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UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR

Ciências da Saúde

Síndrome de Wallenberg:

Estudo Retrospetivo no Centro Hospitalar

Universitário da Cova da Beira

Ana Rita dos Santos Almeida

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em

Medicina (Ciclo de estudos integrado)

Orientador: Professor Doutor Francisco José Alvarez Pérez

Covilhã, maio de 2019

Síndrome de Wallenberg: Estudo Retrospetivo no Centro Universitário Hospitalar da Cova da Beira

ii

Dedicatória

À minha mãe.


iii

Agradecimentos

Ao Professor Doutor Francisco Alvarez, orientador deste projeto, pela iniciativa na definição do

tema, por toda a acessibilidade e disponibilidade no esclarecimento de dúvidas, por todos os

conselhos, pelo interesse sempre envolvido.

A todos os meus amigos e família, que sempre acreditaram em mim e me apoiaram em todas

as etapas da minha vida.

À C’a TunaMUs, para sempre a minha família da Covilhã, por todo o apoio incondicional e

momentos de lazer, por me ensinarem que a vida é muito mais do que estudar.

Ao Filipe, por todas as quedas amparadas, por todas as palavras de ânimo, pelo aconchego do

abraço sempre disponível, por todo o amor e carinho. Graças a ele aprendi a confiar nas minhas

capacidades e a valorizar-me. Tornou-me uma pessoa melhor. Tornou o meu mundo mais

bonito.

Ao meu pai, que sempre me motivou para alcançar a excelência. Sem ele este sonho não seria

possível.

À Inês, minha irmã e amiga, pela cumplicidade e apoio, por festejar todas as minhas vitórias e,

principalmente, por todos os desentendimentos e conflitos que me ensinaram a não me

contentar com o fácil.

À minha mãe, a quem dedico este trabalho, a mulher mais forte e destemida que conheço,

pelos conselhos mais sábios, compreensão e constante encorajamento. Ensinou-me a não

desistir ao primeiro obstáculo e a lutar sempre por todos os meus sonhos.


iv

Resumo

Introdução: O Síndrome de Wallenberg (SW) é, maioritariamente, provocado pela oclusão da

artéria cerebelar inferior posterior (PICA), sendo o síndrome cerebrovascular mais frequente

da circulação posterior. Tem uma apresentação clínica atípica o que, associado à falta de

tradução imagiológica precoce, leva a erros e atrasos no diagnóstico. Este estudo propõe-se a

analisar as características epidemiológicas e a apresentação clínica de um conjunto de

pacientes internados na Unidade de Acidentes Vasculares Cerebrais (UAVC) do Centro Hospitalar

Universitário da Cova da Beira (CHUCB) diagnosticados com este síndrome, assim como o

intervalo de tempo desde o início dos sintomas até ao seu internamento.

Materiais e Métodos: Foi realizado um estudo de cariz retrospetivo que engloba todos os

enfartes da circulação posterior (POCI) (n=120), excluindo os lacunares, que resultaram em

internamento na UAVC do CHUCB, nos anos 2007, 2008, 2009, 2010, 2014 e 2017. Como casos

controlo, foram analisados 782 pacientes cujos acidentes vasculares cerebrais (AVC) foram

classificados como enfartes totais da circulação anterior (TACI) ou enfartes parciais da

circulação anterior (PACI). Foram analisadas as seguintes variáveis: fatores de risco; número de

visitas ao serviço de urgência (SU) do CHUCB com a mesma sintomatologia; tempo decorrido

desde o AVC até ao internamento; grau de dependência à alta; taxa de mortalidade durante o

internamento e durante o primeiro ano após o internamento; topografia da lesão; mecanismo

fisiopatológico da lesão; sinais e sintomas registados no episódio da urgência; métodos

imagiológicos utilizados.

Resultados: Os POCI’s são mais comuns no sexo masculino (53,3%). Não se verificou associação

estatisticamente significativa entre os mecanismos de lesão e a topografia da mesma (p=0,159).

Em 98,33% dos casos foi utilizado a tomografia computorizada (TC) como primeiro exame

imagiológico. Dos fatores de risco apenas a cardiopatia isquémica (p=0,005) se mostrou

estatisticamente significativa. Quanto à apresentação clínica, nenhum dos sinais avaliados no

SU se mostrou estatisticamente significativo e, dos sintomas, apenas as cefaleias (p=0,017), a

vertigem (p=0,005) e a alteração do estado de consciência (p


v

Palavras-chave

POCI, Síndrome de Wallenberg, Tempo até ao diagnóstico, Recorrência ao SU, Vertigem.


vi

Abstract

Introduction: Wallenberg’s Syndrome (WS) is mostly caused by occlusion of the posterior

inferior cerebellar artery (PICA), being the most common cerebrovascular syndrome of the

posterior circulation. It has an atypical clinical presentation which, associated with the lack of

early imaging translation, leads to errs and delays in the diagnosis. This study proposes to

analyse the epidemiological characteristics and clinical presentation of a set of patients

admitted in the stroke unit (UAVC) of the Centro Hospitalar Universitário da Cova da Beira

(CHUCB) diagnosed with this syndrome, as well as the interval of time since the beginning of

the symptoms until their hospital admission.

Materials and methods: A retrospective study was performed, which includes all the posterior

circulation infarcts (POCI) (n=120), excluding the lacunar, which resulted in hospital admission

in the UAVC of the CHUCB, in the years 2007, 2008, 2009, 2010, 2014 and 2017. Afterwards,

782 patients which strokes (AVC) were classified as total anterior circulation infarcts (TACI) or

partial anterior circulation infarcts (PACI) were analysed, as comparison. The following

variables were analysed: risk factors; number of trips to the emergency service (ER) of the

CHUCB with the same symptoms; time since the stroke until the hospital admission; degree of

dependency upon hospital discharge; mortality rate during hospital admission and during the

first year after hospital admission; topography of the lesion; pathophysiological mechanism of

the lesion; signs and symptoms registered in the emergency episode; imagiological methods

used.

Results: POCI are more common in the male sex (53,3%). No statistically significant association

was observed between the mechanisms of lesion and their topography (p=0,159). In 98,33% of

the cases the Computed Tomography (CT scan) was used as the first imagiological examination.

Of the risk factors only the ischemic cardiopathy (p=0,005) showed to be statistically

significant. As for the clinical presentation, none of the signs evaluated in the ER showed to be

statistically significant and, as for the symptoms, only the headaches (p=0,017), the vertigo

(p=0,005) and the change in the state of consciousness (p


vii

Keywords

POCI, Wallenberg Syndrome, Time until diagnosis, Recurrence to the ER, Vertigo.


viii

Índice

Dedicatória ..................................................................................................... ii

Agradecimentos ............................................................................................... iii

Resumo ......................................................................................................... iv

Palavras-chave ................................................................................................. v

Abstract......................................................................................................... vi

Keywords ...................................................................................................... vii

Índice ......................................................................................................... viii

Lista de Figuras................................................................................................. x

Lista de Tabelas ............................................................................................... xi

Lista de Acrónimos........................................................................................... xii

1. Introdução .............................................................................................. 13

2. Materiais e Métodos ................................................................................... 15

2.1 Tipo de Estudo ........................................................................................ 15

2.2 Critérios de Inclusão e de Exclusão ............................................................... 15

2.3 Recolha de Dados ..................................................................................... 15

2.4 Análise Estatística .................................................................................... 17

3. Resultados............................................................................................... 18

3.1 Análise Descritiva da Amostra ...................................................................... 18

3.1.1 Distribuição da amostra segundo a Topografia de Lesão .......................................... 18

3.1.2 Mecanismo da Lesão .................................................................................................. 19

3.1.3 Mortalidade ................................................................................................................ 20

3.2 Análise Estatística dos Fatores de Risco .......................................................... 22

3.3 Análise Estatística dos Sinais e Sintomas ......................................................... 23

3.4 Análise Estatística dos Métodos Imagiológicos utilizados ..................................... 28

3.5 Análise Estatística do Número de Visitas ao Serviço de Urgência ........................... 28

3.6 Análise Estatística do Tempo desde o AVC até ao internamento ............................ 30

3.7 Análise Estatística do Grau de Dependência à alta ............................................ 31

4. Discussão ................................................................................................ 33

5. Limitações e Potencialidades ........................................................................ 37


ix

6. Conclusão ............................................................................................... 38

Referências Bibliográficas .................................................................................. 40

Anexos ......................................................................................................... 44

Anexo 1 - Aprovação da Comissão de Ética da Universidade da Beira Interior ................. 44

Anexo 2 – Escala do NIH .................................................................................. 45

Anexo 3 – Escala de Rankin Modificada ................................................................ 46

Anexo 4 – Escala de Barthel ............................................................................. 47


x

Lista de Figuras

Figura 1 - Distribuição da topografia da lesão por sexo .............................................. 18

Figura 2 - Mecanismo da lesão ............................................................................ 19

Figura 3 - Mecanismos de lesão por topografia afetada. ............................................. 19

Figura 4 - Mortalidade durante o internamento ....................................................... 20

Figura 5 - Distribuição da mortalidade durante o internamento por topografia da Lesão ..... 20

Figura 6 - Mortalidade durante o primeiro ano após o internamento. ............................. 21

Figura 7 – Distribuição dos fatores de risco em 2 grupos por topografia da lesão. .............. 23

Figura 8 – Distribuição dos sintomas por topografia da lesão. ...................................... 27

Figura 9 - Distribuição dos sinais por topografia da lesão. .......................................... 27

Figura 10 – Distribuição do número de idas ao serviço de urgência por topografia da lesão. . 29

Figura 11 – Distribuição do Grupo A e do Grupo B por topografia da lesão. ...................... 29

Figura 12 – Distribuição do Grupo X e do Grupo Y por topografia da lesão. ...................... 30

Figura 13 – Avaliação do grau de dependência à alta por topografia da lesão, segundo a Escala

de Barthel. .................................................................................................... 31

Figura 14 - Avaliação do grau de dependência à alta por topografia da lesão, segundo a Escala

de Rankin Modificada. ...................................................................................... 32


xi

Lista de Tabelas

Tabela 1 – Distribuição dos fatores de risco por topografia da lesão. ............................. 22

Tabela 2 – Frequência dos sintomas descritos no SU.. ................................................ 24

Tabela 3 – Frequência dos sinais descritos no SU.. .................................................... 24

Tabela 4 – Distribuição dos sintomas descritos no serviço de urgência por topografia da lesão.

