Soluzioni proponibili per evitare il fenomeno dei

ricoveri ripetutiLino Gambarelli

Dipartimento Cure Primarie Distretto di Scandiano

Assistenza Domiciliare Integrata (Scandiano)

• Popolazione totale 75.855• SID (Servizio infermieristico

domiciliare): 13 infermieri• Numero di pazienti in ADI: 400• Paz. in assistenza NODO (oncol.):

121• Numero pazienti totali in carico :

1201

Strutture residenziali

• RSA (1)

• Casa Protetta (4)

• Struttura residenziale disab. adulti (1)

• Hospice (1)

I percorsi di cura

• Scompenso cardiaco

• Paziente oncologico

• Insufficienza respiratoria

Obiettivi

Migliorare l’organizzazione e la qualità di vita dei pazienti, con una più efficace gestione territoriale della patologia riducendo o

prevenendo i ricoveri impropri Garantire continuità assistenziale

Garantire continuità diagnostico-terapeutica educativa

Ottimizzare le risorse Ridurre le giornate di degenza

Coinvolgere il medico di continuità assistenziale  

Scompenso cardiaco:Esperienza di Scandiano

• Condivisione da parte dei MMg e specialisti della gestione dei pazienti in classe NYHA II e III (linee guida)

• Formazione personale infermieristico ospedaliero e territoriale congiunta

• Arruolamento pazienti con frequenti ospedalizzazioni (> di 1 nell’ultimo anno)

• Valutazione della aderenza al progetto da parte dei pazienti e della riduzione dei ricoveri

Situazione dopo 1 anno

0

5

10

15

20

25

30

35

totale seguiti in Ao usciti

totale

seguiti in Ao

usciti

3124

7

Pazienti con 1 o più ricoveri nell’ultimo anno

25%

75%

1 o >1

nessun ricovero

7 pazienti su 31 hanno avuto 1 o più ricoveri