sol·licitud de targeta del servei de transport … · sol·licitud de targeta del servei de...
TRANSCRIPT
SOL·LICITUD DE TARGETA DEL SERVEI DE TRANSPORT ESPECIAL
Codi de referència
Dades de la persona sol·licitant
Nom i Cognoms
Adreça (carrer, avinguda, passeig, etc.) Codi postal
Municipi DNI/NIF/NIE/Passaport Data de naixement
En el cas de ser menor, indiqueu les dades del tutor:
Nom
Cognoms
Telèfon i/o adreça electrònica per localitzar-vos quan demaneu el servei Telèfon Telèfon Mòbil Adreça electrònica de correu
Tipus de sol·licitud
ALTA DE TARGETA DEL SERVEI DE TRANSPORT ESPECIAL
RENOVACIÓ DE LA TARGETA DEL SERVEI DE TRANSPORT ESPECIAL
Us cal un vehicle adaptat per a la cadira de rodes? Sí No
Feu servir alguna de les ajudes tècniques següents?
Bastó/Crosses
Caminador
Camino sense ajudes tècniques
Feu servir cadira de rodes? Manual
Elèctrica
No utilitzo cadira de rodes
He llegit l’avís legal i l’accepto
Signatura de la persona sol·licitant o tutor legal
Barcelona, de de
Informació en matèria de protecció de dades de caràcter personal D’acord amb la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, us informem que les vostres dades personals han estat incorporades al fitxer Serveis d’Informació i Atenció al Ciutadà de l’Ajuntament de Barcelona, amb la finalitat de gestionar el tràmit o el servei sol·licitat. Les dades recollides també es podran incorporar en altres fitxers de l’Ajuntament de Barcelona, d’acord amb la legislació o la normativa vigent en cada cas, la relació dels quals i les seves finalitats es poden consultar a www.bcn.cat/fitxersregistrats.Les dades recollides no es cediran a tercers, excepte quan ho requereixi la mateixa tramitació o quan la persona usuària ho autoritzi expressament. Podeu exercitar els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició adreçant-vos per escrit al Registre General de l’Ajuntament: Pl. Sant Jaume, 1, 08002 Barcelona, indicant clarament a l’assumpte “Exercici de dret LOPD”. També autoritzeu l’Ajuntament de Barcelona a consultar amb l’Agència Estatal d’Administració Tributària i amb la Secretaria d’Inclusió Social i Promoció de l’Autonomia Personal (SISPAP) per comprovar el compliment de les condicions requerides per accedir als serveis en què s’escaigui.