Sorveglianza e prevenzione delle esposizioni pericolose nei primi anni

di vita:

quale contributo dai Centri Antiveleni e dal flusso informativo SIN-SEPI?

L. Settimi (ISS –CNESPS), F. Davanzo (CAV,Milano)

Consulenze 2010 - 2011 CASI CLINICI

N. 81.499 83,2 %

ANIMALI N. 1.382

1,4 %

INFORMAZIONI

N. 15.044 15,4 %

INDICE DI PENETRANZA CASI CLINICI

INDIC E DI PENETRANZA (IP)

(Numero di casi / popolazione residente) x 10.000

Casi clinici: tipologia di agente

Casi di esposizione accidentale (0-4 anni) in ambito domestico: circostanza

Circostanza < 1 anno (n. 3.834)

1-2 anni (n. 19.505)

3-4 anni (n. 10.774)

Totale (34.113)

ACCIDENTALE N. % N. % N. % N. % Incapacità 2.378 62,0 17.947 92,0 9.437 87,6 29.762 87,2

Errore terapeutico 1.128 29,4 1.023 5,2 895 8,3 3.046 8,9

Casualità 72 1,9 145 0,7 136 1,3 353 1,0

Prodotto travasato 29 0,8 153 0,8 129 1,2 311 0,9

Errore generico 98 2,6 59 0,3 40 0,4 197 0,6

Alimentare 39 1,0 66 0,3 50 0,5 155 0,5

Ambientale 47 1,2 44 0,2 39 0,4 130 0,4

Normale utilizzo 17 0,4 12 0,1 11 0,1 40 0,1

Altro 17 0,4 20 0,1 21 0,2 58 0,2

Non noto 9 0,2 36 0,2 16 0,1 61 0,2

CASO CLINICO: Gennaio 2011 metilergometrina maleato: CODICE ATC G02AB01 SOMMINISTRAZIONE di 10 gocce x3 per 3 giorni in bimbo di 3 gg del peso di 3.500 g invece delle vitamine da parte della MAMMA. Caso con sintomi gravi arresto respiratorio e cardiaco: segnalazione immediata ad AIFA. Quindi abbiamo rianalizzato i casi che si erano verificati fino a quella data: 261. E’ stata inviata una relazione dettagliata…

http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/methergin_nii.pdf http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/nota-informativa-importante-su-methergin-metilergometrina-maleato-025-mgml-gocce-soluzione-o

80

45

8893

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2008 2009 2010 nov-11Casi clinici

Risultati preliminari •1° comunicazione CAV-MI ad AIFA :19 aprile 2011 •2 agosto 2011: Nota AIFA concordata con Novartis •Dal 17 ottobre 2011 nessun nuovo caso registrato al CAV-MI riferito ad ET con gocce

Richieste di consulenza relative a Methergin

Casi clinici: tipologia di agente

Rischi emergenti

• Caps

CASI DI ESPOSIZIONE/TIPOLOGIA DI DETERGENTE

0 100 200 300 400 500 600

2009

2010

2011

2012

2013

CAPS ALTRI DET. LAVARICE

membrana idrosolubile costituita da alcol polivinilico (PVA) che le delimita

alta concentrazione di tensioattivi

15-32 mL di detersivo liquido

basso contenuto di acqua

pH tra 7.5-9 morbide

colori brillanti

… si confondono facilmente

RICHIEDENTE LA CONSULENZA p<0,001

0 200 400 600 800 1000 1200

H

CITTADINO

NN

CAPS ALTRI DET. LAVARICE

FASCE DI ETA’

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

<5

5-9 aa

10-19 aa

20+

NN

CAPS ALTRI DET. LAVARICE

VIE DI ESPOSIZIONE

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800

ING/MUC

OCULARE

CUTANEA

ALTRO

NN

CAPS ALTRI DET. LAVARICE

SINTOMI

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

NON PRES/NON ASSOCIATI

PRES. ASSOCIATI

NON VAL

CAPS ALTRI DET. LAVARICE

… iI semplice contatto con le mucose…

… il contatto oculare…

Dalla visita specialistica è emersa una disepitelizzazione corneale sub totale e un ustione corneo congiuntivale all’occhio sx

Signora di 47 anni: ha strizzato una caps per fare il bucato a mano, il contenuto è schizzato in entrambi gli occhi

Il quadro clinico comprende: iperemia oculare, dolore, lacrimazione, riduzione del visus, fotofobia, iperemia palpebrale, ptosi palpebrale, edema localizzato

… il contatto cutaneo…

Misure di prevenzione concordate

• Modifica della confezione da trasparente ad opaca

• Modifica della chiusura da unica a doppia

• Inserimento di messaggio “tenere fuori dalla portata dei bambini” in tutte le pubblicità televisive

• Campagne di informazione anche attraverso i giornali e mezzi di comunicazione

Casi clinici: tendenza Caps e altri detersivi per lavatrice

• Nel grafico è riportata la linea di dendenza delle due tipologie di prodotti

• Dopo un aumento vertiginoso iniziale, la tendenza attuale è in diminuzione ma è ancora troppo presto per stabilire l’efficacia delle misure di prevenzione messe in atto

y = 47,6x + 254

y = -8,6x + 376

0

100

200

300

400

500

600

2010 2011 2012 2013

Lineare (caps) Lineare (ALTRI DET. LAVARICE)

Rischi emergenti

• Pile bottone, micropile, disk battery al litio: rischio emergente in caso di ingestione soprattutto da parte dei bambini.

