smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · effekt på noradrenalin-, serotonin-,...

41
1 Läkaresällskapet 23 maj 2007 Smärtmekanismer och smärtbehandling Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem Foto: Ewa Damm

Upload: lydat

Post on 15-Mar-2019

225 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

1Läkaresällskapet 23 maj 2007

Smärtmekanismer och smärtbehandling

Dr Staffan Lundström, palliativa sektionenStockholms Sjukhem

Foto: Ewa Damm

Page 2: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

2Läkaresällskapet 23 maj 2007

Ämnen:

Smärtmekanismer

Farmakologisk smärtbehandling

Skillnader mellan olika opioider

Opioidrotation

Page 3: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

3Läkaresällskapet 23 maj 2007

A-delta fibrer C-fibrer

Page 4: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

4Läkaresällskapet 23 maj 2007

Page 5: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

5Läkaresällskapet 23 maj 2007

Grundläggande smärtmekanismer

Nociceptiv smärta”Vävnadssmärta”. Utlöses vid aktivering av speciella

smärtreceptorer i anslutning till kroppens smärtnerver.

Neurogen smärtaUppstår vid skada eller sjukdom i perifera nerver och/eller

CNS. För diagnos krävs utstrålning med neuro-anatomiskt korrelerbar distribution och känsel-förändringar.

Page 6: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

6Läkaresällskapet 23 maj 2007

Tips för bättre smärtbehandling

Försök förstå smärtmekanismen innan du väljer behandlingFörståelse av smärtmekanismen är viktigare inför behandlingsvalet än att titta på enbart smärtintensiteten.Bas för att förstå smärtmekanismen:

AnamnesKlinisk undersökningEv röntgen, andra tester.

Page 7: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

7Läkaresällskapet 23 maj 2007

Nociceptiv smärta

Kontinuerlig Intermittent

Visceral VisceralSomatisk Somatisk

Svårloka-liserad, djup,

refererad

Vällokaliserad,konstant

Intervall-mönster, hög

intensitet, refererad

Aktivitets-relation,

muskelspasm

Opioider + Opioider (-)NSAID,

Buscopan,Spasmolytika

Djup vävnad,opioider +

Ytlig vävnad,opioider (+)

NSAID,Paracetamol

Opioider (-)Bensodiazepiner?

Page 8: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

8Läkaresällskapet 23 maj 2007

Farmakologisk behandling av nociceptiv smärta.

Behandlingsstrategi:Dämpa den perifera inflammationen:

NSAID, kortikosteroider, opioider

Hämma impulsflödet till bakhornet:Paracetamol, opioider, lokalanestetika

Minska den centrala sensitiseringen:NMDA-blockad

Stimulera smärtdämpande system:Opioider, alfa-agonister

Page 9: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

9Läkaresällskapet 23 maj 2007

Paracetamol, NSAIDParacetamol

Har framför allt en central verkanHämmar prostaglandin produktionen i CNSMinskar produktionen av NO.Hämmar COX-3

NSAIDCOX-1 och COX-2Njurfunktion? Hjärtsvikt? Ulcus?CNS biverkningar hos äldre: (ökad risk långverkande preparat)

SömnsvårigheterGlömskaFörvirring

Page 10: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

10Läkaresällskapet 23 maj 2007

DiklofenakGod analgetisk effektKort halveringstid (1-2h)Inga aktiva metaboliterRinga trombocytpåverkan50 mg x 3 = maxdos, differentiera dosen!!

Nabumeton (Relifex)Viss COX-2 selektivitetLångverkande, dosering 1g x 1, upp till 2g/dygnRelativt säkert till äldre

Hög analgetisk effekt – ketorolak (Toradol)Har COX-2 hämmare någon plats?

Paracetamol, NSAID

Page 11: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

11Läkaresällskapet 23 maj 2007

Adjuvant analgetikabehandling 1Antikolinergika

Buscopan – vid kramptillstånd i glatt muskulatur, för att minska sekretionen från GI-kanalen

Inj 20 mg/ml, 1 – 2 ml sc vb, max 100 mg/24hPasserar inte blod/hjärnbarriären – ringa sedation

Robinul – vid ökad slemsekretion, rosselInj 0,2 mg/ml, 1/2 – 1 ml scEffekt upp till 8hMer potent än Morfin-SkopolaminPasserar inte blod/hjärnbarriären – ringa sedation

Page 12: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

12Läkaresällskapet 23 maj 2007

Kortikosteroider: Har ofta god smärtstillande effekt vid:

skelettsmärtaleversmärtahuvudvärk vid hjärntumörerbuksmärta vid utbredd metastaseringneurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt.

Ge ordentlig dos under 1 – 2 veckor, hellre i kurer än tills vidare behandling (gäller ej vid hjärntumörer).

