Skizofrenia (Skizofrenia Paranoid)Pembimbing : dr. Achmad Syaiful Husein ,Sp.KJ

Introduction

Skizofrenia adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu gangguan psikiatrik mayor yang ditandai dengan adanya perubahan pada persepsi, pikiran, afek, dan perilaku seseorang. Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun defisit kognitif tertentu dapat berkembang kemudian (Sadock, 2003).

Berdasarkan PPDGJ III, skizofrenia adalah suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau “deteriorating”) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya. Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul (blunted), kesadaran yang jernih (clear consciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.

Epidemiology Prevalensi 1 % populasi dewasa dan biasanya onsetnya pada

usia remaja akhir atau awal masa dewasa

Puncak onset : pria 15-25 th

wanita 25 – 35 th

Gejala negatif : pria > wanita

Fungsi sosial memburuk : pria > wanita

Hampir 90% pasien mengalami ketergantungan nikotin

50 % pernah mencoba bunuh diri, dan 10 % meninggal

Lebih banyak pada sosial ekonomi lemah, dan penduduk perkotaan.

Etiology Faktor genetic : keturunan menentukan timbulnya skizofrenia

Angka kesakitan bagi saudara tiri ialah 0,9 - 1,8%; bagi saudara kandung 7 – 15%; bagi anak dengan salah satu orangtua yang menderita skizofrenia 7 – 16%;

bila kedua orangtua menderita skizofrenia 40 – 68%; bagi kembar dua telur (heterozigot) 2 -15%; bagi kembar satu telur (monozigot) 61 – 86%.

Faktor kimia : kemungkinan berasal dari ketidak seimbangan kimiawi otak yang disebut neurotransmitter. Beberapa ahli mengatakan bahwa skizofrenia berasal dari aktivitas

neurotransmitter dopamine yang berlebihan di bagian-bagian tertentu otak atau dikarenakan sensitivitas yang abnormal terhadap dopamine.

Faktor psikologi dan social Faktor psikososial meliputi adanya kerawanan herediter yang semakin lama

semakin kuat, adanya trauma yang bersifat kejiwaan, adanya hubungan orang tua-anak yang patogenik, serta interaksi yang patogenik dalam keluarga

Perjalanan penyakit Premorbid tanda pertama penyakit skizofrenia, walaupun gejala yang ada

dikenali hanya secara retrospektif (gejala somatik, seperti nyeri kepala, nyeri punggung dan otot, kelemahan dan masalah pencernaan)

Prodromal Tanda dan gejala prodromal skizofrenia dapat berupa cemas, gundah (gelisah), merasa diteror atau depresi.

Fase aktif ditandai dengan gangguan jiwa yang nyata secara klinis, yaitu adanya kekacauan dalam pikiran, perasaan dan perilaku.

Keadaan residual ditandai dengan menghilangnya beberapa gejala klinis skizofrenia. Yang tinggal hanya satu atau dua gejala sisa yang tidak terlalu nyata secara klinis, yaitu dapat berupa penarikan diri (withdrawal) dan perilaku aneh

Sadock 2003

Gejala Positif dan Negatif SkizofreniaGejala Positif Gejala Negatif

• Delusi • Halusinasi • Kekacauan pikiran• Gaduh gelisah • Peningkatan pembicaraan• Perilaku aneh atau

bermusuhan

• Alam perasaan (afek) tumpul atau mendatar

• Alogia (miskin pembicaraan)• Avolition (ketidakmampuan

memulai dan mempertahankan aktivitas yang bertujuan)

• anhedonia• Penarikan social atau isolasi diri• Ketidakmampuan merawat diri

Gangguan pikiran

Gangguan proses pikir

Asosiasi longgar ide pasien sering tidak menyambung. Ide tersebut seolah dapat melompat dari satu topik ke topik lain yang tak berhubungan sehingga membingungkan pendengar.

Pemasukan berlebihan

arus pikiran pasien secara terus-menerus mengalami gangguan karena pikirannya sering dimasuki informasi yang tidak relevan.

