soporte vital avanzado en rcp
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SOPORTE VITAL AVANZADO EN RCP DR. ARÍSTIDES DE JESÚS LUNA GONZÁLEZ. ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN.TRANSCRIPT
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Dr. Arístides de Jesús Luna González
Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación
Investigador Agregado
Máster en Urgencias Médicas
Profesor Asistente
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Jonh Lennon
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Definición
“Cese total de la función respiratoria, circulatoria y cerebral, pero
no de manera irreversible, con la consiguiente falta de irrigación
y oxigenación a los tejidos”.
El cese global del flujo sanguíneo, conlleva a un estado de
isquemia celular y de ahí a un periodo sin
energía, presentándose un cambio en el micro ambiente
celular, que va a responder de manera desordenada y
amplificada cuando se restablece la circulación.
FCCP P. Safar 3ª ed. 1990 Glucosa
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1. Arritmias ventriculares.
2. Bradicardia extrema.
3. Hipotensión severa.
4. Cambios bruscos de la frecuencia cardíaca.
5. Cianosis.
6. Ansiedad y trastornos mentales.
7. Pérdida progresiva del nivel de conciencia.
8. Silencio respiratorio.
Síntomas y signos que anuncian la parada cardíaca inminente:
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Midriasis bilateral
Cianosis
Inconsciencia
Ausencia de
pulso
en las grandes
arterias
Apnea
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Pérdida de conocimiento no recuperada
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SIEMPRE TENER PRESENTE LOS DOS ASPECTOS MAS IMPORTANTES DE LA RCP
1. COMPRESIONES TORÁCICAS
2. DESFIBRILACIÓN PRECOZ
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0 MIN
2 MIN
10 MIN
90%
80%
10%
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MEDISAN 1999;3(1):42-49
Hospital Clinicoquirúrgico "Dr. Ambrosio Grillo"Perspectivas de la reanimación cardiopulmonar en Santiago de Cuba
Al comparar estos hallazgos con los referidos por los noruegos Lund y
Skulberg en 1996, vemos que coincidieron en cuanto a la mejoría del índice de
sobrevivientes. Dicha investigación arrojó que la reanimación iniciada
inmediatamente garantizó 83,8 % de supervivencia; en 52 reanimaciones que
no fueron comenzadas rápidamente se alcanzó sólo 9,3 %.
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Tipo de
arritmiaI % IIA % IIB % III %
Fibrilación
vent.
y taquicardia
ventricular
74 86,0 72 82,7 69 89,7 - -
Asistolia 8 9,3 7 8,4 5 6,4 - -
Disociación
electromecá
nica
4 4,7 4 4,9 3 3,3 2 100
Total 86 84,3 83 81,4 77 75,5 2 2
MEDISAN 1999;3(1):42-49
Hospital Clinicoquirúrgico "Dr. Ambrosio Grillo"Perspectivas de la reanimación cardiopulmonar en Santiago de Cuba
Dr. Arístides de Jesús Luna González
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Clasificación terapéutica
Tiempo
en
minutos
Total
de
pacientes
I % IIA % IIB % III % Superv. %
0 - 4 42 42 48,8 41 49,4 39 50,7 - - 36 83,8
4 - 6 8 8 9,3 7 8,4 5 6,4 1 50,0 3 6,9
6 - 10 52 36 41,9 35 42,2 33 42,9 1 50,0 4 9,3
Total 102 86 100,0 83 100,0 77 100,0 2 100,0 43 100,0
MEDISAN 1999;3(1):42-49
Hospital Clinicoquirúrgico "Dr. Ambrosio Grillo"Perspectivas de la reanimación cardiopulmonar en Santiago de Cuba
Dr. Arístides de Jesús Luna González,
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Esencial la actuación según lasecuencia de acciones establecidas antela sospecha de Parada Cardio-respiratoria para lograr unaimportante tasa de supervivencia.
Cadena de la supervivencia
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Esencial para la atención adecuada a la parada cardiaca,
lográndose tasas de supervivencia muy significativas en la
PCR.
1
2
3
4
Se compone de unos eslabones enlazados secuencialmente.
