Prehľadové články / Review articles» Karcinóm žalúdka s metastázami do pečene – aká terapia je adekvátna?

Gastric cancer with hepatic metastases – what therapy is right?

Pôvodné práce / Original articles» Magnetická detekcia sentinelových uzlín pri karcinóme prsníka metódou SentiMag

SentiMag – the magnetic detection system of sentinel lymph nodes in breast cancer» Využitie fluorescenčnej angiografie v kolorektálnej chirurgii

�Use�of�fluorescence�angiography�in�colorectal�surgery» Karcinóm pankreasu –súčasný stav a naše skúsenosti

�Pancreatic�carcinoma�-�current�state�and�our�experiences

Kazuistiky / Case reports» Volvulus colon sigmoideum u pacienta s m. Parkinson a chronickou obstipáciou

vyriešený resekciou s primárnou anastomózou Volvulus�colon�sigmoideum�of�the�patient�with�m.�Parkinson‘s�disease�and�chronic� obstipation resolved by resection with primary anastomosis - case report

» Pseudotumory tráviaceho traktu �Pseudotumors�of�gastrointestinal�tract

» Apendikolitiáza pri akútnej apendicitíde – kazuistika �Appendicolith�upon�acute�appendicitis�-�case�report

Časopis Slovenskejchirurgickej spoločnosti

SlovenskáchirurgiaSLOVAK SURGERY

3-4/2018

www.solen.sk ISSN 1336-5975 Ročník 15.

Časopis je indexovaný v Bibliographia Medica Slovaca (BMS)

Časopis�Slovenská�chirurgia�a redakcia�vydavateľstva�Solenvyzýva�na�aktívnu�spoluprácu�a hľadá autorov príspevkov do časopisu

Slovenská chirurgiaŠtruktúra časopisu (rubriky):Prehľadové články – maximálny rozsah je 9 strán textu vrátane literatúry. Najnovšie poznatky o etiológii, patogenéze, diagnostike a terapii chorôb a skupín ochorení. K textu je možné priložiť obrázky (grafy, tabuľky – max. počet 6). Článok, prosím, píšte s dôrazom na jeho praktické využitie chirurgmi a špecialistami z iných oborov zaujímajúcich sa o chirurgiu. Pôvodné práce – max. 6 strán. Štúdie, konkrétne liečebné chirurgické postupy, vlastné pozorovania. Členenie: cieľ, materiál a metodika, výsledky, diskusia, záver.Kazuistiky – max. 4 strany. Členenie: súhrn (abstrakt), úvod, vlastný prípad, diskusia, záver.Medziodborové konzílium – max. 6 strán. Interdisciplinárna medziodborová diskusia, pohľad na určitú diagnózu alebo terapeutický postup od odborníkov rôznych odborov, zásady a otázky ich spolupráce.• Články prechádzajú odborným recenzným posudzovaním a jazykovou korektúrou.

Pokyny pre autorovNáležitosti rukopisu:• Názov práce v slovenskom a anglickom jazyku – stručný, max. do 10 slov, vystihujúci podstatu článku• Meno hlavného autora s titulmi, názov a kompletná adresa pracoviska • Emailový a telefonický kontakt na hlavného autora• Mená spoluautorov s titulmi a ich pracoviská • Krátky výstižný súhrn predloženej práce v slovenskom aj anglickom jazyku + približne 5 kľúčových slov v oboch jazykoch• Text + tabuľky alebo grafy a obrázky ako samostatné prílohy v čo najkvalitnejšom prevedení s presnými legendami

(max. 5 tabuliek a 5 obrázkov so zreteľne vyznačeným umiestnením v texte)• Zoznam citovanej literatúry, maximálne 20 citácií, uvádzaných a číslovaných v texte chronologicky. Vyhýbať sa odkazom na abstrakty,

nepublikované pozorovania, osobné oznámenia. Preferovať súčasné citácie (z ostatných 3 rokov)

Na publikovanie budú prednostne zaradené práce, ktoré citujú a odkazujú na články uverejnené v časopise Slovenská chirurgia.Spracovanie citovanej literatúry:Bibliografické citácie upraviť podľa štýlu JAMA/AMA. Citačná norma JAMA/AMA je jednou z noriem využívaných v medicínskych orientovaných periodikách, ktorá je pomenovaná podľa American Medical Assotiation. Štruktúrou bibliografických citácií sa podobá štýlu NLM, z ktorého v mnohom vychádza. JAMA style patrí medzi tzv. author-number štýly, t. j. číslom v guľatých zátvorkách odkazujeme v texte na citované zdroje v poradí, v akom sú citované prvýkrát. Nasledujúce odkazy na rovnaký zdroj sa označujú rovnakým číslom ako pri prvej zmienke.

Príklad na citovanie monografie1. Prochotský A. Karcinóm hrubého čreva a konečníka. Bratislava, Slovakia: Litera Medica; 2006.2. DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al. CANCER. Principles & Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

Príklad na citovanie kapitoly knihy, resp. príspevku v zborníku1. Nenutil R. Standardizace histopatologické diagnostiky kolorektálního karcinomu. In: Vyzula R, Žaloudík J, eds. Rakovina tlustého střeva a konečníku. Praha, Czech Republic: Maxdorf; 2007:96-102.2. Enzinger FM, Weiss SW. Ischemic fasciitis (Atypical decubital fibroplasia). In: Sharon WW, John RG, eds. Soft Tissue Tumors. 4th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2001:276-278.

Príklad na citovanie článku v časopise1. Huťan M, Koudelka P, Bartko CH, et al. Nové odporúčania antibiotickej liečby infekcií diabetickej nohy. Slov. chir. 2012;9(3):88-91.2. Jakimowicz J, Fingerhut A. Simulation in surgery. Br J Surg. 2009;96(6):563-564.

Príklad citácie elektronického článku1. Wong KP, Lang BH. The role of prophylactic central neck dissection in differentiaded thyroid carcinoma: Issues and controversies [online]. J Oncol. 2011. http://www.hindawi.com/journals/jo/2011/127929/. Accessed June 18, 2011.Podrobnejšie pokyny na tvorbu citácií a bibliografických odkazov nájdete na: www.slovenskachirurgia.sk

Spracovanie rukopisu:• Písmo Times New Roman, veľkosť 12, riadkovanie 1,5, počet strán 5 – 9 v závislosti od druhu príspevku• Článok členiť na menšie prehľadnejšie odseky, v prípade potreby použiť podnadpisy a jednoduché členenia• Všetky skratky musia byť pri prvom použití vysvetlené• Zdomácnené cudzie výrazy písať buď v súlade s pravidlami slovenského pravopisu alebo v pôvodnej latinskej podobe

Prílohy rukopisu:• Vyhlásenie, že článok nebol uverejnený ani ponúknutý na uverejnenie v inom časopise• Vyhlásenie, že autor aj spoluautori sa oboznámili s pravidlami publikačnej etiky (dostupné v plnom znení na internetovej stránke

časopisu www.slovenskachirurgia.sk), a že nie je žiadna prekážka na publikovanie článku• Portrétová fotografia hlavného autora

Práce posielajte v elektronickej podobe na emailovú adresu: vyzinkarova@solen.sk

www.solen.sk | 2018;15(3-4) | Slovenská chirurgia

83Úvodné slovo

Chirurg a Vianoce

Vážené kolegyne a kolegovia, Vianoce sú predo dvermi a všetci sa tešíme na tých niekoľko dní, ktoré majú pre

väčšinu ľudí dôležitý duchovný rozmer, pre iných je to zasa jednoducho obdobie relaxu a regenerácie. Pre všetkých sú však Vianoce obdobím láskavosti, rodinnej pohody, tole-rancie a spolupatričnosti. Blížiaci sa koniec roka však nabáda aj k zamysleniu, bilancovaniu a očakávaniu, čo prinesie ten nasledujúci.

V súčasnosti má mnoho slovenských chirurgických pracovísk vážny personálny problém – nedostatok kvalifikovaných chirurgov, schopných vykonávať v ÚPS operačné pohotovosti. Generácia chirurgov po 50-tom roku života sa zväčša cíti unavená, ba možno povedať vyhorená. Veď oni nemali v minulosti stanovené ročné limity v ÚPS odpracovaných hodín, nechodili po službe domov a „nárokové čerpanie péčiek a očéeriek“ nepoznali. Dnes, aj po 35-40-tich rokoch praxe, sú ohodnotení úplne rovnako, ako mladí kolegovia s päť-ročnou praxou po získaní špecializácie. Možno im zazlievať, že po päťdesiatke už nechcú vykonávať ÚPS? Stredná generácia chirurgov už dávno zutekala do zahraničia, alebo do súkromného sektoru. Podľahli veľkoplošným reklamám, že tam sa o nich postará zamest-návateľ lepšie ako v štátnych nemocniciach. Avšak na kongresoch, či už v prednáškach alebo neformálnych debatách počas prestávok zistíme, že problémy sú v oboch skupinách rovnaké... Relatívne lepšie sú na tom tí, ktorí si obstarali súkromné ambulancie, aspoň čo sa týka služieb. Ale ak sa ich spýtate na zdravotné poisťovne, odpoveď isto poznáte...

Lekárov „masíruje“ e-Health a DRG, ktoré mali priniesť zlepšenie. Napriek mnoho rokov trvajúcim prípravám, jedno ani druhé doposiaľ nefunguje stopercentne. Edukácia? Tohoročný Kostlivého deň sa podarilo organizátorom preniesť do kultivovanejších priesto-rov kongresového centra internátov Družba. Prednášky i účasť zodpovedali trendu po-sledných rokov. Kongres podporili len štyri firmy! Ale prečo by mali kongresy a edukáciu zabezpečovať farmaceutické firmy? Štát nemá v tejto oblasti žiadne úlohy? Možno i bohaté finančné skupiny, vlastniace nemocnice, by mohli časť zo svojich ziskov venovať kongresom, veď tie slúžia na edukáciu aj ich zamestnancov.

Tento rok priniesol zásadnú zmenu aj v SCHS – výrazné omladenie výboru. Prinesú noví členovia i novú energiu? Ja viem, otázok je veľmi veľa - aspoň toľko, koľko je v zdra-votníctve problémov. Ministerstvo rieši navýšenie počtu prijatých medikov, chvályhodné je i plošné zakúpenie postelí, ale pokiaľ nebudú prijaté systémové riešenia, vedúce k pros- perite- kvalitatívnej pre pacienta a ekonomickej pre zdravotnícky personál s porovna-teľným efektom voči vyspelejším štátom EÚ, dovtedy budú pretrvávať i vyššie nastolené problémy. Importovaní Ukrajinci, Srbi a Afgánci síce uvedenú nepriaznivú situáciu môžu zmierniť, ale určite nie vyriešiť.

Blížia sa Vianoce. Námetov na diskusiu by bolo ešte veľa, ale nechajme ich teraz bokom. Využime tých pár vianočných dní na to, čo nám pri našej práci po celé roky uniká – starostlivosť o vlastné zdravie, láska, prítomnosť a spoločné chvíle strávené s rodinou, nadýchanie sa čerstvého vzduchu niekde v horách, v prírode - to všetko neraz potláčame v prospech našich pacientov.

Veselé Vianoce a šťastný nový rok.

prim. MUDr. Miroslav Mýtnik, PhD.prednosta Chirurgickej kliniky FNsP Prešov

1. viceprezident SCHS

Slovenská chirurgia | 2018;15(3-4) | www.solen.sk

84

ObsahContent

Vydavateľ:SOLEN, s.  r.  o., IČO 35865211

Sídlo vydavateľa a adresa redakcie:SOLEN, s.  r. o., Ambrova 5, 831 01 Bratislava, www.solen.sk, redakcia@solen.sk

Redaktorka časopisu: Ing. Drahoslava Výžinkárová, tel.: 02/5413 1381, mobil: 0910 956 370, vyzinkarova@solen.sk

Grafická úprava a sadzba: Ján Kopčok, kopcok@solen.sk

Obchodné oddelenie: Mag. Helena Machánková, 02/54 65 06 47, 0910 902 599, machankova@solen.sk

Predplatné na rok 2019:Členom Slovenskej chirurgickej spoločnosti je časopis distribuovaný zdarma. Ostatní čitatelia si časopis môžu objednať na www.solen.sk, e-mailom: predplatne@solen.sk. Predplatné za 4 čísla na rok 2019 je 12 €Všetky publikované články prechádzajú recenziou.

Registrácia MK SR pod číslom EV 2991/09, ISSN 1336-5975 (tlačené vydanie), ISSN 1339-4169 (online)

Časopis je indexovaný v Bibliographia Medica Slovaca (BMS)Citácie sú spracované v CiBaMed.Citačná skratka: Slov. chir.

Akákoľvek časť obsahu časopisu Slovenská chirurgia nesmie byť kopírovaná alebo rozmnožovaná s cieľom ďalšieho rozširovania akýmkoľ-vek spôsobom a v akejkoľvek forme (mechanickej, fotografickej, xerografickej či elektronickej) bez písomného súhlasu spoločnosti Solen, s. r. o., ako vlastníka autorských práv na území Slovenskej republiky. O zhotovovanie a zasielanie kópií stránok či jednotlivých článkov publikovaných v časopisoch spoločnosti Solen možno žiadať výlučne redakciu alebo spoločnosť Solen.Vydavateľ nenesie zodpovednosť za údaje a názory autorov jednotlivých článkov či inzerátov.

SLOVENSKÁ CHIRURGIAčasopis Slovenskej chirurgickej spoločnosti

Ročník 15, 2018, číslo 3-4, vychádza 4-krát ročneDátum vydania: december 2018

Predseda redakčnej rady a šéfredaktor:prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc., MPH

Redakčná rada:MUDr. Marián Bakoš, PhD., MHAdoc. MUDr. Jozef Belák, CSc.prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc.prof. MUDr. Jana Kat‘uchová, PhD. prof. MUDr. Ľudovít Laca, CSc.doc. MUDr. Ľubomír Marko, PhD. MUDr. Alexander Mayer, PhD.doc. MUDr. Dušan Mištuna, CSc.MUDr. Miroslav Mýtnik, PhD. prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc.doc. MUDr. Daniel Pinďák, PhD.doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc.MUDr. Ľubomír Strelka, PhD.doc. MUDr. Juraj Váňa, PhD. MUDr. Andrej Vrzgula, PhD.

Čestní členovia redakčnej rady: prof. MUDr. Juraj Bober, CSc.prof. MUDr. Július Mazuch, DrSc. prof. MUDr. Juraj Olejník, PhD., MPHprof. MUDr. Július Vajó, DrSc.

Úvodné slovo 83 prim. MUDr. Miroslav Mýtnik, PhD. Editorial Chirurg a Vianoce

Prehľadové články 86 MUDr. Tomáš Šálek Review articles Karcinóm žalúdka s metastázami do pečene – aká terapia je adekvátna?

Gastric cancer with hepatic metastases – what therapy is right?

Pôvodné práce 88 MUDr. Marián Bakoš, PhD., MHA, MUDr. Tomáš Jankovič Original articles Magnetická detekcia sentinelových uzlín pri karcinóme prsníka metódou SentiMag

SentiMag – the magnetic detection system of sentinel lymph nodes in breast cancer

92 MUDr. Vít Pribula, MUDr. Andrej Vrzgula, PhD., MUDr. Martin Šašala, MUDr. Radoslav Krajničák, PhD. Využitie fluorescenčnej angiografie v kolorektálnej chirurgii Use of fluorescence angiography in colorectal surgery

96 MUDr. Milan Dubaj, PhD., MUDr. Jaroslav Galko, MUDr.Ján Birčák,PhD., MUDr. Marián Bakoš, PhD.,MHA, MUDr. Peter Mondek, PhD.,MSc., MUDr. Katarína Galková,PhD., MUDr. Jana Ďurková, MUDr. Dominik Juskanič, MUDr. Martin Halaj, MUDr. Monika Sekerešová, MUDr. Tomáš Štrpka, MUDr. Marek Rác, MUDr. Monika Šindlerová Karcinóm pankreasu –súčasný stav a naše skúsenosti Pancreatic carcinoma - current state and our experiences

www.solen.sk | 2018;15(3-4) | Slovenská chirurgia

85

Kazuistiky 103 MUDr. Martin Ježovít, doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc. Case reports Volvulus colon sigmoideum u pacienta s m. Parkinson a chronickou obstipáciou vyriešený resekciou s primárnou anastomózou Volvulus colon sigmoideum of the patient with m. Parkinson‘s disease and chronic obstipation resolved by resection with primary anastomosis - case report

106 MUDr. Jozef Beláček, CSc., doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc., MUDr. Peter Levčík, MUDr. Regina Muranská, prof. MUDr. Ján Jakubovský, DrSc. Pseudotumory tráviaceho traktu Pseudotumors of gastrointestinal tract

109 MUDr. Pavol Mazalán, MPH, MUDr. Ivan Majeský, PhD., doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc. Apendikolitiáza pri akútnej apendicitíde – kazuistika Appendicolith upon acute appendicitis - case report

112 MUDr. Vladimír Dudáš, doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc., MUDr. Martin Nemček, MUDr. Peter Levčík Gistómy žalúdka v našom súbore pacientov Stomach gists in our repertoire of patients

116 MUDr. Martin Šašala, MUDr. Andrej Vrzgula, PhD., MUDr. Vít Pribula Hiátová hernia ako príčina ileózneho stavu – kazuistika Hiatal hernia as a cause of ileus - case report

119 MUDr. Martin Ježovít, MUDr. Roman Okoličáni, CSc., doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc. Obrovská cysta pečene u mladého pacienta – kazuistika Huge liver cyst of young patient – case report

Informácie & komentáre 122 Prof. MUDr. Vladimír Šefránek, PhD. Information & comments Július Mazuch a kolektív autorov: Atlas vaskulárnych aneuryziem

Ďakujeme�za�podporu�tohto�čísla�Slovenskej�chirurgie:

Slovenská chirurgia | 2018;15(3-4) | www.solen.sk

86 Prehľadové články

Karcinóm žalúdka s metastázami do pečene – aká terapia je adekvátna?

MUDr. Tomáš ŠálekNárodný onkologický ústav, Bratislava

Manažment pacientov s pečeňovými metastázami ako jediným metastatickým miestom pri diagnostikovaní rakoviny žalúdka (synchrónne nastavenie) alebo zisteným počas sledovania (metachrónny) je kontroverzný. Prevládajúci postoj v týchto prípadoch je pasívny, čo vedie k chemoterapii a k chirurgickej paliácii. V adekvátne selektovanej podskupine pacientov môže chirurgia, najmä ak je integrovaná do multimodálnych terapeutických stratégií, dosiahnuť neočakávané päťročné prežitie v rozmedzí od 10 % do 40 %. Kritická revízia literatúry naznačuje, že existujú niektoré jednoduché klinické kritériá, ktoré sa môžu účinne používať pri výbere pacientov. Týkajú sa predovšetkým tumoru žalúdka (faktory T, N, G) a rozsahu postihnutia pečene (faktor H). Na základe týchto kritérií je možné adekvátne vybrať približne 50 % prípadov. Vo zvyšných 50 % prípadov sa odporúča kritická diskusia od prípadu k prípadu, berúc do úvahy, že medzi týmito pacientmi existujú niektorí potenciálne dlhodobo prežívajúci, a že prežitie je striktne ovplyvnené abláciou tumorovej hmoty a multimodálnou liečbou vrátane chemoterapie a že v špecializovaných inštitúciách sa tento typ chirurgie vykonáva s veľmi nízkou mierou úmrtnosti a chorobnosti.

Kľúčové slová: rakovina žalúdka, pečeňové metastázy, hepatektómia, selekčné kritériá, gastrektómia, chemoterapia

Gastric cancer with hepatic metastases – what therapy is right?

Management of patients with hepatic metastases as the sole metastatic site at diagnosis of gastric cancer (synchronous setting) or detected during follow-up (metachronous) is controversial. The prevailing attitude in these cases is passive, leading to chemotherapy and to surgical palliation. In fact, in adequately selected subgroup of patients surgery, especially if integrated in multimodal therapeutic strategies, may achieve unexpected 5-year survival rates, ranging from 10% to 40%. The critical revision of the literature suggests that some simple clinical criteria exist that may be effectively employed in patients selection. These are mainly related to the gastric cancer (factors T, N, G) and to the extent of hepatic involvement (factor H). Upon these criteria it is possible to adequately select about 50% of cases. In the remaining 50% of cases a critical discussion on a case-by-case basis is recommended, considering that among these patients some potential long-survivors exist, that survival is strictly influenced by the ablation of the tumor bulk and by multimodality treatments including chemotherapy and that in expert institutions this kind of surgery is performed with very low mortality and morbidity rates.

Key words: gastric cancer, hepatic metastases, hepatectomy, selection criteria, gastrectomy, chemotherapy

Slov. chir., 2018;15(3-4):86-87

Rakovina žalúdka je druhou naj-častejšou príčinou úmrtia na malignitu na svete. Kľúčovou liečebnou modalitou tohto ochorenia zostáva chirurgický zá-krok, ktorý ako jediný má kuratívny po-tenciál. Rádioterapia a chemoterapia sa používajú buď spolu v kombinácii s chi-rurgickým zákrokom alebo samostatne u pacienta s neresekabilným ochorením. Prognóza pacientov s karcinómom žalúd-ka závisí od štádia ochorenia, údaje rokov 1989 – 1995 z USA hovoria len cca o 20 % pacientov s  lokalizovaným ochorením v čase stanovenia diagnózy a celkovom relatívnom 5-ročnom prežívaní pacien-tov 24 %. Chirurgická liečba hepatálnych metastáz karcinómu žalúdka sa stáva jed-nou z diskutovaných tém manažmentu karcinómu žalúdka. V roku 2010 Kerkar a kolegovia (1) zhodnotili 436 pacientov zozbieraných z 19 chirurgických súborov publikovaných počas 20-ročného obdo-

bia, v roku 2014 Fitzgerald a kolegovia (2) zhromaždili 481 prípadov z obdobia 1990 až 2013 a Markarova metaanalýza publi-kovaná na jar roku 2016 (3) hodnotila 991 pacientov, ktorí podstúpili v rokoch 1990 až 2015 resekciu pečene kvôli hepatálnym metastázam rakoviny žalúdka. Zdá sa, že operácia, prinajmenšom v referenčných centrách, sa začne postupne považovať za jednu z možných terapeutických alternatív pre určitú časť týchto pacientov. Práca Markara a kolegov ukazuje niektoré body jednoznačnej zhody medzi rôznymi autor-mi publikujúcimi v tejto oblasti. Indikáciami chirurgickej liečby sú: metastatické ocho-renie pečene s možnosťou zachovania pl-nej pooperačnej funkcie pečene a chirur-gická resekcia zameraná na úplnú kontrolu ochorenia pečene a žalúdka (R0). V týchto podmienkach je chirurgická terapia zaťa-žená veľmi nízkou mortalitou (medián 0 %, rozsah, 0 - 30 %) a  mierou morbidity

typickou pre všetky vačšie chirurgické výkony (medián 24 %, rozsah, 0 – 48 %). Súhrnné prežívanie 1, 3 a 5 rokov bolo 68 %, 31 % a 27 % s mediánom prežitia 21 me-siacov (rozsah 9 – 52 mesiacov). Pacienti z východných krajín vykazujú lepšie preží-vanie ako západní pacienti: v sledovaných časových intervaloch bolo prežitie 79 % oproti 59 %, 34 % oproti 24,5 % a 27,3 % oproti 16,5 %. Okrem toho metaanalýza vy-konaná na komparatívnych štúdiách uká-zala, že chirurgická resekcia pečeňových metastáz je spojená so zlepšeným prežitím v porovnaní s terapiou bez chirurgickej resekcie (HR = 0,50, 95 % CI: 0,41-0,61, P < 0,001). Pacienti so solitárnou metastázou pečene majú lepšie 5-ročné prežitie ako operovaní pacienti postihnutí mnohopo-četnými metastázami (OR = 0,31; 95% CI: 0,13-0,76; P = 0,011). Podľa uvedených úda-jov neexistuje žiaden rozdiel v 5-ročnom prežívaní po resekcii synchrónnych alebo

www.solen.sk | 2018;15(3-4) | Slovenská chirurgia

87Prehľadové články

metachrónnych metastáz (OR = 1,28; 95% CI: 0,46-3,57, P = 0,631). Multidisciplinárny prístup vedie k najlepším výsledkom a ad-juvantná chemoterapia je dôležitým prog-nostickým faktorom v tejto podskupine pacientov (4). Najdôležitejším momentom v každodennej klinickej praxi je výber kan-didátov na chirurgiu. V súčasnosti krivka, ktorá opisuje prežitie po chirurgickom zá-kroku, v prvom roku stupňovite klesá, po 6 mesiacoch je mortalita približne 40 % a dosahuje 70 – 80 % 1 rok po operácii.

Niektoré indikácie operačného zá-kroku vyplývajú zo šiestich prác, ktoré (5, 6, 7, 8, 9, 10) sa zaoberali kohortami pacientov v každodennej klinickej praxi, a nie zo su-perselektovaných populácií podrobených chirurgickému zákroku. V rôznych štá- diách ochorenia synchrónnej aj metachrón-nej choroby sa môžu použiť jednoduché klinické premenné na výber optimálnych kandidátov na kuratívnu chirurgiu (6, 7, 10) a tých, ktorí majú byť vylúčení z chirurgic-kej terapie hepatálnych metastáz. V syn-chrónnom nastavení (6) sú to karcinómy žalúdka T>2 a rozptýlené bilobárne meta-stázy (H3) hodnotené ako negatívne pro- gnostické faktory 10 % prípadov): stredné a 5-ročné prežitie je tu 23 mesiacov a 27 % v prípade, ak nemali oba negatívne pro- gnostické faktory, zatiaľ čo pacienti postih-nutí T3 nádorom žalúdka a H3 metastázami (30 % prípadov) vykazovali medián prežitia 6 mesiacov a neprežili viac ako 16 mesiacov. V metachrónnom súbore (10) premenné T4, N+ a G3 vykazovali negatívnu prognózu. Pacienti, ktorí nemali tieto premenné (7 %) mali 5-ročnú mieru prežitia 40 %, pacienti postihnutí dvomi alebo tromi negatívny-mi prognostickými faktormi (48 %) mali stredné prežitie 4 ± 3 mesiace. Na základe týchto poznatkov je potrebné vybrať naj-lepších kandidátov, pre ktorých by mala byť indikovaná agresívna liečba a tých, ktorí s najväčšou pravdepodobnosťou nebudú mať prospech z hepatektómie. Všetci spolu predstavujú 40 až 55 % prípadov. V strednej časti sa nachádza veľká skupina pacien-tov, ktorí majú len jeden rizikový faktor. Ich medián prežitia je okolo 8 – 9 mesia-cov. Napriek tomu je možné nájsť aj v tejto skupine segment dlhodobo prežívajúcich. Ukazuje sa, že v tejto skupine pacientov by malo byť optimálne terapeutické rozhod-nutie realizované od prípadu k prípadu reš-pektujúc fakt, že hlavným prognostickým

faktorom je možnosť dosiahnuť kuratívnu (R0) resekciu.

Existujú rôzne prognostické fak-tory v podskupine pacientov po hepatek-tómii. Dva z nich majú osobitný význam. Progresia rakoviny žalúdka cez serózu (T4) je negatívny prognostický determinant, pretože vytvára komunikáciu s peritoneál- nou dutinou (4, 11, 12, 13). Úplnosť odstrá-nenia nádorových buniek je kľúčovým cieľom terapeutickej stratégie. Najnovšie skúsenosti a série zamerané na jednotlivé chirurgické podskupiny presne akcentujú tento bod. V synchrónnom režime musí byť resekcia R0 dosiahnutá tak na peče-ňových metastázach, ako aj na primárnom žalúdočnom tumore, takže gastrektómia musí byť rutinne spojená s D>2 lymfade-nektómiou. Podľa niektorých literárnych dát, hneď ako sa dá dosiahnuť resekcia R0, rozsah hepatálneho postihnutia už nemá vplyv na prognózu. Toto zistenie je však v rozpore s údajmi z iných početnejších publikovaných kohort (5, 7, 9, 14, 15), ale zasluhuje si plnú pozornosť. Zo špekulatív-neho hľadiska to môže znamenať, že hepa-tické metastázy môžu byť stále zahrnuté do koncepcie regionálnej choroby, ktorá môže mať prospech z regionálnej chirur-gie. Tento koncept je dobre validovaný pre metastázy z kolorektálneho karcinómu, ale je absolútne nový pre metastázy z rakoviny žalúdka. Ďalší bod sa týka prognostickej úlohy, ktorá sa prejavuje načasovaním metastatického ochorenia. Viacerí klini-ci považujú metachrónnu prezentáciu za priaznivejšiu. Pacienti podstupujúci hepa-tektómiu metachrónnych metastáz majú však aj výhodu lepšieho výberu a vykazujú lepšie prežívanie v krátkodobom a stred-nodobom výhľade, ale v priebehu 5 rokov sa krivky prežívania majú tendenciu pribli-žovať (4). Biologický dosah tohto typu chi-rurgickej terapie zatiaľ nie je úplne známy, ale prax potvrdila, že pooperačné obdobie je bez väčších problémov, že pacienti ope-ráciu tolerujú relatívne dobre. To všetky sú dôvody, ktoré podporujú chirurgickú intervenciu u selektívnej skupiny pacientov s karcinómom žalúdka s metastatickým postihnutím pečene (16).

Podľa ESMO odporúčaní z roku 2016 sa však vo všeobecnosti neodporúča resekcia primárneho nádoru v paliatív-nom nastavení; malý počet pacientov s  pôvodne neresekovateľným lokálne

pokročilým ochorením možno považo-vať za operabilný po dobrej reakcii na systémovú terapiu (17).

