Benda Asing Jalan Makan & Jalan Nafas

Karsinoma Tonsil & Laring

Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Kuliah 21-22 Desember 2015

Benda Asing Jalan Makan

BENDA ASING FARING

Paling sering tertelan duri ikan• Biasanya menyangkut di tonsil, pangkal

lidah, valekule• Gejala: sakit menusuk saat menelan• Tatalaksana: ekstraksi

Anatomi Esofagus

4

1. Sfingter krikofaring~ VC 6 atau 16 cm dari GIA

2. Persilangan aorta~ VTh 4 atau 23 cm dari GIA

3. Persilangan bronkus~ VTh 5 atau 27 cm dari GIA

4. Sfingter kardia / diafragma~ VTh 10 atau 40 cm dari GIA

Otot Esofagus

1/3 atas : otot bergaris1/3 tengah : otot bergaris & polos1/3 bawah : otot polos

Kontraksi longitudinal esofagus memendek & lumen melebar mendorong bolus turun

Kontraksi tranversal lumen menyempit mencegah regurgitasi bolus

Inervasi : Plx Aurbach & Plx Meissner

5

Fisiologi

BENDA ASING ESOFAGUS

PredisposisiAnak usia < 3 th (fase oral), Usia lanjut (gigi tdk lengkap, gigi palsu, fungsi

menelan ↓), Kelalaian, Retardasi mental, Kelainan anatomi esofagus

Jenis BAmakanan, uang logam, gigi palsu, baterai, dll

80% dapat melewati GIT tanpa masalah

7

...benda asing esofagus...

Benda / makanan terhenti di esofagus :- terlalu besar bagi lumen esofagus- ada bagian yg tajam & menancap

Lokasi berhentinya BA : penyempitan fisiologis (just below) 90 % penyempitan anatomis :

- krikofaring (70 %)- persilangan aorta / bronkus (15 %)

- esofagus distal (15 %)

9

Patofisiologi

10

Benda Asing Esofagus

Lama Tajam

Pressure necrosis

Lesi / nekrosis Perforasi

Granulasi Mediastinitis

Gejala & TandaDipengaruhi ukuran / bentuk / lokasi benda asing ada / tidaknya komplikasi

• Riwayat tertelan sesuatu disfagia, rasa ngganjal, muntah• Hipersalivasi• Tes minum :

- obstruksi total : muntah - obstruksi parsial : minum sedikit

• Curiga Perforasi esofagus bila :• nyeri dada, • emfisema subkutis di leher / dada, • pneumomediastinum

11

Pemeriksaan

BA radio-opaque foto leher / thorax PA & Lateral

BA radiolusen foto soft tissue leher – thorax – abdomen

BA radiolusen atau BA kecil (cth: duri, serpihan

tulang, isi staples) foto esofagus dg barium + kapas

Curiga perforasi esof foto esofagus dg kontras yg dpt diserap

12

Diagnosis banding

• Faringitis akut• Esofagitis

13

Bila BA belum dpt dipastikanTetap dianggap sebagai BA, Lakukan esofagoskopi evaluasiAntibiotik tanpa antinyeri

08/05/23 laringology - dr.ERN 14

Tatalaksana

•Ekstraksi dg esofagoskop

•Bila gagal esofagotomi servikal / transtorakal

BA uang logam tdk gawat darurat, tetapi harus diekstraksi dlm 24 jam dg persiapan optimal.

Esofagoskopi darurat bila :● terjadi komplikasi, mis. emfisema● benda asing tajam

● benda asing baterai (< 4 jam)

Jangan dorong ke arah lambung krn : bentuk / banyak benda asing ?

ada / tidak kelainan anatomis esofagus ?

