ITF19-2 Pàgina 1 de 4

SOL·LICITUD DE PAGAMENT DIRECTED’INCAPACITAT TEMPORALCONTINGÈNCIES PROFESSIONALS(ACCIDENT DE TREBALL / MALALTIA PROFESSIONAL) Núm. d’expedient

Sucursal

Data d’entrada

EMPLENI AQUEST IMPRÈS DE LA FORMA MÉS EXACTA POSSIBLE PERQUÈ AIXÍ FACILITARÀ EL TRÀMIT DE LA SEVA PRESTACIÓ.

ABANS DE COMENÇAR A ESCRIURE, LLEGEIXI DETINGUDAMENT TOTS ELS APARTATS, AIXÍ COM LES INSTRUCCIONS PER AL SEU EMPLENAMENT.

ESCRIGUI AMB CLAREDAT I EN LLETRES MAJÚSCULES PER EVITAR ERRORS D’INTERPRETACIÓ.

1. Dades personals del/la treballador/aPrimer cognom

Data de naixement

Nom

Núm. de la Seguretat SocialNom del pare

Adreça

Població Província

Número Bloc Escala Pis Porta

Codi Postal

Segon cognom DNI / NIF / Passaport/ NIE

Sexe Nom de la mare

Telèfon

2. Dades de la prestacióIncapacitat Temporal derivada de:

SÍ NO

SÍ NO

Malaltia comuna

Accident de treball

Ha tingut algun altre procés d’IT durant els 6 mesos anteriors a l’actual?

Contingències professionals

Contingències comuns

Oficina Mútua o Entitat que va tramitar l’Expedient:

Accident no laboral / Accident de trànsit

Malaltia professional

3. Supòsits de pagament directe d’ITFaci constar la causa que correspongui:

Entitats o organismes exclosos de pagament delegat

Empreses de menys de deu treballadors i més de sis mesos consecutius d’abonament d’IT que ho sol·licitin reglamentàriament(Art. 16.2 de la OM de 25-11-66), (BOE del dia 7 de desembre)

Incompliment obligació empresarial (Art. 19 de la OM de 25-11-66)

Col·lectius integrats en el Règim General (Rep. de Comerç, Artistes i Prof. Taurins)

Extinció relaciólaboral durantla situació d’IT

Extinció recollida en el contracte

Resolució judicial, administrativa o acte ferm

Defunció, jubilació, invalidesa de l’empresari

Extinció de l’empresa com a persona jurídica

Suspensió de la relació laboral dels treballadors fixos discontinus

Acomiadament

Continuació de la situació d’IT una vegada extingit el període de percepció de la prestació de desocupació

Pròrroga IT 12 MESOS, després de la resolució de l’INSS

Per iniciar expedient d’incapacitat permanent, després de resolució de l’INSS

Per esgotar el termini màxim de prestació d’IT

LLEI DE PROTECCIÓ DE DADESLes dades facilitades s’incorporaran als fitxers que MÚTUA INTERCOMARCAL, MATEPSS núm. 39, té declarats davant l’AEPD i que únicament seran utilitzadesper a les finalitats o gestions derivades d’aquest document.Pot exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició respecte a les dades personals recollides, mitjançant carta escrita adreçada a: MÚTUA INTERCOMARCAL, Avinguda d’Icària, 133-135 / 08005 Barcelona, o per correu electrònic: lopd@mutua-intercomarcal.com

Pàgina 2 de 4ITF19-2

6. Domiciliació bancàriaCodi IBAN En compte/llibreta

CODI PAIS ENTITAT OFICINA / SUCURSAL NÚMERO DE COMPTEDC

DECLARO, sota la meva responsabilitat que són certes les dades que consigno en la present sol·licitud, manifestant, igualment, que quedo assabentat de l’obligació de comunicar a l’Entitat Mútua Intercomarcal qualsevol variació de les dades en ella expressats que pogués produir-se en endavant, i

SOL·LICITO, mitjançant la signatura del present imprès, que es doni curs a la meva petició de prestació per Incapacitat Temporal, adoptant per a això totes les mesures necessàries per a la seva millor resolució.

4. Dades de l’empresa

Nom de l’empresa

Adreça Població

Tipus de contracte

Codi Postal Província

Codi Compte Cotització

A emplenar pels treballadors per compte d’altri

5. Dades de l’empresa (en cas de pluriocupació)

Nom de l’empresa

Adreça Població

Tipus de contracte

Codi Postal Província

Codi Compte Cotització

A emplenar pels treballadors per compte d’altri

7. Dades fiscals

Tipus voluntari de retenció de l’IRPF* %* IRPF: El percentatge sol·licitat, mai podrà ser inferior al que li correspongui amb caràcter general, en aplicació del reglament de l’IRPF.

