sobre la anemia en las edades infantiles en el ecuador
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RCAN Revista Cubana de Alimentacioacuten y Nutricioacuten
RNPS 2221 ISSN 1561-2929
Volumen 30 Nuacutemero 1 (Enero ndash Junio del 2020) 218-235
Revisioacuten temaacutetica
1 Licenciada en Nutricioacuten y Dieteacutetica Maacutester en Nutricioacuten en Salud Puacuteblica Profesora titulada
Recibido 5 de Febrero del 2020 Aceptado 4 de Marzo del 2020
Sarita Lucila Betancourt Ortiz Escuela de Nutricioacuten Escuela Politeacutecnica del Chimborazo Riobamba Provincia
Chimborazo Repuacuteblica del Ecuador
Correo electroacutenico saritabetancourtortizyahoocommx
Escuela Politeacutecnica del Chimborazo Riobamba Chimborazo Repuacuteblica del Ecuador
SOBRE LA ANEMIA EN LAS EDADES INFANTILES EN EL ECUADOR CAUSAS E INTERVENCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
Pamela Alejandra Ruiz Polit1 Sarita Lucila Betancourt Ortiz1
RESUMEN Los estados deficitarios de hierro y la anemia suelen afectar a la cuarta parte de la
poblacioacuten ecuatoriana La anemia se reparte de forma desigual entre los estratos etarios del
paiacutes la regioacuten geograacutefica de pertenencia y el aacuterea de domicilio y suele ser prevalente entre
los menores de 5 antildeos de edad y los escolares en las provincias andinas y en los aacutembitos
rurales Las causas de la anemia son diversas y recorren desde el parasitismo y la
inflamacioacuten sisteacutemica hasta la presencia limitada del hierro en los alimentos ingeridos por
personas y comunidades la biodisponibilidad del mineral las praacutecticas alimentarias y la
baja adherencia a los programas de proteccioacuten alimentaria y de suplementacioacuten nutrimental
La anemia puede tener un costo humano en antildeos perdidos por discapacidad intelectual y
retraso escolar La anemia tambieacuten tendriacutea un costo econoacutemico en peacuterdida de recursos
humanos y afectacioacuten del desarrollo econoacutemico del paiacutes El Gobierno y el Estado
ecuatorianos conducen varios programas de suplementacioacuten nutrimental con sales de hierro
y micronutrientes pero la efectividad de los mismos se ve limitada por la ausencia de
personal calificado que verifique la continuidad de los mismos en el tiempo Urgen medidas
y esfuerzos para incrementar la adherencia de la poblacioacuten ecuatoriana a los programas de
proteccioacuten alimentaria y suplementacioacuten nutrimental sobre todo en los sectores maacutes
vulnerables elevar la percepcioacuten de riesgo sobre los efectos deleteacutereos de la anemia en los
nintildeos menores de 5 antildeos y los escolares y colocar el personal debidamente entrenado y
capacitado al frente de tales programas para una mejor gestioacuten de los mismos asiacute como la
evaluacioacuten permanente del impacto y la efectividad de las intervenciones hechas Ruiz Polit
PA Betancourt Ortiz SL Sobre la anemia en las edades infantiles en el Ecuador Causas
e intervenciones correctivas y preventivas RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 202030(1)
218-235 RNPS 2221 ISSN 1561-2929
Palabras clave Anemia Hierro Alimentacioacuten Nutricioacuten Infancia
INTRODUCCIOacuteN
Casi un tercio de la poblacioacuten mundial
sufre de las consecuencias de los estados
deficitarios de micronutrientes situacioacuten
epidemioloacutegico-nutricional que ha sido
bautizada como el ldquohambre ocultardquo1-2
Dentro de los micronutrientes reconocidos
como los determinantes del ldquohambre ocultardquo
se reconocen al hierro el iodo y la vitamina
A3 Los estados deficitarios de iodo resultan
en hipotiroidismo bocio y retraso mental4
En aquellas zonas deprivadas croacutenicamente
de iodo las deficiencias del mineral
conducen al cretinismo una causa por demaacutes
totalmente tratable (y por ello prevenible)
del retraso mental5 Por su parte los estados
deficitarios de vitamina A suelen expresarse
mediante ceguera nocturna (leacutease tambieacuten
hemeralopiacutea) que de no ser reconocida y
tratada oportunamente culmina en la peacuterdida
de la visioacuten y el coloboma6 Las deficiencias
de vitamina A representan asiacute una causa
prevenible de ceguera7
Los estados deficitarios de hierro son
identificados como la causa maacutes extendida
de deprivacioacuten micronutrimental en todo el
mundo8 La anemia ferripriva es la expresioacuten
cliacutenica de tales estados deficitarios9 y suele
afectar a las mujeres en edad reproductiva y
las embarazadas las adolescentes los nintildeos
con edades entre 0 ndash 5 antildeos y los mayores
219 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
de 60 antildeos10-13
Los estados deficitarios de
hierro y la anemia ferripriva son causa de
retraso psicointelectual y escolar detencioacuten
del crecimiento pondo-estatural inhibicioacuten
de la maduracioacuten oacutesea y sexual bajo peso al
nacer y prematuridad14-16
Como otros paiacuteses de la Ameacuterica
Latina17
Ecuador se ha visto afectado por la
colusioacuten de la doble carga de morbilidad
nutricional y el hambre oculta18-19
Sin
embargo se ha de reconocer que desde que
se implementoacute en el paiacutes el programa de
yodacioacuten universal de la sal comuacuten de
consumo domeacutestico y familiar en los 1990s
los estados deficitarios de iodo han sido
revertidos en todo el territorio nacional20-21
Sin embargo la prevalencia a escala
nacional de la avitaminosis A en los menores
de 5 antildeos todaviacutea alcanza el 175 de este
estrato demograacutefico21
A modo de
comparacioacuten la encuesta DANS (1986)
habiacutea encontrado una prevalencia de la
avitaminosis A del 139 22
La anemia en el Ecuador afecta a
sectores importantes de la poblacioacuten
ecuatoriana sobre todo en los estratos
vulnerables de la misma En lo que respecta
a los nintildeos con edades comprendidas entre 0
y 5 antildeos (uno de los grupos etarios
priorizados en la proteccioacuten alimentaria y
nutricional del paiacutes) cuando se comparan las
prevalencias de la anemia estimadas en
sendas encuestas se comprueba el cambio
(apenas) modesto que ocurrido en los 25
antildeos transcurridos entre las encuestas DANS
y ENSANUT-ECU En 1986 la encuesta
DANS encontroacute una frecuencia de anemia
del 208 en las edades entre 0 ndash 5 antildeos22
En contraposicioacuten con este hallazgo la
encuesta ENSANUT-ECU (2012) reveloacute 25
antildeos despueacutes una tasa de anemia del 257
( = -49 )21
Estos hallazgos evidencian el
enorme reto que afronta el paiacutes en el disentildeo
e implementacioacuten de estrategias efectivas
que permitan superar este problema de salud
puacuteblica de enormes dimensiones
En virtud de las repercusiones de los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva tienen sobre el desarrollo socio-
econoacutemico del Ecuador asiacute como de la
calificacioacuten teacutecnico-profesional del recurso
humano se ha redactado la presente revisioacuten
que entre los varios objetivos que la
comprenden muestra los esfuerzos del
Estado y Gobierno ecuatorianos en el
tratamiento de estas condiciones La revisioacuten
se ha extendido para discutir el papel que los
nutricionistas pueden jugar en el tratamiento
y prevencioacuten de los efectos negativos de los
estados deficitarios de hierro sobre el estado
de salud de la poblacioacuten ecuatoriana
Sobre la magnitud y la extensioacuten de la
anemia en el Ecuador
Los estados deficitarios de hierro
(dados por cifras seacutericas del mineral lt 10
micromolL-1
yo ferritina proteiacutena especializada
en la deposicioacuten tisular del hierro lt 12
microgL-1
) y la anemia ferripriva (hemoglobina
sanguiacutenea lt 110 gL-1
) constituyen una de
las principales causas de morbimortalidad
nutrimental en todo el mundo Cerca de dos
mil millones de personas en el planeta
presentan estados deficitarios de hierro8
Ademaacutes alrededor de la tercera parte de la
poblacioacuten mundial sufre de anemia8 Estos
estimados distan de ser homogeacuteneos y
pueden variar de continente a continente de
paiacutes a paiacutes e incluso de provincia a
provincia dentro del propio paiacutes Asiacute la
anemia afecta entre el 10 ndash 15 de las
personas que viven en los paiacuteses del Primer
Mundo23
Sin embargo y como reflejo de las
tasas desiguales de desarrollo socio-
econoacutemico que atraviesan el mundo actual
en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo seriacutea la
tercera parte de la poblacioacuten la que vive con
anemia8
Los estados deficitarios de hierro y la
anemia ferripriva tambieacuten se distribuyen de
forma desigual entre los distintos estratos
demograacuteficos que componen la poblacioacuten de
un paiacutes en particular8 Los nintildeos con edades
entre 0 ndash 5 antildeos las mujeres en edad feacutertil y
durante el embarazo y la lactancia y los
adultos con edades gt 60 antildeos siempre son
singularizados como los subgrupos
poblaciones maacutes vulnerables10-13
La anemia ferripriva suele afectar a
maacutes del 60 de los nintildeos que viven en los
paiacuteses en viacuteas de desarrollo24-26
El 340 de
los nintildeos de Ameacuterica Latina y el Caribe con
edades menores de 5 antildeos presentan anemia
por deacuteficit de hierro27-28
La anemia
ferropeacutenica tambieacuten afecta a la tercera parte
de aquellos entre 6 y 12 meses y de vida29-30
La situacioacuten nacional de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
ha sido documentada regularmente en el
Ecuador durante los uacuteltimos 30 antildeos desde la
realizacioacuten en el antildeo 1988 del estudio DANS
dedicado al ldquoDiagnoacutestico de la Situacioacuten
Alimentaria Nutricional y de Salud de la
poblacioacuten ecuatoriana menor de cinco
antildeosrdquo22
El estudio DANS reveloacute una tasa
nacional de anemia del 208 en la
poblacioacuten escolar22
Por su parte la Encuesta
ENDEMAIN Nacional de Demografiacutea y
Salud completada en el antildeo 2003 reveloacute
una tasa de anemia del 78 entre los nintildeos
con edades entre los 6 meses y 2 antildeos31
Otros estudios de caso publicados en antildeos
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 220
siguientes confirmaron tasas de anemia del
50 en los menores de 5 antildeos32-33
Finalmente la Encuesta ENSANUT de
Salud y Nutricioacuten (conducida en el 2012) ha
actualizado las cifras nacionales de la
anemia en el paiacutes21
La prevalencia nacional
de la anemia entre los nintildeos de 6 ndash 59 meses
del Ecuador es del 257 21
Sin embargo si
este estimado se desagrega seguacuten los
subgrupos etarios vulnerables se comprueba
una realidad diferente Asiacute la frecuencia de
anemia entre aquellos con 6 ndash 11 meses de
vida extrauterina llega a ser del 639 21
En
los estratos etarios siguientes la frecuencia
de anemia disminuye progresivamente 12 ndash
23 meses de edad 330 24 ndash 35 meses
204 36 ndash 47 meses 99 y 48 ndash 59
meses 47 21
No parece ser que la provincia de
residencia del nintildeo influya en la prevalencia
de la anemia y los estados deficitarios del
hierro21
En tal sentido se tiene un estudio
poblacional sobre la frecuencia de anemia
entre los nintildeos de 0 ndash 5 antildeos de edad que se
benefician de programas de suplementacioacuten
nutricional en las provincias de los Andes
ecuatorianos34
De acuerdo con este estudio
la anemia se presentaba en el 266 de los
nintildeos beneficiados34
La encuesta ENSANUT-ECU (2012)
tambieacuten actualizoacute la prevalencia de anemia
entre las mujeres en edad feacutertil21
En el
momento actual la anemia afecta al 150
de las mujeres en edad reproductiva21
Un
estudio derivado de la encuesta ENSANUT-
ECU (2012) reveloacute la mayor precariedad
nutrimental de las mujeres embarazadas35
La tercera parte de las mujeres embarazadas
(Tamantildeo de la serie de estudio 7658
mujeres No embarazadas 964 vs
Embarazadas 36 ) mostraron estados
deficitarios de hierro (ferritina seacuterica lt 15
gL-1
)35
Entre las mujeres no embarazadas
esta proporcioacuten fue del 144 35
Las
mujeres embarazadas tambieacuten se destacaron
por estados deficitarios de la vitamina B12
35
Sobre las causas de la anemia
Las causas de los estados deficitarios
de hierro y la anemia ferripriva son varias y
pueden solaparse en su influencia El
parasitismo y los procesos toxiinflamatorios
suelen afectar la absorcioacuten y posterior
distribucioacuten y utilizacioacuten perifeacuterica del
mineral36-38
Las enfermedades croacutenicas
suelen tambieacuten perturbar la homeostasis del
hierro39
No obstante lo dicho el desbalance
entre los requerimientos incrementados del
hierro en cada etapa vital del crecimiento y
desarrollo por un lado y la capacidad del
sujeto para satisfacerlos apropiadamente por
el otro se ha revelado continuamente como
el principal determinante de los estados
deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva40-42
Es por ello que los nintildeos entre
los 0 y 5 antildeos de vida las mujeres en edad
feacutertil y aquellas que atraviesan el embarazo
y la lactancia son particularmente
vulnerables a desarrollar cuadros deficitarios
de hierro que pueden culminar en la anemia
El nintildeo nacido a teacutermino con un peso
adecuado tiene una concentracioacuten de hierro
estimada en 75 mgKg de peso corporal42-43
Estos depoacutesitos (provistos por la madre a lo
largo de la gestacioacuten) le son suficientes para
duplicar el peso al nacer alrededor del cuarto
mes de vida extrauterina A partir de este
momento el lactante se hace totalmente
dependiente del hierro aportado con los
alimentos Tambieacuten a partir del sexto mes de
vida extrauterina se inicia el desarrollo y
maduracioacuten del sistema nervioso central y
con ello la adquisicioacuten de las habilidades y
capacidades propias de cada momento en la
evolucioacuten del nintildeo Se ha de recordar
asimismo que al final del primer antildeo de vida
el nintildeo ha triplicado el peso corporal
aumentado en una cuarta parte la estatura y
duplicado el volumen sanguiacuteneo Por estas
razones los requerimientos diarios de hierro
se hacen similares a los de un hombre
adulto En contraste con ello las cantidades
totales de alimentos ingeridos por el nintildeo
que ha cumplido 1 antildeo de edad es un tercio
de las consumidas por un adulto Este simple
caacutelculo ayudariacutea a explicar (en parte) la
situacioacuten de riesgo de estados deficitarios de
hierro que viven los lactantes42-43
En
consecuencia se han identificado varios
factores que aumentan el riesgo de anemia
en el nintildeo a saber44-45
el bajo peso al nacer
la ligadura precoz del cordoacuten umbilical la
duracioacuten (acortada) de la lactancia materna
exclusiva la introduccioacuten precoz (antes del
sexto mes de vida extrauterina) de la leche
de vaca la introduccioacuten tardiacutea de las carnes
rojas en la dieta del nintildeo y la
preponderancia de alimentos que contienen
hierro de baja biodisponibilidad
El consumo de alimentos pobres en
hierro biodisponible es la causa principal de
la anemia ferripriva en los nintildeos con edades
entre 0 ndash 5 antildeos46-49
Las poblaciones de
escasos recursos suelen ser las maacutes
golpeadas debido a la situacioacuten de
vulnerabilidad econoacutemica y social en la que
viven La exclusioacuten de los nintildeos de la
lactancia materna o la suspensioacuten temprana
de la misma antes de que el lactante cumpla
los 6 meses de edad y la implementacioacuten de
una dieta con alimentos de pobre contenido
en hierro (sobre todo hemiacutenico) resultan en
221 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
anemia La leche de vaca no reemplaza a la
de la madre y su contenido en hierro es
pobre Se ha de notar que la leche materna
(independientemente del poco contenido de
hierro que tiene) es absorbida
satisfactoriamente por el lactante50-51
Si los
nintildeos nacen con un peso adecuado para la
edad gestacional y la estatura y si las
reservas de hierro son suficientes para los 6
primeros meses de vida extrauterina
entonces el riesgo de anemia es bajo Sin
embargo el riesgo de estados deficitarios de
hierro y anemia se incrementa
significativamente despueacutes de los 6 meses
cuando el nintildeo comienza a consumir
alimentos en compantildeiacutea de la familia Si los
alimentos que componen la dieta familiar no
son ricos en hierro las reservas corporales
del nintildeo se agotan raacutepidamente y sobreviene
entonces la anemia
Sobre las repercusiones de los estados
deficitarios de hierro y anemia ferripriva
La deficiencia de hierro en los nintildeos
provoca varios trastornos a saber las
alteraciones del desarrollo psicomotor (en
particular del lenguaje) el retraso del
crecimiento fiacutesico la disminucioacuten de la
capacidad motora alteraciones de la
inmunidad celular y como consecuencia el
aumento de la duracioacuten de la infeccioacuten
microbiana y la gravedad de las mismas
Los efectos de los estados deficitarios de
hierro y la anemia ferripriva sobre los
procesos de crecimiento y desarrollo del
nintildeo son devastadores en particular el
neurodesarrollo y la adquisicioacuten de
habilidades motoras y capacidades
intelectuales52-54
Por otro lado la
deficiencia de hierro y la anemia suelen
incrementar los riesgos de compromiso del
sistema inmune e infeccioacuten microbiana
potencialmente deleteacutereos55-56
En los nintildeos el maacutes importante de los
efectos adversos de los estados deficitarios
de hierro y la anemia ferripriva es la
alteracioacuten del desarrollo psicomotor que
probablemente sea irreversible debido a la
edad en que se manifiesta57-58
De ahiacute la
urgencia de las autoridades estatales
gubernamentales y sanitarias en la
prevencioacuten de estos cuadros deficitarios en
los primeros dos antildeos de vida del nintildeo etapa
eacutesta en la que la mayor prevalencia de las
deficiencias de hierro concurre con una
mayor vulnerabilidad del cerebro a las noxas
nutricionales59
En este punto se ha de decir que los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva tambieacuten afectan a la mujer en edad
feacutertil las adolescentes y las mujeres
embarazadas60-61
La anemia en las edades
feacutertiles se traslada a la anemia en el
momento de la captacioacuten del embarazo A su
vez la anemia durante el embarazo no solo
causa anemia en el recieacuten nacido sino que
puede colocar a la mujer en riesgo
incrementado de choque hipovoleacutemico por
peacuterdidas no controladas de sangre y
transfusiones no deseadas de sangre y
hemoderivados Se ha estimado que la
anemia ferropeacutenica puede causar alrededor
de 115000 muertes maternas en el mundo
entero debido a la deficiencia de hierro
durante el embarazo
Sobre el costo econoacutemico de la anemia
Las afectaciones y repercusiones de los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva son tambieacuten econoacutemicas La
anemia se asocia con una afectacioacuten de la
productividad laboral anual de USD 232 peacuter
caacutepita lo que se traduce en una disminucioacuten
del 057 del PIB del paiacutes afectado62-63
Asimismo el deterioro de la capacidad
cognitiva de los escolares y el incremento
de las enfermedades en estas edades debido
al impacto de la anemia podriacutea representar
el 41 del PIB del paiacutes62-63
Se han conducido varios estudios en el
Ecuador para estimar el costo econoacutemico de
los estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva64-66
Pacheco Miranda (2009)
brindoacute argumentos (maacutes allaacute de la eticidad
que implica la erradicacioacuten de toda forma de
desnutricioacuten existente en el paiacutes) para
resignificar la inversioacuten nacional en
nutricioacuten como una liacutenea prioritaria del
desarrollo del paiacutes64
Portero Barahona
(2016) estimoacute en USD 828 (a precios del
antildeo 2012) el costo peacuter caacutepita de la anemia
en preescolares65
Extendido a todos los
nintildeos preescolares del paiacutes este costo
representariacutea el 0003 del PIB nacional del
antildeo 201265
Portero Barahona (2016) estimoacute
ademaacutes que los costos de la prevencioacuten de la
anemia en los preescolares seriacutean entre 4 ndash 5
veces menores que los del tratamiento de la
propia condicioacuten y sus complicaciones65
Se
lograriacutea entonces una cobertura meacutedica 385
superior para beneficiar a un nuacutemero mayor
de nintildeos con las acciones de prevencioacuten de
la anemia65
Navarrete Tejada (2018) estimoacute los
costos econoacutemicos actuales y futuros de los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva en los dominios de la salud
puacuteblica la educacioacuten y la productividad
laboral del Ecuador66
En el momento actual
los costos de tales condiciones sobre los
dominios estudiados fueron como sigue
Salud puacuteblica USD 16acute67529914
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 222
Educacioacuten USD 18555014 y
Productividad laboral USD 7466142766
Asiacute los costos totales de la anemia ferripriva
para la economiacutea nacional alcanzariacutean los
USD 17acute6074635566
Expresados como
fracciones del PIB nacional los costos se
desagregariacutean como sigue Salud puacuteblica
175 Educacioacuten 02 y Productividad
laboral 08 respectivamente lo que se
corresponderiacutea con el 185 del PIB66
Si se
mantuviera constante la tasa nacional de
prevalencia de la anemia estimada en
ocasioacuten de la encuesta ENSANUT-ECU
(2012) entonces los costos de la anemia para
la economiacutea nacional seriacutean en el antildeo 2030
de acuerdo con el dominio afectado como
sigue Salud puacuteblica USD 362acute88098538
( = +20760 ) Educacioacuten USD
5acute20669060 ( = +27061 ) y
Productividad laboral USD 17acute02280537
( = +21800 ) respectivamente66
Sobre la intervencioacuten de la anemia y los
estados deficitarios de hierro mediante
programas de proteccioacuten alimentaria y
suplementacioacuten nutrimental
La Constitucioacuten de la Repuacuteblica del
Ecuador aprobada en el antildeo 2008 mediante
referendo popular establece en su artiacuteculo
nuacutemero 32 que el Estado garantiza la salud
de la poblacioacuten al formular poliacuteticas que
aseguren el acceso a servicios de atencioacuten y
promocioacuten de la salud integral del
individuo67
La Constitucioacuten de la Repuacuteblica
se extiende para expresar que dichas
poliacuteticas se manifestaraacuten en los aacutembitos
social educativo cultural ambiental y
econoacutemico del paiacutes y que se llevaraacuten a cabo
de manera eficiente eficaz bioeacutetica
intercultural solidaria y universal67
Igualmente el artiacuteculo nuacutemero 361 de la
Constitucioacuten establece que el Estado es el
responsable de controlar todas las
actividades de salud Por su parte el artiacuteculo
nuacutemero 363 especifica que lo anterior se
lograraacute mediante la formulacioacuten de poliacuteticas
de prevencioacuten promocioacuten curacioacuten y
rehabilitacioacuten para la poblacioacuten67
En cumplimiento de las prescripciones
hechas por y en la Constitucioacuten de la
Repuacuteblica se promulgoacute la Ley Orgaacutenica de
Salud del Ecuador en el antildeo 200968
En el
artiacuteculo nuacutemero 6 de este cuerpo legal se
especifica que el Ministerio de Salud Puacuteblica
(MSP) debe ejercer la rectoriacutea sobre el
Sistema Nacional de Salud (SNS) y de
conformidad con este principio le
corresponde el disentildeo y la implementacioacuten
de los programas correspondientes para
PIB estimado para el antildeo 2013 USD 95acute12965900
hacer cumplir los postulados expresados en
la letra constitucional68
El artiacuteculo 19 de la
Ley Orgaacutenica nombra igualmente al MSP
como la entidad responsable (junto con otras
pertinentes) de crear las poliacuteticas y normas
que aseguren la seguridad alimentaria y
nutricional de la poblacioacuten ecuatoriana
incluida la prevencioacuten de los cuadros de
deficiencias de micronutrientes68
Atendiendo a los mandatos
constitucionales expuestos en los paacuterrafos
precedentes en el antildeo 2011 el MSP adoptoacute
el acuerdo ministerial nuacutemero 00000403
mediante el cual se implementoacute el Programa
Nacional de Suplementacioacuten con
Micronutrientes (PSM) y la promocioacuten de
los postulados y acciones comprendidos
dentro del mismo entre la poblacioacuten
ecuatoriana69
El acuerdo establece la
creacioacuten del ldquoManual de Normas y
Protocolos para la Suplementacioacuten de
Micronutrientesrdquo junto con el
correspondiente ldquoManual de Consejeriacuteardquo y
la obligatoriedad del uso de los mismos en
todas las entidades operativas
(independientemente de la personeriacutea
juriacutedica de las mismas) del sector de salud
Los PSM conducidos por el MSP han
prescrito la distribucioacuten de tabletas de aacutecido
foacutelico hierro y aacutecido foacutelico entre los grupos
vulnerables de la poblacioacuten ecuatoriana para
corregir los estados deficitarios
encontrados70
Los PSM tambieacuten
comprenden la suplementacioacuten con vitamina
A (como megadosis) para la prevencioacuten de
la ceguera nocturna y la peacuterdida de la
visioacuten70
Igualmente estos PSM pautan la
fortificacioacuten con iodo de la sal de mesa para
la prevencioacuten de los estados deficitarios del
mineral70
La distribucioacuten de los preparados
vitamiacutenicos ldquoChis Pazrdquodagger en forma de sobres
para la suplementacioacuten de las comidas
preparadas en el hogar de los nintildeos con
edades entre 6 ndash 59 meses es tal vez el PSM
maacutes reconocido de los conducidos por el
MSP en el Ecuador71
El Programa ldquoChis
Paz para la Saludrdquo distribuye entre los
beneficiarios sobres de 1 gramo de peso cada
uno que contienen 5 micronutrientes (tales
como hierro zinc aacutecido foacutelico y vitaminas
AC) para la suplementacioacuten de una de las
comidas que el nintildeo ingiere durante el diacutea72
La suplementacioacuten adecuada con los sobres
ldquoChis Pazrdquo prescribe el consumo diario de
un sobre del suplemento durante 60 diacuteas
consecutivos en dos momentos del antildeo73
dagger Conocidos tambieacuten como ldquoSprinklesrdquo
223 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
En este punto se ha de decir que el
MSP condujo entre los antildeos 2000 ndash 2010 el
Programa de Alimentacioacuten de Nintildeos y Nintildeas
del Ecuador reconocido por las siglas
PANN200073
El PANN2000 fue instalado
en el antildeo 2000 en medio de la crisis
econoacutemica que atravesoacute el paiacutes para proteger
a los nintildeos con edades menores de 2 antildeos de
la desnutricioacuten y las carencias nutrimentales
y estableciacutea la mejoriacutea del estado nutricional
de los nintildeos menores de 3 antildeos de edad
mujeres embarazadas y lactantes mediante la
distribucioacuten de los paquetes ldquoMi Papillardquo y
ldquoMi Bebidardquo compuestas por harina de arroz
y quinua soya leche en polvo y aceite de
soya y a los que se les antildeade vitaminas y
minerales a fin de que satisfagan las
necesidades diarias de hierro zinc y aacutecido
foacutelico El PANN2000 prescribioacute la entrega
de 2 kg mensuales de tales paquetes a cada
beneficiario potencial en ocasioacuten de la
asistencia a los controles meacutedicos
concertados en las unidades del MSP73
Al
cierre del PANN2000 en el antildeo 2009 el
MSP implementoacute en su lugar el PSM con los
preparados ldquoChis Pazrdquo antes descritos70
Ademaacutes del MSP otras instituciones
ecuatorianas conducen tambieacuten programas
de proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten de
alimentos y suplementacioacuten vitamino-
mineral Asiacute el Ministerio de Educacioacuten
(MINEDU) conduce el Programa de
Alimentacioacuten Escolar (PAE) por medio del
cual se preparan y sirven desayunos y
meriendas entre los escolares con edades
entre 5 ndash 14 antildeos que asisten a las escuelas
abiertas en aacutereas rurales y urbanas de alta
vulnerabilidad alimentaria y socialDagger74
Dagger En su incepcioacuten original el PAE preparaba y serviacutea
tambieacuten almuerzos entre los escolares beneficiarios
A partir del 2010 y hasta la actualidad el PAE
entrega un desayuno o un refrigerio para quienes
La Asamblea Nacional aproboacute el ldquoPlan
Nacional del Buen Vivirrdquo (PNBV) que fue
redactado por la Secretariacutea Nacional de
Planificacioacuten y Desarrollo (SENPLADES)
de la Repuacuteblica del Ecuador en el antildeo 2007
interpretando la letra constitucional y
presentando objetivos concretos a cumplir
hasta el 2013 a fin de asegurar el bienestar
integral de todos los ecuatorianossect75-76
En el
objetivo 3 del plan se dice expliacutecitamente
ldquoMejorar la calidad de vida de la poblacioacutenrdquo75
De acuerdo con esta iniciativa legal todos
los programas poliacuteticas y proyectos
puacuteblicos y la forma en la que se organicen y
se conduzcan se basaraacuten en los preceptos y
objetivos del ldquoBuen Vivirrdquo asentado en la
Constitucioacuten del paiacutes Asiacute el plan PNBV
garantizariacutea y hariacutea efectivo el derecho de
todos los ecuatorianos a un agua apta para
consumo un trabajo un haacutebitat seguro y a
la salud y la educacioacuten75
En lo que toca a la seguridad
alimentaria y nutricional de la poblacioacuten
ecuatoriana el PNBV subrogoacute el objetivo 3
antes expuestos en otros tantos a saber75-76
Subobjetivo 33 Erradicar la desnutricioacuten
croacutenica en nintildeosas menores de 2 antildeos
Subjobjetivo 34 Revertir la tendencia de la
incidencia de obesidad y sobrepeso en
nintildeosas de 5 a 11 antildeos y alcanzar el 26 y
Subobjetivo 36 Aumentar al 640 la
prevaleciacutea (sic) de lactancia materna
exclusiva en los primeros 6 meses de vida
respectivamente
asisten a la educacioacuten baacutesica y el desayuno para los
estudiantes en los grados iniciales de la educacioacuten sect En el antildeo 2013 se aproboacute la continuidad del ldquoPlan
Nacional del Buen Vivirrdquo para el periacuteodo 2013 ndash
201775
Para maacutes detalles Consulte Referencia [78]
Tabla 1 Poliacuteticas para la suplementacioacuten con micronutrientes en poblaciones vulnerables
Nivel de
prioridad
Nintildeos menores de 2
antildeos de edad
Mujeres
embarazadas
Mujeres
adolescentes
Preescolares
I Suplementos
mensuales de
vitamina A durante
los siguientes 6
meses
Suplementos diarios
de aacutecido foacutelico +
hierro a partir del
segundo semestre
Suplementos
semanales de aacutecido
foacutelico + hierro
Suplementos mensuales
de vitamina A para
nintildeos con edades entre
24 ndash 59 meses durante
los siguientes 6 meses
II Mezclas de
vitaminas para
fortificacioacuten de los
alimentos de
consumo domeacutestico
III Suplementos de
Zinc durante las
diarreas
Suplementos de
Zinc durante las
diarreas
Modificado de Referencia [19]
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 224
En este punto se hace notar la
existencia de la ldquoLey de Seguridad
Alimentaria y Nutricionalrdquo aprobada en el
antildeo 2006 y que reguloacute y ordenoacute varios de
los aspectos de los programas de proteccioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional que
se conduciacutean en el paiacutes en ese entonces77
El PNBV proveyoacute el basamento legal
juriacutedico y filosoacutefico para la actuacioacuten del
Ministerio de Inclusioacuten Econoacutemica y Social
(MIES)
en la implementacioacuten y
conduccioacuten de programas sectoriales de
proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutrimental70
En la actualidad el MIES conduce
administra y gestiona varios programas a
traveacutes de las instituciones que lo componen
Entidad administrativa que sustituyoacute y asumioacute los
encargos y responsabilidades sociales del Ministerio
de Bienestar Social en el antildeo 2007
asiacute como en alianzas con otras locales e
internacionales70
El programa ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo
constituyoacute durante muchos antildeos el eje de la
actuacioacuten alimentaria y nutricional del
MIES ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo inicioacute sus
actividades en el 2004 cuatro antildeos despueacutes
del PANN2000 si bien hay que reconocer
que programas similares habiacutean sido
conducidos en antildeos anteriores bajo
diferentes denominaciones y objetivos entre
ellos el Programa PRADEC para el
Desarrollo Comunitario79
ldquoAlimeacutentate
Ecuadorrdquo se ocupoacute de la atencioacuten alimentaria
y nutricional de los nintildeos con edades entre 3
ndash 5 antildeos ademaacutes de las personas con
necesidades y capacidades especiales y los
adultos de la tercera edad mediante la
entrega de alimentos a traveacutes de las juntas
parroquiales de las comunidades donde los
mismos viven79
Tabla 2 Programas de proteccioacuten alimentaria que se conducen en la Repuacuteblica del Ecuador
InstitucioacutenOrganismo ProgramaProyecto Descripcioacuten y caracteriacutesticas
Ministerio de Educacioacuten Programa PAE de Alimentacioacuten
Escolar
Para los escolares a partir de los 5 antildeos
de edad Servido de desayunos y
meriendas preparados en escuelas
rurales y urbanas en zonas vulnerables
mediante voluntarios
Ministerio de Inclusioacuten
Econoacutemica y Social para
Alimeacutentate Ecuador Para los nintildeos con edades entre 2 ndash 5
antildeos Entrega de leche fortificada
Operacioacuten ORI de Rescate Infantil Para los nintildeos con edades lt 5 antildeos
Suministro de 3 comidas completas en
los ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles
Fondo FODI Desarrollo Infantil Para los nintildeos de corta edad Entrega de
alimentos a traveacutes de organizaciones no
gubernamentales
Bono de Desarrollo Humano Para las madres en situacioacuten vulnerable
Entrega de un bono mensual de USD
1500
Programa PSM Para los nintildeos de corta edad Entrega de
suplementos ldquoChis Pazrdquo para la
fortificacioacuten de alimentos en ciacuterculos y
guarderiacuteas infantiles y en el domicilio
Ministerio de Salud
Puacuteblica
Programa PANN2000 yen Para las mujeres embarazadas y
lactantes y nintildeos con edades entre 6 ndash
24 meses Entrega de comidas (ldquoMi
Papillardquo) y bebidas (ldquoMi Bebidardquo) en
polvo fortificadas
Programa PSM Suplementacioacuten con hierro y aacutecido
foacutelico
Suplementacioacuten con megadosis de
vitamina A
Para los nintildeos de corta edad Entrega de
suplementos ldquoChis Pazrdquo para la
fortificacioacuten de los alimentos preparados
en el hogar
Ministerio Coordinador
del Desarrollo Social
Estrategia EMRAMI Nacional de
Seguridad Alimentaria y Reduccioacuten
Acelerada de la Malnutricioacuten
Infantil
Implementada en las provincias de
Boliacutevar Chimborazo y Cotopaxi
para Anteriormente denominado como Ministerio de Bienestar Social
yen Terminado en el antildeo 2009 Clausurado en el antildeo 2012
225 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
Eventualmente ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo
fue clausurado en el antildeo 2012 debido a
entre otras razones al (percibido) poco
impacto del programa el costo de la
conduccioacuten del mismo y la apreciacioacuten del
efecto de ldquodilucioacuten familiarrdquo como el
causante del bajo impacto79
Los
subprogramas y acciones realizadas como
parte de ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo fueron
distribuidas entre el Instituto de la Nintildeez y la
Familia (INFA)daggerdagger
y el propio MIES79
El MIES tambieacuten condujo de conjunto
con otras instituciones tanto propietarias
como locales y nacionales el Proyecto PANI
Alimentario Nutricional Integral entre 2010
ndash 2014 para lograr que los nintildeos con edades
entre 3 ndash 5 antildeos accedieran a una
alimentacioacuten saludable y que la incidencia
de anemia fuera la menor posible79
El
supraobjetivo del PANI fue la reduccioacuten de
la frecuencia de ocurrencia de anemia entre
los nintildeos menores de 5 antildeos que acudiacutean a
las dependencias del MIES Gracias al
proyecto PANI los nintildeos fueron
suplementados con los preparados ldquoChis
Pazrdquo mientras que los padres y demaacutes
familiares involucrados en el cuidado y
crianza eran capacitados en temas de
educacioacuten nutricional El PANI permitioacute la
reduccioacuten de la frecuencia de ocurrencia de
daggerdagger
El Instituto de la Nintildeez y la Familia (INFA) heredoacute
en el 2008 las funciones atribuciones y encargos del
Instituto Nacional de la Nintildeez y la Familia (INNFA)
una institucioacuten privada encabezada y dirigida por la
Oficina de la Primera Dama de la Repuacuteblica del
Ecuador Eventualmente el INFA se extinguioacute en el
2013 y sus funciones y programas se distribuyeron
entre el MSP y el MIES
la anemia en los nintildeos con edades entre 0 ndash 5
antildeos atendidos en 45 provincias del paiacutes a un
374 desde un estimado inicial de 540
Asimismo el MIES tambieacuten sostiene PSM
en beneficio de los nintildeos acogidos en los
Centros de Desarrollo Infantil (CDI)DaggerDagger
y los
Centros Infantiles del Buen Vivir (CIBV)sectsect
o atendidos mediante el programa
ldquoCreciendo con Nuestros Hijosrdquo (CNH)
80
La Operacioacuten ORI de Rescate Infantil
el Fondo FODI para el Desarrollo Infantil y
el Bono de Desarrollo Humano (BDH) son
otros proyectos de proteccioacuten alimentaria
que el MIES ejecuta La ORI fue concebida
para la preparacioacuten y servido de 3 comidas
completas a los nintildeos menores de 5 antildeos que DaggerDagger
CDI Centros de Desarrollo Infantil Instituciones
que atienden a los nintildeos con edades entre 0 y 5 antildeos
maacutes 11 meses de forma semiinterna durante 8 horas
diarias 5 diacuteas a la semana Los nintildeos estaacuten a cargo de
una madre comunitaria y se dividen en diferentes
grupos etarios sectsect
CIBV Centros del Buen Vivir Instituciones que
acogen a nintildeas y nintildeos de entre 12 ndash 36 meses de
edad provenientes de familias pobres y cuyos padres
necesitan trabajar y no pueden cuidar de sus hijos
durante el diacutea En los CIBV se conducen acciones de
salud preventiva alimentacioacuten saludable y educacioacuten
en corresponsabilidad con la familia y la comunidad
y en articulacioacuten intersectorial y desde el enfoque de
derechos interculturalidad e intergeneracional Los
CIBV se conciben como un mecanismo de apoyo a
las familias maacutes pobres del paiacutes
CHN Creciendo con nuestros Hijos Programa
que atiende a los nintildeos con edades entre 0 ndash 2 antildeos
los cuales son visitados por una facilitadora
promotoraeducadora comunitaria una vez a la
semana El programa CHN tambieacuten beneficia a los
nintildeos de 2 ndash 5 antildeos maacutes 11 meses de edad quienes
acuden a un grupo con la misma facilitadora
promotoraeducadora una vez a la semana
Tabla 2 Preparados ldquoChis Pazrdquo Descripcioacuten y composicioacuten nutrimental
Micronutriente Cantidades
Formulacioacuten anti-aneacutemica Formulacioacuten multi-micronutrientes
Hierro mg 125 100
Zinc mg 50 41
Aacutecido foacutelico microg 1600 1500
Vitamina Ayen microg 3000 4000
Vitamina C mg 300 300
Vitamina Dpara microg --- 50
Vitamina Epound microg --- 50
Vitamina B1 mg --- 05
Vitamina B2 mg --- 05
Vitamina B6 mg --- 05
Vitamina B12 microg --- 09
Niacina mg --- 60
Cobre mg --- 056
Yodo microg --- 900
Selenio microg --- 170
yen Como microg de aacutecido retinoico
para Como microg de colecalciferol
pound Como microg de -tocoferol
Fuente Referencia [72]
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 226
asistiacutean a ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles81
El Fondo FODI (conocido en el pasado como
ldquoNuestros Nintildeosrdquo) se ocupa de la entrega de
alimentos a nintildeos de corta edad a traveacutes de
organizaciones no gubernamentales (ONGs)
que operan en las distintas regiones del
paiacutes82
Por su parte el BDH (inicialmente
denominado como Bono Solidario) fue
creado en 1998 para compensar el alza en el
precio de los alimentos siguiente al
experimentado en los combustibles y el fin
de los subsidios primero y despueacutes con un
enfoque social y desarrollista para promover
la educacioacuten y salud de los nintildeos mediante la
inclusioacuten de los mismos en las escuelas y el
seguimiento meacutedico y nutricional a cambio
de la entrega de dinero en efectivo83
Los programas de proteccioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional
tambieacuten se han conducido de forma
intersectorial En este punto se destaca el
papel del Ministerio Coordinador del
Desarrollo Social (MCDS)daggerdaggerdagger
quien se ha
ocupado de la Estrategia ENRAMI Nacional
de Seguridad Alimentaria y Reduccioacuten
Acelerada de la Malnutricioacuten Infantil que
fue aprobada en el antildeo 2008 con el objetivo
de reducir la tasa nacional de prevalencia de
la anemia hasta el antildeo 201084
En aras del
cumplimiento de este objetivo el MCDS
coordinoacute los esfuerzos conjuntos del MSP el
MIES el MINEDU y el Ministerio de
Vivienda84
La ENRAMI se focalizoacute en la
poblacioacuten menor de cinco antildeos de edad en
ocho cantones de las provincias de
Chimborazo Boliacutevar y Cotopaxi las cuales
fueron seleccionadas por la mayor
prevalencia de la desnutricioacuten croacutenica84
La
ENRAMI se transformoacute ulteriormente en la
Estrategia Accioacuten Nutricioacuten para ampliar las
intervenciones alimentarias y nutricionales
hacia los sectores marginales de los nuacutecleos
urbanos85
Sobre el impacto de las intervenciones de
proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten de
alimentos y suplementacioacuten nutricional
Los programas proyectos y acciones
de suplementacioacuten nutricional expuestos en
la seccioacuten precedente han conseguido
impactar en un panorama complejo y
caoacutetico Asiacute la yodacioacuten de la sal comuacuten la
capacitacioacuten del personal de salud
involucrado en la conduccioacuten del programa
de correccioacuten de los estados deficitarios de
iodo la educacioacuten de la poblacioacuten en el
daggerdaggerdagger
El MCDS es una suprainstitucioacuten gubernamental
que coordina transversalmente los esfuerzos de otros
ministerios con encargos y responsabilidades sociales
similares y que pueden solaparse en su actuacioacuten
consumo de la sal yodada y el armado de un
sistema de vigilancia nutricional (SIVAN)
hizo posible la erradicacioacuten del cretinismo y
el bocio endeacutemico en el paiacutes20
De forma
similar la suplementacioacuten de sectores
vulnerables de la poblacioacuten ecuatoriana con
megadosis de vitamina A condujo a la
reduccioacuten de los estados deficitarios de este
micronutriente si bien todaviacutea 1 de 8
ecuatorianos estaacute afectado21
De la exposicioacuten previa se puede
deducir que la reduccioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
se ha asumido por instituciones del Estado y
Gobierno ecuatorianos mediante diferentes
programas proyectos y estrategias La
reduccioacuten de la anemia ferripriva en el paiacutes
tambieacuten ha sido la meta de varias
organizaciones puacuteblicas y privadas Sin
embargo la anemia sigue afectando a la
cuarta parte de los nintildeos y nintildeas del
Ecuador tal y como reveloacute la Encuesta
ENSANUT-EC (2012)2186
Las intervenciones hechas han
recorrido desde la suplementacioacuten con
micronutrientes en el hogar las escuelas y
las guarderiacuteas y los ciacuterculos infantiles la
conduccioacuten de campantildeas de bien puacuteblico
para incrementar la percepcioacuten de riesgo de
la anemia en la edad reproductiva el
embarazo y la lactancia y durante el
neurodesarrollo y el aprendizaje escolar el
aumento de la cobertura de los servicios
puacuteblicos de alimentacioacuten en los centros
escolares la entrega de alimentos
fortificados y las transferencias monetarias
condicionales (TMC) No puede negarse el
impacto de estas intervenciones en la
disminucioacuten de las desigualdades
econoacutemicas y con ello la inclusioacuten social de
sectores cada vez mayores de la poblacioacuten
ecuatoriana desfavorecida sobre todo la que
vive en las aacutereas rurales y andinas y una
mayor presencia y visibilidad del Estado
ecuatoriano Tampoco se puede negar la
contribucioacuten de estas intervenciones en la
reduccioacuten de la mortalidad infantil en el paiacutes
desde 57 muertes por cada 1000 nacidos
vivos en el antildeo 1990 hasta 21 muertes en el
2016
La suplementacioacuten con micro-
nutrientes para la reduccioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
se ha hecho mediante en el hogar las
escuelas y las guarderiacuteas y los ciacuterculos
infantiles con sales de hierro combinaciones
de hierro y aacutecido foacutelico y los preparados
ldquoChis Pazrdquo En el momento actual se tienen
sendos PSM con ldquoChis Pazrdquo conducidos por
el MSP y el MIES respectivamente en
diferentes escenarios tal y como se han
descrito maacutes arriba86
227 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
El impacto de los PSM con los
distintos recursos ha sido difiacutecil de
establecer Se tienen reportes de ensayos
locales de intervencioacuten a tiacutetulo de ldquooutcomes
researchrdquo con ldquoChis Pazrdquo en los nintildeos que
asisten a ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles y
escuelas Estas intervenciones se conducen
durante un tiempo limitado y con
poblaciones pequentildeas y generalmente
resultan en impactos positivos debido a la
sobrevaloracioacuten del efecto del error de tipo I
En un primer trabajo Ruiz Polit (2010)
examinoacute el impacto de la suplementacioacuten
con ldquoChis Pazrdquo durante 6 meses en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses de edad que
asistieron a los CDI de 8 cantones de la
provincia Chimborazo87
En el momento
inicial la frecuencia de anemia fue del 320
87
La frecuencia de la anemia tras 6 meses
de suplementacioacuten fue del 250 ( = +70
p lt 005 test de McNemar para la
comparacioacuten de proporciones apareadas)87
En un trabajo de seguimiento se reexaminoacute
el impacto de la suplementacioacuten con ldquoChis
Pazrdquo con 459 nintildeos de edades entre 6 ndash 59
meses que asistiacutean a los CIBV y los ciacuterculos
y guarderiacuteas infantiles del programa CNH en
los cantones de la provincia Chimborazo
durante 201688
El efecto fue similar al
observado 10 antildeos atraacutes Frecuencia al
inicio de la observacioacuten 300 vs
Frecuencia final 200 ( = +100 p lt
005 test de McNemar para la comparacioacuten
de proporciones apareadas)88
Larrea amp Ramos (2019) completaron
el anaacutelisis del impacto de los PSM con ldquoChis
Pazrdquo conducidos en el Ecuador por el MIES
y el MSP bajo el principio de ldquoIntention-To-
Treatrdquo (ITT) ante la ausencia de datos sobre
la adherencia corriente al programa89
De
acuerdo con los autores el PSM puede
contribuir a incrementar las cifras de
hemoglobina (Hb) en nintildeos no aneacutemicos que
son suplementados mientras que hace que la
Hb disminuya auacuten maacutes en aquellos que ya se
encontraban aneacutemicos89
Estos efectos se
cancelariacutean mutuamente y explicariacutea (en
parte) el impacto observado hasta la fecha de
los PSM en el paiacutes
Un mayor impacto de los PSM con
ldquoChis Pazrdquo implicariacutea una mayor tasa de
adherencia a estos programas Se tiene un
estudio en el que la tasa de adherencia al
programa se estimoacute en un 225
solamente90
Tambieacuten se requeririacutea una
mejor capacitacioacuten del personal encargado
de la conduccioacuten local de los PSM87-88
Esta
capacitacioacuten del personal de salud se
trasladariacutea a una mejor conduccioacuten del
protocolo de suplementacioacuten en el lugar del
encuentro con el beneficiario del PSM
En este punto se debe hacer notar que
el PSM con ldquoChis Pazrdquo que conduce el MSP
aprovecha los encuentros meacutedico-paciente
que ocurren en las instituciones de salud89
Un personal mejor capacitado aprovechariacutea
mejor tales oportunidades para una mayor
cobertura e impacto del PSM87-88
Asimismo
la capacitacioacuten del personal encargado de la
conduccioacuten de los PSM serviriacutea para
identificar aquellos casos de resistencia al
tratamiento anti-aneacutemico e iniciar en
consecuencia el apropiado proceso
diagnoacutestico que resulte en la elucidacioacuten de
las causas de la presente anemia en primer
lugar el parasitismo
Una mayor difusioacuten de los objetivos de
los PSM y los beneficios que encierran para
la poblacioacuten infanto-juvenil del paiacutes
contribuiriacutean a un mayor alcance de estos
programas un nuacutemero mayor de
beneficiarios y un impacto superior En este
aspecto solo el 21 de las madres de 276
nintildeos con edades menores de 5 antildeos
encuestados en las provincias andinas del
paiacutes refirioacute que el uso de los preparados
ldquoChis Pazrdquo seriacutea efectivo en la prevencioacuten de
la anemia90
En tal sentido se deben disentildear
mejores campantildeas de bien puacuteblico que
incrementen la percepcioacuten de riesgo de la
anemia en la edad reproductiva el embarazo
y la lactancia y durante el neurodesarrollo y
el aprendizaje escolar y difundan los
beneficios de la suplementacioacuten nutrimental
en estas edades | subgrupos vulnerables Se
ha de recordar que una mayor inculturacioacuten
de las campantildeas de bien puacuteblico pasariacutea por
el uso de las lenguas originarias del paiacutes
como el quechua91
El aumento de la cobertura de los
servicios puacuteblicos de alimentacioacuten en los
centros escolares podriacutea ser otra estrategia de
prevencioacuten y tratamiento de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
sobre todo en las comunidades vulnerables
en lo social lo econoacutemico y lo nutricional
Los alimentos consumidos por el escolar en
la escuela complementariacutean (y en algunos
casos sustituiriacutean) los que se serviriacutean en el
hogar Los programas de alimentacioacuten
escolar actuariacutean entonces como
mecanismos de proteccioacuten social de los
nintildeos y adolescentes y ademaacutes como
herramientas que contribuiriacutean al logro de
metas educativas agriacutecolas y nutricionales
(entre ellas la prevencioacuten de la anemia)
todas ellas en apoyo del crecimiento y
desarrollo de nintildeos y adolescentes92
En
efecto el servido y consumo por los
escolares de menuacutes alimentarios
cuidadosamente elegidos seguacuten el valor
nutrimental de los alimentos que los
componen durante el desayuno y el almuerzo
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 228
pueden mejorar el status y la utilizacioacuten de
micronutrientes claves como el hierro las
vitaminas A y C y el aacutecido foacutelico93
En la
misma cuerda el servido de alimentos
fortificados y suplementos de
micronutrientes a traveacutes de los programas de
alimentacioacuten escolar tambieacuten contribuiriacutea a
una mayor absorcioacuten de los mismos y por
extensioacuten un mejor status de estos minerales
y vitaminas94-95
La ganancia de peso la
reduccioacuten del retraso pondo-estatural
(stunting) y la disminucioacuten del riesgo de
anemia seriacutean otras de las ganancias de los
programas de alimentacioacuten escolar96
De esta
manera cabe esperar un mejor rendimiento
escolar y una mayor incorporacioacuten de
habilidades y conocimientos por parte de los
nintildeos y adolescentes beneficiarios
Sin embargo el impacto de los
programas de alimentacioacuten escolar podriacutea
ser limitado debido a una seleccioacuten
ldquoperversardquo de los beneficiarios puesto que
los nintildeos con un peor estado nutricional
seriacutean aquellos que se veriacutean imposibilitados
de asistir a la escuela y por consiguiente de
acceder a dichos programas Los programas
de alimentacioacuten escolar tambieacuten podriacutean
verse afectados por los costos de operacioacuten
de los mismos y la logiacutestica involucrada
La entrega de alimentos fortificados ha
sido otra de las estrategias empleadas por el
Gobierno y el Estado ecuatorianos en el
tratamiento y la prevencioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
Las entregas de alimentos fortificados
pueden complementar la canasta familiar
sobre todo en situaciones de estreacutes
alimentario desastres y emergencias a la
vez que constituirse en un vehiacuteculo de
nutrientes determinantes para el estado
nutricional del nintildeo como el hierro y el
aacutecido foacutelico precisamente97
Lutter et al (2008) evaluaron el
impacto de la entrega de alimentos
fortificados (ldquoMi Papillardquo) a traveacutes del
programa PANN2000 sobre el estado
nutricional de los nintildeos con edades entre 9 ndash
14 meses que viviacutean en las comunidades