.................................................................................................................. 25

Tabela 5 – Distribuição dos sinais avaliados no exame objetivo do SU por topografia da lesão.

.................................................................................................................. 26


xii

Lista de Acrónimos

AB Artéria Basilar

AC Artérias Cerebelares

AV Artéria Vertebral

AVC Acidente Vascular Cerebral

bHIT Bedside Head Impulse Test

CHUCB Centro Hospitalar Universitário da Cova da Beira

HDL Lipoproteína de Alta Densidade

HINTS Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew

LACI Enfarte cerebral lacunar

LDL Lipoproteína de Baixa Densidade

NC Nervo Craniano

NIHSS National Institute of Health Stroke Scale

OCSP Oxfordshire Community Stroke Project

PACI Enfarte cerebral parcial da circulação anterior

PICA Artéria cerebelar posterior inferior

POCI Enfarte cerebral da circulação posterior

RMN Ressonância Magnética

SAM Sistema de Apoio ao Médico

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

SU Serviço de Urgência

SW Síndrome de Wallenberg

TACI Enfarte cerebral total da circulação anterior

TC Tomografia Computorizada

TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment

UAVC Unidade de AVC

Valor-p Valor de prova


13

1. Introdução

Os Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) são a segunda causa de morte e a principal causa de

morbilidade em todo o mundo (1). De forma global, a morbilidade por AVC aumentou

substancialmente nas últimas décadas devido a um aumento da população, da esperança média

vida e dos fatores de risco cardiovasculares, associado a uma diminuição das taxas de

mortalidade, especialmente em países de baixo e médio rendimento (1).

Apesar deste cenário, em 2016, em Portugal, a análise dos indicadores de mortalidade e

morbilidade demonstrou uma diminuição no que diz respeito ao paradigma das doenças

cerebrovasculares, em particular, no AVC (2). Esta diminuição deve-se, principalmente, a uma

adoção de medidas preventivas mais eficientes e a uma melhoria dos meios complementares

de diagnóstico (2).

Cerca de um quinto dos AVC’s afeta a circulação posterior e, apesar desta incidência

relativamente elevada (3), a maioria destes não é diagnosticado (4). Isto deve-se,

particularmente, à presença de sintomas não específicos e às maiores dificuldades diagnósticas

quando comparados com os AVC’s da circulação anterior (3).

Um síndrome cerebrovascular é um conjunto de sinais e sintomas que têm como causa um

evento isquémico numa determinada topografia cerebral que pode ser identificada consoante

a combinação de queixas do paciente (5).

O SW é um dos síndromes cerebrovasculares e consiste num conjunto de sinais e sintomas

provocados pela oclusão da artéria vertebral ou de um dos seus ramos, sendo o mais frequente

a artéria cerebelar posterior inferior (PICA) (6). Na prática clínica, é o síndrome cerebrovascular

mais frequente da circulação posterior, tendo como principal fator de risco a hipertensão

arterial (6). Epidemiologicamente, é mais frequente no sexo masculino, na sexta década de

idade (6).

Tendo em conta a localização da lesão, o Gold Standard para o diagnóstico é a Ressonância

Magnética (RMN) (3). Dada a não realização, de forma rotineira, deste exame em serviço de

urgência (SU), é possível que a lesão passe muitas vezes despercebida nos restantes exames

imagiológicos, o que provoca um atraso no diagnóstico (7).

Os pacientes com SW podem apresentar-se com vertigem, síndrome de Horner ipsilateral,

ataxia da marcha, perda de sensibilidade à dor e temperatura na face ipsilateral e corpo

contralateral (8). A fraqueza dos músculos bulbares também pode fazer parte da apresentação

clínica dos pacientes com SW, podendo levar a rouquidão e a disfagia (8). Apesar disto, é muito

rara a presença de todos estes sintomas em simultâneo (6), podendo ser a vertigem a única

queixa (9).


14

Dos síndromes que têm como origem um evento cerebral isquémico, o SW é um dos que tem

melhor prognóstico, tendo como principais sequelas a instabilidade da marcha, a disfagia e a

vertigem central (6,10).

Esta apresentação atípica, associada à falta de tradução imagiológica nos métodos

convencionais, leva a erros diagnósticos (8). A prova disso é que 35% dos acidentes vasculares

da fossa posterior não são diagnosticados no serviço de urgência (9).

Uma vez estabelecido o diagnóstico, deve ser tentada a reperfusão do tecido isquémico num

intervalo de tempo máximo de 6 horas de evolução clínica (11). Posteriormente, estes pacientes

devem ser internados em unidades especializadas em AVC’s, para garantir uma monitorização

contínua e personalizada (5).

Tendo em conta que o SW é o AVC mais comum da circulação posterior (6) e que tem uma

apresentação clínica atípica quando comparado com a dos síndromes cerebrovasculares da

circulação anterior (3), os objetivos deste estudo são:

• Analisar as características epidemiológicas e a apresentação clínica de um conjunto de

pacientes internados na Unidade de AVC (UAVC) do Centro Hospitalar Universitário da

Cova da Beira (CHUCB) diagnosticados com SW;

• Analisar o intervalo de tempo desde o início dos sintomas até ao internamento dos

pacientes diagnosticados com SW e comparar com o mesmo intervalo de tempo nos

pacientes com PACI’s e TACI’s.


15

2. Materiais e Métodos

2.1 Tipo de Estudo

Foi realizado um estudo de cariz retrospetivo, englobando todos os episódios de AVC isquémico

com origem na circulação posterior registados numa base de dados da UAVC do CHUCB, E.P.E.

nos anos de 2007, 2008, 2009, 2010, 2014 e 2017. Este estudo contou com a aprovação da

Comissão de Ética da Universidade da Beira Interior (Anexo 1) e do Conselho de Administração

do CHUCB, E.P.E..

2.2 Critérios de Inclusão e de Exclusão

Como forma de agrupar os pacientes consoante o sítio e a extensão do enfarte cerebral, foi

tida em conta a classificação da Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) (12). A OCSP

subdivide os AVC’s em quatro tipos: LACI (enfarte lacunar), TACI (enfarte total da circulação

anterior), PACI (enfarte parcial da circulação anterior) e POCI (enfarte da circulação posterior)

(12).

Neste estudo foram incluídos todos os pacientes internados na UAVC do CHUCB cujo AVC tinha

sido classificado segundo a OCSP como POCI, excluindo todos os lacunares. Dentro dos POCI,

foram considerados os AVC que ocorreram no território da artéria Vertebral, em particular da

PICA cuja afetação provoca o SW (6), os que ocorreram no território da artéria Basilar e os que

ocorreram no território das artérias Cerebelares Superiores e Anteroinferiores.

Posteriormente, foram analisados 782 pacientes cujo AVC isquémico tivera sido classificado

como TACI ou PACI (12), com o cariz de casos controlo.

2.3 Recolha de Dados

A recolha dos dados ocorreu entre dezembro de 2018 e fevereiro de 2019.

Os dados foram retirados da base de dados da UAVC do CHUCB e todos os dados em falta foram

recolhidos dos processos clínicos dos doentes através do programa de Sistema de Apoio ao

Médico (SAM) e através da plataforma ALERT®. Todos os pacientes internados no referido

período foram devidamente anonimizados, respeitando sempre a privacidade dos dados

recolhidos.

Para todos os pacientes da amostra, através da consulta dos respetivos processos clínicos com

recurso ao programa SAM e à plataforma ALERT®, foram recolhidos os seguintes dados:

• Género;

• Idade;


16

• Fatores de risco (13):

o Hipertensão arterial;

o Fibrilação auricular;

o Diabetes mellitus;

o Cardiopatias isquémicas (antecedentes de enfarte agudo do miocárdio e/ou de

angina estável e/ou angina instável);

o AVC prévio ao internamento;

o Consumo de álcool;

o Tabagismo.