Literatúra1. Kerkar SP, Kemp CD, Avital I. Liver resections in metastatic gastric cancer. HPB (Oxford). 2010;12:589-96. 2. Fitzgerald TL, Brinkley J, Banks S, et al. The benefits of li-ver resection for non-colorectal, non-neuroendocrine liver metastases: a systematic review. Langenbecks Arch Surg. 2014;399:989-1000. 3. Markar SR, Mikhail S, Malietzis G, et al. Influence of Surgical Resection of Hepatic Metastases From Gastric Adenocarci-noma on Long-term Survival: Systematic Review and Pooled Analysis. Ann Surg. 2016;263:1092-101. 4. Tiberio GA, Ministrini S, Gardini A, et al. Factors influencing survival after hepatectomy for metastases from gastric can-cer. Eur J Surg Oncol. 2016;42:1229-35. 5. Cheon SH, Rha SY, Jeung HC, et al. Survival benefit of com-bined curative resection of the stomach (D2 resection) and li-ver in gastric cancer patients with liver metastases. Ann On-col. 2008;19:1146-53. 6. Tiberio GA, Coniglio A, Marchet A, et al. Metachronous he-patic metastases from gastric carcinoma: a multicentric sur-vey. Eur J Surg Oncol. 2009;35:486-91. 7. Ueda K, Iwahashi M, Nakamori M, et al. Analysis of the prognostic factors and evaluation of surgical treatment for synchronous liver metastases from gastric cancer. Langen-becks Arch Surg. 2009;394:647-53. 8. Hwang SE, Yang DH, Kim CY. Prognostic factors for survival in patients with hepatic recurrence after curative resection of gastric cancer. World J Surg. 2009;33:1468-72. 9. Makino H, Kunisaki C, Izumisawa Y, et al. Indication for he-patic resection in the treatment of liver metastasis from gas-tric cancer. Anticancer Res. 2010;30:2367-76. 10. Tiberio GA, Baiocchi GL, Morgagni P, et al. Gastric can-cer and synchronous hepatic metastases: is it possible to recognize candidates to R0 resection? Ann Surg Oncol. 2015;22:589-96. 11. Takemura N, Saiura A, Koga R, et al. Long-term outcomes after surgical resection for gastric cancer liver metastasis: an analysis of 64 macroscopically complete resections. Lan-genbecks Arch Surg. 2012;397:951-7. 12. Ambiru S, Miyazaki M, Ito H, et al. Benefits and limits of hepatic resection for gastric metastases. Am J Surg. 2001;181:279-83. 13. Sakamoto Y, Sano T, Shimada K, et al. Favorable indica-tions for hepatectomy in patients with liver metastasis from gastric cancer. J Surg Oncol. 2007;95:534-9. 14. Schildberg CW, Croner R, Merkel S, et al. Outcome of ope-rative therapy of hepatic metastatic stomach carcinoma: a re-trospective analysis. World J Surg. 2012;36:872-8. 15. Kinoshita T, Kinoshita T, Saiura A, et al. Multicentre analy-sis of long-term outcome after surgical resection for gastric cancer liver metastases. Br J Surg. 2015;102:102-7.16. Tiberio GA, Roviello F, Donini A, de Manzoni G; on behalf of the Italian Research Group for Gastric Cancer. Surgery for liver metastasis from gastric cancer. Transl Gastroenterol Hepatol. 2016;1:68.17. Smyth EC, Verheij M, Allum W, Cunningham D, Cervan-tes A, Arnold D, on behalf of the ESMO Guidelines Com-mittee Gastric Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology. 2016;27(suppl 5):38-49.

MUDr. Tomáš Šálek Národný onkologický ústav Klenová 1, 833 10 Bratislava tomas.salek@nou.sk

Slovenská chirurgia | 2018;15(3-4) | www.solen.sk

88 Pôvodné práce

Magnetická detekcia sentinelových uzlín pri karcinóme prsníka metódou SentiMag

MUDr. Marián Bakoš, PhD., MHA, MUDr. Tomáš JankovičChirurgická klinika FN Nitra

Cieľom práce bolo porovnať novú metódu detekcie sentinelových lymfatických uzlín − „SentiMag“, so súčasným štandardom detekcie pomocou rádioizotopu v diagnostike karcinómu prsníka. SentiMag je metóda, pri ktorej sa na detekciu sentinelových lymfatických uzlín (SN) používa vodná suspenzia perparamagnetických častíc oxidu železa (SPIO).Metódy: Na biopsiu sentinelových lymfatických uzlín s karcinómom prsníka sme indikovali 3 pacientky. Uskutočnili sme lymfatické mapovanie štandardnou metódou a tiež pomocou látky Sienna+. Pri operácii sme sentinelové lymfatické uzliny preferenčne zisťovali systémom SentiMag, gama sonda bola použitá iba na kontrolu, či boli exstirpované všetky sentinelové lymfatické uzliny.Výsledky: Sentinelová uzlina bola zistená u všetkých 3 pacientok. Vo všetkých prípadoch bola zistená metastáza v sentinelovej uzline. Na základe našich výsledkov môžeme konštatovať súlad oboch metód, keď uzlina, ktorá vykazovala ex vivo najvyššiu hodnotu magnetizmu, bola súčasne uzlinou, ktorá vykazovala najvyššiu rádioaktivitu. Je veľmi pravdepodobné, že pri samostatnom použití metódy SentiMag, by sme dosiahli podobné výsledky ako pri použití štandardných metód. Záver: Metóda detekcie sentinelových uzlín pomocou systému SentiMag je v praxi použiteľná a v základných parametroch porovnateľná so súčasným zlatým štandardom − detekcie sentinelových uzlín pomocou rádioizotopu a gama sondy. Práca má zatiaľ informatívny charakter o možnosti novej metodiky v diagnostike SN pri karcinóme prsníka. Následne po širšom zavedení do klinickej praxe chceme vyhodnotiť väčší súbor pacientov.

Kľúčové slová: karcinóm prsníka, sentinelová lymfatická uzlina, biopsia sentinelovej uzliny, lymfoscintigrafia, SentiMag

SentiMag – the magnetic detection system of sentinel lymph nodes in breast cancer

Introduction: The aim of this study was to compare the feasibility of the new detection system of sentinel lymph nodes in breast cancer (SentiMag) and to compare it with standard method of detection with a radioisotope and a gamma-probe.Methods: Three patients with breast cancer were scheduled for sentinel lymphnode biopsy underwent standard lymphatic mapping with a radioisotope and also with the Sienna+ tracer. During the surgery, sentinel lymph nodes were identified preferably with the SentiMag system. The gamma-probe was used only at the end of the surgery to verify whether all sentinel lymphnodes had been harvested.Results: The sentinel lymph node was detected in all cases. Both methods agreed in 3 cases, i.e. the lymph node with the highest magnetic value ex vivo was the same node as the one with the highest radioactivity. A metastasis in the sentinel lymph node was found in every three patients. It is very likely that with the sole use of the SentiMag system, the results would have been identical to those of using the standard method with a radioisotope and the gamma-probe.Conclusion: The new magnetic detection method of sentinel lymph nodes (SentiMag) is feasible and clinically comparable to the gold standard method of detection with a radioisotope and the gamma-probe in patients with breast cancer. The new method could find its use not only in hospitals where the department of nuclear medicine is not available, but in all hospitals performing sentinel lymph nodes biopsies in breast cancer and possibly other types of cancer.

Key words: breast cancer, sentinel node, sentinel lymph node biopsy, lymphoscintigraphy, SentiMag

Slov. chir., 2018;15(3-4):88-91

ÚvodChirurgická klinika FN Nitra do-

stala ako prvá v SR možnosť použiť na identifikáciu sentinelovej uzliny prístro-jové vybavenie SentiMag od spoločnosti Endomagnetics Ltd. Hoci tento systém disponuje príslušnými povoleniami a li-terárne údaje hovoria o jeho praktickej použiteľnosti, musíme vziať na vedomie, že biopsia sentinelovej lymfatickej uzliny je metodika, ktorá vyžaduje určitú skú-senosť („learning curve“). Cieľom bolo overiť, či je táto metóda použiteľná na

detekciu sentinelovej lymfatickej uzliny aj v našej chirurgickej praxi a porovnať s aktuálnym štandardom, detekcie po-mocou rádioizotopu a gama sondy.

Biopsia sentinelovej lymfatickej uzliny je v súčasnosti štandardom chi-rurgickej liečby karcinómu prsníka (1, 2, 3, 4). Sentinelová uzlina sa v praxi dete-guje pomocou indikátoru − látky, ktorá je po intramamárnej aplikácii transpor-tovaná lymfatickými cievami do prvej spádovej lymfatickej uzliny. Ako indikátor sa spravidla používa albumín označený

rádioaktívnym technéciom 99TC (rá-dioizotop). Poloha SN je pred operáciou znázornená lymfoscintigrafickým vyšet-rením (LSG) a peroperačne upresňovaná pomocou ručnej scintilačnej sondy (gama sondy). Ako doplnkový indikátor môže byť použité aj farbivo, v praxi najčastejšie patent blau, v takomto prípade ide o tzv. kombinovanú metódu detekcie SN.

Dnes je rádioizotop považovaný za „zlatý štandard“, jeho praktické po-užitie je spojené s určitými nevýhodami vyplývajúcimi z rádioaktivity. Dochádza

www.solen.sk | 2018;15(3-4) | Slovenská chirurgia

89Pôvodné práce

k radiačnej záťaži pacientov a personá-lu, manipulácia je regulovaná prísnymi opatreniami radiačnej ochrany, priprave-ný roztok indikátoru má obmedzenú do-bu trvanlivosti a v neposlednom rade je nutná nadväznosť chirurgického praco-viska na oddelenie nukleárnej medicíny. Aj použitie patent blau má svoje úskalia, predovšetkým riziko alergickej reakcie (5) a dočasné pretrvávanie modrého za-farbenia v mieste vpichu.

MetódySentiMag/Sienna+ je paten-

tovaný systém a  je označený značkou CE ako zdravotnícke zariadenie triedy IIA. Na detekciu sentinelovej uzliny sa využíva vodná suspenzia perparamag-netických častíc oxidu železa (SPIO − Superparmagnetic Particles of Iron Oxide) obalených biokompatibilnými mo-lekulami karboxydextránu. Nanočastice SPIO reagujú na vonkajšie magnetické pole, v prípade jeho neprítomnosti, ne-vykazujú žiadnu magnetickú aktivitu. Vodný roztok vyššie uvedených častíc (Sienna+) je určený na použitie s ručným magnetometrom nazývaný SentiMag, ktorý je z pohľadu užívateľa podobný ručnej gama sonde (obrázok 1).

Po subkutánnej injekčnej suspen-zii Sienna+ do retroareolárnej oblasti prsníka sú častice transportované do lymfatických uzlín, kde sa koncentrujú. Uniformný priemer častíc 60 nm obme-dzuje ich prienik do uzlín vyšších úrovní. Nahromadené častice sú potom perope-račne detegované prístrojom SentiMag. Čierno-hnedé zafarbenie sentinelovej lymfatickej uzliny súčasne napomáha k vizuálnej identifikácii počas operácie.

Do programu s  touto metódou sme zaradili 3 pacientky s mamárnym karcinómom indikovaných k resekčné-

mu výkonu na prsníku (čiastočná alebo totálna mastektómia) a k biopsii sentine-lovej lymfatickej uzliny. Najprv pomocou sondy SentiMag, potom za použitia gama sondy. Každá pacientka absolvovala v deň operácie ráno lymfoscintigrafické vyše- trenie na pracovisku nukleárnej medicí-ny. Pri vyšetrení bol periareolárne apli-kovaný rádioizotop (Nanocoll) v dávke 100 MBq. Po masáži trvajúcej najmenej 20 minút (masíruje sama pacientka) bola projekcia horúcej uzliny zobrazená po-mocou gama kamery a označená na koži. Okrem toho bola aplikovaná vo všetkých troch prípadoch deň pred operáciou v popoludňajších hodinách každej pa-cientke retroaerolárne injekcia − 1 am-pulka obsahujúca látku Sienna+ (2 ml) doplnená soľným roztokom do celkového objemu 5 ml. Nasledovala 5-minutová masáž prsníka lekárom.

Počas operácie bola operatérom zistená a  zaznamenaná perkutánna hodnota magnetizmu a  rádioaktivita v oblasti axily, najprv pomocou sondy SentiMag, potom za použitia gama sondy. Nasledovala sentinelová biopsia − zahá-jená z krátkeho rezu v typickom mieste v axile. Sondou SentiMag sa upresňova-la poloha sentinelovej uzliny a následne preparačne ozrejmila. Pri detekcii v ope-račnej rane boli používané špeciálne plastové retraktory (háčiky) a plastová pinzeta. Všetky ozrejmené uzliny, ktoré vykazovali podstatnú hodnotu magne-tizmu alebo sfarbenie, boli exstirpované a ex vivo boli namerané a zaznamenané hodnoty zistené pomocou oboch sond.

Dôraz bol kladený na to, aby sme počas operácie prednostne používali systém SentiMag, nie gama sondu. Gama sonda bola použitá až po exstirpácii všet-kých uzlín detegovaných pomocou sys-tému SentiMag ako kontrola, či sa v axile nenachádzajú ešte ďalšie oblasti zvýšenej rádioaktivity (peaky), ktoré by odpovedali prípadným neexstirpovaným sentinelo-vým uzlinám. Ak by sa tak stalo, tak by boli aj tieto uzliny následne exstirpované.

VýsledkyVšetky operácie sa uskutočnili

11. 4. 2017. Vek pacientok sa pohyboval v rozmedzí 48 − 69 rokov. Ich Body Mass Index (BMI) dosahoval hodnoty od 19,1 do 48,5. Primárnym nádorom bol v troch prí-

padoch invazívny karcinóm: cT1 (1x); cT2 (2x). U pacientok neprebehla operácia po neoadjuvantnej systémovej liečbe, pričom 2-krát išlo o operáciu na pravom prsníku, 1-krát na ľavom prsníku. Primárnym vý-konom bola parciálna mastektómia.

V našom súbore sme nezazname-nali žiadne prejavy alergie ani iné formy nežiaducej reakcie v dôsledku aplikácie látky Sienna+.

Detekcia�sentinelovej�lymfatickej�uzlinyHodnoty magnetizmu detegované

systémom SentiMag cez kožu v oblasti axily sa pohybovali v rozsahu 0 – 580 jednotiek (medián = 198,5). Perkutánna aktivita zistená gama sondou sa pohy-bovala v rozsahu 323 – 5 800 cyklov za sekundu (medián = 1 890).

Dĺžka trvania sentinelovej biopsie bola 7 − 40 minút, exstirpovaných bolo 1 − 5 sentinelových lymfatických uzlín (priemer = 2,4; medián = 2,0). Hodnota exstirpovanej uzliny s najvyšším magne-tizmom u každej pacientky ex vivo bola v rozmedzí 580 − 5 800 jednotiek (medi-án = 2 700). Aktivita najaktívnejšej lymfa-tickej uzliny bola pomocou gama sondy 210 – 7 500 cyklov za sekundu (medián = 1 985). Prakticky všetky uzliny vykazujú-ce magnetizmus metódou SentiMag boli do istej miery hnedo sfarbené.

Vo všetkých 3 prípadoch sa po-darilo identifikovať sentinelovú uzlinu, pričom došlo k súladu oboch detekčných metód (SentiMag a rádioizotop) v tom zmysle, že sentinelová uzlina vykazujúca ex vivo najvyššiu hodnotu magnetizmu u danej pacientky bola zároveň aj uzlinou, ktorá vykazovala najvyššiu rádioaktivitu.

Histopatologické�nálezyV uzlinách vykazujúcich zvýšenú

hodnotu magnetizmu, teda prítomnosť látky Sienna+ boli histopatologicky na-chádzané časté pigmentofágy (sidero-fágy). U jednej z troch pacientok bola v sentinelovej uzline nájdená metastáza. Išlo o pacientku s 5-timi detegovanými sentinelovými uzlinami, obe detekčné metódy boli vždy v vzájomnom súlade podľa vyššie uvedenej definície. U nej bola metastázou postihnutá až druhá uzlina v poradí podľa hodnôt magnetiz-mu či aktivity.

Obrázok 1. Systém SentiMag – magnetometer a ampulky s látkou Sienna+

Slovenská chirurgia | 2018;15(3-4) | www.solen.sk

90 Pôvodné práce

DiskusiaNa základe zhodnotenia nami

realizovaných vyšetrení konštatujeme, že magnetická detekcia sentinelových lymfatických uzlín pomocou systému SentiMag je v praxi použiteľná a v zá-kladných parametroch porovnateľná so súčasným zlatým štandardom − de-tekciou pomocou rádioizotopu a gama sondy. Vo všetkých prípadoch došlo ku kompatibilite v tom zmysle, že uzlina vy-kazujúca najvyššiu hodnotu magnetizmu bola súčasne aj najrádioaktívnejšia.

Metóda SentiMag už bola pre-zentovaná v niekoľkých klinických štú- diách, ktorých výsledky boli zverejnené v odbornej literatúre. Najvýznamnejšia je stredoeurópska štúdia, ktorá prebehla na pracoviskách v  Nemecku, Poľsku a Švajčiarsku od novembra 2012 do júna 2013 (150 pacientov) (7), štúdia vo Veľkej Británii a Holandsku (160 pacientov) (8) a štúdia v Španielsku (120 pacientov) (9). Záverom všetkých uvedených štúdií bolo, že metóda umožňuje bezpečnú detekciu sentinelovej lymfatickej uzliny, ktorá je porovnateľná s aktuálnou detekciou po-mocou rádioizotopu.

Aj na malom počte pacientok sa prejavila variabilita lymfatickej drenáže a istá odlišnosť, s ktorou treba pri SNB počítať. Situácia, keď po aplikácii dvoch indikátorov do centra prsníka dochádza k ich drenáži do mierne odlišných uz-lín nás upozorňuje, že celý prsník nie je jedno uniformné lymfatické povodie (11).

Prípad, keď bola jedinou metasta-ticky postihnutou uzlinou až piata ex-stirpovaná sentinelová uzlina potvrdzuje záver štúdie z nášho pracoviska uskutoč-nenej v minulých rokoch, že „minimálny“ počet sentinelových lymfatických uzlín neexistuje a vždy je potrebné starostlivo zvážiť, či SNB ukončiť po získaní 1, 2, alebo 3 lymfatických uzlín, alebo pátrať po ďalších (12).

Pri aplikácii metódy SentiMag treba mať na zreteli, že konkrétna na-meraná hodnota aktivity magnetizmu závisí od toho, akým spôsobom chirurg sondu k uzline a k axilárnemu pozadiu priloží. Dôležitý je aj časový faktor, t. j. kedy je najlepšie indikátor Sienna+ apli-kovať. Odporúča sa dodržanie minimálne 20-minútového odstupu pred začatím sentinelovej biopsie. Domnievame sa, že

pre spoľahlivé nahromadenie indikátoru v uzline je lepší časový odstup, a preto sa prikláňame k aplikácii indikátora ešte pred príchodom na operačnú sálu. My sme aplikáciu realizovali poobede, deň pred operáciou. Podávali sme injekčne 5 ml roztoku látky Sienna+ (množstvo odporučené dodávateľom) retroareo-lárne. Tento spôsob podania je ale pre pacientky pomerne bolestivý.

Do budúcna by bolo vhodné spresniť najvhodnejšie časovanie apli-kácie Sienny+ a tiež hľadať možnosti, ako redukovať objemovú dávku indikátora pri zachovaní porovnateľnej úspešnosti detekcie SN.

NevýhodyZ našej skúsenosti vyplynulo, že

práca so systémom SentiMag sa v po-rovnaní s gama sondou vyznačuje istými odlišnosťami, s ktorými je nutné v praxi počítať.

Sonda SentiMag podlieha určité-mu „driftu“, keď postupne dochádza k po-sunu hodnôt zaznamenávaných na displeji prístroja, bez toho aby bola podkladom skutočná zmena magnetizmu v detekč-nom poli sondy. Z tohto dôvodu je po-trebné sondu počas operácie opakovane kalibrovať ihneď ako zaznamenáme drift.

Vzhľadom na citlivosť sondy na magnetické látky je jej detekčný dosah v porovnaní s gama sondou nastavený na kratšiu vzdialenosť. To znamená, že pokiaľ sa uzlina nachádza od sondy ďa-lej, tak ju nemôžeme detegovať. Toto má praktický dosah u pacientok so silnejšou vrstvou podkožia, alebo v prípade, keď je sentinelová uzlina umiestnená hlb-šie v axile, zaznamenáme cez kožu len minimálne alebo žiadne hodnoty mag-netizmu. V takejto situácii je nutné viesť incíziu v typickom mieste, rozpreparo-vať axilu a opakovane sondovať najprav-depodobnejšiu lokalizáciu sentinelovej uzliny. Ak zoberieme do úvahy mediány príslušných hodnôt, môžeme pomocou gama sondy cez kožu namerať hodnotu až 2,5-krát nižšiu od hodnoty najaktív-nejšej uzliny, ak je sonda v bezprostred-nej blízkosti.

Vzhľadom na to, že SentiMag rea-guje na magnetické materiály, je potreb-né pri operácii používať nemagnetické materiály − plastové háčiky a pinzetu.

Sienna+ zanecháva u niektorých žien na prsníku pigmentáciu − hnedé sfarbenie, principiálne podobné modrej škvrne po aplikácii patent blau. Rýchlosť ústupu sfarbenia (vstrebávania) je zreteľ-ne variabilný. Zdá sa, že ide skôr o otázku týždňov alebo mesiacov, preto je možné, že pretrvávajúca látka v prsníku by moh-la byť príčinou artefaktov pri vyšetrení prsníka magnetickou rezonanciou. Ako už bolo spomínané, aplikácia 5 ml látky retroareolárne je pre mnohé pacientky bolestivá.

Výhody�systémuSystém SentiMag v porovnaní so

súčasným štandardom má viaceré vý-hody.

Látka Sienna+ nie je rádioaktívna, preto môže byť aplikovaná kdekoľvek v ambulancii alebo na oddelení, bez po-treby nadväznosti chirurgického praco-viska na pracovisko nukleárnej medicíny. Nie je potrebná ochrana personálu pri príprave rádiofarmak ani špeciálne za-obchádzanie s rádioaktívnymi odpadmi. Látka môže byť detegovaná perkutánne a uzliny okrem toho vykazujú hnedé sfar-benie, sú preto pri preparácii v tkanive jednoduchšie lokalizované aj bez použitia ďalšieho farbiva.

Zdá sa, že aplikácia látky Sienna+ môže prebehnúť aj s dlhším odstupom pred operáciou, indikátor nakumulovaný v uzline nepodlieha rýchlej degradácii ani transportu z uzliny. Metóda je preto vhodná predovšetkým pre pracoviská s ťažkou dostupnosťou nukleárnej me-dicíny a potenciálne je využiteľná na detekciu sentinelovej uzliny aj pri iných klinicky relevantných diagnózach.

ZáverNa základe našich poznatkov mô-

žeme konštatovať, že metóda detekcie sentinelových uzlín pomocou systému SentiMag je v chirurgickej praxi kom-patibilná a v základných parametroch porovnateľná s detekciou pomocou rá-dioizotopu a gama sondy.

SentiMag vykazuje určité odliš-nosti, ktoré je potrebné zohľadniť. Je nutné počítať s adekvátnou skúsenosťou, ktorú u chirurgov vykonávajúcich biopsiu sentinelovej uzliny pomocou gama sondy odhadujeme na 5 − 10 operácií.

www.solen.sk | 2018;15(3-4) | Slovenská chirurgia

91Pôvodné práce

Prínos vidíme hlavne v tom, že metóda by mohla nájsť uplatnenie pre-dovšetkým na chirurgických oddeleniach s problematickou dostupnosťou nukleár-nej medicíny, ale potenciálne na všetkých pracoviskách realizujúcich sentinelové biopsie pri karcinóme prsníka a pri ďal-ších relevantných diagnózach.

Lireratúra1. Coufal O, Vrtělová P, Krsička P. Operacemízníchuzlin u kar-cinomů prsu – současný pohled. Postgraduální medicína. 2012;14:376-83. 2. Gatěk J, Hnátek L, Dudešek B, et al. Biopsie sentinelové uzli-ny u karcinomu prsu v klinické praxi. Rozhl Chir. 2008;87:180-5. 3. Fait V. Sentinelová biopsie a možnosti využití v současné onkochirurgii. Klinická onkologie. 2008;21:5-19. 4. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al. Sentinel-lymph--resection compared with convention alaxillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: over all survival findings from the NSABP B-32 ran-domised phase 3 trial. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pub-med/20863759 Lancet Oncol 2010;11:927-33.

5. Brenet O, Lalourcey L, Queinnec M, et al. Hypersensiti-vity reactions to Patent Blue V in breast cancer surgery: a prospective multicentre study. Acta Anaesthesiol Scand. 2013;57:106-11. 6. Chambon C, Clement O, LeBlanche A, et al. Superpara-magneticiron oxidesas positive MR contrast agents: in vitro and in vivo evidence. Magn Reson Imaging. 1993;11:509-19.7. Thill M, Kurylcio A, Welter R, et al. The Central-Europe-an SentiMag study: sentinel lymph node biopsy with su-perparamagneticiron oxide (SPIO) vs. radioisotope. Bre-ast. 2014;23:175-9. 8. Douek M, Klaase J, Monypenny I, et al. Sentinel node biopsy using a magnetic tracerversus standard technique: the Sen-tiMAG Multicentre Trial. Ann Surg Oncol. 2014;21:1237-45.9. Rubio IT, Diaz-Botero S, Esgueva A, et al. The superpa-ramagneticiron oxide isequivalent to the Tc99 radio tracer method for identifying the sentinel lymph node in breastcan-cer. Eur J Surg Oncol. 2015;41:46-51. 10. Johnson L, Pinder SE, Douek M. Deposition of superpa-ramagneticiron-oxidenano particles in axillary sentinel lym-ph nodes following subcutaneous injection. Histopatholo-gy. 2013;62:481-6. 11. O´Reilly EA, Prichard RS, AlAzawi D, et al. The value of is-osulfanblue dye in addition to isotopescanning in the identi-fication of the sentinel lymph node in breast cancer patients with a positive lymphoscintigraphy: A randomized control-led trial (ISRCTN98849733). AnnSurg 2015; Mar 27. [Epu-baheadofprint]

12. Zapletal O, Coufal O, Selingerová I, et al. Počet odebíra-ných axilárních sentinelových uzlin a jeho vliv na diagnostic-kou přesnost sentinelové biopsie u karcinomu prsu. Rozhl Chir. 2013;92:21-26. 13. Barranger E, Ihrai T. Response to the article by Thillet al. The Central-European SentiMag study: sentinel lymph node biopsy with supermagneticiron oxide (SPIO) vs. radioisotope. The Breast. 2014;23:297.14. Thill M, Kurylcio A, Welter R, et al. Response to Barranger E, Ihrai T, response to thearticle by Thillet al. „TheCentral-Eu-ropeanSentiMag study: Sentinel lymph node biopsy with su-permagneticiron oxide (SPIO) vs. radioisotope“. The Breast 2014;23:175-9. Breast. 2014;23:692. 15. Motomura K, Ishitobi M, Komoike Y, et al. SPIO- enhan-ced magnetic resonanceimaging for the detection of meta-stases in sentinel nodeslocalized by computed tomography lymphography in patients with breast cancer. Ann Surg On-col. 2011;18:3422-9.

MUDr. Marián Bakoš, PhD., MHA Chirurgická klinika Fakultná nemocnica Nitra Špitálska 6, 950 01 Nitra medicinsky.riaditel@fnnitra.sk

Kalendár vzdelávacích podujatí 2019

www.solen.sk, kongres@solen.sk

Marec

» XXIX. bratislavské postgraduálne dni detskej neurológie15. – 16. marec 2019, Austria Trend Hotel, Bratislava

Apríl

» IX. sympózium o primárnych imunode cienciách24. apríl 2019, Austria Trend Hotel, Bratislava

» XII. neuromuskulárny kongres25. – 26. apríl 2019, Hotel Holiday Inn, Bratislava

» Pediatria pre prax, 59. pediatrické dni25. – 26. apríl 2019, Hotel Saffron, Bratislava

Máj

» Dni molekulovej patológie23. – 24. máj 2019, Hotel Turiec, Martin

September

» Medicína pre prax, kongres lekárov prvého kontaktu, XV. ročníkseptember 2019, Hotel Holiday Inn, Bratislava

September

» XXX. celoslovenská konferencia sestier pracujúcich v onkológii19. september 2019, Coop Jednota, Bratislava

» Bratislavské onkologické dni, LVI. ročník19. – 20. september 2019, Hotel Holiday Inn, Bratislava

Október

» X. pracovné dni neuropsychiatrie v Levoči3. – 4. október 2019, Mestské divadlo, Levoča

» Sympózium praktickej neurológie, Neurológia pre prax, XIII. ročník24. – 25. október 2019, Grandhotel Praha, Tatranská Lomnica

» 31. slovenský a český epileptologický zjazd25. – 26. október 2019, Grandhotel Praha, Tatranská Lomnica

November

» Dermatológia pre prax8. – 9. november 2019, Grandhotel Praha, Tatranská Lomnica

» 8. slovenská konferencia o zriedkavých chorobách14. – 15. november 2019, Austria Trend Hotel, Bratislava

Kongresy_2019_A5s_solen.indd 1 27.11.2018 15:19:14

Slovenská chirurgia | 2018;15(3-4) | www.solen.sk

92 Pôvodné práce

Využitie fluorescenčnej angiografie v kolorektálnej chirurgii

MUDr. Vít Pribula, MUDr. Andrej Vrzgula, PhD., MUDr. Martin Šašala, MUDr. Radoslav Krajničák, PhD. Chirurgická klinika LF UPJŠ, Nemocnica Košice-Šaca, a. s. 1. súkromná nemocnica, člen skupiny Agel, Košice

Chirurgická liečba ochorení hrubého čreva a konečníka prináša špecifické komplikácie, ktorým sa nevyhne ani renomované špecializované pracovisko. Každá komplikácia prináša so sebou navyšovanie nákladov na liečbu, zaťažuje pacienta ďalšími vyšetreniami a terapeutickými výkonmi. Komplikáciami črevných anastomóz sú dehiscencia a leak anastomózy. Patria medzi závažné pooperačné komplikácie kolorek-tálnej chirurgie a významne ovplyvňujú morbiditu i mortalitu s dosahom na ekonomické ukazovatele liečby. V snahe minimalizovať tieto komplikácie sa v poslednom období zavádza na našom pracovisku fluorescenčná technika s indocyanínovou zeleňou (indocyanine green (ICG) –enhanced fluorescence), ktorá bola uvedená do laparoskopických operačných techník a ktorá zlepšuje prehľad a poskytuje detailné anatomické informácie počas operácie. Cieľom tohto článku je informovať o možnostiach použitia tejto techniky v kolorektálnej chirurgii.

Kľúčové slová: indocyanínová zeleň, fluorescenčná angiografia, anastomotický leak, kolorektálna chirurgia

Use of fluorescence angiography in colorectal surgery

Surgical treatment of disease of colon and rectum faces specific complications, which are inevitable even at the specialized centers. Each complication represents higher cost of treatment and increases diagnostic and therapeutic load of the patient. Dehiscence and anastomotic leak are complications of intestinal anastomosis. They represent serious post-surgical complications of colorectal surgery and significantly influence morbidity and mortality along with economical aspects of therapy. At our department, indocyanine green (ICG)-enhanced fluorescence technique has been used lately as a part of our laparoscopic surgical techniques; it improves surgical view and provides detailed anatomical information during the surgery. Purpose of our article is to provide information about possible use of this technique in colorectal surgery.

