sociedad chilena de salud mental somatización: diagnóstico precoz y manejo preventivo.(*) drs....

SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL

Somatización: Diagnóstico Precoz y Manejo Preventivo.(*)

Drs. Ramón Florenzano,Kristina Weil, Carlos Cruz, Claudio Fullerton y Julia Acuña) (Facultad de Medicina, Universidades de los Andes y de Chile)

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(*) Presentación realizada en el

TALLER

ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS

SOMATOMORFOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

25 de abril de 2008Hotel Santiago Park Plaza


Introducción

• Frecuencia de la somatización en la práctica médica general.

• Dilemas teóricos: de los conceptos de psicosomático y somatomorfo.

• Dilemas en la categorización diagnóstica.• Dilemas prácticos en el manejo de los

trastornos de somatización.• Dilemas preventivos: formación del recurso

profesional en salud.

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Consideraciones epistemológicas

• El alma y el cuerpo en la tradición filosófica de Occidente. Platón, Aristóteles y Descartes.

• El “misterioso salto del alma al cuerpo” en Freud.

• Matte Blanco: la tradición escolástica. Definiciones clásicas de alma y el seudo-dilema psicosomático.

3SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL


Definiciones

• CIE 10: La presentación repetida de síntomas físicos junto a la petición persistente de que sean investigados.

• DSM IV (APA): Un patrón crónico de conducta de enfermedad, con un estilo de vida caracterizado por numerosas consultas médicas y dificultades sociales secundarias

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Clasificación CIE 10

• Trastorno de somatización. Quejas somáticas múltiples que afectan varios sistemas.

• Trastorno de conversión. Dos o más síntomas seudo-neurológicos.

• Hipocondría. Creencia de tener enfermedad física.

• Trastorno corporal dismórfico. Creencia falsa o exagerada acerca de aspecto corporal.

• Trastorno doloroso o psicalgia.

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Estudios epidemiológicos

• Aparición frecuente en el nivel primario y hospitalario general de trastornos somáticos sin causa orgánica aparente.

• Datos del estudio colaborativo de la OMS acerca de trastornos emocionales en el nivel primario de atención.

• Frecuencia de trastornos de somatización: 2.7% en todos los centros y 17.7% en Santiago de Chile.

• Frecuencia de comorbilidad médico-crónica y psicopatológica.

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Tipos de trastorno psiquiátrico en el nivel

primario de atenciónSantiago de Chile

Estudio colaborativo OMS, Ustun y Sartorius, 1995

Somatizacion17.7%

Ansiedad18.7%

Depresion29.5%

Alcohol12.5%

Neurastenia10.5%

Otros trastornos11.2%


Tipos de diagnostico psiquiatricoComparacion Santiago- Todos los centros

Ustun y Sartorius, 1995

29.5

18.7

17.7

12.5

10.5

11.2

12.5

10.5

2.7

6

5.4

0

Depresion

Ansiedad

Somatizacion

Alcohol

Neurastenia

Otros trastornos

0 5 10 15 20 25 30 35

Santiago

Todos los centros


Morbilidad psiquiatrica en pacientes con cuadros medicos cronicos

Odds ratio (aproximacion riesgo relativo)

Fullerton, Florenzano, Acuña, Rev. Med. Chile 1999

1.41

3.37 3.55

2.32 2.28

1.49

0

1

2

3

4

Odds Ratio


Prevalencia y riesgo de trastornos psiquiatricos en pacientes con enfermedades medicas cronicas en Chile y otros centros

Expresadas en aproximacion al riesgo relativo (Odds ratio)

Rev. Med. Chile, 1999. Fullerton, Florenzano, Acuña.

2.26

1.07

13.31

13.91

1.67

1.15

2.44

1.77

0.83

1.48

Depresion

T. Ansiedad

T. Somatizacion

Uso dañino alcohol

Cualquier diagnostico ICD 10

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Chile Todos los centros


Prevalencia y riesgo de trastornos psiquiatricos en pacientes con enfermedades medicas cronicas

Comparacion por sexo, expresada en odds ratio

Fullerton, Acuña, Florenzano, Rev. Med. Chile, 1999

0.53

0.45

0.78

6.34

1.09

3.94

1.51

7

0.63

2.11

Depresion

T. Ansiedad

T. Somatizacion

Uso dañino alcohol

Cualquier diagnostico ICD 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Hombres

Mujeres


Prevalencia de depresion "somatizada" en centros seleccionados

Estudio colaborativo OMS, 1995. Expresado en porcentajes

Simon, Von Korff, Fullerton y Cols. New Eng. J. Med., Octubre 1999

Santiago de Chile

Rio de Janeiro

Manchester

Groningen

Paris

Seattle

Verona

Shanghai

Nagasaki

TOTAL

0 20 40 60 80 100

Prevalencia depresion Porcentaje sintomas depresivos somaticos

SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTALFlorenzano, Weil, Cruz, Acuña y Fullerton, Abril 2001

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Asociación entre antecedente de trauma infantil y diagnóstico adulto de trastorno de

somatización

Número de casos Con menos de tres eventos traumáticos

Tres o más eventos traumáticos

Con trastorno somatización

11( 28.2%) 16 (64%)

Sin trastorno de somatización

28 (71.8%) 9 (36%)

Significación estadística

P< 0.005 Odds Ratio=4.52 (95%=1.55-13.25)


Trastorno de somatización

• Síntomas somáticos inexplicables sin correlato en examen físico o laboratorio.

• Descripción clásica griega de la histeria (histeria de Briquet): multiplicidad de síntomas dolorosos, gastrointestinales, sexuales y seudoneurológicos.

