solicita revalidacion de libreta de
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SOLICITA REVALIDACIÓN DE LIBRETA DE
EMBAQUE Y CARNET DE PESCA
SEÑOR CAPITÁN DE PUERDO DE CHIMBOTE:
PEDRO ASUNCIÓN LUJAN TORRES,
Identificado con DNI n°32885646, con domicilio real
en esta ciudad Prolongación Leoncio Prado Mz 35
Lt.12; a Ud. con el debido respeto me presento y dijo:
Que, ocurro ante vuestro digno Despacho, con la
finalidad de solicitar la REVALIDAR DE MI LIBRETA DE EMBARQUE, y titulo
siento esta esencial importancia de mis labores de pesca, para tal efecto cumplo
de alcanzar todo requisito requerido.
ANEXOS.-A: compaño como tales, los siguientes.
1.- Solicitud dirigida al capitán del puerto
2.-Declaracion Jurada.
3.- Copia de mi DNI como documento indentificatorio.
4.-Certificado médico.
5.-03fotos tamaño pasaporte.
6.-Recibo de pago del Banco de Nación.
7.-Libreta de Embarque y Titulo Original.
8.-Ficha personal.
Por lo expuesto:
Sírvase Ud. Acercarse a la presenta, por ser de justicia.
Chimbote, 29 de septiembre del 2012
.………………………………………………………………………………………………..
Pedro Asunción Lujan Torres
DNI N°32885646
Prolongación Leoncio Prado Mz 35 Lt .12-Miraflores Alto
DECLARACION JURADA SIMPLE
DE conformación a lo dispuesto por la Ley de Simplificación y su respecto.
Reglamento conste por el presentación que:
Yo, PEDRO ASUNCION LUJAN TORRES, identificado
con DNI N° 32885646 y L.M. N°………………………………………………, peruano de
nacimiento, mayor de edad, sufragente de ocupación Pescador, estado civil
……………………………, domicilio Prolongación Leoncio Prado Mz 35 Lt.12;
en honor a la verdad.
DECLARACION BAJO JURAMENTO
Que, no registro ANTECEDENTES POLICIALES, JUDICIALES NI
PENALES en esta ciudad ni en ninguna parte de la República.
Conste que lo expreso en la presente documente es la final reflejo de la
realidad, por lo que ratifico afirmo en todo su contenido , procediendo a firmare
imprimir mis huellas del izquierdo y derecho , en esta ciudad.
Chimbote,2 de septiembre del 2012
………………………………………………………………….
PEDRO ASUNCION LUJAN TORRES
DNI. NO.32885646
……………………………… ………………………………..
INDICE IZQUIERDO INDICE DERECHO