Key words: indocyanine green, fluorescence angiography, colorectal surgery

Slov. chir., 2018;15(3-4):92-95

ÚvodCelková incidencia dehiscencie

anastomózy s následným leakom sa v lite-ratúre udáva od 1,5 % do 23 % (1). Najnižšia incidencia sa udáva pri ileokolickej anas-tomóze (1 – 3 %) a najvyššia pri kolo-análnych anastomózach (10 – 30 %). Rizikové faktory dehiscencie a leaku sú klasifikované podľa lokalizácie anas-tomózy na extraperitoneálne a intra-peritoneálne. Pri extraperitoneálnych anastomózach je signifikantne vyššie riziko v  porovnaní s  intraperitoneál-nymi anastomózami (6,6 versus 1,5 %) (2). Medzi rizikové faktory pre vznik ex-traperitoneálnych leakov patria vzdia-lenosť anastomózy od análneho okraja (anastomóza do 5 cm od análneho okraja je najvyšším rizikovým faktorom, pri-čom pri týchto anastomózach je riziko leaku až 8 % (2)), nedokrvenosť anasto-mózy, mužské pohlavie, obezita. Medzi rizikové faktory intraperitoneálnych leakov patria ASA (American Society of Anesthesiologists) skóre III – V, urgentný chirurgický výkon, prolongovaný ope-

račný čas (viac ako 4 hodiny), ručne šitá ileokolická anastomóza (3). Medzi fakto-ry ovplyvňujúce leak patria aj nutričné faktory (4), užívanie kortikosteroidov (5) a pri nízkych resekciách rekta aj apliká-cia drénu (6). Čo sa týka neoadjuvantnej liečby, nie sú priekazné údaje v randomi-zovaných štúdiách, ktoré by definovali neoadjuvantnú rádioterapiu ako rizikový faktor ovplyvňujúci leak (7). Avšak pred- operačná rádioterapia, pokročilý nádor, absces, dvakrát staplovaná anastomóza patria medzi rizikové faktory vzniku fis-tuly v kolorektálnej chirurgii (8, 9). Čo sa týka zakladania protektívnej stómie, pre-trváva polemika, či protektívna stómia má preventívny účinok, alebo redukuje klinické prejavy leaku. Protektívna stó-mia však signifikatne redukuje celkové riziko reoperácie pri leaku anastomózy a mortalitu (10).

Základným predpokladom pre ne-komplikované hojenie črevnej anastomó-zy je dobré prekrvenie zošívaných okra-jov a beznapäťová sutúra. Hodnotenie prekrvenia anastomózy v  našej praxi

pozostáva väčšinou z intraoperačného hodnotenia sfarbenia okrajov zošívaných segmentov, krvácania z resekčnej línie, prítomnosti pulzácie na ponechaných zásobujúcich kmeňových artériách či periférnych artériách v  závese čriev. Toto hodnotenie je však subjektívne, čo viedlo chirurgov k zavádzaniu nových techník i  technológií na  hodnotenie perfúzie anastomózy s cieľom minima-lizovať riziko pooperačných komplikácií. Väčšina z nich je komplikovaná, náročná na technické vybavenie s náročnou re-produkciou výsledkov. Aktuálne sa ako najperspektívnejšie javí metóda založe-

Obrázok 1. Klipom označená línia resekcie

www.solen.sk | 2018;15(3-4) | Slovenská chirurgia

93Pôvodné práce

ná na fluorescencii v svetelnom spektre blízkom infračervenému žiareniu (near infra-red – NIR) s využitím indocyaníno-vej zelene (ICG – indocyanine green) (11).

MetodikaFluorescenčná technika s  in-

docyanínovou zeleňou, ktorá bola uvedená do laparoskopickej techniky, zlepšuje prehľad a poskytuje detailné anatomické informácie počas operácie. Indocyanínová zeleň je sterilná, anió-nová, vo vode rozpustná ale relatívne hydrofobická tricarbocyanínová mo-lekula s molekulovou hmotnosťou 776 Daltonov. ICG je dodávaná ako sterilný vo vode rozpustný lyofilizovaný prášok (25 mg, ICG Pulsion®, Pulsion Medical Systems, Munich, Germany) s chemic-kým vzorcom C43H47N2O6S2Na. Je to anhydro-3,3,3‘,3‘-tetrametyl-1,1‘-di-(4--sulfobutyl)-4,5,4‘,5‘-dibenzoindotricar-bocyaninhydroxid sodný. Alternatívne používame Verdye Diagnostic Green GmbH, Aschheim-Dornach, Germany. Po intravenóznom podaní sa rýchlo viaže na plazmatické bielkoviny, predovšetkým lipoproteíny, s minimálnym únikom do interstícia. Doteraz neboli zistené žiadne metabolity. Farbivo je rýchlo vychytáva-

né pečeňou a takmer výlučne pečeňou vylučované v nekonjugovanej forme žlčou cca 8 minút po podaní v závislosti od prekrvenia a funkcie pečene. Ak sa ICG aplikuje mimo krvného riečiska, viaže sa na bielkoviny a je drénované lymfatickou cestou do najbližšej lymfatickej uzliny do pätnástich minút. Po 1 − 2 hodinách je viazané a depotované v lymfatickej uzline v makrofágoch. Bežná dávka pre štandardné klinické použitie je bezpečná a  je hlboko pod toxickou úrovňou. ICG farbivo sa podáva venózne a prakticky nemá nepriaznivé účinky (12). Farbivo však obsahuje jodid sodný, preto musíme byť opatrný u pacientov s anamnézou alergie na jodidy. ICG farbivo začne fluo- reskovať, keď je osvetlené svetlom so špecifickou vlnovou dĺžkou blížiacou sa k infračervenému pásmu (near infra-red) svetelného spektra (približne 820 nm) alebo laserovým lúčom. Fluorescencia je detegovaná špeciálnou kamerou a obraz je prenášaný do štandardného monito-ru. K danej metodike je nutné špecifické vybavenie laparoskopického systému. Požiadavky splňuje laparoskopický sys-tém firmy KARL STORZ, ktorý používa-me na našom pracovisku. Zobrazovanie je generované kamerovým systémom

high-end full high definition (IMAGE 1 SPIESTM, KARL STORZ) napojeným na 30° optiku so špecifickým filtrom na op-timálnu detekciu fluorescencie. Výkonný xenónový svetelný zdroj (D-LIGHT P SCB, KARL STORZ) generuje aj viditeľné svetelné spektrum aj infračervené.

Na našom chirurgickom praco-visku sme zaviedli fluorescenčnú an-giografiu pri vyšetrovaní prekrvenia anastomózy po resekciách kolorektál-neho karcinómu v auguste 2016. Túto metódu sme realizovali pri laparosko-pických resekciách rekta, kde býva inci-dencia leakov vyššia. Vo všetkých prípa-doch išlo o double stapling anastomózu. Indocyanínová zeleň bola podávaná po ukončení intrakorporálnej fázy resekcie a anteponovaní kolonu s tumorom pred stenu brušnú. Operatér si označil kovo-vým klipom predpokladanú líniu resekcie a anastomózy (obrázok 1). Anestéziológ podal indocyanínovú zeleň v dávke 0,2 mg/kg hmotnosti pacienta. Po zmene nastavenia svetelného zdroja a optiky do módu na snímanie fluorescencie mohol operačný tím sledovať a hodnotiť prekr-venie označenej resekčnej línie, rýchlosť nástupu zobrazenia perfúzie a jeho kva-litu a prípadne posunúť a optimalizovať líniu resekcie a anastomózy (obrázok 2 a 3). Druhá − kontrolná angiografia bola realizovaná intrakorporálne po realizácii staplingu a obnovení kontinuity čreva, keď operačný tím mohol hodnotiť kvalitu perfúzie samotnej anastomózy (obrázok 4 a 5).

U všetkých pacientov sme apliko-vali aj mechanický test integrity kolorek-tálnej anastomózy. Spočíval v transanál-nej aplikácii vzduchu pri kompresii čreva nad anastomózou a pri naplnení malej panvy vodou (airleak test). Operačný tím sledoval eventuálny únik vzduchu cez anastomózu. Všetci pacienti mali zavedený poistný drén do malej panvy. V pooperačnom období sme monitorovali výskyt komplikácií v zmysle anastomo-tického leaku.

VýsledkyV období od 25. 8. 2016 do 27. 7.

2018 sme na našom pracovisku vykonali 45 laparoskopických resekcií rekta pre nádorové ochorenie s využitím fluores-cenčnej angiografie (tabuľka 1).

Obrázok 4. NIR/ICG zobrazenie anastomózy, SPECTRA B modus

Obrázok 2. NIR/ICG zobrazenie SPECTRA B modus

Obrázok 5. NIR/ICG zobrazenie anastomózy, SPECTRA A modus

Obrázok 3. NIR/ICG zobrazenie, SPECTRA A modus

Slovenská chirurgia | 2018;15(3-4) | www.solen.sk

94 Pôvodné práce

V súvislosti s použitím ICG sme u žiadneho pacienta nezaznamenali ne-žiaduce účinky alebo alergickú reakciu. Priemerný čas zobrazenia sa perfúzie od podania ICG bol 29 sekúnd. U  42 pacientov (93,3 %) bolo konštatované adekvátne prekrvenie v označenej línii resekcie a anastomózy, u 3 (6,7 %) pa-cientov bolo označené miesto hodnotené ako neadekvátne prekrvené s nutnosťou posunu resekčnej línie orálnym smerom. U jedného pacienta bolo nutné posunúť resekčnú líniu o 1 cm, u druhého 2 cm a u tretieho o 15 cm s nutnosťou rea-lizácie ľavostrannej hemikolektómie. U dvoch pacientovi išlo o nádor lokalizo-vaný v hornom rekte, u jedného v dolnom rekte. Anastomóza bola realizovaná vo všetkých prípadoch cirkulárnym staple-rom end-to-end alebo end-to-side. Výber závisel od výšky resekcie a rozhodnutia operatéra. Protektívna ileostómia nie je vykonávaná na našom pracovisku paušálne. Jej realizácia je zvažovaná in-dividuálne s ohľadom na rizikové fak-tory u pacienta (neoadjuvantná liečba), lokalizáciu tumoru, peroperačný nález a anatomické pomery. Vyvedenie axiálnej protektívnej ileostómie bolo vykonané u 8 pacientov, z nich u 6 bola aplikovaná neoadjuvantná liečba (z celkového počtu 16 pacientov s neoadjuvantnou liečbou). Dehiscencia anastomózy bola diagnos-tikovaná u  jednej pacientky (bez neo-adjuvantnej liečby; s klipovaním dolnej mezenteriálnej artérie a vény) v poope-račnom priebehu, kde anastomóza bola vo výške 3 − 4 cm od análneho okraja. Pri resekcii rekta bola perfúzia označe-ného miesta resekcie a anastomózy na základe ICG fluorescenčnej angiografie

hodnotená ako adekvátna. Po realizácii staplingu u pacientky kontrolná intra-korporálna fluorescenčná angiografia nebola realizovaná, nakoľko anastomó-za už nebola prístupná vizualizácii pri laparoskopii. Vzduchová skúška (airleak test) bola negatívna. Dehiscencia bola diagnostikovaná na základe klinického, laboratórneho nálezu a CT vyšetrenia. Stav pacientky si vynútil operačnú reví-ziu s toaletou malej panvy, drenážou a so zavedením axiálnej ileostómie. V ďalšom priebehu pacientka podstúpila operačnú revíziu pre adhezívny ileus. V súčasnosti je pacientka po zanorení stómie v dob-rom klinickom stave a vykonáva pôvodné zamestnanie.

DiskusiaAnastomotický leak je jednou

z najobávanejších komplikácií kolorek-tálnej chirurgie. Existuje viacero faktorov ovplyvňujúcich vznik leaku, ale kľúčovú úlohu v tejto problematike zohráva ne-dostatočná tkanivová oxygenácia ako ná-sledok neadekvátnej vaskulárnej perfúzie v oblasti anastomózy (13, 14).

V súčasnosti sa viabilita anastomó-zy určuje na základe posúdenia tkanivovej perfúzie podľa klinických znakov ako far-ba, krvácanie okrajov, pulzácia a teplota. Avšak prinajmenšom dve štúdie pouká-zali na to, že úsudok operatéra podhod-nocuje riziko leaku anastomózy (15). Na overenie anastomózy sa používajú skúšky s metylénovou modrou alebo vzducho-vé skúšky, prípadne niektorí operatéri si overujú anastomózu endoskopicky. Na našom pracovisku sa pri klasickej i lapa-roskopickej operatíve rutinne používa tzv. vzduchová skúška (airleak test), ktorá je jednoduchá a pomerne rýchla. Na intra-operačné posúdenie perfúzie sa používajú aj moderné techniky, ako sú transabdo-minálny dopplerovský ultrazvuk, trans- abdominálna laserová dopplerovská flowmetria, kyslíková spektroskopia a iné sofistikované systémy (11). Tieto techniky však nie sú všeobecne akceptované, pre-tože v rutinnej klinickej praxi ich aplikácia nie je jednoduchá alebo ich používanie nemá presvedčivé výsledky. Fluorescenčné angiografické vyšetrenie pomocou indo-cyanínovej zelene sa javí ako najperspek-tívnejšia metóda v hodnotení perfúzie re-sekčných okrajov a samotnej anastomózy.

Samotná metóda je nenáročná na čas, rea-lizácia trvá cca 5 minút, nie je sprevádza-ná komplikáciami a zvládnutie techniky netrvá dlho. Cieľom zavádzania techniky je minimalizovať výskyt anastomotické-ho leaku. U pacientov s realizovanou ICG fluorescenčnou angiografiou sa udáva v rozmedzí 0 – 10 % (16). V našom súbore bola zaznamenaná u jednej pacientky (2,22 %). Napriek rýchlo sa rozširujúcej techni-ke, ostáva však ešte niekoľko nejasností a nedostatkov. Jednou zásadnou nezná-mou je optimálna dávka a načasovanie ICG injekcie pred vyšetrením (17). Podávanie vyšších dávok ICG môže znižovať kon-trast a diferenciáciu cievneho riečiska (18). Niekedy je potrebné podať opakovaný bolus, aby sa úspešne ukončilo vyšetre-nie. Efekt opakovaného podania ICG nie je známy a nebol ešte dostatočne vyšet-rený. Ďalším nedostatkom metodiky je, že neexistuje striktné analytické meranie na objektivizáciu kvantity intenzity sig-nálu a hodnotenie obrazu je postavené na posudzovaní operačným tímom. Avšak bol už realizovaný pokus so zostavením experimentálneho ischemického modelu črevného segmentu na zvieracom mo-deli (19). Jednotná metodika na hodnote-nie kvality perfúzie však zatiaľ neexistuje i keď vylepšenia softvérového vybavenia prístrojov posúvajú túto metódu dopredu.

Na našom pracovisku perfúziu pri ICG fluorescenčnej angiografii hodnotil operačný tím subjektívne ako adekvátnu alebo neadekvátnu, v  jednom prípade k zobrazeniu nedošlo, čo viedlo k rozší-reniu resekcie rekta na ľavostrannú he-mikolektómiu. Problematickým zostáva intrakorporálne zobrazovanie hotovej anastomózy po dolných resekciách rekta, nakoľko samotná anastomóza je už príliš hlboko a náročne vizualizovateľná. Tento problém však rieši špeciálny rektoskop s možnosťou ICG fluorescencie (20), kto-rým zatiaľ naše pracovisko nedisponuje.

Otázna je i kvantifikácia prekrve-nia anastomózy, ktorá by zaručila hojenie anastomózy. Nie je zrejmé a jasné, aké je minimálne krvné zásobenie nutné na za-bránenie vzniku anastomotického leaku.

Inými nezodpovedanými otázka-mi ostávajú vplyv respiračných pohybov na intenzitu fluorescencie, vzdialenosť kamery a čreva, vplyv rýchlosti kame-ry (frekvencia), kvalita svetelného kábla

Tabuľka 1. Súbor pacientov

Počet pacientov 45

Pohlavie 26 mužov/19 žien

Vek 60 rokov (38 – 75)

Neoadjuvantná onkologická liečba

16 pacientov (36,6 %)

Ligatúra a. mesenterica inf. 27 pacientov (60 %)

Čas objavenia sa fluorescencie

29 sec. (20 – 50)

Protektívna ileostómia 8 (17,7 %)

Počet náplní do staplera 1,9 (1 − 4)

Posun resekčnej línie 3 (6,7 %)

Dehiscencia anastomózy 1 (2,2 %)

www.solen.sk | 2018;15(3-4) | Slovenská chirurgia

95Pôvodné práce

a vplyv na prenos svetla, body mass in-dex, vplyv bieleho osvetlenia operačnej miestnosti, ak sa meranie vykonáva mi-mo brušnej dutiny.

ZáverICG – enhanced fluorescencia je

metóda bezpečná, reprodukovateľná, jednoduchá, rýchla a  relatívne ceno-vo efektívna pri vyšetrovaní perfúzie anastomózy v kolorektálnej chirurgii. Jej zavádzanie do praxe prináša mož-nosť eventuálneho znižovania výskytu anastomotického leaku v kolorektálnej chirurgii a perspektívne po prevedení náležitých štúdií môže teoreticky zohrať úlohu i v indikovaní protektívnych stómií.

Literatúra1. van Rooijen SJ, Jongen AC, Wu ZQ, et al. Definition of co-lorectal anastomotic leakage: A consensus survey among Dutch and Chinese colorectal surgeons. World J Gastroen-terol. 2017;23(33):6172-6180.2. Platell C, Barwood N, Dorfmann G, et al. The incidence of anastomotic leaks in patients undergoing colorectal surge-ry. Colorectal Dis. 2007;9(1):71-79. 3. Choi HK, Law WL, Ho JW. Leakage after resection and it-raperitoneal anastomosis for colorectal malignancy: analy-sis of risk factors. Dis Colon Rectum. 2006;49(11):1719-1725.

4. Ragg JL, Watters DA, Guest GD. Preoperative risk stratifi-cation for mortality and major morbidity in major colorectal surgery. Dis Colon Rectum. 2009;52(7):1296-1303.5. Eriksen TF, Lassen CB, Gőgenur I. Treatment with corticos-teroids and the risk of anastomotic leakage following lower gastrointestinal surgery: a literature survey. Colorectal Dis. 2014;16(5):154-160.6. Yeh CY, Changchien CR, Wang JY, et al. Pelvic drainage and other risk factors for leakage after elective anterior resection in rectal cancer patients: a prospective study of 978 patients. Ann Surg. 2005;241(1):9-13.7. Hu MH, Huang RK, Zhao RS, et al. Does neoadjuvant thera-py increase the incidence of anastomotic leakage after an-terior resection for mid and low rectal cancer? A systematic review and meta‐analysis. Colorectal Dis. 2017;19(1):16-26.8. Mathiessen P, Hansson L, Sjődahl R, et al. Anastomo-tic-vaginal fistula (AVF) after anterior resection of the rec-tum for cancer-occurence and risk factors. Colorectal Dis. 2010;12(4):351-357. 9. Fleshner PR, Schoetz DJ jr, Roberts PL, et al. Anastomo-tic–vaginal fistula after colorectal surgery. Dis Colon Rectum. 1992;35(10):938-943.10. McDermott FD, Heeney A, Kelly ME, et al. Systema-tic review of preoperative, intraoperative and postope-rative risk factors for colorectal anastomotic leaks. Br J Surg. 2015;102(5):462-479. 11. Martínek L, Bergamaschi R, Hoch J. Peroperační verifikace integrity kolorektální anastomózy. Rozhl Chir. 2015;94(5):185-188.12. Boni L, David G, Mangano, A, et al. Clinical application of indocyanine green (ICG) enhanced fluorescence in laparosco-pic surgery. Surg Endosc. 2015;29(7):2046-2055.13. Kingham TP, Pachter HL. Colonic anastomotic leak: risk factors, diagnosis, and treatment. J Am Coll Surg. 2009;208(2):269-278.

14. Frasson M, Flor-Lorente B, Ramos Rodrıguez JL, et al. Risk factors for anastomotic leak after colon resection for cancer: multivariate analysis and nomogram from a multi-centric, prospective, national study with 3193 patients. Ann Surg. 2015;262(2):321-330.15. Boni L, David G, Dionigi G, et al. Indocyanine green – enhan-ced fluorescence to asses bowel perfusion during laparosco-pic colorectal resection. Surg Endosc. 2016;30(7):2736-2742.16. Mizrahi I, Wexner SD. Clinical role of fluorescence ima-ging in colorectal surgery - a review. Expert Rev Med Devi-ces. 2017;14(1):75-82.17. Hellan M, Spinoglio G, Pigazzi A, et al. The influence of fluorescence imaging on the location of bowel transection during robotic left – sided colorectal surgery. Surg Endosc. 2014;28(5):1695-1702.18. Martínek L, Pazdírek F, Hoch J, et al. Technické aspek-ty fluorescenční angiografie pro peroperační hodnoce-ní perfuze anastomózy v kolorektální chirurgii. Rozhl. Chir. 2018;97(4):167-171.19. Diana M, Agnus V, Halvax P, et al. Intraoperative fluores-cence-based enhanced reality laparoscopic real-time imaging to assess bowel perfusion at the anastomotic site in an expe-rimental model. Br J Surg. 2015;102(2):169-176.20. Sherwinter DA, Gallagher J, Donkar T. Intra-operative transanal near infrared imaging of colorectal anastomotic perfusion: a feasibility study. Colorectal Dis. 2013;15(1):91-6. 

MUDr. Vít Pribula Chirurgická klinika LF UPJŠ, Nemocnica Košice-Šaca, a. s. 1. súkromná nemocnica, člen skupiny Agel, Lúčna 57, 040 15 Košice-Šaca vpribula@nemocnicasaca.sk

pf 2019

Slovenská chirurgia | 2018;15(3-4) | www.solen.sk

96 Pôvodné práce

Karcinóm pankreasu –súčasný stav a naše skúsenostiMUDr. Milan Dubaj, PhD.1, MUDr. Jaroslav Galko2, MUDr.Ján Birčák,PhD.1, MUDr. Marián Bakoš, PhD.,MHA1, MUDr. Peter Mondek, PhD.,MSc.2, MUDr. Katarína Galková,PhD.3, MUDr. Jana Ďurková4, MUDr. Dominik Juskanič5, MUDr. Martin Halaj5, MUDr. Monika Sekerešová 6, MUDr. Tomáš Štrpka7, MUDr. Marek Rác7, MUDr. Monika Šindlerová7

1Chirurgická klinika, Fakultná nemocnica Nitra 2Oddelenie cievnej chirurgie, Fakultná nemocnica Nitra 3Klinika anesteziológie a intenzívnej medicíny, Fakultná nemocnica Nitra 4Oddelenie klinickej onkológie a rádioterapie, Fakultná nemocnica Nitra 5Jessenius- diagnostické centrum, a.s. Nitra 6Ústav patológie, Fakultná nemocnica Nitra 7Interná klinika, Fakultná nemocnica Nitra

Autori predkladajú súčasný pohľad na diagnostiku a liečbu karcinómu pankreasu a svoje skúsenosti s týmto ochorením po viac ako 100 resekčných výkonoch na pankrease. Zdôrazňujú multidisciplinárny prístup k ochoreniu a štandardizáciu postupov v diagnostike a liečbe pri zachovaní individuálneho posúdenia každého pacienta.

Kľúčové slová: karcinóm pankreasu, adenokarcinóm pankreasu, resekcia pankreasu

Pancreatic carcinoma - current state and our experiences

The authors are presenting a current view of diagnosis and treatment of pancreatic carcinoma and their experiences with this disease after more than hundred pancreatic resections. They emphasize the multidisciplinary approach and standardization of processes in diagnosis and treatment, while preserving an individual assessment of each patient.

Key words: pancreatic carcinoma, pancreatic adenocarcinoma, pancreatic resection

Slov. chir., 2018;15(3-4):96-102

ÚvodKarcinóm pankreasu je závažnou

malignitou tráviaceho systému s vyso-kou mortalitou a stúpajúcou incidenciou. V roku 2016 bolo v USA novodiagnostiko-vaných 53 070 týchto ochorení a na túto diagnózu zomrelo 41 780 pacientov (1). U oboch pohlaví je štvrtou najčastejšou príčinou úmrtia z onkologických ochore-ní ( u mužov po karcinóme pľúc, prostaty a kolorektálnom karcinóme, u žien po karcinóme pľúc, prsníka a kolorektálnom karcinóme). Na rok 2020 je v USA odhado-vaná incidencia 62 000 a  v roku 2030 až 88 000 ochorení a očakáva sa, že sa stane druhou najčastejšou príčinou úmrtia na onkologické ochorenie. Počtom prekoná úmrtia na karcinóm prsníka, prostaty a kolorektálny karcinóm (6).

Slovensko a Česká republika sú v posledných rokoch na prvých miestach v  incidencii karcinómu pankreasu na svete, v našej republike posledné ro-ky incidencia prevyšuje 1 300 ochorení ročne.

Duktálny adenokarcinóm pred-stavuje približne 90-95 % pankreatic-kých malignít, zvyšok tvoria neuroendo-

krinný a acinárny karcinóm. Z hľadiska lokalizácie 75-80 % nálezov je v hlave a krčku pankreasu, 15-20 % v tele a 5-10 % v chvoste.

Napriek pozornosti, ktorá sa to-muto ochoreniu venuje, zlepšeným dia- gnostickým možnostiam, chirurgickej i onkologickej liečbe sa mortalita výraz-nejšie nemení. Päťročné prežitie naprieč štádiami dosahuje 6-7 %, čo je ovplyvne-né i faktom, že pacienti s neresekabilným alebo metastatickým ochorením sa do-žívajú priemerne 1 rok. Medián prežitia u duktálneho karcinómu pankreasu po resekcii je 15-23 mesiacov, s 5 ročným prežitím 20-25 % (5).

Súvisí to s tým, že len 10 % pa-cientov prichádza s resekabilným a 5-7 % hranične resekabilným nálezom. Takmer 35 % tvoria pacienti s lokálne pokroči-lým nálezom a 50 % s generalizovaným ochorením. Rozdiel medzi hranične re-sekabilnými (borderline resectable, BR) a lokálne pokročilými nádormi (locally advanced, LAD) má navzájom prienikovú zónu a práve na túto skupinu približne 40 % pacientov sa upiera pozornosť chi-rurgov (5).

Rizikové faktory a genetická predispozíciaMedzi rizikové faktory sú vše-

obecne zaradené fajčenie, expozícia chemikálií a ťažkých kovov, vysoká kon-zumácia alkoholu, obezita a nízka fyzická aktivita, vysoká konzumácia červeného mäsa a mliečnych produktov, naopak via-cero štúdií hovorí o nižšom riziku pan-kreatického karcinómu pri pravidelnom pití čaju (2). Z ochorení sa za rizikový faktor považuje chronická pankreatitída. Vzťah diabetu a karcinómu pankreasu je komplikovaný. Podľa literárnych údajov užívanie inzulínu zvyšuje a metforminu znižuje riziko karcinómu pankreasu (3). Objavenie sa diabetu u dospelého jedin-ca môže byť prvým príznakov vzniku karcinómu pankreasu. Z  genetických predispozícií je rizikovým faktorom fa-miliárny výskyt karcinómu pankreasu, Peutz-Jeghersov syndróm, Lynchov syn-dróm. Osobitné postavenie majú mu-cinózne cystické neoplázie pankreasu a  intraduktálne papilárne mucinózne neoplázie lokalizované v oblasti hlav-ného duktu. Tvoria samostatnú skupinu ochorení s odporúčaným diagnostickým

www.solen.sk | 2018;15(3-4) | Slovenská chirurgia

97Pôvodné práce

a často aj resekčným výkonom. Skríning rizikových pacientov je obtiažny. U vy-sokorizikových jedincov sa uvažuje o en-dosonografii, magnetickej rezonancii, genetickom vyšetrení. Sú publikované správy, že biomarker CA 19-9 môže byť zvýšený aj dva roky pred vznikom kar-cinómu pankreasu, a preto sa o ňom uvažuje ako o možnom skríningovom biomarkeri u vysokorizikových osôb (4).

KlasifikáciaAmerican Joint Committee on

Cancer (AJCC) vypracovala v roku 2010 TNM staging pre karcinóm pankreasu.Táto klasifikácia vychádza z chirurgic-kých a patologických kritérií. Vzhľadom k vysokému počtu neoperovaných pa-cientov bola vypracovaná klinická klasi-fikácia NCCN pre karcinóm pankreasu, ktorá vychádza len z výsledkov predope-račných zobrazovacích vyšetrení (NCCN verzia 2.2017):1. Resekabilný karcinóm2. Hranične resekabilný karcinóm ( bor-

derline resectable, BR)3. Lokálne pokročilý neresekabilný ( lo-

cally advanced, LAD)4. diseminovaný, metastatický karcinóm

pankreasu

Ad 1.– tumor je bez kontaktu s tr.coeliacus

(TC), a.mesenterica sup.(AMS), a.he-patica com.(AHC) , v.mesenterica sup.(VMS), v.portae (VP), alebo kontakt s vénou je menší ako 180° bez cievnej nepravidelnosti

Ad 2.- pevný kontakt tumoru s AHC bez pre-

rastania do TC alebo bifurkácie AHC umožňujúci resekciu a rekonštrukciu cievy

- pevný kontakt tumoru s AMS menší ako 180°

- pevný kontakt tumoru s variačným arteriálnym zásobením

- pevný kontakt tumoru s TC menší ako 180°

- pevný kontakt tumoru s TC viac ako 180° bez fixácie k aorte s intaktnou a.gastroduodenalis (časť autorov po-važuje za neresekabilný)

- pevný kontakt tumoru s VMS alebo VP viac ako 180° alebo pevný kontakt

menší ako 180° s nepravidelnosťou cievnej steny, trombom, ale s mož-nosťou cievnej resekcie a rekonštruk-cie

- pevný kontakt tumoru s v.cava inf.

Ad 3.- pevný kontakt tumoru s AMS viac ako

180°- pevný kontakt tumoru s TC viac ako

180°- pevný kontakt tumoru s v prvou vet-

vou AMS- infiltrácia aorty- infiltrácia VMS, VP bez možnosti ich

resekcie a rekonštrukcie- infiltrácia viacerých jejunálnych vén

pred vústením do VMS

Ad 4.- vzdialené metastázy vrátane mts

v non regionálnych LU

DiagnostikaRozhodnutie o  diagnostickom

a liečebnom manažmente by malo byť vykonané za multidisciplinárnej spolu-práce na pracoviskách s dostatočnými skúsenosťami s pankreatickým karci-nómom. Primárne správne vyhodnote-nie anamnestických údajov chudnutia, dyspepsie, príznakov bezbolestného obštrukčného ikteru, bolesti chrbta do-plnené základným biochemickým vyše- trením a brušnou sonografiou v miestach prvého kontaktu s pacientom môžu vý-razne skrátiť časový interval medzi prvý-mi príznakmi ochorenia a liečbou.

Zo zobrazovacích vyšetrení má rozhodujúce miesto multidetektorová CT angiografia (MDCT) vrátane zobrazenia oblasti malej panvy a hrudníka. Podľa MDCT Pancreatic Adenocarcinoma Protocol (NCCN guidelines verzia 2.2016) sú vyžadované menej ako 3 mm rezy, podľa možnosti submilimetrové s i.v.podanou kontrastnou látkou so za-chytením všetkých fáz s vyhodnotením v axiálnej, koronálnej a sagitálnej rovi-ne. Limitujúcim faktorom zobrazenia sú drobné hepatálne alebo peritoneál-ne metastázy. Podľa dostupných štúdií 70-85 % pacientov, u ktorých bolo takto vykonané CT a nález bol hodnotený ako resekabilný, malo aj vykonaný resekčný výkon (7).

