spal simon p aristizabal l ortopedia y traumatología upb fracturas supracondileas complejas del...

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Simon P Aristizabal LOrtopedia y Traumatología

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Fracturas supracondileas Fracturas supracondileas complejas del humerocomplejas del humero

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Déficit NeurológicoDéficit Neurológico

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Meta-análisis 5154 fracturas

– Fracturas en extensión 13% (34% Interóseo anterior, luego radial y mediano)

– Fracturas en flexión 17% (91% cubital).

Babal JC, Mehlman CT, Klein G. Nerve injuries associated with pediatric supracondylar humeral fractures: a meta-analysis. J Pediatr Orthop 2010;30:253-263.

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• Que hacer con los déficit neurológicos primarios y secundarios?

• Como abordar la lesión cubital postquirúrgica?

– Usualmente resuelven espontáneamente– Retiro del pin si en los Rx. se ve en la escotadura

troclear

– Recomienda explorar y no solo retirar el pin

Lyons JP, Ashley E, Hoffer MM: Ulnar nerve palsies after percutaneous cross-pinning of supracondylar fractures in children's elbows. J Pediatr Orthop 1998; 18(1): 43-45.

Rasool MN: Ulnar nerve injury after K-wire fixation of supracondylar humerus fractures in children. J Pediatr Orthop 1998; 18(5): 686-690.


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• Pronostico y cuanto esperar la recuperación

– Exploración y neurolisis a los 5 mesesCulp RW, Osterman L, Davidson RS, et al: Neural injuries associated with supracondylar fractures of the humerus in children. J Bone Joint Surg 1990; 72A: 1211-1215.


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• Indicación para arteriografía

Griffin KJ, Markar WS, Tang TY, Boyle JR, Hayes PD. The pink pulseless hand: a review of the literature regarding management of vascular complications of supracondylar humeral fractures in children. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:697-702.

Schoenecker PL, Delgado E, Rotman M, Sicard GA, Capelli AM: Pulseless arm in association with totally displaced supracondylar fracture. J Orthop Trauma 1996; 10(6): 410-415.

Shaw BA, Kasser JR, Emans JB, et al: Management of vascular injuries in displaced supracondylar humerus fractures without arteriography. J Orthop Trauma 1990; 4:25-29.

7 pacientes, 3 con sección de la braquial, 4 con la braquial atrapada en el foco. Explorar si el pulso no regresa después de la reducción, la arteriografía no aporto nada al enfoque ni a la toma de decisión.

Explorar si persisten los signos de isquemia. La arteriografía fue poco útil.

17 pacientes, en 14 mejoraron luego de la reduccion, 3 no mejoraron y fueron explorados. No hubo indicación para arteriografía previa a reduccion.

Déficit VascularDéficit Vascular

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White LA, Mehlman CT, Crawford AH. Pulseless and Puzzling, Vascular Injuries in Supracondylar Humeral Fractures in Children: A Meta-Analysis of Observational Studies and Results of a POSNA Membership Survey. J Pediatr Orthop 2010;30:328-335.

La arteriografia solo confirma un diagnostico que ya se sabe

Retrasa el inicio del tratamiento efectivo

El calibre del vaso presenta riesgo de lesión iatrogénica

Déficit VascularDéficit Vascular• Indicación para arteriografía

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• Indicaciones de exploración vascular

– 19 pts con fracturas grado III y sin pulso

– Grupo 1: 11 pts fijación + observación– Grupo 2: 8 pts fijación + exploración

– 4 del grupo 1 y 6 del grupo 2 tenían daño arterial. • De estos 10 , 8 tenían lesión neurológica asociadaMangat KS, Martin AG, Bache CE. The pulseless pink hand after

supracondylar fracture of the humerus in children: the predictive value of nerve palsy. J Bone Joint Surg-Br 2009;91-B:1521-1525.


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• Indicaciones de exploración vascular

Mangat KS, Martin AG, Bache CE. The pulseless pink hand after supracondylar fracture of the humerus in children: the predictive value of nerve palsy. J Bone Joint Surg-Br 2009;91-B:1521-1525.