rurales del paiacutes asiacute como en las aacutereas
carenciadas de las poblaciones periurbanas98
La ventana de observacioacuten del estudio se
extendioacute a 11 meses98
Los nintildeos
beneficiados consumieron mayores
cantidades de energiacutea proteiacutenas grasas
hierro zinc calcio y vitamina A98
La
frecuencia de anemia disminuyoacute
significativamente entre los nintildeos
beneficiados (Cambio en la frecuencia de
anemia Nintildeos beneficiados 490 vs
Nintildeos no beneficiados 280 p lt 005)98
El aumento de peso fue mayor entre los
nintildeos beneficiados98
Con todos estos
resultados los autores demostraron que el
programa PANN2000 era efectivo en el
tratamiento de la anemia y el peso
insuficiente para la edad98
Sin embargo el impacto de las
entregas de alimentos fortificados puede ser
suboacuteptimo debido al efecto de la dilucioacuten
familiar Es muy probable que los alimentos
entregados para el bienestar del nintildeo sean
compartidos y consumidos por otros
miembros de la familia ldquodiluyeacutendoserdquo asiacute el
efecto deseado de proteccioacuten nutricional
Asimismo tambieacuten es probable que los
alimentos entregados al nintildeo sean desviados
del propoacutesito original y vendidos en el
mercado informal para sostener otras
necesidades del nintildeo yo de los familiares
Por otro lado los programas de entregas de
alimentos fortificados han sido atacados
como un ejemplo poliacuteticamente inaceptable
de clientelismo y prolongacioacuten de la
situacioacuten de dependencia y minusvaliacutea de los
supuestamente beneficiados con ellos
Las transferencias monetarias
condicionales (TMC) representan otro de los
mecanismos empleados por muchos estados
y gobiernos para tratar | prevenir las
carencias nutrimentales entre ellos los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva99
Las familias beneficiarias
reciben cheques para la compra de alimentos
de alto valor nutricional a cambio de incluir
a los nintildeos en programas de vacunacioacuten
asegurarse de que asistan regularmente a la
escuela y llevarlos a consultas meacutedicas
programadas para chequeos de salud y
evaluacioacuten nutricional99
La idea que
sostiene las TMC es que las personas pueden
responderse maacutes raacutepidamente y mostrarse
maacutes inclinadas a participar si se les ofrece
dinero que pueden despueacutes decidir coacutemo
gastarlo sobre todo si es comida para la
familia y mejores oportunidades para los
hijos99
Se han completado varios estudios
sobre el impacto de las TMC en la
contencioacuten de la anemia en Ecuador Schady
(2012)100
demostroacute que un esquema de TMC
podiacutea reducir la tasa de ocurrencia de anemia
en las mujeres en edad reproductiva que
viven en las aacutereas rurales del paiacutes Por su
parte Moncayo et al (2019)101
determinaron
que el BDH el programa TMC que conduce
el MIES puede contribuir de forma
importante a la reduccioacuten de la mortalidad
en los nintildeos ecuatorianos menores de 5 antildeos
de edad Por cada incremento del 1 en el
alcance y la cobertura del BDH ocurriraacute una
reduccioacuten del 3 en la tasa de
mortalidad101
El efecto del BDH seriacutea a
traveacutes de una menor incidencia de las
diarreas agudas y con ello de la demanda de
229 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
servicios hospitalarios (hospitalizacioacuten
incluida)101
En contraposicioacuten con los hallazgos
anteriores no parece que las TMC influyan
en la ocurrencia de anemia Fernald amp
Hidobro (2011)102
no encontraron efectos del
BDH ni sobre el status antropomeacutetrico ni
sobre las cifras seacutericas de Hb en paacutervulos y
nintildeos muestreados tanto en las aacutereas urbanas
como las rurales
Otras razones explicariacutean el pobre
impacto de las TMC en la prevencioacuten y el
tratamiento de la anemia entre las que
podriacutean citarse la incorrecta identificacioacuten de
los potenciales beneficiarios la no
concurrencia de la familia del nintildeo en los
momentos sentildealados para la evaluacioacuten
nutricional las fallas en el seguimiento y
acompantildeamiento de los equipos de salud y
el desviacuteo del dinero entregado hacia otros
fines y propoacutesitos diferentes de los pactados
en el programa TMC
No obstante las limitaciones de los
programas puacuteblicos de proteccioacuten
alimentaria fortificacioacuten de alimentos y
suplementacioacuten nutricional que se han
expuesto en los paacuterrafos precedentes la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten seriacutea
muy costo-efectiva El costo de tales
programas solo representariacutea apenas el 1
del PIB nacional19
pero los beneficios a
corto mediano y largo plazo seriacutean
inconmensurables en todos los dominios de
la sociedad y la economiacutea ecuatorianas103
En contraste con esta liacutenea de pensamiento
ignorar los beneficios de los programas
puacuteblicos relacionados con la proteccioacuten
alimentaria la fortificacioacuten de alimentos y la
suplementacioacuten nutricional implicariacutea
hipotecar hasta la quinta parte del PIB66
CONCLUSIONES
De forma similar a muchos paiacuteses en viacuteas de
desarrollo Ecuador atraviesa hoy una
transicioacuten nutricional caracterizada por la
concurrencia del retraso pondo-estatural y la
obesidad el hambre oculta y la anemia
todas estas condiciones en el mismo
momento epidemioloacutegico Varios programas
de proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional han
sido conducidos por diferentes actores
estatales privados y filantroacutepicos para
contener primero y prevenir despueacutes los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva A pesar de los esfuerzos hechos
la tasa de ocurrencia de anemia en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses sigue siendo
elevada en el Ecuador La tasa corriente de
anemia en el Ecuador sigue siendo un
recordatorio de las complejidades bioloacutegicas
sociales y culturales que rodean esta
condicioacuten la forma en que se conducen los
programas orientados al tratamiento |
prevencioacuten de la misma las insuficiencias
propias de tales programas y la situacioacuten
econoacutemica del paiacutes No obstante la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten sigue
siendo una estrategia indispensable para la
preservacioacuten del capital humano del paiacutes y
el aseguramiento del crecimiento y
desarrollo
CONTRIBUCIONES DE LAS AUTORAS
Pamela Alejandra Ruiz Polit y Sarita Lucila
Betancourt Ortiz contribuyeron a partes
iguales en el disentildeo de esta revisioacuten
temaacutetica la buacutesqueda de las pertinentes
referencias bibliograacuteficas y la redaccioacuten del
ensayo con las conclusiones
AGRADECIMIENTOS
Dr Sergio Santana Porbeacuten Editor-Ejecutivo
de la RCAN Revista Cubana de
Alimentacioacuten y Nutricioacuten por la ayuda
brindada en la redaccioacuten del presente
ensayo
SUMMARY
Iron deficiency states and anemia might affect a
quarter of the Ecuadorian population Anemia is
distributed unequally among the different age
strata of the country geographical regioacuten and
residence aacuterea and is usually prevalent among
children under 5 years of age and
schoolchildren in the Andean provinces and
rural areas Causes of anemia are diverse and
might encompass from parasitism and systemic
inflammation to limited presence of iron in food
consumed by persons and communities
bioavailability of the mineral food practices
and low adherence to food protection and
nutrient supplementation programs Anemia
might have a human cost as years lost due to
intelectual disability and school retardation
Anemia might also have an economic cost as
loss of human resources and impairment of the
countryacutes economic growth The Government
and State of Ecuador carry out several nutrient
supplementation programs with iron salts and
micronutrients but their effectiveness is limited
by the abscence of qualified personnel verifying
their continuity in time Measures and efforts are
urgently needed in order to increase the
adherence of the Ecuadorian population to food
protection and micronutrient supplementation
programs with particular attention to the most
vulnerable sectors to augment risk perception of
the deletereal effects of anemia in children under
5 years of age and schoolchildren and to entrust
such programs to duly educated and trained
personnel for their better management as well
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219 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
de 60 antildeos10-13
Los estados deficitarios de
hierro y la anemia ferripriva son causa de
retraso psicointelectual y escolar detencioacuten
del crecimiento pondo-estatural inhibicioacuten
de la maduracioacuten oacutesea y sexual bajo peso al
nacer y prematuridad14-16
Como otros paiacuteses de la Ameacuterica
Latina17
Ecuador se ha visto afectado por la
colusioacuten de la doble carga de morbilidad
nutricional y el hambre oculta18-19
Sin
embargo se ha de reconocer que desde que
se implementoacute en el paiacutes el programa de
yodacioacuten universal de la sal comuacuten de
consumo domeacutestico y familiar en los 1990s
los estados deficitarios de iodo han sido
revertidos en todo el territorio nacional20-21
Sin embargo la prevalencia a escala
nacional de la avitaminosis A en los menores
de 5 antildeos todaviacutea alcanza el 175 de este
estrato demograacutefico21
A modo de
comparacioacuten la encuesta DANS (1986)
habiacutea encontrado una prevalencia de la
avitaminosis A del 139 22
La anemia en el Ecuador afecta a
sectores importantes de la poblacioacuten
ecuatoriana sobre todo en los estratos
vulnerables de la misma En lo que respecta
a los nintildeos con edades comprendidas entre 0
y 5 antildeos (uno de los grupos etarios
priorizados en la proteccioacuten alimentaria y
nutricional del paiacutes) cuando se comparan las
prevalencias de la anemia estimadas en
sendas encuestas se comprueba el cambio
(apenas) modesto que ocurrido en los 25
antildeos transcurridos entre las encuestas DANS
y ENSANUT-ECU En 1986 la encuesta
DANS encontroacute una frecuencia de anemia
del 208 en las edades entre 0 ndash 5 antildeos22
En contraposicioacuten con este hallazgo la
encuesta ENSANUT-ECU (2012) reveloacute 25
antildeos despueacutes una tasa de anemia del 257
( = -49 )21
Estos hallazgos evidencian el
enorme reto que afronta el paiacutes en el disentildeo
e implementacioacuten de estrategias efectivas
que permitan superar este problema de salud
puacuteblica de enormes dimensiones
En virtud de las repercusiones de los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva tienen sobre el desarrollo socio-
econoacutemico del Ecuador asiacute como de la
calificacioacuten teacutecnico-profesional del recurso
humano se ha redactado la presente revisioacuten
que entre los varios objetivos que la
comprenden muestra los esfuerzos del
Estado y Gobierno ecuatorianos en el
tratamiento de estas condiciones La revisioacuten
se ha extendido para discutir el papel que los
nutricionistas pueden jugar en el tratamiento
y prevencioacuten de los efectos negativos de los
estados deficitarios de hierro sobre el estado
de salud de la poblacioacuten ecuatoriana
Sobre la magnitud y la extensioacuten de la
anemia en el Ecuador
Los estados deficitarios de hierro
(dados por cifras seacutericas del mineral lt 10
micromolL-1
yo ferritina proteiacutena especializada
en la deposicioacuten tisular del hierro lt 12
microgL-1
) y la anemia ferripriva (hemoglobina
sanguiacutenea lt 110 gL-1
) constituyen una de
las principales causas de morbimortalidad
nutrimental en todo el mundo Cerca de dos
mil millones de personas en el planeta
presentan estados deficitarios de hierro8
Ademaacutes alrededor de la tercera parte de la
poblacioacuten mundial sufre de anemia8 Estos
estimados distan de ser homogeacuteneos y
pueden variar de continente a continente de
paiacutes a paiacutes e incluso de provincia a
provincia dentro del propio paiacutes Asiacute la
anemia afecta entre el 10 ndash 15 de las
personas que viven en los paiacuteses del Primer
Mundo23
Sin embargo y como reflejo de las
tasas desiguales de desarrollo socio-
econoacutemico que atraviesan el mundo actual
en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo seriacutea la
tercera parte de la poblacioacuten la que vive con
anemia8
Los estados deficitarios de hierro y la
anemia ferripriva tambieacuten se distribuyen de
forma desigual entre los distintos estratos
demograacuteficos que componen la poblacioacuten de
un paiacutes en particular8 Los nintildeos con edades
entre 0 ndash 5 antildeos las mujeres en edad feacutertil y
durante el embarazo y la lactancia y los
adultos con edades gt 60 antildeos siempre son
singularizados como los subgrupos
poblaciones maacutes vulnerables10-13
La anemia ferripriva suele afectar a
maacutes del 60 de los nintildeos que viven en los
paiacuteses en viacuteas de desarrollo24-26
El 340 de
los nintildeos de Ameacuterica Latina y el Caribe con
edades menores de 5 antildeos presentan anemia
por deacuteficit de hierro27-28
La anemia
ferropeacutenica tambieacuten afecta a la tercera parte
de aquellos entre 6 y 12 meses y de vida29-30
La situacioacuten nacional de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
ha sido documentada regularmente en el
Ecuador durante los uacuteltimos 30 antildeos desde la
realizacioacuten en el antildeo 1988 del estudio DANS
dedicado al ldquoDiagnoacutestico de la Situacioacuten
Alimentaria Nutricional y de Salud de la
poblacioacuten ecuatoriana menor de cinco
antildeosrdquo22
El estudio DANS reveloacute una tasa
nacional de anemia del 208 en la
poblacioacuten escolar22
Por su parte la Encuesta
ENDEMAIN Nacional de Demografiacutea y
Salud completada en el antildeo 2003 reveloacute
una tasa de anemia del 78 entre los nintildeos
con edades entre los 6 meses y 2 antildeos31
Otros estudios de caso publicados en antildeos
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 220
siguientes confirmaron tasas de anemia del
50 en los menores de 5 antildeos32-33
Finalmente la Encuesta ENSANUT de
Salud y Nutricioacuten (conducida en el 2012) ha
actualizado las cifras nacionales de la
anemia en el paiacutes21
La prevalencia nacional
de la anemia entre los nintildeos de 6 ndash 59 meses
del Ecuador es del 257 21
Sin embargo si
este estimado se desagrega seguacuten los
subgrupos etarios vulnerables se comprueba
una realidad diferente Asiacute la frecuencia de
anemia entre aquellos con 6 ndash 11 meses de
vida extrauterina llega a ser del 639 21
En
los estratos etarios siguientes la frecuencia
de anemia disminuye progresivamente 12 ndash
23 meses de edad 330 24 ndash 35 meses
204 36 ndash 47 meses 99 y 48 ndash 59
meses 47 21
No parece ser que la provincia de
residencia del nintildeo influya en la prevalencia
de la anemia y los estados deficitarios del
hierro21
En tal sentido se tiene un estudio
poblacional sobre la frecuencia de anemia
entre los nintildeos de 0 ndash 5 antildeos de edad que se
benefician de programas de suplementacioacuten
nutricional en las provincias de los Andes
ecuatorianos34
De acuerdo con este estudio
la anemia se presentaba en el 266 de los
nintildeos beneficiados34
La encuesta ENSANUT-ECU (2012)
tambieacuten actualizoacute la prevalencia de anemia
entre las mujeres en edad feacutertil21
En el
momento actual la anemia afecta al 150
de las mujeres en edad reproductiva21
Un
estudio derivado de la encuesta ENSANUT-
ECU (2012) reveloacute la mayor precariedad
nutrimental de las mujeres embarazadas35
La tercera parte de las mujeres embarazadas
(Tamantildeo de la serie de estudio 7658
mujeres No embarazadas 964 vs
Embarazadas 36 ) mostraron estados
deficitarios de hierro (ferritina seacuterica lt 15
gL-1
)35
Entre las mujeres no embarazadas
esta proporcioacuten fue del 144 35
Las
mujeres embarazadas tambieacuten se destacaron
por estados deficitarios de la vitamina B12
35
Sobre las causas de la anemia
Las causas de los estados deficitarios
de hierro y la anemia ferripriva son varias y
pueden solaparse en su influencia El
parasitismo y los procesos toxiinflamatorios
suelen afectar la absorcioacuten y posterior
distribucioacuten y utilizacioacuten perifeacuterica del
mineral36-38
Las enfermedades croacutenicas
suelen tambieacuten perturbar la homeostasis del
hierro39
No obstante lo dicho el desbalance
entre los requerimientos incrementados del
hierro en cada etapa vital del crecimiento y
desarrollo por un lado y la capacidad del
sujeto para satisfacerlos apropiadamente por
el otro se ha revelado continuamente como
el principal determinante de los estados
deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva40-42
Es por ello que los nintildeos entre
los 0 y 5 antildeos de vida las mujeres en edad
feacutertil y aquellas que atraviesan el embarazo
y la lactancia son particularmente
vulnerables a desarrollar cuadros deficitarios
de hierro que pueden culminar en la anemia
El nintildeo nacido a teacutermino con un peso
adecuado tiene una concentracioacuten de hierro
estimada en 75 mgKg de peso corporal42-43
Estos depoacutesitos (provistos por la madre a lo
largo de la gestacioacuten) le son suficientes para
duplicar el peso al nacer alrededor del cuarto
mes de vida extrauterina A partir de este
momento el lactante se hace totalmente
dependiente del hierro aportado con los
alimentos Tambieacuten a partir del sexto mes de
vida extrauterina se inicia el desarrollo y
maduracioacuten del sistema nervioso central y
con ello la adquisicioacuten de las habilidades y
capacidades propias de cada momento en la
evolucioacuten del nintildeo Se ha de recordar
asimismo que al final del primer antildeo de vida
el nintildeo ha triplicado el peso corporal
aumentado en una cuarta parte la estatura y
duplicado el volumen sanguiacuteneo Por estas
razones los requerimientos diarios de hierro
se hacen similares a los de un hombre
adulto En contraste con ello las cantidades
totales de alimentos ingeridos por el nintildeo
que ha cumplido 1 antildeo de edad es un tercio
de las consumidas por un adulto Este simple
caacutelculo ayudariacutea a explicar (en parte) la
situacioacuten de riesgo de estados deficitarios de
hierro que viven los lactantes42-43
En
consecuencia se han identificado varios
factores que aumentan el riesgo de anemia
en el nintildeo a saber44-45
el bajo peso al nacer
la ligadura precoz del cordoacuten umbilical la
duracioacuten (acortada) de la lactancia materna
exclusiva la introduccioacuten precoz (antes del
sexto mes de vida extrauterina) de la leche
de vaca la introduccioacuten tardiacutea de las carnes
rojas en la dieta del nintildeo y la
preponderancia de alimentos que contienen
hierro de baja biodisponibilidad
El consumo de alimentos pobres en
hierro biodisponible es la causa principal de
la anemia ferripriva en los nintildeos con edades
entre 0 ndash 5 antildeos46-49
Las poblaciones de
escasos recursos suelen ser las maacutes
golpeadas debido a la situacioacuten de
vulnerabilidad econoacutemica y social en la que
viven La exclusioacuten de los nintildeos de la
lactancia materna o la suspensioacuten temprana
de la misma antes de que el lactante cumpla
los 6 meses de edad y la implementacioacuten de
una dieta con alimentos de pobre contenido
en hierro (sobre todo hemiacutenico) resultan en
221 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
anemia La leche de vaca no reemplaza a la
de la madre y su contenido en hierro es
pobre Se ha de notar que la leche materna
(independientemente del poco contenido de
hierro que tiene) es absorbida
satisfactoriamente por el lactante50-51
Si los
nintildeos nacen con un peso adecuado para la
edad gestacional y la estatura y si las
reservas de hierro son suficientes para los 6
primeros meses de vida extrauterina
entonces el riesgo de anemia es bajo Sin
embargo el riesgo de estados deficitarios de
hierro y anemia se incrementa
significativamente despueacutes de los 6 meses
cuando el nintildeo comienza a consumir
alimentos en compantildeiacutea de la familia Si los
alimentos que componen la dieta familiar no
son ricos en hierro las reservas corporales
del nintildeo se agotan raacutepidamente y sobreviene
entonces la anemia
Sobre las repercusiones de los estados
deficitarios de hierro y anemia ferripriva
La deficiencia de hierro en los nintildeos
provoca varios trastornos a saber las
alteraciones del desarrollo psicomotor (en
particular del lenguaje) el retraso del
crecimiento fiacutesico la disminucioacuten de la
capacidad motora alteraciones de la
inmunidad celular y como consecuencia el
aumento de la duracioacuten de la infeccioacuten
microbiana y la gravedad de las mismas
Los efectos de los estados deficitarios de
hierro y la anemia ferripriva sobre los
procesos de crecimiento y desarrollo del
nintildeo son devastadores en particular el
neurodesarrollo y la adquisicioacuten de
habilidades motoras y capacidades
intelectuales52-54
Por otro lado la
deficiencia de hierro y la anemia suelen
incrementar los riesgos de compromiso del
sistema inmune e infeccioacuten microbiana
potencialmente deleteacutereos55-56
En los nintildeos el maacutes importante de los
efectos adversos de los estados deficitarios
de hierro y la anemia ferripriva es la
alteracioacuten del desarrollo psicomotor que
probablemente sea irreversible debido a la
edad en que se manifiesta57-58
De ahiacute la
urgencia de las autoridades estatales
gubernamentales y sanitarias en la
prevencioacuten de estos cuadros deficitarios en
los primeros dos antildeos de vida del nintildeo etapa
eacutesta en la que la mayor prevalencia de las
deficiencias de hierro concurre con una
mayor vulnerabilidad del cerebro a las noxas
nutricionales59
En este punto se ha de decir que los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva tambieacuten afectan a la mujer en edad
feacutertil las adolescentes y las mujeres
embarazadas60-61
La anemia en las edades
feacutertiles se traslada a la anemia en el
momento de la captacioacuten del embarazo A su
vez la anemia durante el embarazo no solo
causa anemia en el recieacuten nacido sino que
puede colocar a la mujer en riesgo
incrementado de choque hipovoleacutemico por
peacuterdidas no controladas de sangre y
transfusiones no deseadas de sangre y
hemoderivados Se ha estimado que la
anemia ferropeacutenica puede causar alrededor
de 115000 muertes maternas en el mundo
entero debido a la deficiencia de hierro
durante el embarazo
Sobre el costo econoacutemico de la anemia
Las afectaciones y repercusiones de los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva son tambieacuten econoacutemicas La
anemia se asocia con una afectacioacuten de la
productividad laboral anual de USD 232 peacuter
caacutepita lo que se traduce en una disminucioacuten
del 057 del PIB del paiacutes afectado62-63
Asimismo el deterioro de la capacidad
cognitiva de los escolares y el incremento
de las enfermedades en estas edades debido
al impacto de la anemia podriacutea representar
el 41 del PIB del paiacutes62-63
Se han conducido varios estudios en el
Ecuador para estimar el costo econoacutemico de
los estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva64-66
Pacheco Miranda (2009)
brindoacute argumentos (maacutes allaacute de la eticidad
que implica la erradicacioacuten de toda forma de
desnutricioacuten existente en el paiacutes) para
resignificar la inversioacuten nacional en
nutricioacuten como una liacutenea prioritaria del
desarrollo del paiacutes64
Portero Barahona
(2016) estimoacute en USD 828 (a precios del
antildeo 2012) el costo peacuter caacutepita de la anemia
en preescolares65
Extendido a todos los
nintildeos preescolares del paiacutes este costo
representariacutea el 0003 del PIB nacional del
antildeo 201265
Portero Barahona (2016) estimoacute
ademaacutes que los costos de la prevencioacuten de la
anemia en los preescolares seriacutean entre 4 ndash 5
veces menores que los del tratamiento de la
propia condicioacuten y sus complicaciones65
Se
lograriacutea entonces una cobertura meacutedica 385
superior para beneficiar a un nuacutemero mayor
de nintildeos con las acciones de prevencioacuten de
la anemia65
Navarrete Tejada (2018) estimoacute los
costos econoacutemicos actuales y futuros de los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva en los dominios de la salud
puacuteblica la educacioacuten y la productividad
laboral del Ecuador66
En el momento actual
los costos de tales condiciones sobre los
dominios estudiados fueron como sigue
Salud puacuteblica USD 16acute67529914
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 222
Educacioacuten USD 18555014 y
Productividad laboral USD 7466142766
Asiacute los costos totales de la anemia ferripriva
para la economiacutea nacional alcanzariacutean los
USD 17acute6074635566
Expresados como
fracciones del PIB nacional los costos se
desagregariacutean como sigue Salud puacuteblica
175 Educacioacuten 02 y Productividad
laboral 08 respectivamente lo que se
corresponderiacutea con el 185 del PIB66
Si se
mantuviera constante la tasa nacional de
prevalencia de la anemia estimada en
ocasioacuten de la encuesta ENSANUT-ECU
(2012) entonces los costos de la anemia para
la economiacutea nacional seriacutean en el antildeo 2030
de acuerdo con el dominio afectado como
sigue Salud puacuteblica USD 362acute88098538
( = +20760 ) Educacioacuten USD
5acute20669060 ( = +27061 ) y
Productividad laboral USD 17acute02280537
( = +21800 ) respectivamente66
Sobre la intervencioacuten de la anemia y los
estados deficitarios de hierro mediante
programas de proteccioacuten alimentaria y
suplementacioacuten nutrimental
La Constitucioacuten de la Repuacuteblica del
Ecuador aprobada en el antildeo 2008 mediante
referendo popular establece en su artiacuteculo
nuacutemero 32 que el Estado garantiza la salud
de la poblacioacuten al formular poliacuteticas que
aseguren el acceso a servicios de atencioacuten y
promocioacuten de la salud integral del
individuo67
La Constitucioacuten de la Repuacuteblica
se extiende para expresar que dichas
poliacuteticas se manifestaraacuten en los aacutembitos
social educativo cultural ambiental y
econoacutemico del paiacutes y que se llevaraacuten a cabo
de manera eficiente eficaz bioeacutetica
intercultural solidaria y universal67
Igualmente el artiacuteculo nuacutemero 361 de la
Constitucioacuten establece que el Estado es el
responsable de controlar todas las
actividades de salud Por su parte el artiacuteculo
nuacutemero 363 especifica que lo anterior se
lograraacute mediante la formulacioacuten de poliacuteticas
de prevencioacuten promocioacuten curacioacuten y
rehabilitacioacuten para la poblacioacuten67
En cumplimiento de las prescripciones
hechas por y en la Constitucioacuten de la
Repuacuteblica se promulgoacute la Ley Orgaacutenica de
Salud del Ecuador en el antildeo 200968
En el
artiacuteculo nuacutemero 6 de este cuerpo legal se
especifica que el Ministerio de Salud Puacuteblica
(MSP) debe ejercer la rectoriacutea sobre el
Sistema Nacional de Salud (SNS) y de
conformidad con este principio le
corresponde el disentildeo y la implementacioacuten
de los programas correspondientes para
PIB estimado para el antildeo 2013 USD 95acute12965900
hacer cumplir los postulados expresados en
la letra constitucional68
El artiacuteculo 19 de la
Ley Orgaacutenica nombra igualmente al MSP
como la entidad responsable (junto con otras
pertinentes) de crear las poliacuteticas y normas
que aseguren la seguridad alimentaria y
nutricional de la poblacioacuten ecuatoriana
incluida la prevencioacuten de los cuadros de
deficiencias de micronutrientes68
Atendiendo a los mandatos
constitucionales expuestos en los paacuterrafos
precedentes en el antildeo 2011 el MSP adoptoacute
el acuerdo ministerial nuacutemero 00000403
mediante el cual se implementoacute el Programa
Nacional de Suplementacioacuten con
Micronutrientes (PSM) y la promocioacuten de
los postulados y acciones comprendidos
dentro del mismo entre la poblacioacuten
ecuatoriana69
El acuerdo establece la
creacioacuten del ldquoManual de Normas y
Protocolos para la Suplementacioacuten de
Micronutrientesrdquo junto con el
correspondiente ldquoManual de Consejeriacuteardquo y
la obligatoriedad del uso de los mismos en
todas las entidades operativas
(independientemente de la personeriacutea
juriacutedica de las mismas) del sector de salud
Los PSM conducidos por el MSP han
prescrito la distribucioacuten de tabletas de aacutecido
foacutelico hierro y aacutecido foacutelico entre los grupos
vulnerables de la poblacioacuten ecuatoriana para
corregir los estados deficitarios
encontrados70
Los PSM tambieacuten
comprenden la suplementacioacuten con vitamina
A (como megadosis) para la prevencioacuten de
la ceguera nocturna y la peacuterdida de la
visioacuten70
Igualmente estos PSM pautan la
fortificacioacuten con iodo de la sal de mesa para
la prevencioacuten de los estados deficitarios del
mineral70
La distribucioacuten de los preparados
vitamiacutenicos ldquoChis Pazrdquodagger en forma de sobres
para la suplementacioacuten de las comidas
preparadas en el hogar de los nintildeos con
edades entre 6 ndash 59 meses es tal vez el PSM
maacutes reconocido de los conducidos por el
MSP en el Ecuador71
El Programa ldquoChis
Paz para la Saludrdquo distribuye entre los
beneficiarios sobres de 1 gramo de peso cada
uno que contienen 5 micronutrientes (tales
como hierro zinc aacutecido foacutelico y vitaminas
AC) para la suplementacioacuten de una de las
comidas que el nintildeo ingiere durante el diacutea72
La suplementacioacuten adecuada con los sobres
ldquoChis Pazrdquo prescribe el consumo diario de
un sobre del suplemento durante 60 diacuteas
consecutivos en dos momentos del antildeo73
dagger Conocidos tambieacuten como ldquoSprinklesrdquo
223 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
En este punto se ha de decir que el
MSP condujo entre los antildeos 2000 ndash 2010 el
Programa de Alimentacioacuten de Nintildeos y Nintildeas
del Ecuador reconocido por las siglas
PANN200073
El PANN2000 fue instalado
en el antildeo 2000 en medio de la crisis
econoacutemica que atravesoacute el paiacutes para proteger
a los nintildeos con edades menores de 2 antildeos de
la desnutricioacuten y las carencias nutrimentales
y estableciacutea la mejoriacutea del estado nutricional
de los nintildeos menores de 3 antildeos de edad
mujeres embarazadas y lactantes mediante la
distribucioacuten de los paquetes ldquoMi Papillardquo y
ldquoMi Bebidardquo compuestas por harina de arroz
y quinua soya leche en polvo y aceite de
soya y a los que se les antildeade vitaminas y
minerales a fin de que satisfagan las
necesidades diarias de hierro zinc y aacutecido
foacutelico El PANN2000 prescribioacute la entrega
de 2 kg mensuales de tales paquetes a cada
beneficiario potencial en ocasioacuten de la
asistencia a los controles meacutedicos
concertados en las unidades del MSP73
Al
cierre del PANN2000 en el antildeo 2009 el
MSP implementoacute en su lugar el PSM con los
preparados ldquoChis Pazrdquo antes descritos70
Ademaacutes del MSP otras instituciones
ecuatorianas conducen tambieacuten programas
de proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten de
alimentos y suplementacioacuten vitamino-
mineral Asiacute el Ministerio de Educacioacuten
(MINEDU) conduce el Programa de
Alimentacioacuten Escolar (PAE) por medio del
cual se preparan y sirven desayunos y
meriendas entre los escolares con edades
entre 5 ndash 14 antildeos que asisten a las escuelas
abiertas en aacutereas rurales y urbanas de alta
vulnerabilidad alimentaria y socialDagger74
Dagger En su incepcioacuten original el PAE preparaba y serviacutea
tambieacuten almuerzos entre los escolares beneficiarios
A partir del 2010 y hasta la actualidad el PAE
entrega un desayuno o un refrigerio para quienes
La Asamblea Nacional aproboacute el ldquoPlan
Nacional del Buen Vivirrdquo (PNBV) que fue
redactado por la Secretariacutea Nacional de
Planificacioacuten y Desarrollo (SENPLADES)
de la Repuacuteblica del Ecuador en el antildeo 2007
interpretando la letra constitucional y
presentando objetivos concretos a cumplir
hasta el 2013 a fin de asegurar el bienestar
integral de todos los ecuatorianossect75-76
En el
objetivo 3 del plan se dice expliacutecitamente
ldquoMejorar la calidad de vida de la poblacioacutenrdquo75
De acuerdo con esta iniciativa legal todos
los programas poliacuteticas y proyectos
puacuteblicos y la forma en la que se organicen y
se conduzcan se basaraacuten en los preceptos y
objetivos del ldquoBuen Vivirrdquo asentado en la
Constitucioacuten del paiacutes Asiacute el plan PNBV
garantizariacutea y hariacutea efectivo el derecho de
todos los ecuatorianos a un agua apta para
consumo un trabajo un haacutebitat seguro y a
la salud y la educacioacuten75
En lo que toca a la seguridad
alimentaria y nutricional de la poblacioacuten
ecuatoriana el PNBV subrogoacute el objetivo 3
antes expuestos en otros tantos a saber75-76
Subobjetivo 33 Erradicar la desnutricioacuten
croacutenica en nintildeosas menores de 2 antildeos
Subjobjetivo 34 Revertir la tendencia de la
incidencia de obesidad y sobrepeso en
nintildeosas de 5 a 11 antildeos y alcanzar el 26 y
Subobjetivo 36 Aumentar al 640 la
prevaleciacutea (sic) de lactancia materna
exclusiva en los primeros 6 meses de vida
respectivamente
asisten a la educacioacuten baacutesica y el desayuno para los
estudiantes en los grados iniciales de la educacioacuten sect En el antildeo 2013 se aproboacute la continuidad del ldquoPlan
Nacional del Buen Vivirrdquo para el periacuteodo 2013 ndash
201775
Para maacutes detalles Consulte Referencia [78]
Tabla 1 Poliacuteticas para la suplementacioacuten con micronutrientes en poblaciones vulnerables
Nivel de
prioridad
Nintildeos menores de 2
antildeos de edad
Mujeres
embarazadas
Mujeres
adolescentes
Preescolares
I Suplementos
mensuales de
vitamina A durante
los siguientes 6
meses
Suplementos diarios
de aacutecido foacutelico +
hierro a partir del
segundo semestre
Suplementos
semanales de aacutecido
foacutelico + hierro
Suplementos mensuales
de vitamina A para
nintildeos con edades entre
24 ndash 59 meses durante
los siguientes 6 meses
II Mezclas de
vitaminas para
fortificacioacuten de los
alimentos de
consumo domeacutestico
III Suplementos de
Zinc durante las
diarreas
Suplementos de
Zinc durante las
diarreas
Modificado de Referencia [19]
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 224
En este punto se hace notar la
existencia de la ldquoLey de Seguridad
Alimentaria y Nutricionalrdquo aprobada en el
antildeo 2006 y que reguloacute y ordenoacute varios de
los aspectos de los programas de proteccioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional que
se conduciacutean en el paiacutes en ese entonces77
El PNBV proveyoacute el basamento legal
juriacutedico y filosoacutefico para la actuacioacuten del
Ministerio de Inclusioacuten Econoacutemica y Social
(MIES)
en la implementacioacuten y
conduccioacuten de programas sectoriales de
proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutrimental70
En la actualidad el MIES conduce
administra y gestiona varios programas a
traveacutes de las instituciones que lo componen
Entidad administrativa que sustituyoacute y asumioacute los
encargos y responsabilidades sociales del Ministerio
de Bienestar Social en el antildeo 2007
asiacute como en alianzas con otras locales e
internacionales70
El programa ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo
constituyoacute durante muchos antildeos el eje de la
actuacioacuten alimentaria y nutricional del
MIES ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo inicioacute sus
actividades en el 2004 cuatro antildeos despueacutes
del PANN2000 si bien hay que reconocer
que programas similares habiacutean sido
conducidos en antildeos anteriores bajo
diferentes denominaciones y objetivos entre
ellos el Programa PRADEC para el
Desarrollo Comunitario79
ldquoAlimeacutentate
Ecuadorrdquo se ocupoacute de la atencioacuten alimentaria
y nutricional de los nintildeos con edades entre 3
ndash 5 antildeos ademaacutes de las personas con
necesidades y capacidades especiales y los
adultos de la tercera edad mediante la
entrega de alimentos a traveacutes de las juntas
parroquiales de las comunidades donde los
mismos viven79
Tabla 2 Programas de proteccioacuten alimentaria que se conducen en la Repuacuteblica del Ecuador
InstitucioacutenOrganismo ProgramaProyecto Descripcioacuten y caracteriacutesticas
Ministerio de Educacioacuten Programa PAE de Alimentacioacuten
Escolar
Para los escolares a partir de los 5 antildeos
de edad Servido de desayunos y
meriendas preparados en escuelas
rurales y urbanas en zonas vulnerables
mediante voluntarios
Ministerio de Inclusioacuten
Econoacutemica y Social para
Alimeacutentate Ecuador Para los nintildeos con edades entre 2 ndash 5
antildeos Entrega de leche fortificada
Operacioacuten ORI de Rescate Infantil Para los nintildeos con edades lt 5 antildeos
Suministro de 3 comidas completas en
los ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles
Fondo FODI Desarrollo Infantil Para los nintildeos de corta edad Entrega de
alimentos a traveacutes de organizaciones no
gubernamentales
Bono de Desarrollo Humano Para las madres en situacioacuten vulnerable
Entrega de un bono mensual de USD
1500
Programa PSM Para los nintildeos de corta edad Entrega de
suplementos ldquoChis Pazrdquo para la
fortificacioacuten de alimentos en ciacuterculos y
guarderiacuteas infantiles y en el domicilio
Ministerio de Salud
Puacuteblica
Programa PANN2000 yen Para las mujeres embarazadas y
lactantes y nintildeos con edades entre 6 ndash
24 meses Entrega de comidas (ldquoMi
Papillardquo) y bebidas (ldquoMi Bebidardquo) en
polvo fortificadas
Programa PSM Suplementacioacuten con hierro y aacutecido
foacutelico
Suplementacioacuten con megadosis de
vitamina A
Para los nintildeos de corta edad Entrega de
suplementos ldquoChis Pazrdquo para la
fortificacioacuten de los alimentos preparados
en el hogar
Ministerio Coordinador
del Desarrollo Social
Estrategia EMRAMI Nacional de
Seguridad Alimentaria y Reduccioacuten
Acelerada de la Malnutricioacuten
Infantil
Implementada en las provincias de
Boliacutevar Chimborazo y Cotopaxi
para Anteriormente denominado como Ministerio de Bienestar Social
yen Terminado en el antildeo 2009 Clausurado en el antildeo 2012
225 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
Eventualmente ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo
fue clausurado en el antildeo 2012 debido a
entre otras razones al (percibido) poco
impacto del programa el costo de la
conduccioacuten del mismo y la apreciacioacuten del
efecto de ldquodilucioacuten familiarrdquo como el
causante del bajo impacto79
Los
subprogramas y acciones realizadas como
parte de ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo fueron
distribuidas entre el Instituto de la Nintildeez y la
Familia (INFA)daggerdagger
y el propio MIES79
El MIES tambieacuten condujo de conjunto
con otras instituciones tanto propietarias
como locales y nacionales el Proyecto PANI
Alimentario Nutricional Integral entre 2010
ndash 2014 para lograr que los nintildeos con edades
entre 3 ndash 5 antildeos accedieran a una
alimentacioacuten saludable y que la incidencia
de anemia fuera la menor posible79
El
supraobjetivo del PANI fue la reduccioacuten de
la frecuencia de ocurrencia de anemia entre
los nintildeos menores de 5 antildeos que acudiacutean a
las dependencias del MIES Gracias al
proyecto PANI los nintildeos fueron
suplementados con los preparados ldquoChis
Pazrdquo mientras que los padres y demaacutes
familiares involucrados en el cuidado y
crianza eran capacitados en temas de
educacioacuten nutricional El PANI permitioacute la
reduccioacuten de la frecuencia de ocurrencia de
daggerdagger
El Instituto de la Nintildeez y la Familia (INFA) heredoacute
en el 2008 las funciones atribuciones y encargos del
Instituto Nacional de la Nintildeez y la Familia (INNFA)
una institucioacuten privada encabezada y dirigida por la
Oficina de la Primera Dama de la Repuacuteblica del
Ecuador Eventualmente el INFA se extinguioacute en el
2013 y sus funciones y programas se distribuyeron
entre el MSP y el MIES
la anemia en los nintildeos con edades entre 0 ndash 5
antildeos atendidos en 45 provincias del paiacutes a un
374 desde un estimado inicial de 540
Asimismo el MIES tambieacuten sostiene PSM
en beneficio de los nintildeos acogidos en los
Centros de Desarrollo Infantil (CDI)DaggerDagger
y los
Centros Infantiles del Buen Vivir (CIBV)sectsect
o atendidos mediante el programa
ldquoCreciendo con Nuestros Hijosrdquo (CNH)
80
La Operacioacuten ORI de Rescate Infantil
el Fondo FODI para el Desarrollo Infantil y
el Bono de Desarrollo Humano (BDH) son
otros proyectos de proteccioacuten alimentaria
que el MIES ejecuta La ORI fue concebida
para la preparacioacuten y servido de 3 comidas
completas a los nintildeos menores de 5 antildeos que DaggerDagger
CDI Centros de Desarrollo Infantil Instituciones
que atienden a los nintildeos con edades entre 0 y 5 antildeos
maacutes 11 meses de forma semiinterna durante 8 horas
diarias 5 diacuteas a la semana Los nintildeos estaacuten a cargo de
una madre comunitaria y se dividen en diferentes
grupos etarios sectsect
CIBV Centros del Buen Vivir Instituciones que
acogen a nintildeas y nintildeos de entre 12 ndash 36 meses de
edad provenientes de familias pobres y cuyos padres
necesitan trabajar y no pueden cuidar de sus hijos
durante el diacutea En los CIBV se conducen acciones de
salud preventiva alimentacioacuten saludable y educacioacuten
en corresponsabilidad con la familia y la comunidad
y en articulacioacuten intersectorial y desde el enfoque de
derechos interculturalidad e intergeneracional Los
CIBV se conciben como un mecanismo de apoyo a
las familias maacutes pobres del paiacutes
CHN Creciendo con nuestros Hijos Programa
que atiende a los nintildeos con edades entre 0 ndash 2 antildeos
los cuales son visitados por una facilitadora
promotoraeducadora comunitaria una vez a la
semana El programa CHN tambieacuten beneficia a los
nintildeos de 2 ndash 5 antildeos maacutes 11 meses de edad quienes
acuden a un grupo con la misma facilitadora
promotoraeducadora una vez a la semana
Tabla 2 Preparados ldquoChis Pazrdquo Descripcioacuten y composicioacuten nutrimental
Micronutriente Cantidades
Formulacioacuten anti-aneacutemica Formulacioacuten multi-micronutrientes
Hierro mg 125 100
Zinc mg 50 41
Aacutecido foacutelico microg 1600 1500
Vitamina Ayen microg 3000 4000
Vitamina C mg 300 300
Vitamina Dpara microg --- 50
Vitamina Epound microg --- 50
Vitamina B1 mg --- 05
Vitamina B2 mg --- 05
Vitamina B6 mg --- 05
Vitamina B12 microg --- 09
Niacina mg --- 60
Cobre mg --- 056
Yodo microg --- 900
Selenio microg --- 170
yen Como microg de aacutecido retinoico
para Como microg de colecalciferol
pound Como microg de -tocoferol
Fuente Referencia [72]
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 226
asistiacutean a ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles81
El Fondo FODI (conocido en el pasado como
ldquoNuestros Nintildeosrdquo) se ocupa de la entrega de
alimentos a nintildeos de corta edad a traveacutes de
organizaciones no gubernamentales (ONGs)
que operan en las distintas regiones del
paiacutes82
Por su parte el BDH (inicialmente
denominado como Bono Solidario) fue
creado en 1998 para compensar el alza en el
precio de los alimentos siguiente al
experimentado en los combustibles y el fin
de los subsidios primero y despueacutes con un
enfoque social y desarrollista para promover
la educacioacuten y salud de los nintildeos mediante la
inclusioacuten de los mismos en las escuelas y el
seguimiento meacutedico y nutricional a cambio
de la entrega de dinero en efectivo83
Los programas de proteccioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional
tambieacuten se han conducido de forma
intersectorial En este punto se destaca el
papel del Ministerio Coordinador del
Desarrollo Social (MCDS)daggerdaggerdagger
quien se ha
ocupado de la Estrategia ENRAMI Nacional
de Seguridad Alimentaria y Reduccioacuten
Acelerada de la Malnutricioacuten Infantil que
fue aprobada en el antildeo 2008 con el objetivo
de reducir la tasa nacional de prevalencia de
la anemia hasta el antildeo 201084
En aras del
cumplimiento de este objetivo el MCDS
coordinoacute los esfuerzos conjuntos del MSP el
MIES el MINEDU y el Ministerio de
Vivienda84
La ENRAMI se focalizoacute en la
poblacioacuten menor de cinco antildeos de edad en
ocho cantones de las provincias de
Chimborazo Boliacutevar y Cotopaxi las cuales
fueron seleccionadas por la mayor
prevalencia de la desnutricioacuten croacutenica84
La
ENRAMI se transformoacute ulteriormente en la
Estrategia Accioacuten Nutricioacuten para ampliar las
intervenciones alimentarias y nutricionales
hacia los sectores marginales de los nuacutecleos
urbanos85
Sobre el impacto de las intervenciones de
proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten de
alimentos y suplementacioacuten nutricional
Los programas proyectos y acciones
de suplementacioacuten nutricional expuestos en
la seccioacuten precedente han conseguido
impactar en un panorama complejo y
caoacutetico Asiacute la yodacioacuten de la sal comuacuten la
capacitacioacuten del personal de salud
involucrado en la conduccioacuten del programa
de correccioacuten de los estados deficitarios de
iodo la educacioacuten de la poblacioacuten en el
daggerdaggerdagger
El MCDS es una suprainstitucioacuten gubernamental
que coordina transversalmente los esfuerzos de otros
ministerios con encargos y responsabilidades sociales
similares y que pueden solaparse en su actuacioacuten
consumo de la sal yodada y el armado de un
sistema de vigilancia nutricional (SIVAN)
hizo posible la erradicacioacuten del cretinismo y
el bocio endeacutemico en el paiacutes20
De forma
similar la suplementacioacuten de sectores
vulnerables de la poblacioacuten ecuatoriana con
megadosis de vitamina A condujo a la
reduccioacuten de los estados deficitarios de este
micronutriente si bien todaviacutea 1 de 8
ecuatorianos estaacute afectado21
De la exposicioacuten previa se puede
deducir que la reduccioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
se ha asumido por instituciones del Estado y
Gobierno ecuatorianos mediante diferentes
programas proyectos y estrategias La
reduccioacuten de la anemia ferripriva en el paiacutes
tambieacuten ha sido la meta de varias
organizaciones puacuteblicas y privadas Sin
embargo la anemia sigue afectando a la
cuarta parte de los nintildeos y nintildeas del
Ecuador tal y como reveloacute la Encuesta
ENSANUT-EC (2012)2186
Las intervenciones hechas han
recorrido desde la suplementacioacuten con
micronutrientes en el hogar las escuelas y
las guarderiacuteas y los ciacuterculos infantiles la
conduccioacuten de campantildeas de bien puacuteblico
para incrementar la percepcioacuten de riesgo de
la anemia en la edad reproductiva el
embarazo y la lactancia y durante el
neurodesarrollo y el aprendizaje escolar el
aumento de la cobertura de los servicios
puacuteblicos de alimentacioacuten en los centros
escolares la entrega de alimentos
fortificados y las transferencias monetarias
condicionales (TMC) No puede negarse el
impacto de estas intervenciones en la
disminucioacuten de las desigualdades
econoacutemicas y con ello la inclusioacuten social de
sectores cada vez mayores de la poblacioacuten
ecuatoriana desfavorecida sobre todo la que
vive en las aacutereas rurales y andinas y una
mayor presencia y visibilidad del Estado
ecuatoriano Tampoco se puede negar la
contribucioacuten de estas intervenciones en la
reduccioacuten de la mortalidad infantil en el paiacutes
desde 57 muertes por cada 1000 nacidos
vivos en el antildeo 1990 hasta 21 muertes en el
2016
La suplementacioacuten con micro-
nutrientes para la reduccioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
se ha hecho mediante en el hogar las
escuelas y las guarderiacuteas y los ciacuterculos
infantiles con sales de hierro combinaciones
de hierro y aacutecido foacutelico y los preparados
ldquoChis Pazrdquo En el momento actual se tienen
sendos PSM con ldquoChis Pazrdquo conducidos por
el MSP y el MIES respectivamente en
diferentes escenarios tal y como se han
descrito maacutes arriba86
227 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
El impacto de los PSM con los
distintos recursos ha sido difiacutecil de
establecer Se tienen reportes de ensayos
locales de intervencioacuten a tiacutetulo de ldquooutcomes
researchrdquo con ldquoChis Pazrdquo en los nintildeos que
asisten a ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles y
escuelas Estas intervenciones se conducen
durante un tiempo limitado y con
poblaciones pequentildeas y generalmente
resultan en impactos positivos debido a la
sobrevaloracioacuten del efecto del error de tipo I
En un primer trabajo Ruiz Polit (2010)
examinoacute el impacto de la suplementacioacuten
con ldquoChis Pazrdquo durante 6 meses en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses de edad que
asistieron a los CDI de 8 cantones de la
provincia Chimborazo87
En el momento
inicial la frecuencia de anemia fue del 320
87
La frecuencia de la anemia tras 6 meses
de suplementacioacuten fue del 250 ( = +70
p lt 005 test de McNemar para la
comparacioacuten de proporciones apareadas)87
En un trabajo de seguimiento se reexaminoacute
el impacto de la suplementacioacuten con ldquoChis
Pazrdquo con 459 nintildeos de edades entre 6 ndash 59
meses que asistiacutean a los CIBV y los ciacuterculos
y guarderiacuteas infantiles del programa CNH en
los cantones de la provincia Chimborazo
durante 201688
El efecto fue similar al
observado 10 antildeos atraacutes Frecuencia al
inicio de la observacioacuten 300 vs
Frecuencia final 200 ( = +100 p lt
005 test de McNemar para la comparacioacuten
de proporciones apareadas)88
Larrea amp Ramos (2019) completaron
el anaacutelisis del impacto de los PSM con ldquoChis
Pazrdquo conducidos en el Ecuador por el MIES
y el MSP bajo el principio de ldquoIntention-To-
Treatrdquo (ITT) ante la ausencia de datos sobre
la adherencia corriente al programa89
De
acuerdo con los autores el PSM puede
contribuir a incrementar las cifras de
hemoglobina (Hb) en nintildeos no aneacutemicos que
son suplementados mientras que hace que la
Hb disminuya auacuten maacutes en aquellos que ya se
encontraban aneacutemicos89
Estos efectos se
cancelariacutean mutuamente y explicariacutea (en
parte) el impacto observado hasta la fecha de
los PSM en el paiacutes
Un mayor impacto de los PSM con
ldquoChis Pazrdquo implicariacutea una mayor tasa de
adherencia a estos programas Se tiene un
estudio en el que la tasa de adherencia al
programa se estimoacute en un 225
solamente90
Tambieacuten se requeririacutea una
mejor capacitacioacuten del personal encargado
de la conduccioacuten local de los PSM87-88
Esta
capacitacioacuten del personal de salud se
trasladariacutea a una mejor conduccioacuten del
protocolo de suplementacioacuten en el lugar del
encuentro con el beneficiario del PSM
En este punto se debe hacer notar que
el PSM con ldquoChis Pazrdquo que conduce el MSP
aprovecha los encuentros meacutedico-paciente
que ocurren en las instituciones de salud89
Un personal mejor capacitado aprovechariacutea
mejor tales oportunidades para una mayor
cobertura e impacto del PSM87-88
Asimismo
la capacitacioacuten del personal encargado de la
conduccioacuten de los PSM serviriacutea para
identificar aquellos casos de resistencia al
tratamiento anti-aneacutemico e iniciar en
consecuencia el apropiado proceso
diagnoacutestico que resulte en la elucidacioacuten de
las causas de la presente anemia en primer
lugar el parasitismo
Una mayor difusioacuten de los objetivos de
los PSM y los beneficios que encierran para
la poblacioacuten infanto-juvenil del paiacutes
contribuiriacutean a un mayor alcance de estos
programas un nuacutemero mayor de
beneficiarios y un impacto superior En este
aspecto solo el 21 de las madres de 276
nintildeos con edades menores de 5 antildeos
encuestados en las provincias andinas del
