sociedad argentina de hipertensión arterial Área de educación médica contínua unidades...

Sociedad ArgentinaSociedad Argentina de de

Hipertensión ArterialHipertensión ArterialÁrea de Educación Médica ContínuaÁrea de Educación Médica Contínua

Unidades Académicas de Cardiología y Medicina Interna

Casa Museo Bernardo Houssay

Año del BicentenarioDía de la Hipertensión Arterial

Rosario - Mayo de 2010

Sociedad Argentina de Hipertensión ArterialSociedad Argentina de Hipertensión ArterialPresidentePresidente

I. UBA Dr. Hernán Gomez Llambí I. UBA Dr. Hernán Gomez Llambí

Área de Educación Médica ContinuaÁrea de Educación Médica ContinuaDirectorDirector

Prof. Dr. Luis A. ColonnaProf. Dr. Luis A. Colonna

Unidad Académica de Medicina InternaUnidad Académica de Medicina InternaDirectorDirector

Prof. Dr. Fernando FilippiniProf. Dr. Fernando Filippini

FACULTAD de CIENCIAS MEDICASUniversidad Nacional de

La Plata

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATAFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CÁTEDRA DE MEDICINA INTERNA “E”Prof. Titular Dr. Jorge Guillermo Martínez

Prof. Ad. Dr. Luis Alberto Colonna

2010

Ancianos y muy Ancianos Ancianos y muy Ancianos Impacto sobre Organo Blanco y Impacto sobre Organo Blanco y

Conductas Terapéuticas en HTA Conductas Terapéuticas en HTA

Prof. Dr. Luis Alberto Colonna Prof. Dr. Luis Alberto Colonna

Evaluar la necesidad del tratamiento de la HTA en las Evaluar la necesidad del tratamiento de la HTA en las poblaciones ancianas y muy ancianas, fue un objetivo poblaciones ancianas y muy ancianas, fue un objetivo que desde 1980 se llevó adelante por numerosas que desde 1980 se llevó adelante por numerosas sociedades científicas y grupos de investigadores, que sociedades científicas y grupos de investigadores, que en forma general y desde el punto de vista en forma general y desde el punto de vista epidemiológico, demostraron su conveniencia.epidemiológico, demostraron su conveniencia.

Bajo este influjo, otros grupos de investigadores Bajo este influjo, otros grupos de investigadores trabajaron en la fisiopatología de esta problemática, trabajaron en la fisiopatología de esta problemática, escalón imprescindible para la determinación de las escalón imprescindible para la determinación de las conductas terapéuticas, que la epidemiología no pudo conductas terapéuticas, que la epidemiología no pudo aclarar. aclarar.

Ancianos y muy Ancianos,Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas

Terapéuticas en HTATerapéuticas en HTA

Entre 1985 y el 2000, se desarrollaron varios trabajos Entre 1985 y el 2000, se desarrollaron varios trabajos destinados a evaluar los beneficios del control y destinados a evaluar los beneficios del control y tratamiento de la HTA en ancianos y muy ancianos, y tratamiento de la HTA en ancianos y muy ancianos, y los resultados fueron concluyentes:los resultados fueron concluyentes:

Todos mostraron la disminución de la morbi-Todos mostraron la disminución de la morbi-mortalidad con cifras de TA < 140/80, con una mortalidad con cifras de TA < 140/80, con una advertencia de no bajar la mínima por debajo de 60 de advertencia de no bajar la mínima por debajo de 60 de diastólica. diastólica.

La disminución del Ictus en forma global disminuyó en La disminución del Ictus en forma global disminuyó en un 37%, de la EAC en un 32%, de la IC un 60%, y de la un 37%, de la EAC en un 32%, de la IC un 60%, y de la mortalidad cardiovascular global en un 23%.mortalidad cardiovascular global en un 23%.

Estos datos fueron confirmados por el estudio HYVETT Estos datos fueron confirmados por el estudio HYVETT recientemente .recientemente .



