SKPFORMULIR SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPILNOI. PEJABAT PENILAINOII. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI1NamaTRI WAHYUNI, Amd.Keb1Namadrg. DEKA DHARMA PUTRA2NIP19720617 199201 2 0012NIP19891217 201403 1 0013Pangkat/Gol.RuangPENATA TK I ( III/d )3Pangkat/Gol.RuangPENATA MUDA TK I ( III/b )4JabatanKEPALA UPT PUSKESMAS4JabatanDOKTER GIGI5Unit KerjaUPT PUSKESMAS PULAU BURUNG5Unit KerjaUPT PUSKESMAS PULAU BURUNGNOIII. KEGIATAN TUGAS JABATANAKTARGETKUANT/OUTPUTKUAL/MUTUWAKTUBIAYA1Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan tingkat pertama0.0211.008480Pasien1008bulan0.02Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik rawat jalan tingkat pertama0.030.09632Kasus1008bulan0.03Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum tingkat sederhana0.041.6400Kasus1008bulan0.04Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialisik Kompleks Tingkat I0.10.2424Pasien1008bulan0.05Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana0.040.1640Pasien1008bulan0.06Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I0.10.3232Pasien1008bulan0.07Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana0.062.58430Pasien1008bulan0.08Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I0.080.3240Pasien1008bulan0.09Melakukan Pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut0.0180.07240Pasien1008bulan0.010Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut0.21.89Laporan1008bulan0.011Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan0.010.48480Pasien1008bulan0.012Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar0.040.12832Kasus1008bulan0.013Melayani atau menerima konsultasi dari dalam0.030.1240Kasus1008bulan0.014Menguji kesehatan0.040.8200Pasien1008bulan0.015Supervisi bidang kesehatan0.0250.37515Kegiatan1008bulan0.016171810.099TEMBILAHAN, MEI 2014Pejabat Penilai,Pegawai Negeri Sipil Yang DinilaiTRI WAHYUNI, Amd.Kebdrg. DEKA DHARMA PUTRA19720617 199201 2 00119891217 201403 1 001

PENGUKURANPENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPILJangka Waktu Penilaian MEI S/D 31 DESEMBER 2014NOI. Kegiatan Tugas JabatanAKTARGETAKREALISASIPENGHITUNGANNILAI CAPAIAN SKPKuant/ OutputKual/MutuWaktuBiayaKuant/ OutputKual/MutuWaktuBiayapersen waktupersen biayakuantitaskualitaswaktubiayaRW24RB2412345678910111213141Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan tingkat pertama1.008480Pasien1008bulan01.2831611Pasien908bulan0.0293.2973.32173.32291666670100127.291666666790760761001760293.29166666670.0000100.0000469.2916666667293.2916666667469.29166666672Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik rawat jalan tingkat pertama0.09632Kasus1008bulan00.15351Kasus808bulan0.0315.3878.84178.8437500.0159.375807607610000315.3750.00000.00000315.375315.3753Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum tingkat sederhana1.6400Kasus1008bulan02.204551Kasus808bulan0.0293.7573.44173.437500.0137.75807607610000293.750.00000.00000293.75293.754Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialisik Kompleks Tingkat I0.2424Pasien1008bulan00.4848Pasien808bulan0.0356.0089.0018900.02008076076100003560.00000.000003563565Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana0.1640Pasien1008bulan00.24461Pasien908bulan0.0318.5079.63179.62500.0152.5907607610000318.50.00000.00000318.5318.56Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I0.3232Pasien1008bulan00.5454Pasien808bulan0.0324.7581.19181.187500.0168.75807607610000324.750.00000.00000324.75324.757Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana2.58430Pasien1008bulan03.222537Pasien908bulan0.0290.8872.72172.720930232600.0124.8837209302907607610000290.8837209302000290.8837209302290.88372093028Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I0.3240Pasien1008bulan00.45657Pasien808bulan0.0298.5074.63174.62500.0142.5807607610000298.5000298.5298.59Melakukan Pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut0.07240Pasien1008bulan00.088249Pasien808bulan0.0278.5069.63169.62500.0122.5807607610000278.5000278.5278.510Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut1.89Laporan1008bulan0315Laporan908bulan0.0332.6783.17183.166666666700.0166.6666666667907607610000332.66666666670.00000.00000332.6666666667332.666666666711Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan0.48480Pasien1008bulan00.611611Pasien808bulan0.0283.2970.82170.822916666700.0127.2916666667807607610000283.2916666667000283.2916666667283.291666666712Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar0.12832Kasus1008bulan00.21253Kasus808bulan0.0321.6380.41180.4062500.0165.625807607610000321.625000321.625321.62513Melayani atau menerima konsultasi dari dalam0.1240Kasus1008bulan00.20769Kasus808bulan0.0328.5082.13182.12500.0172.5807607610000328.5000328.5328.514Menguji kesehatan0.8200Pasien1008bulan01.324331Pasien908bulan0.0331.5082.88182.87500.0165.5907607610000331.50.00000.00000331.5331.515Supervisi bidang kesehatan0.37515Kegiatan1008bulan00.416Kegiatan908bulan0.0272.6768.17168.166666666700.0106.6666666667907607610000272.6666666667000272.6666666667272.66666666670000.0000000000000000000.000000000000000II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :1159.951menjadi panitia kegiatan seminar(1.76*G8-N8)/G8)*100)(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))menjadi ketua jurusan(1.76*I8-P8)/I8)*100)(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))2(kreatifitas)(kreatifitas)290.8837209302Nilai Capaian SKP77.3315(Baik)TEMBILAHAN, 31 DESEMBER 2014Pejabat Penilai,TRI WAHYUNI, Amd.Keb19720617 199201 2 00110.09914.4243

