Sociedade Portuguesa de Medicina Interna - Revista Volume 14 n.4 ...

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  • 228 Medicina Interna REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNA

    Artigos de RevisoReview Articles

    ResumoA estenose artica (EA) a doena valvular mais comum do mundo ocidental e a que mais frequentemente necessita de substituio valvular. A prevalncia aumenta com a idade, afectando cerca de 2 a 7% da populao idosa. quando a gravidade da EA ligeira a moderada, a doena bem tolerada e, habitualmente, no acompanhada por sintomatologia. quando evolui para grave, a EA est associada a morbilidade e mortalidade significativas.

    Convencionalmente, a EA tem sido considerada um processo degenerativo, em que os danos da vlvula resultam do desgaste. Contudo, apenas uma minoria de indivduos idosos desenvolve EA, no sendo esta inevitvel mesmo nas vlvulas bicspides. Para alm da degenerescncia relacionada com a idade, outros factores parece estarem envolvidos no desenvolvimento de EA.

    A anlise da relao risco-beneficio relativa cirurgia valvular favorece a precocidade da interveno cirrgica, dado o desen-volvimento da tcnica cirrgica e consequente reduo do risco de substituio valvular.

    Palavras chave: Estenose artica, critrios ecogrficos, grave, ligeira, sintomtica, doena degenerativa, processo inflamatrio.

    AbstractAortic stenosis is the most common valvular disease of the occi-dental world and the one which most frequently needs surgical intervention. There is a higher prevalence with increasing age, affecting 2 to 7% of the elderly. If mild to moderate, it is well tolerated and usually asymptomatic. When severe, it is associated with high morbidity and mortality.

    Conventionally, aortic stenosis is considered a degenerative process, in which damage to the valve has occurred due to time and usage. However, only few elderly patients have aortic ste-nosis, even in bicuspid valves. Beyond the degenerative process which develops with age, other factors seem to be involved in the development of the disease.

    Risk-benefit analysis favours an early surgical intervention, bearing in mind the excellent surgical technique involved and consequent low risk associated with valvular substitution.

    Key words: Aortic stenosis, ultrasound criteria, severe, mild, symptomatic, degenerative disease, inflammatory process.

    Estenose artica grave: pontos de interesse para o Internista na orientao teraputicaSevere aortic stenosis: points of interest for the Internist concerning therapeutic orientation Raquel Cavaco*, Susana Oliveira**, J. Gorjo Clara***

    e tricspide calcificadas. A calcificao artica de-senvolve-se, mais frequentemente, em doentes com vlvula artica bicspide, uma condio que afecta 1 a 2% da populao e predomina no sexo masculino. Nesta situao, quando se desenvolve EA, esta acon-tece relativamente cedo, aos 50, 60 anos. Contudo, a forma mais frequente de apresentao, EA tricspide calcificada, acontece em 2 a 7% dos adultos com mais de 65 anos.1

    Na ltima dcada, o conceito de doena degene-rativa foi substitudo pela evidncia de um processo inflamatrio activo, relacionado em muitos aspectos com a arteriosclerose. Servem de suporte a este novo conceito os seguintes dados: a leso inicial da este-nose artica semelhante da doena coronria; os factores de risco aterosclerticos, em particular a hipercolesterolemia, esto associados EA calcifica-

    *Interna do Internato Complementar de Medicina Interna do hospital Pulido valente

    **Assistente hospitalar de Medicina Interna do hospital Pulido valente

    ***Director do Servio de Medicina Interna II do hospital Pulido valente

    Servio de Medicina Interna II do hospital Pulido valente

    Recebido para publicao a 16.01.07 Aceite para publicao a 25.08.07

    AVALIAO E ORIENTAO DE DOENTESCOMEAGRAVE

    IntroduoO mais frequente tipo de valvulopatia na Europa a estenose artica. Nos pases desenvolvidos, o nme-ro de doentes com EA reumtica tem diminudo e, actualmente, os principais tipos so a EA bicspide

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    fiG. 1

    Orientao teraputica na Estenose artica grave.

    da;2,3,4,5 e parece existir uma estreita relao entre a calcificao encontrada nas coronrias, indicativa do desenvolvimento de coronariopatia, e a encontrada na vlvula artica.5 Estes achados sugerem que, longe de ser apenas um processo degenerativo, o desenvol-vimento de EA um processo complexo, regulado e potencialmente modificvel e no o resultado inevi-tvel do envelhecimento.

