snnt nely bedah

8/19/2019 Snnt Nely Bedah

1/25

BAB I

PENDAHULUAN

Struma adalah pembesaran kelenjar tiroid yang disebabkan oleh penambahan

jaringan kelenjar tiroid itu sendiri. Pembesaran kelenjar tiroid ini ada yang

menyebabkan perubahan fungsi pada tubuh dan ada juga yang tidak mempengaruhi

fungsi. Struma merupakan suatu penyakit yang sering dijumpai sehari-hari, dengan

anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti, struma dengan atau tanpa kelainan

fungsi metabolisme dapat didiagnosis secara tepat.

Struma nodosa atau struma adenomatosa terutama di temukan di daerah

pegunungan karena defisiensi iodium. Struma endemik ini dapat dicegah dengan

substitusi iodium. Di luar daerah endemik, struma nodosa ditemukan secara insidental

atau pada keluarga tertentu. Etiologinya umumnya multifaktorial. Biasanya tiroid

sudah membesar sejak usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat

dewasa.

Surey epidemiologi untuk struma endemik sering ditemukan di daerah

pegunungan seperti pegunungan !lpen, "imalaya, Bukit Barisan dan daerah

pegunungan lainnya. #ntuk struma toksika prealensinya $% kali lebih sering pada

wanita dibanding pria. Pada wanita ditemukan &%-&' kasus dari $.%%% wanita,

sedangkan pria $-( dari $.%%% pria.

Struma multinodosa biasanya ditemukan pada wanita berusia lanjut, dan

perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasia sampai bentuk inolusi.

)ebanyakan struma multinodosa dapat dihambat oleh tiroksin.

Penderita struma nodosa biasanya tidak mengalami keluhan karena tidak ada

hipotiroidisme atau hipertiroidisme. *odul mungkin tunggal, tetapi kebanyakan

berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi.

Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. )arena

pertumbuhannya yang sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa

gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian penderita dengan struma nodosa dapat

hidup dengan strumanya tanpa gangguan.

BAB II

1


2/25

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Kelenjar Tiroid

)elenjar tiroid merupakan satu-satunya kelenjar endokrin yang membuat

hormon tiroid yang memegang peranan penting dalam berbagai proses metabolisme

dan aktifitas fisiologik sistem tubuh manusia. +leh sebab itu hormon tiroid harus ada

secara terus-menerus dan tidak mengalami gangguan sintesis maupun mekanisme

regulasi agar dapat mempertahankan proses metabolisme dan aktifitas fisiologik

dalam tubuh. Daid , Sabiston., &%$$

)elenjar tiroid terdiri dari tiga lobus, yaitu lobus de/tra, lobus sinistra dan isthmus

yang terletak di bagian tengah. )adang-kadang dapat ditemukan bagian keempat yaitu

lobus piramidalis yang letaknya di atas isthmus agak ke kiri dari garis tengah. 0obus

ini merupakan sisa jaringan embrional tiroid yang masih tertinggal.

Gambar 1. Anatomi Tiroid

)elenjar tiroid merupakan kelenjar endokrin murni terbesar. )elenjar tiroid

terletak di bagian bawah leher, kelenjar ini memiliki dua bagian lobus yangdihubungkan oleh ismus yang masing-masing berbetuk lonjong berukuran panjang

&,(-( cm, lebar $,( cm, tebal $-$,( cm dan berkisar $%-&% gram. )elenjar tiroid sangat

penting untuk mengatur metabolisme dan bertanggung jawab atas normalnya kerja

setiap sel tubuh. )elenjar ini memproduksi hormon tiroksin 12 dan triiodotironin

13 dan menyalurkan hormon tersebut ke dalam aliran darah. 1erdapat 2 atom

yodium di setiap molekul 12 dan 3 atom yodium pada setiap molekul 13. "ormon

tersebut dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid 1S" thyroid stimulating

hormone) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. 4odium adalah bahan

2


3/25

dasar pembentukan hormon 13 dan 12 yang diperoleh dari makanan dan minuman

yang mengandung yodium.2 5ambar anatomi tiroid dapat dilihat di bawah ini.

Gambar 2. Kelenjar Tiroid .

