SLABOST MIIA I EKSTREMITETA Prof. dr Mirjana Jovievi

POJAM ZAMORA ILI SLABOSTI IMA DVOSTRUKO ZNAENJE: A: OPTA SLABOST koja se definie kao oseaj umora i slabosti organizma nezavisno od kretanja i rada. Ovaj tip slabosti se najee javlja u sklopu sistemskih bolesti (anemija, maligni tumori,akutne infekcije,razliiti postvirusni sindromi i dr), ali i bez znakova telesnog poremeaja kod bolesnika sa izmenjenim psihikim statusom (anksioznost, depresija, psihoze)B: znaenje u uem smislu koje podrazumeva OBJEKTIVNU NEMOGUNOST ANGAOVANJA DELA ILI CELINE MIINOG SISTEMA U IZVOENJU POKRETA.

SLABOST MIIA I EKSTREMITETAOBJEKTIVNA SLABOST MIIA moe biti:delimina ili potpuna trajna ili periodinaOna nastaje kao posledica bolesti:A Centralnog i perifernog motornog neuronaB Neuromiine spojniceC Samog miia

SLABOST MIIA I EKSTREMITETA Motorna aktivnost moe biti jednostavna, REFLEKSNA bez uea volje npr. fleksija ekstremiteta izloenog bolnoj drai i VOLJNA odnosno svesna motorna aktivnost, pri kojoj se prvo stvara plan radnje, a zatim se ona izvodi pod kontrolom nae svesti.

SLABOST MIIA I EKSTREMITETA Delovi motornog sistema koji su postavljeni iznad nivoa alfa-moto-neurona motornih jedara kranijalnih ivaca i prednjih rogova kimene modine tj motorna kora, kortikospinalni i kortikobulbarni putevi oznaavaju se kao CENTRALNI ILI GORNJI MOTORNI NEURON (CMN).

SLABOST MIIA I EKSTREMITETACentralni motorni neuron i njegovi silazni putevi:1.Motorni regioni korePrimarna motorna areja (gigantske Betzove elije i okolni motorni neuroni)Premotorni regioni (suplementarna motorna area,i premotorna kora)2.Kortikospinalni i kortikobulbarni putevilateralni piramidni puteviprednji ventralni neukrteni piramidni putevi3.Kontrola iz modanog stablavestibulospinalni puteviretikulospinalni putevi tektospinalni putevi

SLABOST MIIA I EKSTREMITETAPERIFERNI MOTORNI NEURON (PMN) ine sami alfa-moto-nuroni sa svojim aksonima koji direktno inerviu skeletne miie.Zajednika klinika karakteristika oteenja i centralnog i perifernog motoneurona je postojanje motorne slabosti (PAREZA) do oduzetosti (PARALIZA ILI PLEGIJA). Vano je proceniti da li postoji:

1.MONOPAREZA/MONOPLEGIJA slabost/oduzetost jednog ekstremiteta2.HEMIPAREZA/HEMIPLEGIJAslabost/oduzetost ekstremiteta na jednoj strani tela 3.PARAPAREZA/PARAPLEGIJAslabost /oduzetost nogu, a slabost/ oduzetost ruku DIPLEGIJA4.KVADRIPAREZA /KVADRIPLEGIJA slabost/oduzetost sva etiri ekstremiteta

MIINI REFLEKSI Refleksna aktivnost miia i miini tonus rezultat su aktivnosti spinalnog refleksnog luka koji se sastoji od:aferentnog vlakna centra sa interneuronima eferentnog vlakna koji sprovodi impulse od alfa-motoneurona do miia.Osnovna karika u ovoj aktivnosti je neuromiino vreteno Svako naglo istezanje miia (npr. udarcem neurolokim ekiem po miiu ili tetivi ) dovodi istovremeno do istezanja neuromiinih vretena i nastanka imupulsa u njegovim primarnim aferentnim vlaknima tipa Ia.Ovim se vlaknima prenose impulsi kroz dorzalne korenove spinalnih ivaca direktno na alfa-motoneurone koji dovode do trenutne snane kontrakcije prethodno istegnutog miia, sa ciljem da se mii vrati u prvobitno stanje

