smjernice za postupke u zdravstvenoj njezi bolesnika … · • sestrinska torba opremljena u...

SMJERNICE ZA POSTUPKE U ZDRAVSTVENOJ NJEZI BOLESNIKA U KUĆIHRVATSKA KOMORA MEDICINSKIH SESTARA

UDRUGA MEDICINSKIH SESTARA ZDRAVSTVENE NJEGE U KUĆI

Vlatka Mrzljak, diplomirana medicinska sestra, magistra menadžmenta kvalitete u zdravstvu

Jadranka Plužarić, magistra sestrinstva

Gorana Žarković, magistra sestrinstva

Dijana Ban, prvostupnica sestrinstva

Sandra Švarc, prvostupnica sestrinstva

SMJERNICE ZA POSTUPKE U

ZDRAVSTVENOJ NJEZI BOLESNIKA U KUĆI

Zdravstvena njega bolesnika u kući

2

KAZALO

AUTORI:Vlatka Mrzljak, diplomirana medicinska sestra, magistra menadžmenta kvalitete u zdravstvuJadranka Plužarić, magistra sestrinstvaGorana Žarković, magistra sestrinstvaDijana Ban, prvostupnica sestrinstvaSandra Švarc, prvostupnica sestrinstva

RECENZENTI:Dr.sc. Agneza Aleksijević, magistra sestrinstvaDr.sc. Biljana Kurtović, magistra sestrinstvaSlava Šepec, diplomirana medicinska sestra

HRVATSKA KOMORA MEDICINSKIH SESTARA


Smjernice za postupke u zdravstvenoj njezi bolesnika u kući

3

Zdravstvena njega bolesnika u kući KAZALO

KAZALO

ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA U KUĆI - OPĆE SMJERNICEUtvrđivanje potreba za zdravstvenom njegom u kući prvi posjet medicinske sestre / tehničara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Standardiziran postupak preuzimanje bolesnika iz druge ustanove . . . . . 11Pranje ruku u kući bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Održavanje osobne higijene nepokretnog bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Namještanje bolesnika u prikladan položaj u krevet . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Planiranje i provođenje postupka premještanja izkreveta na kolica ili stolac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Zdravstvena njega nepokretnog bolesnika u krevetu prema kategorizaciji druge kategorije, odnosno bolesnika koji zahtijeva pomoć druge osobe ili pomagala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Standardiziran postupak premještanja teško pokretnog i zdravstveno zahtjevnog bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Zdravstvena njega bolesnika na mehaničkoj ventilaciji u kući . . . . . . . . . . . 30Standardiziran postupak hranjenja bolesnika na mehaničkoj ventilaciji u kući . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Standardiziran postupak hranjenja kahektičnog bolesnika . . . . . . . . . . . . . 37Hranjenje bolesnika s pomoću gastrostome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Zdravstvena njega infektivnog bolesnika u kući (MRSA, HIV) . . . . . . . . . . . . 42Provođenje mjera kontaktne izolacije bolesnika u kući (MRSA) . . . . . . . . . . 44Postupci i zbrinjavanje u slučaju ozljede oštrim predmetom i izloženosti krvi zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46SOP Standardna operativna procedura / postupnik s infektivnim otpadom iz kuće bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Prevencija komplikacija dugotrajnog ležanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Prevencija tromboze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Prevencija upale pluća . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Prevencija dekubitusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Prevencija kontraktura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Mjerenje vitalnih znakova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Mjerenje temperature tijela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Rektalno mjerenje tjelesne temperature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Aksilarno mjerenje tjelesne temperature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62


4

KAZALO

Mjerenje pulsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Mjerenje krvnog tlaka (RR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijske pretrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Uzimanje uzorka stolice za pretrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Uzimanje uzorka urina za mikrobiološke, biokemijske, fizikalne ili citološke pretrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Uzimanje uzorka urina za mikrobiološku pretragu kod bolesnika s trajnim urinarnim kateterom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Dostava uzetih uzoraka u laboratorij . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Zbrinjavanje bola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA U KUĆI - SPECIFIČNE SMJERNICEPriprema i primjena peroralne terapije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Priprema i primjena lokalne terapije putem kože ili sluznice . . . . . . . . . . . . 87

Sublingvalna/bukalna primjena lijeka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Primjena lijeka inhalacijom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Primjena kapi i masti za oči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93Primjena kapi, masti i otopine za uho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94Primjena kapi i spreja za nos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Vaginalna primjena lijeka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Rektalna primjena lijeka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Priprema i primjena lijeka pod kožu supkutana injekcija (s.c. injekcija) . . .100Priprema i primjena intramuskularne injekcije (i.m. injekcija) . . . . . . . . . .103Priprema i primjena intravenozne injekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Priprema i primjena supkutane infuzije HIPODERMOKLIZE . . . . . . . . . . . .109Priprema i primjena intravenozne infuzije za primjenu kod bolesnika u kući . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112Priprema i primjena terapije kisikom za bolesnika u kući . . . . . . . . . . . . . . 115Primjena klizme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118Digitalna evakuacija stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121Toaleta i previjanje kroničnih rana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Toaleta i previjanje dekubitusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126Toaleta i previjanje venskog ulkusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Toaleta i održavanje drena kod poslijeoperacijskih inficiranih rana . . . . . .131Zdravstvena njega bolesnika s dubokom venskom trombozom noge . . . .134

5


Primjena kompresivne terapije u kući kod kronične venske insuficijencije (KVI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Postavljanje nazogastrične sonde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Hranjenje s pomoću nazogastrične sonde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Vađenje nazogastrične sonde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Zdravstvena njega bolesnika s intestinalnom stomom/kolostomom/ileostomom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152Zdravstvena njega u kući bolesnika s nefrostomom . . . . . . . . . . . . . . . . . .155Zdravstvena njega bolesnika s cistostomom/suprapubičnim kateterom u kući . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157Zdravstvena njega bolesnika u kući s urostomom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Zdravstvena njega u kući bolesnika s traheostomom . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Zdravstvena njega kože i održavanje perkutane endoskopske gastrostome i jejunostome u kući bolesnika . . . . . . . . . . . . . 164Peritonejska dijaliza bolesnika u kući . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Kateterizacija mokraćnog mjehura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170Vađenje katetera iz mokraćnog mjehura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174

ZDRAVSTVENA NJEGA PALIJATIVNOG BOLESNIKA U KUĆIPodrška obitelji i razgovor s palijativnim bolesnikom u kući . . . . . . . . . . .179Podrška obitelji preminuloga u fazi žalovanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Kontrola bola kod palijativnog bolesnika u kući . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183Pravilan pristup dementnom bolesniku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

PRILOZI: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188

SADRŽAJ SESTRINSKE TORBE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209

LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210

BILJEŠKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212

7

Zdravstvena njega bolesnika u kući OPĆE SMJERNICE


- OPĆE SMJERNICE

9


UTVRĐIVANJE POTREBA ZA ZDRAVSTVENOM NJEGOM U KUĆI PRVI

POSJET MEDICINSKE SESTRE / TEHNIČARA

NAZIV POSTUPKA: Utvrđivanje potreba za zdravstvenom njegom u kući prvi posjet medicinske sestre / tehničara

DEFINICIJA POSTUPKAUtvrđivanje potreba za zdravstvenom njegom u kući prvi posjet medicinske sestre / tehničara postupak je kojim se, na temelju procjene stanja bolesnika i njegove obitelji ili osobe koja se brine o bolesniku te uvjeta u kojima bolesnik živi, utvrđuju potrebe za zdravstvenom njegom i, ovisno o potrebama, određuje stupanj kategorizacije bolesnika.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi prvostupnik/prvostupnica sestrinstva.

TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIzvođenje postupka traje 120 minuta.

SVRHA POSTUPKA• procijeniti stanje bolesnika• utvrditi potrebu za provođenjem zdravstvene njege bolesnika u kući na te-

melju sestrinske anamneze• odrediti kategorizaciju bolesnika s obzirom na stupanj potrebe za zdravstve-

nom njegom• definirati sestrinske dijagnoze• izraditi plan provođenja zdravstvene njege bolesnika u kući u suradnji s bole-

snikom, članovima obitelji i/ili osobom koja se brine o bolesniku• informirati i podučiti bolesnika i članove obitelji i/ili osobu koja se brine o

bolesniku o planu zdravstvene njege, o materijalu potrebnom za provođenje zdravstvene njege, o potrebi za određenim ortopedskim pomagalom i slično

• upoznati bolesnika i članove obitelji i/ili osobu koja se brine o bolesniku o pravima iz područja zdravstvenog osiguranja.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAPrvi kućni posjet zdravstvenog djelatnika/djelatnice bolesniku iznimno je važan za daljnje kvalitetno provođenje zdravstvene njege bolesnika u kući. Prvostupnik/prvostupnica sestrinstva upoznaje bolesnika, njegove potrebe za postupcima iz zdravstvene njege u kući. Nadalje, upoznaje ostale članove obitelji i/ili osobu


10

OPĆE SMJERNICE

koja se svakodnevno brine o bolesniku. Na temelju dobre anamneze, procjene stanja bolesnika, osobe koja se brine o bolesniku i okolinskim čimbenicima bolesniku je moguće osigurati odgovarajuću zdravstvenu njegu.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• psihofizičkog stanja bolesnika• uvjeta u kući i okolinskih čimbenika• rizika za pad• stanja svijesti• rizika za nastanak dekubitusa• kulturoloških utjecaja (duhovna uvjerenja, zdravstvena uvjerenja, norme

društvenog ponašanja).

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• sestrinska torba opremljena u skladu s važećim zakonskim propisima • sestrinska dokumentacija• pomoćni alat: skale za kvalitetnu procjenu stanja bolesnika (Braden skala,

Glasgow koma skala, Morseova ljestvica).

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• osigurati uvjete za razgovor, odnosno razgovarati s bolesnikom, članovima

obitelji i/ili osobom koja se brine o bolesniku• prikupiti podatke iz sestrinskog otpusnog pisma i medicinske dokumentacije,

napraviti fizikalni pregled od glave do pete, za procjenu rizika upotrebljavati odgovarajuće skale

• dokumentirati svaki provedeni postupak.

11


STANDARDIZIRAN POSTUPAK PREUZIMANJA BOLESNIKA IZ DRUGE

USTANOVE NAZIV POSTUPKA: Standardizirani postupak preuzimanja bolesnika iz druge ustanove

DEFINICIJA POSTUPKAPreuzimanje bolesnika iz druge ustanove jest nastavljanje provođenja zdravstvene njege i brige o bolesniku te osiguranje individualnog i multidisciplinarnog pristupa.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi svaka medicinska sestra / tehničar u suradnji s drugim stručnjacima.


SVRHA POSTUPKA• zadovoljenje osnovnih ljudskih potreba bolesnika• zadovoljstvo bolesnika, osjećaj ugode i samopoštovanja• osiguranje nastavka liječenja i zdravstvene njege bolesnika nakon hospitalizacije

u njegovu domu/stanu• kontinuirana briga o zdravlju bolesnika• prevencija nastanka komplikacija i očuvanje zdravlja• osiguranje potrebnih pomagala bolesniku • prevencija višestrukih hospitalizacija.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAKontinuirani nastavak provođenja potrebne zdravstvene njege i liječenja bole-snika u njegovu domu/stanu ili drugoj ustanovi.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• općeg stanja bolesnika, stanja svijesti, mogućnosti suradnje i komunikacije

osoba s povećanim rizikom od pogoršanja zdravlja i smrti• suportivnih zdravstvenih potreba bolesnika• potreba za dugotrajnim smještajem• mogućnosti obitelji da se brine o bolesniku.


12

OPĆE SMJERNICE

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA OTPUSTA IZ BOLNICE• planiranje otpusta iz bolnice i pisanje sestrinskog otpusnog pisma bolesnika • upućivanje obavijesti (sestrinskog otpusnog pisma) o planiranom otpustu

ustanovi u koju se premješta bolesnik, medicinskoj sestri / tehničaru zdravstvene njege u kući koji će se brinuti o bolesniku ili patronažnoj službi.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA ZDRAVSTVENE NJEGE U KUĆI• planiranje prijama bolesnika i nastavka kontinuiteta pružanja zdravstvene

njege u kući ili stacionaru ustanove za zdravstvenu njegu u kući.

Dijagram postupaka kontinuiranog provođenja skrbi zdravstvene njege u najboljem interesu bolesnika

ZDRAVSTVENA USTANOVA BOLNICA upućuje sestrinsko otpusno pismo i obavijest o planiranom otpustu koordinatoru

KOORDINATOR obavještava o planu otpusta bolesnika i upućuje sestrinsko otpusno pismo (CEZIH sustavom)

ZNJUKplaniranje zdravstvene njege i materi-jala/pomagala na temelju sestrinskog

otpusnog pisma i konzultacija

LOMtimske konzultacije, pisanje naloga na temelju

plana zdravstv. njege, sestrinskog otpusnog pisma te potrebnih pomagala opreme za bolesnika

KOMUNIKACIJAs bolesnikom i njegovom obitelji, najava kućnog posjeta

KUĆNI POSJET PLANIRANJE I PROVOĐENJE ZDRAVSTVENE NJEGE I OPSKRBA BOLESNIKA POMAGALIMA: izraditi plan zdravstvene njege na temelju pregleda bolesnika; ponovno procijeniti stanje bolesnika i plan zdravstvene njege nakon

provedenih intervencija te potvrditi postojeći plan ili izraditi novi.

Obavijest LOM o provedenim postupcima i potrebama bolesnika

13


PLANIRANJE I IZVOĐENJE POSTUPKA TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• zaprimanje i čitanje sestrinskog otpusnog pisma bolesnika zaprimljenog od

koordinatora• utvrđivanje potreba bolesnika iz sestrinskog otpusnog pisma• koordinacija s liječnikom ob. medicine o potrebama osiguravanja pomagala

i ostale opreme za bolesnika• telefonska komunikacija i konzultacije s obitelji i/ili osobom koja se brine o

bolesniku i/ili bolesnikom i najava kućnog posjeta• priprema potrebnog materijala i opreme prema sestrinskom otpusnom pismu

i dogovoru s izabranim nadležnim liječnikom• dolazak u kućni posjet • planiranje zdravstvene njege • provođenje potrebnih postupaka zdravstvene njege• suradnja i konzultacije s medicinskom sestrom / tehničarom ustanove iz koje

je bolesnik otpušten• obavijest LOM-u o provedenim postupcima i potrebama bolesnika• dokumentiranje provedenih postupaka.


14

OPĆE SMJERNICE

PRANJE RUKU U KUĆI BOLESNIKA

NAZIV POSTUPKA: Pranje ruku u kući bolesnika

DEFINICIJA POSTUPKAPranje ruku u kući bolesnika mehanički je postupak odstranjivanja vidljive nečistoće te prolaznih i trajnih mikroorganizama. Pranjem ruku prevenira se širenje infekcije.

PROVODITELJ POSTUPKA

Postupak može provoditi svaka medicinska sestra / tehničar.

TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKA

Izvođenje postupka traje 5 minuta.

SVRHA POSTUPKA• odstraniti patogene mikroorganizme koji prolazno kontaminiraju ruke u

procesu rada• podučavanje obitelji i bolesnika o potrebi i načinu pranja ruku.

OSNOVNA OBILJEŽJAPrilikom posjeta medicinska sestra / tehničar treba naglasiti, a i sam/sama se toga pridržavati, da je ruke potrebno obavezno oprati nakon dolaska u kuću bolesnika, prije stavljanja rukavica, nakon skidanja rukavica, prije i poslije dodira s bolesnikovim licem ili usnama, nakon dodira sa sekretima i tjelesnim izlučevinama bolesnika, prije i poslije dodira s krvlju bolesnika, prije i poslije jela, pića, pušenja, vršenja nužde. Ruke se obavezno peru prije i nakon postupka koji uključuje kontakt s bolesnikom. Ako sapun i voda nisu dostupni, obavezno se upotrebljava sredstvo za dezinfekciju ruku, a ruke se operu čim sapun i voda budu dostupni.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• znanja bolesnika i obitelji o važnosti i znanju održavanja higijene ruku• svijesti o potrebi pranja ruku• uvjeta u kući za pranje ruku (tekuća voda, kupaonica…)• postojanja alergija na sredstva za pranje ruku.

15


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• tekući sapun• papirnati ručnici, tekuća voda, čisti ručnici, vrč, lavor (ovisno o uvjetima)• dezinfekcijsko sredstvo za ruke.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• skinuti ručni sat i ostali nakit• dobro/temeljito oprati ruke sapunom (po mogućnosti tekućim) i vodom• snažno trljati cijelu površinu ruku oko 15 sekundi tako da se opere površina

između prstiju, pod noktima i zapešća• cijelo vrijeme paziti na to da se ne dotakne površina umivaonika• ruke temeljito isprati pod mlazom vode• ruke dobro osušiti čistim ručnikom (po mogućnosti onim za jednokratnu

upotrebu, odnosno papirnatim ručnikom)• papirnatim ručnikom ili laktom zatvoriti slavinu• dokumentirati provedeni postupak, vrijeme i način pranja ruku• dokumentirati vrstu postupka koji zahtijeva pranje ruku.


16

OPĆE SMJERNICE

ODRŽAVANJE OSOBNE HIGIJENE NEPOKRETNOG BOLESNIKA

NAZIV POSTUPKA: Održavanje osobne higijene nepokretnog bolesnika

DEFINICIJA POSTUPKAOdržavanje osobne higijene nepokretnog bolesnika podrazumijeva održavanje čistoće kože i sluznica bolesnika te njegove kose, zubi i nokata.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak provode dvije medicinske sestre / dva tehničara ili dvije medicinske sestre opće njege / dva tehničara opće njege.


SVRHA POSTUPKA• održavanje čistoće i integriteta kože, sluznice i kose• održavanje urednosti nokata• održavanje higijene usne šupljine i zubala• uklanjanje neugodnog mirisa• osiguravanje udobnosti, dobrog općeg osjećanja i samopoštovanja.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAOdržavanje osobne higijene nepokretnih bolesnika provodi se svakodnevno (čišćenje zubala i usne šupljine, pranje do pojasa, pranje genitalija, češljanje, promjena pelene, promjena odjeće, održavanje kreveta čistim, namještanje bolesnika u položaj koji mu najviše odgovara), tjedno (kupanje u kadi ili u kre-vetu, pranje kose, rezanje nokata). Nadalje, provodi se u određeno vrijeme i na isti način. Provođenje postupka potrebno je što je više moguće prilagoditi bolesniku i njegovim navikama. Neke je postupke potrebno provoditi jednom na dan, a neke više puta u danu. Kupanjem bolesnika unapređuje se zdravlje, postiže osjećaj udobnosti te se pravodobno uočavaju i sprečavaju moguće neže-ljene komplikacije koje mogu nastati zbog bolesnikova stanja. Tijekom kupanja medicinske sestre / tehničari uspostavljaju primjerenu komunikaciju i odnos povjerenja s bolesnikom. Ako zdravstvenu njegu obavlja samo jedna medicinska sestra / tehničar, pomaže joj/mu netko od članova obitelji, odnosno osoba koja se brine o bolesniku u skladu s uputama koje joj medicinska sestra / tehničar tijekom izvođenja postupka usmeno daje.

17


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• okolinskih uvjeta• općeg stanja bolesnika• stanja kože, kose i nokata• stanja sluznice, usne šupljine i zubala• stupnja pokretljivosti bolesnika, mogućnosti suradnje i komunikacije• mogućeg postojanja kontraindikacija za provođenje postupka (vitalna

ugroženost bolesnika).

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• zaštitna pregača• dva vrča s vodom• toplomjer • tekući sapun• dvije trljačice• dva ručnika• dva lavora• škare• staničevina• češalj ili četka• četkica za pranje zubi• pasta za zube• pribor za njegu kože, zaštitna krema, losion• rukavice za jednokratnu upotrebu• zaštitne PVC pregače• ručnik za jednokratnu upotrebu za osobu koja pere bolesnika• pribor za higijenu anogenitalne regije i noćna posuda• pribor za njegu nokata škare, kliješta, turpija• alkoholni dezinficijens za ruke• dezinficijens za pribor• posuda za nečisto• koš za nečisto rublje• čista posteljina • čista pidžama• pelene.


18

OPĆE SMJERNICE

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• predstaviti se bolesniku• identificirati bolesnika, objasniti mu postupak, dopustiti mu postavljanje pitanja• osigurati privatnost bolesnika• namjestiti bolesnika u položaj prikladan za rad, podignuti krevet na radnu

razinu (ako je moguće)• zatvoriti prozore u prostoriji• provjeriti temperaturu prostorije• oprati, osušiti ruke, navući rukavice i odjenuti zaštitnu pregaču oba izvršitelja• u dogovoru s bolesnikom odložiti jastuk• zaštititi krevet zaštitnom folijom ili nepropusnim platnom • skinuti pokrivač• staviti ručnik na prsa bolesnika, na gornji rub plahte• staviti lavor na stolac pokraj kreveta• napuniti dvije trećine lavora toplom vodom (dogovoriti temperaturu vode s

bolesnikom), provjeriti temperaturu vode toplomjerom• mokrom trljačicom oprati područje oko očiju, bez sapuna, prvo oprati su-

protnu stranu• kutom trljačice nježnim pokretima oprati oko, od vanjskog ruba prema unu-

tarnjem, za svako oko upotrijebiti drugi kut, oko osušiti suhim ručnikom• oprati lice pokretima u obliku brojke 3, oprati područje ispod nosa, kutom

trljačice oprati područje oko usta, isprati i osušiti ručnikom• oprati uši: prvo suprotno uho, zatim uho na svojoj strani, isprati i osušiti

ručnikom• oprati prednju stranu vrata polukružnim pokretima, oprati stražnju stranu

vrata, isprati i osušiti, ručnik odložiti na gornji rub kreveta• skinuti gornji dio pidžame, pokriti bolesnika plahtom do struka, ručnikom za

brisanje tijela zaštititi gornji rub plahte i prsa bolesnika• zaštititi plahtu i krevet ručnikom za brisanje tijela uzduž suprotne ruke dlanom

pridržavati podlakticu tako da bude u ruci med. sestre / tehničara, oprati područje između prstiju, podlakticu i nadlakticu, isprati, osušiti ručnikom za brisanje tijela, ponoviti postupak na suprotnoj strani

• otkriti prsa bolesnika i oprati polukružnim pokretima rameni obruč, zatim dojke pokretima u obliku brojke 8, isprati i osušiti ručnikom za brisanje tijela, oprati pazušne jame: prvo suprotnu jamu, isprati i osušiti, ručnikom kojim je brisano lice pokriti prsni koš

• povući zaštitni prekrivač do simfize, prati trbuh polukružnim pokretima, kutom trljačica oprati pupak, isprati i osušiti ručnikom za tijelo

• okrenuti bolesnika na lijevi bok, pokriti prednji dio tijela prekrivačem

19


• rub prekrivača zaštititi ručnikom za brisanje tijela, prati leđa uzdužnim pokretima, isprati, osušiti

• na kožu leđa i trtice utrljati losion ili kremu za tijelo• polukružnim pokretima oprati gluteuse, isprati, osušiti ručnikom za tijelo• razdvojiti gluteuse i grubu nečistoću odstraniti papirnatim ručnikom, odložiti

ga u posudu za nečisto• provesti njegu analne regije prema standardu, za sušenje upotrijebiti treći

ručnik• promijeniti rukavice• vratiti bolesnika na leđa• odjenuti bolesniku gornji dio pidžame• zaštitnu foliju kojom se štiti krevet povući ispod leđa do struka• upotrijebljenu trljačicu odložiti u posudu za nečisto• promijeniti vodu i trljačicu, provjeriti temperaturu vode za pranje nogu• oprati noge bolesniku, isprati i osušiti• skratiti bolesniku nokte na nogama• maknuti lavor, vodu i ručnik, bolesnika pokriti• promijeniti lavor, vodu i trljačice, provjeriti temperaturu vode• dopustiti bolesniku da sam opere genitalije ako to može• postaviti noćnu posudu ispod gluteusa, namjestiti lavor bolesniku nadohvat

ruke, nasapunati čistu trljačicu, staviti je nadohvat ruke ili ju dati bolesniku u ruku, ispirati trljačicu i dodavati ju bolesniku, polijevanjem iz vrča isprati spolovilo, maknuti noćnu posudu, odložiti ju u kupaonicu, osušiti genitalije trećim ručnikom

• maknuti zaštitnu foliju ispod bolesnika, pokriti bolesnika• počešljati bolesnika• namjestiti krevet, po potrebi promijeniti posteljinu• rublje odložiti u koš ili na neko drugo mjesto u dogovoru s osobom koja se

brine o bolesniku• smjestiti bolesnika u udoban ili prisilan položaj• raspremiti upotrijebljen pribor i rublje• svući rukavice i pregaču• oprati i dezinficirati pribor češalj, škarice, rašpicu• oprati/dezinficirati i osušiti ruke (svoje)• evaluirati i dokumentirati provedeni postupak.


20

OPĆE SMJERNICE

NAMJEŠTANJE BOLESNIKA U PRIKLADAN POLOŽAJ U KREVETU

NAZIV POSTUPKA: Namještanje bolesnika u prikladan položaj u krevetu

DEFINICIJA POSTUPKANamještanje bolesnika u prikladan položaj u krevetu postupak je koji se izvodi radi lakšeg izvođenja određenih sestrinskih intervencija ili kako bi se bolesniku omogućilo lakše obavljanje fizioloških funkcija, smanjio bol i postiglo zadovolj-stvo bolesnika.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi svaka medicinska sestra / tehničar ili, ovisno o stupnju pokretljivosti bolesnika, dvije ili više medicinskih sestara / tehničara. Može im pomoći i osoba koja se brine o bolesniku.


SVRHA POSTUPKA• spriječiti komplikacije dugotrajnog ležanja• osigurati udobnost bolesniku i da se dobro osjeća• osigurati ordinirani prisilni položaj• smanjiti mogućnost pojave kontraktura i deformiteta kosti (prevenirati razvi-

janje kontraktura i deformitete kostiju)• omogućiti provođenje drugih intervencija na siguran način.

Bolesnici u kući trebaju provoditi vrijeme u položaju koji je udoban ili u onome koji je prisilan i koji je ordinirao liječnik. Položaj koji zauzima bolesnik treba omo-gućiti druženje s obitelji i socijalne kontakte koliko to dopušta stanje bolesnika i dobro osjećanje bolesnika. Namještaj u stanu ili kući najčešće je prilagođen dnevnoj upotrebi zdravih ljudi, stoga je potrebno voditi računa da se osobe koje su fizički slabe, paralizirane ili imaju kontrakture namjeste u prikladan i udoban položaj ili ordinirani prisilni položaj.

21


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA PREMJEŠTANJA IZ KREVETA NA KOLICA

ILI STOLAC

POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• sjedeća kolica ili stolac.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• prilikom premještanja bolesnika s kreveta na kolica (treba zakočiti kotače

kolica) potrebno je posebnu pozornost obratiti na podršku lumbalnom dijelu leđa bolesnika, odnosno staviti jastuk na naslon kolica

• objasniti bolesniku / članovima obitelji / osobi koja se brine o bolesniku postupak te provjeriti da su ga razumjeli

• bolesnik treba rukama obuhvatiti medicinsku sestru / tehničara oko vrata ili oko struka

• medicinska sestra postavit će svoje koljeno (ono do bolesnika) na krevet, u razini s bolesnikovim kukom, a stopalo druge noge uprijeti čvrsto o pod u liniji s bolesnikovim strukom

• medicinska sestra / tehničar će obje svoje ruke staviti ispod bolesnikovih pazuha• medicinska sestra / tehničar će, držeći svoje ruke ravno, sjesti na petu koristeći

se težinom vlastitog tijela te dizati bolesnika u sjedeći položaj• medicinska sestra / tehničar će jednom rukom pridržavati leđa bolesnika te

mu pomoći da prebaci noge preko (niz) stranice kreveta• medicinska sestra / tehničar će čvrsto stati u laganom raskoraku uz krevet,

reći bolesniku da stane svojim nogama između njezinih/njegovih nogu te se istodobnom rotacijom tijela postaviti u poziciju nasuprot stolcu ili kolicima i, polako savijajući koljena, posjesti bolesnika na stolac

• ako je bolesnik fizički težak, treba zamoliti osobu koja se brine o njemu za pomoć, a ako to nije moguće, treba osigurati pomoć na drugi način (geron-todomaćica, pomoćno osoblje ili susjedi prema prethodno uzetoj anamnezi)

• odjenuti ogrtač; kako bi se smanjila manipulacija, potrebno je procijeniti u kojem će trenutku biti najprikladnije odjenuti ogrtač i papuče

• poticati bolesnika na to da češće mijenja položaj tijela.

POMOĆ BOLESNIKU PRILIKOM USTAJANJA SA STOLCA• objasniti bolesniku postupak te provjeriti da ga je bolesnik razumio• osigurati da stolac ne klizi• medicinska sestra / tehničar će stati sastrane i postaviti jedno stopalo ispred

stopala bolesnika kako bi se spriječilo „proklizavanje“


22

OPĆE SMJERNICE

• medicinska sestra / tehničar će saviti nogu u koljenu i postaviti svoje ruke ispod pazuha bolesnika

• medicinska sestra / tehničar će držati leđa ravno izravnavajući (istežući) sa-vijenu nogu i dizati bolesnika u stojeći položaj

• cijelo vrijeme razgovarati s bolesnikom o njegovim mogućnostima, a ako bolesnik sumnja u svoju snagu i mogućnost ustajanja, ohrabrivati ga, pratiti izgled lica i moguću pojavu tremora tijela, znati prekinuti radnju navrijeme i zamoliti za pomoć osobu koja se brine o bolesniku ili nekog drugog ukućana

• osigurati da se bolesnik osjeća stabilno i sigurno na nogama.

POMOĆ BOLESNIKU PRI HODANJU• objasniti bolesniku postupak te provjeriti da ga je bolesnik razumio• medicinska sestra / tehničar će stati uz bolesnikovu slabiju stranu• pridržavati bolesnika jednom rukom oko struka i drugom rukom ispod pazuha• medicinska sestra / tehničar će blokirati bolesnikovu nogu (stopalo) svojom

prednjom (vanjskom) nogom i biti spreman svojim koljenom potpomoći slabije koljeno bolesnika

• zamoliti bolesnika da štap pomiče naprijed, da ga prati slabijom nogom naprijed, zatim jačom nogom dok se ritam na uspostavi dovoljno dobro za mogućnost kretanja

• medicinska sestra / tehničar će nastojati završiti šetnju ispred stolca na koji bolesnik želi sjesti tako da listovima noge dotiče stolac

• odmaknuti štap i dopustiti, ako je moguće, da se osoba lagano okrene prema jačoj strani te se jačom rukom osloni na naslon stolca ili naslonjača prije nego što sjedne

• dokumentirati provedeni postupak• dokumentirati procjenu bolesnikove tolerancije na napor• dokumentirati procjenu stanja bolesnikove kože i sluznica• dokumentirati razinu prilagodbe bolesnika na izvođenje određenih aktivnosti• dokumentirati bolesnikove reakcije na upute i spremnost za pridržavanje istih.

23


ZDRAVSTVENA NJEGA NEPOKRETNOG BOLESNIKA U KREVETU PREMA KATEGORIZACIJI DRUGE

KATEGORIJE BOLESNIKU KOJI ZAHTIJEVA POMOĆ DRUGE OSOBE ILI POMAGALA

NAZIV POSTUPKA: Zdravstvena njega nepokretnog bolesnika u krevetu prema kategorizaciji druge kategorije bolesniku koji zahtijeva pomoć druge osobe ili pomagala

DEFINICIJA POSTUPKAZdravstvena njega nepokretnog bolesnika u krevetu prema kategorizaciji druge kategorije, odnosno bolesniku koji zahtijeva pomoć druge osobe ili pomagala, postupak je kojim održavamo čistoću i integritet kože, smanjujemo rizik za nasta-janje komplikacija i pridonosimo boljem osjećanju i samopoštovanju bolesnika.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi svaka medicinska sestra / tehničar.


SVRHA POSTUPKA• održavanje čistoće kože, noktiju i sluznica• održavanje funkcije kože i vidljivih sluznica• sprečavanje infekcija i očuvanje integriteta kože• poticanje cirkulacije• sprečavanje pojave posljedica dugotrajnog ležanja• zadovoljstvo bolesnika, odnosno da zadrži osjećaj ugode i sigurnosti doma• sprečavanje bola.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAGubitak tjelesne težine i nezaustavljivo tjelesno propadanje važni su problemi koji nastaju u više od polovice bolesnika sa zloćudnim novotvorinama. Koža je tanka, bez masnog tkiva, često suha i priljubljena uz koštana izbočenja. Kom-plikacije se mogu brzo razviti, stoga je potrebno dobro provoditi higijenu kože. Kupanjem i tuširanjem bolesnika unapređuje se zdravlje, postiže se osjećaj ugode i samopoštovanja, pravodobno se uočavaju i sprečavaju neželjene komplikacije koje mogu nastati zbog bolesnikova stanja.


24

OPĆE SMJERNICE

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• mogućnosti suradnje bolesnika • općeg stanja i stanja svijesti bolesnika• postojanja kontraindikacija za postupak (specifični medicinski postupci i stanja) • stanja bolesnikove sluznice usne šupljine, usnica, jezika i zubi (zubna proteza)• postojanje već nastalih oštećenja bolesnikove kože • prisutnosti i vrste bola• stanja bolesnikove kože i sluznica.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• pladanj za pribor• zaštitna folija za krevet složena u valjak ili nepropusno platno i plahta• 2 lavora ili vrč s toplom vodom • čista pidžama • čista posteljina• ručnici 3 komada• trljačice 4 komada• staničevina / papirnati ručnici • tekući sapun ili gel neutralne pH-vrijednosti pribor za higijenu anogenitalne

regije i noćna posuda • češalj ili četka • pribor za njegu noktiju škare, kliješta, rašpa • sredstvo za masažu kože losion, mlijeko, krema za tijelo • alkoholni dezinficijens za ruke medicinske sestre / tehničara (kod kahektičnih

bolesnika ne upotrebljavati alkoholni dezinficijens osim ako nije posebno prilagođen)

• dezinficijens za pribor • jednokratne nesterilne rukavice, zaštitne PVC pregače• posuda za nečisto • koš za nečisto rublje.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA • predstaviti se• identificirati bolesnika• objasniti postupak pacijentu, dopustiti mu postavljanje pitanja • osigurati privatnost (zatvoriti vrata)• smjestiti bolesnika u položaj prikladan za rad, podignuti krevet na radnu razinu • oprati, osušiti ruke, navući rukavice i zaštitnu pregaču

25


• u dogovoru s bolesnikom maknuti jedan jastuk • cijelom duljinom ispod bolesnika zaštititi krevet zaštitnom folijom ili nepropusnim

platnom • skinuti pokrivač, ostaviti gornju plahtu ili navlaku • staviti ručnik na prsa bolesnika, na gornji rub plahte• mokrom trljačicom oprati područje oko očiju, bez sapuna, oprati prvo

suprotnu stranu• oprati lice u obliku brojke 3, oprati ispod nosa• kutom trljačice oprati područje oko usta• isprati i osušiti ručnikom• zaštititi plahtu i krevet ručnikom za brisanje tijela uzduž suprotne ruke svojim

dlanom pridržavati podlakticu tako da podlaktica leži u Vašoj ruci• oprati područje između prstiju, podlakticu i nadlakticu• isprati, osušiti ručnikom za brisanje tijela• ponoviti postupak na suprotnoj strani• otkriti prsa i oprati polukružnim pokretima rameni obruč, zatim oprati dojke

u obliku brojke osam• isprati i osušiti ručnikom za brisanje tijela• oprati pazušne jame (prvo suprotnu jamu), isprati i osušiti• ručnikom kojim je brisano lice pokriti prsni koš• povući zaštitni prekrivač do simfize, oprati trbuh polukružnim pokretima• kutom trljačica oprati pupak• isprati i osušiti ručnikom za tijelo• okrenuti bolesnika na lijevi bok, pokriti prednji dio tijela prekrivačem • rub prekrivača zaštititi ručnikom za brisanje tijela, prati leđa uzdužnim

pokretima, isprati, osušiti • izmasirati leđa i trticu losionom za tijelo• polukružnim pokretima oprati gluteuse, isprati, osušiti ručnikom za tijelo • razdvojiti gluteuse i grubu nečistoću odstraniti papirnatim ručnikom, odložiti

ju u posudu za nečisto, provesti njegu analne regije prema standardu, za sušenje upotrijebiti treći ručnik

• promijeniti rukavice • namjestiti bolesnika na leđa • odjenuti bolesniku gornji dio pidžame• zaštitnu foliju kojom se štiti krevet povući ispod leđa do struka • upotrijebljenu trljačicu odložiti u posudu za nečisto • promijeniti vodu i trljačicu, provjeriti temperaturu vode za pranje nogu • ako bolesnik ne može saviti koljeno, otkriti suprotnu nogu, zaštititi genitalije,

ručnik staviti uzdužno pod nogu i stopalo, nogu pridržavati svojom rukom, oprati ju ispruženu, dugim pokretima, isprati i osušiti


26

OPĆE SMJERNICE

• ako bolesnik može saviti koljeno, staviti lavor na ručnik, uroniti stopalo u vodu, prati dugim pokretima potkoljenicu i natkoljenicu, isprati i osušiti

• ponoviti postupak s drugom nogom, skratiti bolesniku nokte, maknuti lavor i ručnik, pokriti bolesnika pokrivačem

• promijeniti lavor, vodu i trljačicu, provjeriti temperaturu vode• maknuti zaštitnu foliju ispod bolesnika, pokriti ga• počešljati bolesnika • namjestiti krevet, po potrebi promijeniti posteljinu• rublje odložiti u koš za nečisto• u slučaju nepokretnosti bolesnika higijena se provodi tuširanjem, a pritom

treba paziti na osjećaj bola kod bolesnika • provodi se svakodnevno i prema potrebi bolesnika• bolesnik se može kupati i tuširati samostalno ili uz djelomičnu ili potpunu

pomoć medicinske sestre / tehničara• dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

27


STANDARDIZIRANI POSTUPAK PREMJEŠTANJA TEŠKO POKRETNOG I

ZDRAVSTVENO ZAHTJEVNOG BOLESNIKA

NAZIV POSTUPKA: Standardiziran postupak premještanja teško pokretnog i zdravstveno zahtjevnog bolesnika

DEFINICIJA POSTUPKA Transfer predstavlja svaku promjenu položaja bolesnika/korisnika.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak mogu provoditi dvije ili više medicinskih sestara / tehničara, ovisno o tjelesnoj težini bolesnika i specifičnosti zdravstvenog stanja.

