TBC lymphadenitis. Imaju široku stromu a proširenje je na višem nivou od ušda pa se hrana ne skuplja pa su najčešde asimptomatski. c. Distalni – epiphrenica - su lokalizovani iznad diaphragme I udruženi su često sa ahalazijom. Smatra se da reflux oesophagitis ima važnu ulogu u njihovoj patogenezi. Sredu se češde kod mladih osoba. d. Intramuralna divertikuloza – prosireni kanali – retki, karakterišu se brojnim malim diverticulima obicno do 3mm. Često su udruženi sa strikturom (suženjem) gornjeg esophagusa. Predstavljaju proširene kanale submukožnih žlezda.

4. Laceracije (Mallory-Weiss syndrome) – su lokalizovane na esophagogastricnoj granici I longitudinalnog su izgleda. Zbog čestog javljanja kod alkoholicara dovode se u vezu sa toksičnim gastritisom tj sa povradanjem. Ponekad su dublje pa mogu da dovedu do perforacije zida. Krvarenja su česta.

56. OESOPHAGITIS

Je zapaljenje oesophagusa. Podeljen je na: reflux

oesophagitis, barett oesophagus, infektivni, hemijski I izazvan sistemskim bolestima. 1. Reflux oesophagitis – oštedenje sluzokoze izazvano je izazvano regurgitacijom želudačnog soka u donji deo oesophagusa. Udruzen je često sa hiatalnom herniom. U druge agense spadaju: alkohol, masna hrana, pušenje… Oštedenje je izazvano kominovanim dejstvom kiseline I pepsin.

Morfologija: Makroskopski je prisutna hiperemija I uzdužne

laceracije, dok se u kasnoj fazi javlja leukoplakia (bele ploce zbog keratinizacije) koje su prekancerozne. Mikroskopski su u epitelu granulociti a u l propria limfociti uz izraženu papillomatozu I zadebljanje bazalnog sloja epitela.

Komplikacije: ulceracije sa hematemezom, a retko se vide I perforacije. U prekancerozne lezije spade I displazija koja se vidja u okviru leukoplakija ili bez leukoplakija, pretezno u bazalnom delu. 2. Barett oesophagus – karakteriše se zamenom skvamoznog epitela oesophagusa cilindricnim ili intestinalnim tipom epitela a retko su prisutne I korpusne žlezde (fundusni tip epitela). Izazvana je hroničnim gastroezophagealnim refluxom. Predstavlja prekanceroznu leziju iz koje nastaje AdenoCa. 3. Infektivni oesophagitis – je najčešde izazvan gljivicama (Candida Albicans) I virusima (HSV) o Gljivicni se javlja kod osoba sa imunodeficitom:

Ca, AIDS, imunosupresiva kod transplant. Čest je I kod diabeticara. To su male bele uzvišene ploče okružene hiperemičnom zonom. U teškim slučajevima nastaju konfluentne pseudomembrane. Posle njihovog odstranjivanja nastaju ulceracije I hemoragije. Mikroskopski pseudomembrane sadrže micele, nekrotični debris I fibrin. Ako su ulceracije dublje onda nastaje fibroza zida I suženje lumena.

o HSV – često je udružen sa lymphoma I leukemia na početku su to male ulceracije a sa progresijom bolesti ulceracije se spajaju I postaju vece. Karakteristične su virusne inkluzije u jedrima epitelnih delija a nekad su prisutne I multinuklearne dzinovske delije. CMV je čest kod AIDS bolesnika I pokazatelj je sistemske virusne bolesti. Inkluziona telasca CMV se nalaze u endotelnim delijama I fibroblastima.

4. Hemijski – je posledica trovanja jakim kiselinama ili jakim bazama. Nastaje akcidentalno kod dece a češde I u toku suicida odraslih. Jake baze izazivaju teze promene zato sto su bez mirisa I bez izazivanja bola. Zbog izazivanja kolikvacione nekroze olakšano je prodiranje baze u sve slojeve zida, pa je perforacija zida često komplikacija. Kiseline izazivaju odmah bol pa mogu da se I ispljuvkom izbace, dovode do koagulacione nekroze pa stvoreni čvrst sloj onemoguduje dublje prodiranje kiseline.


23

Perforacije su retke ali su strikture jednjaka veoma česte I izražene. 5. Oesophagitis u sistemskoj bolesti – nastaje kod bulozne epidermolize koja zahvata sve organe sa skvamoznim epitelom pa naravno I jednjak. U ranoj fazi su bule I ulceracije a ukasnoj stricture. Kod pemphigusa sa stvaraju subepidermalne bule u koži I subepitelne u oesophagusu ali strikture nema. Oesophagitis nastaje I kod odbacivanja transplanta, pre svega kod primaoca kostne srzi (GVH) , dysphagia je posledica gastroesophagusnog refluxa koji je nastao kao posledica oštedene motorne funkcije jednjaka. Zbog zračenja je posledica zračenja malignih procesa u Th.

57.TUMORI OESOPHAGUSA Dele se na benigne I maligne. Benigni tumori su pretežno mezinhimnog porekla,

lokalizovani u zidu (najčešde leiomyoma), rastu u zid, sužavaju lumen I dovode do dysphagiae.

Maligni tumori čine samo 6% svih GI tumora. Češde oboljevaju muškarci (4:1).

Etiološki faktori: alkohol, pušenje, nitrozamini, neunošenje svežeg voda I povrda, životinjsko meso. Bolesti koje predisp: hronični oesophagitis, ahalazija I prisutne strikture. Lokalizacija – od svih Ca u jednoj polovini je lokalizaciju u donjoj tredini jednjaka.

58.GASTRITIS Je zapaljenje sluzokože želuca. Po kliničkom

toku je podeljen na akutni, I hronični.

1. GASTRITIS ACUTA – traje kratko I završava se najčešde izlečenjem.

Etiološki faktori su brojni: upotreba lekova (aspirin, kortikosteroidi), alkohol, pušenje, uremia. Najčešde je posledica unošenja inficirane hrane (staph). Iz navedenog razloga se često javlja u letnjem period.

Morfologija: Karakteriše se nekrozom epitela sa stvaranjem

hemoragicnih erozija (površinski defekti lokalizovani samo u mukozi) pradenim akutnim krvarenjem. Sinonim je “erozivni gastritis”. Pored erozija u krznu sluzokože je prisutan gust neutrofilno – leukocitni infiltrat. Brojne erozije u stresu su poznate kao “Karling” ulcusi dok su one koje su nastale za vreme trauma CNS poznate kao “Cushing” ulcusi.

2. GASTRITIS CHRONICA – neerozivni gastritis – dugo traje, uglavnom do kraja života. Zbog duge evolucije kod hroničnog gastritisa su česte I prostrane metaplastične promene (intestinalna I enterokolična metaplazija) kao I displastične promene.

Klasifikacija po lokalizaciji (topografska klasifikacija):

- Gastritis A (lokalizovan u korpusu) – u fazi otkrivanja je udružen sa pernicioznom (hiperhromnom) anemijom. U ptgn su bitni imunološki mehanizmi: na antigene parijetalnih delija (koje sekretuju HCl I Kastelov factor) stvorena su autoantitela. Reakcijom antitela sa ovim antigenima nastaju zapaljenske promene hroničnog gastritisa.

Morfologija: U ranoj fazi dominira gust limfoplazmocitni

infiltrat a često se stvaraju I pravi limfni folikuli sa hiperplastičnim germinativnim centrima. Lokalizacija ovog infiltrat je u celoj debljini krzna. U odmakloj fazi nastaju difuzne preneoplastične lezije: intestinalna metaplazija (formiraju se resice, peharaste delije koje luče kisele sijalomucine, enterociti, I Paneth delija (mala jedra I upadljive crvene granule u citoplazmi)) I displazija. Metaplastične promene su nekad nepotpune (nema paneth delija) I onda se metaplazija zove inkompletna. Bitna je zbog gubitka korpusnih žlezda (parietalnih delija) u želudačnom soku je ahlorhidria, sto je važan faktor za pokretanje kancerogeneze (7x je češdi). Ova ucestalost carcinoma se objašnjava infekcijom E. Coli prisutnom nitratima I nitritima u ishrani (unošenje konzerv hrane). Na ovaj način su stvoreni uslovi za nastajanje kancerogena tipa nitrozamina – ovim

Morfologija: Makroskopski su: polipoidni, ulcerozni I

infiltrativni. Polipoidni izazivaju opstrukciju a ulcerozni hemoragije iz jednjaka. Mikroskopski su: - Planocelularni: dobro diferentovani (rakove perle) I nediferentovani (bez njih). Ako su lokalizovani samo u epitelu to su in situ. A sa penetracijom bazalne membrane postaju invazivni. Ako su lokalizovani u gornjoj trecini metastaziraju u cervikalne I supraklavikularne lnd, iz srednje tredine metastaze u paratrachealne I u hilarne lnd, iz donje trecine metastaze su retroperitonealne. Od organa kasne metastaze su u jetri I u pludima. - Adenocarcinoma – redji tip, vodi poreklno iz Barrett epitela (cilindricnog) ili iz mukožnih žlezdi jednjaka. Ima bolje preživljavanje od planocelularnog.


24

jedinjenjima je eksperimentalno izazvan Ca – sigurni su karcinogeni. Zbog nedostatka Kastelovog faktora nema resorpcije B12 I nastaje perniciozna anemija. Antrum je posteđen zapaljenja.

- Gastritis B - Infekciozni gastritis - lokalizovan je u antrumu I izazvan je infekcijom H. pillory. Udruzen je sa želudačnim ulcusom I želudačnim karcinomom. Pa je u slučaju ulcusa u okolini poznat kao “satelitski gastritis”.

Morfologija: U ranoj fazi je MN infiltrat u krznu a u kasnoj

ovaj infiltrat je zamenjen fibrocitima I kolagenim vlaknima. Sluzokoža je istanjena zbog smanjenog broja piloričnih žlezda (hipo-adenija); u redjim slučajevima žlezda nema (anadenija).

- Gastritis Chronica idiopathica – je sve češdi sa starenjam, česta lokalizacija je u antrumu ( na maloj krivini I to u predelu angulusa) tj. Identična je lokalizacija želudačnog Ca I zato se smatra prekursorom želudačnog Ca ( izazav je faktorima okoline: loše navike, neadekvatna ishrana (masti, masna hrana, crveno meso, neunošenja povrda I voda). - Reflux gastritis – nastaje zbog refluxa alkalnog duodenalnog sadržaja I žuči u želudac. Prati gastrektomiju (Billroth) pa se jos zove “stump gastritis” – gastritis na preostalom delu želudca, tj. na patrljku.

Na osnovu stepena oštedenja: 1. GASTRITIS SUPERFICIALIS – je MN infiltrat u superficijalnom delu krzna, tj izmedju foveola. Endoskopski nabori izgledaju zadebljani zbog gustog infiltrata I klinički je bez simptoma. 2. GASTRITIS ATROPHICA – karakteriše se:

a. Istanjenom - atrofičnom sluzokožom b. Intestinalnom I enterokoličnom metaplazijom (luce se jako kiseli tj sulfatirani mucini, karakteristični za sluzokožu debelog creva). c. Različitim stepenom foveolarne ili intestinalno-metaplastične displazije d. Istovremeno je prisutna hipo I anadenija.

3. HIPERPLASTICNE GASTROPATIJE – su podeljene

a. Foveolarnu – Menetrier-ova bolest – lokalizovana je korpusnom delu želudca, dovodi do hipohlor I ahlorhidrije. Nabori su makroskopski izrazito zadebljani a mikroskopski su prisutne brojne cistične žlezde piloričnog tipa, tj sa hipersekrecijom neutralnih mucina – želudačnog tipa. U intersticijumu je jak edem. Dok delija hroničnog zapaljenja nema. Etiologija nije poznata.

Spada u prekanceroze želudca. Može da evoluira u karcinom. b. Glandularni tip – deo Zollinger-Ellison sindroma

Nabori želudca podsedaju na vijuge mozga. Lokalizovani su u korpusnom delu želudca. Ostale karakteristike ovog sindroma su: gastrinom, hiperplazija G delija (sintetiše se velika količina gastrina), hipergastrinemija, hiperhlorhidrija, multipni ulkusi u želudcu I duodenumu a često I u početnom delu jejunumu atipične lokalizacije. Hiperplazija korpusnih nabora sluzokože se objašnjava trofičnim efektom gastrina na korpusnu mukozu (gastrin je” hormon rasta” korpusne mukoze). c. Mesovita hiperplastična gastropatija – foveolarno-glandularni tip koji ima osobine I jedne I druge gastropatije

Hiperplastična gastropatija kod Zollnger – Ellison nije prekanceroza.

59. ULCUS PEPTICUS

Predstavlja peticku ulkusnu bolest. Odnosi se na ograničeni defekt zida gastrointestinalnom trakta (duodenum, gaster, esophagus, I Meckel diverticuli).

Meckel diverticuli nastaje od omphaloentericusnog kanala I karakteriše se sluzokožom tankog creva I korpusnog dela želuca koja luči HCl I pepsin.

Znaci ulkus nastaje u onim cevastim organima cija sluzokoža je u kontaktu sa HCl I pepsinom. Najčešda lokalizacija je na zadnjem zidu bulbus duodeni a nekad je istovremeno prisutan ulcus I na prednjem zidu (kissing ulcus). U želudcu je najčešda lokalizacija na angulusu male krivine, u antrumu I pilorusu dok je redak na velikoj krivini u korpusu I na kardiji. U jednjaku je posledica regurgitacije želudačnog sadržaja tj nastaje kao komplikacija refluks esophagitisa.

Izmedju duodenalnog I želudačnog ulcusa postoje makroskopske I mikroskopske sličnosti kao I brojne zajednicke komplikacije. Razlike su u godinama pacijenata, krvnoj grupi I u patogenezi. 1. ULCUS DUODENI – javlja se kod pacijenata sa profesijama izloženim stresom. Javlja se u više članova pojedinih porodica pa može da se javi I kod dece, kod mladjih ljudi I češde kod osoba sa nultom krvnom grupom.

Morfologija: Makroskopski: jasno ograničen defekt zida kružnog ili ovoidnog oblika, oko 0.5cm do 1cm u prečniku a retko je vecih dimenzija. Ivice su oštre, strme I podrivene. Dno je sivo bele boje, na razlicitoj dubini


25

zida ali je za dijagnozu ulcusa vazno da je nekrotična cela mukoza (uključujuci I l muscularis mucosae) tj. dno je u submukozi ili dublje. Ukoliko je prisutna komplikacija tipa hemoragije, dno je pokriveno crnim krvnim koagulumom a po skidanju koaguluma može se videti erodiran tj zjapeci krvni sud. Mikroskopske karakteristike su četiri Aškanazijeve zone:

1. Eksudativna zona: deskvamovan epitel, neutrofili, eritrociti, I mucus.

2. Zona fibrinoidne promene: uslovljena precipitacijom fibrin u predelu kolagenih vlakana I ima crvenkasto bazofilnu boju.

3. Zona granulacionog tkiva: angioblasti, fibroblasti, razlicite krvne delije I edema zbog eksudacije plazme.

4. Zona fibroze – cicatrix: prisutna su umnozena kolagena vlakna, fibrociti I makrofagi.

Etiološki faktori – najvazniji faktor je infekcija H. Pillory, ova bakterija sadrži ureazu koja razgradjuje mucinozni sloj na površini sluzokože omogudujuci lakši kontakt agresivnih faktora iz želudačnog soka sa sluzokožom.

Patogeneza – se svodi na dva mehanizma: 1. Hipersekrecija agresivnih faktora – HCl I pepsin 2. Oštedenje sluzokožne barijere – u normalnim

uslovima duodenalna sluzokoža je pokrivena mukusom koji sadrži slabo-kisele tj sijalomucine.

Kod duodenanog ulcusa dominira hipersekrecija agresivnih faktora mada je pod uticajem H. Pillory oštedena I sluzokožna barijera.

Komplikacije duodenalnog ulcusa su: hemoragija, perforacija (tecta I libera), penetracija i stenoza pilorusa.

- Zbog hemoragije nastaje povradanje krvi boje taloga od kafe sto je poznato kao hemathemesis kao I prisustvo crne krvi u stolici sto je poznato kao melena. Ta boja je uslovljena redukcijom gvožđa iz fero u feri. - Perforacija se deli na perforatia tecta I perforatia libera. Pokrivena je uslovljena reakcijom seroze u vidu fibrinoznog zapaljenja kao I organizacijom tog zapaljenja u nivou ulcusa. Tako se stvaraju adhezije izmedju seroze I trbušne duplje sto omoguduje lokalizovano pražnjenje želudačnog sadržaja. Na ovaj način se javlja lokalizovani hemijski peritonitis koji je lakšeg stepena u odnosu na mogudi letalni ishod. Perforatia libera je češda kod akutnih ulceracija uslovljenih moždanim traumama ili opekotinama a moguda je I kod hroničnog peptičkog ulcusa: duodenalni sadržaj se prazni slobodno u celu

trbušnu duplju dovodeci do hemijskog peritonitisa (koagulacione nekroze peritoneuma zbog delovanja kiseline) sto može da dovede i do smrti. - Penetracija je probijanje ulcusa u susedni organ (duodenum ili jetra) pa dno ulcusa čini taj organ. Penetracija je klinički pradena sa kontinuiranim jakim bolovima. - Stenoza pilorusa je uslovljena cicatrix-om u 4 zoni ulcusa I javlja se kako kod duodenalnih lokalizovanih u početnom delu duodenuma (bulbusu) tako I kod želudačnih ulkusa sa redjom lokalizacijom u piloričnom (pilorusnom) kanalu. - Maligna alteracija duodenalnog ulkusa se ne javlja, čak se kao rariteti objavljuju slučajevi želudačnog karcinoma. Razlog za izuzetno retko nastajanje carcinoma je hiperhlorhidrija koja onemoguduje razvoj E. Coli (iz kolona) I lactobacillusa iz usne duplje tj nema razvoja onih bakterija koje poseduju enzime potrebne za sintezu nitrozamina (kracinogenih jedinjenja) iz nitrata I nitrita unetih hranom I vodom.

2. ULCUS VENTRICULI – javlja se kod starijih osoba, najčešde u sedmoj deceniji života, pretežno kod onih sa A krvnom grupom. Udružen je sa atrofičnim gastritisom koji se jos zove “satelitski gastritis”, sa lošim navikama I nepravilnom ishranom identičnim I za B gastritis ali je I kod ovog ulcusa bitna infekcija H. Pillory.

Morfologija: Makroskopski I mikroskopske karakteristike su

identične karakteristikama duodenalnog ulcusa. Jedino su ulceracije vedih dimenzija a kod starijih ljudi su vede I od 2cm (dzinovski ulcus) koji se dovode u vezu I sa teškom aterosklerozom I želudačnih arterija.

Patogeneza: dominantno oštedenje sluzokožne barijere koju čine neutralni mucini, sintetisani od strane lamine epithelialis I antralnih (piloričnih) žlezdi. Kod vedine ovih pacijenata je HCl normalan ili smanjen a retko povišen.

Komplikacije: su iste uz nastajanja Ca Ventriculi (u 4-6% ovih bolesnika) na samoj ivici ulcusa. Takav Ca koji u kontinuitetu sa ulcusnim zonama se zove ulcus – kancer. 3. AKUTNE ŽELUDAČNE ULCERACIJE – akutni fokalni defekti želudačnog zida se zovu “stress ulcusi”, češdi u želucu I uglavnom su multipli, javljaju se kod bolesnika u shoku, opekotinama, sepse I naročito kod intrakranijalnih trauma koje povecavaju intrakranijalni pritisak. Ovi ulcusi (opekotine I trauma) se zovu Curling ulcusi i nalaze se u duodenumu. Ove ulceracije su male, multipne,


26

okolina bez gastritisa sa dnom koje pokriva crna koagulisana krv. Kompletno zarastanje bez stvaranja ožiljka, nestaje uvek kad se odstrane etiološki faktori.

60. TUMORI ŽELUCA Podeljeni su na benigne i maligne, po

histogenezi i benigni i maligni mogu da budu mezenhimni i epitelni. Posebna kategorija u želudcu su MALT lymphoma i neuroendokrini tumori. EPITELNI

Benigni – su česti, naročito polipi, podeljeni su na ne-neoplastične tumore (tumori bez displazije) i na neoplastične (adenome) tj na tumor koji uvek sadrže displaziju različitog stepena (od gradus 1-3).

Ne-neoplastični polipi su podeljeni na hiperplastične i hiperplaziogene. - Hiperplastični - gradjeni samo od umnoženih i razgranatih foveola, uz hipersekreciju neutralnih mucina. - Hiperplaziogeni polipi - specifični za mukozu želudca. Oni imaju dvoslojnu gradju pri čemu su u superficijalnom delu umnožene foveole, dok su u dubljem delu umnožene pilorične žlezde, često cistične, takodje sa hipersekrecijom normalnih tj neutralnih mucina.

Želudačni polipi su čvoridi do 1cm koji štrče u lumen i imaju glatku površinu. Maligni potencijaln ne poseduju. Najčešdi su epitelni tumori želudca i više su alarm za kliničara, endoskopistu, da se u okolini , a često u dubljim slojevima želuca, kriju drugi procesi (ulcus ili tumor).

Druge neoplazme su adenomi, redji su od polipa i imaju sposobnost maligne alteracije.

Morfologija: Zavisno od histološke građe, podeljeni su na:

tubularne (grade žlezde), vilozne (grade resice) i tubulovilozne (grade žlezde i resice).

Na maligni potencijal utiče vilozna građa, veličina iznad 1cm u prečniku, kao i stepen displazije.

Maligni – Carcinoma – karcinom želudca je čest tumor u digestivnom traktu, zauzimajudi drugo mesto po učestalosti (posle Ca colorectale). Na njegovo nastajanje utiču prekancerozna stanja (želudačni ulcus, adenomi, gastritis atrophica, menetrier) i prekancerozne lezije koje dovode do ovog Ca su intestinalna i enterokolonska metaplazija, kao i foveolarna displazija različitog stepena. Od kancerogena, najvažniji su nitrozamini za čije stvaranje u lumenu želudca su potrebna dva faktora: 1- Prisustvo nitrata i nitrita u hrani i vodi; 2- Smanjeno lučenje HCl koje omoguduje invaziju

sluzokože želudca bakterijama koje žive u

bazičnoj sredini(e. Coli iz kolona i Lactobacillus iz usne duplje) ove bakterije stvaraju nitrozamine (iz nitrata i nitrita) za koje je eksperimentalno potvrđeno da dovode do Ca želudca. Klasifikacija je makroskopska, histološka i u

odnosu na dubinu infiltracije. Makroskopski –

- Vegetantni - rastu u lumen. - Ulcerozni - dovode do nekroze i ulceracija - Linitis plastica maligna - infiltrišu čitav zid sužavajudi lumen želuca pri čemu želudac zadobija izgled roga. - Mogu da budu i kombinovane. U odnosu na stadijum: - Early Gastric Carcinoma je lokalizovan u mukozi ili i u submukozi. - Invazivni (uznapredovali) karcinom želudca – probio tunicu muscularis.

Bez obzira da li je metastazirao u regionalne limfne noduse ili nije, za dobru prognozu želudačnog Ca je važno odsustvo infiltracije tunicae muscularis.

Petogodišnje preživljavanje kod lokalizacije u mukozi (nakon hirurške terapije) je od 95-100% ukoliko je lokalizacija i u submukozi onda je 90% a ako je infiltrovana tunica muscularis između 20-40%.

Histološki - AdenoCa (intestinalni tip): nastaje iz

intestinalne metplazije i gradi žlezde, čini 60% svih Ca želudca.

- Difuzni (infiltrativni): o Signet Ring Cell carcinoma - u

citoplazmi delija se nalaze mucini koji potiskuju jedro;

o Anaplastični – teško se razlikuje od limfoma i sarcoma.

- Retki Ca: parijetalno delijski, mucinozni (AdenoCa) i horioCa.

INTESTINALNI DIFUZNI

Sedma decenija života Četvrta i peta decenija

Nastaje iz intestinalne metaplazije koja je prisutna u okolini

Retka je intestinalna metaplazija

M:Ž-4:1 M:Ž-1:1 ali sve češdi kod žena i to u generativnom

periodu

Metastaze limfogene Transcelomične sa metastaziranjem u oba

ovarijuma (Crookenbergh metastaze) ali klasično

shvatanje kaže da su met hematogene i retrogradne


27

MEZENHIMNI

GISTomi – akronimni naziv od GastroIntestinalnih Stromalnih Tumora. Nastaju iz Cajal delija koje se još nazivaju „Pacemaker“ gastrointestinalnog trakta (primaju impulse od ganglija i prenose ih na mišidni deo zida, omogudujudi peristatiku). Čine najvedi deo mezenhimnih tumora (tipa švanoma, leyomyosarcoma, fibrosarcoma, i histiocitoma)

Morfologija: Oni rastu u mišidnom sloju širedi se i prema

mukozi i prema serozi. Ne razlikuju se makroskopski od Ca. Na preseku imaju nodularnu građu, polja nekroze i hemoragije sa stvaranjem pseudocističnih struktura.

Ne daju limfogene metastaze ali se šire u trbušnu duplju ili hematogenim putem odlaze u jetru a ređe i u pluda. Stepen maligniteta zavisi od: veličine, mitotskog indeksa, polja nekroza i hemoragija, i stepena infiltrativnosti.

Dijagnostikuju se samo na osnovu pozitivne reakcije C-kit (antitelo na tirozinazu). Najčešdi su u želudcu a najmaligniji su u tankom crevu.

MALT lymphoma – limfomi u digestivnom traktu nastaju od submukozno lokalizovanog limfoidnog tkiva koje se zove Mucosa Associated Lymphoid Tissue.

Nastaju od periferne B delijske zone limfnih folikula a etiološki faktor je H. Pillory infekcija. U ranoj fazi se leče eradikacionom terapijom ove bakterije. Spadaju u grupu lymphoma sa niskim stepenom maligniteta. Klasifikuju se na isti način kao i nodalni limfomi (Arbor klasifikacija).

Mikroskopski se dele na plazmocitoidne, centrocitoidne i monocitoidne tipove. Dokazuju se imunohistohemijski markerima za B delijske limfome (CD20).

Neuroendokrini tumori – su retki u želudcu i mogu da budu primarni (autonomni) ili sekundarni, udruženi sa hipergastrinemijom u okviru perniciozne anemije. - Gastrinomi - lokalizovani u antrumu, potiču od G delija i luče gastrin. - Enterohromafini karcinoidni tumori koji nastaju od EC delija su izuzetno retki u želudcu - Češdi su karcinoidni tumori sastavljeni od ECL delija (Enterherohromafino like delije koje luče histamin) - udruženi su sa hipergastrinemijama, gastrin stimuliše aktivnost dekarboksilaze prisutne u endokrinim delijama neophodne za sintezu histamina.

Uglavnom su benigni i odstranjuju se u vidu polipektomije.

64,65. CROHN-OVA BOLEST I ULCEROZNI COLITIS Zbog sličnih simptoma u ranoj fazi bolesti i

zbog mogude evolucije u jednom ili u drugom pravcu ove dve bolesti su svrstane u grupu: inflamatorne bolesti creva, Inflamatory Bowel Disease (IBD). Diferencijalna diagnoza:

CROHN UC

Može da zahvati celu sluzokožu ali najčešda

lokalizacija je terminalni ileum.

Može da zahvati celu sluzokožu ali najčešda

lokalizacija je rektosigmoidni deo

kolona.

U akutnoj fazi su ulceracije duboke i oštre,

dovodedi često do stvaranja fistula1.

U akutnoj fazi su ulceracije široke i plitke,

do submukoze.

Zapaljenski proces sa ulceracijama preskače

delove mukoza, koje su odignute pa daju izgled

turske kaldrme, ova karakteristika se zove

„skip lesions“.

Zapaljenski proces sa ulceracijama ne štedi

delove mukoze.

Osobe su mlade (2,3 i 4 decenija) pri čemu nisu

pošteđena ni deca.

Osobe su mlade (2,3 i 4 decenija) pri čemu nisu

pošteđena ni deca.

Češdi kod žena. Češdi kod muškaraca.

Preneoplastična promena sa rizikom za

razvoj MALT lymphoma ili karcinoma tankog

creva.

Preneoplastična promena sa rizikom za

razvoj karcinoma kolona.

Prisutni recidivi. Prisutni recidivi.

Morfologija: Akutni stadijum ulceroznog kolitisa:

Karakterističan je patohistološki trias: - Granulaciono tkivo - Infiltrat od neutrofilnih leukocita u krznu,

epitelu i u lumenu kripti („kriptogeni apscesi); - Hiposekrecija mucina.

Akutni stadijum Crohn-ove bolesti: sem ulceracija oivičenih granulocitnim leukocitnim infiltratom, karakteristični su i granulomi, lokalizovani perivaskularno u mišidnom sloju zida, što otežava mikroskopsku dijagnozu na endoskopskim biopsijama.

Sa progresijom bolesti ovi granulomi (bez nekroze) tj. produktivnog tipa, mogu se otkriti i u


28

sluzokoži. Građeni su od epiteloidnih delija, džinovskih delija Lanhans tipa ali i tipa stranog tela i limfocita.

Hronična faza IBD: Kod oba zapaljenja dominira fibroza ali je izraženija kod Crohn bolesti dovodedi do opstrukcije u pasaži crevnog sadržaja tj. česta komplikacija je mehanički ili opstruktivni ileus. Perforacija zida kod UC je jedino moguda kod teške forme koja zahvata čitav kolon poznate kao toksični ulcerozni kolitis.

63. ENTEROCOLLITIS

Izazvani su virusima, bct i drugim mikroorganizmima.

Virusni – izazivaju adenovirusi: karakterišu se dijarejom i povradanjem, resice su skradene a u lamini propriai su prisutni limfociti.

Bakterijski – izazvan brojnim bct, resice su skradene uz proširenu regenerativnu zonu (normalno se nalazi u donjoj tredini kripte), sem hiperemije i edema karakterističan je granulocitni neutrofilni infiltrat.

Nekrotizujudi enterokolitis – izazvan clostridium, infekcije su često „turističke“ kada se unosi kontaminirana hrana ili voda dijareje su nagle i eksplozivne dovodedi do dehidratacije, retko se javlja i perforacija zida pa čak i smrt naročito ako je infekcija kod dece.