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• La mano rosada sin pulso…

– 26 niños remitidos a este centro por mano rosada sin pulso con seguimiento 15.5 años– Tiempo de evolución al llegar, 3 meses– 4 habían sido explorados en el memento del trauma

– 23 de los 26 tenían algún grado de contractura isquémica de los músculos de la mano y el antebrazo.Blakey CM, Biant LC, Birch R. ischemia and the pink pulseless hand complicating supracondylar fractures of the humerus in childhood: long-term follow-up. J Bone Joint Surg-Br 2009;91-B:1487-1492.


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– Al llegar a este centro 15 tenían pulso ausente o apenas perceptible– Solo 3 tenían pulso normal y eran de los que se habían explorado – Se llevaron 21 a exploración

• 12 tenían la arteria atrapada en la cicatriz del tejido blando• 9 tenían la arteria metida en el foco

– Todos recuperaran el pulsoBlakey CM, Biant LC, Birch R. ischemia and the pink pulseless hand complicating supracondylar fractures of the humerus in childhood: long-term follow-up. J Bone Joint Surg-Br 2009;91-B:1487-1492.


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– Todos tenían evidencia de fibrosis muscular– Peor daño en el compartimiento flexor– 9 manos tuvieron lesión de intrínsecos

• En 4 las contracturas no respondieron a férulas

– 22 niños necesitaron procedimiento paliativosBlakey CM, Biant LC, Birch R. ischemia and the pink pulseless hand complicating supracondylar fractures of the humerus in childhood: long-term follow-up. J Bone Joint Surg-Br 2009;91-B:1487-1492.


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– 56 lesiones neurológicas• 41 atrapados por la fibrosis isquémica de los músculos.• 13 nervios atrapados en la fractura• 2 seccionados por los pines de fijaciónBlakey CM, Biant LC, Birch R. ischemia and the pink pulseless hand

complicating supracondylar fractures of the humerus in childhood: long-term follow-up. J Bone Joint Surg-Br 2009;91-B:1487-1492.

LA MANO ROSADA SIN PULSO ES UNA MANO ISQUEMICA


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– 22 paciente sin pulso se llevaron a reducción cerrada– 7 no recobraron (pálidos sin pulso) y se exploraron– 15 recobraron la perfusión (10 con pulso y 5 sin pulso)

• Los 5 que no recobraron no tuvieron secuelasGarbuz DS, Leitch K, Wright JG: The treatment of supracondylar fractures in children with an absent radial pulse. J Pediatr Orthop 1996; 16: 594-596.


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Patrones DifícilesPatrones Difíciles

– Flexión (2 – 11%)• Mas probabilidad de reducción abierta

De Boeck H. Flexion-type supracondylar elbow fractures in children. J Pediat Orthop 2001;21:460-463.

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• Oblicuidad coronal

Bahk MS, Srikumaran U, Ain MC, Erkula G, Leet AI, Sargent C, Sponseller PD. Patterns of pediatric supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop 2008;28:493-499.

Transversa puraTransversa pura

Oblicua lateralOblicua lateral

Oblicua medialOblicua medial

AltaAlta


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• Oblicuidad sagital

Bahk MS, Srikumaran U, Ain MC, Erkula G, Leet AI, Sargent C, Sponseller PD. Patterns of pediatric supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop 2008;28:493-499.

AltaAlta

BajaBaja Mas riesgo de mala unión


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Indicación de CirugíaIndicación de CirugíaFracturas tipo II

– 61 pacientes manejo no quirúrgico. – Seguimiento promedio 41 días

• Los que no fallaron se tomaron como Grupo A (Controles)• Los que fallaron se tomaron como Grupo B

Fitzgibbons PG, Bruce B, Got C, et al. Predictors of failure of nonoperative treatment for type 2 supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop 2011;31:372-376.