Di bagian entral kelenjar tiroid ditutupi oleh muskulus sternotiroid dan

sternohioid. Pada bagian posterior kelenjar tiroid terdapat sulkus trakeosefagus yang

di dalamnya terdapat nerus laringeus rekuren. *erus ini mempersarafi otot-otot pita

suara, sehingga pada pengangkatan kelenjar tiroid sering terjadi suara serak atau

hilang akibat cedera pada nerus ini. Persarafan kelenjar tiroid 6

$. Ganglion simpatis dari truncus sympaticus cericalis media dan inferior &. Parasimpatis, yaitu *. laryngea superior dan *. laryngea recurrens cabang

*.agus

7askularisasi kelenjar tiroid berasal dari 6

$. !. 1iroidea superior yang merupakan cabang dari !. arotis E/terna

&. !. 1iroidea 8nferior yang merupakan cabang dari !. Subclaia

3. !. 1iroidea 8ma yang merupakan cabang dari !rcus !orta

3


4/25

Gambar 3. Perdarahan Kelenjar Tiroid

!rteri tiroid ima merupakan arteri yang paling sering menimbulkan resiko

perdarahan yang berat jika arteri ini mengalami cedera. !liran darah tiroid berkisar

antara 2-9 ml:menit:gram. Pada keadaan hipertiroidisme aliran darah dapat meningkat

sampai $ liter:menit sehingga pada pemeriksaan fisik dapat teraba dan pada auskultasi

terdengar sebagai bising aliran darah di ujung bawah kelenjar bruit Daid ,

Sabiston., &%$$.

i!iolo"i Tiroid

)elenjar tiroid merupakan suatu kelenjar endokrin yang mensekresikan

hormon 1iroksin atau 12, triiodotironin atau 13 dan kalsitonin. Di dalam darah

sebagian besar 13 dan 12 terikat oleh protein plasma yaitu albumin, 1hyro/in

Binding Pre !lbumin 1BP! dan 1hyro/in Binding 5lobulin 15B. Sebagian kecil

13 dan 12 bebas beredar dalam darah dan berperan dalam mengatur sekresi 1S". .

"ormon tiroid dikendalikan oleh thyroid-stimulating hormone 1S" yang

dihasilkan lobus anterior glandula hypofise dan pelepasannya dipengaruhi oleh

thyrotropine-releasing hormone 1;" . Proses yang dikenal sebagai negatie

feedback sangat penting dalam pengeluaran hormone tiroid ke sirkulasi. )elenjar

4


5/25

thyroid juga mengeluarkan calcitonin dari parafolicular cell , yang dapat menurunkan

kalsium serum berpengaruh pada tulang 5uyton < "all, &%%'.

Gambar 4. Fisiologi Hormon Tiroid

=ungsi hormon tiroid antara lain 6

$ meningkatkan kecepatan metabolisme

& efek kardiogenik

3 simpatogenik

2 pertumbuhan dan sistem saraf

5


6/25

De#ini!i Str$ma

Struma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid yang biasanya terjadi karena

folikel-folikel terisi koloid secara berlebihan. Setelah bertahun-tahun sebagian folikel

tumbuh semakin besar dengan membentuk kista dan kelenjar tersebut menjadi

noduler. Struma nodosa non toksik adalah pembesaran kelenjar tyroid yang secara

klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme.

Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang

dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior

medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat mengarah ke

dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi

kesulitan bernapas dan disfagia. "al tersebut akan berdampak terhadap gangguan

pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila pembesaran keluar maka

akan memberi bentuk leher yang besar dapat asimetris atau tidak, jarang disertai

kesulitan bernapas dan disfagia.

Etiolo"i

Penyebab utama struma nodosa ialah karena kekurangan yodium Black and "awks,

&%%>. Defisiensi yodium dapat menghambat pembentukan hormon tiroid oleh

kelenjar. "al tersebut memungkinkan hipofisis mensekresikan 1S" dalam jumlah

yang berlebihan. 1S" kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan

tiroglobulin dalam jumlah yang besar ke dalam folikel, dan kelenjar menjadi

bertambah besar. Penyebab lainnya karena adanya cacat genetik yang merusak

metabolisme yodium, konsumsi goitrogen yang tinggi yang terdapat pada obat, agen

lingkungan, makanan, sayuran, kerusakan hormon kelenjar tiroid, gangguan

hormonal dan riwayat radiasi pada kepala dan leher ;ehman dkk, &%%9.

Penyebab pasti pembesaran kelenjar tiroid pada struma nodosa tidak diketahui, namun

hal yang mendasari pertumbuhan nodul pada struma nodosa non toxic adalah respon

dari sel-sel folikular tiroid yang heterogen dalam satu kelenjar tiroid pada tiap

indiidu. Dalam satu kelenjar tiroid yang normal, sensitiitas sel-sel dalam folikel

yang sama terhadap stimulus 1S" dan faktor perumbuhan lain 85= dan E5= sangat

berariasi. 1erdapat sel-sel autonom yang dapat bereplikasi tanpa stimulasi 1S" dan

sel-sel sangat sensitif 1S" yang lebih cepat bereplikasi. Sel- sel akan bereplikasi

6


7/25

menghasilkan sel dengan sifat yang sama. Sel-sel folikel dengan daya replikasi yang

tinggi ini tidak tersebar merata dalam satu kelenjar tiroid sehingga akan tumbuh

nodul-nodul.

