H.Mírka, K. Ohlídalová, V. Skála, T. Reischig*Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN, Plzeň

*I. interní klinika LF UK a FN Plzeň

Sonografie transplantované ledviny

• 1902 - tx. ledviny psa na krk kozy (E. Ulmann, AT)

• 1950 - první tx ledviny u člověka (R. Lawler, USA)

• 1954 - první úspěšná (J. Murray, USA)

• 1961 - první u nás (P. Navrátil, Hradec Králové)

• do r. 2009 - 8400 transplantací ledvin (nejvíce IKEM)

• ČR je na předních místech světových žebříčků

Transplantace ledviny

Transplantace je

nejvýhodnějším řešením

chronického selhání ledvin

J. Murray

• žijící dárce - životnost 15-20 let

- plánovaný výkon

- u nás jen 8%

• kadaverozní dárce - životnost 7-10 let

- bijící x nebijící

- akutní výkon

Transplantace ledviny

- obvykle extraperitoneální uložení

- nejčastěji pravá jáma kyčelní

- 1 dospělá ledvina, ev. 2 dětské ledviny

- imunosupresivní léčba (antirejekční, udržovaci)

Lericheův syndrom s postižením renálních tepen, intraperitoneální tx na bypass

• předtransplantační vyšetření

• vyšetření dárce

• sledování štěpu

• vyšetření vlastních ledvin

Zobrazovací metody

Vyšetření štěpu

• sonografie - morfologie, vaskularizace

• dynamická scintigrafie - funkce

• CT, MR, DSA, cystografie …ATN

1. morfologie ledviny (rozměry, tvar, CM diferenciace, ložiska, dutý systém…)

2. Doppler (cévní stopka, prokrvení ledviny, periferní resistence…)

3. okolí (kolekce…)

4. močový měchýř

5. vyšetření vlastních ledvin (vždy při ročních kontrolách)

Sonografické vyšetření

• vstupní vyšetření do 24 hod. po transplantaci

• kontroly k detekci komplikací

• pravidelné roční kontroly

• navigace intervencí

Vlastní ledviny

• infekční fokus

• zdroj hypertenze

• vyšší riziko karcinomu

- imunosuprese

- dialýza

Normální nález v B-modu

• lehké zvětšování v prvním 1/2 roce

• hypotonie dutého systému, pigtail (popsat!)

• drobné kolekce v okolí s tendencí k regresi

• menší kapacita močového měchýře

• redukce parenchymu u starších štěpů

1 týden po Tx 11 let po Tx

Normální dopplerovský nález• cévní tok viditelný až do periferie (nelze ale měřit kortikální perfuzi)

• nízkoodporová křivka

• intrarenálně - RI do 0,75, AT do 100 ms, Vmax 20-50cm/s

(interlobární tepny, oba póly a pars intermedia)

• a. renalis - Vmax < 200 cm/s (za anastomozou mírné turbulence)

• kontinuální žilní tok

RI = (vs-vd)/vs

Komplikace po transplantaci

Časné

(1.-4. týden)

Pozdní

(>4. týden)

Nefrologické Akutní tubulární nekróza

Hyperkutní rejekce

Akutní rejekce

Akutní rejekce

Chronická nefropatie (rejekce)

Cyklosporinová toxicita

Infekce

Transfer od dárce

Cévní Trombóza žíly

Trombóza tepny

Stenóza tepny

Urologické Edém ureteru

Obstrukce pigtailu

Striktura ureteru

Nefrolithiasa

Kolekce tekutiny Hematom

Serom

Urinom

Absces

Lymfokéla

Nádory PTLD

Lymfom

Kaposiho sarkom

Karcinom

Nefrologické komplikace

• sonograficky nerozlišitelné

• určitý potenciál má CEUS

• přínosnější je scintigrafie

• biopsie je nezbytná

Sonografické nálezy:

• zcela normální štěp

• edém parenchymu

• vzestup periferní resistence

• kyvadlový tok

• ruptura štěpu

Vaskulární rejekce

Edém parenchymu u ATN

Ruptura štěpu

• nejčastěji následek rejekce nebo ATN

• možná i souvislost s biopsií nebo cévní okluzí

• nutnost chirurgické revize (obvykle graftektomie)

Význam měření RI

• izolované měření RI má malý význam

• při pravidelném sledováních může indikovat rozvoj komplikace

• zvýšený RI ve 3 měs. (>0,8) je nepříznivým prognostickým faktorem*

Příčiny vysokého RI:

• akutní rejekce

• akutní tubulární nekróza

• cyklosporinová toxicita

• infekce

• obstrukce

• venozní tromboza

• komprese

* Radermacher et al., NEJM 2003

Biopsie štěpu

• protokolární biopsie - 3 měsíce, 3 roky

• jinak nevysvětlitelná dysfunkce

• standardně USG, výjiměčně CT kontrola (např. intraperitoneální štěp)

• poloautomatická jehla nebo bioptické dělo 16 - 18 G (alesp. 6 glomerulů)

• po výkonu komprese a 24 hod. klid na lůžku

ATN

Komplikace po punkci

• celkem 3 - 8 %

• hematom ................... velký ve 2,5 %*

• hematurie …….......… velká ve 3,5 %*

• AV píštěl ……………..