Sin embargo, en este análisis hay que tener en cuenta que Sin embargo, en este análisis hay que tener en cuenta que el complejo mecanismo de envejecimiento está el complejo mecanismo de envejecimiento está acompañado de fenómenos ambientales tales como los acompañado de fenómenos ambientales tales como los hábitos de vida que se ha llevado:hábitos de vida que se ha llevado:

tabaquismotabaquismo alcoholismoalcoholismo sedentarismosedentarismo obesidadobesidadAdemás de las co-morbilidades que suelen acompañar a la Además de las co-morbilidades que suelen acompañar a la

ancianidad:ancianidad: PolimedicacionesPolimedicaciones AINES, etcAINES, etc





Los fenómenos biológicos que acompañan Los fenómenos biológicos que acompañan al envejecimiento marcan características al envejecimiento marcan características estructurales difíciles de diferenciar de estructurales difíciles de diferenciar de algunos cambios producidos por la HTA, a algunos cambios producidos por la HTA, a pesar de ser ésta, un acelerador del reloj pesar de ser ésta, un acelerador del reloj de la historia. Sin embargo, podremos ver de la historia. Sin embargo, podremos ver algunos cambios independientes, ligados a algunos cambios independientes, ligados a la edad y que influyen en el Impacto HTA. la edad y que influyen en el Impacto HTA.



La presencia de HTA determina un fenómeno de adaptación deLa presencia de HTA determina un fenómeno de adaptación delas estructuras cardiovasculares, estando esta determinada por lalas estructuras cardiovasculares, estando esta determinada por lacarga genética de la que se es portador.carga genética de la que se es portador.Este fenómeno de adaptación se denomina: Este fenómeno de adaptación se denomina:

Geometría ventrículo/vascular Geometría ventrículo/vascular donde cada geometría se acompaña de un comportamientodonde cada geometría se acompaña de un comportamientovascular periférico específico, y en los Ancianos y muy ancianos,vascular periférico específico, y en los Ancianos y muy ancianos,lo mas frecuente es que sea un fenómeno que se arrastra desdelo mas frecuente es que sea un fenómeno que se arrastra desdemuchos años previos, acorde al tiempo de evolución de su HTA.muchos años previos, acorde al tiempo de evolución de su HTA.

““Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Caracteristicas de la adaptación Caracteristicas de la adaptación

Imp Ao Imp Ao

Imp. SImp. S

TPAo/mTPAo/m

RPTRPT

VRAAVRAA

PHCPHCGG

PEFPEF

TFGTFG

FFGFFG

DiamDiam

Vol VIVol VI

MVIMVI

GPGP

TPTP

DISTDIST

Dr. Luis Alberto Colonna y Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.Cols.



De esta manera determinamos las De esta manera determinamos las geometrías ventriculares acorde al geometrías ventriculares acorde al método descrito por Devereux et al, en la método descrito por Devereux et al, en la década de los 90.década de los 90.

Ancianos y muy Ancianos,Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas

en HTAen HTA

104/116

043

GN-a GN-b

>120cc<120cc

R. DEVEREAUX / E. FROLICH

Masa, Penn = (((Dd+Ppd+SIVd)3 – Dd3) / SC)*1.04)-13.6 = 104 - 116

GRP = (PPd*2) / ( Dd) = <0.43

Remodelado concétrico HVI-Co

HVI-EXGeometrías normales



Hasta 150grs.NORMAL

150 a 200grs.HVIZQ.

ADAPTATIVA

201 a 250grs.MASA CRÍTICA

MESSERLI

VI>250 grs.HIPERPLASIA

LINZBACH

Peso Seco VI = (IMVI/GRP) / (1.35)

El control de la circulación RenalEl control de la circulación Renal

El impacto Hipertensivo y los lechos arterio El impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolaresarteriolares

HTA

Arteriola Aferente Arteriola Eferente

Ra2-A/D

70% AT-2 y 30% AT-1

RM-C-Ca+ 70% AT-1 y 30% AT-2

PHCG: 47.3Fl-ar-Af: >0.72PEF: 12

Far-Af. = (((PAM / RPT)*FSRc) /100)

““Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Caracteristicas de la adaptación cerebralCaracteristicas de la adaptación cerebral

RPTRPT

VRAAVRAA

DiamDiam

Vol VIVol VI

MVIMVI

GPGP

TPTP

DISTDIST


PAM

Tp

P-HTAHTA - S

PA

P-HTA

B-Bloq

ARA-IIARA-II

ORGANO PROTECCIÓN CEREBRALORGANO PROTECCIÓN CEREBRAL



Habíamos dicho que existían variables Habíamos dicho que existían variables propias del envejecimiento que podían propias del envejecimiento que podían influir en el impacto HTA, siendo estas:influir en el impacto HTA, siendo estas:



0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

Peso>80 Peso>70 Peso>60

CCCG

CC

CG

Peso>80 65,40 74,54

Peso>70 70,71 80,7

Peso>60 72,44 86,67

Adultos Vs. Ancianos



1,501,60

1,70

1,801,90

2,00

Sup.Corp>80 Sup.Corp>70 Sup.Corp>60

CC

CG


CC

CG

Sup.Corp>80 1,72 1,84

Sup.Corp>70 1,78 1,91

Sup.Corp>60 1,81 1,98



Las cuales influyen de manera directa Las cuales influyen de manera directa sobre el cálculo de masa ventricular, y sobre el cálculo de masa ventricular, y como veremos, en la cuantía del como veremos, en la cuantía del crecimiento ventricular.crecimiento ventricular.



0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

IM VI>80 IM VI>70 IM VI >60

CCCG


CC

CG

IMVI>80 99,56 134,94

IMVI>70 118,28 156,35

IMVI >60 132,58 169,35



Nuestro Grupo de trabajo, analizó 60 Nuestro Grupo de trabajo, analizó 60 pacientes ancianos, 31 mujeres y 29 pacientes ancianos, 31 mujeres y 29 varones, a los que ordenamos por grupos varones, a los que ordenamos por grupos etareos de >80 años y >70 años y los etareos de >80 años y >70 años y los comparamos con el grupo de pacientes comparamos con el grupo de pacientes adultos de >60 añosadultos de >60 años



A su ves, los agrupamos acorde a la geometría A su ves, los agrupamos acorde a la geometría ventricular, pero aunamos en un solo grupo a las ventricular, pero aunamos en un solo grupo a las

Geometrías con cámara chicas, es decir las GN-a, Geometrías con cámara chicas, es decir las GN-a, Rco, e HVIZQ-Co por un lado, y por el otro a lasRco, e HVIZQ-Co por un lado, y por el otro a las

Geometrías con cámaras grandes, es decir a las GN-b Geometrías con cámaras grandes, es decir a las GN-b y a las HVIZQ-Ex,y a las HVIZQ-Ex,

con el objetivo de simplificar el criterio de conducta con el objetivo de simplificar el criterio de conducta

terapéutica, dado las similitudes del perfil de terapéutica, dado las similitudes del perfil de comportamiento hemodinamico y de mecánica comportamiento hemodinamico y de mecánica arterial periférica.arterial periférica.


en HTAen HTA

104/116

043

GN-a GN-b

>120cc<120cc

R. DEVEREAUX / E. FROLICH

Masa, Penn = (((Dd+Ppd+SIVd)3 – Dd3) / SC)*1.04)-13.6 = 104 - 116

GRP = (PPd*2) / ( Dd) = <0.43

Remodelado concétrico HVI-Co

HVI-EXGeometrías normales



De esta manera pudimos observar que:De esta manera pudimos observar que:

0,00

2,00

4,00

6,00

DDVIf>80 DDVIf>70 DDVIf>60

CCCG

Adultos vs. Ancianos

CC

CG

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

VFD >80 VFD>70 VFD>60

CC

CG

Adultos vs. Ancianos

CC

CG



Y que el volumen eyectado contra la compliance Aó / Impedancia AóY que el volumen eyectado contra la compliance Aó / Impedancia Aó

0,00

50,00

100,00

150,00

VS >80 VS >70 VS >60

CCCG


CC

CG

18,0019,0020,0021,0022,0023,0024,00

C.Ao>80 C.Ao>70 C.Ao>60

C1

C2


Serie1

Serie2

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

I.Ao>80 I.Ao>70 I.Ao>60

CCCG


CC

CG



O la relación entre el VM y las RPT:O la relación entre el VM y las RPT:

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

VMl/m>80

VMl/m>70

VMl/m>60

CCCG


CC

CG

0,00500,00

1000,001500,002000,002500,00

RPT>80 RPT>70 RPT>60

CCCG

Adultos Vs Ancianos

CC

CG



VFD+

PFD

Imp. Aórtica

RPT

VS + PS

RPT

SMS

Imp. Aó.