"La cadena es tan frágil como lo sea su eslabón más débil"
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Asistolia.
Actividad eléctrica organizada sin pulso.
Fibrilación ventricular
Taquicardia ventricular sin pulso.
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Se logran los mejores resultados cuando es posible efectuar la
primera desfibrilación antes de 90 segundos o al menos antes
de 6 minutos.
Disponer de un desfibrilador.
Los modernos desfibriladores automáticos o semiautomáticos
han simplificado el aprendizaje y su utilización, hasta el punto
que están proliferando y se están ubicando equipos en espacios
públicos y se ha dotado a las ambulancias asistenciales de
desfibriladores semiautomáticos
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Soporte vital básico (SVB)
Soporte vital cardíaco avanzado
(SVCA)
Soporte vital prolongado (Cuidados
posresucitación)
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DESDE EL 2010 SE MODIFICÓ LA SECUENCIA
DE SVB DEL CLÁSICO A-B-C A LA FORMA C-A-
B DANDO PRIORIDAD AL MASAJE CARDÍACO
Y LA DESFIBRILACIÓN PRECOZ POR SOBRE
LA VÍA AÉREA
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VÍA AÉREA
RESPIRACIÓN
C
A
B
CIRCULACIÓN
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Características criticas de una RCP de alta calidad.
Iniciar las compresiones cardiacas antes de 10 segundos desde la
identificación del paro cardiaco.
Comprimir fuerte y rápido: Realizar compresiones con una frecuencia
mínima de 100 compresiones por minuto y una profundidad de al menos 5
cm (2pulgadas) para adulos, aproximadamente 5 cm (2pulgadas) niños y
aproximadamente 4cm (1½ pulgadas) para lactantes.
Permitir una expansión torácica completa después de cada compresión.
Minimizar las interrupciones entre las compresiones (tratar de limitar las
interrupciones a menos de 10 segundos)
Realizar ventilaciones eficaces para hacer que el tórax se eleve.
Evitar una ventilación excesiva.American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation [serial on the Internet]. 2010 [cited 2013 Mar 28]; 122: S676-S684 Available from: http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S676.full
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Miro
Escucho
Siento
Evaluación de la respiración
Eliminación de “Observar, escuchar y sentir la respiración”
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1. NO SE RECOMIENDA USAR LA
PRESIÓN CRICOIDEA DE MANERA
HABITUAL EN CASO DE PARO
ACRDÍACO
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No se recomienda utilizar presión cricoidea
durante la ventilación.
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2. Menor énfasis en la comprobación del pulso
Si a los 10” no han encontrado el pulso o no están
seguro de ello, deben comenzar las compresiones
torácicas.
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En caso de los lactantes se prefiere el uso de undesfibrilador manual en lugar de un DEA.
Si no se dispone de un desfibrilador manual, seprefiere el uso de un DEA equipado con unsistema de atenuación de la descarga para dosispediátrica.
Si ninguno de ellos está disponible puede utilizarun DEA sin un sistema de atenuación de ladescarga para dosis pediátricas.
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![Page 32: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/35.jpg)
La RCP Avanzada comprende el análisis de la
situación por personal entrenado en las técnicas
de RCP y el tratamiento definitivo de la PCR: la
desfibrilación (DF), el ABC con equipo, la
utilización de drogas y la monitorización
continua del ECG.
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![Page 37: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/37.jpg)
ACCESO DE LA VIA AÉREAAMascara Ambu
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P
Proporcionar al paciente soporte
ventilatorio de forma manual cuando la
ventilación espontanea es inadecuada
o inexistente.
![Page 39: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/39.jpg)
El reanimador debe estar familiarizado con el
uso de la unidad BVM.
Particularmente útil durante los primeros
minutos de RCP cuando aun no se ha colocado
una vía aérea avanzada.
Requiere entrenamiento y práctica frecuente.
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Utilice la técnica de sujeción C_E, para sostener la mascarilla en su lugar
mientras se eleva la mandíbula, para mantener abierta la vía aérea.