PENILAIAN4.UNSUR YANG DINILAIJumlah6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAIa. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)77.33x60%46.40ATAS KEBERATANb.Perilaku Kerja1. Orientasi Pelayanan78(Baik)2. Integritas78(Baik)3. Komitmen78(Baik)4. Disiplin78(Baik)5. Kerjasama78(Baik)6. Kepemimpinan7. Jumlah390Tanggal, .8. Nilai rata rata78.00(Baik)7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT9. Nilai Perilaku Kerja78.00x40%31.20PENILAI ATAS KEBERATAN77.60NILAI PRESTASI KERJA(Baik)5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERISIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)Tanggal, .Tanggal, .8.REKOMENDASIPENILAIAN PRESTASI KERJAPEGAWAI NEGERI SIPILJANGKA WAKTU PENILAIANBULAN: Mei s/d 31 Desember 20141.YANG DINILAIa. N a m adrg. DEKA DHARMA PUTRA9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014b. N I P19891217 201403 1 001PEJABAT PENILAIc. Pangkat, Golongan ruang, TMTPENATA MUDA TK I ( III/b )d. Jabatan/PekerjaanDOKTER GIGITRI WAHYUNI, Amd.Kebe. Unit OrganisasiUPT PUSKESMAS PULAU BURUNG19720617 199201 2 0012.PEJABAT PENILAI10.DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2015a. N a m aTRI WAHYUNI, Amd.KebPEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAIb. N I P19720617 199201 2 001c. Pangkat, Golongan ruang, TMTPENATA TK I ( III/d )drg. DEKA DHARMA PUTRAd. Jabatan/PekerjaanKEPALA UPT PUSKESMAS19891217 201403 1 001e. Unit OrganisasiUPT PUSKESMAS PULAU BURUNG11.DITERIMA TANGGAL, 8 JANUARI 20153.ATASAN PEJABAT PENILAIATASAN PEJABAT PENILAIa. N a m aDR.Hj. ALVI PURWANTI ALWIE, SE.MMb. N I P19701012 199802 2 001DR.Hj. ALVI PURWANTI ALWIE, SE.MMc. Pangkat, Golongan ruang, TMTPEMBINA TK I ( IV/b )19701012 199802 2 001d. Jabatan/PekerjaanKEPALA DINAS KESEHATANe. Unit OrganisasiDINAS KESEHATAN KAB. INDRAGIRI HILIR

Sheet2