• I primi a segnalare, a livello internazionale, tale problematica sono stati i tossicologi dei CAV statunitensi nel 2010.

• http://www.poison.org/battery/fatalcases.asp (ultimo accesso 14/05/2014)

• in questo sito è riferita la casistica relativa a 35 morti, tutti bambini, dell’età media di 24 mesi.

• In tale sito è reperibile una proposta di trattamento estremamente articolata (Litovitz et al, Pediatrics 2010).

• La casistica Italiana conta già 2 morti – la prima sicuramente per fistola esofago-aortica

ad alta portata, – la seconda con un quadro clinico ed una

evoluzione paragonabile alla precedente

• Altri casi successivi fortunatamente hanno avuto conseguenze meno drammatiche

• La SIP e i colleghi che sono stati coinvolti direttamente a vario titolo in questi eventi si sono fatti promotori di informative sia per i colleghi che per il pubblico

• Il Centro Antiveleni di Milano ha inviato una allerta il 20 dicembre 2013

Dopo 13 ore: stomaco

Dopo 13 ore: esofago

Per gentile concessione del Dott. Liotta

EGDS dopo 15 ore: asintomatica

Per gentile concessione del Dott. Liotta

• Successivamente dopo aver stabilito un tavolo di lavoro con alcuni degli autori del progetto Airone 2008, i CAV della Regione Lombardia l’8 aprile 2014 hanno emesso un comunicato stampa congiunto per informare la popolazione e gli operatori dell’emergenza della necessità di rivedere alcune delle procedure utilizzate in caso di ingestione di pile al litio anche sulla scorta degli eventi che le hanno caratterizzate.

Questa tipologia di pile, identificate dalla sigla CR 2032 (2 cm di diamentro e 32 mm di spessore), si possono bloccare nell’esofago, soggiornare a lungo nello stomaco senza progredire.

Perché ?

Progetto Airone: gennaio 2008

• Azione meccanica • azione elettrica • azione chimica

Funzionamento della pila al litio

Sigillo di plastica isolante

+

-

L’elevata potenza elettrica è la maggior responsabile del danno dei tessuti con i quali si verifica in stretto contatto

pila al litio: lesioni provocate in qualche ora di contatto

ANODO

CATODO

Possibili sequele per intrappolamento a livello esofageo

• perforazione esofagea • fistola esofago-tracheale e esofago-aortica (

emorragia fatale) • stenosi esofagea e tracheale • tracheomalacia • paralisi delle corde vocali per interessamento del nervo

ricorrente • polmonite da aspirazione • empiema e ascesso polmonare • spondilodiscite

Sintomi che debbono far ipotizzare ingestione di pile al litio

• manifestazioni emorragiche : • sanguinamento in atto (ematemesi/melena in atto) • emorragia “sentinella” (ematemesi/melena riferita) • dolore toracico o dorsale • disfagia / odinofagia • scialorrea • improvviso rifiuto del cibo • febbre inspiegabile • epigastralgie • vomito • modificazioni dell’umore e cenestesi (irritabilità) • sintomi respiratori: tosse secca, laringospasmo,

broncospasmo, raucedine e singhiozzo

Quindi

• In assenza di sintomi con anamnesi positiva per ingestione di micropila

–Rx toraco addominale

pila

pila

moneta

… ma…

data la documentata pericolosità delle LD, è necessario modificare, anche concettualmente, la tradizionale filosofia endoscopica:

l’obbiettivo prioritario non deve più consistere nella rimozione della pila, ma nella documentazione del danno.

2010 2012 Eta’ 2 anni 4 anni

Anamnesi

Negativa Nessun sintomo fino al mattino: vomito con sangue rosso vivo

Da 4 giorni dolore retrosternale durante il pasto Ingestione di moneta ?

Esami

ematici Hb 7, RDW alto

strumentali Rx torace A-P: diagnosi di moneta in esofago

Endoscopia Programmata eseguita dopo 7 ore dal PS

Eseguita dopo circa 60’ dall’accesso in PS: riscontro di pila in esofago area necrotica…

Outcome Emorragia irrefrenabile massiva e morte per ACC da shock ipovolemico per fistola aorto esofagea

Favorevole

• 11 settembre 2012 • Accesso in PS per odinofagia con dolore retrosternale • Rx torace: riscontro di moneta in esofago

Da: Ingestione di pile al litio: una svolta endoscopica. guida al management Coordinatore: Alfredo Rossi (Milano) Autori: Alfredo Rossi – Marta Bini (Milano); Arrigo Barabino – Silvia Vignola – Paolo Gandullia – Serena Arrigo (Genova); Luigi dall’Oglio – Paola de Angelis (Roma) Genova 30-5-13 – Milano 31-5-2013 (Alfre) Rivista dopo osservazioni Arrigo – sett 2013

Conclusioni

• Rischio per la vita dei bambini di età inferiore ai 5 anni qualora ingeriscano questa tipologia di pile

• Necessaria non solo una modifica dell’approccio diagnostico-terapeutico, ma è indispensabile la presa di coscienza della pericolosità intrinseca di questi prodotti per preservare l’incolumità dei più piccoli

• … e di questo è necessaria una diffusa campagna informativa al pubblico