paiacutes refirioacute que el uso de los preparados
ldquoChis Pazrdquo seriacutea efectivo en la prevencioacuten de
la anemia90
En tal sentido se deben disentildear
mejores campantildeas de bien puacuteblico que
incrementen la percepcioacuten de riesgo de la
anemia en la edad reproductiva el embarazo
y la lactancia y durante el neurodesarrollo y
el aprendizaje escolar y difundan los
beneficios de la suplementacioacuten nutrimental
en estas edades | subgrupos vulnerables Se
ha de recordar que una mayor inculturacioacuten
de las campantildeas de bien puacuteblico pasariacutea por
el uso de las lenguas originarias del paiacutes
como el quechua91
El aumento de la cobertura de los
servicios puacuteblicos de alimentacioacuten en los
centros escolares podriacutea ser otra estrategia de
prevencioacuten y tratamiento de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
sobre todo en las comunidades vulnerables
en lo social lo econoacutemico y lo nutricional
Los alimentos consumidos por el escolar en
la escuela complementariacutean (y en algunos
casos sustituiriacutean) los que se serviriacutean en el
hogar Los programas de alimentacioacuten
escolar actuariacutean entonces como
mecanismos de proteccioacuten social de los
nintildeos y adolescentes y ademaacutes como
herramientas que contribuiriacutean al logro de
metas educativas agriacutecolas y nutricionales
(entre ellas la prevencioacuten de la anemia)
todas ellas en apoyo del crecimiento y
desarrollo de nintildeos y adolescentes92
En
efecto el servido y consumo por los
escolares de menuacutes alimentarios
cuidadosamente elegidos seguacuten el valor
nutrimental de los alimentos que los
componen durante el desayuno y el almuerzo
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 228
pueden mejorar el status y la utilizacioacuten de
micronutrientes claves como el hierro las
vitaminas A y C y el aacutecido foacutelico93
En la
misma cuerda el servido de alimentos
fortificados y suplementos de
micronutrientes a traveacutes de los programas de
alimentacioacuten escolar tambieacuten contribuiriacutea a
una mayor absorcioacuten de los mismos y por
extensioacuten un mejor status de estos minerales
y vitaminas94-95
La ganancia de peso la
reduccioacuten del retraso pondo-estatural
(stunting) y la disminucioacuten del riesgo de
anemia seriacutean otras de las ganancias de los
programas de alimentacioacuten escolar96
De esta
manera cabe esperar un mejor rendimiento
escolar y una mayor incorporacioacuten de
habilidades y conocimientos por parte de los
nintildeos y adolescentes beneficiarios
Sin embargo el impacto de los
programas de alimentacioacuten escolar podriacutea
ser limitado debido a una seleccioacuten
ldquoperversardquo de los beneficiarios puesto que
los nintildeos con un peor estado nutricional
seriacutean aquellos que se veriacutean imposibilitados
de asistir a la escuela y por consiguiente de
acceder a dichos programas Los programas
de alimentacioacuten escolar tambieacuten podriacutean
verse afectados por los costos de operacioacuten
de los mismos y la logiacutestica involucrada
La entrega de alimentos fortificados ha
sido otra de las estrategias empleadas por el
Gobierno y el Estado ecuatorianos en el
tratamiento y la prevencioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
Las entregas de alimentos fortificados
pueden complementar la canasta familiar
sobre todo en situaciones de estreacutes
alimentario desastres y emergencias a la
vez que constituirse en un vehiacuteculo de
nutrientes determinantes para el estado
nutricional del nintildeo como el hierro y el
aacutecido foacutelico precisamente97
Lutter et al (2008) evaluaron el
impacto de la entrega de alimentos
fortificados (ldquoMi Papillardquo) a traveacutes del
programa PANN2000 sobre el estado
nutricional de los nintildeos con edades entre 9 ndash
14 meses que viviacutean en las comunidades
rurales del paiacutes asiacute como en las aacutereas
carenciadas de las poblaciones periurbanas98
La ventana de observacioacuten del estudio se
extendioacute a 11 meses98
Los nintildeos
beneficiados consumieron mayores
cantidades de energiacutea proteiacutenas grasas
hierro zinc calcio y vitamina A98
La
frecuencia de anemia disminuyoacute
significativamente entre los nintildeos
beneficiados (Cambio en la frecuencia de
anemia Nintildeos beneficiados 490 vs
Nintildeos no beneficiados 280 p lt 005)98
El aumento de peso fue mayor entre los
nintildeos beneficiados98
Con todos estos
resultados los autores demostraron que el
programa PANN2000 era efectivo en el
tratamiento de la anemia y el peso
insuficiente para la edad98
Sin embargo el impacto de las
entregas de alimentos fortificados puede ser
suboacuteptimo debido al efecto de la dilucioacuten
familiar Es muy probable que los alimentos
entregados para el bienestar del nintildeo sean
compartidos y consumidos por otros
miembros de la familia ldquodiluyeacutendoserdquo asiacute el
efecto deseado de proteccioacuten nutricional
Asimismo tambieacuten es probable que los
alimentos entregados al nintildeo sean desviados
del propoacutesito original y vendidos en el
mercado informal para sostener otras
necesidades del nintildeo yo de los familiares
Por otro lado los programas de entregas de
alimentos fortificados han sido atacados
como un ejemplo poliacuteticamente inaceptable
de clientelismo y prolongacioacuten de la
situacioacuten de dependencia y minusvaliacutea de los
supuestamente beneficiados con ellos
Las transferencias monetarias
condicionales (TMC) representan otro de los
mecanismos empleados por muchos estados
y gobiernos para tratar | prevenir las
carencias nutrimentales entre ellos los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva99
Las familias beneficiarias
reciben cheques para la compra de alimentos
de alto valor nutricional a cambio de incluir
a los nintildeos en programas de vacunacioacuten
asegurarse de que asistan regularmente a la
escuela y llevarlos a consultas meacutedicas
programadas para chequeos de salud y
evaluacioacuten nutricional99
La idea que
sostiene las TMC es que las personas pueden
responderse maacutes raacutepidamente y mostrarse
maacutes inclinadas a participar si se les ofrece
dinero que pueden despueacutes decidir coacutemo
gastarlo sobre todo si es comida para la
familia y mejores oportunidades para los
hijos99
Se han completado varios estudios
sobre el impacto de las TMC en la
contencioacuten de la anemia en Ecuador Schady
(2012)100
demostroacute que un esquema de TMC
podiacutea reducir la tasa de ocurrencia de anemia
en las mujeres en edad reproductiva que
viven en las aacutereas rurales del paiacutes Por su
parte Moncayo et al (2019)101
determinaron
que el BDH el programa TMC que conduce
el MIES puede contribuir de forma
importante a la reduccioacuten de la mortalidad
en los nintildeos ecuatorianos menores de 5 antildeos
de edad Por cada incremento del 1 en el
alcance y la cobertura del BDH ocurriraacute una
reduccioacuten del 3 en la tasa de
mortalidad101
El efecto del BDH seriacutea a
traveacutes de una menor incidencia de las
diarreas agudas y con ello de la demanda de
229 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
servicios hospitalarios (hospitalizacioacuten
incluida)101
En contraposicioacuten con los hallazgos
anteriores no parece que las TMC influyan
en la ocurrencia de anemia Fernald amp
Hidobro (2011)102
no encontraron efectos del
BDH ni sobre el status antropomeacutetrico ni
sobre las cifras seacutericas de Hb en paacutervulos y
nintildeos muestreados tanto en las aacutereas urbanas
como las rurales
Otras razones explicariacutean el pobre
impacto de las TMC en la prevencioacuten y el
tratamiento de la anemia entre las que
podriacutean citarse la incorrecta identificacioacuten de
los potenciales beneficiarios la no
concurrencia de la familia del nintildeo en los
momentos sentildealados para la evaluacioacuten
nutricional las fallas en el seguimiento y
acompantildeamiento de los equipos de salud y
el desviacuteo del dinero entregado hacia otros
fines y propoacutesitos diferentes de los pactados
en el programa TMC
No obstante las limitaciones de los
programas puacuteblicos de proteccioacuten
alimentaria fortificacioacuten de alimentos y
suplementacioacuten nutricional que se han
expuesto en los paacuterrafos precedentes la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten seriacutea
muy costo-efectiva El costo de tales
programas solo representariacutea apenas el 1
del PIB nacional19
pero los beneficios a
corto mediano y largo plazo seriacutean
inconmensurables en todos los dominios de
la sociedad y la economiacutea ecuatorianas103
En contraste con esta liacutenea de pensamiento
ignorar los beneficios de los programas
puacuteblicos relacionados con la proteccioacuten
alimentaria la fortificacioacuten de alimentos y la
suplementacioacuten nutricional implicariacutea
hipotecar hasta la quinta parte del PIB66
CONCLUSIONES
De forma similar a muchos paiacuteses en viacuteas de
desarrollo Ecuador atraviesa hoy una
transicioacuten nutricional caracterizada por la
concurrencia del retraso pondo-estatural y la
obesidad el hambre oculta y la anemia
todas estas condiciones en el mismo
momento epidemioloacutegico Varios programas
de proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional han
sido conducidos por diferentes actores
estatales privados y filantroacutepicos para
contener primero y prevenir despueacutes los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva A pesar de los esfuerzos hechos
la tasa de ocurrencia de anemia en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses sigue siendo
elevada en el Ecuador La tasa corriente de
anemia en el Ecuador sigue siendo un
recordatorio de las complejidades bioloacutegicas
sociales y culturales que rodean esta
condicioacuten la forma en que se conducen los
programas orientados al tratamiento |
prevencioacuten de la misma las insuficiencias
propias de tales programas y la situacioacuten
econoacutemica del paiacutes No obstante la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten sigue
siendo una estrategia indispensable para la
preservacioacuten del capital humano del paiacutes y
el aseguramiento del crecimiento y
desarrollo
CONTRIBUCIONES DE LAS AUTORAS
Pamela Alejandra Ruiz Polit y Sarita Lucila
Betancourt Ortiz contribuyeron a partes
iguales en el disentildeo de esta revisioacuten
temaacutetica la buacutesqueda de las pertinentes
referencias bibliograacuteficas y la redaccioacuten del
ensayo con las conclusiones
AGRADECIMIENTOS
Dr Sergio Santana Porbeacuten Editor-Ejecutivo
de la RCAN Revista Cubana de
Alimentacioacuten y Nutricioacuten por la ayuda
brindada en la redaccioacuten del presente
ensayo
SUMMARY
Iron deficiency states and anemia might affect a
quarter of the Ecuadorian population Anemia is
distributed unequally among the different age
strata of the country geographical regioacuten and
residence aacuterea and is usually prevalent among
children under 5 years of age and
schoolchildren in the Andean provinces and
rural areas Causes of anemia are diverse and
might encompass from parasitism and systemic
inflammation to limited presence of iron in food
consumed by persons and communities
bioavailability of the mineral food practices
and low adherence to food protection and
nutrient supplementation programs Anemia
might have a human cost as years lost due to
intelectual disability and school retardation
Anemia might also have an economic cost as
loss of human resources and impairment of the
countryacutes economic growth The Government
and State of Ecuador carry out several nutrient
supplementation programs with iron salts and
micronutrients but their effectiveness is limited
by the abscence of qualified personnel verifying
their continuity in time Measures and efforts are
urgently needed in order to increase the
adherence of the Ecuadorian population to food
protection and micronutrient supplementation
programs with particular attention to the most
vulnerable sectors to augment risk perception of
the deletereal effects of anemia in children under
5 years of age and schoolchildren and to entrust
such programs to duly educated and trained
personnel for their better management as well
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uacuteltima visita 20 de Agosto del 2019
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 220
siguientes confirmaron tasas de anemia del
50 en los menores de 5 antildeos32-33
Finalmente la Encuesta ENSANUT de
Salud y Nutricioacuten (conducida en el 2012) ha
actualizado las cifras nacionales de la
anemia en el paiacutes21
La prevalencia nacional
de la anemia entre los nintildeos de 6 ndash 59 meses
del Ecuador es del 257 21
Sin embargo si
este estimado se desagrega seguacuten los
subgrupos etarios vulnerables se comprueba
una realidad diferente Asiacute la frecuencia de
anemia entre aquellos con 6 ndash 11 meses de
vida extrauterina llega a ser del 639 21
En
los estratos etarios siguientes la frecuencia
de anemia disminuye progresivamente 12 ndash
23 meses de edad 330 24 ndash 35 meses
204 36 ndash 47 meses 99 y 48 ndash 59
meses 47 21
No parece ser que la provincia de
residencia del nintildeo influya en la prevalencia
de la anemia y los estados deficitarios del
hierro21
En tal sentido se tiene un estudio
poblacional sobre la frecuencia de anemia
entre los nintildeos de 0 ndash 5 antildeos de edad que se
benefician de programas de suplementacioacuten
nutricional en las provincias de los Andes
ecuatorianos34
De acuerdo con este estudio
la anemia se presentaba en el 266 de los
nintildeos beneficiados34
La encuesta ENSANUT-ECU (2012)
tambieacuten actualizoacute la prevalencia de anemia
entre las mujeres en edad feacutertil21
En el
momento actual la anemia afecta al 150
de las mujeres en edad reproductiva21
Un
estudio derivado de la encuesta ENSANUT-
ECU (2012) reveloacute la mayor precariedad
nutrimental de las mujeres embarazadas35
La tercera parte de las mujeres embarazadas
(Tamantildeo de la serie de estudio 7658
mujeres No embarazadas 964 vs
Embarazadas 36 ) mostraron estados
deficitarios de hierro (ferritina seacuterica lt 15
gL-1
)35
Entre las mujeres no embarazadas
esta proporcioacuten fue del 144 35
Las
mujeres embarazadas tambieacuten se destacaron
por estados deficitarios de la vitamina B12
35
Sobre las causas de la anemia
Las causas de los estados deficitarios
de hierro y la anemia ferripriva son varias y
pueden solaparse en su influencia El
parasitismo y los procesos toxiinflamatorios
suelen afectar la absorcioacuten y posterior
distribucioacuten y utilizacioacuten perifeacuterica del
mineral36-38
Las enfermedades croacutenicas
suelen tambieacuten perturbar la homeostasis del
hierro39
No obstante lo dicho el desbalance
entre los requerimientos incrementados del
hierro en cada etapa vital del crecimiento y
desarrollo por un lado y la capacidad del
sujeto para satisfacerlos apropiadamente por
el otro se ha revelado continuamente como
el principal determinante de los estados
deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva40-42
Es por ello que los nintildeos entre
los 0 y 5 antildeos de vida las mujeres en edad
feacutertil y aquellas que atraviesan el embarazo
y la lactancia son particularmente
vulnerables a desarrollar cuadros deficitarios
de hierro que pueden culminar en la anemia
El nintildeo nacido a teacutermino con un peso
adecuado tiene una concentracioacuten de hierro
estimada en 75 mgKg de peso corporal42-43
Estos depoacutesitos (provistos por la madre a lo
largo de la gestacioacuten) le son suficientes para
duplicar el peso al nacer alrededor del cuarto
mes de vida extrauterina A partir de este
momento el lactante se hace totalmente
dependiente del hierro aportado con los
alimentos Tambieacuten a partir del sexto mes de
vida extrauterina se inicia el desarrollo y
maduracioacuten del sistema nervioso central y
con ello la adquisicioacuten de las habilidades y
capacidades propias de cada momento en la
evolucioacuten del nintildeo Se ha de recordar
asimismo que al final del primer antildeo de vida
el nintildeo ha triplicado el peso corporal
aumentado en una cuarta parte la estatura y
duplicado el volumen sanguiacuteneo Por estas
razones los requerimientos diarios de hierro
se hacen similares a los de un hombre
adulto En contraste con ello las cantidades
totales de alimentos ingeridos por el nintildeo
que ha cumplido 1 antildeo de edad es un tercio
de las consumidas por un adulto Este simple
caacutelculo ayudariacutea a explicar (en parte) la
situacioacuten de riesgo de estados deficitarios de
hierro que viven los lactantes42-43
En
consecuencia se han identificado varios
factores que aumentan el riesgo de anemia
en el nintildeo a saber44-45
el bajo peso al nacer
la ligadura precoz del cordoacuten umbilical la
duracioacuten (acortada) de la lactancia materna
exclusiva la introduccioacuten precoz (antes del
sexto mes de vida extrauterina) de la leche
de vaca la introduccioacuten tardiacutea de las carnes
rojas en la dieta del nintildeo y la
preponderancia de alimentos que contienen
hierro de baja biodisponibilidad
El consumo de alimentos pobres en
hierro biodisponible es la causa principal de
la anemia ferripriva en los nintildeos con edades
entre 0 ndash 5 antildeos46-49
Las poblaciones de
escasos recursos suelen ser las maacutes
golpeadas debido a la situacioacuten de
vulnerabilidad econoacutemica y social en la que
viven La exclusioacuten de los nintildeos de la
lactancia materna o la suspensioacuten temprana
de la misma antes de que el lactante cumpla
los 6 meses de edad y la implementacioacuten de
una dieta con alimentos de pobre contenido
en hierro (sobre todo hemiacutenico) resultan en
221 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
anemia La leche de vaca no reemplaza a la
de la madre y su contenido en hierro es
pobre Se ha de notar que la leche materna
(independientemente del poco contenido de
hierro que tiene) es absorbida
satisfactoriamente por el lactante50-51
Si los
nintildeos nacen con un peso adecuado para la
edad gestacional y la estatura y si las
reservas de hierro son suficientes para los 6
primeros meses de vida extrauterina
entonces el riesgo de anemia es bajo Sin
embargo el riesgo de estados deficitarios de
hierro y anemia se incrementa
significativamente despueacutes de los 6 meses
cuando el nintildeo comienza a consumir
alimentos en compantildeiacutea de la familia Si los
alimentos que componen la dieta familiar no
son ricos en hierro las reservas corporales
del nintildeo se agotan raacutepidamente y sobreviene
entonces la anemia
Sobre las repercusiones de los estados
deficitarios de hierro y anemia ferripriva
La deficiencia de hierro en los nintildeos
provoca varios trastornos a saber las
alteraciones del desarrollo psicomotor (en
particular del lenguaje) el retraso del
crecimiento fiacutesico la disminucioacuten de la
capacidad motora alteraciones de la
inmunidad celular y como consecuencia el
aumento de la duracioacuten de la infeccioacuten
microbiana y la gravedad de las mismas
Los efectos de los estados deficitarios de
hierro y la anemia ferripriva sobre los
procesos de crecimiento y desarrollo del
nintildeo son devastadores en particular el
neurodesarrollo y la adquisicioacuten de
habilidades motoras y capacidades
intelectuales52-54
Por otro lado la
deficiencia de hierro y la anemia suelen
incrementar los riesgos de compromiso del
sistema inmune e infeccioacuten microbiana
potencialmente deleteacutereos55-56
En los nintildeos el maacutes importante de los
efectos adversos de los estados deficitarios
de hierro y la anemia ferripriva es la
alteracioacuten del desarrollo psicomotor que
probablemente sea irreversible debido a la
edad en que se manifiesta57-58
De ahiacute la
urgencia de las autoridades estatales
gubernamentales y sanitarias en la
prevencioacuten de estos cuadros deficitarios en
los primeros dos antildeos de vida del nintildeo etapa
eacutesta en la que la mayor prevalencia de las
deficiencias de hierro concurre con una
mayor vulnerabilidad del cerebro a las noxas
nutricionales59
En este punto se ha de decir que los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva tambieacuten afectan a la mujer en edad
feacutertil las adolescentes y las mujeres
embarazadas60-61
La anemia en las edades
feacutertiles se traslada a la anemia en el
momento de la captacioacuten del embarazo A su
vez la anemia durante el embarazo no solo
causa anemia en el recieacuten nacido sino que
puede colocar a la mujer en riesgo
incrementado de choque hipovoleacutemico por
peacuterdidas no controladas de sangre y
transfusiones no deseadas de sangre y
hemoderivados Se ha estimado que la
anemia ferropeacutenica puede causar alrededor
de 115000 muertes maternas en el mundo
entero debido a la deficiencia de hierro
durante el embarazo
Sobre el costo econoacutemico de la anemia
Las afectaciones y repercusiones de los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva son tambieacuten econoacutemicas La
anemia se asocia con una afectacioacuten de la
productividad laboral anual de USD 232 peacuter
caacutepita lo que se traduce en una disminucioacuten
del 057 del PIB del paiacutes afectado62-63
Asimismo el deterioro de la capacidad
cognitiva de los escolares y el incremento
de las enfermedades en estas edades debido
al impacto de la anemia podriacutea representar
el 41 del PIB del paiacutes62-63
Se han conducido varios estudios en el
Ecuador para estimar el costo econoacutemico de
los estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva64-66
Pacheco Miranda (2009)
brindoacute argumentos (maacutes allaacute de la eticidad
que implica la erradicacioacuten de toda forma de
desnutricioacuten existente en el paiacutes) para
resignificar la inversioacuten nacional en
nutricioacuten como una liacutenea prioritaria del
desarrollo del paiacutes64
Portero Barahona
(2016) estimoacute en USD 828 (a precios del
antildeo 2012) el costo peacuter caacutepita de la anemia
en preescolares65
Extendido a todos los
nintildeos preescolares del paiacutes este costo
representariacutea el 0003 del PIB nacional del
antildeo 201265
Portero Barahona (2016) estimoacute
ademaacutes que los costos de la prevencioacuten de la
anemia en los preescolares seriacutean entre 4 ndash 5
veces menores que los del tratamiento de la
propia condicioacuten y sus complicaciones65
Se
lograriacutea entonces una cobertura meacutedica 385
superior para beneficiar a un nuacutemero mayor
de nintildeos con las acciones de prevencioacuten de
la anemia65
Navarrete Tejada (2018) estimoacute los
costos econoacutemicos actuales y futuros de los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva en los dominios de la salud
puacuteblica la educacioacuten y la productividad
laboral del Ecuador66
En el momento actual
los costos de tales condiciones sobre los
dominios estudiados fueron como sigue
Salud puacuteblica USD 16acute67529914
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 222
Educacioacuten USD 18555014 y
Productividad laboral USD 7466142766
Asiacute los costos totales de la anemia ferripriva
para la economiacutea nacional alcanzariacutean los
USD 17acute6074635566
Expresados como
fracciones del PIB nacional los costos se
desagregariacutean como sigue Salud puacuteblica
175 Educacioacuten 02 y Productividad
laboral 08 respectivamente lo que se
corresponderiacutea con el 185 del PIB66
Si se
mantuviera constante la tasa nacional de
prevalencia de la anemia estimada en
ocasioacuten de la encuesta ENSANUT-ECU
(2012) entonces los costos de la anemia para
la economiacutea nacional seriacutean en el antildeo 2030
de acuerdo con el dominio afectado como
sigue Salud puacuteblica USD 362acute88098538
( = +20760 ) Educacioacuten USD
5acute20669060 ( = +27061 ) y
Productividad laboral USD 17acute02280537
( = +21800 ) respectivamente66
Sobre la intervencioacuten de la anemia y los
estados deficitarios de hierro mediante
programas de proteccioacuten alimentaria y
suplementacioacuten nutrimental
La Constitucioacuten de la Repuacuteblica del
Ecuador aprobada en el antildeo 2008 mediante
referendo popular establece en su artiacuteculo
nuacutemero 32 que el Estado garantiza la salud
de la poblacioacuten al formular poliacuteticas que
aseguren el acceso a servicios de atencioacuten y
promocioacuten de la salud integral del
individuo67
La Constitucioacuten de la Repuacuteblica
se extiende para expresar que dichas
poliacuteticas se manifestaraacuten en los aacutembitos
social educativo cultural ambiental y
econoacutemico del paiacutes y que se llevaraacuten a cabo
de manera eficiente eficaz bioeacutetica
intercultural solidaria y universal67
Igualmente el artiacuteculo nuacutemero 361 de la
Constitucioacuten establece que el Estado es el
responsable de controlar todas las
actividades de salud Por su parte el artiacuteculo
nuacutemero 363 especifica que lo anterior se
lograraacute mediante la formulacioacuten de poliacuteticas
de prevencioacuten promocioacuten curacioacuten y
rehabilitacioacuten para la poblacioacuten67
En cumplimiento de las prescripciones
hechas por y en la Constitucioacuten de la
Repuacuteblica se promulgoacute la Ley Orgaacutenica de
Salud del Ecuador en el antildeo 200968
En el
artiacuteculo nuacutemero 6 de este cuerpo legal se
especifica que el Ministerio de Salud Puacuteblica
(MSP) debe ejercer la rectoriacutea sobre el
Sistema Nacional de Salud (SNS) y de
conformidad con este principio le
corresponde el disentildeo y la implementacioacuten
de los programas correspondientes para
PIB estimado para el antildeo 2013 USD 95acute12965900
hacer cumplir los postulados expresados en
la letra constitucional68
El artiacuteculo 19 de la
Ley Orgaacutenica nombra igualmente al MSP
como la entidad responsable (junto con otras
pertinentes) de crear las poliacuteticas y normas
que aseguren la seguridad alimentaria y
nutricional de la poblacioacuten ecuatoriana
incluida la prevencioacuten de los cuadros de
deficiencias de micronutrientes68
Atendiendo a los mandatos
constitucionales expuestos en los paacuterrafos
precedentes en el antildeo 2011 el MSP adoptoacute
el acuerdo ministerial nuacutemero 00000403
mediante el cual se implementoacute el Programa
Nacional de Suplementacioacuten con
Micronutrientes (PSM) y la promocioacuten de
los postulados y acciones comprendidos
dentro del mismo entre la poblacioacuten
ecuatoriana69
El acuerdo establece la
creacioacuten del ldquoManual de Normas y
Protocolos para la Suplementacioacuten de
Micronutrientesrdquo junto con el
correspondiente ldquoManual de Consejeriacuteardquo y
la obligatoriedad del uso de los mismos en
todas las entidades operativas
(independientemente de la personeriacutea
juriacutedica de las mismas) del sector de salud
Los PSM conducidos por el MSP han
prescrito la distribucioacuten de tabletas de aacutecido
foacutelico hierro y aacutecido foacutelico entre los grupos
vulnerables de la poblacioacuten ecuatoriana para
corregir los estados deficitarios
encontrados70
Los PSM tambieacuten
comprenden la suplementacioacuten con vitamina
A (como megadosis) para la prevencioacuten de
la ceguera nocturna y la peacuterdida de la
visioacuten70
Igualmente estos PSM pautan la
fortificacioacuten con iodo de la sal de mesa para
la prevencioacuten de los estados deficitarios del
mineral70
La distribucioacuten de los preparados
vitamiacutenicos ldquoChis Pazrdquodagger en forma de sobres
para la suplementacioacuten de las comidas
preparadas en el hogar de los nintildeos con
edades entre 6 ndash 59 meses es tal vez el PSM
maacutes reconocido de los conducidos por el
MSP en el Ecuador71
El Programa ldquoChis
Paz para la Saludrdquo distribuye entre los
beneficiarios sobres de 1 gramo de peso cada
uno que contienen 5 micronutrientes (tales
como hierro zinc aacutecido foacutelico y vitaminas
AC) para la suplementacioacuten de una de las
comidas que el nintildeo ingiere durante el diacutea72
La suplementacioacuten adecuada con los sobres
ldquoChis Pazrdquo prescribe el consumo diario de
un sobre del suplemento durante 60 diacuteas
consecutivos en dos momentos del antildeo73
dagger Conocidos tambieacuten como ldquoSprinklesrdquo
223 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
En este punto se ha de decir que el
MSP condujo entre los antildeos 2000 ndash 2010 el
Programa de Alimentacioacuten de Nintildeos y Nintildeas
del Ecuador reconocido por las siglas
PANN200073
El PANN2000 fue instalado
en el antildeo 2000 en medio de la crisis
econoacutemica que atravesoacute el paiacutes para proteger
a los nintildeos con edades menores de 2 antildeos de
la desnutricioacuten y las carencias nutrimentales
y estableciacutea la mejoriacutea del estado nutricional
de los nintildeos menores de 3 antildeos de edad
mujeres embarazadas y lactantes mediante la
distribucioacuten de los paquetes ldquoMi Papillardquo y
ldquoMi Bebidardquo compuestas por harina de arroz
y quinua soya leche en polvo y aceite de
soya y a los que se les antildeade vitaminas y
minerales a fin de que satisfagan las
necesidades diarias de hierro zinc y aacutecido
foacutelico El PANN2000 prescribioacute la entrega
de 2 kg mensuales de tales paquetes a cada
beneficiario potencial en ocasioacuten de la
asistencia a los controles meacutedicos
concertados en las unidades del MSP73
Al
cierre del PANN2000 en el antildeo 2009 el
MSP implementoacute en su lugar el PSM con los
preparados ldquoChis Pazrdquo antes descritos70
Ademaacutes del MSP otras instituciones
ecuatorianas conducen tambieacuten programas
de proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten de
alimentos y suplementacioacuten vitamino-
mineral Asiacute el Ministerio de Educacioacuten
(MINEDU) conduce el Programa de
Alimentacioacuten Escolar (PAE) por medio del
cual se preparan y sirven desayunos y
meriendas entre los escolares con edades
entre 5 ndash 14 antildeos que asisten a las escuelas
abiertas en aacutereas rurales y urbanas de alta
vulnerabilidad alimentaria y socialDagger74
Dagger En su incepcioacuten original el PAE preparaba y serviacutea
tambieacuten almuerzos entre los escolares beneficiarios
A partir del 2010 y hasta la actualidad el PAE
entrega un desayuno o un refrigerio para quienes
La Asamblea Nacional aproboacute el ldquoPlan
Nacional del Buen Vivirrdquo (PNBV) que fue
redactado por la Secretariacutea Nacional de
Planificacioacuten y Desarrollo (SENPLADES)
de la Repuacuteblica del Ecuador en el antildeo 2007
interpretando la letra constitucional y
presentando objetivos concretos a cumplir
hasta el 2013 a fin de asegurar el bienestar
integral de todos los ecuatorianossect75-76
En el
objetivo 3 del plan se dice expliacutecitamente
ldquoMejorar la calidad de vida de la poblacioacutenrdquo75
De acuerdo con esta iniciativa legal todos
los programas poliacuteticas y proyectos
puacuteblicos y la forma en la que se organicen y
se conduzcan se basaraacuten en los preceptos y
objetivos del ldquoBuen Vivirrdquo asentado en la
Constitucioacuten del paiacutes Asiacute el plan PNBV
garantizariacutea y hariacutea efectivo el derecho de
todos los ecuatorianos a un agua apta para
consumo un trabajo un haacutebitat seguro y a
la salud y la educacioacuten75
En lo que toca a la seguridad
alimentaria y nutricional de la poblacioacuten
ecuatoriana el PNBV subrogoacute el objetivo 3
antes expuestos en otros tantos a saber75-76
Subobjetivo 33 Erradicar la desnutricioacuten
croacutenica en nintildeosas menores de 2 antildeos
Subjobjetivo 34 Revertir la tendencia de la
incidencia de obesidad y sobrepeso en
nintildeosas de 5 a 11 antildeos y alcanzar el 26 y
Subobjetivo 36 Aumentar al 640 la
prevaleciacutea (sic) de lactancia materna
exclusiva en los primeros 6 meses de vida
respectivamente
asisten a la educacioacuten baacutesica y el desayuno para los
estudiantes en los grados iniciales de la educacioacuten sect En el antildeo 2013 se aproboacute la continuidad del ldquoPlan
Nacional del Buen Vivirrdquo para el periacuteodo 2013 ndash
201775
Para maacutes detalles Consulte Referencia [78]
Tabla 1 Poliacuteticas para la suplementacioacuten con micronutrientes en poblaciones vulnerables
Nivel de
prioridad
Nintildeos menores de 2
antildeos de edad
Mujeres
embarazadas
Mujeres
adolescentes
Preescolares
I Suplementos
mensuales de
vitamina A durante
los siguientes 6
meses
Suplementos diarios
de aacutecido foacutelico +
hierro a partir del
segundo semestre
Suplementos
semanales de aacutecido
foacutelico + hierro
Suplementos mensuales
de vitamina A para
nintildeos con edades entre
24 ndash 59 meses durante
los siguientes 6 meses
II Mezclas de
vitaminas para
fortificacioacuten de los
alimentos de
consumo domeacutestico
III Suplementos de
Zinc durante las
diarreas
Suplementos de
Zinc durante las
diarreas
Modificado de Referencia [19]
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 224
En este punto se hace notar la
existencia de la ldquoLey de Seguridad
Alimentaria y Nutricionalrdquo aprobada en el
antildeo 2006 y que reguloacute y ordenoacute varios de
los aspectos de los programas de proteccioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional que
se conduciacutean en el paiacutes en ese entonces77
El PNBV proveyoacute el basamento legal
juriacutedico y filosoacutefico para la actuacioacuten del
Ministerio de Inclusioacuten Econoacutemica y Social
(MIES)
en la implementacioacuten y
conduccioacuten de programas sectoriales de
proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutrimental70
En la actualidad el MIES conduce
administra y gestiona varios programas a
traveacutes de las instituciones que lo componen
Entidad administrativa que sustituyoacute y asumioacute los
encargos y responsabilidades sociales del Ministerio
de Bienestar Social en el antildeo 2007
asiacute como en alianzas con otras locales e
internacionales70
El programa ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo
constituyoacute durante muchos antildeos el eje de la
actuacioacuten alimentaria y nutricional del
MIES ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo inicioacute sus
actividades en el 2004 cuatro antildeos despueacutes
del PANN2000 si bien hay que reconocer
que programas similares habiacutean sido
conducidos en antildeos anteriores bajo
diferentes denominaciones y objetivos entre
ellos el Programa PRADEC para el
Desarrollo Comunitario79
ldquoAlimeacutentate
Ecuadorrdquo se ocupoacute de la atencioacuten alimentaria
y nutricional de los nintildeos con edades entre 3
ndash 5 antildeos ademaacutes de las personas con
necesidades y capacidades especiales y los
adultos de la tercera edad mediante la
entrega de alimentos a traveacutes de las juntas
parroquiales de las comunidades donde los
mismos viven79
Tabla 2 Programas de proteccioacuten alimentaria que se conducen en la Repuacuteblica del Ecuador
InstitucioacutenOrganismo ProgramaProyecto Descripcioacuten y caracteriacutesticas
Ministerio de Educacioacuten Programa PAE de Alimentacioacuten
Escolar
Para los escolares a partir de los 5 antildeos
de edad Servido de desayunos y
meriendas preparados en escuelas
rurales y urbanas en zonas vulnerables
mediante voluntarios
Ministerio de Inclusioacuten
Econoacutemica y Social para
Alimeacutentate Ecuador Para los nintildeos con edades entre 2 ndash 5
antildeos Entrega de leche fortificada
Operacioacuten ORI de Rescate Infantil Para los nintildeos con edades lt 5 antildeos
Suministro de 3 comidas completas en
los ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles
Fondo FODI Desarrollo Infantil Para los nintildeos de corta edad Entrega de
alimentos a traveacutes de organizaciones no
gubernamentales
Bono de Desarrollo Humano Para las madres en situacioacuten vulnerable
Entrega de un bono mensual de USD
1500
Programa PSM Para los nintildeos de corta edad Entrega de
suplementos ldquoChis Pazrdquo para la
fortificacioacuten de alimentos en ciacuterculos y
guarderiacuteas infantiles y en el domicilio
Ministerio de Salud
Puacuteblica
Programa PANN2000 yen Para las mujeres embarazadas y
lactantes y nintildeos con edades entre 6 ndash
24 meses Entrega de comidas (ldquoMi
Papillardquo) y bebidas (ldquoMi Bebidardquo) en
polvo fortificadas
Programa PSM Suplementacioacuten con hierro y aacutecido
foacutelico
Suplementacioacuten con megadosis de
vitamina A
Para los nintildeos de corta edad Entrega de
suplementos ldquoChis Pazrdquo para la
fortificacioacuten de los alimentos preparados
en el hogar
Ministerio Coordinador
del Desarrollo Social
Estrategia EMRAMI Nacional de
Seguridad Alimentaria y Reduccioacuten
Acelerada de la Malnutricioacuten
Infantil
Implementada en las provincias de
Boliacutevar Chimborazo y Cotopaxi
para Anteriormente denominado como Ministerio de Bienestar Social
yen Terminado en el antildeo 2009 Clausurado en el antildeo 2012
225 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
Eventualmente ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo
fue clausurado en el antildeo 2012 debido a
entre otras razones al (percibido) poco
impacto del programa el costo de la
conduccioacuten del mismo y la apreciacioacuten del
efecto de ldquodilucioacuten familiarrdquo como el
causante del bajo impacto79
Los
subprogramas y acciones realizadas como
parte de ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo fueron
distribuidas entre el Instituto de la Nintildeez y la
Familia (INFA)daggerdagger
y el propio MIES79
El MIES tambieacuten condujo de conjunto
con otras instituciones tanto propietarias
como locales y nacionales el Proyecto PANI
Alimentario Nutricional Integral entre 2010
ndash 2014 para lograr que los nintildeos con edades
entre 3 ndash 5 antildeos accedieran a una
alimentacioacuten saludable y que la incidencia
de anemia fuera la menor posible79
El
supraobjetivo del PANI fue la reduccioacuten de
la frecuencia de ocurrencia de anemia entre
los nintildeos menores de 5 antildeos que acudiacutean a
las dependencias del MIES Gracias al
proyecto PANI los nintildeos fueron
suplementados con los preparados ldquoChis
Pazrdquo mientras que los padres y demaacutes
familiares involucrados en el cuidado y
crianza eran capacitados en temas de
educacioacuten nutricional El PANI permitioacute la
reduccioacuten de la frecuencia de ocurrencia de
daggerdagger
El Instituto de la Nintildeez y la Familia (INFA) heredoacute
en el 2008 las funciones atribuciones y encargos del
Instituto Nacional de la Nintildeez y la Familia (INNFA)
una institucioacuten privada encabezada y dirigida por la
Oficina de la Primera Dama de la Repuacuteblica del
Ecuador Eventualmente el INFA se extinguioacute en el
2013 y sus funciones y programas se distribuyeron
entre el MSP y el MIES
la anemia en los nintildeos con edades entre 0 ndash 5
antildeos atendidos en 45 provincias del paiacutes a un
374 desde un estimado inicial de 540
Asimismo el MIES tambieacuten sostiene PSM
en beneficio de los nintildeos acogidos en los
Centros de Desarrollo Infantil (CDI)DaggerDagger
y los
Centros Infantiles del Buen Vivir (CIBV)sectsect
o atendidos mediante el programa
ldquoCreciendo con Nuestros Hijosrdquo (CNH)
80
La Operacioacuten ORI de Rescate Infantil
el Fondo FODI para el Desarrollo Infantil y
el Bono de Desarrollo Humano (BDH) son
otros proyectos de proteccioacuten alimentaria
que el MIES ejecuta La ORI fue concebida
para la preparacioacuten y servido de 3 comidas
completas a los nintildeos menores de 5 antildeos que DaggerDagger
CDI Centros de Desarrollo Infantil Instituciones
que atienden a los nintildeos con edades entre 0 y 5 antildeos
maacutes 11 meses de forma semiinterna durante 8 horas
diarias 5 diacuteas a la semana Los nintildeos estaacuten a cargo de
una madre comunitaria y se dividen en diferentes
grupos etarios sectsect
CIBV Centros del Buen Vivir Instituciones que
acogen a nintildeas y nintildeos de entre 12 ndash 36 meses de
edad provenientes de familias pobres y cuyos padres
necesitan trabajar y no pueden cuidar de sus hijos
durante el diacutea En los CIBV se conducen acciones de
salud preventiva alimentacioacuten saludable y educacioacuten
en corresponsabilidad con la familia y la comunidad
y en articulacioacuten intersectorial y desde el enfoque de
derechos interculturalidad e intergeneracional Los
CIBV se conciben como un mecanismo de apoyo a
las familias maacutes pobres del paiacutes
CHN Creciendo con nuestros Hijos Programa
que atiende a los nintildeos con edades entre 0 ndash 2 antildeos
los cuales son visitados por una facilitadora
promotoraeducadora comunitaria una vez a la
semana El programa CHN tambieacuten beneficia a los
nintildeos de 2 ndash 5 antildeos maacutes 11 meses de edad quienes
acuden a un grupo con la misma facilitadora
promotoraeducadora una vez a la semana
Tabla 2 Preparados ldquoChis Pazrdquo Descripcioacuten y composicioacuten nutrimental
Micronutriente Cantidades
Formulacioacuten anti-aneacutemica Formulacioacuten multi-micronutrientes
Hierro mg 125 100
Zinc mg 50 41
Aacutecido foacutelico microg 1600 1500
Vitamina Ayen microg 3000 4000
Vitamina C mg 300 300
Vitamina Dpara microg --- 50
Vitamina Epound microg --- 50
Vitamina B1 mg --- 05
Vitamina B2 mg --- 05
Vitamina B6 mg --- 05
Vitamina B12 microg --- 09
Niacina mg --- 60
Cobre mg --- 056
Yodo microg --- 900
Selenio microg --- 170
yen Como microg de aacutecido retinoico
para Como microg de colecalciferol
pound Como microg de -tocoferol
Fuente Referencia [72]
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 226
asistiacutean a ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles81
El Fondo FODI (conocido en el pasado como
ldquoNuestros Nintildeosrdquo) se ocupa de la entrega de
alimentos a nintildeos de corta edad a traveacutes de
organizaciones no gubernamentales (ONGs)
que operan en las distintas regiones del
paiacutes82
Por su parte el BDH (inicialmente
denominado como Bono Solidario) fue
creado en 1998 para compensar el alza en el
precio de los alimentos siguiente al
experimentado en los combustibles y el fin
de los subsidios primero y despueacutes con un
enfoque social y desarrollista para promover
la educacioacuten y salud de los nintildeos mediante la
inclusioacuten de los mismos en las escuelas y el
seguimiento meacutedico y nutricional a cambio
de la entrega de dinero en efectivo83
Los programas de proteccioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional
tambieacuten se han conducido de forma
intersectorial En este punto se destaca el
papel del Ministerio Coordinador del
Desarrollo Social (MCDS)daggerdaggerdagger
quien se ha
ocupado de la Estrategia ENRAMI Nacional
de Seguridad Alimentaria y Reduccioacuten
Acelerada de la Malnutricioacuten Infantil que
fue aprobada en el antildeo 2008 con el objetivo
de reducir la tasa nacional de prevalencia de
la anemia hasta el antildeo 201084
En aras del
cumplimiento de este objetivo el MCDS
coordinoacute los esfuerzos conjuntos del MSP el
MIES el MINEDU y el Ministerio de
Vivienda84
La ENRAMI se focalizoacute en la
poblacioacuten menor de cinco antildeos de edad en
ocho cantones de las provincias de
Chimborazo Boliacutevar y Cotopaxi las cuales
fueron seleccionadas por la mayor
prevalencia de la desnutricioacuten croacutenica84
La
ENRAMI se transformoacute ulteriormente en la
Estrategia Accioacuten Nutricioacuten para ampliar las
intervenciones alimentarias y nutricionales
hacia los sectores marginales de los nuacutecleos
urbanos85
Sobre el impacto de las intervenciones de
proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten de
alimentos y suplementacioacuten nutricional
Los programas proyectos y acciones
de suplementacioacuten nutricional expuestos en
la seccioacuten precedente han conseguido
impactar en un panorama complejo y
caoacutetico Asiacute la yodacioacuten de la sal comuacuten la
capacitacioacuten del personal de salud
involucrado en la conduccioacuten del programa
de correccioacuten de los estados deficitarios de
iodo la educacioacuten de la poblacioacuten en el
daggerdaggerdagger
El MCDS es una suprainstitucioacuten gubernamental
que coordina transversalmente los esfuerzos de otros
ministerios con encargos y responsabilidades sociales
similares y que pueden solaparse en su actuacioacuten
consumo de la sal yodada y el armado de un
sistema de vigilancia nutricional (SIVAN)
hizo posible la erradicacioacuten del cretinismo y
el bocio endeacutemico en el paiacutes20
De forma
similar la suplementacioacuten de sectores
vulnerables de la poblacioacuten ecuatoriana con
megadosis de vitamina A condujo a la
reduccioacuten de los estados deficitarios de este
micronutriente si bien todaviacutea 1 de 8
ecuatorianos estaacute afectado21
De la exposicioacuten previa se puede
deducir que la reduccioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
se ha asumido por instituciones del Estado y
Gobierno ecuatorianos mediante diferentes
programas proyectos y estrategias La
reduccioacuten de la anemia ferripriva en el paiacutes
tambieacuten ha sido la meta de varias
organizaciones puacuteblicas y privadas Sin
embargo la anemia sigue afectando a la
cuarta parte de los nintildeos y nintildeas del
Ecuador tal y como reveloacute la Encuesta
ENSANUT-EC (2012)2186
Las intervenciones hechas han
recorrido desde la suplementacioacuten con
micronutrientes en el hogar las escuelas y
las guarderiacuteas y los ciacuterculos infantiles la
conduccioacuten de campantildeas de bien puacuteblico
para incrementar la percepcioacuten de riesgo de
la anemia en la edad reproductiva el
embarazo y la lactancia y durante el
neurodesarrollo y el aprendizaje escolar el
aumento de la cobertura de los servicios
puacuteblicos de alimentacioacuten en los centros
escolares la entrega de alimentos
fortificados y las transferencias monetarias
condicionales (TMC) No puede negarse el
impacto de estas intervenciones en la
disminucioacuten de las desigualdades
econoacutemicas y con ello la inclusioacuten social de
sectores cada vez mayores de la poblacioacuten
ecuatoriana desfavorecida sobre todo la que
vive en las aacutereas rurales y andinas y una
mayor presencia y visibilidad del Estado
ecuatoriano Tampoco se puede negar la
contribucioacuten de estas intervenciones en la
reduccioacuten de la mortalidad infantil en el paiacutes
desde 57 muertes por cada 1000 nacidos
vivos en el antildeo 1990 hasta 21 muertes en el
2016
La suplementacioacuten con micro-
nutrientes para la reduccioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
se ha hecho mediante en el hogar las
escuelas y las guarderiacuteas y los ciacuterculos
infantiles con sales de hierro combinaciones
de hierro y aacutecido foacutelico y los preparados
ldquoChis Pazrdquo En el momento actual se tienen
sendos PSM con ldquoChis Pazrdquo conducidos por
el MSP y el MIES respectivamente en
diferentes escenarios tal y como se han
descrito maacutes arriba86
227 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
El impacto de los PSM con los
distintos recursos ha sido difiacutecil de
establecer Se tienen reportes de ensayos
locales de intervencioacuten a tiacutetulo de ldquooutcomes
researchrdquo con ldquoChis Pazrdquo en los nintildeos que
asisten a ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles y
escuelas Estas intervenciones se conducen
durante un tiempo limitado y con
poblaciones pequentildeas y generalmente
resultan en impactos positivos debido a la
sobrevaloracioacuten del efecto del error de tipo I
En un primer trabajo Ruiz Polit (2010)
examinoacute el impacto de la suplementacioacuten
con ldquoChis Pazrdquo durante 6 meses en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses de edad que
asistieron a los CDI de 8 cantones de la
provincia Chimborazo87
En el momento
inicial la frecuencia de anemia fue del 320
87
La frecuencia de la anemia tras 6 meses
de suplementacioacuten fue del 250 ( = +70
p lt 005 test de McNemar para la
comparacioacuten de proporciones apareadas)87
En un trabajo de seguimiento se reexaminoacute
el impacto de la suplementacioacuten con ldquoChis
Pazrdquo con 459 nintildeos de edades entre 6 ndash 59
meses que asistiacutean a los CIBV y los ciacuterculos
y guarderiacuteas infantiles del programa CNH en
los cantones de la provincia Chimborazo
durante 201688
El efecto fue similar al
observado 10 antildeos atraacutes Frecuencia al
inicio de la observacioacuten 300 vs
Frecuencia final 200 ( = +100 p lt
005 test de McNemar para la comparacioacuten
de proporciones apareadas)88
Larrea amp Ramos (2019) completaron
el anaacutelisis del impacto de los PSM con ldquoChis
Pazrdquo conducidos en el Ecuador por el MIES
y el MSP bajo el principio de ldquoIntention-To-
Treatrdquo (ITT) ante la ausencia de datos sobre
la adherencia corriente al programa89
De
acuerdo con los autores el PSM puede
contribuir a incrementar las cifras de
hemoglobina (Hb) en nintildeos no aneacutemicos que
son suplementados mientras que hace que la
Hb disminuya auacuten maacutes en aquellos que ya se
encontraban aneacutemicos89
Estos efectos se
cancelariacutean mutuamente y explicariacutea (en
parte) el impacto observado hasta la fecha de
los PSM en el paiacutes
Un mayor impacto de los PSM con
ldquoChis Pazrdquo implicariacutea una mayor tasa de
adherencia a estos programas Se tiene un
estudio en el que la tasa de adherencia al
programa se estimoacute en un 225
solamente90
Tambieacuten se requeririacutea una
mejor capacitacioacuten del personal encargado
de la conduccioacuten local de los PSM87-88
Esta
capacitacioacuten del personal de salud se
trasladariacutea a una mejor conduccioacuten del
protocolo de suplementacioacuten en el lugar del
encuentro con el beneficiario del PSM
En este punto se debe hacer notar que
el PSM con ldquoChis Pazrdquo que conduce el MSP
aprovecha los encuentros meacutedico-paciente
que ocurren en las instituciones de salud89
Un personal mejor capacitado aprovechariacutea
mejor tales oportunidades para una mayor
cobertura e impacto del PSM87-88
Asimismo
la capacitacioacuten del personal encargado de la
conduccioacuten de los PSM serviriacutea para
identificar aquellos casos de resistencia al
tratamiento anti-aneacutemico e iniciar en
consecuencia el apropiado proceso
diagnoacutestico que resulte en la elucidacioacuten de
las causas de la presente anemia en primer
lugar el parasitismo
Una mayor difusioacuten de los objetivos de
los PSM y los beneficios que encierran para
la poblacioacuten infanto-juvenil del paiacutes
contribuiriacutean a un mayor alcance de estos
programas un nuacutemero mayor de
beneficiarios y un impacto superior En este
aspecto solo el 21 de las madres de 276
nintildeos con edades menores de 5 antildeos
encuestados en las provincias andinas del
paiacutes refirioacute que el uso de los preparados
ldquoChis Pazrdquo seriacutea efectivo en la prevencioacuten de
la anemia90
En tal sentido se deben disentildear
mejores campantildeas de bien puacuteblico que
incrementen la percepcioacuten de riesgo de la
anemia en la edad reproductiva el embarazo
y la lactancia y durante el neurodesarrollo y
el aprendizaje escolar y difundan los
beneficios de la suplementacioacuten nutrimental
en estas edades | subgrupos vulnerables Se
ha de recordar que una mayor inculturacioacuten
de las campantildeas de bien puacuteblico pasariacutea por
el uso de las lenguas originarias del paiacutes
como el quechua91
El aumento de la cobertura de los
servicios puacuteblicos de alimentacioacuten en los
centros escolares podriacutea ser otra estrategia de
prevencioacuten y tratamiento de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
sobre todo en las comunidades vulnerables
en lo social lo econoacutemico y lo nutricional
Los alimentos consumidos por el escolar en
la escuela complementariacutean (y en algunos
casos sustituiriacutean) los que se serviriacutean en el
hogar Los programas de alimentacioacuten
escolar actuariacutean entonces como
mecanismos de proteccioacuten social de los
nintildeos y adolescentes y ademaacutes como
herramientas que contribuiriacutean al logro de
metas educativas agriacutecolas y nutricionales
(entre ellas la prevencioacuten de la anemia)
todas ellas en apoyo del crecimiento y
desarrollo de nintildeos y adolescentes92
En
efecto el servido y consumo por los
escolares de menuacutes alimentarios