Pseudomembranozni kolitis – se karakteriše stvaranjem pseudomembrana koje pokrivaju oštedenu mukozu. Izazvan je toksinima Clostridium dificile koja je normalni stanovnik creva. Komplikacija je terapije antibioticima širokog spektra.

Morfologija: Pseudomembrane su građene od nekrotičnog

epitela, mukusa i fibrina. Mikroskopski je epitel nekrotičan a u krznu postoji granulocitni infiltrat i fibrinski trombi u kapilarima.

62. CELIJAKIJA

Hronična bolest koja se karakteriše atrofijom sluzokože tankog creva i poremedajem apsorpcije hrane. U patogenezi je bitna preosetljivost na gluten koji sadrži gliadin prisutan u svim žitaricama. Prisutna je i genetska predispozicija na ovo zapaljenje. U krvi su otkrivena anti-gliadinska antitela kod osoba mladjih od 2 godine.

Morfologija: Mikroskopski su resice skradene i proširene a u

odmaklom stadijumu se pretvaraju u kripte (kolon). U epitelu se nagomilavaju limfociti. U krznu pored

limfocita nagomilavaju se makrofagi, mastociti i eosinofilni leukociti.

Sigurna dijagnoza celijakije se postavlja na drugoj biospiji posle dijete bez glutena: sluzokoža se vrada u normalno stanje. WHIPPLE BOLEST Je retko sistemsko stanje koje uglavnom napada creva CNS i zglobove. Najvažnija karakteristika je infiltracija propriae creva makrofagima koji su prepunjeni PAS (Period Acid Schiff) pozitivnim granulama i štapidastim bacilima koji se vide na EM. Identične promene se vide i u limfnim nodusima mezenterijuma uz dilataciju limfatika. Karakteristično je odsustvo zapaljenjskih delija. Kliničke karakteristike su dijareja i gubitak težine. Javlja se pretežno kod muškaraca (10:1).

66, 67. TUMORI KOLONA

Mogu da budu epitelni(benigni, maligni) I mezenhimni ( benigni I maligni), MALT lymphoma I neuroendokrini. BENIGNI EPITELNI

Dele se na polipe i adenome. - Polipi mogu da budu inflamativne ili reaktivne

geneze. Građeni su od zrelih delija bez displazije i bez maligne alteracije.

- Adenomi su vrlo česti u sluzokoži rektuma i sigmoidnog colona ali ih ima i u caecumu. Adenomi su prave neoplazme, epitel je displastičan, i spadaju prekancerozne promene sluzokože colona.

Morfologija: Različite su veličine, lobulirane ili resičaste

površine, sa peteljkom ili širokom bazom pripojeni za sluzokožu tj sesilni su i onda se teže odstranjuju u toku kolonoskopije. Mikroskopska građa: grade žlezde (tubularni), grade resice (vilozni) ili i žlezde i resice i onda su tubulovilozni adenomi.

Najčešdi su tubularni a najređi vilozni. U odnosu na malignu alteraciju ovi najređi češde maligno alterišu od tubularnih i tubuloviloznih adenoma.

Maligna alteracija zavisi od: veličine (ako su vedi od 1cm češda je maligna alteracija), od histološke građe (najčešde alterišu vilozni adenomi), od stepena displazije (gradus 1 – 3, što je vedi stepen veda je mogudnost maligne alteracije) i zavisi od broja adenoma (multipni češde maligno alterišu).

Pored adenoma u digestivnom traktu su česte i polipoze tj adenomatoze:


29

- FAP – familna adenomatozna polipoza koja se autozomno dominantno nasleđuje i koja u 100% ovih pacijenata dovodi do Ca prosečno oko 38 god, zato se terapijski preporučuje, u ranom periodu oko 35g, preventivno totalna collectomia u cilu sprečavanja nastajanja Ca. Kriterijum za FAP je da ima više od 100 polipa mada viđaju se i više od 1000 polipa. Najgušde su raspoređeni u rektumu dok su u caecumu ređi. Mikroskopski su to adenomi različite građe i različitog stepena displazije. Od svih Ca colona samo 1% čine Ca nastali u FAP, zato što je ova polipoza veoma retka.

- Peutz Jeghers polipoza – ona je još ređa od prethodne. Nasleđuje se autozomno dominantno uz izražen pleiotropizam (izmenjena su dva gena koja pored polipoze daju i melanozu). Polipi su češdi u tankom crevu, velikih dimenzija (>2cm), imaju peteljku i viloznu građu, slučajno se otkrivaju u toku urgentne hirurške intervencije zbog ileusa zato što rastu u lumen i velikih su dimenzija pa mogu da dovedu do opstrukcije. Polipi ne prelaze u Ca jer pripadaju tumorima koji se zovu hamartoma (dizontogenetski tumori). Pigmentacija je izražena na usnama, u usnoj duplji, oko anusa a ređe na drugim mestima i to u vidu braonkastih nepravilnih polja(izgeld boje bele kafe „Café au lait“).

- Gardner sindrom (ima brojne polipe (kao FAP) u kolonu ali uz prisustvo mezenhimnih tumora (osteomi, fibromi...) i retroperitonealne fibroze). MALIGNI EPITELNI

Kolorektalni karcinom – on nastaje samo iz adenoma (adenoma – carcinoma sequence).

Po učestalosti Ca GI trakta, kolorektalni karcinom je na prvom mestu. Deli se na sporadični i hereditarni(10%). 1% Ca se razvija iz adenoma FAP a preostalih 9% iz hereditarnog nepolipoznog sindroma koji može da bude Lynch I i Lynch II. Ovi pacijenti su mlađi, imaju pozitivnu porodičnu anamnezu, često su multipni i češdi u desnom kolonu.

Kod Lynch II se razvijaju sinhrono (istovremeno) ili metahrono (kasnije) ne samo Ca u drugom segmentu kolona nego i u drugim organima, naročito u: endometriumu, dojci, bešici i pancreasu pa čak su opisani i Glioma cerebri.

Sporadični Ca (90%) je lokalizovan u rektosigmoidnom delu, javlja se kod stariji ljudi (68 god), češdi je kod muškaraca i u vezi je sa lošim navikama i ishranom.

Morfologija: Makroskopski su: vegetantni (rastu u lumen),

ulcerozni (imaju površinu ispod nivoa ostale mukoze

ali su ivice grubo naborane, bedemaste a i dno je neravno) i difuzni infiltrativni. Najčešdi su mešoviti tumori. Patohistološki su adenocarcinoma različitog stepena maligniteta (g 1-3) mada mogu da budu i želatinozni ili mucinozni AdenoCa a još ređi su signet ring. I ovde ima anaplastičnih Ca.

Klasifikacija je po Astler-Coller: - Tip A je lokalizovan u mukozi, tip B1 infiltriše

tunicu muscularis; - Tip B2 infiltriše ceo zid ali ne probija serozu; - Tip C1 infiltriše mezenterijum u okolini Ca; - Tip C2 infiltriše i limfne noduse u

mezenterijumu; - Tip D daje hematogene metastaze u jetri a

ređe u pludima. MEZENHIMNI

Mezenhimni tumori su retki i pripadaju takođe GISTomima. Mogu da budu i liposarcoma, leiomyosarcoma, maligna schwanoma, fibrosarcoma. Ponašaju se kao sarcoma na drugim mestima, brzo rastu, dostižu velike dimenzije, rano infiltrišu peritonealnu duplju i daju hematogene metastaze u jetru.

MALT lymphoma su ređi u odnosu na želudačne i tankocrevne.

Neuroendokrini tumori su takođe retki i uglavnom su karcinoidi, rastu u vidu polipa i hirurški se leče polipektomijom.

69. PERITONITIS

To je zapaljenja peritoneuma. Deli se na akutni i hronični. Druga podela je na

difuzni i fokalni. Akutni peritonitis je najčešde bakterijski i

karkateriše se nakupljanjem eksudata (seroznog, fibrinoznog, purulentnog, i hemoragičnog) u trbušnoj duplji.

Lokalizovan je u: okolini perforatio tecta peptičkog ulkusa, u okolini apendiksa, a ređe u okolini perforacije žučne kese.

Kod difuznog je peritoeneum hiperemičan i pokriven fibrinoznim ili fibrinopurulentnim naslagama. Može da se završi letalno zbog pratede sepse (ukoliko se blagovremeno ne otkrije i ne da odgovarajuda terapija (antibiotici i velika količina tečnosti u vidu infuzije)). Klinički je karakterističan takozvani „muscular defence“ tj. trbuh je tvrd kao daska na palpaciju zbog kontrakture mišida izazvane jakim bolom.

Hronični peritonitis se karakteriše organizacijom eksudata pri čemu se stvaraju sinehije između peritoneuma i crevnih vijuga ili između samih


30

vijuga creva. Značajan je zbog komplikaciej tipa ileusa.

61. ILEUS Predstavlja prekid pasaže tj peristaltike creva. Deli se na: hemodinamski, mehanički. Hemodinamski je izazvan trombozom trunkusa

mezenterijalne arterije (kod starijih osoba) ili mezenterijalne venekod mlađih osoba. U oba slučaja nastaju crveni infarkti u odgovarajudem delu tankog creva koji su pozneti kao: hemoragična infarkceracija.

Morfologija: Makroskopski nekrotični deo creva ima skoro

crnu boju, na serozi je prisutan fibrin i eritrociti, lumen je proširen. Mikroskopski je uvek zahvadena sluzokoža sa poljima hemoragije i nekroze a u odmaklim fazama nekrotičan je i čitav zida.

Mehanički/opstruktivni ileus je izazvan opstrukcijom lumena zbog tumora koji raste u lumen ili zbog nekog stranog tela npr kalkulusa.

U ostale mehaničke ileuse spadaju: hernie, volvulus, insusucepcija, i adhezije.

Hernie su česte u ingvinalnom i femoralnom kanalu, umbilikusu i u predelu hirurških ožiljaka. Komplikacija hernie je uklještenje organa (vijuge creva). Pritisak sadržaja u kilnoj kesi (deo creva, omentum) vrši poremedaj venske drenaže što se zove strangulacija dovodedi do infarkcije uklještenog segmenta.

Adhezije su karakteristika hroničnoj peritonitisa. Ovi fibrozni mostovi formiraju zatvorene petlje kroz koje mogu da se protnu različiti organi a potom da se uklješte.

Intususcepcija nastaje onda kada se segemnt tankog creva smesti u okolni distalni segment.

Sa nastankom intestinalne opstrukcije uklještenje mezenterijalnih krvnih sudova dovodi do infarkcije.

Volvulus je kompletno uvrtanje crevne vijuge oko mezenterijuma, redak je tip ileusa i nastaje u velikim ansama sigmoidnog dela kolona.

Meconium ileus je rana manifestacija cistične fibroze pankreasa pri čemu se u lumenu creva novorođenčeta nagomilava čvrst meconium u tankom crevu.

Deo iznad opstrukcije je dilatiran a sužen ispod opstrukcije.

Ukoliko je komplikovan perforacijom i meconialnim peritonitisom ili volvulusom neophodno je hirurško lečenje.

68. APPENDIX

Apendicitis se deli na akutni i hronični. Akutni je najčešde udružen sa opstrukcijom

(fekaliti, tumori ili oksiurijaza).

Morfologija: Akutni je najčešde gnojni, flegmonozni

apendicitis: Neutrofilni leukociti su u intersticijumu celog zida a seroza je pokrivena crvenom granuliranom membranom (u ranoj fazi), i fibrinoleukocitnom membranom u odmakloj fazi zapaljenja. Na kraju nastaje gangrenozna nekroza čitavog zida što je pradeno perforacijom zida i purulentnim peritonitisom. Leukocitoza je izražena, i do 20000.

Hronično zapaljenje nastaje posle vedeg broja akutnih napada, dominira fibroza zida i suženje lumena.

TUMORI APPENDIXA

Mucocoela to je dilatacija appendixa sa mucinoznim sadržajem. Posledica je hiperplazije i hipersekrecije epitela ili prisutnih mucinoznih cistadenoma ili cistadenocarcinoma.

U slučaju perforacije zida zbog infiltracije malignim delijama koje luče mucine mukus se nakuplja u trbušnoj duplji dovodedi do slike „pseudomyxoma peritonei“. MALIGNI TUMORI

U apendixu su retki sem karcinoida. Ovi tumori rastu intramuralno zahvatajudi čitav zid ali metastaze u limfnim nodusima i u jetri su izuzetno retke. Zato nije prisutan ni klinički „karcinoidni sindrom“ (ako je jetra zdrava sintetiše MAO u dovoljnoj količini da je sposobnada razgradi celu količinu serotonina zato nema ni sindroma).

Izuzetno retki tumori su adenoma i adenocarcinoma. U slučaju adenocarcinoma neophodno je isključiti primarnu lokalizaciju u caecum jer su u apendixu mogude intrakanalikularne metastaze iz caecuma.


31

PATOLOGIJA JETRE I PANKREASA

71. VIRUSNI HEPATITISI Hepatitis je infekcija jetre izazvana Hepatitis-

virusima (to su hepatotropni virusi). U ovu grupu spadaju: HAV, HBV, HCV, HDV (u prisustvu HBV), HEV. 1. HAV – je poznat kao „infektivni hepatitis“. Inkubacija traje oko 2 nedelje. Nastaje u mestima gde su higijenski uslovi na nižem stepenu, često u vidu epidemija. Širi se unošenjem kontamnirane hrane i vode. Epidemije su česte po školama i obdaništima. 2. HBV – poznat kao serumski hepatitis. Prelazi u hroničnu formu koja može da se završi cirozom pa i hepatocelularnim karcinomom. Inkubacija je oko 90 dana. Rizične grupe su: i.v. narkomani, pacijenti koji dobijaju transfuzije, homoseksualci i biseksualci. Virus ima DNA polimerazu (produkt P gena) i protein (iz X gena) koji igra važnu ulogu u replikaciji. Pored toga HBV ima i 2 antigena: core antigen (nalazi se u jezgru) i surface antigen (nalazi se u omotaču). Akutna faza bolesti traje nedeljama a nekad i mesecima. Hepatociti su oštedeni imunološkim mehanizmima preko citotoksičnih T delija (CD8). 3. HCV – je mali RNA virus. Inkubacioni period traje između 6 i 12 nedelja. U 90% prelazi u hronični a po novim podacima u oko 60%. Ciroza i karcinom su takođe česte komplikacije. Rizične grupe su iste kao kod HBV. 4. HDV – poznat kao Hepatitis delta virus je jedinstven RNA virus tj. njegova replikacija je moguda samo je ako je inkapsuliran HBS antigenom. To znači da može da izazove hepatitis jedino u prisustvu HBV i to u toku koinfekcije (serum sadrži oba virusa) ili u toku superinferkcije hroničnog kliconoše HBV novom infekcijom ovim virusom. Bolest se onda javlja kod tih kliconoša mesec do dva kasnije. Fulminantna forma je mnogo češda u slučaju ove koinfekcije pa je i evolucija hronočnog aktivnog hepatitisa u cirozu veda. 5. HEV – infekcija se prenosi vodom kod mladih ljudi. Sporadične infekcije su retke (kod trgovačkih putnika) a u nekim zemljama (Afrika, Indija) su česte epidemije. Kod gravidnih žena je jedino mortalitet visok (20%).

Morfologija: Promene su iste bez obzira na tip virusa.

Makroskopski, jetra je povedana i zelenkaste boje, zbog icterusa. Histološke karakteristike, nekroza hepatocita je svuda, bez nekog zonalnog rasporeda i to u vidu pojedinačnih hepatocita ili njihovih grupica: manifestuje se prisustvo eozinofilnih Councilman telašaca. Reaktivne promene su u Kupferovim delijama i sinusoidalnom endotelu. U portnim prostorima je mononulearni infiltrat. Reageneracija hepatocita je takođe prisutna, prisutni su hepatociti sa 2 ili 3 hiperhromna jedra. Staza žuči je takođe evidentna.

72. HRONIČNI VIRUSNI HEPATITIS

Je prisutan onda kada se biohemijski i histološki nalaz održava više o 6 meseci. Klasifikacija:

1. Hronični perzistentni hepatitis: zapaljenje je lokalizovano u portnim prostorima.

2. Hronični aktivni hepatitis: karakteriše se Piecemeal nekrozama što predstavlja nazubljenu periportnu zonu hepatocita (MN infiltrat se iz portnih prostora uvlači u okolni parenhim, pre svega oko nekrotičnih hepatocita. U slučaju agresivnijih formi postoje i druge, vede, nekroze:

a. Bridging nekroze se pružaju od jedne do druge centralne vene (centro-centralne), od centralne vene do portalnog prostora (centro-portalne) i od jednog do drugog portnog prostora (portoportalne).

b. Masivne nekroze zahvataju hepatocite skoro celog lobulusa, sem regenerativne zone prisutne periportalno. One su česte kod toksičnih hepatitisa (npr trovanje pečurkama). Pored prisutnih nekroza znaci aktivnosti su još: peripoleza (kontakt limfocita sa hepatocitima) i emperipoleza (prisutno limfocita u hepatocitima).

3. Hronični lobularni: perzistentno zapaljenje je ograničeno na lobulus.

Hepatitis C i B prelaze u hroničnu formu.

Autoimuni hepatitis Je nepoznate etiologije. Karakteristike: nastaje pretežno kod žena i to

mladih, odustvo seroloških virusnih markera, povišeni su titri auto-antitela. Povišeni su titri antinuklearnih, antiglatkomišidnih, antihepato antitela. Zbog čestog prisustva LE (lupus) delija drugi naziv za ovaj hepatitis je lupoidni hepatitis. Dobro reaguje na


32

imunosupresivnu terapiju. Histološke karakteristike su masivne nekroze i obilan plazmocitni infiltrat. Može da se komplikuje cirozom.

Fulminantni hepatitis Nastaje onda ako se insuficijencija jetre javi u toku

tri nedelje od početka simptoma. Česti etiološki faktori su: lekovi (antidepresivi), toksini gljive (amanita faloides), retko i virusni akutni hepatitisi mogu da imaju takav klinički tok.

Morfologija: Jetra se smanjuje na 500g (norm 1500g) sa

naboranom čaurom, mekana i crvene boje, nekroze su masivne (očuvani su samo hepatociti uz portni prostor – regenerativni sloj). Smrtnost je i do 90%. Kod preživelih nastaje makronodularna (krompirasta!) post-nekrotična ciroza.

73. ALKOHOLNA BOLEST JETRE

Dugotrajno unošenje velikih količina alkohola

dovodi do alkohole bolesti jetre: - Steatoza – u ranoj fazi su masne promene u

hepatocitima centrolubularne a kasnije zahvataju čitav lobulus. Jetra je izrazito povedana, čak i do 6kg, belo žute boje, mekana, glatke površine i zategnute čaure. Fibroza nastaje kasnije, najpre oko centralne vene (perivenularna fibroza).

- Alkoholni hepatitis – ima sledede karakteristike: nekroza hepatocita (češde centrolobularna), prisustvo Mallory telašaca (eosinofilne inkluzije u citoplazmi hepatocita i predstavljaju nagomilavanje citokeratinskih filamenata), infiltrat od neutrofilnih leukocita (naročito oko hepatocita sa mallory hijalinom), fibroza (lokalizovana perivenularno i sinusoidalno, ukoliko su pijanstva česta onda je fibroza i periportno lokalizovana)

- Ciroza – je ireverzibilni stadijum. Jetra je žudkasta i masna, skvrčena i naborana.

PTGN alkoholne bolesti jetre : - nastaje šantovanje normalnih kataboličkih

supstrata prema sintezi lipida, dovodedi do stvaranja velike količine alkoholne dehidrogenaze.

- Indukcija cithroma P-450 omoguduje povedanu transformaciju drugih lekova u toksične metabolite.

- Stvaraje slobodnih radikala koji reaguju sa membranama i proteinima.

- Alkohol ima direktna toksična dejstva na mitohondrije.

- Metabolit alkohola – acetaldehid putem peroksidacije još više ošteduje mikrotubularni unkciju hepatocita.

- Indukuje imunološki atak na hepatocite neoantigenima (verovatno putem oštedenja hepatocita prethodnim mehanizmima).

74. CIROZA

Ciroza je hronični dugotrajni proces koji se karakteriše istovremenim prisustvom:

- degenerativno-nekrotičnih promena, - regeneracijom, - hroničnim zapaljenjem -fibrozom u odmakloj fazi, to je interplay istaknutih

promena. 1. Degeneracija i nekroza – u hepatocitima je

prisutna čitava lepeza (lakših i težih) reverzibilnih promena, kao i različit stepen nekroze hepatocita uz nekrozu retikulinske mereže i strome.

2. Nepravilna regeneracija (zbog nekroze retikulinske mreže) koja se ogleda u stvaranju pseudolobulusa: nemaju centralnu venu a često ni portne prostore.

3. Infiltrat delija hroničnog zapaljenja u portnim prostorima i oko pseudolobulusa („aktivne septe“) u odmakloj fazi ciroze dominira fibroza oko pseudolobulusa i to su (pasivne septe), omogudujudi jasniji makroskopski mikronodularni (čvoridi do 3mm) i makronodularni (vedi od 5mm) izgled.

Morfologija: Makroskopski: sa množenjem kolagenih vlakana i

fibrocita (sa fibrozom) jetra se smanjuje, postaje izrazito čvrsta sa oštrom prednjom ivicom i sa neravnom češde mikronodularnom a ređe makronodularnom površinom. Proporcionalno stepenu ikterusa boja je žuta ili tamno zelena.

Klasifikacija ciroze: 1. Post-alkoholna ciroza, najčešda je (spada u

alkoholnu bolest jetre). Kod ove ciroze u hepatocitima je izražena masna promena. Ostale karakteristike su zajedničke sa drugim cirozama.

2. Post-hepatična ciroza: komplikacija hroničnog aktivnog C i B virusnog hepatitisa.

3. Post-nekrotična ciroza je posledica masivnih nekrotičnih, često toksičnih a ređe fulminantnih akutnih virusnih hepatitisa.


33

4. Bilijarne ciroze : posledica su zastoja žuči u ekstrahepatičnim ili intrahepatičnim žučnim kanalima. Podeljena je na primarnu (idiopatsku) koja je autoimune geneze i na sekundarnu zbog opstrukcije žučnih kanala najčešde choledochus. Razlozi za ovu opstrukciju su: karcinom glave pankreasa koji rano inflitruje papilla Water, benigni ili maligni tumori u choledochusu polipoidnog tj vegetatnog tipa (rastu u lumen dovodedi do stenoze različitog stepena pa i do potpune opstrukcije) i impaktirani calculusi iz žučne kese u vaterovu papilu. Primarna bilijarna ciroza se karakteriše

destrukcijom intrahepatičnih limfnih kanala, zapaljenjem u portnim prostorima, stvaranjem ožiljaka i razvojem ciroze kao i insuficijencijom jetre. Češda je kod žena (6:1) oko 40. godine života i autoimune je geneze. Smatra se da najranije promene na bilijarnom epitelu izazivaju citotoksični T limfociti.

Sekundarna bilijarna ciroza – karakteristično je permanentno povedanje konjugovanog bilirubina, aholična stolica i avitaminoza liposolubilnih vitamina (DEKAF).

Morfologija: Jetra je lako povedana, mikronodularne građe, čvrsta ali tamno zelene skoro crne boje. U žučnim kanalima su prisutni žučni trombi a često i brojni tamnozeleni pigmentni kalkulusi. U citoplazmi hepatocita e prisutna veda količina žuto bilirubinskog pigmenta. Zbog zastoja žuči omogudeno je množenje bakterija (E.coli) pa su česti brojni mikroabscesi koji još više pogoršavaju kliničku sliku.

5. Ciroze kod Hemohromatoze i Wilson-ove bolesti

(hepatolentikularna degeneracija) i zbog nedostatka A1AT.

76. HEMOHROMATOZA Karakteriše se povedanom količinom gvožđa u

organizmu uz taloženje u jetri, pankreasu, koži i drugim organima. Podeljena je na primarnu (hereditarnu) i na sekundarnu.

Hereditarna se autozomno recesivno naseđuje i karakteriše se povedanom apsorcijom gvožđa pa samim tim i povedanim njegovim taloženjem u parenhimni delijama (depoi gvožđa su 10x vedi od normalnog). Kliničke karakteristike su ciroza jetre, diabetes (taloženje u pankreasu) i kožna pigmentacija a često i insuff miokarda. Muškarci su 10x češde

napadnuti od žena što se objašnjava gubitkom gvožđa žena za vreme menstruacije.

Morfologija: U jetri se u periportnim hepatocitima vide

hemosiderinske granule. Jetra je uvedana, mikronodularna i crvenkasto-braon boje. Feri oblik gvožđa je deponovan najviše u hepatocitima a posle njihove nekroze hemosiderinske granule se nalaze i u kupferovim delijama. Fibrozne septe se razvijaju postepeno dovodedi do mikronodularne ciroze.

Sekundarna hemohromatoza je česta kod teških anemija, objašnjava se ne samo zbog transfuzije u terapijske svrhe nego i zbog povedane apsorpcije gvožđa, npr i kod alkoholne ciroze se nagomilava gvožđe u hepatocitima: u pitanju je preraspodela gvožđa (nagomilavanje u hepatocitima) jer ukupna količina gvožđa nije izmenjena.

Wilsonova bolest (hepatolentikularna

degeneracija). Je autozomno recesivni poremedaj metabolizma bakra. Karakteriše se taloženjem toksičnih nivoa bakra u: jetri, mozgu i u očima pa i u drugim organima. Kod ove bolesti apsorpcija bakra i transport do jetre su normalni međutim bakar ne ulazi u cirkulaciju u obliku ceruloplazmina a exkrecija bakra putem žuči je smanjena. Ved u petoj godini života bakar bez ceruloplazmina u krvi izaziva hemolizu i oštedenje: mozga, corneae, bubrega, jetre i zglobova.

Morfologija: U jetri su promene nespecifične: prisutne su karakteristike hroničnog aktivnog hepatitisa sa cirozom. Dijagnoza se postavlja histohemijski, dokazivanjem velike količine bakra u periportnim hepatocitima. U očima je prisutan Kayser-Fleischer prsten. Zlatno žuta cornea okružuje periferiju irisa.

A1AT deficit – autozomno recesivni poremedaj

kod koga su sniženi nivoi AAT u serumu. On inhibiše elastazu. Posledica je poremedaja u kretanju AAT ode endoplazmatskog retikuluma do Golgi aparata. Mikroskopski se u hepatocitima nalaze kružne PAS pozitivne inkluzije. U jetri su različite promene (neonatalni hepatitis sa ili bez fibroze) uz holestazu. Ciroza se razvija u odraslom životnom dobu.

Reyov sy- upadljive promene se nalaze u jetri,

mikrovezikularnog tipa steatoze. Javlja se kod dece i karakteriše se poremedajem funkcije jetre i encefalopatijom. Simptomi nastaju posle visoke temperature zbog virusa influence ili varičele. Najverovatnije da se radi o istovremenom


34

singerističnom delovanju aspirina i virusa, ali tačan mehanizam se još uvek ne zna.

Morfologija: Mikroskopski se u jetri uočava mikrokapljičasta

steatoza uz nekrozu hepatocita ili uz prisustvo zapaljenja. Otkriveni su poremedaji u fukciji mitohondrija jetre i mozga, koji se ogledaju u smanjenoj aktivnosti njihovih enzima, poremedaja oksidacije masnih kiselina i povedane količine amonijaka.

Neonatalni hepatitis Izazvan je različitim etiološkim faktorima.

Karakteriše se produženom holestazom , oštedenjem hepatocita i zapaljenjem.

Patogeneza: 30% ovih pacijenata ima samo A1AT deficit, dok se kod drugih oštedenje pripisuje infekcijom HBV i agensima TORCH grupe (toksoplazmoza, rubeola, citomegalo virus, herpes symplex virus). Neki su udruženi sa Downovim sy, a u 50% uzok nije poznat.

Morfologija: Karakteristidne su džinovske delije koje sadrže i do

40 jedara, blede citoplazme sa mnogo glikogena i gvožđa. Broj džinovskih delija se postepeno smanjuje, te se one retko vidjaju kod dece do 1 godine. U hehatičnim kanalidima i hepatocitima upadljiv je i žučni pigment, i zapaljenski infiltrat ne samo u portnim prostorima ved i intralobularno. U odmakloj fazi prisutna je fibroza oko pojedinačnih ili grupica hepatocita. Fibrozne septe se pružaju od portnih prostora.

75. KOMPLIKACIJE CIROZE: Portna hipertenzija, icterus, hepatorenalni sindrom

(heticna koma), hemoragicni sindrom, kao i kožne promene zbog insuff jetre u razgradnji estrogena: crveni u vidu pauka spider naevi, gubitak dlakavosti (Chauvstek fenomen), atrofija testisa a često i ginekomastija.

Zbog portne hipertenzije nastale zbog fibroze u jetri i zbog smanjenih portnih prostora (u toku nepravilne regeneracije) dovodi do slededih procesa:

1. Ascites – nagomilavanje transudata u trbušnoj duplji, favorizujudi faktor je i hipoalbuminemija, posledica insuff oštedene jetre u sintezi albumina.

2. Stvaranje varicesa – proširenih vena između grana portne vene i grana sistemske cirkulacije. Tu spadaju proširene vene prednjeg trbušnog zida (caput medusae), u predelu

rektuma (hemoroidi) i u donjem delu jednjaka (varices esophagi). Varices su teška komplikacija portne hipertenzije zato što su njihove rupture česte a hemoragije masivne. To se objašnjava subepitelnom (površinskom) lokalizacijom ovim varicesa koji su funkcijom peristaltike jednjaka stalno traumatizovani dovodedi do njihove rupture i hemoragije u jednjaku.

3. Nastaje zastoj u lienalnoj veni tj. venski zastoj je prisutan u slezini. Slezina je uvedana i izrazito čvrsta, a zbog zastoja povedana je hemoliza eritrocita i ostalih krvnih delija (hypersplenizam) posledica ovoga je anemija, leukopenia i trombocitopenia.

4. Hemoragicni sindrom - krvarenje je najčešde iz varices esophagi ali može da se javi i u svakom organu. Na stvaranje ovog sin utiče smanjena funkcija jetre u sintezi fibrinogena ali i faktora koagulacije.

5. Najteža komplikacija je hepatična koma kada toksični intermedijarni metaboliti zaobilaze jetru odlazedi preko vene cave inferior, desne i leve polovine srca u aortu i u različite njene grane pa i u mozak.

6. Hepato-renalni sy- Visoke vrednosti bilirubina i žučnih kiselina izazivaju nekrozu tubularnog epitela bubrega što se reperkutuje klinički oligurijom ili čak i anurijom.