VpFAo

SPAó-s VOP

Ar. A

*

Ar. A

Compliance Aó

> PPEy



Imp. Aó240.43

RPT1881.8

VR-Arm. ArtAumentada: 7.53

VOP10.4

VS72.3

GPAo0.31

SPAó-m371

Elevación precóz de incisura

PAS 160

VpFAó0.96

DAó-s

Compliance Aó19.7

Acople Ventrículo/ AórticoAcople Ventrículo/ Aórtico



Aspectos renales ligados al comportamiento Aspectos renales ligados al comportamiento hemodinámico de las geometrías hemodinámico de las geometrías

ventriculo / vascularesventriculo / vasculares

““Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicasCaracteristicas de la adaptación con cámaras chicas

Tension transmuralTension transmural

T = P. r/hT = P. r/h

FlujoFlujo

F = 4.Q h/p. F = 4.Q h/p. r3r3

Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

PAMPAM

RPT RPT

VRAAVRAA

El control de la circulación RenalEl control de la circulación Renal

El impacto Hipertensivo y los lechos arterio El impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolaresarteriolares

HTA

Arteriola Aferente Arteriola Eferente

Ra2-A/D

70% AT-2 y 30% AT-1

RM-C-Ca+ 70% AT-1 y 30% AT-2

PHCG: 47.3Fl-ar-Af: >0.72PEF: 12

Far-Af. = (((PAM / RPT)*FSRc) /100)



45.00

50.00

55.00

60.00

65.00

Phcg>80 Phcg>70 Phcg>60

CCCG


CC

CG

0.00

0.50

1.00

1.50

FAaf>80 FAaf>70 FAaf>60

CC

CG


CC

CG

““Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas.Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas.


Imp Ao Imp Ao

Imp. SImp. S

TPAo/mTPAo/m

RPTRPT

VRAAVRAA

PHCPHCGG

PEFPEF

TFGTFG

FFGFFG

DiamDiam

Vol VIVol VI

MVIMVI

GPGP

TPTP

DISTDIST



RPTRPT

VRAAVRAA

DiamDiam

Vol VIVol VI

MVIMVI

GPGP

TPTP

DISTDIST


PAM

Tp

P-HTAHTA - S

PA

P-HTA

B-Bloq

ARA-IIARA-II

ORGANO PROTECCIÓN CEREBRALORGANO PROTECCIÓN CEREBRAL



T = P. r/hT = P. r/h

FlujoFlujo

F = 4.Q h/p. F = 4.Q h/p. r3r3


PAMPAM

RPT RPT

VRAAVRAA

CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN HTAHTA

GRUPO CON CAMARAS CHICAS, VOLUMENES BAJOS

CON CARGAS VENTRICULARES COMPENSADAS E Imp.Ao.+ RPT + Cos-PP/VS ALTOS,

QUE SUELEN PRESENTAR MAYOR INCIDENCIA DE MICROANGIOPATIA CON IMPACTO

CEREBRO/VASCULAR Y LESIÓN DE SUSTANCIA BLANCA

ASOCIADO A IMPACTO GLOMERULAR CON AUMENTO DE LA PHCG Y DISMINUCIÓN DEL

FAAf, SE BENEFICIAN DE:

FARMACOS CAPACES DE MODIFICARFARMACOS CAPACES DE MODIFICARREGIMENES DE:REGIMENES DE:

ALTA PRESIÓN / FLUJO NORMAL- BAJO ALTA PRESIÓN / FLUJO NORMAL- BAJOI) FARMACOS QUE PREVIENEN LOS MECANISMOS Gq-Fosfolipasa C: I) FARMACOS QUE PREVIENEN LOS MECANISMOS Gq-Fosfolipasa C:

Ip3/DAGIp3/DAG IECAIECA ARA-IIARA-II CARVEDILOLCARVEDILOL ALFALITICOSALFALITICOS Antagonistas competitivos Antagonistas competitivos BB – 1 Selectivos– 1 Selectivos

II) FARMACOS CAPACES DE GENERAR MIORELEJACIÓN – VASODILATACIÓN:II) FARMACOS CAPACES DE GENERAR MIORELEJACIÓN – VASODILATACIÓN:

a) POR ESTIMULACIÓN DE LA ºONS-e a) POR ESTIMULACIÓN DE LA ºONS-e NEBIVOLOLNEBIVOLOL

b) POR ESTIMULACION DE LA VIA DEL AMP – cb) POR ESTIMULACION DE LA VIA DEL AMP – cAgonistas Parciales Agonistas Parciales B1- B2B1- B2 : Pindolol - Pembutolol : Pindolol - Pembutolol

b) POR BLOQUEO DE CANALES Ca+:b) POR BLOQUEO DE CANALES Ca+:Antagonistas cálcicos tipo AAntagonistas cálcicos tipo A

III) FARMACOS QUE PREVIENEN LOS MECANISMOS Gs-Adenilciclasa : AMP-cIII) FARMACOS QUE PREVIENEN LOS MECANISMOS Gs-Adenilciclasa : AMP-cCARDIACOS Y RENALCARDIACOS Y RENALAntagonistas competitivos Antagonistas competitivos B B – 1 – 1 SelectivosSelectivos Dr. Luis Alberto Colonna y ColsDr. Luis Alberto Colonna y Cols..

““Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandesCaracteristicas de la adaptación con cámaras grandes


Imp Ao Imp Ao

Imp. SImp. S

TPAo/mTPAo/m

RPTRPT

VRAAVRAA

PHCPHCGG

PEFPEF

TFGTFG

FFGFFG

DiamDiam

Vol VIVol VI

MVIMVI

GPGP

TPTP

DISTDIST


CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN HTACONDUCTAS TERAPEUTICAS EN HTA

GRUPO CON CAMARAS GRANDES, VOLUMENES ALTOS

CON CARGAS VENTRICULARES NO COMPENSADAS E Imp.Ao.+ RPT PSEUDO-NORMALES y C-PP/VS

BAJOS, QUE SUELEN PRESENTAR

MENOR INCIDENCIA DE MICROANGIOPATIA E IMPACTO CEREBRO/VASCULAR CON

LESIÓN DE SUSTANCIA BLANCA Y PHCG CON FAAF AUMENTADOS

SE BENEFICIAN DE:


RPTRPT

VRAAVRAA

DiamDiam

Vol VIVol VI

MVIMVI

GPGP

TPTP

DISTDIST


PAM

Tp

P-HTAHTA - S

PA

P-HTA

B-Bloq

ARA-IIARA-II

ORGANO-PROTECCIÓN CEREBRALORGANO-PROTECCIÓN CEREBRAL



T = P. r/hT = P. r/hFlujoFlujo

F = 4.Q h/p. F = 4.Q h/p. r3r3


PAMPAM

RPT RPT

VRAAVRAA

ORGANO-PROTECCIÓN RENALORGANO-PROTECCIÓN RENAL

FARMACOS CAPACES DE MODIFICAR REGIMENES FARMACOS CAPACES DE MODIFICAR REGIMENES DE ALTO VOLUMEN / ALTO FLUJO:DE ALTO VOLUMEN / ALTO FLUJO:

I) FARMACOS MODIFICADORES DEL VOLUMEN CIRCULANTE:I) FARMACOS MODIFICADORES DEL VOLUMEN CIRCULANTE:

1.1. DIURETICOS TIAZIDICOSDIURETICOS TIAZIDICOS2.2. IECAIECA3.3. ARA- IIARA- II

II) FARMACOS MODIFICADORES DEL FLUJO:II) FARMACOS MODIFICADORES DEL FLUJO:

a) ESTIMULANTES DE LA ºONS-e:a) ESTIMULANTES DE LA ºONS-e:NEVIBOLOLNEVIBOLOL

b) ANTAGONISTAS CALCICOS TIPO Ab) ANTAGONISTAS CALCICOS TIPO ADIHIDROPIRIDINASDIHIDROPIRIDINASTIAZEPINASTIAZEPINASFENILALQUILAMINASFENILALQUILAMINAS

c) ESTIMULANTES DE LA VIA DEL AMPcc) ESTIMULANTES DE LA VIA DEL AMPc

AGONISTAS PARCIALES AGONISTAS PARCIALES B 1 - B2B 1 - B2 Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

Sociedad Argentina de Hipertensión ArterialSociedad Argentina de Hipertensión ArterialÁÁrea de Educación Médica Continuarea de Educación Médica Continua

Los ARA-II, la zona de penumbras y la protección cerebral del paciente hipertenso

Prof. Dr. Luis Alberto ColonnaProf. Dr. Luis Alberto Colonna



La EVH y el Impacto cerebro-vascularLa EVH y el Impacto cerebro-vascular



En el cerebro:En el cerebro:

La HTA multiplica por 6 el riesgo La HTA multiplica por 6 el riesgo

de sufrir un ictus, de forma que se de sufrir un ictus, de forma que se

estima que el 50 % de los infartos estima que el 50 % de los infartos

isquémicos o hemorrágicos tienen isquémicos o hemorrágicos tienen

como base lacomo base la HTAHTA::

1.1. Además, la segunda clase en frecuencia de demencia, Además, la segunda clase en frecuencia de demencia, la vascular, tiene una estrecha correlación con la la vascular, tiene una estrecha correlación con la HTA. HTA.