Kla!i#i%a!i Str$ma

Pembesaran kelenjar tiroid kecuali keganasan ?enurut !merican society for Study

of 5oiter membagi 6

$. Struma *on 1o/ic Diffusa

&. Struma *on 1o/ic *odusa

3. Struma 1o/ic Diffusa

2. Struma 1o/ic *odusa

8stilah 1oksik dan *on 1oksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsifisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan istilah nodusa

dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.

Struma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal yaitu ;oy, &%$$6

a. Berdasarkan jumlah nodul6 bila jumlah nodul hanya satu disebut struma

nodosa soliter uninodosa dan bila lebih dari satu disebut struma multinodosa.

b. Berdasarkan kemampuan menyerap yodium radioaktif, ada tiga bentuk nodul

tiroid yaitu nodul dingin, hangat, dan panas. *odul dingin apabila penangkapan yodium tidak ada atau kurang dibandingkan dengan bagian tiroid

sekitarnya. "al ini menunjukkan aktiitas yang rendah. *odul hangat apabila

penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. 8ni berarti fungsi nodul sama

dengan bagian tiroid lainnya. Dan nodul panas bila penangkapan yodium lebih

banyak dari sekitarnya. )eadaan ini memperlihatkan aktiitas yang berlebih.

c. Berdasarkan konsistensinya lunak, kistik, keras dan sangat keras.

Struma nodosa memiliki beberapa stadium, Pere@ membagi klasifikasi menjadi6

0ewinski, &%%& 6

$ Derajat %6 tidak teraba pada pemeriksaan

& Derajat 86 teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala ditegakkan

3 Derajat 886 mudah terlihat pada posisi kepala normal

2 Derajat 8886 terlihat pada jarak jauh.

Pada keadaan tertentu derajat % dibagi menjadi6

a Derajat %a6 tidak terlihat atau teraba tidak besar dari ukuran normal.

b Derajat %b6 jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak terlihat bila

kepala ditegakkan.

7


8/25

Berdasakan fisiologisnya struma dapat diklasifikasikan sebagai berikut 6

a. E$tiroidi!me

Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang disebabkan

stimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan kelenjar hipofisis

menghasilkan 1S" dalam jumlah yang meningkat. 5oiter atau struma semacm ini

biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi

secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea.

b. Hi&otiroidi!me

"ipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga

sintesis dari hormon tiroid menjadi berkurang. )egagalan dari kelenjar untuk

mempertahankan kadar plasma yang cukup dari hormon. Beberapa pasien

hipotiroidisme mempunyai kelenjar yang mengalami atrofi atau tidak mempunyai

kelenjar tiroid akibat pembedahan:ablasi radioisotop atau akibat destruksi oleh

antibodi autoimun yang beredar dalam sirkulasi. 5ejala hipotiroidisme adalah

penambahan berat badan, sensitif terhadap udara dingin, dementia, sulit

berkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar, rambut rontok, mensturasi

berlebihan, pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan bicara. 5ambar

penderita hipotiroidisme dapat terlihat di bawah ini.

Gambar '. Hipotiroid

(. Hi&ertiroidi!me

8


9/25

Dikenal juga sebagai tirotoksikosis atau 5raes yang dapat didefenisikan sebagai

respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang

berlebihan. )eadaan ini dapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam

darah yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi hormon yang

berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadi besar. 5ejala hipertiroidisme berupa

berat badan menurun, nafsu makan meningkat, keringat berlebihan, kelelahan, leboh

suka udara dingin, sesak napas. Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebar-debar,

tremor pada tungkai bagian atas, mata melotot eksoftalamus, diare, haid tidak

teratur, rambut rontok, dan atrofi otot. 5ambar penderita hipertiroidisme dapat terlihat

di bawah ini.

Gambar ). Hipertiroid

Berda!ar%an Klini!n*a

Secara klinis pemeriksaan klinis struma toksik dapat dibedakan menjadi sebagai

berikut 6

a. Str$ma To%!i%

Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma nodusa

toksik. 8stilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi

dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Aika tidak

diberikan tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang

secara klinik teraba satu atau lebih benjolan struma multinoduler toksik.

9


10/25

Struma diffusa toksik tiroktosikosis merupakan hipermetabolisme karena jaringan

tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab

tersering adalah penyakit 5rae gondok eksoftalmik:e/ophthalmic goiter, bentuk

tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya.

Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah diiidap selama

berbulan-bulan. !ntibodi yang berbentuk reseptor 1S" beredar dalam sirkulasi darah,

mengaktifkan reseptor tersebut dan menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif.