• Data de início dos sintomas que levaram ao internamento na UAVC do CHUCB;

• Data de internamento na UAVC do CHUCB;

• Número de visitas ao serviço de urgência do CHUCB com a mesma sintomatologia;

• Tempo decorrido desde o AVC até ao internamento (em dias) na UAVC do CHUCB;

• Bioquímica clínica:

o Colesterol LDL;

o Colesterol HDL;

o Colesterol total;

o Leucócitos;

o Neutrófilos;

o Linfócitos;

o Plaquetas.

• Classificação da NIHSS (Anexo 2) à data de entrada (14);

• Classificação da escala de Rankin Modificada (Anexo 3) à data de alta (15);

• Classificação da escala de Barthel (Anexo 4) à data de alta (15);

• Morte durante o internamento;

• Topografia da lesão, cuja classificação fora efetuada através da consulta dos relatórios

dos exames de imagem, nomeadamente, da Tomografia Computorizada (TC) ou da

Ressonância Magnética (RMN), para fazer a seguinte classificação:

o Artéria Vertebral, em particular a PICA;

o Artéria Basilar;

o Artérias Cerebelares Superiores e Anteroinferiores.

• Mecanismo fisiopatológico, classificado segundo os critérios TOAST (Trial of Org 10172

in Acute Stroke Treatment) (16):

o Aterotrombótico;

o Cardioembólico;

o Lacunares (não considerados neste estudo);

o Outras causas determinadas;

o Indeterminado.


17

• Sintomas (cefaleia, distúrbios sensitivos, fraqueza, vertigem, sintomas vegetativos,

disfagia, incontinência de esfíncteres, distúrbios visuais, acufenos), descritos no

relatório do episódio de urgência que levou ao internamento na UAVC;

• Sinais (sinal de Babinski, ataxia da marcha, dismetria dos membros, disartria, paresia

do nervo craniano facial, paresia dos nervos cranianos bulbares, nistagmo), descritos

no relatório do episódio de urgência que levou ao internamento;

• Grau de dependência à alta, classificado com recurso às escalas de Rankin Modificada

e de Barthel:

o Doente dependente para as atividades da vida diária, no momento da alta do

internamento, quando:

▪ classificação na escala de Barthel ≤ 60;

▪ classificação na escala de Rankin Modificada ≥ 3 (15).

o Paciente independente para as atividades da vida diária, no momento da alta

do internamento, quando

▪ Classificação na escala de Barthel ≥ 65;

▪ Classificação na escala de Rankin ≤ 2 (15).

• Mortalidade durante o primeiro ano após a alta clínica do internamento na UAVC do

CHUCB.

2.4 Análise Estatística

Os dados foram recolhidos e organizados com recurso ao programa Statistical Package for the

Social Sciences (SPSS) – versão 25® para posterior análise e tratamento estatístico.

Primeiramente, foi realizada a análise descritiva para a caracterização da amostra.

Posteriormente, foi utilizado o teste do Qui-Quadrado de Pearson para comparar as frequências

das diversas variáveis com a variável “Topografia da lesão” (17).

Para a análise das variáveis contínuas, utilizámos a prova de Kolmogorov-Smirnov como forma

de verificar se a amostra seguia uma distribuição normal. Dado a não verificação do pressuposto

de normalidade, recorremos ao teste de Kruskal Wallis para amostras independentes (17).

Os testes de hipóteses foram considerados significativos para um nível de significância inferior

ou igual a 5% no valor de prova (valor-p) e marginalmente significativos quando este se

encontrou entre os níveis de significância de 5% e 10% (17).


18

3. Resultados

3.1 Análise Descritiva da Amostra

Da base de dados correspondente aos anos de 2007, 2008, 2009, 2010, 2014 e 2017, foram

eliminados todos os casos que não tiveram natureza isquémica nem origem na fossa posterior,

assim como, todos os episódios isquémicos lacunares. Assim, de uma amostra total de 1683

pacientes que tiveram pelo menos um episódio isquémico que levou ao internamento, 120

estavam classificados como POCI. Daqui, pode-se inferir que 7,13% da nossa amostra é

constituída por POCI e os restantes 92,87% estavam classificados como LACI, PACI OU TACI.

Relativamente aos AVC’s classificados como POCI, a amostra foi constituída por 120 pessoas,

64 do sexo masculino (53,3%) e 56 do sexo feminino (46,7%). A média de idades foi de 75,28 ±

13,863 anos, com o intervalo de idades entre 27 e 95 anos.

3.1.1 Distribuição da amostra segundo a Topografia de Lesão

Relativamente à distribuição segundo a topografia da lesão constata-se que, de um total de 120

pacientes que constituíram a amostra, 60 pacientes (50,0%) foram afetados no território da

artéria Vertebral (AV), 35 pacientes (29,2%) foram afetados no território da artéria Basilar (AB)

e 25 pacientes (20,8%) têm como topografia da lesão as artérias Cerebelares (AC).

Dos pacientes que tinham afetação da artéria Vertebral, 36 eram homens (60%) e 24 eram

mulheres (40%) e tinham uma média de idades de 71,38 ± 13,710 anos. Dentro dos pacientes

que tinham como afetação principal a artéria Basilar, 11 eram do sexo masculino (31,4%) e 24

eram do sexo feminino 68,6%), sendo que tinham uma média de idades de 74,49 ± 14,292 anos.

Por último, do grupo cuja afetação principal estava localizada no território das artérias

Cerebelares, 17 eram homens (68%) e 8 eram mulheres (32%) sendo que tinham uma média de

idades de 71,36 ± 13,835 anos. Quando cruzadas as variáveis “topografia da lesão” e “sexo”

através da prova Qui-Quadrado de Pearson, obteve-se um resultado estatisticamente

significativo (p=0,007).

Figura 1 - Distribuição da topografia da lesão por sexo

3624

60

1124

35

178

25

0

20

40

60

80

Homens Mulheres Total

Distribuição da topografia da lesão por sexo

Artéria Vertebral Artéria Basilar Artérias Cerebelares


19

3.1.2 Mecanismo da Lesão

No que toca ao mecanismo causador do evento, 44 pessoas tiveram como origem da lesão o

mecanismo cardioembólico (36,7%), 24 pessoas tiveram como principal mecanismo de lesão o

aterotrombótico (20,0%), em 47 pessoas não foi possível determinar o mecanismo que levou ao

evento (39,2%) e em 5 pessoas (4,1%) o mecanismo que levou à lesão isquémica é infrequente

(Figura 2).

Figura 2 - Mecanismo da lesão

Quando o mecanismo da lesão é o cardioembólico, a lesão localiza-se na artéria Vertebral em

38,6% dos casos, na artéria Basilar em 40,9% dos casos e nas artérias Cerebelares em 20,5% dos

casos. Já no que diz respeito ao mecanismo aterotrombótico, a topografia da lesão ocorre em

45,8% dos casos na artéria Vertebral, em 29,2% dos casos na artéria Basilar e em 25,0% dos

casos nas artérias Cerebelares. Quando não foi possível determinar o mecanismo de lesão, em

65,2% dos casos esta ocorreu nas artérias Vertebrais, em 17,4% dos casos ocorreu na artéria

Basilar, e em 17,4% dos casos ocorreu nas artérias Cerebelares.

Quando cruzadas as variáveis “topografia de lesão” e “mecanismo causador do evento” através

da prova Qui-Quadrado de Pearson, obteve-se um nível de significância p=0,143.

Na Figura 3 pode-se observar a distribuição dos 3 principais mecanismos de lesão

(indeterminado, cardioembólico e aterotrombótico) segundo a topografia afetada.

Figura 3 - Mecanismos de lesão por topografia afetada.

37%

20%

39%

4%

Mecanismo da Lesão

Cardioembólico Aterotrombótico Indeterminado Infrequente

39%

41%

20%

Cardioembólico

Artéria Vertebral

Artéria Basilar

Artérias Cerebelares

46%29%

25%

Aterotrombótico

Artéria Vertebral

Artéria Basilar


66%17%

17%

Indeterminado

Artéria Vertebral

Artéria Basilar



20

3.1.3 Mortalidade

No que diz respeito à mortalidade durante o internamento, apenas 11 pacientes, de um total

de 120 que compõem a amostra, faleceram enquanto estavam hospitalizados (9,2%).

Figura 4 - Mortalidade durante o internamento

Entre os pacientes que faleceram, 4 tinham como afetação principal a artéria Vertebral (36,4%),

7 tinham como afetação principal a artéria Basilar (63,3%) e nenhum tinha como topografia de

lesão as artérias Cerebelares. Quando cruzadas as variáveis “topografia de lesão” e

“mortalidade durante o internamento” através da prova Qui-Quadrado de Pearson, foi obtido

um valor estatisticamente significativo (p=0,019), o que indica que, quando um paciente tem

um AVC que ocorre na AB, é mais provável que venha a falecer no internamento do que quando

esta lesão ocorre na AV ou na AC.