MRI je rovnako exaktnou dia- gnostickou metódou a dopĺňa MDCT pri posúdení nejasných hepatálnych lézií, pri vysokosuspektnom ochorení pankreasu, ktoré sa na MDCT nezobrazilo alebo pri alergii na kontrastnú látku. MR cholan-giopankreatikografia nie je k stagingu pankreatického karcinómu nevyhnutná.

Úloha PET CT v  úvodnej diagnostike zostáva nejasná a nemôže nahradiť MDCT. Jej význam spočíva hlavne v detekcii metastáz u pacientov s vysokým rizikom diseminácie ( vysoká elevácia CA 19-9) pri CT náleze hranične resekabilného tumoru.

Endoskopická ultrasonografia (EUS) nie je rutinným vyšetrením k ur-čeniu stagingu ochorenia. Jej význam je v diferenciálnej diagnostike medzi beníg-nymi a malígnymi stenózami a striktú-rami, cystickými pankreatickými léziami s možnosťou aspirácie a cytologického a molekulárneho vyšetrenia. Jej význam pri suspekcii na karcinóm pankreasu je hlavne v spojení s bioptickým vyše- trením (EUS-FNA, fine-needle aspira-tion). Ďalšími možnosťami k potvrdeniu diagnózy karcinómu sú CT navigova-ná biopsia, ERCP s kefkovou cytológiou alebo laparoskopia s biopsiou, ktorá je však využívaná skôr k určeniu stagingu ochorenia pri riziku disemnácie ocho-renia s cieľom vyhnúť sa laparotómii (8). Samotné ERCP je v súčasnosti považo-vané hlavne za terapeutickú metódu pri riešení ikteru (9). Z biomarkerov je najviac využívaný CA 19-9 ako marker pre včasnú detekciu ochorenia, jeho rozsah, tiež ako prognostický faktor po resek-cii alebo marker hodnotiaci odpoveď na chemoterapiu (10).

Manažment metastatického a lokálne pokročilého karcinómu pankreasuZákladným cieľom liečby je pre-

dĺženie života. Benefit prežívania je ale limitovaný celkovým stavom pacienta. Dôležitým bodom je manažment bolesti. Ikterus je riešený cestou ERCP so zave-dením stentu- prednostne metalického, pri očakávaní krátkeho prežívania plasti-kového. Pri neúspechu zavedenia stentu je alternatívou perkutánna transhepa-tická drenáž. V prípade operačnej reví-zie do úvahy prichádza biliodigestívny

Slovenská chirurgia | 2018;15(3-4) | www.solen.sk

98 Pôvodné práce

bypas. Ďalej je potrebné zabezpečenie adekvátneho nutričného príjmu. Pri ob-štrukcii duodena je alternatívou endo-skopické zavedenie stentu, perkutánna endoskopická gastrostómia a následne jejunostómia, pri operačnej revízii pro-fylaktická alebo terapeutická gastrojeju-nostómia. Aplikácia chemoterapie, typ, rozsah, línie závisia od celkového stavu pacienta, odpovede na liečbu a prípad-ných komplikácií súvisiacich s liečbou. Pri lokálne pokročilom karcinóme so signifikantnou odpoveďou na CHT ale-bo CRT sa môže zvážiť chirurgická re-vízia s resekciou. Pri skutočne správne diagnostikovanom LAD je táto situácia zriedkavá, ale ak je resekcia vykonaná, prežívanie týchto pacientov je podobné, ako primárne resekovaných (11).

Manažment resekabilného a hranične resekabilného karcinómuChirurgická resekcia zostáva je-

dinou potenciálne kuratívnou technikou v liečbe karcinómu pankreasu. Negatívne resekčné okraje, veľkosť tumoru, neprí-tomnosť metastáz v lymfatických uzli-nách sú najsilnejšie prognostické fak-tory pre dlhodobé prežívanie pacientov (12). Tak ako diagnostický manažment má byť vykonávaný multidisciplinárne a v centrách zaoberajúcich sa ochore-niami pankreasu, tak aj výsledky chi-rurgickej liečby závisia od frekventnosti výkonov na danom pracovisku. Definícia „low and high volume“ pracovísk nie je v štúdiách jednoznačná. Konsensus je, že perioperačná mortalita v súčasnosti je akceptovaná pod 5 % (13). V NCCN guide-lines 2.2016 je porovnávaná mortalita vo vzťahu k počtu výkonov nasledovne(14):- very low volume center( 0-1 výkon

ročne) - mortalita 16 %- low volume center (1-2 výkony ročne)

- mortalita 12 %- higher volume center (viac ako 5 vý-

konov ročne) - mortalita 4 %Nemocnice vykonávajúce 6-16 vý-

konov sú klasifikované ako high volume center a nad 16 výkonov ako very high volume center (15 ). V tejto štúdii je ale tiež uvedené, že len 6,3 % sledovaných nemocníc vykonalo viac ako 6 výkonov ročne. Rovnako percento negatívnych resekčných okrajov a 5-ročné prežíva-

nie je vyššie v high volume centrách (16). Odporučenie NCCN guidelines 2.2016 hovorí, že resekcie pankreasu by mali byť robené na pracoviskách, ktoré ročne vykonajú aspoň 15-20 resekcií pankreasu.

Pri rozhodovaní o  chirurgickej liečbe je potrebné vziať do úvahy okrem samotnej vhodnosti tumoru k operácii aj celkový stav pacienta, jeho kondíciu a komorbidity. V skupine resekabilných a  hranične resekabilných tumorov je v posledných rokoch diskutovanou té-mou otázka neoadjuvantnej terapie. Zatiaľ stále platí, že ak zobrazovací-mi metódami je nález hodnotený ako resekabilný s možnosťou vykonať R 0 resekciu, je primárna chirurgická liečba indikovaná. V poslednom roku ale vzrastá počet high volume centier zaradených do NCCN, ktoré preferujú aj u takýchto pacientov neoadjuvantnú terapiu, či už CHT alebo CRT. Argumentom je možnosť ovplyvnenia systémového ochorenia, zvýšenie pravdepodobnosti dosiahnutia R0 resekcie tzv. „sterilizáciou“ okrajov tumoru , získanie času k ovplyvneniu ko-morbidít aj fakt, že takmer 50 % resekova-ných pacientov nemá po resekčnej liečbe adjuvantnú CHT hlavne z dôvodov poope-račných komplikácií alebo rýchlej progre-sie ochorenia (5). Posledná verzia NCCN guidelines 2.2017 ohľadne princípov CHT a neoadjuvantnej terapie hovorí, že sys-témová liečba vrátane neoadjuvantnej je indikovaná u všetkých stupňov karcinómu pankreasu. Cieľ systémovej liečby by mal byť pred jej začatím prediskutovaný s pa-cientom, pacient by mal byť liečený v high volume centre, podľa možnosti zaradený do klinickej štúdie s dôsledným sledova-ním, pretože stále chýba dostatok dôka-zov o efekte neoadjuvantnej liečby u pri-

márne resekabilných tumorov. Optimálny čas na resekčný výkon po neoadjuvantnej liečbe je 4-8 týždňov.

Otázka predoperačnej biliárnej drenáže v prípade ikteru tiež nie je v li-teratúre hodnotená jednoznačne. V prí-pade neoadjuvantnej terapie je biliárna dekompresia nevyhnutná. V prípade pri-márnej operácie je drenáž doporučená pri príznakoch cholangoitídy, sepsy, hepatálnej alebo renálnej insuficiencie, koagulopatie. Zavedenie drenáže zlepší parametre hepatálnych funkci, ale nie je jasné, či sa toto zlepšenie prejaví aj v znížení mortality. Zavedenie metalic-kých stentov nezvyšuje perioperačné komplikácie, 30- dňovú mortalitu, dĺžku pobytu v nemocnici, leak z anastomózy, ale zvyšuje percento ranových infekcií (17, 18).

V samotnej chirurgickej resek-cii za posledné roky nenastali zásadné zmeny. Mierne sa modifikovalo označe-nie výkonov. Pre tumory v oblasti hlavy a krčku pankreasu sa vykonáva pankrea- toduodenektómia (predtým cefalická re-sekcia, cefalická duodenopankreatektó-mia). Pre nádory tela a chvosta sa vyko-náva distálna pankreatektómia (predtým distálna resekcia, ľavostranná resekcia pankreasu). Centrálna pankreatektómia, t.j.resekcia segmentu pankreasu sa pri karcinóme neodporúča. Totálna pankre-atektómia sa vykonáva pri pozitívnej re-sekčnej línii počas resekčného výkonu, ak nie je možné rekonštruovať anastomózu, pri IPMN v hlavnom dukte, pri závažných

Obrázok 1. NCCN Guidelines 2.2016 Obrázok 2. Preparácia AMS

Foto

: aut

or

www.solen.sk | 2018;15(3-4) | Slovenská chirurgia

99Pôvodné práce

hereditárnych syndrómoch karcinómu alebo pri perioperačných komplikáci-ách. V indikovaných prípadoch sa vy-konáva resekcia processus uncinatus. Alternatívou distálnej pankreatektómie môže byť laparoskopická resekcia pan-kreasu alebo roboticky asistovaná resek-cia pankreasu.

Čo sa týka techniky resekcie, po-zornosť chirurgov sa zamerala na periar-teriálnu oblasť, zónu s cievami, nervami a lymfatickými cievami, niektorými chi-rurgmi označovanú ako „mesopankreas“, a oblasť processus uncinatus. Kritériom resekability resp. dosiahnutia R 0 resek-cie nie je uvoľnenie krčku pankreasu od VMS, ale okrem kompletnej mobilizácie VMS a VP od proc.uncinatus aj precízna preparácia predného, laterálneho a zad-ného okraja AMS na úroveň adventície. Tento operačný postup bol nazvaný pro-cessus uncinatus first, neskôr „artery first approach“ (24) (obrázok 1, 2). Zásady operácie s cieľom dosiahnuť R 0 resekciu sú rovnaké aj pri distálnej pankreatek-tómii. Zachovanie sleziny pri karcinóme tela alebo chvosta pankreasu nie je in-dikované. Pri distálnych pankreatektó-miách vzrastá úloha laparoskopických výkonov. Výsledky z Mayo kliniky hovoria o benefite laparoskopického výkonu pre pacientov v zmysle menšej krvnej straty, kratšieho pobytu na JIS, kratšej doby hospitalizácie, ale onkologické výsledky neboli rozdielne oproti otvoreným resekciám (19,20).

Ďalším faktorom operácie je po-súdenie infiltrácie ciev a v indikovaných prípadoch ich resekcia. Toto posúdenie môže byť obtiažne a bolo a je predmetom štúdií. Pri histologickom hodnotení len v 60-70 % prípadov sa skutočne potvrdí infiltrácia resekovanej cievy karcinómom a v 10-30 % prípadoch napriek cievnej resekcii nebola dosiahnutá R 0 resekcia. Ak sa ale resekciou cievy R 0 resekcia dosiahne, nevedie to k zvýšenej morbi-dite a mortalite a prežívanie pacientov je podobné ako pri R 0 resekciách bez cievnej resekcie (21, 22). Iná retrospek-tívna štúdia, analyzujúca 10 206 pacien-tov medzi rokmi 2000-2009, ktorí mali cievnu rekonštrukciu (90 % véna , 10 % artéria) hovorí, že výkon je spojený s vyš-šími perioperačnými komplikáciami, ale bez rozdielu v mortalite (23). Základom

resekcie cievnych štruktúr je možnosť ich rekonštrukcie. U vény sa dosahu-je pri tangenciálnej resekcii venorafiou alebo použitím záplaty, pri segmentálnej resekcii end to end anastomózou zvyčaj-ne pri resekcii segmentu do 3 cm alebo interpozitom z  autológnej vény resp.syntetického graftu. Pri resekcii arté-rií je obdobne použitá na rekonštrukciu autológna véna alebo syntetický graft.

Súčasťou resekčného výkonu je lymfadenektómia. Štandardná lymfade-nektómia zahŕňa odstránenie LU peridu-odenálnych, peripankreatických, pozdĺž lig.hepatoduodenale a vpravo od AMS. Rozšírená lymfadenektómia , preferovaná v USA, pridáva i retroperitoneálne LU od hilu pravej obličky až k ľavému okraju aorty a aj vľavo od AMS. Výsledky ale uka-zujú, že rozšírená lymfadenektómia nemá vplyv na prežívanie pacienta a zvyšuje výskyt pooperačných hnačiek (25, 26).

Pankreatická anastomóza je jed-ným z hlavných fokusov perioperačnej morbidity a mortality po pankreatodu-odenektómii pre možnosť insuficien-cie a leaku, tvorby abscesov, krvácaní a fistúl. Pooperačná pankreatická fis-tula je definovaná výdajom tekutiny do drénov, v ktorom je na tretí pooperačný deň hladina amyláz 3x vyššia ako sérové hodnoty. Podľa závažnosti sú fistuly ná-sledne definované stupňami A,B,C (31). Sú publikované štúdie, ktoré nezistili rozdiel vo výskyte fistúl medzi pankreatikojej-nostómiami a pankreatikogastrostómia-mi (27). Iná multicentrická, randomizo-vaná štúdia 329 pacientov porovnáva-júca obe tieto anastomózy prezentuje 19,8% fistúl v skupine pankreatojejunos-tómií oproti 8% fistúl u pankreatikogas-trostómii (28). Iná metaanalýza celkove 676 pacientov hovorí, že pankreatiko-gastrostómia je spojená s nižším rizikom tvorby fistúl (29).

Chirurgovia vykonávajú rôzne ty-py pankreatikojejunostómií. End to end, end to side, duct to mucosa, invaginačné teleskopické, s použitím stentov aj bez stentov do d.pancreaticus, s podávaním octreotidu k prevencii fistúl aj bez jeho aplikácie. Štúdie ukazujú, že použitie stentov (30) aj octreotidu (32) nevedú k zníženiu výskytu pooperačných fistúl. Výsledky prospektívnych štúdií ukazujú , že najlepšou prevenciou tvorby fistúl je precízna technika šitia anastomózy s prezerváciou cievnych štruktúr šitá chirurgom s použitím zväčšovacích oku-liarov (33).

K ostatným pooperačným kompli-káciám zaraďujeme okrem všeobecných hlavne krvácanie, insuficienciu ostatných anastomóz a poruchy evakuácie žalúdka. Sú predmetom viacerých štúdií, aj keď chýba ich jednotná klasifikácia. Závisia od dodržiavania indikačných kritérií, skúsenosti pracoviska a operatéra, ich exaktného monitorovania a zazname-návania i dĺžky hospitalizácie. Sumárne sa udávajú v širokom rozsahu 17-60 %.

Cieľom chirurgického výkonu a v záujme pacienta je dosiahnutie R 0 resekcie. Zhodnotenie resekátu vyža-duje úzku spoluprácu a  komunikáciu chirurga s  patológom, predovšetkým ohľadne označenia jednotlivých okrajov resekátu. Okrem štandardného posú-denia resekátu v zmysle TNM klasifi-kácie a gradingu tumoru sa vyžaduje posúdenie okrajov resekátu- okraj AMS (retroperitoneálny, uncinatus okraj), zadný okraj, ktorý je v niektorých pra-coviskách spájaný s predchádzajúcim, okraj VP, okraj krčku pankreasu, okraj hepatocholedochu, enterické okraje (ob-rázok 3, 4). Pri distálnej pankreatektómii sa posudzuje proximálny okraj (miesto transekcie pankreasu) predný a zadný okraj. Súčasne štandardom posúdenia je

Obrázok 3. Obrázok 4.

Foto

: aut

or

Slovenská chirurgia | 2018;15(3-4) | www.solen.sk

100 Pôvodné práce

perineurálna, lymfatická resp.vaskulárna invázia. K posúdeniu stagingu ochorenia v oblasti uzlín sa vyžaduje vyšetrenie 11-17 LU (34).Významná úloha patológa je pri peroperačnom refrigeračnom vy-šetrení pri potvrdení samotného ocho-renia zo vzorky a peroperačné posúde-nie chirurgicky rozhodujúcich okrajov. Dôležitá je aj šírka intaktného resekč-ného okraja. Hranicou je 1 mm. Podľa retrospektívnej štúdie porovnávajúcej R 0 resekcie s okrajom menším ako 1 mm s R 0 resekciami s okrajom širším ako 1 mm sa preukázal signifikantne rozdielny medián prežívania (35 versus 16 mesia-cov). Medián prežívania pri negatívnom resekčnom okraji menšom ako 1 mm sa blíži k mediánu prežívania pri R 1 resek-ciách ( 16 versus 14 mesiacov) (35).

Pooperačná adjuvantná liečba je indikovaná u všetkých typov pankrea-tického karcinómu, ak to celkový stav pacienta dovolí. Ak bol vykonaný chi-rurgický výkon, liečba by mala začať do 12 týždňov od operácie, optimálne medzi 4-8 týždňom. Otázka sledovania pacienta po resekčnom výkone nie je presne definovaná. Odporúča sa sledo-vanie v rozsahu 3-6 mesiacov prvé dva roky po operácii, potom v intervale 6-12 mesiacov. V rámci sledovania sa moni-toruje dynamika CA 19-9 a CT kontroly sú odporúčané v intervale 3-6 mesiacov.

Naše�skúsenostiPrvú resekciu pankreasu v Nitre

na chirurgickom oddelení vykonal prof.

Bakoš v roku 1996. V nasledujúcich ro-koch bol tento výkon sporadický, čo bolo podmienené hlavne menej kva-litnými diagnostickými možnosťami, nižšou incidenciou i záchytom väčši-nou len pokročilých štádií ochorenia. Zlepšenie diagnostických možností i počtu chirurgických výkonov súvisí s dostupnosťou MDCT angiografie a MRI, zvyšovaním erudície i formovaním mul-tidisciplinárneho tímu.

V posledných 6 rokoch sa počet radikálnych resekčných výkonov pohy-buje ročne od 13 do 21 so stúpajúcou ten-denciou. Po prekročení 100 resekčných výkonov si dovoľujeme prezentovať prvé skúsenosti. Za dôležitý faktor považujeme multidisciplinárnu spoluprácu gastroen-terológov, rádiológov, patológov, intenzi-vistov, onkológov, chirurgov a cievnych chirurgov v našej nemocnici v manažmen-te pacienta so suspektným karcinómom pankreasu. V  samotnej histologizácii ochorenia sme predoperačne využívali endoskopické biopsie v prípade infitrá-cie duodena, 2x sme získali histologický výsledok z kefkovej cytológie, v prípade disemnácie ochorenia perkutánnou alebo laparoskopickou biopsiou heparu, pankreasu alebo LU. EUS-FNA sme vzhľadom na nedostupnosť v potvrdení diagnózy nevyužili. Pri CT náleze sved-čiacom pre suspektný, resekabilný alebo hranične resekabilný tumor pristupujeme priamo k operačnej revízii a peroperač-nej refrigeračnej histologizácii. K otázke predoperačnej biliárnej drenáže pri iktere

postupujeme individuálne bez striktného stanovenia hodnôt bilirubínu resp.hepa-tálnych enzýmov. Stenty zavádzame pa-cientom so známkami cholangoitídy, pri nemožnosti rýchleho zaradenia do ope-račného programu z rôznych dôvodov, pri potenciálne neresekabilných prípadoch s cieľom vyhnúť sa nutnosti biliodiges-tívnej anastomózy. Naopak pri súčasnej blokáde d.pancreaticus a elevácii séro-vých amyláz sa snažíme o čo najvčasnejšiu operáciu bez drenáže.

Z hľadiska typu anastomózy sme v prvotnom období vykonávali end to end, následne end to side pakreatojeju-nostomie, v poslednom období i duct to mucosa, ale v posledných 6 rokoch vysoko prevažujú pankreatogastrostomie. Túto anastomózu považujeme za bezpečnú a v sledovanom období sme zaznamena-li len dva prípady závažnej insuficiencie tejto anastomózy spojené s abscesom resp. fistulou, ktoré sme nakoniec zvládli bez operačnej revízie. Výskyt nízkych hodnôt amyláz v dréne (do 10) v 1. až 6. po-operačnom dni bez akéhokoľvek korelátu v klinickom stave napriek definícii pan-kreatickej fistuly typu A nepovažujeme za insuficienciu anastomózy. Rovnako sa totiž stretávame s podobnými hodnotami aj po gastrektómiách spojených s lym-fadenektómiami D2 resp. odstránením kapsuly pankreasu.

Častejšie sa nám vyskytujú pan-kreatické fistuly po distálnej pankrea-tektómii. Vyskúšali sme rôzne spôsoby ošetrenia resekčnej plochy pankreasu a d.pancreaticus bez evidentných rozdielov. V súčasnosti preferujeme po transekcii pankreasu cielený dvojitý opich d.pan-creaticus v kombinácii s plošným stiahnu-tím resekčnej plochy sutúrou. Faktom je, že fistula sa vždy spontánne uzatvorila , v ojedinelých prípadoch po sekundárnom infikovaní cez dlhodobo zavedený drén a následnej cielenej antibiotickej lieč-be. Väčším problémom býva evakuačná porucha žalúdka, ktorá sa vyskytuje asi u tretiny pacientov. V jej ovplyvnení skúšame úpravy v  pooperačnom obnovovaní per os príjmu pri zavedenej sonde, medikamentóznu stimuláciu, zmenu umiestnenia lokalizácie pankre-atogastrostómie vo vzťahu ku gastro-jejunostómii i včasnú enterálnu výživu využitím trojcestnej sondy. Nemyslíme

Foto

: aut

or

Foto

: aut

or

Obrázok 5. Venorafia VP-VMS Obrázok 6. Totálna pankreatektómia

www.solen.sk | 2018;15(3-4) | Slovenská chirurgia

101Pôvodné práce

si, že to súvisí len s typom anastomó-zy , ale aj s radikalitou periarteriálnej preparácie a lymfadenektómie. Päťkrát sme vykonali totálnu pankreatektómiu (obrázok 6)- dvakrát pre karcinóm v te-réne chronickej kalcifikujúcej pankrea-titídy s cystickými léziami a vyhasnutou exo- aj endokrinnou funkciou a IDDM, raz pre multifokálny karcinóm, raz pre karcinóm hlavy s IPMN tela pankreasu a raz pre opakovane pozitívny resekčný okraj. Paradoxne, pooperačné priebehy u týchto pacientov boli veľmi dobré, u dia-betikov sa dal dobre korigovať diabetes dokonca s nižšími dávkami inzulínu ako predoperačne.

Rozšírenie indikácií k  resekcii karcinómu pankreasu nastalo zavedením cievnych resekcií ako štandardnej súčas-ti chirurgického výkonu v indikovaných prípadoch aj vďaka dostupnosti a dobrej spolupráci s cievnymi chirurgami. Pri ve-nóznych resekciách sme rekonštruovali VMS a VP venorafiou (obrázok 5), end to end anastomózou (obrázok 7, 8), venóz-nym i syntetickým interpozitom PTFE (obrázok 9, 10 ). Z doterajších skúseností považujeme za dôležité maximálnu mobi-lizáciu vén proximálne i distálne, a vtedy je možné bez ťahu rekonštruovať aj 4 cm úsek end to end anastomózou . Pri arte-riálnej resekcii sme použili pri krátkom segmente sutúru cievy, pri rozsiahlej-šom PTFE protézu. Mali sme jednu fatálnu komplikáciu pri náhrade VP a VMS syn-

tetickým graftom jedenásty pooperačný deň, ale indikáciou k operácii vtedy nebol karcinóm, ale hemoragický šok pri rup-túre v.portae do rozsiahlej pseuodcysty hlavy pankreasu s krvácaním do GITu.

Peroperačne pred resekciou ciev podávame štandardne i.v.Heparin, po- operačne podľa stavu pacienta nízkomole-kulárny heparín. S trombózou v miestach resekovaných ciev sme sa zatiaľ nestretli. Najdlhšia doba oklúzie AMS pri jej rekon-štrukcii bola 40 minút, pri VMS resp. VP takmer hodinu. Shunt pri operáciách sme zatiaľ nepoužili, doteraz sme nepozorovali žiadnu komplikáciu v zmysle závažného edému alebo poruchy prekrvenia tenké-ho čreva. Na neoadjuvantnú liečbu sme indikovali zatiaľ len dvoch pacientov, čo ešte nemožno hodnotiť. Diagnostický a te-rapeutický postup vrátane chirurgickej resekcie sa nám podarilo štandardizovať v rámci multidisciplinárnej spolupráce, čo považujeme za rozhodujúci faktor v ďal-šom rozvoji liečby karcinómu pankreasu.

ZáverChirurgická resekcia zostáva

jedinou kuratívnou metódou v  liečbe karcinómu pankreasu. Neoadjuvantná terapia má prispieť k zvýšeniu šancí vy-konať R 0 resekciu. Adjuvantná liečba je indikovaná u všetkých štádií karcinómu pankreasu, ak to celkový stav pacienta dovolí. Paliatívna starostlivosť má byť zameraná hlavne na zlepšenie kvality zostávajúceho života. Rozhodovanie o diagnostickom a terapeutickom postu-

pe má byť multidisciplinárne v centrách, ktoré poskytujú komplexnú starostlivosť a majú dostatočnú frekvenciu pacientov na dosiahnutie požadovaných výsledkov v liečbe. Napriek posunu v diagnostic-kom aj terapeutickom manažmente pa-cienta s karcinómom pankreasu sa však mortalita na toto ochorenie výraznejšie nemení. Celosvetovo, ale výrazne hlavne na Slovensku a v Česku vzrastajúca inci-dencia karcinómu pankreasu je vážnym dôvodom, naďalej sa venovať komplexne tomuto ochoreniu.

Literatúra1.Siegel RL, Miller KD, Jemal A, Cancer statistic 2016. CA Can-cer J Clin. 2016;66:7-30.2. Zeng JL, Li ZH,Wang ZC, Zhang HL. Green tea consumption and risk of pancreatic cancer: a meta-analysis.Nutrients. 2014;6:4640-4650.3. Bodmer M, Becker C, Meier C, et al. Use of antidiabetic agents and the risk of pancreatic cancer: a case -control ana-lysis. Am J Gastroenterol. 2012;107:620-626.4. O´Brien DP, Sandanayake NS, Jenkinson C, et al. Serum CA 19-9 is significantly up-regulated up to 2 years prior to diag-nosis with pancreatic cancer: implications for early disease detection. Clin Cancer Res. 2014.5. Krška Z, a kol. Chirurgie karcinomu pankreatu. Pancreatic Cancer News. 2017; 4(1):12-22.6. Gudjonsson B. Pancreatic cancer: 80 years of Surgery- Per-centage and Repetition. HPB Surg. 2016; 6839687.doi 10.1155.7. Callery MP, Chang KJ, Fishman EK, et al. Pretreatment asessment of resectable and borderline resetable pancre-atic cancer:expert consensus statement. Ann Surg Oncol. 2009;16:1727-1733.8. Ahmed SI, Bochkarev V, Oleynikov D, Sasson AR. Pacient with pancreatic adenocarcinoma benefit from staging lapa-roscopy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2006; 16:458-463.9. Nallamothu G, Hilden K, Adler DG. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography for non- gastroenterologists:what you need to know. Hosp Pract( Minneap). 2011;39:70-80.10. Morris-Stiff G, Taylor MA. Ca 19-9 and pancreatic can-cer: Is it really that good? J Gastrointest Oncol. 2012;3:88-89.11. Gillen S, Schuster T, Meyer Zum Buschenfelde C, et al. Pre-operatine(neoadjuvant therapy in pancreatic cancer:a syste-

Foto

: aut

orFo

to: a

utor

Foto

: aut

or

Obrázok 7. Autor- end to end anastomóza VP-VMS Obrázok 9. Resekcia AMS s náhradou PTFE

Obrázok 8. Resekcia v oblasti TC

Obrázok 10. Jessenius CT- AG PTFE náhrady AMS

Foto

: aut

or

Slovenská chirurgia | 2018;15(3-4) | www.solen.sk

102 Pôvodné práce

matic review and meta-analysis of response and resection percentages. PLos Med. 2010;7,e 1000267.12. Allison DC, Piantadosi S, Hruban RH et al. DNA content and other factors associated with ten –year survival after resec-tion of pancreatic carcinoma. J Surg Oncol L.1998;67:151-159.13. Crist DW,Sitzmann JV, Cameron JL.Improved hospital morbidity, mortality and survival after the Whipple procedu-re. Ann Surg.1987;206:358-365.14. Birkmeyer JD, Finlayson SR, Tosteson AN,et al. Effect of hospital volume on in-hospital mortality with pancreaticodu-odenectomy. Surgery. 1999;125:250-256.15. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EVA, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med. 2002;346:1128-1137.16. La Torre M, Nigri G, Ferrari L, et al. Hospital volume, margin status and long-term survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Am Surg. 2012;78:225-229.17. Cavell LK, Allen PJ,Vinoya C, et al. Biliary self-expandable metal stents do not adversely affect pancreaticoduodenec-tomy. Am J Gastroenterol. 2013;108:1168-1173.18.Van der Gaag NA, Rauws EA, van Eijck CH, et al. Preope-ratine biliary drainage for cancer of the head of the pancre-as. N Engl J Med. 2010; 362:129-137.19. Christein JD, Kendrick ML, Iqbl CW, et al. Distal pancre-atectomy for resectable adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. J Gastrointest Surg. 2005;9:922-927.20. Strasberg SM, LInehan DC, Hawkins WG. Radical antegra-de modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarci-noma of the body and tail of the pancreas:ability to obtain ne-gative tangential margins. J Am Coll Surg. 2007;204:244-249.21. Riediger H, Makowiec F, Fischer E, et al. Postoperative morbidity and long-term survival after pancreaticoduode-

nectomy with superior mesenterico-portal vein resection. J Gastrointest Surg. 2006;10:1106-1115.22.Tseng JF, Raut CP, Lee JE, et al. Pancreaticoduodenecto-my with vascular resection:margin status and survival dura-tion. J Gastrointest Surg. 2004;8:935-949.23. Worni M, Castleberry AW, Clary BM,et al. Concomitant vascular reconstruction during pancreatectomy for malig-nant disease: a propensity score-adjusted,population-based trend analysis involving 10 206 patients. Arch Surg. 2012;1-8.24. Sanjay P, Takaori K, Govil S, Shrikhande SV, Windsor JA. Artery first aproaches to pancreatoduodenectomy. Br J Surg. 2012; 99:1027-1035.25. Sun J,Yang Y,Wang X, et al. Meta-analysis of the Effica-cies of Extended and Standard Pancreatoduodenectomy for Ductal Adenocarcinoma of the Head of the Pancreas. World J Surg. 2014;38:2708-2715.26. Tol JA, Gouma DJ, Bassi C, et al. Definition of a stan-dard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma:a consensus statement by the Internatio-nal Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2014;156:591-600.27. Yeo CJ, Cameron JL, Maher MM, et al. A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus pan-creaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg.1995;222:580-588.28. Topal B, Fieuws S, Aerts R, et al. Pancreaticojejunos-tomy versus pancreaticogastrostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy for pancreatic or periampulla-ry tumours: a multicentre randomised trial. Lancet Oncol. 2013;14:655-662.29. Hallet J, Zih FS, Deobald RG, et al. The impact of pancreati-cojejunostomy versus pancreaticogastrostomy reconstruction

on pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: meta--analysis of randomized controlled trials. HPB( Oxford) 2014.30. Winter JM, Cameron JL, Campbell KA, et al. Does pan-creatic duct stenting decrease the rate od pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy? Result of a prospectiv randomized trial. J gastrointest Surg. 2006;10: 1280-1290. 31. Dolník J, Pinďák D, Duchoň R, Šucha R, Pecháň J.Chirur-gická liečba karcinómu pankreasu. Onkológia. 2012;7:160-163.32. Yeo CJ, Cameron Jl, Lillemoe KD,et al. Does prophylactic octreotid decrease the rates of pancreatic fistula and other complications after pancreaticoduodenectomy? Results of a prospective randomized placebo-controlled trial. Ann Surg. 2000;232:419-420.33. Strasberg SM, Drebin JA, Mokadam NA, et al. Prospecti-ve trial of a blood supply-based technique of pancreaticoje-junostomy: effect on anastomotic failure in the Whipple pro-cedure. J Am Coll Surg. 2002;194:746-758.34. Huebner M, Kendrick K, Reid-Lombardo KM,et al. Num-ber of lymph nodes evaluated: prognostic value in pancrea-tic adenocarcinoma. J Gastrointest Surg. 2012;16:920-926.35. Konstantinidis IT,Warshaw AL, Allen JN, et al. Pancrea-tic ductal adenocarcinoma: is there a survival diference for R1 resection versus locally advanced unresectable tumors? What is „true“ R0 resection? Ann Surg. 2013; 257:731-736.

