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Síndrome antifosfolipídico:diagnóstico y d. diferencial
José A. Páramo
Servicio Hematología
Clínica Universidad de Navarra. Pamplona
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S. de Hughes(1983)
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Casos clínicos• Varón de 42 años con TVP y TEP
– TTPA:79” (N<40”); VVRD: 84,5” (N<40”) Tras incubación con PN, VVRD:72,6”Test de neutralización con PL (VVRD: 32,6”)ACA y anti-β2-GPI normalesInterpretación= SAF con AL positivo
• Mujer de 34 años con ictus– VVRD:38” (N<40”)
IgG ACA:78 GPL (N<12) IgG antiβ2-GPI:46 UPL (N<20)Interpretación= SAF con positividad para ACA y anti-β2GPI, negativo para AL
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SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO (SAF) (Síndrome de Hughes)
¿enfermedad autoinmune sistémica?o
coagulopatía autoinmune adquirida?Shoenfeld Y, Meroni PL, Cervera R. Ann Rheum Dis 2008;67:438
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SAF:SAF:TrombofiliaTrombofilia adquirida más frecuenteadquirida más frecuente
F. VIII
FV Leiden
G20210AProtrombina
Proteína
C
Proteína S
C677T
MTHFR
ATIII
Otros
SAF:Ambiente
hipercoagulableRR∼5-10
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SAFSAF1) No todos los pacientes con AAF desarrollan
trombosis (0,5-30%)AAF INOCENTES vs AAF PATÓGENOS
“Second hit”: Infección, inflamación, genética(Shoenfeld Y et al. Ann Rheum Dis 2006;65:2)
2) Pacientes sin AAF, pero con manifestaciones clínicas de SAF
(Hughes GR, Khamashta MA. Ann Rheum Dis 2003; 62:1127)
3) AAF en 1-5% de sujetos jóvenes sanos(Bick RL. Clin Appl Thromb Haemost 2001;7:241)
Positividad para AAF:condición necesaria,
pero no suficiente parainducir las manifestaciones
clínicas del SAF
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SAF: CONSENSO DE SAPPORO
Wilson WA. Arthritis Rheum 1999; 42: 1309-1311
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SAF: CONSENSO DE SAPPOROCRITERIOS CLÍNICOS Y ANALÍTICOS
CLÍNICOS: Trombosis-Complicaciones obstétricas
ANALÍTICOS:1. ANTICOAGULANTE LÚPICO
- Positivo al menos en 2 ocasiones (intervalo 6 semanas)- Criterios del Subcommittee for the Standardization
of Lupus Anticoagulants ISTH-1995
2. ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA
• IgG/IgM en título medio o alto- Positivos al menos en 2 ocasiones (intervalo 6 semanas)
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SAF: CONSENSO DE SAPPORO
AL MENOS UN CRITERIO CLÍNICO
SAF
AL MENOS UN CRITERIO DE LABORATORIO(La correcta identificación de un AAF patológico es condición sine qua non para el diagnóstico de SAF)
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SAF: CONSENSO DE SYDNEY
Evolución criterios SAFEvolución criterios SAFEvolución criterios SAF
11th International Congress onAntiphospholipid Antibodies
Sydney, Australia - 14th to 18th November 2004
Pre-Congress Workshop: Update onthe International Classification
Criteria for the APS
Miyakis S. J Thromb Haemost 2006; 4: 295-306
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SAF: CONSENSO DE SYDNEYCRITERIOS CLÍNICOS
1. TROMBOSIS VASCULAR• Uno o más episodios• Arterial, venoso, pequeño vaso sin vasculitis
(excepto trombosis superficial)
2. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
• Una o más muertes fetales (> sem. 10)• Uno o más partos prematuros (< sem. 34) (Eclampsia,
preeclampsia o insuficiencia placentaria)• Tres o más abortos consecutivos (< sem. 10)
Miyakis S. J Thromb Haemost 2006; 4: 295-306
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SAF: CONSENSO DE SYDNEYCRITERIOS ANALÍTICOS
1. ANTICOAGULANTE LÚPICO
- Positivo al menos en 2 ocasiones (intervalo 12 semanas)- Cumplir criterios del Subcommittee for the Standardization
of Lupus Anticoagulants ISTH-19952. ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA
• IgG/IgM en título medio o alto- Positivos al menos en 2 ocasiones (intervalo 12 semanas)- ELISA dependiente de β2 – glicoproteina I
3. ANTICUERPOS ANTI-β2-GLICOPROTEÍNA I• IgG/IgM en título medio o alto (o percentil 99)
- Positivos al menos en 2 ocasiones (intervalo 12 semanas)Miyakis S. J Thromb Haemost 2006; 4: 295-306
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Diagnóstico de laboratorio del SAF
Pruebas Antigénicas: Determinación auto Ac
SAF
Pruebas funcionales: Tiempos coagulación
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Anticoagulante Lúpico
• Grupo heterogéneo de autoanticuerpos que interfieren ‘in vitro’ con las pruebas coagulométricas dependientes de la presencia de fosfolípidos provocando su prolongación.