cuidadosamente elegidos seguacuten el valor
nutrimental de los alimentos que los
componen durante el desayuno y el almuerzo
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 228
pueden mejorar el status y la utilizacioacuten de
micronutrientes claves como el hierro las
vitaminas A y C y el aacutecido foacutelico93
En la
misma cuerda el servido de alimentos
fortificados y suplementos de
micronutrientes a traveacutes de los programas de
alimentacioacuten escolar tambieacuten contribuiriacutea a
una mayor absorcioacuten de los mismos y por
extensioacuten un mejor status de estos minerales
y vitaminas94-95
La ganancia de peso la
reduccioacuten del retraso pondo-estatural
(stunting) y la disminucioacuten del riesgo de
anemia seriacutean otras de las ganancias de los
programas de alimentacioacuten escolar96
De esta
manera cabe esperar un mejor rendimiento
escolar y una mayor incorporacioacuten de
habilidades y conocimientos por parte de los
nintildeos y adolescentes beneficiarios
Sin embargo el impacto de los
programas de alimentacioacuten escolar podriacutea
ser limitado debido a una seleccioacuten
ldquoperversardquo de los beneficiarios puesto que
los nintildeos con un peor estado nutricional
seriacutean aquellos que se veriacutean imposibilitados
de asistir a la escuela y por consiguiente de
acceder a dichos programas Los programas
de alimentacioacuten escolar tambieacuten podriacutean
verse afectados por los costos de operacioacuten
de los mismos y la logiacutestica involucrada
La entrega de alimentos fortificados ha
sido otra de las estrategias empleadas por el
Gobierno y el Estado ecuatorianos en el
tratamiento y la prevencioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
Las entregas de alimentos fortificados
pueden complementar la canasta familiar
sobre todo en situaciones de estreacutes
alimentario desastres y emergencias a la
vez que constituirse en un vehiacuteculo de
nutrientes determinantes para el estado
nutricional del nintildeo como el hierro y el
aacutecido foacutelico precisamente97
Lutter et al (2008) evaluaron el
impacto de la entrega de alimentos
fortificados (ldquoMi Papillardquo) a traveacutes del
programa PANN2000 sobre el estado
nutricional de los nintildeos con edades entre 9 ndash
14 meses que viviacutean en las comunidades
rurales del paiacutes asiacute como en las aacutereas
carenciadas de las poblaciones periurbanas98
La ventana de observacioacuten del estudio se
extendioacute a 11 meses98
Los nintildeos
beneficiados consumieron mayores
cantidades de energiacutea proteiacutenas grasas
hierro zinc calcio y vitamina A98
La
frecuencia de anemia disminuyoacute
significativamente entre los nintildeos
beneficiados (Cambio en la frecuencia de
anemia Nintildeos beneficiados 490 vs
Nintildeos no beneficiados 280 p lt 005)98
El aumento de peso fue mayor entre los
nintildeos beneficiados98
Con todos estos
resultados los autores demostraron que el
programa PANN2000 era efectivo en el
tratamiento de la anemia y el peso
insuficiente para la edad98
Sin embargo el impacto de las
entregas de alimentos fortificados puede ser
suboacuteptimo debido al efecto de la dilucioacuten
familiar Es muy probable que los alimentos
entregados para el bienestar del nintildeo sean
compartidos y consumidos por otros
miembros de la familia ldquodiluyeacutendoserdquo asiacute el
efecto deseado de proteccioacuten nutricional
Asimismo tambieacuten es probable que los
alimentos entregados al nintildeo sean desviados
del propoacutesito original y vendidos en el
mercado informal para sostener otras
necesidades del nintildeo yo de los familiares
Por otro lado los programas de entregas de
alimentos fortificados han sido atacados
como un ejemplo poliacuteticamente inaceptable
de clientelismo y prolongacioacuten de la
situacioacuten de dependencia y minusvaliacutea de los
supuestamente beneficiados con ellos
Las transferencias monetarias
condicionales (TMC) representan otro de los
mecanismos empleados por muchos estados
y gobiernos para tratar | prevenir las
carencias nutrimentales entre ellos los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva99
Las familias beneficiarias
reciben cheques para la compra de alimentos
de alto valor nutricional a cambio de incluir
a los nintildeos en programas de vacunacioacuten
asegurarse de que asistan regularmente a la
escuela y llevarlos a consultas meacutedicas
programadas para chequeos de salud y
evaluacioacuten nutricional99
La idea que
sostiene las TMC es que las personas pueden
responderse maacutes raacutepidamente y mostrarse
maacutes inclinadas a participar si se les ofrece
dinero que pueden despueacutes decidir coacutemo
gastarlo sobre todo si es comida para la
familia y mejores oportunidades para los
hijos99
Se han completado varios estudios
sobre el impacto de las TMC en la
contencioacuten de la anemia en Ecuador Schady
(2012)100
demostroacute que un esquema de TMC
podiacutea reducir la tasa de ocurrencia de anemia
en las mujeres en edad reproductiva que
viven en las aacutereas rurales del paiacutes Por su
parte Moncayo et al (2019)101
determinaron
que el BDH el programa TMC que conduce
el MIES puede contribuir de forma
importante a la reduccioacuten de la mortalidad
en los nintildeos ecuatorianos menores de 5 antildeos
de edad Por cada incremento del 1 en el
alcance y la cobertura del BDH ocurriraacute una
reduccioacuten del 3 en la tasa de
mortalidad101
El efecto del BDH seriacutea a
traveacutes de una menor incidencia de las
diarreas agudas y con ello de la demanda de
229 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
servicios hospitalarios (hospitalizacioacuten
incluida)101
En contraposicioacuten con los hallazgos
anteriores no parece que las TMC influyan
en la ocurrencia de anemia Fernald amp
Hidobro (2011)102
no encontraron efectos del
BDH ni sobre el status antropomeacutetrico ni
sobre las cifras seacutericas de Hb en paacutervulos y
nintildeos muestreados tanto en las aacutereas urbanas
como las rurales
Otras razones explicariacutean el pobre
impacto de las TMC en la prevencioacuten y el
tratamiento de la anemia entre las que
podriacutean citarse la incorrecta identificacioacuten de
los potenciales beneficiarios la no
concurrencia de la familia del nintildeo en los
momentos sentildealados para la evaluacioacuten
nutricional las fallas en el seguimiento y
acompantildeamiento de los equipos de salud y
el desviacuteo del dinero entregado hacia otros
fines y propoacutesitos diferentes de los pactados
en el programa TMC
No obstante las limitaciones de los
programas puacuteblicos de proteccioacuten
alimentaria fortificacioacuten de alimentos y
suplementacioacuten nutricional que se han
expuesto en los paacuterrafos precedentes la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten seriacutea
muy costo-efectiva El costo de tales
programas solo representariacutea apenas el 1
del PIB nacional19
pero los beneficios a
corto mediano y largo plazo seriacutean
inconmensurables en todos los dominios de
la sociedad y la economiacutea ecuatorianas103
En contraste con esta liacutenea de pensamiento
ignorar los beneficios de los programas
puacuteblicos relacionados con la proteccioacuten
alimentaria la fortificacioacuten de alimentos y la
suplementacioacuten nutricional implicariacutea
hipotecar hasta la quinta parte del PIB66
CONCLUSIONES
De forma similar a muchos paiacuteses en viacuteas de
desarrollo Ecuador atraviesa hoy una
transicioacuten nutricional caracterizada por la
concurrencia del retraso pondo-estatural y la
obesidad el hambre oculta y la anemia
todas estas condiciones en el mismo
momento epidemioloacutegico Varios programas
de proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional han
sido conducidos por diferentes actores
estatales privados y filantroacutepicos para
contener primero y prevenir despueacutes los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva A pesar de los esfuerzos hechos
la tasa de ocurrencia de anemia en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses sigue siendo
elevada en el Ecuador La tasa corriente de
anemia en el Ecuador sigue siendo un
recordatorio de las complejidades bioloacutegicas
sociales y culturales que rodean esta
condicioacuten la forma en que se conducen los
programas orientados al tratamiento |
prevencioacuten de la misma las insuficiencias
propias de tales programas y la situacioacuten
econoacutemica del paiacutes No obstante la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten sigue
siendo una estrategia indispensable para la
preservacioacuten del capital humano del paiacutes y
el aseguramiento del crecimiento y
desarrollo
CONTRIBUCIONES DE LAS AUTORAS
Pamela Alejandra Ruiz Polit y Sarita Lucila
Betancourt Ortiz contribuyeron a partes
iguales en el disentildeo de esta revisioacuten
temaacutetica la buacutesqueda de las pertinentes
referencias bibliograacuteficas y la redaccioacuten del
ensayo con las conclusiones
AGRADECIMIENTOS
Dr Sergio Santana Porbeacuten Editor-Ejecutivo
de la RCAN Revista Cubana de
Alimentacioacuten y Nutricioacuten por la ayuda
brindada en la redaccioacuten del presente
ensayo
SUMMARY
Iron deficiency states and anemia might affect a
quarter of the Ecuadorian population Anemia is
distributed unequally among the different age
strata of the country geographical regioacuten and
residence aacuterea and is usually prevalent among
children under 5 years of age and
schoolchildren in the Andean provinces and
rural areas Causes of anemia are diverse and
might encompass from parasitism and systemic
inflammation to limited presence of iron in food
consumed by persons and communities
bioavailability of the mineral food practices
and low adherence to food protection and
nutrient supplementation programs Anemia
might have a human cost as years lost due to
intelectual disability and school retardation
Anemia might also have an economic cost as
loss of human resources and impairment of the
countryacutes economic growth The Government
and State of Ecuador carry out several nutrient
supplementation programs with iron salts and
micronutrients but their effectiveness is limited
by the abscence of qualified personnel verifying
their continuity in time Measures and efforts are
urgently needed in order to increase the
adherence of the Ecuadorian population to food
protection and micronutrient supplementation
programs with particular attention to the most
vulnerable sectors to augment risk perception of
the deletereal effects of anemia in children under
5 years of age and schoolchildren and to entrust
such programs to duly educated and trained
personnel for their better management as well
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 230
as the permanent assess of their impact and the
effectiveness of the interventions made Ruiz
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221 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
anemia La leche de vaca no reemplaza a la
de la madre y su contenido en hierro es
pobre Se ha de notar que la leche materna
(independientemente del poco contenido de
hierro que tiene) es absorbida
satisfactoriamente por el lactante50-51
Si los
nintildeos nacen con un peso adecuado para la
edad gestacional y la estatura y si las
reservas de hierro son suficientes para los 6
primeros meses de vida extrauterina
entonces el riesgo de anemia es bajo Sin
embargo el riesgo de estados deficitarios de
hierro y anemia se incrementa
significativamente despueacutes de los 6 meses
cuando el nintildeo comienza a consumir
alimentos en compantildeiacutea de la familia Si los
alimentos que componen la dieta familiar no
son ricos en hierro las reservas corporales
del nintildeo se agotan raacutepidamente y sobreviene
entonces la anemia
Sobre las repercusiones de los estados
deficitarios de hierro y anemia ferripriva
La deficiencia de hierro en los nintildeos
provoca varios trastornos a saber las
alteraciones del desarrollo psicomotor (en
particular del lenguaje) el retraso del
crecimiento fiacutesico la disminucioacuten de la
capacidad motora alteraciones de la
inmunidad celular y como consecuencia el
aumento de la duracioacuten de la infeccioacuten
microbiana y la gravedad de las mismas
Los efectos de los estados deficitarios de
hierro y la anemia ferripriva sobre los
procesos de crecimiento y desarrollo del
nintildeo son devastadores en particular el
neurodesarrollo y la adquisicioacuten de
habilidades motoras y capacidades
intelectuales52-54
Por otro lado la
deficiencia de hierro y la anemia suelen
incrementar los riesgos de compromiso del
sistema inmune e infeccioacuten microbiana
potencialmente deleteacutereos55-56
En los nintildeos el maacutes importante de los
efectos adversos de los estados deficitarios
de hierro y la anemia ferripriva es la
alteracioacuten del desarrollo psicomotor que
probablemente sea irreversible debido a la
edad en que se manifiesta57-58
De ahiacute la
urgencia de las autoridades estatales
gubernamentales y sanitarias en la
prevencioacuten de estos cuadros deficitarios en
los primeros dos antildeos de vida del nintildeo etapa
eacutesta en la que la mayor prevalencia de las
deficiencias de hierro concurre con una
mayor vulnerabilidad del cerebro a las noxas
nutricionales59
En este punto se ha de decir que los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva tambieacuten afectan a la mujer en edad
feacutertil las adolescentes y las mujeres
embarazadas60-61
La anemia en las edades
feacutertiles se traslada a la anemia en el
momento de la captacioacuten del embarazo A su
vez la anemia durante el embarazo no solo
causa anemia en el recieacuten nacido sino que
puede colocar a la mujer en riesgo
incrementado de choque hipovoleacutemico por
peacuterdidas no controladas de sangre y
transfusiones no deseadas de sangre y
hemoderivados Se ha estimado que la
anemia ferropeacutenica puede causar alrededor
de 115000 muertes maternas en el mundo
entero debido a la deficiencia de hierro
durante el embarazo
Sobre el costo econoacutemico de la anemia
Las afectaciones y repercusiones de los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva son tambieacuten econoacutemicas La
anemia se asocia con una afectacioacuten de la
productividad laboral anual de USD 232 peacuter
caacutepita lo que se traduce en una disminucioacuten
del 057 del PIB del paiacutes afectado62-63
Asimismo el deterioro de la capacidad
cognitiva de los escolares y el incremento
de las enfermedades en estas edades debido
al impacto de la anemia podriacutea representar
el 41 del PIB del paiacutes62-63
Se han conducido varios estudios en el
Ecuador para estimar el costo econoacutemico de
los estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva64-66
Pacheco Miranda (2009)
brindoacute argumentos (maacutes allaacute de la eticidad
que implica la erradicacioacuten de toda forma de
desnutricioacuten existente en el paiacutes) para
resignificar la inversioacuten nacional en
nutricioacuten como una liacutenea prioritaria del
desarrollo del paiacutes64
Portero Barahona
(2016) estimoacute en USD 828 (a precios del
antildeo 2012) el costo peacuter caacutepita de la anemia
en preescolares65
Extendido a todos los
nintildeos preescolares del paiacutes este costo
representariacutea el 0003 del PIB nacional del
antildeo 201265
Portero Barahona (2016) estimoacute
ademaacutes que los costos de la prevencioacuten de la
anemia en los preescolares seriacutean entre 4 ndash 5
veces menores que los del tratamiento de la
propia condicioacuten y sus complicaciones65
Se
lograriacutea entonces una cobertura meacutedica 385
superior para beneficiar a un nuacutemero mayor
de nintildeos con las acciones de prevencioacuten de
la anemia65
Navarrete Tejada (2018) estimoacute los
costos econoacutemicos actuales y futuros de los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva en los dominios de la salud
puacuteblica la educacioacuten y la productividad
laboral del Ecuador66
En el momento actual
los costos de tales condiciones sobre los
dominios estudiados fueron como sigue
Salud puacuteblica USD 16acute67529914
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 222
Educacioacuten USD 18555014 y
Productividad laboral USD 7466142766
Asiacute los costos totales de la anemia ferripriva
para la economiacutea nacional alcanzariacutean los
USD 17acute6074635566
Expresados como
fracciones del PIB nacional los costos se
desagregariacutean como sigue Salud puacuteblica
175 Educacioacuten 02 y Productividad
laboral 08 respectivamente lo que se
corresponderiacutea con el 185 del PIB66
Si se
mantuviera constante la tasa nacional de
prevalencia de la anemia estimada en
ocasioacuten de la encuesta ENSANUT-ECU
(2012) entonces los costos de la anemia para
la economiacutea nacional seriacutean en el antildeo 2030
de acuerdo con el dominio afectado como
sigue Salud puacuteblica USD 362acute88098538
( = +20760 ) Educacioacuten USD
5acute20669060 ( = +27061 ) y
Productividad laboral USD 17acute02280537
( = +21800 ) respectivamente66
Sobre la intervencioacuten de la anemia y los
estados deficitarios de hierro mediante
programas de proteccioacuten alimentaria y
suplementacioacuten nutrimental
La Constitucioacuten de la Repuacuteblica del
Ecuador aprobada en el antildeo 2008 mediante
referendo popular establece en su artiacuteculo
nuacutemero 32 que el Estado garantiza la salud
de la poblacioacuten al formular poliacuteticas que
aseguren el acceso a servicios de atencioacuten y
promocioacuten de la salud integral del
individuo67
La Constitucioacuten de la Repuacuteblica
se extiende para expresar que dichas
poliacuteticas se manifestaraacuten en los aacutembitos
social educativo cultural ambiental y
econoacutemico del paiacutes y que se llevaraacuten a cabo
de manera eficiente eficaz bioeacutetica
intercultural solidaria y universal67
Igualmente el artiacuteculo nuacutemero 361 de la
Constitucioacuten establece que el Estado es el
responsable de controlar todas las
actividades de salud Por su parte el artiacuteculo
nuacutemero 363 especifica que lo anterior se
lograraacute mediante la formulacioacuten de poliacuteticas
de prevencioacuten promocioacuten curacioacuten y
rehabilitacioacuten para la poblacioacuten67
En cumplimiento de las prescripciones
hechas por y en la Constitucioacuten de la
Repuacuteblica se promulgoacute la Ley Orgaacutenica de
Salud del Ecuador en el antildeo 200968
En el
artiacuteculo nuacutemero 6 de este cuerpo legal se
especifica que el Ministerio de Salud Puacuteblica
(MSP) debe ejercer la rectoriacutea sobre el
Sistema Nacional de Salud (SNS) y de
conformidad con este principio le
corresponde el disentildeo y la implementacioacuten
de los programas correspondientes para
PIB estimado para el antildeo 2013 USD 95acute12965900
hacer cumplir los postulados expresados en
la letra constitucional68
El artiacuteculo 19 de la
Ley Orgaacutenica nombra igualmente al MSP
como la entidad responsable (junto con otras
pertinentes) de crear las poliacuteticas y normas
que aseguren la seguridad alimentaria y
nutricional de la poblacioacuten ecuatoriana
incluida la prevencioacuten de los cuadros de
deficiencias de micronutrientes68
Atendiendo a los mandatos
constitucionales expuestos en los paacuterrafos
precedentes en el antildeo 2011 el MSP adoptoacute
el acuerdo ministerial nuacutemero 00000403
mediante el cual se implementoacute el Programa
Nacional de Suplementacioacuten con
Micronutrientes (PSM) y la promocioacuten de
los postulados y acciones comprendidos
dentro del mismo entre la poblacioacuten
ecuatoriana69
El acuerdo establece la
creacioacuten del ldquoManual de Normas y
Protocolos para la Suplementacioacuten de
Micronutrientesrdquo junto con el
correspondiente ldquoManual de Consejeriacuteardquo y
la obligatoriedad del uso de los mismos en
todas las entidades operativas
(independientemente de la personeriacutea
juriacutedica de las mismas) del sector de salud
Los PSM conducidos por el MSP han
prescrito la distribucioacuten de tabletas de aacutecido
foacutelico hierro y aacutecido foacutelico entre los grupos
vulnerables de la poblacioacuten ecuatoriana para
corregir los estados deficitarios
encontrados70
Los PSM tambieacuten
comprenden la suplementacioacuten con vitamina
A (como megadosis) para la prevencioacuten de
la ceguera nocturna y la peacuterdida de la
visioacuten70
Igualmente estos PSM pautan la
fortificacioacuten con iodo de la sal de mesa para
la prevencioacuten de los estados deficitarios del
mineral70
La distribucioacuten de los preparados
vitamiacutenicos ldquoChis Pazrdquodagger en forma de sobres
para la suplementacioacuten de las comidas
preparadas en el hogar de los nintildeos con
edades entre 6 ndash 59 meses es tal vez el PSM
maacutes reconocido de los conducidos por el
MSP en el Ecuador71
El Programa ldquoChis
Paz para la Saludrdquo distribuye entre los
beneficiarios sobres de 1 gramo de peso cada
uno que contienen 5 micronutrientes (tales
como hierro zinc aacutecido foacutelico y vitaminas
AC) para la suplementacioacuten de una de las
comidas que el nintildeo ingiere durante el diacutea72
La suplementacioacuten adecuada con los sobres
ldquoChis Pazrdquo prescribe el consumo diario de
un sobre del suplemento durante 60 diacuteas
consecutivos en dos momentos del antildeo73
dagger Conocidos tambieacuten como ldquoSprinklesrdquo
223 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
En este punto se ha de decir que el
MSP condujo entre los antildeos 2000 ndash 2010 el
Programa de Alimentacioacuten de Nintildeos y Nintildeas
del Ecuador reconocido por las siglas
PANN200073
El PANN2000 fue instalado
en el antildeo 2000 en medio de la crisis
econoacutemica que atravesoacute el paiacutes para proteger
a los nintildeos con edades menores de 2 antildeos de
la desnutricioacuten y las carencias nutrimentales
y estableciacutea la mejoriacutea del estado nutricional
de los nintildeos menores de 3 antildeos de edad
mujeres embarazadas y lactantes mediante la
distribucioacuten de los paquetes ldquoMi Papillardquo y
ldquoMi Bebidardquo compuestas por harina de arroz
y quinua soya leche en polvo y aceite de
soya y a los que se les antildeade vitaminas y
minerales a fin de que satisfagan las
necesidades diarias de hierro zinc y aacutecido
foacutelico El PANN2000 prescribioacute la entrega
de 2 kg mensuales de tales paquetes a cada
beneficiario potencial en ocasioacuten de la
asistencia a los controles meacutedicos
concertados en las unidades del MSP73
Al
cierre del PANN2000 en el antildeo 2009 el
MSP implementoacute en su lugar el PSM con los
preparados ldquoChis Pazrdquo antes descritos70
Ademaacutes del MSP otras instituciones
ecuatorianas conducen tambieacuten programas
de proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten de
alimentos y suplementacioacuten vitamino-
mineral Asiacute el Ministerio de Educacioacuten
(MINEDU) conduce el Programa de
Alimentacioacuten Escolar (PAE) por medio del
cual se preparan y sirven desayunos y
meriendas entre los escolares con edades
entre 5 ndash 14 antildeos que asisten a las escuelas
abiertas en aacutereas rurales y urbanas de alta
vulnerabilidad alimentaria y socialDagger74
Dagger En su incepcioacuten original el PAE preparaba y serviacutea
tambieacuten almuerzos entre los escolares beneficiarios
A partir del 2010 y hasta la actualidad el PAE
entrega un desayuno o un refrigerio para quienes
La Asamblea Nacional aproboacute el ldquoPlan
Nacional del Buen Vivirrdquo (PNBV) que fue
redactado por la Secretariacutea Nacional de
Planificacioacuten y Desarrollo (SENPLADES)
de la Repuacuteblica del Ecuador en el antildeo 2007
interpretando la letra constitucional y
presentando objetivos concretos a cumplir
hasta el 2013 a fin de asegurar el bienestar
integral de todos los ecuatorianossect75-76
En el
objetivo 3 del plan se dice expliacutecitamente
ldquoMejorar la calidad de vida de la poblacioacutenrdquo75
De acuerdo con esta iniciativa legal todos
los programas poliacuteticas y proyectos
puacuteblicos y la forma en la que se organicen y
se conduzcan se basaraacuten en los preceptos y
objetivos del ldquoBuen Vivirrdquo asentado en la
Constitucioacuten del paiacutes Asiacute el plan PNBV
garantizariacutea y hariacutea efectivo el derecho de
todos los ecuatorianos a un agua apta para
consumo un trabajo un haacutebitat seguro y a
la salud y la educacioacuten75
En lo que toca a la seguridad
alimentaria y nutricional de la poblacioacuten
ecuatoriana el PNBV subrogoacute el objetivo 3
antes expuestos en otros tantos a saber75-76
Subobjetivo 33 Erradicar la desnutricioacuten
croacutenica en nintildeosas menores de 2 antildeos
Subjobjetivo 34 Revertir la tendencia de la
incidencia de obesidad y sobrepeso en
nintildeosas de 5 a 11 antildeos y alcanzar el 26 y
Subobjetivo 36 Aumentar al 640 la
prevaleciacutea (sic) de lactancia materna
exclusiva en los primeros 6 meses de vida
respectivamente
asisten a la educacioacuten baacutesica y el desayuno para los
estudiantes en los grados iniciales de la educacioacuten sect En el antildeo 2013 se aproboacute la continuidad del ldquoPlan
Nacional del Buen Vivirrdquo para el periacuteodo 2013 ndash
201775
Para maacutes detalles Consulte Referencia [78]
Tabla 1 Poliacuteticas para la suplementacioacuten con micronutrientes en poblaciones vulnerables
Nivel de
prioridad
Nintildeos menores de 2
antildeos de edad
Mujeres
embarazadas
Mujeres
adolescentes
Preescolares
I Suplementos
mensuales de
vitamina A durante
los siguientes 6
meses
Suplementos diarios
de aacutecido foacutelico +
hierro a partir del
segundo semestre
Suplementos
semanales de aacutecido
foacutelico + hierro
Suplementos mensuales
de vitamina A para
nintildeos con edades entre
24 ndash 59 meses durante
los siguientes 6 meses
II Mezclas de
vitaminas para
fortificacioacuten de los
alimentos de
consumo domeacutestico
III Suplementos de
Zinc durante las
diarreas
Suplementos de
Zinc durante las
diarreas
Modificado de Referencia [19]
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 224
En este punto se hace notar la
existencia de la ldquoLey de Seguridad
Alimentaria y Nutricionalrdquo aprobada en el
antildeo 2006 y que reguloacute y ordenoacute varios de
los aspectos de los programas de proteccioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional que
se conduciacutean en el paiacutes en ese entonces77
El PNBV proveyoacute el basamento legal
juriacutedico y filosoacutefico para la actuacioacuten del
Ministerio de Inclusioacuten Econoacutemica y Social
(MIES)
en la implementacioacuten y
conduccioacuten de programas sectoriales de
proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutrimental70
En la actualidad el MIES conduce
administra y gestiona varios programas a
traveacutes de las instituciones que lo componen
Entidad administrativa que sustituyoacute y asumioacute los
encargos y responsabilidades sociales del Ministerio
de Bienestar Social en el antildeo 2007
asiacute como en alianzas con otras locales e
internacionales70
El programa ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo
constituyoacute durante muchos antildeos el eje de la
actuacioacuten alimentaria y nutricional del
MIES ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo inicioacute sus
actividades en el 2004 cuatro antildeos despueacutes
del PANN2000 si bien hay que reconocer
que programas similares habiacutean sido
conducidos en antildeos anteriores bajo
diferentes denominaciones y objetivos entre
ellos el Programa PRADEC para el
Desarrollo Comunitario79
ldquoAlimeacutentate
Ecuadorrdquo se ocupoacute de la atencioacuten alimentaria
y nutricional de los nintildeos con edades entre 3
ndash 5 antildeos ademaacutes de las personas con
necesidades y capacidades especiales y los
adultos de la tercera edad mediante la
entrega de alimentos a traveacutes de las juntas
parroquiales de las comunidades donde los
mismos viven79
Tabla 2 Programas de proteccioacuten alimentaria que se conducen en la Repuacuteblica del Ecuador
InstitucioacutenOrganismo ProgramaProyecto Descripcioacuten y caracteriacutesticas
Ministerio de Educacioacuten Programa PAE de Alimentacioacuten
Escolar
Para los escolares a partir de los 5 antildeos
de edad Servido de desayunos y
meriendas preparados en escuelas
rurales y urbanas en zonas vulnerables
mediante voluntarios
Ministerio de Inclusioacuten
Econoacutemica y Social para
Alimeacutentate Ecuador Para los nintildeos con edades entre 2 ndash 5
antildeos Entrega de leche fortificada
Operacioacuten ORI de Rescate Infantil Para los nintildeos con edades lt 5 antildeos
Suministro de 3 comidas completas en
los ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles
Fondo FODI Desarrollo Infantil Para los nintildeos de corta edad Entrega de
alimentos a traveacutes de organizaciones no
gubernamentales
Bono de Desarrollo Humano Para las madres en situacioacuten vulnerable
Entrega de un bono mensual de USD
1500
Programa PSM Para los nintildeos de corta edad Entrega de
suplementos ldquoChis Pazrdquo para la
fortificacioacuten de alimentos en ciacuterculos y
guarderiacuteas infantiles y en el domicilio
Ministerio de Salud
Puacuteblica
Programa PANN2000 yen Para las mujeres embarazadas y
lactantes y nintildeos con edades entre 6 ndash
24 meses Entrega de comidas (ldquoMi
Papillardquo) y bebidas (ldquoMi Bebidardquo) en
polvo fortificadas
Programa PSM Suplementacioacuten con hierro y aacutecido
foacutelico
Suplementacioacuten con megadosis de
vitamina A
Para los nintildeos de corta edad Entrega de
suplementos ldquoChis Pazrdquo para la
fortificacioacuten de los alimentos preparados
en el hogar
Ministerio Coordinador
del Desarrollo Social
Estrategia EMRAMI Nacional de
Seguridad Alimentaria y Reduccioacuten
Acelerada de la Malnutricioacuten
Infantil
Implementada en las provincias de
Boliacutevar Chimborazo y Cotopaxi
para Anteriormente denominado como Ministerio de Bienestar Social
yen Terminado en el antildeo 2009 Clausurado en el antildeo 2012
225 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
Eventualmente ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo
fue clausurado en el antildeo 2012 debido a
entre otras razones al (percibido) poco
impacto del programa el costo de la
conduccioacuten del mismo y la apreciacioacuten del
efecto de ldquodilucioacuten familiarrdquo como el
causante del bajo impacto79
Los
subprogramas y acciones realizadas como
parte de ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo fueron
distribuidas entre el Instituto de la Nintildeez y la
Familia (INFA)daggerdagger
y el propio MIES79
El MIES tambieacuten condujo de conjunto
con otras instituciones tanto propietarias
como locales y nacionales el Proyecto PANI
Alimentario Nutricional Integral entre 2010
ndash 2014 para lograr que los nintildeos con edades
entre 3 ndash 5 antildeos accedieran a una
alimentacioacuten saludable y que la incidencia
de anemia fuera la menor posible79
El
supraobjetivo del PANI fue la reduccioacuten de
la frecuencia de ocurrencia de anemia entre
los nintildeos menores de 5 antildeos que acudiacutean a
las dependencias del MIES Gracias al
proyecto PANI los nintildeos fueron
suplementados con los preparados ldquoChis
Pazrdquo mientras que los padres y demaacutes
familiares involucrados en el cuidado y
crianza eran capacitados en temas de
educacioacuten nutricional El PANI permitioacute la
reduccioacuten de la frecuencia de ocurrencia de
daggerdagger
El Instituto de la Nintildeez y la Familia (INFA) heredoacute
en el 2008 las funciones atribuciones y encargos del
Instituto Nacional de la Nintildeez y la Familia (INNFA)
una institucioacuten privada encabezada y dirigida por la
Oficina de la Primera Dama de la Repuacuteblica del
Ecuador Eventualmente el INFA se extinguioacute en el
2013 y sus funciones y programas se distribuyeron
entre el MSP y el MIES
la anemia en los nintildeos con edades entre 0 ndash 5
antildeos atendidos en 45 provincias del paiacutes a un
374 desde un estimado inicial de 540
Asimismo el MIES tambieacuten sostiene PSM
en beneficio de los nintildeos acogidos en los
Centros de Desarrollo Infantil (CDI)DaggerDagger
y los
Centros Infantiles del Buen Vivir (CIBV)sectsect
o atendidos mediante el programa
ldquoCreciendo con Nuestros Hijosrdquo (CNH)
80
La Operacioacuten ORI de Rescate Infantil
el Fondo FODI para el Desarrollo Infantil y
el Bono de Desarrollo Humano (BDH) son
otros proyectos de proteccioacuten alimentaria
que el MIES ejecuta La ORI fue concebida
para la preparacioacuten y servido de 3 comidas
completas a los nintildeos menores de 5 antildeos que DaggerDagger
CDI Centros de Desarrollo Infantil Instituciones
que atienden a los nintildeos con edades entre 0 y 5 antildeos
maacutes 11 meses de forma semiinterna durante 8 horas
diarias 5 diacuteas a la semana Los nintildeos estaacuten a cargo de
una madre comunitaria y se dividen en diferentes
grupos etarios sectsect
CIBV Centros del Buen Vivir Instituciones que
acogen a nintildeas y nintildeos de entre 12 ndash 36 meses de
edad provenientes de familias pobres y cuyos padres
necesitan trabajar y no pueden cuidar de sus hijos
durante el diacutea En los CIBV se conducen acciones de
salud preventiva alimentacioacuten saludable y educacioacuten
en corresponsabilidad con la familia y la comunidad
y en articulacioacuten intersectorial y desde el enfoque de
derechos interculturalidad e intergeneracional Los
CIBV se conciben como un mecanismo de apoyo a
las familias maacutes pobres del paiacutes
CHN Creciendo con nuestros Hijos Programa
que atiende a los nintildeos con edades entre 0 ndash 2 antildeos
los cuales son visitados por una facilitadora
promotoraeducadora comunitaria una vez a la
semana El programa CHN tambieacuten beneficia a los
nintildeos de 2 ndash 5 antildeos maacutes 11 meses de edad quienes
acuden a un grupo con la misma facilitadora
promotoraeducadora una vez a la semana
Tabla 2 Preparados ldquoChis Pazrdquo Descripcioacuten y composicioacuten nutrimental
Micronutriente Cantidades
Formulacioacuten anti-aneacutemica Formulacioacuten multi-micronutrientes
Hierro mg 125 100
Zinc mg 50 41
Aacutecido foacutelico microg 1600 1500
Vitamina Ayen microg 3000 4000
Vitamina C mg 300 300
Vitamina Dpara microg --- 50
Vitamina Epound microg --- 50
Vitamina B1 mg --- 05
Vitamina B2 mg --- 05
Vitamina B6 mg --- 05
Vitamina B12 microg --- 09
Niacina mg --- 60
Cobre mg --- 056
Yodo microg --- 900
Selenio microg --- 170
yen Como microg de aacutecido retinoico
para Como microg de colecalciferol
pound Como microg de -tocoferol
Fuente Referencia [72]
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 226
asistiacutean a ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles81
El Fondo FODI (conocido en el pasado como
ldquoNuestros Nintildeosrdquo) se ocupa de la entrega de
alimentos a nintildeos de corta edad a traveacutes de
organizaciones no gubernamentales (ONGs)
que operan en las distintas regiones del
paiacutes82
Por su parte el BDH (inicialmente
denominado como Bono Solidario) fue
creado en 1998 para compensar el alza en el
precio de los alimentos siguiente al
experimentado en los combustibles y el fin
de los subsidios primero y despueacutes con un
enfoque social y desarrollista para promover
la educacioacuten y salud de los nintildeos mediante la
inclusioacuten de los mismos en las escuelas y el
seguimiento meacutedico y nutricional a cambio
de la entrega de dinero en efectivo83
Los programas de proteccioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional
tambieacuten se han conducido de forma
intersectorial En este punto se destaca el
papel del Ministerio Coordinador del
Desarrollo Social (MCDS)daggerdaggerdagger
quien se ha
ocupado de la Estrategia ENRAMI Nacional
de Seguridad Alimentaria y Reduccioacuten
Acelerada de la Malnutricioacuten Infantil que
fue aprobada en el antildeo 2008 con el objetivo
de reducir la tasa nacional de prevalencia de
la anemia hasta el antildeo 201084
En aras del
cumplimiento de este objetivo el MCDS
coordinoacute los esfuerzos conjuntos del MSP el
MIES el MINEDU y el Ministerio de
Vivienda84
La ENRAMI se focalizoacute en la
poblacioacuten menor de cinco antildeos de edad en
ocho cantones de las provincias de
Chimborazo Boliacutevar y Cotopaxi las cuales
fueron seleccionadas por la mayor
prevalencia de la desnutricioacuten croacutenica84
La
ENRAMI se transformoacute ulteriormente en la
Estrategia Accioacuten Nutricioacuten para ampliar las
intervenciones alimentarias y nutricionales
hacia los sectores marginales de los nuacutecleos
urbanos85
Sobre el impacto de las intervenciones de
proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten de
alimentos y suplementacioacuten nutricional
Los programas proyectos y acciones
de suplementacioacuten nutricional expuestos en
la seccioacuten precedente han conseguido
impactar en un panorama complejo y
caoacutetico Asiacute la yodacioacuten de la sal comuacuten la
capacitacioacuten del personal de salud
involucrado en la conduccioacuten del programa
de correccioacuten de los estados deficitarios de
iodo la educacioacuten de la poblacioacuten en el
daggerdaggerdagger
El MCDS es una suprainstitucioacuten gubernamental
que coordina transversalmente los esfuerzos de otros
ministerios con encargos y responsabilidades sociales
similares y que pueden solaparse en su actuacioacuten
consumo de la sal yodada y el armado de un
sistema de vigilancia nutricional (SIVAN)
hizo posible la erradicacioacuten del cretinismo y
el bocio endeacutemico en el paiacutes20
De forma
similar la suplementacioacuten de sectores
vulnerables de la poblacioacuten ecuatoriana con
megadosis de vitamina A condujo a la
reduccioacuten de los estados deficitarios de este
micronutriente si bien todaviacutea 1 de 8
ecuatorianos estaacute afectado21
De la exposicioacuten previa se puede
deducir que la reduccioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
se ha asumido por instituciones del Estado y
Gobierno ecuatorianos mediante diferentes
programas proyectos y estrategias La
reduccioacuten de la anemia ferripriva en el paiacutes
tambieacuten ha sido la meta de varias
organizaciones puacuteblicas y privadas Sin
embargo la anemia sigue afectando a la
cuarta parte de los nintildeos y nintildeas del
Ecuador tal y como reveloacute la Encuesta
ENSANUT-EC (2012)2186
Las intervenciones hechas han
recorrido desde la suplementacioacuten con
micronutrientes en el hogar las escuelas y
las guarderiacuteas y los ciacuterculos infantiles la
conduccioacuten de campantildeas de bien puacuteblico
para incrementar la percepcioacuten de riesgo de
la anemia en la edad reproductiva el
embarazo y la lactancia y durante el
neurodesarrollo y el aprendizaje escolar el
aumento de la cobertura de los servicios
puacuteblicos de alimentacioacuten en los centros
escolares la entrega de alimentos
fortificados y las transferencias monetarias
condicionales (TMC) No puede negarse el
impacto de estas intervenciones en la
disminucioacuten de las desigualdades
econoacutemicas y con ello la inclusioacuten social de
sectores cada vez mayores de la poblacioacuten
ecuatoriana desfavorecida sobre todo la que
vive en las aacutereas rurales y andinas y una
mayor presencia y visibilidad del Estado
ecuatoriano Tampoco se puede negar la
contribucioacuten de estas intervenciones en la
reduccioacuten de la mortalidad infantil en el paiacutes
desde 57 muertes por cada 1000 nacidos
vivos en el antildeo 1990 hasta 21 muertes en el
2016
La suplementacioacuten con micro-
nutrientes para la reduccioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
se ha hecho mediante en el hogar las
escuelas y las guarderiacuteas y los ciacuterculos
infantiles con sales de hierro combinaciones
de hierro y aacutecido foacutelico y los preparados
ldquoChis Pazrdquo En el momento actual se tienen
sendos PSM con ldquoChis Pazrdquo conducidos por
el MSP y el MIES respectivamente en
diferentes escenarios tal y como se han
descrito maacutes arriba86
227 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
El impacto de los PSM con los
distintos recursos ha sido difiacutecil de
establecer Se tienen reportes de ensayos
locales de intervencioacuten a tiacutetulo de ldquooutcomes
researchrdquo con ldquoChis Pazrdquo en los nintildeos que
asisten a ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles y
escuelas Estas intervenciones se conducen
durante un tiempo limitado y con
poblaciones pequentildeas y generalmente
resultan en impactos positivos debido a la
sobrevaloracioacuten del efecto del error de tipo I
En un primer trabajo Ruiz Polit (2010)
examinoacute el impacto de la suplementacioacuten
con ldquoChis Pazrdquo durante 6 meses en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses de edad que
asistieron a los CDI de 8 cantones de la
provincia Chimborazo87
En el momento
inicial la frecuencia de anemia fue del 320
87
La frecuencia de la anemia tras 6 meses
de suplementacioacuten fue del 250 ( = +70
p lt 005 test de McNemar para la
comparacioacuten de proporciones apareadas)87
En un trabajo de seguimiento se reexaminoacute
el impacto de la suplementacioacuten con ldquoChis
Pazrdquo con 459 nintildeos de edades entre 6 ndash 59
meses que asistiacutean a los CIBV y los ciacuterculos
y guarderiacuteas infantiles del programa CNH en
los cantones de la provincia Chimborazo
durante 201688
El efecto fue similar al
observado 10 antildeos atraacutes Frecuencia al
inicio de la observacioacuten 300 vs
Frecuencia final 200 ( = +100 p lt
005 test de McNemar para la comparacioacuten
de proporciones apareadas)88
Larrea amp Ramos (2019) completaron
el anaacutelisis del impacto de los PSM con ldquoChis
Pazrdquo conducidos en el Ecuador por el MIES
y el MSP bajo el principio de ldquoIntention-To-
Treatrdquo (ITT) ante la ausencia de datos sobre
la adherencia corriente al programa89
De
acuerdo con los autores el PSM puede
contribuir a incrementar las cifras de
hemoglobina (Hb) en nintildeos no aneacutemicos que
son suplementados mientras que hace que la
Hb disminuya auacuten maacutes en aquellos que ya se
encontraban aneacutemicos89
Estos efectos se
cancelariacutean mutuamente y explicariacutea (en
parte) el impacto observado hasta la fecha de
los PSM en el paiacutes
Un mayor impacto de los PSM con
ldquoChis Pazrdquo implicariacutea una mayor tasa de
adherencia a estos programas Se tiene un
estudio en el que la tasa de adherencia al
programa se estimoacute en un 225
solamente90
Tambieacuten se requeririacutea una
mejor capacitacioacuten del personal encargado
de la conduccioacuten local de los PSM87-88
Esta
capacitacioacuten del personal de salud se
trasladariacutea a una mejor conduccioacuten del
protocolo de suplementacioacuten en el lugar del
encuentro con el beneficiario del PSM
En este punto se debe hacer notar que
el PSM con ldquoChis Pazrdquo que conduce el MSP
aprovecha los encuentros meacutedico-paciente
que ocurren en las instituciones de salud89
Un personal mejor capacitado aprovechariacutea
mejor tales oportunidades para una mayor
cobertura e impacto del PSM87-88
Asimismo
la capacitacioacuten del personal encargado de la
conduccioacuten de los PSM serviriacutea para
identificar aquellos casos de resistencia al
tratamiento anti-aneacutemico e iniciar en
consecuencia el apropiado proceso
diagnoacutestico que resulte en la elucidacioacuten de
las causas de la presente anemia en primer
lugar el parasitismo
Una mayor difusioacuten de los objetivos de
los PSM y los beneficios que encierran para
la poblacioacuten infanto-juvenil del paiacutes
contribuiriacutean a un mayor alcance de estos
programas un nuacutemero mayor de
beneficiarios y un impacto superior En este
aspecto solo el 21 de las madres de 276
nintildeos con edades menores de 5 antildeos
encuestados en las provincias andinas del
paiacutes refirioacute que el uso de los preparados
ldquoChis Pazrdquo seriacutea efectivo en la prevencioacuten de
la anemia90
En tal sentido se deben disentildear
mejores campantildeas de bien puacuteblico que
incrementen la percepcioacuten de riesgo de la
anemia en la edad reproductiva el embarazo
y la lactancia y durante el neurodesarrollo y
el aprendizaje escolar y difundan los
beneficios de la suplementacioacuten nutrimental
en estas edades | subgrupos vulnerables Se
ha de recordar que una mayor inculturacioacuten
de las campantildeas de bien puacuteblico pasariacutea por
el uso de las lenguas originarias del paiacutes
como el quechua91
El aumento de la cobertura de los
servicios puacuteblicos de alimentacioacuten en los
centros escolares podriacutea ser otra estrategia de
prevencioacuten y tratamiento de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
sobre todo en las comunidades vulnerables
en lo social lo econoacutemico y lo nutricional
Los alimentos consumidos por el escolar en
la escuela complementariacutean (y en algunos
casos sustituiriacutean) los que se serviriacutean en el
hogar Los programas de alimentacioacuten
escolar actuariacutean entonces como
mecanismos de proteccioacuten social de los
nintildeos y adolescentes y ademaacutes como
herramientas que contribuiriacutean al logro de
metas educativas agriacutecolas y nutricionales
(entre ellas la prevencioacuten de la anemia)
todas ellas en apoyo del crecimiento y
desarrollo de nintildeos y adolescentes92
En
efecto el servido y consumo por los
escolares de menuacutes alimentarios
cuidadosamente elegidos seguacuten el valor
nutrimental de los alimentos que los
componen durante el desayuno y el almuerzo
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 228
pueden mejorar el status y la utilizacioacuten de
micronutrientes claves como el hierro las
vitaminas A y C y el aacutecido foacutelico93
En la
misma cuerda el servido de alimentos
fortificados y suplementos de
micronutrientes a traveacutes de los programas de
alimentacioacuten escolar tambieacuten contribuiriacutea a
una mayor absorcioacuten de los mismos y por
extensioacuten un mejor status de estos minerales
y vitaminas94-95
La ganancia de peso la
reduccioacuten del retraso pondo-estatural
(stunting) y la disminucioacuten del riesgo de
anemia seriacutean otras de las ganancias de los
programas de alimentacioacuten escolar96
De esta
manera cabe esperar un mejor rendimiento
escolar y una mayor incorporacioacuten de
habilidades y conocimientos por parte de los
nintildeos y adolescentes beneficiarios
Sin embargo el impacto de los
programas de alimentacioacuten escolar podriacutea
ser limitado debido a una seleccioacuten
ldquoperversardquo de los beneficiarios puesto que
los nintildeos con un peor estado nutricional
seriacutean aquellos que se veriacutean imposibilitados
de asistir a la escuela y por consiguiente de
acceder a dichos programas Los programas
de alimentacioacuten escolar tambieacuten podriacutean
verse afectados por los costos de operacioacuten
de los mismos y la logiacutestica involucrada
La entrega de alimentos fortificados ha
sido otra de las estrategias empleadas por el
Gobierno y el Estado ecuatorianos en el
tratamiento y la prevencioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
Las entregas de alimentos fortificados
pueden complementar la canasta familiar
sobre todo en situaciones de estreacutes
alimentario desastres y emergencias a la
vez que constituirse en un vehiacuteculo de
nutrientes determinantes para el estado
nutricional del nintildeo como el hierro y el
aacutecido foacutelico precisamente97
Lutter et al (2008) evaluaron el
impacto de la entrega de alimentos
fortificados (ldquoMi Papillardquo) a traveacutes del
programa PANN2000 sobre el estado
nutricional de los nintildeos con edades entre 9 ndash
14 meses que viviacutean en las comunidades
rurales del paiacutes asiacute como en las aacutereas
carenciadas de las poblaciones periurbanas98
La ventana de observacioacuten del estudio se
extendioacute a 11 meses98
Los nintildeos
beneficiados consumieron mayores
cantidades de energiacutea proteiacutenas grasas
hierro zinc calcio y vitamina A98
La
frecuencia de anemia disminuyoacute
significativamente entre los nintildeos
beneficiados (Cambio en la frecuencia de
anemia Nintildeos beneficiados 490 vs
Nintildeos no beneficiados 280 p lt 005)98
El aumento de peso fue mayor entre los
nintildeos beneficiados98
Con todos estos
resultados los autores demostraron que el
programa PANN2000 era efectivo en el
tratamiento de la anemia y el peso
insuficiente para la edad98
Sin embargo el impacto de las
entregas de alimentos fortificados puede ser
suboacuteptimo debido al efecto de la dilucioacuten
familiar Es muy probable que los alimentos
entregados para el bienestar del nintildeo sean
compartidos y consumidos por otros
miembros de la familia ldquodiluyeacutendoserdquo asiacute el
efecto deseado de proteccioacuten nutricional
Asimismo tambieacuten es probable que los
alimentos entregados al nintildeo sean desviados
del propoacutesito original y vendidos en el
mercado informal para sostener otras
necesidades del nintildeo yo de los familiares
Por otro lado los programas de entregas de
alimentos fortificados han sido atacados
como un ejemplo poliacuteticamente inaceptable
de clientelismo y prolongacioacuten de la
situacioacuten de dependencia y minusvaliacutea de los
supuestamente beneficiados con ellos
Las transferencias monetarias
condicionales (TMC) representan otro de los
mecanismos empleados por muchos estados
y gobiernos para tratar | prevenir las
carencias nutrimentales entre ellos los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva99
Las familias beneficiarias
reciben cheques para la compra de alimentos
de alto valor nutricional a cambio de incluir
a los nintildeos en programas de vacunacioacuten
asegurarse de que asistan regularmente a la
escuela y llevarlos a consultas meacutedicas
programadas para chequeos de salud y
evaluacioacuten nutricional99
La idea que
sostiene las TMC es que las personas pueden
responderse maacutes raacutepidamente y mostrarse
maacutes inclinadas a participar si se les ofrece
dinero que pueden despueacutes decidir coacutemo
gastarlo sobre todo si es comida para la
familia y mejores oportunidades para los
hijos99
Se han completado varios estudios
sobre el impacto de las TMC en la
contencioacuten de la anemia en Ecuador Schady
(2012)100
demostroacute que un esquema de TMC
podiacutea reducir la tasa de ocurrencia de anemia
en las mujeres en edad reproductiva que
viven en las aacutereas rurales del paiacutes Por su
parte Moncayo et al (2019)101
determinaron
que el BDH el programa TMC que conduce
el MIES puede contribuir de forma
importante a la reduccioacuten de la mortalidad
en los nintildeos ecuatorianos menores de 5 antildeos
de edad Por cada incremento del 1 en el
alcance y la cobertura del BDH ocurriraacute una
reduccioacuten del 3 en la tasa de
mortalidad101
El efecto del BDH seriacutea a
traveacutes de una menor incidencia de las
diarreas agudas y con ello de la demanda de
229 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
servicios hospitalarios (hospitalizacioacuten
incluida)101
En contraposicioacuten con los hallazgos
anteriores no parece que las TMC influyan
en la ocurrencia de anemia Fernald amp
Hidobro (2011)102
no encontraron efectos del
BDH ni sobre el status antropomeacutetrico ni
sobre las cifras seacutericas de Hb en paacutervulos y
nintildeos muestreados tanto en las aacutereas urbanas
como las rurales
Otras razones explicariacutean el pobre
impacto de las TMC en la prevencioacuten y el
tratamiento de la anemia entre las que
podriacutean citarse la incorrecta identificacioacuten de
los potenciales beneficiarios la no
concurrencia de la familia del nintildeo en los
momentos sentildealados para la evaluacioacuten
nutricional las fallas en el seguimiento y
acompantildeamiento de los equipos de salud y
el desviacuteo del dinero entregado hacia otros
fines y propoacutesitos diferentes de los pactados
en el programa TMC
No obstante las limitaciones de los
programas puacuteblicos de proteccioacuten
alimentaria fortificacioacuten de alimentos y
suplementacioacuten nutricional que se han
expuesto en los paacuterrafos precedentes la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten seriacutea
muy costo-efectiva El costo de tales