• Baumman

• Grado de flexion del yeso

• Dametro el brazo y el antebrazo en Rx

• Grosor del acolchado del yeso

• Indice de la linea humeral

– 0, 1, 2

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• Fracturas tipo II

– Las tipo 2 pueden tratarse ortopédico excepto aquellos pacientes con índice de línea humeral 0 y los muy edematizadosFitzgibbons PG, Bruce B, Got C, et al. Predictors of failure of nonoperative treatment for type 2 supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop 2011;31:372-376.

Indicación de CirugíaIndicación de Cirugía

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• La función dependerá de a calidad de la reducción• Poca remodelación del humero distal en > 6 años• 80% del crecimiento es la fisis proximal en > 6

años

• Se debe lograr reducción anatómica en ambos planos

Simanovsky N, Lamdan R, Mosheiff R, Simanovsky N. Underreduced supracondylar fracture of the humerus in children: clinical significance at skeletal maturity. J Pediatr Orthop 2007;27:733-738.


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De Boeck H. Flexion-type supracondylar elbow fractures in children. J Pediat Orthop2001;21:460-463.

• Fracturas tipo II en flexión

• Reducen en extensión• La inmovilización en un yeso en extensión es intolerable


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• Emergente, urgente o electivo?

Walmsley PJ, Kelly MB, Robb JE, Annan IH, Porter DE. Delay increases the need for open reduction of type-III supracondylar fractures of the humerus. J Bone Joint Surg-Br2006;528-530.

126 pts

> 8h< 8h

Momento del tratamientoMomento del tratamiento

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– 158 fracturas tipo 3– 21 fracturas antes de 8 horas– Promedio para todos 21 horas– No hubo correlación en malos resultados, complicaciones y tiempo operatorio con el tiempo de evolución antes de cirugía.– Si no hay lesión vascular o nerviosa no es emergenteLeet A, Frisancho J, Ebramzadeh E. Delayed treatment of type 3 supracondylar humerus fractures in children. J Pediatr Orthop 2002;22:203-207.


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– 43 Pts tratados en las primeras 12 horas– 34 Pts tratados después de 12 horasSibinski M, Sharma H, Bennet GC. Early versus delayed

treatment of extension type-3 supracondylar fractures of the humerus in children. J Bone Joint Surg-Br 2006;88:380-381.

Fracturas desplazadas no complicadas no tienen que ser tratadas en la noche.


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• Tracción, alineación varo valgo, rotación, empujar olécranon, flexión, pronación del antebrazo

Métodos de reducciónMétodos de reducción

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• Fracturas en flexión

• Tracción con el codo extendido

• Alineación coronal con el intensificador

• Presión directa del fragmento desde anterior

• Corrección de la rotación

De Boeck H. Flexion-type supracondylar elbow fractures in children. J Pediat Orthop2001;21:460-463. Aqui sale la manobra de reduccion de las de flexion


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• Para facilitar reducción…

– Utilizar un pin dorsal en el fragmento distal a manera de joystick.

Sawaizumi T, Takayama A, Ito H . Surgical technique for supracondylar fracture of the humerus with percutaneous leverage pinning. J Should Elbow Surg. 2003 : 12:603-6.


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Havlas V, Trc T, Gaheer R, Schejbalova A. Manipulation of pediatric supracondylar fractures of humerus in prone position under general anesthesia. J Pediatr Orthop2008;28:660-664.


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Foto de si la reduccion es adecuada

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– Por debajo e los 4 años tiende a pasar mas anterior pero siempre tocando el capitelum

Herman MJ, Boardman MJ, Hoover JR, Chafetz RS. Relationship of the anterior humeral line to the capitellar ossific nucleus: variability with age. J Bone Joint Surg 2009;91-A:2188-2193.

3 años 4 años 5 años

Parámetros de reducciónParámetros de reducción

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– 95% de los codos tienen un ángulo entre 64º y 81º

Williamson DM, Coates CJ, Miller RK, et al: Normal characteristics of the Baumann (humerocapitellar) angle: An aid in assessment of supracondylar fractures. J Pediatr Orthop 1992; 12:636-639.