7. Od komplikacija je i icterus. 8. Krajnja komplikacija karcinom.

77. TUMORI JETRE Epitelni i mezenhimni koji se dele na benigne i

maligne. Benigni epitelni

Retki su, malih dimenzija, ne dovode ni do kakvih simptoma, slučajno se otkrivaju u toku kontrolnih pregleda jetre.

1. Hepatocelularni adenomi su žudkasti čvoriči prebojeni žučnim bojama i jasno su ograničeni. Histološki su građeni od traka hepatocita bez polimorfizma.

2. Holangiocelularni adenomi su čvrsti, beli, mali čvorovi, nisu nikada prebojeni žučnim bojama. Građeni su od kanalida pokrivenih epitelom a između njih je upadljiva vezivnotkivna stroma.

Najčešdi beningni tumori su hamartomi tipa kavernoma. Lokalizovani su subkapsularno pa su podložni traumatskom oštedenju koje je pradeno unutrašnjim krvarenjem ponekad sa letalnim ishodom. Građeni su od kapilara sa velikim lumenom


35

pa odatle naziv kavernoma. Između kapilara su izražene fibrozno tkivne septe za razliku od Hemangioma cavernosum.

Maligni epitelni tumori – carcinoma Dele se na metastatske (sekundarne) i na

primarne. 1. Metastatski su češdi od primarnih zbog prisutnog

funkcionalnog krvnog suda (v. Porta) koja odvodi vensku krv iz celog digestivnog trakta (grade je v. Mesenterica superior, inferior i v. Lienalis).Metastaze se razlikuju od primarnih po: subkapsularnoj lokalizaciji uranoj fazi metastaziranja, jasno su ograničeni čvorovi bez kapsule i zbog brzog množenja malignih delija udaljavanje od vaskulature je sve vede i vede zbog čega nastaju velike nekroze u centru čvorova ( ta polja su ispod nivoa preseka, tj centri su umbilikovani).

2. Primarni karcinomi su retki kod nas i u mnogim zemljama sveta (sem u Africi) od etiološki faktora se okrivljuju HBV i HCV, aflatoxin, gljivice aspergillusa flavusa, dugotrajna upotreba kontraceptivnih sredstava. A od prekanceroznih stanja bitni su: C i B hronični hepatitisi, posthepatitisna ali i alkoholna ciroza. Jedino se za holangiocelularni karcinom okrivljuje prethodno izlaganje torotrastu radi radiografije jetre.

Morfologija: Makroskopski: postoje tri varijante: 1. Unifokalna – obično je jedan veliki čvor

prisutan oko hilusa jetre. 2. Multifokalna – brojni čvorovi raspoređeni

svuda po jetri. 3. Difuzni infiltrativni Ca – koji je uvek udružen sa

cirozom tako da se makroskopski teško razlikuje od nje.

Mikroskopski je podeljen na hepatocelularni i holangiocelularni. Ukoliko je hepatocelularni dobro diferentovan onda učestvuje u sintezi žuči pa ima žutozelenkastu nijansu. Holangiocelularni su čvrsti i sivo bele boje. Jetra dostiže velike dimenzije, nekada više i od 3kg. Sve forme pokazuju afinitet prema vaskularnoj invaziji, širedi se prvo po celoj jetri („satelitske metastaze“ u samom organu) a potom daju hematogene metastaze i u pluda. Zbog brzog rasta i angionvazije prognoza je loša. Jedino je fibrolamelarna varijanta sa dobrom prognozom, manifestuje se kao solitarna, čvrsta, skirozna masa sa fibroznim trakama između tumorskih delija. On je češdi kod muškaraca a ostali primarni su češdi kod žena i to

kod mlađih (između 20 i 40 god). Nije poznat uzrok sporog rasta i bolja je prognoza.

79. CHOLECYSTITIS Zapaljenje je žučne kese. Po toku je akutni i

hronični. Takođe se deli na kalkulozni i akalkulozni. 1. Kalkulozni je posledica kalkuloze pri čemu se u

velikom procentu otkriva prisustvo kalkulusa u vratu ili u ductusu cysticusu žučne kese. Posledica je hemijske iritacije: staza žuči stimuliše oslobadjanje fosfolipaze koja hidrolizuje lecitin iz žuči u lizolecitin koji je toksičan za sluzokožu. Žučne soli direktno razgrađuju glikoproteinski mucus na površini sluzokože, tek u kasnijoj fazi moguda je bakterijska invazija.

Morfologija: Žučna kesa je balonirana, ispunjena eksudatom sa dosta zamudene žuči a ukoliko je prisutan gnojni eksudat onda je to empyema vesicae fellae (billiaris). U slučaju da zid postane zeleno-crn onda nastaje gangrena, pradena često perforacijama. Mikroskopski: edem, hiperemia, leukocitna infiltracija u celom zidu (phlegmona) a mogudi su i multipni mikroabscesi.

Komplikacije: bakterijska superinfekcija sa sepsom, perforacija žučne kese, stvaranje holecistoenterične fistule što omoguduje ulazak kamenaca u crevo (mehanički ileus).

2. Akalkulozni je ređi od prethodnog, kalkulusi nisu prisutni. Čest je kod produžene intravenske ishrane posle porođaja, teških trauma ili nastaje postoperativno (velike hirurške intervencije). Ovo zapaljenje se objašnjava ishemijom (arterija cystica je terminalni krvni sud). Veza sa ovim stanjima nije jasna ali zastoj žuči i mucusa izaziva opstrukciju dc. Cysticusa dok bct infekcija žuči izaziva stvaranje lizolecitina i izražen edem i zapaljenje što u mnogome remeti i cirkulaciju u samoj žučnoj kesi. Mikroskopske karakteristike su iste, jedino je gangrena sa perforacijom češda kod akalukloznog. Hronični cholecystitis

Nastaje posle ponovljenih akutnih napada a nekad se otkriva i bez prethodnih akutnih napada. U njegovom nastajanju učestvuju kalkulusi, zastoj žuči i e. Coli i enterococcae.

Morfologija: U odmakloj fazi žučna kesa je skvrčena sa

zadebljanim zidom i istanjenom mukozom, često se na serozi vide fibrozne trake. Delijski infiltrat je


36

mononuklearni, u ranoj fazi hroničnog zapaljenja, dok je u kasnoj fazi markantna subserozna fibroza. U retkim slučajevima atrofija fibroza i distrofična kalcifikacija dovode do „porcelanskog“ izgleda žučne kese: sluzokoža je bela, glatka i sjajna. U sluzokoži sem atrofije i fibroze na epitelu su prisutne prekancerozne lezije: intestinalna i skvamozna metaplazijakao i dipslazija različitog stepena. Posle duže evolucije kalkuloze i hroničnog kalkuloznog holecititisa nastaje karcinom žučne kese.

80. TUMORI ŽUČNE KESE

Benigni epitelni tumori tipa polipa su česti u

hroničnom holecistitisu i predstavljaju hiperplastičnu reakciju mukoze na delovanje različitih faktora. Adenomi (tubularni, vilozni i tubulovilozni) su retki i mogu maligno da alterišu.

Maligni epitelni tumor su karcinomi, zauzimaju 5. mesto po učestalosti svih karcinoma digestivnog trakta. Terapija je samo hirurška, prognoza loša (5god je samo 1%).

Morfologija: Rastu infiltrativno dovodedi do zadebljanja zida i

smanjene peristaltike. Izrazirto su čvrsti jer imaju veoma izraženu fibroznu stromu (skirozni karcinom),. Fungozni ili pečurkasti tip ima karfiolasti izgled, raste u lumen ali istovremeno infiltriše i zid. Najčešda lokalizacija je u fundusu a potom u vratu. Jetru direktno infiltrišu. Mikroskopski: vedina su adenocarcinoma; u 5% su skvamozni ili adenoskvamozni (mešoviti) karcinomi). Šire se u okolne organe, u limfne noduse, i u susedne žučne kanale.

Karcinomi extrahepatičnih žučnih puteva su

maligni tumori u EHŽP do vaterove ampule. Faktori rizika za nastajanje ovog karcinoma su ciste choledochusa, ulcerozni colitis, infekcija guardia lamblia. Mogu da budu papilarni, ulcerozni, infiltrativni.

Morfologija: Mikroskopski su vedina adenocarcinoma ali bez

sekrecije mucina. Nekad je prisutna mešovita slika, to su adenoskvamozni karcinomi, formiraju žlezde i plaže skvamoznog epitela. Stroma je veoma izražena. Tumori koji nastaju na spoju cističnog i hepatičnog duktusa se zovu Klatskin tumori: sporo rastu i daju udaljene metastaze, najvažniji klinički znak je opstruktivni icterus.

81. PANKREATITIS

Je zapaljenje egzokrinog pankreasa. Deli se na

akutni i na hronični. 1. Akutni je edematozni (lakšeg stepena) i

hemoragični (težeg stepena). Akutni hemoragični pankreatitis je udružen sa

alkoholizmom i bilijarnom kalkulozom. Uzrok je suženje vaterove papile (kalkulusom; karcinom glave pankrease, duodenuma ili vaterove papile; ili su u pitanju hronična fibrozirajuda zapaljenja (papilitis sclerotica) koja dovode do suženja lumena. Zbog vedeg pritiska u choledochusu nego u pankreasnom kanalu (zbog zastoja žuči i pankreasnog soka) nastaje restogradno kretanje žuči u pankreasni kanal pradeno intraduktalnom aktivacijom lipaze. Izlaženjem lipaze u intersticijum koji je bogat masnim tkivom nastaje proces saponifikacije: lipaza iz triglicerida stvara masne kiseline i glicerol a potom masne kiseline reaguju sa jonima Ca stvarajudi sapune. Aktivni proteolitički enzimi (tripsin, himotripsin) razgrađuju membranu kapilara pa nastaje hemoragija.

Morfologija: Makroskopski je pankreas uvedan,

edematozan, prepokriven koagulisanom krvi. Na preseku se vide multipna čvrsta bela polja koja podsedaju na stearinske mrlje – to su sapuni. Aktivna lipaza hematogenim putem dolazi u kontakt sa preostali masnim tkivom (mezenterijum, omentum), izazivajudi i tamo saponifikaciju, što je pradeno jakim bolovima.

2. Hronični pankreatitis – nastaje posle vedeg broja recidiva akutnog pankreatitisa. Pankreas može da bude i uvedan ali zbog umnoženog fibroznog tkiva koje često imitira karcinom pankreasa (zbog čvrstine i zbog toga što je pankreas srastao za okolinu i nije pokretan).

Morfologija: Mikroskopski se vidi da su u masnom tkivu

prisutne brojne trake kolagenih vlakana i fibrocita. Acinusi su redukovani a duktusi zgomilani, dajudi često i mikroskopsku sliku adenocarcinoma. Značaj amilaze kod pankreatitisa je veliki: lipaza stalno skače i dobar je dijagnostički znak.


37

82. CISTIČNA FIBROZA PANKREASA

(MUKOVISCIDOZA)

Nasleđuje se autozomno recesivno, napada sva tkiva koja sekretuju mukus. U pankreasu zbog nedostaka hlornih jona, javlja se poremedaj vezan za sekreciju vode i natrijuma. Zato je sekret u kanalima gust, lepljiv, nastaju čepovi i hronični pankreatitis sa komplikacijama. Kao najranija komplikacija se javlja meconium ileus, tj zadržavanje gustog meconijuma u tankom crevu.

83. TUMORI EGZOKRINOG PANKREASA Mogu da budu tumori egzokrinog i tumori

endokrinog dela. Od egzokrinog benignog su česti: cistični adenomi koji zbog svoje veličine mogu da izazovu kompresiju i na vaterovu papilu pa da dovedu i do icterusa.

Međutim mnogo češdi su karcinomi, lokalizovani su pretežno u glavi pa rano infiltrišu duodenum i vaterovu papilu a redja je lokalizacija u telu i repu pankreasa.

Morfologija: Mikroskopski nastaju iz epitela duktusa i iz

epitela acinusa koji grade lobuluse. Zato su podeljeni na duktalne i acinoznocelularne karcinome. Češdi su kod muškaraca (3:1). Duktalni su češdi, imaju bogatu skiroznu stromu i samo ponekad sekretuju mukus (onda su u pitanju mucinozni adenocarcinoma).

Za karcinom glave pankreasa su karakteristična tri znaka:

1. opstruktivni icterus, zbog širenja u okolinu i infiltracije ganglija

2. jaki intrabdominalni bolovi, 3. migratorni tromboflebitis (Trousseau

znak) – nastaju multipni trombi u dubokim venama ekstremiteta ali mogu da se stvore i u subklaviji (same maligne delije luče serinske proteaze koje direktno aktiviraju faktor 10 koagulacije) i iz nekrotičnih delija se oslobađa tkivni tromboplastin koji favorizuje koagulaciju.

Prognoza je loša – smrt nastaje unutar nekoliko meseci.

Acinoznocelularni Ca je velikih dimenzija sa masivnim nekrozama, lokalne metastaze su u okolnim limfnim nodusima a hematogene su česte u jetri i pludima.

85. ENDOKRINI TUMORI PANKREASA Tu spadaju: gastrinomi, insulinomi, glukagonomi,

somatostatinomi i VIPomi. 1. Gastrinom luči gastrin i dovodi do Zollinger-

Ellison sindroma (hiperplastična glandularna gastropatija). U 70-90% su maligni i daju metastaze u jetru i regionalne limfne noduse.

Mikorskopski imaju karakterističnu gradju APUDoma: bogatu hijalinu stromu i svetle delije sa kružnim jedrom.

2. Glukagonomi luče glukagon i dovode do glukagonoma sindroma: blag dijabetes, nekrotizujudi migratorni eritematozni rash, anemija, tromboze i infekcija. Maligni tumori luče glukagon, dijagnoza se postavlja imunohistohemijski.

3. Somatostatinomi takođe dovode do sindroma: dabetes melitus, kalkuloza, steatorhea i hipohlorhidrija. Simptomi su posledica inhibitornog dejstva somatostatina na druge endokrine delije. Vedinom su maligni.

4. VIPomi (Werner-Morrison) karakterišu se: vodenom dijarejom, hipohlorhidrijom i hipokalijemijom. Visoke su vredonosti VIPa i kod drugih APUDoma, npr feochromocytoma nadbubrega.

5. Karcinoidni tumori su retki i građeni su od EC delija koje luče serotonin. Karcinoidni sindrom bez metastaza je karakterističan za ovu lokalizaciju i poznat je kao atipični karcinoidni sindrom: crvenilo lica, hipotenzija, i periorbitalni otok i suzenje koji ne postoje kod tipičnog. Ako su metastazirali u jetru i razorili MAO onda nastaje tipični ili klasični karcinoidni sindrom.

84. DIABETES MELITUS

Predstavlja grupu metaboličkih poremedaja u kojima je najbitniji poremedaj korišdenja glukoze. Kao posledica nastaje hiperglikemije.

Diabetes se deli na insulin zavistan (tip 1, 10-20% svih diabetesa) i insulin nezavisan DM (tip 2, 90%). Tip 2 je podeljen na 2 tipa:

a. Diabetes vezan sa gojaznošdu i b. Diabetes bez gojaznosti - predstavlja redak

adultni početak juvenilnog diabetesa. Patogeneza tip 1 Posledica je apsolutnog nedostatka insulina zbog

redukcije B delija pankreasa. Manifestuje se u pubertetu, terapija je supstituciona (insulinska). Za


38

destrukciju B delija optuženi su slededi mehhanizmi: genetska sklonost, autoimunitet (prisustvo limfocitnog infiltrata u insulama u ranoj fazi, CD4 i CD8 ly dominiraju u ovom infiltratu, istovremeno su i prisutna i cirkulišuda antitela na insule), faktori okoline (smatra se da su inicijatori ove lezije različiti virusi (parotitis, bogenje, coxsackie...), kod ljudi pentamidin (lek za parazitarne infekcije) dovodi do naglog nastanka diabetesa.

Patogeneza tip 2 Manje je poznata. Mogudi faktori:

1. Genetski faktori, 2. metabolički defekti (relativna insuff sekr

insul i rezistencija perifernih tkiva na insulin). Kod tipa 2, amilin (luči se zajedno sa insulinom u sinusoide) se nagomilava oko B delija i dovodi do lokalne endokrine amiloidoze.

3. Insulinska rezistencija, postoje dokazi: smanjenu osetljivost na isnulin imaju neke gojazne i gravidne osobe istovremeno je povedana i sinteza glukoze u jetri, pa hiperglikemija postaje još veda.

Morfologija: TIP 1- insule su male uz redukciju B delija i

upadljivu degranulaciju, limfociti i eozinofili su takođe prisutni u insulama.

TIP 2- karakteristična je amiloidoza i fibroza insula.

Komplikacije: 1. Diabetična mikroangiopatija- se karakteriše

zadebljanom PAS pozitivnom bazalnom membranom kapilara kože, skeletnih mišida, retinae i bubrega (glomerula i medule), istovremeno su ovi kapilari propustljiviji (od normalnih) za proteine plazme. Zadebljanje membrane je posledica sinteze tip IV kolagena uz smanjenu sintezu proteoglikana (čime se može objasniti povedana propustljivost glomerula. U arteriolama je prisutna hijalinoza (karakteristična za benignu hipertenziju, ali je teža kod diabetičara, pored vas aferens, hijalinoza je i u vas eferens).

2. izražena ateroskleroza - Ateroskleroza u odnosu na isti uzrast kod ovih pacijenata je izraženija sa ulceracijama, kalcifikacijama i trombozom. Gangrena na donjim ekstremitetima (prsti, stopala) je zbog toga česta kod diabetičara

3. diabetična nefropatija.

99. DIABETIČNA NEFROPATIJA (DIABETIČNA GLOMERULOSKLEROZA)

Naziv DG se odnosi na brojne promene nađene u

diabetesu: 1. Izraženo zadebljanje bazalne membrane

glomerula i to kod tip 1, istovremeno je zadebljan i mezangijum pa čak i bazalna membrana tubula;

2. Difuzna glomeruloskleroza – zadebljanje glomerularne bazalne membrane je još uvek prisutno kao i povedanje mezangijalnog matriksa, dok je proliferacija mezangijalnih delija neznatna. Zbog širenja mezangijuma, vremenom nastaje obliteracija čitavog glomerula;

3. Nodularna glomeruloskleroza poznata još kao Kimelstil-Wilson bolest – glomerularne lezije su hijalinog izgleda, lokalizovane na periferiji glomerula, prisutne u mezangijalnom prostoru a okružene otvorenim kapilarima. Noduli su PAS pozitivni, ponekad obliteriše čitav glomerul. Zbog promena i na arteriolama (ubrzama arteroskleroza) u bubrezima postoji ishemija što ima za posledicu fibrozu intersticijuma i atrofiju tubula a često i nekroza papilla meduale (papilitis necrotica) koja može da ubrza insuff bubrega. Nodularne lezije su patognomonične za diabetes.

Klinički tok: proteinurija može da bude toliko izražena kao kod nefrotskog sindroma. Vremenom se smanjuje i filtracija glomerula pa nasaje renalna insuficijencija.


39

PATOLOGIJA HEMATOPOETSKOG SISTEMA

HEMORAGIČNE ANEMIJE Ove anemije se dele na akutne i hronične. Akutne nastaju zbog gubitka vede količine krvi za

kratko vreme. Nastaju zbog gubitka krvnog volumena a ne zbog gubitka hemoglobina. Zbog smanjene oksigenacije tkiva, povedava se sinteza eritopoetina.

Anemije zbog hroničnog gubitka krvi nastaje kada gubitak premašuje regenerativnu sposobnost eritroidnih prekursora ili kada su rezerve gvožđa smanjene.

44. HEMOLOTIČKE ANEMIJE Karakterišu se smanjenjem veka eritrocita. Deli se na ekstavaskularnu (nastaje u mononuklearnom fagocitnom sistemu, zbog deformiteta eritrocita, i patološke forme hemoglobina...) i intravaskularnu (u krvnim sudovima). Po patogenezi se dele na hereditarne (intrakorpuskularne) i stečene (ekstrakorpuskularni). 1. Kongenitalne se nasleđuju autozomno

dominantno. Javlja se sferoidni oblik eritrocita, koji su skredenog veka i propustljivi za natrijumove jone. Zbog hemolize u slezini , javlja se splenomegalija . Uklanjanjem slezine postiže se efektivna terapija. Dele se na kvantitativne i kvalitativne poremedaje. Kvalitativni poremedaji- javljaju se anemije

zbog abnormalnog hemoglobina- najčešdi poremedaji nastaju zbog sinteze beta lanca, pa eritrociti dobijaju srpast izgled koji imaju tendenciju da začepe manje krvne sudove.

Kvantitativni- poremedaji se definišu kao talasemije. Tj smenjena sinteza strukturno normalnog hemoglobina. -Beta talasemija- smenjena je sinteza b

lanca, kod homozigota je talasemija major a kod heterozigota talasemija minor.

-Alfa talasemije nastaju zbog smanjene sinteze alfa lanaca hemoglobina. Najtezi oblik ove talasemije jeste hydrops fetalis, gde veda količina gama lanaca imaju vedi afinitet za vezivanje sa

kiseonikom, ali nisu u stanju da ga oslobode u tkiva, tako da nastaje intrauterina smrt fetusa.

2. Stečena hemolitičke anemije- se dele na: -autoimune sa prisustvom toplih i hladnih antitela -izoimune , nastaju zbog imune reakcije er jedne osobe i antitela druge osobe. -izazvane lekovima -paroksizmalna nodna hemoglobinurija- kod pacijenata nastaje intravaskularna hemoliza u napadima i to nodu. Posledica je somatske mutacije pluripotentne stem delije.

45. ANEMIJE USLED SMANJENE ERITROPOEZE Tu spadaju gvožđe deficitarna anemija (poremedaj hema) i deficita vitamina B12 anemija i folne koseline.

1. Magaloblastične anemije :

Perniciozna anemija (def vit B12)- u patogenezi ove anemije stoji atrofični gastriris i nedostak unutrašnjeg Kastelovog faktora. U krvi su otkrivena i antiparijetalna antitela i antitela na unutrašnji faktor.

Morfologija: Prisutna anizocitoza (varijacija u obliku

i veličini eritrocita), i makrocitoza. Promene su prisutne u svim stadijumima razvoja eritrocita. Upadljive su promene na CNS u-mijelinska degeneracija drzalnih i lateralnih puteva (parastezija).

Anemija zbog deficita folne koseline- kod siromašnih, trunica, alkoholičara... ne dovodi do poremedaja u CNS-u.

2. Aplastična anemija: nastaje posle unošenja nekih lekova ili sredstava (benzen, hloramfenikol..)

Morfologija: Kostna srž je hipocelularna i prožeta masnim

tkivom, fibroznom stromom, i fokusima plazma delija. Česte su bakterijske infekcije i hemoragijske dijateze.

3. Policitemija je povedana koncentracija eritrocita i povedanje nivoa hemoglobina. Može biti relativna i apsolutna (primarna-poremedaj stem delija, i sekundarna-normalni progenitori eritrocita, ali proliferišu na povedane nivoe eritropoetina).


40

46. HEMORAGIJSKE DIJATEZE

Krvarenje može da nastane zbog: 1. fragilnosti krvnog suda –ovi poremedaji

dovode do krvarenja u sluzokožama (petehije, epistakse, hematourije..) Sa krvarenjem su udružene i brojne infekcije, alergijske reakcije, skorbut, hemoragična hereditarna telangiektazija...

2. smanjenja broja i funkcije trombocita, smanjenje broja trombocita ispod 10 000/mm3 je trombocitopenija. Javljaju se mnoga krvarenja u koži, sluzokoži, genitourinarnom, gastrointestinalnom traktu... idiopatska trombocitopenijska purpura –

trombociti su razoreni antitrombičnim antitelima. Promene se javljaju u slezini (hiperplazija germinativnih centara folikula i megakariocita u zidovima sinusoida) i u kostnoj srži (povedani megakariociti).

Trombotične mikroangiopatije (trombocitna trombocitopenična purpura i hemolitički-uremički sy). Istaknuto je oštedenje endotela i smanjena siteza prostaciklina, von-Willebrandov faktor se izlučuje u velikoj količini, pa je omogudena patološka agregacija trombocita, pa zbog nihovog utroška nastaje trombocitopenija.

Defektne funkcije trombocita – kongenitalni i stečeni poremedaji. Klasifikovani su i tri grupe defekata u adheziji, agregaciji i sekrecionoj funkciji.

DIK 3. poremdaji mehanizma koagulacije-

manifestuje se velikim ekhimozama ili hematomima. Poremedaji mogu biti hereditarni li stečeni. Kod hereditarnih su česti deficiti : faktor VIII- hemofilija A, faktor IX –hemofilija B, svi se prenose recesivno preko X hromozoma. Javlja se kod muškaraca , i homozigota kod žena. Normalno je vreme krvarenja kao i broj trombocita, ali je produženo vreme stvaranja tromboplastina.

48.50. LIMFOMI Limfomi su maligne neoplazme, karakterišu se

proliferacijom samoh delija lifoidnog tkiva. Podeljeni su na limfome Hodgkinovog i ne-Hodgkinovog tipa.

Limfomi non-Hodgkin- karakterišu se lokalozovanom ili generalizovanom limfadenopatijom, širenje je i u ostale lomfne noduse, jetru , slezinu...

Limfomi imaju nodularni ili difuznu građu. Non-Hodginovi limfomi su podeljeni u tri grupe:

1. niskog stepena: mali limfocitni limfom- građen od malih

limfocita, kostna srž je uvek zahvadena, u 60% neoplastične delije se nalaze u krvi bolesnika pa daju sliku hronične limfocitnr leukemije.pacijenti imaju lokalizovanu liomfadenopatiju , blago uvedanje jetre i slezine.

Folikularni lifomi –oponašaju normalne limfne folikule , karakteristika je prisustvo limfocita sa zasečenom nuklearnom konturom, ali mogu da se nađu i veliki zasečeni i nezasečeni limfociti.

2. intermedijalnog stepena: folikularni- veliko delijski limfom difuzni građen od malih delija sa

zasečenim jedrima, češdi kod muškaraca difuzni mešoviti- građen i od malih

(zasečenih) i velikih (zasečenih ili ne delija)

difuzni građen od velikih delija sa ili bez zasečenim jedrima.

3. visokog stepena: imunoblastni limfom – delije su 5 puta vede

od normalnih limfocita, često su udruženi sa Sjegrenovim sy i Hašimotovim tiroiditisom.

Limfoblastni limfom- češdi su kod muškaraca ispod 20 godina, ima brz klinički tok (infiltriše koštanu srž, i putem krvi i meninge).

Barkitov limfom (mali nezasečeni limfociti)- izazivač je Epštajn-Barov virus, najčešdi je kod dece. Građeni od hiperplastičnih delija, sa vidljivim nukleusom sa 2-5 vidljivoh nukleolusa.

4. Mešovite forme su retke. Tu spadaju: Mycosis Fungoides i Sezary sy potiču od

CD4+ T limfocita, najpre zahvataju kožu (infiltracija epiderma i gornjeg derma neoplastičnim T delijama), pa i ostale noduse i organe.

Adultna T delijske leukemija- karakteriše se kožnim lezijama, generalizovanom limfadenopatijom, hepatosplenomegalijom. Leukemične delije poseduju visoke niveo receptora za IL-2.

Prema poreklu limfomi se dele na B i T lifocitne.


41

Po stepenu maligniteta na: limfome niskog i visokog stepena maligniteta.

49. HODGKIN LIMFOM Najpre nastaje u nakom od nodusa pa se kasnije

širi na druge noduse. Karakteristike su prisustno Rid-Šternbergovih delija (velika, maligna delija sa dve jedra okranuta kao predmet i lik u ogledalu, i maju upadljiva jedarca okružena svetlim haloom) pomešanih sa zapaljenskim infiltratom i lakunarne delije. Razlikuju se četiri histološka tipa: 1. Limfocitno predominantni- retka varijanta, javlja

se kod muškaraca. Retke su Rid-Šternbergove delije sa prisustvom difuznog zapaljenkog infiltrata.

2. Mešovita celularnost- nodusi su zahvadeni difuzno, nešto manje limfocita ali su RŠ brojnije.

3. Limfocitna deplecija- malo limfocita a mnoštvo RŠ. Tok je agresivniji.

4. Nodularna skleroza- najčešda je forma bolesti, prisutan je poseban tip RŠ delija, kolageni snopovi koji dele tkivo u ograničene čvoride. Ova forma je jedino češda kod žena. Etiologija nije poznata, okrivlju je se EBV, smatra

se da zapaljenske delije nastaju kao odgovor na citokine koje sekretuju RŠ delije.

51. LEUKEMIJE

Su maligne neoplazme hematopoetskih stem delija. Prodiru iz kostne srži u krv, pa se nalaze u velikom broju. Infiltrišu jetru, slezinu i druge organe kao i limfne noduse. Klasifikacija : 1. po toku se dele na akutne i hronične 2. po tipu delija: limfocitne , granulocitne i

monocitne 3. prema broju abnormalnih delija:

leukemične leukemije (povedan broj leukocita i abnormalnih delija)

subleukemične leukemije (broj leukocita je normalan kao i abnormalne delije)

aleukemične leukemije (kada u perifernoj krvi nema abnormalnih delija)

Akune leukemije se karakterišu brzim početkim, progresijom i razvojem anemije i trombocitopenije sa hemoragičnom dijatezom. Deli se na: 1. akutna limfoblastna leukemija- karakteriše se

limfoblastnom proliferacijom u kostnoj srži i limfnim nodusima (povedani su). Deli se na: L1 - ne markiraju se ni T ni B limfociti,

najbolja prognoza L2 - markira se kao T tip, prognoza je loša L3 - markira se kao B tip , prognoza je loša

2. Akutna mijeloblastna leukemija, karakteriše se proliferacijom mijeloblasta. Podeljen je na sedam tipva: bez maturacije, sa maturacijom, promijelocitna ,mijelocitna, monocitna leukemija, eritrileukemija i akutna megakariocitna leukemija. Hronične leukemije:

1. Hronična limfocitna leukemija ime sporu evoluciju. Uvedani su slezina, limfni nodusi i jetra. Povieni su zreli limfociti (95% B Ly, 5% T Ly). Prati ih pojava anemije i trombocitopenije. U patogenzi učestvuje trizomija 12, ređe 16 i 6.