Signatura del/la sol·licitant

, de/d’ de 20

Pàgina 3 de 4ITF19-2

CERTIFICAT D’EMPRESA RELATIU AL/LA TREBALLADOR/A

Primer cognom Nom

Grup cotitzacióAdreça Població ProvínciaCodi Postal

Segon cognom DNI / NIF / Passaport / NIE

Núm. de la Seguretat Social

En/Na

, amb CCC

, en qualitat de

de l’organisme o empresa

PoblacióC.P. Província

i amb adreça a Núm.

(1)En situació d’IT derivada de

CERTIFICA els següents extrems sobre el/la treballador/a sol·licitant de la prestació d’IT, que va ingressar en aquesta empresa o

organisme en data: de/d’ de 20

(2)des del

Baixa en l’organisme o empresa el

Data de presentació del comunicat de baixa (A2/2)

Categoria Professional

(3)per

Grup Ordenança Laboral

(1) Accident laboral o malaltia professional(2) Segons comunicat mèdic de baixa (P.9)(3) Exposar les causes de la baixa(4) Causa assenyalada en punt 3. de la sol·licitud. Si és entitat d’organisme exclòs del pagament delegat, indiqui resolució que ho va autoritzar

I per deixar-ne constància i a l’efecte de que per part de Mútua Intercomarcal, es procedeixi al pagament d’aquesta Prestació,

a partir del dia (4)per

Pagament directe per extinció del contracte de treball (Cotitzacions per AT/EP, segons TC/2 del mes anterior a la baixa)

Mes

Base B

Base de cotització del mes anterior a la baixa

Base de cotització de l’any anterior a la baixa per hores extraordinàries i altres conceptes no periòdics

Base ADies Any

Pagament directe per causes diferents a l’extinció del contracte de treball

Base de cotització del mes anterior a la baixa

Base de cotització de l’any anterior a la baixa

Base de cotització Dies treballats

Per hores extraordinàries

Per altres conceptes

CONTRACTES A TEMPS PARCIALSe certificaran les bases de cotització dels 3 mesos anteriors a la baixa

NO

Règim Especial Agrari per compte d’altri

Treballador/a Fix/a Eventual Es trobava en vigor el contracte en la data de la baixa?

Salari real del/la treballador/a € dia

SÍ

Núm. de jornades reals del mes anterior a la baixa:

Signatura i segell

, de/d’ de 20

Pàgina 4 de 4ITF19-2

8. Documentació necessària per a la tramitació de la prestació de pagament directe d’Incapacitat Temporal per contingències professionals

RÈGIM GENERAL

Fotocòpia DNI o NIE del sol·licitant, original i en vigor

Fotocòpia cartilla Seguretat Social o Targeta Sanitària

(1) Fotocòpia del document TA2/2 baixa i alta a l’empresa

Fotocòpia contracte de treball i pròrrogues si n’hi ha

(2) Fotocòpia TC-1/TC-2 del mes anterior a la baixa, o del mateix mes si el fet causant coincideix amb l’inici de l’alta a la Seguretat Social

(3) Fotocòpia de l’últim full de salaris

Model 145 IRPF

DOCUMENTACIÓ ADDICIONAL (Només si es troba en alguna d’aquestes situacions)

Instruccions sobre la documentació a aportar:(1) TA2/2 d’alta en tots els casos i TA2/2 de baixa en el supòsit de causar baixa en l’empresa.(2) y (3) Se sol·licitarà quan es tracti d’un pagament directe per esgotament del termini màxim de la prestació d’IT, incompliment empresarial

i renúncia al pagament delegat empreses de menys de 10 treballadors i amb més de 6 mesos consecutius abonament IT. Si és un treballador a temps parcial, pel que fa a la documentació TC2 i nòmines s’entendran referit als 3 mesos anteriors a la baixa mèdica.

Signatura i segell

ha presentat aquesta sol·licitud amb la documentació

El/la interessat/da en data de/d’ de 20 ,

Completa Incompleta

Per Mútua Intercomarcal

A) rtistes i Professionals Taurins: Declaració d’activitats (TC 4/6) i Justificants d’actuacions (TC 4/5), dels sis mesos anteriors a la data de la baixa mèdica.

B) Treballador fix discontinu que finalitza la temporada i està pendent de crida: Fotocòpia TA2 d’alta de l’empresa; fotocòpia de la crida a l’activitat quan aquesta es produeixi; fotocòpia de les 3 nòmines i/o TC2 anteriors a la data de la baixa mèdica.

C)

D) Treballador per compte d’altri del règim especial agrari: Certificat d’empresa, emplenat conforme al TC 2/8 del mes anterior a la baixa, justificant de pagament dels tres últims mesos (TC 1/9) i justificant de la realització de les jornades reals.

A

Treballadors integrats en R.G.-representants de comerç: Còpia model TC-1/3 dels tres mesos anteriors a la baixa.