    AvaliaoopapeldoecocardiogramaA histria clnica e o exame objectivo mantm-se como dois elementos essenciais na avaliao dos doentes com EA; a investigao cuidada de sintomas (dispneia de esforo, angina, tonturas ou sncope) critica na correcta orientao dos doentes.1 Contu-do, o ecocardiograma tornou-se a chave diagnstica mestra, dado que, no s confirma a presena de EA, como ainda permite a determinao da funo e espessura da parede do ventrculo esquerdo, a de-teco de outras patologias valvulares associadas e, finalmente, providencia-nos importante informao prognstica. Por sua vez o Doppler cardaco a tcni-ca de eleio na determinao da gravidade, devendo ser tomado em considerao no s a rea valvular mas tambm a velocidade de fluxo transvalvular, o gradiente de presso ventrculo esquerdo/aorta e a funo ventricular.1,6

    So critrios ecogrficos de: EA grave - gradiente de presso mdio do ventrculo esquerdo (VE) / aorta (Ao)> 40mmHg; rea valvular artica 4m/Seg; EA ligeira - gradiente mdio VE/Ao

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    lidade de 75% aos 3 anos nos doentes com EA sinto-mtica no submetidos a substituio valvular versus uma taxa de sobrevida aps cirurgia semelhante normal torna a substituio valvular a teraputica de primeira linha no doente com EA grave sintomtica, sem contra-indicaes cirrgicas.9,10,11

    DoentecomEAgraveassintomticaO doente com EA grave assintomtica tem um exce-lente prognstico, apesar da obstruo grave ao fluxo de sada do ventrculo esquerdo. Existe, contudo, um risco de cerca de 2% de morte sbita neste subgru-po de doentes. Uma das estratgias defendidas para contornar este risco a cirurgia valvular em todos os doentes com EA grave. Infelizmente, levantam-se vrias dificuldades nesta abordagem. Primeiro, no est definido o que constitui uma EA grave, pelo que, apesar da rea valvular constituir um importante indicador da gravidade da estenose, este parmetro, por si s, no sustenta a opo teraputica e deve ser integrado na apresentao do doente, que inclui exame objectivo e estudos hemodinmicos invasivos e no invasivos.10,12,13 Segundo, no doente adulto com EA adquirida, a reparao valvular virtualmente impossvel, pelo que a substituio valvular , na grande maioria das situaes, inevitvel. Desta forma, a estratgia teraputica de operar todos os doentes com EA grave assintomtica expe 100% dos doentes ao risco cirrgico e ao risco de viver com uma prtese valvular, para beneficiar os 2% que esto em risco de morte sbita. Uma estratgia mais prtica identificar o subgrupo de doentes assintomticos com maior risco de morte sbita e considerar apenas estes para substituio valvular.