2. Hronična mijeloidna leukemija karakteriše se anemijom, gubitkom težine, splenomegalijom u 90% je prisutan Filadelfija hromozom na 22 paru hromozoma.

U patogenezi svih leukemija učestvuju jonizujuda zračenja, hemijska sredstva i infekcije retrovirusima (HTLV 1 i 2 , i EBV).

52. DISKRAZIJE PLAZMA DELIJA

Karakterišu se ekspanzijom jednog imunoglobulinskog delijskog klona sa povedanjemnivoa jednog imunoglobulina ili njegovog fragementa u serumu.

Ovde spadaju: 1. Multipni mijelom- najčešda gamapatija. Potiče

od plazma delija, počinje sa zahvatanjem kostiju pa i drugih tkiva.

Patogeneza: nastaje transformacijom pluripotentne stem delije pretežno B delijske linije.

Morfologija: Karakteriše se multifokalnom

koštanom destrukcijom, razaranjem medularne šupljine kostiju (pršljenovi, karlica, femur, lobanja..) Mikroskopski : plazma delije iz kostne srzi naseljavaju druge organe. Zahvataju bubrege - u intersticijumu se nalazi plazma delijski infiltrat, u tubulima se zapažaju proteiski cilindri Bens -Jonsonovi proteini, oštedujudi epitel bubrega, što uzrokuje nastajanje kalcifikacije.

2. Plazmocitom- sa koštanim lezijama, i lezijama lokalizovanim u pludima, ili nosnim sinusima.

3. Waldenstrom-ova makroglobulinemija, karakteriše se difuznom infiltracijom kostne srži lifocitima, plazmocitima, i hibridnim oblicima koji sintetišu monoklonalni IgM. Infiltracija je prisutna u slezini i limfnim


42

nodusima, a i nervnim korenovima , meningama i moždane supstance .

Javlja se kod starijih ljudi, prisutna je splenomegalija i povdanje volumena krvi (zbog povišene agregacije makroglobulona u krvi).

4. Bolest teških lanaca- karakterišu se limfadenoptijom, anemijom, splenomegalijom... Klinički tok je brz. Alfa- chain deasise poremedaj delija IgA,

pa se u lamini propriji creva i limfnim nodusima javlja infiltrat od limfocita, plazmocita i histocita.

Mu –chain deasise javlja se u sklopu hronične limfocitne leukemije.

5. Langerhansova delijska histiocitoza- samtra se da su Langerhnasove delije (LH) deo mononuklearnog fagocitnog sistema, karakteristino je prisustvo Birbekovih granula u citoplazmi ovih delija. Leterer-Sive bolest - karakteristične su

kožne lezije, koje liče na seboreične promene zbog sekundarne infiltracije LH.

Unifokalna i multifokalna Langerhansova histiocitoza- je nakupljanje LH u meduli kostiju. Lezije se mogu nadi i u želucu, pludima i koži. Unifokalne napadaju skeletni sistem. Multifokalne česte su kod dece, pradene groznicom, otitis medijom (jer zahvataju kalvariju i slušne kanale), može biti zahvaden i zadnji režanj hipotalamusa što dovodi do dijabetesa insipidusa. Otitis medija, dijabetes insipidus zajedno sa egzoftalmusom daju Hand-Šiler- Kristijanova trijada.

6. Monoklonalna gamapatija nepoznatog značaja


43

PATOLOGIJA ENDOKRINOG SISTEMA

124. PATOLOGIJA HIPOFIZE I HIPOTALAMUSA Hiperpituitarizam je povedana funkcija hipofize, koja nastaje zbog adenoma (sekretuju jedan ili više hormona) a ređe zbog funkcionalnih karcinoma.

Morfologija: Hipofizni adenomi su podeljeni na mikroadenome (češdi su) i makroadenome (mogu da urastaju u hipofizu ili u oklne koštane strukture). Adenomi koji brzo rastu imaju celularni i nuklearni polimorfizam, što nije znak maligniteta. Udruženi su sa kliničkim sindromima, pa su česti: 1. Somatotropni adenomi- ovode do akromegalije ili

do gigantizma, 2. Prolaktinomi – najčedi su, dovode do

hipogonadizme i do galaktoreje i amenoreje kod žena, i steriliteta i impotencije kod muškaraca,

3. Kortikotropni tumori- dovode do Kušingove bolesti (povedana sekrecija ACTH),

4. Gonadotropni adenomi- dovode do lokalnih manifestacija

5. Tireotropni adenomi- povišene su vrednosti TRH

Hipopituitarizam je posledica nekih lezija u

hipotalamusu ili prednjeg režnja hipofize. Nedostatak gonadotropnog hormona dovodi do

patuljastog rasta kod dece , sa zastojem u seksualnom razvoju, kod žena nastaje amenoreja, strilitet gubitak dlakavosti...

Najčešdi uzroci hipopituitarizma su: 1. Nesekretorni i hromofobni hipofizni

adenomi- prisutni su poremedaji vidnog polja, glavobolje ili hipofunkcije tiroideje, nadbubrega ili gonada. Samtra se da nastaju iz „null“ delija.

2. Šijanov sy- posledica je postpartalne nekroze hipofize ,koja je nastala usled iznenadne hipotenzije ili DIK sindroma.

3. „empty sella sindrom“ nastao zbog hernijacije arahnoideje kroz defekt na dijafragmi sedla.

Hipotalamični supraselarni tumori Ove neoplazme su retke i izazivaju hipo ili

hiperfunkciju prednjeg lobusa hipofize. Najčešdi su gliomi i kraniofaringeomi (često kalcifikuju u njihovim nekrotičnim centrima, imitiraju tumore gleđi zuba). Sindromi zadnjeg dela hipofize

Usled nekih zapaljenja ili neoplazme, teških trauma, hirurške i radijacione intervencije, mogu nastati poremedaji u sekreciji ADH: deficita (dijabetes insipidus) ili povedanog lučenja ADH, što dovodi do zadržavanja tečnosti u organizam,i stvaranjara zblaženog urina.

125. TIREOTOKSIKOZA (HIPERTIREOIDIZAM) I

HIPOTIREOIDIZAM

Hipertireoidizam (Gravsova bolest ), karakteriše se povedanom koncentracijom T3 i T4 u serumu.

Sindrom se karakteriše : nervozom, znojenjem, palpitacijama, smanjenjem telesne mase, razdražljivost, egzoftalmusom i povedanjem tiroideje, osteoporozom, masnim promenama u jetri, generalizovana limfadenopatija..

Patogeneza: bolest je autoimunog porekla, zbog prisustva IgG antitela na receptore TSH, zatim defekt u funkciji supresor T delija, hiperplazija CD4+ helper T Ly (ovakav infiltrat se nalazi u retro-orbitalnom fibromasnom tkivu , što dovodi do egzoftalmusa) .

Morfologija: Tiroidea je uvedana, koloid je smanjen, folokule

pokrivaju visoke cilindrične delije.

Hipotireoidizam- ukoliko je nastao u periodu

razvoja , razvija se kretenizam, a kod odraslih je poznad kao mixedem (zbog nakupljanja hidfofilnih mukopolisaharida u vezivnim tkivu).

Kretenizam (endemski ili sporadični) manifestuje se fizičkom i mentalnom retardacijom, karakteriše se: suvom kožom, vedim razmakom izmedju očiju i jezikom koji štrči.

Mixedem se javlja kod odraslih, simptomi su : letargija, netolerancija na hlanodu i apatija, suva i hrapava koža, uvedan jezik i uvedano srce (hipotiroidna kardiomiopatija- edem miofibrila i gubitak ispruganosti).


44

126. THYROIDITIS

Zapaljenje je tirodne žlezde. Deli se na: 1. Infekciozni (gnojni) tiroiditis , nastao

hematogenim rasejavanjem iz drugih žarišta (streptokoke, stafilokoke, mikobacterijum tuberculosis, candida...)

2. Virusni , granulomatozni ili džinovsko delijski. Uzročnici su virusi parotitisa, boginja koksakivirusi...

Morfologija: Uvedana železda, filokuli infiltrovani

neutrofilima i zamenjeni mikroapscesima, kasnije su prisutni agregati makrofaga, a u zadnjoj fazi prisutna je fibroza. Prati ga suakutno febrilno stanje , sa bolnim uvedanjem žlezde.

3. Ridlov fibrozni tiroiditis , poznat kao Ridlova struma.

4. Subakutni limfocitni tiroiditis, sa limfocitnim infiltratom i umnoženim fiboznim tkivom.

5. Hashimoto-ov tiroiditis (struma limfomatoza), karakteriše se upadjivim limfocitnim infiltratom sa plazmocitima.

Javlja se u područjima gde ima dosta joda, i predstavlja organ-specifičnu autoimunu bolest (defekt u funkciji tirod-specifičnih supresornih T delija, zbog čega se aktiviraju CD4+ TLy usmereni na tiroidne antigene), može da se javi i kao hipo i kao hipertiroidizam.

Morfologija: Postoje dve varijante:

a) Strumozna- žlezda je uvedana, na preseku sa nodularnom supstancom normalne koezstencije. Mikroskopski : infiltrat od limfovcita, plazmocita, makrofaga sa stvaranjem germinativnih centara u limfnim folikulima. Prostali folikuli imaju eozinofilni gust koloid sa zgomilanim Hurtle-ovim delijama. Fibroza neznatna.

b) Atrofična, sadži dosta fibroznog tkiva uz smanjenje limfoidnog infiltrata.

127. STRUME

1. Difuzna netoksična (prosta) struma, zahvata

čitavu žlezdu, zbog prepunjenosti folikula koloidom zove se i koloidalna struma. Javlja se endemski, u nekim područjima (vezano za smanjeno unošenje joda, samim tim i smanjena je sinteza T3 i T4, apovedanje TSH, pa dolazi do folikularne hiperplazije i i hipertrofije), i sporadično , koja je ređa od endemske i ima dva stadijuma (stadijum hiperplazije i koloidni stadijum). Difuzna struma može da se transformiše u nodularnu.

2. Multinodularna struma, može da bude ne-toksična ili da indukuje tireotoksikozu.

Morfologija: Hiperplastični folikuli ispunjeni koloidom, polja

hemoragije, kalcifikacije i fibroze. Povedani nodusi mogu a vrše komresiju na traheju i oesophagus. Može i da raste retrosternalno, pa takva struma sa hiperfunkcijom se zove toksična multinodularna struma.

127. TUMORI ŠTITNE ŽLEZDE

Tumori su podeljeni na benigne (adenome) i maligne (karcinome). 1. Adenomi, nastaju iz folikularnog epitela pa se

nazivaju „folikularni adenomi“. Klasifikovani su na: fetalne , embrionalne, proste i koloidne (mikro i makrofolikularne). Mogu da izazivaju kompresije na okolna tkiva i izazivaju bol. Često su autonomni , ponekad su pod uticajem STH.

Morfologija: Rast ovih adenoma potiskuje okolno normalno

tkivo. Dele se na: a) Folikularne (oko 3 cm) mada ima i vedih sa

poljima nekroze, fibroze ili krvarenjima, b) Trabekularne , između folikula obloženih

pljosnatim epitelom je prisutna obilna miksomatozna stroma, a obloženi kuboidalnim epitelom imaju oskudnu stromu,

c) Koloidni imaju velike folikule koji su ispunjeni koloidom,

d) Papilarni adenom sa razgranatim velikim papilama, pokazuju metastacka svojstva.

2. Karcinomi su retki, češdi su kod žena. Uglavnom se javljaju posle zračenja u predelu glave i vrata, ili posle bolesti (Hašimotov titoiditis). Po morfologiji su podeljeni na:


45

a) Papilarni karcinomi- najčešdi su oblik Ca tiroideje. Mogu da dovedu do blage tirotoksikoze . Prognoza je dobra ,90% prežive i do 20 godina .

Morfologija: Rana je ivazija limfnih nodusa, infiltrišu

u okolno tiroidno tkivo, čvrste koezistencijje, razgranatih papila sa vezivnotkivnom stromom. Karakteristike su: 1. hipohromna-prazna jedra bez nukleolusa 2. invaginacija citoplazme u jedra 3. Psamomna telašca 4. limfocitni infiltrat Varijante papilarnog Ca:

-ikapsulisana, odlične prognoze -folikularna varijanta, bez kapsule su i infiltrativni, -visokodelijska varijanta, visokocilindrične delije koje pokrivaju papile i folikule. Dostižu velike dimenzije sa lokalnim i udaljenim metastazama. Imaju najgoru prognozu.

b) Folikularni Ca , ređi su , multinodularna

struma dobro je tle za ovaj karcinom. Manifestuje se u vidu bezbolnih nodulusa, koji su kasnije nepravilnog oblika i multilobularne. Prognoza zavisi od veličine, od kapsularne invazije i stepena anaplazije.

Morfologija: Inkapsulirani su , mada mogu da

infiltrišu u okolno tkivo tiroideje. Prisutni su folikuli koji sadrže koloid (mikrofolikularne građe), prisutna angiovazija, i daju udaljene hematogene metastaze (kosti, pluda, jetra...).

c) Anaplastični Ca javlja se kod starijih, u

području endemske strume. Postoje tri histološke varijante: vretenasto-delijski, džinovsko-delijski i mikro-delijski Ca. Rastu brzo i prezentuju se kao velike tumorske mase.

d) Medularni Ca ,spada u neuroendokrine tumore, porekla C delija skretuje kalcitonin (i druge peptide: somatostatin, serotonin, ACTH...) i ima amiloidnu stromu. Javlja se kod strijih. Javlja se u obliku diskretnih tumora u vidu mnogobrojnih čvorida u oba lobulusa. Česte su komresivne smetnje (disfagija, kašalj).

129. HIPO I HIPERPARATIROIDIZAM

Primarni hiperparatiroidizam (PHPT) Karakteriše se povedanom sekrecijom

parathormona ima efekte da: 1. Poveda reasorpciju kostiju i mobilizaciju Ca iz

skeleta 2. Poveda renalnu tubularnu reapsorpciju i

retenciju Ca 3. Povedava i renalnu sintezu vit D , i vrši tako

reapsorpciju Ca iz digestivnog trkta

PHPT je izazvan: 1. adenomima, solitarni sa oskudnom stromom i

kapsulom, česta cu polja krvarenja i nekroze. Grede ih pgavne delije koje luče PTH, ili oksifilne delije.

2. difuznom ili nodularnom hiperplazijom, i to glavnih delija u vidu ostrvca. Masni tkivo je redukovano zbog prisutne hiperplazije.

3. i karcinomom, sivo bela masa nepravilnog oblika, daje lokalne invazije i metastaze Klinički tok: prisune su renalne, kardiovaskularne,

mišične, gastrointestinalne tegobe. Sekundarni hiperparatiroidizam (SHPT)

Javlja se kod pacijenata sa renalnom insuficijencijom (zbog retencije fosfata i posledične hipokalcemije), def vit D i kad osteomalacije.

Hipokalcemija nastaje zbog redukcuje sinteze vit D koju prati smanjena intestinala resorpcija Ca. Stimulišu se paratiroidne žlezde na lučenje PTH, što uzrokuje hiperplaziju samih paratiroidnih žlezda. Hiperplazija moze da bude difuzna ili nodularna, prisutna je kalcifikacija, a redukovano je masno tkivo.

Hipoparatiroidizam Karakteriše se hipokalcemijom (zbog hiruški

odstranjenog ili urođenog nedostatka žlezde, autoimune bolesti, metabolički sy).

Kliničke manifestacije su neuromišidna razdražljivost, tetanija, konvulzije, mentalni poremedaji, katarakte (kalcifikacija sočiva), sprovođenja u srcu...

Pseudohipoparatiroidizam i Pseudo- pseudo

–hipoparatiroidizam Retka su stanja, smatra se da nastaju zbog

izostajanja odgovora na PTH, pa nastaje hipokalcemija.


46

130. HIPERADRENALIZAM Predstavlja hiperfunkciju kore nadbubrega pa se

manifestuje kao Cushing-ov sy, hiperaldosteronizam i andrenogenitalni sy. 1. Cushing-ov sy izazvan je povedanom

koncentracijom kortizola koji izazivaju “feed back” efekte na bazofilne delije adenohipofize , što dovodi do njihove hijaline degeneracije. U nadbubregu su prisutni difuzna i nodularna hiperplazija i adenomi. Kliničke karakteristike su : centralna gojaznost, facies lunata, hipertenija, dijabetes, ospeoporoza, strije po koži.

Uzroci nastajanja ovog sindroma su : Primarna hipersekrecija ACTH, obuhvata

70% slučajeva, zbog prisustva bazofilnog mikroadenoma. Prisutna je kortikotropna hiperplazija sa povišenim ACTH u serumu. Češda kod žena.

“ektopična” ACTH tumorima van hipofize (mikrocelularni CA bronha ili pankreasa, feohromocitomi, gasrinomi..). Češda kod muškaraca.

Adenomi i karcinomi nadbubrega i kortikalna hipertenzija. Kod karcinoma u slučaju unilateralne lokalizacije, suprotna žlezda pokazuje atrofiju.

2. Primarni hiperaldosteronizam nastaje zbog supresije aktivnosti renina, hipokalcemijom (gubitak preko bubrega), i retencijom Na (dovodi do hipertenzije). Uzroci su: Aldosteron sekretujudi adenomi, čine ih

svetle delije bogate lipidima. Bilateralna idiopatska hiperplazija, može

biti difuzna ili fokalna. Hiperaldosteronizam koji se javlja u nekim

porodicama, može se suprimirati egzogenim davanjem deksametazona.

3. Adrenogenitalni sindrom , javljaju se poremedaji seksualne diferencijacije. Izazvan je adrenalnim karcinomom koji se karakteriše sekrecijom androgena ili deficitom enzima koji učestvuju u sintezi kortikalnih steroida. Najpoznatiji je deficit je 21- hidroksilazni deficit (potpun ili delimičan). Ovde spadaju tri sindroma: Sindrom sa gubitkom soli je posledica

nekonvertovanja progesterona u deoksikortikosteron (zbog gubitka hidroksilaze).

Prosti virilizirajudi adrenogenitalni sindrom nastaje zbog smanjene količine 21-hidroksilaze

Neklasifikujudi adrenalni virilizam, dg se postavlja samo na osnovu defekata u biosintezi steroida.

131. HIPOADRENALIZAM

Izazvan je različitim anatomskim ili funkcionalnim lezijama kore. Nastaje zbog smanjenog lučenja kortikalnih steroida. Manifestuje se: 1. Primarnom edrenokortikalnom insuficijencijom,

koja se ispoljava kao : “kriza” kada ne može dodi do povedanja

kortizola (stres) zbog insuficijencije nadbubrega, ili je posledica masivne desrtukcije nadbubrega.

Kod novorodjenčeta sa hipoksijom, nastaje hemoragija u meduli, i sklona su krvarenju nekoliko dana zbog deficita protrombina

Kod masivne hemoragije u nadbubregu koja se objašnjava bakterijskom invazijom malih krvnih sudova nadbubrega (Vaterhaus-Fridriksen sy). Leči se antibioticima i steroidima.

2. Addisonova bolest je retka, izazvana desrukcijom u kori nadbubrega. Uzroci koji dovode do bolesti su: limfomi, sarkoidoza, tuberkuloza, hemoragija u nadbubrezima, ali su u 90% odgovorni autoimuni adrenalitis , tuberkuloza ili metastatski karcinomi. Ne manifestuje se bolest ukoliko nije zahvadeno (uništeno) bar 90% kore. Bolesnici osedaju slabost, zamaranje, pospanost, povradanje, hipotenzija i hiperpigmentacija na pregibima.

3. Sekundarna adrenokortikalna insuficijencija nastaje zbog oštedenja hipotalamusa i hipofize pa je smanjena sekrecija ACTH. Smanjuje se i novo kortizola i androgena, ali aldosteron nije. Nadbubrezi su smanjeni poput listida.

132. TUMORI NADBUBREGA

Funkcionalno neaktivne kortikalne neoplazme Mogu biti adenomi (neki su u kori a neki i u meduli,

uz pojavu hemoragija i kalcifikacija) i karcinomi (veoma maligni, hemoragični i nekrotični, daju metastaze).


47

Tumor medule: Pheochromocytoma je retka neoplazma,

udružena sa hipertnzijom. Uglavnom nastaje sporadično, dok je 10% deo familijarnih sindroma.vedina su bilaterlni i retko maligni.

Morfologija: Zahvadena je medula (nodularna ili difuzna

metaplazija), na preseku sivo bela ili tamno braon boja, prisustvo hemoragija, nekroza i pseudociste. Celularni i nuklearni polimorfizam je prisutan sa džinovsim delijama sa više jedara.

Klinička slika: dominira hipertenzija, nastaju kongestivne bolesti srca, pludni edem, infarkta miokarda, cerebralnog krvarenja... Nastaju miokardijalne promene gde je prisuna miocitoliza, nekroza mišidnih vlakana i intersticijalna fibroza. Postoje i ekstramedularni feohromocitomi maligni su u 10-40%, različitih dimenzija, čvrsti i tamno-crveni, teško de odstranjuju jer su prirasli za okolne krvne sudove.


48

PATOLOGIJA KOSTIJU I ZGLOBOVA

133. OSTEOPORZA Nastaje zbog povedane poroznosti skeleta to

dovodi o smanjenja kostne mase. Može da bude generalizovana ili lokalizovana.

Generalizovana može da bude primarna (nepoznatog uzroka) i sekundarna (povezana sa drugim stanjima).

Patogeneza: u osnovi stoji poremedaj ravnoteže između resorpcije i formiranje kostne mase. Kod senilne osteoporoze osteoblasti imaju smanjenu mod reprodukcije i sinteze u odnosu na mlade ljude. Osteoporotična kora je istanjena zbog subperiostealne i endostealne reapsorpcije, dok je sistem Haverzovih kanalida proširen. Hiperparatiroidizam, hipovitaminoza D i redukovana fizička aktivnost udruženi su sa osteoporozom. Postmenopauzalna – estrogenski deficit igra važnu ulogu jer se povedava sekrecija IL-1 (snažan stimulator osteoklastične aktivnosti) od strane krvnih monocita. Karakteriše se napadnutim pršljenovima, trabeculae su istanjene, mikrofrakture česte.

Mikrofrakture dovode do deformiteta kičme, loroza i kifoskolioza, dok prelomi femura, pelvisa i drugih dovode do pludnog embolizma i smrti.

134. METABOLIČKE BOLESTI 1. Rahitis i osteomalacija Predstavljaju defekt u mineralizaciji matrixa. Rahitis se odnosi na decu (XO noge, kokošje grudi). Osteomalacija nastaje kod odraslih i predispozicija je za nastajanje fraktura. 2. Hiperparatiroidizam

Deli se na primarni i sekundarni. Primarni zbog hiperplazije ili tumora gl.PT a sekundarni izazvan produženom hipokalcemijom.

Morfologija: Kora je istanjena a haverzovi kanali prošireni,

kostna srž je zamenjena fibrovaskularnim tkivom uz prisustvo multinuklearnih makrofaga i tako nastaje „tumorska“ masa poznata kao „mrki tumor“. Moguda je cistična degeneracija poznata kao osteitis fibrosa cystica - Recklinghausenova bolest.

3. Renalna osteodistrofija Obuhvata povedanu osteoklastičnu reapsorpciju

kosttiju, usporenu mineralizaciju matrixa, osteosklerozu, zakržljali rast i osteoporozu.

135. PAGET-ova BOLEST Karakteriše se jakom osteoklastičnom aktivnodu,

pri čemu se stvara kost nepravilne građe. Izazvana paramixo virusom koji indukuje sekreciju IL-6 (stiulator osteoklasta).

Morfologija: Prisutna je mozaična slika lamelarne kosti pri čemu

je kora mekana i porozna, pa su deformiteti česti. U serumu je povedana alkalna fosfataza a u mokradi hidroksiprolin.

136. INFEKTIVNA ZAPALJENJA KOSTIJU Osteomijelitis je zapaljenje kosti i kostne srži,

najčešdi izazivači su piogene bakterije, 90% je staph au. Infekcija se širi: hematogene, per continuitatem ili direktnom implantacijom. Podeljen je na: akutni, subakutni i hronični.

Akutni nastaje odmah po naseljavanju bct gde oslobađaju toxine i enzime koji smanjuju lokalni pH, povedavaju pritisak u kostima i izazivaju nekrozu.

Sirenje je putem Haverzovih kanala dosežudi periost. Kod dece je karakteristično stvaranje subperiostealnih apscesa što vri kompresiju na krvne sudove. Zato nastaje nekroza ishemičnog tipa i supuracija tj nastaje sekvestrum. Infekcija se iri na okolno meko tkivo stvarajudi apscese i fistule. Vremenom delije hroničnog zapaljenja su sve brojnije i povedana je aktivnost osteoklasta. Na kraju nastaje urastanje fibroznog tkiva i deponovanje reaktivne kosti na periferiji. Posebne morfološke varijante osteomijelitisa su: Brodi-ev apsces (mali apsces koji zahvata koru i obložen je reaktivnom kosti), sklerozirajudi osteomijelitis – Gare (nastaje u vilici sa opsežnim stvaranjem nove kosti). Kliničke korelacije: malaksalost, groznica, leukocitoza i bol. Terapija je hirurka i antibiotska. Sekundarne komplikacije su amiloioza, endokarditis, sepsa i retko sarcoma.

TBC mijelitis nastaje hematogenim širenjem TBC bacila, infekcija je obično solitarna i u nekim slojevima može da bude jedina manifestacija TBC kao kod AIDS (multifokalna). Kičma je najčešde mesto zahvatanja. Infekcija se širi kroz medularne upljine i izaziva nekrozu u kičmi se širi kroz interventrikularne diskove u druge pršljenove ili u okolno meko tkivo sa stvaranjem apscesa. Komplikacije zbog fraktura su skolioza.

137,138. TUMORI KOSTIJU

Klasifikacija: 1. Po kliničkom toku na benigne i maligne (primarni

i sekundarni) 2. Po normalnoj deliji:


49

a. TU koji stvaraju kosti (ostoema, osteoid osteoma, osteoblastoma, osteosarcoma).

b. TU koji stvaraju hrskavicu (ostechondroma, chondroma, chondroblastoma, chondromyxoidni fibro, chondrosarcoma)

c. Fibrozne i fibrokoštane (fibrozni kortikalni defekti, neosifikujudi fibrom, fibroidna displazija, fibrosarcoma i maligni fibrozni histiocitom).

d. Mešoviti tumori (Ewing sarcoma, primitivni neuroendokrini tumori).

1. Koštani tumori: Osteoma – raste polako, ovalne sesilne mase u

vidu subperiostealne ili endostealnih masa. Mogu da budu solitarni ili multipli.

Osteid osteoma (<2cm) i osteoblastoma(>2cm) – karakterišu se jakim bolovima zbog produkcije PGE2. Osteoblastoma su čedi na kimčenom stubu. Imaju edematoznu stromu i mnogobrojne kapilare. Maligna alteracija je retka.

Osteosarcoma – maligni mezenhimni tumor, najčedi koštani tumor i često se javlja kod osoba mlđih od 20 god. Lokalizuje se u krajevima drugih kostiju. Cistične formacije sa krvarenjem i nekrozom, širi se unutra ali i spolja. Mikroskopski delije su atipične, džinovske, sa mnogo mitoza. U serumu je alkalna fosfataza povišena i brzo daje hematogene metastaze. 2. Tumori koji stvaraju hrskavicu

Osteochondroma – benigni, pripojen je koštanom peteljkom za kost. Solitarni ili multipni. Rastu polako, mogu da izazivaju boloe.

Chondroma – benigni, može da nastane u medularnom kanalu ili na površini kostiju, manjih dimenzija do 3cm. Mikroskopski pokazuje hipocelularnost sa normalnim hondrocitima uronjenim u hijalini matrix.

Chondroblastoma – karakteristični su poligonalni hondroblasti sa mitozama. Zbog lokalizacije u blizini zglobova izazivaju artritissa nakupljanjem eksudata. Chondrosarcoma – je maligni. Hrskavica može biti miksomatozna ili hijalina sa poljima kalcifikacije i nekroze. Po stepenu anaplazije se dele na gr I-III. Daju hematogene metstaze u pluda i kosti. 3. Fibrozni i fibrokoštani tumori

Fibrosarcoma i maligni fibrozni histiocitom – maligni su, produkuju kolagen. Česte komplikacije su patoloke frakture. Građeni su od malignih fibroblasta i malignih histiocita.

4. Mešoviti Ewing sarcoma – maligni, građen od malih

okruglih delija sa dosta mitoza. Javlja se na dijafizama dugih kostiju ili na kostima karlice.

Džinovsko delijski osteoklastom – sarži multinuklearne džinovske delije koje razgrađuju kost. Mogu biti solitarni ili multipni. Javljaju se sa bolovima i čestim frakturama. Histoloski su benigni ali mogu da aju i hematogene metastaze u pluda.

140. REUMATOIDNI ARTITIS Je hronični sistemski zapaljenski poremedaj koji

napada zglobove, kožu, krvne sudove, srce, pluda i mišide. U predelu zglobova se stvara nesupurativni proliferativni sinoviitis koji dovodi do destrukcije zglobnih površina a kasnijei do ankiloze zglobova. Autoimunitet igra važnu ulogu u hroničnom toku i progresiji.

Morfologija: Sinovija je edematozna i zaebljana na početku

bolesti sa gustim perivaskularnim infiltratom sastavljenim od limfoidnih folikula (pretežno CD4+, plazmocita i makrofaga). Sinovija je pokrivena agregatima prganizovanog fibrina i nastaju rice bodies. Sinovijalna tečnost je zamudena i sa prisustvom neutrofila. Sinovija stvara pannus preko zglobnih površina koji izaziva eroziju hrskavice. Medijatori zapaljenskih delija stimuliu osteoklastičnu aktivnost pa zato nastaju erozije zglobnih površina, koštane ciste i osteoporoza. Kasnije sa razaranjem hrskavica nastaje premošdavanje fibrocelularnog pannusa između koštanih struktura zglobova kao i kalcifikacija. Sve to dovodi do ankiloze zglobova.

U koži česti su reumatoidni čvoridi na laktovima, okcipitalnom delu, ulnarnoj strani podlaktice. Patogeneza obuhvata genetsku predispoziciju, autoimunu reakciju i medijatore oslobođene u toku otedenja zglobova. Od izazivača smatra se da je EBV zbog antitela koje unakrsno reaguju sa tipom 2 kolagena. Važnu ulogu igraju CD4+ koje aktiviraju makrofage koji aktiviraju B ly. Kod pacijenata se nalazi reumatoidni fct tj antitelo na IgG.