Figura 5 - Distribuição da mortalidade durante o internamento por topografia da Lesão

9%

91%

Mortalidade durante o internamento

SIM Não

47

0

56

2825

0

10

20

30

40

50

60


Mortalidade durante o internamento

Sim Não


21

No que diz respeito ao tempo decorrido desde o internamento até à morte, este parâmetro foi

avaliado utilizando a prova de Kruskal-Wallis para variáveis independentes, que revelou um

nível de significância p=0,013. Tal indica que, quando a topografia da afetação é a AB, o tempo

decorrido até à morte é menor (média de 5 dias entre 1 e 6 dias) do que o dos pacientes que

têm a AV como afetação principal (média de 35 dias entre 15 e 130 dias).

Relativamente à mortalidade durante o primeiro ano após o internamento, das 119 pessoas cujo

status é conhecido, apenas faleceram 22 (18,5%). Neste grupo em particular, 7 faleceram

devido a um AVC cuja lesão originária foi na artéria Vertebral (31,8%), 13 dos pacientes que

faleceram tiveram como afetação a artéria Basilar (59,1%) e apenas 2 tiveram afetação das

artérias Cerebelares (9,1%). Quando cruzadas as variáveis “topografia da lesão” e “mortalidade

durante o primeiro ano após o internamento” através da prova Qui-Quadrado de Pearson, foi

obtido um nível de significância de p=0,002, mostrando que, quando é afetada a AB, a taxa de

mortalidade durante o primeiro ano após o internamento é superior comparativamente com os

pacientes cuja afetação ocorreu na AV ou na AC.

Figura 6 - Mortalidade durante o primeiro ano após o internamento.

0 10 20 30 40 50 60

Artéria Vertebral

Artéria Basilar


Mortalidade durante o primeiro ano após o internamento

Não Sim


22

3.2 Análise Estatística dos Fatores de Risco

Os fatores de risco considerados foram os seguintes: hipertensão arterial, fibrilação auricular,

diabetes mellitus, cardiopatia isquémica, antecedentes de AVC, tabagismo e alcoolismo. Da

amostra, 99 pessoas tinham hipertensão arterial, 36 pessoas tinham fibrilação auricular, 35

pessoas tinham diabetes mellitus, 18 pessoas tinham cardiopatia isquémica, 24 pessoas tinham

antecedentes de AVC, 27 pessoas eram fumadoras e 27 pessoas consumiam álcool

habitualmente.

Na tabela 1 pode-se observar a distribuição dos fatores de risco por topografia da lesão.

Tabela 1 – Distribuição dos fatores de risco por topografia da lesão. As variáveis são dicotómicas, estão representadas por n e % e foi utilizado o Teste do Qui-Quadrado de Pearson.

Fatores de Risco AV

(n=60)

AB

(n=35)

AC

(n=25)

Total

(n=120)

Valor-p

Hipertensão

Arterial (n=119)

Sim 51 (85,0%) 28 (82,4%) 20 (80,0%) 99 (83,2%) 0,844

Não 9 (15,0%) 6 (17,6%) 5 (20,0%) 20 (16,8%)

Fibrilação

Auricular (n=118)

Sim 14 (23,7%) 15 (44,1%) 7 (28,0%) 36 (30,5%) 0,115

Não 45 (76,3%) 19 (55,9%) 18 (72,0%) 82 (69,5%)

Diabetes Mellitus

(n=119)

Sim 18 (30,0%) 11 (32,4%) 6 (24,0%) 35 (29,4%) 0,777

Não 42 (70,0%) 23 (67,6%) 19 (76,0%) 84 (70,6%)

Cardiopatia

Isquémica

(n=118)

Sim 5 (8,5%) 4 (11,8%) 9 (36,0%) 18 (15,3%) 0,005

Não 54 (91,5%) 30 (88,2%) 16 (64,0%) 100 (84,7%)

AVC prévio

(n=119)

Sim 12 (20,0%) 9 (26,5%) 3 (12,0%) 24 (20,2%) 0,391

Não 48 (80,0%) 25 (73,5%) 22 (88,0%) 95 (79,8%)

Tabagismo

(n=78)

Sim 13 (36,1%) 7 (24,9%) 7 (46,7%) 27 (34,7%) 0,128

Não 23 (63,9%) 20 (74,1%) 8 (53,3%) 51 (65,4%)

Alcoolismo

(n=78)

Sim 14 (38,9%) 6 (22,2%) 7 (46,7%) 27 (34,6%) 0,209

Não 22 (61,1%) 21 (77,8%) 8 (53,3%) 51 (65,4%)


23

Posteriormente, foi feita uma análise quanto ao número de fatores de risco que cada paciente

tinha, assumindo a frequência 2 como valor de corte (Figura 7). Quando foi cruzada esta

variável com a variável “topografia da lesão” através do teste Qui-Quadrado de Pearson,

obteve-se um valor de significância de p=0,765, o que indica que a presença de um maior

número de fatores de risco não é preditiva de ocorrência de lesão em determinada topografia.

Figura 7 – Distribuição dos fatores de risco em 2 grupos por topografia da lesão.

3.3 Análise Estatística dos Sinais e Sintomas

Quanto à análise dos sinais e sintomas presentes no serviço de urgência e que foram critério de

internamento, foram considerados dentro dos sintomas: cefaleia; distúrbios sensitivos;

fraqueza; vertigem; sintomas vegetativos; disfagia; incontinência de esfíncteres; distúrbios

visuais; acufenos; alteração do estado de consciência. Relativamente aos sinais, foram

considerados os seguintes: sinal de Babinski; ataxia da marcha; dismetria membros; disartria;

paresia do NC facial; paresia dos NC Bulbares; nistagmo.

36

2117

24

14

8

0

5

10

15

20

25

30

35

40


≤2 >2


24

Nas tabelas 2 e 3 podemos observar, respetivamente, a análise dos sintomas e sinais registados

no relatório do episódio da urgência.

Tabela 2 – Frequência dos sintomas descritos no SU. As variáveis estão representadas por n e %.

Sintomas Sim Não Indeterminado

Cefaleia (n=37) 31 (25,8 %) 6 (5,0%) 83 (69,2%)

Distúrbios Sensitivos (n=26) 18 (15,0%) 8 (6,7%) 94 (78,3%)

Fraqueza (n=85) 53 (44,2%) 32 (26,7%) 35 (29,1%)

Vertigem (n=66) 63 (52,5%) 3 (2,5%) 54 (45,0%)

Sintomas Vegetativos (n=67) 62 (51,7%) 5 (4,1%) 53 (44,2%)

Disfagia (n=4) 2 (1,7%) 2 (1,7%) 116 (96,6%)

Incontinência de Esfíncteres (n=8) 7 (5,8%) 1 (0,8%) 112 (93,4%)

Distúrbios Visuais (n=27) 17 (14,2%) 10 (8,3%) 93 (77,5%)

Acufenos (n=6) 6 (5,0%) 0 (0,0%) 114 (95,0%)

Alteração Estado de Consciência

(n=119)

28 (23,3%) 91 (75,9%) 1 (0,8%)

Tabela 3 – Frequência dos sinais descritos no SU. As variáveis estão representadas por n e %.

Sinais Sim Não Indeterminado

Sinal de Babinski (n=33) 16 (13,3%) 17 (14,2%) 87 (72,5%)

Ataxia da Marcha (n=10) 6 (5,0%) 4 (3,3%) 110 (91,7%)

Dismetria dos Membros

(n=28)

13 (10,8%) 15 (12,5%) 92 (76,7%)

Disartria (n=61) 44 (36,6%) 17 (14,2%) 59 (49,2%)

Paresia NC VII (n=49) 34 (28,3%) 15 (12,5%) 71 (59,2%)

Paresia NC Bulbares (n=11) 2 (1,7%) 9 (7,5%) 109 (90,8%)

Nistagmo (n=26) 14 (11,7%) 12 (10,0%) 94 (78,3%)


25

A tabela 4 mostra a distribuição da presença ou ausência dos sintomas no serviço de urgência

segundo a topografia da lesão.

Tabela 4 – Distribuição dos sintomas descritos no serviço de urgência por topografia da lesão. As variáveis são dicotómicas, estão representadas por n e % e foi utilizado o Teste do Qui-Quadrado de Pearson.

Sintomas AV (n=60) AB (n=35) AC (n=25) Total (n=120) Valor-p

Cefaleia

(n=37)

Sim 20 (90,9%) 2 (40,0%) 9 (90,0%) 31 (83,8%) 0,017

Não 2 (9,1%) 3 (60,0%) 1 (10,0%) 6 (16,2%)

Distúrbios

Sensitivos

(n=26)

Sim 9 (81,8%) 6 (75,0%) 3 (42,9%) 18 (69,2%) 0,199

Não 2 (18,2%) 2 (25,0%) 4 (57,1%) 8 (30,8%)

Fraqueza

(n=85)

Sim 19 (54,3%) 24 (77,4%) 10 (52,6%) 53 (62,4%) 0,094

Não 16 (45,7%) 7 (22,6%) 9 (47,4%) 32 (37,6%)

Vertigem

(n=66)

Sim 42 (97,7%) 5 (71,4%) 16 (100,0%) 63 (95,5%) 0,005

Não 1 (2,3%) 2 (28,6%) 0 (0,0%) 3 (4,5%)

Sintomas

Vegetativos

(n=67)

Sim 40 (95,2%) 6 (75,0%) 16 (94,1%) 62 (92,5%) 0,131

Não 2 (4,8%) 2 (25,0%) 1 (5,9%) 5 (7,5%)

Disfagia

(n=4)

Sim 2 (50,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 2 (50,0%) *

Não 2 (50,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 2 (50,0%)

Incontinência

(n=8)

Sim 1 (50,0%) 4 (100,0%) 2 (100,0%) 7 (87,5%) 0,180

Não 1 (50,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (12,5%)

Distúrbios

Visuais

(n=27)

Sim 8 (66,7%) 6 (75,0%) 3 (42,9%) 17 (63,0%) 0,410

Não 4 (33,3%) 2 (25,0%) 4 (57,1%) 10 (37,0%)

Acufenos

(n=6)

Sim 3 (100,0%) 1 (100,0%) 2 (100,0%) 6 (100,0%) *

Não 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)

Alteração da

Consciência

(n=119)

Sim 9 (15,3%) 17 (48,6%) 2 (8,0%) 28 (23,5%)


26

A Tabela 5 mostra a distribuição da presença ou ausência dos sinais considerados no exame

objetivo realizado no serviço de urgência segundo a topografia da lesão.