T Betapred 0,5 mg, 8-10 tabl på morgonen.

Adjuvant analgetikabehandling 2

Page 13: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

13Läkaresällskapet 23 maj 2007

”Svaga” opioiderKodein (= metylmorfin)

Citodon, Panocod1-2 tabl upp till 4 ggr/d

Dextropropoxifen (förlängd halveringstid hos äldre)

Dexofen, Doloxene50 mg x 4 till äldre

Tramadol – svag effekt på u-receptornNobligan, Tiparol, Tradolan, TramadolVuxna 50-100 mg x 3-4Äldre har förlängd eliminationstid – glesare dosering.

Page 14: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

14Läkaresällskapet 23 maj 2007

”Svaga” opioiderCNS-biverkningar vanliga vid behandling med dextropropoxifen hos äldre.Ökad risk för förvirring hos äldre vid behandling med tramadol.Obstipation vid behandling med kodein och dextro-propoxifen.Missbruksrisk

Page 15: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

15Läkaresällskapet 23 maj 2007

Potenta opioider i Sverige

MorfinDolcontin

Ketogan

OxyNormOxyContin

Palladon

DurogesicFentanyl Hexal

MatrifenNorspan

ActiqHydromorfon

Metadon

Page 16: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

16Läkaresällskapet 23 maj 2007

Morfin är alltid förstahandsval.Börja med T Morfin 10 mg 1/2-1 x (4-)6, den lägre dosen till äldre. Övergång till Dolcontin när uppnådd effekt.Extrados = 1/6 av dygnsdosenÖverväg oxykodon vid sänkt lever/njurfunktion pga aktiva metaboliter (M3G, M6G).Dosökning vid otillräcklig smärtlindring titreras lämpligen ut med hjälp av vid behovs medicineringen. Dygnsdosen kan ökas 30 -50%. Morfin har ingen maxdos.Dosreduktion skall ske försiktigt, reducera med 10 - 15% av dygnsdosen varannan eller var tredje dag. Abstinensrisk.Alltid obstipationsprofylax med Movicol och/eller drp Laxoberal 5-30 drp tn. Illamåendeprofylax med T Postafen 25 mg x 2. Försök med utsättning inom 1-2 veckor, kräkcentrum adapterar sig.

Starka opioider - Morfin

Page 17: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

17Läkaresällskapet 23 maj 2007

Myter kring Morfin

Patienten blir narkoman.

Morfin är andningsdeprimerande och därför farligt.

Morfin gör patienten så trött, passiviserad.

Morfin skall bara användas i sjukdomens terminalstadier.

En Morfininjektion kan förkorta livet.

Morfin kan lindra alla typer av smärtor.

Page 18: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

18Läkaresällskapet 23 maj 2007

Oxikodon60 - 80% biotillgänglighet, 1,5 - 2 gånger mer potent än morfin.

Ett bättre alternativ än ketobemidon vid nedsatt lever/njurfunktion.

Finns som kapsel/mixtur OxyNorm (ges 4 gånger per dygn) och depottablett OxyContin (ges 2 gånger per dygn) samt injektionsvätska OxyNorm.

OxyContin har två-fasigt absorptionsmönster.

Möjligen mindre illamående/kräkningar och CNS biverkningar jämfört med Morfin.

Studier visar effekt vid postherpetisk neuralgi.

Starka opioider - Oxikodon

Page 19: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

19Läkaresällskapet 23 maj 2007

KetobemidonSparsam klinisk dokumentation jämfört med morfin.

Ketobemidon är ekvipotent med morfin, finns i supp, kortverkande tabletter och i injektionsform.

Depotberedning saknas.

Ett alternativ vid sänkt lever/njurfunktion.

Beroendeproblematik vid intermittent parenteral administrering, högre ”kick-effekt”.

Använd sparsamt!

Starka opioider - Ketobemidon

Page 20: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

20Läkaresällskapet 23 maj 2007

Starka opioider - HydromorfonHydromorfon

5 - 7,5 gånger mer potent än morfin.Ett säkrare alternativ än morfin vid nedsatt njurfunktion.Finns i injektionsform samt som kapsel och depotkapselPalladon (tidigare Opidol).Samma princip för behandling som T Morfin/Dolcontin.Fördel vid höga opioiddoser i smärtpump – mindre volym.Goda men sparsamma erfarenheter av att ge Hydromorfon i injektionsform sc via läkemedelspenna Disetronic-pen 50. Effekt inom 5 - 10 min. Ett alternativ vid genombrottssmärtor?

