C/Major, 26 43720-L’Arboç (Tarragona) • Telèfon 977.67.00.83 Fax 977.67.02.57 • E-Mail: ajuntament@arbocenc.cat

SOL·LICITUD INFORME PREVI EN MATÈRIA D’INCENDIS

DADES

NOM I COGNOMS: ......................................................................................... DNI /NIF/NIE/ Passaport:

.........................................................

RAÓ SOCIAL: ......................................................................................... CIF: .........................................................

DOMICILI: ...............................................................................................................................................................................................

MUNICIPI: ......................................................................................... CODI POSTAL: ......................................................... INTE

RES

SAT

TELÈFON: .............................. MÒBIL: .............................. e-MAIL: .........................................................

NOM I COGNOMS: ......................................................................................... DNI /NIF/NIE/ Passaport:

.........................................................

DOMICILI: ...............................................................................................................................................................................................

MUNICIPI: .......................................................................................... CODI POSTAL: ......................................................... REP

RE-

SEN

TAN

T

TELÈFON: .............................. MÒBIL: .............................. e-MAIL: .........................................................

DADES PER NOTIFICACIONS

ADREÇA: ................................................................................................................. CODI POSTAL: .........................................................

POBLACIÓ: ................................................................................................................. TELÈFON: .........................................................

Correu Electrònic: ................................................................................................................. FAX: ..........................................................

- Via correu electrònic Si No Accepto que les notificacions s’efectuïn:

- Via fax Si No

TIPOLOGIA:

Inici d’una nova activitat Modificació d’una activitat existent. Referència expedient activitat:............................................................................................................................................

DADES DE L’ESTABLIMENT / ACTIVITAT

Nom comercial: ................................................................................................ ..............................................................................................................

Referència cadastral : (Més informació a http://www.sedecatastro.gob.es )

................................................................................................ ........................................................

Adreça: ................................................................................................ ..............................................................................................................

Telèfon: .................................................................................... Adreça electrònica: ..............................................................................

Activitat: ................................................................................................ ..............................................................................................................

Codi CCAE: .................................................................................... Codi IAE: ..............................................................................

DOCUMENTACIÓ QUE APORTA EL SOL·LICITANT

Portada de la documentació tècnica (formulari SP01 del Departament d’Interior de la Generalitat de Catalunya) Certificat de coincidència entre el suport electrònic i el suport paper (formulari SP02 del Departament d’Interior de la

Generalitat de Catalunya) Projecte tècnic descriptiu i justificatiu del compliment de la reglamentació tècnica aplicable en matèria d’incendis (2 còpies) Memòria i plànols del projecte tècnic en suport informàtic (1 còpia) Altra documentació:

DECLARO RESPONSABLEMENT

• Que en cas d’actuar com a representant legal, disposo de tots els poders necessaris per a tramitar aquesta sol·licitud i rebre, si escau, les corresponents comunicacions i/o notificacions.

REGISTRE D’ENTRADA GENERAL

C/Major, 26 43720-L’Arboç (Tarragona) • Telèfon 977.67.00.83 Fax 977.67.02.57 • E-Mail: ajuntament@arbocenc.cat

SOL·LICITO

• Que es tingui per presentada aquesta sol·licitud i que l’Ajuntament la remeti a la Generalitat per a l’emissió del corresponent informe previ en matèria d’incendis.

L’Arboç, ____de _____________________de 20__ Signatura del sol·licitant D’acord amb la Llei Orgànica 15/1999 de 13 de desembre de Protecció de Dades de Caràcter Personal, l’informem què les seves dades seran incorporades a un fitxer automatitzat pels Serveis Tècnics. El Responsable del Fitxer és l’AJUNTAMENT DE L’ARBOÇ i podrà dirigir-se a l’Oficina d’Atenció al Ciutadà per exercir el seus drets d’accés, rectificació i cancel·lació de les seves dades personals o fer-ho mitjançant del formulari que ses troba a la plana web de l’Ajuntament: www.arbocenc.org