El cerebro es un órgano con una gran actividad El cerebro es un órgano con una gran actividad metabólica, y a pesar de:metabólica, y a pesar de:

1.1. representar solamente el representar solamente el 2 % del peso corpora2 % del peso corporall

2.2. consume el consume el 20 % del oxígeno sanguíneo, 20 % del oxígeno sanguíneo,

3.3. para lo que recibe aproximadamente un para lo que recibe aproximadamente un 1515 a 20 a 20 % % del gasto cardíacodel gasto cardíaco, unos 900 a 1000cc por minuto., unos 900 a 1000cc por minuto.




Terapéuticas en HTATerapéuticas en HTAEn condiciones normales el flujo En condiciones normales el flujo arteriolar arteriolar cerebral es cerebral es

aproximadamente de:aproximadamente de:

50-60 ml/100 g/ min. 50-60 ml/100 g/ min.

El El flujo arteriolar flujo arteriolar viene determinado por la siguienteviene determinado por la siguiente fórmula:fórmula:F. Ar-CF. Ar-C = Presión de perfusión cerebral (PPC) / Resistencias = Presión de perfusión cerebral (PPC) / Resistencias

vasculares cerebrales (RVC)vasculares cerebrales (RVC)

(((TAM / RPT)*FSC) / 100)(((TAM / RPT)*FSC) / 100)

1.1. Con una PPC normal los cambios en el FSC son debidos a Con una PPC normal los cambios en el FSC son debidos a las RVC. las RVC.

El flujo sanguíneo cerebral (FSC):El flujo sanguíneo cerebral (FSC):está regulado está regulado por diversos mecanismos:por diversos mecanismos:

El más importante, el de autorregulación, asegura un El más importante, el de autorregulación, asegura un FSC constante aunque haya diferencias en la FSC constante aunque haya diferencias en la

presión arterial. presión arterial.

También juegan un papel importante:También juegan un papel importante:

1.1. el SNS (sistema nervioso simpático)el SNS (sistema nervioso simpático)

2.2. el SRAA (sistema renina-angiotensina).el SRAA (sistema renina-angiotensina).



En el hipertenso En el hipertenso la curva de autorregulación la curva de autorregulación cerebral está desplazada a la derechacerebral está desplazada a la derecha, de forma que , de forma que en condiciones de elevación crónica de la presión en condiciones de elevación crónica de la presión arterial el paciente muestra una buena tolerabilidad arterial el paciente muestra una buena tolerabilidad de las cifras de presión elevadasde las cifras de presión elevadas::

1.1. la reducción de las mismas la reducción de las mismas de forma bruscade forma brusca podrá podrá provocar síntomas de hipotensión y en determinadas provocar síntomas de hipotensión y en determinadas circunstancias dará lugar a hipoxia tisular por circunstancias dará lugar a hipoxia tisular por disminución de la PPCdisminución de la PPC..

2.2. en reducciones paulatinas el cerebro va en reducciones paulatinas el cerebro va autorregulando y no se produce este cuadro.autorregulando y no se produce este cuadro.



Curva de Flujo / TAM CerebralCurva de Flujo / TAM Cerebral


en HTAen HTA

Flujo

TAM

1009080706050 *

A pesar del fenómeno de autorregulación cerebral, lA pesar del fenómeno de autorregulación cerebral, la a HTA sostenida da lugar a lesiones en las arterias HTA sostenida da lugar a lesiones en las arterias que que provocan vasoconstricción, causadas por hipertrofia de provocan vasoconstricción, causadas por hipertrofia de la pared con disminución de la luz vascular, por lo que se la pared con disminución de la luz vascular, por lo que se producen lesiones cerebralesproducen lesiones cerebrales como Leucoaraiósis y como Leucoaraiósis y Lesiones Lacunares.Lesiones Lacunares.



A su ves un aumento súbito de la velocidad de aceleramiento de la TAM A su ves un aumento súbito de la velocidad de aceleramiento de la TAM puede dar origen a una severa falla en el mecanismo de autoregulación, puede dar origen a una severa falla en el mecanismo de autoregulación, generandose intensa vasoconstricción que pueden desembocar en un generandose intensa vasoconstricción que pueden desembocar en un cuadro de Encefalopatía HTA ó en un ACV.cuadro de Encefalopatía HTA ó en un ACV.