Tabela 5 – Distribuição dos sinais avaliados no exame objetivo do SU por topografia da lesão. As variáveis são dicotómicas, estão representadas por n e % e foi utilizado o Teste do Qui-Quadrado de Pearson.

Sinal AV (n=60) AB (n=35) AC (n=25) Total (n=120) Valor-p

Sinal de

Babinski

(n=33)

Sim 5 (50,0%) 10 (62,5%) 1 (14,3%) 16 (48,5%) 0,103

Não 5 (50,0%) 6 (37,5%) 6 (85,7%) 17 (51,5%)

Ataxia da

Marcha

(n=10)

Sim 6 (66,7%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 6 (60,0%) 0,197

Não 3 (33,3%) 1 (100,0%) 0 (0,0%) 4 (40,0%)

Dismetria dos

Membros

(n=28)

Sim 8 (53,3%) 4 (57,1%) 1 (16,7%) 13 (46,4%) 0,253

Não 7 (46,7%) 3 (42,9%) 5 (83,3%) 15 (53,6%)

Disartria

(n=61)

Sim 14 (60,9%) 19 (82,6%) 11 (73,3%) 44 (72,1%) 0,257

Não 9 (39,1%) 4 (17,4%) 4 (26,7%) 17 (27,9%)

Paresia NC VII

(Facial)

(n=49)

Sim 12 (57,1%) 16 (84,2%) 6 (66,7%) 34 (69,4%) 0,176

Não 9 (42,9%) 3 (15,8%) 3 (33,3%) 15 (30,6%)

Paresia NC

Bulbares

(n=11)

Sim 0 (0,0%) 2 (50,0%) 0 (0,0%) 2 (18,2%) 0,118

Não 5 (100,0%) 2 (50,0%) 2 (100,0%) 9 (81,8%)

Nistagmo

(n=26)

Sim 10 (62,5%) 1 (33,3%) 3 (42,9%) 14 (53,8%) 0,514

Não 6 (37,5%) 2 (66,7%) 4 (57,1%) 12 (46,2%)


27

Nas Figuras 8 e 9 pode-se observar, respetivamente, a distribuição dos sintomas e sinais

observados no serviço de urgência e que levaram ao internamento na UAVC do CHUCB, por

topografia da lesão.

Figura 8 – Distribuição dos sintomas por topografia da lesão.

Figura 9 - Distribuição dos sinais por topografia da lesão.

20

9

19

4240

2 1

8

3

9

26

24

5 6

04

6

1

17

9

3

10

16 16

02 3 2 2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Sintomas


56

8

14

12

0

1010

0

4

19

16

211

01

11

6

0

3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Sinal deBabinski

Ataxia daMarcha

Dismetriados

Membros

Disartria Paresia NCVII

Paresia NCBulbares

Nistagmo

Sinais



28

3.4 Análise Estatística dos Métodos Imagiológicos utilizados

Dos 120 pacientes que compõem a amostra, em 118 (98,3%) o primeiro exame de imagem

utilizado foi a TC (Tomografia Computorizada) e em 2 (1,7%) foi a RMN (Ressonância Magnética).

Dos pacientes cujo único exame imagiológico utilizado fora a TC, em 87 (73,73%) esta mostrou

evidência imagiológica de isquemia em algum momento durante o internamento. Sendo que,

destes 87 pacientes, em 38 (43,68%) os sinais de isquemia eram visíveis na primeira TC

realizada, em 43 pacientes (49,43%) os sinais de isquemia apenas se tornaram evidentes na

segunda TC realizada, e em 6 (6,90%) apenas foi possível comprovar a presença de um AVC na

terceira TC. Nos restantes 31 pacientes (26,27%) não foram evidentes sinais imagiológicos de

isquemia nas TC’s realizadas, sendo que, destes, em 20 pacientes (64,52%) fora usada a RMN

como exame de controlo.

A média de dias desde o início do quadro clínico até ao aparecimento de sinais imagiológicos

de isquemia na TC é de 4,46 dias (entre 2 e 7 dias).

As lesões isquémicas foram evidentes em todos os pacientes em que fora utilizada a RMN (tanto

nos que usaram como primeiro exame, como nos que usaram como exame controlo).

3.5 Análise Estatística do Número de Visitas ao Serviço de

Urgência

No que concerne ao número de visitas ao serviço de urgência devido à mesma sintomatologia,

pode-se constatar que de um total de 120 pacientes, 103 apenas visitaram uma vez ao serviço

de urgência (85,8%), 12 precisaram de recorrer duas vezes ao serviço de urgência (10,0%) e 5

recorreram três vezes ao serviço de urgência (4,2%).

Pode-se observar que, dentro do número de pessoas que apenas necessitou de recorrer ao

serviço de urgência uma vez, 46 (44,7%) tinham a lesão isquémica no território da artéria

Vertebral, 32 (31,1%) tinham como afetação principal a artéria Basilar e que 25 (24,3%) tinham

como afetação as artérias Cerebelares. Relativamente aos pacientes que recorreram duas vezes

ao serviço de urgência, 10 (83,3%) tiveram como território afetado o da artéria Vertebral e 2

(16,7%) o território da artéria Basilar. Quanto aos doentes que necessitaram de visitar o SU três

vezes até ficarem internados, 4 (80,0%) destes tinham como afetação principal a artéria

Vertebral e apenas 1 (20,0%) tinha como afetação principal a artéria Basilar.

Quando cruzadas as variáveis “topografia da lesão” e “número de visitas ao SU” através da

prova Qui-Quadrado de Pearson, foi obtido um nível de significância de p=0,052 (nível

marginalmente significativo).


29

Figura 10 – Distribuição do número de idas ao serviço de urgência por topografia da lesão.

Posteriormente a amostra foi dividida em dois grupos: o grupo A, que corresponde aos pacientes

que foram à urgência apenas uma vez, e o grupo B, que corresponde aos pacientes que

precisaram de recorrer ao serviço de urgência duas ou mais vezes. Do grupo A fazem parte 103

pacientes e do grupo B fazem parte 17 pacientes.

Quanto ao grupo A, 46 pacientes tiveram como topografia da lesão a artéria Vertebral (44,7%),

32 tiveram como afetação principal a artéria Basilar (31,1%) e 25 tiveram como local da lesão

as artérias Cerebelares (24,3%). Relativamente ao grupo B, 14 pacientes (82,4%) tiveram como

afetação principal a artéria Vertebral e os restantes 3 (17,6%) tiveram como afetação principal

a artéria Basilar.

Cruzando o grupo A e B com a “topografia de lesão” através do teste Qui-Quadrado de Pearson,

foi obtida uma significância p=0,009, o que indica que, quando o território arterial afetado é o

da AV, a probabilidade de recorrer ao serviço de urgência com maior frequência é superior.

Figura 11 – Distribuição do Grupo A e do Grupo B por topografia da lesão.

46

10

4

32

2 1

25

0 00

10

20

30

40

50

1 2 3

Artéria Vertebral Artéria Basilar Artérias cerebelares

45%

31%

24%

Grupo A

Artéria Vertebral

Artéria Basilar


82%

18%0%

Grupo B

Artéria Vertebral

Artéria Basilar



30

3.6 Análise Estatística do Tempo desde o AVC até ao

Internamento

Foi realizada a Prova de Kruskal-Wallis para variáveis independentes através do cruzamento da

variável “topografia da lesão” com a variável “tempo em dias desde o AVC até ao

internamento”, tendo esta associação mostrado um nível de significância de p=0,005.

Analisando por topografia, quando a lesão ocorre na Artéria Vertebral a média do número de

dias desde o AVC até ao internamento é de 1 dia (entre 1 e 3 dias), na Artéria Basilar é de 0

dias (entre 0 e 1 dia) e na Artéria Cerebelar é de 1 dia (entre 0 e 2 dias).

Posteriormente, foram considerados dois grupos: no grupo X os pacientes que demoraram 1 dia

desde o AVC até ao internamento e, no grupo Y, os pacientes que esperaram mais do que 1 dia

até serem internados.