Klinički tok: bolest počinje polako sa bolovima u miidima a kasnije ii u zglobovima, koji postaju otečeni, bolni, topli i manje pokretni. Kod nekih pacijenata se može javiti i remisija a česti su recidivi. Ankiloza je izazvana i zbog razaranja tetiva, ligamenata i zglobnih kapsula.


50

143. TUMORI I TUMOROLIKE LEZIJE ZGLOBOVA

VILONODULARNI SYNOVITIS To je naziv za nekoliko međusobno bliskih neoplazmi koje potiču d pokrovnog epitela sinovija.

PIGMENTNI VILONDULARNI SYNOVITIS – najčešde se prezentuje kao mononuklearni artritis i to u kolenom zglobu u vidu crvenkastzo braon nabora ili prstolikih izraštaja. GIGANTOCELULARNI TUMOR TETIVNOG OMOTAČA – je lokalizovana, solitarna i dobro ograničena masa koja polako raste najčešde u tetivama ručja i prstiju.

Morfologija: U oba slučaja tumorske delije liče na normalne sinoviocite. Prisutni su i penušavi makrofagi, multinuklearne gigantske delije, depoi hemosiderina i polja skleroze.

144. TUMORI VEZIVNOG TKIVA

To su mezenhimne proliferacije koje nastaju iz ne-epitelnog ekstra-ostealnog tkiva.

Dele se na benigne (oma) i maligne (sarcoma), za dalja objašnjenja videti opštu patologiju.

Lipoma – inkapsulirani benigni tumori sastavljeni od zrelih adipocita.

Liposarcoma – nastaju najčešde u V i VII dekadi i to u dubokom masnom tkivu. Dele se na: miksoidne, round cell, i pleomorfne. Dobro diff i mixoidni imaju dobru prognozi dok su ostali agresivniji i imaju lošu prognozu.

Fibroma – najčešdi u ovariumu i duž nervnog stabla (neurofibroma). Tipično su mali, čvrsti i inkapsulirani. Sadrže fibroblaste i množen kolagen. Obično su mitoze retke mada kod ovariuma mogu da budu prisutne.

Fibrosarcoma – neinkapsulirani, invazivni sa poljima nekroze i krvarenja na preseku. Histološki sadrže različite stepene diff delija, veliki pleomorfizam. Mogu biti prisutne mitoze i polja nekroze. Često recidiviraju.

Fbibriohistiocitni tumori – sadrže fibrocitne i histiocitne elemente. Mogu da budu benigni i maligni:

Benigni – relativno čest u dermu i potkožnom tkivu. To je bezbolna slabo rastuda masa čvrste konzistencije. Tri varijante postoje: dermatofibroma (vretenaste delije), sklerozirajudi hemangiom (krvni sudovi i hemosiderin), histiocitoma (penušavi histiociti).

Maligni – najčešde u mišidima i retroperitonealno. Oni su sivo bele neinkapsulirane mase. Podeljeni na: miksoidnu, pleomorfnu, inflamativnu, gigantocelularni i angiomatoidnu

varijantu. Najčešde je pleomorfna varijanta koja je građena od vrtložno raspoređenih vretenastih delija između kojih su retke, velike, okrugle, pleomorfne delije, agresivni su. Angiomatoidna varijanta je sa dobrom prognozom.

Rhabdomyosarcoma – maligni tumori

skeletnog mišidnog tkiva. Imunohistohemijski se dokazuju antitelima na: vimentin, aktin, dezmin i mioglobin. Klasifikovani su na: embrionalni, alveolarni i pleomorfni tip.

Morfologija: Dg delija je rhabdomyoblast – sadrži

ekscentričnu eozinofilnu, granuliranu citoplazmu bogatu filamentima, može da bude okrugla ili izdužena (tadpole ili strip delija).

Embrionalni tip – delije liče na delije mišidnog tkiva u različitim stadijumima embriogeneze. Polja okruglih i vretenastih delija su utopljena u miksoidnu stromu. Poznat je i kao botrioidni tip jer može da ima polipoidni rast. Najčešda je varijant ai javlja se kod dece ispod 10 god.

Alveolarni tip – čestonastaje u dubokoj muskulaturi ekstremiteta adolescenata. Delije grade alveole ograničene fibroznim septama

Pleomorfni – karakteriše se mnogobrojnim multinuklearnim bizarnim delijama. Retka je varijanta.

Leiomyoma – benigni tumor glatkog mišidnog

tkiva. Često nastaje u uterusu a može da nastane čak i u koži od m arrector pilli. Pilarni obično multipni i nasleđuju se autozomno dominantno. Obično su mali i građeni su od snopova glatkih mišidnih vlakana koja se seču pod pravim uglom.

Leiomyosarcoma – relativno redak tumor i najčešde nastaje u: koži, dubokim mekim tkivima i retroperitonealno. Retko nastaje iz leiomyoma.

Morfologija: Najčešde bezbolne čvrste mase.

Retroperiotenalni mogu da budu veoma veliki i komprimuju ostale strukture. Građeni su od vretenastih delija, sa cigar-shaped jedrima, raspoređenih u snopove koji se preplidu. Imunohistohemijski se boje na: vimenntin, aktin i dezmin.

Sinovijalni sarkom – liči na sinoviju u razboju.

Iako naziv ukazuje da je intraartikularan, samo 10% je sa tom lokalizacijom Vedina su u blizini zgloba.


51

Morfologija: Građeni su od epitelnolikih delija, koje grade

žlezde ili rastu u vidu traka, i vretenastih delija koje koje kao fascikule okružuju epitelnolike delije. Imunohistohemijski se boje na keratin.

Veoma su agresivni.


52

PATOLOGIJA MOKRAĆNOG SISTEMA

86. POLICISTIČNA BOLEST BUBREGA To je heterogene grupa hereditarne, razvojne

neheridatrne ili stečene prirode. Patogeneza jeste primarni defekt u razvoju tubularnog epitela i u njegovoj diferencijaciji, ciste su često odvojene od susednih tubula i povedavaju se aktivnom sekrecijom tečnosti od strane pokrovnih epitelnih delija ovih cisti. Klasifikacija:

1. Cistična renalna displazija – posledica ja abnormalne metanefrične diff, karakteriše se prisustvom abnormalnih struktura u bubrezima: hrskavice, nediff mezenhima, i nezrelih sabirnih duktulusa i abnormalnom lobarnom organizacijom. Javlja se sporadično. Morfologija: displazija može da bude uni ili bilateralna, bubrezi su uvedani i multicistični. Ako je unilateralna suprotan bubreg normalno funkcioniše, tada je prognoza dobra a kod bilateralne uvek sledi renalna insuff.

2. Policistična bubrežna bolest: a. Adultni tip – često je stanje, nasleđuje se

autozomno dominantno. bolest je uvek bilateralna, ciste obihvataju samo delove nefrona. Renalna funkcija je očuvana do IV ili V dekade života. Morfologija: bubrezi su bilateralno uvedani do 4kg, na spoljašnjoj površini se vide male i velike ciste 3-4cm. Funkcionišudi nefronisu umetnuti u između cista koje su ispunjene bistrom, žutom ili hemoragičnom tečnošdu. Klinički zbog dilatacija i krvarenja ovih cisti dolazi do soedaja bola. Prisutna je proteinura, poliuria i hipertenzija.

b. Dečiji tip – nasleđuje se autozomno recesivno. Podforme su: perinatalna, neonatalna, infantila i juvenilna. Morfologija: bubrezi su uvedani, glatke površine na preseku male ciste daju bubrezima, koje su pokrivene kuboidalnim epitelom, sunđerast izgled. Promene su bilateralne. 3. Medularna cistična bolest – a. Medularni sunđerasti bubreg – nastaju lezije

koje su sastavljene iz cistične dilatacije sabirnih kanalida u meduli.

b. Nephronoftizis – karakteriše se početkom bolest bolesti u detinjstvu. Poliuria i polidipsia su česte kod ove bolesti. Morfologija: bubrezi su mali,

granulirane površine, sa cistama u meduli koje su obložene kuboidalnim epitelom i okružene fibrozom.

4. Stečena cistična bolest – udružena je sa dijalizom te nastaju ciste u kori i meduli. U lumenu se nalaze Ca-oxalat kristali. Česti su adenomi ili adenocarcinoma u zidu ovih cisti.

5. Proste ciste – mogu da budu multipne ii pojedinačne (od 1.5-10cm). Providne su, ispunjene bistrom tečnošdu, sastavljene su od sloja kuboidalnog epitela. Slučajno se otkrivaju. 6. Renalne ciste u hereditarnim malformacionim

sindromima, npr tuberozne skleroze 7. Glomerulocistična bolest 8. Ekstraparenhimne renalne ciste

88. PATOGENEZA GLOMERULONEFRITISA

Imunološko oštedenje koje dovodi do glomerulonefritisa je sledede:

1. Taloženje cirkulišudih imunih komleksa - je posledica taloženja antigen-antitelo kompleksa koji su stvoreni u cirkulaciji. Primer za ovaj način nastajanja glomerulonephritisa je akutni poststreptokokni proliferativni glomerulonephritis. Posle streptokokne angine javlja se ovaj glomerulonefritis. Karakteriše se:

a. Stvaranjem antitela na antigene ovih bakterija u cirkulaciji zatim se u cirkulaciji stvaraju imuni kompleksi koje u normalnim koncentracijama fagocituju makrofagi. b. Ukoliko su oni u suvišku nastaje druga faza a to je taloženje imunih kompleksa u mikrocirkulaciji (zidovima). Zbog filtracione uloge bubrega i sposobnosti da prođu kroz kapilare nastaje granulari tip taloženja ispod endotela kapilara, u mezangijumu a i subepitelno na visceralnom listu Bowman kapsule (redji). c. U tredoj fazi nastaje zapaljenje izazvano neutrofilnim leukocitima i C3 komponentom komplementa koji je hemotaksični faktor za neutrofile. Zbog oštedenja endotela i delovanja enzima kolagenaze i elastaze iz Ne nastaje zapaljenski proces koji je u glomerulima (zato što su mezenhimnog porekla) proliferativnog tipa: proliferišu endotelne delije, mezangijalne delije i epitelne delije. Pa su glomeruli mikroskopski uvedani, anemični, (sužen lumen kap) i hipercelularni). Bubrezi su makroskopski povedani, bledi, ali glatke površine i očuvanog oblika. Na preseku kora je proširena.

Kod post-streptokoknog glomerulonefritisa su bubrezi primarno zdravi i kaže se da su nevina žrtva


53

filtracione funkcije. Podaci su različiti u odnosu na potpuno izlečenje (od 50-90%), to se objašnjava statističkom analizom dece (gde je prognoza bolja) i adultnih osoba (gde je prognoza gora). Javlja se blaga albuminurija, hematurija, hipertenzija, i periorbitalni edemi i oligurija (kasna faza). Antitela su IgG a komplement je C3. Prisutan je i nestreptokokni gn, udružen sa drugim bct infekcijama npr. Staph endocarditis, sa virusnim infekcijama (hepatitis B), i parazitarnim infekcijama (toxoplasmosis). I ovde se javljaju granularni subepitelni depoziti.

2. In situ stvaranje imunih kompleksa – predstavnik glomerulonephritisa sa ovom patogenezom je rapidno progresivni proliferativni glomerulonephritis udružen sa promenama u pludima koji je poznat kao Goodpasture. Tip 4 kolagena prisutan u bazalnoj membrani glomerula (GS) deluje kao endogeni antigen za koji se vezuju stvorena cirkulišuda antitela. U toku ove reakcije antigen-antitelo nastaje aktivacija komplementa koja dovodi do razvoja brzog progresivnog glomerulonefritisa. Kod ovog tipa se stvaraju polumesečasti cilindri koji pune subkapsularni prostor. Predstavljaju kombinaciju proliferisanih parietalnih delija i makrofaga (fibroblastnim faktorima rasta stimulišu proliferaciju bazalne membrane i suženje bowman prostora). Cirkulišuda antitela na GBM (kolagen tip 4) unakrsno reaguju sa bazalnom membranom alveola dovodedi do pludnih hemoragija, udruženih sa insuff bubrega. Linearni depoziti i C3 se vide duž glomerularne i alveolarne bazalne membrane. Klinički tok: hematuria, proteinuria, hipertenzija, edemi. Zbog hemoragija u pludima nastaju hemoptizije.

3. Aktivacija alternativnog puta komplementa – nastaje aktivacijom alternativnog puta komplementa. Ovaj način je važan u stvaranju membranoproliferativnog glomerulonefritisa. Alternativni put aktivacije komplementa se smatra da je važan i za nastajanje fokalnog glomerulonephritisa izazvanog taloženjem IgA.

4. Procesi posredovani delijama – mada nema direktnog dokaza o celularnom tipu imuniteta kod nekih oblika se vidi nagomilavanje mononuklearnih delija u odsustvu imunoglobulina sugerišudi kasni tip reakcije. Takođe je poznato da monociti i makrofagi infiltrišu glomerule u mnogim formama renalne bolesti pa samim tim favorizuju hipercelularnost glomerula i stvaranje okolnih polumesečastih struktura. Citokini i faktori rasta oslobođeni iz makrofaga i trombocita su važni medijatori zapaljenja glomerula.

87. KLASIFIKACIJA GLOMERULARNIH BOLESTI Podeljeni su na primarne, sekundarne

(sistemske) i na nasledne poremedaje. U primarne spadaju: akutni difuzni gn (post

streptokokni i nonpost streptokokni), rapidno progresivni gn(polumesečast), membranozna gp, lipoidna nefroza (minimal change disease), fokalna segmentalna gs, membranoproliferativni gn, hronični gn.

Sistemske bolesti (sekundarni): SLE, diabetes melitus, amiloidoza, goodpasture sindrom, poliarteritis nodosa, Weggener granulomatosis, Henoch-Schenlein purpura, bakterijski endokarditis.

Hereditarni poremedaji: Alport sindrom, Fabry-eva bolest.

Proliferativni su: post-streptokokni i goodpasture.

Neproliferativni su: membranozne glomerulopatije, lipoidna nefroza.

1. Akutni glomerulonephritis – videti ranije 2.Rapidnoprogresivni glomerulonephritis –

videti ranije 3.Membranozne glomerulopatije – su uzrok

nefrotskog sindroma odraslih. Imuni kompleksi se talože subepitelno duž bazalne membrane a u odmaklim stadijumima nastaje difuzno zadebljanje zidova kapilara glomerula. Posledica su drugijh bolesti (karcinoma), infekcije, upotrebe lekova, itd. Međutim u 85% ovih bolesnika etiologija nije poznata. U nekih pacijenata su prisutni cirkulišudi imuni kompleksi a in situ imuna reakcija dovodi do subepitelnih imunih depozita. Morfologija: gusti depoziti između bazalne membrane i epitelnih delija ošteduju foot procesuse, lumen kapilara se sužava dok mezangijum fibrozira: glomeruli postaju potpuno hijalinizovani. Klinički se javlja nefrotski sindrom ali je tok bolesti postepen.

4.Lipoidna nefroza – je najčešdi uzrok nefrotskog sindroma kod dece. Jedino se na EM vidi difuzni gubitak foot procesusa epitelnih delija glomerula. Za imunološku genezu bolesti govori odgovor na kortikosteroide i na imunosupresivnu terapiju. U proksimalnim tubulima se nalaze lipidi zbog reapsorpcije lipoproteina koji prolaze kroz obolele glomerule.

5.Fokalna segmentalna glomeruloskleroza – to je skleroza nekih glomerula i deo glomerula (segment). Pradena je često nefrotskim sindromom, juxtaglomerularni glomeruli su rano napadnuti. Imunofluorescentno su istaloženi IgM i C3 u hijalinim


54

masama glomerula. Hijalina skleroza je prisutna i u vs afferens.

6.Membranozno proliferativni glomerulonefritis - podeljen na primarni (tip I i II) i na sekundarni (udružen sa sistemskim bolestima). Kod tipa I dominiraju subendotelni depoziti u glomerulima a retko su prisutni u mezangijumu ili ispod epitela. IgG i C3 su depoziti. U tipu II lamina densa glomerularne bazalne mebrane je zadebljana zbog taloženja guste materije nepoznatog sastava. Nefrotski sindrom je česta klinička slika. Antigen na koji se stvaraju antitela nije poznat.

7.Berger-ova IgA nefropatija – IgA antitela se talože u mezangijumu. Čest je uzrok hematurije i najčešdi je oblik glomerulonefritisa širom sveta. Sa taloženjem IgA u mezangijumu aktivira se alternativni put komplementa pa nastaje oštedenje glomerula. Klinički tok: javlja se često kod dece i mladih ljudi sa infekcijama respiratornog, gastrointestinalnog i urinarnog trakta. Hematuria je kratka ali recidivira. Renalna insuficijencija nastaje kasno (u toku 20 god) i to u oko 50% ovih pacijenata.

8.Fokalni proliferativni i nekrotizujudi gn – proliferacija u glomerulima je segmentalna ali brojni glomeruli nisu uopšte nzahvadeni. Često je rana manifestacija neke sistemske bolesti npr SLE. Kliničke manifestacije: rekurentne mikro i makorhematurije, dok je nefrotski sindrom redak.

9.Hronični glomerulonefritis – predstavlja krajnji stadijum mnogih gn.

Morfologija: Bubrezi su simetrično smanjeni i difuzno

granulirane površine i kore na preseku. Kora je istanjena (uz množenje peripijeličnog masnog tkiva, povedanje lumena pijelona i čašica). Mikroskopski: dijagnoza je laka ako su prisutni makar i retki glomeruli sa primarnim glomerulonefritisom, što se viđa u ranom stadijumu hroničnog glomerulonefritisa. U kasnom stadijumu su glomeruli pretvoreni u hijaline loptice uz hijalinozu arteriola i fibrozu arterija – to su hipertenzivne promene uzrokovane hroničnim gn.

Klinički tok: bolesnici postepeno (podmuklo) upadaju u uremiju. U mokradi je prisutna proteinuria. U krvi azotemija kao i renalni edemi, uz hipertenziju.

Sistemske glomelurarne bolesti su ranije obrađene( u okviru SLE, amiloidoze, diabetesa).

Hereditarni nefritis: to je heterogena grupa hereditarnih renalnih bolesti. Tu spada:

Alport sindrom – karakteriše se nefritisom, gluvodom i poremedajem vida. Češdi je kod muškaraca, najvažniji znak je mikrohematurija,

proteinuria, ali je nefrotski sindrom retko prisutan. U glomerulima su proliferativne promene segmentalnog tipa često uz sklerozu. Glomeruli podsedaju na fetalne a mezangijalni matrix je povedan. U epitelu tubula su deponovane neutralne masti i mukopolisaharidi uslovljvajudi penušav izgled u tubularnom epitelu. U patogenezi je važna genska mutacija u kodiranju alfa 5 lanca kolagena tip 4.

94, 97. BOLESTI TUBULA I INTERSTICIJMA Spadaju akutna tubularna nekroza i pijelonefritis.

ATN Nekrotičan je epitel tubula koja je uzrok

smanjene renalne funkcije. Uzroci: masivne infekcije pradene papilarnom

nekrozom (pijelonefritis je uzrok), DIK, opstrukcija urinarnih puteva tumorima kao i akutna tubularna nekroza. Ova renalna lezija je reverzibilna, ako je udružena sa šokom je ishemična akutna tubularna nekroza. Tubularne epitelne delije su osetljive i na anoskiju i na toxine. Zbog oštedenja bazalnih membrana tubula nastaje tubuloreksa, to je kontakt između intersticijuma i lumena tubula. Navedeni procesi dovode do oligurije i anurie. Funkcija tubula je dugo oštedena ali se vremenom potpuno normalizuje. Ukoliko je ATN posledica endotoksičnog šoka ili prostranih opekotina mortalitet je često iznad 50%.

PYELONEPHRITIS Je zapaljenje tubula i intersticijuma bubrega.

Spada u najčešde bolesti bubrega. Deli se na akutni i hronični.

Etiologija i patogeneza: Izazivači su normalni stanovnici intestinalnog trakta (e.coli, klebsiella, enterobacter...). Bakterije dolaze hematogenim putem i putem urinarnog trakta (ascendentno). Izazivači su često staph i gljivice.

Ascendentna infekcija je najčešdi uzrok pyelonephritisa. Česta je komplikacija uretralne kateterizacije. Zbog krade i šire uretre infekcija je češda kod žena. U slučaju opstrukcije npr zbog povedane prostate, pražnjenje nije potpuno pa se bct prisutne u mokradi množe oštedujudi sluzokožu bešike. Pored opstrukcije važan razlog je i vesico-ureteralni reflux (zbog skradenog intravezikularnog dela uretre, zbog toga se lumen uretera ne komprimuje za vreme mokrenja pa je mogude vradanje mokrade iz bešike). A iz uretera se mokrada sa bct vrada u renalnu karlicu i u renalni parenhim. Intrarenalni reflux, ovaj reflux je najčešdi na polovima bubrega zato što su ove papilae konkavne a ne konveksne kao ostale.


55

AKUTNI PYELONEPHRITIS Izazvan je bakterijskom infekcijom te je

zapaljenje purulentno. Česti su apscesi ograničeni na intersticijum a u epitelu tubula je česta nekroza. Glomeruli su rezistentni na infekciju sem ako su izazivači gljivice: onda su zahvadeni glomeruli. Komplikacije:

Nekroza papila - često u predelu vrhova papila. Po boji liči na infarkt (koagulaciona nekroza), čest je nalaz kod diabetesa i kod opstrukcije urinarnog trakta.

Pyonephros – gnojni eksudat se ne prazni pa puni karlicu, čašice i ureter.

Perinefrični apsces – širi se na okolno tkivo. Klinički: prisutna je groznica, malaksalost,

pyuria. U slučaju nekroze papila (diabetes)

pyelonephritis je teškog stepena i dovodi do akutne renalne insuff.

HRONIČNI PYELONEPHRITIS Karakteriše se hroničnim zapaljejem tubula i

intersticijuma. Stvaraju se ožiljci. Dovodi do chr bubrežne insuff pa je dijaliza (transplantacija) neophodna.

Podeljen je na hronični opstruktivni i reflux nephropatiju: javlja se rano u detinjstvu zbog sekundarne infekcije na kongenitalni vesico-ureteralni reflux.

Morfologija: Može da bude unilateralna ili bilateralna.

Bubrezi su deformisani, ožiljci nejednaki i u različitom broju (najvedi u predelu polova). U ranoj fazi je mononuklearni infiltrat u intersticijumu a u kasnoj fazi je prisutna fibroza zbog hipertenzije postoji i arteriolohijalinoza u celom bubregu. Neki tubuli su prošireni i ispunjeni proteinskim cilindrima crvene boje, liče na folikule tiroideje pa odatle naziv za ovu promenu „tiroidizacija“.

Klinička slika: reflux nefropatija je čest uzrok hipertenzije kod dece. Kod odraslih nastaje isnuff bubrega, hipertenzija i pyuria.

93. NEFROTSKI SINDROM

Karakteristike su: 1. Masivna proteinuria (3.5g dnevno ili više) 2. Hipoalbuminemia 3. Generalizovani edemi 4. Hiperlipidemija i lipiduria Kod vedine su povedane vrednosti holesterola,

triglicerida i VLDL. Fizička oštedenja glomerula i glomerularne bazalne membrane dovode do povedanja exkrecije proteina što dovodi do

hipoalbuminemie. Hipoalbuminemija dovodi do stvaranja edema i pada koloidno-somotskog pritiska plazme zbog čega dolazi do extravazacije tečnosti iz krvnih sudova i izaziva edeme. Kompenzatorni mehanizmi dovode do retencije H2O i Na i pogoršanja edema. Hiperlipidemia još uvek nije sasvim objašnjena ali se smatra da je ona odgovor jetre na hipoalbuminemiu. Taj odgovor se sastoji u povedanoj sintezi lipoproteina. Uzroci nastajanja nefrotskog sindroma su: membranozni GN, lipoidna nefroza, fokalna segmentalna glomeruloskleroza, membranoproliferativni GN, SLE, diabetes mellitus i amiloidoza.

NEFRITSKI SINDROM Je klinički kompleks koji se karakteriše: 1. Hematurijom sa dizmorfnim eritrocitima i

eritrocitnim cilindrimau urinu 2. Oligurijom i azotemijom 3. Hipertenzijom Karakteristične lezije su proliferacije delija u

glomerulima sa leukocitnim infiltratom. Ova inflamatorna rekcija uzrokuje oštedenje kapilara što dovodi do hematurije. Sve ove promene dovode do smanjenja glomeluralne filtracije što uzrokuje azotemiju i oliguriju. Hipertenzija je posledica zadržavanja tečnosti i renina. Predstavnik je akutni post-streptokokni glomerulonefritis.

102. OPSTRUKTIVNA UROPATIJA Otkrivanje OU je važno zbog učestale infekcije i

stvaranja kamenaca. Opstrukcija može da bude postepena ili akutna, parcijalna ili kompletna, unilateralna ili bilateralna. Može da bude izazvana lezijama u samom lumenu ili oko urinarnog trakta. Najčedi uzroci su: kongenitalne strikture ili stenoze ušda, urinarni kalkulusi, benigna hiperplazija prostate, tumori, graviditet, prolaps uterusa, funkcionalni poremedaji, i zapaljenja sa stvaranjem fibroza.

Hidronefroza i dilatacija renalne karlice i čašica sa atrofijom renalnog parenhima je posledica OU.

Morfologija: Bubrezi su lako ili enormno povedani, dilatacija

može da zahvati: mokradnu bešiku, uretere, karlicu, i čašice. Oblik bubrega je očuvan a parenhim istanjen.

Klinički tok: Unilateralna ima podmukao klinički tok zato što drugi bubreg preuzima funkciju obolelog i otkriva se veoma kasno. Bilateralna se ranije otkriva i nespojiva je sa dužim preživljavanjem bez transplantacije.


56

101. TUMORI BUBREGA BENIGNI

1. Kortikalni adenomi – potiču od renalnog tubularnog epitela, nalaze se u kori. Građeni su od razgranatih mnogobrojnih papila. Oni su prekanceroza za renalni karcinom.

2. Renalni fibromi – hamartomi – čvrste mase, smeštene unutar renalnih piramida i nemaju nikakav maligni potencijal.

3. Angiopolipom – građen od krvnih sudova, glatkih mišida i masnog tkiva. U 50% slučajeva su udruženi sa tuberoznom sklerozom.

4. Onkocitom – sastavljen od velikih eozinofilnih delija sa uniformnim jedrima i mnogo mitohondrija. Ima tri stepena, gr I ne daje metastaze, dok gr II i III mogu da daju metstaze.

MALIGNI Hypernephorma (adenocarcinoma renis) – čini

90% svih renalnih karcinoma. Češdi je kod muškaraca, kod ljudi sa angioblastomima mozga su bilateralni multipni hypernephromi česti (von Hippel-Lindau sindrom - VHL).

Morfologija: Radi se o sferičnim masama 3-15cm bez

kapsule gde su prisutna polja hemoragija i nekroze. Najčešde je lokalizovan u gornjim polovima. U okolnoj supstanciji bubrega se nalaze satelitski čvoridi koji ukazuju na agresivnost ovog karcinoma. Ponekad može da infiltriše renalnu venu i da raste zmijoliko kroz nju i v. Cavu inferior sve do desne pretkomore. Tumor može da infiltrujue i renalne čašice pa i ureter. Postoje varijante: clear cell, papilarna i hromofobna.

Clear cel varijanta je lako prepoznatljiva i najčešda. Diff forma se sastoji se od veoma vakuolizovanih delija sa malo strome ali visoko vaskularizovane. Zavisno od diff i anaplazije delije mogu biti i veoma polimorfne.

Klinički tok: Kostovertebralni bol, palpabilna masa i bezbolna hematuria su triada najčešdih simptoma hypernephromae. Daje paraneoplastični sindrom i često metstazira.

Wilms tumor – je jedan od najčešdih tumora dece mlađe od 10 godina. Udružen je sa WAGR sindromom (Wilms, Aniridia, Genitalne anomalije, mentalna Retardacija). Vedi predispoziciju imaju deca sa Denys-Drash sindromom – dizgenezija gonada i nefropatija koja dovodi do insuff bubrega.

Morfologija: Wilms tumor je velika, solitarna, dobro

ograničena masa. Na preseku je tumor mekan,

homogen sa cistama, nekorzom i krvarenjima. Karakteristične su različite faze nefrogeneze: blastemalna, stromalna i epitelno delijska. Ponekad se nalaze i veoma heterogeni elementi: skvamozni i mucinozni epitel, glatki mišidi i hrskavica, ostoidno i nervno tkivo. Daje pludne metastaze.

103. PATOLOGIJA DONJEG URINARNOG TRAKTA

CISTITIS Je zapaljenje moradne bešike. Može da bude

akutni i hronični. Kod akutnog prisutna je hiperemija mukoze i

može da bude udružena sa eksudatom. Ako je prisutna i hemoragija onda je u pitanje hemoragični cistitis, u slucaju supuracija supurativni, ulceracija ulerativni. Hronični se razlikuje po karakteru zapaljenskog infiltrata. Epitel je atrofičan, granuliran, a ponekad i ulcerozan. Prisutna je fibroza u čitavom zidu. Varijante su folikularni i eozinofilni. Klinički znaci: učestalo mokrenje, bol i disuria, malaksalost i temperatura.

Etiološki agensi su koliformni bacili (e.coli, proteus, klebsiella i enterobacter). Postoje specifični kao npr tbc cistitis koji je uvek sekvela renalne tbc. Candida albicans kod osoba koje su primale antibiotike ili su imunokompromitovani. Cistitis je ponekad i sekundarna komplikacija povedane prostate, kalkulusa ili tumora. Specijalni oblici cistitsa: 1. Intersticijalni cistitis (Haner ulcus) – to

persistentni hronični cistitis, čedi kod žena. Prisutan je zapaljenski infiltra od mastocita i fibroza svh slojeva zida mokr. Ešike, često je prisutan lokaizovani ulcus. Javlja se kod autoimunih bolesti.

2. Malakoplakija – prisutne su meke žute uzvišene ploče, 3-4cm u prečniku, te poče su građene od zgomilanih velikih penuavih makrofaga i limfocita.