MUDr. Milan Dubaj, PhD. Chirurgická klinika FN Nitra Špitálska 6, 949 01 Nitra milan.dubaj@centrum.sk, tel. +421 905 321 592

ConsConsConsensuensus ofs of surgeongeon andand iintintensiensivistvist iin in manamanagingging criticallylly y illillill patipatipatip entententwithwith abdabdominominal sal sepsepsipsiss

CurrCurrCurrententent ststanstanstanddarddards ofs of surgical treatmeatmentent of iof inguinguinalnal hernhernerniiasias. ParPartt onePaPanncreaticatic cancancercercer – di– diagnoagnosis and treatmentmentt

SLSLOVOVOVAKAK SUSURGRGGERERYY1111/2/2/2/2010101

Ste členom Slovenskej chirurgickej spoločnosti a neprišlo vám tento rok ani jedno číslo časopisu Slovenská chirurgia?

Zmenili sa niektoré z vašich kontaktných údajov a potrebujete ich aktualizovať?

Vyplňte túto objednávku a zašlite na našu adresu:

Časopis Slovenská chirurgia chodí všetkým členom Slovenskej chirurgickej spoločnosti zdarma v rámci uhradeného členského príspevku SCHS. Pri objednávaní časopisu zdarma, ako člen SCHS, prosím priložte kópiu dokladu o zaplatení členského príspevku Slovenskej chirurgickej spoločnosti na aktuálny rok.

Objednajte si časopis

Slovenská chirurgia na rok 2019

Surgical therapy is associated with better survival in adrenocortical carcinoma,even in metastatic disease

Percutaneous cholecystostomy – our experience

Pelvis and trochanteric avulsion in children and adolescent football players

Titul, meno, priezvisko (čitateľne):

Doručovacia adresa:

E-mail:

Telefón:

IČO / DIČ:

Registračné číslo SLK:

SOLEN, s.r.o., Predplatné, Ambrova 5, 831 01 Bratislava alebo e-mailom na: predplatne@solen.sk

Predplatne_CHIR_210x148_2019.indd 1 13.12.2018 13:23:45

www.solen.sk | 2018;15(3-4) | Slovenská chirurgia

103Kazuistiky

Volvulus colon sigmoideum u pacienta s m. Parkinson a chronickou obstipáciou vyriešený resekciou s primárnou anastomózou

MUDr. Martin Ježovít, doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc.II. chirurgická klinika LF UK a UNB, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava-Petržalka

Akútny volvulus colon sigmoideum je v našom regióne príznačnou diagnózou pre starších pacientov s neuropsychiatrickou komorbiditou. Cieľom algoritmu vyšetrení je nielen stanovenie samotnej diagnózy volvulu sigmy, ale aj určenie štádia ireverzibilných ischemických zmien tkanív postihnutého úseku hrubého čreva, od čoho závisí ďalšia stratégia liečby konkrétneho stavu. Diapazón možných zákrokov siaha od endoskopickej derotácie až po urgentnú laparotómiu so subtotálnou kolektómiou. V našej kazuistike popisujeme akútny volvulus colon sigmoideum u 81-ročného pacienta s Parkinsonovou chorobou riešený resekciou časti sigmy s primárnou end to end anastomózou a dobrým efektom pre ďalší osud pacienta.

Klúčové slová: akútny volvulus colon sigmoideum, primárna end to end anastomóza

Volvulus colon sigmoideum of the patient with m. Parkinson‘s disease and chronic obstipation resolved by resection with primary anastomosis - case report

Acute sigmoid volvulus is in our region typical diagnosis for elderly patients with neuropsychiatric comorbidities. The aim of diagnostic algorithm is not only determination of sigmoid volvulus, but also specification of irreversible ischemic injury of strangled colonic tissue, on which depends the treatment of current state. The scale of potential treatment varies from endoscopic derotation to emergent lapa-rotomy with subtotal colectomy. In our case report we describe acute sigmoid volvulus of 81-years old patient with Parkinsonic disease, treated by sigmoid colectomy with primary end to end anastomosis, with feasible effect on current clinical state.

Key words: acute sigmoid volvulus, primary end to end anastomosis

Slov. chir., 2018;15(3-4):103-105

ÚvodVolvulus hrubého čreva je ochore-

ním pacientov vyššieho veku s častejším výskytom pri neurologickej komorbidite (1). U pacientov s Parkinsonovou cho-robou sa gastrointestinálne symptómy vyskytujú takmer bežne a volvulus sig-my môže u nich vyústiť až do ohrozenia života (2). Akútny volvulus sigmy je stav, keď elongované colon sigmoideum rotuje okolo osi mezokolonu, pričom dochádza k obštrukcii lúmenu hrubého čreva. Ak sa nelieči, dochádza k ischémii strangulo-vaného úseku s rizikom rozvoja gangré-ny, perforácie a sterkorálnej peritonitídy (3, 4). V anamnéze možno zaznamenať údaje chronických ťažkostí pasáže čreva spojených s meteorizmom. Pri akútnej príhode sa ťažkosti vystupňujú, dominu-jú kolikovité bolesti brucha s príznakmi ileóznej náhlej brušnej príhody.

V  kazuistike prezentujeme pa-cienta vyššieho veku, ktorý sa dlhodobo liečil na Parkinsonovu chorobu. Volvulus sigmy sme u neho vyriešili resekciou čre-va s primárnou anastomózou.

KazuistikaIšlo o polymorbídneho 81-ročného

pacienta astenického habitu, s anam-nézou chronických ťažkostí v zmysle obstipácie, riešených pomocou diét-nych opatrení a dlhodobým užívaním laxatív, postupným rozvojom nechuten-stva a úbytkom hmotnosti. V osobnej anamnéze sme zaznamenali údaj o dis-penzarizácii a  liečbe neurológom pre Parkinsonovu chorobu.

Pre náhle vzniknutú a progredu-júcu bolesť spojenú s extrémnym nafúk-nutím brucha, bol pacient prijatý cestou oddelenia urgentnej medicíny (OUM) našej nemocnice pre klinické známky ileózneho stavu s podozrením na volvu-lus colon sigmoideum. Pri fyzikálnom vyšetrení dominoval extrémny meteo-rizmus brucha s kontúrami dilatovanej črevnej kľučky, viditeľnej cez brušnú stenu v rozsahu ľavých kvadrantov bru-cha a s vystupňovanou palpačnou bo-lestivosťou v tejto lokalite. Auskultačne boli prítomné známky paralýzy čreva. Na RTG NSB (natívnom snímku brucha)

postojačky bol výrazný meteorizmus s dilatáciou hrubého čreva a tzv. coffee bean sign (príznak kávového zrna). Pri CT vyšetrení sa zobrazil volvulus colon sigmoideum v úrovni asi 15 cm orálne od rekta s dilatáciou rotovaného seg-mentu čreva na 86 mm a zasahovaním

Obrázok 1. Natívny „scout“ snímok pri predope-račnom CT vyšetrení

Slovenská chirurgia | 2018;15(3-4) | www.solen.sk

104 Kazuistiky

až pod ľavú bránicu. Na CT skenoch bol prítomný tzv. whirl sign – spôsobený rotáciou mezosigmy a znova aj coffee bean sign – spôsobený charakteristic-kým zalomením dilatovanej kľučky sigmy. Obidva príznaky sú charakteristické pre volvulus sigmy.

Po nevyhnutnej predoperačnej príprave sme urobili urgentne strednú laparotómiu, pri ktorej sme potvrdili vol-vulus dolichosigmy zasahujúcej až pod ľavú bránicu. Črevo bolo na mesosigme zrotované o viac ako 180 stupňov. Na po-vrchu zrotovanej kľučky boli prítomné zóny s belavým a aj livídnym sfarbením, svedčiace o ischémii. Po derotovaní kľuč-ky, vzhľadom na pretrvávanie ischemic-kých zmien postihnutého segmentu, sme sa rozhodli pre resekciu postihnutého úseku čreva s  primárnou end to end anastomózou manuálne konštruovanou v dvoch vrstvách.

V pooperačnom období po ob-novení efektívnej peristaltiky došlo k masívnemu odchodu predoperačne stagnujúcej stolice. Nasledoval postup-ný prechod z totálnej parenterálnej vý-živy na perorálny príjem, ktorý pacient plne toleroval. Následne sme pacienta, pri známej neurologickej komorbidite, v kooperácii s rehabilitačnými pracov-níkmi vertikalizovali a mobilizovali. Po odstránení drenáže brušnej dutiny sme pacienta v dobrom stave prepustili do ambulantnej starostlivosti. Operačná ra-na sa zhojila per primam intentionem, titánové kožné klipy sme vybrali. Na 21. pooperačný deň sme urobili kontrolné CT brucha s nálezom pretrvávajúceho meteorizmu hrubého čreva, ale bez stag-novania stolice v ňom.

DiskusiaV  diagnostike volvulu sigmy,

okrem typickej anamnézy a lokálneho nálezu na bruchu, sú dominantné zo-brazovacie vyšetrenia ako sú RTG na-tívny snímok brucha (NSB) postojačky a/alebo CT vyšetrenie, s príznačným výskytom charakteristických znamení. Ide o znamenie kávového zrna –coffee bean sign – vytvorené plynom uzatvo-reným v torkvovanej kľučke sigmy (5). Ďalším charakteristickým nálezom je prítomnosť znamenia víru – whirl sign – spôsobený charakteristickým prie-

behom ciev torkvovanej mezosigmy (6). Manažment pacienta s volvulom sigmy závisí od dĺžky trvania ischémie tkanív strangulovaného segmentu čreva a stupňa ich ireverzibilného postihnutia s rozvojom gangrény steny čreva. Preto pri diagnostike sledujeme známky pe-ritoneálneho dráždenia a podľa toho sa rozhodujeme, či pristúpime ku kolono-skopii s možnosťou derotovania čreva, alebo k  urgentnej chirurgickej inter-vencii. Urgentná operácia je nevyhnut-ne indikovaná u pacientov s difúznou peritonitídou, perforáciou črevnej ste-ny alebo ischemickou nekrózou (8, 9). Kolonoskopia u pacientov s volvulom sig-my dáva okrem terapeutického významu aj možnosť zhodnotenia ischemických zmien sliznice (10).Všeobecný algoritmus manažmentu pacienta s akútnym volvu-lom sigmy podľa Zheng Lou a kol.(11) je uvedený v tabuľke 1.

Najčastejšie operačné metódy pri urgentnej operácii akútneho volvu-lu colon sigmoideum sú: sigmoidope-xia, resekcia s primárnou anastomó-

zou, Hartmannova operácia a niekedy aj subtotálna kolektómia.

Sigmoidopexia vykonaná po de-rotácii postihnutého úseku, ktorý musí byť bez známok ireverzibilných ische-mických zmien. Pri otvorenom prístupe je technicky aj časovo najmenej náročnou operačnou procedúrou, preto sa hodí najmä pre pacientov s vážnou komorbi-ditou, obmedzujúcou dĺžku operačného výkonu. Alternatívou je laparoskopická sigmoidopexia po endoskopickej dero-tácii (12). Na druhej strane fakt, že elon-govaný úsek čreva zostáva aj po operácii, môže viesť k pretrvávaniu porúch pasáže a tým aj ťažkostí pacienta.

Resekcia postihnutého úseku s primárnou anastomózou je z hľadiska perspektívy pacienta najlepšou voľbou. Ide o jednodobý výkon s elimináciou čo i len dočasnej stómie. Do úvahy však tre-ba brať fakt, že primárna anastomóza môže byť pooperačne zaťažená skorou pasážou, a to najmä u pacientov s anam-nézou dlhotrvajúcej obstipácie s masív-nou fekaloidnou náložou. Napriek tomu,

Obrázok 2 a, b, c. Predoperačné CT vyšetrenie brucha

a)

a) transverzálny sken s extrém-nym meteorizmom v ľavom kolóne a stagnujuce feces v pravom kolóne

b) koronárny sken s viditeľ-ným znamením kávového zrna (coffee bean sign) torkvovanej sigmy, zasahujucej až pod ľavú bránicu

c) sagitálny sken s vidi-teľne torkvovanou mezosigmou (whirl sign) s meteoristickým segmentom sigmy loka-lizovaným ventrálne od stagnujúceho feces

b) c)

Obrázok 3 a,b,c. Kontrolné CT brucha 21 dní po operácii s viditeľným primeraným meteorizmom bez zmeny diametra sigmy orálne aj aborálne od zhojenej anastomózy

a) b) c)

a) sagitálny sken b) koronárny sken c) transverzálny sken

www.solen.sk | 2018;15(3-4) | Slovenská chirurgia

105Kazuistiky

aj podľa literárnych údajov, ju možno po-merne bezpečne u pacientov s volvulom sigmy využiť a to aj bez intraoperačnej la-váže kolónu (13). Ďalšími faktormi, ktoré výrazne ovplyvňujú výsledky operácie sú viabilita suturovaných koncov hrubého čreva a konštrukcia beznapäťovej – „ten-sion free“ anastomózy.

Hartmannova procedúra, vzhľa-dom na vyššie uvedené fakty, sa považuje naďalej za bezpečnú alternatívu riešenia akútneho volvulu sigmy a  využíva sa najmä v ťažších prípadoch, spojených s nemožnou dekompresiou čreva, pokro-čilou gangrénou, prípadne pri perforácii čreva so sterkorálnou peritonitídou (14).

Ak následkom ileózneho stavu dôjde k rozvoju megakolónu, alebo nie je možné cez orálnu časť hrubého čre-va zabezpečiť účinnú pooperačnú pa-sáž, je namieste subtotálna kolektómia s  primárnou ileo-rektoanastomózou

alebo dočasnou terminálnou ileostó-miou. Obe tieto metódy majú svoje be-nefity a potenciálne riziká či nedostatky. Všetko však závisí nielen od zvyklostí a skúseností chirurga a konkrétneho pra-coviska, ale predovšetkým aktuálneho nálezu v brušnej dutine, celkového stavu pacienta a jeho komorbidity.

ZáverAkútny volvulus sigmy zostáva

naďalej vážnou výzvou najmä pre chi-rurga, ale potenciálne aj iných odborní-kov, napr. gastroenterológov, ktorí môžu pozitívne zasiahnuť do liečby tejto náhlej brušnej príhody.

V  prípade nášho pacienta sme akútny volvulus sigmy vyriešili resekciou postihnutého úseku čreva s primárnou end to end anastomózou. Toto rozhod-nutie bolo správne, o čom svedčí nielen bezproblémový pooperačný priebeh,

ale aj výrazné zlepšenie kvality života pacienta v neskoršom pooperačnom ob-dobí.

Domnievame sa, že adekvátna chirurgická intervencia, zohľadňujúca viaceré faktory uvedené v našom prí-spevku, je rozhodujúca pre výsledky ur-gentnej chirurgickej liečby a následnú kvalitu života pacientov.

Literatúra1. Moláček J,Křižan J,Třeška V. Volvulus lienální flexury trač-níku. Rozhl. Chir. 2005; 84,(12):602-604.2. Toebosch S, Tudyka V, Masclee Ad, Ger Koek. Treatment of recurrent sigmoid volvulus in Parkinson‘s disease by per-cutaneous endoscopic colostomy.World J Gastroenterol. 2012;18(40):5812-5815.3. Katsikogiannis N, Machairiotis N, Zarogoulidis P, et al. Ma-nagement of sigmoid volvulus avoiding sigmoid resection. Ca-seRepGastroenterol.2012;6(2):293-299.4. Raveenthiran V. Observations on the pattern of vomiting and morbidity in patients with acute sigmoid volvulus. J Post- grad Med. 2004; 50: 27-29. 5. Lee YS, Lee WJ. Coffee-bean sign. CMAJ. 2008;178(13):1657. 6. Macari M, Spieler B, Babb J, Pachter HL.  ClinRa-diol.2011;66(2):112-7.7. Suleyman O, Kessaf AA, Ayhan KM. Sigmoid volvulus: long--term surgical outcomes and review of the literature. S Afr J Surg. 2012;50(1):9-15. 8. Coban S, Yilmaz M, Terzi A, et al. Resection and pri-mary anastomosis with or without modified blow-ho-le colostomy for sigmoid volvulus. World J Gastroente-rol.2008;14(36):5590-5594.9. Turan M, Sen M, Karadayi K, et al. Our sigmoid colon volvu-lus experience and benefits of colonoscope in detortion pro-cess. Rev Esp Enferm Dig. 2004; 96: 32-35.10. Mehendale VG, Chaudhari NC, Mulchandani MH. Lapa-roscopic sigmoidopexy by extraperitonealization of sigmoid colon for sigmoid volvulus: two cases. Surg Laparosc Endo-sc Percutan Tech. 2003;13(4):283-285.11. Lou Z, Yu ED, Zhang W, et al. Appropriate treatment of acu-te sigmoid volvulus in the emergency setting.World J Gastro-enterol. 2013;19(30):4979-4983.12. De U, Ghosh S. Single stage primary anastomosis without colonic lavage for left-sided colonic obstruction due to acute sigmoid volvulus: a prospective study of one hundred and ni-nety-seven cases. ANZ J Surg.2003;73(6):390-392.13. Pattanayak S, et al. Comparison of primary resection and anastomosis with hartmann‘s procedure in management of acute sigmoid volvulus. Int Surg J. 2016;3(4):2079-2082.14. Booij KAC, Tanis PJ, van Gulik TM, Gouma DJ. Recurrent volvulus of the transverse colon after sigmoid resection. Inter-national Journal of Colorectal Disease. 2009;24(4):471-472.

Tabuľka 1. Všeobecný algoritmus manažmentu pacienta s akútnym volvulom sigmy podľa Zheng Lou a kol.

Akútny volvulus sigmy

RTG, NSB , CT brucha

Elevácia markerov zápalu

Pneumoperitoneum

Známky difúzneho peritoneálneho dráždenia

Elevácia markerov zápalu

Bez pneumoperitonea

Známky lokálneho peritoneálneho dráždenia

Bez elevácie markerov zápalu

Bez pneumoperitonea

Bez známok peritoneálneho dráždenia

Urgentná operácia Kolonoskopické vyšetrenie Kolonoskopická derotácia

Známky gangrény čreva Bez známok gangrény čreva

Urgentná operácia Kolonoskopická derotácia

MUDr. Martin Ježovít II. chirurgická klinika LF UK a UNB Nemocnica sv. Cyrila a Metoda Antolská 11, 851 07 Bratislava jezovit.martin@gmail.com

Slovenská chirurgia | 2018;15(3-4) | www.solen.sk

106 Kazuistiky

Pseudotumory tráviaceho traktu MUDr. Jozef Beláček, CSc.1, doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc.1, MUDr. Peter Levčík1, MUDr. Regina Muranská1, prof. MUDr. Ján Jakubovský, DrSc.2

1II. chirurgická klinika LF UK a UNB, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava-Petržalka 2Ústav histológie a embryológie LF UK Bratislava

Črevné zápalové pseudotumory (IPS) sú rôznorodou skupinou nádorov. Etiologicky, morfologicky a tiež histopatologicky sú nesúrodé. Vznikajú v dôsled-ku chronických nešpecifických a špecifických zápalových zmien. Výskyt zápalových pseudotumorov (Inflammatory Pseudotumors, IPS) je zriedkavý. V brušnej dutine sú často v žalúdku (1), v pečeni, v slezine a v omente (2). Ešte zriedkavejšie postihujú črevo. V tenkom čreve sú IPS časté na konci ilea, v hrubom čreve na konci sigmy a v rekte (3, 4). Klinicky priebeh črevných pseudotumorov je dlho nemý, pacienti anemizujú a chudnú. Neskôr prichádzajú dyspeptické ťažkosti a bolesti, ktoré napokon môžu vyústiť do ileózneho stavu. Liečebné riešenie je konzervatívne, ale urgentné stavy treba aj napriek nie celkom precíznej diagnóze operovať. Chirurg predoperačne a často aj počas operácie nemôže zistiť príčinu choroby, lebo pseudotumor len veľmi ťažko možno odlíšiť od malígneho nádoru. V práci poukazujeme na jednotlivé typy pseudotumorov čreva a prezentujeme možnosti chirurgickej liečby.

Kľúčové slová: pseudotumory čreva, diagnostika, urgentná operácia

Pseudotumors of gastrointestinal tract

Inflammatory Pseudotumours /IPS/ occur very rarely. Etiologically, morphologically and histopathogenetically, they are a heterogeneous group. They arise due to chronic non-specific and specific inflammatory changes. In the abdominal cavity they often originate in the stomach (1), liver or spleen (2). They rarely occur at the end of the small intestine and the large intestine, where they can be found at the end (3, 4). The clinical behavior is rather mild, patients are anemic and lose weight. Later, dyspeptic complaints, pain and ileus symptoms are added. Treatment is conservative, but urgent cases need to be operated. The surgeon preoperatively and often also during surgery can not find the cause of the disease because pseudotumor is very difficult to distinguish from the malignant tumor. The aim of our work was to point out the individual types of pseudotumor of the intestine and the possibilities of surgical treatment.

Key words: Pseudotumors of gastrointestinal tract, diagnosis, urgent operation

Slov. chir., 2018;15(3-4):106-108

ÚvodČrevné pseudotumory sa vyskytujú

zriedkavo, frekvencia IPS sa v literatúre ne-uvádza. Svojim priebehom sú dlho klinicky nemé. Často sa prejavia až v pokročilom štádiu ochorenia, keď spôsobujú bolesti, subileózne ťažkosti alebo ileus. Príznaky môžu imitovať aj malígne tumory, ale pre-doperačná diagnostika napriek moder-ným vyšetrovacím metódam je nemožná. Až peroperačná biopsia alebo pooperačné histologické vyšetrenie pseudotumoru zistí primárne ochorenie, najčastejšie nešpe-cifický zápal, Crohnovu chorobu, diver-tikulitídu, endometriózu alebo špecifické zápaly ako tuberkulózu a aktinomykózu. Chirurg sa väčšinou s IPS stretáva pri ur-gentných stavoch, náhlych brušných prího-dách. Metódou voľby v liečbe je operácia, ktorá predstavuje resekčný výkon.

Kazuistiky

Pacientka�1Pacientka G. G., narodená 1959,

bola prijatá na chirurgickú kliniku 19. 4.

2005 s  dvojdňovou anamnézou boles-tí brucha, zástavou vetrov a stolice. Po spasmolytických infúziách objektívne ťažkosti pretrvávajú a  pri vyšetrení je brucho meteoristické, nepriehmatné, bez príznakov peritoneálneho drážde-nia. Na natívnej snímke sú známky ilea hrubého čreva. Preto indikujeme 20. 4. 2005 operáciu s nálezom stenotizujúce-ho tumoru rektosigmy veľkosti 6 x 9 cm s postihnutím serózy. Vykonávame sub-totálnu resekciu hrubého čreva s ileo--rekto-anastomózou. Pooperačný prie-beh sa komplikoval sekundárne sa hojacou ranou. Po týždňovej antibiotickej liečbe je stav zlepšený, pacientka bola prepustená domov 15. pooperačný deň. Histologicky v resekáte v stene čreva boli ložiská endo-metriózy, v 8 lymfatických uzlinách sinu-sová histiocytóza. Celý resekát čreva bol bez malignity, asi 7 cm od stenózy distálne bol zistený stopkatý polyp 3 x 1,5 cm, bez dysplastických zmien. Tri roky po operácii bola pacientka hospitalizovaná pre ileus tenkého čreva a operovaná (11. 3. 2008) pre adhézie medzi kľučkami tenkého čreva.

Vykonaná adhéziolýza. Pooperačný prie-beh bez komplikácií.

Pacientka�2Pacientka J. Š., narodená 1982, bola

laparoskopicky operovaná na gynekolo-gickej klinike (21. 12. 12) pre tuboovariálny absces. Pooperačne vracala a naviac sa u nej objavili bolesti v podbrušku. Preto bola preložená na chirurgickú kliniku 7. 1. 2013 so subileóznymi príznakmi. Laboratórne vyšetrenia v norme, kolonoskopicky ziste-ná stenóza v hĺbke 20 cm od anu, bez prí-

Obrázok 1. Pacientka 2, J. Š. 1982. CT snímka ukazuje pseudotumor sigmy

www.solen.sk | 2018;15(3-4) | Slovenská chirurgia

107Kazuistiky

znakov kolitídy. Irigograficky nepravidelná stenóza sigmy. CT vyšetrením (obrázok 1) zistený solídny expanzívny proces v panve vľavo. Laboratórne vyšetrenia boli v norme až na leukocytózu 12.000. Pre zhoršujúce sa príznaky ilea 10. 1. 2013 operovaná s ná-lezom tumoru sigmy. Bola urobená resek-cia sigmy. Histologicky v stene sigmy boli hniezda endometriózy s nešpecifickými granulómami, resekčné línie bez malignity. Rana sa zahojila primárne. Pacientka bola realimentovaná a prepustená domov 14. pooperačný deň.

Pacientka�3Pacientka A. G., narodená 1970, bola

8. 10. 2015 operovaná na gynekologickej klinike pre myomatózny uterus. Vykonaná hysterektómia s obojstrannou adnexotó-miou. Siedmy pooperačný deň bola pre-pustená domov a už 16. 10. 2015 prijatá na chirurgickú kliniku s klinickými, RTG a CT známkami ilea (obrázok 2). Indikujeme ur-gentnú operáciu, pri ktorej nachádzame pseudotumor terminálneho ilea. Vykonaná ileocekálna resekcia s ileoascendentoanas-tomózou. Histologicky bola v zápalovom tumore verifikovaná endometrióza tenkého čreva. Pooperačný priebeh bol bez kompli-kácií a rana sa zahojila primárne.

Pacientka�4Pacientka R.K., narodená 1983 bola

prijatá na II. chirurgickú kliniku 19. 6. 2018 pre 2 týždne trvajúce nafukovanie brucha a vracanie. USG, RTG a CT vyšetrením (obrázok 3) zistený ileus tenkého čreva. Pacientka operovaná do 6 hodín pre ileus distálneho ilea, kde 5 cm od céka bol tumor priemeru 2 cm (obrázok 4, 5). Vykonaná bola ileocekálna resekcia a ileoascendoanasto-

móza. Pooperačný priebeh bez kompliká-cií. Histologicky v mieste tumoru sa našla hyperplastická stena čreva s početnými ložiskami endometriózy, lokalizovanými seromuskulárne a tiež v subseróznom tuku. Resekčné línie boli voľné a 21 lymfatických uzlín bez postihnutia.

DiskusiaPseudotumory čreva charakteri-

zuje chronický zápal produktívneho typu. Ten spočiatku postihuje časť črevnej ste-ny, v pokročilom štádiu celý obvod čreva. Vyskytujú sa v distálnom úseku tenkého čreva, na apendixe, na začiatku hrubého čreva a hlavne na jeho konci. Vznikajú pri flegmónových, či pri vredových postihnu-tiach čriev, pri apendicitíde, pri divertikuli-tíde, Crohnovej chorobe, endometrióze (5), špecifických zápaloch alebo pri hyperplázii lymfatického tkaniva (granulómy).

Pseudotumory tenkého čreva naj-častejšie vzniknú pri endometrióze, apen-dicitíde, zápaloch túb a ovárií a terminálnej ileitíde. Zvyčajne sú lokalizované v distál-nom úseku tenkého čreva (6), výnimočne v duodéne (7). Často sú klinicky nemé. Až v pokročilom štádiu prichádzajú poruchy trávenia a subileózne ťažkosti na podklade zápalovej stenózy. Niekedy je hmatný tu-mor v podbrušku. Zvýšené bývajú zápalové markery (CRP). Leukocytóza a subfebrilita nie sú štandardné nálezy. Irigografický aj kolonoskopický nález býva negatívny, iba CT vyšetrenie býva pozitívne, ale zväčša neurčí druh choroby. Ak CT vyšetrenie po-tvrdí nález rúrového zhrubnutia distálneho ilea, eventuálne stenózu, ide skôr o špeci-

fické infekcie alebo o Crohnovu chorobu. Operačne sa v tomto prípade vykoná resek-cia distálneho ilea, či ileocekálna resekcia s ileoascendentostómiou. Ďalší spôsob lieč-by a druh choroby určí až výsledok biopsie.

Pseudotumory apendixu na roz-diel od periapendikálneho infiltrátu alebo abscesu sa vyskytujú zriedkavo (8) a ich prejavy sú nevýrazné. Klinickým vyšetre-ním sa zistí hmatná rezistencia. Až sono-grafické a CT vyšetrenie ukážu podozrenie na tumor alebo na pseudotumor. Príčinou pseudotumoru apendixu býva Crohnova choroba, endometrióza (9), aktinomykóza (10), či cudzie teleso. Z iných diferenčne--diagnostických príčin pripadajú do úvahy mukokéla, karcinoid alebo karcinóm apen-dixu. Diagnostika pseudotumoru pred ope-ráciou je nemožná. Chirurg zvyčajne operu-je pre zápal a bežne vykoná apendektómiu. Keď operuje pre veľký tumor alebo pseu-dotumor môže vykonať ileocékovú resekciu alebo pravostrannú hemikolektómiu, ale až biopsia overí primárnu chorobu apendixu.