?eningkatnya kadar hormon tiroid cenderung menyebabkan peningkatan

pembentukan antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai

hasilpengobatan penyakit ini cenderung untuk menurunkan antibodi tetapi bukan

mencegah pembentukyna. !pabila gejala gejala hipertiroidisme bertambah berat dan

mengancam jiwa penderita maka akan terjadi krisis tirotoksik. 5ejala klinik adanya

rasa khawatir yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, sulit berbicara dan

menelan, koma dan dapat meninggal.

b. Str$ma Non To%!i%

Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi struma

diffusa non toksik dan struma nodusa non toksik. Struma non toksik disebabkan oleh

kekurangan yodium yang kronik. Struma ini disebut sebagai simple goiter, struma

endemik, atau goiter koloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumya

kurang sekali mengandung yodium dan goitrogen yang menghambat sintesa hormone

oleh @at kimia.

!pabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini

disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan

hipotiroidisme disebut struma nodusa non toksik. Biasanya tiroid sudah mulai

membesar pada usia muda dan berkembang menjadi

multinodular pada saat dewasa. )ebanyakan penderita tidak mengalami keluhan

karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme, penderita datang berobat karena

keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. *amun sebagian pasien mengeluh

adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus disfagia atau trakea sesak

napas, biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam

10


11/25

nodul.

Struma non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat ringannya endemisitas

dinilai dari prealensi dan ekskresi yodium urin. Dalam keadaan seimbang maka

yodium yang masuk ke dalam tubuh hampir sama dengan yang diekskresi lewat urin.

)riteria daerah endemis gondok yang dipakai Depkes ;8 adalah endemis ringan

prealensi gondok di atas $% -C &% , endemik sedang &% - &> dan endemik

berat di atas 3% .

Pato#i!iolo"i

4odium merupakan bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan hormon

tiroid. Bahan yang mengandung yodium diserap usus, masuk kedalam sirkulasi darah

dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tiroid. Dalam kelenjar, yodium dioksida

menjadi bentuk yang aktif yang distimulasikan oleh Tiroid Stimulating Hormon

1S" kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid.

Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin 12 dan

molekul triiodotironin 13. 1iroksin 12 menunjukan pengaturan umpan balik

negatif dari seksesi 1S" dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedangkan 13

merupakan hormon metabolik yang tidak aktif. !kibat kekurangan yodium maka

tidak terjadi peningkatan pembentukan 12 dan 13, ukuran folikel menjadi lebih besar

dan kelenjar tiroid dapat bertambah berat sekitar 3%%-(%% gram. Beberapa obat dan

keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tiroid sekaligus

menghambat sintesis tiroksin 12 dan melalui rangsangan umpan balik negatif

meningkatkan pelepasan 1S" oleh kelenjar hipofisis. )eadaan ini menyebabkan

pembesaran kelenjar tiroid. Biasanya tiroid mulai membesar pada usia muda dan

berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. )arena pertumbuhannya berangsur- angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher.

Sebagian besar penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa

keluhan. alaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernafasan karena

menonjol kebagian depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea bila

pembesarannya bilateral.

PATHWAYS STRUMA NODOSA NON TOKSIK (SNNT)

Masa pertumbuhan, pubertas, menstruasi,

11


12/25

+ani#e!ta!i Klini!

Beberapa penderita struma nodosa non toxic tidak memiliki gejala sama sekali. Aika

struma cukup besar, akan menekan area trakea yang dapat mengakibatkan gangguan

pada respirasi dan juga esofhagus tertekan sehingga terjadi gangguan menelan.

Peningkatan seperti ini jantung menjadi berdebar-debar, gelisah, berkeringat, tidak

tahan cuaca dingin, dan kelelahan. Beberapa diantaranya mengeluh adanya gangguan

menelan, gangguan pernapasan, rasa tidak nyaman di area leher, dan suara yang serak.

Pemeriksaan fisik struma nodosa non toxic berfokus pada inspeksi dan palpasi leher

untuk menentukan ukuran dan bentuk nodular. 8nspeksi dilakukan oleh pemeriksayang berada di depan penderita yang berada pada posisi duduk dengan kepala sedikit

Kebutuhan tiroksin

iperplasi !an in"olusi

%o!ularitas kelen#ar

t$roi!&irkulasi !arah

'skemia

(e)enerasi kelen#ar t$roi! *+brosis, nekrosis,

kalsi+kasi, pembentukan kista, per!arahan

-bstruksi pa!a trakeaersihan #alan

na as ti!ak

&trumektomi/tiroi!ektomi

ipokalsemia &araf larin)eal/nervus

recurrent teramputasi

erputusn$a kontinuitas

#arin)an

esti )an))uan

komunikasi

esiko

i!era tetani

esti

infeksi

%$eri

12


13/25

fleksi atau leher sedikit terbuka. Aika terdapat pembengkakan atau nodul, perlu

diperhatikan beberapa komponen yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk diffus

atau noduler kecil, gerakan pada saat pasien diminta untuk menelan dan pulpasi pada

permukaan pembengkakan.

Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa, dibedakan dalam hal 6

$. Aumlah nodul satu soliter atau lebih dari satu multipel.

&. )onsistensi lunak, kistik, keras atau sangat keras

3. *yeri pada penekanan ada atau tidak ada

2. Perlekatan dengan sekitarnya ada atau tidak ada.

(. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid 6 ada atau tidak ada.

Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk, leher

dalam posisi fleksi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan

menggunakan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita. Struma nodosa tidak

termasuk kanker tiroid, tapi tujuan utama dari ealuasi klinis adalah untuk

meminimalkan risiko terhadap kanker tiroid.

DIAGN,SIS

Diagnosis struma nodosa non toksik ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, penilaian resiko keganasan, dan pemeriksaan penunjang.

Pada umumnya struma nodosa non toksik tidak mengalami keluhan karena tidak ada

hipo- atau hipertiroidisme. Biasanya tiroid mulai membesar pada usia muda dan

berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. )arena pertumbuhannya

berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher.

Sebagian besar penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa

keluhan.

alaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernafasan karena

menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea bila

pembesarannya bilateral. Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan

sampai jauh ke arah kontra lateral. Pendorongan demikian mungkin tidak

mengakibatkan gangguan pernafasan. Penyempitan yang berarti menyebabkan

gangguan pernafasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspirator.

)eluhan yang ada ialah rasa berat di leher. Sewaktu menelan trakea naik untuk

menutup laring dan epiglotis sehingga terasa berat karena terfiksasi pada trakea.

13


14/25

Pemeriksaan pasien dengan struma dilakukan dari belakang kepala penderita

sedikit fleksi sehingga muskulus sternokleidomastoidea relaksasi, dengan demikan

tiroid lebih mudah diealuasi dengan palpasi. 5unakan kedua tangan bersamaan

dengan ibu jari posisi di tengkuk penderita sedang keempat jari yang lain dari arah

lateral mengeeluasi tiroid serta mencari pole bawah kelenjar tiroid sewaktu penderita

disuruh menelan.

Pada struma yang besar dan masuk retrosternal tidak dapat di raba trakea dan

pole bawah tiroid. )elenjar tiroid yang normal teraba sebagai bentukan yang lunak

dan ikut bergerak pada waktu menelan. Biasanya struma masih bisa digerakkan ke

arah lateral dan susah digerakkan ke arah ertikal. Struma menjadi terfiksir apabila

sangat besar, keganasan yang sudah menembus kapsul, tiroiditis dan sudah ada

jaringan fibrosis setelah operasi.

#ntuk memeriksa struma yang berasal dari satu lobus misalnya lobus kiri

penderita, maka dilakukan dengan jari tangan kiri diletakkan di mediall di bawah

kartilago tiroid, lalu dorong benjolan tersebut ke kanan. )emudian ibu jari tangan

kanan diletakkan di permukaan anterior benjolan. )eempat jari lainnya diletakkan

pada tepi belakang muskulus sternokleidomastoideus untuk meraba tepi lateral

kelenjar tiroid tersebut.

Pada pemeriksaan fisik nodul harus dideskripsikan6

a. lokasi6 lobus kanan, lobos kiri, ismus

b. ukuran6 dalam sentimeter, diameter panjang

c. jumlah nodul6 satu uninodosa atau lebih dari satu multinodosa

d. konsistensinya6 kistik, lunak, kenyal, keras

e. nyeri6 ada nyeri atau tidak pada saat dilakukan palpasi

f. mobilitas6 ada atau tidak perlekatan terhadap trakea, muskulus

sternokleidomastoidea

g. pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid6 ada atau tidak.

Pada inspeksi leher dibatasi di cranial oleh tepi rahang bawah, di kaudal oleh

kedua tulang selangka dan tepi cranial sternum, di lateral oleh pinggir depan m.

trape@ius kiri dan kanan. )edua m. sternocleidomastoideus selalu jelas terlihat, dan

pada garis tengah dari cranial ke kaudal terdapat tulang hyoid serta kartilago tiroid,

krikoid, dan trakea.

14


15/25

Pada palpasi dapat dilakukan pada pasien dalam sikap duduk atau berbaring,

dengan kepala dalam sikap fleksi ringan supaya regangan otot pita leher tidak

mengganggu palpasi. Pada sikap duduk dilakukan pemeriksaan dari belakang

penderita maupun dari depan. Sedangkan pada sikap berbaring digunakan bantal tipis

di bawah kepala. 1ulang hyoid, kartilago tiroid dan krikoid sampai cincin kedua

trakaea biasanya mudah diraba di garis tengah. incin trakea yang lebih kaudal makin

sukar diraba karena trakea mengarah ke dorsal. Pada gerakan menelan, seluruh trakea

bergerak naik turun. Satu-satunya struktur lain yang turut dengan gerakan ini adalah

kelenjar tiroid atau sesuatu yang berasal dari kelenjar tiroid.