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• El cubito varo es siempre consecuencia de no poder mantener una buena reducción?

– 63 pacientes con cubito varo• Sin evidencia de inhibición de crecimiento• Varo por reducción inadecuada por inclinación medial

LaBelle H. Bunnel WP, Duhaime M, et al: Cubitus varus deformity following supracondylar fractures of the humerus in children. J Pediatr Orthop 1982; 2:539-546.


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• El cubito varo es siempre consecuencia de no poder mantener una buena reducción?

No quiere decir que no existan las barras fisiarias– Niña con fractura a los 4 años– Baumann postquirúrgico normal– Cubito varo a los 3 años con Baumann de 96º – Barra fisiaria del 35% en la tróclea

Theruvil B, Kapoor V, Fairhurst J, Taylor GR. Progressive cubitus varus due to bony physeal bar in a 4-year-old girl following a supracondylar fracture: a case report. J Orthop Trauma 2005;19:669-672.


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• Cubito varo… Cosmético?

• Sobrecarga mecánica al LUCL – Baumann entre 95º y 100º

• Inestabilidad posterolateral del codo

Beuerlein MJ, Reid JT, Schemitsch EH, McKee MD. Effect of distal humeral varus deformity on strain in the lateral ulnar collateral ligament and ulnohumeral joint stability. J Bone Joint Surg-Am 2004;86-A:2235-2242.

O’Driscoll SW, Spinner RJ, McKee MD, Kibler WB, et al. Tardy posterolateral rotatory instability of the elbow due to cubitus varus. J Bone Joint Surg-Am 2001;83-A:1358-1369.


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Cubito varo… Cosmético?

Neuropatía cubital• Luxación del tríceps y el cubital sobre el epicóndilo

Abe M, Ishizu T, Shirai H, et al. Tardy ulnar nerve palsy caused by cubitus varus deformity. J Hand Surg-Am 1995;20:5-9.

Spinner RJ, O'Driscoll SW, Davids JR, Goldner RD: Cubitus varus associated with dislocation of both the medial portion of the triceps and the ulnar nerve. The Journal of


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3 pacientes con cubito varo postraumático– Resalto de la cabeza medial del tríceps– Luxación del nervio cubital– Inestabilidad posterior del hombro

Gurkan, I, Bayrakci, K, Tasbas, B, Daglar, B, Gunel, U, Ucaner, A.. Posterior instability of the shoulder after supracondylar fractures recovered with cubitus varus deformity. J Pediatr Orthop 2002; 22(2):198-202.

Por el componente angular y rotacional


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– Cien fracturas de condilo lateral– Seis con antecedente de cubito varo traumático

Davids JR. Maguire MF. Mubarak SJ. Wenger DR. Lateral condylar fracture of the humerus following posttraumatic cubitus varus.] J Pediatr Orthop 1994;.14:466-70.


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• Reducción abierta

– Las que no reducen cerrado– Fracturas abiertas– Lesión vascular asociada– Lesión neurológica postreducción si no se logro reducir anatómico

Reitman RD, Waters P, Millis M: Open reduction and internal fixation for supracondylar humerus fractures in children. J Pediatr Orthop 2001; 21:157-161.


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• Abordaje

Según el desplazamiento

– Posteromedial abordan lateral

– Posterolateral abordan medial

– Fracturas en flexión abordan por medial

– Posterior puro abordan por anterior

– Lesión vascular siempre por anterior

Reitman RD, Waters P, Millis M: Open reduction and internal fixation for supracondylar humerus fractures in children. J Pediatr Orthop 2001; 21:157-161.

Entrar por el tejido desgarrado para evitar inestabilizar mas la fractura


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Fijación con pinesFijación con pines

• Que tiene que hacer los pines?– Soporte varo y valgo– Soporte flexión y extensión– Soporte rotacional

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• Que esta en contra de esto?