Do grupo X constaram 79 pacientes (66,9% do total) sendo que, destes, 33 (41,8% do grupo X)

tiveram como afetação principal a artéria Vertebral, 28 (35,4% do grupo X) tiveram como

afetação a artéria Basilar e 18 (22,8% do grupo X) tiveram como afetação as artérias

Cerebelares.

Do grupo Y constaram os pacientes que esperaram mais do que 1 dia até serem internados,

contando com um total de 39 pacientes (33,1% do total). Destes 39, 27 (69,2% do grupo Y)

tiveram como afetação principal a artéria Vertebral, 6 (15,4% do grupo Y) tiveram como

afetação principal a artéria Basilar e 6 (15,4%) tiveram como afetação principal as artérias

Cerebelares.

Quando cruzadas as variáveis “número de dias até ao internamento” e “topografia da lesão”

através do teste Qui-Quadrado de Pearson, foi obtido um valor-p=0,016. Desta análise,

constatou-se que, quando a topografia da lesão está na AV, os pacientes demoram mais tempo

a serem diagnosticados e, consequentemente, internados, do que os restantes POCI.

Figura 12 – Distribuição do Grupo X e do Grupo Y por topografia da lesão.

42%

35%

23%

Grupo X

Artéria Vertebral

Artéria Basilar


69%

16%

15%

Grupo Y

Artéria Vertebral

Artéria Basilar



31

Como grupo de controlo, foram analisados 782 pacientes cujo AVC tivera sido classificado no

grupo TACI ou no grupo PACI. Neste grupo a média de dias desde o AVC até ao internamento foi

de 0 dias (entre 0 e 1 dia), média inferior à dos AVC’s classificados como POCI’s, em particular,

quando a afetação ocorre na artéria vertebral (média de 1 dia entre 1 e 3 dias).

3.7 Análise Estatística do Grau de Dependência à alta

Foi realizada a Prova de Kruskal-Wallis para variáveis independentes através do cruzamento da

variável “topografia da lesão” com as variáveis “escala de Rankin Modificada à alta” e “escala

de Barthel à alta”. Destas associações, obtiveram-se as seguintes correlações:

• Distribuição da Escala de Barthel dentro da mesma topografia: p=0,001;

• Distribuição da Escala de Rankin dentro da mesma topografia: p=0,001.

Para avaliar o grau de dependência após o AVC dos pacientes que compõem a amostra, foram

utilizadas as escalas de Barthel e de Rankin. Foi considerado que um doente era dependente à

alta do internamento quando a classificação na escala de Barthel fosse ≤60 ou quando a

classificação na escala de Rankin fosse ≥3 (15). Foram considerados como independentes à alta

do internamento, os pacientes cuja classificação na escala de Barthel fosse ≥65 ou quando a

classificação na escala de Rankin fosse ≤2 (15).

No Figura 13 está representada a distribuição de frequências consoante a avaliação do grau de

dependência pós-AVC por topografia da lesão, segundo a Escala de Barthel. Quando cruzados

estes dados com recurso ao teste Qui-Quadrado de Pearson, obteve-se uma significância de

p=0,037, que demonstra que, quando um AVC ocorre no território da AB a probabilidade de

ficar dependente para as atividades da vida diária é superior (comparativamente aos AVC’s nos

territórios da AV e das AC).

Figura 13 – Avaliação do grau de dependência à alta por topografia da lesão, segundo a Escala de Barthel.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Artéria Vertebral

Artéria Basilar


Escala de Barthel

Dependente Independente


32

No Figura 14 está esquematizada a distribuição de frequências do grau de dependência pós-

AVC por topografia da lesão, segundo a Escala de Rankin Modificada. Quando cruzados estes

dados com recurso ao teste Qui-Quadrado de Pearson, obteve-se uma significância de p=0,012,

que coincide com os resultados obtidos com a avaliação do grau de dependência segundo a

escala de Barthel.

Figura 14 - Avaliação do grau de dependência à alta por topografia da lesão, segundo a Escala de Rankin Modificada.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Artéria Vertebral

Artéria Basilar


Escala de Rankin Modificada

Dependente Independente


33

4. Discussão

No que diz respeito à análise dos resultados, pode-se observar que cerca de 7% da amostra do

presente estudo corresponde a POCI’s e que, nos AVC’s do território da PICA, o intervalo de

tempo desde o diagnóstico até ao internamento é de, em média, 1 dia (entre 1 e 3 dias).

Comparando com a literatura a percentagem de POCI’s na amostra do presente estudo, pode-

se verificar que esta é ligeiramente inferior aos 20% relatados (3). Tal pode dever-se ao

tamanho limitado da amostra, que impossibilita a representação ideal da população. Não

obstante, a distribuição entre homens (53,3%) e mulheres (46,7%) é semelhante, com uma

frequência ligeiramente superior no sexo masculino, o que vai de encontro aos resultados

apresentados no estudo de Strózyńska et al (18).

Relativamente à apresentação clínica dos pacientes, que engloba todos os sinais e sintomas

apresentados pelos mesmos, nenhum dos sinais se mostrou estatisticamente significativo

quando comparado com a topografia da afetação enquanto que, dos sintomas, os únicos que se

mostraram estatisticamente significativos foram: as cefaleias (p=0,017), a vertigem (p=0,005)

e a alteração do estado de consciência (p


34

Assim, assume especial relevância o estudo das possíveis causas de vertigem e, principalmente,

dos métodos que facilitam, assim como dos que não devem ser utilizados, na diferenciação das

causas de origem central e periférica. Isto pode ser feito através do bHIT (bedside Head Impulse

Test), que constitui um método com evidência científica para realizar esta distinção (23).

Um bHIT é utilizado para avaliar a integridade do reflexo oculo-vestibular (a capacidade de

fixar um alvo quando a cabeça está em movimento) e realiza-se através da rotação da cabeça

do paciente para a direita ou para a esquerda enquanto este fixa o olhar num objeto (24). O

teste é normal se o paciente conseguir manter os olhos no alvo (24). Um bHIT normal parece

ser o melhor preditor de AVC em pacientes que se apresentam com um síndrome vertiginoso e

sem francos sintomas ou sinais neurológicos, segundo a literatura (25).

O HINTS representa um protocolo mais refinado que o anterior e inclui o bHIT, a avaliação da

presença de nistagmo (Nystagmus) e da presença de desvio oblíquo do olhar (Test of Skew)

(26). A sua utilização permite alcançar valores de sensibilidade de 100% e de especificidade de

96% na identificação de AVC’s em pacientes com vertigem e pelo menos um fator de risco

vascular (26).

No entanto, a maioria dos clínicos não está familiarizado com a utilização deste instrumento

em cenário de urgência, recorrendo essencialmente aos métodos de imagem (23) e, apesar de

a bibliografia atual sobre os meios complementares de diagnóstico para AVC’s da circulação

posterior referir que o Gold Standard é a RMN (3), a maioria dos clínicos utiliza como primeira

linha a TC para a avaliação de vertigem com origem central (27). No presente estudo o mesmo

foi verificado, com 98,3% da amostra a realizar a TC como primeiro exame de imagem e, como

esperado, sem alterações no primeiro exame de imagem realizado em 67,8% dos casos. Isto

pode dever-se a diversos motivos: à falta de disponibilidade da RMN em contexto de urgência,

à falta de conhecimento da pouca fiabilidade da TC em eventos isquémicos da circulação

posterior, ou simplesmente pelo desconhecimento da sensibilidade e especificidade do

protocolo HINTS no diagnóstico de eventos isquémicos como causa de vertigem.

Segundo a literatura, em pacientes que se apresentam com história subjetiva de vertigem no

serviço de urgência, a recolha de uma história clínica cuidada e a realização de uma avaliação

neurológica básica (avaliar a presença ou ausência de disartria, diplopia, sintomas sensitivos

ou motores unilaterais) permite identificar de forma correta a maioria dos pacientes cuja

vertigem é secundária a isquemia (28). Assim, o exame neurológico sumário e a recolha da

história clínica, devem constituir o método de avaliação standard destes pacientes no serviço

de urgência (28). No entanto, quando foram analisadas as frequências dos sinais e sintomas

avaliados, verificou-se a existência de uma grande falta de informação registada para cada

sinal e sintoma na maioria dos pacientes, sendo que é possível encontrar sintomas cuja presença

ou ausência não é descrita em 95,7% da amostra, o que introduz viés na análise dos resultados.

Esta lacuna de informação relativamente a alguns sintomas e sinais poderá ter como causa a


35

falta de registo da história clínica dada pelo paciente, assim como do exame físico realizado

no serviço de urgência ou, como alternativa, a não realização dos mesmos.

Comparando os resultados dos tempos desde o AVC até o internamento dos POCI’s com os TACI’s

e PACI’s, vemos que nos últimos dois grupos a média de dias até ao internamento é de 0 dias,

o que significa que, a maioria dos pacientes considerados no estudo são diagnosticados no dia

em que iniciam os sintomas. Tal não acontece com o grupo POCI, em particular, quando a

topografia de lesão se encontra na artéria Vertebral e, portanto, na PICA, cuja média de dias

até ao internamento é de 1 (entre 1 e 3 dias).