Sekitar ( struma nodosa mengalami keganasan. Di klinik perlu dibedakan

nodul tiroid jinak dan nodul ganas yang memiliki karakteristik6

$ )onsistensi keras pada beberapa bagian atau menyeluruh pada nodul dan

sukar digerakkan, walaupun nodul ganas dapat mengalami degenerasi kistik

dan kemudian menjadi lunak.

& Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun

nodul yang mengalami kalsifikasi dapat dtemukan pada hiperplasiaadenomatosa yang sudah berlangsung lama.

3 8nfiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan,

walaupun nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi. Aika ditemukan

ptosis, miosis dan enoftalmus "orner syndrome merupakan tanda infiltrasi

atau metastase ke jaringan sekitar.

2 &% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang ganas,

tetapi nodul multipel dapat ditemukan 2% pada keganasan tiroid

( *odul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurgai ganas

terutama yang tidak disertai nyeri. !tau nodul lama yang tiba-tiba membesar

progresif.

9 *odul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening

regional atau perubahan suara menjadi serak.

' Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang muskulus sternokleido

mastoidea karena desakan pembesaran nodul BerryFs sign.

15


16/25


17/25

Pemerikasaan laboratorium yang digunakan dalam diagnosa penyakit tiroid

terbagi atas6

$ Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid.

Pemerikasaan hormon tiroid dan 1S" paling sering menggunakanradioimmuno-assay ;8! dan cara en@yme-linked immuno-assay

E08S! dalam serum atau plasma darah. Pemeriksaan 12 total dikerjakan

pada semua penderita penyakit tiroid, kadar normal pada orang dewasa 9%-

$(% nmol:0 atau (%-$&% ng:d0 13 sangat membantu untuk

hipertiroidisme, kadar normal pada orang dewasa antara $,%-&,9 nmol:0

atau %,9(-$,' ng:d0 1S" sangat membantu untuk mengetahui

hipotiroidisme primer di mana basal 1S" meningkat 9 m#:0. )adang-

kadang meningkat sampai 3 kali normal.

& Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab gangguan tiroid.

!ntibodi terhadap macam-macam antigen tiroid ditemukan pada serum

penderita dengan penyakit tiroid autoimun.

a antibodi tiroglobulin

b antibodi mikrosomal

c antibodi antigen koloid ke dua !& antibodies

d antibodi permukaan sel cell surface antibody

e thyroid stimulating hormone antibody 1S!

Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya deiasi

trakea, atau pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun

sudah bisa diduga, foto rontgen leher Lposisi !P dan 0ateral diperlukan untuk ealuasi

kondisi jalan nafas sehubungan dengan intubasi anastesinya, bahkan tidak jarang

intuk konfirmasi diagnostik tersebut sampai memelukan 1-scan leher.

#S5 bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk6

$ Dapat menentukan jumlah nodul

& Dapat membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik,

3 Dapat mengukur olume dari nodul tiroid

2 Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak

menangkap iodium, yang tidak terlihat dengan sidik tiroid.

( Pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dilakukan,

pemeriksaan #S5 sangat membantu mengetahui adanya pembesaran

tiroid.

9 #ntuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan

biopsi terarah

17


18/25

' Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.

Pemeriksaan tiroid dengan menggunakan radio-isotop dengan memanfaatkan

metabolisme iodium yang erat hubungannya dengan kinerja tiroid bisa

menggambarkan aktifitas kelenjar tiroid maupun bentuk lesinya. Penilaian fungsi

kelenjar tiroid dapat juga dilakukan karena adanya sistem transport pada membran sel

tiroid yang menangkap iodida dan anion lain. 8odida selain mengalami proses trapping

juga ikut dalam proses organifikasi, sedangkan ion pertechnetate hanya ikut dalam

proses trapping. #ji tangkap tiroid ini berguna untuk menentukan fungsi dan sekaligus

membedakan berbagaii penyebab hipertiroidisme dan juga menentukan dosis iodium

radioaktif untuk pengobatan hipertiroidisme.

#ji tangkap tiroid tidak selalu sejalan dengan keadaan klinik dan kadar hormon

tiroid. Pemeriksaan dengan sidik tiroid sama dengan uji angkap tiroid, yaitu dengan

prinsip daerah dengan fungsi yang lebih aktif akan menangkap radioaktiitas yang

lebih tinggi.

Pemerikasaan histopatologis dengan biopsi jarum halus fine needle aspiration

biopsy =*!B akurasinya I%. "al ini perlu diingat agar jangan sampai menentukan

terapi definitif hanya berdasarkan hasil =*!B saja.

Berikut ini penilaian =*!B untuk nodul tiroid.