Ancianos y muy Ancianos,Ancianos y muy Ancianos, Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

De esta manera:De esta manera: ·· La vasoconstricción arterial es un mecanismo protector del La vasoconstricción arterial es un mecanismo protector del

incremento de la presión de perfusión destinado a mantener un incremento de la presión de perfusión destinado a mantener un flujo cerebral constante.flujo cerebral constante.

·· Sin embargo, Sin embargo, frente a una elevación brusca e intensa de la frente a una elevación brusca e intensa de la PAPAM M se produce una vasodilatación forzada de las arteriolas y se produce una vasodilatación forzada de las arteriolas y capilares debido a una pérdida de la autorregulación cerebral.capilares debido a una pérdida de la autorregulación cerebral.

·· Como consecuencia se produce un incremento brusco del Como consecuencia se produce un incremento brusco del flujo sanguíneo cerebral, extravasación de proteínas y edema flujo sanguíneo cerebral, extravasación de proteínas y edema cerebral, pudiendo aparecer:cerebral, pudiendo aparecer:

1.1. Oclusión de vasos de pequeño calibreOclusión de vasos de pequeño calibre 2.2. Microinfartos y Microinfartos y 3.3. Hemorragias petequiales. Hemorragias petequiales.


Fracazo de la AutorregulaciónFracazo de la Autorregulación



HTA VASO-DILATACIÓN FORZADA

VASOCONSTRICCIÓN

Zona de Penumbra IsquémicaZona de Penumbra Isquémica



Zona de Penumbra IsquémicaLa estabilidad neuronal está afectada en las áreas que rodean la

zona isquémica, creándose una:

zona de penumbra isquémica

que es potencialmente salvable, pero también potencialmente irrecuperable.

Esta zona de penumbra se define como: Un área con un flujo sanguíneo reducido, con una elevada tasa

de extracción de oxígeno y una tasa metabólica preservada.



Por ello un descenso de la PAM podría reducir el flujo sanguíneo colateral, que se dirige al área de

penumbra isquémica a:

1. niveles inferiores a 20 ml/100g/min, con pérdida de la función neuronal o incluso

2. menores de 12 ml/ 100 g/min, produciendo la muerte neuronal y, por tanto, aumentando potencialmente el infarto y empeorando la evolución.



Estas observaciones proporcionan una orientación racional en Estas observaciones proporcionan una orientación racional en contra de un descenso contra de un descenso desmedido desmedido de la PA sistémica y de la de la PA sistémica y de la PAM a niveles que disminuyan el FSC por debajo del umbral PAM a niveles que disminuyan el FSC por debajo del umbral de viabilidadde viabilidad (< 90 de PAM en Pacientes HTA) (< 90 de PAM en Pacientes HTA)

Por el contrario, no existe aún evidencia de que el aumento Por el contrario, no existe aún evidencia de que el aumento inducido de la PA se traduzca en un beneficio clínico. inducido de la PA se traduzca en un beneficio clínico.

Por otra parte, Por otra parte, la autorregulación está afectada no sólo alrededor de la zona isquémica, sino también en regiones alejadas de la lesión original.

La gravedad de esta afectación se relaciona con:La gravedad de esta afectación se relaciona con:1.1. la edad avanzada, la edad avanzada, 2.2. la severidad de la HTA,la severidad de la HTA,3.3. la presencia de diabetes yla presencia de diabetes y4.4. de hipotensión ortostática.de hipotensión ortostática.



LOS ARA-II Y LA PROTECCIÓN DE LA LOS ARA-II Y LA PROTECCIÓN DE LA ZONA DE PENUMBRA ISQUÉMICAZONA DE PENUMBRA ISQUÉMICA



ARA-II

Grupos químicos

Bifeniltetrazoles

Losartan

Valsartan

Irbesartan

Candesartan

Olmesartan

No BifeniltetrazolesTelmisartanEprosartan

Pro-farmacosCandesartan cilexetilOlmesartan medoxomil



Los ARA –II en la HTA

HIPERTENSIÓN ARTERIALHIPERTENSIÓN ARTERIAL

GlobalmenteProducen VasodilataciónReducen las RPTReducen la Impedancia AórticaNormalizan el tono simpáticoNormalizan EndotelioVasodilatación Aferente/Eferente

