C.R. Thind, S. Tan, S.Desmond, O. HarrisLiverpool UK

SNOLL Sentinel node and occult (impalpable) lesion localization in breast cancer

Clin Radiol. 2011 Sep;66(9):833-9. doi: 10.1016/j.crad.2011.02.017. Epub 2011 May 4

Introdução

• Aumento do rastreio de CA de mama aumento da detecção de tumores impalpáveis

• Achados incidentais em MMG de sintomáticos ou em rastreamento de assintomáticos

• Método tradicional: localização por fio

• Desvantagens:

- alta taxa de reintervenção por envolvimento da margem,- dificuldade em mamas densas, - risco de má posicionamento do fio - deslocamento deste podendo levar a complicações graves como

pneumotórax

• Sítio de inserção do fio às vezes não é o mesmo que o da incisão cirúrgica causando extenso dano tecidual para alcançar o tumor

• Procedimento desconfortável e doloroso

• Técnica alternativa: ROLL (Localização radioguiada de lesão oculta)

ROLL

• ROLL: injeção de RT no interior da lesão usando USG, MMG ou RNM.

• Identificação cirúrgica feita por Gamma probe permitindo localização acurada da lesão e remoção com excisão mínima de tecido são.

• Envolvimento linfático pode ser determinado pela análise do status do linfonodo sentinela, prevenindo esvaziamento axilar desnecessário

• Biópsia do LS prediz o status axilar em 95% dos casos

• Esvaziamento axilar: procedimento padrão em Ca de mama invasivo no passado, associado com alta taxa de morbidade complicações pós-operatórias (dormência, fraqueza e linfedema do MS acometido)

SNOLL

• Diferentes técnicas :azul patente, radioisótopos e a combinação dos dois

• Azul patente + RF = melhor método

• Alguns estudos preferem o uso de dois RT diferentes enqto outros preferem um só para as duas técnicas

•Estabelecer o uso de 2 RT para a localização de lesão impalpável e do LS em relação à eficácia e segurança do método.

OBJETIVO DO ESTUDO

Material e métodos

• Pcts com Ca de mama invasivo impalpável• Diagnóstico confirmado por core-biopsy (guiado por USG ou

estereotaxia)

• Linfonodos negativos (clinicamente e radiologicamente)• USG de axilas e aspiração por agulha fina de linfonodos

anormais pcts com citologia positiva forma excluídos do estudo

• Estudo prospectivo• 127 procedimentos em 124 pcts (3 com CA bilateral)• Entre janeiro 2008 e abril 2010• Dose calculada com a ajuda de um físico baseado em: RT seria

injetado 1 a 4 h antes da cirurgia, com a menor dose possível

• Linfocintigrafia: 0,2ml de Tc-99m nanocolóide (0,54 mCi) contendo 95% de partículas <80nm suspensas em albumina• Injeção ID periareolar, na noite antes ou na manhã da cirurgia

• Azul patente: injeção de 2ml pelo cirurgião na região periareolar após o pct ser anestesiado

• Critério para ressecção cirúrgica do LS: estarem captantes e/ou azuis• Nódulos palpáveis (intraoperatório) foram ressecados

(mesmo não estando captantes nem azuis)

• Lesões impalpáveis foram localizadas por US ou estereotaxia. Injeção de 0,2ml de Tc-99m MAA (0,02mCi) com partículas de 10-90 mcm (ROLL) 1-4h antes da cirurgia• MMG não foi realizada após a localização• A lesão primária e o LS foram localizadas usando o Neoprobe

(Johnson & Johnson)

Resultados

• 127 procedimentos SNOLL• Média de idade: 62 anos• Lesões detectáveis por screening= 93• Lesões em familiares de portadores de CA de mama em

acompanhamento = 32• Pcts sintomáticos = 2• 114 lesões localizadas por US• 13 lesões localizadas por estereotaxia

• Tpo médio de localização guiada por USG = 8 min e guiada por estereotaxia = 20 min• 77 massas / 20 massas + calcificações• 13 microcalcificações• 17 deformidades do estroma/ densidades assimétricas• 2/3 das lesões no QS• 100% de localização da lesão

• Tamanho médio do tumor = 13mm• Peso médio = 35g• Margens negativas em 94,8%• 219 linfonodos retirados de 124 pcts• 18 linfonodos de 16 pcts foram positivos (sendo que 14 foram

quentes e 4 quentes e azuis)• 34 linfonodos retirados por serem palpáveis• 100% de localização do LS

Discussão

• É necessário treinamento dos cirurgiões para uso do Neoprobe

• Mariani et al descreveu os 3 principais parâmetros para uma técnica ótima de administração de RF:

- Sítio de injeção - Volume a ser injetado- Dose injetada

O tamanho da partícula tb tem papel fundamental na linfocintigrafia já que determina a cinética da drenagem linfática

• Técnicas:

- Injeção intratumoral: não é sítio ideal ausência de sistema linfático no interior do tumor e presença de alta pressão intratumoral maior dose de radiocolóide e maior volume a ser injetado

- Dose 0,20- 3,5mCi

- Tamanho das partículas < 80nm

- Sítio de injeção intratumoral

- 1 dia antes da cirurgia , no mesmo dia

- Cintilografia pós injeção

Nos 5 estudos:

- 100% de localização do tumor- 78- 100% de localização do LS em função do sítio de

injeção, dose do RT e uso do azul patente - Causas de LS não achado: não migração do colóide, evidência

de Mtx na excisão, presença de músculo Langer

2 estudos usaram RT diferentes-0,2 - 0,4 mCi de MAA- Tc 99m para lesão primária-RT injetado no centro da lesão para detectar tumor e ID para LS

- 99,6% de localização do tumor e 99,9% de LS

-0,4% de tumor não localizado por causa do espalhamento do RT pelo parênquima mamário

Sarlos et al:•MAA- Tc-99m (0,5-1 mCi) intratumoral•Tc-99m-nanocolóide (20-40 MBq) ID 17-22h antes da cirurgia•100% das lesões achadas e 98,6% dos LS

Di Cicco et al:•227 pcts divididos em 3 gpos•1o e 2o gpo receberam 0,18-0,27 mCi (0.2ml) de MAA intratumoral•1o gpo recebeu mesma dose de nanocolóide peritumoral•2o gpo recebeu mesma dose de nanocolóide ID•3o gpo recebeu a mesma dose de nanocolóide intratumoral•Foi realizada linfocintigrafia com 30 min e 3h

• Conclusão do estudo:

- Não houve diferença estatística nas taxas de localização do tumor mas houve na detecção do LS

- Método ID: 98,8% de identificação (p<0.0001)- Melhor técnica= admnistração de MAA intratumoral e

nanocolóide ID

Monti et al:

Maior taxa de localização do LS usando injeção IDVia linfática comum da glândula mamária e da pele A drenagem da pele é maior e mais rápida do que a do parênquima mamário. Detecção do LS em 20-30 min.

No presente estudo:

- 0,2ml de nanocolóide (0,5mCi) ID periareolar + 0,2ml de MAA (0,02 mCi) intratumoral de MAA

100% de LS e lesão sendo 94,8% de margens livres de tumor.

• O uso de azul patente é recomendado pois pode haver perda do LS com RT apenas.• A dose injetada foi calculada para realizar a cirurgia após 4h.

Conclusão:

• Uso de 2 radioisótopos na localização do CA de mama e LS é confiável e tem o potencial de contribuir com as expectativas da mulher com bons resultados estéticos.

• É de fácil utilização, tem melhor aceitação pelo paciente e é custo efetivo.