Quando a suspeita é de um TACI ou PACI, a realização de uma TC no serviço de urgência permite

muitas vezes definir o diagnóstico de forma precoce, uma vez que, em AVC’s da circulação

anterior, os sinais isquémicos são visíveis, na maioria das vezes, nos exames imagiológicos (29).

Tendo em conta a baixa sensibilidade e especificidade deste método, quando comparado com

a RMN, em contexto agudo de lesões isquémicas da circulação posterior (27), este não deve ser

realizado quando a suspeita é de POCI. O uso deste método complementar de diagnóstico ao

invés da RMN, poderá levar a um maior número de idas ao SU e mais tempo de espera até ao

internamento, podendo ter um impacto significativo na mortalidade e na morbilidade da

população em causa, como comprovam outros artigos sobre o tema (30).

Por outro lado, a apresentação mais comum do SW é a vertigem (6) e , em contexto de urgência,

a vertigem pode ser muitas vezes atribuída a diagnósticos relativamente benignos (31). Uma

das possíveis consequências, poderá ser a medicação para uma patologia erroneamente

diagnosticada tendo como resultados a permanência dos sintomas e o regresso ao serviço de

urgência com a sintomatologia inicial.

Foi possível constatar que o grupo de pacientes cuja lesão isquémica estava localizada na

artéria Vertebral e, portanto, com afetação na PICA (responsável pelo SW), para além de

demorarem mais tempo a ser diagnosticados, recorrem, com uma frequência superior, mais do

que uma vez ao SU com a mesma sintomatologia, quando comparados com os grupos das

restantes topografias da lesão. Este resultado vai de encontro às duas hipóteses apresentadas

anteriormente.

Deste modo, uma possível solução para tornar o diagnóstico mais precoce, poderia passar pela

aplicação da Escala do NIH (14) no serviço de urgência a todos os pacientes com suspeita de

AVC e cuja apresentação clínica inclua a vertigem, para pesquisar a presença de sinais e

sintomas sugestivos de AVC que, de outra forma, poderiam passar despercebidos.

Quanto à variável “fatores de risco”, na análise por topografia foi registado apenas um

resultado significativo, que diz respeito à cardiopatia isquémica (p=0,005). Ao comparar a

frequência deste fator de risco por topografia de lesão, pode-se afirmar que, neste estudo, em

pacientes com algum tipo de cardiopatia isquémica, a probabilidade de sofrerem um POCI cuja

afetação seja as artérias Cerebelares é superior. Na literatura, não foi encontrada nenhuma


36

referência a fatores de risco mais preditivos de ocorrência de um acidente vascular isquémico

em determinada topografia; os fatores de risco são até bastante semelhantes em AVC’s da

circulação anterior e posterior, não justificando a estratificação destes por territórios arteriais

(32).

No que diz respeito ao mecanismo causador do evento, pode-se afirmar que, no presente

estudo, não existem associações significativas com diferentes topografias de lesão (p=0,159).

Não foi encontrada referência à diferença de mecanismos por território arterial, no entanto,

segundo Zeng et al, quando são comparados os mecanismos de lesão dos AVC’s da circulação

anterior e posterior, o mecanismo cardioembólico é mais preditivo do primeiro (32).

Ao comparar o grau de dependência por topografia da lesão (valor-p=0,037 quando usada a

escala de Barthel e valor-p=0,012 com a utilização da escala de Rankin modificada), observou-

se que, quando a topografia da lesão foi a artéria Vertebral, a percentagem de pessoas que

ficaram dependentes para as atividades da vida diária e a percentagem de pessoas que não

ficaram foram semelhantes, já no que toca às lesões na área da artéria Basilar, 73,9% das

pessoas ficaram dependentes dos cuidados de outrem e, quando a topografia da lesão foi nas

artérias Cerebelares, apenas 36,4% das pessoas ficaram dependentes.

Segundo o estudo de Sommer et al, os pacientes diagnosticados com um AVC da fossa posterior

e que recorreram ao serviço de urgência após pelo menos 4,5 horas desde o início dos sintomas,

têm pior outcome quando comparados com um grupo semelhante de pacientes com AVC na

circulação anterior (33). Já no estudo de De Marchis et al parece não haver diferenças entre os

outcomes dos AVC’s da circulação anterior e posterior (29), enquanto que no estudo de Libman

et al os outcomes parecem ser melhores nos AVC’s da circulação posterior (19).

Apesar das várias contradições encontradas na literatura, segundo os resultados deste estudo

pode-se afirmar que os POCI’s provocaram um grau de dependência que não pode ser

desvalorizado; apesar do SW ser o síndrome cerebrovascular com melhor prognóstico (6), no

presente estudo, provocou dependência em cerca de 50% dos pacientes. Já no que diz respeito

aos AVC’s que ocorreram na região das artérias Basilares, quase 75% dos pacientes ficou com

algum grau de dependência, resultados estes que vão de encontro com a literatura (34).

No que concerne à mortalidade durante o internamento e durante o primeiro ano após a alta

do internamento na UAVC, dentro dos AVC’s classificados como POCI, esta é superior quando a

topografia da lesão envolve o território da Artéria Basilar. Pela literatura, em AVC’s provocados

pela oclusão da Artéria Basilar, cerca de 40% têm um desfecho fatal (35), o que coincide com

os resultados apresentados.


37

5. Limitações e Potencialidades

Sendo o estudo de cariz retrospetivo, apresenta as limitações inerentes a este tipo de trabalhos,

nomeadamente no que diz respeito à correta representatividade da população: neste caso em

particular a amostra é limitada apenas a um hospital (CHUCB), aos anos de 2007, 2008, 2009,

2010, 2014 e 2017 e é constituída por um baixo número de pacientes (n=120).

Relativamente à recolha dos dados, existe informação em falta, nomeadamente no que

concerne à apresentação clínica dos pacientes assim como aos fatores de risco destes, podendo

enviesar os resultados obtidos. Por outro lado, a descrição dos sintomas e do exame físico pode

ser feita de forma diferente por profissionais de saúde distintos, podendo acrescentar algum

viés à análise.

Apesar disto, e face à pesquisa bibliográfica efetuada, pode-se constatar que existem vários

estudos que analisam a apresentação clínica atípica dos POCI’s, em particular do SW, e que

comparam os seus outcomes com os restantes tipos de AVC’s. Não obstante, a literatura é

escassa na análise dos fatores de risco e sintomatologia de POCI’s de diferentes territórios

arteriais, assim como, na comparação efetiva dos intervalos de tempo decorridos desde o início

da sintomatologia até ao diagnóstico entre episódios isquémicos da circulação anterior e

posterior.

Deste modo, este estudo é pioneiro neste tipo de análise e, apesar das limitações, pode ser

visto como um impulso para o surgimento de novos estudos relativos a este tema, que possam

ultrapassar as limitações deste e comprovar os resultados obtidos.


38

6. Conclusão

Do presente estudo, podemos concluir que a apresentação clínica do Síndrome de Wallenberg

inclui principalmente a vertigem e as cefaleias, duas entidades que, apesar de bastante

comuns, poucas vezes são relacionadas com um evento isquémico ou, quando o são, os meios

de imagem usados para chegar ao seu diagnóstico são pouco fiáveis, como por exemplo, a TC.

Apesar disto, foi verificada a existência de diversas lacunas na informação, presente no

relatório da urgência, relativa aos sinais e sintomas dos pacientes no serviço de urgência. Tal

constatação, pode dever-se tanto à ausência da recolha da história clínica e da realização dos

exames físico e neurológico no serviço de urgência, assim como à falta do respetivo registo no

relatório do episódio urgente.

No que diz respeito ao tempo que os pacientes com SW demoraram a ser diagnosticados, neste

estudo concluiu-se que, quando comparados tanto com pacientes com outros POCI’s como com

TACI’s e PACI’s, estes, para além de demorarem mais tempo, recorrem, pela mesma

sintomatologia, com uma frequência superior ao serviço de urgência. Isto pode dever-se ao

facto de a vertigem ser o principal sintoma do SW; é um sintoma bastante subjetivo e que, na

maioria das vezes, é associado a patologias mais benignas, como por exemplo, as de origem

periférica. Como possível consequência, estes pacientes poderão ser medicados para uma

patologia erradamente diagnosticada, o que poderá levar à permanência dos sintomas e ao

regresso ao serviço de urgência com a sintomatologia inicial.

Dentro dos POCI’s, os pacientes que têm como topografia de lesão a artéria Basilar são os que

têm níveis mais elevados de dependência para as atividades da vida diária à alta, assim como

taxas de mortalidade no internamento e no primeiro ano após a alta mais elevadas. Apesar

disto, no presente estudo, 50% dos pacientes com SW ficaram dependentes de outrem e 10%

faleceram durante o primeiro ano após a alta.

O SW, quando diagnosticado de forma tardia, pode provocar uma morbilidade e mortalidade

considerável, apesar do seu bom prognóstico quando comparado com outros síndromes

cerebrovasculares. Deste modo, torna-se importante a divulgação em meio clínico da existência

desta entidade clínica e das suas particularidades, assim como, a consciencialização dos

profissionais de saúde para a recolha de uma história clínica e exame físico cuidados de todos

os pacientes, particularmente, em contexto de urgência.