Neologisme pasien menciptakan kata-kata baru (yang bagi mereka meungkin mengandung arti simbolik)

Terhambat pembicaraan tiba-tiba berhenti (sering pada pertengahan kalimat) dan disambung kembali beberapa saat kemudian, biasanya dengan topik lain. Ini dapat menunjukkan bahwa ada interupsi.

Klang asosiasi pasien memilih kata-kata berikut mereka berdasarkan bunyi kata-kata yang baru saja diucapkan dan bukan isi pikirannya.

Ekolalia pasien mengulang kata-kata atau kalimat-kalimat yang baru saja diucapkan oleh seseorang.

Konkritisasi pasien dengan IQ rata-rata normal atau lebih tinggi, sangat buruk kemampuan berpikir abstraknya.

Alogia pasien berbicara sangat sedikit tetapi bukan disengaja (miskin pembicaraan) atau dapat berbicara dalam jumlah normal tetapi sangat sedikit ide yang disamapaikan (miskin isi pembicaraan).

Gangguan pikiran

2. Gangguan isi pikir

waham suatu kepercayaan palsu yang menetap yang taksesuai dengan fakta dan kepercayaan tersebut mungkin “aneh” atau bisa pula “tidak aneh” tetapi sangat tidak mungkin dan tetap dipertahankam meskipun telah diperlihaykan bukti-bukti yang jelas untuk mengkoreksinya.

Tilikan Kebanyakan pasien skizofrenia mengalami pengurangan tilikan yaitu pasien tidak menyadari penyakitnya serta kebutuhannya terhaap pengobatan, meskipun gangguan yang ada pada dirinya dapat dilihat oleh orang lain.

Gangguan perrsepsi

Halusinasi Halusinasi paling sering ditemui, biasanya berbentuk pendengaran tetapi bisa juga berbentuk penglihatan, penciuman, dan perabaan.

Ilusi dan depersonalisasi

Ilusi yaitu adanya misinterpretasi panca indera terhadap objek. Depersonalisasi yaitu adanya perasaan asing terhadap diri sendiri.

Gangguan Perilaku

katatonik katatonik yang dapat berupa stupor atauh gaduh gelisah. dengan stupor tidak bergerak, tidak berbicara, dan tidak berespons, meskipun

ia sepenuhnya sadar. Dengan katatonik gaduh gelisah menunjukkan aktivitas motorik yang tidak

terkendali. Kedua keadaan ini kadang-kadang terjadi bergantian.

Stereotipi dan manerisme

Stereotipi : Berulang-ulang melakukan suatu gerakan atau mengambil sikap badan tertentuManerisme adalah stereotipi tertentu pada skizofrenia, yang dapat dilihat dalam bentuk grimas pada mukanya atau keanehan berjalan dan gaya berjalan

Gangguan Afek

Kedangkalan respons emosi

misalnya penderita menjadi acuh tak acuh terhadap hal-hal yang penting untuk dirinya sendiri

Parathimi dan paramimi

Parathimi, apa yang seharusnya menimbulkan rasa senang dan gembira, pada penderita timbul rasa sedih atau marah.Paramimi, penderita merasa senang dan gembira, akan tetapi ia menangis.Parathimi dan paramimi bersama-sama dinamakan incongruity of affect

Hilangnya emotional rapport

hilangnya kemampuan untuk mengadakan hubungan emosi yang baik (emotional rapport).

Tipe- tipe skizofrenia Tipe Paranoid

• ditandai dengan preokupasi satu atau lebih waham atau halusinasi auditorik yang sering. tidak adanya perilaku spesifik yang sugestif untuk tipe hebrefrenik atau katatonik.

• Terutama ditandai dengan adanya waham kejar atau kebesaran. tetapi waham dengan tema lain ( waham kecemburuan, keagamaan) mungkin juga muncul

• biasanya tegang, mudah curiga, berjaga-jaga, berhati-hati, dan terkadang bersikap bermusuhan atau agresif, namun mereka kadang-kadang dapat mengendalikan diri mereka secara adekuat pada situasi sosial.

• Ciri lainya meliputi ansietas, kemarahan, menjaga jarak, dan suka berargumentasi, dan agresif.