METAPLAZIJE BEŠIKE Infekcije, kalkulusi i zračenje mogu da dovedu do

metaplazije., hiperplazije i displazije. 1. Glandularna metaplazije – može da bude

udružena sa hroničnim cistitisom gde se epitelne delije transformiš u u cilindrične (intestinalna metaplazija), spada u prekanceroze.

2. Nefrogena – karakteriše se malim, multiplim, mukoznim projekcijama koje imaju tubularni lumen, mogu da se protumače pogrešno kao aenoCa.


57

3. Skvamoza metaplazija – česta je kod inflam chr, kod ljudi koji dugo imaju kateter i predstavlja prekancerozu.

TUMORI UROTELNOG EPITELA Najčešde su lokalizovani u mokradnoj bešici a

potom u pielonu I ureteru. 99% su maligni a samo oko 3% spada u papilarne benigne tumore (tranziciocelularni pailomi). Za urotelne tumore, čak i benigne su važni česti recidivi.

Morfologija: Nastaju od tranzicio-celularnog epitela pa je

drugi naziv TC Tu. Mnogo ređi su: skvamocelularni, mešoviti, nediferentovani mikrocelularni i adenoCa. Mikroskopski su TC Ca podeljeni na 3 gradusa:

Gradus I – papile se dobro raspoznaju i pokrivene su umnoženim delijama sa blagim atipizmom i retkim mitozam;

Gradus II – papilarna građa je retka i služi za prepoznavanje porekla tumora;

Gradus III – karakteriše se izraženim polimorfizmom delija i brojnim mitozama. Papilarna građa se ne raspoznaje tj delije su difuzno raspoređene i veoma su guste.

Tumor infiltriše dublje slojeve zida pa na osnovu toga je podeljen na stadijume:

Stadijum 1- u mukozi; Stadijum 2 – zahvata čitavu debljinu zida (infiltr

miš), Stadijum 3 – probija zid i inf okolna tkiva

(naročito rectum).

Metastaze su regionalne, limfogene a kasno daje hematogene metastaze u jetru, pluda i kostnu srž. Etiologija: češdi kod muškaraca uzrasta iznad 50 god, faktori su izlaganje aromatičnim aminima (naftilamin) o čemu svedoče učestali karcinomi mokr bešike kod radnika koji rade u industrijama boja, pušenje, i parazitarna infekcija šitozomom koja najpre izaziva hronična zapaljenja sa metaplazijom i displazijom a potom i Ca, čest je u egiptu gde je česta i ova infekcija. ,genetski poremedaji tipa delecije na 17p gde je smešten p53 supr gen.

Mezenhimni tumor tipa sarcoma su retki i iz te grupe su najčešdi rhabdomyosarcoma i to adultni tip mada može da se javi i embrionalni (botrioidni) tip ali je češdi kod dece. URETHRITIS

Je zapaljenje urethre. Deli se na gonokoni i negonokokni. Karakteriše se lokalnim bolom i pečenjem. Morfološke karakteristike su iste kao kod svih drugih zapaljenja urinarnog trakta.

TUMORI URETRE KARUNKULA

Zapaljenska je lezija. Prezentija se kao mala crvena i bolna masa. Može da nastaje i krvarenje. Histološki – vaskularizovano mlado fibroblastično tkivo infiltrovano granulocitima. PAPILOM URETRE

Najčešde na spoljanjem otvoru uretre, virusnog porekla. KARCINOM URETRE

Javlja se oko spoljašnjeg otvora uretre i spoljašnjih struktura.

Ima bradavičast i papilarni rast koji kasnije nekrotizuje pa postaje ulcerozan. Vedina je skvamocelularnog tipa sa ili bez orožavanja, retki su adenoCa.

Karcinomi uretre su agresivniji od Ca mokradne bešike (lokalno su invazivni pa zbog toga brzo ovode do smrti).


58

PATOLOGIJA GENITALNOG TRAKTA ŽENE

109. PATOLOGIJA VULVE I VAGINE VULVA Infekcije koje često zahvataju donji deo genitalnog trakta su infekcije izazvane herpes simplex-om, i zahvata vulvu ,vaginu i cerviks. Zapaljenje se karateriše bolnim crvenim papulama u vulvi koje progrediraju u vezikule a zatim nastaju ulceracije koje sadrže virusne čestice. Česti su recidivi. Prenosi se sexualnim kontaktom, ili putem porođaja na neonatus. Takođe su česte infekcije i kandidijazom, koja najčešde nastaje zbog ved prisunog dijabetesa ili u toku upotrebe oralnih kontraceptiva. Karakteriše se malim belim membranama, prdeno je leukorejom i svrabom. Infekcije Trihomonas vaginalisom su česte, koje su udružene saa purulentnim sekretom i svrabom Infekcije koje zahvataju čitav genitalni trakt su izazvane: gonokokom, hlamidijom ili crevnim bakterijama... Gonokokna infekcija počinje kao zapaljenje periuretralnih žlezda, pri čemu je zahvaden i cerviks, tube i ovarijumi.

Morfologija: Promene koje se pojavljuju se katakterišu

prisutnim gnojem u mukozi i submukozi. Seroza je hiperemična i pokrivena fibrinom. Mogudi su tubo-ovarijalni apscesi. Gnojni eksudat u tubama se nazina pylosalpings, a posle njegovog iščezavanja nastaje serozna tečnost –hydrosalpinx.

Komplikacije: peritonitis, intestinalna obstukcija, bakterijemoja i sterilitet. Akutno zapaljenje Bartolinijeve ciste je adenitis i karakteriše se stvaranjem apscesa koje mogu da budu 3 do 5 cm, uz pradenje bola.

Distrofija vulve se karakterie belim, pločastolikim zadebljanjem mukoze, predenim svrabom. Zapaljenske lezije koje su prisutne se definiu pod nazivom „distrofija“ vulve, i tu spadaju: 1. Lihen sklerosis praden atrofijom, fobrozom i

ožiljavanjem. Najčešde se javlja u menopauzi.

2. Skvamozna hiperplazija često se javlja sa hiperkeratozom, epitel je zadebljan i prisutna je leukocitna infiltracijau dermu. Kada je prisutna i epitelna atipija , ubraja se u prekancerozne lezije. Tumori vulve : Benigni su papilrni hidraadenomi i kondiloma

akuminatum. 1. Papilarni hidraadenomi se javljaju kao čvoridi

u predelu velikih usni ili interlabijalnih nabora, sa čestim ulceracijama.

2. Kondiloma akuminatum su poput bradavica, solitarni ili multipni, predstavljaju proliferacije stratifikovanog skvamoznog epitela, uz fibroznu stromu. Javlja se u 3 oblika: venerična bradavica (izazvan papiloma virusom), mukozni polipi i kondiloma latum.

Maligni tumori: Vulvarna intraepitelna neoplazma (VIN) i

karcinom: Karcinom vulve je redak, nastaje kod starijih

žena. U 85% se javlja skvamocelularni koji je udružen sa papilomavirusima sa prekanceroznim lezijama (VIN). Vin je podeljen na graduse i često je udružen sa sa karcinomima na drugom mestu (cerviksu i vagini).

Morfologija: VIN u početku liči na leukoplakiju, tokom

vremena postaje čvršdi i ulcerisan. Šere se preko limfatika u limfne noduse i u pluda , jetru i druge organe. Retka varijanta je verukozni carcinom koji se manifestuje kao pečurkasti tumor.

Ekstramamarna Padžetova bolest je retka

lezija, pradena crvenilom i ulceracijamaograničen je na epiderm kožei na susedne dlačne folikule i znojne žlezde. Može da postoji godinama bez invazije.

Maligni melanom je redak.

VAGINA Vedina benignih tumora se javlja u

reproduktivnom periodu žena, i mogu biti: rabdomiomi i stromalni tumori.

Vaginalna intraepitelna neoplazma i skvamocelularni karcinom.

1. Karcinom je najčešdi kod žena izmedju 60 i 70 godina. Lokalizacija je na zadnjem zidu gornjeg dela vagine, i može da infiltriše u okolne organe.


59

Morfologija: Počinje sa zadebljanjem epitela a sa

progresijom nastaje pločastoliko zadebljanje, širi se i infiltriše u cerviks i perivaginalne struktute. Simptomi nastaju tek kada nastanu urinarne i rektalne fitule.

2. Adenokarcinom je značajan kod mladih,

između 15- 20 godina, gde su prisutne svetle delije koje sadrže glikogen.

3. Embrionalni rabdomioisarkom javlja se kod dece ispod 5 godina. Rastu u vidu polopoidnih masa koje ponekad vire iz vagine. Imaju snazan infiltrativni rast pa izazivaju obstukciju urinarnog trakta.

110. PATOLOGIJA CERVIKSA

Karakteristike akutnog i hroničnog cervicitisa su: spongioza epitela, submukozni edem i epitelne i stromalne promene.

Kod akutnog postoje erozije i grenulocitni leukocitni infiltrat.

Hronični se karakteriše infiltracijom delija hroničnog zapaljenja, uz prisustvo nekroze epitela i granulacionog tkiva.

Endocervikalni polipi su česti inflamativni

polipi. Značajni su zbog krvarenja. Svi su mekani , mukoidni sastavljeni od fibromiksomatozne strome u kojoj su proširene žlezde ispunjene sekretom. Leče se hirurški.

Faktori rizika za nastajanje cervikalnog karcinoma su: menjanje seksualnih partnera, pušenje, abortusi i infekcije. Najvažnija infekcija jeste infekcija humanim papilomavirusom tipa 16, 18, 31, 33. 1. Cervikalna intraepitelna neoplazma (CIN)

Prekancerozne lezije klasifikovane po CIN-u I, II, III. Kod CIN I je prisutan atipizam delija i jedara u nižim slojevima epitela, gubitak diferencijacije uz atipizam je CIN II i zahvata 2/3 epitela, i atipizam prisutan u superficijalnim delovima epitela je CIN III. Skvamocelularni carcinom se javlja od II dekade života. Posoje tri forme: fungioidna , ulcerozna i infiltrativna. Lokalno se širi u bešiku , rektum i vaginu, a daje i udaljene metastaze. 95% su skvamoznog tipa koji moga da budu sa ili bez keratinizacije, a samo 5% su mikrocelularni carcinomi. Stadijumi: Stadijum 0- carcinoma in situ

Stadijum I- ograničen je na cerviks Stadijum Ia-preklinički, dijagnostikuje se samo mikroskopski Ia2- invazija je manja od 5mm, to je mikroinvazivni carcinoma Ib- invazija je u dubinu je veda Stadijum II- širenje van cerviksa, i zahvata 2/3 gornjeg dela vagine Stadijum III- širenje carcinoma u karlocu, ali i u donju tredinu vagine Stadijum IV- širenje van krlice, u beiku i rektuma, prisutna jemetastacka diseminacija.

2. Iz endocervicalnih žlezda nastaje adeno-karcinom. Ima isti izgled kao i skvamocelularni, ponekad je udružen sa papiloma virusima.

3. Adenoskvamozni tip ima mešovitu građu (glandularnu i skvamoznu).

4. Svetlodelijski sličan je onom u vagini.

111. ENDOMETRITISI, ADENOMIOZA, ENDOMETRIOZA

Endometritis je zapaljenje endometrijuma, i može da bude akutno i hronično.

Akutno zapaljenje je ratko i bakterijske je etiologije (hemolitički streptokoki grupe A). Sa kiretažom nastaje povlačenje infekcije.

Hronični endometritis je česta komplikacija porođaja ili abortusa ili akutnog zapaljenja. U endometrijumu se nalazi gust infiltrat od plazmocita, makrofaga i limfocita. Proces je praden bolovima, metroragijom i sterilitetom. Hlamidija je čest uzročnik i akunih i hroničnih endometritisa.

Kod adenomioze uterus postaje vedi. Tu je endometrijum lokalizovan u miometrijumu na vedem rastojanju od 2 do 3 cm. Pošto u 10% do 30% reaguju na hormone, moguda je i hiperplazija. U genezi adenomioze su: prodiranje bazalnog sloja endometrijuma u miometrijum ili je u pitanju ektopično tkivo endometrijuma u miometrijumu.

Endometrioza je prisustvo endometrijalnih železda ili stome van uterusa (ovarijumi , ligamenti, pelični peritoneum, umbilikus, vagina ili apediks). Izaziva bolove, dismenoreju i sterilitet. Objašnjava se: -retrogradnom menstruacijom u jajovode -metaplastičnom teorijom -vaskularnom ili limfatičnom diseminovanom teorijom. Funkcionalni poremedaji endometrijuma: 1. Anovulativni ciklusi su posledica snažnih i

produženih efekata estrogena pa nema ovulacije.


60

Posledica je prisutnih promena na hipofizi ili ovarijumima (lezije ili policistični ovarijumi).

2. Neadekvatna luteinska faza, odnosi se na neadekvatnu funkciju žutog tela, pa nastaje smanjenje progesterona i nepravilni ovulacioni ciklus.

112. ŽLEZDANE HIPERPLAZIJE ENDOMETRIJUMA Hiperplazija je često uzrok metroragija a

ujedno i prekancerozna lezija. U vezi je sa produženim i snažnim efektom estrogena ili na smanjenje i odsustvo progesteronske aktivnosti.

Morfologija: Karakteriše se narušavanjem normalne

glandularne građe, razstranjem pokrovnom epitela žlezda kao i citolokim atipijama. Deli se na prostu i složenu.

Prosta je blaga cistična hiperplazija. Karakteriše se poremedajem u normalnoj građi žlezda pa postaju ciste.

Kompleksna je poznata kao adenomatozna. Uz povedanje broja i veličine endometrijalnih žezda dolazi i do injihovog izvijuganja i zgušnjavanja.

Visokostepena, atipična, karakteriše se vedim zgušnjavanje žlezda i vedim delijskim atipizmom.

113. TUMORI ENDOMETRIJUMA

BENIGNI Endometrijalni polipi su sesilne mase koje se projektuju u endometrijalnu šupljinu. Klinički su bez simptoma ili mogu da izazovu krvarenje.

Morfologija: Građeni su od funkcionalnog epitela i od hiperplastičnog endometrijuma i onda ima cističnu građu. Retko se adenoCa mogu razviti iz ovih polipa.

Leiomyoma je najčešdi tumor kod žena. Ovi tumori reaguju na estrogene.

Morfologija: Javljaju se u miometriju, subendometrijalno ili suserozalno. Karakteristična vrtložna slika glatkih mišidnih snopova na preseku i oštro su ograničeni i okrugli. Krajnje je redak benigni metastazirajudi leiomiom koji se pruža u sudove i migrira na druga mesta, najčešde u pluda.

Simptomi su bol, pritisak na bešiku, poremedaj fertilnosti, spontani abortusi. MALIGNI Karcinom endometrijuma je najčešdi invazivni tumor. Učestalost je između 55 i 65 godina. Po patogenezi se dele na dve grupe:

1. Udružena sa endometrijalnom hiperplazijom – žene sa ovarijalnim estrogen sekretujudim tumorima češde oboljevaju.

2. Nije udružena sa endometrijalnom hiperplazija tj nije udružena ssa hiperestrogenizmom. To su slabije diff tumori i liče na ovarijalne. Prognoza je gora od prve grupe.

Morfologija: Endometroidni tip predstavlja difuzno ili fokalno

zadebljanje endometrijuma. Širi se direktno infiltracijom miometrijuma i per continuitatem. Prisutna je limfogena diseminacija.

Vedina su adenocarcinoma pri čemu su žlezde obložene malignim ,stratifikovanim epitelnim delijama. Po stepenu diff podeljeni su na: dobro, srednje i loše diferentovane. U 20% adenoCa je prisutna skvamozna metaplazija a još ređi je adenoskvamozni Ca.

Klasifikacija: 1 – ograničen na corpus uteri 2 – zahvata i cervix 3 – pruža se van uterusa ali ne napušta pelvis 4 – pruža se van karlice uz infiltraciju bešike i

rectuma. Maligni mešoviti mezodermalni tumori (Miler) -

su sastavljeni iz endometrijalnog adenoCa u kome se javlja maligna mezenhimna diff. Sastavljeni su iz glandularnih i stromalnih elelmenata. Javljaju se kod post- menopauzalnih žena i klinički se manifestuju metroragijom.

Morfologija: Mesasti, polipoidni, ponekad vire kroz cervix. Tumor može da sadrži sarkomske elemente (kost,

hrskavica, masno tkivo, mišid) i onda se radi o heterolognom malignom tumoru.

Ukoliko je sastavljen od maligne endometrijalne i glatkomišidne diferencijacije onda se radi o karcinosarkomu ili homolognom malignom tumoru.

Leiomyosarcom raste infiltrativno i polipoidno. Veoma je redak. Javljaju se između 40 i 60 god gde je 50% ved dalo hematogene metastaze.

Endometrijalno stromalni nastaju iz delija strome endometrijuma. Postoje tri tipa: stromalni nodulus, niskostepeni i endometrijalni stromalni sarkom.

114. NE-NEOPALSTIČNE I FUNKCIONALNE CISTE

Folikularne i luteinske ciste Cistični folikuli u ovariumu su česti. Nastaju iz Graff folikula koji nisu prsli ili su prsli pa se neposredno zatvorili. Ciste su multipne (2cm) i ispunjene bistrom tečnošdu. Pokrivene su granuloznim slojem a slededi deo zida je theca


61

interna pri čemu su delije sa svetlom citoplazmom veoma upadljive.

Luteinske ciste su normalno prisutne u ovarijumu, obložene su žutim rubom koji je sastavljen od luteiniziranog granuloznog sloja. Mogu da prskaju i izazivaju peritonealnu zapaljensku reakciju. Policistični ovarijumi i stromalna hiperkeratoza Policistični ovariumi sadrže mnogobrojne folikularne ciste. Ako je ovaj poremedaj udružen sa oligomenorejom onda se radi o Steinnn-levental sindromu (anovulacija, gojaznost, virilizam). Ovariumi su dvostruko povedani sa glatkom spoljanjom korom dok se u korteksu nalaze ciste do 1.5cm. Smatra se da su ovarialne i hormonske promene posledica asinhronog oslobađanja LH iz hipofize zbog oštedene funkcije hipotalamusa. Stromalna hiperkeratoza se kod post –menopauzalnih žena viđa. Karakteristične su bilateralno uvedani jajnici do 7cm.

115,116. TUMORI OVARIJUMA Benigni su česti (80%), javljaju se kod mlađih

žena dok su maligni češdi kod starijih (>40god). Faktori rizika je kod neudatih ili udatih sa malim brojem porođaja, kod žena koje su na kontraceptivnoj terapiji i genetski faktori. Ovarialni tumori mogu da nastaju od jedne od tri komponente ovarijuma: pokrovnog celomičnog epitela, germ cell, strome.

Tumori celomičnog epitela mogu da budu benigni, maligni i granični i podeljeni su na :

1. Serozni – cistične neoplazme sa visokim cilindričnim trepljastim epitelom ispunjene seroznom tečnošdu. Unutrašnji deo zida je gladak sa malim papilama. Benigni su oko 75% a maligni oko 20%. Prisustvo koncentričnih telašaca karakteriše serozne tumore. Javljaju se na površini ovariuma i ako nisu inkapsulirani šire se u peritonealnu duplju. AdenoCa infiltrišu meko tkivo gde formiraju abdominalne mase i dovode do hemoragičnog ascitesa.

2. Mucinozni – diff se od seroznih: više su cistični, retko zahvataju površinu i ređe su bilateralni. Građeni su iz više cističnih šupljina ispunjenih želatinoznim sadržajem. Bogat je glikoproteinima. Mogu da zahvate i peritonealnu površinu pa se to naziva pseudomyxoma peritonei.

3. Endometroidni tumori - građeni su od žlezdi. Ovaj karcinom postoji istovremeno

sa endometriozom. Građeni su od cističnih i kompaktnih polja. Često su bilateralni.

4. Ređe forme – svetlodelijski (udružen sa endometriozom ili sa endometrioidnim karcinomom ovariuma), cistadenofibroma (dominantna je fibrozna stroma pokrivena cilindričnim epitelom) i Brenerov tumor (retki adenofibrom, epitelna gnezda su otro odvojena od strome i građena su od epitela koji liči na urotel, česte su i žlezde sa mucinoznim sadržajem u lumenu, vedina su benigni)

Tumori polne vrpce – stromalni tumori – pošto mezenhim produkuje strukture specifičnog delijskog tipa u muške (sertoli i leyig) i ženske (granulosa i theca) gonade onda ti tumori stvaraju sve ove delijske tipove. Zbog toga izazivaju feminizirajudi ili maskulinizirajude efekte. Klasifikacija:

1. Granulosotheca delijski tumori – unilateralni, veliki, solidni, cistične intrakapsulirane mase. Ovi tumori su značajni zato što sintetišu velike količine estrogena i mogu da budu maligni. Ko mlađih dovode do prevremenog puberteta a kod žena do endometrijalne hiperplazije i karcinoma i do fibrocistične bolesti dojke.

2. Thecoma – fibroma – ako su nastali iz fibroblasta onda su fibroma a ako su sastavljeni od vretenastih delija bogatih lipidima onda su thecoma. Najčešde su unilateralni, solini, inkapsulirani i blago lobulirani. 40% daju ascites a ređe hydrothorax – Meigs sindrom.

3. Androblastoma (sertoly – leydig delijski tumor) – oponašaju delije testisa, čvrsti su, sive do zlatno žute boje. U nekim tumorima mogu da budu prisutne mucinusne žlezde, hrskavica i kost.

Germ cell tumori - čine 20% tumora. Mogu da budu:

1. Teratoma – podeljeni su na benigni, maligni i visokospecijalizovani (monodermalni). a. Benigni – poznati kao dermoidne ciste koje sadrže dlake i loj a ponekad i zube i polja kalcifikacije. Smatra se da nastaju iz ovuma posle prve mejotičke deobe. b. Maligni – su retki. Na preseku prisutna su polja nekroze i krvarenja. Mikroskopski je prisutna različita količina nezrelog tkiva koje treba da se diff u hrskavicu, kosti,


62

nerv, mišide.... Po diff su podeljeni na gr 1,2 i 3. c. Visoko specijalizovani – retki. Tu spaaju struma ovarii i karcinoidni tumor. Struma ovarii je sastavljena iz zrelog tiroidnog tkiva a karcinoidi nastaju iz intestinalnog epitela i mogu da luče serotonin.

2. Disgerminoma – predstavljaju ovarijalni dubler seminoma testisa. Unilateralni, solidni tumori, različitih veličina. Svi dizgerminomi su maligni ali je samo jedna tredina agresivna.

3. Endodermalni sinusi (yolk sac tumori) – smatra se da nastaje iz multipotencijalnog embrionalnog karcinoma diff ka strukturama žumenčetne kese. Ovaj tumor je bogat alfa feto proteinom i alfa anti tripsinom. Raste brzo i agresivno.

4. Horiokarcinom – je primer ekstraembrionalne diff malignih germ delija. Nastaju kod devojčica u pubertetu, daju metastaze. Ne reaguje na hemio i visoko je maligan.

Drugi tumori: maligni embrionalni ca, poliembriom, mešoviti germ cell tumori.

117,118. SPONTANI ABORTUS I PATOLOGIJA

PLACENTE Spontani abortus – do 10% graviditetan se

zavrava spontanim. Uzroci su fetalni a i maternalni (zapaljenski procesi, traume, abnormalnosti utersua).

Morfologija: Decidua je u nekrozi i u intezivnoj granulacionoj infiltraciji, potom tromboza krvnih suova decidue, kao i polja svežih i starih krvarenja. Čupice su edematozne i bez krvnih sudova. Na fetusu mogu da budu prisutne različite malformacije.

Ektopični graviditet – predstavlja implantaciju fetusa na nekom rugom mestu van uterusa (tuba, ovarium, abdominalna duplja). Predisponirajuda stanja su zapaljenja male karlice, peritubalne adhezije zbog apendicitisa ili endometrioze ili prethodne hirurke intervencije.

Morfologija: Tubarni grav je najčešdi uzrok hematosalpynxa. Placenta često vrši invaziju jajovoda što izaziva rupturu i krvarenja. Ređe može da se izbaci oplođena jajna delija i u peritonelanu duplju poznato kao tubarni abortus. Klinički je karakterističan trias: krvarenje posle prekida

menstruacije od oko 6 nedelje, jak bol, izostanak menstruacije.

Eklampsija i preeklampsija (toksemija grav) – simptomi sa hipertenzijom, proteinurijom i edemima se odnose na preeklampsiju, ukoliko nastaju i grčevi onda je to eklampsija. Uzroci nisu poznati ali su bitna oštedenja u krvnim sudovima placente. Sugestije su da postoje imunološki, genetski i drugi stečeni faktori koji mogu da dovedu do ovog stanja. Smatra se da smanjena uroplacentarna perfuzija indukuje stimulaciju vasokonstriktornih supstanci iz ishemične placente zato nastaje DIK i hipertenzija. Prisutne su i lezije u jetri, bubrezima, srcu a ponekad i mozgu.

Hidatidna mola – se karakteriše cističnim otokom horionskih čupica pradenim proliferacijom trofoblasta. Predstavlja prekursor horiokarcinoma. Podeljena je na benignu, kompletnu i parcijalnu.

Morfologija: Mola se razvija u obliku grozda sa cistama koje

imaju tanke i providne zidove. Delovi fetusa se mogu nadi kod parcijalne ali ne i kod kompletne mole. Prisutna je cistična degen strome čupica kao i proliferacija trofoblastnog epitela.

Invazivna mola – može da zahvati čitav zid uterusa i a ga probije. Ovaj tumor je lokalno destruktivan i može da izvrši invaziju parametrijalnog tkiva i krvnih sudova, tako se hidropične čupice u vidu embolusa mogu zaustaviti u pludima i mozgu. HCG je povišen.

Horiokarcinom – maligna epitelna neoplazma trofoblastnih delija. Veoma je invazivan i daje metastaze.

Morfologija: Žuto bela tumorska masa sa poljima nekroze i

krvarenja. Čupice se ne formiraju. Ima infiltrativni rast zahvatajudi i okolne strukture. Vrši i invaziju krvnih i limfnih sudova.

Klinički: povedan HCG i vaginalno krvarenje.

119. DOJKA Mastitis je zapaljenje dojke.

Akutni mastitis je prisutna za vreme dojenje zbog osteljivosti dojke na bakterijsku infekciju kad nastaju fisure na bradavici. Zapaljenje je unilateralno. Kod staph infekcije prisutni su apscesi do streptokoke izazivaju flegmonu.

U hroničnoj fazi zbog nekroza se stvaraju ožiljci pa nastaje retrakcija kože i bradavice.

Mamarna duktarna ektazija je stanje koje se karakteriše dilatacijom kanala, gustim sekretom i granulomatoznom zapaljenskom reakcijom.


63

Morfologija: Prošiteni kanali sadrže granuliran nekrotični

saržaj sa dosta lipofaga. Epitel je često nekrotičan a ponekad pokriven skvamoznim epitelom. Oko je dominantno zapaljenje.

Masa nekroza (steatonecrosis) je fokalna nekroza tkiva dojke pradena zapaljenskom reakcijom. Uslov za nastanak je prethodna trauma.

Morfologija: Rano je pristuna hemoragija, steatonekroza

okružena lipofagima i granulocitnom infiltracijom a na kraju se formira čvrst čvorid građen od granulacionog tkiva. Prisutne su i soli kalcijuma i hemosiderinski pigment.

120. FIBROCISTIČNA BOLEST DOJKE

je prekancerozno stanje. Javlja se između 20. i 40. godine a najviše postmenopauzalno. Upotreba oralnih kontraceptiva smanjuje učestalost. Fibrocistična promena se karakteriše povedanjem fibrozne strome uz dilataciju duktusa i stvaranje cisti.

Morfologija: Mnogobrojne ciste, male i bilateralne čiji saržaj

može da kalcifikuje. Epitel ovih cisti je cilinričan, kuboidni ili pljosnat. Prisutna i limfocitna infiltracija strome koja je komprimovana fibroznim tkivom. Fibrocistične promene mogu da budu pradene epitelnom hiperplazijom gde se stvaraju hiperplastične papile koje rastu u lumen.

Sklerozirajuda adenoza se karakteriše intralobularnom fibrozom i proliferacijom malih duktusa i acinusa. Fibrozno tkivo stalno raste i može da komprimuje lumen žlezde. Ddg između adenoze i karcinoma je teška.

121, 122. TUMORI DOJKE Postoje epitelni, mezenhimni i mešoviti.

Fibroadenoma – najčedi beninni tumor dojke. Sastavljen je od umnoženog fibroznog i žlezdanog tkiva.

Morfologija: Fibroadenom raste kao čvorid(1-15cm), oštro ograničen i pokretan pri palpaciji. Fibroblastična stroma ograničava glandularne i cistične prostore.

Tumor phyllodes – nastaje iz intralobularne strome. Niskostepeni su češdi koji mogu da recidiviraju a visokostepenisu ređo ali agresivniji sa hematogenim metastazama.

Morfologija: Lezije su građene od čvorida građenih od proliferišude strome obložene epitelom.

Intraduktalni papilom – predstavljaju papilarne neoplazme u lumenu duktusa.

Morfologija: Do 1cm, uglavnom u velikim duktusima. U centru je vezivno tkivna stroma pokrivena kuboidalnim ili eilindričnim epitelom.

Klinički je prisutan sekret iz bradavica

Carcinoma – čest je. Faktori koji utiču su: genetski, starost, porođaj, gojaznost, egzogeni estrogeni, fibrocistične promene. Etiologija i patogeneza: visoke koncentracije estrogena igraju značajnu ulogu u nastajanju karcinoma što se objašnjava prisutnim receptorima na ca delijama. Učestalost ca je među članovima porodica sa prisutnim genom na hromozomu 17q21.

Klasifikacija po WHO: Neinvazivni: 1. Intraduktalni ca - karakteriše se malignim

delijama koje nisu probile bazalnu membranu. Ne daje udaljene metastaze ali može da se širi preko duktalnog sistema.

a. Komedokarcinom b. Solidni c. Kribriformni d. Mikropapilarni i papilarnni

2. Lobularni ca in situ – se manifestuje proliferacijom nešto vedih delija u jednom ili više duktulusa.

3. Intraduktalni ca u Paget Invazivni: 1. Invazivni duktalni karcinom – najčešdi tip.

Skirozni karcinom je ukoliko ima razvijenu fibroznu stromu pa je čvrst i fiksiran za okolne strukture grudnog koša te je koža naborana (izgled pomorandžine kore) a bradavica uvučena. Česta su polja nekroze i kalcifikacije. Invazija je: limfogena, hematogena, per continuitatem, perineuralna...)