Osigurati da težina bolesnika kojem je neophodno premještanje ne prelazi maksimalnu dopuštenu težinu po medicinskoj sestri / tehničaru koja je odre-đena važećim Pravilnikom. Kako bi se eliminirali rizici za zdravlje zdravstvenog osoblja, prilikom odobrenja zdravstvene njege nepokretnih bolesnika kojima je potreban transfer potrebno je broj medicinskih sestara / tehničara odobriti prema bodovima dopuštenog opterećenja, a prema tablicama iz Direktive EU-a .


SVRHA POSTUPKA• zadovoljenje osnovnih ljudskih potreba bolesnika za kretanjem• zadovoljstvo bolesnika, osjećaj ugode i samopoštovanja• kontinuirana briga za zdravlje bolesnika• prevencija nastanka komplikacija i očuvanje zdravlja• smanjenje visokog rizika za pad i višestrukih povreda bolesnika i zdravstvenih

djelatnika.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAKontinuirani nastavak provođenja potrebne zdravstvene njege kod zadovolje-nja osnovnih ljudskih potreba i zadovoljstva za fizički teške bolesnike / osobe s posebnim potrebama, korisnike invalidskih kolica i/ili drugih pomagala te tran-sfer na siguran način u njihovu domu/stanu. Postura predstavlja držanje tijela u sjedećem i ležećem položaju. Iziskuje timski, multiprofesionalni, individualni i kontinuirani pristup stručnih osoba u opskrbi i osiguranju potreba bolesnika. Osim neprestanog razvijanja novih tehnologija, danas je još uvijek prilikom


28

OPĆE SMJERNICE

izvođenja pojedinih radnih zadataka neophodno ručno rukovanje. Pritom je zdravstveni djelatnik izložen naporima koji mogu utjecati na njegovo zdravlje kao i na zdravlje i sigurnost bolesnika prilikom premještanja. Ručni prijenos bo-lesnika ima tri komponente: težinu bolesnika, vrijeme potrebno za prenošenje bolesnika i sigurnost bolesnika. S obzirom na to da se mora voditi briga o zaštiti zdravlja i sigurnosti, radni zadatci koji se obavljaju u nefiziološkom ili prisilnom položaju tijela poslovi su s posebnim uvjetima rada pri čemu je najveća dopu-štena masa, odnosno težina tereta koju smiju podizati žene i mladež 15 kg, a za muškarce 25 kg.

DOB MUŠKARCI ŽENE

15 do 19 godina 35 13

od 19 do 45 godina 50 15

iznad 45 godina 45 13

trudnice

Preporuke europskog zakona Direktiva Vijeća 90/269/EEC propisuje minimalne zdravstvene i sigurnosne zahtjeve za ručno rukovanje teretom (četvrta pojedinač-na direktiva u smislu članka 16., stavka 1. Direktive 89/391/EEC). Za potrebe te direktive ručno rukovanje teretom definirano je kao prenošenje ili podupiranje tereta od strane jednog ili više radnika, uključujući i podizanje, spuštanje, gu-ranje, povlačenje, nošenje ili pomicanje tereta, što zbog karakteristika tereta ili nepovoljnih ergonomskih uvjeta osobito uključuje rizik od ozljede leđa radnika. Prilikom transfera teških i nepokretnih bolesnika neophodno je poduzeti sve mjere prevencije i zaštite zdravlja djelatnika kao i one za sigurnost bolesnika. Stoga je prilikom odobrenja zadataka zdravstvene njege teškom i nepokretnom bolesniku iznimno važno osigurati dva ili više zdravstvenih radnika uzimajući u obzir spol, potrebnu fizičku snagu i zdravstveno stanje bolesnika.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• postojećeg znanja medicinske sestre / tehničara o provođenju premještanja

na siguran način i ima li završenu edukaciju iz tog područja• općeg stanja bolesnika • stanja svijesti • mogućnosti suradnje i komunikacije• osoba s povećanim rizikom od pogoršanja zdravlja i smrti• pomagala koja su potrebna za premještanje• pokretnosti bolesnika• tjelesne težine bolesnika

29


• rizika pri ručnom rukovanju tereta (težina za ruke: ispruženost ruku, klizanje, udaljenost od tijela djelatnika, stabilnost ili nestabilnost bolesnika, neravno-mjerno raspoređen teret, teška dostupnost, savijanje i/ili zakretanje trupa zahtjevnost primjene veće mišićne sile, preglednost zaklanjanje, preglednosti i rizik od klizanja, spoticanja i pada, oštri rubovi okoline, rizičnost i opasnost od pada te povećanje opasnosti za zdravlje i sigurnost bolesnika i djelatnika te uvjeta stanovanja).

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA • planiranje transfera bolesnika i nastavka kontinuiteta pružanja zdravstvene

njege u kući.

POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• rukavice• zaštitna pregača• čvrste i čiste plahte• daska za premještaj iz krevet u kolica • pripremiti i prilagoditi visinu kreveta invalidskim kolicima • pripremiti i osigurati invalidska kolica ili hodalicu, ovisno o stanju pokretnosti

i izdržljivosti ekstremiteta bolesnika • vaga za mjerenje tjelesne težine (ovisno o pokretnosti i jačini donjih

ekstremiteta).

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• revizija utvrđivanja stvarnih potreba i mogućnosti transfera bolesnika na

siguran način iz kreveta u kolica ili obrnuto• staviti zaštitnu odjeću (rukavice, pregače)• osigurati sigurnost provođenja postupka premještanja• osigurati privatnost za bolesnika• objasniti bolesniku način i svrhu transfera na siguran način te mu dopustiti

postavljanje pitanja• pripremiti invalidska kolica (ili drugo pomagalo, npr. hodalicu)• bolesnika smjestiti u odgovarajući položaj na krevetu • postaviti transfernu dasku (ili čvrste plahte)• izvagati tjelesnu težinu bolesnika (ako je moguće)• izvesti transfer bolesnika iz kreveta u kolica ili obrnuto na siguran način • provesti potrebne postupke zdravstvene njege• pospremiti radnu okolinu• dokumentirati provedeni postupak / provedene postupke.


30

OPĆE SMJERNICE

ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA NA MEHANIČKOJ VENTILACIJI U KUĆI

NAZIV POSTUPKA: Zdravstvena njega bolesnika na mehaničkoj ventilaciji u kući

DEFINICIJA POSTUPKAZdravstvena njega bolesnika na mehaničkoj ventilaciji postupak je kojim se održava integritet kože i sluznica, smanjuje rizik od komplikacija dugotrajnog ležanja u prisilnom položaju i kolonizacije trajnih i prolaznih mikroorganizama.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak mogu provesti dvije medicinske sestre / dva tehničara ili medicinske sestre / dva tehničara opće njege.


SVRHA POSTUPKA• zadovoljstvo bolesnika, osjećaj ugode i samopoštovanja• održavanje postojećeg stanja• sprečavanje infekcija usne šupljine, održavanje sluznice čistom i vlažnom• održavanje čistoće bolesnikove kože, noktiju i sluznica• održavanje funkcije kože i vidljivih sluznica• održavanje urednosti bolesnika • otklanjanje neugodnih mirisa i sprečavanje nastanka infekcija • očuvanje integriteta kože• poticanje cirkulacije• osiguravanje udobnosti.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAZdravstvena njega bolesnika na MV-u specifična je zbog potpune ovisnosti bolesnika i otežane komunikacije. Održavanje osobne higijene ima pozitivne učinke na psihu bolesnika, ali i fiziološke učinke među kojima je održavanje postojećeg stanja, smanjenje bakterijske flore kože, povećanje cirkulacije i očuvanje integriteta kože. Tijekom provođenja zdravstvene njege bolesnika na mehaničkoj ventilaciji, bez obzira na njegovo stanje svijesti, potrebno je s bolesnikom kontinuirano razgovarati. Higijena sluznica usne šupljine i zubi važna je za sprečavanje pneumonije bolesnika na mehaničkoj ventilaciji (engl. ventilator–associated pneumonia, VAP).

31


Higijena bolesnika osnovna je ljudska potreba. Ona osigurava samopoštova-nje, udobnost i bolje osjećanje. Nadalje, sprečava infekcije u kući radi zaštite bolesnika, njegove obitelji i medicinske sestre, sprečava komplikacije, održava i unapređuje zdravlje bolesnika, osigurava njegovu udobnost i dobro opće osje-ćanje, osigurava samopoštovanje, privatnost, primjerenu komunikaciju i odnos povjerenja s bolesnikom.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• općeg stanja bolesnika• stanja svijesti• mogućnosti i načina suradnje i komunikacije• postojanja kontraindikacija za postupak (specifični medicinski postupci i stanja)• potrebe za specifičnom zdravstvenom njegom• stanja sluznice usne šupljine• stanja usnica, jezika i zubi i prohodnosti nosnica• stanja kože i sluznica• inkontinencije urina i stolice• stanja urinarnog katetera • stanja kože i sluznica oko urogenitalnog i analnog područja• stanja kože vlasišta, opadanja kose, zamršenosti kose• prisutnosti bola.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAOsobna higijena obuhvaća opće i praktične postupke kojima bolesniku osigu-ravamo čistoću tijela, čistu i sigurnu okolinu u kojoj bolesnik živi. Određeni po-stupci provode se svakodnevno, više puta na dan ili povremeno te ih je u planu zdravstvene njege potrebno planirati, evidentirati i evaluirati.

Svakoga dana treba provoditi:• higijenu i njegu usne šupljine• kupanje bolesnika • mijenjanje posteljine • preodijevanje spavaćice ili pidžame• dizanje i stavljanje pelena i uložaka • češljanje kose• masažu tijela.

Jednom na tjedan treba provoditi:• pranje bolesnikove kose • skraćivanje noktiju.


32

OPĆE SMJERNICE

POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• sredstva za čišćenje i održavanje sluznice usne šupljine (set za njegu usne

šupljine)• jednokratna pinceta za uklanjanje naslaga• sredstvo za njegu usnica• nepropusno platno ili podmetač• 2 lavora• vrč s toplom vodom• čista posteljina• čista spavaćica ili pidžama• ručnici • trljačice• papirnati ručnici• tekući sapun ili gel neutralne pH-vrijednosti• pribor za higijenu anogenitalne regije (pelene, mrežaste gaćice, ulošci)• češalj• pribor za njegu noktiju (škare, rašpa, kliješta)• sredstva za masažu tijela (mlijeko, losion i krema za tijelo)• dezinficijens za ruke• dezinficijens za pribor• jednokratne nesterilne rukavice • zaštitna PVC pregača• posuda za nečisto • koš ili vreća za nečisto rublje.

TIJEK PROVEDBE POSTUPKA• predstavljanje, identificiranje bolesnika, objašnjavanje postupka bolesniku• odrediti način komunikacije• osigurati privatnost (zatvoriti prozore, vrata)• provjeriti temperaturu prostorije• oprati i osušiti ruke te odjenuti zaštitnu odjeću• primaknuti potreban pribor i materijal• smjestiti bolesnika u mogući položaj • po procjeni ili, ako je bolesnik pri svijesti, u dogovoru s bolesnikom maknuti

jedan jastuk• zaštititi krevet nepropusnim platnom ili jednokratnim podmetačem• prati i brisati bolesnika: oči, lice, uši, vrat, prsa, trbuh, ruke; okrenuti bolesnika

ili ga odignuti od podloge vodeći računa o tubusu, zatim oprati leđa, gluteuse (tijekom pranja kontinuirano pratiti parametre ventilacije i vitalne znakove)

33


• oprati zube i usnu šupljinu• izmasirati leđa i gluteuse kremom za tijelo• provesti higijenu analne regije i genitalija prema standardu• promijeniti rukavice• odjenuti bolesniku gornji dio pidžame• promijeniti vodu i trljačice• promijeniti rukavice• oprati noge, skratiti nokte• počešljati bolesnika• namjestiti krevet, promijeniti posteljinu po potrebi• smjestiti bolesnika u udoban ili prisilan položaj• rublje odložiti u koš ili vreću za nečisto • raspremiti upotrijebljen pribor i rublje• svući pregaču i rukavice• oprati i dezinficirati pribor (češalj, škarice)• oprati, osušiti i dezinficirati svoje ruke• evaluirati i dokumentirati provedeni postupak.


34

OPĆE SMJERNICE

STANDARDIZIRANI POSTUPAK HRANJENJA BOLESNIKA NA

MEHANIČKOJ VENTILACIJI U KUĆI

NAZIV POSTUPKA: Standardiziran postupak hranjenja bolesnika na mehaničkoj ventilaciji u kući

DEFINICIJA POSTUPKAPostupak hranjenja bolesnika na mehaničkoj ventilaciji posebno je prilagođen način pripreme i sigurnog unosa hrane.


TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAAko se hranjenje izvodi s pomoću nazogastrične sonde, izvođenje traje 30 do 45 minuta.Ako se hranjenje izvodi na usta, izvođenje traje 45 minuta.

SVRHA POSTUPKA• zadovoljiti bolesnikove energetske i nutritivne potrebe organizma• održavati cjelovitost sluznice tankog i debelog crijeva, a pritom osigurati

kvalitetu života.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAHranjenje bolesnika na mehaničkoj ventilaciji provodi se s pomoću nazogastrične sonde. Ako je za mehaničku ventilaciju uspostavljena traheostoma, a bolesnik je u svjesnom stanju i ima uredan refleks gutanja, tada se hrana daje na usta.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• stanja sluznice nosa i prohodnosti nosnica • usne šupljine bolesnika: izgled sluznice, stanje zubi, zubne proteze, sposobnost

otvaranja usta, sposobnost gutanja • respiratornog statusa bolesnika: frekvencija disanja, ritam, dubina, trajanje

disajnih faza, poremećeni oblici disanja, šumovi, hropci, krkljanje • mogućnosti žvakanja sa zubnom protezom ili bez nje (kod bolesnika pri svijesti)• mogućnosti pripremanja potrebne hrane.

35


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• pladanj• kompresa za zaštitu bolesnika• stetoskop i šprica od 50 ml za provjeru položaja sonde• čaša vode• 2 šprice (50 do 100 ml): jedna za hranjenje i ispiranje, druga za aspiraciju

želučanog sadržaja• staničevina• odgovarajuća hrana na temperaturi od 37 Celzijevih stupnjeva• dezinficijens za kožu i ruke• posuda za nečisto• rukavice.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• predstavljanje • identifikacija bolesnika• objašnjavanje postupka bolesniku (ako je bolesnik pri svijesti)• osiguravanje mira• smještanje bolesnika u povišeni položaj (semi-Fowlerov položaj) • zaštititi bolesnika papirnatim ubrusom • oprati i osušiti ruke bolesniku i sebi • provjeriti poziciju sonde s pomoću štrcaljke i zraka svaki put prilikom odva-

janja štrcaljke ili sustava pumpe od sonde treba zatvoriti sondu kvačicom, a kvačicu opustiti nakon priključenja štrcaljke, sustava pumpe na sondu ili zatvaranja sonde čepom

• odvojiti čep sa sonde • oprati čep tekućom vodom, osušiti ga i odložiti na ubrus na pladnju• početak sonde obrisati jednom staničevinom• štrcaljkom od 50 ml uštrcati malu količinu zraka kroz sondu, istodobno ste-

toskopom slušati zvukove u želucu (sonda je dobro pozicionirana ako se čuje ulazak zraka u želudac)

• provjera se može provesti i aspiracijom male količine želučanog sadržaja koji treba vratiti u želudac, očekivani rezidualni sadržaj je od 50 do 100 ml

• ako se aspirira više od 100 ml rezidualnog sadržaja, hranjenje treba odgoditi za jedan sat i obavijestiti liječnika; nakon jednog sata ponovno treba provjeriti količinu sadržaja, a ako je i dalje veća od 100 ml, postupiti prema uputama liječnika; evidentirati količinu i izgled sadržaja

• štrcaljku odložiti u infektivni otpad • dezinficirati i osušiti ruke


36

OPĆE SMJERNICE

• hranu propisane temperature (370 C) prikladno servirati na pladanj • staviti pladanj s hranom u vidokrug bolesnika• prilikom hranjenja bolesnika poželjno je da medicinska sestra / tehničar sjedi

uz njega (bolesnik dobiva osjećaj posvećenosti vremena samo njemu) • navući hranu u štrcaljku • spojiti štrcaljku sa sondom polako, bez primjene sile, utiskivati sadržaj u

sondu svaki put kad se štrcaljka odvaja od sonde i puni hranom, sondu treba zatvoriti kvačicom koja je na sondi

• za vrijeme hranjenja treba raditi kratke stanke i prikladno razgovarati s bo-lesnikom

• promatrati bolesnika tijekom hranjenja • nakon završetka hranjenja isprati sondu s 20 do 30 ml vode (voditi računa o

eventualnom ograničenju unosa tekućine)• zatvoriti sondu kvačicom i odvojiti štrcaljku od sonde • vratiti čep na sondu, ostaviti bolesnika 30 minuta u povišenom položaju • oprati i osušiti ruke• dokumentirati provedeni postupak.

37


STANDARDIZIRAN POSTUPAK HRANJENJA KAHEKTIČNOG BOLESNIKA

NAZIV POSTUPKA: Standardiziran postupak hranjenja kahektičnog bolesnika

DEFINICIJA POSTUPKAStandardiziran postupak hranjenja bolesnika s kaheksijom planirana je provedba prehrane bolesnika radi sprečavanja daljnjeg propadanja masnog i mišićnog tkiva te zadovoljenja nutritivnog statusa organizma.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi svaka medicinska sestra / tehničar u suradnji s multidisciplinarnim timom.

TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKA Ako se hranjenje izvodi s pomoću nazogastrične sonde, traje 35 minuta.Ako bolesnik samostalno jede, postupak traje 45 minuta.

SVRHA POSTUPKA• nadoknada nutritivnih potreba, očuvanje i poboljšanje mišićnog tkiva i spre-

čavanje daljnjeg propadanja tkiva te očuvanje ili poboljšanje kvalitete života bolesnika

• nadoknada tekućine.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• nutritivnog statusa• je li pacijent u mogućnosti nabaviti pripravke koji su preporučili nutricionisti• stupnja kaheksije (BMI)• enteralnog unosa hrane.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL: • kompresa za zaštitu bolesnika• staničevina• odgovarajući oblik hrane (kašasta)• dezinficijens za kožu i ruke• posuda za nečisto• rukavice• enteralni pripravci.


38

OPĆE SMJERNICE

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• predstavljanje, identifikacija bolesnika• konzilijarno savjetovanje s nutricionistom• bolesniku objasniti važnost potrebe preporučenog unosa hrane i tekućine • podučiti obitelj o pravilnoj prehrani • poticati bolesnika da samostalno unosi hranu s više kalorija i preporučene

nutritivne i farmakološke potpore • bolesnika postaviti u povišeni položaj (Fowlerov ili semi-Fowlerov položaj) • zaštititi bolesnika papirnatim ubrusom • oprati i osušiti ruke bolesniku i sebi • provjeriti poziciju sonde s pomoću štrcaljke i zraka• hrana koju bolesniku dajemo s pomoću sonde može biti pripremljena u kući

u izmiješanom, kašastom obliku ili se mogu koristiti gotovi enteralni pripravci ili kombinacija navedenog

• enteralni pripravci primjenjuju se na sljedeći način: bolus više puta na dan do maksimalno 400 ml s pomoću štrcaljke (kao prema standardu prehrane s pomoću nazogastrične sonde)

• ako bolesnik jede samostalno, nadzirati unos hrane i tekućine• nadzirati bolesnika tijekom hranjenja • poticati bolesnika da jede češće, ali manje obroke• informirati bolesnika o vrsti, načinu i količini potrebne i pravilne prehrane• kontrolirati tjelesnu težinu i mišićnu masu• dokumentirati provedeni postupak.

39


HRANJENJE BOLESNIKA S POMOĆU GASTROSTOME

NAZIV POSTUPKA: Hranjenje bolesnika s pomoću gastrostome

DEFINICIJA POSTUPKAHranjenje bolesnika s pomoću gastrostome postupak je koji se provodi preko postavljenog posebnog katetera kroz mali rez u trbušnoj stjenci. Taj rez služi za prehranu bolesnika (enteralna prehrana). Ovisno o zdravstvenom stanju bolesnika, može biti privremen ili trajan.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi svaka medicinska sestra / tehničar, a ako je medicinska sestra / tehničar odsutan, provodi ga bolesnik ili osoba koja se brine o bolesniku.

TRAJANJE POSTUPKAIzvođenje postupka traje onoliko dugo koliko traje hranjenje bolesnika na usta, odnosno između 20 i 30 minuta.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAIznimno je važna psihološka priprema bolesnika i njegove obitelji za prihvaćanje takva načina prehrane. S davanjem hrane i tekućine može se početi 24 sata nakon postavljanja, ako nema nikakvih znakova upale. Enteralna prehrana ima brojne prednosti i manje komplikacija u odnosu na parenteralnu: u kućnim uvjetima jednostavna je i ne zahtijeva veliku tehničku podršku, ne izaziva česte ili ozbilj-nije komplikacije. Nadalje, enteralnim načinom umjetne prehrane hranjive tvari dobro su poznate, omogućuje se unos probiotika, prehrambenih vlakana. Uvijek treba upotrebljavati svježe pripremljenu hranu, a kod pripravaka treba provjeriti rok trajanja. U slučaju nastanka komplikacija obavezno obavijestiti medicinsku sestru / tehničara i potražiti savjet liječnika.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• općeg stanja bolesnika (stanje kože, alergije na materijale, stupanj

pokretljivosti...) • postojanja povreda kod bolesnika • prisutnosti i vrste bola • samostalnosti bolesnika• pokretljivosti i mogućnosti suradnje bolesnika i osobe koja se brine o njemu• sposobnosti pridržavanja uputa za pravilno održavanje gastrostome.


40

OPĆE SMJERNICE

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• zaštitna pregača• pladanj• kompresa• jednokratne rukavice• posuda s toplom vodom• posebno pripremljena hrana na sobnoj temperaturi• lijevak ili štrcaljka• PVC vrećice za odlaganje nečistog materijala• pisane upute za bolesnika ili osobu koja se brine o bolesniku o:

a) održavanju čistoće i prohodnosti sondeb) pripremi hranec) čuvanju pripremljene hraned) provjeri položaja sonde i želučanog sadržajae) davanju hrane s pomoću sonde (brzina davanja, toplina hrane,

kontaminacija hrane, količina tekućine i količina hrane po obroku)f) njezi usne šupljineg) uočavanju popratnih pojava i načinu izvještavanja o njima (mučnina,

povraćanje, grčevi, dijareja)h) davanju lijekova s pomoću sondei) održavanju i previjanju okoline sondej) potrebi i načinu klemanja sonde.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• provjeriti pisanu odredbu liječnika za postupak hranjenja• osigurati privatnost i ugodnu okolinu• objasniti bolesniku / članovima obitelji / osobi koja se brine o bolesniku postu-

pak i svrhu prehrane, pružiti mu mogućnost postavljanja pitanja u vezi s tim• smjestiti bolesnika u sjedeći ili visoki Fowlerov ili semi-Fowlerov položaj, a

nikako u ležeći položaj (u slučaju kontraindikacija za visoki položaj hranjenje traje dulje, hrana se primjenjuje sporije i prekida se u slučaju najmanje sumnje u aspiraciju sadržaja)

• osigurati i pripremiti površinu na koju se stavlja pribor• odjenuti zaštitnu pregaču• oprati ruke• otkriti bolesnika do pojasa• navući rukavice

41


• zaštiti okolinu gastrostome kompresom• izvaditi čep, isprati ga pod mlazom vode, četkicom odstraniti svu krutu pr-

ljavštinu/hranu• uliti malo vode (provjera prohodnosti cijevi)• ulijevati hranu polagano (jedan obrok do 400 ml hrane tijekom 15 min)• tijekom hranjenja razgovarati s bolesnikom • nakon hranjenja isprati cijev od ostatka hrane• začepiti cijev čepom i pričvrstiti zavojem/mrežicom• pokriti bolesnika i smjestiti ga u udoban položaj• raspremiti pribor• oprati ruke• dokumentirati reakcije bolesnika i popratne pojave ako su nastale tijekom

hranjenja, a o neželjenim popratnim pojavama obavezno obavijestiti liječnika• dokumentirati način reakcije bolesnika na hranjenje• dokumentirati sve nastale komplikacije• dokumentirati izgled i funkciju gastrostome.


42

OPĆE SMJERNICE

ZDRAVSTVENA NJEGA INFEKTIVNOG BOLESNIKA U KUĆI

NAZIV POSTUPKA: Zdravstvena njega infektivnog bolesnika u kući (MRSA, HIV)

Medicinska sestra / tehničar zbog svoje osnovne zadaće pružanja zdravstvene njege u kući mora voditi brigu o načinima sprečavanja širenja infekcija. Infekcije se prenose s bolesnika na zdravstvene djelatnike na četiri načina: kontaktom ili dodirom, fekalno-oralnim putem, zrakom i prijenosom krvlju.Asepsa je metoda rada kojom se sprečava prijenos mikroorganizama s jednog mjesta na drugo, s bolesnika na druge ljude i medicinsko osoblje. Primjenjuju se metode dezinfekcije i sterilizacije.

Pet osnovnih pravila: • priprema bolesnika• priprema prostora• priprema medicinske sestre / tehničara• priprema pribora • postupak s ranom.

Postupci dezinfekcije primjenjuju se na:• ruke medicinske sestre / tehničara, obitelji, osobe koje se brinu o bolesniku• pribor i sredstva za rad• kožu i sluznicu bolesnika• sve prostorije u kući bolesnika• zrak u prostorijama • pribor i namještaj bolesnika • rublje bolesnika.

MJERE OSOBNE ZAŠTITEMedicinske sestre / tehničari moraju se pridržavati mjera osobne zaštite jer tako štite sebe, bolesnike, ostale zdravstvene djelatnike i obitelj.

U mjere osobne zaštite spadaju:• pravilno i redovito pranje ruku • pravilna upotreba zaštitne odjeće i obuće • pravilno rukovanje sterilnim materijalom• dezinfekcija ili antisepsa ruku

43


• postupak pranja ruku antiseptičnim sredstvom i higijensko utrljavanje alko-holnog pripravka

• ruke se moraju dezinficirati prije i poslije provođenja zdravstvene njege bolesnika• stvaranje sigurnog okružja • medicinska sestra / tehničar prijavljuje i bilježi nastale ili izbjegnute neželjene

događaje• uključivanje članova obitelji i bolesnika u stvaranje sigurne okoline• pružanje podrške bolesniku i obitelji u izvođenju svrsishodnog rada• motiviranje bolesnika i obitelj na učenje i stjecanje znanja o bolesti.


44

OPĆE SMJERNICE

PROVOĐENJE MJERA KONTAKTNE IZOLACIJE BOLESNIKA U KUĆI (MRSA)

NAZIV POSTUPKA: Provođenje mjera kontaktne izolacije bolesnika u kući (MRSA)

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi svaka medicinska sestra / tehničar, bolesnik i njegova obitelj ili osoba koja se brine o bolesniku.

TRAJANJE POSTUPKAIzvođenje postupka traje 60 minuta.

SVRHA • kontaktnom izolacijom u kući bolesnika sprečava se prijenos i širenje mikro-

organizama na zdravstveno osoblje, obitelj i posjetitelje • jedna od temeljnih vrijednosti sestrinske skrbi usmjerenih prema bolesniku

jest osiguranje higijenski sigurnog okružja.

OSNOVNA OBILJEŽJAPrije otpusta bolesnika iz bolnice medicinska sestra / medicinski tehničar treba posjetiti kuću i obitelj. Ako je moguće, treba osigurati da bolesnik leži sam u sobi, a ako to nije moguće, treba paravanom odvojiti blesnikov krevet, a mi-nimalan razmak treba biti 1 metar. Nadalje, treba primijeniti sve ostale mjere sprečavanja infekcija koje vrijede za postupak kontaktne izolacije. Ako bolesnik nema odvojen sanitarni čvor, čist pribor za higijenu, posteljina i osobno rublje mora biti ispred sobe u ormariću. Vrata sobe moraju biti zatvorena. Pravilno čišćenje i dezinfekcija površina u stanu ima važnu ulogu. Treba podučiti obitelj ili osobu koja će se brinuti o bolesniku da u sobu ulazi po jedan član obitelji i da primjenjuju standardne mjere zaštite.Mjere kontaktne izolacije ne smiju se pretvoriti u izolaciju od socijalnog kontakta!!!

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• prostora namijenjenog izolaciji bolesnika• psihofizičkog stanja bolesnika i njegove obitelji• pribora i opreme.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL TE POSTUPCI:• priprema prostora (sobe) izolacije • priprema prostora ispred sobe bolesnika

45


• sredstva za pranje ruku• alkoholni antiseptik• papirnati ručnici • posuda za infektivni otpad s vrećom na kojoj je natpis „zarazni otpad”• spremnik za male oštre predmete (igle, šprice) po potrebi• pribor za zdravstvenu njegu bolesnika• pribor za mjerenje vitalnih znakova (tlakomjer, toplomjer)• standardne mjere zaštite.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• obavijestiti članove obitelji ili osobu koja se brine o bolesniku da će medicinska

sestra / tehničar provesti potrebne postupke• prije ulaska u izolacijsku sobu medicinska sestra / tehničar mora planirati više

postupaka (provođenje osobne higijene bolesnika, previjanje rana (upotrijebiti jednokratan, sterilan materijal)

• provesti osobne standardne mjere zaštite: higijena ruku (tekući sapun, al-koholno utrljavanje), odjenuti zaštitnu jednokratnu odjeću (PVC pregače, ogrtači, rukavice, kaljače)

• predstaviti se bolesniku, objasniti mu postupke koji će se provoditi i dopustiti mu postavljanje pitanja

• provođenje svih planiranih postupaka, osobnu higijenu obaviti s dopuštenim antiseptikom vodeći računa o tome da bolesnik nije alergičan na antiseptik

• presvlačenje posteljine, osobnog rublja • posteljinu i osobno rublje staviti u posebnu vreću i zatvoriti ju• ispred sobe bolesnika skinuti zaštitnu odjeću • obaviti higijenu ruku: pranje ruku, utrljati alkoholni antiseptik• dokumentirati provedeni postupak, stanje bolesnika, postupak s infektivnim

materijalom, priborom, rubljem, gazama, iskašljajem i stolicom.

STANDARDNE MJERE ZAŠTITE • primjenjuju se kod svakog mogućeg kontakta s krvlju, tjelesnim tekućinama

i oštećenom kožom• uključuju procjenu rizika i mjere za smanjenje rizika• smanjuju rizik prijenosa infekcije s bolesnika na drugo zdravstveno osoblje

i obitelj/skrbnika• podučavanje obitelji i osobe koja se skrbi o bolesniku.

MJERE OSOBNE ZAŠTITE• dezinfekcija prostora• mjere kojima možemo spriječiti ozljede oštrim predmetima.


46

OPĆE SMJERNICE

POSTUPCI I ZBRINJAVANJE U SLUČAJU OZLJEDE OŠTRIM PREDMETOM I IZLOŽENOSTI KRVI

ZDRAVSTVENIH I NEZDRASTVENIH DJELATNIKA

Profesionalna ekspozicija jest svaki kontakt s potencijalno kontaminiranim ma-terijalom koji može sadržavati patogene koji se prenose krvlju, a koji se dogodi tijekom obavljanja profesionalnih aktivnosti:• perkutane ozljede (ubodni incidenti, posjekotine oštrim predmetima)• mukokutani incidenti (izloženost sluznica i ozlijeđenih dijelova kože)• ugriz (koji uključuje krv).

POSTEKSPOZICIJSKI POSTUPAK• isprati mjesto ekspozicije pod mlazom vode, osušiti, dezinficirati• odmah se javiti liječniku, hitno izvaditi krv bolesniku i osobi koja je doživjela incident.

HIVHIV (virus stanične imunodeficijencije) jest retrovirus koji uzrokuje stečeni sin-drom imunodeficijencije AIDS.H human (ljudski) uzrokuje bolest nakon ulaska u ljudski organizam. I IMMUNO DEFICIENCY (imunodeficijencija) virus uzrokuje deficijenciju imunog sustava, odnosno slabost i nesposobnost obrambenog sustava organizma koji se bori protiv različitih bolesti. V (virus) uzročnik bolesti je virus, mikroorganizam kojem je glavna karakteristika da se ne može samostalno razmnožavati, odnosno za razmnožavanje iskorištava materijal i energiju stanice koju napada.

Prenosi se:• spolnim putem• putem krvi i krvnih derivata (primanje transfuzije krvi i drugih krvnih pripra-

vaka, ubodnim incidentom)• putem pribora za intravenoznu primjenu narkotika• preko zaražene majke na dijete intrauterino.

Ne prenosi se:• rukovanjem, grljenjem, poljupcem u obraz• ljubljenjem i milovanjem• kontaktom s predmetima (u autobusu, vlaku, školi)• upotrebom javnog zahoda, saune, bazena• kašljanjem, kihanjem• masažom

47


• ubodom insekata• ogrebotinama i ugrizima domaćih životinja (pas, mačka).

Infekcija HIV-om zarazna je bolest i može se spriječiti na sljedeće načine:• upotrebom prezervativa tijekom spolnog odnosa• neprakticiranjem spolnih odnosa s rizičnim skupinama• upotrebom čistog pribora i liječenjem od ovisnosti• obaveznim testiranjem krvnih pripravaka• provođenjem zdravstvene njege kod HIV bolesnika• provođenjem plana zdravstvene njege • procjenom stanja bolesnika (uključuje prepoznavanje potencijalnih i rizičnih

čimbenika).

INTERVENCIJE MEDICINSKE SESTRE / TEHNIČARA MORAJU: • biti utemeljene na znanju• biti usklađene s planom zdravstvene njege • biti usmjerene prema prepoznavanju i smanjenju znakova stresa• osiguravati bolesniku sigurno okružje• podučiti bolesnika i njegovu obitelj primjeni standardnih mjera zaštite.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• prostora u kojem boravi ili leži bolesnik• potrebe za protektivnom izolacijom (bolesnik je smanjenog imuniteta)• psihofizičkog stanja bolesnika i njegove obitelji / osobe koja se brine o bolesniku• pribora i opreme.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA• izraditi plan zdravstvene njege• pripremiti prostor• pripremiti pribor i materijal • pripremiti pribor za zdravstvenu njegu bolesnika• primijeniti mjere osobne zaštite• predstaviti se• objasniti postupak bolesniku, dopustiti mu postavljanje pitanja• provoditi sve planirane postupke• rublje staviti u posebne vrećice i zatvoriti ako postoje otvorene rane ili je

posteljina krvava• ispred sobe bolesnika skinuti zaštitnu odjeću• oprati ruke• podučiti bolesnika, članove obitelji o načinima primjene mjera osobne zaštite• dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.


48

OPĆE SMJERNICE

SOP STANDARDNA OPERATIVNA PROCEDURA/POSTUPNIK S INFEKTIVNIM

OTPADOM IZ KUĆE BOLESNIKA

NAZIV POSTUPKA: SOP Standardna operativna procedura / postupnik s infektivnim otpadom iz kuće bolesnika

Medicinska sestra / tehničar zdravstvene njege u kući provodi postupke u zbrinjavanju infektivnog bolesnika prema odredbi liječnika obiteljske medicine (LOM). Odlaže infektivni otpad u kontejner / vrećice / posude za infektivni otpad. Ispunjava prateći list o vrsti otpada i podsjeća obitelj da obavijesti ovlaštenog subjekta o potrebi preuzimanja infektivnog otpada.

UZIMANJE I TRANSPORT MATERIJALA• provesti osobne mjere zaštite• sve uzorke krvi, sekreta i drugih tjelesnih tekućina treba obilježiti• za uzimanje uzoraka treba upotrijebiti zatvorene sustave• ako dođe do izlijevanja krvi po stijenci epruvete, potrebno je odmah dekon-

taminirati• materijal u laboratorija slati u zatvorenim neprobojnim vrećicama za infek-

tivni sadržaj• uputnice ne smiju biti zajedno s uzorkom• materijal slati po ovlaštenoj ili educiranoj osobi.

STANDARDNE MJERE ZAŠTITE• higijena ruku osnovna je mjera u prevenciji i kontroli infekcija, čiste ruke

omogućuju sigurno provođenje zdravstvene njege • upotreba zaštitne odjeće (maske za lice, pregače, kape, rukavice, ogrtače,

zaštitne naočale)• higijena okoline (mehaničko čišćenje i dezinfekcija)• temeljito čišćenje i dezinfekcija svih površina (krevet, ormarić, kvake, pod)

3 do 4 puta na dan • posteljinu i osobno rublje bolesnika treba odvajati u posebne vrećice i odložiti

u infektivni otpad (može se upotrebljavati i jednokratna posteljina).

49


OPĆE INFORMACIJE

BOLESTI KOJE ZAHTJEVAJU KONTAKTNU IZOLACIJU:• crijevne infekcije (salmonele, šigele, rotavirusi...)• respiratorne infekcije (RSV, parainfluenca, enterovirusne infekcije)• multirezistentni uzročnici (MRSA, VRE).

MRSA je bakterija punog naziva methicillin rezistentni staphylococcus (zlatni stafilokok). Otporna je na liječenje antibioticima. Infekcija MRSA-om nastaje kad bakterija dospije u tkivo imunološki kompromitirane osobe gdje može izazvati teške infekcije kože i mekih tkiva. Otkriva se uzimanjem bakterioloških briseva kože, nosa, rane, mokraće, krvi i iskašljaja.

Prenosi se: • običnim fizičkim kontaktom ruku• iz nosa ili pluća kapljicama• predmetima (rijetko)• zrakom (rijetko).


50

OPĆE SMJERNICE

PREVENCIJA KOMPLIKACIJA DUGOTRAJNOG LEŽANJA

PREVENCIJA TROMBOZENAZIV POSTUPKA: Prevencija tromboze

DEFINICIJA POSTUPKAPrevencija tromboze postupak je koji se sastoji od niza intervencija (aktivno i pasivno razgibavanje, masaža) kako bi se spriječio nastanak tromboze uslijed dugotrajnog ležanja bolesnika.