ARA-II

En pacientes con impacto orgánicoReducen la Hipertrofia/Fibrosis Reducen el Remodelado Concéntrico/FibrosisNormalizan la Hiperplacia Vascular/FibrosisMejoran la circulación coronariaMejoran la zona de penumbra isq. cerebral

Los ARA-II No Producen/ModificanPerfil lipídicoGlucosa, K+, CreatininaRetención HidrosalinaDepresiónAlteraciones del sueñoImpotencia Sexual

LOS ARA-II

Aumentan los valores de:Renina PlasmáticaA-I y A-IIAldosterona (levemente)Reduce los valores de:Vasopresina



IMPACTO CEREBRALIMPACTO CEREBRAL

La A-II sintetizada en distintas áreas cerebrales participa en elLa A-II sintetizada en distintas áreas cerebrales participa en el

control de la PAcontrol de la PA t tanto por acción directa como por elanto por acción directa como por el aumentoaumento

de la ingesta de agua y sal. de la ingesta de agua y sal.

Sin embargo, los ARA-II no modifican el flujo cerebral basal,Sin embargo, los ARA-II no modifican el flujo cerebral basal,

pero desplazan pero desplazan toda toda la la curva hacia valores inferiores.curva hacia valores inferiores.

Área postremaÓrgano sub-fornicalEminencia Media

Órgano vaculorum de laLamina TerminalisNúcleo Paraventricular




La A-II sintetizada en distintas áreas cerebrales participa en elLa A-II sintetizada en distintas áreas cerebrales participa en elcontrol de la PAcontrol de la PA t tanto por acción directa como por elanto por acción directa como por el aumentoaumentode la ingesta de agua y sal. de la ingesta de agua y sal.

Sin embargo, los ARA-II no modifican el flujo cerebral basal,Sin embargo, los ARA-II no modifican el flujo cerebral basal,pero desplazan pero desplazan toda toda la la curva hacia valores inferiores.curva hacia valores inferiores.

Área postremaÓrgano sub-fornicalEminencia Media

Órgano vaculorum de laLamina TerminalisNúcleo Paraventricular

Curva de Flujo / TAM CerebralCurva de Flujo / TAM Cerebral



Flujo

TAM

1009080706050


Los Antagonistas de los Receptores de AII en la HTALos Antagonistas de los Receptores de AII en la HTA


Los ARA-II reducenLa reincidencia de Ictus fatal o no fatalEntre un 25 y 42%



IMPACTO CEREBRALIMPACTO CEREBRAL Los ARA-II aumentan la circulación colateral a la zona infartada Los ARA-II aumentan la circulación colateral a la zona infartada

reduciendo así:reduciendo así:

1.1. La isquemia de la zona de penumbras circundante peri-infartoLa isquemia de la zona de penumbras circundante peri-infarto

2.2. El tamaño del El tamaño del infarto, ,

3.3. El edema del hemisferio ipsolateralEl edema del hemisferio ipsolateral

ARA-II



IMPACTO CEREBRALIMPACTO CEREBRAL Los ARA-II mejoran la recuperación de la actividad cognitiva

Los ARA-II inhiben el aumento de la expresión de proteínas c-fos/c-junen la corteza/hipocampoque regulan la expresión de proteínas B1c-2 quecontribuyen a la Apoptosis Neuronal de las áreas isquémicas.

Los ARA-II aumentan la Supervivencia de las neuronasCA1 de hipocampo y disminuyen la producción de radical sub-peroxido.

El pasaje de la barrera Hematoencefálica

noes Igual para los ARA-IISiendo:1. Candesartan2. Telmisartan 3. Irbesartan4. LosartanEl orden de pasaje.



Conclusión Es posible que el efecto restaurador de parte de la circulación

colateral al área isquémica, esté determinado por que:1. Al perderse la capacidad de autorregulación en la zona de

penumbra, sean los mecanismos Gq-a / Gi, a través del SRA los responsable de la regulación mediata.

2. Ante un exceso de vasoconstricción A-II depediente, los ARA-II logren una vasodilatación faborable a las necesidades de la demanda cerebral de oxígeno.

En nombre del AEMC de la SAHAMUCHAS GRACIAS POR SU

ATENCIÓN

Prof. Dr. Luis Alberto ColonnaProf. Dr. Luis Alberto Colonna

sociedad argentina de hipertensión arterial Área de educación médica contínua unidades...

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