2. Medularni karcinom – mekani su i sa mnogobrojnim oljima nekroze i hemoragije koja su okružena oskudnom stromom i infiltrovana gustim limfocitima.

3. Mucinozni (koloidni) ca – redak, gradi jezerca sa dosta sluzi u stromi. Neoplastične delije ponekad formiraju žlezde.

4. Paget bolest bradavice – je oblik duktalnog karcinoma. Pruža se kroz epitel i


64

infiltruje areolu i bradavicu. Koža bradavice je sa fisurama i ulceracijama dok su u okolini prisutne hiperemija i edem. U epidermu su prisutne paget delije, velike svetle sa svetlim jedrima i upaljivim nukleolusima.

5. Invazivni lobularni ca – nastaje iz terminalnih kanalida. Tumor je mek, nejasno ograničen.

Metastaziranje ca dojke je limfo-hematogenim putevima (sentinel node, axila, vrat) u pluda, jetru i mozak. Gradiranje je po AJC: Stadijum 1 – manji je od 2, bez zahvatanja nodusa i metastaza; Stadijum 2 – manji od 5cm sa zahvatanjem limfnih nodusa axile i bez udajenih metastaza, tu spada i tumor vedi od 5cm bez zahvatanja nodusa i mets. Stadijum 3 – svi ca su bilo koje veličine sa zahvatanjem kože, pektoralnih mišida, fiksacijom za grudni koš. Zahvatanje axilarnih lnd i duž mammariae interne, sa fiksacijom ali bez disem mets. Stadijum 4 – bilo koji oblik ca sa metastazama. Na klinički tok utiču: veličina, zahvatanje nodusa, histološki tip i stepen tumora, prisustvo ili odsustco estrogenskih i progesteronski receptora, prisustvo aktivirajudih gena (c-erb), prisustvo angiogeneze u tumoru i prisustvo enzima tipa katepsin D.

123. MUŠKA DOJKA Ginekomastija – jeste povedanje dojke i posledica je poremedene ravnoteže između estrogena i androgena. Javlja se u pubertetu i starosti, u sklopu klinefelter sindroma ili funkcionalnom aktivnošdu leydig i sertolijevih tumora. Nejčedi uzrok je ciroza jetre.

Morfologija: Može da bude uni ili bilateralna. Postoji proliferacija periduktalnog hijalina, kolagenog veziva ali i promene u epitelu (hiperplazija sa papilama).

Karcinom – je redak a infiltracija kože i grudnog koša je brza uz prisutne axilarne limfne metastaze. Distalne metastaze su česte.


65

PATOLOGIJA GENITALNOG TRAKTA MUŠKARCA

104. PATOLOGIJA PENISA Balnoposthitis – nespecifična infekcija glans i prepucijuma. Najčešde ga izazivaju pigene bakterije, gljive , mikoplazme i chlamidia. Najčešde je u fimozi. U toku zapaljenja su česte i ulceracije sluzokože a ukoliko dođe do hroniciteta mogude je i ožiljavanje sa pogoršavanjem fimoze. TUMORI PENISA Condiloma acuminatum – izazvan je HPV koji na koži stvara veruca vulgaris. Javlja se na spoljašnjim genitalijama ili perineumu. Najčešde se napenisu javlja oko koronalnog sulcusa i na površini prepucijuma. Nema malignu alteraciju.

Morfologija: Građen je od multipnih ili solitarnih, seseilnih ili pedunkularnih crvenih resica dimenzija oko nekoliko mm. Histološki, razgranata vezivnotkivna stroma je pokrivena zadebljanim, hiperplastičnim epitelom koji pokazuje akantozu i hiperkeratozu. Koilocitoza ječesto prisutna.

Džinovski kodilom – je solitarna egzoftična lezija koja može da pokrije i razori veliki deo penisa. Lokalno je invazivan i često recidivira.

Carcinoma in situ – karakteriše se anaplastičnim delijskim i nuklearnim karakteristikama unutar samog epitela bez dublje invazije. To je prekancerozna lezija. Postoje tri lezije koje pokazuju ovakvu morfološku sliku:

- Bowen bolest – nastaje u genitalnoj regiji oba pola. Kod muškaraca zahvata koren penisa i scrotum. To je solitarno zadebljanje sivo bele boje, u vidu ploče. Anaplastične delije su u epitelu. Evoluira u skvamocelularni Ca.

- Eritroplazija Queyrat – nastaje na glansu i prepucijumu u vidu pojedinačnih ili multiplih crvenih ploča.

- Bovenoidna papula – kod mladih osoba. Pojava multipnih, pigmentnih papularnih lezija. Može da liči na condyloma acuminatum. Carcinoma in situ – veoma je redak kod

cirkumcizovanih muškaraca zato što se ne skuplja smegma (karcinogeni faktor). Okrivljuje se HPV.

Morfologija: Počinje kao epitelno zadebljanje glansa ili

unutrašnje površine prepucijuma. Ta zadebljanja kasnije ulcerišu pa su sekundarne infekcije česte. U odmaklijem stadijumu ulceracije mogu da razore glans penisa i veliki deo tela. Druga forma jea papilarna koja podseda na kondilom ali takođe ima ulceracije i nekroze. Obe forme su skvamocelularni Ca. Metastaze su u limfne noduse.

107. TESTIS ORCHITIS

Zapaljenje testisa podeljen je na nespecifični, granulomatozni i specifični (tuberkulozni).

Nespecifični je u vezi sa infekcijom urinarnog trakta (infekcija dolazi preko dc deferens). Kod mlađih muškaraca su uzročnici chlamidia i gonococca a kod starijih e. Coli i pseudomonas.

Morfologija: Testisi su uvedani, edematozni, hiperemični,

infiltr neutrofilima te su i apscesi često. Ukoliko se zavše fibrozom nastaje sekundarni sterilitet kod muškarca.

Granulomatozni – zahvata jedan testis, prisutna je groznica i uvedanje tog testisa ali bez bolova tako da klinički liči na tumor.

Morfologija: Mikroskopski se vide granulomi u

intersticijumu ali i u lumenu tubula. Smatra se da je autoimuna bolest. Građa ovih granuloma: dominiraju plazmociti a ponekad postoje i neutrofili uz limfocite ograničene rubom fibroblasta.

U specifična zapaljenja je tuberkulozni orchitis, komplikacija vriusnog parotitisa (kada je zahvaden i testis) i infekcija gonococcom kao komplikacija gonokoknog urethritisa, i syphilis orchitis.

Mikroskopske karakteristike su identične karakteristikama virusne gonokokne ili tuberkulozne infekcije u drugim organima.

108. TUMORI TESTISA

Glavna podela na tumore germinativnog i negerminativnog tipa. Pri čemu na prve otpada 95% svih tumora.

Germinativni tumori su podeljeni na: - Tumori sa jednom histološkom slikom

(seminom i drugi) - Tumori sa više histoloških slika (teratoCa).

Etiološki faktori: kriptorhizam, genetski faktori, testikularna dizgenezija (klinefelter).

U prvu grupu spada: seminoma, spermatocitični seminom, embrionalni Ca, Tu porekla


66

žumančane kese (yolk sac tumor) i chorioCa. (citotrofoblast):

Seminoma je najčešdi tip i i čest je u četvroj dekadi života.

Histološke varijante su: tipična, anaplastična i spermatocitična.

Tipični – ne infiltriše tunicu albugineu i skrotalne kese , ne dostiže velike dimenzije i zbog toga se često kasno otkriva.

Morfologija: Sivo bele je boje i lobulirane građe na preseku

sa poljima hemoragije i nekroze. Mikroskopski: alveolarnu građu pri čemu su delije velike, pretežno kružne sa svetlom citoplazmom (zbog glikogena i lipida), ali sa velikim centralno postavljenim kružnim jedrima i upadljivim nukleolusima. U vezivnotkivnim septama je karakteristična stromna reakcija sa mnogo limfocita pa čak i sa stvaranjem pravih limfnih folikula i germinativnih centara.

Spermatocitični nastaje posle 65 godina sporo raste i ne daje metastaze.

Embrionalni ca nastaje između 20 i 30 godina , manji je od seminoma, delije grade tubularne (žlezdane) i papilarne strukture.

Yolk sac tumor je najčešdi testikularni tumor dece i odojčadi, inkapsulisan je i ima dobru prognozu.

Horiocarcinoma je veama maligni tu , građen od citotrofoblasta i sinciciotrofoblasta. Kada se nalazi kod teratoma onda je maligni. Čista forma je retka. Zbog brzog rasta udaljavaju se od krvih sudova te su česte autoamputacije (nekroza i ožiljci). Hematogene metastaze ovih tumora su obsežne i pored toga što su retko vedi od 5 cm, idu u pluda a potom i u druge organe. Tumori sa više histoloških slika Teratomi

Imaju složenu građu (tu delije su endodermalnog, ektodermalnog i mezodermalnog porekla). Čisti teratomi su retki a česti u kombinaciji sa drugim tumorima.

Podeljeni su na: zrele, nezrele, sa malignom transformacijom, mešoviti.

Zreli sadrže različita tkiva (nervno, mišidno, hrskavicu, bronhijalni i crevni epitel...), stroma je fibrozna ili mixoidna. Zrela varijanta se viđa češde kod dece. Kod odraslih su mogudi fokusi malignih komponenti: potrebno je analizirati isečke iz brojnih tumorskih polja.

Nezreli predstavljaju granične tumore između zrelih teratoma i embrionalnih Ca. Spadaju u maligne po kliničkom toku ali bez ubedljivih mikroskopskih karakteristika maligniteta.

Teratomi sa malignom alteracijom unutar pojedinih germinativnih linija: nalaze se polja skvamocelularnog, adenocarcinoma ili sarcoma.

Mešoviti tumori: kombinaciji svih prethodnih tako da su i metastaze mogude i iz više tipova Ca.

Klinički tok: maligni tumori su veoma agresivni i rano daju metastaze, limfnogeno širenje je u retroperitonealne lnd a potom u ostale. Hematogene metastaze su kasnije u pluda, jetru i ostale organe.

Stadijumi bolesti su: 1. Ograničen na testis; 2. Zahvadene retroperitonealni limfni nodusi

ispod dijafragme; 3. Zahvadeni limfni nodusi iznad dijafragme. Postoje I tumori strome gonada, to su Leydig

tumori i u 10% su invazivni i daju metastaze. Tumori sertolijevih delija – androblastoma

(mogu da sekretuju estrogene ili androgene) i da izazovu prevremenu maskulinizaciju ili feminizaciju oni u 10% mogu da imaju maligni tok).

105. PROSTATA PROSTATITIS

Je zapaljenje prostate. Podeljen je na akutni bakterijski, hronično bakterijski i hronični abakterijski.

Akutni – izazivači su: e.coli, staph i enterococcae. Bakterije dolaze iz uretre, mokradne bešike ili hematogeno. Često prati cistoskopiju i kateterizaciju. Prostata je uvedana i bolna zbog brojnih apscesa koji se često spajaju, hiperemije i edema.

Hronični bct – nastaje zbog rekurentnih cistitisa ili uretritisa. Leukocitoza i bctgram pomažu u dijagnozi.

Hronični abct – za zapaljenja se okrivljuju sexualno prenosive bolesti (chlamidia).

Morfologija: Mikroskopski u fibromuskularnoj stromi je gust

limfoplazmocitni infiltrat. Teška je dg pogotovo ako je bez simptoma.

Nodularna hiperplazija prostate – je česta iznad 50 god. Stvaraju se nodulusi oko uretre (medijalni delovi). Komprimuju uretru do potpune opstrukcije. U vezi je sa androgenima jer nastaje kod ljudi koji imaju. Javlja se kod onih sa zdravim testisima. Smatra se da povedanje estradiola sa starenjem „senzibiliše prostatu“ na hiperplastične efekte (smatra se da estradiol povedava broj receptora za androgene hormone).

Morfologija: Prostata je nodularna, više puta povedana,

pretežno u srednjem i lateralnim lobulusima. A


67

karcinom u zadnjem lobusu. Mikroskopski je prisutna proliferacija žlezda i dilatacija duktusa. Česta je papilomatoza epitela a retko su prisutna i polja skvamozne metaplazije. Spada u prekancerozne lezije.

Glavni simptomi su: dizurija (bolno mokrenje) i oligurija do anurie.

TUMORI PROSTATE Ca prostate zauzima prvo mesto kod starijih

muškaraca. Mehanizmi karcinogeneze su isti kao kod hiperplazije.

Širenje karcinoma: direktno, putem kanala u mokradnu bešiku, hematogeno (koštane, osteolitičnog tipa) i limfogeno a kasnije su zahvadeni organi.

Limfogeno širenje se odvija preko perineuralnih limfatika do paraaortalnih limfnih nodusa a kasnije u ostale.

Morfologija: Vedina nastaje u perifernom zidu žlede te se

može napipati rektalnim tušeom, konzistencija je čvrsa zbog izražene dezmoplastične reakcije strome.

Mikroskopski: vedina su adenoCa, dobro diferentovanog tipa: žlezde su male pokrivene kuboidalnim umnoženim epitelom.

U manjem procentu nastaje od epitela lobulusa i to je acinusni ili lobularni tip karcinoma.

Klinički je podeljen na: A- mikroskopski, B – makroskopski, C – extrakapsularna invazija D- metastaze. Kisela fosfataza je povišena, dg se postavlja

imunološki (kisela fosfataza i PSA). Ovaj antigen sekretuje i normalan i hiperplastičan epitel ali su serumske vrednosti izrazito povišene kod karcinoma.


68

PATOLOGIJA NERVNOG SISTEMA

152. POVEDAN INTRAKRANIJALNI PRITISAK (ICP), EDEM I HYDROCEPHALUS POVIŠEN ICP I HERNIJACIJE Povedan ICP nastaje kad se zapremina IC sadržaja poveda iznad malog prostora koji zadovoljava ekspanziju. Uzori su:

- Epiduralni i subduralni hematomi - Leptomeningitis sa opstrukcijom toka CSF - Krvarenja i infarkti u mozgu - Tumori i apscesi - Difuzni edem mozga - Tromboza sinusa dure

Edem papile je nezapaljenske bubrenje papile n. Opticusa a nastaje zbog povedanja ICP koje dovodi do kompresije krvnih sudova na kribroznoj lamini. Uz otok su prisutna i sitna krvarenja na retini. Ako duže traje može da dovede do slepila

Glavobolja nastaje zbog istezanja dure i njenih krvnih sudova.

Povradanje je rezultat pritiska na areu postremu.

Hernijacija je pomeranje delova mozga iz jedne u drugu stranu pod pritiskom. Postoje tri tipa hernijacija:

- Cingularna – povedanje pritiska u jednoj hemisferi gura gyrus cingularis ispod falx cerebri.

- Uncinatna – medijalni deo temporalnog režnja prolazi kroz incisuru tentorii. Nastaje kompresija n. Oculomotoriusa pa nastaje prolazana mioza a kasnije trajna midrijaza. Ako su komprimovane strukture ponsa i mesencephalona dolazi do decerebracije sa gubitkom svesti što je pradeno krvarenjima i infarktima u tom delu.

- Tonsilarna – tonsile malog mozga prolaze kroz foramen magnum. Ako se odigrava naglo pritisak na centar za disanje i krvotok dovodi do trenutne smrti.

HYDROCEPHALUS Predstavlja povedanje količine CSF (liquor

cerebri). Deli se na: Hydrocephalus congenita ( urođeni):

- Stenoza ili atrezija aq Silvii, foramen Luschka ili Magendi

- Arnold- Chiari malformacija - Dandy Walker – Taggart sindrom - Intrauterine infekcije (TBC, gnojni meningitis...)

Hydrocephalus aquisita (stečeni) može biti spoljašnji i unutrašnji koji može biti: - Komunikantni – postoji komunikacija između

svih kompartmenata CSF. Može biti zbog prevelike produkcije ili premale resorpcije CSF kao i zbog opstrukcije u subarahnoidalnom prostoru oko mozga. Kod dece, pre srastanja lobanje, dovodi do srazmernog povedanja lobanje. Kod starijih dovodi do povedanja ventrikula sa stanjem koje liči na atrophio cerebri.

- Nekomunikantni nastaje kad postoji opstrukcija na putu kruženja CSF. H. ex vacuo – je kompenzatorno

nadoknađivanje izgubljenog cerebralnog volumena CSF-om kao npr. kod pseudocisti ili atrofije.

EDEM MOZGA Je intraparenhimatozno nakupljanje tečnosti u CNS-u. Deli se na: Citotoksični edem – intracelularno povedanje tečnosti. Odgovor na ishemiju ili intoxikacije gde se poremeduje rad Na-K pumpe. Naziva se i suvi moždani edem – intumescentio cerebri. Vazogeni edem – Javlja se zbog povedane propustljivosti cerebro-vaskularne barijere. Javlja se kod tumora mozga, apscesa, hemoragija... Može biti fokalan i difuzan.

Morfologija: Mozak je uvedan moždanice zategnute, girusi prošireni a sulcusi smanjeni.

Intersticijalni edem – nastaje transudacijom tečnosti iz komora u parenhim.

156,157,158,159. ENCEPHALO-MENINGITISI INFEKCIJA U CNS-u se infekcija prenosi na 4 načina:

1. Hematogeno – ortogradno (iz srca) I retrogradno (venskim putem)

2. Direktna impantacija – fracture, povrede mekih tkiva I jatrogeno

3. Per continuitatem – najčešde iz sinusa 4. Putem nerava – rabies I HSV

MENINGITIS Predstavlja zapaljenje moždanica i subarahnoidnih prostora. Najčešde je infektivni. AKUTNI GNOJNI MENINGITIS (MENINGITIS PURULENTA ACUTA) Najčešde izazvan penumococcama (u bilo kom dobu i traumom), meningokokama (adolescenti i


69

odrasli, epidemijski), H. Influenzae (deca) i E. Coli (neonatus).

Morfologija: Zahvata moždanice a onda se širi u SA prostore. U ranom stadijumu su mozak i kičmena moždina nabubreli i hiperemični, meke moždanice su zamudene. U SA je eksudat različite gustine. Uzročnik se dokazuje mikrobiologijom. Sa mesta najvede akumulacije gnojnog eksudata se širi u vidu traka pratedi krvne sudove. Kod fulminantnog toka se širi i na komore. U SA se vide PMN infiltracija i fibrin. U odmaklim stadijumima je ceo SA infiltrovan dok je u ranijim stadijumima samo perivaskularni prostor moždanica infiltrovan.

Komplikacije: Zbog zahvatanja sinusa moždanica može dodi do trombophlebitisa što posledično može da dovede do hemoragičnog infarkta u mozgu i do konvulzija i trajnih oštedenja. Arteritis je ređi. Može dovesti i do piocefalusa i ventrikulitisa. Povedanje ICP može uzrokovati hernijaciju. Klinički nalaz: glavobolja, povradanje, iritabilnost, stupor, zategnutost vrata... CSF je pod povedanim pritisko i sadrži povedan broj neutrofila, povedanu c proteina i smanjenu c glukoze. AKUTNI LIMFOCITNI MENINGITIS – ASEPTIČNI MENINGITIS – VIRUSNI MENINGITIS

Je virusno zapaljenje moždanica. Najčešdi uzročnici su echovirus, enterovirus i coxsackie virus.

Simptomi su često nespecifični ali najčešdi su znakovi meningealnih iritacija.

Morfologija: Mozak je retko edematozan. Moždanice su

hiperemične. Prisutan je limfocitni infiltrat.

Terapija je simptomatska. LIMFOCITNI HORIOMENINGITIS

Je virusno oboljenje koje se prenosi sa miša na čoveka. Simptomi su obično nespecifični. Zahvata isključivo meke moždanice u kojima je prisutna limfocitna infiltracija. TBC MENINGITIS

Najčešde hematogeno u toku diseminacije milijarne tbc.

Morfologija: Najčešde se javlja na bazi mozga koja je

pokrivena zrnastim, nekrotičnim, pihtijastim eksudatom žuto-bele boje. Promene se odatle mogu širiti na ostale delove mozga.

U fibrinskom eksudatu su ly, makrofagi i deskvamovane arahnoidalne delije. Prisutni su tuberkuli najčešde oko krvnih sudova.

Komplikacija: zapaljenska reakcija oko krvnih sudova može dovesti do obliterativnog enarteritisa sa okluzijom lumena izazivajudi infarctus cerebri. Mogu se stvoriti lezije i na nervima kao i intraparenhimatozno pa čak je mogud i ventrikulitis. Vremenom može dodi do fibroznog arachnoiditisa sa obliteracijom krvnih sudova. OSTALI UZROČNICI:

Blastomycosis – promene uglavnom lokalizovane na meningeama baze mozga u vidu fibroznog eksudata slično TBC meningitisu. Mikroskopski su prisutne gljivice, limfociti i granulomi koji mogu da zahvate i krvne sudove dovodedi do začepljenja. Dokazuje se pregledom CSF.

Kokcidomikoza i histoplazmoza – najčešde pulmonalni proces. Mikroskopski je sličan TBC meningitisu (granulomi).

Mukormikoza – izaziva leptomeningitis a ponekad i apscese. Kod diabetes i u acidozi. PACHYMENINGITIS

Zapaljenje dure mater. Može biti spoljašnji (p.externa) ili unutrašnji (p.interna).

P. Externa – širi se sa koštanog dela lobanje. Spoljašnja površina dure je hiperemična i edematozna a u prostiru su česti epiduralni apscesi.

P. Interna – subduralni empijem. Najčešdi izvor infekcije su paranazalni sinusi. Veliki subduralni empijemi mogu dovesti do hernijacije ili tromboze krvnih sudova. Infekcija može da se proširi i na meke moždanice a i da stvori apsces mozga. ENCEPHALITIS

Je zapaljenje parenhima mozga a myelitis kičmene moždine. BAKTERIJSKI ENCEPHALITIS

Najčešde nastaje širenjem sa moždanica. TBC mozga se manifestuje stvaranjem

tuberkuloma koji mogu da podsedaju na tumore. Ponekad ti tuberkulomi kalcifikuju. NEUROSYPHILIS

Nastajeu tredem stadijumu bolesti. U II stadijumu se razvijaju promene na meningeama koje su asimptomatske. Glavne manifestacije su:

Meningealni i meningovaskularni sifilis - manifestuje se kao zamudenje i zadebljanje moždanica na bazi mozga .postoji infiltracija ly, plasmocita, histiociza i proliferacija vezivnog tkiva sa fibrozom moždanica. Luetični obliterativni endokarditis i gumozne promene u krvnim sudovima mogu da izazovu infarctus cerebri. Gomozne promene na moždanicama mogu da izatzovu hydrocephalus.


70

Paralysis progressiva – je zapaljensko degenerativni proces koji najčešde zahvata moždanu koru i bazalne ganglije a nastaje zbog difuzne invazije parenhima mozga treponemama. Mozak je atrofičan, meke moždanice zadebljane a kortikalna siva mas aistanjena. U kori mozga postoji gubitak ganglijskih delija i degenerativne promene u preostalom delu. Oko krvnih sudova se nalaze ly i plazmociti. Reaktivna glioza je prisutna, makrofagi sadrže Fe. Manifestuje se intelektualnim deficitom, gubitkom sposobnosti pamdenja. Progresivnom demencijom, tremorom i mikloničkim trzajima.

Tabes dorsalis (lokomotorna ataksija) – degenerativno atrofično oboljenje KM, najčešde lumbalnog dela. Zapaža se smanjenje zadnjih korenova lumbalnog područija i degeneracija Gol i Burdach snopa. Meke moždanice su zadebljane. U područijima degenracije postoji gubitak nervnih vlakana, intersticijalna fibroza i glioza. Klinički se ispoljava gubitkom senzibiliteta, poremedajima kretanja i ataksijom. ABSCESSUS CEREBRI

Može nastati implatancijom bakterija nakon traume, infekcijom iz susednog žarišta i hematogenim putem.

Morfologija: Ako je nastao iz mastoiditisa prethodi mu

epidermalni apsces koji se širi na mozak. Najpre nastaje difuzno zapaljenje mozga a zatim se formira žarište gnojenja i nekroza tkiva. Gnojna šupljina je ispunjena gnojnim detritusom i postepeno se širi a oko nje je pristuna akutna zapaljenska rakcija. Ako je apsces u blizini kore ili komore može dodi do rupture sa pražnjenjem apscesa i širenjem infekcija (ventrikulitis, meningitis). Vremenom se oko apscesa formira membrana od granulacionog tkiva u kojoj je specifično da fibroblasti proliferišu sa zidova krvnih sudova. Takođe je prisutna i reaktivna glioza. Vrlo je retko spontano isceljenje.

VIRUSNI ENCEFALITIS CNS može biti napadnut i virusima kada

nastaje virusni meningitis, encephalitis, polymyelitis. Skoro uvek je virusna infekcija u CNS-u sekundarna. Najčešdi izazivači su: arbovirusi, enterovirusi, HSV, HZ, respiratorni virusi i HIV.

Morfologija: Karakterističan je mononuklearni infiltrat

primarno od ly, plazmocita i makrofaga. Patognomičan znak su IC tj inkluziona telašca

kao npr Negri telašca kod rabiesa. Mikroglije ispoljavaju osobinu neuronofagije mrtvih delija kao i

formiranja glialnih nodusa okruživanjem fokusa nekroze.

Encepahalitisi prenešeni artropodama (arbovirusi) – osim krpeljskog encephalitisa svima je vektor komarac.

Istočni konjski encephalitis – primer infekcije arbovirusom. Nosi visoku smrtnost, oko 80%.

Morfologija: Meningoencephalitis sa perivaskularnim

zapaljenskim infiltratom sastavljanim od Ly i makrofaga a u ranoj fazi i Ne. Žarišta nekroze sa degeneracijom, i neuronofagijom u sivoj masi mozga. Vaskulitis može da bude prisutan.

Herpes simplex encephalitis - zapaljenje može biti različite težine. Njačešde kod dece i mladih osoba.

Morfologija: Hemoragična nekroza sa perivaskularnim

infiltratima i inkluzionim telašcima u neuronima i glia delijama. Najčešde je u temporalnim i frontalnim lobusima.

Rabies encephalitis – težak encephalitis koji je skoro uvek fatalan.

Morfologija: Prisutan edem i hiperemija. Teška i

rasprostranjena degeneracija ganglijskih delija. Negri telašca su eozinofilne citoplazmatske inklluzije koje su karakteristične za dijagnozu. Zapaljenski proces zahvata i belu i sivu masu mozga a može da se proširi na KM.

Toxoplasmosis – javlja se samo kod imunokompromitovanih osoba. To je najčešde progresivan, multifokalni hemoragični encephalitis. Uzročnici se nalaze u pseudocistama ili u blizini nekroze. Kod neonatusa je granulomatozno zapaljenje.

154, 155. CEREBROVASKULARNE BOLESTI ANOKSIČNA ENCEFALOPATIJA

Zdrave osobe mogu podneti pad sistolne tenzije do 70mmHg dok kod osoba sa hipertenzijom i aterosklerozom pri tom pritisku nastau oštedenja.

Najčešde oštedenja nastaju pri: sistemskoj hipotenziji, smanjenju minutnog volumena srca, respiratornoj insuff, izraženoj anemiji.

Promene zavise od dužine trajanja i intenziteta ishemije. Prve promene nastaju u ganglijskim delijama pri preživljavanju 12-24h. Najosetljivije su piramidalne i purkinje delije.

Morfologija: Mozak je otečen a demarkaciona linija između

sive i bele mase je slabo vidljiva.


71

Rane promene (12-24h) se karakterišu citoplazmatskom vakuolizacijom i eozionofilijom kao i piknozom i karipreksom u neuronima.Vidi se i neutrofilna infiltracija.

Subakutne promene (24h-2ned) uključuju nekrozu tkiva, vaskularnu proliferaciju i makrofagalnu infiltraciju.

Reparacija (posle 2 nedelje) se prezentuje gubitkom nekrotičnog tkiva i gubitkom organizacije kao i gliozom.

INFARCTUS CEREBRI (ENCEPHALOMALATIA) Nastaje kao posledica prekida cirkulacije u

lokalizovanom području mozga. Uzroci su: opstrukcija cerebralnih arterija tromboembolusom ili lokalnom trombozom, ateroskleroza, vaskulitis i kompresije arterija.

Infarctus anemicus – infarkt je posledica totalne okluzije krvnog suda i dovodi do lokalne ishemije tkiva. Kasnije postaje hemoragičan zbog reperfuzije tkiva kroz oštedene krvne sudove.

Morfologija: 6-12h od nastanka siva masa dobija zamuden

izgled a bela gubi sitno granuliran, granica između njih je slabo izražena. Delije gube intenzitet i bubre. Citoplazma postaje eozinofilna a jedro piknotično i kariorektično. Prisutna je fragmentacija aksona i mijelinskih vlaka. Astrociti i dendroglije se gube.

48h – 2 nedelje od nastanka Nekroza je prisutna a ishemično područije postaje mekano i raspada se, okolno tkivo pokazuje znake edema. Neutrofili i makrofagi izlaze iz krvnih sudova i infiltrišu područije ishemije. Neutrofili se brzo gube dok makrofagi nastavljaju degradaciju nekrotičnog detritusa. Ukoliko je ishemija bila mala na kraju ovog procesa nastaje glialni ožiljak.

Kod velikih ishemija je potrebno više vremena za fagocitovanje nekrotičnog materijala. Tako da posle nekoliko meseci može da se vidi psudocista sa zidom od glia delija. Ako je pseudocista blizu moždanicama one de zajedno sa glia delijama da grade jedan zid te šupljine.

Infarctus hemorhagicus – kod hemoragičnog je sled događaja skoro isti samo što u polju nekroza dolazi do hemoragije. Makrofagi sadrže hemosiderin.

Lokularni infarkti – su mali infarkti koji najčešde nastaju kod bolesnika sa hipertenzijom i to u putamenu, kapsuli interni i bazi ponsa. Smatra se da nastaju zbog mikroembolizacija i arteriolohijalinoze.

Simptomi i znaci infarkta zavise od veličine lezije i njene lokalizacije.

- A. Cerebri anterior - opskrbljuje: prednji krak kapsule interne, orbitalne površine, prednji

lobus i vedi deo medijalne površine. Infarkt dovodi do: gubitka svesti, hemiplegije i psihičkih promena.

- A. Cerebri media - opskrbljuje veliki deo silvijeve brazde. Infarkt dovodi do sličnih promena kao kod ACA. Češdi su nepotpuni infarkti.