Pseudotumory céka prvý opí-sal Virchow (11), najčastejšie vznikajú pri

Obrázok 5. Pacientka 4, R. K. 1983. Preparát pseudotumoru distálneho ilea

Obrázok 2. Pacientka 3, A. G. 1970. CT snímka ukazuje pseudotumor ilea

Obrázok 3. Pacientka 4, R. K. 1983. CT snímka ukazuje pseudotumor distálneho ilea

Obrázok 4. Pacientka 4, R. K. 1983. Operačný nález pseudotumoru distálneho ilea

Slovenská chirurgia | 2018;15(3-4) | www.solen.sk

108 Kazuistiky

apendicitíde (12), pri divertikulitíde (13), Crohnovej chorobe, kolitíde (14), alebo pri intususcepcii (15). Neisté, dlhotrvajúce tráviace ťažkosti prechádzajú do kŕčových bolestí. Postupne v  pravom podbrušku vzniká hmatný tumor. Irigografia a kolo-noskopia ukáže stenózu bez postihnutia sliznice čreva. Vzostup markerov zápalu a pozitívny CT nález nešpecifikujú chorobu, sú však dôvodom k operácii. Histologicky má pseudotumor charakter granulačné-ho tkaniva. Proces začína v submukóze a  pokračuje zvnútra navonok, zároveň sa šíri cirkulárne okolo čreva a nakoniec spôsobí stenózu priesvitu čreva. Má 3 va-rianty: hyalínový s amyloidom, bunkový a sklerotizujúci (16). Možná je tiež tvorba cýst v črevnej stene, osobitne v submukóze colon ascendens, kde vzniká plyn. Dutiny obsahujúce plyn zasahujú od submukózy až do serózy, čo je charakteristické pre pneu- matosis cystoides (17). Pseudotumory céka mávajú veľké rozmery, preto ich treba re-sekovať, alebo urobiť pravostrannú hemi-kolektómiu s ileotransverzostómiou. Ďalšia liečba sa odvíja od biopsie.

Pseudotumory sigmy a  rekta sú najčastejšími miestami postihnutia hrubého čreva. Ide o granulómový zápal na podklade divertikulitídy (18, 19) alebo endometriózy (5, 6, 20), zriedkavejšie pri Crohnovej chorobe. Chronický zápal sa šíri z priesvitu čreva pod serózu a tiež cirkulár-ne okolo čreva. Veľkosť pseudotumoru pri divertikulitíde záleží na dĺžke postihnutého segmentu hrubého čreva základnou cho-robou. Ložiská endometriózy (ektopické ložiská endometria v čreve) sú veľké od pár mm až po niekoľko cm. Spôsobujú bolesti brucha, útlak a obštrukciu hrubého čre-

va. Konzervatívna liečba je hormonálna. V ileóznom stave je nutné odstránenie po-stihnutého úseku rektosigmy so stómiou (Hartmannova operácia) alebo samostatná resekcia postihnutého úseku sigmy a rek-ta. Výsledok môžeme zistiť perioperačne biopsiou. Mikroskopické vyšetrenie ukáže intaktnú sliznicu, hniezda endometriotic-kých žliaz a stromálneho tkaniva preras-tajúce muskularis propria. Endometriálny epitel aj stromálne bunky sú pozitívne na estrogénne a progesterónové receptory v stene čreva. Stromálne bunky sú pozitívne imunohistochemicky CD 10. Kolonoskopia a irigografia ukáže neporušenú sliznicu. Na CT snímkach je vidno tumor veľkých rozmerov, bez postihnutia lymfatických uzlín, bez metastáz. Extragenitálna forma endometriózy postihujúca črevo v 3 – 37 % (5, 6), sa vyskytuje v tenkom čreve (1 – 7 %), v ileocekálnej oblasti (4 %) a v rektosigme (50 –90 %) (9,20).

ZáverPseudotumory čreva sa vyskytujú

zriedkavo, väčšinou ako následok špecific-kých a nešpecifických zápalových chorôb. Stanovenie diagnózy pred operáciou je na-priek moderným vyšetrovacím metódam takmer nemožné. Choroba sa často zistí až pri vynútených operáciách pre stenózu či obštrukciu zažívacieho traktu. Metódou voľby je resekčný výkon s obnovením kon-tinuity a pasáže dutou trubicou tráviaceho traktu. V pokročilých prípadoch treba vy-konať Hartmannovu operáciu.

Literatúra1. Gauchotte G, Bressenot A, Serradori T, et al. Reactive nodular fibrous pseudotumor: A first report of gastric localization. Gas-troenterol Clin Biol. 2009;33(12):1076-1081.

2. Diop B, Konate I, Ka S, et al. Mesenteric myofibroblastic tu-mor: NSAID therapy after incomplete resection. J Visc Surg. 2011;148(4):311-314.3. Sanders BM, West KW, Gingalewski C, et al. Inflammatory pseu-dotumor of the alimentary tract. J. Pediatric. Surg. 2001;36(1):169-173.4. Gurzu S, Bara T, Jung I. Inflammatory tumor of the colon. J Clin Oncol. 2013;31:155-158.5. Dan B, Radu Ch, Tanacescu C, et al. A rare case of ileus cau-sed by ileum endometriosis. Int J Surg Case Rep. 2016;26:24-26.6. Tong YL, Chen Y, Zhu SY. Ileocecal endometriosis.World J Gas-troenterol. 2013;23:3707-3710.7. Petrovič I, Augustin G, Hlupic L, et al. Inflammatory myofibrob-lastic tumors of the duodenum. Asian J Surg. 2013; pii: S1015 – 9584 (13)00105-X. doi: 10.1016/j.asjsur.2013.09.015.8. Zuna V, Karlíček V, Novotný V. Pseudotumory červu. Plzeň lék Sborn. 1976;S34:93-96.9. Suchý T, Štěpán J. Extragenitálna endometrióza. Rozhl. Chir. 2004;83(5):239-241.10. Mayzlík J, Králík J. Aktinomykóza ileocékalní krajiny imitujúcí karcinom. Plzeň lek Sborn. 1976;S34:101-102.11. Wirchow R. Zur Diagnose und Prognose des Carcinoms. Arch Pat Anat Phys klin Med. 1863;111(1):1-24. 12. Nájemník J. Pseudotumory céka. Plzeň lék. Sborn. 1976;S34:97-100.13. Bureš Z, Kazil P. Pravostranné divertikulózy. Plzeň. lek. Sborn. 1976;S34:193-195.14. Vyhnánek F, Hájek M, Vorreith M. Pseudotumory tl. střeva. Rozhl. Chir. 1979;58(7):393-398.15. Huang Y, Li LP, Wang J, Lun ZJ, et al. Inflammatory pseudo-tumor of the colon causing intussusception. W. J. Gastroenterol. 2015;21(2):704-710.16. Nowacki NB, Arnold MA, Frankel WL. Gastrointestinal tract--derived pulse granulomata: clues to underrecognized pseudotu-mor. Am. J. Surg. Pathol. 2015;39(1):84-92.17. Peychl L. Pneumatosis cystoides intestini caeci. Čes. Slov. Pa-tol. 2006;42(4):194-196. 18. Doubek Z, Poddaný V. Zánětlivé pseudotumory tlustého stře-va. Rozl. Chir. 1972;51(7):421-426.19. Satahoo SS, Bratwaite C, Davis JS. Obstructing apple core le-sion of the rectum. A case of inflammatory pseudotumor. J Pe-diatric Surg. 2013;48(3):667-680.20. Alexandrino G, Lourenco LC, Carvalho et al. Endometriosis a Rare Cause of Large Bowel Obstruction. Port J Gastroente-rol. 2018;25:86-90.

MUDr. Jozef Beláček, CSc. II. chirurgická klinika LF UK a UNB Nemocnica sv. Cyrila a Metoda Antolská 11, 851 07 Bratislava jozef.belacek@gmail.com

Frankovičová�M.�a kol.CIEVNA CHIRURGIAKniha „Cievna chirurgia“ obsahuje 20 kapitol o základných princípoch a aktuálnych otázkach angiochirurgie. Úvodné kapitoly majú charakter propedeutiky, čo má význam pre pregraduálnu výchovu. Nasledujúce kapitoly sa zaoberajú základnými princípmi a problémami diagnostiky cievnych ochorení a ich komplikácií. Popísané sú indikácie k operáciám i operačné postupy. Na záver sú popísané najzávažnejšie a najťažšie oblasti angiochirurgie z technického a zo strate-gického hľadiska, kde sa v súčasnosti novými metodikami a postupmi dosiahli pozoruhodné výsledky. V knihe nájdu poučenie angiológovia, všeobecní chirurgovia, dermatológovia a všeobecní lekári.Kniha je zdrojom najnovších teoretických i praktických informácií pre postgraduálnu výchovu cievnych chirurgov, rádiológov, internistov i lekárov ostatných medicínskych disciplín, kde je potreba vedomosti o cievnych ochoreniach a ich súčasnej liečbe.

ISBN 978-80-8152-599-5

Knihu�je�možné�zakúpiť�v Univerzitnej�predajni�kníh�na�Tr.�SNP�1�v Košiciach�alebo�objednať�cez�e-shop�unibook.upjs.skUniverzitná�predajňa�kníh�je�otvorená�každý�pracovný�deň�od�9.00�do�15.30�hod.,�tel.:�055/234�1635

www.solen.sk | 2018;15(3-4) | Slovenská chirurgia

109Kazuistiky

Apendikolitiáza pri akútnej apendicitíde – kazuistikaMUDr. Pavol Mazalán, MPH, MUDr. Ivan Majeský, PhD., doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc.II. chirurgická klinika LF UK a UNB, NsP sv. Cyrila a Metoda, Bratislava - Petržalka

Autori prezentujú liečbu pacienta prijatého na chirurgickú kliniku pre akútnu apendicitídu. Pri počítačovej tomografii (CT) bol nájdený výrazne zhrubnutý apendix s apendikolitom veľkosti do 22 mm. Úvod práce sa venuje patogenéze, bakteriológii a diagnostike ochorenia. V kazuistike sa zdôrazňuje význam anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, laboratórnych parametrov a zobrazovacích vyšetrení pre stanovenie diagnózy a liečby, v tomto konkrétnom prípade laparoskopickej apendektómie (L-APE).

Kľúčové slová: akútna apendicitída, apendikolit, laparoskopická a konvenčná apendektómia

Appendicolith upon acute appendicitis - case report

The authors present therapy of the patient hospitalized at the surgical clinic for the acute appendicitis. During the computer tomography (CT) the significantly thickened appendix with appendicolith to 22 mm was found. The introduction is focused on pathogenesis, bacteriology and the diagnosis of the disease. In the case report the importance of the anamnesis, examination, laboratory parameters and diagnostic imaging methods to reach the diagnosis and therapy in this particular case of the laparoscopic appendectomy (L-APE) is underlined.

Key words: acute appendicitis, appendicolith, laparoscopic and conventional appendectomy

Slov. chir., 2018;15(3-4):109-111

ÚvodAkútna apendicitída je najčastej-

šia náhla brušná príhoda, s ktorou sa chirurg stretáva na urgentnom príjme. Podľa odbornej svetovej literatúry pre-koná počas svojho života akútnu apen-dicitídu vo vyspelých krajinách okolo 8% obyvateľstva s vekovým rozmedzím medzi 10-tym až 30-tym rokom života.

Výskyt,�etiológia�a patofyziológia�akútnej�apendicitídyPodľa odbornej literatúry 7 %

všetkého obyvateľstva sa podrobí apen-dektómii pre akútnu apendicitídu (1). V niektorých častiach Afriky a Ázie sa takmer nevyskytuje. Vznik akútnej apen-dicitídy môžu podmieňovať niektoré z ci-vilizačných faktorov, ako napríklad vy-mývanie múky, zbavovanie celulózových zvyškov, ktoré sa podieľajú na intenzite pasáže tráviacim traktom (2).

Zmena charakteru invazivity bak-teriálnych kmeňov v dôsledku používania antibiotík rôzneho typu, sa tiež považuje za potenciálnu príčinu zápalov apendixu (2). Ďalšou príčinou môže byť zúženie lú-menu červovitého prívesku, ku ktorému dochádza v dôsledku už spomenutej ná-hrady lymfatického tkaniva v jeho stene väzivom počas vývoja. Zúženie vyústenia apendixu do céka môže byť až u dvoch tretín ochorenia spôsobené koprolitom,

fibrózou tkaniva po zápale, parazitom a ich vajíčkami, eventuálne hyperpláziou lymfatického tkaniva apendixu. Zúženie vyústenia apendixu sa podieľa na jeho zhoršenom vyprázdňovaní, čím môže dôjsť k pomnoženiu baktérií v ňom. Podľa skúseností, pri obštrukcii lúmenu zápal prebieha rýchlejšie a má častejšie kom-plikácie v zmysle vzniku abscesu alebo perforácie (2).

Vo svetovej literatúre sa ako do-minantná príčina vzniku akútnej apen-dicitídy uvádza obštrukcia lúmenu apen-dixu, pričom koprolity sú jej najčastejšou príčinou. Nájdu sa v 40 % prípadov ľahšej formy akútnej apendicitídy, v 65 % prí-padov gangrenóznej apendicitídy a skoro v 90 % prípadov gangrenóznej perforo-vanej apendicitídy (1).

Obštrukcia lúmenu apendixu ve-die k bakteriálnemu premnoženiu a po-kračovaniu sekrécie hlienu, čo vedie k in-traluminálnej distenzii a nárastu tlaku na stenu čreva. Intraluminálna distenzia vyvoláva viscerálnu bolesť, ktorú pacient lokalizuje do okolia umbiliku. Ďalšie zhoršenie lymfatickej a venóznej drená-že vedie k ischémii mukózy. Kombinácia týchto faktorov podporuje lokalizovaný zápalový proces, ktorý môže viesť ku gangréne a perforácii. Inflamácia pri-ľahlého peritonea zodpovedá za bolesť v pravom podbrušku. Aj keď je značná variabilita, perforácia sa typicky objavu-

je po 48 hodinách od prvých príznakov ochorenia a býva často spojená s tvorbou abscesovej dutiny, ktorá je najčastejšie ohraničená tenkým črevom a omentom. Raritne sa vyskytuje voľná perforácia apendixu do peritoneálnej dutiny a vte-dy môže byť sprevádzaná peritonitídou a septickým šokom. Tiež sa môžu vytvo-riť ďalšie intraperitoneálne abscesové formácie (3).

Patologická�anatómiaKlinický obraz súvisí s  patolo-

gicko-anatomickým stupňom zápalu. Prechodom zápalu na okolie vzniká najprv serózny, následne purulentný výpotok s fibrínovými náletmi na okolitých črev-ných kľučkách, brušnej stene a omente, eventuálne ďalších orgánoch a  môže vzniknúť periapendikulárny infiltrát. Perforáciou obsahu apendixu do infiltrátu vzniká periapendikulárny absces. O vzni-ku infiltrátu alebo perforácie do voľnej brušnej dutiny rozhoduje časový vývoj ochorenia a rýchlosť tvorby adhézií (2).

BakteriológiaBakteriálna flóra normálneho

apendixu je podobná tej v hrubom čre-ve. Baktérie vykultivované v prípadoch akútnej apendicitídy sú podobné tým, ktoré sa nájdu pri iných črevných infekci-ách, napríklad pri divertikulitíde. Hlavné baktérie nachádzajúce sa v normálnom

Slovenská chirurgia | 2018;15(3-4) | www.solen.sk

110 Kazuistiky

apendixe, pri akútnej apendicitíde a per-forovanej apendicitíde sú Escherichia coli a Bacteroides fragilis. Apendicitída je po-lymikrobiálna infekcia, kde sa v niekto-rých prípadoch vykultivuje u pacientov s perforáciou až 14 rozličných mikroor-ganizmov (1).

Diagnostika�akútnej�apendicitídyDiagnóza akútnej apendicitídy

vychádza predovšetkým z  dôkladnej anamnézy a  fyzikálneho vyšetrenia. Rozhodujúcim faktorom určujúcim dia- gnózu je pre lekára vždy klinický obraz. Ďalšie vyšetrenia sú pre diagnózu ná-pomocné. Radia sa k nim laboratórne parametre, ultrasonografia (USG) brucha a v sporných prípadoch aj CT (4).

Terapia�akútnej�apendicitídyNaďalej platí, že rozvinutá akút-

na apendicitída vyžaduje chirurgickú liečbu. V  literatúre sa však stále čas-tejšie objavujú údaje o konzervatívnom prístupe. Týka sa to iniciálneho štádia ochorenia a  mimoriadnych situácií (napr. nedostupnosť zdravotníckeho zariade-nia, resp. chirurga a pod.). Samostatnou kapitolou je apendektómia v intervale, ktorá sa využíva pri subakútnej apendi-

citíde. Čo sa týka vlastnej chirurgickej liečby, možno operáciu urobiť klasicky – per laparotomiam, ale aj laparoskopicky (L-APE). Charakter operácie závisí od preferencie chirurga, zvyklostí a skúse-ností pracoviska, ale v poslednom obdo-bí aj preferencie pacienta. Domnievame sa, že okrem toho by o type operácie mal rozhodovať klinický stav pacien-ta a komorbidita, ale aj predchádzajú-ce abdominálne intervencie, či rozsah intraabdominálneho nálezu na základe zobrazovacích vyšetrení (USG, CT) (5).

KazuistikaIšlo o 38- ročného pacienta odo-

slaného na oddelenie urgentnej medicíny nemocnice sv. Cyrila a Metoda praktic-kým lekárom pre anamnézu 5 dní trva-júcich kŕčovitých bolestí brucha s po-stupným presunom bolesti do pravého podbrušia. Pacient mal subfebrility. Pri prvotnom vyšetrení v nemocnici v la-boratórnych parametroch leukocyty 9,7, C-reaktívny proteín (CRP) 39, USG nález zhrubnutého apendix vermiformis do 24 mm, s hrúbkou steny do 6 mm, s prítom-ným tieniacim koprolitom. Diagnostika doplnená o CT vyšetrenie abdomenu s nálezom zhrubnutého apendixu do 25 mm, kde sa v  jeho lúmene zobrazoval apendikolit v pozdĺžnej osi do 22 mm

a distálne sa zobrazujúce 3 menšie apen-dikolity 5 – 8 mm. Následne bol pacient prijatý na chirurgickú kliniku s diagnó-zou (dg.) akútna apendicitída.

Po prijatí indikovaný k laparosko-pickej operačnej intervencii. Pre nález gangrenóznej apendicitídy bola urobená laparoskopická apendektómia. Vzhľadom k tomu, že apendix bol fragilný, bol ex-trahovaný v  endobagu. Pooperačný priebeh bol bez komplikácii, realizova-ná kontrolná sonografia: bez patologic-kého nálezu v brušnej dutine. Na šiesty pooperačný deň prepúšťame pacienta v stabilizovanom stave do ambulantnej starostlivosti. Histologický záver: akútna ulcero-flegmonózna apendicitída s pe-riapendicitídou, lúmen s koprolitmi.

DiskusiaKurt Semm prvýkrát vykonal

úspešnú laparoskopickú apendektómiu v roku 1982, niekoľko rokov pred prvou laparoskopickou cholecystektómiou.

Laparoskopická apendektómia je uznávanou alternatívou k tradičnému

Obrázok 1: Šípka ukazuje na apendikolit 22,1 mm

Obrázok 4: Apendikolitiáza v CT obraze (natívne vyšetrenie)

Obrázok 2: Šípka ukazuje na apendikolit v prieč-nom USG reze

Obrázok 5: Zápalovo zmenený a zhrubnutý apendix, podľa CT hrúbka apendixu do 25 mm

Obrázok 3: Šípky ukazujú na 2 apendikolity v koronárnom reze (i.v. kontrastné vyšetrenie)

Obrázok 6: Extrakcia zápalovo zmeneného apendixu v endobagu

www.solen.sk | 2018;15(3-4) | Slovenská chirurgia

111Kazuistiky

otvorenému prístupu. Táto metóda je vý-hodná v prípade neistej diagnózy. Mnohé štúdie naznačujú, že dĺžka pooperačnej hospitalizácie je po L-APE kratšia. Jej prí-nos v liečbe akútnej apendicitídy zostáva v niektorých prípadoch sporný (6, 7, 8). Existuje celý rad článkov v recenzova-ných časopisoch, ktoré porovnávajú lapa-roskopickú a konvenčnú apendektómiu, vrátane viac než 20 randomizovaných kontrolovaných štúdií a  6 metaanalýz. Najväčšia metaanalýza porovnávajúca otvorenú a laparoskopickú apendektó-miu obsahuje 47 štúdií, z ktorých 39 bo-lo u dospelých pacientov. Táto analýza ukázala, že trvanie operácie a náklady na operáciu boli vyššie pri laparosko-pickej apendektómii ako u klasickej (9). Ranové infekcie sa vyskytovali približne v polovici prípadov L-APE v porovnaní s klasickou apendektómiou (10). Avšak, výskyt intraabdominálneho abscesu bol trikrát väčší po laparoskopickej než po otvorenej apendektómii (1, 11, 12).

Hlavnou výhodou laparoskopickej apendektómie bolo zníženie pooperačnej bolesti. Pacientmi udávaná bolesť na prvý pooperačný deň je výrazne nižšia po la-paroskopickej apendektómii. Dĺžka hos-pitalizácie je tiež štatisticky významne kratšia po laparoskopickej apendektómii. Avšak, vo väčšine štúdií je tento rozdiel menej ako 1 deň. Zdá sa, že dôležitejším a určujúcim faktorom dĺžky pobytu v ne-mocnici po apendektómii je peroperačný nález, a to najmä, či pacient má perforo-vanú alebo neperforovanú apendicitídu. Takmer vo všetkých štúdiách je laparo-skopická apendektómia spojená s rých-lejším návratom do každodenného života, ale aj do práce a k bežným športovým aktivitám (1, 6, 7).

Laparoskopická apendektómia má svoj význam u obéznych pacientov, u ktorých môže byť ťažké získať adek-vátny prístup do brušnej dutiny cez ma-lý rez v pravom podbruší. Okrem toho sa znižuje riziko pooperačnej infekcie v rane po L–APE v porovnaní s klasickou apendektómiou u obéznych pacientov (1).

Laparoskopická apendektómia by mala byť považovaná za súčasť chirur-

gického armamentária v liečbe akútnej apendicitídy. Rozhodnutie o type ope-račného riešenia konkrétneho pacienta s akútnou apendicitídou by malo byť za-ložené na skúsenostiach chirurga, cha-rakteristikách pacienta, klinickom stave pacienta, ale aj na jeho želaní (1, 13).

ZáverV prípade, že akútna apendicití-

da je už diagnostikovaná, ako uvádzame v našej kazuistike aj s CT verifikovaným veľkým apendikolitom, je na chirurgo-vi, ktorý sa musí rozhodnúť či vykoná klasickú alebo laparoskopickú apen-dektómiu. Klasická apendektómia môže byť vykonaná rýchlejšie, laparoskopická apendektómia je spojená s menšou mie-rou pooperačnej bolesti. L–APE ponú-ka skrátenie hospitalizácie, ale aj menej ranových infekcií. U pacientov opero-vaných klasicky je menšie riziko tvorby intraabdominálneho abscesu, pacienti operovaní laparoskopicky sú zase skôr práceschopní. Finančné náklady spojené s operáciou a náklady na hospitalizáciu sú nižšie pri klasickej apendektómii, spo-ločenské náklady sú nižšie pri L–APE. Na základe dostupných dát nemožno ani jednu z týchto metód preferovať. Obe majú výhody a nevýhody, ktoré treba zvážiť pri rozhodovaní sa o  spôsobe apendektómie (8, 12, 14, 15).

Evidencia uvádza, že pri porovna-ní s konvenčnou je laparoskopická apen-dektómia spojená s redukciou poope-račnej bolesti, včasnejším prepustením a nižším výskytom infekcie pri zápale do štádia flegmonóznej apendicitídy. Spája sa však s vyšším výskytom intraabdo-minálnych infekčných komplikácií, ak je vykonaná u komplikovaných foriem apendicitídy. Určite má význam u veľmi obéznych pacientov (čím sa vyhneme väčšej laparotómii), alebo u pacientov s neperforovanou apendicitídou, ktorí špeciálne profitujú z laparoskopického prístupu (10, 16).

Literatúra1. Brunicardi FCH, et. al. Schwartz´s Principles of Surgery. 8. vyd. New York : McGraw Hill; 2007. ISBN 978-0-8089-2401-2.

2. Šváb J. Náhle příhody břišní. 1. vyd. Praha : Galén; 2007: 199 s. ISBN 978-80-7262-458-0.3. Townsend C. M. Sabiston Textbook of surgery. The Bio-logical Basic of Modern Surgical practice. 18. vyd. Canada: Saunders Elsevier; 2008: 2353 s. ISBN 978-1-4160-3675-3.4. Craig S. Appendicitis Differential Diagnoses (online). 2017 (cit. 2017-01-10). Dostupné na internete: http://emedicine.medscape.com/article/773895-differential.5. Klingensmith ME, et. al.: The Washington Manual of Surge-ry. 5. vyd. St. Louis : Lippincott Williams & Wilkins, 2015:658 s. ISBN 0-7817-74470.6. Cai AI, Yu-Longet, et al. Single-incision laparoscopic ap-pendectomy vs conventional laparoscopic appendectomy: Systematic review and meta-analysis (online). World Jour-nal of Gastroenterology. 2013; 19(31): 5165-5173. Dostup-né na internete: http://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v19/i31/5165.htm.7. Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA. Laparoscopic ver-sus open surgery for suspected appendicitis. In: Cochrane Database Syst Rev. 2004; (4):CD001546 (ISSN: 1469-493X). Dostupné na internete: http://reference.medscape.com/med-line/abstract/15495014.8. Shuhatovich Y. Laparoscopic Appendectomy Technique (online). 2015 (cit. 2017-01-10). Dostupné na internete: http://emedicine.medscape.com/article/ 1582228-technique#c2.9. Ward NT, et al. Laparoscopic Appendectomy Is Safer Than Open Appendectomy in an ElderlyPopulation (online). JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. e2014;18(3). 00322 (cit. 2015-04-20). Dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4208904/.10. Lasheen EA, et al. Surgical Wound Infections After La-paroscopic Appendectomy With or Without Using Reusable Retrieval Bag: A Retrospective Study. In: Journal of Minimal-ly Invasive Surgical Sciences. 5(2): e36894 (cit. 2017-01-10). Dostupné na internete: http://minsurgery.com/?page=ar-ticle&article_id= 36894.11. Berne TV, Ortega A. Appendicitis and appendiceal abscess. In: Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JE, editors. Mastery of Sur-gery. Vol. 2. Little Brown; Boston: 1997. pp. 1407–1411 (cit. 2017-03-20). 12. Rose TF. Recurrent appendiceal abscess. In: Med J Aust. 1945; 32:352–359 (cit. 2017-03-20).13. Finlay DJ, Doherty GM. Acute abdominal pain and appen-dicitis. In: Washington Manual of Surgery. Washington Univer-sity School of Medicine. Lippincott Williams & Wilkins; 2002: 265 (cit. 2017-03-20).14. Zinner MJ, Ashley S.W. Maingot ´s Abdominal Opera-tions. 11. vyd. New York : McGraw Hill, 2008. ISBN 978-007-1-4476-6.15. Ballehaninna K, Umashankar. Open Appendectomy (on-line). 2015 (cit. 2017-01-10). Dostupné na internete: http://emedicine.medscape.com/article/1582203-overview#a7.16. Schein M, Rogers P. N. Urgentní břišní chirurgie. Sche-n´s Common Sense Emergency Abdominal Surgery. 1. vyd.Praha : Grada Publishing, a. s., 2011; 419 s. ISBN 978-80-247-2357-0.

MUDr. Pavol Mazalán, MPH II. chirurgická klinika LF UK a UNB, NsP sv. Cyrila a Metoda Antolská 11, 851 07 Bratislava, pavolmazalan@gmail.com, +421 2 6867 3330

Slovenská chirurgia | 2018;15(3-4) | www.solen.sk

112 Kazuistiky

Gistómy žalúdka v našom súbore pacientovMUDr. Vladimír Dudáš, doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc., MUDr. Martin Nemček, MUDr. Peter Levčík  II. chirurgická klinika LF UK a UNB, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava - Petržalka

Gastrointestinálne stromálne tumory (GIST) sú mezenchymálne nádory GIT (gastrointestinálneho traktu), ktoré vznikajú malígnou trans-formáciou prekurzorov Cajalových intersticiálnych buniek. Najčastejšie sa vyskytujú v žalúdku (60 %), v tenkom čreve (25-30 %), v hrubom čreve (<5 %), v pažeráku (<3 %), v rekte a anuse (<5 %). Zriedkavosťou sú v mezentériu. Incidencia je cca 20 / 1 milión obyvateľov, ale pri autopsii je vyššia - 2 prípady na 1 000 pitvaných. GIST sa vyskytuje rovnako u oboch pohlaví, vo veku nad 50 rokov incidencia vzrastá. Autori predkladajú svoje skúsenosti s diagnostikou a liečbou GIST-ómov žalúdka u dvoch pacientov za nedávne obdobie.

Kľúčové slová: gastrointestinálne stromálne nádory, chirurgická liečba, inhibítor tyrozínkinázy

Stomach gists in our repertoire of patients

Gastrointestinal stromal tumors (GIST) are mesenchymal GIT (gastrointestinal tract) tumors, which arise by malignant transformation of Cajal interstitial cells precursors. Most often they occur in the stomach (60%), the small intestine (25 - 30%), the colon (10%), the rectum (1.5%). The rarity is in the mesentery. The incidence is 20 / 1 million inhabitants, but it is higher in the autopsy - up to 2 cases per 1,000 autopsied patients. GIST occurs equally in both sexes, and the incidence is increasing at the age of 50 years. The authors present their experiences with the diagnosis and treatment of gastric GIST diseases of two patients in the recent period.

Key words: gastrointestinal stromal tumors, surgical treatment, tyrosine kinase inhibitor

Slov. chir., 2018;15(3-4):112-115

ÚvodGastrointestinálne stromálne

nádory (GIST) sú najčastejšími mezen-chymálnymi nádormi gastrointestinál-neho traktu, vyznačujú sa vysokým ma-lígnym potenciálom. Historicky boli GIST klasifikované ako leiomyómy, leiomyosar-kómy alebo leiomyoblastómy na základe vlastností hladkého svalstva, pozorova-ných pomocou svetelného mikroskopu (2). GIST-ómy v dnešnom poňatí boli prvýkrát opísané v roku 1983 Mazurom a Clarkom, ktorí pomocou imunohistochémie zisti-li, že väčšina nádorov žalúdočnej steny nemala pôvod z hladkého svalstva, ani z nervového myelínového obalu.