_ Incline la cabeza de la victima
_ Coloque la mascarilla sobre el rostro de la víctima en el puente de la nariz
_ utilice los dedos pulgar e índice de tal manera que formen una C en la
mascarilla y presione los bordes de la mascarilla contra el rostro.
Utilice los demás dedos para elevar los ángulos de mandíbula (3 dedos forman
una E) , abra la vía aérea y presione el rostro contra la mascarilla.
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Al utilizar una unidad BVM se debe proporcionar
un volumen corriente suficiente para producir la
elevación del tórax (de 6 a 7 mls/kg ó 500 a 600
mls) en 1 segundo.
Esto volumen reduce el riesgo de provocar
distensión gástrica.
Debe abrir la vía aérea con elevación de la
mandíbula.
Sellar bien la mascarilla contra la cara del
paciente.
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![Page 43: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/43.jpg)
Cánulas Orofaríngeas.
Paciente inconsciente sin reflejos de tos ninauseoso.
Insertadas únicamente por reanimadores(Clase lla).
Una inserción incorrecta puede empeorar lavía aérea.
Aunque no hay estudios que hayandemostrado su eficacia, resulta obvioconsiderar su beneficio.
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www.reeme.arizona.edu
Tubos Oro faríngeos .-
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Como con todo, debe ser utilizado
con cuidado y por reanimadores.
No existen estudios del uso de
este dispositivo en casos de paro
cardiaco.
Pero su uso también resulta razonable.
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Sistema de aspiración
Fuente de oxígeno
Dispositivo con bolsa y válvula
Máscara (como mínimo de dos
tamaños)
Oxigenoterapia oral y nasal
TET de diversos tamaños
Mangos y hojas de laringoscopios
Jeringas para la insuflación
Conductor
Tela adhesiva
Oximetría y capnografía
Monitoreo cardíaco
Tensiómetro y estetoscopio
Fármacos para la reanimación
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www.reeme.arizona.edu
![Page 48: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/48.jpg)
ACCESO DE LA VIA AÉREAAMÁSCARA LARÍNGEA
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MASCARILLA LARINGEA CLÁSICA
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ACCESO DE LA VIA AÉREAA
CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL
Confirmación primaria Examen físico Laringoscopia directa
Confirmación secundaria Detector de CO2 espirado Detector esofágico Capnografía
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ACCESO DE LA VIA AÉREAA
CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL
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Valores Normales Arterial & ETCO2Arterial CO2 ETCO2
(PaCO2)Gases en del Capnógrafo
sangre
Valores Normales PaCO2 :35 - 45 mmHg
Valores Normales ETCO2 30 - 43 mmHg
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![Page 54: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/56.jpg)
BBUENA VENTILACIÓN
![Page 57: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/57.jpg)
CB BUENA VENTILACIÓN
/ CIRCULACIÓN
8 – 10 / min
100 / min
2 min
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CIRCULACIÓN C
VÍAS DE ACCESO PARA FÁRMACOS
1.Intravenosa (IV) periférica
2.Intraósea (IO)
3.Tubo endotraqueal
4. IV central
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La inserción de un dispositivo avanzado de la vía
aérea y la administración de fármacos tienen una
importancia secundaria.
![Page 60: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/60.jpg)
Intravenosa (IV) periférica_ No requiere interrupción de la RCP
_ Los fármacos requieren de 1 a 2 min para alcanzar la
circulación central
Tener en cuenta_ Administración en bolo (20 mL)
_ Eleve la extremidad durante un aproximado de 10 a 20 seg.
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Intraósea (IO)_ Puede establecerse en todos los grupos de edades
_ Puede conseguirse en 30 a 60 seg.
_ Es preferible a la vía endotraqueal
_ Cualquier fármaco administrado por vía IV puede
administrarse por vía IO
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Tubo endotraqueal La absorción endotraqueal es mala y se desconoce la
dosis óptima.
Es preferible el acceso IV e IO
La dosis es 2 a 2½ veces la de la vía IV.
ATROPINA
LIDOCAINA
EPINEFRINA
![Page 63: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/63.jpg)
IV Central
_ Interrupciones de la RCP
_ Complicaciones durante la inserción
_ Experto para la realización
![Page 64: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/64.jpg)
Ningún fármaco administrado durante el paro
cardiaco ha mostrado mejoras en la
supervivencia hasta el alta hospitalaria o
mejora de la función neurológica después de
un paro cardiaco.