SVRHA POSTUPKA• održavanje i izgradnja mišićne snage• održavanje funkcija zgloba• sprečavanje deformacija zglobova ili kostiju• poboljšavanje cirkulacije i prokrvljenosti stanica• povećanje snage i izdržljivosti bolesnika• opuštanje• smanjenje bolova.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAPrevencija tromboze provodi se kod svih bolesnika koji dugotrajno leže u krevetu zbog bolesti i nemogućnosti samostalne pokretljivosti. Medicinska sestra / teh-ničar u suradnji s bolesnikom provodi pasivne vježbe razgibavanja ako bolesnik ne može aktivno provoditi vježbe razgibavanja po uputama medicinske sestre / tehničara. Iznimno je važno da bolesnik ustaje iz kreveta uz pomoć medicinske sestre / tehničara (osim ako mu nije određeno strogo mirovanje). Osim vježbi aktivnog i pasivnog razgibavanja, medicinska sestra / tehničar provodi i laganu masažu donjih ekstremiteta radi održavanja cirkulacije (masaža je kontraindi-cirana kod već nastale tromboze).

51


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• psihofizičkog stanja bolesnika• stanja donjih ekstremiteta (otečenost, bolnost, crvenilo, tvrdoća)• sposobnosti bolesnika za aktivno sudjelovanje prilikom izvođenja vježbi

razgibavanja.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• zaštitna pregača• rukavice• sredstva za masažu• čista posteljina (prema potrebi).

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• prilikom vježbanja izvode se pokreti do mjere ugode za bolesnika te do opsega

koji ne izaziva otpor ili bol• položaji prate fiziološko pozicioniranje tijela• pod dijelove tijela gdje se želi zadržati fiziološki položaj tijela podmetnuti

improviziranu opremu kao što su jastuci, smotani ručnici i slično • objasniti bolesniku što treba raditi ili što će mu se raditi te svrhu postupka• utvrditi da je bolesnik potpuno shvatio postupak• ohrabriti bolesnika na ustajanje iz kreveta ako mu nije određeno strogo

mirovanje• ohrabriti bolesnika na lagano hodanje ako mu nije određeno strogo mirovanje• aktivno ili pasivno (medicinska sestra / tehničar) odizati donje ekstremitete

u povišeni položaj, a zatim ih spuštati u početni položaj• lagano masirati donje ekstremitete radi održavanja cirkulacije (od periferije

prema centru laganim pokretima glađenja, a može i trljanje kojim se potiče kretanje krvi od periferije prema centru)

• podučiti bolesnika i članove obitelji ili osobu koja se brine o bolesniku o važ-nosti provođenja aktivnih i pasivnih vježbi razgibavanja, o važnosti dizanja bolesnika iz kreveta

• dokumentirati provedene postupke i reakciju bolesnika • dokumentirati izgled donjih ekstremiteta (pojava bola, otečenosti, crvenila).


52

OPĆE SMJERNICE


PREVENCIJA UPALE PLUĆANAZIV POSTUPKA: Prevencija upale pluća

DEFINICIJA POSTUPKAPrevencija upale pluća obuhvaća primjenu svih potrebnih postupaka radi odr-žavanja dobre plućne ventilacije.



SVRHA POSTUPKA• osiguravanje pravilnog položaja (povišen Fowlerov položaj)• postići što dublji udisaj i izdisaj• postići što bolju ventilaciju pluća• spriječiti dehidraciju i pospješiti iskašljavanje• spriječiti mogućnost nastanka infekcije• održavati osobnu higijenu bolesnika• osigurati pravilnu hidraciju• osigurati optimalne mikroklimatske uvjete• što prije postići ustajanje bolesnika iz kreveta.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAPrevencija upale pluća obuhvaća primjenu svih potrebnih postupaka radi održa-vanja dobre plućne ventilacije. Promjenom položaja, okretanjem bolesnika na jedan ili drugi bok dolazi do bolje plućne ventilacije, olakšava se i produbljuje disanje i omogućava lakše iskašljavanje sekreta.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• stanja bolesnika• izgleda i boje kože i sluznice• disanja, pulsa, tjelesne temperature, krvnog tlaka• pojave kašlja i iskašljaja

53


• mikroklimatskih uvjeta• pojave dehidracije.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• zaštitna pregača• rukavice• posuda za iskašljavanje• staničevina• priručni spirometar• čista posteljina (po potrebi).

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• objasniti bolesniku što treba raditi ili što će mu se raditi te svrhu postupka• ohrabriti bolesnika na ustajanje iz kreveta ako mu nije određeno strogo

mirovanje• medicinska sestra / tehničar će bolesnika, ako je nepokretan, podignuti u

krevetu u Fowlerov položaj (ako nije kontraindiciran)• zamoliti bolesnika da duboko udahne i izdahne desetak puta• objasniti bolesniku da treba udisati kroz nos, a izdisati polako kroz usta• objasniti bolesniku da može izdisati kroz poluzatvorena usta i brojiti do sedam

kako bi usporio izdisaj• reći bolesnikau da to napravi nekoliko puta na dan• objasniti bolesniku važnost iskašljavanja i ohrabriti ga u toj aktivnosti

Dobra drenaža i olakšano iskašljavanje može se postići na sljedeće načine:1.) Ispred bolesnika, dok sjedi, treba staviti jastuk preko kojega se on savije i

pokuša iskašljavati (bolesnik tu aktivnost može izvoditi i sam).2.) Bolesniku se laganom kompresijom grudnog koša olakša iskašljavanje.

• pomoći bolesniku prilikom izdisaja vježbama ekspiratornog tipa tako da se ruke polože na baze rebara i lagano pritišću dok bolesnik dugo izdiše

• upoznati bolesnika s mogućnosti nabavljanja priručnog spirometra te način njegove upotrebe

• podučiti bolesnika, obitelj ili osobu koja se brine o bolesniku o pravilnom načinu i potrebi provođenja postupaka prevencije upale pluća

• dokumentirati provedene postupke• dokumentirati stanje bolesnika (reakcije na upute, spremnost za pridržavanje

istih, prilagodbu na provođenje određenih aktivnosti, izgled i stanje kože prije i nakon provedenih postupaka).


54

OPĆE SMJERNICE


PREVENCIJA DEKUBITUSANAZIV POSTUPKA: Prevencija dekubitusa

DEFINICIJA POSTUPKAPrevencija dekubitusa uključuje sve postupke koje provodi medicinska sestra / tehničar radi sprečavanja nastanka dekubitusa.



SVRHA POSTUPKA• spriječiti nastanak lokalnog oštećenja kože i/ili potkožnog tkiva• održavanje i izgradnja mišićne snage• poboljšanje cirkulacije i prokrvljenosti stanica• povećanje snage i izdržljivosti bolesnika.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKADekubitus je ograničeno oštećenje kože i/ili potkožnog tkiva zbog dugotrajnog pritiska. Zbog otežane cirkulacije nastaje manjak kisika i hranidbenih tvari te poremećaj metabolizma u tkivu izloženom pritisku. Dekubitus najčešće nastaje na sljedećim mjestima: zatiljna kost, lopatice, laktovi, trtica, pete, vanjske strane koljena i gležnja. Ta su mjesta najviše izložena dugotrajnom pritisku usprkos redovitim promjenama položaja tijela u krevetu. Održavanje osobne higijene i poticanje na ustajanje bitno će utjecati na prevenciju mogućnosti nastanka dekubitusa. Radi lokalnog smanjenja pritiska, uz druge preventivne postupke koje provode medicinske sestre / tehničari, često se upotrebljavaju i razna pomagala. To su najčešće antidekubitalni madrac i jastuci koji omogućavaju lokalno smanjenje pritiska, a čija upotreba bitno pridonosi smanjenju moguć-nosti nastanka dekubitusa.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• mogućnosti nastanka dekubitusa • mikroklimatskih uvjeta

55


• stanja kože bolesnika• uhranjenosti bolesnika• stupnja pokretljivosti.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• zaštitna pregača• rukavice• skale za procjenu rizika za nastanak dekubitusa (Braden, Norton, Knoll)• čista posteljina (po potrebi).• krema, losion za tijelo• sredstva za masažu• antidekubitalna pomagala (madrac, jastuci).

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• pregledati mjesta izložena najvećem pritisku: trtica, bokovi, pete, laktovi,

koljena, lopatice, zatiljak, uške• dobro zategnuti plahte kod ležećeg bolesnika• upotrijebiti antidekubitalna pomagala (antidekubitalni madrac, jastuci)• osigurati i provoditi pravilnu prehranu i potrebnu nadoknadu tekućine• mijenjati položaj bolesnika i upozoriti obitelj na potrebu istog• izbjegavati trenje prilikom provođenja zdravstvene njege, podizati bolesnika,

a ne vući ga• osušiti kožu nakon pranja i na izložena mjesta utrljavati kremu ili losion• masirati rizična mjesta• provoditi s bolesnikom vježbe za održavanje cirkulacije• poticati bolesnika da što prije ustane iz kreveta• podučiti bolesnika, obitelj ili osobu koja se brine o bolesniku o važnosti i

pravilnim načinima provođenja postupaka prevencije nastanka dekubitusa• dokumentirati sve učinjene postupke• dokumentirati izgled i stanje bolesnikove kože i prije i nakon provedenih

postupaka• dokumentirati bolesnikove reakcije na dobivene upute, spremnost za pridr-

žavanje istih te prilagodbu na izvođenje određenih aktivnosti.


56

OPĆE SMJERNICE

POLOŽAJI TIJELA:Položaj na leđima: glava treba biti u ravnini s kralješnicom, tijelo u horizontal-nom položaju (podložak staviti pod trohanter u visini kukova), a ruke savinute u laktovima sa šakama na bočnom dijelu abdomena. Noge trebaju biti ispružene s čvrstom potporom pod koljenima, pete na zaštitnim kolutima.

Položaj na boku: glava treba biti u ravnini s kralješnicom, trup ravan, kuk neznatno položen prema naprijed (podložen s jastukom), a ruke flektirane u laktovima.

Položaj na trbuhu: glava treba biti postavljena bočno i u ravnini s ostalim dijelovi-ma tijela, ruke u adukciji i flektiranih laktova, a noge ispružene s nožnim prstima postavljenim preko ruba madraca (podložak treba postaviti ispod zdjelice, od pupka do gornje trećine bedra).

Prema savjetu liječnika bolesnika je važno uputiti na potrebu i važnost uzimanja visokoproteinske hrane.

57



PREVENCIJA KONTRAKTURANAZIV POSTUPKA: Prevencija kontraktura

DEFINICIJA POSTUPKAPostupci prevencije nastanka kontraktura omogućuju uklanjanje uzroka osnovne bolesti aktivnim i pasivnim vježbama razgibavanja te posebnim ortopedskim pomagalima.



SVRHA POSTUPKA• spriječiti nastanak kontraktura uslijed dugotrajnog ležanja bolesnika.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAPostupcima prevencije kontraktura postiže se smanjenje mogućnosti nastanka ograničenosti pokretljivosti zgloba u svim ili samo u nekim smjerovima. Kontraktura može biti urođena ili može nastati zbog dugotrajnog ležanja/mirovanja ili zbog bolesti koja ograničava i/ili onemogućuje funkciju zgloba, na primjer: grčenje tetiva nakon gnojne upale i ozljede, grčenje mišića zbog dugotrajnih prisilnih položaja, nakon bolesti i ozljeda mišića, promjena u središnjem živčanom sustavu i psihičkih poremećaja, promjena u samim zglobovima ili u njihovoj neposrednoj blizini te zbog prirođenih anomalija kosti i zglobova. Položaj bolesnika u krevetu potrebno je mijenjati najmanje svaka dva sata. Da bi bolesnik zadržao položaj, mogu se upotrijebiti razna pomagala (jastuci, potporanj za noge, nagib kreveta). Osim pravilnog položaja i redovite promjene položaja, provođenje vježbi mišića i zglobova bitan su čimbenik u sprečavanju nastanka kontraktura. Ovisno o bo-lesnikovu stanju, provode se aktivne ili aktivne potpomognute vježbe ili pasivne vježbe. Kod potpuno nepokretnih bolesnika pasivne vježbe provodi fizioterapeut ili medicinska sestra / tehničar. Bolesniku koji može aktivno provoditi potrebne vježbe medicinska sestra / tehničar ili fizioterapeut dat će jasne upute kako ih pravilno provoditi te ga poticati na što veći broj aktivnosti.


58

OPĆE SMJERNICE

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• psihofizičkog stanja bolesnika• mikroklimatskih uvjeta• mogućnosti nastanka kontraktura• uhranjenosti i hidriranosti bolesnika• mogućnosti aktivne suradnje bolesnika u provođenju vježbi razgibavanja.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN MATERIJAL I PRIBOR:• rukavice• sredstva za masažu• čisto rublje (po potrebi)• pomagala (jastuci, potporanj za noge, hodalice, štake, ortoze).

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• smjestiti bolesnika u odgovarajući položaj kojim se želi spriječiti stvaranje

deformacija• mijenjati položaj tijela bolesnik, ali i podučiti obitelj i osobu koja se brine o

bolesniku o pravilnim načinima i važnosti provođenja mijenjanja položaja bolesnika jer medicinska sestra / tehničar nije 24 sata na dan uz bolesnika

• bolesnik će prema potrebi upotrebljavati pomagala (hodalice, štake ili ortoze za odmaranje)

• podučiti obitelj i/ili osobu koja se brine o bolesniku o pravilnoj upotrebi pomagala

• provoditi aktivne, aktivne potpomognute ili pasivne vježbe• kod nepokretnog bolesnika omogućiti fiziološki položaj tijela na leđima: glava

bolesnika treba biti u liniji s kralješnicom, laganim odmicanjem nadlaktica od tijela ispružiti podlaktice, otvoriti šaku, a prste razmaknuti i ispružiti, natko-ljenice lagano odmaknuti od tijela, potkoljenice ispružiti, a stopalo namjestiti u srednji položaj

• omogućiti i položaj bolesnika na boku: glava bolesnika u liniji s kralješnicom, ruku reflektirati u laktu i poduprijeti jastukom, gornji kuk namjestiti malo naprijed i u laganoj adukciji poduprijeti ga jastukom

• omogućiti položaj na trbuhu tako da glava bolesnika bude na jednoj strani, u ravnini s trupom, ruke odmaknuti od tijela, u vanjskoj rotaciji s flektiranim laktovima, ispod zdjelice postaviti mali tanji jastuk (od pupka do gornje tre-ćine natkoljenica), noge bolesnika ispružiti u neutralnom položaju, a stopala postaviti preko ruba madraca

• dokumentirati sve odrađene postupke• dokumentirati toleranciju bolesnika na bol

59


• dokumentirati vrijeme koje je potrebno da bolesnik izvede određenu aktivnost• dokumentirati izgled i stanje bolesnikove kože i ekstremiteta prije i nakon

provedenih postupaka• dokumentirati bolesnikove reakcije na upute, spremnost za pridržavanje istih

te prilagodbu na provedbu određene aktivnosti.


60

OPĆE SMJERNICE

MJERENJE VITALNIH ZNAKOVA

MJERENJE TJELESNE TEMPERATURE NAZIV POSTUPKA: Mjerenje tjelesne temperature

DEFINICIJA POSTUPKAMjerenje tjelesne temperature postupak je kojim se utvrđuje i očitava numerička vrijednost tjelesne temperature pojedinca.



SVRHA POSTUPKA• utvrditi tjelesnu temperaturu osobe.

OSNOVNA OBILJEŽJATjelesna temperatura jedna je od osnovnih fizikalnih vrijednosti koja prikazuje toplinsko stanje i sposobnost tijela da izmijeni toplinu s okolinom. Raspon normalne tjelesne temperature kreće se od 36,0 do 37,2 stupnjeva mjereno aksilarno. Mjereno rektalno, temperatura je približno 0,5 stupnjeva viša (36,5 do 37,8 stupnjeva), normalne vrijednosti temperature mjerene oralno iznose 36,5 do 37,5 stupnjeva. Temperatura može biti normalno povišena u ljetnim mjesecima prilikom visokih vanjskih temperatura i povećane tjelesne aktivnosti (aksilarno do 37,7 stupnjeva). Prilikom mjerenja medicinska sestra / tehničar upotrebljava bolesnikov osobni toplomjer. Temperatura se ne smije mjeriti oralno bolesnicima koji su dezorijentirani, u nesvijesti, na terapiji kisikom ili bolesnicima koji su nedavno imali operativni zahvat u ustima. Temperatura se ne smije mjeriti rektalno osobama koje imaju proljev, zatvor, akutni poremećaj koronarnih arterija, bolesnicima koji imaju bolest rektuma ili su imali operaciju na rektumu te bolesnicima koji imaju oslabljen imunološki sustav. Prilikom rektalnog mjerenja temperature bolesnik se postavlja na bok s privučenim koljenima. Promjene tjelesne temperature tijekom dana ovise o brojnim čim-benicima: doba dana, tjelesni napori bolesnika, emocionalno stanje bolesnika, uvjeti u okolini… Tjelesna temperatura stvara se stalno u organizmu kao produkt metabolizma stanica. Najviše topline stvara se u mišićima i jetri, višak topline odaje se iz organizma uglavnom preko kože procesima radijacije, tj. zračenja (neodjevena osoba na taj način gubi oko 60 % ukupno izdane topline), konvekcije

61


(gubljenje topline u okolinu strujanjem zraka, najprije se toplina odaje u zrak, zatim strujanjem zraka odvodi dalje te se na taj način gubi oko 12 % topline), kondukcije (gubljenje topline izravnim vođenjem topline s površine tijela na druge predmete u okolini, na primjer na krevet, na taj se način gubi oko 3 % topline zbog brzoga grijanja predmeta iz okoline) i evaporacije (isparavanjem vode s površine tijela). Centar za regulaciju tjelesne temperature nalazi se u hipotalamusu i djeluje poput termostata. Kad je temperatura niža, hipotalamus pokreće mehanizme povećanog stvaranja i smanjenog odavanja topline. Uslijed porasta tjelesne temperature događa se suprotno smanjuje se stvaranje topline i povećava se odavanje topline u okolinu.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• stanja svijesti• mogućnosti mjerenja tjelesne temperature• suradljivosti bolesnika• vida• sluha• uhranjenosti• postojanja hemeroida i promjena u aksili.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• pladanj• rukavice• toplomjer• staničevina • dezinficijens• bubrežasta zdjelica• staničevina • olovka, obrazac za unos izmjerene vrijednosti• tablet/laptop.

REKTALNO MJERENJE TJELESNE TEMPERATURETIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• osigurati privatnost bolesnika• oprati ruke• navući rukavice• bolesniku objasniti postupak• smjestiti bolesnika u Simsov položaj, otkriti analno područje


62

OPĆE SMJERNICE

• pripremiti toplomjer, primijeniti lubrikant• reći bolesniku da duboko diše• lagano razmaknuti gluteuse• uvesti toplomjer (5 cm) u rektum • mjeriti tjelesnu temperaturu 5 minuta, oprezno izvaditi toplomjer, obrisati

ga staničevinom od fekalnih masa i očitati vrijednost• oprati toplomjer tekućom vodom i sapunom• dezinficirati toplomjer• odložiti toplomjer u za to predviđeno mjesto• smjestiti bolesnika u udoban položaj• svući rukavice• oprati i osušiti ruke• dokumentirati provedeni postupak i vrijednost izmjerene temperature• dokumentirati plan snižavanja tjelesne temperature, ako za to postoji potreba.

AKSILARNO MJERENJE TJELESNE TEMPERATURETIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• osigurati privatnost bolesnika• oprati ruke• navući rukavice• smjestiti bolesnika u udoban položaj (sjedeći, ležeći)• reći bolesniku da skine odjeću s mjesta mjerenja tjelesne temperature, po-

moći mu ako je potrebno• reći bolesnika da osuši pazuh, a to može učiniti i medicinska sestra / tehničar

(isparavanje znoja snižava tjelesnu temperaturu); ako to učini medicinska sestra / tehničar, treba oprati ruke

• pripremiti toplomjer (dezinficirati ga)• staviti toplomjer ispod pazuha• saviti bolesnikovu ruku preko njegovih prsa u smjeru suprotnog ramena (to-

plomjer ne smije izlaziti na suprotnu stranu niti se smije naći između kožnog nabora i košulje/majice)

• mjeriti tjelesnu temperaturu najmanje 5 minuta, a najbolje bi bilo da se mjeri 10 minuta

• očitati izmjerenu vrijednost tjelesne temperature• dezinficirati i pospremiti toplomjer• svući rukavice• oprati ruke• dokumentirati provedeni postupak i izmjerenu vrijednost tjelesne temperature.

63



MJERENJE PULSANAZIV POSTUPKA: Mjerenje pulsa

DEFINICIJA POSTUPKAMjerenje pulsa postupak je kojim se dobiva i očitava numerička vrijednost širenja i sužavanja arterija pojedinca u određenom vremenu.


TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIzvođenje postupka traje 1 minutu, a u slučaju aritmije 2 do 3 minute te u kući bolesnika 10 minuta za postupak pripreme i provedbu postupka.

SVRHA POSTUPKA• dobiti podatak o vrijednosti pulsa.

OSNOVNA OBILJEŽJAMjerenje pulsa postupak je kojim se mjeri vrijednost periodičnog otkucavanja koje se osjeti kao odizanje i spuštanje arterije, a uzrokovano je promjenama krvnog tlaka pod utjecajem kontrakcija i relaksacija lijeve klijetke srca. Puls se mjeri palpacijom površinskih arterija ispod kojih se nalazi čvrsta podloga. Tijekom mjerenja pulsa bilježi se: frekvencija broj srčanih otkucaja u minuti, ritam odnosi se na vremenske razmake između pojedinih pulzacija, punjenost odražava snagu srčanih kontrakcija, veličina amplituda odražava tlak pulsa i elasticitet krvne žile. Frekvencija tijekom mirovanja kod odraslih ljudi prosječno iznosi 60 do 80 otkucaja u minuti. Normalan ritam pulsa je pravilan, a ako su razmaci između pojedinih otkucaja nejednaki, tada kažemo da je puls aritmičan. Punjenost se obično opisuje kao tvrd, jako punjen puls, normalno punjen, slab, ne palpira se. Puls se najčešće mjeri palpacijom na a. carotis, a. brachialis, a. femoralis, a. popliteae, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis, a. temporalis. Puls se također može mjeriti fonendoskopom (apikalno). Poremećaji frekvencije pulsa su tahikardija i bradikardija. Tahikardija je ubrzan puls, kod odraslih osoba iznad 100 otkucaja u minuti. Povišenje tjelesne temperature za 1 stupanj dovodi do ubrzanja pulsa za oko 20 otkucaja u minuti. Bradikardija je usporen puls, u odraslih ljudi ispod 60 otkucaja u minuti. Bradikardija može biti normalna pojava tijekom spavanja ili kod sportaša.


64

OPĆE SMJERNICE

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• frekvencije, ritma i punjenosti pulsa• patoloških poremećaja pulsa.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• rukavice• sat• olovka, papir ili tablet/računalo.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• bolesniku objasniti postupak• oprati ruke• ispružiti bolesnikovu ruku, s ispruženim dlanom okrenutim prema dolje• odabrati arteriju za palpaciju pulsa (puls se najčešće mjeri na zapešću gdje

se palpira arterija radialis / palčana arterija)• osjetiti puls jagodicama 2., 3. i 4. prsta nad arterijom primjenjujući lagani potisak• mjerenje traje 60 sekundi• uočiti frekvenciju, ritam, amplitudu pulsa• oprati ruke• dokumentirati izmjerene vrijednosti• podučiti bolesnika i obitelj o normalnim vrijednostima pulsa• podučiti bolesnika i obitelj o načinu mjerenja pulsa• podučiti bolesnika i obitelj o mogućim pogreškama u mjerenju pulsa• bolesniku i obitelji dati pisane upute ako je potrebno• bolesnika i obitelj uputiti kako i kada trebaju obavijestiti liječnika i medicinsku

sestru / tehničara• dokumentirati provedeni postupak• dokumentirati odstupanja u izmjerenim vrijednostima pulsa.

65



MJERENJE KRVNOG TLAKANAZIV POSTUPKA: Mjerenje krvnog tlaka (RR)

DEFINICIJA POSTUPKAMjerenje krvnog tlaka postupak je kojim se dobiva i očitava numerička vrijednost pritiska krvi koji djeluje na stijenke krvnih žila.



SVRHA POSTUPKA• dobiti podatak o vrijednosti arterijskog tlaka• dokumentiranje odstupanja krvnog tlaka od normalnih vrijednosti (epizodni

poremećaj ili kronični poremećaj).

OSNOVNA OBILJEŽJAKrvni tlak sila je kojom krv djeluje na jedinicu površine krvne žile. Pri svakoj sistoli tlak raste, a kod dijastole se snižava. Stoga se mjere dvije vrijednosti krv-nog tlaka: gornja vrijednost (sistolički) i donja vrijednost (dijastolički krvni tlak). Krvni tlak reguliraju živčani i humoralni sustav. Krvni tlak je promjenjiv (mijenja se tijekom dana i noći te je podložan mnogim vanjskim i unutarnjim čimbeni-cima). Normalan krvni tlak je kongruentan. To znači da dijastolički tlak iznosi nešto više od polovine sistoličkog (10 do 20 mmHg), na primjer 140/90 mmHg. Odstupanja od kongruentnog tlaka nazivamo divergentnim i konvergentnim tlakom. Divergentan tlak obilježen je visokim sistoličkim, a niskim dijastoličkim tlakom (na primjer 180/50mmHg). Konvergentan krvni tlak je obilježen normal-nim ili blago povišenim sistoličkim, a značajno povišenim dijastoličkim tlakom (na primjer 140/110 mmHg). Vrijednosti tlaka potrebno je uredno upisivati i o njima izvještavati liječnika. Prilikom prvog mjerenja krvni tlak potrebno je mje-riti na objema rukama. Svako sljedeće mjerenje treba provoditi na ruci gdje je krvni tlak prvi put bio viši.


66

OPĆE SMJERNICE

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• stanja bolesnika• vrijednosti krvnog tlaka (dijastoličkog, sistoličkog)• patoloških poremećaja krvnog tlaka.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• tlakomjer• slušalice (fonendoskop)• smotuljak vate• olovka i papir• dezinficijens• bubrežasta zdjelica• olovka, papir, tablet/računalo.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA • bolesnika obavijestiti o postupku i objasniti mu postupak• provjeriti ispravnost tlakomjera, fonendoskopa, obratiti pozornost na spojeve,

pumpicu i membranu na fonendoskopu• dezinficirati membranu fonendoskopa• provjeriti stanje bolesnika, situacijske činjenice (fizički napor, vrijeme uzimanja

hrane i tekućine)• odabrati položaj bolesnika i ekstremitet na kojem će tlak biti mjeren• osloboditi ekstremitet od odjeće• osloniti ruku bolesnika na prikladnu nepomičnu podlogu• ruka se postavlja u razinu srca: treba paziti da se ruka i šake opuste i dlan

okrene prema gore• oviti praznu manžetu oko mjesta predviđenog za mjerenje tako da čvrstoća

ovijanja dopusti ulaganje distalne falange prsta između manžete i ruke• donji rub manžete treba biti udaljen od lakatnog pregiba 2,5 cm, a cijevi

sastrane položene• palpirati puls kubitalne arterije na unutarnjoj strani ruke na kojoj se mjeri tlak• staviti slušalice u uši i membranu fonendoskopa položiti na mjesto pulsacije

tako da dobro prianja uz kožu, ali bez suvišnog pritiska• zatvoriti ventil pumpice i pumpati do prestanka pulsacije (manžeta tlakomjera

se puni dok otkucaji na prestanu, a zatim još oko 30 milimetara više)• prvi otkucaj koji se čuje jest vrijednost sistoličkog tlaka, a posljednji dijastoličkog• istodobno s ispuštanjem zraka auskultirati pojavu, kvalitetu, nastanak tonova

pulsa

67


• ako je potrebno, ponoviti postupak na istoj ruci ili na drugoj nakon minutu-dvije• dokumentirati uz naznaku osobitosti• spustiti rukav i udobno smjestiti bolesnika• podučiti bolesnika i obitelj o normalnim vrijednostima tlaka, o načinu mjerenja

tlaka, o mogućim pogreškama u mjerenju tlaka, o prehrani kod visokog tlaka• bolesniku i obitelji dati pisane upute ako je potrebno • bolesnika i obitelj uputiti kako i kada obavještavaju liječnika i medicinsku

sestru / tehničara• dokumentirati postupak • dokumentirati vrijednost sistoličkog i dijastoličkog tlaka• dokumentirati frekvenciju, ritam i punjenost pulsa.


68

OPĆE SMJERNICE

UZIMANJE UZORAKA KRVI ZA LABORATORIJSKE PRETRAGE

NAZIV POSTUPKA: Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijske pretrage

DEFINICIJA POSTUPKAUzimanje uzoraka krvi postupak je kojim se uzima uzorak krvi za laboratorijsku analizu.



SVRHA POSTUPKAuzeti uzorak krvi za ordiniranu pretragu.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKA Postupak se mora provoditi po pravilima asepse. Krv se najčešće uzima ujutro između 7 i 9 sati. Preporuča se da bolesnik 12 sati prije uzimanja krvi ne smije jesti, piti, pušiti (osim kad to stanje bolesnika zahtijeva: dijabetički bolesnici, stanje proljeva, dehidracije ili neki drugi čimbenici koji su uočeni i o kojima je obaviješten liječnik koji je ordinirao pretragu). Prije uzimanja krvi bolesnik treba mirovati 15 minuta. Ako bolesnik uzima određenu terapiju koja može utjecati na rezultat pretrage (antikoagulantna terapija, terapija željezom…), osim uputnice treba dostaviti i izvješće o vrsti, dozi, vremenu uzimanja i posljednjoj uzetoj dozi lijeka.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• psihofizičkog stanja bolesnika• mogućnosti suradljivosti bolesnika• okolinskih čimbenika koji mogu utjecati na obavljanje pretrage na siguran način• venskog statusa• postojanja potrebe za pomoći druge osobe.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKABolesniku dan pije treba najaviti izvođenje postupka te ga pripremiti za planirani postupak.

69


POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• zaštitna pregača• zaštitne rukavice• poveska za vađenje krvi• sterilne štrcaljke i igle ili držač igle za vakuumsko vađenje krvi• sterilne igle za vacutainer sustav• kontejner za transport uzoraka krvi• epruvete specifične za određenu pretragu • naljepnice za označavanje epruveta i vodootporni flomaster• nekoliko smotuljaka vate• alkoholni dezinficijens za kožu• hipoalergijski flaster, škare, sterilna gaza 5 x 5cm• kompresa i nepropusni podložak za bolesnikovu ruku• kontejner za oštre predmete i infektivni otpad.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• provjeriti pisanu uputu liječnika (propisane laboratorijske pretrage) • objasniti bolesniku postupak i svrhu uzimanja uzoraka krvi za laboratorijsku

analizu• provjeriti je li bolesnik natašte, je li uzeo neke lijekove i koje• omogućiti bolesniku da postavi pitanja i predloži mjesto uboda• primijeniti metode opuštanja• odjenuti zaštitnu odjeću (pregača)• oprati ruke i navući zaštitne rukavice• provjeriti cjelovitost i rok trajanja pribora i materijala već tijekom pripreme

sestrinske torbe i slaganja pribora• na epruvetu ili epruvete nalijepiti naljepnicu s točno napisanim imenom,

prezimenom, datumom rođenja i matičnim brojem • namjestiti bolesnika u odgovarajući položaj, odnosno tako da leži pod kutem

od 40 stupnjeva ili u visoki Fowlerov položaj• ruka bolesnika treba biti oslonjena na čvrstu podlogu; ruka ne treba biti u

visećem položaju, dovoljno je da je pod kutem od 40 stupnjeva, ali ni to nije neophodno ako je krvni tlak bolesnika u redu i ako su vene dobre

• u dogovoru s bolesnikom vizualno i palpacijom odabrati mjesto uboda• povezati gumenu povesku 5 do 10 cm iznad mjesta uboda (puls mora biti

pipljiv nakon vezanja poveske, ruka smije biti povezana najdulje 1 minutu)• reći bolesniku da nekoliko puta stisne i opusti šaku• dezinficirati kožu 70-postotnim alkoholom ili drugim sredstvom za dezinfekciju

kružnim pokretima od centra prema periferiji


70

OPĆE SMJERNICE

• pustiti da se koža osuši • spojiti iglu s držačem, skinuti štitnik s igle • laganim zatezanjem kože učvrstiti venu• ubodom uvesti iglu u venu pod kutem od 40 stupnjeva, a nakon uboda spustiti

iglu za 10 stupnjeva• pridržavati držač igle jednom rukom, a drugom uzeti odgovarajuću epruvetu,

staviti kažiprst i srednjak dominantne ruke na „leptiriće“ holdera, palcem pogurati epruvetu do kraja te provjeriti uspješnost venepunkcije ulaskom krvi u epruvetu

• otpustiti povesku na ruci bolesnika• napuniti pripremljene epruvete krvlju do naznačene razine • ukloniti napunjenu epruvetu iz držača, epruvete s antikoagulansom lagano

okrenuti 8 do 10 puta i odložiti na stalak za epruvete u uspravan položaj• ponoviti postupak dok se ne upotrijebe sve potrebne epruvete poštujući

propisani redoslijed:1 . epruveta s antikoagulansom (natrij-citrat) svjetloplavi čep2 . biokemijske pretrage (serum) crveni čep 3 . epruveta s antikoagulansom sedimentacija (plazma) crni čep4 . hematološke pretrage (EDTA) ljubičasti čep

• izvući iglu, a mjesto uboda pritisnuti sterilnom gazom i pridržati mjesto punkcije nekoliko minuta (2 do 3 minute osim kod bolesnika s produljenim vremenom krvarenja do 5 minuta)

• ako bolesnik može sam pridržati gazu, reći mu koliko dugo treba držati gazu • smjestiti bolesnika u ugodan položaj • držač i iglu s holderom staviti u zaštićeni spremnik za infektivni otpad • svući rukavice i oprati ruke• dokumentirati reakciju bolesnika na postupak te eventualne probleme koji

su se pojavili prilikom uzimanja uzoraka krvi • ako uzimanje uzoraka krvi nije uspjelo, postupak ponoviti nakon 15 minuta.

71


UZIMANJE UZORKA STOLICE ZA PRETRAGE

NAZIV POSTUPKA: Uzimanje uzorka stolice za pretrage

DEFINICIJA POSTUPKAUzimanje uzorka stolice za mikrobiološke, parazitološke i ostale pretrage postupak je koji osigurava odgovarajući uzorak stolice za propisanu analizu.


TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKA Izvođenje postupka traje 30 minuta.

SVRHA POSTUPKA prikupiti materijal za laboratorijsku analizu.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKA Uzorak stolice uzeti na početku bolesti, prije početka eventualnog antibiotskog liječenja. Uzorak stolice ne smije biti kontaminiran mokraćom, dezinficijensima ili deterdžentima. Potrebna su 2 do 3 ml uzorka tekuće stolice ili 1 do 2 g uzorka čvrste stolice (veličine lješnjaka). U sterilnoj posudici sa žličicom uzorak dostaviti u laboratorij najkasnije 2 sata od uzimanja. Uzorak katkad nije moguće dosta-viti u tom vremenu, ali bolesnika treba podučiti da uzorak sačuva do sljedećeg dana dobro zaštićenog u hladnom i tamnom prostoru. Uzorak za mikrobiološku pretragu treba dostaviti u laboratorij najkasnije za 24 sata, a za pretragu na krvarenje za 72 sata. Kod uzimanja stolice za pretrage važno je dobro educirati bolesnika ili osobu koja se brine o bolesniku o načinu uzimanja stolice vodeći računa o učestalosti defekacije.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU: • bolesnikove suradljivosti i suradljivosti osobe koja se brine o bolesniku• psihofizičkog stanja bolesnika• sposobnosti usvajanja znanja ili sposobnosti postupanja po pisanim uputama• učestalosti stolice tijekom dana i tjedna• mikroklimatskih uvjeta u kući bolesnika• mogućnosti čuvanja stolice do transporta u laboratorij.


72

OPĆE SMJERNICE

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• zaštitna pregača • posuda za uzorak stolice • drvena/plastična lopatica• staničevina • noćna posuda ili toaletna kolica (ako bolesnik ne može do toaleta)• kompresa i nepropusni podložak (ako je bolesnik u krevetu) • zaštitne rukavice (dva para rukavica).

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• osigurati privatnost • objasniti bolesniku ili osobi koja se brine o bolesniku tijek postupka i svrhu

uzimanja uzorka stolice te mu omogućiti postavljanje pitanja (dati pisane upute ako bolesnik uzima uzorak stolice sam u vrijeme kad medicinska sestra nije dostupna)

• smjestiti bolesnika u ležeći ili položaj koji bolesniku odgovara, a krevet zaštititi kompresom i nepropusnim podloškom

• smjestiti bolesnika na posudu za nuždu • odjenuti pregaču• oprati ruke • navući rukavice• nakon defekacije oprati perianalni dio bolesnika• svući rukavice i odložiti ih u vrećice za otpad te oprati ruke • smjestiti bolesnika u udoban položaj u krevetu • navući rukavice • uzeti uzorak stolice drvenom/plastičnom lopaticom i staviti ga u posudu• lopaticu odložiti u papirnatu vrećicu ili zamotati u staničevinu i odložiti u

infektivni otpad• zatvoriti posudu s uzorkom stolice • raspremiti pribor • svući rukavice i odložiti u vrećice za otpad • prozračiti prostoriju • temeljito oprati ruke • osigurati odgovarajući transport uzorka u laboratorij• na posudu za uzimanje stolice staviti naljepnicu s identifikacijskim podacima

bolesnika• dokumentirati provedeni postupak vrijeme uzimanja, način uzimanja, način

transporta.

73


UZIMANJE UZORKA URINA ZA MIKROBIOLOŠKE, BIOKEMIJSKE,

FIZIKALNE ILI CITOLOŠKE PRETRAGE

NAZIV POSTUPKA: Uzimanje uzorka urina za mikrobiološke, biokemijske, fizikalne ili citološke pretrage

DEFINICIJA POSTUPKAUzimanje uzorka urina za mikrobiološke, biokemijske, fizikalne ili citološke pre-trage postupak je koji osigurava odgovarajući uzorak urina za mikrobiološke, biokemijske, fizikalne ili citološke pretrage.