MIINI TONUS Miini tonus ispitujemo za vreme pasivnih pokreta ekstremiteta ili dela tela koji je potpuno relaksiran i definiemo ga kao otpor na koji nailazimo i koji savladavamo tokom tih pokretaPoremeaji miinog tonusa se mogu podeliti u dve grupe I HIPOTONIJA smanjenje ili gubitak miinog tonusaII HIPERTONIJA-poveanje miinog tonusa

HIPOTONIJA se javlja kod oteenja refleksnog luka miinog refleksa na istezanje, najee usled lezije PMN, bilo da se radi o leziji u nivou kimene modine ili lezije nerva ali se moe registrovati i kod oteenja hemisfera malog mozga.A) SPASTINA HIPERTONIJA se javlja kod lezije CMN (spasticitet),karakterie je postojanje elastinog otpora miia na pasivno istezanje, koji je jai na poetku pokreta, a zatim se naglo sniava(fenomen peroreza). zahvata antigravitacionu muskulaturu.Na rukama hipertonija je najizraenija u fleksorima podlaktice, a na nogama u ekstenzorima potkolenice.Nakon MU bolesnici zauzimaju karakteristian poloaj :ruku dre uz trup, flektiranu u laktu i u poloaju pronacijenoga je adukovana u poloaju ekstenzije.Tokom hoda bolesnik pokree paretinu nogu polukruno da ne bi zapinjao vrhovima prstiju o podlogu -HOD SA CIRKUMDUKCIJOM B) PLASTINA HIPERTONIJA ili RIGIDITET kod bolesti ekstrapiramidnog sistema tj oteenja bazalnih ganglija, to je karakteristika Parkinsonoive bolesti

SIMPTOMI I ZNACI OTEENJA CENTRALNOG MOTORNOG NEURONA Oteenje CMN moe nastati na bilo kom nivou poevi od motorne kore do kimene modine pri emu se na osnovu distribucije slabosti (pareze) ili oduzetosti (paraliza ili plegija) i pridruenih simptoma moe utvrditi mesto oteenja.

SIMPTOMI I ZNACI OTEENJA CENTRALNOG MOTORNOG NEURONAgubitak spretnosti ruku u izvoenju finih preciznih radnjislabljenje/gubitak miine snagespasticitetpatoloki pojaani refleksi (hiperrefleksija) do klonusa koji se definie kao ritmine nevoljne kontrakcije miia koji je izloen naglom protrahovanom istezanju (npr. nagla dorzalna fleksija stopala koju potom odravamo)snienje gaenje povrnih refleksa (npr. ugaeni koni trbuni refleksi).prisutni patoloki refleksi (kao to je znak Babinsklog)nema hipotrofije/atrofije miia sem u kasnijim fazama usled inaktivnosti

SIMPTOMI I ZNACI OTEENJA PERIFERNOG MOTORNOG NEURONAslabljenje/gubitak miine snage (pareze, paralize)hipo/atrofija miiahipo/atonija (flakcidnost), gubitak tonusahipo/arefleksijaprisustvo fascikulacija,nevoljne kontrakcije miinih vlakana koje ine jednu motornu jedinicu, vide se kao trzajevi povrine miia koje se vide u mirovanju, mogu se provocirati perkusijom i zamaranjem mia. postojanje miinih greva (krampa)

UDRUENA LEZIJA PERIFERNOG I CENTRALNOG MOTORNOG NEURONA Pored slabosti miia obavezno su prisutne fascikulacije i atrofije miia dok su istovremeno miini refleksi pojaani, a patoloki refleksi najee prisutni. Ovaj tip slabosti predstavlja dijagnostiki kriterijum za amiotorofinu lateralnu sklerozu.