Tipe- tipe skizofrenia Tipe disorganized (hebefrenik)

• ditandai dengan regresi nyata ke perilaku primitif, tak terinhibisi, dan kacau serta dengan tidak adanya gejala yang memenuhi kriteria tipe katatonik.

• Pasien hebefrenik biasanya aktif namun dalam sikap yang nonkonstruktif dan tak bertujuan

• Gangguan pikir menonjol dan kontak dengan realitas buruk• Penampilan pribadi dan perilaku sosial berantakan• Respons emosional mereka tidak sesuai dan tawa mereka sering meledak

tanpa alasan jelas. Seringai atau meringis yang tak pantas lazim dijumpai pada pasien ini

Tipe- tipe skizofrenia

• Tipe katatonik

Pasien mempunyai paling sedikit satu dari beberapa bentuk katatonia:• Stupor katatonik atau mutisme yaitu pasien tidak berespons terhadap lingkungan atau

orang. Pasien menyadari hal-hal yang sedang berlangsung di sekitarnya.• Negativsme katatonik yaitu pasien melawan semua perintah-perintah atau usaha-

usaha untuk menggerakkan fisiknya.• Rigiditas katatonik yaitu pasien secara fisik sangat kaku atau rigid.• Postur katatonik yaitu pasein mempertahankan posisi yang tak biasa atau aneh.• Kegembiraan katatonik yaitu pasien sangat aktif dan gembira. Mungkin dapat

mengancam jiwanya (misalnya, karena kelelahan).

Tipe- tipe skizofrenia Tipe undifferentiated (tak terinci)• Pasien mempunyai halusinasi, waham, dan gejala-gejala psikosis aktif yang

menonjol (misalnya: kebingungan, inkoheren) atau memenuhi kriteria skizofrenia tetapi tidak dapat digolongkan pada tipe paranoid, katatonik, hebefrenik, residual, dan depresi pasca skizofrenia.

• Menampilkan perubahan pola simptom2 yang cepat menyangkut semua indicator skizofrenia.

Tipe ResidualTipe ini merupakan kategori yang dianggap telah terlepas dari skizofrenia tetapi masih memperlihatkan gejala-gejala residual atau sisa, seperti keyakinan-keyakinan negatif, atau mungkin masih memiliki ide-ide tidak wajar yang tidak sepenuhnya delusional. Gejala-gejala residual itu dapat meliputi menarik diri secara sosial, pikiran-pikiran ganjil, inaktivitas, dan afek datar.

Diagnosis gangguan pada pasien didiagnosis sebagai skizofrenia apabila pasien menunjukkan dua

gejala yang terdaftar sebagai gejala 3 sampai 5 pada kriteria A. 1.waham 2. Halusinasi 3. Bicara kacau 4. Perilaku yang sangat kacau/katatonik 5. Gejala negatif, yaitu: afek medatar, alogia, atau anhedonia).

Hanya dibutuhkan satu gejala kriteria A bila waham bizare atau halusinasinya terdiri atas suara yang terus-menerus memberi komentar terhadap perilaku atau pikiran pasien, atau dua atau lebih suara yang saling bercakap-cakap

Kriteria B hendaya fungsi, meski tidak memburuk, yang tampak selama fase aktif penyakit. Gejala harus berlangsung selama paling tidak 6 bulan dan diagnosis gangguan skizoafektif atau gangguan mood harus disingkirkan. Setidaknya salah satu hal ini harus ada :

• Gema pikiran (thought echo)

• Waham kendali, pengaruh, atau pasivitas

• Suara-suara halusinasi yang terus-menerus mengomentari perilaku pasien atau saling mendiskusikan pasien, atau suara halusinasi lain yang berasal dari bagian tubuh tertentu; dan

• Waham persisten jenis lain yang secara budaya tidak sesuai dan sangat tidak masuk akal.

Diagnosis Diagnosis juga dapat ditegakkan bila setidaknya dua hal berikut ada:

1. Halusinasi persisten dalam modalitas apapun, bila terjadi setiap hari selama sekurangnya 1 bulan, atau bila disertai waham

2. Neologisme, kata baru yang diciptakan oleh pasien, seringkali dengan menggabungkan suku kata atau dari kata-kata lain.

