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1.- Tipo de Solicitud:

□ Inscripción Inicial

□ Inscripción almacén anexo Especifique número de Registro (1)

Modificaciones del Registro Nº:

□ Cambio de titularidad Titular anterior:

□ Ampliación de actividad Actividades nuevas:

□ Cambio de domicilio social Domicilio social anterior:

□ Cambio de domicilio industrial Domicilio industrial anterior:

□ Cese de actividad Actividades que cesan:

□ Baja de la inscripción

(1) Sólo en el caso de solicitar el alta de nuevo almacén anexo con Inscripción inicial ya realizada

2.- Datos del interesado:

3.- Datos del/de la representante:

4.- Domicilios: 4.1.- Domicilio industrial:

Tipo de vía Nombre vía Nº Piso Puerta CP Localidad Provincia

4.2.- Domicilio social (obligatorio justificarlo mediante documento oficial):

Tipo de vía Nombre vía Nº Piso Puerta CP Localidad Provincia

4.3.- Domicilio almacén anexo:

Tipo de vía Nombre vía Nº Piso Puerta CP Localidad Provincia

Nombre/ Razón Social NIF Correo electrónico Tlf.

Nombre Apellidos NIF Título de representación Teléfono Correo electrónico

Solicitud de Autorización en el Registro de Empresas y Establecimientos Alimentarios

Etiqueta del Registro

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5.- Medio de notificación (sólo para personas físicas):

Deseo ser notificado/a de forma telemática

Deseo ser notificado/a por correo certificado Tipo de vía Nombre vía Nº Piso Puerta CP Localidad Provincia

6.- Clave/Sector alimentario en el que la empresa desarrolla su actividad con establecimiento industrial: Señalar lo que proceda.

Clave

□ 10 Carnes y derivados. Aves y Caza.

□ 12 Pescados, Crustáceos, Moluscos y derivados.

□ 14 Huevos y derivados.

□ 15 Leche y derivados.

□ 16 Oleaginosas y grasas comestibles (aceites o grasas de origen animal)

□ 26A Comidas preparadas (materias primas de origen animal sin transformar y/o obtenidas según Reglamento 853/2004).

□ 28 Helados (empleo de leche cruda como materia prima).

□ 31 Ingredientes tecnológicos (aminoácidos refinados a base de materias primas obtenidas según Reglamento 853/2004).

□ 40 Almacenistas, distribuidores, envasadores, transportistas e importadores polivalentes.

Sector

□ Cárnico

□ Pesca

□ Lácteo

□ Huevos

□ Comidas preparadas a base deproductos de origen animal

□ Otros ___________________________________________________

CATEGORÍA: Señalar lo que proceda. Describa la actividad principal y otras secundarias que realice la empresa (consultar en Información Relacionada).

□ Fabricación, elaboración y/o transformación Actividad:

□ Envasado Actividad:

□ Almacenamiento Actividad:

□ Distribución Actividad:

□ Importación Actividad:

□ Otros (Actividades no recogidas en las categorías anteriores, por ejemplo, matadero, sala de despiece, etc).

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7.- Memoria descriptiva de la actividad:

7.1.- DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD ALIMENTARIA:

7.2.- ÁMBITO DE COMERCIALIZACIÓN (DESTINATARIOS DE LA ACTIVIDAD) Industria alimentaria Comercios minoristas

Colectividades y restauración Consumidor final Venta por internet

8.- Documentación requerida (excepto baja de la inscripción):

La Comunidad de Madrid consultará, por medios electrónicos, los datos de los siguientes documentos. Si el interesado se opone, deberá presentar la correspondiente documentación.

Marcar solo si se opone a la consulta y aporta documento (*)

DNI/NIE o tarjeta de identificación fiscal del solicitante

(*) La posibilidad de hacer la consulta telemática o de oponerse a la misma y presentar el documento es en aplicación del artículo 28.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

Documentos que acompañan a la solicitud Documento oficial que justifique el domicilio social (en caso de no presentarse en modificaciones del Registro, se mantendrá el domicilio social actual): Tarjeta de identificación fiscal, escritura o padrón.

Justificante del pago de la tasa de autorización. Modelo 030 Justificante del pago de la tasa de inspección o auditoría (excepto en cambio de domicilio social). Modelo 030

Otra documentación que amplíe la memoria descriptiva, en caso necesario.

Documento de autorización del representante para la tramitación de autorización en el RSI, en su caso

Declaración responsable de la empresa en la que figure que la documentación relativa al Sistema de Autocontrol será entregada en un plazo máximo de 3 meses o que se encuentra a disponible para los servicios de inspección

Cambio de titularidad Copia simple del documento público o privado que justifique el cambio de titular, firmado por ambas partes, en su caso

Escrito del anterior titular de cesión del Nº de RSI, en su caso

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DECLARACIÓN RESPONSABLE La persona abajo firmante de este documento DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que:

• Cumple con los requisitos establecidos en la normativa vigente para el acceso o ejercicio de la activad indicada.• Dispone de la documentación que lo acredita, especialmente el documento relativo al Sistema de Autocontrol adaptado asu establecimiento, o en su caso, se compromete a disponer del mismo en un plazo máximo de 3 meses.

Y SE COMPROMETE: • A aportar cuanta información y documentos les sean requeridos en el plazo establecido, para la tramitación registral. Encaso de no efectuarse la aportación, se le tendrá por desistido de la solicitud.• A mantener el cumplimento de la normativa que le afecte, durante el tiempo que se desarrolle el ejercicio de la actividad.• A comunicar a la Dirección General de Salud Pública, cualquier cambio de los datos de su inscripción como domiciliosocial, domicilio industrial o actividad, incluido el cese definitivo de la actividad.• A someterse a las actuaciones de comprobación realizadas por los servicios de control sanitario oficial de la DirecciónGeneral de Salud Pública, aportando cuanta información y documentos les sean requeridos en el ejercicio de las actuacionesanteriores.

EL FIRMANTE DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD, LA EXACTITUD DE LOS DATOS RESEÑADOS EN LA PRESENTE SOLICITUD.

En…………………, a…….....de……..…………..… de…………

DESTINATARIO

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