sol·licitud de targeta del servei de transport … · sol·licitud de targeta del servei de...

1

Click here to load reader

Upload: duongkhanh

Post on 07-Mar-2019

212 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: SOL·LICITUD DE TARGETA DEL SERVEI DE TRANSPORT … · SOL·LICITUD DE TARGETA DEL SERVEI DE TRANSPORT ESPECIAL. Codi de referència. Dades de la persona sol·licitant. Nom i Cognoms

SOL·LICITUD DE TARGETA DEL SERVEI DE TRANSPORT ESPECIAL

Codi de referència

Dades de la persona sol·licitant

Nom i Cognoms

Adreça (carrer, avinguda, passeig, etc.) Codi postal

Municipi DNI/NIF/NIE/Passaport Data de naixement

En el cas de ser menor, indiqueu les dades del tutor:

Nom

Cognoms

Telèfon i/o adreça electrònica per localitzar-vos quan demaneu el servei Telèfon Telèfon Mòbil Adreça electrònica de correu

Tipus de sol·licitud

ALTA DE TARGETA DEL SERVEI DE TRANSPORT ESPECIAL

RENOVACIÓ DE LA TARGETA DEL SERVEI DE TRANSPORT ESPECIAL

Us cal un vehicle adaptat per a la cadira de rodes? Sí No

Feu servir alguna de les ajudes tècniques següents?

Bastó/Crosses

Caminador

Camino sense ajudes tècniques

Feu servir cadira de rodes? Manual

Elèctrica

No utilitzo cadira de rodes

He llegit l’avís legal i l’accepto

Signatura de la persona sol·licitant o tutor legal

Barcelona, de de

Informació en matèria de protecció de dades de caràcter personal D’acord amb la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, us informem que les vostres dades personals han estat incorporades al fitxer Serveis d’Informació i Atenció al Ciutadà de l’Ajuntament de Barcelona, amb la finalitat de gestionar el tràmit o el servei sol·licitat. Les dades recollides també es podran incorporar en altres fitxers de l’Ajuntament de Barcelona, d’acord amb la legislació o la normativa vigent en cada cas, la relació dels quals i les seves finalitats es poden consultar a www.bcn.cat/fitxersregistrats.Les dades recollides no es cediran a tercers, excepte quan ho requereixi la mateixa tramitació o quan la persona usuària ho autoritzi expressament. Podeu exercitar els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició adreçant-vos per escrit al Registre General de l’Ajuntament: Pl. Sant Jaume, 1, 08002 Barcelona, indicant clarament a l’assumpte “Exercici de dret LOPD”. També autoritzeu l’Ajuntament de Barcelona a consultar amb l’Agència Estatal d’Administració Tributària i amb la Secretaria d’Inclusió Social i Promoció de l’Autonomia Personal (SISPAP) per comprovar el compliment de les condicions requerides per accedir als serveis en què s’escaigui.