$ Ainak negatif

1iroid normal

*odul koloid

)ista

1iroiditis subakut

1iroiditis "ashimoto

& uriga indeterminate

*eoplasma sel folikuler *eoplasma "urthle

1emuan kecurigaan keganasan tai tidak pasti

3 5anas positif

)arsinoma tiroid papiler

)arsinoma tiroid meduler

)arsinoma tiroid anaplastik.(

Pemeriksaan potong beku 7 M 7ries coupe pada operasi tiroidektomi

diperlukan untuk meyakinkan bahwa nodul yang dioperasi tersebut suatu keganasanatau bukan. 0esi tiroid atau sisa tiroid yang dilakukan 7 dilakukan pemeriksaan

18


19/25

patologi anatomis untuk memastika n proses ganas atau jinak serta mengetahui jenis

kelainan histopatologis dari nodul tiroid dengan parafin block.

Penatala%!anaan

Pilihan terapi nodul tiroid6

a. 1erapi supresi dengan hormon leotirosin

b. Pembedahan

(. 8odium radioaktif

d. Suntikan etanol

e. S Guided !aser Therapy

#. +bserasi, bila yakin nodul tidak ganas.

8ndikasi operasi pada struma adalah6

a. struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa

b. struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasan

(. struma dengan gangguan tekanan

d. kosmetik.

)ontraindikassi operasi pada struma6

a struma toksika yang belum dipersiapkan sebelumnya

b struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik yang lain yang

belum terkontrol

( struma besar yang melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit digerakkan

yang biasanya karena karsinoma. )arsinoma yang demikian biasanya

sering dari tipe anaplastik yang jelek prognosanya. Perlekatan pada trakea

ataupun laring dapat sekaligus dilakukan reseksi trakea atau laringektomi,

tetapi perlekatan dengan jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan

eksisi yang baik.

d struma yang disertai dengan sindrom ena kaa superior. Biasanya karena

metastase luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah dilakukan

sternotomi, dan bila dipaksakan akan memberikan mortalitas yang tinggi

dan sering hasilnya tidak radikal.

Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul

tiroid tersebut !$!&e% mali"na atau !$!&e% beni"na.

Bila nodul tersebut suspe" maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut

o&erabel atau ino&erabel. Bila kasus yang dihadapi inopera#el maka dilakukan

19


20/25

tindakan bio&!i in!i!i dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin.

Dilanjutkan dengan tindakan deb$l%in" dan radia!i e%!terna ata$

%-emoradiotera&i.

Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut opera#el dilakukan tindakan

i!t-molobe%tomi dan &emeri%!aan &oton" be%$ /0 1.

!da ( kemungkinan hasil yang didapat 6

$ 0esi jinak.

?aka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan obserasi

& )arsinoma papilare.

Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi

!?ES.

a Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan obserasi.

b Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

3 )arsinoma folikulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

2 )arsinoma medulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

( )arsinoma anaplastik.

a Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.

b Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking

dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan NAB

Biopsi Aarum "alus . !da & kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu 6

$ "asil =*!B !$!&e% mali"na foliculare Pattern4 dan Hurthle Cell 4.

Dilakukan tindakan i!t-molobe%tomi den"an &emeri%!aan &oton" be%$

seperti diatas.

& "asil =*!B beni"na.

Dilakukan tera&i !$&re!i TSH dengan tablet 1hyra/ selama 9 bulankemudian diealuasi, bila nodul tersebut men"e(il diikuti dengan tindakan

20


21/25

ob!er5a!i dan apabila nodul tersebut tida% ada &er$ba-an ata$

bertamba- be!ar sebaiknya dilakukan tindakan i!t-molobe%tomi

den"an &emeri%!aan &oton" be%$ seperti diatas.

Ba"an Penatala%!anaan Nod$l Tiroid

Peran Pera6at Dalam Post Operative Care Pada Pa!ien Den"an Str$ma Nodo!a

Non Toxic

Pembedahan tiroid dapat menyebabkan komplikasi potensial yang fatal selama fase

awal pasca operasi. Penting untuk memiliki pengetahuan dan kemampuan untuk

mendeteksi tanda dan gejala awal dari komplikasi potensial yang mungkin terjadi dan

21


22/25


23/25

maka kerusakan ini akan dianggap permanen.

"ipokalsemia pasca tiroidektomi terjadi pada $ N (% pembedahan )aramanakos et

al, &%$%. Penyebab hipokalsemia multifaktorial. Penyebab yang paling umum adalah

kerusakan pada kelenjar paratiroid. 5ejala hipoparatiroidisme timbul pada &2 N '&

jam pasca operasi. Pasien akan menunjukkan rendahnya kadar kalsium dalam darah

atau hipokalsemia dan rasa kesemutan di ekstrimitas. Pengkajian 1rousseauFs dan

hostekFs signs dilakukan untuk mengindikasikan hipokalsemia. 1rousseauFs sign

merupakan kejang yang disebabkan oklusi pada arterial dengan manset tekanan darah.