Laringoskopi

Esofagoskopi rigid

08/05/23 laringology - dr.ERN 16

Komplikasi1. Dehidrasi

2. Sumbatan jalan nafas

3. Selulitis / abses periesofagus

4. Perforasi esofagus mediastenitis

5. Fistel trakea esofagus aspirasi

6. Ulserasi dan striktur esofagus

Benda Asing Jalan Nafas

19

TRAKEA

• pipa tulang rawan & otot kartilago krikoid s/d percabangan bronkus, jumlah 18 cincin bentuk C

• cincin trakea paling bawah meluas di bagian inferior ke posterior diantara bronkus D-S sebagai sekat karina

BRONKUS

Diameter D:S = 5:4 letak karina lebih ke kiri

Panjang D:S = 2,5 :5 cm

Jumlah ring D:S = (6–8): (9–12)

Deviasi terhadap trakea D:S = 25°:45°

Kecepatan aliran udara inspirasi D > S

Lumen saat inspirasi berbentuk lingkaran,

saat ekspirasi berbentuk ginjal

Anatomi

08/05/23 laringology - dr.ERN 20

Fisiologi• Ventilasi / konduksi pasase udara

• Drainase paru (MCT, reflex batuk, dehem)

• Daya perlindungan paru (lendir mukus, MCT , kontraksi bronkus, reflex batuk, makrofag alveolus)

• Mengatur kardiovaskuler

• Mengatur tekanan intrapulmonal

• Mengatur CO2 darah

BENDA ASING Jalan Nafas

Predisposisi

Anak (gigi & proses menelan, rasa ingin tahu, kurang pengawasan)

Usia lanjut (gigi, proses menelan, reflex muntah ↓, demensia)

Kelalaian (makan sambil bermain/ bicara/ tertawa, memegang benda dg gigi)

Retardasi mental, psikosis, kelainan neurologis & kesadaran (sedasi, alkohol, kejang, stroke, parkinson)

21

22

Patofisiologi Mekanisme pertahanan

1. epiglotis & kart. aritenoid menutup jalan napas saat menelan2. spasme korda vokalis & plica ventrikularis bila ada benda mendekati korda

vokalis3. refleks batuk berusaha mengeluarkan BA yg

masuk jalan napas ok adanya impuls aferen pd laring, trakea, bronkus

23

...patofisiologi...

24

25

Tahapan klinis aspirasi benda asing

Fase komplikasi

LARING TRAKEA BRONKUS

•Batuk paroksimal

•Parau, Disfoni-Afoni

•Sesak nafas

•Stridor inspirasi

•Retraksi otot pernafasan

•Gelisah

•Sianosis

• Batuk hilang timbul

• Asthmatoid wheezing

• Palpatory thud

• Audible snap

• Dispnea

• Retraksi otot pernafasan

• Stridor inspirasi

• Gelisah

• Sianosis

• Batuk tidak produktif produktif

• Mengi (wheezing)

• Perkusi : normal / redup / hipersonor sisi ipsilateral

• Auskultasi : vesikuler / melemah hipersonor sisi ipsilateral

Mekanisme katup pada sumbatan bronkial.

A. Katup bebas ( bypass valve) memungkinkan udara lewat pada waktu inspirasi dan ekspirasi. Tidak terjadi atelektasis atau emfisema di bagian distalnya.B,C, Ekspirasi terhambat atau katup satu arah memungkinkan udara lewat pada waktu inspirasi (B) tetapi menahan udara waktu ekspirasi (C) karena kontraksi bronkus. Bentuk sumbatan ini menahan udara dibagian distal dari benda asing, dan proses yang berulang pada tiap pernafasan menyebabkan terjadinya emfisema obstruktif. D. Inspirasi terhambat atau katup tertutup, menahan gerakan udara pada waktu inspirasi atau ekspirasi. Absorpsi udara dibagian distal dari sumbatan menyebabkan terjadinya atelektasis.

