Epidemiologie virových hepatitid, vakcinace

MUDr. Jan SmetanaKatedra epidemiologie

Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obranyHradec Králové

Virové hepatitidy

- zánětlivé onemocnění jater vyvolané primárně hepatotropními viry

- podobný klinický obraz- různí původci - není zkřížená imunita

Dělení:Hepatitida A, B, C, D, E, G

Klinické projevy:

1. Inkubační doba

2. Prodromální příznaky- rozmanité- chřipkovité příznaky, dyspeptické obtíže, kloubní

obtíže, vzácně - kožní a neurologické projevy

3. Klinické projevy- asymptomatická forma- ikterická forma

ikterus, tmavší moč, event. světlá stolice a pruritus,citlivá játra event. i slezina

- anikterická forma- cholestatická forma- fulminantní forma (nekrotizující)

dochází až k selhání jater a smrti

4. Rekonvalescence - únavový syndrom - týdny - měsíce

Virová hepatitida A

PůvodceRNA virus, rod Hepadnaviry

citlivost: sterilizace vlhkým teplem, 5-10 min var, chlórové preparáty, kys. octová

Zdroj a přenospřímý - fekálně orální cesta (osoba - osobě)nepřímý - kontaminovaná voda, potraviny - vznik epidemií

(vzácně krev v době viremie)

Vnímavostvšeobecnápo prodělané infekci celoživotní imunita

VHA

Nakažlivostnejvyšší - 2 týdny před a 1 týden po klinické

manifestaci

Inkubační doba 15-50 dnů

Klinické projevyonemocnění má různě těžký průběh závažnost stoupá s věkemu dětí často asymptomatickynepřechází do chronicity !!!

VHA

Diagnóza

anamnéza, klinické projevy

laboratoř- přímo - elektronmikroskopické vyš. stolice (v praxi ne)- nepřímo - jaterní testy, serologie

- anti HAV IgM (asi po dobu 6 měsíců)- anti HAV IgG

(známka proběhlého onemocnění či postvakcinačně)

epidemiologická dg. - stav v regionu, pátrání po zdroji, přenosu, ...

VHA

Léčbasymptomatická, dieta, klidový režim

Protiepidemická opatřeníopatření v místě výskytu nákazy

- fekálie, voda, potraviny, dezinfekce pátrání po zdroji, přenosu a kontaktech izolace nemocného, hlášenízdravotnický dozor na 50 dnů od izolace posledního nemocného pasivní či aktivní imunizace kontaktů

VHA

Výskytcelosvětověpromořenost - rozvojové země - vysoká

- rozvinuté země - nízká

v ČR- zvyšuje se % vnímavé populace

---) příznivé pro vznik epidemií

- vzrůstá počet onemocnění u rizikových skupin lidí a importovaných nákaz

VHA

rizikové skupiny osob:

cestovatelé do endemických oblastí(Rusko, JV Asie, Střední východ, Jižní Amerika)

vojácisociálně slabé skupiny obyvatelzdravotničtí pracovnícihomosexuálovéi.v. narkomani

VHA

Výskyt VHA v ČR – 1994 - 2003 (zdroj - EPIDAT)

Absolutní počty

114127325614933904119520831098945Počet případů

2003200220012000199919981997199619951994Rok

Výskyt VHA v ČR – 1993 - 2003 (zdroj - EPIDAT)

Absolutní počty

0

500

1000

1500

2000

2500

1993 1995 1997 1999 2001 2003

počet

Preventivní opatření

zdravotní výchovavysoká úroveň osobní a kolektivní hygieny zásobování nezávadnou vodou a potravinamikontrola dárců krveimunizace

VHA

--) pasivní

normální lidský imunoglobulin

- preexpozičně- 0,02 ml/kg

nástup účinku 3. - 7. den po aplikaciúčinnost 2 - 4 měsíce

- postexpozičně- 0,02 ml/kg do 7. dne, opakovaně - 3 měsíční odstup- 0,06-0,12 ml/kg při expozici krví