Quando suspeitamos de AVC’s da fossa posterior, o exame imagiológico de eleição é a RMN,

exame este que nem sempre está disponível em serviço de urgência, o que pode ser a razão

para a pouca utilização deste exame quando comparado com a TC (tal como verificado neste

estudo). No entanto, podem ser utilizados exames à cabeceira do doente para a realização do

diagnóstico diferencial, tomando particular importância a recolha da história clínica e a

realização de um exame neurológico sumário.


39

Torna-se relevante salientar que, uma possível solução para diminuir o intervalo de tempo

desde o AVC até ao internamento, poderia passar pela aplicação da Escala do NIH no serviço de

urgência a todos os pacientes com suspeita de AVC e cuja apresentação clínica inclua a

vertigem.

Para finalizar, importa relembrar a necessidade de novos estudos, de preferência prospetivos,

com uma amostra mais representativa da população, para conseguir confirmar com um rigor

científico superior as associações encontradas no presente estudo.


40

Referências Bibliográficas

1. Katan M, Luft A. Global Burden of Stroke. Semin Neurol. 2018;38(2):208-211;

2. Portugal. Ministério da Saúde. Direção-Geral da Saúde. Programa Nacional para as

Doenças Cérebro-Cardiovasculares [Internet]. 2017 [acesso a 8 de janeiro de 2019].

Available from: www.dgs.pt/em-destaque/relatorio-do-programa-nacional-para-as-

doencas-cerebro-cardiovasculares-2017.aspx;

3. Schulz UG, Fischer U. Posterior circulation cerebrovascular syndromes: Diagnosis and

management. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;88(1):45–53;

4. Pawlukiewicz A, Long DA. Posterior Circulation Strokes and Dizziness: Pearls and Pitfalls.

emDocs [Internet]. 2017. [acesso a 12 de dezembro de 2018]. Available from:

http://www.emdocs.net/posterior-circulation-strokes-dizziness-pearls-pitfalls/;

5. Balami JS, Chen RL, Buchan AM. Stroke syndromes and clinical management. Qjm.

2013;106(7):607–15;

6. Lui F, Bhimji SS. Wallenberg Syndrome Pathophysiology. StatPearls [Internet]. 2018.

[acesso 11 de setembro de 2018];1–4. Available from:

http://knowledge.statpearls.com/chapter/0/31292/;

7. Lee SH, Kim JS. Acute Diagnosis and Management of Stroke Presenting Dizziness or

Vertigo. Neurol Clin. 2015;33(3):687–98;

8. Ogawa K, Suzuki Y, Oishi M, Kamei S. Clinical study of 46 patients with lateral medullary

infarction. J Stroke Cerebrovasc Dis [Internet]. 2015. [acesso 6 de janeiro de 2019];

24(5):1065–74. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.01.006;

9. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Stroke among patients

with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: A population-

based study. Stroke. 2006;37(10):2484–7;

10. Kumral E, Kısabay A, Ataç C, Çallı C, Yünten N. Spectrum of the Posterior Inferior

Cerebellar Artery Territory Infarcts. Cerebrovasc Dis. 2005;20(5):370–80;

11. Ishiyama G, Liebeskind DS, Ishiyama A. Vertebrobasilar Infarcts and Ischemia. Dizziness

Vertigo Across Lifesp [Internet]. 2018. [acesso 14 de novembro de 2018];44(2):415–435.

Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.otc.2011.01.012;

12. Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, Donnan GA, Hennerici MG. Classification of

stroke subtypes. Cerebrovasc Dis. 2009;27(5):493–501;


41

13. Boehme AK, Esenwa C, Elkind MSV. Stroke Risk Factors, Genetics, and Prevention. Circ

Res. 2017;120(3):472–95;

14. Li Khim K, Joanna D. National Institutes of Health Stroke Scale. Journal of Physiotherapy

[Internet]. 2014. [acesso 25 de janeiro de 2019]; 60(1):61. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jphys.2013.12.012;

15. Sulter G, Steen C, Keyser DJ. Use of the Barthel Index and Modified Rankin Scale in Acute

Stroke Trials. Stroke [Internet]. 1999. [acesso a 23 de fevereiro de 2019]; 30:1538–41.

Available from: https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.str.30.8.1538;

16. Chen PH, Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wang D. Classifying Ischemic Stroke, from TOAST

to CISS. CNS Neurosci Ther. 2012;18(6):452–6;

17. Maroco J. Análise Estatística com o SPSS statistics. 5ª Edição. Edições ReportNumber;

2011;

18. Strózyńska E, Fiszer U, Ryglewicz D, Zaborski J. The Impact of Risk Burden Differences

between Men and Women on the Clinical Course of Ischemic Stroke. J Stroke Cerebrovasc

Dis. 2016;25(4):843–7;

19. Hansen MD, Woolson RF, Kwiatkowski TG, Clarke WR, Adams HP, Libman RB. Differences

between Anterior and Posterior Circulation Stroke in TOAST. Cerebrovasc Dis.

2003;11(4):311–6;

20. Kutz JW. The dizzy patient. Med Clin North Am [Internet]. 2010 [acesso 4 de fevereiro

de 2019]; 94(5):989–1002. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2010.05.011;

21. Kerber KA, Newman-Toker DE. Misdiagnosing Dizzy Patients: Common Pitfalls in Clinical

Practice. Neurol Clin [Internet]. 2015. [acesso 4 de fevereiro de 2019]; 33(3):565–75.

Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ncl.2015.04.009;

22. Newman-Toker DE, Camargo CA, Hsieh YH, Pelletier AJ, Edlow JA. Disconnect between

charted vestibular diagnoses and emergency department management decisions: A

cross-sectional analysis from a nationally representative sample. Acad Emerg Med.

2009;16(10):970–7;

23. Mcdowell T, Moore F. The under-utilization of the head impulse test in the emergency

department. Can J Neurol Sci. 2016;43(3):398–401;

24. Yip CW, Glaser M, Frenzel C, Bayer O, Strupp M. Comparison of the bedside head-impulse

test with the video head-impulse test in a clinical practice setting: A prospective study

of 500 outpatients. Front Neurol. 2016;7(58);


42

25. Newman-Toker DE, Kattah JC, Alvernia JE, Wang DZ. Normal head impulse test

differentiates acute cerebellar strokes from vestibular neuritis. Neurology.

2008;70(Issue 24, Part 2):2378–85;

26. Kattah JC, Talkad A V., Wang DZ, Hsieh Y-H, Newman-Toker DE. HINTS to Diagnose

Stroke in the Acute Vestibular Syndrome. Stroke [Internet]. 2009. [acesso 14 de

novembro de 2018];40(11):3504–10. Available from:

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.109.551234;

27. Kerber KA, Schweigler L, West BT, Fendrick AM, Morgenstern LB. Value of computed

tomography scans in ED dizziness visits: Analysis from a nationally representative

sample. Am J Emerg Med [Internet]. 2010. [acesso 14 de novembro de 2018]; 28(9):1030–

6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2009.06.007;

28. Chen K, Schneider ALC, Llinas RH, Marsh EB. Keep it simple: Vascular risk factors and

focal exam findings correctly identify posterior circulation ischemia in “dizzy” patients.

BMC Emerg Med [Internet]. 2016. [acesso 4 de fevereiro de 2019];16(1):1–7. Available

from: http://dx.doi.org/10.1186/s12873-016-0101-6;

29. De Marchis GM, Kohler A, Renz N, Arnold M, Mono ML, Jung S, et al. Posterior versus

anterior circulation strokes: Comparison of clinical, radiological and outcome

characteristics. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82(1):33–7;

30. Choi KD, Lee H, Kim JS. Vertigo in brainstem and cerebellar strokes. Curr Opin Neurol.

2013;26(1):90–5;

31. Kim JS, Lee H. Vertigo due to posterior circulation stroke. Semin Neurol. 2013;33(3):179–

84;

32. Zeng Q, Tao W, Lei C, Dong W, Liu M. Etiology and risk factors of posterior circulation

infarction compared with anterior circulation infarction. J Stroke Cerebrovasc Dis

[Internet]. 2015. [acesso 4 de fevereiro de 2019];24(7):1614–20. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.03.033;

33. Sommer P, Posekany A, Serles W, Marko M, Scharer S, Fertl E, et al. Is Functional

Outcome Different in Posterior and Anterior Circulation Stroke? Stroke.

2018;49(11):2728–32;

34. Schonewille WJ, Wijman CAC, Michel P, Rueckert CM, Weimar C, Mattle HP, et al.

Treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the Basilar Artery

International Cooperation Study (BASICS): a prospective registry study. Lancet Neurol.

2009;8(8):724–30;


43

35. Schonewille WJ, Algra A, Serena J, Molina CA, Kappelle LJ. Outcome in patients with

basilar artery occlusion treated conventionally. J Neurol Neurosurg Psychiatry.

2005;76(9):1238–41.


44

Anexos

Anexo 1 - Aprovação da Comissão de Ética da Universidade da

Beira Interior


45

Anexo 2 – Escala do NIH


46

Anexo 3 – Escala de Rankin Modificada


47

Anexo 4 – Escala de Barthel

síndrome de wallenberg: estudo retrospetivo no centro ... · síndrome de wallenberg: estudo...

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