spastic diplegia
TRANSCRIPT
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 1/42
Spastic diplegia
ENDRA WIBISONO HARMAWAN
05.48865.00266.09
Pembimbing:
dr. Myrna Rita, Sp.RM
140 201 753
REFERAT
LABORATORIUM ILMU KESEHATAN FISIK DANREHABILITASI
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN
KALIMANTAN TIMUR2011
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 2/42
Supracondylar closed wedge
osteotomy of the femur
� langkah efektif dan aman untuk deformitas fleksipada sendi lutut pada orang dewasa denganspastik diplegia.
� otot hamstring diperpanjang.
� Permukaan tulang yang mendesak di sebelahdepan pada regio supracondylar femurdihilangkan beserta pula dasar tulang tersebut
� Dilanjutkan pemasangan plate dan screw darisebelah lateral atau dengan menggunakan fiksasieksternal berupa pin.
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 3/42
Spastic hyperextension deformity of
the knee
� Dua penjelasan mengenai gaya berjalan padahiperekstensi lutut telah diberikan :
1. Akibat otot quadriceps yang spastik
2.kurangnya mekanisme kontrol kekuatan padafleksi ankle plantar.
� Walaupun otot rectus femoris spastik
sebelumnya dipercaya merupakan struktur satu-satunya yang spastik namun sekarang sudah jelasbahwa semua segmen otot quadriceps dapatmenjadi spastik
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 4/42
Indikasi operasi
� Jika pasien memiliki hiperekstensi lutut
selama fase berdiri pada gaya jalannya dan
lutut tidak dapat fleksi secara cukup pada saat
berayun untuk membuat kaki meninggalkan
lantai maka gaya berjalan secara fungsional
telah terganggu.
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 5/42
Prosedur operatif
� Dengan tenotomy origo rectus femoris dan untuk kasusyang lebih parah dilakukan juga reseksi distal tendon rectusfemoris atau transfer.
� Tenotomi origo rectus femoris itu mudah dilakukan.Tendon dapat dilihat dengan insisi oblique di regioperineum sekitar 1,5 cm antara spina iliaca anteriorsuperior. Muskulus sartorius ditarik lateral dan setelahamelepaskan facia iliaca dari tendon sebelah medial dari
tendon tersebut dan membersihkan tendon tersebut dariapisan lemak superfiasialnya, maka kepala tendon dapatdiangkat serta dipotong di dekat origonya sehingga dapartertarik ke arah distal.
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 6/42
� Operasi dapat dikerjakan secara langsung.Dengan insisi transversal, tendon quadricepsdipanjangkann dengan teknik z-lengthening dan
dijahit dengan posisi lutut fleksi 45o. kemudiandilakukan plaster imobilisasi dengan lutut fleksi30o selama 6 minggu.
� Hasilnya memuaskan dengan membolehkan lutut
untuk fleksi 75o samapi 90o ketika pasien duduk,dan gaya berjalannya walaupun belum normalnamun dapat diperbaiki.
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 7/42
Kaki dan sendi mata kaki
Deformitas equinus
� Pada keadaan diplegia spastik, equinus selalu
ditemukan bilateral dan sebagian besar dapat
digerakan ketika anak mulai untuk berjalan.
Operasi pemanjangan pada umur ini dimana
tidak ada kontraktur dari durae triceps masih
diperdebatkan.
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 8/42
� Equinus pada diplegia spastik i berhubungan
dengan spastisitas hamstring dan kontraktur,.
Equinus sebagai pusat topang gravitasi tungkai
depan dan sebagai pusat penyangga kaki
Hamstring menarik anak ini ke belakang sehingga
jatuh anak ke belakang dan hanya bisa dikoreksidengan menjadikan equinus sebagai pusat
penopang gravitasi di sebelah anterior
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 9/42
� Fiksasi yang inhibitive dan alat bantu plastik kaki dansendi mata kaki dapat mengulur waktu sampai reaksiequilibrium dapat lebih berkembang dan dapatmengatasi kontraktur equinus.
� Pemanjangan sebagian kecil dari otot otot hamstringdapat mengatasi equinus yang dinamik lebih dari padatidak dilakukan sama sekali.
� Anak tetap harus mengguanakn plaster pendek padakakinya untuk menghambat perkembangan equinusdan kembali sambil mengobservasi postur lutut dankeseimbangannya.
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 10/42
Pes valgus
� Pes valgus lebih sering ditemukan pada
diplegia spastik dibandingkan pes varus. Pada
salah satu penelitian pada 230 pasien, 94%
dari anak dengan hemiplegic memiliki pes
varus, 64% dari diplegia spastic dan
quadriplegic memiliki pes valgus.