VHAimunizace

--) aktivní - preexpoziční

- event. i postexpozičně rizikové osoby(přeruší se řetězec epidemie)

několik vakcín od různých výrobců

VHA imunizace

HAVRIX 1440

inaktivovaná virová vakcína pro dospěléaplikace – i.m., m. deltoideusočkovací schéma: 0 - 6 až 12 měsícůimunita po 1 dávce: po 15 dnech >88 %

nad 1 měsíc > 99 %doba trvání ochranného účinku 10-20 let

(pravděpodobně celoživotně)

VHA imunizace

Virová hepatitida BPůvodce

DNA virus, tzv. Daneovo tělísko, rod Hepadnaviry

citlivost - var do 2 min, peroxidy, chlorové preparáty,kys. peroctová

virus není primárně cytopatogenní ---) poškození jater v důsledku imunoalterace

Zdrojnemocný člověk nebo nosič

Přenosparenterálně

- krev - i.v. narkomani, zdravotníci, dialyzační a transfúzní centra

- pohlavní styk- přenos matka - novorozenec

95 % se nakazí při porodu,5 % intrauterině

- riziko - tetováž, piercing

VHB

Vnímavostvšeobecná

Nakažlivost - krev je infekční několik týdnů před začátkem prvních

příznaků a po celou dobu akutního průběhu- infekciozita stoupá s vysokými hodnotami HBeAg- všechny osoby HBsAg + jsou potencionálně infekční- 50 - 100x více infekční než HIV

Inkubační doba 50 - 180 dnů, průměr 60-90 dnů

VHB

Klinické projevytěžší průběh než VHA

--- u dětí mírnější, často asymptomatický - častý přechod do chronicity novorozenci 90-95%

děti 1-5 let 25-50%v akut. stádiu dg. jen malá část

--- dospělí- 1/3 - asymptomatický průběh- 1/3 - anikterický průběh- 1/3 - typické příznaky

- přechod do chronicity 1-10 %

VHB

Diagnózaanamnéza, klin. projevy, laboratoř, epidemiologická dg.

Laboratorní dg.

založena na detekci antigenů - HBsAg, HBeAg, HBcAgprotilátek - anti HBs anti HBe, anti HBc

stanovuje se v krvi (jen HBcAg v játrech)

VHB

HBsAg - začíná několik týdnů před začátkem klinického onemocnění

- trvá do 6 měsícůpozitivita po 6 měs = chronická VHB

HBeAg - začíná několik týdnů před začátkem klinického onemocnění

- trvá do 4 měsícůvysoké hodnoty = vysoká nakažlivost

HBcAg - vnitřní Ag, běžně se nevyšetřuje

VHB laboratorní diagnostika

anti HBs - známka prodělaného onemocnění, úspěšné aktivní imunizace, po aplikaci hyperimunního globulinu

(mizí za 3 měsíce po aplikaci)

anti HBe - stádium rekonvalescence či klidové stádium chronické VHB

anti HBc - IgM - akutní VHB, trvá do 6 měsícůIgG - po prodělané infekci

DNA - metodou PCR - monitorování viremie

VHB laboratorní diagnostika

časový průběh markerů u akutní VHB

Hladiny anti HBc IgG

Ag a Ab

anti HBc IgM

HBsAg

anti HBs

HBeAg

anti HBe

1 2 3 4 5 6 7 8 měsíce ************ klin. příznaky

Chronická virová hepatitida B

aktivní - pozitivita - HBsAg, HBeAg, anti HBc IgMklidová - pozitivita - HBsAg, anti HBe

Problém - HBeAg minus mutanty !!

VHB

Léčbaklidový režim, dieta, symptomatická thalfa interferon (u chron.)