SVRHA POSTUPKA osigurati dovoljnu količinu kvalitetnog uzorka urina za mikrobiološku pretragu.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKA Uzima se prvi jutarnji urin (srednji mlaz prvog jutarnjeg urina). Da bi uzorak bio kvalitetan, potrebno je ne mokriti 8 sati, a najmanje 4 sata prije uzimanja urina za pretragu. Postoje iznimke u slučaju jakog nagona na mokrenje i potpune inkontinencije kad ne postoji mogućnost zadržavanja urina, ali to mora biti ubi-lježeno uz uzorak. Urin treba dostaviti u laboratorij unutar 2 sata. Da bi analiza urina bila uspješna, pretragu je potrebno izvoditi u aseptičnim uvjetima. Prije uzimanja uzorka za analizu važno je dobro oprati spolovilo tekućom vodom i dezinficijensom za sluznice. Ženama se spolovilo pere od simfize prema anu-su. Vanjske i unutarnje usne potrebno je oprati najmanje triput jednokratnim potezom gazom natopljenom dezinfekcijskim sredstvom za sluznice. Muškar-cima spolovilo treba oprati tekućom vodom, a glavić penisa sterilnom gazom natopljenom dezinficijensom trima jednokratnim kružnim potezima od centra prema periferiji. Bolesniku treba savjetovati da prvi mlaz pusti u školjku ili noćnu posudu, a srednji mlaz urina u sterilnu posudu. Uzorak mora biti dostatan za pretragu, najmanje 2 mililitra, a poželjno je 50 mililitara. Ako nije moguće do-staviti uzorak u preporučenom razdoblju, potrebno je uzorak pohraniti u frižider na +4 stupnja, ali dostaviti u laboratorij najkasnije unutar 24 sata. Osobito je


74

OPĆE SMJERNICE

važno čuvati uzorak od kontaminacije. Transport mora biti siguran u vrećicama za infektivni sadržaj kako ne bi došlo do širenja i prijenosa infekcije. Za pretragu se uzima u sterilnu posudu prvi jutarnji mlaz te dostavlja u laboratorij uz pret-hodni dogovor unutar 2 sata.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• zaštitna pregača • sterilna posuda s dobro prianjajućim poklopcem na navoj• rukavice • posuda s toplom vodom • dezinficijens za sluznice• tri sterilne komprese• kompresa s PVC folijom (ako je bolesnik nepokretan)• posuda za urin i uriniranje• vrećice za dostavu uzorka u laboratorij.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• provjeriti pisanu odredbu liječnika• prethodni dan podučiti bolesnika / članove obitelji / osobu koja se brine o

bolesniku o načinu uzimanja urina i preporučiti uzimanje prvog jutarnjeg urina te objasniti što je prvi jutarnji urin

• na sterilnu posudu nalijepiti naljepnicu s imenom i prezimenom bolesnika, datumom rođenja i matičnim brojem

• osigurati privatnost • objasniti bolesniku / članovima obitelji / osobi koja se brine o bolesniku tijek

postupka i svrhu uzimanja urina te mu/im omogućiti postavljanje pitanja • smjestiti bolesnika u ležeći položaj ili položaj u kojem može urinirati, a krevet

zaštititi nepropusnom podloškom • staviti pod bolesnika posudu za mokrenje • oprati ruke • navući rukavice • oprati vanjsko spolovilo toplom vodom i blagim dezinficijensom te ga osušiti • izložiti otvor uretre (razdvajanjem labija kod žena, kod muškaraca povlačenjem

prepucija preko glansa)• očistiti izlaz uretre smotuljcima vate natopljenim toplom vodom s blagim de-

zinficijensom, tehnikom jedan potez jedan smotuljak vate, kod žena potezima od simfize prema anusu, kod muškaraca od centra glansa prema periferiji kružnim pokretima

75


• prvi mlaz ispustiti u posudu za urin, a srednji mlaz u sterilnu posudu koju treba napuniti do pola, a preostali urin bolesnik izmokri u posudu za urin

• sterilnu posudu s urinom dobro zatvoriti• svući rukavice i odložiti ih u vrećicu za otpad • oprati ruke • bolesnika udobno smjestiti u krevet • raspremiti pribor• dokumentirati postupak i reakciju bolesnika na postupak te sve probleme

koji su se pojavili prilikom uzimanja uzoraka urina• uzorak urina u vrećici za infektivni sadržaj dostaviti u laboratorij unutar 2 sata.


76

OPĆE SMJERNICE

UZIMANJE UZORKA URINA ZA MIKROBIOLOŠKU PRETRAGU KOD BOLESNIKA S TRAJNIM

URINARNIM KATETEROM

NAZIV POSTUPKA: Uzimanje uzorka urina za mikrobiološku pretragu kod bolesnika s trajnim urinarnim kateterom

DEFINICIJA POSTUPKAUzimanje uzorka urina za mikrobiološku pretragu iz trajnog urinarnog katetera postupak je koji osigurava odgovarajući uzorak urina za mikrobiološke pretrage kod bolesnika koji imaju uveden trajni kateter.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može izvoditi svaka medicinska sestra / tehničar.

TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIzvođenje postupka traje 30 do 40 minuta, ovisno o punjenju mokraćnog mjehura urinom.

SVRHA POSTUPKA uzeti dostatnu količinu urina iz urinarnog katetera za mikrobiološku pretragu.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKABolesniku koji ima postavljen trajni urinarni kateter potrebno je 15 do 30 minuta prije uzimanja uzorka urina za mikrobiološku pretragu kateter „zaklamati“ i na taj način spriječiti otjecanje urina u urinarnu vrećicu. Na taj način osigurava se dovoljna potrebna količina urina za pretragu. Ako postoji poseban priključak, preko njega se sterilnom iglom i štrcaljkom uzima uzorak, a ako priključka nema, tada je potrebno dezinficirati kateter (paziti da se ne probuši balon za zrak) i preko manje sterilne igle i štrcaljke uzima se uzorak urina. Uzorak urina nikako se ne smije uzimati iz vrećice.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• vremena potrebnog za sakupljanje urina u mokraćnom mjehuru• vremena zatvaranja katetera• mjesta uboda u urinarni kateter• izgleda mjesta ulaska katetera u mokraćni kanal• potrebe za nadoknadom tekućine.

77


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• zaštitna pregača• jednokratne rukavice• sterilni smotuljci od vate• 70-postotni alkohol • sterilna posuda za urin • kompresa i nepropusni podložak • staničevina• pean za klemanje urinarnog katetera• 2 štrcaljke• 2 sterilne igle.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• provjeriti pisanu odredbu liječnika • osigurati privatnost• objasniti bolesniku / članovima obitelji / osobi koja se brine o bolesniku tijek

postupka i svrhu uzimanja urina te mu/im omogućiti postavljanje pitanja• smjestiti bolesnika u ležeći ili polusjedeći položaj, a krevet zaštititi kompresom

i nepropusnim podloškom• na sterilnu posudu nalijepiti naljepnicu s identifikacijskim podatcima bolesnika• oprati i osušiti ruke• „zaklemati” urinarni kateter• navući zaštitne rukavice • 70-postotnim alkoholom dezinficirati odabrano mjesto na kateteru • iglom i štrcaljkom aspirirati 5 do 10 ml urina koji se zajedno sa štrcaljkom

odlaže u bubrežastu zdjelicu • promijeniti štrcaljku• ponovno aspirirati 5 do 10 ml urina i isprazniti ga u sterilnu posudu (urin iz

vrećice i s vrha urinarnog katetera nije prihvatljiv za analizu) • „otklemati” urinarni kateter• svući rukavice i oprati ruke• precizno naznačiti način uzimanja uzorka urina na uputnici, vrstu katetera i

datum postavljanja katetera • raspremiti pribor• dokumentirati provedeni postupak i reakciju bolesnika na postupak te sve

eventualne probleme koji su se pojavili prilikom uzimanja uzoraka krvi • uzorak urina treba dostaviti u laboratorij unutar 2 sata.


78

OPĆE SMJERNICE

DOSTAVA UZETIH UZORAKA U LABORATORIJ

NAZIV POSTUPKA: Dostava uzetih uzoraka u laboratorij

DEFINICIJA POSTUPKADostava uzetih uzoraka postupak je dostave uzoraka s mjesta uzimanja do nad-ležnog laboratorija/ordinacije.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provditi svaka medicinska sestra / tehničar.

TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAOvisi o udaljenosti mjesta uzimanja do odredišta predaje uzoraka, ali ne više od 2 sata.

SVRHA POSTUPKA• dostaviti uzete uzorke u nadležni laboratorij za analizu na siguran način.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAUzorke za laboratorijski pregled iz kuće bolesnika do laboratorija/ordinacije prenosi zaduženo zdravstveno osoblje ustanove za zdravstvenu njegu u kući.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU: • vremena i uvjeta čuvanja uzoraka do realizacije transporta.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• zatvoreni sustav za prijenos laboratorijskih uzoraka (vrećice za infektivni

sadržaj ili neki drugi zatvoreni sustav)• posuda sa smjesom vode i leda hladni lanac za uzorke kojima je potrebno

hlađenje • materijali i pribor koji štiti uzorke od svjetla• termostat za uzorke koji zahtijevaju transport na određenoj temperaturi.

79


TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• laboratorijske uzorke potrebno je nakon uzimanja pravilno označiti• provjeriti podudarnost podataka na uputnici i uzorku• laboratorijske uzorke postaviti u uspravan položaj u zatvorene sustave za

prijenos • pridržavati se posebnih uputa (temperatura, svjetlo, vrijeme) za određenu

vrstu uzoraka• poštovati vrijeme dostave uzorka krvi u laboratorij ovisno o vrsti pretrage

(maksimalno 2 sata)• uputnice i popise uzetog materijala prenositi odvojeno od uzoraka• svaki uzorak treba imati svoj zatvoreni transportni sustav• dokumentirati vrijeme uzimanja uzoraka i vrijeme dostave u laboratorij te

specifičnosti pod kojima je uzorak uzet.


80

OPĆE SMJERNICE

ZBRINJAVANJE BOLA

NAZIV POSTUPKA: Zbrinjavanje boli

DEFINICIJA POSTUPKAZbrinjavanje bola postupak je kojim medicinska sestra / tehničar sestrinskim intervencijama ili primjenom lijeka prema pisanoj odredbi liječnika djelomično ili potpuno uklanja bol kod bolesnika radi poboljšanja kvalitete života.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može izvoditi svaka medicinska sestra / tehničar koji ima kompetencije za primjenu lijeka, ovisno o vrsti lijeka i načinu primjene prema pisanoj odredbi liječnika.

TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIzvođenje postupka traje od 5 do 60 minuta, ovisno o fizikalnim postupcima koji se primjenjuju za ublažavanje bola, vrsti lijeka te načinu primjene.

SVRHA POSTUPKASvrha je djelomično ili potpuno uklanjanje bola radi poboljšanja kvalitete ži-vota. Postupak se provodi u skladu s pisanom odredbom izabranog nadležnog liječnika bolesnika.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKABol je osobni doživljaj svakog bolesnika. Bol je neugodan emocionalni i osjetni doživljaj, povezan sa stvarnim ili mogućim oštećenjem tkiva ili opisom u smislu tog oštećenja. Dijeli se po vrsti, jačini i mjestu nastajanja. Bol može biti akutni ili kronični. Početak akutnog bola može biti polagan ili iznenadan, različitog in-tenziteta s predviđenim ili očekivanim prestankom. Akutni bol traje kraće od 6 mjeseci, a kronična bol traje dulje od 6 mjeseci. U slučaju akutnog bola bolesnik daje izjavu o bolu, zauzima određene poštedne položaje kako bi se izbjegao bol, prisutne su protektivne geste, zaštitničko ponašanje, facijalna ekspresija, pore-mećaji spavanja, bolesnik se usmjerava na sebe, sužena je percepcija, pojačava se znojenje, dolazi do promjena krvnog tlaka, disanja i pulsa te promjene apetita i hranjenja. U slučaju kroničnog bola dolazi i do promjene u tjelesnoj težini i u obrascu spavanja, zatim do umora, straha od moguće ponovne ozljede, sma-njena je interakcija s drugim osobama, javlja se simpatički odgovor (promjene u tjelesnoj temperaturi, promjene položaja tijela, hipersenzitivnost), anoreksija, nelagoda, ljutnja, frustracija, depresija.

81


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• vrste bola (visceralni, nociceptivni, koštani)• izgleda i ponašanja bolesnika i reakcije na bol• fizičkih, kognitivnih i perceptivnih sposobnosti bolesnika za samostalno uzi-

manje lijekova za suzbijanje bola• reakcije bolesnika na primijenjenu propisanu terapiju za suzbijanje bola.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• rukavice• štrcaljke• igle• infuzijski sistemi• lijekovi za primjenu kroz usta• intradermalni flasteri• vrećice za infektivni otpad• posuda za oštri otpad.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• utvrditi intenzitet bola na vizualnoanalognoj skali (VAS)• objasniti bolesniku, članovima obitelji i/ili osobi koja se brine o bolesniku koje

su terapijske mogućnosti smanjenja bola (u sklopu stečenih kompetencija i/ili u dogovoru s liječnikom)

• objasniti bolesniku, članovima obitelji i/ili osobi koja se brine o bolesniku postupak pravilne primjene propisanih lijekova

• objasniti bolesniku, članovima obitelji i/ili osobi koja se brine o bolesniku način djelovanja odabrane tehnike ili određene propisane terapije te moguće popratne pojave

• primijeniti ordiniranu tehniku ili terapiju• odložiti i pravilno raspremiti upotrijebljeni pribor (vrećice za infektivni otpad,

posuda za oštri otpad)• ostati uz bolesnika 30 minuta te uočavati popratne pojave lijeka• pratiti stanje i ponašanje bolesnika• utvrditi intenzitet bola nakon predviđenog vremena za djelovanje primijenjene

tehnike ili propisanog lijeka• dokumentirati provedeni postupak kao i popratne pojave kod bolesnika• dokumentirati vitalne znakove i stanje bolesnika• dokumentirati intenzitet bola (prema bolesnikovoj izjavi VAS)• dokumentirati kvalitetu bola prema bolesnikovoj izjavi (oštar, probadajući)• dokumentirati zadovoljstvo bolesnika tehnikom i načinom suzbijanja bola


82

OPĆE SMJERNICE

Ako medicinska sestra / medicinski tehničar podučava bolesnika ili osobu koja se brine o bolesniku kako samostalno primijeniti lijek ili tehniku za suzbijanje bola, tada je potrebno:

• podučiti bolesnika, članove obitelji i/ili osobu koja se brine o bolesniku o načinima/tehnikama ublažavanja bola

• podučiti bolesnika, članove obitelji i/ili osobu koja se brine o bolesniku o načinu djelovanja odabrane tehnike ili propisanog lijeka

• podučiti bolesnika, članove obitelji i/ili osobu koja se brine o bolesniku o vremenu uzimanja propisanog lijeka (ako je bol kroničan)

• podučiti bolesnika, članove obitelji i/ili osobu koja se brine o bolesniku o mogućim popratnim pojavama primijenjenog lijeka

• podučiti bolesnika, članove obitelji i/ili osobu koja se brine o bolesniku o potrebi bilježenja djelovanja lijeka ili mogućih popratnih pojava

• utvrditi jesu li bolesnik, članovi obitelji i/ili osoba koja se brine o bolesniku usvojili potrebna znanja.

83


Zdravstvena njega bolesnika u kući -

SPECIFIČNE SMJERNICE


84

OPĆE SMJERNICE

PRIPREMA I PRIMJENA PERORALNE TERAPIJE

NAZIV POSTUPKA: Priprema i primjena peroralne terapije

DEFINICIJA POSTUPKAPrimjena lijeka na usta, oralno (bolesnik lijek proguta), bukalno (lijek se primje-njuje između usne šupljine i desni) te sublingvalno (ispod jezika).


TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIzvođenje postupka traje 5 do 10 minuta ako se radi o gotovom pripravku, do 30 minuta ako je potrebno pripravak pripremati neposredno prije primjene kod bolesnika u kući.

SVRHA POSTUPKA • primjena ordiniranog lijeka na siguran način.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAPriprema i primjena lijeka peroralno kod bolesnika u kući postupak je koji medicinska sestra / tehničar provodi u suradnji s bolesnikom i osobom koja se brine o bolesniku. Važno je provjeriti dostupnost lijeka, bolesnikovu sposobnost samostalnog uzimanja lijeka, sposobnost usvajanja znanja i mogućnost pravo-dobnog uočavanja popratnih pojava na lijek. Ako bolesnik nije u mogućnosti samostalno uzimati lijek, sve navedeno potrebno je provjeriti s osobom koja se brine o bolesniku. Medicinska sestra / tehničar mora utvrditi koji su ograni-čavajući čimbenici za samostalno uzimanje lijeka i ponuditi rješenje za sigurno uzimanje lijeka, posebno u situacijama kada bolesnik uzima više lijekova, nema osobu koja se brine o njemu, a redovito i pravodobno uzimanje lijeka je zbog nekog razloga upitno (bolesnik u vrijeme uzimanja lijeka ostaje sam u kući, a nije sposoban zapamtiti koje lijekove uzima, nazive lijekova…). Popratne pojave lijeka primijenjenog peroralno mogu nastati već nakon 5 do 10 minuta, stoga je važno uputiti bolesnika i osobu koja se brine o njemu na važnost pravodobnog uočavanja popratnih pojava i uputiti ih u načine rješavanja problema. Svaki lijek koji se primjenjuje mora biti prema pisanoj odredbi liječnika. Tijekom primjene lijeka potrebno je poštovati 5 pravila primjene.

85


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• postojanja kontraindikacija za peroralnu primjenu lijeka poremećaj svijesti,

otežano gutanje, povraćanje• bolesnikova znanja te ima li potrebu za dodatnim informacijama o lijeku• postojanja alergija na neke lijekove• bolesnikove sposobnosti usvajanja znanja• bolesnikove sposobnosti izvješćivanja o popratnim pojavama lijeka• vremena koje je potrebno za popiti lijek• odgovarajuće konzistencije tekućine s kojom će bolesnik najlakše popiti lijek.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• zaštitna pregača • propisani lijek • odgovarajuća tekućina• kompresa • staničevina• žlica ili druga posudica za lijek.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• provjeriti pisanu uputu liječnika • objasniti bolesniku postupak i svrhu primjene lijeka te moguće popratne

pojave lijeka• primijeniti standard 5 pravila (ne smije se dati lijek kojem je istekao rok va-

ljanosti niti lijek koji je promijenio boju, miris i konzistenciju)• bolesniku se ne smije dati lijek koji je uzimala druga osoba.

Ako je bolesnik nepokretan, učiniti sljedeće:• osigurati dobru rasvjetu • oprati ruke • izvaditi lijek iz pakiranja i staviti u bolesnikovu posudicu ne dodirujući lijek

rukama• smjestiti bolesnika u sjedeći položaj ili mu podići glavu • zaštititi bolesnika kompresom • podučiti bolesnika da popije nekoliko gutljaja tekućine prije nego što stavi

tabletu/kapsulu u usta, da tabletu stavi na sredinu jezika, nagne glavu lagano naprijed, a zatim prema nazad i proguta lijek, popije nekoliko gutljaja vode (ili drugog napitka, ako je dopušteno)

• ostati uz bolesnika dok ne popije lijek• promatrati reakciju bolesnika i čin gutanja


86

OPĆE SMJERNICE

• u slučaju aspiracije sadržaja pomoći bolesniku iskašljati aspirirani sadržaj• za bukalnu primjenu mast ili tekućinu nježno razmazati po sluznici usta prema

uputi; ako je potrebno, premaže se samo oboljelo mjesto sluznice ili se, ako je potrebno, premaže cijela usna šupljina

• smjestiti bolesnika u udoban položaj • kutiju s lijekovima vratiti na mjesto • raspremiti pribor • oprati ruke • dokumentirati količinu, način i vrijeme primjene lijeka • izvijestiti liječnika o popratnim pojavama.

87


PRIPREMA I PRIMJENA LOKALNE TERAPIJE PUTEM KOŽE ILI SLUZNICE

NAZIV POSTUPKA: Priprema i primjena lokalne terapije putem kože ili sluznice

DEFINICIJA POSTUPKAPrimjena lokalne terapije postupak je primjene lijeka putem kože ili sluznice.

PROVODITELJ POSTUPKA Postupak može provoditi svaka medicinska sestra / tehničar.


SVRHA POSTUPKA • lokalna primjena lijeka.

PERKUTANA PRIMJENA LIJEKAOSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKA• lijek se apsorbira putem kože ili sluznice te se nalazi u obliku masti, ulja,

krema, losiona i praška• lijek djeluje pretežno lokalno, ali neki imaju i opće djelovanje (flasteri) • lijek se nanosi na čistu kožu ili sluznicu• lijek smije uzimati samo bolesnik kojem je liječnik ordinirao taj lijek• cijelo vrijeme primjene lijek mora biti čuvan u originalnom pakiranju• pripremiti lijek osobno (podučiti obitelj ili osobu koja se brine o bolesniku o

načinu primjene lijeka) • poštovati standard 5 pravila za primjenu lijeka.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• postojanja kontraindikacija za primjenu lijeka putem kože ili sluznica (ošte-

ćenja i druge promjene na koži i sluznicama)• provjeriti što bolesnik i obitelj ili osoba koja se brine o bolesniku zna te dati

dodatne informacije ako je potrebno• provjeriti je li bolesnik alergičan na neke sastojke lijeka.


88

OPĆE SMJERNICE

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL: • kompresa • propisani lijek• aplikator (za kremu ili mast)• smotuljci vate • fiziološka otopina • sterilni tupferi • hipoalergijski flaster• škare• bubrežasta zdjelica.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• provjeriti pisanu uputu liječnika • poštovati standard 5 pravila za primjenu lijeka• objasniti bolesniku postupak, svrhu primjene lijeka kao i moguće popratne

pojave• oprati ruke • provjeriti naziv lijeka i način primjene te rok valjanosti• sačuvati lijek u originalnom pakiranju• osigurati dobru rasvjetu • provjeriti je li područje aplikacije lijeka čisto • prije primjene lijeka očistiti kožu fiziološkom otopinom ili drugim ordiniranim

sredstvom• sterilno osušiti • primijeniti lijek od centra zahvaćene regije (područja) prema vanjskom rubu,

(ne dodirivati bolesnikovu kožu ambalažom lijeka (tubom) • upotrebljavati pripremljen smotuljak vate ili aplikator na tubi • pokriti područje ako je potrebno • oprati ruke• dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

89


SUBLINGVALNA/BUKALNA PRIMJENA LIJEKA Primjena lijeka kroz sluznicu može biti u obliku tableta, masti, spreja, tinktura.

• objasniti bolesniku način primjene svakog oblika lijeka: ako se radi o tableti, da stavi lijek ispod jezika / između obraza i zubi, da zatvori usta i zadrži tabletu dok se ona ne apsorbira

• pozorno promatrati bolesnika tijekom apsorpcije lijeka.

Prilikom navedene primjene lijek se apsorbira putem sluznice usne šupljine. Primjerice, preparati nitrata dostupni u obliku tableta ili spreja upotrebljavaju se kod bolesnika s kroničnom anginom pectoris. Tijekom napadaja angine pectoris jedna ili dvije odmjerene doze spreja poprskaju se u usnu sluznicu. Radi sprečavanja napadaja angine pectoris savjetuje se uštrcati jednu ili dvije doze na sluznicu usne šupljine 5 do 10 minuta prije stresnih aktivnosti kao što su teške vježbe.

TIJEK IZVOĐENJA PRIMJENE LIJEKA KROZ SLUZNICU PRIMJENOM LIJEKA U SPREJU• bolesnika smjestiti u sjedeći položaj ako je moguće• bočicu sa sprejem držati okomito s otvorom što je moguće bliže ustima• nježnim pritiskom na čep uštrcati dozu na jezik ili ispod jezika bolesnika• bolesniku reći da zatvori usta odmah nakon primjene svake doze • lijek se ne smije inhalirati • ako bol ne nestaje nakon tri doze primijenjenog lijeka, nakon 15 minuta po-

trebno je obavijestiti liječnika• dokumentirati proveden postupak i stanje bolesnika.


90

OPĆE SMJERNICE

PRIMJENA LIJEKA INHALACIJOM

PLANIRANJE I IZVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• lijek • uređaj za primjenu lijeka, volumatik, ručni raspršivač, nebulizer, električni

prijenosni inhalator• papirnate maramice• bubrežasta zdjelica.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• provjeriti pisanu uputu liječnika • objasniti bolesniku postupak i svrhu primjene lijeka • provjeriti naziv lijeka i način primjene te rok valjanosti • oprati ruke • smjestiti bolesnika u sjedeći položaj • pripremiti propisani lijek• primijeniti propisani lijek inhalacijom• podučiti bolesnika ili osobu koja se brine o bolesniku o načinu primjene lijeka• dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

INHALACIJSKA PUMPICAPLANIRANJE I IZVOĐENJE POSTUPKA POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• inhalacijska pumpica.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• skinuti zaštitni poklopac • protresti inhaler • duboko udahnuti na nos i izdahnuti na usta• držati inhaler okomito i staviti nastavak u usta• istodobno pritisnuti i duboko udahnuti • zadržati dah 5 do 10 sekundi i lagano izdahnuti na nos • s obzirom na to da postoji više vrsta pumpica, treba slijediti upute proizvo-

đača za upotrebu• dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

91

Zdravstvena njega bolesnika u kući SPECIFIČNE SMJERNICE

VOLUMATIK Na nos: • protresti aerosol, skinuti poklopac, staviti produžetak aerosola u otvor inha-

lacijske komore te pritiskom osloboditi jednu dozu lijeka • udahnuti na nos, izdahnuti na usta.

Na usta: • izdahnuti maksimalno koliko je moguće, zatim usnama obuhvatiti nastavak

volumatika, udahnuti na usta koliko je moguće, zadržati dah nekoliko sekundi, izdahnuti na nos

• disanje ponoviti nekoliko puta.

92


PRIMJENA KAPI I MASTI ZA OČI

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• sterilni smotuljci vate• fiziološka otopina • lijek (kapi ili mast za oči)• aplikator za lijek • papirnati ručnik ili papirnate maramice• bubrežasta zdjelica.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• provjeriti pisanu uputu liječnika • objasniti bolesniku postupak i svrhu primjene lijeka• primijeniti standard 5 pravila • oprati ruke • smjestiti bolesnika u sjedeći ili ležeći položaj • glavu bolesnika lagano zabaciti prema natrag• prije primjene lijeka očistiti očne kapke od sekreta fiziološkom otopinom• reći bolesniku da gleda prema gore držeći očne kapke otvorenima• održavati očne kapke otvorenima rastezanjem kože ispod i iznad njih u su-

protnom smjeru • usmjeriti lijek (kapi ili mast) u žlijeb između bulbusa oka i donjeg kapka, a ne

na sluznicu rožnice (biti pažljiv i oko ne doticati aplikatorom) • nakon spontanog zatvaranja očnih kapaka poslije unošenja lijeka nježno priti-

snuti sterilan smotuljak vate na unutarnji spoj očnih kapaka u smjeru unutra prema van i time spriječiti otjecanje lijeka kroz suzni kanal

• dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

93


PRIMJENA KAPI, MASTI I OTOPINE ZA UHO

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• smotuljci vate • fiziološka otopina • lijek (kap, masti ili otopine za uho) • aplikator za lijek • papirnati ručnik ili papirnate maramice • bubrežasta zdjelica.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA • provjeriti pisanu uputu liječnika • objasniti bolesniku postupak i svrhu primjene lijeka • primijeniti standard 5 pravila • smjestiti bolesnika u sjedeći ili ležeći položaj s glavom okrenutom ili polože-

nom na zdravu stranu • prije primjene lijeka očistiti zvukovod od sekreta fiziološkom otopinom i osušiti • povući ušku prema gore i nazad te lijek (kapi, mast) usmjeriti u zvukovod

ili propisani oblog staviti na ušku i zaviti je (ne dodirivati ušku aplikatorom) • reći bolesniku da ostane nekoliko minuta u položaju koji je zauzeo prilikom

ukapavanja• dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

94


PRIMJENA KAPI I SPREJA ZA NOS

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• smotuljci vate • fiziološka otopina • lijek (kapi ili sprej za nos) • aplikator za lijek / kapaljka • papirnati ručnik ili papirnate maramice • bubrežasta zdjelica.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA • provjeriti pisanu uputu liječnika • objasniti bolesniku postupak i svrhu primjene lijeka • primijeniti standard 5 pravila• reći bolesniku da prije primjene lijeka ispuše ili ispere nos • smjestiti bolesnika u sjedeći ili ležeći položaj s glavom zabačenom preko

jastuka unazad • podići vrh nosa jednom rukom, a drugom ukapati propisani broj kapi ne

dodirujući pritom sluznicu nosa kapaljkom • reći bolesniku da ostane u tom položaju nekoliko minuta• dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

95


VAGINALNA PRIMJENA LIJEKA

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL: • hvataljka/korcanga • smotuljci vate • fiziološka otopina temperature do 37 stupnjeva ili blagi razrijeđeni dezinficijens • rukavice • lijek (vaginalete, krema, mast) • aplikator za lijek • papirnati ručnik ili papirnate maramice • bubrežasta zdjelica.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• provjeriti pisanu uputu liječnika • objasniti bolesnici postupak i svrhu primjene lijeka • primijeniti standard 5 pravila• smjestiti bolesnicu u ginekološki položaj • navući rukavice • oprati spolovilo (od simfize prema anusu) • staviti vaginaletu (kremu ili mast) što je moguće dublje u rodnicu s pomoću

aplikatora ili bez njega• reći bolesnici da ostane u ginekološkom položaju najmanje 20 minuta • ispred spolovila staviti predložak • svući rukavice • oprati ruke• dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

96


REKTALNA PRIMJENA LIJEKA

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• rukavice • fiziološka otopina • lijek• aplikator za lijek • staničevina • bubrežasta zdjelica.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• provjeriti pisanu uputu liječnika • objasniti bolesniku postupak i svrhu primjene lijeka • reći bolesniku da prije rektalnog unosa lijeka obavi veliku nuždu • primijeniti standard 5 pravila• smjestiti bolesnika na lijevi bok s desnom nogom savijenom preko lijeve • oprati ruke • navući rukavice • raširiti gluteuse jednom rukom, a drugom uvesti supozitorij što je moguće

dublje • uputiti bolesnika da ostane u tom položaju najmanje 10 minuta (ako je bo-

lesnik u krevetu, treba mu osigurati noćnu posudu) • svući rukavice • smjestiti bolesnika u udoban položaj• raspremiti pribor • oprati ruke • dokumentirati količinu, način i vrijeme primjene lijeka• izvijestiti liječnika o popratnim pojavama lijeka prilikom primjene lijeka i

problemima nastalim tijekom i nakon primjene lijeka.

97


PRIPREMA I PRIMJENA SUPKUTANE INJEKCIJE

NAZIV POSTUPKA: Priprema i primjena lijeka pod kožu supkutana injekcija (s . c . injekcija)

DEFINICIJA POSTUPKAPrimjena supkutane injekcije postupak je primjene lijekova i drugih otopina iglom i štrcaljkom u potkožno tkivo.


TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIzvođenje postupka traje 30 minuta u kući bolesnika.

SVRHA POSTUPKA• sigurna primjena ordiniranog lijeka ili otopine odobrene za supkutano davanje• ovaj način primjene lijeka pogodan je za samoprimjenu, što može podrazu-

mijevati da će medicinska sestra / tehničar, osim sigurne primjene lijeka, i podučiti bolesnika do razine samostalne primjene i/ili obitelji i/ili osobu koja se brine o bolesniku o načinu primjene lijeka supkutano (npr. inzulin) kako bi mogli samostalno primjenjivati lijek

• nakon podučavanja treba provjeriti usvojeno znanje osobe koja se brine o bolesniku.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKASupkutana injekcija primjenjuje se po pisanoj odredbi liječnika. Lijek se primje-njuje u sloj između mišića i kože u aseptičnim uvjetima. Supkutana injekcija daje se pod kutem od 30 do 90 stupnjeva, ovisno o debljini potkožnog masnog tkiva i vrsti lijeka. Lijek se resorbira već za 30 minuta nakon primjene. Daju se male količine, odnosno od 0,5 do 2 ml lijeka, u vanjsku stranu gornje trećine nadlaktice, vanjski dio natkoljenice, gornji dio leđa uz kralješnicu i lopatice te u lateralne strane trbuha od pupka do ilijačne kosti. Upotrebljavaju se male igle: od 25 do 27 G (1,5 do 2 cm duljine). Lijek se ne smije primjenjivati na mjesta edema, modrica, promijenjene boje kože i na oštećena mjesta. U slučaju učestale primjene lijeka potrebno je mijenjati mjesto primjene.

98


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• kontraindikacija i otprije prisutnih alergijskih reakcija na lijekove• debljine potkožnog tkiva bolesnika• izgleda kože na mjestu planirane primjene lijeka i mjesta prethodnih uboda

(hematomi,• crvenilo, edem)• psihofizičkog stanja bolesnika• okolinskih čimbenika i mikroklimatskih uvjeta.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• pladanj• štrcaljka s pripremljenim lijekom i odgovarajućom iglom• alkoholni antiseptik za kožu• smotuljci vate ili gaze• jednokratne nesterilne rukavice• posuda za nečisto• posuda za oštre predmete.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• primijeniti standard 5 pravila za primjenu lijeka na siguran način• bolesniku / članovima obitelji / osobi koja se brine o bolesniku objasniti

postupak i moguće reakcije na lijek, dopustiti pitanja• dezinficirati i osušiti svoje ruke• navući rukavice• odabrati mjesto za primjenu lijeka• udobno smjestiti bolesnika u pravilan položaj za primjenu supkutane injekcije• dezinficirati kožu kružnim pokretima od centra prema periferiji triput,• pričekati 15 do 30 sekundi da se osuši• uzeti štrcaljku u dominantnu ruku, skinuti štitnik s igle• palcem i kažiprstom druge ruke nabrati kožu i ubosti pod kutem između 30

do 45 do 90 stupnjeva (ovisno o debljini kože i potkožnog tkiva te lijeka koji je• potrebno primijeniti)• polagano primijeniti lijek• izvući iglu 5 sekundi nakon primjene lijeka• lagano protrljati ubodno mjesto (kod primjene heparina ne trljati ubodno

mjesto)

99


• upotrijebljeni pribor zbrinuti prema pravilu zbrinjavanja medicinskog otpada• svući rukavice i odložiti ih prema pravilu zbrinjavanja medicinskog otpada• dezinficirati ruke• pratiti pojavu mogućih neželjenih reakcija, obavijestiti liječnika u slučaju

pojave neželjenih reakcija, provjeriti usvojeno znanje osobe koja se brine o bolesniku o popratnim pojavama lijeka


100


PRIPREMA I PRIMJENA INTRAMUSKULARNE INJEKCIJE

NAZIV POSTUPKA: Priprema i primjena intramuskularne injekcije (i . m . injekcija)

DEFINICIJA POSTUPKAPrimjena intramuskularne injekcije postupak je primjene lijeka u mišić s pomoću igle i štrcaljke.



Postupak se izvodi od 7 do 10 minuta, ovisno o načinu pakiranja lijeka (gotov pripravak ili pripravak u prahu koji je potrebno razrijediti) i o propisanoj dozi lijeka.) Nakon primjene obavezno ostati uz bolesnika 20 minuta.

SVRHA POSTUPKA• potreba za brzim djelovanjem propisanog lijeka jer lijek primijenjen intramu-

skularno počinje djelovati već unutar 30 minuta• sigurna primjena ordiniranog lijeka ili otopine odobrene za primjenu u mišić.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKATerapija se intramuskularno primjenjuje temeljem pisane odredbe liječnika. Lijek se primjenjuje injiciranjem u velike mišiće na mjesta gdje nema velikih krvnih žila i živaca, pod kutem od 90 stupnjeva. Za primjenu intramuskularne terapije potrebno je poznavati anatomiju mišićnog sustava. Najčešće se daje u dorzoglu-tealnu regiju (M gluteus maximus) do 5 ml pripravka. Manja količina lijeka, do 2 ml, može se aplicirati u nadlaktičnu regiju (M deltoideus) ili natkoljeničnu regiju (M rectus femoris i M vastus lateralis). Za veće količine lijeka treba lijek navući u dvije štrcaljke i primijeniti na dva različita mjesta. Primjena lijeka u mišić može biti kontraindicirana kod bolesnika s oštećenim mehanizmom koagulacije ili kod antikoagulantne terapije. Odabir lumena igle za intramuskularnu primjenu ovisi o gustoći pripravka, konstituciji mišića i debljini potkožnog masnog tkiva. U slu-čaju učestale primjene lijeka potrebno je mijenjati mjesto uboda. Uljne otopine primjenjuju se „Z” tehnikom. Obitelj ili osobu koja se brine o bolesniku treba uputiti u moguće popratne pojave na lijek i dati im informacije o postupanju u slučaju pojave iste.

101


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• kontraindikacija i otprije prisutnih alergijskih reakcija na lijekove• tjelesne građe bolesnika i stanja mišića o čemu ovisi odabir mjesta primjene

lijeka i• veličina igle• stanja kože ubodnog mjesta i prethodnih davanja lijeka• psihofizičkog stanja bolesnika• prostora za intervenciju (čistoća, osvjetljenje, mikroklimatski uvjeti).

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• pladanj• štrcaljka s pripremljenim lijekom i iglom• alkoholni antiseptik za kožu• smotuljci vate ili gaze• jednokratne nesterilne rukavice• posuda za nečisto• posuda za oštre predmete.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• primijeniti standard 5 pravila za primjenu lijeka na siguran način• osigurati privatnost i povoljne uvjete u prostoriji• dezinficirati i osušiti ruke• navući rukavice• objasniti postupak i moguće nelagode i reakcije na lijek, dopustiti postavljanje

pitanja bolesniku / članovima obitelji / osobi koja se brine o bolesniku• smjestiti bolesnika u ležeći položaj, ako je moguće, te odabrati mišić za• primjenu• dezinficirati kožu kružnim pokretima od centra prema periferiji, pričekati 15

do 30 sekundi da se osuši• savjetovati bolesniku da opusti mišić (usmjeriti mu pozornost na nešto drugo,

tehnike disanja, lupkanje…)• uzeti štrcaljku u dominantnu ruku, skinuti štitnik s igle• kažiprstom i palcem nedominantne ruke:

a) rastegnuti kožub) kod atrofiranih mišića obuhvatiti i stisnuti mišićc) kod „Z” tehnike dlanom povući kožu iznad mjesta planiranog uboda prema

gore ili ustranu i držati ju tijekom primjene

102


• naglim trzajem ruke uvesti dvije trećine igle u mišić pod kutem od 90 stupnjeva (voditi računa o debljini masnog tkiva i u tom smislu odabrati veličinu igle)

• kod atrofičnih mišića lagano uvesti iglu u mišić• aspirirati; u slučaju pojave krvi, izvući iglu i promijeniti smjer igle i ponovno

aspirirati• ako nema krvi, polako primjenjivati lijek iz štrcaljke u mišić• smotuljkom vate fiksirati kožu i izvući iglu, lagano protrljati ubodno mjesto i

držati nekoliko sekundi• kod „Z“ tehnike izvući iglu, naglo pustiti zategnuti dio kože i staviti vatu• upotrijebljeni pribor zbrinuti prema pravilu zbrinjavanja medicinskog otpada• svući rukavice i odložiti ih u otpad• dezinficirati i osušiti ruke• uočavati neželjene reakcije, obavijestiti liječnika u slučaju pojave neželjenih

reakcija i evidentirati ih• dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

103


PRIPREMA I PRIMJENA INTRAVENOZNE INJEKCIJE

NAZIV POSTUPKA: Priprema i primjena intravenozne injekcije

DEFINICIJA POSTUPKAIntravenozna primjena lijekova, otopina ili dijagnostičkih otopina način je pri-mjene lijeka s pomoću igle ili baby sustava i štrcaljke direktno u venu, to jest u cirkulirajuću krv.


TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIzvođenje postupka traje 60 minuta ili onoliko vremena koliko je potrebno za primjenu lijeka prema uputama proizvođača ili prema odredbi liječnika u po-sebnim situacijama.

(Postupak se izvodi 15 do 25 minuta, ovisno o lijeku i propisanom vremenu davanja.)

Trideset minuta nakon primjene lijeka potrebno je promatrati bolesnika zbog mogućih nuspojava.

SVRHA POSTUPKA• potreba za brzim djelovanjem propisanog lijeka jer se lijek primijenjen intra-

venoznom injekcijom resorbira znatno brže nego iz gastrointestinalnog trakta• sigurna primjena ordiniranog lijeka ili otopine propisane za intravenoznu

primjenu.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKALijek se primjenjuje intravenozno po pisanoj odredbi liječnika pod strogo aseptič-nim uvjetima, i to polako: 1ml/1min ― ako nije drukčije ordinirano. Djelovanje lijeka kao i pojava poželjnih i nepoželjnih učinaka počinje istodobno s davanjem lijeka. Za izvedbu ovog postupka potrebno je poznavati anatomiju žilnog sustava i farmakologiju i imati vještinu pronalaženja ubodnog mjesta za primjenu lijeka. Nepravilno primijenjen lijek dovodi do oštećenja tkiva i izaziva bol. Preporuča se koristiti vene gornjih ekstremiteta (kubitalna vena, cefalična ili bazilična vena podlaktice, vene dorzuma šake, metakarpalne vene). Ne preporuča se davati intravenozno lijekove u donje ekstremitete, posebno ne u ekstremitete gdje

104


su proširene vene i oštećena periferna cirkulacija, u ekstremitet s AV fistulom i limfedemom. Iglu treba uvesti kroz kožu jedan centimetar ispod mjesta ulaska u venu pod kutem od 30 do 45 stupnjeva s vrhom igle okrenutim prema gore. Ovisno o dubini vene, nakon probijanja kože kut ulaska igle u venu treba smanjiti za deset stupnjeva. Za intravenoznu primjenu lijeka mogu se koristiti igle, i. v. kanile, i. v. kateteri, baby sustavi različitih veličina, a veličina se određuje prema lumenu krvne žile, brzini protoka lijeka i ordiniranom lijeku.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• kontraindikacija i prethodnih alergijskih reakcija na lijekove• stanja bolesnikovih vena (veličina, elasticitet, položaj)• stanja kože ubodnog mjesta i mjesta prethodnih uboda• psihofizičkog stanja bolesnika• prostora za intervenciju (čistoća, osvjetljenje, mir).

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• pladanj• poveska• štrcaljka s pripremljenim lijekom• alkoholni antiseptik za kožu• sterilni smotuljci vate ili gaze• jednokratne nesterilne rukavice• hipoalergijski flaster• zaštitni podložak• posuda za nečisto• posuda za oštre predmete.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• primijeniti standard 5 pravila za primjenu lijeka na siguran način• osigurati privatnost i povoljne uvjete u prostoriji osvjetljenje, mir• objasniti postupak, moguće nelagode i reakcije na lijek, dopustiti pitanja• dezinficirati i osušiti svoje ruke• navući rukavice• pripremljen lijek s priborom staviti nadohvat ruke, pokraj bolesnika• smjestiti bolesnika u udoban položaj za odabir vene i izvedbu postupka te

mu omogućiti sudjelovanje u odabiru vene• ruku bolesnika smjestiti na čvrstu podlogu i podložiti zaštitnom podloškom• inspekcijom i palpacijom odabrati najpovoljniju venu, po mogućnosti venu

nedominantne ruke

105


• povesku vezati oko 10 cm iznad mjesta uboda• palpirati bilo; ako nije prisutno, opustiti povesku• palpirati odabranu venu• dezinficirati kožu kružnim pokretima od centra prema periferiji barem triput,

pričekati 15 do 30 sekundi da se koža osuši• dominantnom rukom uzeti štrcaljku s iglom, skinuti zaštitni poklopac s igle• nedominantnom rukom pridržati bolesnikovu ruku i zategnuti kožu• ubosti kožu pod kutem od 30 do 45 stupnjeva, 1 cm ispod mjesta ulaska u

venu, spustiti iglu za 10 stupnjeva i ući u lumen vene 0,5 do 1 cm• aspirirati; ako se pojavi krv, otpustiti povesku• polako uštrcavati lijek: 1ml/1min, ako nije drukčije propisano• upozoriti bolesnika da odmah kaže ako osjeti bol ili pečenje• promatrati mjesto uboda radi eventualne primjene lijeka uz venu ekstrava-

zacije (pojava crvenila i edema uz venu)• promatrati bolesnika (izgled lica, reakcije, puls, s bolesnikom voditi primjeren

razgovor ako je moguće)• nakon primjene lijeka pritisnuti lagano mjesto uboda suhim sterilnim smo-

tuljkom vate ili gaze, izvaditi iglu• pritisnuti gazu i držati ju 3 minute; u slučaju produljenog krvarenja, i dulje• ako bolesnik ne može sam držati gazu, pričvrstiti ju hipoalergijskim flasterom• nakon 5 minuta gazu i flaster odstraniti • upotrijebljeni pribor zbrinuti prema pravilu zbrinjavanja medicinskog otpada• svući rukavice i odložiti ih prema pravilu zbrinjavanja medicinskog otpada• dezinficirati i osušiti ruke• promatrati bolesnika do 30 minuta nakon primjene lijeka• uočavati neželjene reakcije, obavijestiti liječnika u slučaju pojave neželjenih

reakcija i evidentirati ih, evidentirati postupak s upotrijebljenim materijalom i priborom

• objasniti osobi koja se brine o bolesniku mogućnost pojave kasnih reakcija i objasniti joj što treba učiniti u slučaju pojave kasnih reakcija

• dokumentirati postupak, vrijeme primjene lijeka i stanje bolesnika.

106


PRIPREMA I PRIMJENA SUPKUTANE INFUZIJE HIPODERMOKLIZE

NAZIV POSTUPKA: Priprema i primjena supkutane infuzije HIPODERMOKLIZE

DEFINICIJA POSTUPKAHipodermokliza ili primjena otopine supkutanim putem postupak je hidracije bolesnika kod kojih je prisutna umjerena ili teža dehidracija, a nadoknada te-kućine ili prehrana nije moguća intravenozno ili oralnim putem.


TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIzvođenje postupka traje 90 ili više minuta ili više sati, ovisno o količini i vrsti ordiniranog preparata ili tekućine koja se smije primjenjivati supkutano.

SVRHA POSTUPKASupkutana infuzija primjenjuje se u slučaju:• primjerene i potrebne kratkoročne hidracije kod bolesnika koji ne mogu uzimati

potrebnu količinu tekućine oralnim putem, intravenoznim ili nekim drugim pristupom; primjenjuje se kod blago do umjereno dehidriranih bolesnika

• kod bolesnika kod kojih postavljanje intravenoznog puta nije moguće.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAPrimjena supkutane infuzije smatra se sigurnim postupkom. Unutar 24 sata smije se primijeniti do 3000 ml tekućine na dva različita mjesta primjene. Sup-kutana infuzija najčešće se primjenjuje na području unutarnje strane bedra, na prednjoj strani grudnog koša ispod ključne kosti (poseban oprez kod kahektičnih bolesnika), na bočnim trbušnim stijenkama, na leđima najčešće ispod lopatice. Primjena supkutane infuzije izbjegava se na područjima donjih ekstremiteta, na mjestima gdje je otprije prisutan postojeći edem, na područjima na kojima je prethodno izvršena radioterapija (zbog smanjene perfuzije kože), na područjima oštećene kože, naticanja ili ožiljaka te na strani mastektomije ili u blizini stome. Najčešće se primjenjuju otopine natrijeva klorida: 0,9 % ili 0,45 % te Glukosali-na otopina: 2,5 % glukoze. Postupak je bezbolan za bolesnika i lako primjenjiv. Ako se daje kap na kap, može trajati 24 sata. Primjenu supkutane infuzije pro-pisuje liječnik. Bolesnika i članove obitelji / skrbnika potrebno je savjetovati o pravilnom načinu skladištenja otopina u kući pri čemu se treba pridržavati

107


uputa proizvođača. Prilikom instiliranja lijekova u infuziju potrebno je provjeriti pisani nalog liječnika i uputu o primjeni lijeka. Posebno treba provjeriti smije li ordinirani lijek biti primijenjen supkutano. Ako infuzija teče 24 sata, potrebno je osigurati prisutnost medicinske sestre / tehničara koji će pratiti tijek infuzije, mijenjati infuzije i uočavati moguće popratne pojave. S obitelji treba dogovoriti način obavještavanja i javljanja promjena ako medicinska sestra / tehničar ne može cijelo vrijeme biti uz bolesnika. Preporučena brzina primjene supkutane infuzije je 1 ml u minuti po jednom mjestu primjene. Smije se primijeniti najviše do 2000 ml u 24 sata preko jednog ubodnog mjesta nakon čega je potrebno promijeniti mjesto primjene infuzije.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• psihofizičkog stanja bolesnika• stanja kože, turgora kože i kožnih nabora• mjesta pogodnog za instiliranje infuzijske tekućine• mikroklimatskih i higijenskih uvjeta za primjenu infuzije• spremnosti obitelji na suradnju.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• propisana otopina za primjenu (provjeriti 5 pravila za primjenu lijeka)• infuzijski set s komorom za kapanje• kanila od 21 do 25 gaugea• antiseptik• sterilni okluzivni zavoj i gaza• vata• stalak• rukavice • sterilna gazica veličine 5 x 5 cm• posuda za nečisto• posuda za oštre predmete.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• prije početka primjene supkutane infuzije provjeriti i dokumentirati serijske

brojeve boca s otopinom• provjeriti ima li boca s otopinom kontaminanata, je li sterilno pakiranje ne-

taknuto• pripremiti sav materijal i pribor • objasniti postupak bolesniku, članovima obitelji/skrbniku• oprati ruke

108


• spojiti kanilu na infuzijski sistem• ubosti infuzijski sistem u bocu i propustiti tekućinu kroz cijeli sistem, istisnuti

sav zrak• odabrati mjesto postavljanja kanile• dezinficirati ubodno mjesto• ostaviti antiseptik da djeluje 3 do 60 sekundi i pustiti ga da se osuši• uvesti kanilu pod kutem od 45 stupnjeva• ubodno mjesto prekriti sterilnom gazom i fiksirati kanilu• zavoj postaviti lagano, ne prečvrsto da se ne bi onemogućio protok otopine

kroz kanilu i da se ne bi prekinula cirkulacija krvi ako je infuzija postavljena na ekstremitetu

• smotati cjevčicu kanile u petlju kako bi se izbjeglo da kanila ispadne nehotič-nim potezanjem i fiksirati sve zajedno

• namjestiti primjeren protok otopine• promatrati mjesto uboda i protok otopine• dokumentirati datum i vrijeme postavljanja kanile i protok otopine• obavezno provjeriti mjesto primjene supkutane infuzije unutar jednog sata• lagano masirati mjesto uboda radi postizanja bolje apsorpcije• ako su bolesnik i obitelj dobro podučeni, ostaviti im kontakt za slučaj potrebe,

medicinska sestra / tehničar mora sa sigurnošću znati da će infuzija teći bez komplikacija jer odgovornost za pojavu komplikacija i njihovo rješavanje snosi medicinska sestra / tehničar

• dokumentirati sve učinjeno.

109


PRIPREMA I PRIMJENA INTRAVENOZNE INFUZIJE ZA PRIMJENU KOD BOLESNIKA U KUĆI

NAZIV POSTUPKA: Priprema i primjena intravenozne infuzije za primjenu kod bolesnika u kući

DEFINICIJA POSTUPKAPrimjena lijekova i otopina intravenozno postupak je kojim se direktno u cirku-lirajuću vensku krv primjenjuju ordinirane navedene tvari.



SVRHA POSTUPKA• primijeniti terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAIntravenoznom infuzijom daju se otopine i lijekovi koji su prema svojem sastavu pripremljeni i smiju se davati direktno u cirkulirajuću krv. Smiju se davati prema pisanom nalogu liječnika. Nalog mora sadržavati točan naziv lijeka, dozu, vrijeme primjene, trajanje infuzije i put primjene te ime i prezime bolesnika.

Sve navedene podatke medicinska sestra / tehničar mora provjeriti prije pri-mjene infuzije.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• mikroklimatskih uvjeta za aseptičnu primjenu infuzije• odgovarajućeg odabira venskog puta• svijesti bolesnika• postojanje arteriovenske fistule.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• infuzijska otopina prema pisanom nalogu liječnika• infuzijski sustavi• sterilne igle, i. v. kanile, štrcaljke

110


• dezinfekcijsko sredstvo za kožu (70-postotni alkohol)• Esmarchova gumena povjeska• smotuljci vate i gaze• hipoalergijski flaster• stalak za infuziju ili prikladna samostojeća vješalica• kompresa i nepropusno platno• škare• podložak za bolesnikovu ruku• rukavice• posuda za odlaganje nečistog materijala• posuda za oštre predmete.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• provjeriti pisanu odredbu liječnika za primjenu intravenozne terapije• identificirati bolesnika i propisani lijek/otopinu• oprati ruke• provjeriti bocu s otopinom za infuziju (naziv otopine, rok trajanja, boju i

bistrinu otopine, neoštećenost čepa te standard 5 pravila za primjenu lijeka na siguran način)

• provjeriti sustav za infuziju (rok trajanja, neoštećenost pakiranja)• dezinficirati čep boce• staviti infuzijski sustav• staviti bocu na stalak• otvoriti regulator na sustavu i ispustiti zrak iz istog, a cijev sustava ispuniti

otopinom• zatvoriti regulator za istjecanje tekućine iz sustava• smjestiti bolesnika u udoban položaj • bolesnikovu ruku ispružiti, po potrebi i učvrstiti ruku u koju će se uvesti i. v.

kanila; podmetnuti podložak• bolesnikov krevet zaštititi nepropusnim platnom ispod mjesta uvođenja infuzije• Esmarchovu traku oviti oko ruke, iznad mjesta venepunkcije i zategnuti je• odabrati venu gdje će se uvesti i. v. kanila• navući rukavice • dezinficirati kožu na mjestu predviđenom za ubod igle• zategnuti kožu i uvesti i. v. kanilu u venu pod kutem od 45 stupnjeva tako da

je otvor igle okrenut prema gore, pričekati da se pojavi krv, otpustiti gumenu traku iznad mjesta uboda i uvesti i. v. kanilu dublje u venu spuštajući ju uz bolesnikovu kožu

111


• izvaditi metalni mandren i i. v. kanilu spojiti sa sistemom za infuziju iz kojeg smo ispustili zrak

• fiksirati i. v. kanilu hipoalergijskim flasterom• otvoriti regulator za istjecanje otopine i regulirati brzinu istjecanja• kontrolirati bolesnikovo stanje i tijek infuzije (zbog moguće pojave komplikacija)• nakon isteka infuzije zatvoriti regulator, odvojiti infuzijski sustav od i. v. kanile,

a i. v. kanilu zatvoriti sterilnim čepom• raspremiti pribor, odložiti igle u posudu za oštre predmete• svući rukavice, oprati ruke• dokumentirati provedeni postupak.

112


PRIPREMA I PRIMJENA TERAPIJE KISIKOM U KUĆI

NAZIV POSTUPKA: Priprema i primjena terapije kisikom za bolesnika u kući

DEFINICIJA POSTUPKATerapija kisikom provodi se radi sprečavanja ili smanjenja hipoksije tkiva. Kisik se u kućnim uvjetima primjenjuje iz različitih izvora kisika, na primjer iz boca s komprimiranim kisikom, preko koncentratora kisika.

PROVODITELJ POSTUPKASvaka medicinska sestra / tehničar s dodatnom edukacijom iz zdravstvene njege bolesnika u kući može izvoditi ovaj postupak.

TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIntermitentno po pisanom nalogu liječnika postupak traje 1 do 2 sata ili više ili kontinuirano 18 ili više sati / 24 sata.

SVRHA POSTUPKA• smanjiti ili spriječiti hipoksiju tkiva.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKATerapija kisikom provodi se prema pisanom nalogu liječnika kako bi se uspostavila poremećena plućna funkcija i nadoknadio manjak kisika kod bolesnika. Kisik se može davati preko jednostavnih maski za kisik koje omogućavaju koncentraciju kisika u udahnutom zraku u jednom intervalu od 35 do 60 % kisika kod protoka od 5 do 10 l/min, venturi maski (u jednom intervalu od 24 do 60 % kisika kod protoka od 2 do 15 l/min), maski visokih inspiratornih konc. s vrećicom spremni-kom za kisik (doseže se koncentracija od 60 do 95 %), nosnih katetera (protok od 2 l/min omogućava konc. kisika u hipofarinksu od 25 do 30 %). Upotrebljavaju se jednostruki i dvostruki binazalni kateteri. Jednostruki kateteri dugi su oko 40 cm, savitljivi su, na kraju imaju više malih rupica, stavljaju se u jednu nosnicu do orofarinksa ili u kanilu i obavezno se mijenjaju svakih 12 sati. Dvostruki kateteri imaju 2 izvora kisika, stavljaju se u obje nosnice, tijekom korištenja bolesnik može jesti, piti, kašljati, kihati. Upotrebljavaju se kod bolesnika koji nisu u hi-perkapniji, postiže se koncentracija kisika do 40 %. Da bi terapija bila uspješna, maske moraju dobro prianjati uz lice, a kateteri moraju biti postavljeni dovoljno duboko u nosnicu. Kućni koncentrator ovisan je o električnoj mreži ili je na ba-terije te proizvodi 96 % kisika, protok kisika namješta se ventilom. U pojedinim

113


slučajevima terapija kisikom može biti doživotna. Kisik se u kućnim uvjetima primjenjuje iz različitih izvora kisika, na primjer iz čeličnih boca s komprimiranim kisikom, koncentratora kisika i slično. Kada je izvor kisika boca s komprimiranim kisikom, zabranjeno je upotrebljavati otvoreni plamen (vatra, upaljač, plinski štednjak). Tijekom primjene kisika zabranjeno je upotrebljavati masti i kreme za njegu lica (opasnost od opeklina). Primjena kisika u kućnim uvjetima zahtijeva dobru edukaciju bolesnika i obitelji ili osobe koja se brine o bolesniku. Također je potrebno dati pisane i slikovne upute za primjenu kisika. Dugotrajna terapija kisikom u kući primjenjuje se nakon određivanja koncentracije i potrebnog protoka kisika za svakog bolesnika. Iako dijagnoza bolesti može biti ista, potreba za kisikom posebno je određena za svakog bolesnika. Propisanu terapiju treba strogo primjenjivati kako je propisano. Svako odstupanje od individualno odre-đene terapije kisikom može dovesti do pogoršanja stanja bolesnika, a u nekim slučajevima do retencije kisika i CO2 narkoze.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• psihofizičkog stanja bolesnika (mogućnost suradnje, stanje svijesti)• sluznice nosne i usne šupljine bolesnika• prohodnosti nosne šupljine bolesnika• prohodnosti dišnih puteva bolesnika• ispravnosti aparature i izvora kisika• prohodnosti katetera.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• izvor kisika• maska za kisik / venturi maska / nosni kateteri• redestilirana voda• ovlaživač• manometar/protokomjer• rukavice• pladanj• dezinficijens za ruke• traka za učvršćenje katetera• papirnate maramice• bubrežasta posuda• staničevina• smotuljci vate.

114


TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• primijeniti standardiziran postupak kod primjene kisika• predstaviti se, identificirati bolesnika• objasniti postupak, dopustiti postavljanje pitanja• osigurati privatnost• dezinficirati i osušiti svoje ruke• u ovlaživač uliti vodu između oznake min i max• provjeriti protok kisika• dati bolesniku papirnati ručnik kako bi mogao očistiti nosnice, a ako ne može

sam, pomoći mu• provjeriti cjelovitost sluznice nosa; ako je oštećena, mijenjati pristup primjene

kisika• vrhove nosnog katetera namjestiti u obje nosnice• kateter staviti iza oba uha i pod bradu bolesnika i pričvrstiti oba kraka katetera

pomičnom omčicom koja je na cijevi katetera• otvoriti izvor kisika pazeći da sredina kuglice lebdi na ordiniranoj količini protoka• provjeriti ispravnost sistema i protoka• oprati i osušiti ruke• kod intermitentne primjene kisika kateter oprati pod mlazom vode, osušiti

ga, umotati u suhu, čistu kompresu i staviti u suhu posudu• ovlaživač svaki dan prati, dezinficirati, osušiti i promijeniti redestiliranu vodu• binazalni kateter mijenjati svakih 7 dana ili po potrebi prije• nosni kateter mijenjati svakih 12 sati (u slučaju jake sekrecije i češće)• nakon završene terapije kateter odložiti u komunalni otpad• dokumentirati provedeni postupak (protok kisika i stanje bolesnika).

115


PRIMJENA KLIZME

NAZIV POSTUPKA: Primjena klizme

DEFINICIJA POSTUPKA Primjena klizme postupak je instiliranja tekućine u debelo crijevo.



SVRHA POSTUPKA• čišćenje i pražnjenje crijeva.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAPrema količini tekućine i visini primjene klizma može biti:

VRSTA KLIZME

KOLIČINA TEKUĆINE

POLOŽAJ BOLESNIKA

DUBINA UVOĐENJA KATETERA

obična klizma

500 do 1000 ml na leđima ili lijevom boku 10 cm

visoka klizma

500 do 2000 ml

na lijevom boku ili lakatno-koljeni položaj 20 cm

mala klizma

100 do 200 ml

u kućnim uvjetima dopušteno je izvođenje klizme na lijevom boku, svaki drugi položaj mora biti ordiniran od liječnika s objašnjenjem zbog čega se treba izvoditi na drugi način i koje su moguće neželjene pojave; medicinska sestra / tehničar mora pisanim putem prihvatiti izvođenje klizme koja je ordinirana u drugim položajima, mora biti upoznata s mogućim neželjenim ishodom i mora znati postupak rješavanja mogućeg neželjenog ishoda

10 cm

116


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• psihofizičkog stanja bolesnika• bolesnikove spremnosti na suradnju• izgleda anusa (hemeroidi, krvarenja, razderotine, prolaps rektuma…)• okolinskih čimbenika za izvođenje klizme• učestalosti i uobičajenog izgleda stolice• napetosti trbušne stijenke• peristaltike crijeva.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL (na pripremljenoj i zaštićenoj površini):• irigator (posuda s cijevi za ulijevanje tekućine s regulatorom za brzinu protoka)• kateter za uvođenje klizme u debelo crijevo (npr. Nelatonov br. 16 18)• toplomjer za mjerenje temperature tekućine• kompresa i nepropusni podložak• rukavice• vazelin, špatula, smotuljak gaze• ordinirana tekućina• narezana staničevina• bubrežasta zdjelica • posuda za nuždu.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• provjeriti pisanu odredbu liječnika • provjeriti ime i prezime bolesnika, datum rođenja• bolesniku objasniti način izvođenja i svrhu postupka te mu omogućiti po-

stavljanje pitanja• osigurati privatnost • odjenuti zaštitnu odjeću (pregača) • oprati ruke prema standardu• bolesnika postaviti na lijevi bok ili drugi ordinirani položaj, ovisno o vrsti klizme• pokriti bolesnika (otkriven ostaje samo predio gluteusa) • zaštititi posteljinu podmetnuti kompresu i nepropusni podložak ispod gluteusa • napuniti irigator propisanom tekućinom zagrijanom na temperaturi od 37,8

do 42 stupnja• namazati kateter provlačenjem kroz smotuljak gaze namazan vazelinom i

spojiti ga s cijevi irigatora • ispustiti zrak iz irigatora otvaranjem ventila i podizanjem irigatora do 50 cm

iznad bolesnika; nakon ispuštanja zraka iz cijevi irigatora zatvoriti ventil; irigator

117


po mogućnosti okačiti na stalak, vješalicu ili neko drugo priručno pomagalo, a ako to nije moguće, irigator treba jednom rukom pridržavati na visini 50 cm iznad bolesnikovih gluteusa

• navući rukavice • raširiti gluteuse jednom rukom, a drugom rukom polagano, rotirajućim po-

kretima uvoditi kateter u debelo crijevo do dubine od 7 do 10 cm• jednom rukom pridržavati kateter koji je uveden u debelo crijevo, a drugim

krajem spojen na irigator, drugom podići irigator iznad bolesnikovih glute-usa 30 do 50 cm, otvoriti ventil te pustiti da tekućina otječe dogovorenom brzinom (ovisi o vrsti klizme)

• savjetovati bolesniku da prilikom uvođenja katetera i puštanja tekućine duboko diše

• ako se u tijeku uvođenja katetera osjeti otpor, treba prestati s uvođenjem, bolesniku savjetovati da opusti muskulaturu, a zatim nastaviti s postupkom

• ako bolesnik dobije grčeve prije nego što istekne tekućina, savjetovati mu da diše pliće i brže te da stisne vanjski sfinkter

• ako su bolovi i dalje prisutni ili bolesnik ne može izdržati postupak, zatvoriti ventil i prekinuti primjenu klizme

• kateter obuhvatiti staničevinom na izlazu iz anusa i provlačenjem kroz sta-ničevinu izvući kateter i odložiti ga u bubrežastu zdjelicu za daljnje čišćenje

• nakon završetka istjecanja tekućine ili kad je bolesnik ne može više primiti, zatvoriti ventil irigatora, izvući kateter provlačenjem kroz staničevinu te ga odložiti u bubrežastu zdjelicu

• upozoriti bolesnika da stisne sfinkter i zadrži instiliranu tekućinu što je dulje moguće

• nepokretnom bolesniku podmetnuti noćnu posudu pod gluteuse• teže pokretnom bolesniku pomoći sjesti na toaletna kolica, a pokretnog uputiti

ili mu pomoći da dođe do toaleta• nakon defekacije oprati i obrisati analnu regiju • isprazniti posudu za nuždu• smjestiti bolesnika u udoban položaj, urediti krevet • raspremiti pribor, oprati ga i dezinficirati • svući rukavice i zaštitnu pregaču, odložiti ih u otpad• oprati ruke • prozračiti prostoriju • provjeriti učinak klizme, izgled stolice i stanje bolesnika • dokumentirati reakciju bolesnika na postupak, izgled stolice, stanje anoge-

nitalne regije.

118


DIGITALNA EVAKUACIJA STOLICE

NAZIV POSTUPKA: Digitalna evakuacija stolice

DEFINICIJA POSTUPKADigitalna evakuacija stolice jest uklanjanje stolice iz rektuma s pomoću prsta ruke.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi svaka medicinska sestra / tehničar s dodatnom edu-kacijom uz pisanu odredbu liječnika.


SVRHA POSTUPKA• eliminacija stolice kod bolesnika s oštećenjem leđne moždine, neurogenom

disfunkcijom crijeva kod kojih zbog bilo kojeg razloga nije moguće na drugi način eliminirati stolicu iz debelog crijeva

• omogućiti osnovnu fiziološku funkciju defekaciju.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAKada se kod bolesnika razvije fekalna impakcija (produljeno zadržavanje i aku-mulacija formirane i čvrste fekalne mase u rektumu), stolica katkad mora biti ručno uklonjena. Do ručnog uklanjanja stolice uglavnom dolazi u neuspješnim slučajevima prirodnog pražnjenja crijeva nakon primjene lijekova koji potiču defekaciju, lijekova i čajeva koji omekšavaju stolicu ili primjenom klizme. Kod bolesnika treba prilagoditi prehranu i unos tekućine. Katkad, usprkos svim pri-mijenjenim intervencijama, fekalnu impakciju nije moguće spriječiti. Fekalnu impakciju mogu uzrokovati različite bolesti i stanja crijeva, oštećenje leđne moždine i centralnog živčanog sustava. Može doći do nelagode bolesnika i iri-tacije rektalne sluznice. Ručno uklanjanje stolice invazivan je postupak i izvodi se na pisanu odredbu liječnika.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• stanja trbuha: auskultacijom, palpacijom i perkusijom provjerava se peristal-

tika, napetost, bolnost i tvrdoća• stanja anorektalne regije (hemeroidi, ulceracije, oštećenja, prolaps rektuma)• rezultata bolesnikovih laboratorijskih nalaza.

119


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• rukavice za jednokratnu upotrebu• vodotopiv lubrikant i mikroklizma (50 ili 100 mililitara)• vodootporan podložak• noćna posuda• toaletni papir, trljačica za pranje i ručnik• sjedeća kadica (sani kolica).

TJEK IZVOĐENJA• zatvoriti prozore i vrata• osigurati dobru osvijetljenost• osigurati privatnost• odjenuti zaštitnu odjeću (pregača)• svezati kosu• oprati ruke • navući nesterilne rukavice • objasniti postupke i svrhu digitalnog uklanjanja stolice• poticati bolesnika na postavljenje pitanja i odgovoriti na njih• smjestiti bolesnika u udoban (bočni) položaj• potvrditi vrijeme bolesnikove posljednje stolice • provjeriti bolesnikovu dokumentaciju • provjeriti pisanu odredbu liječnika i nalaz gastroenterologa ili proktologa• pripremiti potreban pribor i staviti ga nadohvat ruke• oprati ruke• smjestiti bolesnika u bočni položaj, prekriti ga ručnikom za pranje tako da je

izložena samo stražnjica• pod stražnjicu postaviti nepropusan podložak• navući nesterilne rukavice• razdvojiti gluteuse, omogućiti pristup anusu i uštrcati mikroklizmu, prst

namazati lubrikantom i kažiprstom lagano ulaziti u anus usmjeravajući prst prema kralješnici

• kružnim pokretima u anusu razbijati fekalnu masu i lagano je vaditi iz debelog crijeva

• uputiti bolesnika da, ako je to moguće, napne mišiće kao da će defecirati, na taj način olakšava uklanjanje i izlazak fekalne mase

• izvađene fekalije odložiti u noćnu posudu• ako je začepljenje teško i bolesnik je umoran ili ima bolove, pustiti bolesnika

da se odmori i nakon nekog vremena ponoviti postupak

120


• uputiti bolesnika da kaže ako počne osjećati mučninu ili vrtoglavicu• ako bolesnik prijavi pojavu bilo kojeg simptoma, prestati s uklanjanjem i

pregledati bolesnika• svući rukavice i odložiti ih u nečisto• oprati ruke• dokumentirati boju, konzistenciju i količinu uklonjenih fekalija, zatim stanje

perianalnog područja nakon postupka i ocjenu procjene bola te bolesnikovu reakciju na postupak.

121


TOALETA I PREVIJANJE KRONIČNE RANE

TOALETA I PREVIJANJE DEKUBITUSANAZIV POSTUPKA: Toaleta i previjanje dekubitusa

DEFINICIJA POSTUPKAToaleta i previjanje dekubitusa podrazumijeva postupak zbrinjavanja dekubitusa na najučinkovitiji način (određuje multidisciplinarni tim medicinskih sestara i liječnika) u određenim vremenskim intervalima koji se određuju ovisno o vrsti i izgledu dekubitusa sve do zacijeljenja istog.

PROVODITELJ POSTUPKA Svaka medicinska sestra / tehničar s dodatnom edukacijom iz previjanja kro-ničnih rana (svjetski standard je prvostupnica sa specijalizacijom iz zbrinjavanja kronične rane) može provoditi ovaj postupak.

TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAToaleta i previjanje dekubitusa 1. i 2. stupnja traje 30 minuta, a može ih izvoditi svaka medicinska sestra, odnosno tehničar. Toaleta i previjanje dekubitusa 3. i 4. stupnja traje 60 minuta, a može ih izvoditi prvostupnik, tj. prvostupnica u konzultaciji s liječnikom.Toaleta i previjanje dvaju ili više dekubitusa 1. i 2. stupnja traje 60 minuta i može ih izvoditi svaka medicinska sestra / tehničar. Toaleta i previjanje dvaju ili više dekubitusa 3. i 4. stupnja traje 90 minuta i može ih izvoditi prvostupnik/prvostupnica.Debridman kronične rane traje 45 minuta i može ga izvoditi prvostupnik/pr-vostupnica i liječnik.

SVRHA POSTUPKA• primjena ordinirane terapije na ranu• sprečavanje prelaska postojećeg stupnja dekubitusa u viši stupanj• smanjiti stupanj postojećeg dekubitusa • cijeljenje rane• sprečavanje pojave mogućih komplikacija.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAU kući bolesnika medicinske sestre / tehničari najčešće se susreću s kroničnim ranama, a akutne rane najčešće su zbrinute u bolnici ili ambulanti specijalista obiteljske medicine. Kroničnim ranama smatraju se one koje ne zarastaju u pred-viđenom razdoblju, a proces zarastanja traje 6 tjedana i dužlje. Prema etiologiji

122


dijele se na venske ulkuse, dekubitalne ulkuse, dijabetičke ulkuse, arterijske ulkuse, rane prouzročene karcinomom i druge. Previjanje dekubitusa zahtijeva multidisciplinaran pristup u zbrinjavanju rane pri čemu medicinska sestra / tehničar iz zdravstvene njege u kući ima ključnu ulogu u praćenju izgleda rane, zbrinjavanja rane i pravodobnom reagiranju na promjene te u obavještavanju liječnika koji odlučuje o načinu daljnjeg zbrinjavanja. Dekubitus se obično lako dijagnosticira zbog tipičnog izgleda i lokalizacije iznad koštanih dijelova. Najčešće primjenjivani sustav za klasifikaciju dekubitusa jest sustav koji je preporučio National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) koji se primjenjuje od 2007. godine. Prema ljestvici NPUAP-a dekubitusi se dijele na 4, odnosno 6 stupnjeva ― ovisno o dubini lezije, s tim da se prva četiri stupnja označavaju brojkama od I do IV, a zadnja dva kao neklasificirani stupanj i sus-pektna lezija dubokih tkiva.

I stupanj koža je intaktna i radi se o reaktivnoj hiperemiji kože koja nastaje unutar 24 sata nakon oslobađanja pritiska. Područje može biti bolno, tvrdo, meko, lokalno povišene temperature ili niže temperature od okolne kože. Postojanje dekubitusa I stupnja može poslužiti kao indikacija da se radi o rizičnom bolesniku kod kojeg je potrebno primijeniti ozbiljne mjere prevencije.

II stupanj prisutan djelomičan gubitak kože kod kojeg su zahvaćeni samo epidermis i dermis. Na koži su vidljive induracije, stvaranje mjehurića ispunjenih seroznim ili serozno-sukrvavim tekućim sadržajem, otvoren plitki ulkus koji je bezbolan. Ako se pojavi bol takvog ulkusa, tada je to naznaka dubljeg oštećenja tkiva.

III stupanj prisutan potpun gubitak kože sa širenjem defekta u potkožno tkivo. Lezija može sezati sve do mišićne fascije. Prisutan ulkus s vidljivim potkožnim tkivom uz mogućnost postojanja tunela i mogućim podminiranim rubovima.

IV stupanj prisutan potpun gubitak kože i potkožnog tkiva, zahvaćeni su mišići sve do tetiva, zglobova i kostiju. Moguća je veća podminiranost, destrukcija kostiju te osteitis i osteomijelitis. U dnu ulkusa vidljivi su ili su palpabilni mišići i kosti. Na dnu ulkusa mogu se na pojedinim dijelovima vidjeti nekroze i fibrinske naslage. Često je na koži prisutan samo malen defekt kože ispod kojeg se nalazi veliko područje destruiranog tkiva.

Neklasificiran stupanj dno ulkusa ispunjeno je fibrinskim naslagama i nekroza-ma koje mogu prikriti dubinu ulkusa te na taj način onemogućiti klasifikaciju. Klasifikacija je moguća tek kada se odstrane sve fibrinske naslage i nekroze.

Suspektna lezija dubokih struktura postojanje ljubičaste ili smeđe obojene lokalizirane regije intaktne kože ili mjehura ispunjenog krvavim sadržajem upu-ćuje na mogućnost dubljih oštećenja tkiva. Takvo područje je bolno, osjetljivo, toplije ili hladnije od okoline, s mogućom fluktuacijom. Dosad je opisano oko 130 čimbenika rizika za nastanak dekubitusa (unutarnjih i vanjskih). Najvažniji čimbenici rizika su mobilnost, dob, nutricija, stanje kože i perfuzija.

123


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• prostora za izvođenje postupka svjetlo, ima li dovoljno mjesta, mikroklimatski

uvjeti• psihofizičkog stanja bolesnika, suradljivosti prilikom izvođenja postupka i

mogućnosti komunikacije• izgleda dekubitusa u odnosu na prethodno previjanje• suradljivosti obitelji i/ili osobe koja se brine o bolesniku za praćenje izgleda

prijevoja i stanja bolesnika do sljedećeg dolaska medicinske sestre• suradljivosti obitelji i/ili osobe koja se brine o bolesniku i njihovu sposobnost

usvajanja znanja i primjene određenih postupaka • stupnja pokretljivosti i mogućnosti samozbrinjavanja bolesnika• nutritivnog statusa bolesnika, tj. uhranjenosti • socioekonomskog statusa bolesnika• bolesnikova razumijevanja novonastale situacije• bolesnikove sposobnosti usvajanja novih znanja• potrebe uključivanja drugih stručnjaka u zbrinjavanje dekubitusa.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• zaštitna pregača• pladanj• sterilan set za previjanje• 0,9-postotni NaCl • štrcaljke, otopine, sterilne gaze, zavoj, hipoalergijski flaster, odgovarajuće

ordinirane obloge za rane (vrsta obloga i količina ovisi o stupnju i veličini oštećenja, a određuje i propisuje liječnik koji liječi bolesnika, najčešće je to specijalist obiteljske medicine)

• sterilne pincete, hvataljke po Peanu, škare• jednokratni podmetač• PVC rukavice• sterilne rukavice• nesterilne rukavice• posuda za infektivni otpad• elastični zavoj• antiseptik za ranu (ako se radi o inficiranoj rani)• krema, gel, mast.