- A. Cerebri posterior - opskrbljuje mesencephalon, corpus geniculatum laterale, zadnji deo kapsule interne i i medijalnu površinu temporalnog i okcipitalnog režnja. Infarkti su retki.

- Vertebro – bazilarni - sistem opskrbljuje strukture zadnje lobanjske jame. Potpuni infarkt je redak (zahvaljujudi anostomozama) i nespojiv sa životom.

- A. Cerebri inferior - dizartrija, disfagija, znaci oboljenja cereblluma, osedaj bola i temperature na licu sa kontralateralnim gubitkom tih osedaja na telu

- A. Cerebri anterio inferior – kao i prethodni samo što umesto dizartrije i disfagije postoji i ipsilateralna slabost facialisa.

- A. Cerebri superior – motorne slabosti spoljnih očnih mišida.

INTRAKRANIJALNE HEMORAGIJA HIPERTENZIVNA HEMORAGIJA

Najčešdi uzrok krvarenja i to najčešde u hemisferama mozga. Uzrokovano je rupturom brojnih malih krvnih sudova. Preživljavanje je retkost. Razlikuje se od hemoragičnog infarkta po slededem:

HEMORAGIJA HEMORAGIČNI INFARKT

Ne odgovara područiju vaskularizacije

Odgovara područiju vaskularizacije

Arhitektura je razorena Arhitektura je očuvana

Normalno tkivo je nadomešteno krvlju

Dijapedeza Er u tkivo oko krvnih sudova

Po obodu komprimovano i ograničeno od okoline

Jasno ograničeno od okoline

Morfologija: Obično je masivno. U polju krvarena tkivo je

razoreno i zamenjeno krvlju a na ivicamo komprimovano i izmenjene boje. Česte su perivaskularne hemoragije. Edem je masivan sa potiskivanjem komora. U ranim fazam dolazi do infiltracije neutrofilima koje zamenjuju makrofagima koji postaju krcati hemosiderinom. U kasnijim fazama nastaje fibrozno-astrocitni ožiljak sa stvaranjem pseudociste. Nerupturirani krvni sudovi su sa zadebljanim zidovima i znakovima arteriolohijalinoze. U vedim krvnim sudovima je prisutna i ateroskleroza.


72

SUBARAHNOIDALNA KRVARENJA (SAH) Najčešdi uzrok klinički signifikantnih SAH su rupture aneurizmi. Aneurizme se dele na:

1. Sakularne (berry, vredaste, urođene) Najčešde su CNS. Javljaju se kao vrecasta

proširenja najčešde na račvama krvnih sudova. 94% je u sklopu grana circulus arteriosus cerebri (Willis, CAC) a samo 6% u sklopu vertebro-bazilarnog sistema. Najčešde su na a. Comunicans anterior i a. Cerebri media. Smatra se da su posledica l. Elasticae interne i mišidnog sloja zida.

2. Fuziformne (aterosklerotske, vretenaste) Posledica su dejstva hipertenzije i

ateroskleroze na CAC. Krvni sudovi poseduju vretenasta zadebljana.

3. Zapaljenske (mikotične i traumatske) Posledica su sepitčnog tromboembolusa koji

oslabljuje mišide krvnog suda. EPIDURALNE I SUBDURALNE HEMORAGIJE (videti u traumi mozga) MEŠOVITI TIPOVI HEMORAGIJA Zahvataju CNS i SA prostor. Uzrokuju ih vaskularne malformacije:

1. Arterio-venske malformacije(AVM) – sastoje se od spleta abnormalnih vena i arterija preko kojih se arterijska oksigenziovana krv vrada u srce imaju venski (odvodni) i arterijski (dovodni) kraj. Najčešde su lokalizovane na površini hemisfera. Manje češde krvare.

2. Kapilarne teleangiektazija –su građene od spleta mali kapilarolikih sudova između kojih se nalazi moždano tkivo. Krvarenje iz njih je retko.

3. Kavernozni angiomi – su sastavljeni od rastegnutih malih kanalida kolagenizovanih zidova.

163,164. TUMORI CNS-a

Dele se na intrakranijalne i intraspinalne. Kod dece su najčešde lokalizovani u zadnjoj jami dok su kod odraslih supratentorijalni.

Razlika između malignih i benignih nije toliko očigledna. Benigni mogu da izazovu exitus letalis kompresijom i hernijacijom. Ne šire se van mozga pa ni najmaligniji. Iako se šire putem likvora pa bi se citološkim ispitivanjem moglo dokazati prisustvo tumora lumbalna punkcija je kontraindikovana zbog hernijacije.

Primarni su podeljeni na: 1. Glioma

U tu grupu spadaju astrocytoma, oligodendroglioma i ependymoma.

a. Astrocytoma se dele na: fibrilarne, moždanog stabla i pilocitične. Novija podela (WHO, 2007) ih deli na slededi način: - Pilocitična astrocitoma – Gradus I (low grade) - Difuzna astrocitoma (i fibrilarna) – Gradus II (low

grade) - Anaplastična astrocitoma – Gradus III - Glioblastoma multiforme (GBM) – gradus IV

Morfologija: Astrocitomi su makrosopski nejasno

ograničene mase sivo-bele boje sa poljima krvarenja i nekroze. Mikroskopski ih karakteriše celularni i nuklearni atipizam u hipercelularnost i povedan mitototski index. Ponekad su prisutne i gigantske delije (GBM). Vaskularna proliferacija je veoma izražena zahvaljujudi sekreciji VEGF, polja vaskularne proliferacije podsedaju na glomerule pa se nazivaju glomerulolike strukture. Nekroze su dosta česte a oko njih se nalaze hipercelularne trake, sastavljene od astrocita, u vidu ograda koje se nazivaju pseudopalisade ili pseudorozete.

Pilocitična astrocitoma se izdvaja kao posebna zbog odsustva mitoza, pojavljivanja u: cerebellumu, tredoj ventrikuli i na optičkom nervu i sporog rasta. Često su cistični i imaju dobru prognozu.

b. Oligodendroglioma – lokalizovani često u beloj masi hemisfera. Imaju bolju prognozu od astrocitoma mafa mogu da budu i slabo diff kada imaju lošu prognoz. Dobro su ograničeni, sive boje i želatinastog izgleda. Delije su obično dobro diff sa malo mitoza i svetlim haloom. Skoro svi kalcifikuju.

c. Ependymoma – nastaje iz ependima komora. Ako su u zadnjim komorama manifestuju se hidrocefalusom. To su solidne ili papilarne neoplazme. Tumorske delije formiraju glandolike strukture (ependimne rozete) ili perviaskularne rozete. Vedina su dobro diferentovani. Mogu biti i miksopapilarni (filum KM) i subependimomi (štrče u lumen i dovode do hydrocephalusa).

Papiloma plexusa choroideusa – najčešde u lateralnim komorama kod dece. Dovode do hydrocephalusa i retko su maligni.

Koloidne ciste III komore – javljaju se kod odraslih i mogu da zapuše foramen Monroi i dovedu do hydrocephalusa. Imaju tanku fibroznu kapsulu pokrivenu kuboidalnim epitelom i želatinast sadržaj.


73

2. Neuralni tumori To su tumori CNS koji sadrže zrele neurone tj

ganglijske delije i onda se zou gangliocitomi. Sporo rastu ali ponekad glijalna komponenta može da zadobije anaplastične karakteristike i ubrza tok.

Morfologija: Makroskopski su dobro ograničeni sa fokalnim

kalcifikacijama i malim cistama. Najčešde su na zidu III komore.

Mikroskopski su gomilice delija odvojene manje celularnom stromom.

Gangliogliomi su slični gliomima i najčešde u temporalnom režnju. Sadrže anaplastične delije.

Cerebralni neuroblastomi su retki, javljaju se u hemisferama dece i imaju veoma agresivan rast

Neurocitoma je često u susedstvu foramena monroi, imaju slične delije kao oligodendroglioma.

3. Slabo diferentovani tumori Najčešdi su meduloblastomi. Čine oko 20% svih

tumora dece a nastaju u cerebelumu. Brzo dovode do hydrocephalusa. Veoma su anaplastični, hipercelularni, mnogo mitoza. Marker je Ki-67. Daju drop metastaze u caudu equinu. Visoko su radiosenzitivni sa 75% 5-god preživljavanjem.

4. Drugi parenhimni tumori Lymphoma – čest kod imunosuprimiranih

pacijenata (AIDS). Najčešde su multipli B delijski limfomi (sadrže EBV) sa reaktivnom gliozom. Veoma su agresivni.

Germ cell tumori – javljaju se duž središnje linije, često kod epifize. Javljaju se kod adolescenata i odraslih i često su gonadalnog tipa. Šire se po mozgu likvorom. Radio i hemio su senzitivni.

5. Meningeoma Su pretežno benigni tumori. Nastaju iz

meningotelijalnih delija arahnoideje mada su u intimnoj vezi sa durom. Najčešde se nalaze na spoljašnjoj površini mozga i to na parasagitalnom delu konveksiteta. Češdi su kod žena. Mogu da nastanu i duž KM.

Morfologija: To su orkugle, čvrste tumorske mase koje vrše

kompresiju na mozak. En plaque varijanata se širi u vidu ploče na površini dure i izaziva promene na kostima. Često kalcifikuju.

Mikroskopski se dele na: meningotelijalne, fibroblastične, sincicijalne, psamomatozne, tranzicionalne, sekretorne, mikrocitične... Veoma retko su maligni.

153. TRAUMA CNS

TRAUMA MOZGA 1. Potres mozga (comotio cerebri) – definiše se kao gubitak svesti i refleksa nakon udarca u glavu. Morfoloških promena nema. 2. Nagnječenje mozga (contusio cerebri) – je trumatsko optedenje mozga i moždanica na strani udara ili suprotnoj strani (Contrecoup). U području kontuzije je prisutno žarište hemoragične nekroze. 3. Laceracija mozga (laceratio cerebri) – povrede u kojima je došlo do prekida tkiva. 4. Difuzne axonalne povrede – povrede u kojima je došlo do difuznog cepanja axona u mozgu. Veoma često su fatalne. 5. Povrede meningea

a. Hematoma epidurale – predstavlja lokalizovanu kolekciju krvi između lobanje i dure. Najčešde nastaju zbog povrede a. Meningeae mediae. Ukoliko nisu brzo evakuisane dovode do hernijacije.

b. Hematoma subudrale –predstavlaj lokalizovanu kolekciju krve između dure i arahnoideje.

Akutni je najčešde posledica traume i nastaje zbog: cepanja mostnih veni između sinusa i cortexa, rupture aneurizme i kod novorođenčadi u toku porođaja.

Hronični se razvija postepeno, obično kao posledica zatvorenih povreda glave. Najčešde kao posledica razaranja mostnih vena.

Morfologija: Hematom je okružen fibroblastičnom,

vaskularizovanom membrana iz koje često dolazi do krvarenja. Krv u samom hematomu je gusta i liči na motorno ulje. Ovaj hematom je naročito čest kod starijih.

TRAUME KIČMENE MOŽDINE Penetrantne mogu dovesti do laceracije kičmene moždine sa potpunim prekidom kontinuiteta. Može dodi i do krvarenja u KM (hematomyelia) Kompresivna oštedenja su najčešda i obično su izazvana frakturom, subluksuacijom ili dislokacijom pršljenova mada i krvarenje u epiduralni prostor može dovesti do kompresije.

161,162. NEURODEGENERATIVNE BOLESTI DEMIJELINIZIRAJUDE U CNS-u mijelniski omotač čine oligodendroglije(OG) dok u PNS-u čine Schwann delije(SW). Primarna demijelinizacija predstavlja demijelinizaciju sa očuvanjem aksona dok sekundarna predstavlja demijelinizaciju posle degeneracije aksona.


74

Sclerosis multiplex (MS) – bolest se javlja u vidu ponovljenih napada zahvatajudi belu masu. Češda je kod žena i počinje između 20. I 40. god života. MS je autoimuna bolest u kojoj dominiraju genetski i faktori sredine.

Morfologija: Makroskopski se na presekuu moždanog tkiva zapažaju plakovi čiji izgled varira sa starošdu i mogu nastati bilo gde.

Mikroskopski se karakteriše ly i makrofagnom infiltracijom sa mijelinskim produktima unutar makrofaga. Gubitak mijelina nije veoma primetan u aktivnoj fazi ali je u neaktivnoj (gubitak inflamacije) evidentan. U krajnim fazama dolazi do potpunog gubitka OG sa reaktivnom gliozom.

Klinička slika je veoma varijabilna, karakteriše se fazama egzacerbacije i remisije. Bolest je neizlečiva.

Postinfektivni i postvakcinalni encephalomyelitis – rekto oboljenje koje može da nastane posle virusne infekcije ili posle vakcinacije. Dolazi do autoimunih reakcija a mijelin. U oko 50% slučajeva u akutnoj fazi dolazi do smrti. Oporavak bez sekvela je redak.

Morfologija: Prisutna je demijelinizacija sa ly i makrofagnim

infiltratom. Aksoni su očuvani u ranim lezijama.

Leucoencephalopatia multifocalis progressiva – javlja se kod obolelih od ekstraneuralnih maligniteta kao i kod poremedaja imunoloških odgovora.

Morfologija: Makroskopski su lezije multifokalne i

konfluentne. Unutar lezija je evidentan smanjen broj OG koji imaju inkluzijska telašca (HPV koji napada jedro delije) a priustni su astrociti sa više jedara ili u mitozi.

Leucoencephalopathia – nastaje kod odojčadi zbog metaboličkih poremedaja.

Leucodystrophia metachromatica (sulfatidna lipidoza) – počinje između 5 i 10 godine i završava se smrdu unutar 5 godina. Najteže je zahvaden PNS i CNS. Zbog deficita enzima se sulfatid taloži u: mijelinu, glijama ineuronima.

Leucodystrophia sa globoadnim delijama (Krabbs bolest) – započinje kod odojčadi. Deca postaju nezainteresovana i zaustavlja im se rast. Nastaje zbog nakupljanja galaktocerebrozida.

Pelizaeus – Merzbacherova bolest – progresivna boelst koja započinje u detinjstvu. Degenerativni proces nastaje po formiranju mijelina.

Pancephalitis subacuta sclerosis – izaziva ga virus morbila. U serumu su prisutna AT protiv morbila. U mozgu je diseminovana mijelinizacija sa perivaskularnim zapaljenskim infiltratom i inkulzijskim telašcima u ganlijskim i glijalnim delijama. DEGENERATIVNA OBOLJENJA Alzheimer-ova bolest – predstavlja najčešdi uzrok demencije u starijih osoba. Rane manifestacije bolesti su gubitak intelektualnih bolesti sa promenama u raspoloženju i ponašanaju. U kasnijoj fazi nastaje progresivna dizorijentacija i bugitak pamdenje.

Za bolest se okrivljuju genetski i faktori sredine. Bolest nastaje zbog prevelike akumulacija Amiloid beta proteina (Ab) koji nastaje iz svog prekursora transmembranskog proteina APP. Mutacije u APP ili enzimima koji vrše njegovu degeneraciju dovode do „Early onset Alzheimer’s disease“. Patološka akumulacija Ab ima nekoliko uticaja na nervno tkivo: mala akumulacija menja način prenošenja signala dok velika (plakovi) izaziva smrt neurona i lokalni imunološki odgovor.

Morfologija: Makroskopski je prisutna kortikalna atrofija uz

kompenzatorno proširenje komora. Mikroskopski su krakteristični: Plakovi koji predstavljaju akumulaciju Ab

okrušenu distrofičnim neuritima, prikazuju se impregnacijom srebrom. Okruženi su tkivnom reakcijom mikroglija i astrocita.

Neurofibrilarna vlakna su u stvari citoplazmatske inkluzije filamenata koje okružuju jedro. Ona ostaju na istom mestu i nakon smrti delije.

Takođe je prisutna i slabije izražena difuzna smrt neurona kao i reaktivna glioza.

Pickova bolest – klinički se prezentuje sličnim simptomima. Retka je boles a najčešde se ispoljava kod staijih žena.

Morfologija: Mikroskopski je prisutan gubitak ganglijskih

delija dok se u preostalima nalaze Pick telašca koja su izraz degeneracije delije.

Huntington-ova bolest – predstavlja autozomno-dominantnu naslednu bolest. Karakteriše se progresivnim poremedajima pokreta sa demencijom i dgeneracijom strijatuma. Pokreti su hiperkinetički i distonički ali pacijenti mogu da razciju i parkisonizam sa bradikinezijom i rigiditetom. Prosečno preživljavanje je 15 god.


75

Gen za za Huntington bolest se nalazi na hromozomu 4. Taj gen kodira protein huntingtin za koji se predpostavlja da ošteduje CNS na tri načina: vezivanjem za transkripcione faktoore i inhibiranjem transkripcije (najverovatniji način), ometanjem funkcije mitohondrija i iniciranjem apoptoze.

Morfologija: Mozak je atrofičan sa najizražitijim

promenama na caudatusu i putamenu. Mikroskopski postoji veliki gubitak neurona u

striatumu sa izražnom gliozom. Najteže su pogođeni neuroni koji koriste GABA kao neurotransmiter. U telima nekih neurona su prisutne inkluzije sastavljene od Huntingtin proteina. Postoji korelacija između težine motornih simptoma i strijatne degeneracije.

Parkinsonova bolest – Deli se na: Idiopatski parkinsonizam (paralysis agitans) –

je progresivno degernartivno oboljenje CNS koje se manifestuje: bradikinezijom, rigiditetom, tremorom i dr. Najčešde se javlja između 50 i 80 god. Patološki se karakakteriše degeneracijom dopaminergičkog nigrostrijatnog puta gde se:

- Gube tela delija i neurona u subst nigra - Degeneracijom njihovih aksona - Redukcijom dopamina i to najizrazitije u

putamenu.

Morfologija: Makroskopski je prisutna depigmentacija

substantiae nigrae i locusa ceruleusa. Mikroskopski je prisutan gubitak neurona koji

sadrže melanin a u preostalima se vide Lewi telašca. Lewi telašca su singularne ili multiple eosinofilne citoplazmatske inkluzije u vidu tamnog jezgra sa svetlim haloom i građena su od nakupine filamenata.

Postenecefalitički parkinsonizam – javljao se 1918 posle epidemije španskog gripa. Promene su slične ali postoji jaka redukcija dopamina u caudatusu.

Degeneracija cerebelluma i njegovih puteva – Boles može da zahvata: aferentne puteve, sam

mali mozak i eferentne puteve. Spinocerebralne degeneracije – to su bolesti sa

atrofijom spinalnih puteva, dorzalnih I lateralnih snopova. Ovde je poznat friedrichochova ataxia, to je heredofamilijarna bolest koja započinje u mladosti i ima progresivan tok.

Ataxia – teleangiectasia – je složen poremedaj ne zahvata samo cerebralne funkcije.

Karcinomatozna degeneracija malog moza – karakteriše se gubitkom ganglijskih delija kore malog mozga.

Alkoholna degeneracija – primarni poremedaj cerebelarne funkcije.

Olivo-pontecerebelarna degeneracija – javlja se u srednjim godinama i uvek je letalna.

Degeneracije motronog neurona – zahvataju prednje rogove KM i kranijalne nerve.

Periferne neuropatije – urođene autozoimno dominantne, Charcot-Marie-Tooth bolest. Simptomi su simetrična degeneracija I neuropatija na mišidima.

Siringomijelija –hronična bolest nepoznatog uzroka. Cista se nalazi u KM, najveda je u cervikalnom predelu i ispunjena je tečnošdu a okružena ožiljnom čaurom.

Tuberozna skleroza – je autozomno dominantni sindrom koji se karakteriše stvaranjem hamaroma i benignih tumora u skoro svim tkivima a najčešde u CNS. Klinički: duševna bolest, epileptiformni napadi rezistentni na lekove, i adenomi lojnih žlezda kože..

Morfologija: Vide se čvorovi na površini mozga. Čvorovi su

sastavljeni od glia delija i deformisanih ganglijskih delija. Ponekad kalcifikuju.


76

PATOLOGIJA KOŽE

Hiperkeratoza je zadebljanje stratum corneuma

Parakeratoza je prisustvo delija sa jedrima u stratum corneumu

Akantoza je zadevljanje st spinosum Diskeratoza je poremedaj razvoja kože sa

plažama keratina u spinoznom sloju Akantoza je gubitak intercelularnih spojnica i

dovodi do stvaranja vesicula Papilomatoza je hiperplazija papliarnog dela

derma sa izuženjem i rpoširenjem papila. BENIGNI EPITELNI TUMOR

Keratosis seboroica - bazocelularni papilom – je čest tumor kože poreklom iz bazalnog sloja epiderma.

Morfologija: Rastu egzoftično, iznad površine kože. Prisutna

je izražena hiperkeratoza, akantoza i papilomatoza. U epidermu se nalaze male delije str basale koje formiraju trake i okružuju male ciste ispunjene keratinom.

Fibroepitelni tumo – fibroepitelni polip – najčešdi benigni tumor kože. Multipli se javljaju ponekad kod diabetičara i žena u trudnodi.

Morfologija: Ružičaste boje i resičastog izgleda, peteljkom

pričvršden za kožu. Sadrži fibrovaskularnu stromu a pokriven je pločastoslojevitim epitelom

Epidermalne ciste – potiču od epitela i folikula dlaka. To su mali, pokretni, potkožni noduli. Postoje dva tipa:

Epidermalna inkluziona cista - subepidermalna cista ispunjena keratinom sa pločastoslojevitim zidom.

Pilarna sebacealna cista – pločasto slojevit epitel sa orožavanje bez granularnog sloja okružuje amorfni keratin i lipidni materijal.

Keratoacanthoma – brzorastudi tumor ali često spontano nestaje. U vidu čvorida sa keratinskim udubljenjem. Teško ga je razlikovati od planocelularnog Ca. Centralni keratinski krater je okruženo atipčnim epitelom.

Tumor adneksa kože Cilindroma tumor – javlja se na glavi i može da

pokrije cleu glacu (turban tumor). Građen je od gnezda tumorskih delija koje su oštro ograničene od okolnog detrma vezivnim tkivom.

Stryngoma tumor – javlja se u vidu brojnih malih papula u blizini donjih kapoaka. Karakteriše se pojavom malih ductusa koji su smešteni u ostrvcima bazaloidnog izgleda. PREMALIGNE LEZIJE

Keratosis actinica – karakteriše pojavom displazije epitela na delovima tela koji su izloženi suncu.

Morfologija: Male lezije na eritrematoznoj površini

pokrivenoj ljuspama i krastama. Keratnizacija je prisutna. Atipija je izražena u donjim slojevima epiderma kao i hiperplazija bazalnih delija. Vide se diskeratoza i hiperkeratoza. Atipične delije ne probijajau bazalnu membranu. MALIGNI TUMORI Epithelioma (carcinoma) basocellulare(BC) – čest, lokalno invazivan i destruktkivan (ulcus rodens) tumor koji retko metstazira. Javlja se kod odraslih osoba na edlovima tela izloženim suncu. Na delovima lica iznad usana najčešde nastaje bazocelularni dok ispod nastaje planocelularni.

Morfologija: U vidu sedefaste papile sa izraženom telangiektazijom ili u vidu ploče sa uzdignutim sedefastim ivicama i centralnim udubljenjem (nekroza i ulceracija).

Mikroskopski se sastoje od delija bazalnog sloja koje formiraju trake ili ostrvca. U centrima ostrvca su delije neorganizovane dok su periferno na ivicama raspoređene palisadno, kao ograde sa velikim bazofilnim jedrima paralelno postavljenim. Može se nadi i melanin ali su mitoze retke.

Postoji više različitih tipova: Ca BC cysticus – u plažama tumora se nalaze

ciste. Ca BC adenoideus - strukture slične

tubularnim žlezdama. Keratinizujudi tip – ima dosta keratina u

plažama. Fibrozirajudi tip – karakteriše se izrazitom

proliferacijom vezivnih tkiva. Ca planocellulare – najčešdi tumor kože kod

starih osoba. Češde oboljevaju muškarci. Predisponirajudi faktori su: izloženost suncu, radijacija, hemijski karcinogeni... Keratosis actinica je prekanceroza za ovaj tumor. Najčešdi su na donjoj usni.

Ca planocellulare in situ (CPIS) – nije probio bazalnu membranu. Drugačije se zove Bowen-ova bolest.


77

Ca planocellulare invasivum(CPIN) – probio bazalnu membranu sa infiltracijom derma.

Morfologija: Cu vidu je oštro ograničene ružičasto smeđe

ploče sa lako izdignutim ivicama. Rani invazivni su u vidu nodula i papula saljuskama, uznapredovali su nodularni ili ulcerozni.

CPIS – prisutne su atipične delije u svim slojevima derma. Bazalna membrana je intaktna, postoje hiperkeratoze i limfocitna infiltracija.

CPIN – probio je bazalnu membranu i nalazi se u dermu. Tumorske delij formiraju plaže koje ponekad sadrže rakove perle u njihovim centrima(keratodes ili diferentovani) a ako sadrže nekroze onda su anaplastični. Između plaža se nalazi limfocitni infiltrat. Delije su poligonalne sa čestim atipizmom i vidljivim intercelularnim spojnicama. Po Brodersu se dele na 4 stadijuma na osnovu diferentovasti. Metastaze su prvo limfogene a kasnije hematogene.

Tumori pigmentnog porekla – opisani su u opštoj patologiji TUMORI DERMA

Fibrozni histiocitom s. Dermatofibroma – predstavljaju heterogene benigne tumore koji su građeni od fibroblasta i histiocita derma.

Morfologija: Žudkasto smeđi čvrsti čvoridi. Histološki najčešde su dermatofibroma koji su

građeni od fibroblasta koji se preplidu, nemaju kapsulu i šire se u hipoderm. Postoje i fibrozni ksantomi i sklerozirajudi hemangiomi.

Dermatofibrosarcoma protuberans – dobro diferentovan fibrosarkom kože. Sporo raste, reko metastazira i lokalno je agresivan.

Morfologija: Čvrsti noduli često sa ucleracijom. Građen od fibroblasta. Epiderm često istanjen i

ulcerisan. Širi se u hipoderm

HRONIČNE INFLAMATORNE DERMATOZE Psorijaza – hronična dermatoza, nejčešde kod

mlađih. Etiopatogeneza autoimuna. CD4+ i CD8+ limfociti izazivaju keratinocitnu hiper-proliferaciju. Ukoliko je nastala posle traume to se zove Kroebner fenomen.

Morfologija: Prisutne su parakeratoza, hiperkeratoza,

akantoza, izduženje papilarnih nastavaka derma (iznad njih su istanjeni slojevi epiderma), mikoapscesi, dermalni kapilari su izvijugani.

Lichen planus – je subakutni ili hronični dermatitis koji je praden jakim svrabom. Može biti lokalizovan ili generalizovan. Spontano se povlači ali ostavlja polja atrofije i hiperpigmentacije.

Morfologija: Promene na koži su u vidu malih eritematoznih

papula. Na sluzokoži suu vidu beličastih mreža. Mikroskopski je prisutno zadebljanje

granularnog sloja, hiperkeratoza, akantoza, diskeratoza i nepravilni nastavci derma. Prisutna je i ly infiltrat.

Erythema nododsum – najčešdi tip panikulitisa (zapaljenje potkožnog masnog tkiva, može zahvatitti i adipocite i fibrozne septe). Patogeneza je najasna, povezan je sa nekim infekcijama, autimunim bolestima i lekovima.

Morfologija: U vidu eritematoznih čvorida na ekstenzornim

površinama nogu, brzo i spontano se povlače ali se paralelno stvaraju nove promene.

Mikroskopski se vidi proširenje vezivnih septi zbog edema i eksudacije saprisustvom fibrina kao i zbog infiltracije neutrofilima. U kasnoj fazi se javlja infiltracija ly, makrofaga, eozinofila i multinuklearnih gigantskih delija. Često je prisutna i nekroza zida venula.

Erythema induratum – javlja se kod adolescenata i žena u menopauzi. Uzrok je nepoznat a kod nekih bolesnika je pozitivan tuberkulinsi test.

Morfologija: Histološki se vide granulomi i nekrotizujudi

vaskulitits

BULOZNE PROMENE KOŽE To su bolesti koje se karakterišu pojavljivanje

vezikula i bula koje su primarne. Sekundarne su kod: HSV, HZ, erythema multiforme, opekotine... U primarne spadaju: pemphigus i dermatitis herpetiformis.

Pemphigus – retka autoimuna bolest koja se karakteriše gubitkom intercelularnih spojnica u epidermu. U serumu se nalazi IgG protiv tih spojnica. Lečenje je kortikosteroidima.

P. vulgaris – najčešdi tip bolesti. Zahvata: kožu glave, čica, aksile, prepone i sluzokože. Ponekad se prvo vide ulceracije u ustima. Promene na koži su u vidu bula koje lako prskaju.

P. vegetans – retka forma sa pustulama na preponama, aksili i fleksornim površinama.

P. erythematosus – varijanta koja se karakteriše crvenilom


78

Morfologija: Postoji akantoliza i intercelularni edem. Delije

gube svoj oblik i postaju okrugle. P.vulgaris zadebljanje je neposredno iznad str basale i prisutna je infiltrat ly, histiocita i makrofaga. P. Vegetans sadrži i hiperplaziju derma. P. Foliceaus sadrži akantolizu samo superficijalnog dela epiderma pa nastaju subkornealne bule.

Dermatitis herpetiformis – karakteriše se pjavom urticariae i vezikula na koži. Češdi kod muškaraca srednje životne dobi. Vedina bolesnika ima celijakiju, povezan je sa HLA i karakteriše se pojavom remisija i recidiva.

Morfologija: Neutrofilni infiltrat sa taloženjem fibrina u

papilama derma što dovodi do mikroapscesa. Epiderm od derma se odvaja i tu se nakupljaju IgE.

VIRUSNE BOLESTI KOŽE Verruca (bradavica) – uzrokuje je HPV. Prenosi

se kontaktom i podleže spontanoj regresiji.. Verruca vulgaris – najčešdi tip. Javlja se bna

bilo kom delu kože i lokalne sluzokože ali je najčešdi na rukama. U vidu papilomatoznih izmena 1mm-1cm.

Verruca plana – je aplatirana veruca. Verruca plantaris (palmaris) – na dlanovima i

tabanima Condyloma – javljaju se u anogenitalnom

predelu. Bolje su opisane u sklopu poglavlja patologije penisa.

speci jal napa to log i janis

Documents