Page 21: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

21Läkaresällskapet 23 maj 2007

Starka opioider - Fentanyl

Transdermalt fentanylDurogesic, Fentanyl Hexal, Matrifen - bioekvivalentaCirka 80 gånger mer potent än morfin parenteralt. Inga aktiva metaboliter.Säkert vid nedsatt njurfunktionEtt 25 µg plåster motsvarar 40-60 mg Morfin po.Vid behovs dos morfin po 10 – 15 mg för varje 25 ugplåster.Ge sista Dolcontindosen samtidigt som plåstret appliceras för första gången. Den analgetiska effekten dröjer 6-12 timmar. Biverkningsprofilen liknar den för morfin, dock troligen mindre obstipationsbesvär.

Page 22: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

22Läkaresällskapet 23 maj 2007

Transdermalt fentanylEtt alternativ vid stabil opioidkänslig smärta.När patienten har svårt att ta tabletter:

SväljningssvårigheterIllamående/kräkningarOsäkert upptag från GI-kanalen

Olämpligt:Vid instabil smärtaVid mycket höga opioiddoserNär ingenting annat hjälper

En parenteral behandling – inget förstahandsalternativ vid icke-malign smärta.

Page 23: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

23Läkaresällskapet 23 maj 2007

Transdermalt fentanylAvbryta behandlingen:

Efter avlägsnande av plåstret har plasma-koncentrationen av fentanyl sjunkit till 50% inom cirka 17 timmar.I livets absoluta slutskede vid instabil smärta:

Låt plåsterbehandlingen fortsätta.Ge annan opioid subkutant via smärtpump. Dosen räknas fram med hjälp av antalet givna extradoser.

Page 24: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

24Läkaresällskapet 23 maj 2007

Starka opioider - Buprenorfin

Transdermalt buprenorfinNorspanR introducerades sommaren 2005.Transdermal lågdosberedning av buprenorfin.Alternativ till kodein, dextropropoxifen, tramadol.Startdos 5 ug/h (5 mg depotplåster) motsvarar 5 - 10 mg Morfin/24h po.Maximal effekt efter 3 dagar.Plåsterbyte efter 7 dygn.Buprenorfinkoncentrationen minskar med cirka 50 % på 12 timmar efter att plåstret avlägsnats.

Page 25: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

25Läkaresällskapet 23 maj 2007

MetadonMetadon har effekt på my & delta-opioidreceptorn, NMDA-receptor blockad, serotoninåterupptagshämmare.Biotillgänglighet 80%.Proteinbindningsgrad 60-90%.Stor distributionsvolym med ackumulering i vävnaden vid upprepad administrering. Halveringstid i plasma 8 – 75 timmar. Inga aktiva metaboliter.Smärtlindrande effekt 8-12 h (upprepade doser).

Page 26: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

26Läkaresällskapet 23 maj 2007

Subkutan/intravenös dos = (1/3) - 1/2 av peroral dos.

Vid behovs dosen av opioid är 1/6 av den totala dygnsdosen.

Starka opioider – Glöm inte…

Page 27: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

27Läkaresällskapet 23 maj 2007

OpioidrotationNär patienten är väl smärtlindrad men har besvärande biverkningar:

HallucinationerKognitiv sviktMyoklonusUttalad trötthet

Dosen av den nya opioiden skall vara 50 - 75 % av ekvianalgetisk dos enligt konverteringstabell.

Vid otillfredsställande smärtlindring trots dosökning:Annan smärtmekanism? Ny smärtanalys!Misstanke om opioidinducerad hyperalgesi?Pröva subkutan smärtpumpByt opioid

Page 28: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

28Läkaresällskapet 23 maj 2007

Opioidrotation till metadon

Enstaka doser metadon ekvipotent med morfin, vid kontinuerlig behandling 10-30 ggr mer potent än morfin.Med ökande doser morfin behövs proportionellt sett lägre doser metadon vid en rotation.Byte till metadon är en specialistangelägenhet och bör ske inneliggande.

Page 29: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

29Läkaresällskapet 23 maj 2007

Kombination av metadon och annan opioid

Vid otillräcklig smärtlindring med opioid där blandsmärta föreligger.Behåll den första opioiden och lägg till peroralt metadon 5-10 mg x 2.Behåll metadondosen – ”fast NMDA-blockad” – och titrera smärtlindringen med den första opioiden.Om pat blir smärtlindrad och sederad – minska dosen av den första opioiden.

Page 30: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

30Läkaresällskapet 23 maj 2007

Skillnader mellan olika opioider

Vid nedsatt njurfunktion:De säkraste alternativen – metadon, fentanylKan kräva dosjustering – hydromorfon, oxikodonBristfällig dokumentation - ketobemidon Olämpligt – morfin

Gastrointestinala biverkningar:Mindre illamående och obstipation – fentanyl(Mindre obstipation – hydromorfon)

Kognitiva biverkningar:Färre hallucinationer – oxikodon

Har ketobemidon en högre ”kick-effekt”?