![Page 65: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/65.jpg)
DROGAS
Vasopresores
Epinefrina
Vasopresina
Antiarrítmicos
Amiodarona
Lidocaína
CIRCULACIÓN
Sulfato de
magnesio
C
![Page 66: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/66.jpg)
Vasopresores: Optimizan el gasto cardíaco y la PA
Adrenalina: 1 mg IV/IO (repetir cada 3 a 5minutos)
Estimula los receptores adrenérgicos,produciendo vasoconstricción, aumentando la PA,FC y mejorando la perfusión al cerebro y corazón
Vasopresina: 1 dosis de 40 U IV/IO puede
sustituir a la primera o segunda dosis de adrenalina
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Amiodarona: En el tratamiento de la FV o la TV sin pulso que no responden a la primera descarga, ni a un vasopresor.
Dosis: 300mg, Si persiste la FV/TVSP segunda dosis 150 mg IV/IO en 3 a 5 min
_ LidocaínaCuando no este disponible la amiodarona.
_ Dosis de 1 a 1.,5 mg/kg IV/IO, repetir si está indicado a 0,5 a 0,75 mg/kg IV/IO a intervalos de 5 a 10 min hasta una máximo de 3 mg/kg
_ Dosis endotraqueal de 2 a 4 mg/kg
Sulfato de magnesio en la torsades de pointes, a una dosis de carga 1 a 2 mg/kg
IV en 10 mL Dextrosa al 5% de 5 a 20 min.
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1
2
3
4
Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones
Turnarse en las compresiones cada 2minutos
Si no se utiliza un dispositivo avanzado para la vía aérea, relación compresión-ventilación de 30:2
Registro cuantitativo de la onda de capnografía – Si PETCO2 < 10 mm Hg, intentar mejorar la calidad de la RCP
![Page 69: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/69.jpg)
5
6
Comprimir fuerte (≥ 2 pulgadas, ≥ 5 cm) y rápido (≥ 100/min) y permitir una completa expansión
Presión intrarterial – Si la presión de la fasede relajación (diastólica) es < 20 mm Hg,intentar mejorar la calidad de la RCP
![Page 70: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/70.jpg)
Evaluación Actuación adecuada
Vía aérea
Mantenga permeable la vía aérea en
pacientes inconscientes.
En caso necesario , recurra al manejo
de un dispositivo avanzado para la vía
aérea (mascarilla laríngea, tubo ET,
tubo esófago traqueal).
SI DISPOSITIVO AVANZADO
Confirme sincronización RCP y
ventilación
Confirme colocación del dispositivo
avanzado de la vía aérea.
Checa colocación del TE con
capnografía
Administre oxigeno cuando resulte
indicado
Evaluación del SVCA/ACLS
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Evaluación Actuación adecuada
Respiración Administre oxigeno cuando
resulte indicado al 100%
Titule la administración de
oxigeno para alcanzar valores
de saturación de oxigeno ≥ 94%
Supervise que la ventilación y la
oxigenación sea adecuadas
mediante:
_ Criterio clínico
_ Capnografia
_ Saturación de oxigeno
Evite ventilación excesiva
![Page 72: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/72.jpg)
Evaluación Actuación adecuada
Circulación
Monitorización de la calidad de
RCP.
_ registro cuantitativo de la
onda de capnografía (si
PETC02 es < 10 mmHg, intente
mejorar la calidad de la RCP.
Si la PAD < 10 mmHg intente
mejorar la calidad de la RCP
_ Conecte el
monitor/desfibrilador para
detectar arritmias o ritmos de
para cardiaco
_ prepare acceso IV/IO
Administre fármacos para tratar
la presión arterial.
Administre liquido por vía IV o
IO si es necesario
![Page 73: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/73.jpg)
Energía de descarga
Monofásica: 360 J
![Page 74: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/74.jpg)
Energía de descarga
Bifafásica: 200 J
Bifásica: recomendación del fabricante (120-200 J); si se
desconoce este dato, usar el valor máximo disponible. La
segunda dosis y las dosis sucesivas deberán ser
equivalentes, y se puede considerar el uso de dosis mayores.