Epidemiológia�a incidenciaGIST predstavujú najčastejšie sa vy-

skytujúci mezenchýmový nádor GIT a vnút-robrušných mäkkých tkanív. Frekvencia ich výskytu v USA, Európe a Ázii je takmer identická. Incidencia sa pohybuje na úrovni 20 – 40/ 1 milión obyvateľov. U dospelých sa často vyskytujú mikroskopické GIST (mikroGIST) veľkosti od 0,1 – 1 cm. Bývajú najmä v proximálnej časti žalúdka, zried-kavo v antre. Pacienti s mikroGIST-om sú asymptomatickí (4). Okrem tráviacej trubi-ce sa môže GIST vyskytovať aj v mäkkých tkanivách brušnej dutiny, kde však častejšie ide o metastázu GIST ako o primárny GIST.

Malú časť tvoria pacienti s familiárnym výskytom, u ktorých bývajú nádory často viacpočetné a väčšinou diagnostikované v pomerne mladom veku (1).

Mortalita/morbiditaPäťročné prežívanie pacientov do-

sahuje 28 – 60 %. Miera prežitia je individu-álna, závisí od lokalizácie, stupňa malignity a metastatického potenciálu. Priemerná miera prežitia v skupine lokalizovaných nádorov je 5 rokov, zatiaľ čo v skupine s me-tastázami to býva 10 – 20 mesiacov. Väčšie formácie GIST mávajú komplikácie: krvá-canie z GIT, obštrukcia (ileus) a perforácia. GIST-ómy sa môžu klasifikovať na vysoko a nízkorizikové na základe veľkosti nádoru a jeho mitotickej aktivity.

Pohlavie�a vek�GIST-ómy sa o niečo častejšie vy-

skytujú u mužov ako u žien. Najčastejšie sú diagnostikované v druhej polovici 6. alebo počas prvej polovice 7. decénia, u adoles-centov sú zriedkavé, u detí raritné.

Etiopatogenéza�a klinický�obraz GIST-ómy vznikajú mutáciou génu

receptora tyrozínovej kinázy (c-KIT) ale-bo rastového doštičkového faktora alfa (PDGFRA). Predpokladá sa, že GIST a in-

tersticiálne Cajalove bunky v myenteric-kom plexe GIT sú histogeneticky odvode-né z jednej pluripotentnej kmeňovej bun-ky (2). Symptómy sú zväčša nešpecifické. Asi u 75 % pacientov v klinickom obraze dominuje bolesť brucha, krvácanie z GIT (25 %), celková slabosť a malátnosť (24 %), dyspepsia (16 %), zníženie hladiny séro-vého železa sprevádzané anémiou (15 %), nauzea a  vomitus (12 %) a  obstipácie alebo hnačky (9 %). Žalúdočný nádor je hmatateľný len u približne 8 % pacientov.

Histologické a imunohistoche-mické vyšetrenia majú dôležitú úlohu v diagnostike GIST. Známe sú tri hlavné typy: vretenobunkový (60 – 70 %) – naj-častejší, epiteloidnobunkový (20 – 30 %) a zmiešaný (<5 %). Väčšina GIST žalúdka sú vretenobunkové nádory. Základom diagnostiky je však imunohistochémia. Najdôležitejším fenotypovým znakom je GIST expresia antigénu CD117 a CD34. Existujú však aj CD117 negatívne GIST. Je už všeobecne akceptované, že dôkaz fenotypovej expresie by mal byť pri roz-hodovaní sa o indikácii cielenej liečby doplnený génovou analýzou s dôkazom onkogénnej mutácie KIT. Približne 35 % bez KIT mutácie má aktivované mutácie génu PDGFRA. V diferenciálnej diagnos-tike treba brať do úvahy fakt, že aj iné nádory môžu exprimovať CD117 (1). Ich

www.solen.sk | 2018;15(3-4) | Slovenská chirurgia

113Kazuistiky

odlíšenie na základe klinicko-patolo-gických charakteristík väčšinou nie je problematické.

Miera rizika malignity sa posu-dzuje podľa veľkosti nádoru a stupňa proliferačnej aktivity buniek. Kliniku ovplyvňuje anatomická lokalizácia, pri-čom prognóza GIST žalúdka je lepšia ako tenkého čreva (1).

Endoskopická�diagnostika�a zobrazovacie�metódyVeľká časť prípadov je predope-

račne diagnostikovaná ako suspektný (susp.) GIST a definitívna diagnóza s od-hadom rizika metastatického potenciá-lu je určená dodatočne. Endoskopickou biopsiou submukóznej lézie možno len zriedkavo získať reprezentatívnu vzorku nádorového tkaniva.

Endoskopická ultrasonografia (EUS) dokáže v prípade endoskopicky detegovanej submukóznej masy rozlíšiť vonkajší tlak na stenu žalúdka od intra-murálnej lézie, už na základe echoštruk-túry lézie odlíšiť cysty, lipómy, či varixy a dokáže relatívne presne určiť veľkosť nádoru. Pri detekcii podozrivej lézie by mala byť urobená tenkoihlová aspiračná biopsia (FNA). Diagnostická presnosť je v prípade 2 cm, 2 – 4 cm a viac ako 4 cm GIST 71 %, 86 % a 100 %. CT (po-čítačová tomografia) vyšetrenie sa po-užíva predoperačne pri stagingu lézie. Perkutánna biopsia je pri väčšine GIST kontraindikovaná pre riziko ruptúry tumoru (TU) s disemináciou. Dôležitá je diagnóza neresekabilných nádorov, umožňuje použitie neoadjuvancie alebo zabráni zbytočnej diagnostickej laparo-skopii či laparotómii (1).

LiečbaVšetky GIST a lézie suspektné

z GIST by mali byť resekované. Prognózu pacienta ovplyvňuje skorá diagnostika a chirurgická resekcia malých (< 2 cm) lokalizovaných nádorov (1).

Jedinou kuratívnou modali-tou je chirurgická liečba s  5-ročným prežívaním 50 – 60 % pri R0 resekcii. Chirurgickú liečbu možno rozdeliť podľa klinickej situácie do štyroch skupín: 1. „ľahko“ resekabilný nádor - indiko-

vaná resekcia, odporúča sa 1 cm ma- kroskopický okraj, ktorý je potrebné

verifikovať peroperačnou histológiou, lymfadenektómia nie je indikovaná, len sampling suspektných lymfatic-kých uzlín (LU). Pri nádoroch do veľ-kosti 6 cm je akceptovaná aj laparo-skopická (LSK) operácia. Najčastejším výkonom je okrajová (wedge) resekcia žalúdka, alebo parciálne resekcie ža-lúdka;

2. lokálne pokročilý, resekabilný nádor (potreba mutilujúceho výkonu, ale-bo multiviscerálnej resekcie) a/alebo neresekabilný nádor (indikovaná neo-adjuvantná liečba imatinibom). V prí-pade resekabilného nádoru sa však odporúča včasná kontrola odpovede pomocou PET (pozitrónová emisná tomografia), aby sa nepremeškal čas pri resekabilnom ochorení, ktoré je rezistentné proti imatinibu. V prípa-de žalúdka sa tento postup aplikuje takmer výlučne pri postihnutí kardie, kde by si operácia vyžiadala dvojdu-tinový prístup, prípadne ak si rozsah ochorenia vyžaduje totálnu gastrek-tómiu;

3. metastatické ochorenie a recidivujú-ce ochorenie. Chirurgická liečba sa indikuje len pri komplikáciách – ob-štrukcii, krvácaní (nezvládnuteľnom konzervatívnym postupom) a perfo-rácii, vždy sa iniciálne indikuje sys-témová liečba;

4. fokálna progresia, generalizovaná progresia ochorenia počas systémo-vej liečby. Rozhodnutie pre chirur-gickú liečbu pri fokálnej progresii nie je jednoduché. Vo svetovej literatúre je nedostatok dát, vo všeobecnos-ti sa akceptuje jej použitie s cieľom oddialenia druholíniovej terapie. Pri generalizovanej progresii sa indikuje operácia len pri závažných kompli-káciách – krvácanie, perforácia, ob-štrukcia.

Štandardom po resekcii GIST s nízkym rizikom je sledovanie (vykonáva sa CT alebo PET CT) v 3 – 6-mesačných intervaloch. Pri vysokom riziku recidívy sa indikuje adjuvantná liečba imatinibom (Glivec), ktorý je selektívnym inhibítorom tyrozínkinázy, zastavuje rast a indukuje apoptózu nádoru. V liečbe metastatické-ho a rekurentného ochorenia sa používa imatinib. Efektivitu ovplyvňuje lokalizá-cia mutácie GIST a remisia sa pri liečbe

dosahuje u 50 – 70 % pacientov s me- diánom prežívania 4,5 – 5 rokov. Pri re-zistencii na imatinib je možná druholí-niová liečba – multikinázovým inhibíto-rom sunitinibmalátom (1).

Kazuistika 46-ročná pacientka (V.E.) s inter-

mitentnými abdominalgiami od decem-bra 2017, hmotnostným úbytkom 8 kg za 3 mesiace, bez poruchy pasáže. Mala opakovane realizované USG (ultrasono-grafické) vyšetrenie brucha s nálezom tumoróznej rezistencie medzi dolným pólom sleziny a ľavou obličkou. CT vy-šetrenie: ohraničená nekroticko-hemo-ragická TU masa veľkosti 82x91x84 mm, vychádzajúca z ľavej nadobličky (adrenal cortical cancer), s útlakovým efektom na žalúdok, slezinu a chvost pankrea-su, bez lokoregionálnej lymfadenopa-tie. Pri FDG-PET opísaná tumorózna rezistencia v ľavom subfréniu veľkosti 70x90x76 mm v kontakte so žalúdkom, ľavým lalokom heparu a slezinou. OA: stav po sukcesívnej embolizácii do a. pulmonalis po pôrode (sectio caesa-rea, 2009) a po LSK revízii pre cystu na pravom vaječníku (1998). Vyšetrená endokrinológom, odbery nesvedčili pre hormonálnu aktivitu lézie nadobličky a indikovaná bola operačná intervencia. Po príprave v spolupráci s hematológom, dňa 10.04.2018 zrealizovaná operácia, vykonaná laparotómia subkostálnym rezom vľavo, v oblasti ľavého subfrénia lokalizovaná guľovitá patologická formá-cia priemeru 10 - 12 cm, vychádzajúca zo steny žalúdka na prechode fundu a tela zo strany curvatura major (obrázok 1), adherovaná a  fixovaná do konkavity sleziny a k zadnej stene žalúdka, bez priameho súvisu tumoru s pankreasom. Extraluminálny pendulujúci tumorózny útvar žalúdka prepojený mostíkom šírky do 2 cm (obrázok 2). Lineárnym GIA sta-plerom v  bezpečnej vzdialenosti vykona-ná en-block resekcia TU, parciálna resek-cia žalúdka, línia staplingu prešitá jednou radou pokračujúceho seromuskulárne-ho stehu. En-block resekát (obrázok 3) odoslaný na histologické vyhodnotenie, na priečnom reze tumor slaninovité-ho vzhľadu. Výsledok histológie: „GIST prevažne vretenobunkového typu nejas-ného origa (extraintestinálny-peritone-

Slovenská chirurgia | 2018;15(3-4) | www.solen.sk

114 Kazuistiky

um/omentum?, žalúdočný?), nízkeho až stredného rizika malígneho správania. Podľa CAP a WHO (2010) G1, T3, štádium IB (v prípade origa v žalúdku alebo peri-toneu/omente). Prognostická skupina IB. Imunohistochemicky: EMA-, CD34 +++, CD117 +, SMA-, Dezmin-, HHF35-, S100-, Ki67 nízky index proliferačnej aktivity (< 1 %)“.

72-ročný pacient (J. L.) s náhod-ným nálezom pri preventívnom USG a následne CT vyšetrení. Pri GFS (gas-trofibroskopia) a EUS vyšetrení nález prominujúceho menšieho útvaru v sub-mukóze žalúdka v oblasti tela až forni-xu zo strany curvatura major, supono-vaný GIST veľkosti do 10 mm, sliznica nad ním krvácavá, v antrumpylorickej oblasti suspektná duplicita. V priebe-hu dvoch rokov pacient len ambulantne sledovaný, lebo elektívna operácia bola z dôvodov pacienta opakovane postpo-

novaná, bez progresie pri CT kontrole. Pri predoperačnej príprave, gastroen-terológ patologickú rezistenciu na pre-chode fornixu a tela žalúdka označil tu-šom. Dňa 10.04.2018 vykonaná operácia, s nálezom do priemeru 1,5 centimetrov tušom označenej rezistencie na prednej stene na prechode tela a fornixu žalúdka. Ďalšia väčšia rezistencia, intímne sú-visiaca so stenou žalúdka, lokalizovaná v oblasti antrum-pylorického prechodu na curvatura major, s rozmermi 8x5x4 centimetrov (obrázok 4). Od steny ža-lúdka odpojená lineárnym GIA staplerom (obrázok 5). Rezistencia (na priečnom reze slaninovitého vzhľadu, (obrázok 6) odoslaná na rýchle histopatologické

zhodnotenie – susp. TU charakteru GIST. Resekcia lineárnym staplerom rovnako ako predchádzajúca rezistencia (obrá-zok 7). Resekát odoslaný na histologic-ké zhodnotenie (obrázok 8). Definitívny histologický nález potvrdil suponovanú diagnózu, jednalo sa o low-grade GIST. V oboch prezentovaných prípadoch bo-la operácia urobená v pomerne dlhom intervale od prvého kontaktu pacienta s chirurgom, dôvodom boli objektívne príčiny zo strany pacientov.

Diskusia GIST-ómy žalúdka sú charakte-

rizované pomerne pestrou symptoma-tológiou a možnosti ich diagnostiky sú jasne stanovené. V závislosti od ich veľ-kosti a histopatologických vlastností sa rozlišujú indikačné kritériá chirurgickej liečby, ale aj adjuvantnej liečby a dispen-zarizácie pacientov. Výsledok histopa-tologického zhodnotenia chirurgického resekátu definitívne potvrdí alebo vylú-či špecializované centrum. Nesporným faktom zostáva, že chirurgická liečba je jedinou kuratívnou terapiou pacien-ta s lokalizovaným GIST-ómom. R0 re-sekcia s odstránením celého tumoru do okolitého zdravého tkaniva je základnou podmienkou radikality. Približne polo-vica pacientov má pri iniciálnom stano-

Obrázok 1. Patologická formácia vychádzajúca zo steny žalúdka na prechode fundu a tela (zo strany curvatura major), adherovaná a fixovaná do konkavity sleziny a k zadnej stene žalúdka

Obrázok 2. Extraluminálny pendulujúci tumo-rózny útvar žalúdka

Obrázok 3. En-block resekát tumoru

Obrázok 4. Intímne súvisiaci tumor so stenou žalúdka, lokalizovaný v oblasti antrum-pyloric-kého prechodu (na curvatura major)

Obrázok 7. Tumor na prednej stene žalúdka (na prechode tela a fornixu)

Obrázok 5. En-block resekát tumoru

Obrázok 8. Tumorózny útvar po resekcii lineár-nym staplerom

Obrázok 6. Tumorózny útvar, na priečnom reze slaninovitého vzhľadu

www.solen.sk | 2018;15(3-4) | Slovenská chirurgia

115Kazuistiky

vení diagnózy metastatické ochorenie. GIST žalúdka metastázujú do heparu a peritonea alebo mezentéria, zriedka postihujú lymfatické uzliny (4). V prípade neresekabilných lézií, recidívy ochorenia, či MTS postihnutia sa v liečbe uplatňuje kombinovaný chirurgicko-onkologický prístup (3).

Záver Liečba GIST-ómov patrí do špe-

cializovaných centier, kde je možný mul-timodálny prístup. Významnú úlohu hrá spolupráca gastroenterológa, chirurga, patológa, genetika, onkológa, rádiodiag-nostika, odborníka v nukleárnej medicíne (5). Štandardnou liečbou lokalizovaných GIST je kompletná chirurgická resekcia lézie, bez disekcie klinicky negatívnych lymfatických uzlín. Ak je plánovaná la-paroskopická resekcia, pri tejto technike musia byť rešpektované princípy onkolo-gickej radikality (6). V súčasnosti sa mení

pohľad na liečbu metastatických GIST a adjuvantnú liečbu GIST-ómov žalúdka alebo iných lokalizácií v tráviacom trak-te po kompletnej resekcii primárneho tumoru. Jednoznačné miesto zaujíma cielená liečba inhibítormi tyrozinki-náz. Pri výbere pacientov s GIST-ómom a vysokým rizikom recidívy ochorenia adjuvantnú liečbu imatinibom indiku-jeme podľa veľkosti, mitotickej aktivity a primárnej lokalizácie tumoru. Vďaka poznaniu molekulovo-genetického pro-filu primárneho GIST-ómu a odpovede metastatického ochorenia na liečbu ima-tinibom, môžeme identifikovať pacienta, ktorý bude prežívať dlhšie bez relapsu ochorenia po adjuvantnej liečbe imatini-bom (4). Pochopenie mutácií GIST a rie-šenie rezistencie na liečbu TKI prispelo k navrhnutiu nových prístupov v liečbe GIST, medzi ktorými imunoterapia, ale aj molekulárna cielená terapia môžu zohrať v budúcnosti dôležitú úlohu.

Literatúra 1. Kunčák B, Pinďák D. Gastrointestinálne stromálne ná-dory. In: Pecháň J, Haruštiak S, Kothaj P, et al. Princípy chi-rurgie 3. Bratislava, Slovakia: Prima Print. 2013;290-292. ISBN: 97880890170962. Lim KT, Tan KY. Currentresearch and treatment for gastrointestinal stromal tumors. World J Gastroenterol. 2017;23(27):4856-4866.3. Novotný M, Kováč I, et al. Gastrointestinálne krvácanie ako prvý prejav gastrointestinálneho stromálneho nádoru duode-na. Slov. chir. 2017; 14(1): 36-38.4. Andrezálová Vochyanová I. Gastrointestinálne stromál-ne tumory žalúdka (GISTu). Onkológia. 2011;6(3):124-128.5. Šufliarsky J. Gastrointestinálne stromálne tumory. Onko-lógia. 2011; 6 (1): 22-27.6. Casali P.G. et al. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO–EURACAN Clinical Practice Guidelines for diagnosis, tre-atment and follow-up. Annals of Oncology 0 (Supplement 0), 2018; iv1-iv11.

MUDr. Vladimír Dudáš II. chirurgická klinika LF UK a UNB Nemocnica sv. Cyrila a Metoda Antolská 11, 851 07 Bratislava dudasv@centrum.sk

Frankovičová�Mária,�Kaťuchová�Jana�et�al.SURGERY FOR MEDICAL STUDENTSsecond revised edition ISBN�978-80-8152-581-0Vysokoškolská učebnica SURGERY FOR MEDICAL STUDENTS, second revised edition, autorov Frankovičová Mária, Kaťuchová Jana a kol. je určená zahraničným študentom všeobecného lekárstva, ktorá predstavuje kompaktný zdroj in-formácií nevyhnutných pre úspešné zvládnutie štúdia predmetu Chirurgia. Obsahuje kapitoly z chirurgickej propedeu-tiky, chirurgie krku, hrudníka a brucha, ako aj špecializačných chirurgických odborov, vrátane traumatológie, neurochirur-gie, ortopédie, urológie, srdcovej, cievnej, plastickej a detskej chirurgie. Cieľom predloženej vysokoškolskej učebnice bo-lo vybrať z rozsiahleho množstva poznatkov z oblasti chirurgie pre študentov podstatné informácie, uviesť nové údaje z jednotlivých odborov chirurgie a ponúknuť ich v jednom ucelenom diele.

Knihu�je�možné�zakúpiť�v�Univerzitnej�predajni�kníh�na�Tr.�SNP�1�v�Košiciach,�alebo�objednať�cez�e-shop�unibook.upjs.sk.� Univerzitná�predajňa�kníh�je�otvorená�každý�pracovný�deň�od�9.00�do�15.30�hod.,�tel.:�055/234�1635

Antonín�DoležalANATOMICKÝ SLOVNÍKPůvod a význam anatomické terminologieAnatomie je nepostradatelnou základnou oborů medicínských, přírodovědných či biomedicínských – včetně fyzické antropologie, kineziologie, ergonomiky, biomechaniky, rehabilitace i tělesné výchovy a sportu. Anatomická terminologie představuje gramotnost, která vytváří pevnou bázi pro uvedené obory. Slovník prof. Doležala je mimořádně užitečnou pomůckou pro pochopení rozsáhlé a někdy obtížné anatomické terminologie, a to zejména svým výkladem původu a ja-zykových (i obecně kulturních) souvislostí latinských, řeckých a dalších pojmů. Současná anatomická terminologie je kulturním dědictvím nesmírné hodnoty, která se postupně vytvářela po celá tisíciletí, slovník proto může být užitečný i pro studenty humanitních oborů a další zájemce o základy současné evropské kultury.

Maxdorf 2018, ISBN: 978-80-7345-571-2, 231 s.

Objednávajte�na:�Maxdorf,�Na�Šejdru�247,�142�00�Praha�4,�telefonicky:�00420�2�4101�1681�alebo�emailom:�knihy@maxdorf.cz www.maxdorf.sk

Slovenská chirurgia | 2018;15(3-4) | www.solen.sk

116 Kazuistiky

Hiátová hernia ako príčina ileózneho stavu – kazuistikaMUDr. Martin Šašala, MUDr. Andrej Vrzgula, PhD., MUDr. Vít PribulaChirurgická klinika LF UPJŠ, Nemocnica Košice Šaca a.s., 1.súkromná nemocnica, člen skupiny AGEL

Zriedkavou a vážnou komplikáciou paraezofageálnej hiátovej hernie je inkarcerácia a ileózny stav, pri ktorom je indikované operačné rie-šenie. Autori prezentujú kazuistiku 91-ročnej pacientky s veľkou hiátovou herniou komplikovanou inkarceráciou a ileóznym stavom, ktorá bola riešená laparoskopickou hiátoplastikou a fundoplikáciou. Kazuistika poukazuje na možnosť riešenia akútneho stavu laparoskopiou s jej nespornými benefitmi pre pacienta.

Kľúčové slová: hiátová hernia, ileus, laparoskopia

Hiatal hernia as a cause of ileus - case report

A rare and serious complication of the paraesophageal hiatal hernia is the incarceration and ileus in which a surgery solution is indicated. The authors present a case report of a 91-year-old patient with a giant hiatal hernia complicated with incarceration and ileus, which was solved by laparoscopic hiatoplasty and fundoplication. The case report points to the possibility of resolving an acute state of laparoscopy with its undisputed benefits for the patient.

Key words: hiatal hernia, ileus, laparoscopic repair

Slov. chir., 2018;15(3-4):116-118

ÚvodHiátová hernia je vnútorná prie-

trž, pri ktorej sa časť orgánu dutiny brušnej vysunie cez rozšírený hiatus oesophageus do hrudnej dutiny. Hiátova hernia sa rozdeľuje na 4 podtypy (1):1. Typ I  skĺzna hiátová hernia, kde

gastroezofageálne spojenie migruje nad úroveň bránice a fundus žalúdka ostáva pod jeho úrovňou.

2. Typ II paraezofageálna hernia, kde gastroezofageálne spojenie ostáva na svojom anatomickom mieste a fundus žalúdka sa cez diafragmatický hiátus do-stáva ku pažeráku nad úrovňou bránice.

3. Typ III ide o kombináciu typu I a II, kde gastroezofageálne spojenie aj fundus sa cez hiátus dostávajú do hrudnej dutiny. Fundus žalúdka leží nad gastroezofageálnou junkciou.

4. Typ IV hiátová hernia obsahuje inú anatomickú štruktúru ako žalúdok, na-pr. omentum, tenké alebo hrubé črevo.

Viac ako 98 % hiátových her- niácií je typu I. Typy II až IV sa uvádzajú pod spoločným názvom paraezofageálna hernia. Z paraezofageálnych herniácií je 90 % typu III (2,3). Termín veľká hiátová hernia objavujúci sa často v literatúre nemá upresnenú definíciu. Väčšina au-torov za veľkú hiátovú herniu považuje paraezofageálnu herniáciu, kde migruje do hrudnej dutiny tretina až polovica žalúdka (4,5). Veľká hiátová hernia ako

aj extrémna forma ako prevrátený žalú-dok (upside down stomach) sa vyskytuje v každej vekovej kategórii, častejšie však u starších pacientov v dôsledku osla-benia a natiahnutia frenoezofageálnej membrány a fixačného aparátu žalúdka a je charakterizovaná bolesťou hrudníka, vracaním ako aj príznakmi refluxnej cho-roby pažeráka (GERD- gastroesophageal reflux disease). Medzi zriedkavé a váž-ne komplikácie veľkej hiátovej hernie patrí inkarcerácia a ileózny stav, ktorý vyžaduje chirurgickú intervenciu (2). V súčasnosti je metódou voľby v chi-rurgickej   liečbe GERD laparoskopic-ká fundoplikácia a hiátoplastika podľa Nissen-Rossettiho a považuje sa za zlatý štandard (6,7). V ére miniinvazívnej chi-rurgie je možné veľku hiátovú herniu ako aj prevrátený žalúdok, ak to dovolí stav pacienta, riešiť laparoskopicky (8).

KazuistikaNa chirurgickú kliniku LF UPJŠ,

Nemocnice v Košiciach Šaci bola prijatá 91-ročná pacientka s anamnézou bolesti brucha, niekoľko dní trvajúcim opako-vaným zvracaním a nemožnosťou prijí-mať potravu. Pacientka bola sledovaná internistom pre arteriálnu hypertenziu, arytmie, generalizovanú aterosklerózu. V minulosti bola u nej vykonaná hyste-rektómia, obojstranná adnexotómia pre nádorové ochorenie, tyreoidektómia, lapa-

roskopická cholecystektómia pre subakút-nu cholecystitídu a plastika umbilikálnej hernie. Gastroenterológom bola sledovaná pre divertikulózu ľavého kolónu a GERD s niekoľko rokov prítomnou  hiátovou her-niou. Predošlá hospitalizácia u pacientky na chirurgickej klinike bola pred 6 mesiac-mi pre známky ezofagitídy, operačnú lieč-bu hiátovej hernie odmietala. Objektívny nález pri príjme TK 160/80, tep 82/min, afebrilná, dýchanie obojstranne počuteľné bez vedľajších fenoménov, brucho v niveau hrudníka, priehmatné palpačne bolesti-vé v epigastriu, bez hmatnej rezistencie a známok peritoneálneho dráždenia, pe-ristaltika je prítomná, jazvy po operácii umbilikálnej hernie, hysterektómii, lapa-roskopickej cholecystektómii sú kľudné, zhojené, per rectum: ampula je prázdna v dosahu prsta bez patológie. Laboratórne bola u pacientky hyperglykémia, v moči prítomné hyalínové valce, inak bol labo-ratórny nález v norme.

Pacientka má pri príjme realizo-vaný röntgen (RTG) hrudníka s nálezom hiátovej hernie, žalúdočnou bublinou v ľavom hemitoraxe (obrázok 1), natívna RTG snímka brucha je bez pneumope-ritonea a bez hladiniek. Vyšetrenie po-čítačovou tomografiou (CT) hrudníka a brucha potvrdzuje nález hiátovej hernie s presunom 2/3 žalúdka nad bránicu cez hiátus ezofágeus s inkarceráciou hernie (obrázok 2).

www.solen.sk | 2018;15(3-4) | Slovenská chirurgia

117Kazuistiky

Pacientka bola prijatá na jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS) chirurgic-kej kliniky, zavedená nasogastrická son-da (NGS), začatá konzervatívna infúzna liečba. NGS odvádzala stagnačný obsah. Stabilizovaný stav pacientky umožňoval v deň prijatia realizovať gastroskopic-ké vyšetrenie s nálezom veľkej hiátovej hernie s podozrením na upside down stomach. Pri gastroskopickom vyše- trení neboli prítomné známky ischémie alebo porušenie vitality steny žalúdka. Nasledujúci deň sme vykonali u pacient-ky RTG kontrastné vyšetrenie gastrodu-odena so záverom stagnácie kontrastnej látky v žalúdku s nepozorovateľnou eva-kuáciou kontrastnej látky do duodena (obrázok 3). U pacientky pretrvávali bo-lesti, boli prítomné známky vysokého ile-ózneho stavu, preto následne bola indi-kovaná operačná revízia. Laparoskopickú hiátoplastiku a fundoplikáciu vykonáva-me na našom pracovisku rutinne, preto sme pacientku indikovali k laparoskopic-kej revízii. Vykonali sme štandardným

spôsobom laparoskopickú hiátoplastiku a fundoplikáciu podľa Nissen-Ressettiho. Peroperačne bola nájdená veľká hiáto-vá hernia (obrázok 4). Obsahom vaku bolo 2/3 žalúdka ako aj omentum, kto-ré boli reponované do dutiny brušnej. Laparoskopickú hiátoplastiku a fundo-plikáciu podľa Nissena resp. jej modifiká-ciu podľa Nissen Rossettiho realizujeme štandardne z 5 portov. Preparáciu freno-ezofageálnej oblasti sme vykonali po za-vedenení oro-gastrickej sondy (CH32) cez pažerák do žalúdka. Vak veľkej hiátovej hernie sme resekovali čiastočne bez po-škodenia pleury. Samotnú hiátoplastiku ako aj konštrukciu 360 st. fundoplikačnej manžety podľa Nissen- Rossettiho sme vykonali štandardne (obrázok 5,6). Ako šicí materiál sme zvolili nevstrebateľný pokračujúci steh V-Loc 0. Skúška me-tylénovou modrou bola negatívna. Ľavé subfrénium sme drénovali Tygonovým drénom. Dĺžka operačného výkonu bola 120 minút. V pooperačnom období bola

pacientka sledovaná a monitorovaná na OAIM, na 2. pooperačný deň realizova-né kontrastné RTG vyšetrenie gastro-duodena hltacím aktom, kde žalúdok aj s fundoplikačnou manžetou je uložený anatomicky, bez úniku kontrastnej látky (obrázok 7). Pacientka postupne s obno-veným perorálnym príjmom tekutej stra-

Obrázok 1. RTG hrudníka s prítomnou žalúdoč-nou bublinou v ľavej polovici hrudníka

Obrázok 5. Konštrukcia fundoplikačnej manžety

Obrázok 4. Hiátová hernia u 91 ročnej pacietky. Obsahom vaku boli 2/3 žalúdka

Obrázok 2. CT vyšetrenie s presunom 2/3 žalúdka nad bránicu cez hiátus ezofágeus s inkarceráciou hernie

Obrázok 6. Laparoskopická fundoplikácia podľa Nissen-Rossettiho

Obrázok 3. Stagnácia kontrastnej látky v žalúdku s nepozorovateľnou evakuáciou kon-trastnej látky do duodena pri RTG kontrastnom vyšetrení

Obrázok 7. Pooperačné RTG kontrastné vyšetre-nie gastroduodena hltacím aktom

Slovenská chirurgia | 2018;15(3-4) | www.solen.sk

118 Kazuistiky

vy, neskôr sledovaná na chirurgickej JIS, priebeh bol afebrilný, bez komplikácií. Na 7. pooperačný deň bola pacientka pre-pustená do ambulantnej starostlivosti.