Page 31: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

31Läkaresällskapet 23 maj 2007

Tabl, depottabl, depotgranulat, depotkapsel, mixtur, inj

M-3-G, M-6-G

50 mg po15 – 65 %Morfin

Bered-ningsformerMetaboliterEkvipotensOral biotill-

gänglighet

Kapsel, depottablett, mixtur, inj

oximorfon, nor-oxikodon

25 mg po60 – 80 %Oxikodon

Tablett, supp, inj

norketo-bemidon50 mg po35 %Ketobemi-

don

Kapsel, depotkapsel, injH-3-G7 – 10 mg

po15 – 65 %Hydromor-fon

3-dygnsplåsternorfentanyl25 ug/hFentanyl-plåster

Page 32: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

32Läkaresällskapet 23 maj 2007

Överväg alltid morfin, men om:

Nedsatt njurfunktion Illamående/kräknKognitiva biv Höga doser

•Oxikodon•Hydromorfon•Fentanylplåster•Ketobemidon•Metadon

•Oxikodon •Morfin i pump•Fentanylplåster

•Hydromorfon

Vilken opioid skall jag välja?

Svårbehandlad visceral smärta Neurogent inslag Hyperalgesi

•Oxikodon•Metadon

•Sänk dosen•Lågdos metadon•Opioidrotation

Page 33: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

33Läkaresällskapet 23 maj 2007

Opioider vid långvarig icke-malign smärta

Fokus på funktionsförbättringUndvik sedation, anxiolys(Smärtkontroll)Använd inte kortverkande opioider vid genombrottssmärta – hitta andra strategier!

Page 34: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

34Läkaresällskapet 23 maj 2007

Framöver…

Fentanyl HexalR med fentanyl i en matrixberedning.Jontoforesplåster – bolusdos av fentanyl med snabbt tillslag.Methylnaltrexon och alvimopan mot opioidinducerad förstoppning.Kombination av opioid och naloxon (Targin)Ny my-agonist: Tapentadol

Page 35: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

35Läkaresällskapet 23 maj 2007

Page 36: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

36Läkaresällskapet 23 maj 2007

Biverkningar vid opioidbehandling

FörstoppningIllamåendeTrötthet

VattenkastningsbesvärSvettningarKlådaMyoklonierKognitiv påverkan

Page 37: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

37Läkaresällskapet 23 maj 2007

Farmakologisk behandling av neurogen smärta

AmitriptylinEffekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer.Initialt 10 – 25 mg/d, 25 – 50 mg/d ofta effektivt.Titrera till muntorrhet! NNT (number needed to treat) 1,5 – 3

Page 38: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

38Läkaresällskapet 23 maj 2007

GabapentinGabapentin

Blockerar alfa-2-delta-subenheten på kalciumkanaler (uppregleras troligen vid neuropati) vilket hämmar transmittor-frisättningen presynaptiskt.Initialt 100 – 300 mg/d, effektiv dos ofta 900 – (3600) mg/dDosreduktion vid nedsatt njurfunktionNNT 3 – 6, baseras på studier av smärtsam diabetesneuropati och postherpetisk neuralgi.En studie på cancerrelaterad neurogen smärta.Biverkningar: Yrsel, somnolens, huvudvärk, diarré, konfusion, illamående

Page 39: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

39Läkaresällskapet 23 maj 2007

PregabalinPregabalin (Lyrica)

Liknande verkningsmekanism som gabapentin.Ny indikation: Generaliserat ångestsyndromBiotillgänglighet 90%, linjär farmakokinetik, metaboliserasej, dosreduktion vid nedsatt njurfunktion.Inga läkemedelsinteraktionerInga jämförande studier med gabapentin eller amitriptylin.Effektiv dos minst 300 mg/d. Maxdos 600 mg/d.NNT 3 – 4Biverkningar: Yrsel, somnolens, viktökning, perifera ödem

Page 40: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

40Läkaresällskapet 23 maj 2007

Andra läkemedel vid neurogen smärta

Nytt läkemedel: Cymbalta (duloxetin)

Kortikosteroider

NMDA-blockerare, t ex ketamin

Opioider – oxikodon, metadon

Glöm inte: TENS, nervblockader, spinal smärtbehandling

Page 41: Smärtmekanismer och smärtbehandling - pallimac.se · Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 – 25 mg/d,

41Läkaresällskapet 23 maj 2007

Tills slut…

En bra smärtanalys är avgörande för resultatet!

Lägg upp en behandlingsstrategi och gör ditt preparatval.

Informera, utvärdera och justera.

Våga fråga någon annan när du inte lyckas.

Ladda ner föreläsningar om palliativ vård och smärta påwww.pallimac.se