![Page 75: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/75.jpg)
La desfibrilaciones la forma mas eficaz de tratar
la FV.
Si no se trata una desfibrilación de deteriora a
una asistolia.
Cuanto antes se realice la desfibrilación, mayor
es la tasa de supervivencia.
La probabilidad de retorno de un ritmo de
perfusión se optimiza con la administración
inmediata de la RCP
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![Page 77: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/78.jpg)
![Page 79: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/79.jpg)
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Piense en y trate causas reversibles6 H
HipovolemiaHipoxiaHidrogeniones (acidosis)Hipo – hiperkalemiaHipoglucemia Hipotermia
6 TToxinasTaponamiento cardiacoTensión neumotóraxTrombosis coronariaTrombosis pulmonarTrauma
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALD
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDAnamnesis Examen físico Electrocardiograma
Métodos complementarios
HidrogenionesAntecedentes patológicos (diabetes, insuficiencia renal, acidosis metabólica)
QRS de escasa magnitud Laboratorio
HipoglucemiaAntecedentes medicamentosos (hipoglucemiantes, insulina) y patológicos (diabetes)
Tira reactivaLaboratorio
Hiperkalemia
Antecedentes medicamentosos (enalapril, espironolactona) y patológicos (insuficiencia renal, diálisis, diabetes)
Fístula arterio-venosa
Onda P de escasa magnitudQRS anchoOnda T acuminadaOnda sinusal
Laboratorio
HipokalemiaAntecedentes medicamentosos (diuréticos) y patológicos (neuropatías)
QRS anchoOnda T aplanadaIntervalo QT prolongado.Onda U prominenteTaquicardia de complejo ancho
Laboratorio
HipotermiaAntecedentes ambientales y psicosociales
Temperatura corporal disminuida
Ondas J de OsborneBradicardia
HipovolemiaAntecedentes ambientales y patológicos
Yugulares colapsadas
QRS angosto.Taquicardia
HipoxemiaAntecedentes patológicos (enfermedades pulmonares o de la vía aérea)
Cianosis Bradicardia Gases en sangre
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Taponamiento cardíaco
Antecedentes patológicos
Yugulares ingurgitadas.Compresiones torácicas sin pulso
QRS angosto y de escasa magnitud Taquicardia
Ecocardiograma
Neumotórax a Tensión
Ventilación abolida en un campo pulmonar. Yugulares ingurgitadas.Compresiones torácicas sin pulso
QRS angostoBradicardia
Radiografía de tórax
TóxicosAntecedentes ambientales, medicamentosos, patológicos y psicosociales
Estado de las pupilas.Examen neurológico
QRS ancho.Intervalo QT prolongado.Bradicardia.Otros efectos
Investigación del tóxico
TraumaAntecedentes ambientales y patológicos
Evidencias de lesiones traumáticas
QRS angostoTaquicardia
Ecografía de abdomen y pleura.Laparotomía exploratoria.Radiografía de tórax
Trombosis coronaria Antecedentes patológicos
Desnivel del segmento STMarcadores bioquímicos*
Ecocardiograma
Trombosis pulmonar Antecedentes patológicos
Signos de trombosis venosa profunda.Yugulares ingurgitadas
QRS angostoTaquicardia
Ecocardiograma
Anamnesis Examen físico ElectrocardiogramaMétodos
complementarios
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALD
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![Page 84: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/84.jpg)
Neumar RW, et al. Circulation. 2008; 118:2452-2483.
CUIDADOS POSREANIMACIÓN
Lim
itar
inju
ria e
n c
urs
o
Pro
nóstico
Pre
venció
n r
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encia
Rehabilitació
n
![Page 85: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/85.jpg)
![Page 86: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/86.jpg)
![Page 87: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/87.jpg)
![Page 88: soporte vital avanzado en RCP](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042512/559c90b41a28ab485b8b4631/html5/thumbnails/88.jpg)