124


TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• provjeriti pisanu odredbu liječnika o primjeni terapije i postupaka• osigurati privatnost bolesnika• objasniti bolesniku / članovima obitelji / osobi koja se brine o bolesniku po-

stupke i svrhu previjanja, dopustiti im postavljanje pitanja• objasniti potrebu fotodokumentiranja, bolesnik mora dati svoj pristanak u

pisanom obliku• najaviti moguću pojavu bola, smiriti bolesnika ako je uznemiren• upozoriti bolesnika da ništa ne dira rukama• smjestiti bolesnika u odgovarajući položaj• ispod dijela tijela koji se previja staviti jednokratni podmetač• odjenuti zaštitnu odjeću• navući nesterilne rukavice• skinuti zavoj s rane, ostaviti zadnji sloj gaze• svući nesterilne rukavice i propisno ih odložiti• navući sterilne rukavice• sterilnom pincetom skinuti zadnji sloj gaze• u sterilnu štrcaljku navući 0,9-postotni NaCl i pod pritiskom antiseptičkom

tekućinom iz rane isprati sva strana tijela (ostatke pokrivala, nekrotične di-jelove) sterilnom gazom

• očistiti ranu sterilnom pincetom ili peanom držati smotuljak gaze i kružnim pokretima od centra prema periferiji čistiti ranu tako da se za svaki krug koristi novi smotuljak gaze

• očistiti okolinu rane mlakom vode, dobro isprati• ranu osušiti sterilnom gazom• okolinu rane također osušiti sterilnom gazom i namazati odgovarajućom

kremom ili masti• tijekom previjanja rane pitati bolesnika osjeća li bol ili nelagodu• fotografirati ranu (prije fotografiranja svući rukavice, dezinficirati ruke i navući

nove rukavice nakon fotografiranja)• ako je rana inficirana (što se utvrđuje na temelju lokalnih znakova infekcije),

potrebno je lokalno primijeniti antiseptik, ostaviti da djeluje 15 do 20 minuta, isprati sterilnom fiziološkom otopinom

• ako je u rani prisutan gnojni eksudat (i ako nije prisutno krvarenje), upotrijebiti vodikov peroksid (hidrogen)

• primijeniti ordiniranu terapiju• primijeniti ordinirane obloge po pisanoj uputi liječnika• održavati vlažnost unutrašnjosti dekubitalne rane kako bi se potaknulo cijeljenje• ispuniti unutrašnjost dekubitalne rane propisanim pokrivalom za rane

125


• prekriti dekubitalnu ranu propisanom sekundarnom oblogom ili sterilnom gazom

• postaviti i učvrstiti prijevoj• nečiste instrumente mehanički očistiti gazom koja je natopljena u antisep-

tičku tekućinu i odložiti u posudu za nečisto za sterilizaciju u ustanovi za zdravstvenu njegu

• svući pregaču• svući rukavice• kompletan jednokratan nečisti materijal zbrinuti prema pravilu zbrinjavanja

medicinskog otpada• oprati i osušiti ruke• spremiti zavojni materijal i pribor na predviđeno mjesto• pomoći bolesniku da se odjene• namjestiti bolesnika u ordinirani položaj• urediti okolinu• osigurati optimalnu hidrataciju• uvesti u prehranu ordinirane vitamine B i C, proteine, ugljikohidrate• održavati higijenu kože, upotrebljavati blagi sapun (neutralne pH-vrijednosti)

i vodu, obavezno isprati sapun, osušiti kožu ina odgovarajući način ju zaštititi• održavati higijenu kreveta i posteljine (suhe, čiste, zategnute plahte bez

nabora i mrvica)• mijenjati položaj bolesnika u krevetu najmanje svaka dva sata• primijeniti niski Fowlerov položaj i ležeći bočni s podignutim uzglavljem za 30

stupnjeva (ako bolesnik nema bolesnički krevet, upotrijebiti dodatne jastuke kako bi se postigao potreban položaj)

• podložiti jastuke između koljena bolesnika• primijeniti ordiniranu terapiju protiv bola• podučiti bolesnika, obitelj ili osobu koja se brine o bolesniku o pravilnom

postupanju s dekubitalnom ranom kod kuće• bolesniku, obitelji ili osobi koja se brine o bolesniku omogućiti nabavu edu-

kativnog materijala• dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika• dokumentirati izgled dekubitusa• dokumentirati stupanj dekubitusa, veličinu (izmjeriti), lokaciju, sekreciju,

nekrozu, granulacije.

126


TOALETA I PREVIJANJE KRONIČNE RANE

TOALETA I PREVIJANJE VENSKOG ULKUSANAZIV POSTUPKA: Toaleta i previjanje venskog ulkusa

DEFINICIJA POSTUPKAToaleta i previjanje venskog ulkusa podrazumijeva postupak zbrinjavanja ulkusa na najučinkovitiji način te u određenim vremenskim intervalima koji se određuju ovisno o vrsti i izgledu venskog ulkusa, sve do zacijeljenja istog.

PROVODITELJ POSTUPKASvaka medicinska sestra / tehničar s dodatnom edukacijom iz previjanja kroničnih rana može provoditi ovaj postupak.


SVRHA POSTUPKA• primjena ordinirane terapije na ranu• smanjiti veličinu postojećeg venskog ulkusa• sprečavanje mogućih infekcija rane• cijeljenje rane• sprečavanje širenja i mogućih komplikacija.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKANajčešći oblik venskog ulkusa jest venski potkoljenični ulkus. To je najteža mani-festacija kronične venske insuficijencije. Postojanje venskog ulkusa uvelike uma-njuje kvalitetu života bolesnika, ali i njegove obitelji. Naime, uzrokuje smanjenu pokretljivost bolesnika, anemiju zbog postojanja kronične bolesti. Nadalje, u bolesnika se javlja osjećaj socijalne izoliranosti (zbog širenja neugodnog mirisa iz same ulceracije). Venski ulkus tretira se kontinuiranom lokalnom terapijom koju je ordinirao liječnik te previjanjem i toaletom rane koju provodi medicinska sestra / tehničar. Kronični venski ulkus multifaktorska je bolest praćena bolovima. Etiološki čimbenici dijele se na primarne (valvularna insuficijencija površnog venskog sustava), sekundarne (tromboza vena) i nasljedne (prekomjerna tjelesna težina, nedovoljna tjelesna aktivnost…). Venski ulkusi mogu se tretirati primar-nim ili sekundarnim pokrivalima izrađenim od poliuretanske pjene s visokom moći upijanja. Takva pokrivala mogu biti jednoslojna ili višeslojna, s ljepljivim rubovima ili bez njih. Preporučuju se za upotrebu kod svih vrsta venskih ulkusa sa

127


srednjom ili većom sekrecijom, a upotrebljavaju se u svim fazama cijeljenja rane. Zamjenjuju se kada je pokrivalo popunjeno sekretom do ruba (najčešće u roku od dva ili tri dana). Venski ulkusi mogu se tretirati i hidrokapilarnim pokrivalima, pokrivalima s visokom moći upijanja koja su izrađena od posebnih materijala sa zrncima. Vanjska površina pokrivala je polupropusna i ima veliku moć upijanja tekućine (eksudata) iz rane. Prilikom tretiranja ulkusa pokrivala ne prelaze rub rane, stoga tako ne maceriraju kožu u okolini rane. Ta vrsta pokrivala preporučuje se za venske ulkuse s manjom ili srednjom sekrecijom i upotrebljava se u svim fazama cijeljenja rane. Pokrivala se zamjenjuju nakon nekoliko dana (najčešće dva do tri dana) pri čemu nije potrebno upotrebljavati sekundarno pokrivalo, ali se upotrebljavaju drugi materijali koji pričvršćuju primarnu oblogu. Venski ulkusi mogu se tretirati hidrofiber pokrivalima koji imaju veliku moć upijanja sekreta iz rane zajedno sa slobodnim bakterijama u rani koje se zadržavaju u samoj hidrofiber strukturi. Imaju sposobnost vertikalne apsorpcije te tako ne maceriraju okolnu kožu. Sekret ulazi direktno u hidrofiber vlakna, mijenja mu strukturu u gel koji kao takav i ostaje u samoj strukturi obloge. Hidrofiber po-krivala upotrebljavaju se kod rana s jakom i srednjom sekrecijom. Postavljaju se tako da obloga za oko 0,5 cm prelazi rubove rane jer se prilikom geliranja skuplja. Pokrivalo se mijenja kad se ispuni sekretom iz rane, to jest kada postane prozirno. Hidrofiber pokrivala primarna su pokrivala na koje je potrebno staviti sekundarno pokrivalo. Hidrogel se sastoji od netopivog polimera koji je hidrofilan i od ostalih sastojaka (oko 80 % vode, 1 do 2 % karboksimetilceluloze, do 20 % propilenglikola). Lako upija suvišnu sekreciju u rani i na taj način direktno pomaže u cijeljenju rane. Gelom se prekrivaju i osjetljiva mjesta u blizini živčanih završetaka te se tako smanjuje bol. Hidrogel je namijenjen ranama bez eksudacije i ranama sa suhom nekrozom jer ih hidrira i tako omogućava autolitičku nekrektomiju. Upotrebljava se u svim fazama cijeljenja. Nakon korištenja hidrogela potrebno je upotrijebiti i sekundarna pokrivala (alginati, poliuretanski filmovi, pjene…) koja se zamjenju-ju drugi ili treći dan. Obavezno treba voditi brigu o koži oko rane jer, u slučaju nepravilne upotrebe, koža vrlo brzo macerira.Alginati su prirodna, primarna, mekana pokrivala za rane s visokim kapacitetom upijanja tekućine (20 do 40 puta više od svoje težine). Izrađeni su od posebnih vrsta morskih algi. Sastoje se od vlakana koja se, kad stupe u kontakt s teku-ćinom, pretvaraju u gel. Alginatna pokrivala sastoje se od kalcijeve i natrijeve soli alginatne poliuronske kiseline. Alginati imaju i hemostatsku ulogu. Alginati se upotrebljavaju kod rana s umjerenim i jakim eksudatom i kod inficiranih rana. Alginati se ne upotrebljavaju na suhim ranama, osim ako se kombiniraju s hidrogelom. Zamjenjuju se svaka dva do tri dana, odnosno onda kad se vlakna potpuno pretvore u gel. Potrebno je upotrijebiti i sekundarno pokrivalo bilo koje vrste pod uvjetom da ima sposobnost upijanja tekućine.

128


Kod tretmana venskog ulkusa često se upotrebljavaju i neljepljive kontaktne mrežice proizvedene od različitih tkanih i netkanih materijala koji se ne lijepe na ranu jer su impregnirani neutralnim kremama, a na rani mogu ostati najviše do 7 dana i po potrebi se zamjenjuju samo sekundarna pokrivala svaki drugi ili treći dan.U slučaju kontaminiranih i inficiranih rana upotrebljavaju se pokrivala za rane s dodatcima (aktivni ugljen sposobnost upijanja eksudata i apsorpcije neugodnih mirisa ne smije se rezati; povidon jod antiseptička pokrivala koja se upotrebljavaju kod inficiranih rana; Ringerova otopina kod rana koje zahtijevaju aktivno čišćenje).Antimikrobna pokrivala (alginati, pjene, silikonske obloge, obloge s dodatkom srebra, poliheksametilen biguanid hidroklorid i med) također se upotrebljavaju kao ordinirana terapija u zbrinjavanju venskih ulkusa.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• prostora za izvođenje postupka svjetlo, dovoljno mjesta, mikroklimatski uvjeti• psihofizičkog stanja bolesnika, suradljivosti prilikom izvođenja postupka i

mogućnosti komunikacije• izgleda venskog ulkusa u odnosu na prethodno previjanje• suradljivosti obitelji i/ili osobe koja se brine o bolesniku za praćenje izgleda

prijevoja i stanja bolesnika do sljedećeg dolaska medicinske sestre / tehničara• suradljivosti obitelji i/ili osobe koja se brine o bolesniku i njihove sposobnosti

usvajanja znanja i primjene određenih postupaka • stupnja pokretljivosti i mogućnosti samozbrinjavanja bolesnika• nutritivnog statusa bolesnika, tj. uhranjenosti • socioekonomskog statusa bolesnika• bolesnikova razumijevanja novonastale situacije• bolesnikove sposobnosti usvajanja novih znanja• potrebe uključivanja drugih stručnjaka.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• zaštitna pregača• pladanj• sterilni set za previjanje• 0,9-postotni NaCl • štrcaljke, otopine, sterilne gaze, zavoj, hipoalergijski flaster, obloge za rane

(vrsta obloga i količina ovisi o stupnju i veličini oštećenja, a određuje ih i propisuje liječnik koji liječi bolesnika, najčešće specijalist obiteljske medicine)

• sterilne pincete, hvataljke po Peanu, škare• jednokratni podmetač

129


• PVC rukavice• sterilne rukavice• nesterilne rukavice• posuda za infektivni otpad• elastični zavoj • antiseptik za ranu (ako se radi o inficiranoj rani)• krema, gel, mast.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• provjeriti pisanu uputu liječnika o primjeni terapije i postupaka• osigurati privatnost bolesnika• objasniti bolesniku / članovima obitelji / osobi koja se brine o bolesniku po-

stupke i svrhu previjanja, dopustiti im postavljanje pitanja• objasniti potrebu fotodokumentiranja, bolesnik mora dati svoj pristanak u

pisanom obliku• najaviti moguću pojavu bola i smiriti bolesnika ako je uznemiren• upozoriti bolesnika da ništa ne dira rukama• smjestiti bolesnika u odgovarajući položaj• ispod dijela tijela koji se previja staviti jednokratni podmetač• odjenuti zaštitnu odjeću• navući nesterilne rukavice• skinuti zavoj s rane, ostaviti zadnji sloj gaze• svući nesterilne rukavice i propisno ih odložiti• navući sterilne rukavice• sterilnom pincetom skinuti zadnji sloj gaze• u sterilnu štrcaljku navući 0,9-postotni NaCl i pod pritiskom antiseptičkom

tekućinom iz rane isprati sva strana tijela (ostatke pokrivala, nekrotične di-jelove) sterilnom gazom

• očistiti ranu sterilnom pincetom ili peanom držati smotuljak gaze i kružnim pokretima od centra prema periferiji čistiti ranu tako da se za svaki krug upotrijebi novi smotuljak gaze

• očistiti okolinu rane mlakom vodom i dobro isprati• ranu osušiti sterilnom gazom• okolinu rane također osušiti sterilnom gazom i namazati odgovarajućom

kremom ili masti• tijekom previjanja rane pitati bolesnika osjeća li bol ili nelagodu• fotografirati ranu (prije fotografiranja svući rukavice, dezinficirati ruke i navući

nove rukavice nakon fotografiranja)

130


• ako je rana inficirana (što se utvrđuje na temelju lokalnih znakova infekcije), potrebno je lokalno primijeniti antiseptik, ostaviti da djeluje 15 do 20 minuta, isprati sterilnom fiziološkom otopinom

• primijeniti ordiniranu terapiju• upotrijebiti ordinirane obloge po uputi liječnika• održavati vlažnost unutrašnjosti rane kako bi se potaknulo cijeljenje• ispuniti unutrašnjost venskog ulkusa propisanim pokrivalom za rane• prekriti venski ulkus propisanom sekundarnom oblogom ili sterilnom gazom• postaviti i učvrstiti prijevoj• nečiste instrumente mehanički očistiti gazom koja je natopljena antiseptič-

kom tekućinom i odložiti u posudu za nečisto za sterilizaciju u ustanovi za zdravstvenu njegu

• svući pregaču• svući rukavice• kompletan jednokratan nečisti materijal zbrinuti prema pravilu zbrinjavanja

medicinskog otpada• oprati i osušiti ruke• spremiti zavojni materijal i pribor na predviđeno mjesto• pomoći bolesniku da se odjene• smjestiti bolesnika u ordinirani položaj• urediti okolinu• osigurati optimalnu hidrataciju• održavati higijenu kože, upotrebljavati blagi sapun (neutralne pH-vrijednosti)

i vodu, obavezno isprati sapun, osušiti kožu i zaštititi ju na odgovarajući način• održavati higijenu kreveta i posteljine (suhe, čiste, zategnute plahte bez

nabora i mrvica)• bolesnika smjestiti u njemu ugodan položaj, podložiti donje ekstremitete,

namjestiti ih u povišeni položaj• primijeniti ordinirana sredstva protiv bola• podučiti bolesnika, obitelj ili osobu koja se brine o bolesniku o pravilnom

postupanju s venskim ulkusom kod kuće• bolesniku, obitelji ili osobi koja se brine o bolesniku omogućiti nabavu edu-

kativnog materijala• dokumentirati proveden postupak i stanje bolesnika• dokumentirati izgled venskog ulkusa• dokumentirati veličinu (izmjeriti), lokaciju, sekreciju, nekrozu, granulacije

venskog ulkusa.

131


TOALETA I ODRŽAVANJE DRENA KOD POSLIJEOPERACIJSKIH INFICIRANIH RANA

NAZIV POSTUPKA: Toaleta i održavanje drena kod poslijeoperacijskih infici-ranih rana

DEFINICIJA POSTUPKAToaleta i održavanje drena kod inficiranih rana postupak je kojim se osigurava nesmetano istjecanje sekreta i sprečava prijenos patogenih bakterija u okolinu.

PROVODITELJ POSTUPKASvaka medicinska sestra/tehničar s dodatnom edukacijom iz zdravstvene njege bolesnika u kući može provoditi ovaj postupak.


SVRHA POSTUPKA• osigurati optimalne uvjete za cijeljenje rane• spriječiti prijenos infekcije u okolinu.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAToaleta i održavanje drena kod poslijeoperacijskih inficiranih rana usredotočena je na otklanjanje tjelesnih simptoma (bol), sprečavanje i prepoznavanje kom-plikacija (krvarenje, infekcija). Medicinske sestre / tehničari planiraju i provode sestrinske intervencije vezane za drenažu. Drenaža je postupak kojim se s po-moću drena omogućava odstranjivanje krvi, sekreta i raspadnih produkata iz kirurške rane i tjelesnih šupljina, a koje otežavaju cijeljenje operacijskih rana. Količina drenažnog sadržaja ubraja se u količinu izlučene tekućine. Previjanje inficirane rane provodi se prema pisanoj odredbi liječnika. Previjanje se izvodi tehnikom nedodirivanja i upotrebom sterilnih instrumenata (preporučuje se da budu jednokratni).

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• rane, bola, drenažnog sadržaja• bolesnikova znanja o njezi rane i njegove spremnosti za usvajanje znanja i

provođenje postupaka• bolesnikove sposobnosti samostalnog održavanja drena• mikroklimatskih i higijenskih uvjeta za održavanje drena i kože oko drena u

kući bolesnika.

132


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA Posjet bolesniku s inficiranom ranom po mogućnosti treba planirati na kraju radnog vremena.

POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL (treba osigurati i zaštititi površinu na koju se stavlja pribor):• štrcaljke, otopine, sterilne gaze, zavoj, hipoalergijski flaster, obloge za rane

(količina ovisna o stupnju i veličini oštećenja kože)• jednokratne sterilne pincete, škare p. p.• jednokratni podmetač• sterilna kompresa• PVC vrećica za odlaganje nečistog materijala i infektivnog otpada.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• odjenuti zaštitnu odjeću (pregača)• svezati kosu• provjeriti pisani nalog liječnika o načinu previjanja• oprati ruke • navući nesterilne rukavice • zatvoriti prozore i vrata• osigurati dobru osvijetljenost• osigurati privatnost• objasniti bolesniku postupke i svrhu previjanja• poticati bolesnika na postavljanje pitanja i odgovoriti mu na njih • najaviti moguće bolne trenutke• pravodobno dati ordiniranu terapiju sukladno provedenoj procjeni bola• smiriti bolesnika ako je uznemiren• upozoriti bolesnika da tijekom previjanja ništa ne dira rukama, ne govori i

okrene glavu na drugu stranu• smjestiti bolesnika u prikladan položaj za previjanje• mjesto previjanja osloboditi od odjeće• ispod dijela tijela koji se previja staviti jednokratnu sterilnu kompresu• oprati/dezinficirati ruke• navući PVC rukavice• skinuti zavoj s rane pazeći da se ne ošteti površina rane upotrijebiti fiziološku

otopinu• odložiti zavojni materijal u vreću za nečisto• svući PVC rukavice, baciti ih u PVC vrećicu• navući sterilne rukavice

133


• ispod rane podmetnuti sterilni tupfer da se tekućina ne cijedi u okolinu, tupferom ili gazom kontroliramo širenje tekućine

• isprati ranu fiziološkom otopinom s pomoću štrcaljke• pregledati ranu• otvorit sterilni set za previjanje• dezinficirati okolinu rane propisanim sredstvom, pokretima od rubova prema

okolici rane (1 pokret 1 tupfer)• isprati/dezinficirati ranu propisanim sredstvom• postaviti dren između rubova rane i dezinficirati ga istim sredstvom kao i ranu• primijeniti lokalnu terapiju • upotrijebiti ordiniranu oblogu i prekriti ju sterilnom gazom • učvrstiti prijevoj hipoalergijskim flasterom• raspremiti pribor i odložiti u PVC vrećicu s nečistim materijalom • svući rukavice• oprati i dezinficirati ruke• spremiti zavojni materijal i pribor na predviđeno mjesto• tijekom previjanja pitati bolesnika osjeća li bol ili nelagodu• pomoći bolesniku u odijevanju• smjestiti bolesnika u ugodan položaj• urediti okolinu bolesnika• dokumentirati provedeni postupak, izgled rane (površinu u cm², dubinu, bol,

crvenilo, zadah, sekrecija), evidentirati promjene u načinu previjanja i o tome obavijestiti liječnika.

134


ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA S DUBOKOM VENSKOM TROMBOZOM NOGE

NAZIV POSTUPKA: Zdravstvena njega bolesnika s dubokom venskom trombozom noge

DEFINICIJA POSTUPKAZdravstvena njega bolesnika s dubokom venskom trombozom noge postupak je kojim medicinska sestra / tehničar provedbom određenih intervencija spre-čava nastanak komplikacija tromboze dubokih vena noge i pridonosi bržem ozdravljenju bolesnika.

PROVODITELJ POSTUPKASvaka medicinska sestra / tehničar može provoditi ovaj postupak.


SVRHA POSTUPKA• sprečavanje komplikacija koje nastaju u slučaju migracije tromba u druge

organe (pluća, mozak, jetra…) te uzrokuju po život opasne bolesti ili pak može nastati postflebitički sindrom.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAZdravstvena njega bolesnika s trombozom dubokih vena potkoljenice provodi se radi ublažavanja simptoma kao što su bol, oteklina, toplina i crvenilo zahva-ćenog ekstremiteta te sprečavanje nastanka komplikacija. Sumnja na trombozu dubokih vena potkoljenice potvrđuje se Homanovim testom, iako on može biti pozitivan i kod povrede lista noge. Ako medicinska sestra /tehničar počne s provedbom neophodnih intervencija (ordiniranje mirovanja, povišen položaj noge, oblozi…) prije nego što liječnik postavi dijagnozu, može bolesniku spasiti život. Brza intervencija i suradnja s nadležnim liječnikom koji određuje liječe-nje u kućnim uvjetima ili potrebu za bolničkim liječenjem važna je za uspješno liječenje i smanjenje rizika za nastanak komplikacija.

POTEBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• izgleda bolesnog ekstremiteta (edem, bol, crvenilo, toplina, dilatacija povr-

šinskih vena, pozitivan Homanov znak, cijanoza, osjetljivost, otvrdnuće na mjestu zahvaćene vene, tahikardija, povišena tjelesna temperatura)

• mogućnosti provedbe potrebnih intervencija u kući bolesnika

135


• potrebe za bolničkim liječenjem• mogućnosti brze i učinkovite komunikacije s nadležnim liječnikom• mogućnosti uzimanja krvi za laboratorijske pretrage• sposobnosti usvajanja znanja osobe koja se skrbi o bolesniku• spremnosti bolesnika na suradnju.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• metar za mjerenje obujma ekstremiteta• jastuk• vata ili kompresa namočena u tekućinu (Burovi oblozi ili oblozi odstajale vode

za smanjenje temperature i otoka ekstremiteta)• elastični zavoj ili elastične čarape• antikoagulantna terapija, analgetik i antipiretik po odredbi liječnika• nepropusno platno.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA:• uputiti bolesnika da strogo miruje• staviti ekstremitet u povišen položaj (30 do 45 stupnjeva)• na jastuk staviti nepropusno platno i ekstremitet obložiti mokrom oblogom

sobne temperature• mjeriti i bilježiti vitalne znakove i simptome bolesti (bol, otok, crvenilo, tem-

peraturu i opseg noge)• pratiti pojavu simptoma komplikacija i odmah obavijestiti liječnika• označiti mjesto mjerenja i izmjeriti opseg ekstremiteta, usporediti ga sa zdravim

ekstremitetom i izvijestiti liječnika o promjenama u izmjerenim vrijednostima• uzeti potrebne uzorke za laboratorijske pretrage (koagulogram, krvna slika,

biokemijska kontrola) prema pisanoj odredbi liječnika• poticati bolesnika na fizikalne metode sprečavanja komplikacija mirovanja

zdravih ekstremiteta i pluća (vježbe dubokog disanja, aktivne vježbe zdravih ekstremiteta)

• ne provoditi aktivne i pasivne vježbe bolesnog ekstremiteta• ne masirati bolesni ekstremitet, na otečeno mjesto stavljati obloge• poticati bolesnika na mijenjanje položaja u krevetu, ali ga upozoriti da ne

miče bolesnu nogu• podučiti bolesnika i obitelj prepoznavanju simptoma pogoršanja bolesti• primijeniti antikoagulantnu terapiju prema pisanoj odredbi liječnika• primijeniti analgetik i/ili antipiretik prema pisanoj odredbi liječnika

136


• pratiti učinak analgetske i antikoagulantne terapije te posebno obratiti pozornost na međusobno djelovanje lijekova (nesteroidni antireumatici, acetilsalicilati i antikoagulantni lijekovi)

• podučiti bolesnika pravilnom uzimanju terapije• nadzirati moguću pojavu komplikacija primjenjene antikoagulantne terapije• podučiti bolesnika i obitelj pravodobnom prepoznavanju komplikacija

antikoagulantne terapije• osobnu higijenu bolesnika obavljati u krevetu (pritom treba izbjegavati

naprezanje bolesnika)• izraditi algoritam i provoditi pravilnu hidraciju bolesnika • primjenjivati laksative, poticati peristaltiku (obavljanje nužde u krevetu)• podučiti bolesnika i/ili obitelj pravilnom postavljanju elastičnog zavoja (postavlja

se duž cijelog ekstremiteta) te da noga mora biti ispružena u krevetu• nakon određenog vremena mirovanja (7 do 14 dana) simptomi i znakovi

bolesti postepeno se smiruju te je bolesniku dopušteno ustajanje iz kreveta (prema odredbi liječnika)

• upotrijebiti elastične zavoje i čarape prema uputi ako nije kontraindicirano• prilikom ustajanja obavezno staviti elastični zavoj ili čarape, a tijekom dana

izmjenjivati razdoblja mirovanja i aktivnosti• tijekom odmora noge namjestiti u povišen položaj• dokumentirati provedeni postupak.

137


PRIMJENA KOMPRESIVNE TERAPIJE U KUĆI KOD KRONIČNE VENSKE INSUFICIJENCIJE (KVI)

NAZIV POSTUPKA: Primjena kompresivne terapije u kući kod kronične venske insuficijencije (KVI)

DEFINICIJA POSTUPKAKompresivna terapija vanjski je pritisak kompresivnim pomagalom na određeni dio tijela radi povećanja venskog ili limfnog protoka te smanjenja edema tkiva. Kompresivna terapija primarna je terapija varikoznih vena. Kao „zlatni standard” indicirana je u svim stadijima kronične venske bolesti i limfoedema.

PROVODITELJ POSTUPKA Postupka može provoditi svaka medicinska sestra / tehničar.


SVRHA POSTUPKA • prevencija napredovanja venske bolesti te povećanje venskog ili limfnog

protoka i smanjenje edema tkiva.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKA Primjena kompresivne terapije učinkovita je samo ako je ispravno odabrana i pravilno postavljena te ako je ispravno određena jačina kompresije. Potrebno je primjenjivati ju na nogama prije ustajanja, tj. dok je oteklina noge najmanja.

U kliničkoj je praksi, kao jedna od najučinkovitijih konzervativnih metoda u liječenju venskog ulkusa, svakako primjena kompresivne terapije, a za pravilan odabir kompresije iznimno je važno poznavanje vrsta kompresija i mogućnosti prilagodbe prema stanju bolesnika. Stopa ozdravljenja vrlo je visoka uz primjenu kompresivne terapije (70 % ulkusa sanirano je u razdoblju od 3 do 6 mjeseci), što bitno utječe i na troškove liječenja i na kvalitetu života bolesnika. Osobito je važan pravilan odabir kompresije i način primjene. Naime, ako se kompresivna terapija ne primijeni na primjeren način, rezultati liječenja će izostati. Kompre-sivna terapija relativno je jednostavna, učinkovita i svakako isplativa metoda liječenja venskog ulkusa te je „zlatni standard“ u liječenju kronične venske insuficijencije i venskog ulkusa.

138


KONZERVATIVNA TERAPIJA KRONIČNE VENSKE INSUFICIJENCIJE KOMPRESIVNA TERAPIJAIndikacije za:1. Povoj potkoljenice:

• ulcus cruris venosum • svi oblici KVI-ja.

Ako ne postoji sklonost edemima u području natkoljenice:2. Povijanje do prepone

• phlebothrombosis• thrombophlebitis • nakon operacija varikoziteta• nakon skleroterapije • limfedemi.

Indikacije za postavljanje kompresivne terapije:• kronična venska insuficijencija KVI• venska hipertenzija• dilatacija lumena• funkcionalna disfunkcija zalistaka• obrat krvotoka• varikoziteti.

KVI PODJELA STUPNJEVAPrvi stupanj:

• teleangiektazije• retikularne vene• corona phlebectatica• zastojni ekcem • edem.

Drugi stupanj:• prvi stupanj atrophie blanche• dermatoskleroza• zastojni ekcem.

Treći stupanj:• (i & ii) + ulcera cruris• papilomatosis cutis carcinoides.

139


KVI NAJČEŠĆA JE CEAP KLASIFIKACIJA (American Venous Forum)C klinički znakovi i simptomiE etiologijaA anatomska distribucija patologijeP patofiziološka disfunkcija

KOMPRESIVNE KLASE• klasa 0,5 = preventivne čarape• klasa i = čarape, zavoji• klasa ii + iii = zavoji• klasa iv = zavoji• klasa I = lagana kompresija (gležanjski pritisak 18,4 21,2 mmHg) • klasa II = srednja kompresija (gležanjski pritisak 25,1 32,1 mmHg)• klasa III = jaka kompresija (gležanjski pritisak 36,4 46,5 mmHg) • klasa IV = vrlo jaka kompresija (gležanjski pritisak > 59 mmHg)

Jačinu kompresije ispod zavoja dijelimo u razrede prema tlakovima ispod zavoja (tablica 2.).

Tablica 2. Podjela jačine kompresije prema tlakovima ispod zavoja

KOMPRESIJA mmHgblaga < 20

srednja 20 40jaka 40 60

vrlo jaka > 60

Tablica 3. Vrste kompresijskih materijala prema vrijednost GI-ja (gležanjski indeks)VRIJEDNOSTI GI-ja KOMPRESIJSKI MATERIJALI

ispod 0,4 ne izvodi se nikakva kompresija, iznimno intermitentna kompresijska crpaljka

između 0,4 i 0, 90

blaga kompresija u dugoelastičnim zavojima, kratkoelastični kompresijski sustavi, medicinske kompresijske čarape razreda I, intermitentna kompresijska crpaljka

iznad 0,91 dugoelastični zavoji, kratkoelastični ljepljivi ili neljepljivi, odnosno samoljepljivi sustavi, medicinske kompresijske čarape razreda II III,intermitentna kompresijska crpaljka

140


Indikacije za primjenu elastičnih zavoja s kratkim vlakom: • varikoziteti• ulcus cruris• phlebothromboza• lipedem ili limfedemi.

Indikacije za primjenu elastičnih zavoja s dugim vlakom:• varikoziteti • thrombophlebitis • tromboprofilaksa kod nepokretnih bolesnika.

KONTRAINDIKACIJE:1 . Apsolutne:• izražena periferna arterijska okluzivna bolest• dekompenzirana srčana insuficijencija• septičan phlebitis• dekubitus pete.

2 . Relativne:• lagana periferna arterijska okluzivna bolest• neuropatije/pareze.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• postavljene dijagnoze, tj. provjeriti ju• pulsacije• postojanja inficiranih rana• neuroloških ispada• potrebnih materijala• postojanja venskog ili arterijskog ulkusa (važno) • GI-ja (gležanjski indeks).

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBNO JE:• odrediti postojanje ulkusa opis rane• izmjeriti opseg oboljele i zdrave noge• provesti dnevnu kontrolu tjelesne težine ujutro• imati sestrinsku dokumentaciju.

141


POTREBAN MATERIJAL KOD KOMPRESIVNE TERAPIJE VENSKIH ULKUSA:• rukavice• škare• kompresa za pripremu materijala• fiziološka otopina• zavojni materijal (gaze, zavoji,odgovarajuća obloga za ranu)• elastični zavoji (kratko ili dugoelastični) ili set za kompresivnu terapiju i/ili

elastična čarapa• veličinu cipele odrediti prema povoju (veća i ugodna obuća)• vrećica za odlaganje nečistog zavojnog materijala.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• utvrditi identitet bolesnika• provjeriti pisani nalog liječnika za postupak kompresivne terapije• objasniti bolesniku svrhu i način izvođenja postupka• osigurati privatnost bolesniku• podučiti bolesnika i obitelj, detaljno objasniti sve nejasnoće• oprati ruke • smjestiti bolesnika u odgovarajući položaj• postaviti potreban materijal nadohvat ruke• skinuti postojeći povoj• obaviti toaletu rane/rana• previti ranu/rane• provesti njegu okolne kože• odložiti nečisti zavojni materijal• oprati ruke • informirati bolesnika i obitelj• primijeniti odgovarajući kompresivni povoj (elastičnu čarapu, zavoj ili kompre-

sivni set): namjestiti stopalo pod kutem od 90 stupnjeva, problematične zone podložiti, povoj početi stavljati od prstiju, prste ostaviti slobodne, smanjivati pritisak od gležnja prema preponi, višeslojno povijati, postaviti zavoj bez nabora, ravnomjerni vlak, zavoj postaviti u sjedećem položaju

• pospremiti pribor nakon postavljanja kompresivne terapije• bolesnika motivirati na hodanje mora hodati najmanje pola sata (promatrati

ga) da se zavoji rastegnu i prilagode nozi, pratiti boju prsta (cijanotični prsti upućuju na previše stegnut i na nepravilan način primijenjen povoj)


142


POSTAVLJANJE NAZOGASTRIČNE SONDE

NAZIV POSTUPKA: Postavljanje nazogastrične sonde

DEFINICIJA POSTUPKAPostavljanje nazogastrične (NG) sonde postupak je postavljanja sonde u želudac radi aspiracije želučanog sadržaja, irigacije, prehrane i/ili primjene lijeka.