3. Perilaku katatonik, seperti eksitasi, postur atau fleksibilitas serea, negativisme, mutisme, dan stupor

4. Gejala negatif, seperti apatis yang nyata, miskin isi pembicaraan, dan respons emosional tumpul serta ganjil (harus ditegaskan bahwa hal ini bukan disebabkan depresi atau pengobatan antipsikotik).

Penatalaksanaan 1. Farmakoterpi

Antagonis reseptor dopamine

Terutama untuk gejala positif Kekurangan : Hanya sebgian kecil pasien yang cukup terbantu untuk dapat memulihkan

fungsi mental normal secara bermakna Efek samping yang mengganggu dan serius ( akatisia, lir-parkinsonian ).

Efek potensial serius mencakup dyskinesia tarda dan sindrom neuroleptic maligna

Antagonis serotonin dopamine

Gejala ekstrapiramidal yang minimal atau tidak ada berinteraksi dengan subtipe reseptor dopamin yang berbeda di banding

antipsikotik standar, dan mempengaruhi baik reseptor serotonin maupun glutamate

Obat ini juga menghasilkan efek samping neurologis dan endokrinologis yang lebih sedikit serta lebih efektif dalam menangani gejala negatif skizofrenia

Beberapa SDA yang telah disetujui di antaranya adalah klozapin, risperidon, olanzapin, sertindol, kuetiapin, dan ziprasidon.

Haloperidol Untuk manajemen psikosis. Juga untuk saraf motor dan suara pada anak dan orang dewasa. Mekanisme tidak secara jelas ditentukan, tetapi diseleksi oleh competively blocking postsynaptic dopamine (D2) reseptor dalam sistem mesolimbic dopaminergic; meningkatnya dopamine turnover untuk efek tranquilizing. Dengan terapi subkronik, depolarization dan D2 postsynaptic dapat memblokir aksi antipsikotik.

Risperidone

Monoaminergic selective mengikat lawan reseptor D2 dopamine selama 20 menit, lebih rendah afinitasnya dibandingkan reseptor 5-HT2. Juga mengikat reseptor alpha1-adrenergic dengan afinitas lebih rendah dari H1-histaminergic dan reseptor alpha2-adrenergic. Memperbaiki gejala negatif pada psikosis dan menurunkan kejadian pada efek ekstrpiramidal.

Olanzapine Antipsikotik atipikal dengan profil farmakologis yang melintasi sistem reseptor (seperti serotonin, dopamine, kolinergik, muskarinik, alpha adrenergik, histamine). Efek antipsikotik dari perlawanan dopamine dan reseptor serotonin tipe-2. Diindikasikan untuk pengobatan psikosis dan gangguan bipolar.

Clozapine Reseptor D2 dan reseptor D1 memblokir aktifitas, tetapi nonadrenolitik, antikolinergik, antihistamin, dan reaksi arousal menghambat efek signifikan. Tepatnya antiserotonin. Resiko terbatasnya penggunaan agranulositosis pada pasien nonresponsive atau agen neuroleptik klasik tidak bertoleransi

Quetiapine Antipsikotik terbaru untuk penyembuhan jangka panjang. Mampu melawan efek dopamine dan serotonin. Perbaikan lebih awal antipsikotik termasuk efek antikolinergik dan kurangnya distonia, parkinsonism, dan tardive diskinesia.

Aripiprazole

Memperbaiki gejala positif dan negatif skizofrenia. Mekanisme kerjanya belum diketahui, tetapi hipotesisnya berbeda dari antipsikotik lainnya. Aripiprazole menimbulkan partial dopamine (D2) dan serotonin (5HT1A) agonis, dan antagonis serotonin (5HT2A).

