solicit ud verti do especial
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Va Pblica: Nmero: Escalera: Piso:
Cdigo Postal: Localidad: Provincia:
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Va Pblica: Nmero: Escalera: Piso:
Cdigo Postal: Localidad: Provincia:
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SECRETARA DE ESTADO DE INFRAESTRUCTURAS TRANSPORTE Y VIVIENDA
MINISTERIO SECRETARA GENERAL DE TRANSPORTE DE FOMENTO
DIRECCIN GENERAL DE LA MARINA MERCANTE
Espacio reservado para referencias, codificaciones informticas Registro de presentacin Registro de entrada
SOLICITUD DE VERTIDO ESPECIAL DESDE BUQUE AL MAR
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NIF/CIF:
Puerta:
Pas:
Email:
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Apoderado (*) Representante (*)
Apellidos y Nombre o Razn Social:
Puerta:
Pas:
Email:
(*) Deber aportar documentacin que lo acredite.
Domicilio a efecto de notificaciones A retirar en: Capitana Martima A remitir al domicilio que se especifica a continuacin:
Servicios Centrales (DGMM) Propietario Apoderado Representante
Expone
Solicita
Documentacin
El presente formulario slo se aplicar a los procedimientos que no dispongan de uno especfico. Si fuera necesario, se utilizar una pgina adicional en blanco para completar la motivacin y/o descripcin de la solicitud.
En , a de de
Fdo.:
RGANO RESPONSABLE AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: Edicin: 1 Pgina 1 de 1
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