programas solo representariacutea apenas el 1
del PIB nacional19
pero los beneficios a
corto mediano y largo plazo seriacutean
inconmensurables en todos los dominios de
la sociedad y la economiacutea ecuatorianas103
En contraste con esta liacutenea de pensamiento
ignorar los beneficios de los programas
puacuteblicos relacionados con la proteccioacuten
alimentaria la fortificacioacuten de alimentos y la
suplementacioacuten nutricional implicariacutea
hipotecar hasta la quinta parte del PIB66
CONCLUSIONES
De forma similar a muchos paiacuteses en viacuteas de
desarrollo Ecuador atraviesa hoy una
transicioacuten nutricional caracterizada por la
concurrencia del retraso pondo-estatural y la
obesidad el hambre oculta y la anemia
todas estas condiciones en el mismo
momento epidemioloacutegico Varios programas
de proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional han
sido conducidos por diferentes actores
estatales privados y filantroacutepicos para
contener primero y prevenir despueacutes los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva A pesar de los esfuerzos hechos
la tasa de ocurrencia de anemia en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses sigue siendo
elevada en el Ecuador La tasa corriente de
anemia en el Ecuador sigue siendo un
recordatorio de las complejidades bioloacutegicas
sociales y culturales que rodean esta
condicioacuten la forma en que se conducen los
programas orientados al tratamiento |
prevencioacuten de la misma las insuficiencias
propias de tales programas y la situacioacuten
econoacutemica del paiacutes No obstante la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten sigue
siendo una estrategia indispensable para la
preservacioacuten del capital humano del paiacutes y
el aseguramiento del crecimiento y
desarrollo
CONTRIBUCIONES DE LAS AUTORAS
Pamela Alejandra Ruiz Polit y Sarita Lucila
Betancourt Ortiz contribuyeron a partes
iguales en el disentildeo de esta revisioacuten
temaacutetica la buacutesqueda de las pertinentes
referencias bibliograacuteficas y la redaccioacuten del
ensayo con las conclusiones
AGRADECIMIENTOS
Dr Sergio Santana Porbeacuten Editor-Ejecutivo
de la RCAN Revista Cubana de
Alimentacioacuten y Nutricioacuten por la ayuda
brindada en la redaccioacuten del presente
ensayo
SUMMARY
Iron deficiency states and anemia might affect a
quarter of the Ecuadorian population Anemia is
distributed unequally among the different age
strata of the country geographical regioacuten and
residence aacuterea and is usually prevalent among
children under 5 years of age and
schoolchildren in the Andean provinces and
rural areas Causes of anemia are diverse and
might encompass from parasitism and systemic
inflammation to limited presence of iron in food
consumed by persons and communities
bioavailability of the mineral food practices
and low adherence to food protection and
nutrient supplementation programs Anemia
might have a human cost as years lost due to
intelectual disability and school retardation
Anemia might also have an economic cost as
loss of human resources and impairment of the
countryacutes economic growth The Government
and State of Ecuador carry out several nutrient
supplementation programs with iron salts and
micronutrients but their effectiveness is limited
by the abscence of qualified personnel verifying
their continuity in time Measures and efforts are
urgently needed in order to increase the
adherence of the Ecuadorian population to food
protection and micronutrient supplementation
programs with particular attention to the most
vulnerable sectors to augment risk perception of
the deletereal effects of anemia in children under
5 years of age and schoolchildren and to entrust
such programs to duly educated and trained
personnel for their better management as well
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 230
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la Repuacuteblica del Ecuador Registro
Oficial Volumen 449 Quito 2008
68 Repuacuteblica del Ecuador Ley Orgaacutenica de
Salud Lexis SA Quito 1998 ndash 2009
69 Ministerio de Salud Puacuteblica Repuacuteblica
del Ecuador Acuerdo Ministerial
nuacutemero 00000403 Quito 2011
70 Vaca Jimeacutenez AM Poliacuteticas y programas
implementadas en Ecuador para tratar las
deficiencias de micronutrientes en los
uacuteltimos 15 antildeos Trabajo de titulacioacuten
presentado como requisito para la
obtencioacuten de una Licenciatura en
Nutricioacuten Humana Universidad de San
Francisco de Quito Quito 2015
Disponible en
httprepositoriousfqeduechandle230
005292 Fecha de uacuteltima visita 8 de
Mayo del 2019
71 Ministerio de Inclusioacuten Econoacutemica y
Social Alimeacutentate Ecuador Chis-Paz
Resultados Lactancia Materna y
Alimentacioacuten Complementaria Resumen
Ejecutivo Quito 2008
72 PANI Accioacuten Nutricioacuten MIES Guiacutea de
uso del suplemento de micronutrientes
Chis Paz Ministerio de Salud Puacuteblica
del Ecuador Quito 2013
73 Lutter C El programa integrado de
alimentacioacuten y nutricioacuten del Ecuador Un
ejemplo de un nuevo modelo para la
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74 Ministerio de Educacioacuten Programa de
Alimentacioacuten Escolar Disponible en
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alimentacion-escolar Fecha de uacuteltima
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75 Secretariacutea Nacional de Planificacioacuten y
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2019
76 Secretariacutea Nacional de Planificacioacuten y
Desarrollo del Ecuador Plan Nacional
del Buen Vivir 2013-2017 Quito 2013
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uacuteltima visita 11 de Mayo del 2019
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del 2019
79 Loacutepez Rodriacuteguez MV Los programas
nutricionales desde una perspectiva de
poliacuteticas puacuteblicas como herramienta
para la seguridad alimentaria en el
Ecuador El Programa Alimeacutentate
Ecuador Trabajo de terminacioacuten de una
Licenciatura en Nutricioacuten Pontificia
PUCE 2016 Disponible en
httprepositoriopuceeduechandle220
0013270 Fecha de uacuteltima visita 17 de
Mayo del 2019
80 Veintimilla AU Loor GP Quinde GAL
Villao CO Centros Infantiles del Buen
Vivir Cultura alimentaria de las
familias Rev Cienc Pedag Innova
20197118-22 Disponible en
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asindexphprcpiarticleview333 Fecha
de uacuteltima visita 17 de Mayo del 2019
81 Gavilanes R Anaacutelisis de los sistemas de
atencioacuten infantil Caso Programa
Operacioacuten Rescate Infantil-Programa
Nuestros Nintildeos Trabajo de terminacioacuten
de una Maestriacutea FLACSO Ecuador
Quito 2007 Disponible en
httpsrepositorioflacsoandeseduechan
dle10469370 Fecha de uacuteltima visita 18
de Mayo del 2019
82 Moreno Flores E Anaacutelisis de la poliacutetica
social de desarrollo infantil en el
Ecuador Caso modelo programa
Nuestros NintildeosFondo de Desarrollo
Infantil Trabajo de terminacioacuten de una
Maestriacutea FLACSO Ecuador Quito
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dle104693113 Fecha de uacuteltima visita
19 de Mayo del 2019
83 Badillo Salgado AL El efecto asociado
de la condicionalidad del Bono de
Desarrollo Humano del Ecuador en la
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Ecuador Quito 2011 Disponible en
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Fecha de uacuteltima visita 19 de Mayo del
2019
84 Ministerio Coordinador de Desarrollo
Social Proyecto para la reduccioacuten
acelerada de la malnutricioacuten en Ecuador
INTI Intervencioacuten Nutricional Territorial
Integral 2014-2015 Quito 2013
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yectopdf Fecha de uacuteltima visita 18 de
Septiembre del 2019
85 Carranza Barona C Poliacuteticas puacuteblicas en
alimentacioacuten y nutricioacuten Eficiencia del
gasto en los programas de alimentacioacuten
social de Ecuador Trabajo de
terminacioacuten de una Maestriacutea FLACSO
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2019
86 Salazar Marroquiacuten S Programas sociales
de alimentacioacuten y nutricioacuten del Estado
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de la alimentacioacuten saludable Economiacutea
[Meacuterida Venezuela] 20164176-96
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del programa de suplementacioacuten con
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Dietista ESPOCH Escuela Politeacutecnica
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88 Ruiz Polit PA Relacioacuten entre el
consumo del suplemento de
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y nintildeas menores de 5 antildeos Chimborazo
2016 Requisito parcial para la obtencioacuten
del grado de Magister en Nutricioacuten en
Salud Puacuteblica ESPOCH Escuela
Politeacutecnica de Chimborazo Riobamba
Ecuador 2018 Disponible en
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de Agosto del 2019
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uacuteltima visita 20 de Agosto del 2019
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 222
Educacioacuten USD 18555014 y
Productividad laboral USD 7466142766
Asiacute los costos totales de la anemia ferripriva
para la economiacutea nacional alcanzariacutean los
USD 17acute6074635566
Expresados como
fracciones del PIB nacional los costos se
desagregariacutean como sigue Salud puacuteblica
175 Educacioacuten 02 y Productividad
laboral 08 respectivamente lo que se
corresponderiacutea con el 185 del PIB66
Si se
mantuviera constante la tasa nacional de
prevalencia de la anemia estimada en
ocasioacuten de la encuesta ENSANUT-ECU
(2012) entonces los costos de la anemia para
la economiacutea nacional seriacutean en el antildeo 2030
de acuerdo con el dominio afectado como
sigue Salud puacuteblica USD 362acute88098538
( = +20760 ) Educacioacuten USD
5acute20669060 ( = +27061 ) y
Productividad laboral USD 17acute02280537
( = +21800 ) respectivamente66
Sobre la intervencioacuten de la anemia y los
estados deficitarios de hierro mediante
programas de proteccioacuten alimentaria y
suplementacioacuten nutrimental
La Constitucioacuten de la Repuacuteblica del
Ecuador aprobada en el antildeo 2008 mediante
referendo popular establece en su artiacuteculo
nuacutemero 32 que el Estado garantiza la salud
de la poblacioacuten al formular poliacuteticas que
aseguren el acceso a servicios de atencioacuten y
promocioacuten de la salud integral del
individuo67
La Constitucioacuten de la Repuacuteblica
se extiende para expresar que dichas
poliacuteticas se manifestaraacuten en los aacutembitos
social educativo cultural ambiental y
econoacutemico del paiacutes y que se llevaraacuten a cabo
de manera eficiente eficaz bioeacutetica
intercultural solidaria y universal67
Igualmente el artiacuteculo nuacutemero 361 de la
Constitucioacuten establece que el Estado es el
responsable de controlar todas las
actividades de salud Por su parte el artiacuteculo
nuacutemero 363 especifica que lo anterior se
lograraacute mediante la formulacioacuten de poliacuteticas
de prevencioacuten promocioacuten curacioacuten y
rehabilitacioacuten para la poblacioacuten67
En cumplimiento de las prescripciones
hechas por y en la Constitucioacuten de la
Repuacuteblica se promulgoacute la Ley Orgaacutenica de
Salud del Ecuador en el antildeo 200968
En el
artiacuteculo nuacutemero 6 de este cuerpo legal se
especifica que el Ministerio de Salud Puacuteblica
(MSP) debe ejercer la rectoriacutea sobre el
Sistema Nacional de Salud (SNS) y de
conformidad con este principio le
corresponde el disentildeo y la implementacioacuten
de los programas correspondientes para
PIB estimado para el antildeo 2013 USD 95acute12965900
hacer cumplir los postulados expresados en
la letra constitucional68
El artiacuteculo 19 de la
Ley Orgaacutenica nombra igualmente al MSP
como la entidad responsable (junto con otras
pertinentes) de crear las poliacuteticas y normas
que aseguren la seguridad alimentaria y
nutricional de la poblacioacuten ecuatoriana
incluida la prevencioacuten de los cuadros de
deficiencias de micronutrientes68
Atendiendo a los mandatos
constitucionales expuestos en los paacuterrafos
precedentes en el antildeo 2011 el MSP adoptoacute
el acuerdo ministerial nuacutemero 00000403
mediante el cual se implementoacute el Programa
Nacional de Suplementacioacuten con
Micronutrientes (PSM) y la promocioacuten de
los postulados y acciones comprendidos
dentro del mismo entre la poblacioacuten
ecuatoriana69
El acuerdo establece la
creacioacuten del ldquoManual de Normas y
Protocolos para la Suplementacioacuten de
Micronutrientesrdquo junto con el
correspondiente ldquoManual de Consejeriacuteardquo y
la obligatoriedad del uso de los mismos en
todas las entidades operativas
(independientemente de la personeriacutea
juriacutedica de las mismas) del sector de salud
Los PSM conducidos por el MSP han
prescrito la distribucioacuten de tabletas de aacutecido
foacutelico hierro y aacutecido foacutelico entre los grupos
vulnerables de la poblacioacuten ecuatoriana para
corregir los estados deficitarios
encontrados70
Los PSM tambieacuten
comprenden la suplementacioacuten con vitamina
A (como megadosis) para la prevencioacuten de
la ceguera nocturna y la peacuterdida de la
visioacuten70
Igualmente estos PSM pautan la
fortificacioacuten con iodo de la sal de mesa para
la prevencioacuten de los estados deficitarios del
mineral70
La distribucioacuten de los preparados
vitamiacutenicos ldquoChis Pazrdquodagger en forma de sobres
para la suplementacioacuten de las comidas
preparadas en el hogar de los nintildeos con
edades entre 6 ndash 59 meses es tal vez el PSM
maacutes reconocido de los conducidos por el
MSP en el Ecuador71
El Programa ldquoChis
Paz para la Saludrdquo distribuye entre los
beneficiarios sobres de 1 gramo de peso cada
uno que contienen 5 micronutrientes (tales
como hierro zinc aacutecido foacutelico y vitaminas
AC) para la suplementacioacuten de una de las
comidas que el nintildeo ingiere durante el diacutea72
La suplementacioacuten adecuada con los sobres
ldquoChis Pazrdquo prescribe el consumo diario de
un sobre del suplemento durante 60 diacuteas
consecutivos en dos momentos del antildeo73
dagger Conocidos tambieacuten como ldquoSprinklesrdquo
223 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
En este punto se ha de decir que el
MSP condujo entre los antildeos 2000 ndash 2010 el
Programa de Alimentacioacuten de Nintildeos y Nintildeas
del Ecuador reconocido por las siglas
PANN200073
El PANN2000 fue instalado
en el antildeo 2000 en medio de la crisis
econoacutemica que atravesoacute el paiacutes para proteger
a los nintildeos con edades menores de 2 antildeos de
la desnutricioacuten y las carencias nutrimentales
y estableciacutea la mejoriacutea del estado nutricional
de los nintildeos menores de 3 antildeos de edad
mujeres embarazadas y lactantes mediante la
distribucioacuten de los paquetes ldquoMi Papillardquo y
ldquoMi Bebidardquo compuestas por harina de arroz
y quinua soya leche en polvo y aceite de
soya y a los que se les antildeade vitaminas y
minerales a fin de que satisfagan las
necesidades diarias de hierro zinc y aacutecido
foacutelico El PANN2000 prescribioacute la entrega
de 2 kg mensuales de tales paquetes a cada
beneficiario potencial en ocasioacuten de la
asistencia a los controles meacutedicos
concertados en las unidades del MSP73
Al
cierre del PANN2000 en el antildeo 2009 el
MSP implementoacute en su lugar el PSM con los
preparados ldquoChis Pazrdquo antes descritos70
Ademaacutes del MSP otras instituciones
ecuatorianas conducen tambieacuten programas
de proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten de
alimentos y suplementacioacuten vitamino-
mineral Asiacute el Ministerio de Educacioacuten
(MINEDU) conduce el Programa de
Alimentacioacuten Escolar (PAE) por medio del
cual se preparan y sirven desayunos y
meriendas entre los escolares con edades
entre 5 ndash 14 antildeos que asisten a las escuelas
abiertas en aacutereas rurales y urbanas de alta
vulnerabilidad alimentaria y socialDagger74
Dagger En su incepcioacuten original el PAE preparaba y serviacutea
tambieacuten almuerzos entre los escolares beneficiarios
A partir del 2010 y hasta la actualidad el PAE
entrega un desayuno o un refrigerio para quienes
La Asamblea Nacional aproboacute el ldquoPlan
Nacional del Buen Vivirrdquo (PNBV) que fue
redactado por la Secretariacutea Nacional de
Planificacioacuten y Desarrollo (SENPLADES)
de la Repuacuteblica del Ecuador en el antildeo 2007
interpretando la letra constitucional y
presentando objetivos concretos a cumplir
hasta el 2013 a fin de asegurar el bienestar
integral de todos los ecuatorianossect75-76
En el
objetivo 3 del plan se dice expliacutecitamente
ldquoMejorar la calidad de vida de la poblacioacutenrdquo75
De acuerdo con esta iniciativa legal todos
los programas poliacuteticas y proyectos
puacuteblicos y la forma en la que se organicen y
se conduzcan se basaraacuten en los preceptos y
objetivos del ldquoBuen Vivirrdquo asentado en la
Constitucioacuten del paiacutes Asiacute el plan PNBV
garantizariacutea y hariacutea efectivo el derecho de
todos los ecuatorianos a un agua apta para
consumo un trabajo un haacutebitat seguro y a
la salud y la educacioacuten75
En lo que toca a la seguridad
alimentaria y nutricional de la poblacioacuten
ecuatoriana el PNBV subrogoacute el objetivo 3
antes expuestos en otros tantos a saber75-76
Subobjetivo 33 Erradicar la desnutricioacuten
croacutenica en nintildeosas menores de 2 antildeos
Subjobjetivo 34 Revertir la tendencia de la
incidencia de obesidad y sobrepeso en
nintildeosas de 5 a 11 antildeos y alcanzar el 26 y
Subobjetivo 36 Aumentar al 640 la
prevaleciacutea (sic) de lactancia materna
exclusiva en los primeros 6 meses de vida
respectivamente
asisten a la educacioacuten baacutesica y el desayuno para los
estudiantes en los grados iniciales de la educacioacuten sect En el antildeo 2013 se aproboacute la continuidad del ldquoPlan
Nacional del Buen Vivirrdquo para el periacuteodo 2013 ndash
201775
Para maacutes detalles Consulte Referencia [78]
Tabla 1 Poliacuteticas para la suplementacioacuten con micronutrientes en poblaciones vulnerables
Nivel de
prioridad
Nintildeos menores de 2
antildeos de edad
Mujeres
embarazadas
Mujeres
adolescentes
Preescolares
I Suplementos
mensuales de
vitamina A durante
los siguientes 6
meses
Suplementos diarios
de aacutecido foacutelico +
hierro a partir del
segundo semestre
Suplementos
semanales de aacutecido
foacutelico + hierro
Suplementos mensuales
de vitamina A para
nintildeos con edades entre
24 ndash 59 meses durante
los siguientes 6 meses
II Mezclas de
vitaminas para
fortificacioacuten de los
alimentos de
consumo domeacutestico
III Suplementos de
Zinc durante las
diarreas
Suplementos de
Zinc durante las
diarreas
Modificado de Referencia [19]
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 224
En este punto se hace notar la
existencia de la ldquoLey de Seguridad
Alimentaria y Nutricionalrdquo aprobada en el
antildeo 2006 y que reguloacute y ordenoacute varios de
los aspectos de los programas de proteccioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional que
se conduciacutean en el paiacutes en ese entonces77
El PNBV proveyoacute el basamento legal
juriacutedico y filosoacutefico para la actuacioacuten del
Ministerio de Inclusioacuten Econoacutemica y Social
(MIES)
en la implementacioacuten y
conduccioacuten de programas sectoriales de
proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutrimental70
En la actualidad el MIES conduce
administra y gestiona varios programas a
traveacutes de las instituciones que lo componen
Entidad administrativa que sustituyoacute y asumioacute los
encargos y responsabilidades sociales del Ministerio
de Bienestar Social en el antildeo 2007
asiacute como en alianzas con otras locales e
internacionales70
El programa ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo
constituyoacute durante muchos antildeos el eje de la
actuacioacuten alimentaria y nutricional del
MIES ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo inicioacute sus
actividades en el 2004 cuatro antildeos despueacutes
del PANN2000 si bien hay que reconocer
que programas similares habiacutean sido
conducidos en antildeos anteriores bajo
diferentes denominaciones y objetivos entre
ellos el Programa PRADEC para el
Desarrollo Comunitario79
ldquoAlimeacutentate
Ecuadorrdquo se ocupoacute de la atencioacuten alimentaria
y nutricional de los nintildeos con edades entre 3
ndash 5 antildeos ademaacutes de las personas con
necesidades y capacidades especiales y los
adultos de la tercera edad mediante la
entrega de alimentos a traveacutes de las juntas
parroquiales de las comunidades donde los
mismos viven79
Tabla 2 Programas de proteccioacuten alimentaria que se conducen en la Repuacuteblica del Ecuador
InstitucioacutenOrganismo ProgramaProyecto Descripcioacuten y caracteriacutesticas
Ministerio de Educacioacuten Programa PAE de Alimentacioacuten
Escolar
Para los escolares a partir de los 5 antildeos
de edad Servido de desayunos y
meriendas preparados en escuelas
rurales y urbanas en zonas vulnerables
mediante voluntarios
Ministerio de Inclusioacuten
Econoacutemica y Social para
Alimeacutentate Ecuador Para los nintildeos con edades entre 2 ndash 5
antildeos Entrega de leche fortificada
Operacioacuten ORI de Rescate Infantil Para los nintildeos con edades lt 5 antildeos
Suministro de 3 comidas completas en
los ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles
Fondo FODI Desarrollo Infantil Para los nintildeos de corta edad Entrega de
alimentos a traveacutes de organizaciones no
gubernamentales
Bono de Desarrollo Humano Para las madres en situacioacuten vulnerable
Entrega de un bono mensual de USD
1500
Programa PSM Para los nintildeos de corta edad Entrega de
suplementos ldquoChis Pazrdquo para la
fortificacioacuten de alimentos en ciacuterculos y
guarderiacuteas infantiles y en el domicilio
Ministerio de Salud
Puacuteblica
Programa PANN2000 yen Para las mujeres embarazadas y
lactantes y nintildeos con edades entre 6 ndash
24 meses Entrega de comidas (ldquoMi
Papillardquo) y bebidas (ldquoMi Bebidardquo) en
polvo fortificadas
Programa PSM Suplementacioacuten con hierro y aacutecido
foacutelico
Suplementacioacuten con megadosis de
vitamina A
Para los nintildeos de corta edad Entrega de
suplementos ldquoChis Pazrdquo para la
fortificacioacuten de los alimentos preparados
en el hogar
Ministerio Coordinador
del Desarrollo Social
Estrategia EMRAMI Nacional de
Seguridad Alimentaria y Reduccioacuten
Acelerada de la Malnutricioacuten
Infantil
Implementada en las provincias de
Boliacutevar Chimborazo y Cotopaxi
para Anteriormente denominado como Ministerio de Bienestar Social
yen Terminado en el antildeo 2009 Clausurado en el antildeo 2012
225 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
Eventualmente ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo
fue clausurado en el antildeo 2012 debido a
entre otras razones al (percibido) poco
impacto del programa el costo de la
conduccioacuten del mismo y la apreciacioacuten del
efecto de ldquodilucioacuten familiarrdquo como el
causante del bajo impacto79
Los
subprogramas y acciones realizadas como
parte de ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo fueron
distribuidas entre el Instituto de la Nintildeez y la
Familia (INFA)daggerdagger
y el propio MIES79
El MIES tambieacuten condujo de conjunto
con otras instituciones tanto propietarias
como locales y nacionales el Proyecto PANI
Alimentario Nutricional Integral entre 2010
ndash 2014 para lograr que los nintildeos con edades
entre 3 ndash 5 antildeos accedieran a una
alimentacioacuten saludable y que la incidencia
de anemia fuera la menor posible79
El
supraobjetivo del PANI fue la reduccioacuten de
la frecuencia de ocurrencia de anemia entre
los nintildeos menores de 5 antildeos que acudiacutean a
las dependencias del MIES Gracias al
proyecto PANI los nintildeos fueron
suplementados con los preparados ldquoChis
Pazrdquo mientras que los padres y demaacutes
familiares involucrados en el cuidado y
crianza eran capacitados en temas de
educacioacuten nutricional El PANI permitioacute la
reduccioacuten de la frecuencia de ocurrencia de
daggerdagger
El Instituto de la Nintildeez y la Familia (INFA) heredoacute
en el 2008 las funciones atribuciones y encargos del
Instituto Nacional de la Nintildeez y la Familia (INNFA)
una institucioacuten privada encabezada y dirigida por la
Oficina de la Primera Dama de la Repuacuteblica del
Ecuador Eventualmente el INFA se extinguioacute en el
2013 y sus funciones y programas se distribuyeron
entre el MSP y el MIES
la anemia en los nintildeos con edades entre 0 ndash 5
antildeos atendidos en 45 provincias del paiacutes a un
374 desde un estimado inicial de 540
Asimismo el MIES tambieacuten sostiene PSM
en beneficio de los nintildeos acogidos en los
Centros de Desarrollo Infantil (CDI)DaggerDagger
y los
Centros Infantiles del Buen Vivir (CIBV)sectsect
o atendidos mediante el programa
ldquoCreciendo con Nuestros Hijosrdquo (CNH)
80
La Operacioacuten ORI de Rescate Infantil
el Fondo FODI para el Desarrollo Infantil y
el Bono de Desarrollo Humano (BDH) son
otros proyectos de proteccioacuten alimentaria
que el MIES ejecuta La ORI fue concebida
para la preparacioacuten y servido de 3 comidas
completas a los nintildeos menores de 5 antildeos que DaggerDagger
CDI Centros de Desarrollo Infantil Instituciones
que atienden a los nintildeos con edades entre 0 y 5 antildeos
maacutes 11 meses de forma semiinterna durante 8 horas
diarias 5 diacuteas a la semana Los nintildeos estaacuten a cargo de
una madre comunitaria y se dividen en diferentes
grupos etarios sectsect
CIBV Centros del Buen Vivir Instituciones que
acogen a nintildeas y nintildeos de entre 12 ndash 36 meses de
edad provenientes de familias pobres y cuyos padres
necesitan trabajar y no pueden cuidar de sus hijos
durante el diacutea En los CIBV se conducen acciones de
salud preventiva alimentacioacuten saludable y educacioacuten
en corresponsabilidad con la familia y la comunidad
y en articulacioacuten intersectorial y desde el enfoque de
derechos interculturalidad e intergeneracional Los
CIBV se conciben como un mecanismo de apoyo a
las familias maacutes pobres del paiacutes
CHN Creciendo con nuestros Hijos Programa
que atiende a los nintildeos con edades entre 0 ndash 2 antildeos
los cuales son visitados por una facilitadora
promotoraeducadora comunitaria una vez a la
semana El programa CHN tambieacuten beneficia a los
nintildeos de 2 ndash 5 antildeos maacutes 11 meses de edad quienes
acuden a un grupo con la misma facilitadora
promotoraeducadora una vez a la semana
Tabla 2 Preparados ldquoChis Pazrdquo Descripcioacuten y composicioacuten nutrimental
Micronutriente Cantidades
Formulacioacuten anti-aneacutemica Formulacioacuten multi-micronutrientes
Hierro mg 125 100
Zinc mg 50 41
Aacutecido foacutelico microg 1600 1500
Vitamina Ayen microg 3000 4000
Vitamina C mg 300 300
Vitamina Dpara microg --- 50
Vitamina Epound microg --- 50
Vitamina B1 mg --- 05
Vitamina B2 mg --- 05
Vitamina B6 mg --- 05
Vitamina B12 microg --- 09
Niacina mg --- 60
Cobre mg --- 056
Yodo microg --- 900
Selenio microg --- 170
yen Como microg de aacutecido retinoico
para Como microg de colecalciferol
pound Como microg de -tocoferol
Fuente Referencia [72]
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 226
asistiacutean a ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles81
El Fondo FODI (conocido en el pasado como
ldquoNuestros Nintildeosrdquo) se ocupa de la entrega de
alimentos a nintildeos de corta edad a traveacutes de
organizaciones no gubernamentales (ONGs)
que operan en las distintas regiones del
paiacutes82
Por su parte el BDH (inicialmente
denominado como Bono Solidario) fue
creado en 1998 para compensar el alza en el
precio de los alimentos siguiente al
experimentado en los combustibles y el fin
de los subsidios primero y despueacutes con un
enfoque social y desarrollista para promover
la educacioacuten y salud de los nintildeos mediante la
inclusioacuten de los mismos en las escuelas y el
seguimiento meacutedico y nutricional a cambio
de la entrega de dinero en efectivo83
Los programas de proteccioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional
tambieacuten se han conducido de forma
intersectorial En este punto se destaca el
papel del Ministerio Coordinador del
Desarrollo Social (MCDS)daggerdaggerdagger
quien se ha
ocupado de la Estrategia ENRAMI Nacional
de Seguridad Alimentaria y Reduccioacuten
Acelerada de la Malnutricioacuten Infantil que
fue aprobada en el antildeo 2008 con el objetivo
de reducir la tasa nacional de prevalencia de
la anemia hasta el antildeo 201084
En aras del
cumplimiento de este objetivo el MCDS
coordinoacute los esfuerzos conjuntos del MSP el
MIES el MINEDU y el Ministerio de
Vivienda84
La ENRAMI se focalizoacute en la
poblacioacuten menor de cinco antildeos de edad en
ocho cantones de las provincias de
Chimborazo Boliacutevar y Cotopaxi las cuales
fueron seleccionadas por la mayor
prevalencia de la desnutricioacuten croacutenica84
La
ENRAMI se transformoacute ulteriormente en la
Estrategia Accioacuten Nutricioacuten para ampliar las
intervenciones alimentarias y nutricionales
hacia los sectores marginales de los nuacutecleos
urbanos85
Sobre el impacto de las intervenciones de
proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten de
alimentos y suplementacioacuten nutricional
Los programas proyectos y acciones
de suplementacioacuten nutricional expuestos en
la seccioacuten precedente han conseguido
impactar en un panorama complejo y
caoacutetico Asiacute la yodacioacuten de la sal comuacuten la
capacitacioacuten del personal de salud
involucrado en la conduccioacuten del programa
de correccioacuten de los estados deficitarios de
iodo la educacioacuten de la poblacioacuten en el
daggerdaggerdagger
El MCDS es una suprainstitucioacuten gubernamental
que coordina transversalmente los esfuerzos de otros
ministerios con encargos y responsabilidades sociales
similares y que pueden solaparse en su actuacioacuten
consumo de la sal yodada y el armado de un
sistema de vigilancia nutricional (SIVAN)
hizo posible la erradicacioacuten del cretinismo y
el bocio endeacutemico en el paiacutes20
De forma
similar la suplementacioacuten de sectores
vulnerables de la poblacioacuten ecuatoriana con
megadosis de vitamina A condujo a la
reduccioacuten de los estados deficitarios de este
micronutriente si bien todaviacutea 1 de 8
ecuatorianos estaacute afectado21
De la exposicioacuten previa se puede
deducir que la reduccioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
se ha asumido por instituciones del Estado y
Gobierno ecuatorianos mediante diferentes
programas proyectos y estrategias La
reduccioacuten de la anemia ferripriva en el paiacutes
tambieacuten ha sido la meta de varias
organizaciones puacuteblicas y privadas Sin
embargo la anemia sigue afectando a la
cuarta parte de los nintildeos y nintildeas del
Ecuador tal y como reveloacute la Encuesta
ENSANUT-EC (2012)2186
Las intervenciones hechas han
recorrido desde la suplementacioacuten con
micronutrientes en el hogar las escuelas y
las guarderiacuteas y los ciacuterculos infantiles la
conduccioacuten de campantildeas de bien puacuteblico
para incrementar la percepcioacuten de riesgo de
la anemia en la edad reproductiva el
embarazo y la lactancia y durante el
neurodesarrollo y el aprendizaje escolar el
aumento de la cobertura de los servicios
puacuteblicos de alimentacioacuten en los centros
escolares la entrega de alimentos
fortificados y las transferencias monetarias
condicionales (TMC) No puede negarse el
impacto de estas intervenciones en la
disminucioacuten de las desigualdades
econoacutemicas y con ello la inclusioacuten social de
sectores cada vez mayores de la poblacioacuten
ecuatoriana desfavorecida sobre todo la que
vive en las aacutereas rurales y andinas y una
mayor presencia y visibilidad del Estado
ecuatoriano Tampoco se puede negar la
contribucioacuten de estas intervenciones en la
reduccioacuten de la mortalidad infantil en el paiacutes
desde 57 muertes por cada 1000 nacidos
vivos en el antildeo 1990 hasta 21 muertes en el
2016
La suplementacioacuten con micro-
nutrientes para la reduccioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
se ha hecho mediante en el hogar las
escuelas y las guarderiacuteas y los ciacuterculos
infantiles con sales de hierro combinaciones
de hierro y aacutecido foacutelico y los preparados
ldquoChis Pazrdquo En el momento actual se tienen
sendos PSM con ldquoChis Pazrdquo conducidos por
el MSP y el MIES respectivamente en
diferentes escenarios tal y como se han
descrito maacutes arriba86
227 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
El impacto de los PSM con los
distintos recursos ha sido difiacutecil de
establecer Se tienen reportes de ensayos
locales de intervencioacuten a tiacutetulo de ldquooutcomes
researchrdquo con ldquoChis Pazrdquo en los nintildeos que
asisten a ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles y
escuelas Estas intervenciones se conducen
durante un tiempo limitado y con
poblaciones pequentildeas y generalmente
resultan en impactos positivos debido a la
sobrevaloracioacuten del efecto del error de tipo I
En un primer trabajo Ruiz Polit (2010)
examinoacute el impacto de la suplementacioacuten
con ldquoChis Pazrdquo durante 6 meses en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses de edad que
asistieron a los CDI de 8 cantones de la
provincia Chimborazo87
En el momento
inicial la frecuencia de anemia fue del 320
87
La frecuencia de la anemia tras 6 meses
de suplementacioacuten fue del 250 ( = +70
p lt 005 test de McNemar para la
comparacioacuten de proporciones apareadas)87
En un trabajo de seguimiento se reexaminoacute
el impacto de la suplementacioacuten con ldquoChis
Pazrdquo con 459 nintildeos de edades entre 6 ndash 59
meses que asistiacutean a los CIBV y los ciacuterculos
y guarderiacuteas infantiles del programa CNH en
los cantones de la provincia Chimborazo
durante 201688
El efecto fue similar al
observado 10 antildeos atraacutes Frecuencia al
inicio de la observacioacuten 300 vs
Frecuencia final 200 ( = +100 p lt
005 test de McNemar para la comparacioacuten
de proporciones apareadas)88
Larrea amp Ramos (2019) completaron
el anaacutelisis del impacto de los PSM con ldquoChis
Pazrdquo conducidos en el Ecuador por el MIES
y el MSP bajo el principio de ldquoIntention-To-
Treatrdquo (ITT) ante la ausencia de datos sobre
la adherencia corriente al programa89
De
acuerdo con los autores el PSM puede
contribuir a incrementar las cifras de
hemoglobina (Hb) en nintildeos no aneacutemicos que
son suplementados mientras que hace que la
Hb disminuya auacuten maacutes en aquellos que ya se
encontraban aneacutemicos89
Estos efectos se
cancelariacutean mutuamente y explicariacutea (en
parte) el impacto observado hasta la fecha de
los PSM en el paiacutes
Un mayor impacto de los PSM con
ldquoChis Pazrdquo implicariacutea una mayor tasa de
adherencia a estos programas Se tiene un
estudio en el que la tasa de adherencia al
programa se estimoacute en un 225
solamente90
Tambieacuten se requeririacutea una
mejor capacitacioacuten del personal encargado
de la conduccioacuten local de los PSM87-88
Esta
capacitacioacuten del personal de salud se
trasladariacutea a una mejor conduccioacuten del
protocolo de suplementacioacuten en el lugar del
encuentro con el beneficiario del PSM
En este punto se debe hacer notar que
el PSM con ldquoChis Pazrdquo que conduce el MSP
aprovecha los encuentros meacutedico-paciente
que ocurren en las instituciones de salud89
Un personal mejor capacitado aprovechariacutea
mejor tales oportunidades para una mayor
cobertura e impacto del PSM87-88
Asimismo
la capacitacioacuten del personal encargado de la
conduccioacuten de los PSM serviriacutea para
identificar aquellos casos de resistencia al
tratamiento anti-aneacutemico e iniciar en
consecuencia el apropiado proceso
diagnoacutestico que resulte en la elucidacioacuten de
las causas de la presente anemia en primer
lugar el parasitismo
Una mayor difusioacuten de los objetivos de
los PSM y los beneficios que encierran para
la poblacioacuten infanto-juvenil del paiacutes
contribuiriacutean a un mayor alcance de estos
programas un nuacutemero mayor de
beneficiarios y un impacto superior En este
aspecto solo el 21 de las madres de 276
nintildeos con edades menores de 5 antildeos
encuestados en las provincias andinas del
paiacutes refirioacute que el uso de los preparados
ldquoChis Pazrdquo seriacutea efectivo en la prevencioacuten de
la anemia90
En tal sentido se deben disentildear
mejores campantildeas de bien puacuteblico que
incrementen la percepcioacuten de riesgo de la
anemia en la edad reproductiva el embarazo
y la lactancia y durante el neurodesarrollo y
el aprendizaje escolar y difundan los
beneficios de la suplementacioacuten nutrimental
en estas edades | subgrupos vulnerables Se
ha de recordar que una mayor inculturacioacuten
de las campantildeas de bien puacuteblico pasariacutea por
el uso de las lenguas originarias del paiacutes
como el quechua91
El aumento de la cobertura de los
servicios puacuteblicos de alimentacioacuten en los
centros escolares podriacutea ser otra estrategia de
prevencioacuten y tratamiento de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
sobre todo en las comunidades vulnerables
en lo social lo econoacutemico y lo nutricional
Los alimentos consumidos por el escolar en
la escuela complementariacutean (y en algunos
casos sustituiriacutean) los que se serviriacutean en el
hogar Los programas de alimentacioacuten
escolar actuariacutean entonces como
mecanismos de proteccioacuten social de los
nintildeos y adolescentes y ademaacutes como
herramientas que contribuiriacutean al logro de
metas educativas agriacutecolas y nutricionales
(entre ellas la prevencioacuten de la anemia)
todas ellas en apoyo del crecimiento y
desarrollo de nintildeos y adolescentes92
En
efecto el servido y consumo por los
escolares de menuacutes alimentarios
cuidadosamente elegidos seguacuten el valor
nutrimental de los alimentos que los
componen durante el desayuno y el almuerzo
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 228
pueden mejorar el status y la utilizacioacuten de
micronutrientes claves como el hierro las
vitaminas A y C y el aacutecido foacutelico93
En la
misma cuerda el servido de alimentos
fortificados y suplementos de
micronutrientes a traveacutes de los programas de
alimentacioacuten escolar tambieacuten contribuiriacutea a
una mayor absorcioacuten de los mismos y por
extensioacuten un mejor status de estos minerales
y vitaminas94-95
La ganancia de peso la
reduccioacuten del retraso pondo-estatural
(stunting) y la disminucioacuten del riesgo de
anemia seriacutean otras de las ganancias de los
programas de alimentacioacuten escolar96
De esta
manera cabe esperar un mejor rendimiento
escolar y una mayor incorporacioacuten de
habilidades y conocimientos por parte de los
nintildeos y adolescentes beneficiarios
Sin embargo el impacto de los
programas de alimentacioacuten escolar podriacutea
ser limitado debido a una seleccioacuten
ldquoperversardquo de los beneficiarios puesto que
los nintildeos con un peor estado nutricional
seriacutean aquellos que se veriacutean imposibilitados
de asistir a la escuela y por consiguiente de
acceder a dichos programas Los programas
de alimentacioacuten escolar tambieacuten podriacutean
verse afectados por los costos de operacioacuten
de los mismos y la logiacutestica involucrada
La entrega de alimentos fortificados ha
sido otra de las estrategias empleadas por el
Gobierno y el Estado ecuatorianos en el
tratamiento y la prevencioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
Las entregas de alimentos fortificados
pueden complementar la canasta familiar
sobre todo en situaciones de estreacutes
alimentario desastres y emergencias a la
vez que constituirse en un vehiacuteculo de
nutrientes determinantes para el estado
nutricional del nintildeo como el hierro y el
aacutecido foacutelico precisamente97
Lutter et al (2008) evaluaron el
impacto de la entrega de alimentos
fortificados (ldquoMi Papillardquo) a traveacutes del
programa PANN2000 sobre el estado
nutricional de los nintildeos con edades entre 9 ndash
14 meses que viviacutean en las comunidades
rurales del paiacutes asiacute como en las aacutereas
carenciadas de las poblaciones periurbanas98
La ventana de observacioacuten del estudio se
extendioacute a 11 meses98
Los nintildeos
beneficiados consumieron mayores
cantidades de energiacutea proteiacutenas grasas
hierro zinc calcio y vitamina A98
La
frecuencia de anemia disminuyoacute
significativamente entre los nintildeos
beneficiados (Cambio en la frecuencia de
anemia Nintildeos beneficiados 490 vs
Nintildeos no beneficiados 280 p lt 005)98
El aumento de peso fue mayor entre los
nintildeos beneficiados98
Con todos estos
resultados los autores demostraron que el
programa PANN2000 era efectivo en el
tratamiento de la anemia y el peso
insuficiente para la edad98
Sin embargo el impacto de las
entregas de alimentos fortificados puede ser
suboacuteptimo debido al efecto de la dilucioacuten
familiar Es muy probable que los alimentos
entregados para el bienestar del nintildeo sean
compartidos y consumidos por otros
miembros de la familia ldquodiluyeacutendoserdquo asiacute el
efecto deseado de proteccioacuten nutricional
Asimismo tambieacuten es probable que los
alimentos entregados al nintildeo sean desviados
del propoacutesito original y vendidos en el
mercado informal para sostener otras
necesidades del nintildeo yo de los familiares
Por otro lado los programas de entregas de
alimentos fortificados han sido atacados
como un ejemplo poliacuteticamente inaceptable
de clientelismo y prolongacioacuten de la
situacioacuten de dependencia y minusvaliacutea de los
supuestamente beneficiados con ellos
Las transferencias monetarias
condicionales (TMC) representan otro de los
mecanismos empleados por muchos estados
y gobiernos para tratar | prevenir las
carencias nutrimentales entre ellos los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva99
Las familias beneficiarias
reciben cheques para la compra de alimentos
de alto valor nutricional a cambio de incluir
a los nintildeos en programas de vacunacioacuten
asegurarse de que asistan regularmente a la
escuela y llevarlos a consultas meacutedicas
programadas para chequeos de salud y
evaluacioacuten nutricional99
La idea que
sostiene las TMC es que las personas pueden
responderse maacutes raacutepidamente y mostrarse
maacutes inclinadas a participar si se les ofrece
dinero que pueden despueacutes decidir coacutemo
gastarlo sobre todo si es comida para la
familia y mejores oportunidades para los
hijos99
Se han completado varios estudios
sobre el impacto de las TMC en la
contencioacuten de la anemia en Ecuador Schady
(2012)100
demostroacute que un esquema de TMC
podiacutea reducir la tasa de ocurrencia de anemia
en las mujeres en edad reproductiva que
viven en las aacutereas rurales del paiacutes Por su
parte Moncayo et al (2019)101
determinaron
que el BDH el programa TMC que conduce
el MIES puede contribuir de forma
importante a la reduccioacuten de la mortalidad
en los nintildeos ecuatorianos menores de 5 antildeos
de edad Por cada incremento del 1 en el
alcance y la cobertura del BDH ocurriraacute una
reduccioacuten del 3 en la tasa de
mortalidad101
El efecto del BDH seriacutea a
traveacutes de una menor incidencia de las
diarreas agudas y con ello de la demanda de
229 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
servicios hospitalarios (hospitalizacioacuten
incluida)101
En contraposicioacuten con los hallazgos
anteriores no parece que las TMC influyan
en la ocurrencia de anemia Fernald amp
Hidobro (2011)102
no encontraron efectos del
BDH ni sobre el status antropomeacutetrico ni
sobre las cifras seacutericas de Hb en paacutervulos y
nintildeos muestreados tanto en las aacutereas urbanas
como las rurales
Otras razones explicariacutean el pobre
impacto de las TMC en la prevencioacuten y el
tratamiento de la anemia entre las que
podriacutean citarse la incorrecta identificacioacuten de
los potenciales beneficiarios la no
concurrencia de la familia del nintildeo en los
momentos sentildealados para la evaluacioacuten
nutricional las fallas en el seguimiento y
acompantildeamiento de los equipos de salud y
el desviacuteo del dinero entregado hacia otros
fines y propoacutesitos diferentes de los pactados
en el programa TMC
No obstante las limitaciones de los
programas puacuteblicos de proteccioacuten
alimentaria fortificacioacuten de alimentos y
suplementacioacuten nutricional que se han
expuesto en los paacuterrafos precedentes la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten seriacutea
muy costo-efectiva El costo de tales
programas solo representariacutea apenas el 1
del PIB nacional19
pero los beneficios a
corto mediano y largo plazo seriacutean
inconmensurables en todos los dominios de
la sociedad y la economiacutea ecuatorianas103
En contraste con esta liacutenea de pensamiento
ignorar los beneficios de los programas
puacuteblicos relacionados con la proteccioacuten
alimentaria la fortificacioacuten de alimentos y la
suplementacioacuten nutricional implicariacutea
hipotecar hasta la quinta parte del PIB66
CONCLUSIONES
De forma similar a muchos paiacuteses en viacuteas de
desarrollo Ecuador atraviesa hoy una
transicioacuten nutricional caracterizada por la
concurrencia del retraso pondo-estatural y la
obesidad el hambre oculta y la anemia
todas estas condiciones en el mismo
momento epidemioloacutegico Varios programas
de proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional han
sido conducidos por diferentes actores
estatales privados y filantroacutepicos para
contener primero y prevenir despueacutes los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva A pesar de los esfuerzos hechos
la tasa de ocurrencia de anemia en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses sigue siendo
elevada en el Ecuador La tasa corriente de
anemia en el Ecuador sigue siendo un
recordatorio de las complejidades bioloacutegicas
sociales y culturales que rodean esta
condicioacuten la forma en que se conducen los
programas orientados al tratamiento |
prevencioacuten de la misma las insuficiencias
propias de tales programas y la situacioacuten
econoacutemica del paiacutes No obstante la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten sigue
siendo una estrategia indispensable para la
preservacioacuten del capital humano del paiacutes y
el aseguramiento del crecimiento y
desarrollo
CONTRIBUCIONES DE LAS AUTORAS
Pamela Alejandra Ruiz Polit y Sarita Lucila
Betancourt Ortiz contribuyeron a partes
iguales en el disentildeo de esta revisioacuten
temaacutetica la buacutesqueda de las pertinentes
referencias bibliograacuteficas y la redaccioacuten del
ensayo con las conclusiones
AGRADECIMIENTOS
Dr Sergio Santana Porbeacuten Editor-Ejecutivo
de la RCAN Revista Cubana de
Alimentacioacuten y Nutricioacuten por la ayuda
brindada en la redaccioacuten del presente
ensayo
SUMMARY
Iron deficiency states and anemia might affect a
quarter of the Ecuadorian population Anemia is
distributed unequally among the different age
strata of the country geographical regioacuten and
residence aacuterea and is usually prevalent among
children under 5 years of age and
schoolchildren in the Andean provinces and
rural areas Causes of anemia are diverse and
might encompass from parasitism and systemic
inflammation to limited presence of iron in food
consumed by persons and communities
bioavailability of the mineral food practices
and low adherence to food protection and
nutrient supplementation programs Anemia
might have a human cost as years lost due to
intelectual disability and school retardation
Anemia might also have an economic cost as
loss of human resources and impairment of the
countryacutes economic growth The Government
and State of Ecuador carry out several nutrient
supplementation programs with iron salts and
micronutrients but their effectiveness is limited
by the abscence of qualified personnel verifying
their continuity in time Measures and efforts are
urgently needed in order to increase the
adherence of the Ecuadorian population to food
protection and micronutrient supplementation
programs with particular attention to the most
vulnerable sectors to augment risk perception of
the deletereal effects of anemia in children under
5 years of age and schoolchildren and to entrust
such programs to duly educated and trained
personnel for their better management as well
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 230
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223 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
En este punto se ha de decir que el
MSP condujo entre los antildeos 2000 ndash 2010 el
Programa de Alimentacioacuten de Nintildeos y Nintildeas
del Ecuador reconocido por las siglas
PANN200073
El PANN2000 fue instalado
en el antildeo 2000 en medio de la crisis
econoacutemica que atravesoacute el paiacutes para proteger
a los nintildeos con edades menores de 2 antildeos de
la desnutricioacuten y las carencias nutrimentales
y estableciacutea la mejoriacutea del estado nutricional
de los nintildeos menores de 3 antildeos de edad
mujeres embarazadas y lactantes mediante la
distribucioacuten de los paquetes ldquoMi Papillardquo y
ldquoMi Bebidardquo compuestas por harina de arroz
y quinua soya leche en polvo y aceite de
soya y a los que se les antildeade vitaminas y
minerales a fin de que satisfagan las
necesidades diarias de hierro zinc y aacutecido
foacutelico El PANN2000 prescribioacute la entrega
de 2 kg mensuales de tales paquetes a cada
beneficiario potencial en ocasioacuten de la
asistencia a los controles meacutedicos
concertados en las unidades del MSP73
Al
cierre del PANN2000 en el antildeo 2009 el
MSP implementoacute en su lugar el PSM con los
preparados ldquoChis Pazrdquo antes descritos70
Ademaacutes del MSP otras instituciones
ecuatorianas conducen tambieacuten programas
de proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten de
alimentos y suplementacioacuten vitamino-
mineral Asiacute el Ministerio de Educacioacuten
(MINEDU) conduce el Programa de
Alimentacioacuten Escolar (PAE) por medio del
cual se preparan y sirven desayunos y
meriendas entre los escolares con edades
entre 5 ndash 14 antildeos que asisten a las escuelas
abiertas en aacutereas rurales y urbanas de alta
vulnerabilidad alimentaria y socialDagger74
Dagger En su incepcioacuten original el PAE preparaba y serviacutea
tambieacuten almuerzos entre los escolares beneficiarios
A partir del 2010 y hasta la actualidad el PAE
entrega un desayuno o un refrigerio para quienes
La Asamblea Nacional aproboacute el ldquoPlan
Nacional del Buen Vivirrdquo (PNBV) que fue
redactado por la Secretariacutea Nacional de
Planificacioacuten y Desarrollo (SENPLADES)
de la Repuacuteblica del Ecuador en el antildeo 2007
interpretando la letra constitucional y
presentando objetivos concretos a cumplir
hasta el 2013 a fin de asegurar el bienestar
integral de todos los ecuatorianossect75-76
En el
objetivo 3 del plan se dice expliacutecitamente
ldquoMejorar la calidad de vida de la poblacioacutenrdquo75
De acuerdo con esta iniciativa legal todos
los programas poliacuteticas y proyectos
puacuteblicos y la forma en la que se organicen y
se conduzcan se basaraacuten en los preceptos y
objetivos del ldquoBuen Vivirrdquo asentado en la
Constitucioacuten del paiacutes Asiacute el plan PNBV
garantizariacutea y hariacutea efectivo el derecho de
todos los ecuatorianos a un agua apta para
consumo un trabajo un haacutebitat seguro y a
la salud y la educacioacuten75
En lo que toca a la seguridad
alimentaria y nutricional de la poblacioacuten
ecuatoriana el PNBV subrogoacute el objetivo 3