• Franco predominio femenino, en grupos de NSE bajo y en jóvenes.

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Etiología del trastorno de somatización.

• Factores psicosociales: expresión por via somática de emociones o situaciones biográficas.

• Factores biológicos o familiares: agregación familiar (29%) en gemelos dicigotos. Expresión corporal especial: alexitimia de Sifneos.

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Diagnóstico diferencial

• Condiciones no psiquiátricas con sintomas vagos o polisistémicos: esclerosis múltiple, miastenia gravis, lupus sistémico, sida, porfiria aguda intermitente, hiperparatiroidismo, infecciones sistémicas crónicas.

• Condiciones psiquiátricas: depresiones crónicas, hipocondría, TGA, trastorno conversivo. Frecuencia de co-morbilidad.

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Trastorno conversivo.

• Presencia de síntomas seudo-neurológicos: parálisis, ceguera, parestesias. Descripciones de Charcot.

• Sigmund Freud: rol de la conversión de conflictos psicológicos en síntomas físicos.

• Presencia de factores psicológicos gatillantes.

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Síntomas conversivos.

• Sensoriales. Anestesias o parestesias de extremidades, no metaméricas. Anestesias en guante. Ambliopías.

• Motores. Movimientos anormales, alteraciones de la marcha (astasia-abasia).

• Convulsiones seudo-epilépticas.• Actitud de belle indiference.

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Evolución y tratamiento.

• Co-existencia o desarrollo posterior de cuadros neurológicos.

• Buen pronóstico del episodio puntual.• Buen resultado de intervenciones

psicológicas (psicoterapias dinámicas o cognitivo-conductuales).

• Buen resultado de intervenciones sugestivas.

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Hipocondría.

• Preocupación o temor excesivos a tener enfermedad específica. Interpretación inexacta de sensaciones físicas.

• Umbral bajo para el dolor o malestar físicos. • Acceso preferencial al rol de enfermo.• Formas especiales de trastornos depresivos o

ansiosos.• Formas de expresión de agresión o de culpa.• Refractariedad a tratamientos habituales.

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Trastorno corporal dismórfico.

• Kraepelin: forma de obsesión. Pierre Janet: obsession de honte du corps.

• Poco frecuente. Consultan a dermatólogos o cirujanos plásticos.

• Preocupación constante por deformidad inexistente o mínima: nariz, cabello, piel, ojos, forma corporal en general o específica.

• Relación con anorexia nerviosa.

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Trastorno doloroso.

• Persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático.

• Relación con conflictos psicosociales. • Exacerbación de cuadros dolorosos médicos. • Frecuentes como subconjunto de trastorno de

somatización. • Tratamiento: medicamentoso, biofeedback,

psicoterapéutico.

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Frecuencia de síntomas de somatización en 63 mujeres hospitalizadas, Julio

2000.

Tipo de síntoma Porcentaje

Cefaleas 29.7%

Lumbagos 28.1%

Desmayos 22.2%

Intolerancia alimentaria 21.8%

Artralgias 18.8%

Visión borrosa 15.6%

Dificultad en la marcha 15.6%

Dolor abdominal 14.1%

Precordalgias 14.1%

Disuria 14.1%


Neurastenia

• Cuadro antiguo: desde la “enfermedad de los escintios” de Hipócrates, hasta “síndrome de fatiga crónica” actual.

• Otros nombres: surmenage, corazon irritable de Da Costa, astenia neurocirculatoria, polimialgia reumática, encefalomielitis miálgica, etc.

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Criterios CIE 10 de Neurastenia.

• Quejas continuas de cansancio molesto y progresivo tras esfuerzos mentales o debilidad física y agotamiento tras esfuerzos mínimos.

• Sin síntomas depresivos mayores.

• Dos o mas de: sensación de dolor y molestias musculares, cefaleas tensionales, trastornos del sueño, incapacidad de relajarse, irritabilidad o dispepsia.

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Manejo de trastorno de somatización.

• Alto costo de la aproximación habitual de descarte de causas estructurales orgánicas.

• Bajo rendimiento de los tratamientos psicoterapéuticos habituales.

• Importancia de la aproximación psico-social amplia: intervención en contexto familiar, laboral, comunitario.

• Técnicas terapéuticas especializadas: cognitivo-conductuales, dinámicas.

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Una aproximación integrada: Mayou-Sharpe

• Paso 1: Reconocer la realidad de los problemas del paciente.

• Paso 2: Listado sistemático de los problemas que presenta el paciente.

• Paso 3: Plan de manejo dirigido a los problemas prioritarios.

• Uso selectivo de antidepresivos.

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Reconocimiento de problemas.

• Alteraciones fisiológicas.• Interpretación equivocada de

percepciones corporales. • Anormalidades del ánimo.• Técnicas inadecuadas de

enfrentamiento.• Estresores psicosociales.

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Aspectos preventivo-formativos

• Importancia de la formación de los médicos y psicólogos en el diagnóstico y evaluación de estos trastornos.

• Proyecto colaborativo en Facultades de Medicina chilenas: foco en técnicas de entrevistas simples (pregrado) y especializadas (post-grado).

• Importancia de entrenamiento sistemático y continuo de médicos generales y otros profesionales en el nivel primario.

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Conclusiones

• Interés teórico y práctico del trastorno de somatización. Unidades médico-psiquiátricas, de internación o ambulatorias. Grupos Balint.

• Relación con patologías médicas y psiquiátricas crónicas. Relación con trauma temprano y maltrato infanto-juvenil. Triada trauma-somatización-trastorno de personalidad.

• Necesidad de trabajo de equipo en el diseño de intervenciones preventivas y terapéuticas.

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