Trousseau%s sign dilakukan dengan mengkompresi lengan atas dengan manset

tensimeter,kembangkan manset tekanan darah sampai sekitar &% mm"g di atas

tekanan sistolik dan tahan & N ( menit, dimana mula-mula timbul rasa kesemutan pada

ujung ekstremitas, lalu timbul kejang pada jari-jari dan tangan. hostekFs sign

dilakukan dengan memukul ringan & cm di depan tragus telinga bagian telinga yang

menonjol kecil di daerah pipi:jambang. hostekFs sign terdiri atas

kedutan pada otot yang dipersarafi oleh saraf fasial ketika saraf tersebut ditekan

sekitar & cm. hostekFs sign memiliki beberapa tingkat, yaitu 6

• 5rade $6 kedutan di sudut bibir• 5rade &6 kedutan di hidung

• 5rade 36 kedutan di mata

• 5rade 26 kedutan di otot-otot wajah.

Pemberian kalsium karbonat dosis tinggi dapat diberikan pada pasien dengan

hipokalsemia. Pasien dengan hipokalsemia yang parah dapat diberikan interensi

kolaborasi terapi intraena dengan $% ml $% glukonat selama lima menit kemudian

infus lanjutan &a'l %,> dengan 3% N 2% ml dari $% kalsium glukonat per &2 jamsampai total kadar kalsium mencapai nilai normal I,9 N $%,3 mg:d0

K,+PLIKASI

)omplikasi yang dapat terjadi adalah perubahan kearah keganasan a tiroid

23


24/25

DATA7 PUSTAKA

Daid , Sabiston. Buku !jar Bedah Sabiston. !hli Bahasa, Petrus !ndrianto,

1iman 8.S. Editor Edisi Bahasa 8ndonesia, Aonatan +swari. Aakarta, E5, &%$$ 6 2$( N

23%.

5race., P! < Borley., *.;. &%%'. Surgery at a glance. Edisi 3. !lih bahasa

dr. 7idhia #mami. Aakarta 6 Erlangga ?edical Series.

5uyton < "all. Buku !jar =isiologi )edokteran. Ed. $$ &%%'. Aakarta6 E5

)aramanakos S*, et al. &%$%. 'omplications and ris" factorsrelated to the

extent of surgeryin thyroidectomy( results from *+, procedures. HormonesAthens*

5reece. >, 2, 3$I-3&(.

)ariadi )S Sri "artini, Sumual !., Struma *odosa *on 1oksik <

"ipertiroidisme 6 Buku !jar 8lmu Pneyakit Dalam, Edisi )eiga, Penerbit =)#8,

Aakarta, $>>9 6 '('-''I.

0ewinski, !. &%%&. The pro#lem of goitre /ith particular consideration of

goitre resulting from iodine deficiency 0)( 'lassification* diagnostics and treatment.

Style Sheet 6 http6::www.nel.edu:&3O2:*E0&3%2%&;%2O0ewinski.htm Diakses pada

Senin, $2 maret &%$9 pukul $I63% .

0iberty )im ", )elenjar 1iroid 6 Buku 1eks 8lmu Bedah, Ailid Satu, Penerbit

Binarupa !ksara, Aakarta, $>>' 6 $(-$>.

;. Sjamsuhidajat, et al. Buku !jar 8lmu Bedah, Edisi 1iga, Aakarta 6 E5,

&%$%.

;ehman, S#., "utchison, =*., Basile, A*. &%%9. Goitre in 1lder Adults.

Aournal of !ging "ealth. & (. I&3 N I3$. #S! 6 ?edical enter and ?edical

#niersity of South arolina.

;oberts A., < =enech, 1. &%$%. 1ptimising patient management #efore and

24


25/25

after surgery. *ursing ?anagement. $', 9, &&-&2.

;oy, ". &%$$. Short text#oo" of surgery ( /ith focus on clinical s"ills. *ew

Delhi 6 Aaypee Brothers ?edical Publishers

idjosono, 5aritno, Sistem Endokrin 6 Buku !jar 8lmu Bedah. Editor

Syamsuhidayat ;.Aong B, Edisi ;eisi, E5, Aakarta, $>>' 6 >&(->(&.

Schteingert Daid E., Penyakit )elenjar 1iroid, Patofisiologi, Edisi )eempat,

Buku Dua, E5, Aakarta, $>>( 6 $%'$-$%'I.

Sudoyo, dkk. &%%>. 2u"u ajar ilmu penya"it dalam. Ailid 888 Edisi 7. Aakarta 6

8nterna Publishing.

1onacchera, ?., Pinchera, !., < 7itty, P., &%%>. Assesment of nodular goiter.

Aournal of best practice < research clinical endocrinology and metabolism. Pisa 6

Elseier.

snnt nely bedah

Documents