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 11/42
Anatomi
� Kaki pes valgus yang spastik memiliki eversidan equinus inclinasi dari calcaneus danabduksi kaki bagian tengah yang menghasilkan
tonjolan dari kepala talus ke arah medial. Inimerupakan deformitas yang terusberkembang sampai masa remaja. Sampaipada waktu dimana perubahan sudah
menetap, kaki dapat dimanipulasi secara pasif ke posisi yang benar dengan plantar flexi darisudut mata kaki dan inversi.
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 12/42
� Radiografik lateral dari kaki ketika pasiensedang berdiri menunjukan plantar flexi talusyang lebih besar daripada orang normal danberbagai derajat hilangnya dorsiflexi daricalcaneus. berdasarkan penelitian kami,palntar flexi normal dari talus adalah 26,5o..(gambar 8.59)
�
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 13/42
Gambar 8.58. lateral radiograph on weight beraing. Severe pes valgus. Plantar flexed talus andcalcaneal equinus
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 14/42
� Gambar. 8.59. sudut 1 plantar fleksi sudut
talus (normal 26,5o) , sudut 2 sudut dorsiflexi
calcaneus (nilai normal 16,8o)
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 15/42
� Gambar 8.60 sudut divergen talar calcaneal :normal 15o, varus kurang dari 15o, dan valgus
lebih dari 25o
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 16/42
mekanisme
� Axisnya lebih horisontal dibandingkan dalam
posisi oblique, melihat derajat eversi yhang
lebih besar daripada inversi dari sendi ini.
Sudut rata rata inklinasi dari ssendi ini bila
dilihat dari potongan sagital adalah sebesar
42o dengan ligkup 20,5o sampai 68,5o.
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 17/42
Para peneliti tersebut mendeskripsikan 3 pola
berbeda dari aktifitas otot dari keadaan valgus
(i) hiperaktivitas otot otot peroneal dengan otottibia posterior yang kuat
(ii) hiperaktivitas otot peroneal dengan
kelemahan otot tibia posterior,
(iii) hiperaktifitas otot ekstensor digitorum
longus
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 18/42
� Ahli bedah ortopedi telah menyadari peronealyang sapstik adalah faktor utama dalam prosesdeformitas dan telah memperpanjang otot brevis
peroneal untuk tujuan menvegah deformitasyang berkelanjutan dalam usia remaja.
� Studi elektromyografi dari otot tibia posteriorpada pes valguis spastik akhirnya sampai pada
kesimpulan akhir. Yaitu pada 5 dari 6 anak dengandiplegia spastik, otot tibia posterior secaraelektrik tidak bereaksi.
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 19/42
Fig. 8.62. Talar neck angles increasing from fetal life to newborn and normally decreasing at maturity.
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 20/42
Penilaian (Assessment)
� Dalam tujuan untuk pemeriksaan deformitas,
ahli bedah harus mengetahui fleksibilitas dan
korektabilityas kaki dengan manipulasi pasif.
Kaki akan dijadikan pada beberapa bentuk
derjat equinus sebelum dapat diletakan dalam
posisi yang benar.
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 21/42
Indikasi dan waktu operasi
� Pes valgus yang parah pada anak diplegiaspastik dapat diperbaiki hanya denganprosedur operasi
� Salah satu kriteria derajat keparahan pesvalgus adalah dengan sudut valgus tumitdengan garis longitudinal dari tibia, yaitu :kurang dari 10o adalah ringan, 10o sampai15o adalah sedang dan lebih dari 15o ialahberat.(gambar 8.63)
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 22/42
� Gambar 8.63. penilaian klinik valgus kakibelakang untuk melihat keparahan
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 23/42
� Penilaian derajat plantarflexi dari talus padaradiografi lateral dibuat saat kaki dalam posisimenopang berat badan, dapat juga
menggunakan cara lain dalam penilaianderajat keparahan yaitu : 35o-40o ringan, 40o-50o sedang, dan lebih dari 50o adalah berat
� Pes valgus yang dikategorikan parah padaanak-anak dibawah usia 4 tahun tidak separahyang terjadi pada anak berumur 6 7 tahun.
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 24/42
� Walau operasi prematur nampak menghasilkanmasalah, menunda operasi sampai remaja tidakbijak. Pes valgus yang tampak pada CP akan
menjadi kaku dan tidak mungkin dapat dikoreksidengan manipulasi pasif. Arthrodesis merupakanpilihan utama.
� Pada umur ini, bagaimanapun jug aperbaikan
tidak terlalu memuaskan dan karena tulang dantulang rawan harus dihilangkan dari sendisubtalar maka tinggi kaki pun berkurang.
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 25/42
� Sepatu khusus, penyangga dan ortotik tidak
berhasil dalam pencegahan pes valgus
maupun dalam terapi. Hal tersebut hanya
digunakan sebagai palsebo yang berfungsi
secara psikologi oleh dokter, terapis dan orang
tua pasien.