antes expuestos en otros tantos a saber75-76
Subobjetivo 33 Erradicar la desnutricioacuten
croacutenica en nintildeosas menores de 2 antildeos
Subjobjetivo 34 Revertir la tendencia de la
incidencia de obesidad y sobrepeso en
nintildeosas de 5 a 11 antildeos y alcanzar el 26 y
Subobjetivo 36 Aumentar al 640 la
prevaleciacutea (sic) de lactancia materna
exclusiva en los primeros 6 meses de vida
respectivamente
asisten a la educacioacuten baacutesica y el desayuno para los
estudiantes en los grados iniciales de la educacioacuten sect En el antildeo 2013 se aproboacute la continuidad del ldquoPlan
Nacional del Buen Vivirrdquo para el periacuteodo 2013 ndash
201775
Para maacutes detalles Consulte Referencia [78]
Tabla 1 Poliacuteticas para la suplementacioacuten con micronutrientes en poblaciones vulnerables
Nivel de
prioridad
Nintildeos menores de 2
antildeos de edad
Mujeres
embarazadas
Mujeres
adolescentes
Preescolares
I Suplementos
mensuales de
vitamina A durante
los siguientes 6
meses
Suplementos diarios
de aacutecido foacutelico +
hierro a partir del
segundo semestre
Suplementos
semanales de aacutecido
foacutelico + hierro
Suplementos mensuales
de vitamina A para
nintildeos con edades entre
24 ndash 59 meses durante
los siguientes 6 meses
II Mezclas de
vitaminas para
fortificacioacuten de los
alimentos de
consumo domeacutestico
III Suplementos de
Zinc durante las
diarreas
Suplementos de
Zinc durante las
diarreas
Modificado de Referencia [19]
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 224
En este punto se hace notar la
existencia de la ldquoLey de Seguridad
Alimentaria y Nutricionalrdquo aprobada en el
antildeo 2006 y que reguloacute y ordenoacute varios de
los aspectos de los programas de proteccioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional que
se conduciacutean en el paiacutes en ese entonces77
El PNBV proveyoacute el basamento legal
juriacutedico y filosoacutefico para la actuacioacuten del
Ministerio de Inclusioacuten Econoacutemica y Social
(MIES)
en la implementacioacuten y
conduccioacuten de programas sectoriales de
proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutrimental70
En la actualidad el MIES conduce
administra y gestiona varios programas a
traveacutes de las instituciones que lo componen
Entidad administrativa que sustituyoacute y asumioacute los
encargos y responsabilidades sociales del Ministerio
de Bienestar Social en el antildeo 2007
asiacute como en alianzas con otras locales e
internacionales70
El programa ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo
constituyoacute durante muchos antildeos el eje de la
actuacioacuten alimentaria y nutricional del
MIES ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo inicioacute sus
actividades en el 2004 cuatro antildeos despueacutes
del PANN2000 si bien hay que reconocer
que programas similares habiacutean sido
conducidos en antildeos anteriores bajo
diferentes denominaciones y objetivos entre
ellos el Programa PRADEC para el
Desarrollo Comunitario79
ldquoAlimeacutentate
Ecuadorrdquo se ocupoacute de la atencioacuten alimentaria
y nutricional de los nintildeos con edades entre 3
ndash 5 antildeos ademaacutes de las personas con
necesidades y capacidades especiales y los
adultos de la tercera edad mediante la
entrega de alimentos a traveacutes de las juntas
parroquiales de las comunidades donde los
mismos viven79
Tabla 2 Programas de proteccioacuten alimentaria que se conducen en la Repuacuteblica del Ecuador
InstitucioacutenOrganismo ProgramaProyecto Descripcioacuten y caracteriacutesticas
Ministerio de Educacioacuten Programa PAE de Alimentacioacuten
Escolar
Para los escolares a partir de los 5 antildeos
de edad Servido de desayunos y
meriendas preparados en escuelas
rurales y urbanas en zonas vulnerables
mediante voluntarios
Ministerio de Inclusioacuten
Econoacutemica y Social para
Alimeacutentate Ecuador Para los nintildeos con edades entre 2 ndash 5
antildeos Entrega de leche fortificada
Operacioacuten ORI de Rescate Infantil Para los nintildeos con edades lt 5 antildeos
Suministro de 3 comidas completas en
los ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles
Fondo FODI Desarrollo Infantil Para los nintildeos de corta edad Entrega de
alimentos a traveacutes de organizaciones no
gubernamentales
Bono de Desarrollo Humano Para las madres en situacioacuten vulnerable
Entrega de un bono mensual de USD
1500
Programa PSM Para los nintildeos de corta edad Entrega de
suplementos ldquoChis Pazrdquo para la
fortificacioacuten de alimentos en ciacuterculos y
guarderiacuteas infantiles y en el domicilio
Ministerio de Salud
Puacuteblica
Programa PANN2000 yen Para las mujeres embarazadas y
lactantes y nintildeos con edades entre 6 ndash
24 meses Entrega de comidas (ldquoMi
Papillardquo) y bebidas (ldquoMi Bebidardquo) en
polvo fortificadas
Programa PSM Suplementacioacuten con hierro y aacutecido
foacutelico
Suplementacioacuten con megadosis de
vitamina A
Para los nintildeos de corta edad Entrega de
suplementos ldquoChis Pazrdquo para la
fortificacioacuten de los alimentos preparados
en el hogar
Ministerio Coordinador
del Desarrollo Social
Estrategia EMRAMI Nacional de
Seguridad Alimentaria y Reduccioacuten
Acelerada de la Malnutricioacuten
Infantil
Implementada en las provincias de
Boliacutevar Chimborazo y Cotopaxi
para Anteriormente denominado como Ministerio de Bienestar Social
yen Terminado en el antildeo 2009 Clausurado en el antildeo 2012
225 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
Eventualmente ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo
fue clausurado en el antildeo 2012 debido a
entre otras razones al (percibido) poco
impacto del programa el costo de la
conduccioacuten del mismo y la apreciacioacuten del
efecto de ldquodilucioacuten familiarrdquo como el
causante del bajo impacto79
Los
subprogramas y acciones realizadas como
parte de ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo fueron
distribuidas entre el Instituto de la Nintildeez y la
Familia (INFA)daggerdagger
y el propio MIES79
El MIES tambieacuten condujo de conjunto
con otras instituciones tanto propietarias
como locales y nacionales el Proyecto PANI
Alimentario Nutricional Integral entre 2010
ndash 2014 para lograr que los nintildeos con edades
entre 3 ndash 5 antildeos accedieran a una
alimentacioacuten saludable y que la incidencia
de anemia fuera la menor posible79
El
supraobjetivo del PANI fue la reduccioacuten de
la frecuencia de ocurrencia de anemia entre
los nintildeos menores de 5 antildeos que acudiacutean a
las dependencias del MIES Gracias al
proyecto PANI los nintildeos fueron
suplementados con los preparados ldquoChis
Pazrdquo mientras que los padres y demaacutes
familiares involucrados en el cuidado y
crianza eran capacitados en temas de
educacioacuten nutricional El PANI permitioacute la
reduccioacuten de la frecuencia de ocurrencia de
daggerdagger
El Instituto de la Nintildeez y la Familia (INFA) heredoacute
en el 2008 las funciones atribuciones y encargos del
Instituto Nacional de la Nintildeez y la Familia (INNFA)
una institucioacuten privada encabezada y dirigida por la
Oficina de la Primera Dama de la Repuacuteblica del
Ecuador Eventualmente el INFA se extinguioacute en el
2013 y sus funciones y programas se distribuyeron
entre el MSP y el MIES
la anemia en los nintildeos con edades entre 0 ndash 5
antildeos atendidos en 45 provincias del paiacutes a un
374 desde un estimado inicial de 540
Asimismo el MIES tambieacuten sostiene PSM
en beneficio de los nintildeos acogidos en los
Centros de Desarrollo Infantil (CDI)DaggerDagger
y los
Centros Infantiles del Buen Vivir (CIBV)sectsect
o atendidos mediante el programa
ldquoCreciendo con Nuestros Hijosrdquo (CNH)
80
La Operacioacuten ORI de Rescate Infantil
el Fondo FODI para el Desarrollo Infantil y
el Bono de Desarrollo Humano (BDH) son
otros proyectos de proteccioacuten alimentaria
que el MIES ejecuta La ORI fue concebida
para la preparacioacuten y servido de 3 comidas
completas a los nintildeos menores de 5 antildeos que DaggerDagger
CDI Centros de Desarrollo Infantil Instituciones
que atienden a los nintildeos con edades entre 0 y 5 antildeos
maacutes 11 meses de forma semiinterna durante 8 horas
diarias 5 diacuteas a la semana Los nintildeos estaacuten a cargo de
una madre comunitaria y se dividen en diferentes
grupos etarios sectsect
CIBV Centros del Buen Vivir Instituciones que
acogen a nintildeas y nintildeos de entre 12 ndash 36 meses de
edad provenientes de familias pobres y cuyos padres
necesitan trabajar y no pueden cuidar de sus hijos
durante el diacutea En los CIBV se conducen acciones de
salud preventiva alimentacioacuten saludable y educacioacuten
en corresponsabilidad con la familia y la comunidad
y en articulacioacuten intersectorial y desde el enfoque de
derechos interculturalidad e intergeneracional Los
CIBV se conciben como un mecanismo de apoyo a
las familias maacutes pobres del paiacutes
CHN Creciendo con nuestros Hijos Programa
que atiende a los nintildeos con edades entre 0 ndash 2 antildeos
los cuales son visitados por una facilitadora
promotoraeducadora comunitaria una vez a la
semana El programa CHN tambieacuten beneficia a los
nintildeos de 2 ndash 5 antildeos maacutes 11 meses de edad quienes
acuden a un grupo con la misma facilitadora
promotoraeducadora una vez a la semana
Tabla 2 Preparados ldquoChis Pazrdquo Descripcioacuten y composicioacuten nutrimental
Micronutriente Cantidades
Formulacioacuten anti-aneacutemica Formulacioacuten multi-micronutrientes
Hierro mg 125 100
Zinc mg 50 41
Aacutecido foacutelico microg 1600 1500
Vitamina Ayen microg 3000 4000
Vitamina C mg 300 300
Vitamina Dpara microg --- 50
Vitamina Epound microg --- 50
Vitamina B1 mg --- 05
Vitamina B2 mg --- 05
Vitamina B6 mg --- 05
Vitamina B12 microg --- 09
Niacina mg --- 60
Cobre mg --- 056
Yodo microg --- 900
Selenio microg --- 170
yen Como microg de aacutecido retinoico
para Como microg de colecalciferol
pound Como microg de -tocoferol
Fuente Referencia [72]
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 226
asistiacutean a ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles81
El Fondo FODI (conocido en el pasado como
ldquoNuestros Nintildeosrdquo) se ocupa de la entrega de
alimentos a nintildeos de corta edad a traveacutes de
organizaciones no gubernamentales (ONGs)
que operan en las distintas regiones del
paiacutes82
Por su parte el BDH (inicialmente
denominado como Bono Solidario) fue
creado en 1998 para compensar el alza en el
precio de los alimentos siguiente al
experimentado en los combustibles y el fin
de los subsidios primero y despueacutes con un
enfoque social y desarrollista para promover
la educacioacuten y salud de los nintildeos mediante la
inclusioacuten de los mismos en las escuelas y el
seguimiento meacutedico y nutricional a cambio
de la entrega de dinero en efectivo83
Los programas de proteccioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional
tambieacuten se han conducido de forma
intersectorial En este punto se destaca el
papel del Ministerio Coordinador del
Desarrollo Social (MCDS)daggerdaggerdagger
quien se ha
ocupado de la Estrategia ENRAMI Nacional
de Seguridad Alimentaria y Reduccioacuten
Acelerada de la Malnutricioacuten Infantil que
fue aprobada en el antildeo 2008 con el objetivo
de reducir la tasa nacional de prevalencia de
la anemia hasta el antildeo 201084
En aras del
cumplimiento de este objetivo el MCDS
coordinoacute los esfuerzos conjuntos del MSP el
MIES el MINEDU y el Ministerio de
Vivienda84
La ENRAMI se focalizoacute en la
poblacioacuten menor de cinco antildeos de edad en
ocho cantones de las provincias de
Chimborazo Boliacutevar y Cotopaxi las cuales
fueron seleccionadas por la mayor
prevalencia de la desnutricioacuten croacutenica84
La
ENRAMI se transformoacute ulteriormente en la
Estrategia Accioacuten Nutricioacuten para ampliar las
intervenciones alimentarias y nutricionales
hacia los sectores marginales de los nuacutecleos
urbanos85
Sobre el impacto de las intervenciones de
proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten de
alimentos y suplementacioacuten nutricional
Los programas proyectos y acciones
de suplementacioacuten nutricional expuestos en
la seccioacuten precedente han conseguido
impactar en un panorama complejo y
caoacutetico Asiacute la yodacioacuten de la sal comuacuten la
capacitacioacuten del personal de salud
involucrado en la conduccioacuten del programa
de correccioacuten de los estados deficitarios de
iodo la educacioacuten de la poblacioacuten en el
daggerdaggerdagger
El MCDS es una suprainstitucioacuten gubernamental
que coordina transversalmente los esfuerzos de otros
ministerios con encargos y responsabilidades sociales
similares y que pueden solaparse en su actuacioacuten
consumo de la sal yodada y el armado de un
sistema de vigilancia nutricional (SIVAN)
hizo posible la erradicacioacuten del cretinismo y
el bocio endeacutemico en el paiacutes20
De forma
similar la suplementacioacuten de sectores
vulnerables de la poblacioacuten ecuatoriana con
megadosis de vitamina A condujo a la
reduccioacuten de los estados deficitarios de este
micronutriente si bien todaviacutea 1 de 8
ecuatorianos estaacute afectado21
De la exposicioacuten previa se puede
deducir que la reduccioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
se ha asumido por instituciones del Estado y
Gobierno ecuatorianos mediante diferentes
programas proyectos y estrategias La
reduccioacuten de la anemia ferripriva en el paiacutes
tambieacuten ha sido la meta de varias
organizaciones puacuteblicas y privadas Sin
embargo la anemia sigue afectando a la
cuarta parte de los nintildeos y nintildeas del
Ecuador tal y como reveloacute la Encuesta
ENSANUT-EC (2012)2186
Las intervenciones hechas han
recorrido desde la suplementacioacuten con
micronutrientes en el hogar las escuelas y
las guarderiacuteas y los ciacuterculos infantiles la
conduccioacuten de campantildeas de bien puacuteblico
para incrementar la percepcioacuten de riesgo de
la anemia en la edad reproductiva el
embarazo y la lactancia y durante el
neurodesarrollo y el aprendizaje escolar el
aumento de la cobertura de los servicios
puacuteblicos de alimentacioacuten en los centros
escolares la entrega de alimentos
fortificados y las transferencias monetarias
condicionales (TMC) No puede negarse el
impacto de estas intervenciones en la
disminucioacuten de las desigualdades
econoacutemicas y con ello la inclusioacuten social de
sectores cada vez mayores de la poblacioacuten
ecuatoriana desfavorecida sobre todo la que
vive en las aacutereas rurales y andinas y una
mayor presencia y visibilidad del Estado
ecuatoriano Tampoco se puede negar la
contribucioacuten de estas intervenciones en la
reduccioacuten de la mortalidad infantil en el paiacutes
desde 57 muertes por cada 1000 nacidos
vivos en el antildeo 1990 hasta 21 muertes en el
2016
La suplementacioacuten con micro-
nutrientes para la reduccioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
se ha hecho mediante en el hogar las
escuelas y las guarderiacuteas y los ciacuterculos
infantiles con sales de hierro combinaciones
de hierro y aacutecido foacutelico y los preparados
ldquoChis Pazrdquo En el momento actual se tienen
sendos PSM con ldquoChis Pazrdquo conducidos por
el MSP y el MIES respectivamente en
diferentes escenarios tal y como se han
descrito maacutes arriba86
227 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
El impacto de los PSM con los
distintos recursos ha sido difiacutecil de
establecer Se tienen reportes de ensayos
locales de intervencioacuten a tiacutetulo de ldquooutcomes
researchrdquo con ldquoChis Pazrdquo en los nintildeos que
asisten a ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles y
escuelas Estas intervenciones se conducen
durante un tiempo limitado y con
poblaciones pequentildeas y generalmente
resultan en impactos positivos debido a la
sobrevaloracioacuten del efecto del error de tipo I
En un primer trabajo Ruiz Polit (2010)
examinoacute el impacto de la suplementacioacuten
con ldquoChis Pazrdquo durante 6 meses en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses de edad que
asistieron a los CDI de 8 cantones de la
provincia Chimborazo87
En el momento
inicial la frecuencia de anemia fue del 320
87
La frecuencia de la anemia tras 6 meses
de suplementacioacuten fue del 250 ( = +70
p lt 005 test de McNemar para la
comparacioacuten de proporciones apareadas)87
En un trabajo de seguimiento se reexaminoacute
el impacto de la suplementacioacuten con ldquoChis
Pazrdquo con 459 nintildeos de edades entre 6 ndash 59
meses que asistiacutean a los CIBV y los ciacuterculos
y guarderiacuteas infantiles del programa CNH en
los cantones de la provincia Chimborazo
durante 201688
El efecto fue similar al
observado 10 antildeos atraacutes Frecuencia al
inicio de la observacioacuten 300 vs
Frecuencia final 200 ( = +100 p lt
005 test de McNemar para la comparacioacuten
de proporciones apareadas)88
Larrea amp Ramos (2019) completaron
el anaacutelisis del impacto de los PSM con ldquoChis
Pazrdquo conducidos en el Ecuador por el MIES
y el MSP bajo el principio de ldquoIntention-To-
Treatrdquo (ITT) ante la ausencia de datos sobre
la adherencia corriente al programa89
De
acuerdo con los autores el PSM puede
contribuir a incrementar las cifras de
hemoglobina (Hb) en nintildeos no aneacutemicos que
son suplementados mientras que hace que la
Hb disminuya auacuten maacutes en aquellos que ya se
encontraban aneacutemicos89
Estos efectos se
cancelariacutean mutuamente y explicariacutea (en
parte) el impacto observado hasta la fecha de
los PSM en el paiacutes
Un mayor impacto de los PSM con
ldquoChis Pazrdquo implicariacutea una mayor tasa de
adherencia a estos programas Se tiene un
estudio en el que la tasa de adherencia al
programa se estimoacute en un 225
solamente90
Tambieacuten se requeririacutea una
mejor capacitacioacuten del personal encargado
de la conduccioacuten local de los PSM87-88
Esta
capacitacioacuten del personal de salud se
trasladariacutea a una mejor conduccioacuten del
protocolo de suplementacioacuten en el lugar del
encuentro con el beneficiario del PSM
En este punto se debe hacer notar que
el PSM con ldquoChis Pazrdquo que conduce el MSP
aprovecha los encuentros meacutedico-paciente
que ocurren en las instituciones de salud89
Un personal mejor capacitado aprovechariacutea
mejor tales oportunidades para una mayor
cobertura e impacto del PSM87-88
Asimismo
la capacitacioacuten del personal encargado de la
conduccioacuten de los PSM serviriacutea para
identificar aquellos casos de resistencia al
tratamiento anti-aneacutemico e iniciar en
consecuencia el apropiado proceso
diagnoacutestico que resulte en la elucidacioacuten de
las causas de la presente anemia en primer
lugar el parasitismo
Una mayor difusioacuten de los objetivos de
los PSM y los beneficios que encierran para
la poblacioacuten infanto-juvenil del paiacutes
contribuiriacutean a un mayor alcance de estos
programas un nuacutemero mayor de
beneficiarios y un impacto superior En este
aspecto solo el 21 de las madres de 276
nintildeos con edades menores de 5 antildeos
encuestados en las provincias andinas del
paiacutes refirioacute que el uso de los preparados
ldquoChis Pazrdquo seriacutea efectivo en la prevencioacuten de
la anemia90
En tal sentido se deben disentildear
mejores campantildeas de bien puacuteblico que
incrementen la percepcioacuten de riesgo de la
anemia en la edad reproductiva el embarazo
y la lactancia y durante el neurodesarrollo y
el aprendizaje escolar y difundan los
beneficios de la suplementacioacuten nutrimental
en estas edades | subgrupos vulnerables Se
ha de recordar que una mayor inculturacioacuten
de las campantildeas de bien puacuteblico pasariacutea por
el uso de las lenguas originarias del paiacutes
como el quechua91
El aumento de la cobertura de los
servicios puacuteblicos de alimentacioacuten en los
centros escolares podriacutea ser otra estrategia de
prevencioacuten y tratamiento de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
sobre todo en las comunidades vulnerables
en lo social lo econoacutemico y lo nutricional
Los alimentos consumidos por el escolar en
la escuela complementariacutean (y en algunos
casos sustituiriacutean) los que se serviriacutean en el
hogar Los programas de alimentacioacuten
escolar actuariacutean entonces como
mecanismos de proteccioacuten social de los
nintildeos y adolescentes y ademaacutes como
herramientas que contribuiriacutean al logro de
metas educativas agriacutecolas y nutricionales
(entre ellas la prevencioacuten de la anemia)
todas ellas en apoyo del crecimiento y
desarrollo de nintildeos y adolescentes92
En
efecto el servido y consumo por los
escolares de menuacutes alimentarios
cuidadosamente elegidos seguacuten el valor
nutrimental de los alimentos que los
componen durante el desayuno y el almuerzo
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 228
pueden mejorar el status y la utilizacioacuten de
micronutrientes claves como el hierro las
vitaminas A y C y el aacutecido foacutelico93
En la
misma cuerda el servido de alimentos
fortificados y suplementos de
micronutrientes a traveacutes de los programas de
alimentacioacuten escolar tambieacuten contribuiriacutea a
una mayor absorcioacuten de los mismos y por
extensioacuten un mejor status de estos minerales
y vitaminas94-95
La ganancia de peso la
reduccioacuten del retraso pondo-estatural
(stunting) y la disminucioacuten del riesgo de
anemia seriacutean otras de las ganancias de los
programas de alimentacioacuten escolar96
De esta
manera cabe esperar un mejor rendimiento
escolar y una mayor incorporacioacuten de
habilidades y conocimientos por parte de los
nintildeos y adolescentes beneficiarios
Sin embargo el impacto de los
programas de alimentacioacuten escolar podriacutea
ser limitado debido a una seleccioacuten
ldquoperversardquo de los beneficiarios puesto que
los nintildeos con un peor estado nutricional
seriacutean aquellos que se veriacutean imposibilitados
de asistir a la escuela y por consiguiente de
acceder a dichos programas Los programas
de alimentacioacuten escolar tambieacuten podriacutean
verse afectados por los costos de operacioacuten
de los mismos y la logiacutestica involucrada
La entrega de alimentos fortificados ha
sido otra de las estrategias empleadas por el
Gobierno y el Estado ecuatorianos en el
tratamiento y la prevencioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
Las entregas de alimentos fortificados
pueden complementar la canasta familiar
sobre todo en situaciones de estreacutes
alimentario desastres y emergencias a la
vez que constituirse en un vehiacuteculo de
nutrientes determinantes para el estado
nutricional del nintildeo como el hierro y el
aacutecido foacutelico precisamente97
Lutter et al (2008) evaluaron el
impacto de la entrega de alimentos
fortificados (ldquoMi Papillardquo) a traveacutes del
programa PANN2000 sobre el estado
nutricional de los nintildeos con edades entre 9 ndash
14 meses que viviacutean en las comunidades
rurales del paiacutes asiacute como en las aacutereas
carenciadas de las poblaciones periurbanas98
La ventana de observacioacuten del estudio se
extendioacute a 11 meses98
Los nintildeos
beneficiados consumieron mayores
cantidades de energiacutea proteiacutenas grasas
hierro zinc calcio y vitamina A98
La
frecuencia de anemia disminuyoacute
significativamente entre los nintildeos
beneficiados (Cambio en la frecuencia de
anemia Nintildeos beneficiados 490 vs
Nintildeos no beneficiados 280 p lt 005)98
El aumento de peso fue mayor entre los
nintildeos beneficiados98
Con todos estos
resultados los autores demostraron que el
programa PANN2000 era efectivo en el
tratamiento de la anemia y el peso
insuficiente para la edad98
Sin embargo el impacto de las
entregas de alimentos fortificados puede ser
suboacuteptimo debido al efecto de la dilucioacuten
familiar Es muy probable que los alimentos
entregados para el bienestar del nintildeo sean
compartidos y consumidos por otros
miembros de la familia ldquodiluyeacutendoserdquo asiacute el
efecto deseado de proteccioacuten nutricional
Asimismo tambieacuten es probable que los
alimentos entregados al nintildeo sean desviados
del propoacutesito original y vendidos en el
mercado informal para sostener otras
necesidades del nintildeo yo de los familiares
Por otro lado los programas de entregas de
alimentos fortificados han sido atacados
como un ejemplo poliacuteticamente inaceptable
de clientelismo y prolongacioacuten de la
situacioacuten de dependencia y minusvaliacutea de los
supuestamente beneficiados con ellos
Las transferencias monetarias
condicionales (TMC) representan otro de los
mecanismos empleados por muchos estados
y gobiernos para tratar | prevenir las
carencias nutrimentales entre ellos los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva99
Las familias beneficiarias
reciben cheques para la compra de alimentos
de alto valor nutricional a cambio de incluir
a los nintildeos en programas de vacunacioacuten
asegurarse de que asistan regularmente a la
escuela y llevarlos a consultas meacutedicas
programadas para chequeos de salud y
evaluacioacuten nutricional99
La idea que
sostiene las TMC es que las personas pueden
responderse maacutes raacutepidamente y mostrarse
maacutes inclinadas a participar si se les ofrece
dinero que pueden despueacutes decidir coacutemo
gastarlo sobre todo si es comida para la
familia y mejores oportunidades para los
hijos99
Se han completado varios estudios
sobre el impacto de las TMC en la
contencioacuten de la anemia en Ecuador Schady
(2012)100
demostroacute que un esquema de TMC
podiacutea reducir la tasa de ocurrencia de anemia
en las mujeres en edad reproductiva que
viven en las aacutereas rurales del paiacutes Por su
parte Moncayo et al (2019)101
determinaron
que el BDH el programa TMC que conduce
el MIES puede contribuir de forma
importante a la reduccioacuten de la mortalidad
en los nintildeos ecuatorianos menores de 5 antildeos
de edad Por cada incremento del 1 en el
alcance y la cobertura del BDH ocurriraacute una
reduccioacuten del 3 en la tasa de
mortalidad101
El efecto del BDH seriacutea a
traveacutes de una menor incidencia de las
diarreas agudas y con ello de la demanda de
229 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
servicios hospitalarios (hospitalizacioacuten
incluida)101
En contraposicioacuten con los hallazgos
anteriores no parece que las TMC influyan
en la ocurrencia de anemia Fernald amp
Hidobro (2011)102
no encontraron efectos del
BDH ni sobre el status antropomeacutetrico ni
sobre las cifras seacutericas de Hb en paacutervulos y
nintildeos muestreados tanto en las aacutereas urbanas
como las rurales
Otras razones explicariacutean el pobre
impacto de las TMC en la prevencioacuten y el
tratamiento de la anemia entre las que
podriacutean citarse la incorrecta identificacioacuten de
los potenciales beneficiarios la no
concurrencia de la familia del nintildeo en los
momentos sentildealados para la evaluacioacuten
nutricional las fallas en el seguimiento y
acompantildeamiento de los equipos de salud y
el desviacuteo del dinero entregado hacia otros
fines y propoacutesitos diferentes de los pactados
en el programa TMC
No obstante las limitaciones de los
programas puacuteblicos de proteccioacuten
alimentaria fortificacioacuten de alimentos y
suplementacioacuten nutricional que se han
expuesto en los paacuterrafos precedentes la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten seriacutea
muy costo-efectiva El costo de tales
programas solo representariacutea apenas el 1
del PIB nacional19
pero los beneficios a
corto mediano y largo plazo seriacutean
inconmensurables en todos los dominios de
la sociedad y la economiacutea ecuatorianas103
En contraste con esta liacutenea de pensamiento
ignorar los beneficios de los programas
puacuteblicos relacionados con la proteccioacuten
alimentaria la fortificacioacuten de alimentos y la
suplementacioacuten nutricional implicariacutea
hipotecar hasta la quinta parte del PIB66
CONCLUSIONES
De forma similar a muchos paiacuteses en viacuteas de
desarrollo Ecuador atraviesa hoy una
transicioacuten nutricional caracterizada por la
concurrencia del retraso pondo-estatural y la
obesidad el hambre oculta y la anemia
todas estas condiciones en el mismo
momento epidemioloacutegico Varios programas
de proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional han
sido conducidos por diferentes actores
estatales privados y filantroacutepicos para
contener primero y prevenir despueacutes los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva A pesar de los esfuerzos hechos
la tasa de ocurrencia de anemia en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses sigue siendo
elevada en el Ecuador La tasa corriente de
anemia en el Ecuador sigue siendo un
recordatorio de las complejidades bioloacutegicas
sociales y culturales que rodean esta
condicioacuten la forma en que se conducen los
programas orientados al tratamiento |
prevencioacuten de la misma las insuficiencias
propias de tales programas y la situacioacuten
econoacutemica del paiacutes No obstante la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten sigue
siendo una estrategia indispensable para la
preservacioacuten del capital humano del paiacutes y
el aseguramiento del crecimiento y
desarrollo
CONTRIBUCIONES DE LAS AUTORAS
Pamela Alejandra Ruiz Polit y Sarita Lucila
Betancourt Ortiz contribuyeron a partes
iguales en el disentildeo de esta revisioacuten
temaacutetica la buacutesqueda de las pertinentes
referencias bibliograacuteficas y la redaccioacuten del
ensayo con las conclusiones
AGRADECIMIENTOS
Dr Sergio Santana Porbeacuten Editor-Ejecutivo
de la RCAN Revista Cubana de
Alimentacioacuten y Nutricioacuten por la ayuda
brindada en la redaccioacuten del presente
ensayo
SUMMARY
Iron deficiency states and anemia might affect a
quarter of the Ecuadorian population Anemia is
distributed unequally among the different age
strata of the country geographical regioacuten and
residence aacuterea and is usually prevalent among
children under 5 years of age and
schoolchildren in the Andean provinces and
rural areas Causes of anemia are diverse and
might encompass from parasitism and systemic
inflammation to limited presence of iron in food
consumed by persons and communities
bioavailability of the mineral food practices
and low adherence to food protection and
nutrient supplementation programs Anemia
might have a human cost as years lost due to
intelectual disability and school retardation
Anemia might also have an economic cost as
loss of human resources and impairment of the
countryacutes economic growth The Government
and State of Ecuador carry out several nutrient
supplementation programs with iron salts and
micronutrients but their effectiveness is limited
by the abscence of qualified personnel verifying
their continuity in time Measures and efforts are
urgently needed in order to increase the
adherence of the Ecuadorian population to food
protection and micronutrient supplementation
programs with particular attention to the most
vulnerable sectors to augment risk perception of
the deletereal effects of anemia in children under
5 years of age and schoolchildren and to entrust
such programs to duly educated and trained
personnel for their better management as well
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 230
as the permanent assess of their impact and the
effectiveness of the interventions made Ruiz
Polit PA Betancourt Ortiz SL On anemia in
pediatric ages in Ecuador Corrective and
preventive interventions RCAN Rev Cubana
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alimentaria y suplementacioacuten nutricional que
se conduciacutean en el paiacutes en ese entonces77
El PNBV proveyoacute el basamento legal
juriacutedico y filosoacutefico para la actuacioacuten del
Ministerio de Inclusioacuten Econoacutemica y Social
(MIES)
en la implementacioacuten y
conduccioacuten de programas sectoriales de
proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutrimental70
En la actualidad el MIES conduce
administra y gestiona varios programas a
traveacutes de las instituciones que lo componen
Entidad administrativa que sustituyoacute y asumioacute los
encargos y responsabilidades sociales del Ministerio
de Bienestar Social en el antildeo 2007
asiacute como en alianzas con otras locales e
internacionales70
El programa ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo
constituyoacute durante muchos antildeos el eje de la
actuacioacuten alimentaria y nutricional del
MIES ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo inicioacute sus
actividades en el 2004 cuatro antildeos despueacutes
del PANN2000 si bien hay que reconocer
que programas similares habiacutean sido
conducidos en antildeos anteriores bajo
diferentes denominaciones y objetivos entre
ellos el Programa PRADEC para el
Desarrollo Comunitario79
ldquoAlimeacutentate
Ecuadorrdquo se ocupoacute de la atencioacuten alimentaria
y nutricional de los nintildeos con edades entre 3
ndash 5 antildeos ademaacutes de las personas con
necesidades y capacidades especiales y los
adultos de la tercera edad mediante la
entrega de alimentos a traveacutes de las juntas
parroquiales de las comunidades donde los
mismos viven79
Tabla 2 Programas de proteccioacuten alimentaria que se conducen en la Repuacuteblica del Ecuador
InstitucioacutenOrganismo ProgramaProyecto Descripcioacuten y caracteriacutesticas
Ministerio de Educacioacuten Programa PAE de Alimentacioacuten
Escolar
Para los escolares a partir de los 5 antildeos
de edad Servido de desayunos y
meriendas preparados en escuelas
rurales y urbanas en zonas vulnerables
mediante voluntarios
Ministerio de Inclusioacuten
Econoacutemica y Social para
Alimeacutentate Ecuador Para los nintildeos con edades entre 2 ndash 5
antildeos Entrega de leche fortificada
Operacioacuten ORI de Rescate Infantil Para los nintildeos con edades lt 5 antildeos
Suministro de 3 comidas completas en
los ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles
Fondo FODI Desarrollo Infantil Para los nintildeos de corta edad Entrega de
alimentos a traveacutes de organizaciones no
gubernamentales
Bono de Desarrollo Humano Para las madres en situacioacuten vulnerable
Entrega de un bono mensual de USD
1500
Programa PSM Para los nintildeos de corta edad Entrega de
suplementos ldquoChis Pazrdquo para la
fortificacioacuten de alimentos en ciacuterculos y
guarderiacuteas infantiles y en el domicilio
Ministerio de Salud
Puacuteblica
Programa PANN2000 yen Para las mujeres embarazadas y
lactantes y nintildeos con edades entre 6 ndash
24 meses Entrega de comidas (ldquoMi
Papillardquo) y bebidas (ldquoMi Bebidardquo) en
polvo fortificadas
Programa PSM Suplementacioacuten con hierro y aacutecido
foacutelico
Suplementacioacuten con megadosis de
vitamina A
Para los nintildeos de corta edad Entrega de
suplementos ldquoChis Pazrdquo para la
fortificacioacuten de los alimentos preparados
en el hogar
Ministerio Coordinador
del Desarrollo Social
Estrategia EMRAMI Nacional de
Seguridad Alimentaria y Reduccioacuten
Acelerada de la Malnutricioacuten
Infantil
Implementada en las provincias de
Boliacutevar Chimborazo y Cotopaxi
para Anteriormente denominado como Ministerio de Bienestar Social
yen Terminado en el antildeo 2009 Clausurado en el antildeo 2012
225 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
Eventualmente ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo
fue clausurado en el antildeo 2012 debido a
entre otras razones al (percibido) poco
impacto del programa el costo de la
conduccioacuten del mismo y la apreciacioacuten del
efecto de ldquodilucioacuten familiarrdquo como el
causante del bajo impacto79
Los
subprogramas y acciones realizadas como
parte de ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo fueron
distribuidas entre el Instituto de la Nintildeez y la
Familia (INFA)daggerdagger
y el propio MIES79
El MIES tambieacuten condujo de conjunto
con otras instituciones tanto propietarias
como locales y nacionales el Proyecto PANI
Alimentario Nutricional Integral entre 2010
ndash 2014 para lograr que los nintildeos con edades
entre 3 ndash 5 antildeos accedieran a una
alimentacioacuten saludable y que la incidencia
de anemia fuera la menor posible79
El
supraobjetivo del PANI fue la reduccioacuten de
la frecuencia de ocurrencia de anemia entre
los nintildeos menores de 5 antildeos que acudiacutean a
las dependencias del MIES Gracias al
proyecto PANI los nintildeos fueron
suplementados con los preparados ldquoChis
Pazrdquo mientras que los padres y demaacutes
familiares involucrados en el cuidado y
crianza eran capacitados en temas de
educacioacuten nutricional El PANI permitioacute la
reduccioacuten de la frecuencia de ocurrencia de
daggerdagger
El Instituto de la Nintildeez y la Familia (INFA) heredoacute
en el 2008 las funciones atribuciones y encargos del
Instituto Nacional de la Nintildeez y la Familia (INNFA)
una institucioacuten privada encabezada y dirigida por la
Oficina de la Primera Dama de la Repuacuteblica del
Ecuador Eventualmente el INFA se extinguioacute en el
2013 y sus funciones y programas se distribuyeron
entre el MSP y el MIES
la anemia en los nintildeos con edades entre 0 ndash 5
antildeos atendidos en 45 provincias del paiacutes a un
374 desde un estimado inicial de 540
Asimismo el MIES tambieacuten sostiene PSM
en beneficio de los nintildeos acogidos en los
Centros de Desarrollo Infantil (CDI)DaggerDagger
y los
Centros Infantiles del Buen Vivir (CIBV)sectsect
o atendidos mediante el programa
ldquoCreciendo con Nuestros Hijosrdquo (CNH)
80
La Operacioacuten ORI de Rescate Infantil
el Fondo FODI para el Desarrollo Infantil y
el Bono de Desarrollo Humano (BDH) son
otros proyectos de proteccioacuten alimentaria
que el MIES ejecuta La ORI fue concebida
para la preparacioacuten y servido de 3 comidas
completas a los nintildeos menores de 5 antildeos que DaggerDagger
CDI Centros de Desarrollo Infantil Instituciones
que atienden a los nintildeos con edades entre 0 y 5 antildeos
maacutes 11 meses de forma semiinterna durante 8 horas
diarias 5 diacuteas a la semana Los nintildeos estaacuten a cargo de
una madre comunitaria y se dividen en diferentes
grupos etarios sectsect
CIBV Centros del Buen Vivir Instituciones que
acogen a nintildeas y nintildeos de entre 12 ndash 36 meses de
edad provenientes de familias pobres y cuyos padres
necesitan trabajar y no pueden cuidar de sus hijos
durante el diacutea En los CIBV se conducen acciones de
salud preventiva alimentacioacuten saludable y educacioacuten
en corresponsabilidad con la familia y la comunidad
y en articulacioacuten intersectorial y desde el enfoque de
derechos interculturalidad e intergeneracional Los
CIBV se conciben como un mecanismo de apoyo a
las familias maacutes pobres del paiacutes
CHN Creciendo con nuestros Hijos Programa
que atiende a los nintildeos con edades entre 0 ndash 2 antildeos
los cuales son visitados por una facilitadora
promotoraeducadora comunitaria una vez a la
semana El programa CHN tambieacuten beneficia a los
nintildeos de 2 ndash 5 antildeos maacutes 11 meses de edad quienes
acuden a un grupo con la misma facilitadora
promotoraeducadora una vez a la semana
Tabla 2 Preparados ldquoChis Pazrdquo Descripcioacuten y composicioacuten nutrimental
Micronutriente Cantidades
Formulacioacuten anti-aneacutemica Formulacioacuten multi-micronutrientes
Hierro mg 125 100
Zinc mg 50 41
Aacutecido foacutelico microg 1600 1500
Vitamina Ayen microg 3000 4000
Vitamina C mg 300 300
Vitamina Dpara microg --- 50
Vitamina Epound microg --- 50
Vitamina B1 mg --- 05
Vitamina B2 mg --- 05
Vitamina B6 mg --- 05
Vitamina B12 microg --- 09
Niacina mg --- 60
Cobre mg --- 056
Yodo microg --- 900
Selenio microg --- 170
yen Como microg de aacutecido retinoico
para Como microg de colecalciferol
pound Como microg de -tocoferol
Fuente Referencia [72]
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 226
asistiacutean a ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles81
El Fondo FODI (conocido en el pasado como
ldquoNuestros Nintildeosrdquo) se ocupa de la entrega de
alimentos a nintildeos de corta edad a traveacutes de
organizaciones no gubernamentales (ONGs)
que operan en las distintas regiones del
paiacutes82
Por su parte el BDH (inicialmente
denominado como Bono Solidario) fue
creado en 1998 para compensar el alza en el
precio de los alimentos siguiente al
experimentado en los combustibles y el fin
de los subsidios primero y despueacutes con un
enfoque social y desarrollista para promover
la educacioacuten y salud de los nintildeos mediante la
inclusioacuten de los mismos en las escuelas y el
seguimiento meacutedico y nutricional a cambio
de la entrega de dinero en efectivo83
Los programas de proteccioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional
tambieacuten se han conducido de forma
intersectorial En este punto se destaca el
papel del Ministerio Coordinador del
Desarrollo Social (MCDS)daggerdaggerdagger
quien se ha
ocupado de la Estrategia ENRAMI Nacional
de Seguridad Alimentaria y Reduccioacuten
Acelerada de la Malnutricioacuten Infantil que
fue aprobada en el antildeo 2008 con el objetivo
de reducir la tasa nacional de prevalencia de
la anemia hasta el antildeo 201084
En aras del
cumplimiento de este objetivo el MCDS
coordinoacute los esfuerzos conjuntos del MSP el
MIES el MINEDU y el Ministerio de
Vivienda84
La ENRAMI se focalizoacute en la
poblacioacuten menor de cinco antildeos de edad en
ocho cantones de las provincias de
Chimborazo Boliacutevar y Cotopaxi las cuales
fueron seleccionadas por la mayor
prevalencia de la desnutricioacuten croacutenica84
La
ENRAMI se transformoacute ulteriormente en la
Estrategia Accioacuten Nutricioacuten para ampliar las
intervenciones alimentarias y nutricionales
hacia los sectores marginales de los nuacutecleos
urbanos85
Sobre el impacto de las intervenciones de
proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten de
alimentos y suplementacioacuten nutricional
Los programas proyectos y acciones
de suplementacioacuten nutricional expuestos en
la seccioacuten precedente han conseguido
impactar en un panorama complejo y
caoacutetico Asiacute la yodacioacuten de la sal comuacuten la
capacitacioacuten del personal de salud
involucrado en la conduccioacuten del programa
de correccioacuten de los estados deficitarios de
iodo la educacioacuten de la poblacioacuten en el
daggerdaggerdagger
El MCDS es una suprainstitucioacuten gubernamental
que coordina transversalmente los esfuerzos de otros
ministerios con encargos y responsabilidades sociales
similares y que pueden solaparse en su actuacioacuten
consumo de la sal yodada y el armado de un
sistema de vigilancia nutricional (SIVAN)
hizo posible la erradicacioacuten del cretinismo y
el bocio endeacutemico en el paiacutes20
De forma
similar la suplementacioacuten de sectores
vulnerables de la poblacioacuten ecuatoriana con
megadosis de vitamina A condujo a la
reduccioacuten de los estados deficitarios de este
micronutriente si bien todaviacutea 1 de 8
ecuatorianos estaacute afectado21
De la exposicioacuten previa se puede
deducir que la reduccioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
se ha asumido por instituciones del Estado y
Gobierno ecuatorianos mediante diferentes
programas proyectos y estrategias La
reduccioacuten de la anemia ferripriva en el paiacutes
tambieacuten ha sido la meta de varias
organizaciones puacuteblicas y privadas Sin
embargo la anemia sigue afectando a la
cuarta parte de los nintildeos y nintildeas del
Ecuador tal y como reveloacute la Encuesta
ENSANUT-EC (2012)2186
Las intervenciones hechas han
recorrido desde la suplementacioacuten con
micronutrientes en el hogar las escuelas y
las guarderiacuteas y los ciacuterculos infantiles la
conduccioacuten de campantildeas de bien puacuteblico
para incrementar la percepcioacuten de riesgo de
la anemia en la edad reproductiva el
embarazo y la lactancia y durante el
neurodesarrollo y el aprendizaje escolar el
aumento de la cobertura de los servicios
puacuteblicos de alimentacioacuten en los centros
escolares la entrega de alimentos
fortificados y las transferencias monetarias
condicionales (TMC) No puede negarse el
impacto de estas intervenciones en la
disminucioacuten de las desigualdades
econoacutemicas y con ello la inclusioacuten social de
sectores cada vez mayores de la poblacioacuten
ecuatoriana desfavorecida sobre todo la que
vive en las aacutereas rurales y andinas y una
mayor presencia y visibilidad del Estado
ecuatoriano Tampoco se puede negar la
contribucioacuten de estas intervenciones en la
reduccioacuten de la mortalidad infantil en el paiacutes
desde 57 muertes por cada 1000 nacidos
vivos en el antildeo 1990 hasta 21 muertes en el
2016
La suplementacioacuten con micro-
nutrientes para la reduccioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
se ha hecho mediante en el hogar las
escuelas y las guarderiacuteas y los ciacuterculos
infantiles con sales de hierro combinaciones
de hierro y aacutecido foacutelico y los preparados
ldquoChis Pazrdquo En el momento actual se tienen
sendos PSM con ldquoChis Pazrdquo conducidos por
el MSP y el MIES respectivamente en
diferentes escenarios tal y como se han
descrito maacutes arriba86
227 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
El impacto de los PSM con los
distintos recursos ha sido difiacutecil de
establecer Se tienen reportes de ensayos
locales de intervencioacuten a tiacutetulo de ldquooutcomes
researchrdquo con ldquoChis Pazrdquo en los nintildeos que
asisten a ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles y
escuelas Estas intervenciones se conducen
durante un tiempo limitado y con
poblaciones pequentildeas y generalmente
resultan en impactos positivos debido a la
sobrevaloracioacuten del efecto del error de tipo I
En un primer trabajo Ruiz Polit (2010)
examinoacute el impacto de la suplementacioacuten
con ldquoChis Pazrdquo durante 6 meses en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses de edad que
asistieron a los CDI de 8 cantones de la
provincia Chimborazo87
En el momento
inicial la frecuencia de anemia fue del 320
87
La frecuencia de la anemia tras 6 meses
de suplementacioacuten fue del 250 ( = +70
p lt 005 test de McNemar para la
comparacioacuten de proporciones apareadas)87
En un trabajo de seguimiento se reexaminoacute
el impacto de la suplementacioacuten con ldquoChis
Pazrdquo con 459 nintildeos de edades entre 6 ndash 59
meses que asistiacutean a los CIBV y los ciacuterculos
y guarderiacuteas infantiles del programa CNH en
los cantones de la provincia Chimborazo
durante 201688
El efecto fue similar al
observado 10 antildeos atraacutes Frecuencia al
inicio de la observacioacuten 300 vs
Frecuencia final 200 ( = +100 p lt
005 test de McNemar para la comparacioacuten
de proporciones apareadas)88
Larrea amp Ramos (2019) completaron
el anaacutelisis del impacto de los PSM con ldquoChis
Pazrdquo conducidos en el Ecuador por el MIES
y el MSP bajo el principio de ldquoIntention-To-
Treatrdquo (ITT) ante la ausencia de datos sobre
la adherencia corriente al programa89
De
acuerdo con los autores el PSM puede
contribuir a incrementar las cifras de
hemoglobina (Hb) en nintildeos no aneacutemicos que
son suplementados mientras que hace que la
Hb disminuya auacuten maacutes en aquellos que ya se
encontraban aneacutemicos89
Estos efectos se
cancelariacutean mutuamente y explicariacutea (en
parte) el impacto observado hasta la fecha de
los PSM en el paiacutes
Un mayor impacto de los PSM con
ldquoChis Pazrdquo implicariacutea una mayor tasa de
adherencia a estos programas Se tiene un
estudio en el que la tasa de adherencia al
programa se estimoacute en un 225
solamente90
Tambieacuten se requeririacutea una
mejor capacitacioacuten del personal encargado
de la conduccioacuten local de los PSM87-88
Esta
capacitacioacuten del personal de salud se
trasladariacutea a una mejor conduccioacuten del
protocolo de suplementacioacuten en el lugar del
encuentro con el beneficiario del PSM
En este punto se debe hacer notar que
el PSM con ldquoChis Pazrdquo que conduce el MSP
aprovecha los encuentros meacutedico-paciente
que ocurren en las instituciones de salud89
Un personal mejor capacitado aprovechariacutea
mejor tales oportunidades para una mayor
cobertura e impacto del PSM87-88
Asimismo
la capacitacioacuten del personal encargado de la
conduccioacuten de los PSM serviriacutea para
identificar aquellos casos de resistencia al
tratamiento anti-aneacutemico e iniciar en
consecuencia el apropiado proceso
diagnoacutestico que resulte en la elucidacioacuten de
las causas de la presente anemia en primer
lugar el parasitismo
Una mayor difusioacuten de los objetivos de
los PSM y los beneficios que encierran para
la poblacioacuten infanto-juvenil del paiacutes
contribuiriacutean a un mayor alcance de estos
programas un nuacutemero mayor de
beneficiarios y un impacto superior En este
aspecto solo el 21 de las madres de 276
nintildeos con edades menores de 5 antildeos
encuestados en las provincias andinas del
paiacutes refirioacute que el uso de los preparados
ldquoChis Pazrdquo seriacutea efectivo en la prevencioacuten de
la anemia90
En tal sentido se deben disentildear
mejores campantildeas de bien puacuteblico que
incrementen la percepcioacuten de riesgo de la
anemia en la edad reproductiva el embarazo
y la lactancia y durante el neurodesarrollo y
el aprendizaje escolar y difundan los
beneficios de la suplementacioacuten nutrimental
en estas edades | subgrupos vulnerables Se
ha de recordar que una mayor inculturacioacuten
de las campantildeas de bien puacuteblico pasariacutea por
el uso de las lenguas originarias del paiacutes
como el quechua91
El aumento de la cobertura de los
servicios puacuteblicos de alimentacioacuten en los
centros escolares podriacutea ser otra estrategia de
prevencioacuten y tratamiento de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
sobre todo en las comunidades vulnerables
en lo social lo econoacutemico y lo nutricional
Los alimentos consumidos por el escolar en
la escuela complementariacutean (y en algunos
casos sustituiriacutean) los que se serviriacutean en el
hogar Los programas de alimentacioacuten
escolar actuariacutean entonces como
mecanismos de proteccioacuten social de los
nintildeos y adolescentes y ademaacutes como
herramientas que contribuiriacutean al logro de
metas educativas agriacutecolas y nutricionales
(entre ellas la prevencioacuten de la anemia)
todas ellas en apoyo del crecimiento y
desarrollo de nintildeos y adolescentes92
En
efecto el servido y consumo por los
escolares de menuacutes alimentarios
cuidadosamente elegidos seguacuten el valor
nutrimental de los alimentos que los
componen durante el desayuno y el almuerzo
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 228
pueden mejorar el status y la utilizacioacuten de
micronutrientes claves como el hierro las
vitaminas A y C y el aacutecido foacutelico93
En la
misma cuerda el servido de alimentos
fortificados y suplementos de
micronutrientes a traveacutes de los programas de
alimentacioacuten escolar tambieacuten contribuiriacutea a
una mayor absorcioacuten de los mismos y por
extensioacuten un mejor status de estos minerales
y vitaminas94-95
La ganancia de peso la
reduccioacuten del retraso pondo-estatural
(stunting) y la disminucioacuten del riesgo de
anemia seriacutean otras de las ganancias de los
programas de alimentacioacuten escolar96
De esta
manera cabe esperar un mejor rendimiento
escolar y una mayor incorporacioacuten de
habilidades y conocimientos por parte de los
nintildeos y adolescentes beneficiarios
Sin embargo el impacto de los
programas de alimentacioacuten escolar podriacutea
ser limitado debido a una seleccioacuten
ldquoperversardquo de los beneficiarios puesto que
los nintildeos con un peor estado nutricional