SVRHA POSTUPKAPostavljanje nazogastrične sonde u kući provodi se radi hranjenja te davanja tekućine i lijekova bolesniku koji ne može gutati ili kad postoji opasnost od aspiracije hrane ili želučanog sadržaja.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAPostavljanje nazogastrične sonde postupak je kojim se osigurava prohodnost gornjeg dijela gastrointestinalnog sustava do želuca. Odabir veličine i vrste sonde ovisi o anatomskoj građi puta kojim će se uvesti u želudac. Uvođenje sonde mora biti pažljivo jer grublja manipulacija može izazvati oštećenje sluznice. Sonda se uvodi kroz nos, a kroz usta samo u slučaju mehaničke opstrukcije ili oštećenja nosnica. Tijekom uvođenja sonde potrebno je pratiti bolesnikove reakcije. Pri-je svakog postupka (hranjenja, primjene lijeka…) medicinska sestra / tehničar mora procijeniti prohodnost i položaj sonde. Postavljanje nazogastrične sonde određuje liječnik. Sondu treba mijenjati svakih 48 sati, a specijalne silikonske sonde svakih osam dana. Prilikom promjene sonda se uvijek uvodi kroz drugu nosnicu, osim ako nije kontraindicirano. Dugotrajnim pritiskom sonde može doći do oštećenja kože i/ili sluznice.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• općeg stanja bolesnika, stanja svijesti i mogućnosti suradnje s bolesnikom• bolesnikove sposobnosti gutanja• stanja sluznice usne i nosne šupljine, prohodnost nosne šupljine• postojanja varikoziteta jednjaka• mogućnosti disanja kroz nos i usta• peristaltike abdomena i stupanj napetosti želuca prije i nakon uvođenja sonde

143


• duljine sonde koja se uvodi (vrh nosa ušna resica ksifoidni nastavak prsne kosti)• sposobnosti usvajanja znanja i spretnosti u primjeni vještina osobe koja se

brine o bolesniku• okolinskih čimbenika kod bolesnika u kući.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBNE PRIPREMNE RADNJE, PRIBOR I MATERIJAL:• Priprema okoline bolesnika i stvaranje uvjeta za postavljanje nazogastrične

sonde (pristup krevetu, noćnom ormariću, stolu)• nepropusna zaštitna folija ili kompresa• sonda potrebnog lumena i veličine• posuda za nečisto• špatula za potiskivanje jezika i za kontrolu položaja sonde• narezana staničevina ili papirnate maramice• vrećica ili kontejner za kontrolu lučenog želučanog sadržaja• hipoalergijski flaster• čaša vode• jednokratne nesterilne rukavice• antiseptik za ruke• 2 štrcaljke od 20 i 50 ml• slušalice• lubrikant• izvor svjetla.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• odstraniti zapreke za izvođenje postupka• objasniti postupak bolesniku i osobi koja se o njemu brine, dopustiti postav-

ljanje pitanja• oprati i osušiti svoje ruke, navući rukavice• smjestiti bolesnika u sjedeći položaj (ili drugi mogući ili ordinirani položaj za rad)• zaštititi bolesnika, pokriti mu prsa kompresom ili folijom• ako bolesnik ima umjetno zubalo, izvaditi ga• izmjeriti duljinu sonde od vrha nosa do ušne resice označiti ju, zatim izmjeriti

duljinu do završetka prsne kosti ksifoidnog nastavka i tu duljinu označiti• ispuhati ili očistiti nos bolesniku• bolesniku lagano zabaciti glavu prema natrag• izabrati nosnicu u koju će se uvoditi sonda (kod promjene sonde uvijek biramo

suprotnu nosnicu ako nije kontraindicirano)• ovlažiti sondu vodom ili drugim lubrikantom

144


• uvoditi sondu rotirajući je do prvog obilježja uz aktivno bolesnikovo gutanje• špatulom potisnuti jezik prema dolje• svjetiljkom provjeriti položaj vrha sonde (vrh sonde vidi se u visini glotisa)• bolesniku nagnuti glavu prema naprijed i, ako nije kontraindicirano, omogućiti

mu da guta sondu s gutljajima vode pomoći mu u tome uputama i savjetom• ako se osjeti otpor, sonda se ne smije nasilno uvoditi• prestati s postupkom ako bolesnik ne može disati, ako kašlje, promijeni boju

kože ili ne može govoriti ― u tom slučaju treba izvući sondu, pustiti bolesnika da se odmori i ponoviti postupak

• uvesti sondu• provjeriti položaj sonde jednim od sljedećih načina:

• aspiriranjem želučanog sadržaja štrcaljkom• s pomoću štrcaljke brzo uštrcati oko 10 ml zraka i stetoskopom slušati u

području želuca čut će se šum ulaska zraka• vanjski dio sonde staviti u čašu vode: ako nema mjehurića zraka, sonda je

u želucu, a ako je sonda u dišnim putovima, pojavit će se zračni mjehurići (to je nesigurna metoda jer sonda može biti savinuta u traheji pa neće biti mjehurića)

• vanjski dio sonde fiksirati za nos hipoalergijskim flasterom, a na odjeću ju fiksirati kvačicom; između dvaju hranjenja na završni dio sonde staviti odgo-varajući zatvarač; tijekom hranjenja prije svakog odvajanja štrcaljke zatvoriti sondu klemom ili zatvaračem koji je na sondi; opustiti zatvarač ili klemu nakon ponovnog spajanja sonde sa štrcaljkom

• u slučaju evakuacije sadržaja sondom: vanjski dio sonde fiksirati za nos hipoalergijskim flasterom, a za odjeću kvačicom; završni dio sonde spojiti s plastičnom vrećicom (kontejner) radi praćenja količine i izgleda dreniranog želučanog sadržaja

• provoditi higijenu usnica, usne i nosne šupljine• smjestiti bolesnika u udoban ili prisilan položaj• zbrinuti upotrijebljeni pribor• svući rukavice, oprati/dezinficirati i osušiti ruke• dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

145


HRANJENJE S POMOĆU NAZOGASTRIČNE SONDE

NAZIV POSTUPKA: Hranjenje s pomoću nazogastrične sonde

DEFINICIJA POSTUPKAHranjenje s pomoću nazogastrične sonde postupak je unosa hrane i tekućine, nutritivnih otopina ili pripravaka s pomoću sonde direktno u želudac ili u početne dijelove tankog crijeva kada nije moguć unos hrane na usta zbog različitih bolesti ili stanja. Takav način prehrane naziva se enteralna prehrana.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi svaka medicinska sestra / tehničar, a u kući bolesnika osoba koja se brine o bolesniku ili, ako može, sam bolesnik.


SVRHA POSTUPKASvrha postupka jest zadovoljiti energetske i nutritivne potrebe organizma, održati cjelovitost sluznice tankog i debelog crijeva, ali i osigurati dobrobit i kvalitetu života bolesnika.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAHranjenje s pomoću nazogastrične sonde zahtijeva prilagođenu konzistenciju hrane kako bi se mogla primijeniti s pomoću sonde. Hrana mora biti tekuća ili rijetko kašasta, ugrijana na temperaturu tijela i odgovarajuće hranidbene vri-jednosti. U prehrani sondom mogu se upotrebljavati gotovi industrijski pripravci ili hrana normalno pripremljena kod kuće, razrijeđena i usitnjena. Prehrana se provodi kroz uvedenu sondu u želudac ili početni dio tankog crijeva. Unos hrane kroz sondu izvodi se štrcaljkama od 50 do 100 ml, s pomoću pumpe i sustava za hranjenje i gravitacijskog sustava. Trajanje i vrstu prehrane s pomoću pumpe ili sustava „kap po kap” određuje liječnik. Hranjenje s pomoću nazogastrične sonde štrcaljkom mora trajati koliko bi trajao i obrok kad bi bolesnik mogao uzimati hranu na usta. Kad bolesnika hranimo štrcaljkom, hrana se unosi najmanje pet puta na dan u količinama 100 do 400 ml. Ako medicinska sestra nije prisutna prilikom svakog hranjenja, potrebno je podučiti obitelj i/ili osobu koja se brine o bolesniku o pravilnom načinu hranjenja s pomoću nazogastrične sonde. Medi-cinska sestra / tehničar mora podučiti obitelj ili osobu koja se brine o bolesniku o postupku sa sondom. Ako je potrebno, treba treba dati pisane upute o:

146


• primjeni tekućine kroz sondu• pripremi hrane za hranjenje na sondu• postupku hranjenja• postupku s upotrijebljenim priborom nakon hranjenja• načinu bilježenja prehrane• o mogućim neželjenim popratnim pojavama• o postupanju u slučaju pojave popratnih pojava.

Medicinska sestra / tehničar kontinuirano nadzire stanje bolesnika i uspješnost provedbe postupka. Hranu je potrebno davati polako, bez primjene sile. Prilikom hranjenja krevet treba uspraviti u visok Fowlerov položaj. Ako to nije moguće, potrebna je improvizacija s pomoću deka ili jastuka. U tom položaju bolesnik ostaje pola sata nakon završetka hranjenja. Sondu treba mijenjati svakih 48 sati, a specijalne silikonske sonde svakih osam dana.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• prostora za izvođenje postupka svjetlo, dovoljno mjesta, mikroklimatski uvjeti• psihofizičkog stanja bolesnika, suradljivosti prilikom izvođenja postupka i

mogućnosti komunikacije• suradljivost članova obitelji i/ili osobe koja se brine o bolesniku za informiranje

o postupku i uključivanje u aktivnost• pozicije i prohodnosti sonde• ispravnosti enteralne pumpe i ostalog pribora• bolesnikova stanja sluznica nosa i usta• temperature i konzistencije hrane• odgovarajuće hrane prema propisanoj dijeti• mogućeg zauzimanja položaja bolesnika tijekom hranjenja.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• kompresa/ručnik za zaštitu bolesnika• stetoskop i štrcaljka od 50 ml za provjeru položaja nazogastrične sonde• čaša vode• 2 štrcaljke (od 50 do 100 ml): jedna za hranjenje i ispiranje, druga za aspiraciju

želučanog sadržaja ili enteralna pumpa i sustavi za hranjenje• staničevina ili papirnati ubrusi• odgovarajuća hrana temperature 37 Celzijevih stupnjeva• dezinficijens za ruke i kožu• posuda za nečisto.

147


TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• objasniti postupak, bolesniku i obitelji ili osobi koja se brine o bolesniku,

dopustiti im postavljanje pitanja • smjestiti bolesnika u povišen položaj (najmanje 30 do 45°)• zaštititi bolesnika papirnatim ubrusom• oprati i osušiti ruke bolesniku i sebi• provjeriti položaj sonde s pomoću štrcaljke i zraka• svaki put kod odvajanja štrcaljke ili sustava pumpe od sonde zatvoriti sondu

kvačicom, a kvačicu opustiti nakon priključenja štrcaljke, sustava pumpe na sondu ili zatvaranja sonde čepom

• skinuti čep sa sonde• oprati ga pod mlazom vode, osušiti i odložiti ga na ubrus na pladnju• početak sonde jednom obrisati staničevinom• štrcaljkom od 50 ml uštrcati malu količinu zraka kroz sondu• istodobno stetoskopom slušati zvukove u želucu (sonda je dobro pozicionirana

ako se čuje ulazak zraka u želudac)• provjera se može obaviti i aspiracijom male količine želučanog sadržaja koji

treba vratiti u želudac, očekivani rezidualni sadržaj je od 50 do 100 ml• ako se aspirira više od 100 ml rezidualnog sadržaja, hranjenje odgoditi za jedan

sat te obavijestiti liječnika, odnosno podučiti obitelj ili osobu koja se brine o bolesniku da obavijesti medicinsku sestru / tehničara ili liječnika

• nakon jednog sata ponovno provjeriti količinu sadržaja, a ako je i dalje veća od 100 ml, postupiti prema uputama medicinske sestre i liječnika; evidentirati količinu i izgled sadržaja

• štrcaljku odložiti u infektivni otpad.

TIJEK HRANJENJA S POMOĆU ŠTRCALJKE• dezinficirati i osušiti ruke• hranu propisane temperature (37 Celzijevih stupnjeva) servirati na pladanj

na odgovarajući način• staviti pladanj s hranom u vidokrug bolesnika• navući hranu u štrcaljku• spojiti štrcaljku sa sondom• polako, bez primjene sile utiskivati sadržaj u sondu svaki put prilikom odva-

janja štrcaljke od sonde i punjenja štrcaljke hranom sondu zatvoriti kvačicom koja je na sondi

• za vrijeme hranjenja raditi kratke stanke i na odgovarajući način razgovarati s bolesnikom

• promatrati bolesnika tijekom hranjenja

148


• nakon završetka hranjenja isprati sondu s 20 do 30 ml vode (voditi računa o eventualnom ograničenju unosa tekućine)

• zatvoriti sondu kvačicom i odvojiti štrcaljku od sonde• vratiti čep na sondu• ostaviti bolesnika 30 minuta u povišenom položaju• oprati i osušiti ruke.

TIJEK HRANJENJA S POMOĆU ENTERALNE PUMPE• pumpu postaviti na odgovarajući stalak• hranu i vodu temperature 37 Celzijevih stupnjeva staviti u odgovarajući sustav

za hranjenje pridržavajući se uputa proizvođača pumpe (o vrsti pumpe ovisi i odabir sustava za hranjenje)

• sustav pravilno postaviti u enteralnu pumpu• ispustiti zrak iz sustava• provjeriti položaj sonde i rezidualni sadržaj te spojiti sustav sa sondom• postaviti vrijeme hranjenja na pumpi prema odredbi liječnika• tijekom hranjenja promatrati bolesnika• nakon završetka hranjenja zatvoriti sondu kvačicom i odvojiti sustav od sonde• isprati sondu s 20 do 30 ml vode; ako ispiranje nije provedeno s pomoću

pumpe, prije ispiranja opustiti kvačicu kojom je zatvorena sonda• zatvoriti sondu čepom• upotrijebljen sustav odložiti u komunalni otpad• oprati i osušiti ruke.

TIJEK HRANJENJA METODOM GRAVITACIJE SUSTAV „KAP NA KAP“• pridržavati se uputa proizvođača prilikom spajanja sustava s vrećicom• vrećicu s hranom temperature 37 Celzijevih stupnjeva objesiti na stalak 60

cm iznad glave bolesnika• ispustiti zrak iz sustava• provjeriti položaj sonde i rezidualni sadržaj te spojiti sustav sa sondom• regulirati protok• tijekom hranjenja promatrati bolesnika• nakon završetka hranjenja odvojiti sustav od sonde• sondu isprati s 20 do 30 ml vode• zatvoriti sondu čepom• upotrijebljen pribor i sustav za hranjenje odložiti u komunalni otpad• oprati i osušiti ruke nakon svake metode hranjenja• dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika nakon svake metode

hranjenja

149


Nakon završetka hranjenju s pomoću sonde, bez obzira na metodu, bolesnik ostaje pola sata u povišenom položaju. Ako medicinska sestra odlazi iz kuće prije, potrebno je dogovoriti s obitelji i/ili osobom koja se brine za bolesnika da nakon pola sata bolesnika smjesti u udoban ili prisilan položaj. Ako obitelj sudjeluje u hranjenju bolesnika s pomoću sonde, medicinska sestra / tehničar mora doku-mentirati podučavanje koje je provedeno s obitelji i mora sa sigurnošću znati da je obitelj usvojila znanje do razine potpune samostalnosti u provedbi hranjenja.

150


VAĐENJE NAZOGASTRIČNE SONDE

NAZIV POSTUPKA: Vađenje nazogastrične sonde

DEFINICIJA POSTUPKAVađenje nazogastrične sonde postupak je koji se primjenjuje kada nastanu komplikacije dugotrajno postavljene sonde ili kada prestane potreba hranjenja s pomoću sonde ili potreba za evakuacijom želučanog sadržaja.



SVRHA POSTUPKA• prestanak potrebe za hranjenjem s pomoću nazogastrične sonde• sprečavanje nastanka komplikacija (dekubitus sluznice i kože)• nastale komplikacije koje zahtijevaju vađenje nazogastrične sonde (dekubitus,

krvarenje…).

OSNOVNA OBILJEŽJANazogastrična sonda se odstranjuje kad prestane potreba za hranjenjem s pomoću nazogastrične sonde ili kada zbog uvedene nazogastrične sonde mogu nastati ili su nastale neželjene popratne pojave. Promjena nazogastrične sonde obavlja se prema utvrđenom algoritmu, ovisno o vrsti i kakvoći materijala.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• psihofizičkog stanja bolesnika • mogućnosti komunikacije • stanja sluznice nosa• prohodnosti nosnih školjki bolesnika • bolesnikove usne šupljine: izgled sluznice, stanje zubi, zubne proteze, spo-

sobnost otvaranja usta, sposobnost gutanja • respiratornog statusa bolesnika: frekvencija disanja, ritam, dubina, trajanje

disajnih faza, poremećeni oblici disanja, šumovi, hropci, krkljanje• mogućnosti nadoknade hrane i tekućine oralno• mogućnosti pripreme hrane za oralnu primjenu.

151


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• zaštitna pregača• pladanj• kompresa• bubrežasta zdjelica• narezana staničevina• sterilna hvataljka po Peanu• pribor za higijenu usne šupljine• jednokratne rukavice.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• provjeriti pisanu odredbu liječnika za vađenje ili promjenu nazogastrične sonde• osigurati privatnost i ugodnu okolinu • objasniti bolesniku / članovima obitelji / osobi koja se brine o bolesniku

postupak i svrhu vađenja ili promjenu nazogastrične sonde te mu pružiti mogućnost da postavlja pitanja u vezi s tim

• osigurati i pripremiti površinu na koju se stavlja pribor• odjenuti zaštitnu odjeću (pregača)• smjestiti bolesnika u sjedeći položaj i zaštititi ga zaštitnom pregačom• oprati ruke• navući nesterilne rukavice • izvaditi zubnu protezu (ako je ima)• sterilnom hvataljkom po Peanu stisnuti lumen sonde• sondu polagano vući prema van (sonda se s istim oprezom odstranjuje i kod

preminule osobe)• staviti ju u bubrežastu zdjelicu• provesti higijenu usne šupljine bolesnika• odstraniti kompresu s bolesnika• smjestiti bolesnika u odgovarajući položaj• ukloniti upotrijebljen pribor i materijal• svući rukavice• oprati i osušiti ruke• dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

152


ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA S INTESTINALNOM STOMOM

NAZIV POSTUPKA: Zdravstvena njega bolesnika s intestinalnom stomom / kolostomom/ ileostomom

DEFINICIJA POSTUPKAZdravstvena njega bolesnika s intestinalnom stomom postupak je koji se sastoji od higijene stome i okolne kože, izmjene ili pražnjenja stoma pomagala / vrećice za stolicu te izmjene baze, pločice i diska.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi svaka medicinska sestra / tehničar s dodatnom edukacijom.


SVRHA POSTUPKA• osiguravanje čiste i zdrave stome te okolne kože • eliminacija stolice umjetnim putem• osiguravanje eliminacije stolice bez komplikacija • smanjenje bolesnikove tjeskobe i osjećaja ugroženog dostojanstva.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAZdravstvena njega i zbrinjavanje stome ovise o vrsti stome. Za njegu stome i eliminaciju stolice stoma sustavi mogu biti:• DVODIJELNI: sastoji se od podložne pločice koja se stavlja na tijelo u području

stome i pripadajućih vrsta vrećica koje se spajaju sa podložnom pločicom. • JEDNODIJELNI: kombinacija podložne pločice i vrećice u jednom.

Stoma vrećice mogu biti prozirne, neprozirne, s filterom i bez filtera, s ispustom i bez ispusta. Prema namjeni postoje i minivrećice koje se upotrebljavaju za kratka razdoblja te dječji sustavi stoma pomagala.

Medicinske sestre / tehničari podučavanjem bolesnika, poticanjem na što raniju samostalnost za njegu vlastite stome, savjetima o izboru najboljeg pomagala, o načinu prehrane te zajedničkom provjerom naučenog pridonose vraćanju samopoštovanja, samopouzdanja i želji za brzim prilagođavanjem stilu života u novonastaloj situaciji.

153


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU: • psihofizičkog stanja bolesnika i osobe koja se brine o njemu• spremnosti obitelji na skrb za bolesnika sa stomom• znanja obitelji i ukućana o skrbi o bolesniku sa stomom• razine znanja bolesnika o njezi stome i njegove sposobnosti usvajanja znanja • prostora i radnih uvjeta za izvođenje postupka (osvjetljenje, temperatura

prostorije) • izgleda i promjera stome s pomoću mjerača • kompatibilnosti između podloga i vrećica • potrebnog pribora za njegu i promjenu stome • stanja kože oko stome.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• pladanj s priborom• odgovarajuće stoma pomagalo i dodatni pribor za njegu stome: pasta,

puder, rupčići• mjerač za mjerenje promjera stome • škarice • ogledalo (kada bolesnik sam obavlja njegu) • sušilo za sušenje kože • smotuljci od gaze ili vlažne maramice • sapun neutralne pH-vrijednosti, topla voda, lavor, trljačice ili papirnati ručnici • jednokratne rukavice • posuda za nečisto, vreća za komunalni otpad.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• provjeriti pisanu odredbu liječnika• predstaviti se, identificirati bolesnika• osigurati privatnost • oprati i osušiti svoje ruke• bolesnika smjestiti u položaj povoljan za izvedbu postupka ležeći ili Fowlerov • pladanj staviti uz krevet bolesnika • kod samoljepljivih vrećica izrezati otvor veličine stome • kod promjene podloge, ako nije samomodelirajuća, također izrezati otvor

prema veličini stome• navući rukavice • bolesnikov trbuh osloboditi od odjeće• odstraniti staru vrećicu ako je samoljepljiva, raditi vrlo oprezno zbog mogućeg

oštećenja kože jednom rukom pridržavati kožu, a drugom nježno povlačiti vrećicu prema dolje

154


• odložiti vrećicu u vreću za komunalni otpad (ako je stolica zarazna, vrećica se odlaže u infektivni otpad)

• ukloniti fekalne mase vlažnom trljačicom i odložiti u vreću za otpad• oprati okolnu kožu sapunom neutralne pH-vrijednosti i toplom vodom, nježno

osušiti kožu papirnatim ručnikom• tekućinom ili rupčićima za skidanje ljepila očistiti kožu oko stome, odložiti u

posudu za nečisto• tubicom ili vlažnim prstom nanijeti pastu oko unutarnjeg ruba otvora pločice

za zaštitu kože oko stome i boljeg prianjanja pločice uz kožu oko stome• pričvrstiti pločicu na suhu kožu• izrez pločice i vrećice mora pokrivati kožu oko stome• spojiti vrećicu s prstenom na pločicu• provjeriti prianjanje• svući rukavice, dezinficirati i osušiti ruke• smjestiti bolesnika u udoban ili prisilan položaj • dezinficirati ruke i ponovno navući čiste rukavice• raspremiti pribor i upotrijebljen materijal (vreću komunalnog otpada iznijeti

iz bolesnikove sobe)• svući rukavice, oprati i osušiti ruke• evaluirati i dokumentirati proveden postupak i stanje bolesnika.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA KAD SE MIJENJA SAMO VREĆICA• primijeniti sve opisane smjernice vezane za promjenu vrećice• oprati, osušiti ruke i navući rukavice • odstraniti vrećicu i odložiti u vreću za otpad • ukloniti fekalne mase papirnatim ručnikom, odložiti u otpad• oprati ili očistiti pločicu vlažnim maramicama i osušiti papirnatim ručnikom,

odložiti u otpad • pričvrstiti novu vrećicu i provjeriti prianjanje, pokriti trbuh bolesnika• svući rukavice, dezinficirati i osušiti ruke • smjestiti bolesnika u udoban ili prisilan položaj• ponovno navući čiste rukavice• raspremiti pribor i upotrijebljen materijal (vreću komunalnog otpada iznijeti

iz bolesnikove sobe) • svući rukavice, oprati i osušiti ruke • evaluirati i dokumentirati proveden postupak i stanje bolesnika• dokumentirati psihološke reakcije bolesnika• dokumentirati boju, izgled i veličinu stome• dokumentirati funkciju, izgled i količinu crijevnog sadržaja• dokumentirati moguće komplikacije stome.

155


ZDRAVSTVENA NJEGA U KUĆI BOLESNIKA S NEFROSTOMOM

NAZIV POSTUPKA: Zdravstvena njega u kući bolesnika s nefrostomom

DEFINICIJA POSTUPKANefrostoma označava postavljanje tanke cjevčice u bubreg kroz malen otvor u koži lumbalne regije radi evakuacije urina iz bubrega koji se nije mogao isprazniti prirodnim putem.



SVRHA POSTUPKA• eliminacija primjerene količine urina s tim da koža oko katetera bude bez

crvenila, iritacije i abrazija• bolesnik pokazuje sposobnost primjerene njege nefrostome i navodi svoja

opažanja

POTREBNO JE NPRAVITI PROCJENU:• nefrostome (stanje katetera i drenažne vrećice povezane s kateterom)• kože oko katetera (sekret, crvenilo ili kožne abrazije)• bolesnikove sposobnosti usvajanja znanja• bolesnikove sposobnosti održavanja nefrostome• higijenskih i mikroklimatskih uvjeta u kući bolesnika

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• rukavice za jednokratnu upotrebu• kompresa za pranje• sapun neutralne pH-vrijednosti • apsorbirajuća sterilna kompresa • hipoalergijski flaster• bubrežasta posuda ili posuda za odlaganje upotrijebljenog materijala• pean ili pinceta (ako je potrebno, očistiti okolinu stome)

156


• jednokratni podmetač • sterilna kompresa.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• zatvoriti prozore i vrata• osigurati primjerenu potrebnu osvjetljenost• osigurati privatnost• svezati kosu• oprati ruke • navući rukavice za jednokratnu upotrebu• objasniti postupke i svrhu previjanja suprapubičnog katetera• poticati bolesnika na postavljanje pitanja i odgovoriti mu na njih • smjestiti bolesnika u udoban položaj (sjedeći ili ležeći na boku)• mjesto previjanja osloboditi od odjeće• ispod dijela tijela koji se previja staviti jednokratan podmetač• namočiti kompresu za pranje i sapun toplom vodom• nježno očistiti područje oko izlaza suprapubičnog katetera• ako se radi o novom suprapubičnom kateteru, upotrijebiti aplikatore s pa-

mučnim vrhom i sterilnu fiziološku otopinu za čišćenje sve dok rez ne zacijeli• isprati područje od sapuna i osušiti ga• ako je prisutna sekrecija rane, postaviti apsorbirajuću sterilnu kompresu za

drenažu oko katetera• ovisno o količini sekreta mijenjati kompresu tijekom dana po potrebi• formirati petlju od cijevi i fiksirati za trbuh• ukloniti ili odložiti opremu i procijeniti bolesnikovu reakciju na postupak• svući rukavice i oprati ruke• dokumentirati provedeni postupak (izgled izlaznog mjesta katetera i okolnog

područja, količine i karakteristike urina i bolesnikovu reakciju na postupak).

157


ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA U KUĆI S CISTOSTOMOM/SUPRAPUBIČNIM KATETEROM

NAZIV POSTUPKA: Zdravstvena njega bolesnika s cistostomom / suprapubičnim kateterom u kući

DEFINICIJA POSTUPKAZdravstvena njega bolesnika u kući s cistostomom / suprapubičnim kateterom postupak je kojim medicinska sestra / tehničar primjenom intervencija, asep-tičkim postupanjem održava kateter i mjesto insercije čistim čime se smanjuje mogućnost infekcije mokraćnog mjehura i mjesta insercije te iritacija kože.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi svaka medicinska sestra / tehničar s dodatnom edukacijom.


SVRHA POSTUPKASvrha zdravstvene njege bolesnika s cistostomom jest primjerena eliminacija urina iz mokraćnog mjehura, a koža oko katetera ostaje suha, bez crvenila, irita-cije, abrazija. Bolesnik koji samostalno provodi njegu znat će pravilno njegovati kožu, opažati promjene i izvještavati medicinsku sestru / tehničara o njima.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• trenutačnog stanja suprapubičnog katetera i vrećice • razine bolesnikova znanja o provođenju njege suprapubičnog katetera• mikroklimatskih uvjeta u kući• bolesnikova psihofizičkog stanja• spremnosti bolesnika i obitelji za usvajanje znanja i za samostalno provođenja

postupka.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• rukavice za jednokratnu upotrebu• kompresa za pranje• sapun neutralne pH-vrijednosti • apsorbirajuća sterilna kompresa

158


• hipoalergijski flaster• dezinfekcijsko sredstvo • zaštitna pregača • jednokratni podmetač • posuda za nečisto.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• zatvoriti prozore i vrata• osigurati primjerenu osvjetljenost• osigurati privatnost• odjenuti zaštitnu pregaču• svezati kosu• oprati i osušiti ruke • navući nesterilne rukavice • objasniti postupke i svrhu previjanja suprapubičnog katetera• poticati obitelj na postavljanje pitanja i odgovoriti im• smjestiti bolesnika u ležeći položaj • mjesto previjanja osloboditi od odjeće• ispod dijela tijela koji se previja staviti jednokratni podmetač• odstraniti postojeći prijevoj i odložiti ga u posudu za nečisto• tijekom previjanja objašnjavati bolesniku postupak• isprati područje od sapuna i osušiti ga• ako je prisutna sekrecija rane, postaviti apsorbirajuću sterilnu kompresu za

drenažu oko katetera• ovisno o količini sekreta mijenjati kompresu tijekom dana po potrebi• formirati petlju od cijevi i zalijepiti za abdomen• ukloniti opremu i procijeniti bolesnikovu reakciju na postupak • svući rukavice i oprati ruke• dokumentirati provedeni postupak (izgled izlaznog mjesta katetera i okolnog

područja, količine i karakteristike urina i bolesnikovu reakciju na postupak).

NEOČEKIVANA STANJA I POVEZANE INTERVENCIJEPrilikom čišćenja kateter se može pomaknuti i izvući: u tom slučaju obavijestiti liječnika. Ako se radi o mjestu koje je dobro zacijelilo, vrlo se lako može postaviti novi kateter. Međutim, ako se radi o novom suprapubičnom kateteru, liječnik će možda željeti obaviti pregled za slučaj eventualne ozljede stijenke mjehura.

Mjesto izlaza iznimno je nadraženo/oštećeno: potrebno je primijeniti sredstvo za zaštitu kože i češće čišćenje mjesta katetera i mijenjanje drenažne spužvice (ako je ona primijenjena).

159


ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA U KUĆI S UROSTOMOM

NAZIV POSTUPKA: Zdravstvena njega bolesnika u kući s urostomom

DEFINICIJA POSTUPKAZdravstvena njega bolesnika u kući s urostomom postupak je kojim medicinska sestra / tehničar pridonosi sigurnoj eliminaciji urina iz bubrega kroz kirurški učinjen otvor između trbušne stijenke i uretre.

PROVODITELJ POSTUPKA Postupak može izvoditi svaka medicinska sestra / tehničar.


SVRHA POSTUPKASvrha postupka njege urostome i održavanje stome i katetera koji direktno iz bubrega omogućava eliminaciju urina (kad je zbog različitih stanja (tumori, op-strukcija) onemogućen normalan protok urina iz bubrega u mokraćni mjehur) jest sprečavanje vraćanja urina u bubreg i smanjenje ili sprečavanje nastajanja infekcije bubrega i okoline stome.

OSNOVNA OBILJEŽJAUrostoma je kirurški napravljen otvor između uretre i trbušne stijenke koji omogućava eliminaciju urina.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• stanja bolesnika• mikroklimatskih uvjeta• urostome• izgleda kože• organoleptičkih svojstava urina.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• rukavice• pladanj• kompresa i PVC folija / nepropusno platno

160


• urostoma vrećica• sredstvo za čišćenje i zaštitu kože• ručnik• škare sa savinutim vrhom• šablona• stoma pasta• vrećica za smeće.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• provjeriti pisanu odredbu liječnika• provjeriti ime bolesnika, datum rođenja, matični broj• bolesniku objasniti način izvođenja i svrhu postupka te mu dopustiti postav-

ljanje pitanja• osigurati privatnost• pripremiti i osigurati površinu na koju se stavlja pribor• oprati ruke • navući rukavice• bolesnika smjestiti u odgovarajući položaj (ležeći)• zaštititi posteljinu staviti kompresu i PVC foliju• ukloniti staru stomU vrećicu i podlogu stome• kožu oprati mlakom vodom i neutralnim sapunom ili za to primjerenim losionom• kožu dobro osušiti • uzeti šablonu i izmjeriti veličinu stome• izrezati podložnu pločicu na točnu mjeru i oblik stome kako bi ona pristajala

oko stome• ukloniti zaštitnu foliju te podložnu pločicu postaviti oko stome, prstima odoz-

gora prema dolje pritisnuti i poravnati pločicu na kožu• postaviti vrećicu na podložnu pločicu tako da prstima odozdo prema gore

pritisnemo prsten• zatvaranje je potpuno gotovo kad se čuje „klik”• bolesnika vratiti u njemu ugodan položaj ili u ordinirani položaj• pospremiti sav pribor• svući rukavice i oprati ruke• prozračiti prostoriju• dokumentirati provedeni postupak.

161


ZDRAVSTVENA NJEGA U KUĆI BOLESNIKA S TRAHEOSTOMOM

NAZIV POSTUPKA: Zdravstvena njega u kući bolesnika s traheostomom

DEFINICIJA POSTUPKA Zdravstvena njega u kući bolesnika s traheostomom uključuje postupke aspiriranja sekreta iz dišnih puteva, čišćenja unutarnje kanile, promjene zavoja i/ili vrpce koja pridržava kanilu te promjene kanile.



SVRHA POSTUPKA• održavanje prohodnosti traheostome• osiguranje disanja• sprečavanje nastanka infekcije.

OSNOVNA OBILJEŽJATraheostoma je umjetno napravljen otvor koji se izvodi kirurškim putem na prednjoj stijenci vratnog dijela traheje (dušnika), može biti privremena ili trajna. Traheotomija se najčešće izvodi kod bolesnika kod kojih je otežan ili potpuno onemogućen prolazak zraka kroz gornje dišne putove (pri ozljedi vrata, grkljana, traheje, ždrijela, jezika, pri akutnoj upali, edemima, kroničnoj upali grkljana, ma-lignim i benignim tumorima, bolestima vrata maligna struma, tumorima vrata, jednjaka, pri postojanju stranih tijela u larinksu, traheji, bronhu te preventivno kod kirurških zahvata na larinksu, traheji, mandibuli). Izvodi se i kod bolesnika sa začepljenjem dišnih putova sekretom, povraćenim sadržajem, krvlju ili slinom. Izvodi se i kod prisutnih bolesti kod kojih je onemogućeno iskašljavanje zbog poremećenog ili onemogućenog refleksa kašlja. Nadalje, izvodi se i u svim ko-matoznim stanjima, bolestima s povećanom sekrecijom, kod traheobronhitisa te pri ozljedi prsnog koša. Otvaranjem traheje otvara se nov ulaz zraka u donje dišne putove i bolesniku se omogućava disanje. Dišni putovi začepljeni sekretom mogu se redovitom aspiracijom kroz kanilu održavati prohodnima.

162


PLANIRANJE PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJALA:• zaštitna pregača• zaštitne naočale• maska• pladanj• rukavice• PVC folija s kompresom• trahealna kanila• četkica za pranje kanile• tupferi i trakice• fiziološka otopina• šprica ili kapaljka za fiziološku otopinu• aspiracijski kateter• stolni aspirator• zaštitna krema za područje oko traheostome• PVC vrećica za odlaganje nečistog materijala.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• provjeriti pisanu odredbu liječnika za postupak njege traheostome• osigurati privatnost i ugodnu okolinu• objasniti bolesniku postupak i svrhu njege traheostome, pružiti mu mogućnost

postavljanja pitanja u vezi s tim• smjestiti bolesnika u odgovarajući položaj (sjedeći/polusjedeći)• osigurati i pripremiti površinu na koju se stavlja pribor• odjenuti zaštitnu odjeću (pregača)• oprati ruke • navući rukavice• ukloniti kanilu, mehanički s pomoću četkice ju oprati, staviti da se prokuha

oko 20 min, pustiti da se ohladi i osuši• aspirirati sekret iz dišnih putova• okolinu traheostome oprati mlakom vodom• osušiti tupferom• kožu oko traheostome namazati zaštitnom kremom• čistu (prokuhanu) kanilu ovlažiti fiziološkom otopinom da lakše klizne u traheju• nježno postaviti kanilu u traheostomu• staviti zavoj ili vrpcu koja pridržava kanilu• svući rukavice i odložiti u vrećicu za otpad• raspremiti pribor

163


• oprati ruke• smjestiti bolesnika u udoban položaj• prozračiti prostoriju• podučiti obitelj o važnosti njege traheostome• dokumentirati proveden postupak

164


ZDRAVSTVENA NJEGA KOŽE I ODRŽAVANJE PERKUTANE ENDOSKOPSKE GASTROSTOME

I JEJUNOSTOME U KUĆI BOLESNIKA

NAZIV POSTUPKA: Zdravstvena njega kože i održavanje perkutane endo-skopske gastrostome i jejunostome u kući bolesnika

DEFINICIJA POSTUPKAZdravstvena njega kože i održavanje perkutane endoskopske gastrostome i jejunostome obuhvaća sve postupke pravilnog održavanja gastroenteralne sonde i okolnog tkiva radi sprečavanja istjecanja želučanog sadržaja i iritacije kože oko sonde.Ovisno o zdravstvenom stanju bolesnika, PEG može biti privremena ili trajna.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može izvoditi medicinska sestra / tehničar ili medicinska sestra / tehničar opće zdravstvene njege s dodatnom edukacijom iz zdravstvene njege bolesnika u kući.


SVRHA POSTUPKAPEG je namijenjen bolesnicima koji zbog nemogućnosti gutanja privremeno ili trajno ne mogu unositi potrebne dnevne količine hrane i ne mogu zadovoljiti prehrambene potrebe organizma.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAŽelučani sadržaj može istjecati oko sonde i iritirati okolnu kožu. Koža u tom slučaju postaje crvena, bolna, naborana. Zdravstvena njega bolesnika s postav-ljenim PEG-om uključuje provođenje njege kože na mjestu postavljanja sonde, održavanje sonde za hranjenje, praćenje reakcije bolesnika na hranjenje, izradu rasporeda hranjenja i količine obroka, edukaciju bolesnika i obitelji. Važno je istodobno održavati higijenu usne šupljine bez obzira na to što nema hrane u ustima, stoga nakon svakog obroka treba oprati zube pastom za zube, a usnu šupljinu dobro isplahnuti.

165


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• kože oko stome• nutritivnog statusa bolesnika• mogućnosti usvajanja znanja obitelji ili osobe koja se brine o bolesniku• spremnosti obitelji ili osobe koja se brine o bolesniku za provođenje ordini-

ranih postupaka• uvjeta u kući bolesnika za pripremu hrane i provođenje postupaka• mogućnosti bolesnika da se brine o sebi i provodi potrebne postupke pripre-

me hrane i hranjenja.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• dezinficijens• hrana, tekućina voda• pribor za hranjenje ovisno o metodi (štrcaljka 120 do 150 ml, gravitacijski

sustav, enteralna pumpa)• ručnik, papir• papirnati ručnici, sapun neutralne pH-vrijednosti• sterilne gazice 10 x 10 cm• hipoalergijski flaster.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• osigurati povoljne mikroklimatske uvjete• osigurati dobru osvjetljenost• osigurati privatnost• pripremiti radnu površinu dezinficirati ju• odjenuti zaštitnu odjeću (pregača, maska i rukavice)• svezati kosu• oprati ruke • svakodnevni pregled mjesta uboda zbog moguće pojave crvenila, upale i

otekline • svakodnevno čišćenje sterilnim gazicama i antiseptikom • svakodnevna njega kože sapunom i vodom • svakodnevno mijenjanje sterilnih obloga u fazi zacjeljivanja (kasnije ovisno

o sekreciji uz inciziju)• ako je došlo do curenja hrane pored sonde ili postoji rizik da sonda nije više

na mjestu kako treba biti, potrebno je pokriti mjesto sterilnom gazom

166


• gaza se ne smije stavljati ispod sigurnosnog prstena jer je sonda tada nestabilna i može uzrokovati apsces rane; ako sadržaj curi pokraj sonde, sterilnom gazom prekriti izlazno mjesto i fiksirati gazu hipoalergijskim flasterom, postupak ponoviti onoliko puta koliko je potrebno, vlažna i sekretom natopljena gaza ne smije ostati na koži

• svakodnevno okretanje sonde u stomi zarotirati vanjski sigurnosni prsten za 90 stupnjeva i spustiti ga nazad preko izlaznog mjesta

• provjera cjelovitosti sonde (napuknuća)• jednom tjedno provjera volumena balona.

ISPIRANJE PEG SONDE• nakon spavanja, prije prvog hranjenja • prije i poslije svakog hranjenja s fiziološkom otopinom ili običnom vodom• prilikom hranjenja iz boce• prije i poslije svakog davanja lijeka • primjerena tekućina za ispiranje: fiziološka otopina, obična voda ili prokuhana

i ohlađena voda • čaj i voćni sokovi nisu pogodni za ispiranje• podučiti bolesnika, obitelj ili osobu koja se brine o bolesniku pravilnom održa-

vanju sonde (znanje trebaju usvojiti do razine samostalne provedbe postupka)• prije samostalnog provođenja trebaju demonstrirati provođenje medicinskoj

sestri / tehničaru• dokumentirati provedeni postupak i vrijeme prijevoja.