    Otto et al.14 demonstraram que o fluxo transvalvu-lar artico, um guia para a gravidade da EA, era um importante preditor do eventual desenvolvimento de sintomatologia. Quando o valor inicial da velocida-de mxima do fluxo menor que 3 m/s, o risco de desenvolver sintomatologia e requerer substituio valvular de 15% nos prximos 5 anos. Mas, quando o valor inicial da velocidade mxima do fluxo maior que 4 m/s, existe 70% de probabilidade de existir necessidade de substituio valvular nos prximos 2 anos. Pelo que se conclui que a velocidade do fluxo transvalvular artico permite identificar subgrupos de doentes com maior risco.1,6,10,15 Por exemplo, a combinao de uma vlvula muito calcificada com um aumento rpido da velocidade mxima do fluxo

    ( 0.3 m/s por ano), identifica um grupo de doentes de alto risco, com mortalidade de cerca de 80% aos 2 anos. Desta feita, em casos de calcificao artica moderada a grave e velocidade mxima do fluxo maior que 4 m/s na avaliao inicial, os doentes devem ser reavaliados cada 6 meses, para pesquisa de sintomas ou alterao da tolerncia ao esforo, de novo, ou mesmo avaliao ecocardiogrfica. Se a velocidade mxima do fluxo transvalvular sofrer um aumento> 3m/s por ano, ou houver evidncia de progresso do ponto de vista hemodinmico, deve ser considerada a interveno cirrgica. Na ausncia de alteraes e se os doentes se mantiverem assintomticos, devem ser reavaliados em consulta cada 6 meses e ecografi-camente cada 6 a 12 meses.

    Uma segunda estratgia para identificar doentes com maior risco de morte sbita a prova de esfor-o.16 Apesar do exerccio nos doentes com EA grave sintomtica estar contra-indicado, a prova de esforo em doentes com EA grave assintomtica parece ser seguro e uma extenso da habitual actividade do doente. Ou seja, se os doentes so assintomticos e fazem exerccio fsico nas actividades de vida di-rias, parece sensato ter, pelo menos, um episdio de exerccio sob vigilncia mdica.1,17 Os doentes que desenvolvem sintomas no tapete, particularmente aqueles com menos de 70 anos, tm uma elevada probabilidade de desenvolver sintomas dentro de 12 meses, pelo que devem ser considerados sintomticos e ser submetidos a substituio valvular.14,15,18 prov-vel, mas ainda no foi claramente demonstrado, que o desenvolvimento de arritmias ventriculares ou de resposta tensional inadequada (hipotenso) durante o estudo tambm devam ser considerados indicado-res para substituio valvular, ainda que com menor valor preditivo.1,10

    Tambm o pptido natriurtico auricular (BNP) parece constituir um factor preditivo independente de prognstico em doentes com EA.19 Nomeadamente, em doentes com EA grave e baixo gradiente trans-valvular para os quais valores de BNP 550pg/mL correspondem a taxas de sobrevivncia a um ano, significativamente, menores.20

    A coronariografia deve ser considerada, no para avaliao da gravidade da EA, mas para despiste de coronariopatia em doentes com EA grave e indicao cirrgica, atendendo frequente associao entre as duas patologias.1,8,12

    Em resumo, so actualmente considerados indica-

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    dores de mau prognstico na progresso da EA assin-tomtica: elementos de ordem clnica idade avan-ada e presena de factores de risco aterosclerticos; elementos obtidos por ecocardiografia calcificao valvular, velocidade mxima do fluxo transvalvular artico, fraco de ejeco do ventrculo esquerdo, progresso hemodinmica e aumento do gradiente com o exerccio; e prova de esforo sintomtica.1,18

    DoentescomEAeFracodeEjeco (FE)reduzidaNo extremo oposto dos doentes assintomticos, esto os doentes com insuficincia cardaca avanada e depresso da fraco de ejeco. Esta tem duas prin-cipais causas na EA: mismatch ps-carga e disfuno contrctil.

    Quanto maior o papel do mismatch ps-carga para a reduo da fraco de ejeco, melhor a resposta cirurgia. Ou seja, se foi o aumento da ps-carga o responsvel pela reduo da fraco de ejeco, a correco da obstruo valvular causar uma diminui-o sbita na ps-carga, com aumento substancial da fraco de ejeco. O gradiente transvalvular mdio constitui uma medida razovel do mismatch ps-car-ga. Quanto maior o gradiente, maior a ps-carga e, geralmente, melhor a resposta cirurgia.