ANAMNESIS1. Batuk : - setelah / sedang makan sesuatu - mendadak, hebat

- sianosis (tersedak) merupakan refleks watch dog reflex

benda asing dapat pindah tempat anamnesis batuk selalu ada

2. Sesak napas inspiratoar3. Suara parau (bila benda asing menempel di

k.vokalis / subglotik)29

PEMERIKSAAN

Benda asing pada laring : tgt ada/tidaknya obstruksi total / parsial :

▪ distres/sesak napas ▪ stridor inspirasi

▪ retraksi: supraklavikular , suprasternal ,

interkostal , epigastrium ▪ parau bila benda asing menempel pada k. vokalis / subglotik

30

Benda asing pada trakea : ▪ batuk, rasa tercekik, rasa tersumbat,

dispnea ▪ adanya getaran akibat BA mengenai dd

trakea dan korda vokalis waktu BA bergerak keatas/kebawah selama respirasi / batuk

▪ asthmatoid wheezing : karena berkurangnya lumen trakea

▪ suara napas D = S

31

Benda asing pada bronkus :

▪ fase akut telah lewat ▪ yang ada adalah gejala stadium II atau III

▪ palpasi & perkusi : gerak dada & suara napas pd sisi sakit

▪ auskultasi : bila baru : normal lama : ronki (+)

suara napas D tidak sama dg S

32

08/05/23 33

3. PEMERIKSAAN RADIOLOGI LEHER - THORAKS

• Benda asing metal

- Foto polos PA dan lateral

• Benda asing densitas rendah

- Tehnik soft tissue

• Benda asing radiolusen

- Foto pada akhir inspiorasi dan ekspirasi

• Biplane fluoroscopy

• Video fluoroscopy

Jika ≥ 1 tahapan disamping menunjukkan hasil positif

4. PEMERIKSAAN ENDOSKOPI

• laringoskopi

• bronkoskopi

bronkoskop kaku

bronkoskop fleksibel

DIAGNOSIS

Gejala & tanda sangat bervariasi minimal / tidak spesifik sampai gangguan pernapasan †

Tgt pada : besar / kecil BA & tempat

Dx pasti : tindakan endoskopi laringoskopi bronkoskopi

34

DIAGNOSIS BANDING

1. Laringo-trakeo-bronkitis akut2. Asma bronkial

35

PENATALAKSANAAN

Prinsip : BA di laring-trakea-bronkus harus segera ekstraksi secara endoskopi dlm keadaan yang paling optimum dengan anestesia umum.

36

PENATALAKSANAANBila ada Benda Asing di Laring•Dengan gejala obstruksi jalan napas :

- segera ekstraksi melalui laringoskopi- bila gagal : bronkoskopi- bila tak tersedia : trakeotomi- bila obstruksi total : Heimlich maneuver

37

38

HEIMLICH MANEUVER

Hanya pada obstruksi laring yang total Dasar : dorongan elevasi diafragma tiba-tiba

ekspulsi udara dari paru yang cepat dan kuat

mendorong benda asing keluar

39

Prinsip Heimlich Maneuver

▪ Akibat dorongan keatas, akan terjadi elevasi diafragma, sehingga udara dalam paru diharapkan akan dapat mendorong BA keluar

CARA HEIMLICH MANEUVER• Melakukan pendorongan pada abdomen di

bawah xyfoid, sedikit di atas umbilikus ke arah atas dengan cepat

• Penderita berdiri : dengan kepalan tangan kanan, sisi ibu jari &

jari telunjuk menempel pada abdomen• Penderita berbaring : dengan pangkal telapak tangan• Penderita anak : dengan ujung jari telunjuk + jari tengah

40

Heimlich Manuver

Benda Asing di Trakea-Bronkus

• Segera kirim ke RS yg dapat melakukan bronkoskopi untuk ekstraksi BA

• Bila secara endoskopi gagal : torakotomi

42

08/05/23 laringology - dr.ERN 43

Benda asing di trakea

- Relatif paling sering usia terutama anak-anak,bisa juga dewasa

- Ekstraksi benda asing dengan bronkoskop trakeotomi

08/05/23 laringology - dr.ERN 44

Benda asing di Bronkus

- Biasanya di bronkus kanan

- Ukuran benda asing agak kecil sehingga dapat turun ke bronkus.