SLABOSTI MIIA KOD POREMEAJA NEUROMIINE SPOJNICEkod mijastenije gravis karakteristina je slabost miia nakon zamora miia koja je najvie izraena u popodnevnim ili veernjim satima

SENZITIVNI POREMEAJI Senzitivni simptomi mogu biti posledica oteenja na razliitim nivoima: 1) centralnog (kora, supkortikalna jedra, talamus, modano stablo, kimena modina) 2)perifernog nervnog sistema (dorzalni nervni korenovi kimene modine, spinalni nervi, pleksusi, periferni nervi)Senzibilitet se u najuem smislu moe podeliti na :1.EKSTEROCEPTIVNI (sa povrine tela, tj. koe i sluzokoa, za dodir, bol i temperaturu)2.PROPRIOCEPTIVNI ( iz dubljih tkiva za duboki bol i pritisak, za informaciju o poloaju i pokretu tela ili delova tela u prostoru i za vibracije) 3.INTEROCEPTIVNI (ili visceralni senzibilitet (za prenoenje senzacija iz unutranjih organa).U CNS-u postoje dva glavna puta koja omoguavaju prenos razliitih senzornih modaliteta:a) sistem spinotalamikih puteva ib) sistem zadnjih funikulusa (ili medijalnog lemniskusa)

SPINOTALAMIKI (EDINGEROV ) PUTOvim putem se prenosi senzibilitet ZA GRUB DODIR, PRITISAK, BOL, TEMPERATURU, KAO I ZA SEKSUALNE SENZACIJE.Vlakna koja prenose ovaj senzibilitet idu od receptora sa periferije senzitivnim nervima do zadnjih gangliona ,a potom zadnjim korenovima do zadnjih rogova kimene modine.Po ulasku u kimenu modinu vlakna se penju ili silaze jedan do dva segmenta pre nego to uspostave sinaptike kontakte s neuronima u zadnjim rogovima sive mase kimene modine. Vlakna neurona drugog reda se ukrtaju ispred centralnog kanala kimene modine i prelaze na suprotnu stranu formirajui boni i prednji spinotalamiki (Edingerov put) koji dalje prenosi informacije o pomenutim senzitivnim draima do ventrolatarlinih jedara talamusa, a potom iz talamusa akson treeg neurona projektuje se do senzitivne kore (gyrus postcentralis parijetalnog renja).

SENZITIVNI POREMEAJAHIPESTEZIJA je naziv za snien senzibilitet za dodir ANESTEZIJA naziva za ugaen senzibilitet za dodir.HIPERESTEZIJA oznaava poveanu osetljivost za dodir PARESTEZIJA je doivljaj povrnih senzacija bez adekvatne drai.HIPALGEZIJA podrazumeva snien senzibilitet za bol ANALGEZIJA ugaen senzibilitet za bol TERMHIPESTEZIJA oznaava snien TERMANESTEZIJA ugaen oseaj za razlikovanje temperature (toplo-hladno).

SISTEM MEDIJALNOG LEMNISKUSA (ZADNJIH FUNIKULA)Senzitivne drai za LAK DODIR, TAKTILNU DISKRIMINACIJU, VIBRACIJE I DUBOKI POLOAJNI SENZIBILITET prenosi se perifernim nervima u sklopu fascikulusa cuneatusa i fascikulusa gracilisa do nukleusa gracilisa i kuneatusa koja se nalaze u donjem polu produene modine.Iz ovih jedara izlaze vlakna neurona drugog reda koja se odmah ukrtaju gradeu decussatio lemniscorum, a dalje kao lemniscus medialis idu do talamusa iz ijih elija polaze neuroni treeg reda do senzitivne kore.Oteenje ovog sistema uzrokuje oseaj utrnulosti ali i oseaj hodanja po jastuiima i oseaj da su ekstremiteti otekli. Gubitak vibracionog i dubokog poloajnog senzibilieta oteuje sposobnost odravanja poloaja i pokreta posebno kada je iskljuena funkcija vida. Pormeaj dubokog zglobnog senzibiliteta uzrokuje este povrede, oticanje i deformacije zglobova. Oseaj pokreta, teine i poloaja naziva se KINESTEZIJA, dok specifinije STATOGNOZIJA oznaava svest o poloaju i dranju tela. Oseaj vibracije se naziva PALESTEZIJA , a gubitak ovog oseaja PALANESTEZIJA

SENZITIVNI SINDROMI MONONEUROPATIJA podrazumeva oteenje samo jednog nerva.Ukoliko su oteena samo senzitivna vlakna bie prisutan ispad senzibiliteta za sve modalitete u distribuciji oteenog nerva u vidu ovalnog polja

SENZITIVNI SINDROMIMONONEURITIS MULTIPLEX podrazumeva pojedinanu zahvaenost vie perifernih nerava u razliitom vremenskom intervalu. Ispoljava se kod eerne bolesti, vaskulitisa,amiloidoze, lepre , virusnog hepatitisa B i C karcinoma i HIV-a.