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Ecarina
Textarina
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AL: Secuencia diagnóstica
1. Prolongación de al menos una prueba de coagulacióndependiente de fosfolípidos (e.j. TTPA ó VVRD)
2. No corrección con PN: Evidencia de un inhibidor
3. Corrección cuando se añaden PL: Confirmacióndependencia PL
4. Exclusión de otras coagulopatías
Positivo al menos en 2 ocasiones (intervalo 12 semanas)
(Brandt JT. Thromb Haemost 1995; 74:1185)
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Cribaje Mezcla Confirmación
TTPA
dRVVT
A A PLVVRD conf. ALN PN+PP
NN
Déficit factoresNo AL
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AL: Dificultades para estandarización
• Heterogeneidad anticuerpos inter e intraindividual• Diversos métodos, pero ausencia de estándar
internacional• Interpretación de los resultados• Múltiples interferencias y alta dependencia fase
pre-analítica• Criterios estrictos de sensibilidad y especificidad• Pacientes anticoagulados
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Diagnóstico de laboratorio del SAFPruebas Inmunológicas (ELISA)
ACA (no debería considerarse criterio como prueba única )
Anti β2-GPI: Principal diana antigénica• IgG/IgM en título medio o alto (>20UPL)• ¿Nuevo ELISA para el dominio I?
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Esquema “clásico” de la coagulación (papel de β2-GPI)
Extrinsic
Insoluble fibrin
VaVa
IIII IIaIIa
XIXI XIaXIa
VIIIaVIIIa
XIIXII XIIaXIIa
Vascular lesion
TissueTissue factor factor
XX XaXa
XIIIa
XIIIXIII
FibrinFibrinogen
FTFT-- VIIaVIIaIXaIXaIXIX
Intrinsic
VV
Collagen
β2-GPI
Exosites I and II
Rahgozar S et al. Arthritis Rheum 2007;56:605-613
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Efecto de anti-β2-GPI sobre CE, monocitos y plaquetas
Pierangeli S et al. Curr Opin Hematol 2006;13:366-375
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Otros AAF
• Antiprotrombina– Riesgo de trombosis en asociación con AL o enf.