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 26/42
� Gambar 8.64. hallux valgus di pes valgusspastik
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 27/42
� Prosedur operasi
1. Transfer tendon peroneal. Sayangnya , pes varuslebih banyak ditemukan sebagai hasil akhir
prosedur ini.2. Tenotomy intramuskular peroneus brevis
dilaporkan pada 30 kasus pes valgus spastik olehNather et al.. Menggunakan kriteria ini hasil post
operativ adalah 14 menurun, 12 tidak berubah,dan 4 meningkat. Kasus yang ringan menunjukanpeningkatan yang paling baik dalam perbaikan.
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 28/42
3. Ekstra-artikular arthrodesis subtalar telah
menjadi standar operasi untuk memperbaiki
valgus pes spastik pada anak-anak.
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 29/42
� gambar 8.65. radiografi lateral. Pes valgus sebelum operasi(atas) dan sesudah operasi (bawah)
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 30/42
� Hasil saya sendiri dipelajari oleh Lee
(1977b). Dari 44 prosedur Grice di cerintra-
articularly 50 persen memiliki koreksi yang
baik.
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 31/42
� Fig. 8.68. A single screw can hold the corrected position of the talus and
calcaneus¬¬I-caneus; however, referring to Figure 8.67one can easily see that the
screw is in the same axis of rotation of subtalar joint and, similar to a bone graft
used in the brevisnner, is liable to break or come loose. The screw can be used
temporarily while extra. articular fuextra-articular
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 32/42
� Dennyson dan Fulford (1976) menggunakan
fiksasi sekrup yang sama tetapi menambahkan
graft tulang iliaka ke sinus tarsi. Mereka
memiliki hasil yang baik, dengan 93,7 persen
tingkat fusi, Sebuah keuntungan tambahan
dari prosedur yang memungkinkan waktu
yang lebih singkat imobilisasi plester
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 33/42
� Gambar 8.69. satu tahun setelah koreksidengan screw dan bone graft iliaca di sinus
tarsus
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 34/42
� Triple arthrodesis. Jika kaki belakang equinus dandorsiflexedliding, pemanjangan tendon Achilles untukmemungkinkan dorsofleksi hanya untuk posisi netral
diperlukan.
� Tiga sendi (calcanealcuboid, talonavicular dansubtasubtalar ). Tulang yang hati-hati dihapus karenadiperlukan untuk memperoleh kontak yang baik daribaku dan permukaan sendi kasar ketika kaki yangdimanipulasi ke posisi dikoreksi di mana talus dibawa keluar
dari fleksi plantar nya . Kaki dipegang teguh dalam posisidikoreksi, sementara ahli bedah fiksasi sekrup dari lehertalar ke kalkaneus, seperti yang dijelaskan untuk ekstra-artikular arthrodesis (Gambar 8.74).
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 35/42
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 36/42
Masalah dengan sub talar ekstra artikular atau triple
arthrodesis pada pes valgus
1. Kegagalan untuk mengenali valgus bersamaan darisendi pergelangan kaki. Jika subtalar koreksi dilakukandan valgus pergelangan kaki hadir, kaki masihakan divalgus.
2. Overkoreksi ke arah varus dengan arthrodesis ekstra-artikular yang banayk terjadi pada usia remaja.jika halini terjadi dan hubungan antara dua tulang sudahmenjadi satu, masalah dapat diperbaiki dengan
osteotomy lateral dari calcaneus (gambar 8.78)
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 37/42
3. Undercorrection dan valgus dari belakang kaki
dapat disebabkan dalam arthrodesis triple,
terulangnya fleksi plantar talus. Ini kembali
dari talus ke posisi plantar-tertekuk dapat
diminimalkan dengan fiksasi internal lereng
dan kalkaneus seperti yang dijelaskan.
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 38/42
4. Varus kaki pertengahan adalah masalah
karena pemanjangan salah satu atau kedua
peroneal tendon.
5. Valgus deformitas pergelangan kaki pasca
operasi mungkin akibat dari penghapusan
segmen poros fibula untuk digunakan sebagai
graft tulang dan neo ossification tidak terjadi
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 39/42
6. Pasca operasi dapat menjadi bingung dengan
Varus .
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 40/42
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 41/42
� Top left: severe spastic pes valgus left foot, age seven years. Top right: with parient seated and left foot dorsiflexed
and in valgus. Abov e when foot is manipulated into the cor-rected position. internal rotation of the entire foot is
evident. This will be the position after subtalar extra-articular arthrodesis. osteotomy of the tibia and fibula also
indicated.
� ( left). Anterior-posterior. radiograph of tibia. Proximal tibial end fibular rotation osteotomy. Proximal Steinman pin
is inserted from medial side and engages both cortices but does ,tot penetrate rhe lateral muscular compart-ment
or skin. Note pin holder to be incorporated in the plaster: movement of the,. pin is prevented. Secure proximal
5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 42/42
� TERIMA KASIH