CITTA’ DI ROMANO DI LOMBARDIA

SPAZIO GIOCO “LA GIOSTRA” di ROMANO

IL/LA SOTTOSCRITTO/A

_______________________ ___________________ □ madre □ padre □ tutore Cognome nome

___________________________________ _________________________________________________________

Numero cellulare Indirizzo mail __________________________ Numero casa

CHIEDE l’ISCRIZIONE ALLO SPAZIO GIOCO “LA GIOSTRA”, per L’ANNO EDUCATIVO 2018-2019, DI:

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Cognome Nome

□ ITALIA □ ESTERO ______________________________________ _____________ Stato di nascita Comune di nascita (Stato se nato all’estero) Provincia nascita

____________________ □ M □ F Data di nascita Codice fiscale ___________________________________________________________________________________________ ____________ Residente in via n. civico ____________ ________________________________________ ________________

cap Comune Provincia

NELLA SEGUENTE APERTURA SETTIMANALE:

LUNEDI’ MATTINO dalle 9.30 alle 11.30

LUNEDII’ POMERIGGIO dalle 16.00 alle 18.00

MARTEDI’ MATTINO dalle 9.30 alle 11.30

MERCOLEDI’ MATTINO dalle 9.30 alle 11.30

VENERDI’ MATTINO dalle 9.30 alle 11.30

Comunica il seguente nominativo dell’adulto accompagnatore del bambino iscritto:

_______________________ _______________________ _______________________

Cognome Nome Ruolo ( nonna, baby sitter ….)

DICHIARA INOLTRE di aver ricevuto il regolamento dello spazio gioco e di accettarne integralmente il contenuto. ____________________ IN FEDE (Il genitore)

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CITTA’ DI ROMANO DI LOMBARDIA

Autorizzazione all’utilizzo dell’immagine del bambino

Il/la sottoscritto/a □ FORNISCE

□ NON FORNISCE

il proprio assenso all’utilizzo di immagini che comprendono il/la proprio/a figlio/a durante l’attività dello

SPAZIO GIOCO su eventuali manifesti, locandine, calendari, supporti digitali, C.D., siti, pubblicazioni

dell’Ente Gestore e/o su pubblicazioni specifiche del settore Infanzia e/o quotidiani.

Data __ / __ / ____

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Firma del genitore

Autorizzazione ai sensi della legge sul trattamento dei dati personali

Il sottoscritto dichiara di autorizzare la Cooperativa Cooper Azione Famiglie ad utilizzare i dati e le

informazioni relative al bambino e contenuti nella presente autocertificazione, esclusivamente nell’ambito

e per i fini istituzionali propri della propria organizzazione (Decreto Legislativo 30/06/2003, N° 196 "Tutela

della privacy").

Data __ / __ / ____

____________________________________

Firma del genitore

Firma di autocertificazione (Leggi 15/98, 127/97, 131/98) da sottoscrivere al momento della presentazione della

domanda all’impiegato della scuola.