167


PERITONEJSKA DIJALIZA BOLESNIKA U KUĆI

NAZIV POSTUPKA: Peritonejska dijaliza bolesnika u kući

DEFINICIJA POSTUPKA Peritonejska dijaliza (PD) postupak je odstranjivanja toksičnih i otpadnih tvari, elektrolita i viška tekućine iz organizma preko peritonejske membrane s pomoću dijalizata.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi svaka medicinska sestra / tehničar s dodatnom edu-kacijom iz zdravstvene njege bolesnika u kući.

TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIzmjena: 45 minuta; 4 do 5 puta na dan.

SVRHA POSTUPKASvrha PD-a je odstranjenje otpadnih produkata i uspostavljanje ravnoteže te-kućine, elektrolita i acidobaznog statusa u organizmu.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKA Kateter za peritonejsku dijalizu postavlja se u operacijskoj sali. Peritonejska dijaliza provodi se u strogo aseptičnim uvjetima. Može biti kontinuirana ambulatorna peritonejska dijaliza (CAPD) ili automatizirana kontinuirano ciklička peritonejska dijaliza (KCPD) peritonejska dijaliza s pomoću uređaja koji automatski izmjenjuje dijaliznu tekućinu. Program može biti podešen na automatsko provođenje dija-lize intermitentno ili kontinuirano dok se infudira sav dijalizat. Taj oblik dijalize komforniji je za provođenje dijalize u kući bolesnika. Bez obzira na to koji je oblik dijalize ordiniran, medicinska sestra / tehničar mora usvojiti dodatna znanja i upute o primjeni dijalize, poštovati pravila asepse i podučiti bolesnika ili osobu koja se brine o bolesniku o provedbi peritonejske dijalize na siguran način.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• mogućnosti aseptičnog izvođenja dijalize u kući bolesnika• mikroklimatskih i higijensko-tehničkih uvjeta u kući bolesnika• sposobnosti i spremnosti bolesnika i osobe koja se skrbi o bolesniku za izvo-

đenje dijalize u kući• mogućnosti komunikacije s medicinskom sestrom / tehničarom i liječnikom• samoprocjene medicinske sestre / tehničara o primjeni dijalize.

168


PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA

POTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• zaštitna odjeća (pregača, maska)• nesterilne rukavice• sapun• dezinficijens• gaza, flaster• grijač otopine• stalak • sustav za propisani oblik dijalize (vrećica s otopinom za dijalizu, vrećica za

iskorištenu otopinu)• dezinfekcijska kapica• vreća za infektivni otpad.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• zatvoriti prozore i vrata, isključiti uređaj za klimatizaciju / grijalicu• izvesti kućne ljubimce iz sobe• prostorija mora biti čista • osigurati dobru osvjetljenost• osigurati privatnost, spriječiti ometanja• pripremiti radnu površinu dezinficirati• odjenuti zaštitnu odjeću (pregača, maska)• svezati kosu• oprati ruke • navući nesterilne rukavice • oprati i dezinficirati ruke• provjeriti krvni tlak, puls, tjelesnu težinu i tjelesnu temperaturu• obaviti njegu izlaznog mjesta katetera• oprati i dezinficirati ruke• postaviti sustav za dijalizu na stalak• ugrijati PD otopinu u posebnom grijaču (ne grijati u vrućoj vodi ili mikrovalnoj

pećnici)• spojiti kateter/međukateter na sustav za PD prema uputi proizvođača• instilacija: pustiti putem gravitacije otopinu za PD u trbušnu šupljinu (5 do

10 minuta) • zadržavanje: proces dijalize slobodno kretanje i aktivnosti (4 do 5 sati)

169


• istjecanje: ispustiti otopinu za PD iz trbušne šupljine kroz kateter u vrećicu za iskorištenu (otpadnu) tekućinu (20 do 30 minuta)

• s pomoću stezaljke na međukateteru regulirati utjecanje/istjecanje otopine• na vrh međukatetera postaviti dezinfekcijsku kapicu do sljedeće izmjene• pribor odložiti u vreću za infektivni otpad• oprati ruke • dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika• dokumentirati postupak kada bolesnik sam provodi dijalizu u kućnim uvjetima• ako je potrebno, napisati upute bolesniku i obitelji za provođenje dijalize u

kućnim uvjetima.

170


KATETERIZACIJA MOKRAĆNOG MJEHURA

NAZIV POSTUPKA: Kateterizacija mokraćnog mjehura

DEFINICIJA POSTUPKAUvođenje urinarnog katetera postupak je koji se izvodi radi nesmetanog otjecanja urina iz mokraćnog mjehura.

PROVODITELJ POSTUPKA Postupak mogu provoditi dvije medicinske sestre / tehničara opće zdravstve-ne njege.


SVRHA POSTUPKA• omogućavanje nesmetanog otjecanja urina iz mokraćnog mjehura postav-

ljanjem urinarnog katetera• održavanje suhog perianalnog područja u slučaju dekubitusa• uzimanje uzoraka urina za laboratorijske pretrage.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKA Uvođenje urinarnog katetera zahtijeva sterilan pristup i poznavanje anatomije i fiziologije mokraćnog sustava. Urinarni kateter može se staviti trajno ili jed-nokratno, a sam zahvat određuje liječnik. Postavljenim urinarnim kateterom omogućeno je točno praćenje diureze, specifične težine, izgleda i mirisa urina, ispiranje mokraćnog mjehura. Olakšano je uzimanje uzoraka urina za laboratorijske pretrage. Prilikom kateterizacije važno je odabrati pravu veličinu katetera. Isto tako, ovisno o svrsi kateterizacije, odabire se kateter s jednim, dvama ili trima kanalima, kateter s balonom ili bez balona. Kateter s trima kanalima odabire se kad je potrebno ispiranje mokraćnog mjehura ili primjena lijeka u mokraćni mjehur. Postupci za uvođenje trajne, intermitentne ili jednokratne kateterizacije su isti, osim što kod jednokratne i intermitentne kateterizacije nije potrebno puniti balon redestiliranom vodom.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• osobitosti eliminacije urina, svakodnevne navike, poteškoće tijekom mokrenja

(retencija, oligurija, poliurija...) • kod bolesnika utjecaja inkontinencije urina na pojavu komplikacija (dekubitus,

ojedine...)

171


• utjecaja lijekova koje bolesnik uzima za eliminaciju urina • psihofizičkog stanja bolesnika • distenzije mokraćnog mjehura palpiranjem i kucanjem iznad pubične kosti

bolesnika.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• pladanj za pribor • sterilni set za kateterizaciju (smotuljci od gaze, pean, bubrežasta zdjelica,

dvije komprese jedna s prorezom u sredini) • sterilni odgovarajući kateter • antiseptik za sluznicu • alkoholni antiseptik za ruke • lubrikant • jednokratne sterilne i jednokratne rukavice• urinarna vrećica• nepropusna zaštitna folija• topla voda, trljačica, sapun kisele pH-vrijednosti, papirnati ručnik • držač za urinarnu vrećicu • štrcaljka 10 do 20 ml s potrebnom količinom redestilirane vode • posuda za nečisto.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• provjeriti pisanu odredbu liječnika• predstaviti se, identificirati bolesnika, objasniti mu postupak, dopustiti mu

postavljanje pitanja • namjestiti krevet na razinu udobnu za izvođenje zahvata ako za to postoji

mogućnost u kućnim uvjetima• osigurati privatnost zatvoriti vrata• oprati i osušiti ruke i navući rukavice obje medicinske sestre / oba tehničara• smjestiti bolesnika u leđni položaj s raširenim nogama savijenim u koljenima • zaštititi krevet nepropusnom zaštitnom folijom • podesiti svjetlo • oprati, isprati spolovilo i perianalni dio sapunom, toplom vodom i osušiti ga • svući rukavice, dezinficirati i osušiti ruke medicinska sestra / tehničar koji

asistira ponovno navuče čiste, nesterilne rukavice • medicinska sestra / tehničar koji uvodi kateter navuče sterilne rukavice • medicinska sestra / tehničar koji asistira otvori sterilan set za kateterizaciju i

antiseptik za dezinfekciju sluznice vagine

172


• gotov ili neposredno prije postupka pripremljen antiseptik lagano preliti preko ruba posudice u kojoj se nalazi u posudu za nečisto

• postaviti sterilnu kompresu ispod perianalnog dijela bolesnika, sterilnu bubrežastu zdjelicu postaviti na sterilnu kompresu, pripremiti sterilno polje prekrivajući prorezanom sterilnom kompresom genitalije bolesnika

• sterilna kompresa s prorezom prekriva natkoljenice i perineum, a otvor na kompresi omogućava pristup spolovilu

• nedominantnom rukom, palcem i kažiprstom, razmaknuti male usne otkri-vajući urinarni kanal

• male usne treba držati razmaknute tijekom cijelog vremena uvođenja katetera • medicinska sestra / tehničar koji asistira polijeva antiseptik po lopticama za

čišćenje iznad bubrežaste zdjelice • dominantnom rukom dezinficirati spolovilo najmanje triput lopticom namo-

čenom antiseptikom služeći se peanom, jedna loptica ― jedan okomit potez od klitorisa prema perineumu

• loptice odložiti u posudu za nečisto • medicinska sestra / tehničar koja/koji asistira otvara urinarni kateter i dodaje

ga u dominantnu ruku sestre/tehničara koja/koji uvodi urinarni kateter• distalni dio katetera držati iznad sterilne bubrežaste zdjelice • prihvatiti kateter sterilnim peanom 5 do 7 cm od vrha katetera • medicinska sestra / tehničar koja/koji asistira otvara lubrikant, istisne malu

količinu u posudu za nečisto i zatim istisne lubrikant na vrh katetera• medicinska sestra / tehničar koja/koji uvodi kateter dominantnom rukom

nježno uvodi kateter kroz orificijum uretre (2 do 4 cm kod žena) dok urin ne počne teći, nakon toga uvede kateter još 3 cm, pusti stidne usne

• medicinska sestra / tehničar koja/koji asistira dodaje štrcaljku s redestilira-nom vodom

• medicinska sestra / tehničar koja/koji uvodi kateter puni balon propisanom količinom redestilirane vode (u slučaju jednokratne kateterizacije nije potreb-no ispuniti balon urinarnog katetera redestiliranom vodom, u tom se slučaju nakon završene kateterizacije kateter izvuče i odlaže u infektivni otpad)

• medicinska sestra / tehničar koja/koji asistira pridržava distalni dio katetera, skida zaštitni poklopac s urinske vrećice i spoji ju s kateterom

• medicinska sestra / tehničar koja/koji asistira stavi vrećicu na nosač i postavi nosač na rub kreveta

• medicinska sestra / tehničar koja/koji uvodi kateter svuče rukavice i odloži ih u infektivni otpad

• obje medicinske sestre / oba tehničara smještaju bolesnika u udoban položaj i pokrivaju ga/ju

• medicinska sestra / tehničar koja/koji asistira rasprema upotrijebljen pribor prema pravilima zdravstvene ustanove, skida rukavice

173


• obje medicinske sestre / oba tehničara operu/dezinficiraju i osuše ruke • dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika• dokumentirati reakcije bolesnika• dokumentirati veličinu uvedenog katetera i kapacitet balona u mililitrima• dokumentirati boju, miris, količinu bolesnikova urina• dokumentirati osobitosti tijekom postupka.

174


VAĐENJE KATETERA IZ MOKRAĆNOG MJEHURA

NAZIV POSTUPKA: Vađenje katetera iz mokraćnog mjehura

DEFINICIJA POSTUPKAVađenje katetera iz mokraćnog mjehura postupak je kojim se odstranjuje uri-narni kateter kada prestane potreba za urinarnim kateterom, u slučaju nastanka komplikacija ili kada je urinarni kateter potrebno promijeniti.



SVRHA POSTUPKA• sprečavanje gubitka mišićnog tonusa uretre• sprečavanje nastanka infekcija u/s komplikacijama dugotrajnog katetera• sprečavanje razvoja inkontinencije.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKA Vađenje katetera iz mokraćnog mjehura potrebno je napraviti kada dekompresija mokraćnog mjehura više nije potrebna, kada bolesnik ponovno može sam mokriti ili kad nastane opstrukcija urinarnog katetera. Ovisno o trajanju primjene urinarnog katetera, postoji mogućnost potrebe „treniranja“ mokraćnog mjehura tako da se „zaklama” kateter tijekom dva sata, zatim se otklama na pet minuta te se to ponovi još jednom (punjenje, a zatim pražnjenje mokraćnog mjehura pospješuje uspostavu tonusa mokraćnog mjehura). Nakon vađenja katetera, bolesnika ili osobu koja se skrbi o njemu potrebno je podučiti o važnosti potrebe unošenja 2000 do 2500 ml tekućine, osim u slučaju ako za to postoje kontraindikacije uz obavezno bilježenje količine unosa i iznosa tekućine. Nakon vađenja katetera mokraćni mjehur trebao bi ostati prazan, no ako bolesnik osjeti neodgodivu potrebu za mokrenjem, važno mu je objasniti da takva pojava nije neuobičajena te mu je potrebno osigurati noćnu posudu. Ako dođe do neplaniranog vađenja katetera bez ispuštanja balona (kod agresivnih ili dezorijentiranih bolesnika), tada može doći do velikih oštećenja sluznice uretre, osobito kod muškaraca (zbog duljine uretre). Ako se pojavi bol i krvarenje, potrebno je procijeniti količinu krvarenja te funkciju mokraćnog mjehura. Ako stanje bolesnika to zahtijeva, ponovno će se uvesti trajni kateter.

175


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• psihofizičkog stanja bolesnika• osobitosti eliminacije urina, svakodnevne navike• utjecaja lijekova koje bolesnik uzima za eliminaciju urina.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:• zaštitna pregača• pladanj• narezana staničevina• bubrežasta zdjelica• jednokratne rukavice• hvataljka po Peanu• štrcaljka od 20 ml• škare.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• provjeriti pisanu odredbu liječnika• predstaviti se i identificirati bolesnika• bolesniku / članovima obitelji / osobi koja se brine o bolesniku objasniti način

izvođenja i svrhu postupka• osigurati privatnost• osigurati i pripremiti površinu na koju se stavlja pribor• odjenuti zaštitnu pregaču• bolesnika staviti u položaj na leđa sa savinutim i razmaknutim koljenima • prekriti gornji dio tijela, a otkriti samo genitalni predio• podmetnuti pod sakralni dio bolesnika kompresu• postaviti bubrežastu zdjelicu ispred genitalija• oprati ruke• navući jednokratne rukavice• sterilnom štrcaljkom isprazniti balon katetera• hvataljkom po Peanu polako vući kateter prema van• zamotati kateter u podmetnutu staničevinu, staviti ga u bubrežastu zdjelicu

te odložiti u posudu za nečisto• promijeniti jednokratne rukavice• raspremiti sav pribor, oprati ruke• staviti bolesnika u udoban položaj• provjeriti opće stanje bolesnika i može li mokriti• oprati ruke

176


• dokumentirati datum i vrijeme kad je izvađen kateter, količinu urina u vrećici • dokumentirati ako je vrh katetera poslan na mikrobiološku analizu• dokumentirati zapažanja o urinu: boju, količinu i miris.

177


Zdravstvena njega PALIJATIVNOG

BOLESNIKA u kući

Zdravstvena njega PALIJATIVNOG BOLESNIKA u kući

178


179

PODRŠKA OBITELJI I RAZGOVOR S PALIJATIVNIM BOLESNIKOM U KUĆI

NAZIV POSTUPKA: Podrška obitelji i razgovor s palijativnim bolesnikom u kući

DEFINICIJA POSTUPKAPodrška i razgovor s palijativnim bolesnikom podrazumijeva primjenu komunika-cijskih vještina radi otkrivanja i rješavanja problema te radi poboljšanja kvalitete života palijativnih bolesnika.

PROVODITELJ POSTUPKAPostupak može provoditi svaka medicinska sestra / tehničar sa završenom do-datnom edukacijom iz palijativne skrbi.

TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKA Postupak nije vremenski definiran jer ne mora biti nužno razlog dolaska u kuću palijativnog bolesnika, nego podrazumijeva smjernice za pravilan pristup palijativnom bolesniku prilikom svakog dolaska palijativnom bolesniku ili u telefonskom razgovoru.

SVRHA POSTUPKASvrha je pravilna komunikacija s palijativnim bolesnikom radi pružanja podrške i razumijevanja palijativnom bolesniku kako bi se kvaliteta života podigla na najvišu moguću razinu.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKAOsnovno je obilježje podrška i razumijevanje palijativnog bolesnika i obitelji te interdisciplinarna suradnja s ostalim članovima palijativnog tima radi promptnog reagiranja na simptome i znakove bolesti.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• psihičkog stanja bolesnika• duševnog stanja bolesnika• socijalnog stanja bolesnika.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKARazgovor medicinske sestre / tehničara i bolesnika zahtijeva promišljenost i dobro

180


educiranu medicinsku sestru / tehničara iz područja komunikacijskih i socijalnih vještina. Medicinska sestra / tehničar mora se pripremiti osobno i osigurati pri-mjeren prostor za razgovor. Bitno je da se razgovor odvija u ozračju međusobnog razumijevanja i povjerenja. Potrebno je osigurati privatnost prilikom razgovora, prostor u kojem će biti samo medicinska sestra / tehničar i bolesnik i/ili obitelj, gdje ih nitko neće ometati u razgovoru, telefon treba isključiti ili maknuti. Bolesnik mora osjetiti da je medicinska sestra / tehničar tu samo za njega s tim da ima pravo birati želi li razgovarati sam ili u prisutnosti svoje obitelji te mu to treba i ponuditi kao mogućnost. Neprimjereno je razgovarati s bolesnikom na hodniku, ispred drugih ljudi, prekidati razgovor javljanjem na telefon i sl.

Medicinska sestra / tehničar mora, osim prostora, pripremiti i sebe, treba imati dovoljno vremena za razgovor, informirati se o bolesniku i bolesti prije samog razgovora te davati bolesniku one informacije koje zna objasniti i koje će bole-snik moći razumjeti. Preporučuje se da medicinska sestra / tehničar pripremi razgovor prije same provedbe.

Preporuke za dobru komunikaciju s palijativnim bolesnikom:• voditi iskren razgovor• saznati što bolesnik već zna• istražiti koliko informacija bolesnik ili obitelj želi znati• podijeliti informacije, početi razgovor s njihova gledišta i postepeno pribli-

žiti njihovo razumijevanje medicinskim činjenicama pritom voditi brigu da medicinska sestra / tehničar razgovara i objašnjava samo one informacije za koje ima kompetenciju

• reagirati na njihove emocionalne reakcije suosjećajnim pristupom te objasniti plan zdravstvene njege i napraviti dogovor oko realizacije istog

• dokumentirati provedeni postupak.

181


PODRŠKA OBITELJI PREMINULOG U FAZI ŽALOVANJA

NAZIV POSTUPKA: Podrška obitelji preminulog u fazi žalovanja

DEFINICIJA POSTUPKAPodrška obitelji preminulog u fazi žalovanja podrazumijeva sve postupke pružanja podrške obitelji nakon smrti bolesnika s pomoću uspostavljanja i osiguravanja komunikacije s duhovnikom, socijalnom radnicom ili psihologom.

PROVODITELJ POSTUPKASvaka medicinska sestra/tehničar sa završenom dodatnom edukacijom iz pali-jativne skrbi može provoditi ovaj postupak.

TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAIzvođenje postupka traje najmanje sat vremena nakon smrti bolesnika (tele-fonski), a po potrebi i češće.

Ovisno o potrebama obitelji, može biti i dulje i češće.

SVRHA POSTUPKAPodrška obitelji i bolesniku tijekom bolesti koja završava smrću te podrška nakon smrti, odnosno u procesu žalovanja.

OSNOVNA OBILJEŽJA Pružanje podrške obitelji nakon smrti bolesnika uspostavljanjem i osiguravanjem komunikacije s duhovnikom, socijalnom radnicom ili psihologom. Medicinska sestra / tehničar daje potrebne informacije obitelji ili osobi koja skrbi o bolesni-ku o tome kako organizirati i kome se obratiti vezano za organizaciju sprovoda. Pružanje podrške kvalitetnom komunikacijom iznimno je važno za obitelj koja je u fazi žalovanja za preminulim članom obitelji. Žalovanje ili tugovanje priro-dan je, često dugotrajan proces koji počinje nakon gubitka nekog/nečeg što je osobi bilo emocionalno važno, a manifestira se na svim razinama bića tjelesnoj, emocionalnoj, mentalnoj i duhovnoj. Žalovanje je normalan i potreban proces kroz koji osobe prolaze nakon gubitka nekog uz koga su bili emocionalno vezani, tko je zauzimao važno mjesto u njihovu životu.

182


POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• obiteljskih odnosa te povezanosti s palijativnim bolesnikom• načina suočavanja sa smrću palijativnog bolesnika.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKA• iskreno razgovorati s obitelji palijativnog bolesnika• reagirati na njihove emocionalne reakcije suosjećajnim pristupom• uputiti obitelj bolesnika u proceduru nakon smrti palijativnog bolesnika• pravodobno obavijestiti ostale potrebne članove palijativnog tima u slučaju

sumnje na patološko žalovanje prema preminulim palijativnim bolesnikom• kontaktirati obitelj palijativnog bolesnika nakon smrti bolesnika• dati mogućnost obitelji palijativnog bolesnika da slobodno kontaktira medi-

cinsku sestru / tehničara u slučaju potrebe za dodatnim pitanjima ili potrebe za razgovorom

• dokumentirati provedeni postupak.

183


KONTROLA BOLI KOD PALIJATIVNOG BOLESNIKA

NAZIV POSTUPKA: Kontrola bola kod palijativnog bolesnika u kući

DEFINICIJA POSTUPKA Kontrola bola provodi se kod svih bolesnika koji izražavaju povremeno ili traj-no osjećaj bola uzimajući u obzir različite vrste bola fizički bol, emocionalna, duševna bol.



SVRHA POSTUPKA Pravodobno reagirati na bol kao najčešći simptom palijativnih bolesnika spriječiti ili ublažiti bol i time poboljšati kvalitetu života palijativnih bolesnika.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKA Bolesniku treba vjerovati da ga boli kad on kaže da ga boli i vjerovati mu da je jačina bola onolika koliko on sam procijeni. Ovisno o psihofizičkom stanju bolesnika, katkad nije moguće uspostaviti komunikaciju s bolesnikom i dobiti odgovor na pitanje. U takvom slučaju prati se izgled i ponašanje bolesnika širenje zjenica, bolne grimase lica, grčenje u krevetu, nemir i ostali neverbalni simptomi koji bi mogli upućivati na to da bolesnik trpi bolove.

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• psihofizičkog stanja bolesnika• socijalnog stanja bolesnika• duševnog stanja bolesnika• okolinskih čimbenika koji mogu utjecati na bol (buka, jako svjetlo, neprimjeren

krevet, suhi zrak)• interakcije s ukućanima ili osobom koja skrbi o bolesniku• bolesnikova doživljavanja bola• utjecaja bola na kvalitetu života

184


• sposobnosti bolesnika da izvještava o bolu• sposobnosti osobe koja se brine o bolesniku da usvoji znanje o praćenju bola,

uočavanju bolesnikovih reakcija na bol.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPOTREBAN PRIBOR I MATERIJAL:Obrazac procjene bola.

TIJEK IZVOĐENJA POSTUPKA• osigurati potrebne okolinske uvjete• uspostaviti načine komunikacije i izvještavanja o bola• ustanoviti ostale karakteristike bola prema obrascu procjene bola lokacija

bolova, opis bola, vrijeme javljanja, reakcija na bol, trajanje bola i učestalost• ako je bol jači od 3 na skali od 0 do 10, potrebno je odmah obavijestiti spe-

cijalista obiteljske medicine• evidentirati reakciju na terapiju protiv bolova koju bolesnik prima• dogovoriti s bolesnikom položaje tijela koji smanjuju bol te dogovoriti primjenu

drugih potrebnih distraktora koji smanjuju osjet bola• učiniti kompletan pregled tijela te ustanoviti mogućnost fizičkih promjena na

tijelu koji mogu biti uzrok bola.

TIJEK IZVOĐENJA AKO NIJE MOGUĆE USPOSTAVITI KONTAKT S BOLESNIKOM• uočavati promjene koje mogu upućivati da bolesnik trpi bol i ponašanje bo-

lesnika koje može upućivati da bolesnik trpi bolove• prikupiti podatke o bolu od obitelji i bolesnika• procijeniti bol na skali od 0 do 10• otkriti uzrok bola (je li bol fizičkog karaktera ili bolesnik ima ostalih smetnji koji

mogu utjecati na bol neriješeni socijalni status, loše duševno ili psihičko stanje)• uključiti druge dionike tima u rješavanje bola• dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika.

185


PRAVILAN PRISTUP DEMENTNOM BOLESNIKU

NAZIV POSTUPKA: Pravilan pristup dementnom bolesniku

DEFINICIJA POSTUPKAPravilan pristup dementnom bolesniku postupak je koji omogućava očuvanje kognitivnih sposobnosti bolesnika i poboljšanje kvalitete života bolesnika i obitelji.


TRAJANJE IZVOĐENJA POSTUPKAPostupak nije vremenski definiran jer nije razlog dolaska dementnom bolesniku, nego podrazumijeva pravilan pristup dementnom bolesniku prilikom svakog dolaska medicinske sestre / tehničara u bolesnikovu kuću kao i pravilno postu-panje članova obitelji prema bolesniku.

SVRHA POSTUPKASvrha postupka je osiguranje što kvalitetnijeg funkcioniranja oboljelog člana obitelji u svakodnevnim aktivnostima i sposobnost obitelji da se pravilno brine o oboljelom članu obitelji.

OSNOVNA OBILJEŽJA POSTUPKARazumijevanjem ponašanja osoba oboljelih od demencije te pravilnim pristupom prema njima nastoje se spriječiti konfliktne situacije i osjećaj bespomoćnosti koji se često javlja zbog niza simptoma koji su prisutni kod dementnih osoba: teško-će u pamćenju nedavnih događaja, teškoće u razumijevanju osobnih situacija, planiranju ili odlučivanju, gubitak vlastitih standarda i kontrole nad porivima i fiziološkim funkcijama, opada sposobnost apstraktnog mišljenja, uobičajene su emocionalne smetnje, uključujući i preslab afekt i povremene emocionalne ispade. Navedene smetnje otežavaju normalno životno funkcioniranje osoba i otežavaju odnose s drugima. Pravilna komunikacija, verbalna i neverbalna, i prepoznavanje neverbalnih znakova i simptoma kod osoba oboljelih od de-mencije pridonose kvaliteti života dementnih osoba i omogućuju dulju skrb bolesnika u kući.


186

OPĆE SMJERNICE

POTREBNO JE NAPRAVITI PROCJENU:• psihofizičkog stanja bolesnika• sposobnosti obitelji da se brine o bolesniku• sposobnosti i spremnosti obitelji da usvaja nova znanja• uvjeta u kući za brigu o dementnom bolesniku.

PLANIRANJE I PROVOĐENJE POSTUPKAPotrebno je utvrditi način komunikacije i osigurati uvjete za učinkovitu komu-nikaciju tako da se:• osigura pozitivno okružje u kojem se osjeća poštovanje osobe s kojom se ko-

municira radi lakšeg prenošenja poruka i ostvarenja suradnje; izraz lica, boja i ton glasa i fizički kontakt u tome mogu pomoći; pritom treba biti oprezan s fizičkim kontaktom: nekim osobama fizički kontakt predstavlja neugodu, može izazvati osjećaj napadnutosti te izazvati agresivnu reakciju.

• prilikom komunikacije s oboljelima otkloniti moguće distraktore pozornosti i umanjiti buku: ugasiti radio i televiziju, navući zastore na prozorima, zatvoriti vrata ili se zajedno s osobom koja boluje od demencije premjestiti u mirnije okružje; prije početka razgovora provjeriti imamo li pozornost bolesnika te upotrebljavati neverbalne znakove i dodir (uz oprez) kako bi održali njegovu koncentraciju; predstaviti se i objasniti što ćemo raditi; uvijek zauzeti položaj u kojem će moći uspostaviti i održavati kontakt očima (ako bolesnik sjedi, i mi moramo sjesti)

• postavljati jednostavna pitanja pitati jedno po jedno pitanje, najbolje ono na koje se može odgovoriti s da i ne

• ne postavljati nedorečena pitanja ili pitanja s višestrukim izborom odgovora; možete pitati: „Želiš li obući bijelu ili plavu majicu?“ ili, još bolje, pokazati između čega treba izabrati

• potrebno je biti strpljiv i pričekati odgovor; ako se bolesnik muči s odgovo-rom, u redu je pomoći mu tako da se predlože neke riječi; pratiti neverbalne znakove komunikacije i primjereno odgovoriti

• u komunikaciji s osobom oboljelom od demencije često je potrebno ponavljati ista pitanja, upute, naloge i odgovore; kratkim i jasnim rečenicama objasniti svaki postupak i proceduru koja se poduzima

• prilagoditi vrijeme i način obavljanja dnevnih aktivnosti bolesniku, na primjer: brijanje, kupanje, uzimanje hrane, presvlačenje…

• isprekidati aktivnosti u niz manjih osobe s demencijom lakše će izvesti za-datke koji su podijeljeni u više manjih koraka; ohrabrivati ih da rade ono što mogu, nježno ih podsjećati na to da učine ono što su zaboravili te im pomoći u onome što više nisu sposobni učiniti samostalno; upotrebljavati vizualne


187

znakove npr. pokazati im češalj kad želimo da se počešljaju ili tanjur i pribor za jelo kad je vrijeme za obrok; premda neće uvijek uspjeti imenovati predmete, znat će kako se upotrebljavaju

• preusmjeriti pozornost, pokušati promijeniti temu razgovora ili okolinu u trenutku kad je osoba oboljela od demencije uznemirena

• ne objašnjavati da su osobe kojih nema, a koje oboljela osoba sada traži (roditelji, prijatelji), umrle

• pokazati naklonost i pružiti osjećaj sigurnosti • u komunikaciji upotrebljavati humor, ali ne na račun oboljelih • izbjegavati pitanja povezana s kratkoročnim pamćenjem • postavljati općenita pitanja koja se odnose na bolesnikovu prošlost (bolesnici

se često ne mogu prisjetiti što se dogodilo prije 45 minuta, ali se jasno pri-sjećaju nečega što se dogodilo prije 45 godina)

• podučiti obitelj o načinu života i komunikaciji s oboljelim članom obitelji• podučiti obitelj o socijalnim pravima• pružiti im saznanja o načinu i mogućnosti trajne skrbi o njihovu članu i iz

socijalnog i drugih prava• omogućiti psihološku podršku članovima obitelji• dokumentirati provedeni postupak i stanje bolesnika i obitelji.


188

PRILOZI:

1 . PRIKAZ OBRAZACA SESTRINSKE DOKUMENTCIJE U DJELATNOSTI ZDRAVSTVENE NJEGE BOLESNIKA U KUĆI

2 . SKALE ZA KVALITETNU PROCJENU STANJA BOLESNIKA

189

Zdravstvena njega bolesnika u kući PRILOZI

sestrinska-lista.indd 1 1.6.2006 18:19:37

190



191



192



193



194



195


196


197


198


199


200


201



202



203



204



205



206



207



208



209


SADRŽAJ SESTRINSKE TORBE:1 . PRIBOR ZA PREVIJANJE RANEsterilne komprese 5 x 8 cm 2 pak.sterilne komprese 10 x 10 cm 2 pak.sterilne komprese 1 m 2 pak.sterilni zavoj 2 kom.hipoalergijski flaster 2,5 x 5 cm 1 kom.fiziološka otopina 250 ml2 . STERILNI INSTRUMENTIpincete 3 kom.hvataljke (pean) 2 kom.skalpeli 5 kom.škare ravne 1 kom.3 . PRIBOR ZA VAĐENJE KRVI ZA PRETRAGEepruvete svih modelaigleEsmarh poveska 1 kom.vakutajner 1 kom.hipoalergijski flaster 1 kom.alkohol 70 % 200 ml4 . URINARNI PROGRAMjednokratni Nelaton kateter 1 kom.Foley kateter br. 18 i 20 po 1 kom.urinarna vrećica s ispustom 1 kom.gel za kateterizaciju 1 kom.štrcaljka a 50 ml 1 kom.štrcaljka a 10 ml 1 kom.sterilne rukavice 1 parpodložak5 . OSTALOtlakomjerpribor za uzimanje brisevačašice za urinposudice za stolicuplastična kutija za medicinski otpad / kontejnerrektalna sondaPVC rukavice rukavice od lateksazaštitna pregačadezinficijens

210


LITERATURA1 . Hršak, B., Mioković, V., Plužarić, J., Pintarić, Lj., Kreković, A., Kovačević, B., Husinec, V., Cetina,

N. Smjernice za postupke u zdravstvenoj njezi u kući. Zagreb: Hrvatska komora medicinskih sestara, Udruga zdravstvene njege u kući; 2009.

2 . Mrzljak, V. Zdravstvena njega bolesnika u kući. Zagreb: Udruga medicinskih sestara zdrav-stvene njege u kući; 2016.

3 . Kurtović, B., Rotim, C. Menadžment bola u neurokirurškom sestrinstvu. Zagreb: Hrvatska komora medicinskih sestara; 2015.

4 . Đorđević, V., Braš, M., Brajković, L. Osnove palijativne medicine. Zagreb: Medicinska na-klada; 2013.

5 . Bijela knjiga o standardima i normativima za hospicijsku i palijativnu skrb u Europi.6 . Đorđević, V., Braš, M., Brajković, L. Palijativna skrb. Zagreb: Roketa; 2012.7 . Kendić, S., Topoljak, S., Kasumović, M., Budimlić, E. Palijativna njega skrb. Bihać: Medicinska

knjiga; 2008.8 . Braš, M., Đorđević, V. Suvremene spoznaje iz palijativne medicine. Zagreb: Medicinska

naklada; 2012.9 . Šegota, I. Etika sestrinstva. Zagreb: Pergamena; 1997.10 . LaPorte Matzo, M., Witt Sherman D. Palliative Care Nursing. New York: Springer; 2006.11 . Čukljek, S. Osnove zdravstvene njege. Zagreb: Zdravstveno veleučilište; 2005.12 . Fučkar, G. Proces zdravstvene njege. Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu; 1992.13 . Henderson, V. Osnovna načela zdravstvene njege. Zagreb: HUSE i HKMS; 1994.14 . Šepec, S. Standardizirani postupci u zdravstvenoj njezi. Zagreb: HKMS; 2010.15 . Klinička smjernica za supkutanu infuziju (hipodermoklizu). Dostupno na: http://palijativna–

skrb.hr/index.php/profesionalci–ustanove Pristupljeno 28. 9. 2017.16 . Zbornik radova Zdravstvena njega u kući, ista djelatnost različiti pristupi. Zagreb: Udruga

medicinskih sestara zdravstvene njege u kući; 2014.17 . LaPorte Matzo, M., Witt Sherman, D. Palliative Care Nursing. New York: Springer; 2006.18 . Franković, S. i suradnici. Zdravstvena njega odraslih, priručnik za studij sestrinstva. Zagreb:

Medicinska naklada; 2010. 19 . Kurtović, B., Rotim, C., Mardešić, P., Babić, D., Režić, S., Erežen Matić, G., Korenika, S. Sestrinsko-

medicinski problemi. Zagreb: Hrvatska komora medicinskih sestara; 2017.20 . Tomek–Roksandić, S., Mimica, N., Kušan Jukić, M. Alzheimerova bolest i druge demencije:

Rano otkrivanje i zaštita zdravlja. Zagreb: Medicinska naknada; 2016.21 . Neurologija; delirij i demencija. Dostupno na: http://www.msd–prirucnici.placebo.hr/msd–

prirucnik/neurologija/delirij–i–demencija/demencija Pristupljeno 20. 9. 2017 . 22 . Alzheimerova bolest. Dostupno na: https://alzheimer.hr Pristupljeno 20. 9. 2017 . 23 . Nacionalne smjernice za rad izvanbolničke i bolničke. Dostupno na: https://www.scribd.com/

document/344018782/52–Nacionalne–smjernice–za–rad–izvanbolnicke–i–bolnicke–pdf Pristupljeno 9. 10. 2017.

24 . Mosti, G. Compression and venous surgery for venous leg ulcer. Clin Plastic Surg 2012; 39:b 269–80.

25 . Planinšek Ručigaj, T. Kompresijska terapija. Acta Med Croatica. 2011; 65: 75–9.

211


26 . Kecelj Leskovec, N. Compression therapy and chronic venous insufficiency. Acta Med Croatica 2009; 63: 33–6.

27 . Anesteziologija. Dostupno na: http://neuron.mefst.hr/docs/katedre/anesteziologija/MODUL%20F_Carev_final%20final%206.02.2011.pdf Pristupljeno 27. 9. 2017 .

28 . Traheotomija. Dostupno na: http://www.larynx–hr.org/traheotomija–rak–grla–43.html Pristupljeno 25. 9. 2017 .

29 . Praktična smjernica za ocjenu rizika pri ručnom rukovanju teretom. Dostupno na: http://www.mrms.hr/wp–content/uploads/2013/03/prakticna–smjernica–za–ocjenu–rizika–pri–rucnom–rukovanju–teretom.pdf Pristupljeno 13. 11. 2017.

30 . Narodne novine. Dostupno na: https://narodne–novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/2005_04_42_818.html Pristupljeno 13. 11. 2017.

31 . Zaštita na radu. Dostupno na: http://www.trgovackaskola–bjelovar.hr/dokumenti/Zasti-ta_na_radu.pdf Pristupljeno 13. 11. 2017.

32 . Evans–Smith, P. Taylor,s Clinical Nursing Skills Lippinkott Williams&Wilkins. 2005.33 . Brljak, J. i suradnici. Zdravstvena njega u gastroenterologiji s endoskopskim metodama.

Zagreb: Medicinska naklada; 2013. 34 . Sestrinske procedure. Četvrto izdanje. Beograd: DATA STATUS; 2010.35 . Bolja skrb za bolesnike na peritonejskoj dijalizi. Knjiga sažetaka. Simpozij HLZ-a, Hrvatskog

društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju; 2007. 36 . Prlić, N., Rogina, V., Muk, B. Zdravstvena njega 4, Zdravstvena njega kirurških, onkoloških i

psihijatrijskih bolesnika. Zagreb: Školska knjiga

212

Zdravstvena njega bolesnika u kući BILJEŠKE

BILJEŠKE

213


BILJEŠKE

214


BILJEŠKE

215


BILJEŠKE

SMJERNICE ZA POSTUPKE U ZDRAVSTVENOJ NJEZI BOLESNIKA U KUĆI

HRVATSKA KOMORA MEDICINSKIH SESTARA


smjernice za postupke u zdravstvenoj njezi bolesnika … · • sestrinska torba opremljena u...

Documents