- Ekstraksi benda asing dengan bronkoskop trakeotomi torakotomi

KOMPLIKASI

1. Obstruksi total laring – trakea†2. Atelektase ok obstruksi total3. Emfisema udara dapat masuk tapi tak dapat keluar yaitu, bila : - edema (+) - tumpukan sekret (+) ok. waktu inspirasi lumen bronkus melebar ekspirasi lumen bronkus mengecil4. Bronkitis

45

46

Atelektasis Paru S

Setelah Ekstraksi

● obstruksi jalan napas total - BA obstruksi total lumen jalan napas

- biasanya diatas karina - distres respirasi akut :

bicara (-) , batuk (-), hipoksi †

● obstruksi jalan napas parsial - BA tidak obstruksi total jalan napas- biasanya distal dr karina- batuk (+), sesak (+)

47

Karsinoma TONSIL

KARSINOMA TONSILPaling banyak jenis Squamous Cell Ca

kedua terbanyak adalah Lympoma40 – 50 th laki > perempuan

PENYEBAB ??

Faktor predisposisi:

•A diet deficient in fruits and vegetables•Infection with HPV•Tobacco smoking•Ethanol use

50

- Lesi karsinoma tonsil ini merupakan lesi awal yang paling sering didapatkan dari semua keganasan orofaring

- Penyebaran: * Langsung mengenai arkus palatinus, bagian basis dari lidah, dinding faring dan hipofaring * Penyebaran sepanjang periosteum mandibula invasi ke m. Pterygoideus dan masseter nyeri dan trismus

* Langsung kearah atap rongga mulut dan meluas ke spatium submaksilaris

* Dapat invasi ke m. Konstriktor faring sup, spatium parafaring, N. Hipoglossus, N. Glossofaringeus dan Alveolaris inferior

meluas ke basis kranii

53

Stadium Ca Tonsil berdasarkan UICC 2002

54

Terapi:

* Operasi * Radiasi : dpt dilakukan pre operatif atau post operatif atau radiasi sendiri * Kemoterapi: dapat dikombinasi dengan radiasi

Karsinoma LARING

Karsinoma Laring

Definisi• Karsinoma yang mengenai laring (supraglotik,

glotik, subglotik) Etiologi• Diduga rokok dan alcohol berpengaruh besar

terhadap timbulnya karsinoma laring. • Merupakan 2,5% keganasan daerah kepala dan

leher.• Umum tersering 40-50 tahun, laki-laki lebih banyak

daripada wanita dengan perbandingan 10:1.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan 1.Anamnesis2.Pemeriksaan fisik3.Pemerikaan penunjang :

- patologi anatomi- radiologi / CT Scan

Anamnesis

•Dini keluhan suara parau tidak sembuh2•Rasa ada yang tersangkut di tenggorok•Gejala lanjut keluhan sakit menelan / bicara, sesak nafas yang bertambah berat dan perlahansesak nafas dan stridor inspirasi, sedikit demi sedikit, progresif. Kesulitan menelan terjadi pada tumor supraglotik, atau apabila tumor sudah meluas ke faring atau esophagus.•Pembesaran kelenjar leher (kadang-kadang).

Suara parau lebih dr 2 minggu dengan pengobatan dan usia dewasa/tua rujuk ke dokter

Pemeriksaan fisik

• Pemeriksaan THT : pada laringoskop indirekta (LI) atau laringoskopi serat optik (LSO) dapat diketahui tumor di laring.

• Pemeriksaan leher : – Inspeksi : terutama untuk melihat pembesaran

kelenjar leher, laring dan tiroid.– Palpasi : untuk memeriksa pembesaran pada

membrane krikotiroid atau tirohioid, yang merupakan tanda ekstensi tumor ke ekstra laryngeal. Infiltrasi tumor ke kelenjar tiroid menyebabkan tiroid membesar dank eras. Memeriksa pembesaran kelenjar getah bening leher.