seriacutean aquellos que se veriacutean imposibilitados
de asistir a la escuela y por consiguiente de
acceder a dichos programas Los programas
de alimentacioacuten escolar tambieacuten podriacutean
verse afectados por los costos de operacioacuten
de los mismos y la logiacutestica involucrada
La entrega de alimentos fortificados ha
sido otra de las estrategias empleadas por el
Gobierno y el Estado ecuatorianos en el
tratamiento y la prevencioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
Las entregas de alimentos fortificados
pueden complementar la canasta familiar
sobre todo en situaciones de estreacutes
alimentario desastres y emergencias a la
vez que constituirse en un vehiacuteculo de
nutrientes determinantes para el estado
nutricional del nintildeo como el hierro y el
aacutecido foacutelico precisamente97
Lutter et al (2008) evaluaron el
impacto de la entrega de alimentos
fortificados (ldquoMi Papillardquo) a traveacutes del
programa PANN2000 sobre el estado
nutricional de los nintildeos con edades entre 9 ndash
14 meses que viviacutean en las comunidades
rurales del paiacutes asiacute como en las aacutereas
carenciadas de las poblaciones periurbanas98
La ventana de observacioacuten del estudio se
extendioacute a 11 meses98
Los nintildeos
beneficiados consumieron mayores
cantidades de energiacutea proteiacutenas grasas
hierro zinc calcio y vitamina A98
La
frecuencia de anemia disminuyoacute
significativamente entre los nintildeos
beneficiados (Cambio en la frecuencia de
anemia Nintildeos beneficiados 490 vs
Nintildeos no beneficiados 280 p lt 005)98
El aumento de peso fue mayor entre los
nintildeos beneficiados98
Con todos estos
resultados los autores demostraron que el
programa PANN2000 era efectivo en el
tratamiento de la anemia y el peso
insuficiente para la edad98
Sin embargo el impacto de las
entregas de alimentos fortificados puede ser
suboacuteptimo debido al efecto de la dilucioacuten
familiar Es muy probable que los alimentos
entregados para el bienestar del nintildeo sean
compartidos y consumidos por otros
miembros de la familia ldquodiluyeacutendoserdquo asiacute el
efecto deseado de proteccioacuten nutricional
Asimismo tambieacuten es probable que los
alimentos entregados al nintildeo sean desviados
del propoacutesito original y vendidos en el
mercado informal para sostener otras
necesidades del nintildeo yo de los familiares
Por otro lado los programas de entregas de
alimentos fortificados han sido atacados
como un ejemplo poliacuteticamente inaceptable
de clientelismo y prolongacioacuten de la
situacioacuten de dependencia y minusvaliacutea de los
supuestamente beneficiados con ellos
Las transferencias monetarias
condicionales (TMC) representan otro de los
mecanismos empleados por muchos estados
y gobiernos para tratar | prevenir las
carencias nutrimentales entre ellos los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva99
Las familias beneficiarias
reciben cheques para la compra de alimentos
de alto valor nutricional a cambio de incluir
a los nintildeos en programas de vacunacioacuten
asegurarse de que asistan regularmente a la
escuela y llevarlos a consultas meacutedicas
programadas para chequeos de salud y
evaluacioacuten nutricional99
La idea que
sostiene las TMC es que las personas pueden
responderse maacutes raacutepidamente y mostrarse
maacutes inclinadas a participar si se les ofrece
dinero que pueden despueacutes decidir coacutemo
gastarlo sobre todo si es comida para la
familia y mejores oportunidades para los
hijos99
Se han completado varios estudios
sobre el impacto de las TMC en la
contencioacuten de la anemia en Ecuador Schady
(2012)100
demostroacute que un esquema de TMC
podiacutea reducir la tasa de ocurrencia de anemia
en las mujeres en edad reproductiva que
viven en las aacutereas rurales del paiacutes Por su
parte Moncayo et al (2019)101
determinaron
que el BDH el programa TMC que conduce
el MIES puede contribuir de forma
importante a la reduccioacuten de la mortalidad
en los nintildeos ecuatorianos menores de 5 antildeos
de edad Por cada incremento del 1 en el
alcance y la cobertura del BDH ocurriraacute una
reduccioacuten del 3 en la tasa de
mortalidad101
El efecto del BDH seriacutea a
traveacutes de una menor incidencia de las
diarreas agudas y con ello de la demanda de
229 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
servicios hospitalarios (hospitalizacioacuten
incluida)101
En contraposicioacuten con los hallazgos
anteriores no parece que las TMC influyan
en la ocurrencia de anemia Fernald amp
Hidobro (2011)102
no encontraron efectos del
BDH ni sobre el status antropomeacutetrico ni
sobre las cifras seacutericas de Hb en paacutervulos y
nintildeos muestreados tanto en las aacutereas urbanas
como las rurales
Otras razones explicariacutean el pobre
impacto de las TMC en la prevencioacuten y el
tratamiento de la anemia entre las que
podriacutean citarse la incorrecta identificacioacuten de
los potenciales beneficiarios la no
concurrencia de la familia del nintildeo en los
momentos sentildealados para la evaluacioacuten
nutricional las fallas en el seguimiento y
acompantildeamiento de los equipos de salud y
el desviacuteo del dinero entregado hacia otros
fines y propoacutesitos diferentes de los pactados
en el programa TMC
No obstante las limitaciones de los
programas puacuteblicos de proteccioacuten
alimentaria fortificacioacuten de alimentos y
suplementacioacuten nutricional que se han
expuesto en los paacuterrafos precedentes la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten seriacutea
muy costo-efectiva El costo de tales
programas solo representariacutea apenas el 1
del PIB nacional19
pero los beneficios a
corto mediano y largo plazo seriacutean
inconmensurables en todos los dominios de
la sociedad y la economiacutea ecuatorianas103
En contraste con esta liacutenea de pensamiento
ignorar los beneficios de los programas
puacuteblicos relacionados con la proteccioacuten
alimentaria la fortificacioacuten de alimentos y la
suplementacioacuten nutricional implicariacutea
hipotecar hasta la quinta parte del PIB66
CONCLUSIONES
De forma similar a muchos paiacuteses en viacuteas de
desarrollo Ecuador atraviesa hoy una
transicioacuten nutricional caracterizada por la
concurrencia del retraso pondo-estatural y la
obesidad el hambre oculta y la anemia
todas estas condiciones en el mismo
momento epidemioloacutegico Varios programas
de proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional han
sido conducidos por diferentes actores
estatales privados y filantroacutepicos para
contener primero y prevenir despueacutes los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva A pesar de los esfuerzos hechos
la tasa de ocurrencia de anemia en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses sigue siendo
elevada en el Ecuador La tasa corriente de
anemia en el Ecuador sigue siendo un
recordatorio de las complejidades bioloacutegicas
sociales y culturales que rodean esta
condicioacuten la forma en que se conducen los
programas orientados al tratamiento |
prevencioacuten de la misma las insuficiencias
propias de tales programas y la situacioacuten
econoacutemica del paiacutes No obstante la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten sigue
siendo una estrategia indispensable para la
preservacioacuten del capital humano del paiacutes y
el aseguramiento del crecimiento y
desarrollo
CONTRIBUCIONES DE LAS AUTORAS
Pamela Alejandra Ruiz Polit y Sarita Lucila
Betancourt Ortiz contribuyeron a partes
iguales en el disentildeo de esta revisioacuten
temaacutetica la buacutesqueda de las pertinentes
referencias bibliograacuteficas y la redaccioacuten del
ensayo con las conclusiones
AGRADECIMIENTOS
Dr Sergio Santana Porbeacuten Editor-Ejecutivo
de la RCAN Revista Cubana de
Alimentacioacuten y Nutricioacuten por la ayuda
brindada en la redaccioacuten del presente
ensayo
SUMMARY
Iron deficiency states and anemia might affect a
quarter of the Ecuadorian population Anemia is
distributed unequally among the different age
strata of the country geographical regioacuten and
residence aacuterea and is usually prevalent among
children under 5 years of age and
schoolchildren in the Andean provinces and
rural areas Causes of anemia are diverse and
might encompass from parasitism and systemic
inflammation to limited presence of iron in food
consumed by persons and communities
bioavailability of the mineral food practices
and low adherence to food protection and
nutrient supplementation programs Anemia
might have a human cost as years lost due to
intelectual disability and school retardation
Anemia might also have an economic cost as
loss of human resources and impairment of the
countryacutes economic growth The Government
and State of Ecuador carry out several nutrient
supplementation programs with iron salts and
micronutrients but their effectiveness is limited
by the abscence of qualified personnel verifying
their continuity in time Measures and efforts are
urgently needed in order to increase the
adherence of the Ecuadorian population to food
protection and micronutrient supplementation
programs with particular attention to the most
vulnerable sectors to augment risk perception of
the deletereal effects of anemia in children under
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such programs to duly educated and trained
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uacuteltima visita 20 de Agosto del 2019
225 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
Eventualmente ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo
fue clausurado en el antildeo 2012 debido a
entre otras razones al (percibido) poco
impacto del programa el costo de la
conduccioacuten del mismo y la apreciacioacuten del
efecto de ldquodilucioacuten familiarrdquo como el
causante del bajo impacto79
Los
subprogramas y acciones realizadas como
parte de ldquoAlimeacutentate Ecuadorrdquo fueron
distribuidas entre el Instituto de la Nintildeez y la
Familia (INFA)daggerdagger
y el propio MIES79
El MIES tambieacuten condujo de conjunto
con otras instituciones tanto propietarias
como locales y nacionales el Proyecto PANI
Alimentario Nutricional Integral entre 2010
ndash 2014 para lograr que los nintildeos con edades
entre 3 ndash 5 antildeos accedieran a una
alimentacioacuten saludable y que la incidencia
de anemia fuera la menor posible79
El
supraobjetivo del PANI fue la reduccioacuten de
la frecuencia de ocurrencia de anemia entre
los nintildeos menores de 5 antildeos que acudiacutean a
las dependencias del MIES Gracias al
proyecto PANI los nintildeos fueron
suplementados con los preparados ldquoChis
Pazrdquo mientras que los padres y demaacutes
familiares involucrados en el cuidado y
crianza eran capacitados en temas de
educacioacuten nutricional El PANI permitioacute la
reduccioacuten de la frecuencia de ocurrencia de
daggerdagger
El Instituto de la Nintildeez y la Familia (INFA) heredoacute
en el 2008 las funciones atribuciones y encargos del
Instituto Nacional de la Nintildeez y la Familia (INNFA)
una institucioacuten privada encabezada y dirigida por la
Oficina de la Primera Dama de la Repuacuteblica del
Ecuador Eventualmente el INFA se extinguioacute en el
2013 y sus funciones y programas se distribuyeron
entre el MSP y el MIES
la anemia en los nintildeos con edades entre 0 ndash 5
antildeos atendidos en 45 provincias del paiacutes a un
374 desde un estimado inicial de 540
Asimismo el MIES tambieacuten sostiene PSM
en beneficio de los nintildeos acogidos en los
Centros de Desarrollo Infantil (CDI)DaggerDagger
y los
Centros Infantiles del Buen Vivir (CIBV)sectsect
o atendidos mediante el programa
ldquoCreciendo con Nuestros Hijosrdquo (CNH)
80
La Operacioacuten ORI de Rescate Infantil
el Fondo FODI para el Desarrollo Infantil y
el Bono de Desarrollo Humano (BDH) son
otros proyectos de proteccioacuten alimentaria
que el MIES ejecuta La ORI fue concebida
para la preparacioacuten y servido de 3 comidas
completas a los nintildeos menores de 5 antildeos que DaggerDagger
CDI Centros de Desarrollo Infantil Instituciones
que atienden a los nintildeos con edades entre 0 y 5 antildeos
maacutes 11 meses de forma semiinterna durante 8 horas
diarias 5 diacuteas a la semana Los nintildeos estaacuten a cargo de
una madre comunitaria y se dividen en diferentes
grupos etarios sectsect
CIBV Centros del Buen Vivir Instituciones que
acogen a nintildeas y nintildeos de entre 12 ndash 36 meses de
edad provenientes de familias pobres y cuyos padres
necesitan trabajar y no pueden cuidar de sus hijos
durante el diacutea En los CIBV se conducen acciones de
salud preventiva alimentacioacuten saludable y educacioacuten
en corresponsabilidad con la familia y la comunidad
y en articulacioacuten intersectorial y desde el enfoque de
derechos interculturalidad e intergeneracional Los
CIBV se conciben como un mecanismo de apoyo a
las familias maacutes pobres del paiacutes
CHN Creciendo con nuestros Hijos Programa
que atiende a los nintildeos con edades entre 0 ndash 2 antildeos
los cuales son visitados por una facilitadora
promotoraeducadora comunitaria una vez a la
semana El programa CHN tambieacuten beneficia a los
nintildeos de 2 ndash 5 antildeos maacutes 11 meses de edad quienes
acuden a un grupo con la misma facilitadora
promotoraeducadora una vez a la semana
Tabla 2 Preparados ldquoChis Pazrdquo Descripcioacuten y composicioacuten nutrimental
Micronutriente Cantidades
Formulacioacuten anti-aneacutemica Formulacioacuten multi-micronutrientes
Hierro mg 125 100
Zinc mg 50 41
Aacutecido foacutelico microg 1600 1500
Vitamina Ayen microg 3000 4000
Vitamina C mg 300 300
Vitamina Dpara microg --- 50
Vitamina Epound microg --- 50
Vitamina B1 mg --- 05
Vitamina B2 mg --- 05
Vitamina B6 mg --- 05
Vitamina B12 microg --- 09
Niacina mg --- 60
Cobre mg --- 056
Yodo microg --- 900
Selenio microg --- 170
yen Como microg de aacutecido retinoico
para Como microg de colecalciferol
pound Como microg de -tocoferol
Fuente Referencia [72]
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 226
asistiacutean a ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles81
El Fondo FODI (conocido en el pasado como
ldquoNuestros Nintildeosrdquo) se ocupa de la entrega de
alimentos a nintildeos de corta edad a traveacutes de
organizaciones no gubernamentales (ONGs)
que operan en las distintas regiones del
paiacutes82
Por su parte el BDH (inicialmente
denominado como Bono Solidario) fue
creado en 1998 para compensar el alza en el
precio de los alimentos siguiente al
experimentado en los combustibles y el fin
de los subsidios primero y despueacutes con un
enfoque social y desarrollista para promover
la educacioacuten y salud de los nintildeos mediante la
inclusioacuten de los mismos en las escuelas y el
seguimiento meacutedico y nutricional a cambio
de la entrega de dinero en efectivo83
Los programas de proteccioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional
tambieacuten se han conducido de forma
intersectorial En este punto se destaca el
papel del Ministerio Coordinador del
Desarrollo Social (MCDS)daggerdaggerdagger
quien se ha
ocupado de la Estrategia ENRAMI Nacional
de Seguridad Alimentaria y Reduccioacuten
Acelerada de la Malnutricioacuten Infantil que
fue aprobada en el antildeo 2008 con el objetivo
de reducir la tasa nacional de prevalencia de
la anemia hasta el antildeo 201084
En aras del
cumplimiento de este objetivo el MCDS
coordinoacute los esfuerzos conjuntos del MSP el
MIES el MINEDU y el Ministerio de
Vivienda84
La ENRAMI se focalizoacute en la
poblacioacuten menor de cinco antildeos de edad en
ocho cantones de las provincias de
Chimborazo Boliacutevar y Cotopaxi las cuales
fueron seleccionadas por la mayor
prevalencia de la desnutricioacuten croacutenica84
La
ENRAMI se transformoacute ulteriormente en la
Estrategia Accioacuten Nutricioacuten para ampliar las
intervenciones alimentarias y nutricionales
hacia los sectores marginales de los nuacutecleos
urbanos85
Sobre el impacto de las intervenciones de
proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten de
alimentos y suplementacioacuten nutricional
Los programas proyectos y acciones
de suplementacioacuten nutricional expuestos en
la seccioacuten precedente han conseguido
impactar en un panorama complejo y
caoacutetico Asiacute la yodacioacuten de la sal comuacuten la
capacitacioacuten del personal de salud
involucrado en la conduccioacuten del programa
de correccioacuten de los estados deficitarios de
iodo la educacioacuten de la poblacioacuten en el
daggerdaggerdagger
El MCDS es una suprainstitucioacuten gubernamental
que coordina transversalmente los esfuerzos de otros
ministerios con encargos y responsabilidades sociales
similares y que pueden solaparse en su actuacioacuten
consumo de la sal yodada y el armado de un
sistema de vigilancia nutricional (SIVAN)
hizo posible la erradicacioacuten del cretinismo y
el bocio endeacutemico en el paiacutes20
De forma
similar la suplementacioacuten de sectores
vulnerables de la poblacioacuten ecuatoriana con
megadosis de vitamina A condujo a la
reduccioacuten de los estados deficitarios de este
micronutriente si bien todaviacutea 1 de 8
ecuatorianos estaacute afectado21
De la exposicioacuten previa se puede
deducir que la reduccioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
se ha asumido por instituciones del Estado y
Gobierno ecuatorianos mediante diferentes
programas proyectos y estrategias La
reduccioacuten de la anemia ferripriva en el paiacutes
tambieacuten ha sido la meta de varias
organizaciones puacuteblicas y privadas Sin
embargo la anemia sigue afectando a la
cuarta parte de los nintildeos y nintildeas del
Ecuador tal y como reveloacute la Encuesta
ENSANUT-EC (2012)2186
Las intervenciones hechas han
recorrido desde la suplementacioacuten con
micronutrientes en el hogar las escuelas y
las guarderiacuteas y los ciacuterculos infantiles la
conduccioacuten de campantildeas de bien puacuteblico
para incrementar la percepcioacuten de riesgo de
la anemia en la edad reproductiva el
embarazo y la lactancia y durante el
neurodesarrollo y el aprendizaje escolar el
aumento de la cobertura de los servicios
puacuteblicos de alimentacioacuten en los centros
escolares la entrega de alimentos
fortificados y las transferencias monetarias
condicionales (TMC) No puede negarse el
impacto de estas intervenciones en la
disminucioacuten de las desigualdades
econoacutemicas y con ello la inclusioacuten social de
sectores cada vez mayores de la poblacioacuten
ecuatoriana desfavorecida sobre todo la que
vive en las aacutereas rurales y andinas y una
mayor presencia y visibilidad del Estado
ecuatoriano Tampoco se puede negar la
contribucioacuten de estas intervenciones en la
reduccioacuten de la mortalidad infantil en el paiacutes
desde 57 muertes por cada 1000 nacidos
vivos en el antildeo 1990 hasta 21 muertes en el
2016
La suplementacioacuten con micro-
nutrientes para la reduccioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
se ha hecho mediante en el hogar las
escuelas y las guarderiacuteas y los ciacuterculos
infantiles con sales de hierro combinaciones
de hierro y aacutecido foacutelico y los preparados
ldquoChis Pazrdquo En el momento actual se tienen
sendos PSM con ldquoChis Pazrdquo conducidos por
el MSP y el MIES respectivamente en
diferentes escenarios tal y como se han
descrito maacutes arriba86
227 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
El impacto de los PSM con los
distintos recursos ha sido difiacutecil de
establecer Se tienen reportes de ensayos
locales de intervencioacuten a tiacutetulo de ldquooutcomes
researchrdquo con ldquoChis Pazrdquo en los nintildeos que
asisten a ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles y
escuelas Estas intervenciones se conducen
durante un tiempo limitado y con
poblaciones pequentildeas y generalmente
resultan en impactos positivos debido a la
sobrevaloracioacuten del efecto del error de tipo I
En un primer trabajo Ruiz Polit (2010)
examinoacute el impacto de la suplementacioacuten
con ldquoChis Pazrdquo durante 6 meses en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses de edad que
asistieron a los CDI de 8 cantones de la
provincia Chimborazo87
En el momento
inicial la frecuencia de anemia fue del 320
87
La frecuencia de la anemia tras 6 meses
de suplementacioacuten fue del 250 ( = +70
p lt 005 test de McNemar para la
comparacioacuten de proporciones apareadas)87
En un trabajo de seguimiento se reexaminoacute
el impacto de la suplementacioacuten con ldquoChis
Pazrdquo con 459 nintildeos de edades entre 6 ndash 59
meses que asistiacutean a los CIBV y los ciacuterculos
y guarderiacuteas infantiles del programa CNH en
los cantones de la provincia Chimborazo
durante 201688
El efecto fue similar al
observado 10 antildeos atraacutes Frecuencia al
inicio de la observacioacuten 300 vs
Frecuencia final 200 ( = +100 p lt
005 test de McNemar para la comparacioacuten
de proporciones apareadas)88
Larrea amp Ramos (2019) completaron
el anaacutelisis del impacto de los PSM con ldquoChis
Pazrdquo conducidos en el Ecuador por el MIES
y el MSP bajo el principio de ldquoIntention-To-
Treatrdquo (ITT) ante la ausencia de datos sobre
la adherencia corriente al programa89
De
acuerdo con los autores el PSM puede
contribuir a incrementar las cifras de
hemoglobina (Hb) en nintildeos no aneacutemicos que
son suplementados mientras que hace que la
Hb disminuya auacuten maacutes en aquellos que ya se
encontraban aneacutemicos89
Estos efectos se
cancelariacutean mutuamente y explicariacutea (en
parte) el impacto observado hasta la fecha de
los PSM en el paiacutes
Un mayor impacto de los PSM con
ldquoChis Pazrdquo implicariacutea una mayor tasa de
adherencia a estos programas Se tiene un
estudio en el que la tasa de adherencia al
programa se estimoacute en un 225
solamente90
Tambieacuten se requeririacutea una
mejor capacitacioacuten del personal encargado
de la conduccioacuten local de los PSM87-88
Esta
capacitacioacuten del personal de salud se
trasladariacutea a una mejor conduccioacuten del
protocolo de suplementacioacuten en el lugar del
encuentro con el beneficiario del PSM
En este punto se debe hacer notar que
el PSM con ldquoChis Pazrdquo que conduce el MSP
aprovecha los encuentros meacutedico-paciente
que ocurren en las instituciones de salud89
Un personal mejor capacitado aprovechariacutea
mejor tales oportunidades para una mayor
cobertura e impacto del PSM87-88
Asimismo
la capacitacioacuten del personal encargado de la
conduccioacuten de los PSM serviriacutea para
identificar aquellos casos de resistencia al
tratamiento anti-aneacutemico e iniciar en
consecuencia el apropiado proceso
diagnoacutestico que resulte en la elucidacioacuten de
las causas de la presente anemia en primer
lugar el parasitismo
Una mayor difusioacuten de los objetivos de
los PSM y los beneficios que encierran para
la poblacioacuten infanto-juvenil del paiacutes
contribuiriacutean a un mayor alcance de estos
programas un nuacutemero mayor de
beneficiarios y un impacto superior En este
aspecto solo el 21 de las madres de 276
nintildeos con edades menores de 5 antildeos
encuestados en las provincias andinas del
paiacutes refirioacute que el uso de los preparados
ldquoChis Pazrdquo seriacutea efectivo en la prevencioacuten de
la anemia90
En tal sentido se deben disentildear
mejores campantildeas de bien puacuteblico que
incrementen la percepcioacuten de riesgo de la
anemia en la edad reproductiva el embarazo
y la lactancia y durante el neurodesarrollo y
el aprendizaje escolar y difundan los
beneficios de la suplementacioacuten nutrimental
en estas edades | subgrupos vulnerables Se
ha de recordar que una mayor inculturacioacuten
de las campantildeas de bien puacuteblico pasariacutea por
el uso de las lenguas originarias del paiacutes
como el quechua91
El aumento de la cobertura de los
servicios puacuteblicos de alimentacioacuten en los
centros escolares podriacutea ser otra estrategia de
prevencioacuten y tratamiento de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
sobre todo en las comunidades vulnerables
en lo social lo econoacutemico y lo nutricional
Los alimentos consumidos por el escolar en
la escuela complementariacutean (y en algunos
casos sustituiriacutean) los que se serviriacutean en el
hogar Los programas de alimentacioacuten
escolar actuariacutean entonces como
mecanismos de proteccioacuten social de los
nintildeos y adolescentes y ademaacutes como
herramientas que contribuiriacutean al logro de
metas educativas agriacutecolas y nutricionales
(entre ellas la prevencioacuten de la anemia)
todas ellas en apoyo del crecimiento y
desarrollo de nintildeos y adolescentes92
En
efecto el servido y consumo por los
escolares de menuacutes alimentarios
cuidadosamente elegidos seguacuten el valor
nutrimental de los alimentos que los
componen durante el desayuno y el almuerzo
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 228
pueden mejorar el status y la utilizacioacuten de
micronutrientes claves como el hierro las
vitaminas A y C y el aacutecido foacutelico93
En la
misma cuerda el servido de alimentos
fortificados y suplementos de
micronutrientes a traveacutes de los programas de
alimentacioacuten escolar tambieacuten contribuiriacutea a
una mayor absorcioacuten de los mismos y por
extensioacuten un mejor status de estos minerales
y vitaminas94-95
La ganancia de peso la
reduccioacuten del retraso pondo-estatural
(stunting) y la disminucioacuten del riesgo de
anemia seriacutean otras de las ganancias de los
programas de alimentacioacuten escolar96
De esta
manera cabe esperar un mejor rendimiento
escolar y una mayor incorporacioacuten de
habilidades y conocimientos por parte de los
nintildeos y adolescentes beneficiarios
Sin embargo el impacto de los
programas de alimentacioacuten escolar podriacutea
ser limitado debido a una seleccioacuten
ldquoperversardquo de los beneficiarios puesto que
los nintildeos con un peor estado nutricional
seriacutean aquellos que se veriacutean imposibilitados
de asistir a la escuela y por consiguiente de
acceder a dichos programas Los programas
de alimentacioacuten escolar tambieacuten podriacutean
verse afectados por los costos de operacioacuten
de los mismos y la logiacutestica involucrada
La entrega de alimentos fortificados ha
sido otra de las estrategias empleadas por el
Gobierno y el Estado ecuatorianos en el
tratamiento y la prevencioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
Las entregas de alimentos fortificados
pueden complementar la canasta familiar
sobre todo en situaciones de estreacutes
alimentario desastres y emergencias a la
vez que constituirse en un vehiacuteculo de
nutrientes determinantes para el estado
nutricional del nintildeo como el hierro y el
aacutecido foacutelico precisamente97
Lutter et al (2008) evaluaron el
impacto de la entrega de alimentos
fortificados (ldquoMi Papillardquo) a traveacutes del
programa PANN2000 sobre el estado
nutricional de los nintildeos con edades entre 9 ndash
14 meses que viviacutean en las comunidades
rurales del paiacutes asiacute como en las aacutereas
carenciadas de las poblaciones periurbanas98
La ventana de observacioacuten del estudio se
extendioacute a 11 meses98
Los nintildeos
beneficiados consumieron mayores
cantidades de energiacutea proteiacutenas grasas
hierro zinc calcio y vitamina A98
La
frecuencia de anemia disminuyoacute
significativamente entre los nintildeos
beneficiados (Cambio en la frecuencia de
anemia Nintildeos beneficiados 490 vs
Nintildeos no beneficiados 280 p lt 005)98
El aumento de peso fue mayor entre los
nintildeos beneficiados98
Con todos estos
resultados los autores demostraron que el
programa PANN2000 era efectivo en el
tratamiento de la anemia y el peso
insuficiente para la edad98
Sin embargo el impacto de las
entregas de alimentos fortificados puede ser
suboacuteptimo debido al efecto de la dilucioacuten
familiar Es muy probable que los alimentos
entregados para el bienestar del nintildeo sean
compartidos y consumidos por otros
miembros de la familia ldquodiluyeacutendoserdquo asiacute el
efecto deseado de proteccioacuten nutricional
Asimismo tambieacuten es probable que los
alimentos entregados al nintildeo sean desviados
del propoacutesito original y vendidos en el
mercado informal para sostener otras
necesidades del nintildeo yo de los familiares
Por otro lado los programas de entregas de
alimentos fortificados han sido atacados
como un ejemplo poliacuteticamente inaceptable
de clientelismo y prolongacioacuten de la
situacioacuten de dependencia y minusvaliacutea de los
supuestamente beneficiados con ellos
Las transferencias monetarias
condicionales (TMC) representan otro de los
mecanismos empleados por muchos estados
y gobiernos para tratar | prevenir las
carencias nutrimentales entre ellos los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva99
Las familias beneficiarias
reciben cheques para la compra de alimentos
de alto valor nutricional a cambio de incluir
a los nintildeos en programas de vacunacioacuten
asegurarse de que asistan regularmente a la
escuela y llevarlos a consultas meacutedicas
programadas para chequeos de salud y
evaluacioacuten nutricional99
La idea que
sostiene las TMC es que las personas pueden
responderse maacutes raacutepidamente y mostrarse
maacutes inclinadas a participar si se les ofrece
dinero que pueden despueacutes decidir coacutemo
gastarlo sobre todo si es comida para la
familia y mejores oportunidades para los
hijos99
Se han completado varios estudios
sobre el impacto de las TMC en la
contencioacuten de la anemia en Ecuador Schady
(2012)100
demostroacute que un esquema de TMC
podiacutea reducir la tasa de ocurrencia de anemia
en las mujeres en edad reproductiva que
viven en las aacutereas rurales del paiacutes Por su
parte Moncayo et al (2019)101
determinaron
que el BDH el programa TMC que conduce
el MIES puede contribuir de forma
importante a la reduccioacuten de la mortalidad
en los nintildeos ecuatorianos menores de 5 antildeos
de edad Por cada incremento del 1 en el
alcance y la cobertura del BDH ocurriraacute una
reduccioacuten del 3 en la tasa de
mortalidad101
El efecto del BDH seriacutea a
traveacutes de una menor incidencia de las
diarreas agudas y con ello de la demanda de
229 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
servicios hospitalarios (hospitalizacioacuten
incluida)101
En contraposicioacuten con los hallazgos
anteriores no parece que las TMC influyan
en la ocurrencia de anemia Fernald amp
Hidobro (2011)102
no encontraron efectos del
BDH ni sobre el status antropomeacutetrico ni
sobre las cifras seacutericas de Hb en paacutervulos y
nintildeos muestreados tanto en las aacutereas urbanas
como las rurales
Otras razones explicariacutean el pobre
impacto de las TMC en la prevencioacuten y el
tratamiento de la anemia entre las que
podriacutean citarse la incorrecta identificacioacuten de
los potenciales beneficiarios la no
concurrencia de la familia del nintildeo en los
momentos sentildealados para la evaluacioacuten
nutricional las fallas en el seguimiento y
acompantildeamiento de los equipos de salud y
el desviacuteo del dinero entregado hacia otros
fines y propoacutesitos diferentes de los pactados
en el programa TMC
No obstante las limitaciones de los
programas puacuteblicos de proteccioacuten
alimentaria fortificacioacuten de alimentos y
suplementacioacuten nutricional que se han
expuesto en los paacuterrafos precedentes la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten seriacutea
muy costo-efectiva El costo de tales
programas solo representariacutea apenas el 1
del PIB nacional19
pero los beneficios a
corto mediano y largo plazo seriacutean
inconmensurables en todos los dominios de
la sociedad y la economiacutea ecuatorianas103
En contraste con esta liacutenea de pensamiento
ignorar los beneficios de los programas
puacuteblicos relacionados con la proteccioacuten
alimentaria la fortificacioacuten de alimentos y la
suplementacioacuten nutricional implicariacutea
hipotecar hasta la quinta parte del PIB66
CONCLUSIONES
De forma similar a muchos paiacuteses en viacuteas de
desarrollo Ecuador atraviesa hoy una
transicioacuten nutricional caracterizada por la
concurrencia del retraso pondo-estatural y la
obesidad el hambre oculta y la anemia
todas estas condiciones en el mismo
momento epidemioloacutegico Varios programas
de proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional han
sido conducidos por diferentes actores
estatales privados y filantroacutepicos para
contener primero y prevenir despueacutes los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva A pesar de los esfuerzos hechos
la tasa de ocurrencia de anemia en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses sigue siendo
elevada en el Ecuador La tasa corriente de
anemia en el Ecuador sigue siendo un
recordatorio de las complejidades bioloacutegicas
sociales y culturales que rodean esta
condicioacuten la forma en que se conducen los
programas orientados al tratamiento |
prevencioacuten de la misma las insuficiencias
propias de tales programas y la situacioacuten
econoacutemica del paiacutes No obstante la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten sigue
siendo una estrategia indispensable para la
preservacioacuten del capital humano del paiacutes y
el aseguramiento del crecimiento y
desarrollo
CONTRIBUCIONES DE LAS AUTORAS
Pamela Alejandra Ruiz Polit y Sarita Lucila
Betancourt Ortiz contribuyeron a partes
iguales en el disentildeo de esta revisioacuten
temaacutetica la buacutesqueda de las pertinentes
referencias bibliograacuteficas y la redaccioacuten del
ensayo con las conclusiones
AGRADECIMIENTOS
Dr Sergio Santana Porbeacuten Editor-Ejecutivo
de la RCAN Revista Cubana de
Alimentacioacuten y Nutricioacuten por la ayuda
brindada en la redaccioacuten del presente
ensayo
SUMMARY
Iron deficiency states and anemia might affect a
quarter of the Ecuadorian population Anemia is
distributed unequally among the different age
strata of the country geographical regioacuten and
residence aacuterea and is usually prevalent among
children under 5 years of age and
schoolchildren in the Andean provinces and
rural areas Causes of anemia are diverse and
might encompass from parasitism and systemic
inflammation to limited presence of iron in food
consumed by persons and communities
bioavailability of the mineral food practices
and low adherence to food protection and
nutrient supplementation programs Anemia
might have a human cost as years lost due to
intelectual disability and school retardation
Anemia might also have an economic cost as
loss of human resources and impairment of the
countryacutes economic growth The Government
and State of Ecuador carry out several nutrient
supplementation programs with iron salts and
micronutrients but their effectiveness is limited
by the abscence of qualified personnel verifying
their continuity in time Measures and efforts are
urgently needed in order to increase the
adherence of the Ecuadorian population to food
protection and micronutrient supplementation
programs with particular attention to the most
vulnerable sectors to augment risk perception of
the deletereal effects of anemia in children under
5 years of age and schoolchildren and to entrust
such programs to duly educated and trained
personnel for their better management as well
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 230
as the permanent assess of their impact and the
effectiveness of the interventions made Ruiz
Polit PA Betancourt Ortiz SL On anemia in
pediatric ages in Ecuador Corrective and
preventive interventions RCAN Rev Cubana
Aliment Nutr 202030(1)218-235 RNPS 2221
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asistiacutean a ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles81
El Fondo FODI (conocido en el pasado como
ldquoNuestros Nintildeosrdquo) se ocupa de la entrega de
alimentos a nintildeos de corta edad a traveacutes de
organizaciones no gubernamentales (ONGs)
que operan en las distintas regiones del
paiacutes82
Por su parte el BDH (inicialmente
denominado como Bono Solidario) fue
creado en 1998 para compensar el alza en el
precio de los alimentos siguiente al
experimentado en los combustibles y el fin
de los subsidios primero y despueacutes con un
enfoque social y desarrollista para promover
la educacioacuten y salud de los nintildeos mediante la
inclusioacuten de los mismos en las escuelas y el
seguimiento meacutedico y nutricional a cambio
de la entrega de dinero en efectivo83
Los programas de proteccioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional
tambieacuten se han conducido de forma
intersectorial En este punto se destaca el
papel del Ministerio Coordinador del
Desarrollo Social (MCDS)daggerdaggerdagger
quien se ha
ocupado de la Estrategia ENRAMI Nacional
de Seguridad Alimentaria y Reduccioacuten
Acelerada de la Malnutricioacuten Infantil que
fue aprobada en el antildeo 2008 con el objetivo
de reducir la tasa nacional de prevalencia de
la anemia hasta el antildeo 201084
En aras del
cumplimiento de este objetivo el MCDS
coordinoacute los esfuerzos conjuntos del MSP el
MIES el MINEDU y el Ministerio de
Vivienda84
La ENRAMI se focalizoacute en la
poblacioacuten menor de cinco antildeos de edad en
ocho cantones de las provincias de
Chimborazo Boliacutevar y Cotopaxi las cuales
fueron seleccionadas por la mayor
prevalencia de la desnutricioacuten croacutenica84
La
ENRAMI se transformoacute ulteriormente en la
Estrategia Accioacuten Nutricioacuten para ampliar las
intervenciones alimentarias y nutricionales
hacia los sectores marginales de los nuacutecleos
urbanos85
Sobre el impacto de las intervenciones de
proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten de
alimentos y suplementacioacuten nutricional
Los programas proyectos y acciones
de suplementacioacuten nutricional expuestos en
la seccioacuten precedente han conseguido
impactar en un panorama complejo y
caoacutetico Asiacute la yodacioacuten de la sal comuacuten la
capacitacioacuten del personal de salud
involucrado en la conduccioacuten del programa
de correccioacuten de los estados deficitarios de
iodo la educacioacuten de la poblacioacuten en el
daggerdaggerdagger
El MCDS es una suprainstitucioacuten gubernamental
que coordina transversalmente los esfuerzos de otros
ministerios con encargos y responsabilidades sociales
similares y que pueden solaparse en su actuacioacuten
consumo de la sal yodada y el armado de un
sistema de vigilancia nutricional (SIVAN)
hizo posible la erradicacioacuten del cretinismo y
el bocio endeacutemico en el paiacutes20
De forma
similar la suplementacioacuten de sectores
vulnerables de la poblacioacuten ecuatoriana con
megadosis de vitamina A condujo a la
reduccioacuten de los estados deficitarios de este
micronutriente si bien todaviacutea 1 de 8
ecuatorianos estaacute afectado21
De la exposicioacuten previa se puede
deducir que la reduccioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
se ha asumido por instituciones del Estado y
Gobierno ecuatorianos mediante diferentes
programas proyectos y estrategias La
reduccioacuten de la anemia ferripriva en el paiacutes
tambieacuten ha sido la meta de varias
organizaciones puacuteblicas y privadas Sin
embargo la anemia sigue afectando a la
cuarta parte de los nintildeos y nintildeas del
Ecuador tal y como reveloacute la Encuesta
ENSANUT-EC (2012)2186
Las intervenciones hechas han
recorrido desde la suplementacioacuten con
micronutrientes en el hogar las escuelas y
las guarderiacuteas y los ciacuterculos infantiles la
conduccioacuten de campantildeas de bien puacuteblico
para incrementar la percepcioacuten de riesgo de
la anemia en la edad reproductiva el
embarazo y la lactancia y durante el
neurodesarrollo y el aprendizaje escolar el
aumento de la cobertura de los servicios
puacuteblicos de alimentacioacuten en los centros
escolares la entrega de alimentos
fortificados y las transferencias monetarias
condicionales (TMC) No puede negarse el
impacto de estas intervenciones en la
disminucioacuten de las desigualdades
econoacutemicas y con ello la inclusioacuten social de
sectores cada vez mayores de la poblacioacuten
ecuatoriana desfavorecida sobre todo la que
vive en las aacutereas rurales y andinas y una
mayor presencia y visibilidad del Estado
ecuatoriano Tampoco se puede negar la
contribucioacuten de estas intervenciones en la
reduccioacuten de la mortalidad infantil en el paiacutes
desde 57 muertes por cada 1000 nacidos
vivos en el antildeo 1990 hasta 21 muertes en el
2016
La suplementacioacuten con micro-
nutrientes para la reduccioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
se ha hecho mediante en el hogar las
escuelas y las guarderiacuteas y los ciacuterculos
infantiles con sales de hierro combinaciones
de hierro y aacutecido foacutelico y los preparados
ldquoChis Pazrdquo En el momento actual se tienen
sendos PSM con ldquoChis Pazrdquo conducidos por
el MSP y el MIES respectivamente en
diferentes escenarios tal y como se han
descrito maacutes arriba86
227 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
El impacto de los PSM con los
distintos recursos ha sido difiacutecil de
establecer Se tienen reportes de ensayos
locales de intervencioacuten a tiacutetulo de ldquooutcomes
researchrdquo con ldquoChis Pazrdquo en los nintildeos que
asisten a ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles y
escuelas Estas intervenciones se conducen
durante un tiempo limitado y con
poblaciones pequentildeas y generalmente
resultan en impactos positivos debido a la
sobrevaloracioacuten del efecto del error de tipo I
En un primer trabajo Ruiz Polit (2010)
examinoacute el impacto de la suplementacioacuten
con ldquoChis Pazrdquo durante 6 meses en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses de edad que
asistieron a los CDI de 8 cantones de la
provincia Chimborazo87
En el momento
inicial la frecuencia de anemia fue del 320
87
La frecuencia de la anemia tras 6 meses
de suplementacioacuten fue del 250 ( = +70
p lt 005 test de McNemar para la
comparacioacuten de proporciones apareadas)87
En un trabajo de seguimiento se reexaminoacute
el impacto de la suplementacioacuten con ldquoChis
Pazrdquo con 459 nintildeos de edades entre 6 ndash 59
meses que asistiacutean a los CIBV y los ciacuterculos
y guarderiacuteas infantiles del programa CNH en
los cantones de la provincia Chimborazo
durante 201688
El efecto fue similar al
observado 10 antildeos atraacutes Frecuencia al
inicio de la observacioacuten 300 vs
Frecuencia final 200 ( = +100 p lt
005 test de McNemar para la comparacioacuten
de proporciones apareadas)88
Larrea amp Ramos (2019) completaron
el anaacutelisis del impacto de los PSM con ldquoChis
Pazrdquo conducidos en el Ecuador por el MIES
y el MSP bajo el principio de ldquoIntention-To-
Treatrdquo (ITT) ante la ausencia de datos sobre
la adherencia corriente al programa89
De
acuerdo con los autores el PSM puede
contribuir a incrementar las cifras de
hemoglobina (Hb) en nintildeos no aneacutemicos que
son suplementados mientras que hace que la
Hb disminuya auacuten maacutes en aquellos que ya se
encontraban aneacutemicos89
Estos efectos se
cancelariacutean mutuamente y explicariacutea (en
parte) el impacto observado hasta la fecha de
los PSM en el paiacutes
Un mayor impacto de los PSM con
ldquoChis Pazrdquo implicariacutea una mayor tasa de
adherencia a estos programas Se tiene un
estudio en el que la tasa de adherencia al
programa se estimoacute en un 225
solamente90
Tambieacuten se requeririacutea una
mejor capacitacioacuten del personal encargado
de la conduccioacuten local de los PSM87-88
Esta
capacitacioacuten del personal de salud se
trasladariacutea a una mejor conduccioacuten del
protocolo de suplementacioacuten en el lugar del
encuentro con el beneficiario del PSM
En este punto se debe hacer notar que
el PSM con ldquoChis Pazrdquo que conduce el MSP
aprovecha los encuentros meacutedico-paciente
que ocurren en las instituciones de salud89
Un personal mejor capacitado aprovechariacutea
mejor tales oportunidades para una mayor
cobertura e impacto del PSM87-88
Asimismo
la capacitacioacuten del personal encargado de la
conduccioacuten de los PSM serviriacutea para
identificar aquellos casos de resistencia al
tratamiento anti-aneacutemico e iniciar en
consecuencia el apropiado proceso
diagnoacutestico que resulte en la elucidacioacuten de
las causas de la presente anemia en primer
lugar el parasitismo
Una mayor difusioacuten de los objetivos de
los PSM y los beneficios que encierran para
la poblacioacuten infanto-juvenil del paiacutes
contribuiriacutean a un mayor alcance de estos
programas un nuacutemero mayor de
beneficiarios y un impacto superior En este
aspecto solo el 21 de las madres de 276
nintildeos con edades menores de 5 antildeos
encuestados en las provincias andinas del
paiacutes refirioacute que el uso de los preparados
ldquoChis Pazrdquo seriacutea efectivo en la prevencioacuten de
la anemia90
En tal sentido se deben disentildear
mejores campantildeas de bien puacuteblico que
incrementen la percepcioacuten de riesgo de la
anemia en la edad reproductiva el embarazo
y la lactancia y durante el neurodesarrollo y
el aprendizaje escolar y difundan los
beneficios de la suplementacioacuten nutrimental
en estas edades | subgrupos vulnerables Se
ha de recordar que una mayor inculturacioacuten
de las campantildeas de bien puacuteblico pasariacutea por
el uso de las lenguas originarias del paiacutes
como el quechua91
El aumento de la cobertura de los
servicios puacuteblicos de alimentacioacuten en los
centros escolares podriacutea ser otra estrategia de
prevencioacuten y tratamiento de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
sobre todo en las comunidades vulnerables
en lo social lo econoacutemico y lo nutricional
Los alimentos consumidos por el escolar en
la escuela complementariacutean (y en algunos
casos sustituiriacutean) los que se serviriacutean en el
hogar Los programas de alimentacioacuten
escolar actuariacutean entonces como
mecanismos de proteccioacuten social de los
nintildeos y adolescentes y ademaacutes como
herramientas que contribuiriacutean al logro de
metas educativas agriacutecolas y nutricionales
(entre ellas la prevencioacuten de la anemia)
todas ellas en apoyo del crecimiento y
desarrollo de nintildeos y adolescentes92
En
efecto el servido y consumo por los
escolares de menuacutes alimentarios
cuidadosamente elegidos seguacuten el valor
nutrimental de los alimentos que los
componen durante el desayuno y el almuerzo
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 228
pueden mejorar el status y la utilizacioacuten de
micronutrientes claves como el hierro las
vitaminas A y C y el aacutecido foacutelico93
En la
misma cuerda el servido de alimentos
fortificados y suplementos de
micronutrientes a traveacutes de los programas de
alimentacioacuten escolar tambieacuten contribuiriacutea a
una mayor absorcioacuten de los mismos y por
extensioacuten un mejor status de estos minerales
y vitaminas94-95
La ganancia de peso la
reduccioacuten del retraso pondo-estatural
(stunting) y la disminucioacuten del riesgo de
anemia seriacutean otras de las ganancias de los
programas de alimentacioacuten escolar96
De esta
manera cabe esperar un mejor rendimiento
escolar y una mayor incorporacioacuten de
habilidades y conocimientos por parte de los
nintildeos y adolescentes beneficiarios
Sin embargo el impacto de los
programas de alimentacioacuten escolar podriacutea
ser limitado debido a una seleccioacuten
ldquoperversardquo de los beneficiarios puesto que
los nintildeos con un peor estado nutricional
seriacutean aquellos que se veriacutean imposibilitados
de asistir a la escuela y por consiguiente de
acceder a dichos programas Los programas
de alimentacioacuten escolar tambieacuten podriacutean
verse afectados por los costos de operacioacuten
de los mismos y la logiacutestica involucrada
La entrega de alimentos fortificados ha
sido otra de las estrategias empleadas por el
Gobierno y el Estado ecuatorianos en el
tratamiento y la prevencioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
Las entregas de alimentos fortificados
pueden complementar la canasta familiar
sobre todo en situaciones de estreacutes
alimentario desastres y emergencias a la
vez que constituirse en un vehiacuteculo de
nutrientes determinantes para el estado
nutricional del nintildeo como el hierro y el
aacutecido foacutelico precisamente97
Lutter et al (2008) evaluaron el
impacto de la entrega de alimentos
fortificados (ldquoMi Papillardquo) a traveacutes del
programa PANN2000 sobre el estado
nutricional de los nintildeos con edades entre 9 ndash
14 meses que viviacutean en las comunidades
rurales del paiacutes asiacute como en las aacutereas
carenciadas de las poblaciones periurbanas98
La ventana de observacioacuten del estudio se
extendioacute a 11 meses98
Los nintildeos
beneficiados consumieron mayores
cantidades de energiacutea proteiacutenas grasas
hierro zinc calcio y vitamina A98
La
frecuencia de anemia disminuyoacute
significativamente entre los nintildeos
beneficiados (Cambio en la frecuencia de
anemia Nintildeos beneficiados 490 vs
Nintildeos no beneficiados 280 p lt 005)98
El aumento de peso fue mayor entre los
nintildeos beneficiados98
Con todos estos
resultados los autores demostraron que el
programa PANN2000 era efectivo en el
tratamiento de la anemia y el peso
insuficiente para la edad98
Sin embargo el impacto de las
entregas de alimentos fortificados puede ser
suboacuteptimo debido al efecto de la dilucioacuten
familiar Es muy probable que los alimentos
entregados para el bienestar del nintildeo sean
compartidos y consumidos por otros
miembros de la familia ldquodiluyeacutendoserdquo asiacute el
efecto deseado de proteccioacuten nutricional
Asimismo tambieacuten es probable que los
alimentos entregados al nintildeo sean desviados
del propoacutesito original y vendidos en el
mercado informal para sostener otras
necesidades del nintildeo yo de los familiares
Por otro lado los programas de entregas de
alimentos fortificados han sido atacados
como un ejemplo poliacuteticamente inaceptable
de clientelismo y prolongacioacuten de la
situacioacuten de dependencia y minusvaliacutea de los
supuestamente beneficiados con ellos
Las transferencias monetarias
condicionales (TMC) representan otro de los
mecanismos empleados por muchos estados
y gobiernos para tratar | prevenir las
carencias nutrimentales entre ellos los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva99
Las familias beneficiarias
reciben cheques para la compra de alimentos
de alto valor nutricional a cambio de incluir
a los nintildeos en programas de vacunacioacuten
asegurarse de que asistan regularmente a la
escuela y llevarlos a consultas meacutedicas
programadas para chequeos de salud y
evaluacioacuten nutricional99
La idea que
sostiene las TMC es que las personas pueden
responderse maacutes raacutepidamente y mostrarse
maacutes inclinadas a participar si se les ofrece
dinero que pueden despueacutes decidir coacutemo
gastarlo sobre todo si es comida para la
familia y mejores oportunidades para los
hijos99
Se han completado varios estudios
sobre el impacto de las TMC en la
contencioacuten de la anemia en Ecuador Schady
(2012)100
demostroacute que un esquema de TMC
podiacutea reducir la tasa de ocurrencia de anemia
en las mujeres en edad reproductiva que
viven en las aacutereas rurales del paiacutes Por su
parte Moncayo et al (2019)101
determinaron
que el BDH el programa TMC que conduce
el MIES puede contribuir de forma
importante a la reduccioacuten de la mortalidad
en los nintildeos ecuatorianos menores de 5 antildeos
de edad Por cada incremento del 1 en el
alcance y la cobertura del BDH ocurriraacute una
reduccioacuten del 3 en la tasa de
mortalidad101
El efecto del BDH seriacutea a
traveacutes de una menor incidencia de las
diarreas agudas y con ello de la demanda de
229 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