    O grupo mais problemtico nos doentes com EA com insuficincia cardaca e fraco de ejeco redu-zida so aqueles com gradiente transvalvular baixo e fraco de ejeco reduzida. De uma forma geral, os estudos realizados revelaram um mau prognstico ps-cirrgico. Neste grupo particular de doentes a causa primria da reduo da fraco de ejeco e do mau prognstico no o mismatch ps-carga, mas a disfuno, irreversvel, do ventrculo esquerdo.

    Um estudo de Connolly et al15 demonstrou uma mortalidade de 21% e uma sobrevida de 50% aos 4 anos neste grupo de doentes. Apesar destes resulta-dos, alguns pacientes melhoraram com a substituio valvular.

    Em discusso est a deciso da indicao cirrgica nos doentes com gradiente baixo, fraco de ejeco reduzida e dbito cardaco diminudo. Neste caso, a deciso tomada com base na identificao dos do-entes com verdadeira EA grave versus aqueles com uma rea valvular calculada pequena mas sem uma verdadeira EA, uma condio qual Blase6 se refere como pseudo-estenose. Na primeira situao, uma doena valvular grave levou a uma disfuno grave

    do ventrculo esquerdo, pelo que a correco da do-ena valvular (que foi o defeito primrio) pode levar melhoria da funo do ventrculo esquerdo.

    Na segunda situao (pseudo-estenose artica), uma funo ventricular deprimida que se deve a outro processo, como doena coronria ou miocardiopatia idioptica, no permite a abertura de uma vlvula artica com estenose moderada e no grave.21

    O mtodo usado para distinguir estas duas situ-aes o aumento do dbito cardaco, usando um agente inotrpico positivo, como a dobutamina, ou reduzindo a resistncia vascular perifrica, com um vasodilatador, durante a avaliao ecogrfica ecocar-diograma de sobrecarga. Estas duas intervenes per-mitem as mesmas concluses atravs de mecanismos diferentes. Quando o dbito cardaco aumentado mediante o uso de dobutamina num doente com EA grave, o dbito cardaco e o gradiente valvular aumen-tam proporcionalmente, e a rea valvular calculada aumentar apenas ligeiramente.22 Por outro lado, na pseudo-estenose, quando o dbito cardaco aumenta substancialmente, o gradiente valvular no aumenta ou aumenta apenas muito discretamente, levando a um aumento substancial (> 0,2cm2) da rea valvular calculada22,23 Se usado um vasodilatador, acontecem as mesmas variaes na rea valvular calculada, por mecanismos diferentes. Se a resistncia ao fluxo car-daco devida estenose artica, uma diminuio da resistncia vascular perifrica no leva ao aumento do dbito cardaco; pelo que, um agente vasodilatador leva a uma diminuio da presso arterial e a um au-mento do gradiente, demonstrando que a EA grave. Por outro lado, se a resistncia valvular pouca e a resistncia vascular perifrica a principal respons-vel pela reduo do fluxo cardaco, a diminuio da resistncia vascular perifrica permite um aumento do dbito cardaco, reduzindo o gradiente valvular e produzindo um aumento dramtico na rea valvular calculada (Quadro I).

    Em concluso, a presena de reserva contrctil, correspondente a um aumento do volume de ejec-o superior a 20% durante o teste com baixas doses de dobutamina, constitui um conceito com actuais implicaes prognsticas (22, 23). Em doentes com baixo gradiente mas evidncia de reserva contrctil, est aconselhada a interveno cirrgica, dado que a relao risco benefcio favorvel e se verifica me-lhoria do prognstico a longo prazo. Em doentes sem reserva contrctil o prognstico fica comprometido

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    por um elevado risco cirrgico. A deciso cirrgica nestes ltimos doentes deve ter em considerao elementos como co-morbilidades associadas...

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