SENZITIVNI SINDROMIPOLINEUROPATIJA se karakterie simetrinim distalnim ispadom senzibiliteta za sve modaliteta na rukama i nogama po tipu rukavicai arapa (prelaz je postepen, a ne otar) uz hipotrofiju i slabost distalnih miia i uz sniene ili ugaene miine reflekse(ukoliko su uz senzitivna oteena i motorna vlakna

LEZIJE DORZALNIH KORENOVA I GANGLIONAKod oteenja dorzalnih korenova postoji ispad senzibiliteta za sve modalitete po radikularnom tipu ( u vidu traka ili dermatoma). Oteenje dorzalnih korenova je najee kod protruzije diskusa i kod herpes zoster radikulitisa.Oteenje senzitivnih gangliona se karakterie iskljuivo ispadom u senzibilitetu na rukama i nogama uz ouvanu miinu snagu.Kod multiplih lezija lumbosakralanih korenova (cauda equina) prisutan je ispad senzibiliteta perianalno, perigenitalno na zadnjim i unutranjim delovima butina ( tj. po tipu jahaih akira)Nivo senzibiliteta u visini linije koju ine odruene ruke ukazuju na oteenje segmenta C8-TH1, nivo bimamilarne linije (linija koja prolazi kroz obe bradavice) odreuje leziju segmenta T4, nivo rebarnih lukova segment T6-T7, nivo u visini pupka T10, i ingvinalna linija odreuje leziju segmenta T12.

SINDROMI LEZIJE KIMENE MODINERaspored senzornih poremeaja koji su uzrokovani oteenjem kimene modine: (a) potpuni presek kimene modine na nivou torakalnog T3-T4 segmenta; (b) sindrom zadnjih funikula kimene modine; (c) sindrom prednje spinalne arterije; (d) hemisekcija kimene modine (Brown-Sequardov sindrom); (e) sindrom centralne lezije kimene modine

SINDROM LEZIJE MODANOG STABLAJednostrano oteenje senzitivnih puteva u visini jedara n. trigeminusa dae istostrani ispad senzibiliteta lica i ispad u suprotnoj polovini tela (ALTERNI SENZITIVNI SINDROM ILI SINDROM UKRTENOG SENZIBILITETA)Oteenje iznad jedra n. trigeminusa bie praeno hipestezijom suprotne polovine lica i tela.

TALAMUSNI SINDROMlezije talamusa praene su oteenjem senzibiliteta za sve modalitete na kontralateralnoj strani lica i teladuboki poloajni senzibilitet je obino oteen vie od povrnog senzibiliteta, a esto je prisutan i neprijatan bol (TALAMUSNI BOL) uz fenomen TALAMUSNE HIPERPATIJE (laka dr izaziva prenaglaen oseaj neprijatnosti) ili anesthesie dolorose intenzivan bol u predelu snienog senzibiliteta.

SINDROM LEZIJE SENZITIVNE KORE (Girusa postcentralisa parijetalnog renja)dovode do ispada senzibiliteta na kontralateralnoj polovini lica i tela.pored toga oteena je TOPOGNOZIJA (sposobnost da se odredi mesto dodira)TOPAGNOZIJA, predstavlja gubitak takve sposobnostiSTEREOGNOZIJA prepoznavanje predmeta opipavanjem BAROGNOZIJA.prcena teine predmetaGRAFESTEZIJA,prepoznavanje slova i brojeva napisanih na koina kontralateralnoj polovini tela.AUTOTOPAGNOZIJA, neprepoznavanje pojedinih delova tela ili cele polovine tela)

Raspored senzornih poremeaja koji su uzrokovani oteenjem modanog stabla i hemisfera