Protiepidemická opatření izolace na infekčním odděleníhlášenídezinfekcepátrání po zdroji a kontaktechvyšetření kontaktů do 3 dnů, pak 90 a 150 dnů zdravotnický dozor na 180 dnů od posledního onemocnění pasivní imunizace

VHB

Výskytcelosvětově300 mil. chronických nosičů

vysoký výskyt - rozvojové země (Afrika, Asie)nízký výskyt - vyspělé země

v ČR - asi 400 nemocných za rok

VHB

Výskyt v ČR – 1994 - 2003 (zdroj - EPIDAT)

Akutní virová hepatitida BAbsolutní počty

370413457604636575564680604710Počet případů

2003200220012000199919981997199619951994Rok

Výskyt v ČR – 1994 - 2003 (zdroj - EPIDAT)

Akutní virová hepatitida BAbsolutní počty

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1993 1995 1997 1999 2001 2003

Počet

Preventivní opatření zdravotní výchovadodržování protiepidemických opatření

v zdravotnických i nezdravotnických zařízeních

imunizacevyšetřování dárců krve

InformaceVěstník Ministerstva zdravotnictví ČR, č.12, ročník 2000

- Metodické opatření - Prevence virových hepatitid

VHB

--) aktivní

- stanoveno vyhláškouVyhláška č.439/2000 o očkování proti

infekčním nemocemVyhláška č.30/2004, kterou se mění Vyhláška

č.439/2000

- v rámci pravidelného nebo zvláštního očkování- od roku 2001 zařazeno do očkovacího kalendáře

- základní očkování !!!

VHB imunizace

ENGERIX – B rekombinantní vakcína

(obsahuje purifikovaný povrchový Ag viru hepatitidy B)

aplikace - i.m., m. deltoideus

očkovací schéma - 3 dávky základní 0, 1 ,6 měsícůzkrácené - 0, 1, 2 měsíc či 0, 7, 21 dnů

(4. dávka za 12 měsíců po 1. dávce)

VHB imunizace

ENGERIX - Bpřeočkování 1 dávkou při poklesu protektivní hladiny

protilátek

protektivní hladina Ab >10 mIU/ml

protektivní efekt- základní schéma - 7. měsíc po 1 dávce >96%- schéma 0, 7, 21 - 1 měsíc po 3 dávce 76 %

doba trvání ochranného účinku 4 - 5 let (pravděpodobně celoživotní imunita)

VHB imunizace

TWINRIXkombinovaná vakcína proti hepatitidě A a B

aplikace – i.m., m.deltoideus

očkovací schéma - 3 dávky 0, 1, 6 měsíců

přeočkování - hepatitida B za 4 - 5 let- hepatitida A za 10 - 20 let

doba trvání ochranného účinku - dle přeočkování(pravděpodobně celoživotní imunita)

VHB imunizace

--) pasivní

HB imunoglobulin(vyšší % protilátek anti HBs)

- aplikuje se v dávce 5 ml i.m. ihned po expozici HBV - sexuální partneři, poranění jehlou, ..- nejúčinnější je 48 hodin až 1 týden po expozici- protektivní efekt trvá 3 - 6 měsíců- u novorozenců HBsAg + matek

po porodu 0,5 - 1 ml i.m.

VHB imunizace

Virová hepatitida CPůvodce RNA virus, celá řada genotypů

Zdroj člověk

Přenosparenterální - krev - i.v. narkomani (70-90 %)

zdravotníci dialyzační a transfúzní centra

- rizika - tetováž, piercingpřenos sexuální a vertikální méně častý

Vnímavostvšeobecnápopsány i opakované infekce HCV i při pozit. Ab

Nakažlivost dlouhodobě u virémie a chronických infekcíinfekčnost u anti HCV pozit. roste se stoupající ALT

Inkubační doba15 – 150 dnů

VHC

Klinické projevyv 75 % probíhá asymptomaticky

chronicita - jestliže déle než 6 měsíců

Komplikace v 60 - 80 % chronická aktivní hepatitidav 5 - 20 % cirhóza (latence 20 let) v 1 - 5 % hepatocelulární Ca (latence 30 let)

VHC

Diagnóza anamnéza, klinické projevy, epidemiologická dg. laboratoř - jaterní testy

- anti HCV Ab- lze prokázat za 3-6 týdnů po nákaze

- histologie

Pozitivita anti HCV Ab neznamená imunitu, popsány opakované infekce VHC, pouze známka nákazy !!! Oproti anti HAV Ab, anti HBs Ab, které jsou protektivní !!