servicios hospitalarios (hospitalizacioacuten
incluida)101
En contraposicioacuten con los hallazgos
anteriores no parece que las TMC influyan
en la ocurrencia de anemia Fernald amp
Hidobro (2011)102
no encontraron efectos del
BDH ni sobre el status antropomeacutetrico ni
sobre las cifras seacutericas de Hb en paacutervulos y
nintildeos muestreados tanto en las aacutereas urbanas
como las rurales
Otras razones explicariacutean el pobre
impacto de las TMC en la prevencioacuten y el
tratamiento de la anemia entre las que
podriacutean citarse la incorrecta identificacioacuten de
los potenciales beneficiarios la no
concurrencia de la familia del nintildeo en los
momentos sentildealados para la evaluacioacuten
nutricional las fallas en el seguimiento y
acompantildeamiento de los equipos de salud y
el desviacuteo del dinero entregado hacia otros
fines y propoacutesitos diferentes de los pactados
en el programa TMC
No obstante las limitaciones de los
programas puacuteblicos de proteccioacuten
alimentaria fortificacioacuten de alimentos y
suplementacioacuten nutricional que se han
expuesto en los paacuterrafos precedentes la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten seriacutea
muy costo-efectiva El costo de tales
programas solo representariacutea apenas el 1
del PIB nacional19
pero los beneficios a
corto mediano y largo plazo seriacutean
inconmensurables en todos los dominios de
la sociedad y la economiacutea ecuatorianas103
En contraste con esta liacutenea de pensamiento
ignorar los beneficios de los programas
puacuteblicos relacionados con la proteccioacuten
alimentaria la fortificacioacuten de alimentos y la
suplementacioacuten nutricional implicariacutea
hipotecar hasta la quinta parte del PIB66
CONCLUSIONES
De forma similar a muchos paiacuteses en viacuteas de
desarrollo Ecuador atraviesa hoy una
transicioacuten nutricional caracterizada por la
concurrencia del retraso pondo-estatural y la
obesidad el hambre oculta y la anemia
todas estas condiciones en el mismo
momento epidemioloacutegico Varios programas
de proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional han
sido conducidos por diferentes actores
estatales privados y filantroacutepicos para
contener primero y prevenir despueacutes los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva A pesar de los esfuerzos hechos
la tasa de ocurrencia de anemia en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses sigue siendo
elevada en el Ecuador La tasa corriente de
anemia en el Ecuador sigue siendo un
recordatorio de las complejidades bioloacutegicas
sociales y culturales que rodean esta
condicioacuten la forma en que se conducen los
programas orientados al tratamiento |
prevencioacuten de la misma las insuficiencias
propias de tales programas y la situacioacuten
econoacutemica del paiacutes No obstante la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten sigue
siendo una estrategia indispensable para la
preservacioacuten del capital humano del paiacutes y
el aseguramiento del crecimiento y
desarrollo
CONTRIBUCIONES DE LAS AUTORAS
Pamela Alejandra Ruiz Polit y Sarita Lucila
Betancourt Ortiz contribuyeron a partes
iguales en el disentildeo de esta revisioacuten
temaacutetica la buacutesqueda de las pertinentes
referencias bibliograacuteficas y la redaccioacuten del
ensayo con las conclusiones
AGRADECIMIENTOS
Dr Sergio Santana Porbeacuten Editor-Ejecutivo
de la RCAN Revista Cubana de
Alimentacioacuten y Nutricioacuten por la ayuda
brindada en la redaccioacuten del presente
ensayo
SUMMARY
Iron deficiency states and anemia might affect a
quarter of the Ecuadorian population Anemia is
distributed unequally among the different age
strata of the country geographical regioacuten and
residence aacuterea and is usually prevalent among
children under 5 years of age and
schoolchildren in the Andean provinces and
rural areas Causes of anemia are diverse and
might encompass from parasitism and systemic
inflammation to limited presence of iron in food
consumed by persons and communities
bioavailability of the mineral food practices
and low adherence to food protection and
nutrient supplementation programs Anemia
might have a human cost as years lost due to
intelectual disability and school retardation
Anemia might also have an economic cost as
loss of human resources and impairment of the
countryacutes economic growth The Government
and State of Ecuador carry out several nutrient
supplementation programs with iron salts and
micronutrients but their effectiveness is limited
by the abscence of qualified personnel verifying
their continuity in time Measures and efforts are
urgently needed in order to increase the
adherence of the Ecuadorian population to food
protection and micronutrient supplementation
programs with particular attention to the most
vulnerable sectors to augment risk perception of
the deletereal effects of anemia in children under
5 years of age and schoolchildren and to entrust
such programs to duly educated and trained
personnel for their better management as well
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 230
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227 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
El impacto de los PSM con los
distintos recursos ha sido difiacutecil de
establecer Se tienen reportes de ensayos
locales de intervencioacuten a tiacutetulo de ldquooutcomes
researchrdquo con ldquoChis Pazrdquo en los nintildeos que
asisten a ciacuterculos y guarderiacuteas infantiles y
escuelas Estas intervenciones se conducen
durante un tiempo limitado y con
poblaciones pequentildeas y generalmente
resultan en impactos positivos debido a la
sobrevaloracioacuten del efecto del error de tipo I
En un primer trabajo Ruiz Polit (2010)
examinoacute el impacto de la suplementacioacuten
con ldquoChis Pazrdquo durante 6 meses en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses de edad que
asistieron a los CDI de 8 cantones de la
provincia Chimborazo87
En el momento
inicial la frecuencia de anemia fue del 320
87
La frecuencia de la anemia tras 6 meses
de suplementacioacuten fue del 250 ( = +70
p lt 005 test de McNemar para la
comparacioacuten de proporciones apareadas)87
En un trabajo de seguimiento se reexaminoacute
el impacto de la suplementacioacuten con ldquoChis
Pazrdquo con 459 nintildeos de edades entre 6 ndash 59
meses que asistiacutean a los CIBV y los ciacuterculos
y guarderiacuteas infantiles del programa CNH en
los cantones de la provincia Chimborazo
durante 201688
El efecto fue similar al
observado 10 antildeos atraacutes Frecuencia al
inicio de la observacioacuten 300 vs
Frecuencia final 200 ( = +100 p lt
005 test de McNemar para la comparacioacuten
de proporciones apareadas)88
Larrea amp Ramos (2019) completaron
el anaacutelisis del impacto de los PSM con ldquoChis
Pazrdquo conducidos en el Ecuador por el MIES
y el MSP bajo el principio de ldquoIntention-To-
Treatrdquo (ITT) ante la ausencia de datos sobre
la adherencia corriente al programa89
De
acuerdo con los autores el PSM puede
contribuir a incrementar las cifras de
hemoglobina (Hb) en nintildeos no aneacutemicos que
son suplementados mientras que hace que la
Hb disminuya auacuten maacutes en aquellos que ya se
encontraban aneacutemicos89
Estos efectos se
cancelariacutean mutuamente y explicariacutea (en
parte) el impacto observado hasta la fecha de
los PSM en el paiacutes
Un mayor impacto de los PSM con
ldquoChis Pazrdquo implicariacutea una mayor tasa de
adherencia a estos programas Se tiene un
estudio en el que la tasa de adherencia al
programa se estimoacute en un 225
solamente90
Tambieacuten se requeririacutea una
mejor capacitacioacuten del personal encargado
de la conduccioacuten local de los PSM87-88
Esta
capacitacioacuten del personal de salud se
trasladariacutea a una mejor conduccioacuten del
protocolo de suplementacioacuten en el lugar del
encuentro con el beneficiario del PSM
En este punto se debe hacer notar que
el PSM con ldquoChis Pazrdquo que conduce el MSP
aprovecha los encuentros meacutedico-paciente
que ocurren en las instituciones de salud89
Un personal mejor capacitado aprovechariacutea
mejor tales oportunidades para una mayor
cobertura e impacto del PSM87-88
Asimismo
la capacitacioacuten del personal encargado de la
conduccioacuten de los PSM serviriacutea para
identificar aquellos casos de resistencia al
tratamiento anti-aneacutemico e iniciar en
consecuencia el apropiado proceso
diagnoacutestico que resulte en la elucidacioacuten de
las causas de la presente anemia en primer
lugar el parasitismo
Una mayor difusioacuten de los objetivos de
los PSM y los beneficios que encierran para
la poblacioacuten infanto-juvenil del paiacutes
contribuiriacutean a un mayor alcance de estos
programas un nuacutemero mayor de
beneficiarios y un impacto superior En este
aspecto solo el 21 de las madres de 276
nintildeos con edades menores de 5 antildeos
encuestados en las provincias andinas del
paiacutes refirioacute que el uso de los preparados
ldquoChis Pazrdquo seriacutea efectivo en la prevencioacuten de
la anemia90
En tal sentido se deben disentildear
mejores campantildeas de bien puacuteblico que
incrementen la percepcioacuten de riesgo de la
anemia en la edad reproductiva el embarazo
y la lactancia y durante el neurodesarrollo y
el aprendizaje escolar y difundan los
beneficios de la suplementacioacuten nutrimental
en estas edades | subgrupos vulnerables Se
ha de recordar que una mayor inculturacioacuten
de las campantildeas de bien puacuteblico pasariacutea por
el uso de las lenguas originarias del paiacutes
como el quechua91
El aumento de la cobertura de los
servicios puacuteblicos de alimentacioacuten en los
centros escolares podriacutea ser otra estrategia de
prevencioacuten y tratamiento de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
sobre todo en las comunidades vulnerables
en lo social lo econoacutemico y lo nutricional
Los alimentos consumidos por el escolar en
la escuela complementariacutean (y en algunos
casos sustituiriacutean) los que se serviriacutean en el
hogar Los programas de alimentacioacuten
escolar actuariacutean entonces como
mecanismos de proteccioacuten social de los
nintildeos y adolescentes y ademaacutes como
herramientas que contribuiriacutean al logro de
metas educativas agriacutecolas y nutricionales
(entre ellas la prevencioacuten de la anemia)
todas ellas en apoyo del crecimiento y
desarrollo de nintildeos y adolescentes92
En
efecto el servido y consumo por los
escolares de menuacutes alimentarios
cuidadosamente elegidos seguacuten el valor
nutrimental de los alimentos que los
componen durante el desayuno y el almuerzo
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 228
pueden mejorar el status y la utilizacioacuten de
micronutrientes claves como el hierro las
vitaminas A y C y el aacutecido foacutelico93
En la
misma cuerda el servido de alimentos
fortificados y suplementos de
micronutrientes a traveacutes de los programas de
alimentacioacuten escolar tambieacuten contribuiriacutea a
una mayor absorcioacuten de los mismos y por
extensioacuten un mejor status de estos minerales
y vitaminas94-95
La ganancia de peso la
reduccioacuten del retraso pondo-estatural
(stunting) y la disminucioacuten del riesgo de
anemia seriacutean otras de las ganancias de los
programas de alimentacioacuten escolar96
De esta
manera cabe esperar un mejor rendimiento
escolar y una mayor incorporacioacuten de
habilidades y conocimientos por parte de los
nintildeos y adolescentes beneficiarios
Sin embargo el impacto de los
programas de alimentacioacuten escolar podriacutea
ser limitado debido a una seleccioacuten
ldquoperversardquo de los beneficiarios puesto que
los nintildeos con un peor estado nutricional
seriacutean aquellos que se veriacutean imposibilitados
de asistir a la escuela y por consiguiente de
acceder a dichos programas Los programas
de alimentacioacuten escolar tambieacuten podriacutean
verse afectados por los costos de operacioacuten
de los mismos y la logiacutestica involucrada
La entrega de alimentos fortificados ha
sido otra de las estrategias empleadas por el
Gobierno y el Estado ecuatorianos en el
tratamiento y la prevencioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
Las entregas de alimentos fortificados
pueden complementar la canasta familiar
sobre todo en situaciones de estreacutes
alimentario desastres y emergencias a la
vez que constituirse en un vehiacuteculo de
nutrientes determinantes para el estado
nutricional del nintildeo como el hierro y el
aacutecido foacutelico precisamente97
Lutter et al (2008) evaluaron el
impacto de la entrega de alimentos
fortificados (ldquoMi Papillardquo) a traveacutes del
programa PANN2000 sobre el estado
nutricional de los nintildeos con edades entre 9 ndash
14 meses que viviacutean en las comunidades
rurales del paiacutes asiacute como en las aacutereas
carenciadas de las poblaciones periurbanas98
La ventana de observacioacuten del estudio se
extendioacute a 11 meses98
Los nintildeos
beneficiados consumieron mayores
cantidades de energiacutea proteiacutenas grasas
hierro zinc calcio y vitamina A98
La
frecuencia de anemia disminuyoacute
significativamente entre los nintildeos
beneficiados (Cambio en la frecuencia de
anemia Nintildeos beneficiados 490 vs
Nintildeos no beneficiados 280 p lt 005)98
El aumento de peso fue mayor entre los
nintildeos beneficiados98
Con todos estos
resultados los autores demostraron que el
programa PANN2000 era efectivo en el
tratamiento de la anemia y el peso
insuficiente para la edad98
Sin embargo el impacto de las
entregas de alimentos fortificados puede ser
suboacuteptimo debido al efecto de la dilucioacuten
familiar Es muy probable que los alimentos
entregados para el bienestar del nintildeo sean
compartidos y consumidos por otros
miembros de la familia ldquodiluyeacutendoserdquo asiacute el
efecto deseado de proteccioacuten nutricional
Asimismo tambieacuten es probable que los
alimentos entregados al nintildeo sean desviados
del propoacutesito original y vendidos en el
mercado informal para sostener otras
necesidades del nintildeo yo de los familiares
Por otro lado los programas de entregas de
alimentos fortificados han sido atacados
como un ejemplo poliacuteticamente inaceptable
de clientelismo y prolongacioacuten de la
situacioacuten de dependencia y minusvaliacutea de los
supuestamente beneficiados con ellos
Las transferencias monetarias
condicionales (TMC) representan otro de los
mecanismos empleados por muchos estados
y gobiernos para tratar | prevenir las
carencias nutrimentales entre ellos los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva99
Las familias beneficiarias
reciben cheques para la compra de alimentos
de alto valor nutricional a cambio de incluir
a los nintildeos en programas de vacunacioacuten
asegurarse de que asistan regularmente a la
escuela y llevarlos a consultas meacutedicas
programadas para chequeos de salud y
evaluacioacuten nutricional99
La idea que
sostiene las TMC es que las personas pueden
responderse maacutes raacutepidamente y mostrarse
maacutes inclinadas a participar si se les ofrece
dinero que pueden despueacutes decidir coacutemo
gastarlo sobre todo si es comida para la
familia y mejores oportunidades para los
hijos99
Se han completado varios estudios
sobre el impacto de las TMC en la
contencioacuten de la anemia en Ecuador Schady
(2012)100
demostroacute que un esquema de TMC
podiacutea reducir la tasa de ocurrencia de anemia
en las mujeres en edad reproductiva que
viven en las aacutereas rurales del paiacutes Por su
parte Moncayo et al (2019)101
determinaron
que el BDH el programa TMC que conduce
el MIES puede contribuir de forma
importante a la reduccioacuten de la mortalidad
en los nintildeos ecuatorianos menores de 5 antildeos
de edad Por cada incremento del 1 en el
alcance y la cobertura del BDH ocurriraacute una
reduccioacuten del 3 en la tasa de
mortalidad101
El efecto del BDH seriacutea a
traveacutes de una menor incidencia de las
diarreas agudas y con ello de la demanda de
229 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
servicios hospitalarios (hospitalizacioacuten
incluida)101
En contraposicioacuten con los hallazgos
anteriores no parece que las TMC influyan
en la ocurrencia de anemia Fernald amp
Hidobro (2011)102
no encontraron efectos del
BDH ni sobre el status antropomeacutetrico ni
sobre las cifras seacutericas de Hb en paacutervulos y
nintildeos muestreados tanto en las aacutereas urbanas
como las rurales
Otras razones explicariacutean el pobre
impacto de las TMC en la prevencioacuten y el
tratamiento de la anemia entre las que
podriacutean citarse la incorrecta identificacioacuten de
los potenciales beneficiarios la no
concurrencia de la familia del nintildeo en los
momentos sentildealados para la evaluacioacuten
nutricional las fallas en el seguimiento y
acompantildeamiento de los equipos de salud y
el desviacuteo del dinero entregado hacia otros
fines y propoacutesitos diferentes de los pactados
en el programa TMC
No obstante las limitaciones de los
programas puacuteblicos de proteccioacuten
alimentaria fortificacioacuten de alimentos y
suplementacioacuten nutricional que se han
expuesto en los paacuterrafos precedentes la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten seriacutea
muy costo-efectiva El costo de tales
programas solo representariacutea apenas el 1
del PIB nacional19
pero los beneficios a
corto mediano y largo plazo seriacutean
inconmensurables en todos los dominios de
la sociedad y la economiacutea ecuatorianas103
En contraste con esta liacutenea de pensamiento
ignorar los beneficios de los programas
puacuteblicos relacionados con la proteccioacuten
alimentaria la fortificacioacuten de alimentos y la
suplementacioacuten nutricional implicariacutea
hipotecar hasta la quinta parte del PIB66
CONCLUSIONES
De forma similar a muchos paiacuteses en viacuteas de
desarrollo Ecuador atraviesa hoy una
transicioacuten nutricional caracterizada por la
concurrencia del retraso pondo-estatural y la
obesidad el hambre oculta y la anemia
todas estas condiciones en el mismo
momento epidemioloacutegico Varios programas
de proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional han
sido conducidos por diferentes actores
estatales privados y filantroacutepicos para
contener primero y prevenir despueacutes los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva A pesar de los esfuerzos hechos
la tasa de ocurrencia de anemia en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses sigue siendo
elevada en el Ecuador La tasa corriente de
anemia en el Ecuador sigue siendo un
recordatorio de las complejidades bioloacutegicas
sociales y culturales que rodean esta
condicioacuten la forma en que se conducen los
programas orientados al tratamiento |
prevencioacuten de la misma las insuficiencias
propias de tales programas y la situacioacuten
econoacutemica del paiacutes No obstante la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten sigue
siendo una estrategia indispensable para la
preservacioacuten del capital humano del paiacutes y
el aseguramiento del crecimiento y
desarrollo
CONTRIBUCIONES DE LAS AUTORAS
Pamela Alejandra Ruiz Polit y Sarita Lucila
Betancourt Ortiz contribuyeron a partes
iguales en el disentildeo de esta revisioacuten
temaacutetica la buacutesqueda de las pertinentes
referencias bibliograacuteficas y la redaccioacuten del
ensayo con las conclusiones
AGRADECIMIENTOS
Dr Sergio Santana Porbeacuten Editor-Ejecutivo
de la RCAN Revista Cubana de
Alimentacioacuten y Nutricioacuten por la ayuda
brindada en la redaccioacuten del presente
ensayo
SUMMARY
Iron deficiency states and anemia might affect a
quarter of the Ecuadorian population Anemia is
distributed unequally among the different age
strata of the country geographical regioacuten and
residence aacuterea and is usually prevalent among
children under 5 years of age and
schoolchildren in the Andean provinces and
rural areas Causes of anemia are diverse and
might encompass from parasitism and systemic
inflammation to limited presence of iron in food
consumed by persons and communities
bioavailability of the mineral food practices
and low adherence to food protection and
nutrient supplementation programs Anemia
might have a human cost as years lost due to
intelectual disability and school retardation
Anemia might also have an economic cost as
loss of human resources and impairment of the
countryacutes economic growth The Government
and State of Ecuador carry out several nutrient
supplementation programs with iron salts and
micronutrients but their effectiveness is limited
by the abscence of qualified personnel verifying
their continuity in time Measures and efforts are
urgently needed in order to increase the
adherence of the Ecuadorian population to food
protection and micronutrient supplementation
programs with particular attention to the most
vulnerable sectors to augment risk perception of
the deletereal effects of anemia in children under
5 years of age and schoolchildren and to entrust
such programs to duly educated and trained
personnel for their better management as well
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Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 228
pueden mejorar el status y la utilizacioacuten de
micronutrientes claves como el hierro las
vitaminas A y C y el aacutecido foacutelico93
En la
misma cuerda el servido de alimentos
fortificados y suplementos de
micronutrientes a traveacutes de los programas de
alimentacioacuten escolar tambieacuten contribuiriacutea a
una mayor absorcioacuten de los mismos y por
extensioacuten un mejor status de estos minerales
y vitaminas94-95
La ganancia de peso la
reduccioacuten del retraso pondo-estatural
(stunting) y la disminucioacuten del riesgo de
anemia seriacutean otras de las ganancias de los
programas de alimentacioacuten escolar96
De esta
manera cabe esperar un mejor rendimiento
escolar y una mayor incorporacioacuten de
habilidades y conocimientos por parte de los
nintildeos y adolescentes beneficiarios
Sin embargo el impacto de los
programas de alimentacioacuten escolar podriacutea
ser limitado debido a una seleccioacuten
ldquoperversardquo de los beneficiarios puesto que
los nintildeos con un peor estado nutricional
seriacutean aquellos que se veriacutean imposibilitados
de asistir a la escuela y por consiguiente de
acceder a dichos programas Los programas
de alimentacioacuten escolar tambieacuten podriacutean
verse afectados por los costos de operacioacuten
de los mismos y la logiacutestica involucrada
La entrega de alimentos fortificados ha
sido otra de las estrategias empleadas por el
Gobierno y el Estado ecuatorianos en el
tratamiento y la prevencioacuten de los estados
deficitarios de hierro y la anemia ferripriva
Las entregas de alimentos fortificados
pueden complementar la canasta familiar
sobre todo en situaciones de estreacutes
alimentario desastres y emergencias a la
vez que constituirse en un vehiacuteculo de
nutrientes determinantes para el estado
nutricional del nintildeo como el hierro y el
aacutecido foacutelico precisamente97
Lutter et al (2008) evaluaron el
impacto de la entrega de alimentos
fortificados (ldquoMi Papillardquo) a traveacutes del
programa PANN2000 sobre el estado
nutricional de los nintildeos con edades entre 9 ndash
14 meses que viviacutean en las comunidades
rurales del paiacutes asiacute como en las aacutereas
carenciadas de las poblaciones periurbanas98
La ventana de observacioacuten del estudio se
extendioacute a 11 meses98
Los nintildeos
beneficiados consumieron mayores
cantidades de energiacutea proteiacutenas grasas
hierro zinc calcio y vitamina A98
La
frecuencia de anemia disminuyoacute
significativamente entre los nintildeos
beneficiados (Cambio en la frecuencia de
anemia Nintildeos beneficiados 490 vs
Nintildeos no beneficiados 280 p lt 005)98
El aumento de peso fue mayor entre los
nintildeos beneficiados98
Con todos estos
resultados los autores demostraron que el
programa PANN2000 era efectivo en el
tratamiento de la anemia y el peso
insuficiente para la edad98
Sin embargo el impacto de las
entregas de alimentos fortificados puede ser
suboacuteptimo debido al efecto de la dilucioacuten
familiar Es muy probable que los alimentos
entregados para el bienestar del nintildeo sean
compartidos y consumidos por otros
miembros de la familia ldquodiluyeacutendoserdquo asiacute el
efecto deseado de proteccioacuten nutricional
Asimismo tambieacuten es probable que los
alimentos entregados al nintildeo sean desviados
del propoacutesito original y vendidos en el
mercado informal para sostener otras
necesidades del nintildeo yo de los familiares
Por otro lado los programas de entregas de
alimentos fortificados han sido atacados
como un ejemplo poliacuteticamente inaceptable
de clientelismo y prolongacioacuten de la
situacioacuten de dependencia y minusvaliacutea de los
supuestamente beneficiados con ellos
Las transferencias monetarias
condicionales (TMC) representan otro de los
mecanismos empleados por muchos estados
y gobiernos para tratar | prevenir las
carencias nutrimentales entre ellos los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva99
Las familias beneficiarias
reciben cheques para la compra de alimentos
de alto valor nutricional a cambio de incluir
a los nintildeos en programas de vacunacioacuten
asegurarse de que asistan regularmente a la
escuela y llevarlos a consultas meacutedicas
programadas para chequeos de salud y
evaluacioacuten nutricional99
La idea que
sostiene las TMC es que las personas pueden
responderse maacutes raacutepidamente y mostrarse
maacutes inclinadas a participar si se les ofrece
dinero que pueden despueacutes decidir coacutemo
gastarlo sobre todo si es comida para la
familia y mejores oportunidades para los
hijos99
Se han completado varios estudios
sobre el impacto de las TMC en la
contencioacuten de la anemia en Ecuador Schady
(2012)100
demostroacute que un esquema de TMC
podiacutea reducir la tasa de ocurrencia de anemia
en las mujeres en edad reproductiva que
viven en las aacutereas rurales del paiacutes Por su
parte Moncayo et al (2019)101
determinaron
que el BDH el programa TMC que conduce
el MIES puede contribuir de forma
importante a la reduccioacuten de la mortalidad
en los nintildeos ecuatorianos menores de 5 antildeos
de edad Por cada incremento del 1 en el
alcance y la cobertura del BDH ocurriraacute una
reduccioacuten del 3 en la tasa de
mortalidad101
El efecto del BDH seriacutea a
traveacutes de una menor incidencia de las
diarreas agudas y con ello de la demanda de
229 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
servicios hospitalarios (hospitalizacioacuten
incluida)101
En contraposicioacuten con los hallazgos
anteriores no parece que las TMC influyan
en la ocurrencia de anemia Fernald amp
Hidobro (2011)102
no encontraron efectos del
BDH ni sobre el status antropomeacutetrico ni
sobre las cifras seacutericas de Hb en paacutervulos y
nintildeos muestreados tanto en las aacutereas urbanas
como las rurales
Otras razones explicariacutean el pobre
impacto de las TMC en la prevencioacuten y el
tratamiento de la anemia entre las que
podriacutean citarse la incorrecta identificacioacuten de
los potenciales beneficiarios la no
concurrencia de la familia del nintildeo en los
momentos sentildealados para la evaluacioacuten
nutricional las fallas en el seguimiento y
acompantildeamiento de los equipos de salud y
el desviacuteo del dinero entregado hacia otros
fines y propoacutesitos diferentes de los pactados
en el programa TMC
No obstante las limitaciones de los
programas puacuteblicos de proteccioacuten
alimentaria fortificacioacuten de alimentos y
suplementacioacuten nutricional que se han
expuesto en los paacuterrafos precedentes la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten seriacutea
muy costo-efectiva El costo de tales
programas solo representariacutea apenas el 1
del PIB nacional19
pero los beneficios a
corto mediano y largo plazo seriacutean
inconmensurables en todos los dominios de
la sociedad y la economiacutea ecuatorianas103
En contraste con esta liacutenea de pensamiento
ignorar los beneficios de los programas
puacuteblicos relacionados con la proteccioacuten
alimentaria la fortificacioacuten de alimentos y la
suplementacioacuten nutricional implicariacutea
hipotecar hasta la quinta parte del PIB66
CONCLUSIONES
De forma similar a muchos paiacuteses en viacuteas de
desarrollo Ecuador atraviesa hoy una
transicioacuten nutricional caracterizada por la
concurrencia del retraso pondo-estatural y la
obesidad el hambre oculta y la anemia
todas estas condiciones en el mismo
momento epidemioloacutegico Varios programas
de proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional han
sido conducidos por diferentes actores
estatales privados y filantroacutepicos para
contener primero y prevenir despueacutes los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva A pesar de los esfuerzos hechos
la tasa de ocurrencia de anemia en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses sigue siendo
elevada en el Ecuador La tasa corriente de
anemia en el Ecuador sigue siendo un
recordatorio de las complejidades bioloacutegicas
sociales y culturales que rodean esta
condicioacuten la forma en que se conducen los
programas orientados al tratamiento |
prevencioacuten de la misma las insuficiencias
propias de tales programas y la situacioacuten
econoacutemica del paiacutes No obstante la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten sigue
siendo una estrategia indispensable para la
preservacioacuten del capital humano del paiacutes y
el aseguramiento del crecimiento y
desarrollo
CONTRIBUCIONES DE LAS AUTORAS
Pamela Alejandra Ruiz Polit y Sarita Lucila
Betancourt Ortiz contribuyeron a partes
iguales en el disentildeo de esta revisioacuten
temaacutetica la buacutesqueda de las pertinentes
referencias bibliograacuteficas y la redaccioacuten del
ensayo con las conclusiones
AGRADECIMIENTOS
Dr Sergio Santana Porbeacuten Editor-Ejecutivo
de la RCAN Revista Cubana de
Alimentacioacuten y Nutricioacuten por la ayuda
brindada en la redaccioacuten del presente
ensayo
SUMMARY
Iron deficiency states and anemia might affect a
quarter of the Ecuadorian population Anemia is
distributed unequally among the different age
strata of the country geographical regioacuten and
residence aacuterea and is usually prevalent among
children under 5 years of age and
schoolchildren in the Andean provinces and
rural areas Causes of anemia are diverse and
might encompass from parasitism and systemic
inflammation to limited presence of iron in food
consumed by persons and communities
bioavailability of the mineral food practices
and low adherence to food protection and
nutrient supplementation programs Anemia
might have a human cost as years lost due to
intelectual disability and school retardation
Anemia might also have an economic cost as
loss of human resources and impairment of the
countryacutes economic growth The Government
and State of Ecuador carry out several nutrient
supplementation programs with iron salts and
micronutrients but their effectiveness is limited
by the abscence of qualified personnel verifying
their continuity in time Measures and efforts are
urgently needed in order to increase the
adherence of the Ecuadorian population to food
protection and micronutrient supplementation
programs with particular attention to the most
vulnerable sectors to augment risk perception of
the deletereal effects of anemia in children under
5 years of age and schoolchildren and to entrust
such programs to duly educated and trained
personnel for their better management as well
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229 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
servicios hospitalarios (hospitalizacioacuten
incluida)101
En contraposicioacuten con los hallazgos
anteriores no parece que las TMC influyan
en la ocurrencia de anemia Fernald amp
Hidobro (2011)102
no encontraron efectos del
BDH ni sobre el status antropomeacutetrico ni
sobre las cifras seacutericas de Hb en paacutervulos y
nintildeos muestreados tanto en las aacutereas urbanas
como las rurales
Otras razones explicariacutean el pobre
impacto de las TMC en la prevencioacuten y el
tratamiento de la anemia entre las que
podriacutean citarse la incorrecta identificacioacuten de
los potenciales beneficiarios la no
concurrencia de la familia del nintildeo en los
momentos sentildealados para la evaluacioacuten
nutricional las fallas en el seguimiento y
acompantildeamiento de los equipos de salud y
el desviacuteo del dinero entregado hacia otros
fines y propoacutesitos diferentes de los pactados
en el programa TMC
No obstante las limitaciones de los
programas puacuteblicos de proteccioacuten
alimentaria fortificacioacuten de alimentos y
suplementacioacuten nutricional que se han
expuesto en los paacuterrafos precedentes la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten seriacutea
muy costo-efectiva El costo de tales
programas solo representariacutea apenas el 1
del PIB nacional19
pero los beneficios a
corto mediano y largo plazo seriacutean
inconmensurables en todos los dominios de
la sociedad y la economiacutea ecuatorianas103
En contraste con esta liacutenea de pensamiento
ignorar los beneficios de los programas
puacuteblicos relacionados con la proteccioacuten
alimentaria la fortificacioacuten de alimentos y la
suplementacioacuten nutricional implicariacutea
hipotecar hasta la quinta parte del PIB66
CONCLUSIONES
De forma similar a muchos paiacuteses en viacuteas de
desarrollo Ecuador atraviesa hoy una
transicioacuten nutricional caracterizada por la
concurrencia del retraso pondo-estatural y la
obesidad el hambre oculta y la anemia
todas estas condiciones en el mismo
momento epidemioloacutegico Varios programas
de proteccioacuten alimentaria fortificacioacuten
alimentaria y suplementacioacuten nutricional han
sido conducidos por diferentes actores
estatales privados y filantroacutepicos para
contener primero y prevenir despueacutes los
estados deficitarios de hierro y la anemia
ferripriva A pesar de los esfuerzos hechos
la tasa de ocurrencia de anemia en los nintildeos
con edades entre 6 ndash 59 meses sigue siendo
elevada en el Ecuador La tasa corriente de
anemia en el Ecuador sigue siendo un
recordatorio de las complejidades bioloacutegicas
sociales y culturales que rodean esta
condicioacuten la forma en que se conducen los
programas orientados al tratamiento |
prevencioacuten de la misma las insuficiencias
propias de tales programas y la situacioacuten
econoacutemica del paiacutes No obstante la
inversioacuten en alimentacioacuten y nutricioacuten sigue
siendo una estrategia indispensable para la
preservacioacuten del capital humano del paiacutes y
el aseguramiento del crecimiento y
desarrollo
CONTRIBUCIONES DE LAS AUTORAS
Pamela Alejandra Ruiz Polit y Sarita Lucila
Betancourt Ortiz contribuyeron a partes
iguales en el disentildeo de esta revisioacuten
temaacutetica la buacutesqueda de las pertinentes
referencias bibliograacuteficas y la redaccioacuten del
ensayo con las conclusiones
AGRADECIMIENTOS
Dr Sergio Santana Porbeacuten Editor-Ejecutivo
de la RCAN Revista Cubana de
Alimentacioacuten y Nutricioacuten por la ayuda
brindada en la redaccioacuten del presente
ensayo
SUMMARY
Iron deficiency states and anemia might affect a
quarter of the Ecuadorian population Anemia is
distributed unequally among the different age
strata of the country geographical regioacuten and
residence aacuterea and is usually prevalent among
children under 5 years of age and
schoolchildren in the Andean provinces and
rural areas Causes of anemia are diverse and
might encompass from parasitism and systemic
inflammation to limited presence of iron in food
consumed by persons and communities
bioavailability of the mineral food practices
and low adherence to food protection and
nutrient supplementation programs Anemia
might have a human cost as years lost due to
intelectual disability and school retardation
Anemia might also have an economic cost as
loss of human resources and impairment of the
countryacutes economic growth The Government
and State of Ecuador carry out several nutrient
supplementation programs with iron salts and
micronutrients but their effectiveness is limited
by the abscence of qualified personnel verifying
their continuity in time Measures and efforts are
urgently needed in order to increase the
adherence of the Ecuadorian population to food
protection and micronutrient supplementation
programs with particular attention to the most
vulnerable sectors to augment risk perception of
the deletereal effects of anemia in children under
5 years of age and schoolchildren and to entrust
such programs to duly educated and trained
personnel for their better management as well
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2018 Disponible en
httprepositoriopuceeduechandle220
0015095 Fecha de uacuteltima visita 8 de
Mayo del 2019
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Oficial Volumen 449 Quito 2008
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Salud Lexis SA Quito 1998 ndash 2009
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nuacutemero 00000403 Quito 2011
70 Vaca Jimeacutenez AM Poliacuteticas y programas
implementadas en Ecuador para tratar las
deficiencias de micronutrientes en los
uacuteltimos 15 antildeos Trabajo de titulacioacuten
presentado como requisito para la
obtencioacuten de una Licenciatura en
Nutricioacuten Humana Universidad de San
Francisco de Quito Quito 2015
Disponible en
httprepositoriousfqeduechandle230
005292 Fecha de uacuteltima visita 8 de
Mayo del 2019
71 Ministerio de Inclusioacuten Econoacutemica y
Social Alimeacutentate Ecuador Chis-Paz
Resultados Lactancia Materna y
Alimentacioacuten Complementaria Resumen
Ejecutivo Quito 2008
72 PANI Accioacuten Nutricioacuten MIES Guiacutea de
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Chis Paz Ministerio de Salud Puacuteblica
del Ecuador Quito 2013
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Ecuador Trabajo de terminacioacuten de una
Licenciatura en Nutricioacuten Pontificia
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80 Veintimilla AU Loor GP Quinde GAL
Villao CO Centros Infantiles del Buen
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20197118-22 Disponible en
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81 Gavilanes R Anaacutelisis de los sistemas de
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Operacioacuten Rescate Infantil-Programa
Nuestros Nintildeos Trabajo de terminacioacuten
de una Maestriacutea FLACSO Ecuador
Quito 2007 Disponible en
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Nuestros NintildeosFondo de Desarrollo
Infantil Trabajo de terminacioacuten de una
Maestriacutea FLACSO Ecuador Quito
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Integral 2014-2015 Quito 2013
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2019
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Dietista ESPOCH Escuela Politeacutecnica
de Chimborazo Riobamba 2010
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88 Ruiz Polit PA Relacioacuten entre el
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Salud Puacuteblica ESPOCH Escuela
Politeacutecnica de Chimborazo Riobamba
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15961813-9450-4226 Fecha de uacuteltima
visita 17 de Agosto del 2019
100 Schady N Cash transfers and anemia
among women of reproductive age
Econom Lett 2012117887-90
101 Moncayo AL Granizo G Grijalva
MJ Rasella D Strong effect of
Ecuadorrsquos conditional cash transfer
program on childhood mortality from
poverty-related diseases A nationwide
analysis BMC Public Health 2019
19(1)1132-1132 Disponible en
httpslinkspringercomarticle101186
s12889-019-7457-y Fecha de uacuteltima
visita 19 de Agosto del 2019
102 Fernald LC Hidrobo M Effect of
Ecuadorrsquos cash transfer program (Bono
de Desarrollo Humano) on child
development in infants and toddlers A
randomized effectiveness trial Social Sci
Med 2011721437-46
103 Horton S Shekar M McDonald C
Mahal A Krystene Brooks J Scaling Up
Nutrition What will it cost The
International Bank for Reconstruction
and Development The World Bank
Washington DC 2010 Disponible en
httpselibraryworldbankorgdoiabs10
1596978-0-8213-8077-2 Fecha de
uacuteltima visita 20 de Agosto del 2019
233 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
65 Portero Barahona FJ Impacto
econoacutemico de la deficiencia de hierro en
nintildeos preescolares del Ecuador
Disertacioacuten de maestriacutea Escuela de
Salud Puacuteblica Universidad de San
Francisco de Quito Quito 2016
Disponible en
httprepositoriousfqeduechandle230
005945 Fecha de uacuteltima visita 8 de
Mayo del 219
66 Navarrete Tejada CP Costos
econoacutemicos de la anemia ferropeacutenica en
nintildeos entre 0-5 antildeos en Ecuador Antildeo
base 2013 Disertacioacuten previa a la
obtencioacuten del tiacutetulo de Economista
Facultad de Economiacutea Pontificia
Universidad Catoacutelica del Ecuador Quito
2018 Disponible en
httprepositoriopuceeduechandle220
0015095 Fecha de uacuteltima visita 8 de
Mayo del 2019
67 Tribunal Constitucional Constitucioacuten de
la Repuacuteblica del Ecuador Registro
Oficial Volumen 449 Quito 2008
68 Repuacuteblica del Ecuador Ley Orgaacutenica de
Salud Lexis SA Quito 1998 ndash 2009
69 Ministerio de Salud Puacuteblica Repuacuteblica
del Ecuador Acuerdo Ministerial
nuacutemero 00000403 Quito 2011
70 Vaca Jimeacutenez AM Poliacuteticas y programas
implementadas en Ecuador para tratar las
deficiencias de micronutrientes en los
uacuteltimos 15 antildeos Trabajo de titulacioacuten
presentado como requisito para la
obtencioacuten de una Licenciatura en
Nutricioacuten Humana Universidad de San
Francisco de Quito Quito 2015
Disponible en
httprepositoriousfqeduechandle230
005292 Fecha de uacuteltima visita 8 de
Mayo del 2019
71 Ministerio de Inclusioacuten Econoacutemica y
Social Alimeacutentate Ecuador Chis-Paz
Resultados Lactancia Materna y
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Ejecutivo Quito 2008
72 PANI Accioacuten Nutricioacuten MIES Guiacutea de
uso del suplemento de micronutrientes
Chis Paz Ministerio de Salud Puacuteblica
del Ecuador Quito 2013
73 Lutter C El programa integrado de
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PANNPAHO Quito 2001 Disponible
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httpwwwpahoorgSpanishHPPHPN
PANN2000espantildeolpdf Fecha de uacuteltima
visita 10 de Mayo del 2019
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Alimentacioacuten Escolar Disponible en
httpeducaciongobecprograma-de-
alimentacion-escolar Fecha de uacuteltima
visita 11 de Mayo del 2019
75 Secretariacutea Nacional de Planificacioacuten y
Desarrollo del Ecuador Plan Nacional
del Buen Vivir 2009-2013 Quito 2009
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nacional-parael-buen-vivir-2009-2013
Fecha de uacuteltima visita 11 de Mayo del
2019
76 Secretariacutea Nacional de Planificacioacuten y
Desarrollo del Ecuador Plan Nacional
del Buen Vivir 2013-2017 Quito 2013
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httpwwwbuenvivirgobec Fecha de
uacuteltima visita 11 de Mayo del 2019
77 Ley de Seguridad Alimentaria y
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en la Constitucioacuten y en el PNBV 2013-
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Disponible en
httpdoi1014198OBETS20149106
Fecha de uacuteltima visita 15 de Septiembre
del 2019
79 Loacutepez Rodriacuteguez MV Los programas
nutricionales desde una perspectiva de
poliacuteticas puacuteblicas como herramienta
para la seguridad alimentaria en el
Ecuador El Programa Alimeacutentate
Ecuador Trabajo de terminacioacuten de una
Licenciatura en Nutricioacuten Pontificia
PUCE 2016 Disponible en
httprepositoriopuceeduechandle220
0013270 Fecha de uacuteltima visita 17 de
Mayo del 2019
80 Veintimilla AU Loor GP Quinde GAL
Villao CO Centros Infantiles del Buen
Vivir Cultura alimentaria de las
familias Rev Cienc Pedag Innova
20197118-22 Disponible en
httpincytupseeduecpedagogiarevist
asindexphprcpiarticleview333 Fecha
de uacuteltima visita 17 de Mayo del 2019
81 Gavilanes R Anaacutelisis de los sistemas de
atencioacuten infantil Caso Programa
Operacioacuten Rescate Infantil-Programa
Nuestros Nintildeos Trabajo de terminacioacuten
de una Maestriacutea FLACSO Ecuador
Quito 2007 Disponible en
httpsrepositorioflacsoandeseduechan
dle10469370 Fecha de uacuteltima visita 18
de Mayo del 2019
82 Moreno Flores E Anaacutelisis de la poliacutetica
social de desarrollo infantil en el
Ecuador Caso modelo programa
Nuestros NintildeosFondo de Desarrollo
Infantil Trabajo de terminacioacuten de una
Maestriacutea FLACSO Ecuador Quito
2011 Disponible en
Anemia en las edades infantiles en el Ecuador Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 234
httpsrepositorioflacsoandeseduechan
dle104693113 Fecha de uacuteltima visita
19 de Mayo del 2019
83 Badillo Salgado AL El efecto asociado
de la condicionalidad del Bono de
Desarrollo Humano del Ecuador en la
salud y desarrollo infantil Trabajo de
terminacioacuten de una Maestriacutea FLACSO
Ecuador Quito 2011 Disponible en
http200418222handle104693249
Fecha de uacuteltima visita 19 de Mayo del
2019
84 Ministerio Coordinador de Desarrollo
Social Proyecto para la reduccioacuten
acelerada de la malnutricioacuten en Ecuador
INTI Intervencioacuten Nutricional Territorial
Integral 2014-2015 Quito 2013
Disponible en
httpwwwtodaunavidagobecwp-
contentuploadsdownloads201504Pro
yectopdf Fecha de uacuteltima visita 18 de
Septiembre del 2019
85 Carranza Barona C Poliacuteticas puacuteblicas en
alimentacioacuten y nutricioacuten Eficiencia del
gasto en los programas de alimentacioacuten
social de Ecuador Trabajo de
terminacioacuten de una Maestriacutea FLACSO
Ecuador Quito 2010 Disponible en
http200418222handle104693220
Fecha de uacuteltima visita 17 de Agosto del
2019
86 Salazar Marroquiacuten S Programas sociales
de alimentacioacuten y nutricioacuten del Estado
ecuatoriano estrategia nacional en favor
de la alimentacioacuten saludable Economiacutea
[Meacuterida Venezuela] 20164176-96
87 Ruiz Polit PA Evaluacioacuten de la fase uno
del programa de suplementacioacuten con
Chis Paz en los niveles de hemoglobina
en menores de cinco antildeos Provincia de
Chimborazo 2010 Tesis de grado previo
a la obtencioacuten del tiacutetulo de Nutricionista
Dietista ESPOCH Escuela Politeacutecnica
de Chimborazo Riobamba 2010
Disponible en
httpdspaceespocheduechandle1234
567891077 Fecha de uacuteltima visita 11
de Agosto del 2019
88 Ruiz Polit PA Relacioacuten entre el
consumo del suplemento de
micronutrientes y hemoglobina en nintildeos
y nintildeas menores de 5 antildeos Chimborazo
2016 Requisito parcial para la obtencioacuten
del grado de Magister en Nutricioacuten en
Salud Puacuteblica ESPOCH Escuela
Politeacutecnica de Chimborazo Riobamba
Ecuador 2018 Disponible en
httpdspaceespocheduechandle1234
567898035 Fecha de uacuteltima visita 11
de Agosto del 2019
89 Larrea AI Ramos X Do nutritional
supplements reduce iron-deficiency
anemia in children Evidence from
Ecuador UAB Universidad Autoacutenoma
de Barcelona Barcelona [Cataluntildea]
2019 Disponible en
httpwwwequalitasessitesdefaultfiles
WP-67pdf Fecha de uacuteltima visita 12
de Agosto del 2019
90 Villacreses S Espinoza SG Chico P
Santillaacuten E Estado alimentario y
nutricional de las comunidades
originarias y campesinas de la regioacuten
central del Ecuador RCAN Rev Cubana
Aliment Nutr 201727143-66
91 Arellano AC Educacioacuten Intercultural
Bilinguumle en el Ecuador La propuesta
educativa y su proceso Alteridad 2008
364-82
92 Drake L Fernandes M Aurino E
Kiamba J Giyose B Burbano C et al
School feeding programs in middle
childhood and adolescence En Child
and adolescent health and development
[Editores Bundy DAP Silva Nd Horton
S et al] Tercera Edicioacuten The
International Bank for Reconstruction
and Development The World Bank
Washington DC 2017 Disponible en
httpselibraryworldbankorgdoiabs10
1596978-1-4648-0423-6_ch12 Fecha
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93 Jomaa LH McDonnell E Probart C
School feeding programs in developing
countries Impacts on childrenrsquos health
and educational outcomes Nutr Rev
20116983-98
94 Best C Neufinger LN del Rosso J
Transler C van den Briel T et al 2011
Can multi-micronutrient food
fortification improve the micronutrient
status growth health and cognition of
schoolchildren A systematic review
Nutr Rev 201169186-204
95 Guevara DA Reyes S Loacutepez M Flores
N Aguirre S Muntildeoz EB et al Impacto
de la suplementacioacuten de micronutrientes
con leche en nintildeos escolares de Quito-
Ecuador Nutricioacuten Hospitalaria [Espantildea]
20183550-8
96 Glewwe P Hanushek E Humpage S
Ravina R School resources and
educational outcomes in developing
countries A review of the literature from
1990 to 2010 En Education Policy in
Developing Countries [Editor Glewwe
P] University of Chicago Press Chicago
[Illinois] 2013 pp 13-64
97 Esteacutevez E Yeacutepez R La fortificacioacuten y
enriquecimiento de los alimentos Una
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seguridad alimentaria y nutricional de la
235 Rev Cubana Aliment Nutr Vol 30 No 1 Ruiz Polit y Betancourt Ortiz
poblacioacuten Comentarios de la experiencia
ecuatoriana Rev Fac Cienc Meacuted [Quito]
19901544-55
98 Lutter CK Rodriacuteguez A Fuenmayor G
Avila L Sempertegui F Escobar J
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children receiving a fortified
complementary food J Nutr 2008138
379-88
99 Schady N Paxson C Does money
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15961813-9450-4226 Fecha de uacuteltima
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100 Schady N Cash transfers and anemia
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101 Moncayo AL Granizo G Grijalva
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s12889-019-7457-y Fecha de uacuteltima
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102 Fernald LC Hidrobo M Effect of
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de Desarrollo Humano) on child
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2019
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92 Drake L Fernandes M Aurino E
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poblacioacuten Comentarios de la experiencia
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98 Lutter CK Rodriacuteguez A Fuenmayor G
Avila L Sempertegui F Escobar J
Growth and micronutrient status in
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379-88
99 Schady N Paxson C Does money
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DC 2007 Disponible en
httpselibraryworldbankorgdoiabs10
15961813-9450-4226 Fecha de uacuteltima
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100 Schady N Cash transfers and anemia
among women of reproductive age
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101 Moncayo AL Granizo G Grijalva
MJ Rasella D Strong effect of
Ecuadorrsquos conditional cash transfer
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poverty-related diseases A nationwide
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19(1)1132-1132 Disponible en
httpslinkspringercomarticle101186
s12889-019-7457-y Fecha de uacuteltima
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102 Fernald LC Hidrobo M Effect of
Ecuadorrsquos cash transfer program (Bono
de Desarrollo Humano) on child
development in infants and toddlers A
randomized effectiveness trial Social Sci
Med 2011721437-46
103 Horton S Shekar M McDonald C
Mahal A Krystene Brooks J Scaling Up
Nutrition What will it cost The
International Bank for Reconstruction
and Development The World Bank
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httpselibraryworldbankorgdoiabs10
1596978-0-8213-8077-2 Fecha de
uacuteltima visita 20 de Agosto del 2019