autoinmune(Forastiero R et al. J Thromb Haemost 2005;3:1231)
• Anti-Anexina V – Relacionados con pérdidas fetales
(Nojima J et al. Clin Chem 2001;47:1008)
• anti-EPCR– Relacionados con IAM en mujeres jóvenes
(Montes R et al. J Thromb Haemost 2005;3:1454)
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Factores de riesgo trombótico y AAF+
Lupus anticoagulantsare stronger riskfactors for thrombosisthan anticardiolipinantibodies in theantiphospholipidsyndrome: a systematic review ofthe literature
Galli M et al. Blood 2003;102:1827-32MEJOR PRUEBA INDIVIDUAL
Tarr T et al. Lupus 2007;16:39-45
SAF en pacientes ACA + (G1x) y con ACA, anti-β2-GPI y AL + (G3x)=
PERFIL ANTIFOSFOLÍPIDO
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WAPS Study. Galli M et al. Blood 2007;110:1178
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SAF: Diagnóstico diferencial
SAF
Cardiovascular SNC Renal
Digestivo
Sangre
Endocrino
OrtopediaPiel
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SAF: Diagnóstico diferencial• TTPA prolongado• Trombocitopenias (PTI)• Vasculitis• Microangiopatías trombóticas (PTT/SHU, HELLP)
• CID• Otros procesos tromboembólicos• Infecciones• Fármacos
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Alteración de los tiempos de coagulación
Déficit de uno o más factores de la vía intrínseca y/o vía comúnHeparina en la muestraAnticoagulante inespecífico(lúpico) o dirigido contra un factor específico (anti-VIII)
TTPA
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Actuación ante TTPA prolongado
TT
MEZCLAS TR
TTPA alargado
Corrigen No corrigen
NormalAlargado
Normal
Heparina Déficit factores Inhibidor(descartar AL)
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SAF y trombocitopenia• Prevalencia en SAF:22-42% • Moderada (>50.000/mm3), sin clínica• No requiere tratamiento• Se detectan AAF en 30% de pacientes con PTI
– No selecciona ninguna categoría de pacientes– No justificado cribaje de AAF en PTI, excepto:
• Niños• Mujeres embarazadas
Uthman I et al. Blood Rev 2008;22:187-194
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SAF CATASTRÓFICO (CAPS)• Compromiso órganos, sistemas y/o tejidos
Título elevado AAF
Vasculitis PTT/SHU CIDNo aumento DD Coagulación normal
EsquistocitosDD+
ADAMTS-13
Coagulación anormal EsquistocitosDD+++
(MAPS, Asherson RA 2006)
• Otras trombosis: TEP• DD ++, pero AAF (-)
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Diagnóstico diferencial del SAFInfecciones
• Sífilis (8-67%)• HB y HC (20-25%)• VIH (7-75%, ≈50%) y HTLV-1• Bacterias, micobacterias y parásitos (20-60%):
- Lepra-E.Lyme-Micoplasma-Malaria
• ACA +, Anti- β2-GPI independientes• Generalmente no > riesgo trombótico• Pueden desencadenar un CAPS (“second hit”)
Sène D, et al. Autoimm Rev 2008;7:272
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Otros cuadros asociados con AAF:Hemopatías y tumores
• Linfoma no Hodgkin• Paraproteinemias• L mieloide aguda• Carcinomas• Anemia falciforme• Necrosis médula ósea• AHAI ¿> riesgo trombótico? (Pullarkat, Br J Haematol 2002)
Uthman I et al. Blood Rev 2008;22:187-194
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Fármacos y drogas asociados con AAF :
• Fenotiazinas• Fenitoinas• Procainamida• Quinina y Quinidina• Propranolol• Cocaina• Interferon• Amoxicilina• Hidralazina
•••
ACA + Anti- β-GPI independientesNo > riesgo trombótico
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SAF Y GESTACIÓN
Abortos y muertesfetales recurrentes
Preeclampsiasevera/Eclampsia
SíndromeHELLP
RCIU
Particularmente si existenotros datos clínicos de SAF
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SAF: Dilemas diagnósticos
• ¿Cuál es la mejor batería de tests cuando se sospecha SAF?
• ¿ Cuál es la combinación de autoAc con pronóstico deletéreo?
• Más de 25 autoAc descritos, ¿son todos ellos patogénicos o epifenómeno?
(Shoenfeld Y. J Autoimmun 2008;30:74)
• ¿Cuál es el significado de Ac contra nucleosomas?
(Andreoli L. Clin Exp Rheumatol 2007;25:35)
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SAF:Un largo camino por recorrer
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PROBABLE SAF (Pre-SAF)
• Livedo reticularis• Trombocitopenia• Nefropatía• Enfermedad valvular cardíaca• Manifestaciones neurológicas
Clínicas
+
AAF
Asherson RA. Autoimmun Rev 2006;676-80