Pemeriksaan klinis-Pemeriksaan laring dengan cara Laringoskopi Indirek (cermin laring) Laringoskopi Direk (laringoskop) Akan ditemukan lokasi tumor di supra glotis, glotis dan infra Glotis

-Pemeriksaan kelenjar leher Ditemukan pembesaran kelenjar leher atau ada metastase /penjalarannya sampai di axilla

Pemerisaan penunjang1.Patologi Anatomi untuk mengetahui jenis keganasannya 95% Karsinoma sel skuamosa dengan diferensiasi baik (Squamous Cell Ca Well diff) 2. Foto toraks untuk mengetahui kondisi paru, apakah ada metastase ke paru3. CT Scan laring untuk mengetahui keadaan tumor dan kerusakan / penjalarannya di daerah laring

KLASIFIKASI TUMOR GANAS LARINGTUMOR SUPRAGLOTISTis Karsinoma insituT1 Tumor pada 1 sisi pita suara, gerakan pita suara

masih baikT2 Tumor pada ke 2 pita suara supra glotis dan glotis, pita suara masih bisa bergerakT3 Tumor terbatas pada laring, terfiksir, meluas ke krikoid bagian belakang, dinding medial sinus piriformis dan rongga pre epiglotisT4 Tumor meluas ke luar laring, ke orofaring, jaringan lunak leher, merusak tulang rawan tiroid

TUMOR GLOTIS

Tis Karsinoma insituT1 Tumor mengenai 1 atau 2sisi pita suara,

gerakan pita suara masih baik atau tumor di komisura anterior atau posterior

T2 Tumor meluas kesupraglotis atau subglotis, pita suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksirT3 Tumor meliputi laring dan pita suara terfiksirT4 Tumor sangat luas, mertusak tulang rawan tiroid atau sudah keluar laring

TUMOR SUBGLOTIS

Tis Karsinoma insituT1 Tumor terbatas di daerah subglotisT2 Tumor meluas kepita suara, pita suara masih bisa bergerak atau sudah terfiksirT3 Tumor di laring, pita suara terfiksirT4 Tumor luas dengan destruksi tulang rawan tiroid dan jaringan lunak leher

Penjalaran ke kelenjar limfe leher

Nx Kelenjar linfe tidak terabaN0 Secara klinis kelenjar tidak terabaN1 Secara klinis teraba1 kelenjar limfe ukuran

diameter 3cm ipsilateralN2 Teraba kelenjar limfe tunggal, ipsilateral 3-6cmN2a Satu kelenjar limfe ipsilateral, >3cm tapi <6cmN2b Multipel kelenjar limfa ipsilateral, <6cmN2c Metastasis bilateral atau kontralateral

<6cmN3 Metastasis kelenjar limfe >6cm

METASTASE JAUH

Mx Tidak terdeteksiM0 Tidak ada metastase jauhM1 Terdapat metastase jauh

STADIUMStadium 1 T1 N0 M0Stadium 2 T2 N0 M0Stadium 3 T3 N0 M0

T1/2/3 N1 M0Stadium 4 T4 N0/1 M0

T1/2/3/4 N2/3 M0T1/2/3/4 N1/2/3 M1

Penatalaksanaan

• Trakeotomi : dilakukan pada penderita yang mengalami sesak nafas

• Pembedahan : – Laringektomi parsial (LP)– Laringektomi total (LT), dapat dikombinasi

dengan :• Diseksi leher fungsional (DLF)• Diseksi leher radikal (DLR)

• Radioterapi dan kemoterapi

...penatalaksanaan...

1.Operatif (Stadium 2 – 3)2.Radiasi /(kemoterapi /kombinasi) (Stadium 1)3. Operasi dan rekonstruksi + radiasi (Stadium 4) Operasi : Laringektomi parsial /total Selanjutnya Rehabilitasi Suara

Stadium I : radiasi, bila gagal dilanjutkan dengan LP/LTStadium II : LP/LTStadium III : dengan/tanpa N1 : LT dengan/tanpa DLF/DLR,

diikuti radiasiStadium IV : tanpa N/M : LT + DLF diikuti radiasiStadium IV (lainnya) : radioterapi dan kemoterapi

TRAKEOTOMI & TOTAL LARINGEKTOMI

PERKUMPULAN TUNA LARING