Diskusia Pacientov s gastroezofageálnym

refluxom (GER) lieči vo väčšine prípadov gastroenterológ. Pri neúspechu konzer-vatívnej liečby, pri pretrvávaní príznakov refluxu je indikovaná chirurgická liečba aj na základe výsledkov publikovaných v li-teratúre (viac ako 95 % pacientov po ope-rácii stratí príznaky GER) (9,10). V rokoch 2008-2017 sme na Chirurgickej klinike LF UPJŠ, Nemocnica Košice-Šaca a.s. vyko-nali antirefluxné operácie u 127 pacien-tov, pričom laparoskopickú hiátoplasti-ku a fundoplikáciu podľa Nissena resp. modifikovanú podľa Nissen- Rossettiho absolvovalo 117 pacientov, čo predsta-vuje 92,1 %. Klasický spôsob operačnej liečby používame podobne ako vo svete v oveľa menšej miere aj na základe vý-sledkov viacerých porovnávacích štúdií (11-14). Pri akútnych komplikáciách GERD, medzi ktoré patrí inkarcerácia s ileóz-nym stavom je indikovaná chirurgická intervencia. Výskyt inkarcerácie hiátovej hernie manifestujúci sa ileóznym stavom je zriedkavý a v  literatúre sa uvádza len formou jednotlivých kazuistík (15, 16). Hiátovú herniu ako príčinu ileózneho stavu sme operačne riešili len u jednej pacientky. Ak to dovolí stav pacienta, je možné komplikáciu riešiť laparoskopicky (8), tak ako sme postupovali u pacientky v našej kazuistike. Peroperačne sa nám osvedčilo zavedenie hrubej oro-gastric-kej sondy (CH32) cez pažerák do žalúdka, ktorá nám uľahčí identifikáciu a prepará-ciu distálneho pažeráka, zabráni stenóze pažeráka po konštrukcii 360 st. fundo-plikačnej manžety a využije sa pri skúške metylénovou modrou na konci operácie,

ktorou vylúčime poškodenie steny paže-ráka a žalúdka. Oro-gastrickú sondu sme spočiatku nevyužívali, t.č. ju už použí-vame rutinne. Podobne v súčasnosti ru-tinne vykonávame skúšku metylénovou modrou a drénujeme ľavé subfrénium Tygonovým drénom. V pooperačnom ob-dobí 2. pooperačný deň vykonávame RTG kontrastné vyšetrenie gastroduodena hltacím aktom. Vylúčením úniku kon-trastnej látky kontrolujeme, či nedošlo k poškodeniu steny pažeráka a žalúd-ka, súčasne môžeme vylúčiť prítomnosť eventuálneho pneumotoraxu. U pacient-ky aj napriek tomu, že bola prítomná veľká hiátová hernia, čo zvyšuje riziko poranenia pleury s následným vznikom pneumotoraxu, nedošlo k  jej poškode-niu. Peroperačne nedošlo k perforácii pažeráka a žalúdka či inej komplikácii, preto sme nemuseli konvertovať lapa-roskopický spôsob operácie. Aj napriek vysokému veku pacientky, pridruženým interným ochoreniam, veľkosti hiátovej hernie bol pri všeobecne známych výho-dách laparoskopie pooperačný priebeh bez komplikácií a pacientka s možnosťou prijímania tekutej až kašovitej stravy pre-pustená do ambulantnej starostlivosti.

ZáverInkarcerácia hiátovej hernie s  ileóz-

nym stavom je mimoriadne zriedkavá náhla príhoda brušná. Výskyt hiátovej hernie narastá s vyšším vekom. Jej kom-plikácie ako je inkarcerácia a ileózny stav, sú indikáciou k neodkladnej chirurgic-kej liečbe. Na pracovisku s dostatočnými skúsenosťami v laparoskopickej chirurgii a v rukách erudovaného laparoskopické-ho chirurga, ak to dovolí stav pacienta, je možné riešiť túto komplikáciu aj vo vyso-kom veku pacienta laparoskopickou hiá-toplastikou a fundoplikáciou so všetkými výhodami laparoskopickej chirurgie.

Literatúra1. Kavic SM, Segan RD, George IM, et al. Classificationof hiatal hernias using dynamic threedimensional reconstruc-tion. Surg. Innov. 2006;13:49-52.2. Tsunehiko M, Masataka F, Fumito I, et al. Incarcerated paraesophageal hernia associated with perforation of the stomach. Report of case. Surg. Today. 2001;31(5):454-457.3. Hutter MM, Rattner DW. Paraesophageal and other com-plex diaphragmatic hernias. Yeo CJ (ed). Shackelford´s sur-gery of the alimentary tract, Saunders Elsevier, Philadelphia. 2007; 549-562.4. Awais O, Luketich JD. Management of giant paraoesopha-geal hernia. In: Minerva Chir. 2009; 64(2):159-168.5. Mitiek MO, Andrade RS. Giant hiatal hernia. Ann. Thoracic Surgery. 2010; 89(6):2168-2173.6. Auyang ED, Carter P, Rauth T, et al. SAGES clinical spotlight review: endoluminal treatments for gastroesophageal reflux disease(GERD). Surgical Endoscopy. 2013;27:2658-2672.7. Frazzoni M, Piccoli M, Conigliaro R, et al. Refractory gas-troesophageal reflux disease as diagnosed by impedance-pH monitoring can be cured by laparoscopic fundoplication. Sur-gical Endoscopy. 2013; 27(8):2940-2946.8. Kathouda K, Mavor E, Achata K, et al. Laparoscopic repair of chronic intrathoracic gastricvolvulus. Surgery. 2000;128(5): 784-790.9. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Nordic GORD Study Group: Seven- year follow up of a randomized clinical trial com-paring proton pump inhibition with surgical therapy for reflux oesophagitis. British Journal of Surgery. 2007;94: 198-203. 10. Kessing BF, Bredenoord AJ, Schijven MP, et al. Long term ef-fects of anti reflux surgery on the physiology of the esophago-gastric junction. Surgical Endoscopy. 2015;29(12):3726-3732.11. Koch OO, Kaindlstorfer A, Antoniou SA, et al. Laparosco-pic Nissen versus Toupet fundoplication: objective and sub-jective results of a prospective randomized trial. Surgical En-doscopy. 2012;26(2):413-422.12. Zehetner J, DeMeester SR, Ayazi S, et al. Laparoscopic versus open repair of paraesophageal hernia: the second de-cade. Journal American Coll. Surgery. 2011;212(5):813-820.13. Chrysos E, Tsiaousis J, Athamasakis E, et al. Laparoscopic vs open approach for Nissen fundoplication. A comparative study. Surgical Endoscopy. 2002;16:1679-168414. Diez Tabernilla M, Ruiz-Tovar J, Grajal Marino. Paraesopha-geal hiatal hernia. Open versus laparoscopic surgery. Rev.Esp.Enferm Dig. 2009;101(10):706-711.15. Hána L, Kasalický M, Koblihová E, Suchánek Š, Ryska M. Urgentní chirurgické řešení volvulu žaludku při „upside-down stomach syndrome“. Rozhledy v chirurgii. 2015;94(12):531-53416. Váňa J. Prevrátený žalúdok (upside down stomach) a jeho komplikácie. Slovenská chirurgia. 2012;9(3):115-116

MUDr. Martin Šašala Chirurgická klinika LF UPJŠ Nemocnica Košice-Šaca a.s. 1.súkromná nemocnica, člen skupiny AGEL marsasala@hotmail.com

www.solen.sk | 2018;15(3-4) | Slovenská chirurgia

119Kazuistiky

Obrovská cysta pečene u mladého pacienta – kazuistika

MUDr. Martin Ježovít, MUDr. Roman Okoličáni, CSc., doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc.II. chirurgická klinika LF UK a UNB, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava-Petržalka

Typ adekvátnej liečby neparazitických cýst pečene závisí od histologickej dignity, lokalizácie, veľkosti a počtu výskytu jednotlivých cýst. Podľa dostupnej literatúry sa za zlatý štandard liečby jednoduchých neparazitických cýst pečene považuje laparoskopická fenestrácia, poskytujúca možnosť histologického zhodnotenia. V tejto kazuistike opisujeme raritný nález obrovskej unilokulárnej neparazitickej cysty pečene u mladého pacienta, ktorú sme vzhľadom na veľkosť a adhézie s okolitými orgánmi bezpečne exstirpovali v celku bez akýchkoľvek následných komplikácií.

Kľúčové slová: obrovská neparazitická cysta pečene, exstirpácia

Huge liver cyst of young patient – case report

The type of adequate treatment for non-parasitic liver cysts is dependent on it histological dignity, localization, size and number of occurrences. According to available literature, the laparoscopic deroofing is a gold standard for the treatment of simple non-parasitic liver cysts with the possibility of histological evaluation. In this case, we describe the rare finding of a huge unilocular non-parasitic liver cyst in a young patient that we safely extirpated without any subsequent complications.

Key words: huge non-parasitic liver cyst, extirpation

Slov. chir., 2018;15(3-4):119-121

ÚvodNeparazitické cysty pečene sa

vyskytujú u viac ako 5 % populácie (1,2). Patogenéza závisí od ich typizácie. Môže ísť o  jednoduché kongenitálne cysty, ktoré vznikajú abnormálnym intra- uterinným vývojom intrahepatických žlčovodov a sú vystlané zväčša kuboid-ným epitelom, môžu byť solitárne, ale aj mnohopočetné (3). Ďalšou možnosťou je polycystická choroba pečene, ktorá je spôsobená autozomálne dominantnou mutáciou na 19. chromozóme a často sú ňou postihnuté aj iné orgány, predovšet-kým oblička (4). Z neoplastických cýst môže ísť o cystadenómy alebo cysta-denokarcinómy. Posttraumatické cysty vznikajú ako následok poškodenia in-trahepatického duktu. V našom prípade sme mladému pacientovi exstirpovali obrovskú tenkostennú neparazitickú cystu, prejavujúcu sa súborom nešpe-cifických príznakov.

KazuistikaIšlo o 20-ročného pacienta s asi

ročnou anamnézou diskomfortu až tupej bolesti v pravom hypogastriu s postupne sa zvýrazňujúcou hmatnou rozsiahlou rezistenciou v pravej polovici brucha. Pacient nemal poruchy pasáže a ani iné

dyspeptické ťažkosti. V anamnéze rezo-noval údaj o niekoľkomesačnom užívaní anabolických preparátov v minulosti. Pri perkutánnej ultrasonografii (USG) brucha a  CT vyšetrení (komputerová tomografia) sme zistili cystické ložis-ko rozmerov 166x161x70 mm, siahajúce z malej panvy až subhepatálne. Vtláčalo sa do dolnej plochy pečene a prebiehalo tesne pod prednou brušnou stenou, den-zita bola 20 HU, stena ložiska bola tenká, ojedinele s kalcifikátmi. Pečeň bola ne-zväčšená, normálnej štruktúry a den-zity, bez ložiskových zmien. V.portae nebola rozšírená, žlčník bol normálnej veľkosti, stena nezhrubnutá, jeho obsah mal denzitu tekutiny, bez preukázaných konkrementov v CT obraze, žlčové cesty

nedilatované. Pankreas mal normálnu veľkosť, tvar, denzitu a štruktúru, ostré kontúry, bez ložiskových zmien, ductus Wirsungi nedilatovaný (obrázok 1 a – c).

Pacienta sme indikovali na elek-tívnu operáciu s intenciou revízie a fe-nestrácie cysty, resp. odstránenia cystic-kého ložiska. Operáciu sme začali laparo-skopicky, ale konvertovali sme ju na kon-venčnú strednú laparotómiu. Dôvodom konverzie bolo zlepšenie podmienok k disekcii cysty a jej exstirpácii in toto. Po adheziolýze zrastov s omentom, gastro-duodenom, žlčníkom a pravým kolónom sme cystu uvoľnili, takže sa stala mobil-nou a mohli sme ju luxovať do operačnej rany. Stena cysty na malej ploche intímne súvisela s kapsulou pečene. Následne,

Obrázok 1. Predoperačné CT vyšetrenie. a) koronárny sken, b) sagitálny sken, c) transverzálny sken

a) b) c)

Slovenská chirurgia | 2018;15(3-4) | www.solen.sk

120 Kazuistiky

za neustálej hemostázy, sme cystu od pečene naostro oddelili aj s časťou jej kapsuly (obrázok 2 a – d).

Kompletne exstirpovanú cystu sme zaslali na histologické vyšetrenie. Pooperačný priebeh bol bez kompliká-cií, drény odstránené, operačná rana sa zhojila per primam intentionem. Pri USG kontrole mesiac po operácii sme už žiadnu tekutinovú kolekciu alebo inú patológiu v bruchu nezaznamenali.

Histológia: Cysta ovoidného tvaru rozmerov 150x130x90 mm (obrázok 3 a – b), histologicky ide o unilokulárnu cystu so zhrubnutou, hyalinizovanou stenou, miestami s depozitmi kalcia, cysta je vy-stlaná plocho-kubickým epitelom, čias-točne deskvamovaným, bez atypií.

Záver: Benígna solitárna (konge-nitálna, unilokulárna) hepatálna cysta.

DiskusiaNeparazitické cysty peče-

ne sú väčšinou asymptomatické a diagnostikované sú často len náhodne pri zobrazovacích vyšetreniach (USG,CT,MR) alebo operáciách z iných dôvodov. Len u 10 – 16 % pacientov bývajú cysty pečene spojené so symptómami, ktoré sú zvyčajne nešpecifické, ako na-príklad pocit tlaku, tupej alebo pálčivej bolesti, nauzey (5). Ojedinele sa cysty môžu prejaviť komplikáciami: ruptúrou s následnou hemorágiou, infikovaním, malígnym zvrhnutím, portálnou hyper-tenziou alebo ikterom.

Liečbu cýst pečene delíme podľa stupňa invazivity.

Perkutánna drenáž pod USG ale-bo CT kontrolou je najmenej invazívnou metódou. Cez zavedený drén aspiruje-me tekutý obsah cysty, ktorý zasielame na cytologické vyšetrenie. Odporúča sa doplniť cystografiu podaním kontrastnej látky s cieľom vylúčenia cystobiliárnej fistuly. Bohužiaľ, cenou za mininvazív-nosť je pomerne vysoké percento recidív. Znížiť ho možno podaním sklerotizačné-ho roztoku do cysty, napr. vysokokon-centrovaného alkoholu (6).

Laparoskopická fenestrácia („de-roofing“) sa považuje za zlatý štandard liečby jednoduchých neparazitických cýst pečene, s možnosťou histologic-kého zhodnotenia steny cysty (7). Túto metódu možno využiť aj na ošetrenie

Obr. 2 a – d. Intraoperačná fotodokumentácia

a)

c)

b)

d)

Obr. 3 a – b. Fotodokumentácia exstirpovanej cysty

a) b)

Tabuľka 1. Gigotova klasifikácia

Typ I: prítomnosť menej ako 10 veľkých pečeňových cýst s maximálnym priemerom viac ako 10 cm. Typ II: difúzne postihnutie pečeňového parenchýmu viacerými cystami so zostávajúcimi veľkými oblasťami parenchýmu pečene bez cýst. Typ III: prítomnosť difúzneho postihnutia pečeňového parenchýmu malými a strednými cystami pečene s iba niekoľkými oblasťami normálneho pečeňového parenchýmu.

www.solen.sk | 2018;15(3-4) | Slovenská chirurgia

121Kazuistiky

cýst pri polycystickej chorobe I. stupňa podľa Gigotovej klasifikácie. Fenestrácia musí byť dostatočne rozsiahla, aby sa predišlo recidíve vzniku cysty. Otvorená fenestrácia cysty sa využíva pri opako-vanom zlyhaní laparoskopickej, alebo pri liečbe II. stupňa Gigotovej klasifikácie polycystickej choroby pečene.

Exstirpácia cysty v celom rozsahu (in toto) sa podľa literárnych údajov po-važuje za zbytočnú, navyše zvyšuje ri-ziko poškodenia okolitých tkanív a zá-ťaž pacienta pri dosiahnutí podobného výsledku.

Resekcia pečene sa využíva pri III. stupni polycystickej choroby peče-ne podľa Gigota, pričom alternatívou je transplantácia pečene. Pri cystadenó-moch alebo cystadenokarcinómoch je potrebné urobiť resekciu s dosiahnutím bezpečných a negatívnych resekčných okrajov, po nej nasleduje starostlivosť onkológa.

V našom prípade sme sa rozhodli, napriek vyššie uvedenému, pre konverziu laparoskopického prístupu na konvenčnú laparotómiu. Dôvodmi boli veľkosť cysty (obrovská unilokulárna cysta), obmedze-ná manipulácia laparoskopickými inštru-mentmi v limitovanom priestore, snaha o bezpečnú disekciu cysty zo zrastov s okolitými tkanivami, s definitívnym cieľom jej in toto exstirpácie.

ZáverV našej práci demonštrujeme ra-

ritný nález obrovskej jednoduchej uni-lokulárnej cysty pečene u mladého pa-cienta, ktorú sme in toto exstirpovali bez akýchkoľvek následných komplikácií.

Literatúra1. Caremani M, Vincenti A, Benci A, et al. Ecographic epide-miology of nonparasitic hepatic cysts. J Clin Ultrasound. 1993;21:115-118.

2. Loehe F, Globke B, Marnoto R, et al. Long-term results af-ter surgical treatment of non parasitic hepatic cysts. Am J Surg. 2010;200(1):23-31.3. Cowles RA, Mulholland MW. Solitary hepatic cysts. J Am Coll Surgeons. 2000;191(3):311-321.4. Drenth JPH, Martina JA, Vande Kerkhof R, et al. Polycystic liver disease is a disorder of cotranslational protein proces-sing. Trends Mol Med. 2005;11(1):37-42.5. Gigot JF, Legrand M, Hubens G, et al. Laparoscopic treatment of non parasitic liver cysts: adequate selection of patients and surgical technique. World J Surg. 1996; 20(5):556-561.6. Zerem E, Imamović G, Omerović, S. Percutaneous treatment of symptomatic non-parasitic benign liver cysts: single-ses-sion alcohol sclerotherapy versus prolonged catheter draina-ge with negative pressure. Eur. Radiol. 2008;18(2):400-406.7. Scheuerlein H, et al. Clinical symptoms and sonographic follow-up after surgical treatment of non parasitic liver cysts. BMC Surgery. 2013;13:42.

MUDr. Martin Ježovít II. chirurgická klinika LF UK a UNB Nemocnica sv. Cyrila a Metoda Antolská 11, 851 07 Bratislava jezovit.martin@gmail.com

Molitor�Martin a kolektiv�TRANSPLANTACE V REKONSTRUKČNÍ CHIRURGIIPublikace přináší komplexní informace k tématu, o kterém pojednává mnoho publikací včetně laické medializace (trans-plantace ruky, obličeje). Výkony jsou ale prováděny poměrně vzácně, a v této oblasti medicíny je stále mnoho vyřčených i nevyřčených otazníků. Na publikaci se podíleli přední domácí i zahraniční autoři.Monografie je rozdělena na obecnou a speciální část a obsahuje 31 kapitol. Ve všeobecné části jsou stručně probrá-ny všeobecné otázky transplantační medicíny, ale také právní, etické, sociální a psychologické aspekty těchto výkonů. Zvlášť jsou zpracovány kapitoly o transplantacích v dětském věku a o výhledu do budoucna. Ve specializované části autoři předkládají kapitoly, které zasahují všechny doposud prováděné rekonstrukční transplantace. Největší zájem vyvolají bezesporu kapitoly o transplantaci ruky a obličeje. 

Grada 2018, katalogové číslo: 4042, ISBN: 978-80-247-5546-5, 304 s.

Lukáš�Karel,�Hoch�Jiří a kolektivNEMOCI STŘEVPublikace je souhrnným dílem pojednávajícím o nemocech střeva, má jasnou, přehlednou strukturu, je rozčleněna na část obecnou a část speciální.Obecná část obsahuje genetiku, embryologii, anatomii a histologii, fyziologii a patofyziologii. Další kapitoly v obecné části pojednávají o střevním mikrobiomu, velmi podrobně o symptomatologii a vyšetřovacích metodách.Speciální část je rozčleněna na nemoci duodena, tenkého střeva, slepého střeva a Bauhinovy chlopně, červovitého přívěsku, tračníku, konečníku a řiti. Zvláštní kapitoly jsou věnovány např. ileózním stavům, stomiím, infekcím střeva, včetně sexuálně přenosných a parazitárních onemocnění, AIDS, těhotenství, funkčním onemocněním, průjmu a zácpě, krvácení a břišním katastrofám. Kapitoly, u kterých je to přínosné, obsahují chirurgické a pediatrické dodatky.Kolektiv autorů byl sestaven z 49 odborníků z celé České republiky, knihu recenzovali prof. MUDr. Aleš Hep, CSc., a prof. MUDr. Jan Wechsler CSc.Bohatě obrazově dokumentovaná barevná publikace je určena zejména gastroenterologům, internistům, chirurgům, pediatrům, ale i dalším spolupracujícím odbornostem.

Grada 2018, katalogové číslo: 15030, ISBN: 978-80-271-0353-9, 736 s.

Distribúcia�v SR:�Grada�Slovakia,�s.r.o.,�Moskovská�29,�811�08�Bratislava,�tel.:�02/5564�5189 www.grada.sk

Slovenská chirurgia | 2018;15(3-4) | www.solen.sk

122 Informácie & komentáre

Recenzia na monografiu

Július Mazuch a kolektív autorov: Atlas vaskulárnych aneuryziem

Do rúk našej lekárskej verejnosti sa dostala prednedávnom vynikajúca publiká-cia „Atlas vaskulárnych aneuryziem“, ktorej editorom a hlavným autorom je prof. MUDr. Július Mazuch, DrSc. Táto krásna kniha s rozsahom 305 strán, plná originálnych a pôsobivých ilustrácií je ďalším dielom v rade nášho spolupracovníka a priateľa na poli chirurgie a cievnej chirurgie. Profesor Mazuch ju zostavil v spolupráci s ďalší-mi 18 spoluautormi zo Slovenska, z Českej republiky aj z iných krajín. Publikácia vy-šla v krásnom zhotovení vo vydavateľstve P + M Turany pri Martine v roku 2017.

Považujem za veľkú česť predstaviť toto dielo čitateľom slovenských odbor-ných periodík. Profesor Mazuch svojou publikačnou a  prednáškovou aktivitou nemá u nás konkurenciu a patrí medzi stálice aj piliere slovenskej aj českej chi-rurgickej a cievno-chirurgickej literatúry. Slovenské odborné písomníctvo v cievnej chirurgii a angiológii neoplýva mimoriad-nym množstvom hodnotných publikácií. Táto monografia obohacuje našu odbornú literatúru nebývalým spôsobom. Je to ko-lektívne dielo pozostávajúce z dvadsiatich kapitol. Na jeho vytvorení sa podieľali po-četní spoluautori z radov klinikov (ciev-nych chirurgov, angiológov a vaskulárnych rádiológov) aj medicínskych teoretikov. Veľký počet spoluautorov zvýšil nároky na zostavovateľa knihy vzhľadom na potrebu koordinácie autorského kolektívu a zjed-notenia štruktúry aj charakteristiky jed-notlivých príspevkov. Ozdobou publikácie sú kapitoly, ktorých autormi sú vynikajúce osobnosti vo svojich krajinách, profesor Csaba Dzsinich z Budapešti a profesor Robert Staffa z Brna, docent Dalibor Musil z Olomouca a ďalší. Profesor Mazuch sa popýšil jednak priateľským vzťahom s po-četnými spoluautormi, jednak poukázal na svojich najúspešnejších odchovancov tak z Lučenca, ako aj martinskej univerzitnej nemocnice a Jesseniovej Lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine.

Publikácia má rozsah 305 strán, ob-sahuje 457 obrázkov a ilustrácií a má mimo-

riadne vysokú odbornú aj grafickú úroveň, čím poteší a uspokojí čitateľov – všetky generácie cievnych chirurgov aj predsta-viteľov príbuzných medicínskych odborov. Zostavovateľ a hlavný autor veľkej časti die-la prof. MUDr. Július Mazuch, DrSc., v ňom použil neuveriteľné množstvo vlastných originálnych poloprofesionálnych foto- grafií aj obrázkových ilustrácií, čo dodá-va knihe autenticitu. Podobný vklad sa podaril aj ostatným spoluautorom knihy. Nesporným pozitívom tejto publikácie je obrovská, mnoho rokov až desaťročí tr-vajúca vlastná osobná skúsenosť autorov s  diagnostikou a  chirurgickou liečbou vaskulárnych aneuryziem v  najrozlič-nejších lokalizáciách. Kniha sa zaoberá problematikou vaskulárnych aneuryziem v celom rozsahu a vo všetkých lokalizá-ciách. Dotýka sa teoretických základov, molekulárnych a genetických princípov, epidemiológie, anatómie, patológie, pa-tofyziológie, klinickej diagnostiky a dia- gnostiky pomocou moderných zobrazova-cích metód, otázok indikácií chirurgickej aj endovaskulárnej liečby, predoperačnej, perioperačnej aj pooperačnej starostlivosti o týchto pacientov z chirurgického, anes-téziologického aj intenzivistického hľadis-ka. Pojednáva predovšetkým o samotných zásadách chirurgických a endovaskulár-nych rekonštrukcií s podrobným opisom operačného postupu vrátane vlastných skúseností s nimi. Jazyková stránka knihy je vďaka autorom a najmä zostavovateľovi publikácie na vysokej úrovni. Kniha má ako zvyčajne prehľadnú štruktúru, je moderne koncipovaná a bude podľa môjho názoru určite veľkým prínosom v oblasti cievno--chirurgickej literatúry na Slovensku aj v Čechách.

Cievna chirurgia patrí k základným medicínskym a chirurgickým odborom, ktoré zaznamenali v ostatných desaťro-čiach najväčší rozmach a metamorfózu. Aj v poznaní problematiky vaskulárnych aneuryziem nastal významný posun, čo sa týka najmä etiopatogenézy a patofyzioló-gie, modernej farmakológie, bez poznania

ktorých nie je možný adekvátny prístup k diagnostike a liečbe týchto kompliko-vaných a náročných klinických jednotiek. Autori monografie sa vo svojich jednotli-vých kapitolách opierajú o súčasné svetové odporúčania a poznanie moderných dia- gnostických aj operačných procedurálnych postupov. Monografia je praktická vychá-dzajúc z osobnej skúsenosti všetkých auto-rov. Kniha sa stane kapitálom pre odbornú verejnosť, z ktorého bude čerpať a s ktorým budú lekári pracovať vo svojej ďalšej klinic-kej a vedecko-publikačnej kariére.

Záverom blahoželám profesorovi MUDr. Júliusovi Mazuchovi, DrSc., k vy-tvoreniu tohto nádherného diela a prajem jeho čitateľom a užívateľom, aby z publi-kácie načerpali maximum poznatkov pre prospech svojich pacientov, aby zažili pri práci s knihou veľa radosti. Súčasne želám pánu profesorovi Mazuchovi všet-ko najlepšie, pevné zdravie, veľa ďalších úspechov v  jeho profesionálnych chi-rurgických aj akademických aktivitách a ďalšie takéto cenné publikácie v bu-dúcnosti.

Prof. MUDr. Vladimír Šefránek, PhD.

časopisy konferencie knihy onlinevzdelávanie

15_rokov_SOLEN_uputavka_210x297_A4.indd 1 10.4.2018 11:02:48

THE FUTURE OF FIXATIONIN LAPAROSCOPIC INGUINAL REPAIR

ProGrip™

Laparoscopic Self-Fixating Mesh

∙ Increases the security of the laparoscopic inguinal hernia repair †, Ω, 1, 2, 3

∙ Eliminates the pain associated with traditional tack fixation Ω, 4, 5

∙ Is easy to use †, 2

∙ Potentially lowers the cost of the laparoscopic inguinal procedure by combining mesh and fixation into one device and reducing the pain management costs 6, 7

HERNIA CAREMesh. Fixation. Biologics. Dissection.

Our comprehensive product portfolio canenhance your hernia repair procedures.

1.��Kolbe,�T,�Hollinsky,�C,�Walter,�I,�Joachim,�A,�and�Rülicke,�T.�Influence�of�a�new�self-gripping hernia mesh on male fertility in a rat model. Surgical Endoscopy` �2010;�24:�455-461.

2. Covidien Internal Test Report 0902CR123 (June 2012).

3.��Covidien�Internal�Test�Report�0902CR114�-�In�vivo�pre-clinical�pig�study�at�4�and�8�weeks:�comparing�ProGrip™�laparoscopic�self-fixating�mesh�fixation�strength�to�Bard™* soft�mesh�with�SorbaFix™*�fixation�system�and�Baxter�Tisseel™*�fibrin�sealant�(October�2011).�Bard™*�soft�mesh�and�Bard�3DMax™*�light�mesh�have�the�same�textile�base†.

4.��Laxa,�B�and�Jacob,�B.�An�ongoing�prospective�study�evaluating�self-gripping�mesh�(Parietex�ProGrip™)�without�additional�fixation�during�laparoscopic�total�extraperitoneal�(TEP)�inguinal�hernia�repair:�initial�analysis.�IHS�2012�P1620.

5.��Birk,�D.�Self-gripping�mesh�in�laparoscopic�inguinal�hernia�repair.�Technique�and� clinical�outcome�of�96�operations.�IHS�2012�P-1654.

6.��Edwards,�C.�Self-fixating�mesh�is�safe�and�feasible�for�laparoscopic�inguinal�hernia�repair.�Surgical�Endoscopy�and�Other�Interventional�Techniques.�Conference:�2011�Scientific�Session�of�the�Society�of�American�Gastrointestinal�and�Endoscopic�Surgeons,�SAGES�San�Antonio,�TX�United�States.�Conference�Start:�20110330�Conference End: 20110402. 25: S324.

7.��Jacob,�B,�Morseon,�M.�Post�Inguinal�Hernia�Repair�Pain�Management�Costs:� Survey of physicians regarding costs of pain management strategies. IHS 2012.

Ω�ProGrip™�laparoscopic�self-fixating�mesh�and�ProGrip™�self-gripping�mesh�have�equivalent�gripping�and�mechanical�properties.2�†�Based�on�preclinical�animal� and/or benchtop studies.

IMPORTANT: Please refer to the package insert for complete instructions, contraindications, warnings and precautions.

© 2016 Medtronic. All rights reserved. Medtronic, Medtronic logo and Further, Together are trademarks of Medtronic. All other brands are trademarks of a Medtronic company. 16-eu-lpg-advert- 918078

16-eu-lpg-advert- 918078_FINAL.indd 1 18/07/2016 12:32