VHC

Léčba symptomatická, dieta, klidový režimalfa interferon + ribavirin

Protiepidemická represivní opatřeníizolace nemocného na infekčním odděleníhlášenízdravotnický dozor na dobu 150 dnůvyšetření kontaktů do 3 dnů, pak 30 a 90 dnů

od posledního styku s nemocným

Protiepidemická preventivní opatření jako u hepatitidy Bkromě imunizace – vakcína není k dispozici

VHC

Výskyt celosvětově170 mil. chronicky nemocných

Výskyt v ČR – 1994 - 2003 (zdroj - EPIDAT)

Akutní virová hepatitida CAbsolutní počty

182213276319329319225262209116Počet případů

2003200220012000199919981997199619951994Rok

VHC

Výskyt v ČR – 1994 - 2003 (zdroj - EPIDAT)

Chronická virová hepatitida CAbsolutní počty

6646455223183051294817712Počet případů

2003200220012000199919981997199619951994Rok

Výskyt akutní a chronické VHC v ČR zdroj - EPIDAT

0

100

200

300

400

500

600

700

1993 1995 1997 1999 2001 2003

akutníchronická

Virová hepatitida D

Původcedefektní RNA virus, Delta agens pomnožuje se v přítomnosti viru hepatitidy B

Epidemiologické charakteristiky„parenterální typ“ hepatitidy

Inkubační doba14 - 120 dnů

Klinické projevy:v případě koinfekce - dvoufázový průběhv případě superinfekce - zvýšené riziko fulminantní

formy, chronicity a cirhózy

Diagnózaprůkaz anti HDV Ab

VHD

Výskytendemicky - Jižní Amerika, Afrika, Itálie, Rumunskov ČR - minimálně

Problematikaomezená účinnost interferonové thnutné testovat pacienta s VHB před zahájením

interferonové th na VHD

Prevenceočkování proti hepatitidě B

(chrání před infekcí delta virem)

VHD

Virová hepatitida E

PůvodceRNA virusv zevním prostředí , ve vodě - vysoká odolnost

Zdrojnemocný člověk

Přenosfekálně - orální cestou - přímo i nepřímo

Inkubační doba15-60 dnů, nejčastěji kolem 30-40 dnů

Klinické projevypodobné VHA

--) 30-50 % asymptomaticky--) dosud neprokázán přechod do chronicity !!!

VHE

Diagnóza anamnéza, klinika, epidemiologická dg.laboratoř - anti HEV Ab (mizí do roka)

Léčba symptomatická

Protiepidemická opatření viz. hepatitida A (kromě imunizace)

Výskyt geograficky - J a JV Asie, Rusko, Afrika, Stř. Amerikaepidemie často spojeny s povodněmi v ČR se nevyskytuje, riziko importu

VHE

Virová hepatitida G

PůvodceVHG, 26 % podobnost s VHC

Zdrojčlověk, rezervoár opice

Přenosparenterální - především transfúzemi

Inkubační doba?? - asi blízká ostatním parenterálním hepatitidám

Klinické projevyvelmi mírný průběh - téměř vždy anikterickýpopsána perzistence infekce i chronické nosičství

VHG

Diagnóza PCR

Léčbasymptomatická, testován alfa interferon

Protiepidemická a preventivní opatřeníviz. ostatní parenterální hepatitidy (kromě imunizace)

VHG

Výskytcelosvětověčastý výskyt duální infekce VHG u chronické

VHB či VHC

u narkomanůhomosexuálůopakovaných příjemců krevních transfúzí

VHG

Děkuji za pozornost