– Dirección y posición de los pines• Paralelos, divergentes o cruzados

– Trazos de fractura• Altas, oblicuas, conminutas

– Calidad de la reducción• Malrotaciones (interna)


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• Sabemos que…


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• Además hay unos principios– Hacer presa en ambas columnas proximal al foco de fractura.

– Tomar hueso suficiente en ambos fragmentos.

– Maximizar la separación de los clavos en foco de fractura.


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• Así las cosas…– Trazos mas simples y con buena presa en ambas columnas


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• Así las cosas…– Trazos que dificultan tomar bien las columnas


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• Así las cosas…– Trazos en principio inestables


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• Así las cosas…– No se confíe y verifique

Zenios M, Ramachandran M, Milne B, Little D, Smith N. Intraoperative stability testing of lateral-entry pin fixation of pediatric supracondylar humeral fractures. J Pediatr Orthop 2007;27:695-702.


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• El cubital………………….

– Flexión >90º subluxa el cubital hacia anterior• 18% de los menores de 5 años• 7% entre los 6 y los 10 años

– Hiperflexión subluxa el cubital hacia anterior• 43% de los menores de 5 años• 20% de los 6 en adelante

Zaltz I, Waters PM, Kasser JR. Ulnar nerve instability in children. J Pediatr Orthop 1996;16:567-569.

Primero el lateral y luego extender y poner el medial


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• Evitar la lesión

Gosens T, Bongers KJ. Neurovascular complications and functional outcome in displaced supracondylar fractures of the humerus in children. Injury. 2003:34:267-73.

Mini-open para el pin medial


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• Evitar la lesión

– Dorgan

Mostafavi HR, Spero C: Crossed pin fixation of displaced supracondylar humerus fractures in children. Clin Orthop Rel Res 2000; 376: 56-61.

Shannon FJ, Mohan P, Chacko J, D’Souza LG. Dorgan’s percutaneous lateral crosswiring of supracondylar fractures of the humerus in children. J Pediatr Orthop2004;24:376-379.


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• En que posición debe ir el codo

– Nunca > 90º de flexión– Aumento notable de la presión intracompartimental del antebrazo

Battaglia, T, Armstrong, D, Schwend, R. Factors affecting forearm compartment pressures in children with supracondylar fractures of the humerus. J Pediatr Orthop 2002;22:431-439.

Mapes R, Hennrikus W. The effect of elbow position on the radial pulse measured by Doppler ultrasonography after surgical treatment of supracondylar elbow fractures in children. J Pediatr Orthop 1998;18:441-444.

Inmovilización POPInmovilización POP

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• Inmovilizacion POP– Cuantas semanas inmovilizado y cuando quitar los pines?

– 5 a 6 semanas

Ponce BA, Hedequist DJ, Zurakowski D, Atkinson CC, Waters PM. Complications and timing of follow-up after closed reduction and percutaneous pinning of supracondylar humerus fractures: follow-up after percutaneous pinning of supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop 2004;24:610-614.

Inmovilización POPInmovilización POP

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No hay diferencias sostenidas a mediano ni largo plazo

Spencer HT, Wong M, Fong YJ, Penman A, Silva M. Prospective longitudinal evaluation of elbow motion following pediatric supracondylar humeral fractures. J Bone Joint SurgAm 2010;92:904-910.

Keppler P, Salem K, Schwarting B, Kinzl L. The effectiveness of physiotherapy after operative treatment of supracondylar humeral fractures in children. J Pediatr Orthop2005;25:314-316.

Wang YL, Chang WN, Hsu CJ, Sun SF, Wang JL, Wong CY. The recovery of elbow range of motion after treatment of supracondylar and lateral condylar fractures of the distal humerus in children. J Orthop Trauma 2009;23:120-125.

FisioterapiasFisioterapias

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• Este atento a la lesión neurológica, sobre todo si esta acompañada de alteración vascular

• Evalúe la personalidad de la factura para ofrecerle el mejor método de fijación con la técnica adecuada

• Sea juicioso con la critica de la reducción

• No hay un solo patrón de pinado que necesariamente se adapte a todos los trazos

ConclusionesConclusiones

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JA!

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