• pseudoaneurysma ....

• poranění jiných orgánů (střevo, játra)

• absces (infekce hematomu)

7,3 %*

* Schwarz,

Am J Transplant 2005

Koagulum v pánvičce, hydronefrózaSubkapsulární hematom

AVF a pseudoaneurysma

PSAMalá AVF

• obvykle nevýznamné, spontánně regredující

Infekce močových cest, pyelonefritis

• zesílení stěny dutého systému

• hydronefróza

• známky cystitis

• edém parenchymu

• okrsky hypoperfuze

• absces

Edém stěny pánvičky u PN

nespecifické

nálezy

Perinefrické kolekce

• relativně častá komplikace (až 50%)

• většina klinicky nevýznamná

• aseptické se mohou infikovat

• dif. dg. perkutánní aspirací

• kolekce v podkoží jsou často přehlížené

Kolekce Uložení Charakteristika

Urinom při dist. ureteru anechogenní, bez sept

Hematom kdekoliv komplexní, tendence k regresi

Serom kdekoliv anechogenní

Absces kdekoliv pouzdro, vyšší echogenita

Lymfokéla mezi štěpem a MM anechogenní, septace,tendence k progresi

Akutní hematom

Starší hematom

Lymfokéla

• nejčastější kolekce způsobující obstrukci

• základ při operaci, projevy později

• léčba - fenestrace, sklerotizace

Obstrukce dutého systému

• obstrukce pigtailu

• edém ureteru

• útlak

• koagulum

• konkrement

• striktura

• reflux

• mírná hypotonie je obvyklá

• předchází zvýšení RI

Urolithiasa

• u 15 % přetrvává hyperkalcémie

• u 1- 2 % klinicky významné kameny

• citlivější je nativní CT

• nezapomínat na močový měchýř

Cévní komplikace

• trombóza žíly

• trombóza tepny

• infarkt

• stenóza tepny

• torze štěpu

Okrsky hypoperfuze

1. infarkt

2. AV píštěl

3. infekce

Zdvojená tepna štěpu

Infarkt při uzávěru dolní polární tepny

Trombóza žíly• obvykle v časné fázi

• absence žilního toku

• rozšířená žíla, nehomogenní lumen

• kyvadlový tok v tepnách

• problematická detekce inkompletní

Dif. dg. kyvadlového toku

1. žilní trombóza

2. torze štěpu

3. komprese žíly

4. těžký edém (rejekce)

Zdvojená tepna štěpu

Stenóza tepny• obvykle během prvního roku

• SE 87-94 %, SP 86-100 %

• zúžení lumen

• zvýšení Vmax nad 200 cm/s

• turbulence

• pokles RI (<0,5), vzestup AT (>100 ms) (pulsus tardus et parvus)

• tepen může být více - informace od operatéra

50 % v anastomoze

častěji u end-to-end

stenóza vlastní tepny

kinking, torze

Torze štěpu

• otočení kolem osy

• nejčastěji při intraperitoneálním uložení

• abnormální poloha štěpu, edém parenchymu

• postižení žíly - nález jako u trombózy

• postižení tepny - nález jako u stenózy nebo uzávěru

Torze o 180°, extraperitoneální štěp, neklidný pacient IOUS po detorzi

Nádory

• prevalence malignit 6 % (100x více než běžná populace)

• nejčastěji kožní karcinomy a lymfom

• tumory ledvin (vlastní 90 %, štěp 10%)

• potransplantační lymfoproliferativní onemocnění (souvislost s EB virem)

Konvenční renální karcinom, klinicky hematurie

Systémové komplikace

• riziko infekcí zvýšené v prvním ½ roce

• kardiovaskulární onemocnění (30 % úmrtí s funkčním štěpem)

• chronické jaterní selhání - toxicita léčby (8-28 % úmrtí s funkčním štěpem)

• následky kortikoterapie - obezita, diabetes

Nocardia astreroides - pneumonie + absces v psoatu

Kontrastní ultrasonografie

• KL se nevylučuje ledvinami !!!

1. dif. dg. ložisek (cysta x solidní)

2. vyšetření anastomozy

3. hodnocení perfuze

Vyšetření perfuze• aplikace KL (1,2-2,4 ml)

• náběr dat při prvním oběhu KL nebo po destrukci bublin

• korekce pohybu

• výpočet křivky sycení a parametrů perfuze

Průtok ~ A * β

Výpočet křivky sycení

y=A(1-e-βt)

Parametr Jednotka

intenzita signálu

procento max. nasycení (A) %

čas do max. nasycení (TTP) s

nárůst sycení %/s

rychlost bublin (β) 1/s

Závěr

• USG je základní zobrazovací metodou při sledování štěpu

• dobré výsledky u chirurgických komplikací

• omezené možnosti u nefrologických komplikací

• CEUS může přinést zlepšení

• biopsie je v této oblasti ale stále zlatým standardem

www.radiologieplzen.euinformační portál kliniky zobrazovacích metod