Nama Obat Sediaan Dosis Anjuran

Haloperidol Tab. 2 – 5 mg 5 – 15 mg/hari

Risperidone Tab. 1 – 2 – 3 mg 2 – 6 mg/hari

Olanzapine Tab. 5 – 10 mg 10 – 20 mg/hari

Clozapine Tab. 25 – 100 mg 25 – 100 mg/hari

Quetiapine Tab. 25 – 100 mg

200 mg50 – 400 mg/hari

Aripiprazole Tab. 10 – 15 mg 10 – 15 mg/hari

Efek samping

• Sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun).

• Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/parasimpatolitik: mulut kering, kesulitan miksi&defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intraokuler meninggi, gangguan irama jantung).

• Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut,akathisia, sindrom parkinson: tremor, bradikinesia, rigiditas).

• Gangguan endokrin (amenorrhoe, gynaecomastia), metabolik (jaundice), hematologik (agranulocytosis), biasanya pada pemakaian panjang

Interaksi obat

• Antipsikosis + antidepresan trisiklik = efek samping antikolinergik meningkat (hati-hati pada pasien dengan hipertrofi prostat, glaukoma, ileus, penyakit jantung).

• Antipsikosis + antianxietas = efek sedasi meningkat, bermanfaat untuk kasus dengan gejala dan gaduh gelisah yang sangat hebat.

• Antipsikosis + antikonvulsan = ambang konvulsi menurun, kemungkinan serangan kejang meningkat, oleh karena itu dosis antikonvulsan harus lebih besar. Yang paling minimal menurunkan ambang kejang adalah antipsikosis Haloperidol.

• Antipsikosis + antasida = efektivitas obat antipsikosis menurn disebabkan gangguan absorpsi.

2. Terapi psikososial

Pelatihan keterampilan social

Peatihan keterampilan sosial kadang-kadang disebut sebagai terapi keterampilan perilaku. Terapi ini secara langsung dapat mendukung dan berguna untuk pasien bersama dengan terapi farmakologis.

Terapi kelompok Terapi kelompok untuk orang dengan skizofrenia umumnya berfokus pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata

Terapi perilaku kognitif Terapi perilaku kognitif telah digunakan pada pasien skizofrenia untuk memperbaiki distorsi kognitif, mengurangi distraktibilitas, serta mengoreksi kesalahan daya nilai.

Psikoterapi individual Tujuan terapi adalah meningkatkan penyesuaian personal dan sosial serta mencegah terjadinya relaps. Terapi ini merupakan metode pilihan menggunakan keterampilan sosial dan latihan relaksasi, psikoedukasi, refleksi diri, kesadaran diri, serta eksplorasi kerentanan individu terhadap stress

Indikasi masuk rumah sakit Tujuan untuk diagnosis Menstabilkan dosis obat Keamanan pasien (sucide/homicide) Perilaku yang sangat kacau Perawatan diri yang buruk

KOMPLIKASI Terdapat pula komplikasi sosial, dimana penderita

dikucilkan oleh masyarakat Pada komplikasi depresi, penderita dapat melakukan

tindakan bunuh diri Peningkatan penggunaan zat, terutama nikotin penggunaan antipsikotik, ada tekanan terhadap

hormon estrogen, testosteron, dan hormon-hormon tersebut memproteksi tulang sehingga dapat terjadi osteoporosis

PROGNOSIS Sejumlah studi menunjukkan bahwa selama periode 5 sampai 10

tahun setelah rawat inap psikiatrik yang pertama untuk skizofrenia, hanya sekitar 10-20% persen yang dapat dideskripsikan memiliki hasil akhir yang baik

Lebih dari 50% pasien dapat digambarkan memiliki hasil akhir yang buruk, dengan rawat inap berulang, eksaserbasi gejala, episode gangguan mood mayor, dan percobaan bunuh diri.

Namun, skizofrenia tidak selalu memiliki perjalanan penyakit yang memburuk dan sejumlah faktor dikaitkan dengan prognosis yang baik. Angka pemulihan yang dilaporkan berkisar dari 10-60%, dan taksiran yang masuk akal adalah bahwa 20-30% pasien terus mengalami gejala sedang, dan 40-60% pasien tetap mengalami hendaya secara signifikan akibat gangguan tersebut selama hidup mereka

Terima kasih